Roteiro de Anamnese – Atendimento

Psicanalítico
Psicanalista: Patricia Medeiros Cavenag Silva

Paciente:
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Data de nascimento: ___________  Idade:  __________

Atendimento:__________________ Início: ____________

MOTIVO DA CONSULTA

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Desde quando há o problema?

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Já procurou outros especialistas? Quais?
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Está fazendo algum tipo de tratamento médico?

Qual?_______________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA

- Com relação à família

Pais: (   ) vivos   (   ) falecidos

Situação Conjugal dos Pais: (  ) solteiros     (  ) casados     (  ) divorciados  (  )

outros: ____________

Nome do pai:
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_________ idade: _________

Grau de instrução: _______________________________________

Profissão: ___________________________

Nome da mãe:_________________________________________
idade: _________

Grau de instrução: _______________________________________

Profissão: ___________________________

Religião dos pais: __________________________________________

Irmãos:_________________________________________________
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Estado civil do cliente: (   ) solteiro     (   ) casado     (   ) divorciado  (   ) viúvo      

(   ) outros: ________________

Nome do cônjuge: _________________________________________

idade: __________

Quanto tempo de casamento: ______________________________

Quanto tempo de separação: _______________________________

Escolaridade do (a) Esposo(a):

 (   ) Analfabeto    (   ) Ens. Fundamental     (   ) Ens. Médio    

(   ) Ens. Superior
Quais membros da família trabalham atualmente?
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Filhos: (   ) Vivos. Quantidade: _______ Sexo: _________________

Nomes e idades:
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(   ) Falecidos. Quantidade: ____________________ Sexo:

_________________________________

Nomes e idades:
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Infância

Recordações e impressões: (   ) Boas     (   ) Ruins     (   ) Regulares

Relatar as que mais ficaram gravadas:

Adolescência

Recordações e impressões: (   ) Boas     (   ) Ruins     (   ) Regulares

Relatar as que mais ficaram gravadas:

Ambiente no lar: (   ) Bom    (   ) Ruim     (   ) Regular

Interação: (  ) Boa    (   ) Ruim     (   ) Regular

Vínculos: (  ) Bom    (   ) Ruim     (   ) Regular

Disciplina: (  ) Sim    (   ) Não

Informações adicionais:
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Vida Escolar

Idade em que iniciou: __________

Relacionamento com os colegas: (   ) Bom    (   ) Ruim     (   ) Regular

 Participação em trabalhos grupais: (   ) Bom    (   ) Ruim     (   ) Regular

Participação em ativ.  extracurriculares: (   ) Grêmio   (   ) Centro de

estudos  (  ) outros

Escolaridade:
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Informações adicionais:
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Vida Profissional

Profissão:
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Situação atual: (   ) empregado    (   ) desempregado

Nome da empresa:
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Há quanto tempo?  _____________________________________

Ambições: (   ) sim  (   ) não

Relacionamento com os superiores: (   ) Bom    (   ) Ruim     (   ) Regular

Relacionamento com os colegas: (   ) Bom    (   ) Ruim     (   ) Regular

Atitude frente às exigências de horário: (   ) Boa    (   ) Ruim     (   ) Regular

Empregos anteriores: (Quais, o que fazia, motivo de mudança)

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