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EDUCAÇÃO MÉDICA

Clínica Médica
LIVRO 01

Reumatologia e Infectologia, Doenças

reumáticas, vasculites, anemias, talassemias,
pancitopenias, distúrbios da hemostasia,
leucemias, linfomas. Sepse, HIV,
Tuberculose, Hanseníase, Dengue, doença
de chagas, hepatites, dengue. Febre
amarela, malária, leptospirose, raiva,
mordedura de animais domésticos.

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EDUCAÇÃO MÉDICA

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Autor: Cleiton Mendes Lopes

Texto: Bianca Beatriz de Oliveira
Capa, projeto gráfico e diagramação: Jorge L. G. M. Herrero
Revisão geral: Cleiton Mendes Lopes e Bianca Beatriz de Oliveira

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SUMÁRIO
Sepse .............................................................................................................................. 08
Ressuscitação inicial ......................................................................................... 09
Processamento de sepse e melhoria de performance.............................. 09
Diagnóstico.......................................................................................................... 09
Terapia antimicrobiana............................................................................................ 09
Controle de foco ................................................................................................ 09
Terapia líquida..................................................................................................... 10
Drogas vasoativas .............................................................................................. 10
Corticosteróides................................................................................................. 10
Hemoderivados................................................................................................... 10
Anticoagulantes .................................................................................................. 11
Ventilação mecânica.......................................................................................... 11
Sedação e analgesia ......................................................................................... 11
Controle da glicose ........................................................................................... 11
Terapia com bicarbonato.................................................................................. 11
Profilaxia de tromboembolismo venoso ..................................................... 11
Nutrição ................................................................................................................ 11
HIV - Vírus da imunodeficiência humana................................................................. 12
Prevenção e controle ........................................................................................ 12
Aspectos clínicos da infecção pelo HIV ....................................................... 13
Testes e diagnósticos ....................................................................................... 14
Roteiro para abordagem inicial da PVHIV .................................................... 15
Terapia anti-retroviral ......................................................................................... 16
Tuberculose.................................................................................................................... 17
Modos de transmissão...................................................................................... 17
Formas clínicas ................................................................................................... 17
Detecção de casos ................................................................................................ 18
Diagnóstico.......................................................................................................... 18
Prova tuberculínica ............................................................................................ 19
O exame sorológico anti-HIV........................................................................... 19
Tratamento........................................................................................................... 20
Casos de tuberculose meningoencefálica ................................................... 21
Casos de recidiva após cura ou retorno após abandono......................... 21
Tratamento da tuberculose multirresistente................................................. 21
Os ciclos de vida, suas características e as tarefas a cumprir ............... 21
Substituição de drogas frente aos efeitos adversos ................................. 21
Critérios para encerramento do tratamento................................................. 22
Hanseníase..................................................................................................................... 23
Agente etiológico.................................................................................................... 23
Modo de transmissão............................................................................................. 23
Período de incubação ....................................................................................... 23
Manifestações clínicas...................................................................................... 23
Diagnóstico.......................................................................................................... 24
Tratamento........................................................................................................... 24
Esquema terapeutico ........................................................................................ 25
Notificação............................................................................................................... 25
Dengue............................................................................................................................ 26
Vetores.................................................................................................................. 26
Período de transmissibilidade ......................................................................... 26
Fase febril............................................................................................................. 26
Fase crítica.......................................................................................................... 27
Dengue grave...................................................................................................... 27
 Choque................................................................................................................. 27
Avaliação hemodinâmica .................................................................................. 28
Fase de recuperação......................................................................................... 28
Diagnóstico diferencial ..................................................................................... 28
Classificação de risco....................................................................................... 29
Fluxograma para classificação de risco de dengue ................................... 30
Confirmação laboratorial .................................................................................. 31
Prova do laço ...................................................................................................... 32
Leptospirose........................................................................................................... 33
Manifestações clínicas...................................................................................... 33
Fase da convalescença .................................................................................... 33
Conduta diagnóstica ......................................................................................... 34
Indicações para internação hospitalar........................................................... 34
Critérios de alta hospitalar ............................................................................... 35
Hepatites............................................................................................................................ 36
Diagnóstico clínico............................................................................................. 38
Diagnóstico laboratorial .................................................................................... 38
Tratamento........................................................................................................... 40
Imunização .......................................................................................................... 41
Doença de chagas ....................................................................................................... 43
Febre amarela ................................................................................................................ 47
Malária ............................................................................................................................. 50
Raiva ................................................................................................................................ 54
Artrite reumatóide ......................................................................................................... 58
Diagnóstico.......................................................................................................... 58
Tratamentos......................................................................................................... 61
Tempo de tratamento e monitorização.......................................................... 62
Espondilite ancilosante................................................................................................ 63
Diagnósticos........................................................................................................ 63
Tratamentos......................................................................................................... 65
Lúpus eritematoso sistêmico ..................................................................................... 67
Diagnósticos........................................................................................................ 68
Casos especiais ................................................................................................. 69
Tratamento........................................................................................................... 70
Manifestações..................................................................................................... 71
Artrite reativa.................................................................................................................. 73
Diagnósticos........................................................................................................ 74
Tratamentos......................................................................................................... 74
Gota (artrite gotosa)................................................................................................... 76
Etiologia/ Patogênese/ Classificação............................................................ 76
Quadro clínico..................................................................................................... 76
Conduta e tratamento ....................................................................................... 77
Vasculites ou angiite .................................................................................................... 79
Patogênese.......................................................................................................... 79
Classificação ....................................................................................................... 80
Tratamento........................................................................................................... 82
Febre reumática ........................................................................................................... 84
Diagnóstico......................................................................................................... 84
Faringoamigdalite estreptocócica .................................................................. 85
Critérios maiores de jones ............................................................................... 85
Critérios menos de jones ................................................................................. 88
Profilaxia secundária e duração ...................................................................... 89
Anemias........................................................................................................................... 90
Diagnósticos........................................................................................................ 91
Tratamento........................................................................................................... 93
Fármacos e esquemas de administração ..................................................... 94
Anemia aplástica ........................................................................................................... 95
Diagnóstico.......................................................................................................... 95
Tratamentos......................................................................................................... 96
Anemia em paciente com isuficiência renal crônica............................................. 98
Diagnóstico......................................................................................................... 98
Tratamento .......................................................................................................... 99
Doença falciforme......................................................................................................... 100
Diagnóstico.......................................................................................................... 101
Tratamento........................................................................................................... 101
Prevenção de infecções ................................................................................... 101
Anemia Megaloblástica ............................................................................................... 103
Diagnóstico e conduta...................................................................................... 104
Talassemias.................................................................................................................... 105
Talassemia beta e alfa....................................................................................... 105
Epidemiologia...................................................................................................... 106
Diagnóstico e tratamento ................................................................................. 106
Hemostasia e disúrbios da coagulação................................................................... 107
Hemostasia primária .......................................................................................... 107
Coagulação ......................................................................................................... 108
Sistema fibrinolítico............................................................................................ 110
Avaliação da hemostasia .................................................................................. 110
Leucemia linfoide aguda ........................................................................................... 115
Diagnóstico.......................................................................................................... 115
Hemograma, Mielograma e Morfologia celular............................................ 116
Tratamento........................................................................................................... 116
Leucemia mieloide aguda do adulto......................................................................... 117
Diagnóstico e avaliação.................................................................................... 117
Tratamento e Terapêuticas .............................................................................. 118
Linfoma de Hodgkin ..................................................................................................... 120
Epidemiologia..................................................................................................... 120
Manifestações clínicas .................................................................................... 120
Estadiamento e tratamento .............................................................................. 120
Linfoma não Hodgkin ........................................................................................ 123
Patogênese e classificação ............................................................................. 123
Diagnóstico e tratamento ................................................................................. 124
Recidiva do linfoma............................................................................................ 125
Doença Inflamatória Intestinal .................................................................................... 126
Incidência........................................................................................................................ 126
Diagnóstico em adultos................................................................................... 127
Sintomas ............................................................................................................. 127
Complicações.................................................................................................... 128
Exames de laboratório...................................................................................... 129
Exames de sangue............................................................................................ 129
Imagenologia e Endoscopia ........................................................................... 130
Considerações diagnósticas.......................................................................... 131
Medicamentos no manejo clínico da DII...................................................... 131
Tratamento cirúrgico ........................................................................................ 132
Doença Celíaca............................................................................................................. 133
 Diagnóstico ........................................................................................................ 134
Fluxo para o diagnóstico da doença celíaca .............................................. 135
Tratamento e prognóstico............................................................................... 136
Doença Meningocócica .............................................................................................. 137
Agente etiológico .............................................................................................. 137
Reservatório ....................................................................................................... 137
Modo de transmissã ......................................................................................... 137
Período de incubação / Transmissibilidade................................................ 137
Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade ............................................ 137
Manifestações clínicas..................................................................................... 138
Complicações.................................................................................................... 139
Diagnósticos ...................................................................................................... 139
Tratamento.......................................................................................................... 140
Quimioprofilaxia ................................................................................................. 140
Imunização .......................................................................................................... 141
Outras meningites............................................................................................. 141
Diarreias .......................................................................................................................... 148
Abordagem clínica ............................................................................................ 148
Classificação da diarreia segundo a duração dos sintomas .................. 148
Principais etiologias da diarreia ..................................................................... 149
Tratamentos........................................................................................................ 149
Gastrite............................................................................................................................ 153
Quadro clínico ................................................................................................... 153
Diagnóstico / Tratamento................................................................................ 154
Cefaleias ......................................................................................................................... 155
Cefaléia tipo tensional...................................................................................... 155
Cefaléia em salvas ............................................................................................ 155
Critérios de diagnósticos da Cefaléia em salvas................................................... 156
Migrânea (Enxaqueca) ..................................................................................... 157
Diagnóstico ........................................................................................................ 157
Critérios de diagnósticos de Migrânea sem aura.................................................. 160
Critérios de diagnósticos de Migrânea com aura ................................................. 160
Tratamento das crises agudas de Cefaleia................................................. 161
Recomendações gerais.......................................................................................... 161
Migrânea sem aura ........................................................................................... 162
Migrânea com aura ........................................................................................... 163
Acompanhamento e Profilaxia........................................................................ 163
Cefaleia tensional tratamento da crise ..................................................... 163
Cefaleia em salvas tratamento profilático e sintomático.......................... 163
Cefaleia secundária .......................................................................................... 164
Doenças Cerebrovasculares...................................................................................... 165
Acidente vascular cerebral isquêmico...................................................................... 165
Diagnóstico ........................................................................................................ 166
Tratamento.......................................................................................................... 167
Critérios de inclusão para uso de rtPA........................................................ 167
Critérios de exclusão........................................................................................ 167
Controle de pressão arterial antes, durante e
após ouso do trombolítico .......................................................................................... 168
Acompanhamento pós-tratamento................................................................ 168
Prevenção secundária do AVC...................................................................... 169
Acidente isquêmico transitório ...................................................................... 170
Escore ABCD2.................................................................................................. 170
Exames que devem ser realizados após a avaliação inicial..................... 170
 Tratamento .......................................................................................................... 171
Acidente vascular hemorrágico ..................................................................... 173
Fatores de risco................................................................................................. 173
Etiologia............................................................................................................... 174
Manifestações clínicas..................................................................................... 174
Diagnóstico ........................................................................................................ 174
Tratamento.......................................................................................................... 177
Hemorragia subaracnoide............................................................................... 178
A escala Hunt e Hess na HSA................................................................................... 179
Diagnóstico ........................................................................................................ 180
A escala Fischer...................................................................................................... 180
Tratamento.......................................................................................................... 180
Tratamento do aneurisma................................................................................ 181
Alterações do estado de consciência...................................................................... 182
Nível de consciência ........................................................................................ 183
Epilepsia e convulsão .................................................................................................. 184
Esquema diagnóstico para a classificação das epilepsias ..................... 184
Estado de mal epiléptico................................................................................. 185
Tratamento ............................................................................................................ 185
Convulsão febril................................................................................................. 185
Principais tumores do sistema nervoso central e classificações....................... 186
Astrocitoma pilocítico (OMS Grau I)............................................................ 186
Glioblastoma ...................................................................................................... 187
Meningiomas ...................................................................................................... 187
Craniofaringeoma.............................................................................................. 187
Metastases............................................................................................................. 188
Sintomatologias................................................................................................. 189
Parkinson ........................................................................................................................ 190
Diagnóstico ........................................................................................................ 190
Tratamentos / Prevenção ................................................................................ 191
Doença de Alzheimer................................................................................................... 194
Diagnósticos ...................................................................................................... 194
Tratamento / Fármacos.................................................................................... 195
Miastenia gravis............................................................................................................. 197
Diagnósticos ...................................................................................................... 199
Casos especiais ................................................................................................ 200
Tratamentos........................................................................................................ 201
Crise miastênica................................................................................................ 202
Síndrome de Guillain-Barré ........................................................................................ 203
Diagnósticos ...................................................................................................... 205
Tratamento.......................................................................................................... 206
Esclerose múltipla ....................................................................................................... 206
Diagnóstico ........................................................................................................ 206
Tratamento.......................................................................................................... 207
Tempo de tratamento....................................................................................... 208
Esclerose lateral amiotrófica ...................................................................................... 209
Diagnóstico ........................................................................................................ 210
Tratamento.......................................................................................................... 210

Questões ........................................................................................................................ 212

Gabarito .......................................................................................................................... 239
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

SEPSE
A
sepse é uma disfunção orgânica potencialmen-
te fatal causada por uma resposta do hospe-
deiro desregulada à infecção. Sepse e choque
séptico são grandes problemas de saúde,
afetando milhões de pessoas em todo o mundo a cada
ano.

A definição ampla de sepse pela nova publica-

ção atualizada em 2016 é “presença de disfunção FLUXOGRAMA DE TRIAGEM PARA PACIENTES
orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta COM SUSPEITA DE SEPSE
desregulada do organismo à infecção”. O diagnóstico
clínico de disfunção orgânica se baseia na variação de O paciente
dois ou mais pontos no escore Sequential Organ Failu- apresenta:
re Assessment (SOFA). A presença dos critérios da
síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS)
Presença de dois critérios de SIRS e/ou uma
não é mais necessária para a definição. Todos os disfunção orgânica ?
casos de sepse devem ser considerados como
doença grave, de forma que a expressão “sepse grave”
deve ser abolida. Define-se choque séptico como “um Acionar equipe médica
subgrupo dos pacientes com sepse que apresentam
acentuadas anormalidades circulatórias, celulares e
metabólicas e associadas com maior risco de morte do NÃO Foco infeccioso
Finalizar
que a sepse isoladamente”. Os critérios diagnósticos protocolo
suspeito ou
confirmado?
de choque séptico são a “necessidade de vasopressor
para manter uma pressão arterial média acima de SIM

65mmHg após a infusão adequada de fluidos, associa- Pacientes em Dar seguimento ao

SIM
da a nível sérico de lactato acima de 2mmol/L”. cuidados de fim de atendimento fora do
vida? protocolo de sepse

NÃO
O uso de um escore SOFA simplificado, deno-
minado “quick SOFA” (qSOFA) é uma ferramenta para Quadro sugestivo Dar seguimento ao
atendimento, via
ser utilizada a beira do leito para identificar rapidamen- de doenças atípicas SIM
protocolo específi-
(dengue, malária,
te pacientes adultos com maior probabilidade de ter leptospirose)? co, fora do
protocolo de sepse
desfechos clínicos desfavoráveis, se eles apresenta-
rem infecção. Assim, trata-se de critérios apenas para
triagem, que procura identificar pacientes graves, e
SIRS: DISFUNÇÃO ORGÂNICA:
que não deve ser utilizada para definição de sepse. Ele FC > 90 bpm Hipotensão: PAS ≤ 90 mm Hg
é positivo quando o paciente apresenta pelo menos FR > 20 rpm Sonolência, confusão, agitação ou
T > 37,8º ou T < 35,0ºC Coma SatO² ≤ 90% , necessidade de
dois dos critérios clínicos a seguir: frequência respira- Leucócitos > 12.000mm³ O ou dispneia Diurese < 0,5mL/k-
²
ou < 4.000 mm³ ou g/hora
tória > 22/incursões por minuto, alteração do nível de desvio à esquerda
consciência (escore segundo a Escala de Coma de EXAMES LABORATORIAIS
(caso disponíveis)
Glasgow inferior a 15), ou pressão arterial sistólica de Creatinina > 2.0 mg/dL
< 100mmHg. Lactato ≥ 2,0 mmol/L
Plaquetas < 100.000 /mm
3 ou INR > 1.5 ou TTPA > 60 seg
Bilirrubinas > 2 mg/dL

08
RESSUSCITAÇÃO INICIAL
Sepse e choque séptico são emergências
médicas, e nós recomendamos que o tratamento e a
ressuscitação começam imediatamente.
Recomendamos que, durante a ressuscitação da
hipoperfusão induzida por sepse, pelo menos 30
mL/kg de fluido cristalóide IV seja administrado nas
primeiras 3 h.
Recomendamos uma pressão arterial média
(PAM) inicial de 65mmHg em pacientes com choque
séptico que necessitem de vasopressores.
Sugerimos orientar a ressuscitação para
normalizar o lactato em pacientes com níveis eleva-
dos de lactato como marcador de hipoperfusão teci-
dual.
PROCESSAMENTO DE SEPSE E MELHORIA
DE PERFORMANCE
Recomendamos que os hospitais e sistemas
hospitalares tenham um programa de melhoria de
desempenho para sepse, incluindo rastreio de sepse
para pacientes com doenças agudas e de alto risco.
1 HORA 6 HORAS - PACOTE DE
CHOQUE
Coleta de lactato
Reavaliação de status volêmico e
Hemoculturas de perfusão
Antibimicrobianos
Fluidos Coleta de segundo lactato
Vasopressores
DIAGNÓSTICO
Recomenda-se a obtenção de culturas micro-
biológicas de rotina (incluindo sangue) apropriadas
antes de iniciar a terapia antimicrobiana em pacientes
com suspeita de sepse ou choque séptico se isso
não resultar em atraso substancial no início dos anti-
microbianos.
TERAPIA ANTIMICROBIANA
Recomendamos que a administração de anti-
microbianos IV seja iniciada logo que possível após o
reconhecimento e dentro de uma hora para sepse e
choque séptico.
Recomendamos terapia empírica de amplo
espectro com um ou mais antimicrobianos para
pacientes com sepse ou choque séptico para cobrir
todos os patógenos prováveis (incluindo cobertura
bacteriana e potencialmente fúngica ou viral).
Sugerimos que a medição dos níveis de
procalcitonina possa ser utilizada para apoiar o
encurtamento da duração da terapia antimicrobiana
em pacientes com sepse.
Sugerimos que os níveis de procalcitonina
possam ser usados para apoiar a descontinuação de
antibióticos empíricos em pacientes que inicialmente
pareciam ter sepse, mas subseqüentemente têm
evidência clínica limitada de infecção.
CONTROLE DO FOCO
Recomendamos que um diagnóstico anatômi-
co específico da infecção que requer o controle do
foco seja identificado ou excluído tão rapidamente
quanto possível em pacientes com sepse ou choque
séptico e que qualquer intervenção de controle de
origem requerida seja implementada logo que clinica-
mente e logisticamente prático após o diagnóstico
ser feito.
Recomendamos a remoção rápida de disposi-
tivos de acesso intravascular que são uma possível
fonte de sepse ou choque séptico após a criação de
outro acesso vascular.
09
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

TERAPIA LÍQUIDA

Recomenda-se a utilização de cristalóides

como fluido de escolha para ressuscitação inicial e
subsequente reposição do volume intravascular em
pacientes com sepse e choque séptico.

Sugerimos a utilização de cristalóides balan-

ceados ou solução salina para ressuscitação de
fluidos em pacientes com sepse ou choque séptico.

Sugerimos usar cristaloides ao invés de gela-

tinas quando ressuscitar pacientes com sepse ou HEMODERIVADOS
choque séptico.
Recomendamos que a transfusão de concen-
trado de hemácias ocorra apenas quando a concen-
DROGAS VASOATIVAS
tração de hemoglobina diminuir para <7,0 g/dL em
adultos, na ausência de circunstâncias atenuantes,
Recomendamos a norepinefrina como vaso-
como isquemia miocárdica, hipoxemia severa ou
pressor de primeira escolha.
hemorragia aguda.
Sugerimos a adição de vasopressina (até
Sugerimos contra a utilização de plasma
0,03 U / min)) ou epinefrina à norepinefrina com a
fresco congelado para corrigir anormalidades de
intenção de aumentar a PAM para o alvo ou adicionar
coagulação na ausência de sangramento ou procedi-
vasopressina (até 0,03 U / min) para diminuir a dosa-
mentos invasivos planejados.
gem de norepinefrina.
Sugerimos a transfusão profilática de plaque-
Sugerimos usar dopamina como agente vaso-
tas quando a contagem for <10.000 / mm3 (10 ×
pressor alternativo à norepinefrina apenas em
109 / L) na ausência de sangramento aparente e
pacientes altamente selecionados (por exemplo,
quando a contagem for <20.000 / mm3 (20 × 109 /
pacientes com baixo risco de taquiarritmias e bradi-
L) se o doente tiver um risco significativo de sangra-
cardia absoluta ou relativa).
mento. Recomenda-se maior contagem de plaquetas
(≥ 50.000 / mm3 [50 × 109 / L]) para sangramento
Recomendamos não usar dopamina em baixa
ativo, cirurgia ou procedimentos invasivos.
dose para proteção renal.

Sugerimos a utilização de dobutamina em

ANTICOAGULANTES
doentes que apresentem evidência de hipoperfusão
persistente apesar da carga de fluidos adequada e
Recomenda-se a não utilização de antitrombi-
do uso de agentes vasopressores.
na no tratamento da sepse e choque séptico. Não
fazemos nenhuma recomendação quanto ao uso de
CORTICOSTERÓIDES trombomodulina ou heparina para o tratamento da
sepse ou choque séptico.
Sugerimos contra o uso de hidrocortisona IV
no tratamento de pacientes com choque séptico se a
reanimação adequada com fluidos e a terapia vaso-
pressora forem capazes de restaurar a estabilidade
hemodinâmica. Se isso não for possível, sugerimos
hidrocortisona IV na dose de 200mg por dia.

