EXAME CLÍNICO: ANAMNESE - A causa frequente de erro diagnóstico é uma

história clínica mal colhida (solicitação de exames

COMO REGISTRAR AS INFORMAÇÕES
complementares errados)
- Ouvir o paciente e na nossa cabeça fazer a
ELEMENTOS COMPONENTES DA
Organização lógica das informações obtidas:
ANAMNESE
Anote frases breves.
1. Identificação do Paciente.
Datas importantes (como começou, quando 2. Queixa principal.
começou, como era, como estar e etc). 3. História da doença (moléstia) atual. –
Momento mais importante. A chave do
Palavra-chave (palavras que são mais repetidas
diagnóstico, pois aqui identificaremos a
pelo paciente/marcou ele).
doença/sinais e sintomas.
Se eu não conseguir fazer o diagnóstico com o 4. História pessoal/social.
Exame clínico, deve-se pedi exames 5. História Familiar.
complementares. 6. Hábitos e vícios.
7. Revisão de sistemas fisiológicos

ASPECTOS GERAIS DA ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

- Dados Cadastrais.

- Escutar o paciente (escutar é diferente de ouvir,

é prestar atenção).

- Humor.

- Sintomas devem ser bem investigados e melhor

1. Nome – sempre por extenso e completo.
compreendidos (“só se acha o que se procura e só
2. Idade – importância ligada à frequência de
se procura o que se conhece”).
certas doenças ligadas a faixa etária.
- Tempo reservado à anamnese (não existe um
EX: Febre Reumática é mais comum entre os 5 a
tempo específico, o tempo depende da queixa
17 anos, Diabetes Mellitus (tipo II) acomete mais
principal, da necessidade do paciente e da busca
a 4º década, Odontomas ocorrem mais em
de informações necessárias).
crianças e adultos jovens, Câncer Bucal ocorre
mais após os 50 anos. Cronologia eupção Ex: Carcinomas de pele são mais frequentes em
dentária, etc. indivíduos de cor clara. As displasias fibrosas são
mais comuns em negros.
3. Sexo – autodeclarado.
5. Profissão e ocupação – Profissão atual e
Decreto Nº 8.272, de 28 de abril de 2016
ocupações anteriores.
Dispõe sobre uso do nome social e o
EX: Agricultor, Pescador, Caixa de Banco,
reconhecimento da identidade de gênero de
operador de siga/pare, cirurgião dentista, etc.
pessoas travestis e transexuais no âmbito da
administração publica federal direta, autárquica e Aposentado não é profissão.
fundacional.
6. Estado civil- solteiro, casado, divorciado,
Legalmente – é o que estar no documento de viúvo.
identidade.
Principalmente no que diz respeito a problemática
Importância semiológica – Algumas doenças são psicológica que poderá intervir conforme o estado
mais comuns nos homens do que nas mulheres. civil.

EX: Hemofilia só ocorre no sexo masculino, 7. Nacionalidade – país de origem

Lúpus eritematoso sistêmico é mais comum nas
Ex: Doença de chargas e sua distribuição quase
mulheres, Osteoporose ocorre mais em mulheres,
exclusiva no Brasil, Paracoccioidomicose sul-
Carcinomas bucais ocorrem mais nos homens,
americana, etc.
Líquen plano bucal ocorre mais nas mulheres,
etc. 8. Naturalidade – cidade onde nasceu.

4. Cor- autodeclarado. Ex: Paracocciodomicose comum nas regiões do

campo, etc.
Portaria Nº 344, de 1º de fevereiro de 2017
A procedência deve ser referida sempre, em razão
Dispõe sobre o preenchimento do quesito raça/cor
da existência de zonas endêmicas ou epidêmicas
nos formulários dos sistemas de informações em
de determinadas moléstias.
saúde.
9. Residência – local e tipo de residência, e
residências anteriores.

Rua, bairro, favela, casa, cômodos, hotel, etc.

Importante nas doenças infectocontagiosas e

carenciais.

10. Outros dados – Filiação do paciente,

Incidência de doenças
nome do responsável, telefone.
 QUEIXA PRINCIPAL

A Queixa Principal ou motivo da consulta é

registrada com as próprias palavras do paciente, Os sete atributos da dor:
para refletir precisamente a percepção dele sobre o 1. Localização.
problema (sic=assim). 2. Qualidade.
3. Intensidade.
4. Inicio
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
5. Duração e frequência.
É a parte principal da Anamnese. 6. Situações em que aparecem, se agravam
ou atenuam.
7. Sintomas associados.

HDA deve ser colhida e transcrita seguindo o

seguinte roteiro:

1. Época e modo do início da doença.

2. Modo de evolução da doença e tratamentos
efetuados.
3. Intercorrência de outros sintomas.
4. Queixas atuais.
HISTÓRIA PESSOAL/ SOCIAL

INFECÇÃO: Um processo inflamatório.
INFESTAÇÕES: doenças parasitárias.
Doenças Degenerativas: crônicas.
O metabolismo de quem faz exercícios físicos é
diferente de um sedentário.
5. HISTÓRIA FAMILIAR
História dos antecedentes e descendentes
familiares. (esclarecer susceptibilidade e doenças
genéticas).
1. Estado de saúde dos pais, irmãos, cônjuge
e filhos.
2. Doenças na família – esclarecer a natureza
da enfermidade.
3. Falecimentos na família – esclarecer a
causa do óbito e a idade que ocorreu.
Pergunta-se sistematicamente:
- Diabetes mellitus, Hipertensão arterial, câncer,
doenças alérgicas, ulcera péptica -> DOENÇAS
DE CARÁTER FAMILIAL.
- Hemofilia, anemia falciforme, erros metabólicos
-> DOENÇAS CARÁTER HEREDITÁRIO.
6. HÁBITOS E VÍCIOS
HÁBITOS: manifestações repetitivas e às vezes
compulsivas, consciente ou inconsciente sem
necessariamente causar danos.
EX: consumir alimentos quentes, levar a língua a
uma determinada área dos dentes, manter o lábio
entre os dentes, etc.
VÍCIOS: hábitos nocivos.

EX: fumar, ingerir bebidas alcóolicas, etc.

Na investigação semiológica dos vícios:

Usamos normalmente a palavra HÁBITO (ter

tato), pois seria uma forma menos agressiva de
abordagem.

O álcool não inicia (quem inicia são agentes que

causam alterações no código genético da célula),
apenas promove (faz a doença aparecer).

O álcool age de duas formas:

1. Ação local – ressecamento da mucosa,

fazendo que ela fique friável (susceptível a
traumatismo), desse modo, susceptível a
outros fatores que lesionam as células
(ex: cigarro causando câncer).
2. Ação sistêmica – incapacidade hepática
(do fígado metabolizar).
Sinergismo: combinação de coisas, situações,
fatores, mecanismos.

7. HISTÓRIA FIOLÓGICA/MEDÍCA
É COMO EU VOU PESQUISAR ESSES SINAIS
E SINTOMAS.
É uma manobra quando o paciente não sabe nos
explicar a origem daquela dor odontogênica.

Esse toque repercute até as fibras do Lig.

Periodontal.
 A Vitropressão consiste em comprimir com uma
lâmina de vidro o local.

Quando eu realizo a vitropressão vai ser positiva

para lesões vasculares (provocou isquemia) ou
negativa para lesões vasculares (não gerou
isquemia).

Menos madeira.
Checar a função da glândula e a qualidade e a
quantidade de muco salivar.