10

VENTILAÇÃO MECÂNICA
Recomenda-se a utilização de um volume
corrente de 6mL/kg de peso corporal predito (PCP)
em comparação com 12mL/kg em pacientes adultos
com SDRA induzida pela sepse.
Sugerimos usar maior PEEP ao invés de
PEEP menor em pacientes adultos com SDRA
moderada ou grave induzida pela sepse.
Não fazemos nenhuma recomendação sobre
o uso da ventilação não-invasiva (VNI) em pacientes
com SDRA induzida pela sepse.
Sugerimos o uso de bloqueadores neuromus-
culares (NMBAs) por ≤ 48 horas em pacientes adul-
tos com SDRA induzida por sepsia e uma relação
Pao2 / Fio2 <150mm Hg 56. Recomendamos uma
estratégia conservadora de fluidos para pacientes
com SDRA estabelecida com sepse induzida, que
não apresentam evidência de hipoperfusão tecidual.
Recomenda-se a não utilização de agonistas
β-2 no tratamento de pacientes com SDRA induzida
por sepse sem broncospasmo.
Recomenda-se não usar o cateter de artéria
pulmonar em pacientes com SDRA induzida pela
sepse.
Recomenda-se que os pacientes com sepse
em ventilação mecânica sejam mantidos com a
cabeça do leito elevada entre 30 e 45 graus para
limitar o risco de aspiração e prevenir o desenvolvi-
mento de PAV.
SEDAÇÃO E ANALGESIA
Recomendamos que a sedação contínua ou
intermitente seja minimizada em pacientes com
sepse ventilados mecanicamente, objetivando titula-
ção de doses alvo específicas por droga.
CONTROLE DA GLICOSE
Recomendamos uma abordagem protocolar
para a gestão da glicemia em pacientes com sepse
em UTI, começando a dosagem de insulina quando
dois níveis de glicose no sangue consecutivos são>
180mg / dL. Esta abordagem deve visar um nível de
glicose no sangue ≤180mg/dL ao invés de um nível
de glicose no sangue ≤ 110mg/dL.
Recomendamos que os valores de glicose no
sangue sejam monitorizados a cada 1 a 2 horas até
que os valores de glicose e as taxas de infusão de
insulina estejam estáveis e, em seguida, de 4 em 4
horas em doentes recebendo infusões de insulina.
TERAPIA COM BICARBONATO
Sugerimos contra o uso da terapia com bicar-
bonato de sódio para melhorar a hemodinâmica ou
reduzir os requerimentos de vasopressores em
pacientes com acidemia láctica induzida por hipoper-
fusão com pH ≥ 7,15.
PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Recomendamos a profilaxia farmacológica
(heparina não fracionada [HNF] ou heparina de baixo
peso molecular [HBPM]) contra a tromboembolia
venosa (TEV) na ausência de contra-indicações ao
uso desses agentes.
Recomendamos HBPM em vez de HNF para
profilaxia de TEV na ausência de contra-indicações ao
uso de HBPM. Sugerimos profilaxia farmacológica de
TEV combinada com profilaxia mecânica, sempre que
possível.
NUTRIÇÃO
Recomenda-se que não se administre nutrição
parenteral precoce ou nutrição parenteral em combi-
nação com alimentação enteral (mas sim iniciar a
nutrição enteral precoce) em pacientes críticos com
sepse ou choque séptico que podem ser alimentados
enteralmente.
Sugerimos o início precoce da alimentação
enteral em vez de um jejum completo ou apenas glico-
se IV em pacientes críticos com sepse ou choque
séptico que podem ser alimentados enteralmente.
Fontes:
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocument
s/SurvivingSepsisCampaignInternational_Portuguese_20
18.pdf
11
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
HIV - VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
O
HIV ((Human Immunodeficiency Virus ou vírus
da imunodeficiência humana) é um retrovírus
com genoma RNA, da família Retroviridae e
subfamília Lentivirinae. Pertence ao grupo dos
retrovírus citopáticos e não-oncogênicos. O HIV utiliza
para se multiplicar uma enzima denominada transcrip-
tase reversa, responsável pela transcro RNA viral para
uma cópia DNA, integrando-se ao genoma do hospe-
deiro.
As principais formas de transmissão do HIV são:
sexual, sanguínea e vertical. Além dessas três formas
mais frequentes, pode ocorrer também a transmissão
ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em
profissionais de saúde.
PREVENÇÃO E CONTROLE
Preservativos – os preservativos, masculinos
ou femininos, são as únicas barreiras comprovada-
mente efetivas contra o HIV e outras DST, quando
usados de forma correta e sistemática. Os estudos
demonstram que o uso do preservativo masculino
pode reduzir o risco de transmissão do HIV e de
outras DST em até 95%.
A transmissão pela transfusão de sangue e
derivados deve ser prevenida por meio do controle da
12
qualidade pelos bancos de sangue. Os profissionais
de saúde devem estar atentos, e denunciar as irregu-
laridades às autoridades sanitárias. Estarão, dessa
forma, desempenhando papel de grande relevância
na prevenção e controle da transmissão do HIV/HTL-
V/Hepatites e outras doenças que podem ser trans-
mitidas pelo sangue. Outra importante ação dos
profissionais de saúde é solicitar o teste anti-HIV,
após aconselhamento, na própria UBS, desestimu-
lando, com isso, a procura dos bancos de sangue
para a realização desse teste.
Prevenção em usuários de drogas injetáveis
(UDI) – Os UDI representam uma população particu-
larmente importante, em virtude da alta prevalência
do HIV nesse grupo. Consequentemente, represen-
tam risco de transmissão para os parceiros sexuais e
para os que compartilham agulhas e seringas. Res-
salta-se, também, o risco da transmissão vertical
quando ocorre a infecção da parceira.
TRANSMISSÃO VERTICAL
Entre os exames essenciais do pré-natal
inclui-se a obrigatoriedade da oferta do teste anti-
-HIV a todas às gestantes, com aconselhamento pré
e pós-teste. O diagnóstico precoce permite o contro-
le da doença materna e a prevenção da transmissão
vertical do HIV.
• Via de parto indicada de acordo com os níveis
da carga viral materna, aferida no final da gestação
(34ª semana).
• Quimioprofilaxia instituída com o AZT injetável
na parturiente, no início do trabalho de parto, permane-
cendo até o clampeamento do cordão umbilical.
• Quimioprofilaxia instituída com o AZT em solu-
ção oral no recém-nascido, logo após seu nascimento,
permanecendo em uso por 42 dias.
• Criança alimentada, exclusivamente, com a fórmula
infantil.
 TRANSMISSÃO OCUPACIONAL
A transmissão ocupacional ocorre quando
profissionais da área da saúde se ferem acidental-
mente com instrumentos perfurocortantes contamina-
dos com sangue de pacientes portadores do HIV.
Estima-se que o risco médio de contrair o HIV, após
uma exposição percutânea ao sangue contaminado,
seja de aproximadamente 0,03%, aumentando esse
risco para aproximadamente 0,1% no caso de exposi-
ção de mucosas.
O profissional de saúde acidentado com risco
de infecção pelo HIV, deverá ser encaminhado nas
primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas),
após o acidente, para a quimioprofilaxia com anti-re-
trovirais. A duração da quimioprofilaxia é de 4 sema-
nas. Estudos em animais sugerem que a quimioprofila-
xia não é eficaz quando iniciada de 24 a 36 horas
após o acidente.
ASPECTOS CLÍNICOS DA INFECÇÃO PELO HIV
A infecção pelo HIV pode ser dividida
em quatro fases clínicas:
1. INFECÇÃO AGUDA.
A infecção aguda, ocorre em cerca de 50% a
90% dos pacientes. Seu diagnóstico é pouco realizado,
em razão do baixo índice de suspeição, sendo, em sua
maioria, retrospectivo. O tempo entre a exposição e os
sintomas, é de 5 a 30 dias. As manifestações clínicas
podem variar desde quadro gripal até uma síndrome,
que se assemelha à mononucleose. Os achados labora-
toriais inespecíficos são transitórios e incluem: linfope-
nia seguida de linfocitose; presença de linfócitos atípi-
cos; plaquetopenia e elevação sérica das enzimas
hepáticas. Os sintomas duram, em média, 14 dias,
sendo o quadro clínico autolimitado.
Janela imunológica: também chamada de janela bioló-
gica, é o tempo compreendido entre a aquisição da
infecção e a soroconversão. O tempo decorrido para
que a sorologia anti-HIV torne-se positiva é de 6 a 12
semanas após a aquisição do vírus, com o período
médio de aproximadamente 2 meses. Os testes utiliza-
dos apresentam geralmente níveis de até 95% de
soroconversão nos primeiros 6 meses após a trans-
missão.
2. FASE ASSINTOMÁTICA (LATÊNCIA CLÍNICA).
Na infecção precoce pelo HIV, também conhe-
cida como fase assintomática, o estado clínico básico é
mínimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apre-
sentar uma linfoadenopatia generalizada persistente,
“flutuante” e indolor.
3. FASE SINTOMÁTICA INICIAL OU PRECOCE.
Nesta fase, o portador de HIV pode apresentar
sinais e sintomas inespecíficos de intensidade variá-
vel, além de processos oportunistas de menor gravi-
dade, principalmente na pele e nas mucosas.
4. AIDS.
Uma vez instalada a aids, as pessoas portadoras do
HIV apresentam sinais e sintomas de processos opor-
tunistas, representados principalmente pelas seguin-
tes doenças:
• Infecções oportunistas (pneumonias, meningi-
tes e enterites).
• Tumores (sarcoma de Kaposi e linfomas).
• Alterações neurológicas induzidas pelo HIV.
13
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

frações, Cr, exame básico de urina)

TESTES DIAGNÓSTICOS
Os testes para detecção da infecção pelo HIV
podem ser divididos, basicamente, em quatro grupos:
a) testes de detecção de anticorpos; b) testes de
detecção de antígenos; c) testes de amplificação do
genoma do vírus; e d) técnicas de cultura viral. As
técnicas rotineiramente utilizadas para o diagnóstico
da infecção pelo HIV são as baseadas na detecção de
anticorpos contra o vírus, os chamados testes anti-
-HIV.
• Teste imunológico para sífilis(b)
• Testes para hepatites virais (anti-HAV, anti-HCV,
HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs para verificação de
imunização)
• IgG para toxoplasmose
• Sorologia para HTLV I e II e Chagas(c)
• Prova tuberculínica (PT)(d)
• Radiografia de tórax

TESTES DE DETECÇÃO DE ANTICORPOS

• ELISA (ensaio imunoenzimático): essa técnica

vem sendo amplamente utilizada na triagem de
anticorpos contra o vírus, pela sua facilidade de
automação, custo relativamente baixo e elevada
sensibilidade e especificidade.

• Imunofluorescência indireta: é um teste

utilizado na etapa de confirmação sorológica.

• Western-blot: esse teste é considerado “padrão ouro”

para confirmação do resultado reagente na etapa de
triagem. Tem alta especificidade e sensibilidade, mas,
comparado aos demais testes sorológicos, tem um
elevado custo.

• Testes rápidos: dispensam em geral a utilização

de equipamentos para a sua realização, sendo de fácil
execução e leitura visual. Sua aplicação é voltada para
situações emergenciais que requerem o uso profilático
com ARV, ou seja, em centros obstétricos, e no
paciente-fonte após acidente ocupacional. Esse teste
tem aplicação, ainda, em locais onde a avaliação de
custo-beneficio justifica seu uso. Os testes rápidos são
executados em tempo inferior a 30 minutos.

EXAMES COMPLEMENTARES

• Contagem de LT-CD4+ e exame de CV-HIV

• Genotipagem pré-tratamento(a) Hemograma
completo
• Glicemia de jejum
• Dosagem de lipídios (colesterol total, HDL, LDL,
triglicerídeos)
• Avaliação hepática e renal (AST, ALT, FA, BT e

14
 ROTEIRO PARA ABORDAGEM INICIAL DA PVHIV

Explicar a doença: transmissão, história natural, signifi cado da contagem de LT-CD4+ e do exame de
carga viral, impacto da terapia antirretroviral (TARV) na morbimortalidade

Discutir o tempo provável de soropositividade

I nformações
específi cas sobre a Fazer revisão e documentação do primeiro exame anti-HIV
infecção pelo HIV
Checar se há contagens de LT-CD4+ e exames de CV-HIV anteriores

Discutir uso de ARV e se houve eventos adversos prévios (ex.: com uso de PEP e PrEP)

Avaliar:
• História de tuberculose, prova tuberculínica, profi laxia e/ou tratamentoprévio
• História de doença mental
História médica atual e • IO prévia ou atual e necessidade de profi laxia para IO
passada
• Outras infecções ou comorbidades atuais e/ou pregressas
• Histórico de imunizações
• Uso de medicamentos, práticas complementares e/ou alternativas

Avaliar:
• Parcerias e práticas sexuais
Riscos e • Utilização de preservativos e outros métodos de prevenção
vulnerabilidades • História de sífi lis e outras IST
• Uso de tabaco, álcool e outras drogas
• Interesse em reduzir os danos à saúde

Avaliar:
• Reação emocional ao diagnóstico
História psicossocial • Análise da rede de apoio social (família, amigos, organizações não governamentais)
• Nível educacional
• Condições de trabalho, domicílio e alimentação

Discutir / Avaliar:
• Desejo de ter fi lhos
Saúde reprodutiva • Métodos contraceptivos
• Estado sorológico da(s) parceria(s) e fi lho(s)

Revisar histórico de:

• Doenças cardiovasculares e hipertensão
História familiar
• Dislipidemias
• Diabetes
• Neoplasias
Fonte: DIAHV/SVS/MS.

15
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

mitante do tratamento para ambos os agravos, a fim

TERAPIA ANTI-RETROVIRAL de reduzir ou evitar a ocorrência de eventos adversos
cumulativos das medicações.
O início imediato da TARV está recomendado
para todas as pessoas vivendo com o vírus HIV, Um pequeno grupo de indivíduos infectados
(PVHIV), independentemente do seu estágio clínico pelo HIV mantém níveis plasmáticos de CV-HIV
e/ou imunológico. A recomendação de início precoce abaixo do nível de quantificação durante anos, sem
da TARV considera, além dos claros benefícios rela- uso de TARV. Esses indivíduos são frequentemente
cionados à redução da morbimortalidade, a diminui- chamados de “controladores de elite”. Há poucos
ção da transmissão da infecção, o impacto na redução dados sobre o papel da TARV nesses indivíduos.
da tuberculose – a qual constitui principal causa infec-
ciosa de óbitos em PVHIV no Brasil e no mundo – e a
disponibilidade de opções terapêuticas mais cômo-
ESQUEMA DE TARV INICIAL PREFERENCIAL PARA ADULTOS
das e bem toleradas.
TERAPIA
SITUAÇÃO ANTIRRE- DOSE DIÁRIA OBSERVAÇÃO
A TARV está indicada para todas as PVHIV, em TROVIRAL
especial as sintomáticas, independentemente da con-
(300mg/300
tagem de LT-CD4+, uma vez que a presença de sinto-
Adultos em início de mg) “2 x 1”+
mas já demonstra fragilidade imunológica e incapaci- tratamento(a)
TDF(b)/3TC +
50mg -
dade de controle viral. Entendem-se por sintomáticos DTG (c)
1x/dia
os pacientes com imunodeficiência avançada (doença
definidora de aids) ou moderada.
Concluído o

A TARV está indicada para toda gestante infec- Coinfecção TB-HIV(d)

(300mg/300
tratamento
sem critérios de
tada pelo HIV, independentemente de critérios clíni- gravidade (conforme TDF /3TC/
(b)
mg/600mg)
completo para TB,

cos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após critérios elencados EFV – DFC
poderá ser feita a
abaixo)
o parto, independentemente do nível de LT-CD4+. A 1x/dia
mudança (switch)

do EFV para DTG.

TARV poderá ser iniciada na gestante a partir da 14 ª
semana de gestação, logo após a coleta de exames e Coinfecção TB-HIV com
antes mesmo de se ter os resultados de LT-CD4+ e um ou mais dos critérios
de gravidade abaixo(d):
CV, principalmente nos casos de gestantes que Concluído o
(300mg/300
iniciam tardiamente o acompanhamento pré-natal, LT-CD4+ <100 céls/mm³ tratamento
mg) “2 x 1”
com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais completo de TB,
Presença de outra 1x/dia
rapidamente possível. infecção oportunista
TDF (b)/3TC
+
deverá ser feita a
+ RAL mudança (switch)
400mg
Necessidade de
A TB ativa, sob qualquer apresentação clínica, internação hospitalar/ 12/12h
do RAL para DTG

é sinal de imunodeficiência; portanto, a coinfecção doença grave em até 3 meses.

TB-HIV deve caracterizar o portador de HIV como

Tuberculose
sintomático e indicar o início da TARV. Há evidências disseminada
consistentes de que o início precoce da TARV nesses
casos reduz a mortalidade, especialmente em indivídu- TDF= Tenofovir 3TC= lamivudina DTG= dolutegravir EFV= efavirez

RAL=Raltegravir
os com imunodeficiência grave. Recomenda-se que
pacientes com contagem de LT-CD4+ abaixo de 50 Fonte: DIAHV/SVS/MS.

céls/mm³ ou com sinais de imunodeficiência avançada

iniciem com rapidez o tratamento anti-TB e comecem
a TARV dentro de duas semanas do início do trata- Fontes:
mento para TB. Nos demais pacientes, o tratamento
para TB deve ser iniciado também o mais brevemente Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da
possível, e a TARV deve ser iniciada na 8ª semana de Infecção pelo HIV em Adultos.
tratamento anti-TB. Não se recomenda o início conco-

16
TUBERCULOSE
É
uma doença infecciosa e contagiosa, causada
por uma bactéria, o Mycobacterium tuberculo-
sis, também denominado de Bacilo de Koch
(BK). O termo tuberculose se origina no fato
da doença causar lesões chamadas tubérculos.
MODOS DE TRANSMISSÃO
A transmissão ocorre por meio de gotículas
contendo os bacilos expelidos por um doente com
tuberculose pulmonar ao tossir, espirrar ou falar.
Quando essas gotículas são inaladas por pessoas
sadias, podem provocar a infecção tuberculosa.
A propagação do bacilo da tuberculose está
associada principalmente às condições de vida da
população. Prolifera em áreas de grande concentração
humana, com precários serviços de infra-estrutura
urbana, como saneamento e habitação, onde coexis-
tem a fome e a miséria. Por isso, a sua incidência é
maior nas periferias das grandes cidades, podendo,
porém, acometer qualquer pessoa, inclusive em
áreas rurais. A transmissão ocorre geralmente em
ambientes fechados, nos quais as partículas expeli-
das pelo doente de Tuberculose (TB) podem perma-
necer no ar, principalmente em locais escuros e
pouco ventilados, por longos períodos.
Quando uma pessoa inala as gotículas con-
tendo os bacilos, muitos deles ficam retidos no trato
respiratório superior (garganta e nariz). Se chegarem
aos brônquios, os bacilos são aprisionados na secre-
ção (catarro) e eliminados pelo movimento ciliar.
Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos, a
infecção pode se estabelecer.
Nos alvéolos, os bacilos multiplicam-se e um
pequeno número entra na circulação sanguínea,
disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10
semanas, no entanto, o sistema imunológico inter-
vém, principalmente por meio das células brancas
sanguíneas, linfócitos e macrófagos, as quais impe-
dem que os bacilos continuem a se multiplicar,
bloqueando, assim, a evolução da infecção para
tuberculose-doença. Os linfócitos e macrófagos
formam o granuloma, uma espécie de barreira em
torno dos bacilos provocando sua destruição por
meio da fagocitose. Graças à formação do granulo-
ma, a pessoa pode permanecer infectada, não
desenvolvendo a doença e, portanto, não transmitin-
do o germe para as pessoas suscetíveis.
FORMAS CLÍNICAS
Uma vez infectada, a pessoa pode desenvol-
ver tuberculose doença em qualquer fase da vida.
Isso acontece quando o sistema imunológico não
pode mais manter os bacilos sob controle, permitin-
do que eles se multipliquem rapidamente. Qualquer
órgão pode ser atingido pela tuberculose; mais
frequentemente pulmões, gânglios linfáticos, pleura,
laringe, rins, cérebro e ossos. Apenas cerca de 10%
das pessoas infectadas adoecem, mais da metade
delas durante os dois primeiros anos após a infec-
ção, e o restante ao longo da vida.
17
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
DETECÇÃO DE CASOS
A busca de casos deve ser feita principalmente
entre:
• Sintomáticos respiratórios, isto é, portadores de
tosse com expectoração há pelo menos três semanas.
• Portadores que apresentem sintomatologia
compatível com tuberculose: além da tosse com
expectoração, febre vespertina, suores noturnos, perda
de peso, escarro sanguíneo (hemoptóico) e/ou dor
torácica.
• Pacientes com história de tratamento anterior
para tuberculose;
• Contatos de casos de tuberculose (pessoas
parentes ou não que coabitam com um paciente de
tuberculose);
• Populações de risco: pessoas privadas de
liberdade, asilos, instituições psiquiátricas, abrigos;
• Portadores de doenças debilitantes (diabetes,
neoplasias);
• Imunodeprimidos por uso de medicamentos;
• Imunodeprimidos por infecções, como o HIV;
• Usuários de drogas;
• Moradores de rua;
• Trabalhadores da área de saúde
18
DIAGNÓSTICO
Exame Bacteriológico Direto do Escarro
É método fundamental para o diagnóstico.
Esse exame, quando executado corretamente, permite
detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose
pulmonar em uma comunidade. A baciloscopia direta
do escarro deve sempre ser solicitada para:
• Pacientes adultos que procurem o serviço de
saúde por apresentarem queixas respiratórias ou,
informarem ter tosse e expectoração há três semanas
ou mais;
• Pacientes que apresentem alterações
pulmonares na radiografia de tórax;
• Contatos de casos de tuberculose pulmonar
bacilíferos que apresentem queixas respiratórias.
Cultura do Bacilo de Koch (BK)
É indicada para:
• Os casos suspeitos de tuberculose pulmonar
negativos ao exame direto do escarro;
• O diagnóstico das formas extrapulmonares,
como: meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou
ganglionar;
• Os casos com suspeita de resistência
bacteriana às drogas; nestes deve ser realizado o teste
de sensibilidade;
• Os casos com suspeita de infecção por
micobactérias não-tuberculosas, notadamente nos
doentes HIV positivos ou com Aids, nos quais deverá
ser realizada a tipificação do bacilo;
• Em pacientes com história de tratamento
anterior para tuberculose, com imagens radiológicas
sugestivas, porém com baciloscopia persistentemente
negativa; nestes casos o objetivo é de afastar a
possibilidade de sequela.
 O exame radiológico

É auxiliar no diagnóstico da tuberculose,

justificando-se sua utilização, se possível, nos casos
suspeitos. É sempre indispensável realizar o exame
bacteriológico para um diagnóstico correto:

• O exame radiológico permite a identificação de

pessoas portadoras de imagens sugestivas de
tuberculose ou de outras patologias;

• O exame radiológico, em pacientes com

baciloscopia positiva, tem como função principal a
exclusão de outra doença pulmonar associada, que
a 96 horas após a aplicação, medindo-se com régua
necessite de tratamento concomitante, além de
milimetrada o maior diâmetro transverso da área de
permitir avaliação da evolução radiológica dos
endurecimento palpável. O resultado, registrado em
pacientes, sobretudo naqueles que não responderam à
quimioterapia.
milímetros, classifica-se como:

Os resultados das radiografias de tórax • 0 a 4 mm - não reator - indivíduo não infectado

deverão obedecer à seguinte classificação:
• Normal: não apresenta imagens patológicas
nos campos pleuro-pulmonares;
• Suspeito: apresenta imagens sugestivas de
tuberculose;
• Sequela: apresenta imagens sugestivas de
lesões cicatriciais;
pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade
reduzida;
• 5 a 9 mm - reator fraco - indivíduo infectado
pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias;
• 10 mm ou mais - reator forte - indivíduo
infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar ou não
doente, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos
dois anos.

• Outras doenças: o exame radiológico

apresenta imagens sugestivas de pneumopatias
não-tuberculosas (infecções bacterianas, micoses,
abcessos ou neoplasias).
Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretu-
do entre aqueles imunizados há até dois anos, a
prova tuberculínica deve ser interpretada com caute-
la porque, em geral, apresenta reações de tamanho
médio, podendo alcançar 10 mm ou mais.

PROVA TUBERCULÍNICA
A prova tuberculínica é indicada como
método auxiliar no diagnóstico da tuberculose.
Pessoa reatora ao teste isoladamente é um indicativo
tão somente da presença de infecção, não sendo
suficiente para o diagnóstico da doença tuberculose.
No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplica-
do por via intradérmica, no terço médio da face ante-
rior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equi-
valente a 2 UT (unidades de tuberculina).
O EXAME SOROLÓGICO ANTI-HIV
A todo doente com diagnóstico de tuberculo-
se confirmado, deve ser oferecido o teste sorológico
anti-HIV. O profissional de saúde deve conversar
com o doente sobre a possibilidade de associação
das duas infecções e dos benefícios do diagnóstico
precoce e tratamento da infecção pelo HIV.

A leitura da prova tuberculínica é realizada 72

19
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

DEFINIÇÃO DE CASO DE TUBERCULOSE TRATAMENTO

A tuberculose é uma doença grave, porém

Tuberculose pulmonar positiva
• Duas baciloscopias diretas positivas; ou,
• Uma baciloscopia direta positiva e cultura
positiva; ou,
• Uma baciloscopia direta positiva e imagem
radiológica sugestiva de tuberculose; ou,
curável em praticamente 100% dos casos, desde
que os princípios da quimioterapia sejam seguidos. A
associação medicamentosa adequada, doses corre-
tas, uso por tempo suficiente, com supervisão da
tomada dos medicamentos, são os meios para evitar
a persistência bacteriana e o desenvolvimento de
resistência às drogas, assegurando assim a cura do
paciente.

• Duas ou mais baciloscopias diretas negativas e

cultura positiva.

ESQUEMA BÁSICO- 2RHZ/4RH

Tuberculose pulmonar negativa PESO DO DOENTE

FASES DO mais de mais de mais de
DROGAS
TRATAMENTO até 20kg 20kg e 35kg e 45kg
Quando apresenta duas baciloscopias (mg/kg/dia) até 35kg até 45kg (mg/kg/dia)
(mg/kg/dia) (mg/kg/dia)
negativas, com imagem radiológica sugestiva e
achados clínicos ou outros exames complementares
R 10 300 450 600
que permitam ao médico efetuar o diagnóstico de 1ª fase
H 10 200 300 400
tuberculose. (2 meses - RHZ)
Z 35 1000 1500 2000

Tuberculose extrapulmonar 2ª fase R 10 300 450 600

(4 meses - RH) H 10 200 300 400
Com base nos achados clínicos e em exames
complementares a tuberculose pode ainda se
expressar por formas disseminadas, como a miliar, ou SIGLAS:
formas extrapulmonares, classificadas segundo a
localização: pleural, ganglionar periférica, R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida

ósteoarticular, geniturinária, meningoencefalica e

outras.
As drogas deverão ser administradas prefe-
rencialmente em jejum, em uma única tomada ou, em
caso de intolerância digestiva, junto com uma refei-
ção.

Em casos individualizados cuja evolução clíni-

ca inicial não tenha sido satisfatória, a administração
dos medicamentos deverá ser feita com a orientação
de especialistas; o tempo de tratamento poderá ser
prolongado, na sua 2.ª fase, por mais três meses
(2RHZ/7RH).

20

CASOS DE TUBERCULOSE
MENINGOENCEFÁLICA - 2 RHZ/7RH
Nos casos de concomitância entre tuberculo-
se meningoencefálica e qualquer outra localização,
usar o esquema II. A internação é mandatória sempre
que se suspeitar do diagnóstico de tuberculose
meningoencefálica. Nos casos de tuberculose
meningoencefálica em qualquer idade, recomenda-
-se o uso de corticosteróides (prednisona, dexame-
tasona ou outros) por um período de 1 a 4 meses, no
início do tratamento.
CASOS DE RECIDIVA APÓS CURA OU
RETORNO APÓS ABANDONO
ESQUEMA BÁSICO + ETAMBUTOL - 2RHZE/4RHE
Os casos de recidiva de esquemas alternati-
vos por toxicidade ao esquema básico devem ser
avaliados em unidades de referência para prescrição
de esquema individualizado. O paciente que apre-
sentar alteração da visão deverá ser encaminhado
para uma unidade de referência com o objetivo de
avaliar o uso do etambutol.
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
MULTIRRESISTENTE (TBMR)
Pacientes que não se curam após tratamento
com os esquemas padronizados e portadores de
bacilos resistentes a mais de duas drogas, dentre as
quais a rifampicina e a isoniazida, constituem um
grupo de doentes classificados no último Consenso
Brasileiro de Tuberculose como portadores de tuber-
culose multirresistente (TBMR). Esses pacientes e
seus familiares serão atendidos por equipe multipro-
fissional especializada, em centros de referência que
cumpram as normas de biossegurança.
REAÇÕES ADVERSAS AO USO DE
DROGAS ANTITUBERCULOSE
A grande maioria dos pacientes submetidos a
tratamento para tuberculose apresenta boa tolerân-
cia aos medicamentos e completa o tempo recomen-
dado sem sentir qualquer efeito colateral. Todavia, os
maiores determinantes dessas reações se referem à
dose, horários de administração da medicação, além
daqueles fatores predisponentes, como alcoolismo,
idade avançada, estado nutricional comprometido,
doença hepática ou renal ou infecção pelo HIV. Into-
lerância gástrica, manifestações cutâneas variadas,
icterícia e dores articulares são os efeitos mais
freqüentemente descritos durante o tratamento com
o esquema I. Os pacientes devem ser advertidos
sobre estas possibilidades; caso ocorram, devem ser
orientados a procurar o serviço de saúde para con-
sulta, o mais rapidamente possível.
SUBSTITUIÇÃO DE DROGAS FRENTE AOS
EFEITOS ADVERSOS
Uma vez identificada a droga que está produ-
zindo os sintomas, substituí-la da seguinte maneira:
• Intolerância à pirazinamida: substituir pelo
etambutol, durante os dois meses previstos para o uso
da pirazinamida (2 RHE/4RH);
• Intolerância à isoniazida: substituir pelo
etambutol e pela estreptomicina, nos 2 primeiros
meses, e etambutol, durante os quatro últimos meses
(2 RESZ/4RE);
• Intolerância à rifampicina: substituir pela
estreptomicina e etambutol, durante os dois primeiros
meses, e pelo etambutol, durante os 10 meses
restantes, devendo o período de tratamento passar a
ser de 12 meses (2 SEHZ/10 HE).
Obs.: ao estimar o tempo total de tratamento,
considerar, inclusive, o que antecedeu a intolerância
medicamentosa.
21
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

Alta por transferência:

CRITÉRIOS PARA ENCERRAMENTO DO
TRATAMENTO • A alta por transferência ocorre quando o
paciente é formalmente transferido para outro
município; ou quando o paciente, durante o tratamento,
Alta por cura: é formalmente transferido para outro serviço, onde é
comprovadamente acolhido, fora da abrangência da
• Será dada alta por cura quando os pacientes unidade de origem.
pulmonares, inicialmente positivos, apresentarem
durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias
negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no
final do tratamento.

• Completou tratamento: quando a alta for dada

após completar o tratamento, com base em critérios
clínicos e radiológicos:

• Quando o paciente não tiver realizado os

exames de escarro de controle por ausência de
expectoração e obtiver alta com base em dados
clínicos e exames complementares;

• Em caso de tuberculose pulmonar inicialmente

negativa;

• Em caso de tuberculose extrapulmonar.

Alta por abandono:

• Paciente, após uso dos medicamentos por

mais de um mês, deixa de tomá-los por um período
superior a trinta dias da data do último aprazamento.

Alta por óbito por TB:

• Paciente morre durante o tratamento, em

conseqüência da tuberculose ou em decorrência dos
efeitos adversos das drogas utilizadas nos esquemas
terapêuticos.

Alta por óbito por outra causa:

• Paciente morre durante o tratamento em

decorrência de fatores alheios à doença e/ou ao
tratamento.

Alta por mudança de diagnóstico:

• Constatado erro no diagnóstico durante o

tratamento.

22
HANSENÍASE
É
uma doença infecciosa, crônica, de grande
importância para a saúde pública devido à
sua magnitude e seu alto poder incapacitante,
atingindo principalmente a faixa etária econo-
micamente ativa. Acomete principalmente a pele e os
nervos periféricos, mas também manifesta-se como
uma doença sistêmica comprometendo articulações,
olhos, testículos, gânglios e outros órgãos. O alto
potencial incapacitante da hanseníase está direta-
mente relacionado à capacidade de penetração do
Mycobacterium leprae na célula nervosa e seu poder
imunogênico.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
AGENTE ETIOLÓGICO
Devido ao padrão de multiplicação do bacilo, a
O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resisten- doença progride lentamente. Entre o contato com a
te e gram-positivo, em forma de bastonete. É um pessoa doente e o aparecimento dos primeiros sinais
parasita intracelular, sendo a única espécie de mico- pode levar em média 2 a 5 anos.
bactéria que infecta nervos periféricos, especifica-
mente as células de Schwann. Este bacilo não cresce MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
em meios de cultura artificiais, ou seja, não é cultivá-
vel in vitro.
Os principais sinais e sintomas da doença
MODO DE TRANSMISSÃO são:
• Manchas esbranquiçadas (hipocrômicas),
O homem é considerado a única fonte de acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de
infecção da hanseníase. A transmissão se dá por sensibilidade (a pessoa sente formigamentos, choques
meio de uma pessoa doente, sem tratamento, que e câimbras que evoluem para dormência – se queima
elimina o bacilo para o meio exterior infectando outras ou machuca sem perceber);
pessoas suscetíveis. Estimase que 90% da popula-
• Pápulas, infiltrações, tubérculos e nódulos,
ção tenha defesa natural contra o M. leprae, e sabe-
normalmente sem sintomas ;
-se que a susceptibilidade ao M. leprae tem influência
genética. • Diminuição ou queda de pêlos, localizada ou
A principal via de eliminação do bacilo pelo doente e difusa, especialmente sobrancelhas;
a mais provável via de entrada deste no organismo
• Falta ou ausência de sudorese no local - pele
são as vias aéreas superiores (mucosa nasal e orofa- seca.
ringe), através de contato íntimo e prolongado, muito
frequente na convivência domiciliar. As lesões da hanseníase geralmente iniciam
com hiperestesia - sensação dequeimação,
Por isso, o domicílio é apontado como impor- formigamento e/ou coceira - no local, que evoluem
tante espaço de transmissão da doença. A hansenía- para ausência de sensibilidade e, a partir daí, não
coçam e o paciente refere dormência - diminuição ou
se não é de transmissão hereditária (congênita) e
perda de sensibilidade ao calor, a dor e/ou ao tato - em
também não há evidências de transmissão nas rela-
qualquer parte do corpo.
ções sexuais.

23
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
Outros sintomas e sinais que têm sido
também observados:
• Dor e/ou espessamento de nervos periféricos;
• Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas
áreas dos nervos afetados, principalmente nos olhos,
mãos e pés;
• Diminuição e/ou perda de força nos músculos
inervados por estes nervos, principalmente nos
membros superiores e inferiores e por vezes,
pálpebras;
• Edema de mãos e pés;
• Febre e artralgia;
• Entupimento, feridas e ressecamento do nariz;
• Nódulos eritematosos dolorosos;
• Mal estar geral;
• Ressecamento dos olhos.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito com a presença de 1 ou
mais dos seguintes criterios critérios:
• Lesão de pele com alteração de sensibili-
dade
• Acometimento de nervo com espessa-
mento neural
• Baciloscopia positiva
24
CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL DO CASO
DE HANSENÍASE
Visando o tratamento com o esquema
PQT/OMS (poliquimioterapia), a classificação opera-
cional do caso de hanseníase é baseada no número
de lesões cutâneas de acordo com os seguintes
critérios:
• Paucibacilar (PB) – casos com até cinco lesões
de pele;
• Multibacilar (MB) – casos com mais de cinco
lesões de pele. A baciloscopia de pele (esfregaço dérmi-
co), quando disponível, deve ser utilizada como exame
complementar para a classificação dos casos em PB ou
MB.
A baciloscopia positiva classifica o caso
como mb, independentemente do número de lesões.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A hanseníase pode ser confundida com
outras doenças dermatológicas ou neurológicas, que
apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus.
Portanto, deve ser feito diagnóstico diferencial em
relação a essas doenças. As principais doenças são:
• Eczemátide
• Pitiríase Versicolor
• Vitiligo
• Dermatofitoses
• Doenças neurológicas
TRATAMENTO
POLIQUIMIOTERAPIA - PQT/OMS
É constituída por rifampicina, dapsona e
clofazimina acondicionados em quatro (quatro) tipos
de cartelas, com a composição de acordo com a
classificação operacional de cada caso: Paucibacilar
Adulto, Paucibacilar Infantil, Multibacilar Adulto e
Multibacilar Infantil.
 ESQUEMA TERAPEUTICO

PAUCIBACILAR: 6 cartelas

Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600 mg (duas cápsculas de 300 mg ) com administração supervisionada.
ADULTO
Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diária de 100 mg auto-administrada.

Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 450 mg (uma cápscula de 150 mg e uma cápsula de 300 mg ) com adminis-
CRIANÇA tração supervisionada.

Dapsona (DDS): uma dose mensal de 50 mg supervisionada e uma dose diária de 50 mg auto-administrada.

MULTIBACILAR: 12 cartelas

Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600 mg (duas cápsculas de 300 mg ) com administração supervisionada.

Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diária de 100 mg auto-administrada.
ADULTO
Clofazimina (CFZ): uma dose mensal de 300 mg ( três cápsulas de 100 mg) com administração supervisionada e uma
dose diária de 50 mg auto-administrada.

Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 450 mg (uma cápscula de 150 mg e uma cápsula de 300 mg ) com adminis-
tração supervisionada.
CRIANÇA Dapsona (DDS): uma dose mensal de 50 mg supervisionada e uma dose diária de 50 mg auto-administrada.

Clofazimina (CFZ): uma dose mensal de150 mg ( três cápsulas de 50 mg) com administração supervisionada e uma
dose diária de 50 mg auto-administrada em dias alternados.

ESTADOS REACIONAIS
Também conhecidos como reações hansêni-
cas são manifestações agudas ocasionadas por alte-
rações do sistema imunológico da pessoa atingida
pela hanseníase, os quais se exteriorizam por meio
de manifestações inflamatórias agudas e subagudas,
que podem ocorrer antes, durante ou depois do
tratamento com PQT/OMS, tanto nos casos PB
como nos MB. Podem ser:
• Orquiepididimite;
• Mãos e pés reacionais;
• Glomerulonefrite;
• Comprometimento de nervos periféricos (neurite).
Essas ocorrências deverão ser consideradas
como situações de urgência e encaminhadas às
unidades de referência para tratamento nas primeiras
24 horas. Nas situações em que há dificuldade de
encaminhamento imediato, os seguintes procedi-
mentos deverão ser aplicados até a avaliação:

I . Reação Tipo um ou Reação Reversa (RR)
caracteriza-se por:
• infiltração, alterações de cor e edema nas lesões
antigas;
• surgimento de novas lesões dermatológicas
(manchas ou placas);
• Comprometimento de nervos periféricos (neurite),
com ou sem lesões cutâneas agudas.
II . Reação Tipo dois ou Eritema Nodoso
Hansênico (ENH) caracteriza-se por:
• Apresentar nódulos subcutâneos dolorosos,
acompanhados ou não de febre;
• Dores articulares e mal-estar generalizado;
• Irite ou iridociclite
• Orientar repouso do membro afetado em caso de
suspeita de neurite;
• Iniciar prednisona na dose de 1mg/kg peso/dia,
devendo ser tomadas as seguintes precauções para a sua
utilização: registrar o peso, a pressão arterial e a taxa de
glicose e fazer tratamento para estrongiloidíase.
NOTIFICAÇÃO
A Hanseníase é uma doença de notificação compulsó-
ria em todo Território Nacional e de investigação obrigatória.
Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epide-
miológica de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a ficha de
notificação e investigação do Sistema Nacional de Agravos de
Notificação/SINAN.
Fontes:
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad21.pdf

25
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

DENGUE
D
Doença infecciosa febril aguda, que pode ser
assintomática ou sintomática. Quando sinto-
mática, causa uma doença sistêmica e dinâmi-
ca de amplo espectro clínico, variando desde
formas oligossintomáticas até quadros graves, poden-
do evoluir para o óbito. Três fases clínicas podem ocor-
rer: febril, crítica e de recuperação.
Considera-se a dengue um dos maiores proble-
mas de saúde pública do mundo, especialmente nos
países tropicais, cujas condições sócio-ambientais
favorecem o desenvolvimento e a proliferação de seu
principal vetor o Aedes aegypti.
A dengue é, hoje, uma das doenças mais
frequentes no Brasil, atingindo a população em todos
os estados, independente da classe social.
PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
O período de transmissibilidade da doença
compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre
no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no
vetor. A transmissão do ser humano para o mosquito
ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue
do ser humano, chamado período de viremia. O
homem está apto a infectar o mosquito a partir de 1º
dia antes do aparecimento dos sintomas até o 6º dia
da doença.
Período de incubação: varia de 3 a 15 dias,
sendo em média de 5 a 6 dias
MOSQUITO AO PICAR MOSQUITO AO PICAR
ADQUIRE VÍRUS ADQUIRE VÍRUS

Período de Período de
incubação incubação
VIREMIA extrínseco intrínseco VIREMIA
0 5 8 12 16 20 24 28
DIAS

DOENÇA DOENÇA
SER HUMANO 1 SER HUMANO 2

A fêmea do Aedes aegypti costuma picar as pessoas durante o

dia, para viabilizar a maturação dos ovos.

Não há transmissão pelo contato de um doente ou suas

secreções com uma pessoa sadia, nem em fontes de água ou
alimento.
VETORES

No Brasil, a principal espécie vetora é o Aedes FASE FEBRIL

aegypti, havendo também o Aedes albopictus, o qual
não se tem até o momento comprovação de sua impor-
tância como transmissor dessa doença no Brasil. A
transmissão ocorre pela picada da fêmea do mosquito
vetor. O Aedes aegypti é originário da África, possui a
cor escura, rajado de branco nas patas e corpo, em
tamanho é um pouco menor que um pernilongo
comum.
A primeira manifestação é a febre que tem
duração de dois a sete dias, geralmente alta (39ºC a
40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, à
adinamia, às mialgias, às artralgias e a dor retroorbitá-
ria. O exantema está presente em 50% dos casos, é
predominantemente do tipo máculo-papular, atingin-
do face, tronco e membros de forma aditiva, não pou-

26
pando plantas de pés e palmas de mãos, podendo
apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido,
frequentemente no desaparecimento da febre. Ano-
rexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. A
diarreia está presente em percentual significativo dos
casos, habitualmente não é volumosa, cursando
apenas com fezes pastosas numa frequência de três a
quatro evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico
diferencial com gastroenterites de outras causas.
Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupe-
ra-se gradativamente com melhora do estado geral e
retorno do apetite.
FASE CRÍTICA
Esta fase pode estar presente em alguns
pacientes, podendo evoluir para as formas graves e,
por esta razão, medidas diferenciadas de manejo clíni-
co e observação devem ser adotadas imediatamente.
Tem início com a defervescência da febre, entre o
terceiro e o sétimo dia do início da doença, acompa-
nhada do surgimento dos sinais de alarme.
Dengue com sinais de alarme: Os sinais de alarme
devem ser rotineiramente pesquisados e valorizados,
bem como os pacientes devem ser orientados a procu-
rar a assistência médica na ocorrência deles. A maioria
dos sinais de alarme é resultante do aumento da
permeabilidade vascular, a qual marca o início do dete-
rioramento clínico do paciente e sua possível evolução
para o choque por extravasamento de plasma.
DENGUE GRAVE
As formas graves da doença podem manifes-
tar-se com extravasamento de plasma, levando ao
choque ou acúmulo de líquidos com desconforto
respiratório, sangramento grave ou sinais de disfun-
ção orgânica como o coração, os pulmões, os rins, o
fígado e o sistema nervoso central (SNC). O quadro
clínico é semelhante ao observado no comprometi-
mento desses órgãos por outras causas. Derrame
pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis,
em função da intensidade do extravasamento e da
quantidade excessiva de fluidos infundidos. O extra-
vasamento plasmático também pode ser percebido
pelo aumento do hematócrito, quanto maior sua
elevação maior será a gravidade, pela redução dos
níveis de albumina e por exames de imagem.
CHOQUE
O choque ocorre quando um volume crítico de
plasma é perdido através do extravasamento, o que
geralmente ocorre entre os dias quatro ou cinco (com
intervalo entre três a sete dias) de doença, geralmen-
te precedido por sinais de alarme. O período de extra-
vasamento plasmático e choque leva de 24 a 48
horas, devendo a equipe assistencial estar atenta à
rápida mudança das alterações hemodinâmicas.

SINAIS DE ALARME NA DENGUE

• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e

contínua.

• Vômitos persistentes.

• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural,

derrame pericárdico).

• Hipotensão postural e/ou lipotimia.

• Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do

rebordo costal.

• Sangramento de mucosa.

• Letargia e/ou irritabilidade.

• Aumento progressivo do hematócrito.

27
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA: SEQUÊNCIA DE ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS

CHOQUE COMPENSADO CHOQUE COM HIPOTENSÃO

PARÂMETROS CHOQUE AUSENTE
(fase inicial) (fase tardia)

Taquicardia intensa, com

Frequência cardíaca Normal Taquicardia bradicardia no choque tardio

Temperatura normal e Frias, úmidas, pálidas

Extremidades Distais, frias
rosadas ou cianóticas

Intensidade do
pulso periférico Pulso forte Pulso fraco e filiforme Tênue ou ausente

Muito prolongado, pele

Enchimento capilar Normal (<2 segundos) Prolongado (>2 segundos)
mosqueada

Normal para a idade e pressão Hipotensão (ver a seguir). Pressão

Redução de pressão do
Pressão arterial de pulso normal para a idade de pulso <10 mm Hg.
pulso ( <= 20 mm Hg)
Pressão arterial não detectável

Acidose metabólica, hiperpneia

Ritmo respiratório Normal para a idade Taquipneia ou respiração de Kussmaul

Oliguria persistente.
Diureses Normal 1,5 a 4 ml/kg/h Oliguria < 1,5 ml/kg/h
< 1,5 ml/kg/h

O choque na dengue é de rápida instalação e
tem curta duração. Podendo levar o paciente ao óbito
em um intervalo de 12 a 24 horas ou a sua recupera-
ção rápida, após terapia antichoque apropriada. O
choque prolongado e a consequente hipoperfusão de
órgãos resulta no comprometimento progressivo
destes, bem como em acidose metabólica e coagula-
ção intravascular disseminada. Isso, por sua vez, pode
levar a hemorragias graves, causando diminuição de
hematócrito agravando ainda mais o choque. Podem
ocorrer alterações cardíacas graves (insuficiência
cardíaca e miocardite), manifestando-se com redução
de fração de ejeção e choque cardiogênico. Síndrome
da angústia respiratória, pneumonites e sobrecargas
de volume podem ser a causa do desconforto respira-
tório.
tes podem apresentar um rash cutâneo acompanha-
do ou não de prurido generalizado. Infecções bacte-
rianas poderão ser percebidas nesta fase ou ainda no
final do curso clínico. Tais infecções em determinados
pacientes podem ter um caráter grave, contribuindo
para o óbito.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Devido às características da dengue, pode-se
destacar seu diagnóstico diferencial em síndromes
clínicas:
Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses
respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifoide,
chikungunya e outras arboviroses (oropouche, zika).

Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo,

FASE DE RECUPERAÇÃO escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito,
enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose,
Nos pacientes que passaram pela fase crítica citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro),
farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de
haverá reabsorção gradual do conteúdo extravasado
Henoch-Schonlein, chikungunya, zika etc.
com progressiva melhora clínica. É importante estar
atento às possíveis complicações relacionadas à Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela,
hiper-hidratação. Nesta fase o débito urinário se leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras.
normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda bradicar-
dia e mudanças no eletrocardiograma. Alguns pacien- Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução
intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia,

28
 infecção urinária, colecistite aguda etc.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DENGUE X ZIKA
Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia,
meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, MANIFESTAÇÃO DENGUE ZIKA
síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico CLÍNICA/LABORATORIAL
(miocardites).
Intensidade da febre ++ +/ausente
Síndrome meníngea: meningites virais, meningite
bacteriana e encefalite. Exantema + (D5-D7) +++ (D2-D3)

No atual cenário epidemiológico do Brasil, com Mialgia ++ +

confirmação de casos autóctones de chikungunya a
partir de 2014 e de infecções pelo vírus zika em 2015,
algumas particularidades a respeito do diagnóstico Artralgia +/- +
diferencial entre dengue e estas doenças merecem
destaque e estão descritas a seguir: Dor retrorbital +++ ++

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DENGUE X CHIKUNGUNYA Conjuntivites -/+ +++

MANIFESTAÇÃO DENGUE CHIKUNGUNYA
CLÍNICA/LABORATORIAL Sangramentos ++ -

Intensidade da febre ++ +++ Choque -/+ -

Exantema + (D5-D7) ++ (D1-D4)

Leucopenia / trombocito- +++ -
penia
Mialgia ++ +

Artralgia +/- +++

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

A classificação de risco do paciente com

Dor retrorbital +++ +
dengue visa reduzir o tempo de espera no serviço de
saúde. Para essa classificação, foram utilizados os
Sangramentos ++ -/+ critérios da Política Nacional de Humanização do
Ministério da Saúde e o estadiamento da doença. Os
Choque -/+ - dados de anamnese e exame físico serão usados
para fazer esse estadiamento e para orientar as medi-
das terapêuticas cabíveis.
Plaquetopenia +++ +
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE ACORDO COM
OS SINAIS E SINTOMAS
Leucopenia +++ ++
Azul: Atendimento de acordo com o horário de
Linfopenia ++ +++ GRUPO A chegada

Verde:
Neutropenia +++ + GRUPO B Prioridade não-urgente

Evolução após fase aguda Fadiga Artralgia Amarelo: Urgência, atendimento o mais rápido
crônica GRUPO C possível

+++=70-100% dos pacientes +/-=<10%

Vermelho: Emergência, paciente com necessidade de
++=40-69% +=10-39%
GRUPO D atendimento imediato
-=0%

29
30
SUSPEITA DE DENGUE
Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea,
vômitos; exantema; mialgias, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva; leucopenia. Também
pode ser considerado caso suspeito toda criança com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração,
Notificar todo caso suspeito de dengue
CLÍNICA MÉDICA
CLÍNICAMÉDICA

Tem sinal de alarme ou de gravidade?

NÃO SIM

Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova GRUPO C GRUPO D

do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidades) Sinais de alarme presente e
sinais de gravidade ausentes
NÃO SIM
• Dor abdominal intensa (referida ou
à palpação) e contínua.
• Vômitos persistentes.
GRUPO A GRUPO B • Acúmulo de líquidos (ascite, derrame
Dengue sem sinais de alarme, sem Dengue sem sinais de alarme, com pleural, derrame pericárdico).
condição especial, sem risco social condição especial, ou com risco • Hipotensão postural e/ou lipotimia.
e sem comorbidades social e com comorbidades • Hepatomegalia maior do que 2 cm
abaixo do rebordo costal.
• Sangramento de mucosa.
• Letargia e/ou irritabilidade.
• Aumento progressivo do hematócrito.
Dengue grave
• Extravasamento grave de plasma,
levando ao choque evidenciado por
taquicardia; extremidades distais frias;
pulso fraco e filiforme; enchimento capilar
lento (>2 segundos); pressão arterial
convergente (< 20 mm Hg); taquipneia;
oliguria (< 1,5 ml/kg/h); hipotensão
arterial (fase tardia do choque); cianose
(fase tardia do choque); acumulação de
.
líquidos com insuficiência respiratória
• Sangramento grave.
• Comprometimento grave de órgãos.

Iniciar hidratação dos pacientes de imediato de acordo com a classificação, enquanto aguarda exames laboratoriais.
Hidratação oral para pacientes do grupo A e B. Hidratação venosa para pacientes dos grupos C e D.
FLUXOGRAMA PARA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE DENGUE

Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento

Em leito de observação até resultado Em leito de internação Acompanhamento
Ambulatorial Em leito de emergência
de exames e reavaliação clínica até estabilização

Condições clínicas especiais e/ou risco social ou comorbidades: lactentes (< 2 anos), gestantes, adultos com idade > 65 anos, com hipertensão arterial
ou outras doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, Dpoc, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica,
doença ácido péptica e doenças autoimunes. Estes pacientes podem apresentar evolução desfavorável e devem ter acompanhamento diferenciado.

Fonte: Dengue – diagnóstico e manejo clínico- Ministério da saúde

CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL

Métodos indicados:

Sorologia – Método Enzyme-Linked Immunosorbent

Assay (ELISA). Deve ser solicitada a partir do sexto dia
do início dos sintomas. b) Detecção de antígenos virais:
NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohistoquímica.
Devem ser solicitados até o quinto dia do início dos
sintomas. Se positivos confirmam o caso; se negativos,
uma nova amostra para sorologia IgM deve ser realiza-
da para confirmação ou descarte.

Fonte: World Health Organization – WHO (2009), com adaptações.

31
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

PROVA DO LAÇO

A prova do laço deve ser realizada na triagem,

obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de
dengue e que não apresente sangramento espontâ-
neo. A prova deverá ser repetida no acompanhamento
clínico do paciente apenas se previamente negativa.
Verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela
fórmula (PAS + PAD)/2; por exemplo, PA de 100 x 60
mmHg, então 100+60=160, 160/2=80; então, a
média de pressão arterial é de 80 mmHg. Insuflar o
manguito até o valor médio e manter durante cinco
minutos nos adultos e três minutos em crianças.

Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no

antebraço e contar o número de petéquias formadas
dentro dele; a prova será positiva se houver 20 ou
mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças;
atenção para o surgimento de possíveis petéquias em
todo o antebraço, dorso das mãos e nos dedos. Se a
prova do laço apresentar-se positiva antes do tempo
preconizado para adultos e crianças, ela pode ser
interrompida. A prova do laço frequentemente pode
ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.

Fontes:

Dengue – diagnóstico e manejo clínico- Ministério da saúde

32
LEPTOSPIROSE
A
leptospirose é uma zoonose de importância
mundial, causada por leptospiras patogênicas
transmitidas pelo contato com urina de animais
infectados ou água e lama contaminadas pela
bactéria. Um amplo espectro de animais sinantrópicos,
domésticos e selvagens serve como reservatório para
a persistência de focos de infecção. No meio urbano,
os principais reservatórios são os roedores (especial-
mente o rato de esgoto); outros reservatórios são os
suínos, bovinos, equinos, ovinos e cães.
O homem, hospedeiro terminal e acidental da
doença, infecta-se ao entrar em contato com a urina de
animais infectados de modo direto ou indireto, por
meio do contato com água, lama ou solo contamina-
dos. A penetração do microrganismo ocorre através da
pele com lesões, pele íntegra quando imersa em água
por longo tempo ou mucosas. A transmissão inter-hu-
mana é muito rara e de pouca relevância epidemiológi-
ca.
É uma doença infecciosa febril de início abrup-
to, cujo espectro clínico pode variar desde quadros
oligossintomáticos, leves e de evolução benigna a
formas graves. A síndrome de Weil, comumente des-
crita como icterícia, insuficiência renal e hemorragias,
é a manifestação clássica de leptospirose grave. No
entanto, a síndrome de hemorragia pulmonar vem
sendo reconhecida como uma forma grave e emergen-
te da doença. A letalidade de formas graves de leptos-
pirose é de aproximadamente 10% e chega a 50%
quando ocorre a síndrome de hemorragia pulmonar.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O período de incubação da doença varia de 1
a 30 dias, sendo mais frequente entre 5 e 14 dias. A
doença apresenta manifestações clínicas variáveis,
desde formas assintomáticas e oligossintomáticas
até quadros clínicos graves associados a manifesta-
ções fulminantes. Didaticamente, as apresentações
clínicas da leptospirose foram divididas dentro das
fases evolutivas da doença: a fase precoce (leptos-
pirêmica) e a fase tardia (fase imune). A fase precoce
da doença é caracterizada pela instalação abrupta de
febre, comumente acompanhada de cefaleia e mialgia
e, frequentemente, não pode ser diferenciada de
outras causas de doenças febris agudas. Em aproxi-
madamente 15% dos pacientes, a leptospirose
progride para a fase tardia da doença, que é associa-
da a manifestações graves e potencialmente letais.
FASE DA CONVALESCENÇA
Por ocasião da alta do paciente, astenia e
anemia podem ser observadas. A eliminação de
leptospiras pela urina (leptospirúria) pode continuar
por uma semana ou, mais raramente, por vários
meses após o desaparecimento dos sintomas. A icte-
rícia desaparece lentamente, podendo durar dias ou
semanas. Os níveis de anticorpos, detectados pelos
testes sorológicos, diminuem progressivamente, mas,
em alguns casos, permanecem elevados por vários
meses.. Uveíte unilateral ou bilateral, caracterizada
por irite, iridociclite e coriorretinite, pode ocorrer até
18 meses após a infecção, podendo persistir por
anos.
CASO SUSPEITO DE LEPTOSPIROSE
Indivíduo com febre, cefaleia e mialgia, que
apresente pelo menos um dos seguintes critérios:
33
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

Esses exames deverão ser realizados pelos

Critério 1: antecedentes epidemiológicos Laboratórios Centrais de Saúde Pública – Lacens,
sugestivos nos 30 dias anteriores à data de pertencentes à Rede Nacional de Laboratórios de
início dos sintomas: Saúde Pública. Exames complementares de maior
complexidade, não disponibilizados nos Lacens,
• exposição a enchentes, alagamentos, lama ou podem ser solicitados por meio destes ao Laborató-
coleções hídricas
rio de Referência Nacional para Leptospirose (ex.:
• exposição a esgoto, fossas, lixo e entulho
imuno-histoquímica, técnicas baseadas em PCR e
• atividades que envolvam risco ocupacional
tipagem de isolados clínicos).
como coleta de lixo e de material para reciclagem,
limpeza de córregos, trabalho em água ou esgoto,
manejo de animais, agricultura em áreas alagadas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• vínculo epidemiológico com um caso confi
rmado por critério laboratorial
Considerando-se que a leptospirose tem
• residir ou trabalhar em áreas de risco para a
amplo espectro clínico, os principais diagnósticos
leptospirose
diferenciais são:

Fase precoce: dengue, influenza (síndrome gripal),

Critério 2: pelo menos um dos seguintes malária, riquetsioses, doença de Chagas aguda, entre
sinais ou sintomas: outras.

• sufusão conjuntival
Fase tardia: hepatites virais agudas, dengue hemorrá-
• sinais de insuficiência renal aguda (incluindo
gico, hantavirose, febre amarela, malária grave, febre
alterações no volume urinário)
tifoide, endocardite, riquetsioses, doença de Chagas
• icterícia e/ou aumento de bilirrubinas
aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite
• fenômeno hemorrágico
aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda.

CONDUTA DIAGNÓSTICA INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR

A presença de um ou mais sinais clínicos de

Os seguintes exames deverão ser solicitados,
alerta listados a seguir indicam a possibilidade de
inicialmente, numa rotina de suspeita clínica de
gravidade do quadro clínico e sugerem a necessida-
leptospirose, com o objetivo de ajudar na diferencia-
de de internação hospitalar
ção de outras doenças e avaliação da gravidade do
caso: hemograma e bioquímica (ureia, creatinina,
bilirrubina total e frações, TGO, TGP, gama-GT, fosfa- Sinais clínicos de alerta:
tase alcalina e CPK, Na+ e K+). Se necessário,
• Dispneia, tosse e taquipneia
também devem ser solicitados: radiografi a de tórax,
• Alterações urinárias, geralmente oligúria
eletrocardiograma (ECG) e gasometria arterial. Nas
• Fenômenos hemorrágicos, incluindo hemopti-
fases iniciais da doença, as alterações laboratoriais se e escarros hemoptoicos
podem ser inespecífi cas porém o leucograma pode • Hipotensão
ser útil, principalmente após o 3º dia de início dos • Alterações do nível de consciência
sintomas, em diferenciar leptospirose de infecções • Vômitos frequentes
virais agudas quando a leucometria se apresentar • Arritmias
normal ou aumentada. • Icterícia

Os métodos sorológicos são eleitos para o

diagnóstico da leptospirose. Os mais utilizados em
nossa rotina são os testes: ELISA-IgM e a microaglu-
tinação (MAT), que serão descritos posteriormente.

34
 CONDUTA
1. Se o paciente apresentar um ou mais dos sinais
de alerta acima relacionados, deve-se indicar a inter-
nação, iniciar a antibioticoterapia e as medidas de
suporte direcionadas para os órgãos-alvo acometidos,
principalmente pulmões e rins.
2. Os pacientes que não apresentarem sinais de
alerta poderão ser tratados ambulatorialmente. A
antibioticoterapia é indicada sempre que há suspeita
do diagnóstico de leptospirose. Alguns trabalhos suge-
rem que sua efetividade é maior quando iniciada no
início da doença, na primeira semana de início dos
sintomas, porém sua indicação pode ser feita em qual-
quer momento da doença.
3. Os pacientes que não apresentarem sinais de
alerta deverão ser orientados quanto à hidratação, uso
de sintomáticos e busca por atendimento médico para
reavaliação após 24 a 72 horas, ou retorno, a qualquer
momento, se constatarem o aparecimento de sinais de
alerta ou piora do quadro clínico.
CONDUTA
Os seguintes critérios deverão ser considera-
dos para internação do paciente em UTI:
• dispneia ou taquipneia (FR > 28 ipm)
• hipoxemia (PO2 < 60 mmHg em ar ambiente)
• escarros hemoptoicos ou hemoptise
• tosse seca persistente
• infiltrado em radiografia de tórax, com ou sem
manifestações de hemorragia pulmonar (hemoptoicos
ou hemoptise)
• insuficiência renal aguda
• distúrbios eletrolíticos e ácido-base que não
respondem à reposição intravenosa de volume e/ou
eletrólitos
• hipotensão refratária a volume
• arritmias cardíacas agudas
• alteração do nível de consciência
• hemorragia digestiva.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Fase precoce:
Adultos - Amoxicilina: 500 mg, VO, 8/8h, por 5 a 7 dias
ou - Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 5 a 7 dias.
Crianças - Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, VO, divididos,
8/8h, por 5 a 7 dias;
Importante: a Doxiciclina não deve ser utilizada em
crianças menores de 9 anos, mulheres grávidas e em
pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias.
A azitromicina ou claritromicina são alternativas para
pacientes com contraindicação para uso de amoxicilina
e doxiciclina.
Fase tardia:
Adultos - Penicilina G Cristalina: 1.5 milhões UI, IV, de
6/6 horas; ou - Ampicilina : 1 g, IV, 6/6h; ou - Ceftriaxo-
na: 1 a 2 g, IV, 24/24h ou Cefotaxima: 1 g, IV, 6/6h. Alter-
nativa: Azitromicina 500 mg, IV, 24/24h
Crianças - Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia,
IV, em quatro ou seis doses; ou - Ampicilina: 50-100
mg/kg/dia, IV, dividido em quatro doses; ou - Ceftriaxo-
na: 80-100 mg/kg/dia, em uma ou duas doses, ou Cefo-
taxima: 50-100 mg/kg/dia, em duas a quatro doses.
Alternativa: Azitromicina 10 mg/kg/dia, IV
Duração do tratamento com antibióticos intravenosos:
pelo menos 7 dias.
CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR
Para ter alta hospitalar, os pacientes interna-
dos precisam preencher todos os critérios a seguir:
regressão das manifestações clínicas – sangramen-
tos, plaquetopenia, quadro pulmonar, insuficiência
renal e poliúria.
Obs.: a icterícia residual não contraindica a alta, pois
regride lentamente em dias ou semanas.
Fontes:
Lepstospirose - Diagnóstico e manejo clínico
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/dez
embro/02/Miolo-manual-Leptospirose-17-9-2014.pdf
35
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

HEPATITES
A
s hepatites virais são doenças provocadas por
diferentes agentes etiológicos, com tropismo
primário pelo tecido hepático, que podem
apresentar características epidemiológicas,
clínicas e laboratoriais semelhantes, porém, com
importantes particularidades.

As hepatites virais têm grande importância,

pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilida-
de de complicações das formas agudas e crônicas. A
distribuição das hepatites virais é universal, sendo que
a magnitude dos diferentes tipos varia de região para
região. No Brasil, também há grande variação regional
na prevalência de cada um dos agentes etiológicos.
A principal via de contágio do vírus da hepatite
A é a fecal-oral; por contato interhumano ou através de
água e alimentos contaminados. Contribui para a
transmissão a estabilidade do vírus da hepatite A
(HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de
vírus presente nas fezes dos indivíduos infectados. A
transmissão parenteral é rara, mas pode ocorrer se o
doador estiver na fase de viremia do período de incu-
bação. A disseminação está relacionada com o nível
socioeconômico da população, existindo variações
regionais de endemicidade de acordo com o grau de
saneamento básico, de educação sanitária e condi-
ções de higiene da população. Em regiões menos
desenvolvidas as pessoas são expostas ao HAV em
idades precoces, apresentando formas subclínicas ou
anictéricas. A doença é autolimitada e de caráter
benigno. Menos de 0,1% dos casos pode evoluir para
hepatite fulminante, sendo que este percentual aumen-
ta em idades mais avançadas. Pacientes que já tiveram
hepatite A apresentam imunidade para esse vírus, mas
permanecem susceptíveis às outras hepatites.
A transmissão do vírus da hepatite B (HBV) se
faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual,
sendo considerada doença sexualmente transmissível.
A transmissão vertical (maternoinfantil) também pode
ocorrer. De maneira semelhante às outras hepatites, as
infecções causadas pelo HBV são habitualmente anic-
téricas. Apenas 30% dos indivíduos apresentam a
forma ictérica da doença, reconhecida clinicamente.
Aproximadamente 5% a 10% dos indivíduos infecta-
dos cronificam. Porém, a chance de cronificação é de
cerca de 70 a 90% na transmissão vertical em ges-
tantes que possuem evidências de replicação viral
(HBeAg reagente) e, 10% a 40% naquelas sem repli-
cação do vírus. Cerca de 20% a 25% dos casos
crônicos e com evidências de replicação viral
evoluem para doença hepática avançada (cirrose).
O vírus da hepatite C (HCV) foi identificado
em 1989. O HCV é o principal agente etiológico da
hepatite crônica anteriormente denominada não-A
não-B. Sua transmissão ocorre principalmente por via
parenteral e em um percentual significativo de casos
não é possível identificar como ela ocorreu. É impor-
tante ressaltar que em percentual significativo de
casos não é possível identificar a via de transmissão.
Possuem risco acrescido para a infecção pelo
HCV por via parenteral: indivíduos que receberam
transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de
1993, usuários de drogas intravenosas ou usuários
de drogas inaladas e aspiradas que compartilham os
equipamentos de uso, pessoas que fizeram tatua-
gens, aplicaram piercings ou que apresentam outras
formas de exposição percutânea (p. ex: clientes de
consultórios odontológicos, podólogos, manicures,

36
etc.) sem cuidados com as normas de biossegurança. nação da infecção nos países em desenvolvimento
A transmissão sexual é pouco frequente (risco menor onde a contaminação dos reservatórios de água
que 2% para parceiros estáveis) e ocorre principal- perpetua a doença. A transmissão interpessoal não é
mente em pessoas com múltiplos parceiros e com comum. Em alguns casos os fatores de risco não são
prática sexual de risco (sem uso de preservativo), identificados. A doença é autolimitada e pode apre-
sendo que a co-existência de alguma DST – inclusive sentar formas clínicas graves, principalmente em ges-
o HIV – constitui-se em um importante facilitador tantes.
dessa transmissão. A transmissão vertical é rara
quando comparada à hepatite B. Entretanto, já se
demonstrou que gestantes com carga viral do HCV
elevada ou coinfectadas pelo HIV apresentam maior
risco de transmissão vertical.

A cronificação ocorre em 70% a 85% dos

casos, sendo que, em média, um quarto a um terço
deles evolui com padrão de acometimento histológico
moderado e grave, necessitando de tratamento. O
restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca
desenvolva hepatopatia grave. É importante destacar
que o HCV já é o maior responsável por cirrose e
transplante hepático no Mundo Ocidental.
QUANDO SUSPEITAR
A hepatite D é causada pelo vírus da hepatite
delta (HDV), e à semelhança das outras hepatites
As seguintes situações clínicas devem ser
virais pode apresentar-se como infecção assintomáti-
consideradas como suspeitas de hepatite viral:
ca, sintomática ou até com formas graves. O HDV é
um vírus defectivo, satélite do HBV, que precisa do
• Icterícia aguda e colúria.
HBsAg para realizar sua replicação. A infecção delta
crônica é a principal causa de cirrose hepática em • Elevação de aminotransferases.
crianças e adultos jovens em áreas endêmicas da • História de exposição percutânea ou de
Itália, Inglaterra e Brasil (região amazônica). Em razão mucosa a sangue e/ou secreções de pessoas portado-
da sua dependência funcional do vírus da hepatite B, o ras ou com suspeita de infecção pelo HBV ou HCV.
vírus delta tem mecanismos de transmissão idênticos • História de contato sexual ou domiciliar com
aos do HBV. Dessa forma, pode ser transmitida atra- indivíduo sabidamente HBsAg reagente e/ou anti-HBc
vés de relações sexuais desprotegidas, via parenteral
reagente;.
(compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens,
• Exames sorológicos de triagem reagentes para
piercings, procedimentos odontológicos ou cirúrgicos,
etc.). hepatites (doadores de sangue e/ ou órgãos, usuários
de hemodiálise e ambulatórios de DST).
A transmissão vertical pode ocorrer e depende
da replicação do HBV. Outros líquidos orgânicos A história pregressa detalhada do paciente
(sêmen, secreção vaginal, leite materno, etc.), também com suspeita de hepatite pode auxiliar bastante na
podem conter o vírus e podem constituir-se como orientação do diagnóstico etiológico. É importante
fonte de infecção. Os portadores crônicos constituem- avaliar o passado de história de hepatite ou icterícia
-se importante reservatório para a disseminação do aguda, uso de drogas injetáveis ou aspiradas, prática
vírus da hepatite delta em áreas de alta endemicidade sexual de risco (sem preservativo) e transfusão de
de infecção pelo HBV. sangue ou hemoderivados antes de 1993. Ao exame
físico, deve-se pesquisar a presença de lesões
O vírus da hepatite E (HEV) é de transmissão sugestivas de uso de drogas injetáveis, tatuagens e
fecal-oral. Essa via de transmissão favorece a dissemi- piercings. A condição de saneamento básico e o

37
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
atipia linfocitária. A hepatite crônica é assintomática
local de residência/procedência também devem ser ou oligossintomática na grande maioria dos casos.
pesquisados. De modo geral, as manifestações clínicas aparecem
apenas em fases adiantadas de acometimento hepá-
Em função da alta circulação do vírus da hepati- tico. Muitas vezes o diagnóstico é feito ao acaso, a
te A em crianças e adultos jovens, esta deve ser a partir de alterações esporádicas de exames de avalia-
primeira a ser pesquisada em casos de suspeita de ção de rotina ou da triagem em bancos de sangue.
hepatite aguda, salvo se o paciente apresenta algum Não existem manifestações clínicas ou padrões de
vínculo epidemiológico ou risco específico para outro evolução patognomônicos dos diferentes agentes. O
tipo de hepatite. As hepatites B e C devem ser pesqui- diagnóstico etiológico só é possível por meio de
sadas antes da A se o paciente já apresentar diagnós- exames sorológicos e/ou de biologia molecular.
tico sorológico prévio de hepatite A, se for encaminha-
do por algum serviço de triagem (p.ex: banco de CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DAS HEPATITES VIRAIS:
sangue) com sorologia reagente para hepatite B ou C,
ou se apresentar risco específico, como contato sexual AGENTE PERÍODO DE FORMA
CRONIFICAÇÃO
ETIOLÓGICO INCUBAÇÃO ICTÉRICA
com portador de hepatite B ou exposição profissional
a sangue (p. ex: pessoal da área da Saúde). 5% a 10% em
Não existem
HAV 15 a 50 dias menores de 6 anos relatos de
(média de 30 dias) 70% a 80% nos formas crônicas
Considerando a sobreposição das vias de adultos
infecção das hepatites B e C, elas sempre devem ser 90% em recém-
pesquisadas em conjunto. Apesar do risco de trans- HBV 15 a 180 dias 30%
nascidos
5% a 10% após
missão por via sexual da hepatite C ser bem menor do 5 anos
que a hepatite B, pessoas com múltiplos parceiros e
21 a 140 dias
com prática sexual de risco apresentam maior chance HCV (média de 49 dias) Cerca de 20% 70 a 85%
de infecção. É semelhante ao da
hepatite B, porém me-
HDV nor na superinfecção:
Variável Variável
14 a 56 dias.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Não existem
15 a 60 dias
Os quadros clínicos agudos das hepatites HEV (média de 40 dias) Variável relatos de
formas crônicas
virais são muito diversificados, variando desde
formas subclínicas ou oligossintomáticas até formas
fulminantes. A maioria dos casos cursa com predomi- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
nância de fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar geral e
adinamia. Nos pacientes sintomáticos, o período de Os testes de função hepática, especialmente
doença aguda se caracteriza pela presença de colú- os níveis séricos da ALT/TGP e AST/TGO, apesar de
ria, hipocolia fecal e icterícia. serem indicadores sensíveis do dano do parênquima
hepático, não são específicos para hepatites. Os
As aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) exames específicos para o diagnóstico do tipo de
são marcadores sensíveis de lesão do parênquima infecção são os sorológicos e os de biologia molecu-
hepático, porém não são específicas para nenhum lar.
tipo de hepatite. A elevação da ALT/TGP geralmente
é maior que da AST/TGO e já é encontrada durante HEPATITE A: INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS SOROLÓGICOS

o período prodrômico. Níveis mais elevados de ALT/-

ANTI-HAV ANTI-HAV
INTERPRETAÇÃO
TGP quando presentes não guardam correlação TOTAL lgM
direta com a gravidade da doença. As aminotransfe-
rases, na fase mais aguda da doença, podem elevar- (+) (+) Infecção recente pelo vírus da hepatite A
-se dez vezes acima do limite superior da normalida-
de. Também são encontradas outras alterações ines- Infecção passada pelo vírus da hepatite A
(+) (-)
ou individuo vacinado
pecíficas como elevação de bilirrubinas, fosfatase
alcalina e discreta linfocitose – eventualmente com Ausência de contacto com o vírus da
(-) (-) hepatite A, não imune

38
HEPATITE B AGUDA: SIGNIFICADO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS HEPATITE B: INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS SOROLÓGICOS*

Anti-HBc Anti-HBc
MARCADOR SIGNIFICADO INTERPRETAÇÃO HBsAg HBeAg
IgM IgG**
Anti-HBe Anti-HBs

É o primeiro marcador que aparece no curso da

infecção pelo HBV Susceptível (–) (–) (–) (–) (–) (–)
HBsAg
Na hepatite aguda, ele declina a níveis
indetectáveis rapidamente. Incubação (+) (–) (–) (–) (–) (–)
Anti-HBc É marcador de infecção recente, encontrado no
IgM soro até seis meses após a infecção. Fase aguda (+) (+) (+) (+) (–) (–)

É marcador de longa duração, presente nas

Anti-HBc infecções agudas e crônicas. (+) (+) (-) (+) (–) (–)
Fase aguda final
IgG Representa contato prévio com o vírus. ou hepatite (+) (-) (-) (+) (+) (–)
crônica
(+) (-) (-) (+) (–) (–)
É marcador de replicação viral.
HBeAg Sua positividade indica alta infecciosidade
Início fase
convalescente
(-) (-) (+) (+) (–) (–)

Imunidade, inf-
Anti-HBe Surge após o desaparecimento do HBeAg,
ecção passada (-) (-) (-) (+) (+) (+)
indica o fim da fase replicativa.
recente.

É o único anticorpo que confere imunidade ao HBV.

Imunidade, inf-
ecção passada (-) (-) (-) (+) (-) (+)
Anti-HBs Está presente no soro após o desaparecimento do
HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade.
Imunidade,
Está presente isoladamente em pessoas vacinadas. resposta vacinal
(-) (-) (-) (-) (-) (+)

HEPATITE B CRÔNICA: SIGNIFICADO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS. HEPATITE C: SIGNIFICADO DO MARCADOR SOROLÓGICO

MARCADOR SIGNIFICADO MARCADOR SIGNIFICADO

Sua presença por mais de seis meses é indicativa de
HBsAg
hepatite crônica
Na infecção crônica está presente enquanto ocorrer
HBeAg replicação viral, exceto nas cepas com mutação
pré-core (não produtoras da proteína “e”).
Indica contato prévio com o vírus da hepatite C,
mas não define se recente ou tardio. O diagnóstico
Anti-HCV
de infecção aguda só pode ser feito com a viragem
sorológica documentada.

Sua presença sugere redução ou ausência de HEPATITE DELTA: SIGNIFICADO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS
Anti-HBe replicação viral.

MARCADOR SIGNIFICADO

Existe controvérsia sobre a utilidade deste marcador na

detecção de hepatite delta. Segundo alguns autores, a
antigenemia permite o diagnóstico em amostras de soro
HDVAg obtidas durante a primeira semana da doença. Paraoutros,
o HDVAg é marcador inconstantemente detectado no soro,
especialmente na superinfecção.

Estes anticorpos aparecem com os sintomas agudos da

doença e, quando disponíveis, servem para o diagnóstico e
para monitorar os pacientes submetidos à terapia com
Anti-delta
interferon, uma vez que desaparecemquando a doença é
IgM
erradicada. Constituem os marcadores mais estáveis e são
detectados antes que o anti-delta IgG. Existe forte
correlação entre o anti-delta IgM, a presença de HDV-RNA
no soro e de HDVAg nonúcleo dos hepatócitos.

Este anticorpo é marcador de infecção passada e imunida-

Anti-delta de, que aparece no soro em torno de 12 semanas.
IgG É um anticorpo instável.

39
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
ção viral, genótipo do vírus, pesquisa de mutações no
HEPATITE B: INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS SOROLÓGICOS*
genoma viral, etc. Os testes de biologia molecular
têm elevado custo e, por vezes, difícil interpretação.
Anti-HBc Anti-delta Anti-delta
INTERPRETAÇÃO HBsAg HBVAg
IgM IgM IgG
TRATAMENTO
Co-infecção* ou
superinfecção ** (+) (–) (+) (–) (–)
recente Hepatite aguda:

Não existe tratamento específico para as

Co-infecção (+) (+) (–) (+) (–)
recente
formas agudas das hepatites virais. O prognóstico é
muito bom para as causadas pelos vírus HAV e HEV e a
evolução resulta em recuperação completa. O uso de
(+) (–) (+) (+) (–) medicações sintomáticas para vômitos e febre deve ser
Superinfecção
recente realizado quando pertinente. Entretanto, faz-se
(+) (–) (–) (+) (–)
necessária a máxima atenção quanto às medicações
utilizadas, já que se deve evitar o emprego de drogas
Superinfecção que tenham potencial hepatotóxico. O repouso é
antiga
(+) (–) (–) (–) (+)
considerado medida adequada.

Superinfecção
antiga (–) (–) (–) (–) (+) A sua duração e intensidade, se absoluto ou
não, são questões muito discutidas. Como norma geral,
* Co-infecção: infecção aguda simultânea pelos vírus B e delta da hepatite. recomenda-se repouso relativo até praticamente a
** Superinfecção: infecção pelo vírus delta da hepatite em paciente
portador crônico do vírus B da hepatite.
normalização das aminotransferases, liberando-se
progressivamente o paciente para atividades físicas.
Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso
INTERPRETAÇÃO DOS MARCADORES SOROLÓGICOS DE HEPATITE E popular, porém seu maior benefício é ser mais
agradável para o paciente anorético. De forma prática,
Anti-HEV Total Anti-HEV IgM INTERPRETAÇÃO deve ser recomendado que o próprio paciente defina
(+) / (-) (+)
Infecção recente pelo vírus da sua dieta de acordo com seu apetite e aceitação
hepatite E alimentar. A única restrição está relacionada à ingestão
Exposição prévia pelo vírus da
(+) (-) de álcool, que deve ser suspensa por seis meses no
hepatite E
Nunca teve contato com o vírus da
mínimo e, preferencialmente, por um ano. As drogas
(-) (-)
hepatite E consideradas “hepatoprotetoras”, associadas ou não a
complexos vitamínicos, não tem nenhum valor
terapêutico.
EXAMES DE BIOLOGIA MOLECULAR
A administração de vitamina K durante um a
Os testes de biologia molecular são utilizados três dias pode ser recomendada nos casos de queda da
para detectar a presença do acido nucléico do vírus atividade de protrombina devido à absorção intestinal
inadequada da vitamina. A administração de
(DNA para o vírus da hepatite B e RNA para os
corticosteróide é totalmente contra-indicada.
demais vírus da hepatite). Os testes podem ser: quali-
tativo (indicam a presença ou ausência do vírus na
O critério de alta inclui:
amostra pesquisada), quantitativo (indicam a carga
viral presente na amostra) ou de genotipagem (indi- • Remissão dos sintomas, podendo persistir
cam o genótipo do vírus). Para realização dos testes discreta adinamia e sintomas digestivos vagos.
de biologia molecular existem varias técnicas (Polime- • Normalização das bilirrubinas.
rase Chain Reaction ou PCR, hibridização, branched- • Normalização do tempo de protrombina.
-DNA ou b-DNA, seqüenciamento, Transcription-Me- • Normalização das aminotransferases, com pelo
diated Amplification ou TMA). A definição da técnica a menos duas dosagens normais com intervalo de quatro
ser utilizada depende da informação clínica que se semanas devido à possibilidade de recrudescência.
quer obter – presença ou ausência do vírus, replica-

40
 ESQUEMAS TERAPÊUTICOS PARA HEPATITE VIRAL CRÔNICA

SITUAÇÃO DROGA DOSE VIA DURAÇÃO

Hepatite B IFNc ou 5 MUI/dia ou 10 MUI 3x/sem SC 16 a 24

crônica semanas

LMV 100 mg UID VO 48

semanas
Hepatite C Peg 48
Alfa-2a 180 mg/sem ou alfa-2b SCVO
crônica + semanas
1,5mg/kg/sem
(genótipo 1) RBV
11-15 mg/kg/dia (800-1200 mg
Hepatite crônica : em 2 tomadas)

É importante que o atendimento seja, desde o

início, voltado para ações simples que reduzam a
chance de progressão para cirrose ou câncer de fígado,
modificando ou desacelerando a história natural da
doença. Nesse sentido, a orientação para não consumir
bebidas alcoólicas, medidas de prevenção da
co-infecção com HIV, controle de distúrbios metabólicos
como a hiperlipidemia, obesidade e diabetes são
essenciais. Cabe diagnóstico precoce, adequado
encaminhamento (quando existir alterações clínicas
e/ou laboratoriais) e orientação para evitar a
transmissão domiciliar – não compartilhamento de
utensílios e objetos de higiene contaminados com
sangue (escovas de dentes, barbeadores). Uma parcela
dos casos de hepatite crônica necessitará de
tratamento.
A elevação das aminotransferases em pelo
menos duas datas distintas, com no mínimo 30 dias de
diferença, no intervalo de seis meses, pode ser
indicativo de lesão hepática. Para hepatite B
consideram-se significativas as elevações iguais ou
superiores a duas vezes o limite superior da
normalidade e para hepatite C 1,5 vezes o apropriadas. O
exame anátomo-patológico avalia o grau de atividade
necro-inflamatória e fibrose do tecido hepático por
meio de classificações padronizadas (METAVIR e
Sociedade Brasileira de Patologia) que determinam
quais os candidatos à terapia. A evolução da hepatite é
lenta e nem todos desenvolvem doença grave. Por essa
razão a biópsia é fundamental para estadiamento
pré-tratamento. limite superior da normalidade. Nesta
situação, é necessária a realização de biópsia hepática
para avaliar a indicação de tratamento específico. A
biópsia transcutânea dispensa anestesia geral e reduz o
custo do procedimento. O procedimento deve ser
realizado com agulhas descartáveis.
Hepatite C IFNc 24
crônica + 3 MUI 3x/sem 11-15 mg/kg/dia SCVO semanas
(genótipo 1 RBV (800-1200 mg em 2 tomadas)
ou 2)
IFNc - interferon convencional Peg - interferon peguilado
LMV - lamivudina RBV - ribavirina
IMUNIZAÇÃO
Existem vacinas contra hepatite A e B. Não
existe vacina ou imunoglobulina contra hepatite C, o
que reforça a necessidade de um controle adequado
da cadeia de transmissão no domicílio e na comuni-
dade, bem como entre populações de risco acresci-
do, através de políticas de redução de danos.
Vacina contra hepatite A:
A vacina de vírus inativado contra a hepatite A
está disponível nos Centros de Referência em
Imunobiológicos Especiais (CRIE)/SUS para as
seguintes situações:
• Pessoas com hepatopatia crônica, suscetíveis à
hepatite A.
• Receptores de transplantes alogênicos ou
autólogos, após transplante de medula óssea.
• Candidatos a receber transplantes autólogos
de medula óssea, antes da coleta, e doadores de
transplante alogênico de medula óssea.
• Doenças que indicam esplenectomia.

41
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B :

A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B

(IGHAHB), disponível nos Centros de Referência em
Imunobiológicos Especiais - CRIE, é indicada para
pessoas não vacinadas após exposição ao vírus da
hepatite B nas seguintes situações:

• Vítimas de abuso sexual.

• Comunicantes sexuais de caso agudo de
hepatite B.
• Vítimas de exposição sangüínea (acidente
pérfuro-cortante ou exposição de mucosas), quando o
caso fonte for portador do HBV ou de alto risco.
• Recém-nascidos de mãe sabidamente
portadora do HBV. Pacientes que receberam a IGHAHB
devem iniciar ou completar o esquema de imunização
Vacina contra hepatite B: contra a hepatite B.

A vacina contra hepatite B está disponível no

SUS para as seguintes situações:
AMAMENTAÇÃO
• Faixas etárias específicas:
• Menores de um ano de idade, a partir do
Apesar do vírus da hepatite B poder ser
nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas
encontrado no leite materno, o aleitamento em crian-
após o parto.
• Crianças e adolescentes entre um a 19 anos de
ças filhas de mães portadoras do vírus B, está indica-
idade. do logo após a aplicação da primeira dose do esque-
• Para todas as faixas etárias: ma vacinal e da imunoglobulina humana hiperimune.
• Doadores regulares de sangue. A transmissão do vírus da hepatite C através do
• Populações indígenas. aleitamento materno não está comprovada. Dessa
• Comunicantes domiciliares de portadores do forma, a amamentação não está contra-indicada
vírus da hepatite B. quando a mãe é infectada pelo vírus da hepatite C,
• Portadores de hepatite C. desde que não existam fissuras no mamilo que propi-
• Usuários de hemodiálise. ciem a passagem de sangue.
• Politransfundidos.
• Hemofílicos.
• Talassêmicos. Fontes:
• Portadores de anemia falciforme.
• Portadores de neoplasias. Cadernos de Atenção Básica - n.º 18
• Portadores de HIV (sintomáticos e
assintomáticos). http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_a
• Usuários de drogas. b/abcad18.pdf
• Pessoas reclusas (presídios, hospitais
psiquiátricos, instituições de menores, forças armadas,
etc).
• Carcereiros de delegacias e penitenciárias.
• Homens que fazem sexo com homens.
• Profissionais do sexo.
• Profissionais de saúde.
• Coletadores de lixo hospitalar e domiciliar.
• Bombeiros, policiais militares, civis e
rodoviários envolvidos em atividade de resgate.

42
DOENÇA DE CHAGAS
A
doença de Chagas (DC) é uma das consequ-
ências da infecção humana pelo protozoário
flagelado Trypanosoma cruzi. Na ocorrência da
doença observam-se duas fases clínicas: uma
aguda, que pode ou não ser identificada, podendo
evoluir para uma fase crônica.
AGENTE ETIOLÓGICO
A doença é causada pelo protozoário Trypa-
nosoma cruzi, caracterizado pela presença de um
flagelo. No sangue dos vertebrados, o T. cruzi se
apresenta sob a forma de tripomastigota, que é
extremamente móvel e, nos tecidos, como amastigo-
tas. No tubo digestivo dos insetos vetores, ocorre um
ciclo com a transformação do parasito, dando origem
às formas infectantes presentes nas fezes do inseto.
VETORES E RESERVATÓRIOS
A maioria das espécies de triatomíneos depo-
sita seus ovos livremente no ambiente, entretanto,
algumas espécies possuem substâncias adesivas
que fazem com que os ovos fiquem aderidos ao
substrato. Essa é uma característica muito importan-
te, uma vez que ovos aderidos às penas de aves e
outros substratos podem ser transportados passiva-
mente por longas distâncias, promovendo a disper-
são da espécie. A introdução no domicílio de mate-
riais com ovos aderidos (como folhas de palmeiras
para cobertura de casas e lenha) pode favorecer o
processo de colonização. A oviposição ocorre entre
10 e 30 dias após a cópula e o número de ovos varia
de acordo com a espécie e principalmente em
função do estado nutricional da fêmea. Uma fêmea
fecundada e alimentada pode realizar posturas por
todo o seu período de vida adulta.
TRANSMISSÃO
Ciclo de transmissão
FORMAS DE TRANSMISSÃO
• Vetorial: ocorre por meio das fezes dos
triatomíneos, também conhecidos como “barbeiros” ou
“chupões”. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral
defecam após o repasto, eliminando formas infectantes
de tripomastigotas metacíclicos, que penetram pelo
orifício da picada ou por solução de continuidade
deixada pelo ato de coçar;
• Transfusional/transplante: ocorre pela
passagem por transfusão de sangue e/ou
hemocomponentes ou transplante de órgãos de
doadores infectados a receptores sadios;
• Vertical ou congênita: ocorre pela passagem de
parasitas de mulheres infectadas pelo T.cruzi para seus
bebês durante a gestação ou o parto;
43
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
• Oral: ocorre pela ingestão de alimentos
contaminados com parasitas provenientes de
triatomíneos infectados ou, ocasionalmente, por secreção
das glândulas de cheiro de marsupiais (mucura ou
gambá);
• Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de
mucosas com material contaminado (sangue de doentes,
excretas de triatomíneos, animais contaminados) durante
manipulação em laboratório (acidental), em geral sem o
uso adequado de equipamentos de proteção individual.
Transmissibilidade: o parasito só se transmite
de pessoa a pessoa por meio do sangue, órgãos ou
placenta. A maioria dos indivíduos com infecção pelo
T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, duran-
te toda a vida, o que significa que devem ser excluídos
das doações de sangue e de órgãos.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
• Transmissão vetorial: 4 a 15 dias;
• Transmissão transfusional: 30 a 40 dias ou
mais;
• Transmissão vertical: pode ser transmitida em
qualquer período da gestação ou durante o parto;
• Transmissão oral: 3 a 22 dias;
• Transmissão acidental: até aproximadamente
20 dias.
ASPECTOS CLÍNICOS DA DOENÇA
Após a entrada do parasito no organismo, basi-
camente ocorrem duas etapas fundamentais na infec-
ção humana pelo T. cruzi:
I. Fase aguda (inicial): predomina o parasito
circulante na corrente sanguínea, em quantidades
expressivas. As manifestações de doença febril podem
persistir por até 12 semanas. Nessa fase os sinais e
sintomas podem desaparecer espontaneamente,
evoluindo para a fase crônica, ou progredir para formas
agudas graves, que podem levar ao óbito.
44
II. Fase crônica: existem raros parasitos
circulantes na corrente sanguínea. Inicialmente,
essa fase é assintomática e sem sinais de
comprometimento cardíaco e/ou digestivo. Pode
apresentar-se como uma das seguintes formas:
• Forma indeterminada: paciente assintomático
e sem sinais de comprometimento do aparelho
circulatório (clínica, eletrocardiograma e radiografia de
tórax normais) e do aparelho digestivo (avaliação
clínica e radiológica normais de esôfago e cólon). Esse
quadro poderá perdurar por toda a vida da pessoa
infectada ou pode evoluir tardiamente para uma das
formas a seguir;
• Forma cardíaca: evidências de acometimento
cardíaco que, frequentemente, evolui para quadros de
miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca
congestiva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30%
dos casos crônicos e é a maior responsável pela
mortalidade na doença de Chagas crônica;
• Forma digestiva: evidências de acometimento
do aparelho digestivo que, frequentemente, evolui para
megacólon ou megaesôfago. Ocorre em cerca de 10%
dos casos;
• Forma associada (cardiodigestiva): ocorrência
concomitante de lesões compatíveis com as formas
cardíacas e digestivas.
A fase crônica da doença de Chagas (DCC)
evolui para óbito em cerca de 1% a 10% dos casos
estudados e não tratados, especialmente em crian-
ças.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DOENÇA DE
CHAGAS AGUDA (DCA)
A manifestação mais característica é a febre,
sempre presente, usualmente prolongada, constante
e não muito elevada (37,5º a 38,5º C), podendo apre-
sentar picos vespertinos ocasionais.

SINTOMATOLOGIA INESPECÍFICA
Na maioria dos casos aparentes, ocorrem:
• Prostração, diarreia, vômitos, inapetência,
cefaleia, mialgias, aumento de gânglios linfáticos;
• Manchas vermelhas na pele, de localização
variável, com ou sem prurido;
• Crianças menores frequentemente ficam
irritadiças, com choro fácil e copioso.
SINTOMATOLOGIA ESPECÍFICA
É caracterizada pela ocorrência, com
incidência variável, de uma ou mais
manifestações:
• Miocardite difusa com vários graus de
severidade;
• Pericardite, derrame pericárdico,
tamponamento cardíaco;
• Cardiomegalia, insuficiência cardíaca, derrame
pleural. São comumente observados:
• Edema de face, membros inferiores ou
generalizado;
• Tosse, dispneia, dor torácica, palpitações,
arritmias;
• Hepatomegalia e/ou esplenomegalia leve a
moderada.
Sinais de porta de entrada, próprios da trans-
missão vetorial, como o sinal de Romaña (edema
bipalpebral unilateral por reação inflamatória à pene-
tração do parasito na conjuntiva e adjacências) ou o
chagoma de inoculação (lesões furunculoides não
supurativas em membros, tronco e face, por reação
inflamatória à penetração do parasito, que se mos-
tram descamativas após duas ou três semanas), são
menos frequentes atualmente.
Deve-se ressaltar que a picada de um triato-
míneo pode causar reações alérgicas locais ou sistê-
micas sem que isso signifique necessariamente
infecção pelo T. cruzi. Em alguns casos por transmis-
são oral, foram observados sangramento digestivo
(hematêmese, hematoquezia ou melena) e outros
tipos de sinais hemorrágicos concomitantes.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Fase aguda:
Para definição do diagnóstico laboratorial da fase
aguda da doença de Chagas, são considerados
critérios parasitológicos e sorológicos. O critério
parasitológico é definido pela presença de parasitos
circulantes demonstráveis no exame direto do sangue
periférico. Por sua vez, o critério sorológico é baseado
na presença de anticorpos antiT. cruzi da classe IgM
no sangue periférico, particularmente quando
associada a alterações clínicas e epidemiológicas
sugestivas.
Exames parasitológicos São aqueles em que
o parasito é observado diretamente pelo
analista:
• Pesquisa a fresco de tripanossomatídeos: é a
primeira alternativa por ser rápida, simples,
custo-efetiva e mais sensível do que o esfregaço
corado. O ideal é que o paciente esteja febril no ato da
coleta ou em coleta posterior a 12-24 horas após, se a
primeira for negativa e a suspeita clínica persistir;
• Métodos de concentração: esses testes
apresentam maior sensibilidade e são recomendados
quando o teste direto a fresco for negativo. Na
presença de sintomas por mais de 30 dias, deverá ser o
método de primeira escolha. São eles o método de
Strout, micro-hematócrito e creme leucocitário;
45
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
• Lâmina corada de gota espessa ou esfregaço:
embora apresente sensibilidade inferior aos métodos
anteriores, essa técnica vem sendo largamente utilizada
na região da Amazônia Legal em virtude de sua praticidade
e disponibilidade nas ações de diagnóstico da malária.
Exames sorológicos:
Têm utilidade complementar aos exames parasitológi-
cos e devem sempre ser colhidos em casos suspeitos
ou confirmados de DCA. As metodologias utilizadas são
a hemoaglutinação indireta (HAI), a imunofluorescên-
cia indireta (IFI) e o método imunoenzimático (Elisa). A
reação de fixação de complemento (reação de Guerrei-
ro-Machado) não é mais utilizada pelos laboratórios da
rede do Sistema Único de Saúde.
• Anticorpos IgG: a confirmação de caso por
pesquisa de IgG demanda duas coletas que possibili-
tam comparar a soroconversão ou a variação de pelo
menos dois títulos sorológicos (IFI), com intervalo
mínimo de 21 dias entre uma coleta e outra;
• Anticorpos IgM: método recentemente incor-
porado na rotina de poucos laboratórios no Brasil.
Na prática, recomendam-se que, diante de um
caso suspeito de DCA, sejam realizados exames
parasitológicos diretos para leitura imediata,
repetidos quantas vezes forem necessário. Caso
resultem negativos ou não possam ser lidos no local
da coleta, recomenda-se coleta de sangue total com
anticoagulante, para realizar método de
concentração, e de sangue para sorologia, os quais
serão enviados para laboratórios de referência
estadual (Lacen) ou nacional (Funed).
TRATAMENTO
Tratamento de suporte:
Afastamento das atividades profissionais, escolares ou
desportivas fica a critério médico. Dieta livre, evitando-
-se bebidas alcoólicas. A internação hospitalar é
indicada em casos de maior comprometimento geral,
cardiopatia de moderada a grave, quadros hemorrági-
cos e meningoencefalite.
46
Tratamento específico:
O Benznidazol é a droga disponível para o tratamento
específico da DC. O Nifurtimox pode ser utilizado como
alternativa em casos de intolerância ao Benznidazol,
embora seja um medicamento de difícil obtenção. No
caso de falha terapêutica com uma das drogas, a outra
pode ser tentada, apesar de eventual resistência
cruzada. Na fase aguda, o tratamento deve ser realiza-
do em todos os casos e o mais rápido possível após a
confirmação diagnóstica. O tratamento específico é
eficaz na maioria dos casos agudos (> 60%) e congêni-
tos (> 95%), apresentando ainda boa eficácia em 50% a
60% de casos crônicos recentes. O tratamento etiológi-
co tem como objetivos: curar a infecção, prevenir
lesões orgânicas ou a evolução delas e diminuir a
possibilidade de transmissão do T. cruzi.
O Benznidazol é apresentado na forma de comprimidos
de 100 mg e deve ser usado em duas ou três tomadas
diárias, por via oral, durante 60 dias. A dose varia de
acordo com a idade e o peso do paciente:
ADULTOS 5 mg/kd/dia
CRIANÇAS 5-10 mg/kd/dia
LACTENTES 10 mg/kd/dia
O Nifurtimox pode ser encontrado em comprimidos de
120 mg e, de forma semelhante ao outro medicamento
(Beznidazol), deve ser usado em duas ou três tomadas
diárias, por via oral, durante 60 a 90 dias. A dose indica-
da também está relacionada à idade e peso do pacien-
te:
ADULTOS 8-10 mg/kd/dia
CRIANÇAS 15 mg/kd/dia
NOTIFICAÇÃO
Todos os casos de DCA devem ser imediata-
mente notificados ao Sistema de Informação de Agra-
vos de Notificação – Sinan (BRASIL, 2006). Os
casos de reativação da doença que ocorrem nos qua-
dros de imunodeficiência (HIV) e os casos crônicos
não devem ser notificados.
Fontes:
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_a
b/abcad22.pdf
FEBRE AMARELA
A
febre amarela é uma doença infecciosa febril
aguda, não contagiosa, transmitida por vetores
artrópodes e causada por um vírus do gênero
Flavivirus, família Flaviviridae, de curta duração
(no máximo 12 dias), que pode se apresentar desde
formas leves com sintomatologia febril inespecífica até
formas graves com icterícia, albuminúria, oligúria, mani-
festações hemorrágicas, delírio, obnubilação e
choque, com alta morbidade e letalidade.

O período de incubação (tempo entre a infec-

ção pela picada do mosquito e o aparecimento de
quadro clínico) médio varia entre 3 e 6 dias, podendo ALTERAÇÕES
ser de até 10 a 15 dias. O período de transmissibilida- FORMAS SINAIS E SINTOMAS
LABORATORIAIS
de (tempo em que um indivíduo com febre amarela
Plaquetopenia
possui vírus no sangue e pode infectar um mosquito Febre, cefaleia, Elevação moderada de
vetor se for picado) vai de 24 a 48 horas antes até 3 a mialgia, náuseas, transaminases
Leve / Bilirrubinas normais ou
5 dias após o início dos sintomas. O mosquito infecta- icterícia discretamente ele-
moderada
do transmite o vírus por seis a oito semanas. ausente ou leve vadas (predomínio de
direta)

QUADRO CLÍNICO
Todos os anteriores
Icterícia intensa
Plaquetopenia intensa
O quadro clínico clássico caracteriza-se pelo Grave
Manifestações
Aumento de creatinina
hemorrágicas
surgimento súbito de febre alta, geralmente contínua, Elevação importante
Oligúria de transaminases
cefaleia intensa e duradoura, inapetência, náuseas e Diminuição de consci-
mialgia. O sinal de Faget (bradicardia acompanhando ência
febre alta) pode ou não estar presente.

Nas formas leves e moderadas os sintomas Todos os sintomas

Todos os anteriores
duram cerca de dois a quatro dias e são aliviados com clássicos da forma
Coagulação intravas-
Maligna grave
o uso de sintomáticos, antitérmicos e analgésicos, e cular disseminada
intensificados
ocorrem em cerca de 20% a 30% dos casos. As
formas graves e malignas acometem entre 15% a 60%
das pessoas com sintomas que são notificadas duran-
te epidemias, com evolução para óbito entre 20% e
50% dos casos. DIAGNÓSTICO

Na forma grave, cefaleia e mialgia ocorrem em

Em relação ao diagnóstico clínico, deve ser
maior intensidade, acompanhadas de náuseas e vômi-
considerado caso suspeito indivíduo com exposi-
tos frequentes, icterícia e pelo menos oligúria ou mani-
ção em área afetada recentemente (em surto) ou em
festações hemorrágicas, como epistaxe, hematêmese
ambientes rurais e/ou silvestres destes, com até
e metrorragia. Classicamente os casos de evolução
sete dias de quadro febril agudo (febre aferida ou
maligna podem apresentar um período de remissão
relatada) acompanhado de dois ou mais dos seguin-
dos sintomas de 6 a 48 horas entre o 3º e 5º dias de
tes sinais e sintomas: cefaleia (principalmente de
doença, seguido de agravamento da icterícia, insufici-
localização supraorbital), mialgia, lombalgia, mal-es-
ência renal e fenômenos hemorrágicos de grande
tar, calafrios, náuseas, icterícia e/ou manifestações
monta.

47
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
hemorrágicas sendo residente ou procedente de área
de risco para febre amarela, nos 15 dias anteriores,
que não tenha comprovante de vacinação de febre
amarela ou que tenha recebido a primeira dose há
menos de 30 dias. 11 Exames laboratoriais inespecífi-
cos podem apresentar alterações e auxiliam na identifi-
cação de formas mais graves e no manejo clínico.
O diagnóstico específico de febre amarela
pode ser feito de forma direta pela detecção do vírus
em amostras clínicas (sangue e/ou tecidos) ou de
forma indireta pela detecção de anticorpos.
• Sorologia
• Biologia Molecular (RT-PCR)
• Isolamento Viral
• Histopatologia / Imunohistoquímica
A conduta após a avaliação inicial depende dos
achados clínicos e laboratoriais. O acompanhamento
ambulatorial pode ser feito para pacientes nas seguin-
tes condições:
Na enfermaria deve-se prescrever sintomáti-
cos para febre e dor, hidratação oral ou parenteral e
iniciar controle de diurese usando recipientes ade-
quados, graduados e de boca larga, calculando o
volume a cada hora (diurese >1 mL/Kg/hora é ade-
quada). Não é necessário sondagem vesical, que
deve ser evitada especialmente em pacientes com
manifestações hemorrágicas. A avaliação dos parâ-
metros clínicos e de proteinúria deve ser repetida
frequentemente (pelo menos a cada 4 horas) e os
exames laboratoriais diariamente, ou a qualquer
momento caso apareçam sinais de alerta para formas
graves e malignas, caso em que o paciente deve ser
transferido para unidade de terapia intensiva.
A hospitalização em unidade de terapia inten-
siva está indicada para pacientes que apresentarem
qualquer alteração clínica ou laboratorial de formas
graves e malignas a qualquer momento desde a
avaliação inicial. Cuidados implementados o mais
brevemente possível como ventilação mecânica
protetora, hemodiálise e suporte hematológico
influenciam o desfecho dos casos, muito embora con-
siderável proporção ainda vá ter desfecho fatal.

• Formas clínicas leves ou moderadas. Não existe, até o momento, tratamento especí-
fico para febre amarela, sendo o manejo limitado ao
• Paciente em regular estado geral, hidratado ou tratamento dos sintomas e intercorrências.
com desidratação leve, sem vômitos, sem história ou
sinais de hemorragias, com nível de consciência
normal.

• Exames laboratoriais normais ou com altera-

ções discretas no hemograma (leucopenia, plaqueto-
penia acima de 150.000, hemoconcentração.

Caso a conduta seja acompanhamento ambula-

torial, deve-se prescrever sintomáticos para febre, dor
e hidratação oral.

A hospitalização em enfermaria é recomendada

para casos moderados e graves em que o paciente
apresentar as seguintes condições:

• Paciente em regular ou mau estado geral, desi-

dratação moderada ou intensa e vômitos, sem hemor-
ragias ativas, com nível de consciência normal.

• Exames laboratoriais com alterações discretas

ou moderadas no hemograma (leucopenia, plaqueto-
penia, hemoconcentração.

48
 Os critérios de alta são:

• Após dez dias de doença, para pacientes sem

febre nas últimas 24 horas, com aspectos clínicos
melhorados e exames laboratoriais com índices
decrescentes das transaminases e estabilização.
Ou
• Após três dias sem febre independente do
tempo de doença, com índices decrescentes das tran-
saminases e estabilização das plaquetas. Orientar,
caso os sintomas voltem, retornar ao posto de atendi-
mento.

IMUNIZAÇÃO
A vacinação contra febre amarela (VFA –
atenuada) é a medida mais importante e eficaz para
prevenção e controle da doença. É um imunobiológi-
co seguro e altamente eficaz na proteção contra a
doença, com imunogenicidade de 90% a 98% de
proteção. Os anticorpos protetores aparecem entre
o sétimo e o décimo dia após a aplicação da vacina,
razão pela qual a imunização deve ocorrer dez dias
antes de se ingressar em área de risco da doença.

O esquema vacinal consiste em uma dose

única a partir dos 9 meses de idade.

Fontes:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/febre_amare
la_guia_profissionais_saude.pdf

49
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
MALÁRIA
A
malária é uma doença infecciosa cujo agente
etiológico é um parasito do gênero Plasmo-
dium. As espécies associadas à malária
humana são: Plasmodium falciparum, P. vivax
P. malariae e P. ovale. No Brasil, nunca foi registrada
transmissão autóctone de P. ovale, que é restrita a
determinadas regiões da África. A transmissão natural
da malária ocorre por meio da picada de fêmeas infec-
tadas de mosquitos do gênero Anopheles, sendo mais
importante a espécie Anopheles darlingi, cujos cria-
douros preferenciais são coleções de água limpa,
quente, sombreada e de baixo fluxo, muito frequentes
na Amazônia brasileira.
A infecção inicia-se quando os parasitos (espo-
rozoítos) são inoculados na pele pela picada do vetor,
os quais irão invadir as células do fígado, os hepatóci-
tos. Nessas células multiplicam-se e dão origem a
milhares de novos parasitos (merozoítos), que rompem
os hepatócitos e, caindo na circulação sanguínea, vão
invadir as hemácias, dando início à segunda fase do
ciclo, chamada de esquizogonia sanguínea. É nessa
fase sanguínea que aparecem os sintomas da malária.
O desenvolvimento do parasito nas células do fígado
requer aproximadamente uma semana para o P. falci-
parum e P. vivax e cerca de duas semanas para o P.
malariae. Nas infecções por P. vivax e P. ovale, alguns
50
parasitos se desenvolvem rapidamente, enquanto
outros ficam em estado de latência no hepatócito.
São, por isso, denominados hipnozoítos (do grego
hipnos, sono). Esses hipnozoítos são responsáveis
pelas recaídas da doença, que ocorrem após perío-
dos variáveis de incubação (geralmente dentro de
seis meses).
Na fase sanguínea do ciclo, os merozoítos
formados rompem a hemácia e invadem outras,
dando início a ciclos repetitivos de multiplicação
eritrocitária. Os ciclos eritrocitários repetem-se a
cada 48 horas nas infecções por P. vivax e P. falcipa-
rum e a cada 72 horas nas infecções por P. malariae.
Depois de algumas gerações de merozoítos nas
hemácias, alguns se diferenciam em formas sexua-
das: os macrogametas (feminino) e microgametas
(masculino). Esses gametas no interior das hemácias
(gametócitos) não se dividem e, quando ingeridos
pelos insetos vetores, irão fecundar-se para dar
origem ao ciclo sexuado do parasito.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA MALÁRIA
O período de incubação da malária varia de 7
a 14 dias, podendo, contudo, chegar a vários meses
em condições especiais, no caso de P. vivax e P.
malariae. A crise aguda da malária caracteriza-se por
episódios de calafrios, febre e sudorese. Têm dura-
ção variável de 6 a 12 horas e pode cursar com tem-
peratura igual ou superior a 40ºC. Em geral, esses
paroxismos são acompanhados por cefaléia, mialgia,
náuseas e vômitos. Após os primeiros paroxismos, a
febre pode passar a ser intermitente.
O quadro clínico da malária pode ser leve,
moderado ou grave, na dependência da espécie do
parasito, da quantidade de parasitos circulantes, do
tempo de doença e do nível de imunidade adquirida
pelo paciente. As gestantes, as crianças e os
primoinfectados estão sujeitos a maior gravidade,
principalmente por infecções pelo P. falciparum, que TESTES RÁPIDOS IMUNOCROMATOGRÁFICOS
podem ser letais.
Baseiam-se na detecção de antígenos dos
Pela inespecificidade dos sinais e sintomas parasitos por anticorpos monoclonais, que são revela-
provocados pelo Plasmodium, o diagnóstico clínico dos por método imunocromatográfico. Comercial-
da malária não é preciso, pois outras doenças febris mente estão disponíveis em “kits” que permitem diag-
agudas podem apresentar sinais e sintomas seme- nósticos rápidos, em cerca de 15 a 20 minutos. A
lhantes, tais como a dengue, a febre amarela, a sensibilidade para P. falciparum é maior que 90%,
leptospirose, a febre tifóide e muitas outras. Dessa comparando-se com a gota espessa, para densida-
forma, a tomada de decisão de tratar um paciente por des maiores que 100 parasitos por µl de sangue. São
malária deve ser baseada na confirmação laboratorial de fácil execução e interpretação de resultados,
da doença, pela microscopia da gota espessa de dispensam o uso de microscópio e de treinamento
sangue ou por testes rápidos imunocromatográficos. prolongado de pessoal. Entre suas desvantagens
estão:
Prostração
Alteração da consciência 1. Não distinguem P. vivax, P. malariae e P. ovale;
Dispnéia ou hiperventilação
Convulsões 2. Não medem o nível de parasitemia;
Sintomas e Hipotensão arterial ou choque
sinais Edema pulmonar ao RX de tórax 3. Não detectam infecções mistas que incluem o P. 14
Hemorragias Ministério da Saúde falciparum.
Icterícia
Hemoglobinúria
Hiperpirexia (>41ºC) Além disso, seus custos são ainda mais eleva-
Oligúria dos que o da gota espessa e pode apresentar perda
de qualidade quando armazenado por muitos meses
Anemia grave em condições de campo.
Hipoglicemia
Alterações Acidose metabólica
laborato- Insuficiência renal
Hiperlactatemia
Hiperparasitemia

Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2000.

DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO

Baseia-se no encontro de parasitos no

sangue. O método mais utilizado é o da microscopia
da gota espessa de sangue, colhida por punção digi-
tal e corada pelo método de Walker. O exame cuida-
doso da lâmina é considerado o padrão-ouro para a TRATAMENTO
detecção e identificação dos parasitos da malária.
O tratamento da malária visa atingir o parasito
O exame da gota espessa permite diferencia- em pontos chave de seu ciclo evolutivo, os quais
ção das espécies de Plasmodium e do estágio de podem ser didaticamente resumidos em:
evolução do parasito circulante. Pode-se ainda calcu-
lar a densidade da parasitemia em relação aos A. interrupção da esquizogonia sanguínea,
campos microscópicos examinados. responsável pela patogenia e manifestações clínicas
da infecção;

51
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

TRATAMENTO DAS INFECÇÕES PELO P. VIVAX OU P. OVALE

B. destruição de formas latentes do parasito no
COM CLOROQUINA EM 3 DIAS E PRIMAQUINA
ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies P .vivax e P. EM 7 DIAS (ESQUEMA CURTO)
ovale, evitando assim as recaídas tardias;
Número de comprimidos por medicamento por dia
1º dia 2º dia 3º dia 4º ao 7º dias
Idade/Peso
C. interrupção da transmissão do parasito, pelo Cloroquina
Primaquina
Cloroquina
Primaquina
Cloroquina
Primaquina Primaquina
INFANTIL INFANTIL INFANTIL INFANTIL
uso de drogas que impedem o desenvolvimento de 6-11 meses 1/2 1 1/4 1 1/4 1 1/2
formas sexuadas dos parasitos (gametócitos). 5-9 kg
1-3 anos 1 2 1/2 1 1/2 1 1
10-14 kg

Para atingir esses objetivos, diversas drogas são 4-8 anos

15-24 kg
1 2 1 2 1 2 2

utilizadas, cada uma delas agindo de forma específica, Idade/

Cloroquina
Primaquina
Cloroquina
Primaquina
Cloroquina
Primaquina Primaquina
Peso ADULTO ADULTO ADULTO ADULTO
tentando impedir o desenvolvimento do parasito no 9-11 anos 2 1 2 1 2 1 1
hospedeiro. 25-34 kg
12-14 anos 3 2 2 2 2 2 1
35-49 kg
≥ 15 anos 4 2 3 2 3 2 2
A decisão de como tratar o paciente com ≥ 50 kg

malária deve ser precedida de informações - Cloroquina: comprimidos de 150 mg, Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg e Primaquina adulto:
comprimidos de 15 mg.
sobre os seguintes aspectos: - Sempre dar preferência ao peso para a escolha da dose.
- Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.
- Administrar os medicamentos preferencialmente às refeições.
• Espécie de plasmódio infectante, pela - Não administrar primaquina para gestantes ou crianças menores de 6 meses (nesses casos usar a Tabela 3).
- Se surgir icterícia, suspender a primaquina.
especificidade dos esquemas terapêuticos a serem - Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Quadro 3).

utilizados;
• Idade do paciente, pela maior toxicidade para
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES PELO P. VIVAX, OU P. OVALE
crianças e idosos; COM CLOROQUINA EM 3 DIAS E PRIMAQUINA
• História de exposição anterior à infecção uma vez EM 14 DIAS (ESQUEMA LONGO)
que indivíduos primoinfectados tendem a apresentar formas
mais graves da doença; Número de comprimidos por medicamento por dia
4º ao 14º
• Condições associadas, tais como gravidez e outros Idade/ 1º dia 2º dia 3º dia
dias
Peso
problemas de saúde; Primaquina Primaquina Primaquina Primaquina
Cloroquina Cloroquina Cloroquina
INFANTIL INFANTIL INFANTIL INFANTIL
• Gravidade da doença, pela necessidade de
6-11 meses 1/2 1/2 1/4 1/2 1/4 1/2 1/4
hospitalização e de tratamento com esquemas especiais de 5-9 kg
antimaláricos. 1-3 anos 1 1 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2
10-14 kg
4-8 anos 1 1 1 1 1 1 1
15-24 kg

Condições que indicam gravidade da doença Idade/

Peso
Cloroquina
Primaquina
ADULTO
Cloroquina
Primaquina
ADULTO
Cloroquina
Primaquina Primaquina
ADULTO ADULTO
e necessidade de hospitalização do 9-11 anos 2 1/2 2 1/2 2 1/2 1/2
paciente com malária: 25-34 kg
12-14 anos 3 1 2 1 2 1 1/2
35-49 kg
• Crianças menores de 1 ano ≥ 15 anos 4 1 3 1 3 1 1
≥ 50 kg
• Idosos com mais de 70 anos
- Cloroquina: comprimidos de 150 mg, Primaquina infantil: comprimidos de 5 mg e Primaquina adulto:
• Todas as gestantes comprimidos de 15 mg.
- Sempre dar preferência ao peso para a escolha da dose.
• Pacientes imunodeprimidos
- Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.
- Administrar os medicamentos preferencialmente às refeições.
- Não administrar primaquina para gestantes ou crianças menores de 6 meses (nesses casos usar a Tabela 3).
- Se surgir icterícia, suspender a primaquina.
Pacientes com qualquer um dos sinais de - Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de primaquina (Quadro 3).

perigo para malária grave:

• Hiperpirexia (temperatura > 41ºC) PREVENÇÃO E PROFILAXIA DA MALÁRIA NO BRASIL

• Convulsão
• Hiperparasitemia ( > 200.000/mm3)
• Vômitos repetidos
Situações de risco elevado de transmissão
• Oligúria
de malária
• Dispnéia
• Itinerário da viagem: destino que inclua local com
• Anemia intensa
níveis elevados de transmissão de malária e/ou transmissão
• Icterícia
em perímetro urbano.
• Hemorragias
• Hipotensão arterial
• Objetivo da viagem: viajantes que realizam

52
 atividades do pôr-do-sol ao amanhecer.
• Condições de acomodação: dormir ao ar livre, em
acampamentos, barcos, ou habitações precárias sem proteção
contra mosquitos.
• Duração da viagem: período da viagem maior que o
período de incubação da doença, ou seja, permanecer no local
tempo maior que o período mínimo de incubação da doença
(sete dias).
• Época do ano: viagem próxima ao início ou término da
estação chuvosa.
• Altitude do destino: destinos até 1.000 m de altitude.
• Acesso ao sistema de saúde no destino distante em
mais de 24 horas.
Vale ressaltar, entretanto, que nenhuma dessas
drogas apresenta ação contra esporozoítos (formas
infectantes) ou hipnozoítos (formas latentes hepáti-
cas), não prevenindo, portanto infecção pelo Plasmo-
dium sp ou recaídas por P. vivax ou P. ovale. A QPX
deve ser indicada quando o risco de doença grave e/
ou morte por malária P. falciparum for superior ao risco
de eventos adversos graves relacionados às drogas
utilizadas. Viajantes em uso de quimioprofilaxia (QPX)
devem realizar pesquisa de hematozoário em sangue
periférico (gota espessa) ao término da profilaxia,
mesmo que estejam assintomáticos e, a qualquer
tempo, caso apresentem quaisquer sintomas de
doença.

Fontes:
Proteção contra picadas de insetos:
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/m
• Informação sobre o horário de maior atividade de aio/27/Guia-pr--tico-de-tratamento-da-mal--ria-no-Bras
mosquitos vetores de malária, do pôr-do-sol ao amanhecer. il.pdf
• Uso de roupas claras e com manga longa, durante
atividades de exposição elevada.

• Uso de medidas de barreira, tais como telas nas

portas e janelas, ar condicionado e uso de mosquiteiro
impregnado com piretróides.

• Uso de repelente à base de DEET

(N-N-dietilmetatoluamida) que deve ser aplicado nas áreas
expostas da pele seguindo a orientação do fabricante. Em
crianças menores de 2 anos de idade não é recomendado o
uso de repelente sem orientação médica. Para crianças entre
2 e 12 anos usar concentrações até 10% de DEET, no máximo
três vezes ao dia, evitando-se o uso prolongado.

QUIMIOPROFILAXIA

Outra medida de prevenção da malária é a

quimioprofilaxia (QPX), que consiste no uso de drogas
antimaláricas em doses subterapêuticas, a fim de
reduzir formas clínicas graves e o óbito devido à infec-
ção por P. falciparum.

Atualmente existem cinco drogas recomenda-

das para a QPX: doxiciclina, mefloquina, a combina-
ção atovaquona/proguanil e cloroquina. As duas
primeiras apresentam ação esquizonticida sanguínea
e a combinação atovaquona/proguanil possui ação
esquizonticida sanguínea e tecidual.

53
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
RAIVA
A
raiva é uma antropozoonose transmitida ao
homem pela inoculação do vírus presente na
saliva e secreções do animal infectado, princi-
palmente pela mordedura. Apresenta letalida-
de de aproximadamente 100% quando não realizada a
profilaxia, e alto custo na assistência preventiva às pes-
soas expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar de
ser conhecida desde a antiguidade, continua sendo
um problema de saúde pública.
O vírus da raiva é neurotrópico e sua ação no
sistema nervoso central – SNC causa quadro clínico
característico de encefalomielite aguda, decorrente da
sua replicação viral nos neurônios. Pertence ao gênero
Lyssavirus, da família Rhabdoviridae, possui a forma de
projétil e seu genoma é constituído por ácido ribonu-
cléico – RNA envolvido por duas capas de natureza
lipídica. Apresenta dois antígenos principais, um de
superfície, composto por uma glicoproteína responsá-
vel pela formação de anticorpos neutralizantes, e outro
interno, que é formado por uma nucleoproteína.
Apenas os mamíferos transmitem e adoecem
pelo vírus da raiva. No Brasil, o morcego é o principal
responsável pela manutenção da cadeia silvestre,
enquanto o cão, em alguns municípios, continua sendo
fonte de infecção importante. Outros reservatórios
silvestres são: macaco, cachorro-do-mato, raposa,
gato-do-mato, mão-pelada, guaxinim, entre outros.
A transmissão ocorre quando o vírus contido na
saliva e secreções do animal infectado penetra no
tecido, principalmente através de mordedura e, mais
raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas
e/ou pele lesionada. Em seguida, multiplica-se no
ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periféri-
co e migra para o SNC protegido pela camada de
mielina. Não há viremia. A partir do SNC, dissemina-se
para vários órgãos e glândulas salivares, onde também
se replica e é eliminado na saliva das pessoas ou
54
animais infectados.
Não se têm relatos de caso de imunidade natural nos
seres humanos. A imunidade é adquirida pelo uso da
vacina e a imunidade passiva, pelo uso do soro.
Outras vias de transmissão (respiratória,
sexual, vertical) também são relatadas, mas têm
probabilidades muito remotas de ocorrência em
seres humanos. Existe relato de transmissão por via
digestiva somente em animais. Não há tratamento
comprovadamente eficaz para a raiva. Poucos pacien-
tes sobrevivem à doença, a maioria com sequelas
graves. Em 2004, há o relato de uma paciente que foi
exposta a um morcego nos Estados Unidos e con-
traiu raiva. A paciente foi submetida a um tratamento
à base de antivirais e indução ao coma, denominado
Protocolo de Milwaukee, e sobreviveu sem receber
vacina ou soro. Em 2008, outros dois pacientes
foram submetidos ao Protocolo de Milwaukee adap-
tado com sucesso na terapia, sendo um da Colômbia
e outro do Brasil, o qual originou o Protocolo de trata-
mento de raiva humana no Brasil – Protocolo de
Recife.
CONDUTA EM CASO DE POSSÍVEL EXPOSIÇÃO
AO VÍRUS DA RAIVA
Em caso de possível exposição ao vírus da
raiva, é imprescindível a limpeza do ferimento com
água corrente abundante e sabão ou outro detergen-
te, pois essa conduta diminui, comprovadamente, o
risco de infecção. É preciso que seja realizada o mais
rápido possível após a agressão e repetida na unida-
de de saúde, independentemente do tempo transcor-
rido.
A limpeza deve ser cuidadosa, visando elimi-
nar as sujidades sem agravar o ferimento, e, em
seguida, devem ser utilizados antissépticos como o

polivinilpirrolidona-iodo, povidine e digluconato de
clorexidina ou álcool-iodado. Essas substâncias deve-
rão ser utilizadas somente na primeira consulta. Nas
seguintes, devem-se realizar cuidados gerais orienta-
dos pelo profissional de saúde, de acordo com a
avaliação da lesão. Deve-se fazer anamnese completa,
utilizando-se a Ficha de Atendimento Antirrábico
Humano, visando à indicação correta da profilaxia da
raiva humana. As exposições (mordeduras, arranhadu-
ras, lambeduras e contatos indiretos) devem ser avalia-
das de acordo com as características do ferimento e
do animal envolvido para fins de conduta de esquema
profilático.
CARACTERÍSTICAS DO FERIMENTO
Em relação à transmissão do vírus da raiva, os
ferimentos causados por animais devem ser avaliados
quanto ao:
Local: ferimentos que ocorrem em regiões próximas ao
sistema nervoso central (cabeça, face ou pescoço) ou em
locais muito inervados (mãos, polpas digitais e planta dos
pés) são graves, porque facilitam a exposição do sistema
nervoso ao vírus. A lambedura de mucosas é considerada
grave, porque as mucosas são permeáveis ao vírus, mesmo
quando intactas, e as lambeduras geralmente abrangem
áreas mais extensas. A lambedura da pele íntegra não
oferece risco.
Profundidade: os ferimentos devem ser classificados
como superficiais (sem presença de sangramento) ou
profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a
derme). Os ferimentos profundos, além de aumentar o risco
de exposição do sistema nervoso, oferecem dificuldades à
assepsia, contudo, vale ressaltar que os ferimentos
puntiformes são considerados como profundos, ainda que
algumas vezes não apresentem sangramento.
Extensão e número de lesões: deve-se observar a
extensão da lesão e se ocorreu apenas uma única lesão ou
múltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou várias. Por
exemplo, uma mordedura pode ter várias portas de entrada.
Considerar cada perfuração como uma porta de entrada.
De acordo com os critérios acima estabeleci-
dos, as exposições podem ser assim classificadas:
Acidentes leves:
• Ferimentos superficiais, pouco extensos,
geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos,
polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em
decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por
unha ou dente.
• Lambedura de pele com lesões superficiais.
Acidentes graves:
• Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa
digital e/ou planta do pé.
• Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em
qualquer região do corpo.
• Lambedura de mucosas.
• Lambedura de pele onde já existe lesão grave.
• Ferimento profundo causado por unha de animais.
• Qualquer ferimento por morcego.
CARACTERÍSTICAS DO ANIMAL ENVOLVIDO
NO ACIDENTE
Cão e gato :
As características da doença em cães e gatos, como período
de incubação, transmissão e quadro clínico, são bem
conhecidas e semelhantes. Por isso, esses animais são
analisados em conjunto. Em caso de acidente com estes
animais é necessário avaliar:
• O estado de saúde do animal no momento da
agressão: avaliar se o animal estava sadio ou se apresentava
sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o
acidente pode fornecer informações sobre seu estado de
saúde. O acidente provocado (por exemplo, o animal que
reage em defesa própria, a estímulos dolorosos ou outras
provocações) geralmente indica reação normal do animal,
enquanto que a agressão espontânea (sem causa aparente)
pode indicar alteração do comportamento e sugere que o
animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal
também pode agredir devido à sua índole ou adestramento.
• A possibilidade de observação do animal por 10 dias:
se o animal estiver sadio no momento do acidente, é
importante que ele seja mantido em observação por 10 dias.
Nos cães e gatos, o período de incubação da doença pode
variar de alguns dias a anos, mas, em geral, é de cerca de 60
dias. No entanto, a excreção de vírus pela saliva, ou seja, o
período em que o animal pode transmitir a doença, só ocorre
a partir do final do período de incubação, variando entre dois
e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clínicos,
persistindo até sua morte, que ocorre em até cinco dias após
o início dos sintomas. Por isso, o animal deve ser observado
por 10 dias. Portanto, se em todo esse período (dez dias)
permanecer vivo e saudável, não há riscos de transmissão do
vírus.
55
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
• A procedência do animal: é necessário saber se a região
de procedência do animal é área de raiva controlada ou não
controlada.
• Os hábitos de vida do animal: o animal deve ser
classificado como domiciliado ou não domiciliado. Animal
domiciliado é o que vive exclusivamente dentro do domicílio,
não tem contato com outros animais desconhecidos e só sai à
rua acompanhado do seu dono. Desse modo, esses animais
podem ser classificados como de baixo risco em relação à
transmissão da raiva. Ao contrário, aqueles animais que passam
longos períodos fora do domicílio, sem controle, devem ser
considerados como animais de risco, mesmo que tenham
proprietário e tenham recebido vacinas, o que geralmente só
ocorre nas campanhas de vacinação.
Animais silvestres:
Animais silvestres como morcego de qualquer espécie, micos
(sagui ou soim, como é mais conhecido em algumas regiões),
macaco, raposa, guaxinim, quati, gambá, roedores silvestres
etc. devem ser classificados como animais de risco, mesmo
que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que, nesses
animais, a raiva não é bem conhecida.
Muitos relatos na literatura médica mostram que o risco de
transmissão do vírus pelo morcego é sempre elevado,
independentemente da espécie e da gravidade do ferimento.
Por isso, todo acidente com morcego deve ser classificado
como grave.
Animais domésticos de interesse econômico
ou de produção :
Animais domésticos de produção ou de interesse econômico
(bovinos, bubalinos, equídeos, caprinos, ovinos, suínos e
outros) também são animais de risco. É importante conhecer
o tipo, a frequência e o grau do contato ou exposição que os
tratadores e outros profissionais têm com esses animais e a
incidência de raiva na região para avaliar também a indicação
de esquema de pré-exposição ou de pós-exposição.
Animais de baixo risco :
Os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criação)
são considerados como de baixo risco para a transmissão da
raiva e, por isso, não é necessário indicar esquema profilático
da raiva em caso de acidentes causados por esses animais:
• ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
• rato de telhado (Rattus rattus);
• camundongo (Mus musculus);
• cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus);
• hamster (Mesocricetus auratus); e
• coelho (Oryetolagus cuniculus).
56
Observação válida para todos os animais de
risco:
Sempre que possível, coletar amostra de tecido cerebral e
enviar para o laboratório de referência. O diagnóstico
laboratorial é importante tanto para definir a conduta em
relação ao paciente quanto para conhecer o risco de
transmissão da doença na área de procedência do animal. Se
o resultado for negativo, o esquema profilático não precisa
ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
ESQUEMA PARA PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA
COM VACINA DE CULTIVO CELULAR
• É necessário orientar o paciente para que ele
notifique imediatamente a Unidade de Saúde se o animal
morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que
podem ser necessárias novas intervenções de forma rápida,
como a aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema
de vacinação.
• É preciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e gato e
os cuidados recebidos. Podem ser dispensados do esquema
profilático as pessoas agredidas pelo cão ou gato que, com
certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica. Por
exemplo, animais que vivem dentro do domicílio
(exclusivamente); não tenham contato com outros animais
desconhecidos; que somente saem à rua acompanhados dos
seus donos e que não circulem em área com a presença de
morcegos. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia
indicado. Se o animal for procedente de área de raiva
controlada não é necessário iniciar o esquema profilático.
Manter o animal sob observação e só iniciar o esquema
profilático indicado (soro+vacina) se o animal morrer,
desaparecer ou se tornar raivoso.
• O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada.
Quando não for possível infiltrar toda dose, aplicar o máximo
possível e a quantidade restante, a menor possí- vel, aplicar
pela via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea.
Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou a
vacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas
a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída, o menos
possível, em soro fisiológico para que todas as lesões sejam
infiltradas.
• Nos casos em que se conhece só tardiamente a
necessidade do uso do soro antirábico ou quando o mesmo
não se encontra disponível no momento, aplicar a dose de
soro recomendada antes da aplicação da 3ª dose da vacina de
cultivo celular. Após esse prazo o soro não é mais necessário.
5.Nas agressões por morcegos deve-se indicar a
soro-vacinação independentemente da gravidade da lesão,
ou indicar conduta de reexposição.
 ESQUEMA PARA PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA COM VACINA DE CULTIVO CELULAR

CONDIÇÕES DO ANIMAL AGRESSOR

Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto

TIPO DE EXPOSIÇÃO 5
Cão ou gato sem suspeita de Cão ou gato clinicamente suspeito Animais silvestres (inclusive os domiciliados)
raiva no momento da agressão de raiva no momento da agressão
Animais domésticos de interesse
econômico ou de produção

• Lavar com água e sabão. • Lavar com água e sabão. • Lavar com água e sabão.
Contato Indireto
• Não tratar. • Não tratar. • Não tratar.

• Lavar com água e sabão.

• Iniciar esquema profilático com 2 (duas) doses, uma

Acidentes Leves • Lavar com água e sabão. no dia 0 e outra no dia 3.

• Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente
únicos, em tronco e membros (exceto mãos e polpas
digitais e planta dos pés); podem acontecer em decor-
rência de mordeduras ou arranhaduras causadas por
unha ou dente.
• Lambedura de pele com lesões superficiais.
• Observar o animal durante 10 dias após a exposição
• Se o animal permanecer sadio no período de observa-
ção, encerrar o caso.
• Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso,
administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).
1 • Observar o animal durante 10 dias após a exposição1
. • Lavar com água e sabão.
• Se a suspeita de raiva for descartada após o 10º dia de • Iniciar imediatamente o esquema profilático com
observação, suspender o esquema profilático e encerrar 5 (cinco) doses de vacina administradas nos dias 0,
o caso. 3, 7, 14 e 28.
• Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso,
completar o esquema até 5 (cinco) doses. Aplicar
uma dose entre o 7º e o 10º dia e uma dose nos dias
14 e 28.

• Lavar com água e sabão.

Acidentes Graves
• Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mãos, polpas
digitais e/ou planta do pé.
• Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em
qualquer região do corpo.
• Lambedura de mucosas.
• Lambedura de pele onde já existe lesão grave.
• Ferimento profundo causado por unha de animal.
• Observar o animal durante 10 dias após exposição 1, 2
• Iniciar esquema profilático com duas doses uma no
dia 0 e outra no dia 3.
• Se o animal permanecer sadio no período de observa-
ção, encerrar o caso.
• Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso,
dar continuidade ao esquema profilático, administran -
do o soro 3, 4 e completando o esquema até 5 (cinco)
doses. Aplicar uma dose entre o 7º e o 10º dia e uma
dose nos dias 14 e 28.
• Lavar com água e sabão.
• Iniciar o esquema profilático com soro3 e 5 doses de
• Lavar com água e sabão.
vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.
• Iniciar imediatamente o esquema profilático com soro3
• Observar o animal durante 10 dias após a exposição.
e 5 (cinco) doses de vacina administradas
• Se a suspeita de raiva for descartada após o 10º dia de nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.
observação, suspender o esquema profilático e encerrar
o caso.

Fontes:

http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/outubro/19/Normas-tecnicas-profilaxia-raiva.pdf

57
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/esquema_profilaxia_raiva_humana.pdf
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

ARTRITE REUMATÓIDE
A
Artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimu-
ne, inflamatória, sistêmica e crônica, caracteri-
zada por sinovite periférica e por diversas mani-
festações extraarticulares. No Brasil, um estudo de
2004 mostrou prevalência de 0,46%, representando
quase um milhão de pessoas com essa doença, o que
confirma o achado do estudo multicêntrico, realizado
em 1993, que verificou uma prevalência de AR em
adultos variando de 0,2%-1%, nas macrorregiões
brasileiras, ocorrendo predominantemente em mulhe-
res entre a quarta e sexta décadas de vida.

Apesar de a etiopatogenia de AR ainda não ser Dados de um estudo brasileiro de pacientes com AR
inteiramente conhecida, muito se avançou no tema nos inicial sugerem que a apresentação clínica mais
últimos anos. No início, a observação do aumento da comum seja a poliartrite aguda (70%) com sinovite
incidência de AR entre familiares, principalmente entre persistente nas mãos (91%) e rigidez matinal prolon-
gêmeos monozigóticos, sugeria um componente gené- gada (mais de 2 horas). A rigidez matinal pode ser o
tico em sua etiopatogênese. Com o avanço dos estu- sintoma inicial e costuma ser um indício de doença
dos, foi identificado o antígeno leucocitário humano ativa. As articulações interfalangianas proximais (IFP)
(human leukocyte antigen - HLA), considerado o princi- e metacarpofalangianas (MCF) são acometidas em
pal fator genético no desenvolvimento dessa doença. mais de 90% dos casos.
Diversos alelos de HLA-DRB1 vêm sendo associados
a AR em populações variadas. Em estudo brasileiro
com pacientes em sua maioria com herança mista, os DIAGNÓSTICO
principais fatores de risco para o desenvolvimento de
AR foram a presença dos alelos HLA-DRB1 SE (sha-
O diagnóstico de AR é estabelecido com base
red epitope - epitopo compartilhado) e a detecção de
em achados clínicos e exames complementares.
anticorpos contra peptídios citrulinados cíclicos (anti-
Nenhum exame isoladamente, seja laboratorial, de
-CCP). No entanto, variações fenotípicas e de incidên-
imagem ou histopatológico, estabelece o diagnósti-
cia apontam para fatores ambientais que, além da
co.
predisposição genética, contribuem para o surgimento
Sem tratamento adequado, o curso da doença
da doença, tais como tabagismo e infecções periodon-
é progressivo, determinando deformidades decorren-
tais.
tes da lassidão ou ruptura dos tendões e das erosões
articulares. Entre os achados tardios, podem-se iden-
A AR é bastante variável quanto à apresenta-
tificar desvio ulnar dos dedos ou “dedos em ventania”,
ção clínica, à gravidade e ao prognóstico. Sua forma
deformidades em “pescoço de cisne” (hiperextensão
clínica mais comum é a poliartrite simétrica de peque-
das articulações IFP e flexão das interfalangianas
nas e grandes articulações com caráter crônico e des-
distais - IFD), deformidades em “botoeira” (flexão das
trutivo, podendo levar a relevante limitação funcional,
IFP e hiperextensão das IFD), “mãos em dorso de
comprometendo a capacidade laboral e a qualidade de
camelo” (aumento de volume do punho e das articula-
vida, resultando em significativo impacto pessoal e
ções MCF com atrofia interóssea dorsal), joelhos
social, com elevados custos indiretos, segundo
valgos (desvio medial), tornozelos valgos (eversão da
estimativas nacionais. A associação de AR a neutrope-
articulação subtalar), hálux valgo (desvio lateral do
nia e esplenomegalia, que ocorre mais nos casos de
hálux), “dedos em martelo” (hiperextensão das articu-
AR de longa evolução, é chamada de Síndrome de
lações metatarsofalangianas - MTF e extensão das
Felty.

58

IFD), “dedos em crista de galo” (deslocamento dorsal
das falanges proximais com exposição da cabeça dos
metatarsianos) e pés planos (arco longitudinal achata-
do).
O acometimento da coluna cervical (C1-C2)
com subluxação atlantoaxial geralmente manifesta-se
por dor irradiada para a região occipital, perda da
lordose fisiológica cervical e resistência à movimenta-
ção passiva. Quando sintomas neurológicos, como
parestesias periféricas ou perda do controle esfincte-
riano, surgem, a mortalidade é de 50% em 1 ano. A
suspeita clínica pode ser comprovada por radiografia
de coluna cervical funcional, em que a distância entre
o processo odontoide e o arco anterior de C1 acima
de 3 mm (ou entre o processo odontoide e o arco pos-
terior de C1 abaixo de 14 mm) indica aumento de risco
de compressão medular.
As manifestações extra-articulares (nódulos
reumatoides, vasculite, derrame pleural, episclerite e
escleromalacia perfurante, entre outras) correlacio-
nam-se com pior prognóstico. Além da perda de capa-
cidade funcional, pode haver aumento também da mor-
talidade, o que demonstra a gravidade da doença.
Na avaliação complementar dos pacientes com
AR, a titulação de autoanticorpos, tais como FR (sensi-
bilidade de 75% e especificidade de 85%) e anti-CCP
(sensibilidade de 75% e especificidade de 95%) tem
importância diagnóstica e prognóstica. Em estudo
observacional brasileiro, não houve variação na preva-
lência de FR e anti-CCP ao longo de 3 anos de acom-
panhamento de pacientes com AR. Recomenda-se a
solicitação de anti-CCP apenas para casos em que o
FR seja negativo ou quando haja dúvida diagnóstica.
Alguns aspectos clínicos e laboratoriais estão relacio-
nados à progressão mais rápida da destruição articular
e devem ser identificados desde o momento do diag-
nóstico. Os fatores de mau prognóstico são sexo
feminino, tabagismo, baixo nível socioeconômico,
início da doença em idade mais precoce, FR ou anti-
-CCP em títulos elevados, provas inflamatórias (velo-
cidade de hemossedimentação ou proteína C reativa)
persistentemente elevadas, grande número de articu-
lações edemaciadas, manifestações extra-articulares,
elevada atividade inflamatória da doença, presença
precoce de erosões na evolução da doença e presen-
ça do epítopo compartilhado, este um exame não
utilizado na rotina assistencial.
• O diagnóstico de AR deve ser feito
considerando-se achados clínicos e exames
complementares;
• O diagnóstico diferencial de AR deve ser
elaborado com atenção, considerando-se artrites
secundárias a infecções, neoplasias e artrite
psoriásica, dentre outras;
• A titulação de FR é um exame diagnóstico
relevante, mas com sensibilidade e especificidade
limitadas na AR inicial;
• A titulação de anticorpos contra peptídios
citrulinados cíclicos (anti-CCP) é exame com
sensibilidade semelhante à do FR, mas com
especificidade superior, especialmente nos casos
iniciais de AR, devendo ser utilizado apenas se o FR
for negativo ou em caso de dúvida diagnóstica;
• A avaliação por meio de marcadores de
atividade inflamatória (velocidade de
hemossedimentação e proteína C reativa) deve ser
solicitada na suspeita clínica de AR;
• Radiografia simples deve ser realizada para
avaliação diagnóstica e prognóstica de AR;
ultrassonografia e ressonância magnética podem
ser solicitadas na AR inicial sem erosões à
radiografia;
• Algum índice combinado de atividade de
doença (ICAD) e algum instrumento de medida da
capacidade funcional, tal como o Health Assessment
Questionnaire (HAQ), devem ser utilizados
regularmente no momento do diagnóstico e no
monitoramento de AR; e
• Na avaliação inicial de AR, fatores de mau
prognóstico devem ser pesquisados. Dessa foma, o
diagnóstico de pacientes com AR deve ser feito
considerandose o tempo de evolução da artrite, a
presença de autoanticorpos, a elevação de provas
inflamatórias e as alterações compatíveis em
exames de imagem.
59
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos): 1

CRITÉRIOS AMERICAN COLLEGE OF 1 a 3 articulações pequenas (articulações
MCF, 1a IFT, IFT proximais, 2a a 5a MTF e punhos): 2
RHEUMATOLOGY – ACR EM 1987
4 a 10 articulações pequenas (articulações
MCF, 1ª TF, TF proximais, 2ª a 5ª MTF e punhos): 3
Nos critérios ACR são necessários quatro dos sete Mais de 10 Articulações (pelo menos uma
critérios abaixo para classificar um paciente como pequena articulação e grandes articulações
tendo artrite reumatoide, sendo que os critérios de temporomandibulares, esternoclaviculares e
1 a 4 devem estar presentes em pacientes com acromioclaviculares): 5
história de pelo menos 6 semanas de evolução:
2. SOROLOGIA (0-3)
1. Rigidez matinal (nas articulações, com pelo
menos 1 hora de duração); FR e anti-CCP negativos: 0
2. Artrite de 3 ou mais das seguintes áreas: FR ou anti-CCP positivos em baixos títulos
articulações IFT proximais, articulações MCF, (até 3 vezes o limite superior da normalidade):2
punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e
articulações MTF; FR ou anti-CCP positivos em altos títulos (3
vezes acima do limite superior da normalidade): 3
3. Artrite de mãos (punhos, articulações MCF
ou IFT proximais); 3. DURAÇÃO DOS SINTOMAS (0-1)
4. Artrite simétrica (mesma área em ambos os Menos de 6 semanas: 0
lados do corpo);
Igual ou superior a 6 semanas: 1
5. Nódulo reumatoide (presença de 1 ou mais
nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas 4. REAGENTES DE FASE AGUDA (0-1)
ou superfícies extensoras ou regiões
periarticulares); Proteína C reativa e velocidade de
sedimentação globular normais: 0
6. FR (presente em qualquer título);
Proteína C reativa ou velocidade de
7. Alterações radiográficas (erosões ou sedimentação globular alteradas 1
descalcificação periarticular em radiografias
posteroanteriores de mãos e punhos).

Os novos critérios de classificação de AR

(2010) têm como pré-requisito a exclusão de outras
Os critérios ACR/EULAR (pontuação de pelo menos causas de artrite, no entanto a maioria dos estudos
6 em 10) devem estar presentes em pacientes com
sinovite clínica em pelo menos uma articulação, clínicos utilizou os critérios anteriores, de 1987.
que não seja justificada por outra causa):
Assim, com base na importância do reconhecimento
1. ENVOLVIMENTO ARTICULAR, EXCLUÍDAS precoce e do tratamento adequado dos casos iniciais
AS ARTICULAÇÕES IFT DISTAIS DE MÃOS E PÉS,
PRIMEIRAS MTF E PRIMEIRAS de AR, optou-se por manter ambos: os critérios mais
CARPOMETACÁRPICAS (0-5)
estudados (1987) e os mais sensíveis para os casos
1 Articulação grande (ombros, cotovelos, iniciais (2010).
quadris, joelhos e tornozelos): 0
2 a 10 articulações grandes (ombros,

60

TRATAMENTO
O tratamento de AR deve ser iniciado o mais
breve possível, uma vez que a terapia medicamentosa
intensiva instituída precocemente previne danos estru-
turais (erosões), melhorando a capacidade funcional.
O período inicial da doença, principalmente os doze
primeiros meses (AR inicial), configura uma janela de
oportunidade terapêutica, isto é, um momento em que
a intervenção farmacológica efetiva pode mudar o
curso da doença. Em alguns países, o acompanha-
mento por reumatologista é uma política assistencial
custo-efetiva, devendo ser o preferencial.
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Em resumo, para pacientes com AR, inclusive
os casos especiais, recomendam-se exercício físico
regular, terapia ocupacional, órteses, fisioterapia e
terapia psicológica de forma individualizada.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A administração de MMCD deve ser iniciada
no momento do diagnóstico de AR. Avaliações clíni-
cas frequentes, a cada 30 a 90 dias, são recomenda-
das. Em cada avaliação clínica, o ICAD pode auxiliar o
médico no ajuste do tratamento, a ser realizado
quando necessário. O objetivo do tratamento é manter
a doença em atividade leve ou remissão segundo um
ICAD. Caso contrário, considera-se falha ao tratamen-
to em uso.
Entre os MMCD sintéticos para o tratamento
de AR, o metotrexato é o medicamento padrão, deven-
do ser iniciado tão logo o diagnóstico seja definido. O
metotrexato é seguro e eficaz na redução de sintomas,
na incapacidade funcional e no dano estrutural, sendo
semelhante a leflunomida e superior a outros MMCD
sintéticos. Para otimizar seu perfil de segurança, este
fármaco deve ser utilizado preferencialmente com
ácido fólico.
De maneira geral, os MMCD biológicos redu-
zem a inflamação articular, o dano estrutural e a inca-
pacidade funcional e melhoram a qualidade de vida e,
possivelmente, a fadiga. Não há dados suficientes
sobre comparações diretas entre agentes biológicos
que permitam definir a superioridade de um agente
sobre o outro. No entanto, um MMCD biológico asso-
ciado a metotrexato é melhor do que metotrexato
isoladamente. Os MMCD biológicos não devem ser
prescritos de forma associada entre si pelos riscos
de eventos adversos graves. Há risco de aumento de
infecções graves em pacientes com AR tratados com
MMCD biológicos.
FÁRMACOS
Anti-inflamatórios não esteroides (AINE)
- Ibuprofeno: comprimidos revestidos de 200, 300 e
600 mg; solução oral de 50 mg/ml. - Naproxeno:
comprimidos de 250 mg ou de 500 mg.
Glicocorticoides
- Metilprednisolona (acetato) (intra-articular):
frasco de 40 mg/2 ml. - Metilprednisolona
(succinato) (intravenoso): frascos de 40, 125, 500 ou
1.000 mg.
- Prednisona: comprimidos de 5 ou 20 mg. -
Prednisolona: solução oral de 1 e 3 mg/ml.
Medicamentos modificadores do curso da doença -
sintéticos
- Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg; frascos de 50
mg/2 ml.
- Sulfassalazina: comprimidos de 500 mg.
- Leflunomida: comprimidos de 20 mg.
- Hidroxicloroquina: comprimidos de 400 mg.
- Cloroquina: comprimidos ou cápsulas de 150 mg.
Medicamentos modificadores do curso da doença -
biológicos
- Adalimumabe: seringas preenchidas de 40 mg.
- Certolizumabe pegol: seringas preenchidas de 200
mg.
- Etanercepte: frascos-ampola de 25 e 50 mg;
seringas preenchidas de 50 mg.
- Infliximabe: frascos-ampola de 100 mg/10ml.
- Golimumabe: seringas preenchidas de 50 mg.
- Abatacepte: frascos-ampola de 250 mg.
- Rituximabe: frascos-ampola de 500 mg.
- Tocilizumabe: frascos-ampola de 80 mg.
Imunossupressores
- Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg;
solução oral de 100 mg/ml em frascos de 50 ml.
- Ciclofosfamida: frascos-ampola de 200 ou 1.000
mg. - Azatioprina: comprimidos de 50 mg.
61
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

TEMPO DE TRATAMENTO (CRITÉRIOS

DE INTERRUPÇÃO)
Não há evidências sobre a melhor estratégia de
interrupção de medicamentos para AR. Quando
ocorre resposta terapêutica completa, isto é, remissão
pelos índices compostos de atividade de doença, e
sustentada, ou seja, por mais de 6 a 12 meses, pode-
-se tentar a retirada gradual dos medicamentos nesta
sequência: primeiramente o AINE, seguido pelo glico-
corticoide e depois pelo MMCD biológico, mantendo-
-se o uso de MMCD sintético. Caso haja piora de ativi-
dade de doença, deve-se reiniciar o esquema terapêu-
tico e seguir as recomendações de dose inicial e de
ajuste de doses e troca de medicamentos.

MONITORIZAÇÃO

Revisões periódicas para avaliação de eficácia

e segurança do tratamento devem fazer parte do trata-
mento dos pacientes com AR. Inicialmente, os pacien-
tes devem ser avaliados a intervalos menores (1 a 3
meses). Uma vez atingido o objetivo do tratamento
(remissão para AR mais recente e atividade leve de
doença para AR de anos de evolução), intervalos
maiores podem ser considerados (6 a 12 meses). No
entanto, mesmo sem a necessidade de visitas mais
frequentes para avaliação de eficácia, a monitorização
de segurança deve ser observada, ou seja, os interva-
los dos exames laboratoriais para monitorização dos
possíveis efeitos adversos de medicamentos devem
ser respeitados.

Fontes:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide

62
ESPONDILITE ANCILOSANTE
A
espondilite ancilosante ou anquilosante (EA) é
uma doença inflamatória crônica classificada
no grupo das espondiloartrites que acomete
preferencialmente a coluna vertebral, podendo
evoluir com rigidez e limitação funcional progressiva
do esqueleto axial. Assim, as formas mais iniciais de
EA, nas quais o dano estrutural é menor ou inexisten-
te, podem ser classificadas como espondiloartrites
axiais. A EA envolve adultos jovens, com pico de
incidência em homens dos 20 aos 30 anos, especial-
mente em portadores do antígeno HLA-B27, o que,
no Brasil, representa cerca de 60% dos pacientes.
Dados nacionais revelam que 65% dos doentes de
espondiloartrites são brancos e que pacientes
negros apresentam pior qualidade de vida e avalia-
ção global da doença do que brancos. Além disso,
mulheres com espondiloartrites representam um
terço dos pacientes e têm piores níveis de atividade
de doença e de qualidade de vida do que homens.
O sintoma inicial costuma ser lombalgia,
caracterizada por dor noturna, de início insidioso, que
não melhora com repouso (mas melhora com exercí-
cios). Além do comprometimento axial, a EA também
costuma acometer articulações periféricas (oligoartri-
te de grandes articulações de membros inferiores) e
pode causar manifestações extraesqueléticas, tais
como uveíte anterior aguda (UAA), insuficiência aórti-
ca, distúrbios de condução cardíacos, fibrose de
lobos pulmonares superiores, compressão nervosa
ou neurite, nefropatia ou amiloidose renal secundária.
No Brasil, a maioria dos doentes de espondiloartrites
com acometimento visceral apresenta EA ou artrite
psoríaca. Das manifestações extra-articulares, a UAA
é a manifestação extraesquelética mais comum, aco-
metendo até 40% dos pacientes, especialmente os
com HLA-B27 positivo. Dados observacionais de
pacientes provenientes de 10 países ibero-america-
nos revelam que a UAA está associada, de forma
positiva, a acometimento axial e HLA-B27 e, de forma
negativa, a acometimento periférico e artrite psoríaca.
O comprometimento axial refere-se ao acome-
timento das estruturas do esqueleto axial (por exem-
plo, vértebras, articulações sacroilíacas, pelve), e o
comprometimento periférico, ao acometimento das
estruturas do esqueleto apendicular (por exemplo,
dedos, calcâneo, joelhos). Em estudo multicêntrico
brasileiro, os pacientes que tiveram o início da espon-
diloartrite (incluindo EA) antes dos 40 anos, apresen-
tavam predomínio de sintomas axiais; os pacientes,
predominantemente do sexo feminino, com início de
sintomas mais tardio apresentavam sintomas periféri-
cos.
Fatores de mau prognóstico de EA incluem
mudanças estruturais radiográficas à avaliação inicial,
acometimento do quadril, baixo nível socioeconômi-
co, idade jovem no início da doença, velocidade de
hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa
persistentemente elevadas e atividade de doença
persistentemente alta.
DIAGNÓSTICO
Inexistem critérios diagnósticos para EA, mas
critérios de classificação facilitam a identificação das
características mais importantes para o diagnóstico
(16).
Os critérios ASAS (Assessment of Spondylo-
Arthritis International Society) permitem a inclusão de
pacientes com inflamação ainda sem destruição
óssea, e os critérios de classificação modificados de
63
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
Nova Iorque, a oclusão de pacientes já com dano
estrutural, numa fase mais avançada da doença. Na
prática assistencial, ambos podem ser empregados,
mas a tendência atual é usar preferencialmente os
critérios ASAS.
Para o diagnóstico de doença inicial, os crité-
rios ASAS são mais úteis para espondiloartrites axiais,
podendo ser utilizados também para as espondiloartri-
tes periféricas, segundo os quais pacientes com até
45 anos e lombalgia por mais de 3 meses são classifi-
cados como portadores de espondiloartrite axial em
dois cenários.
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO ASAS
PARA ESPONDILOARTRITES AXIAIS
a) Lombalgia inflamatória por, no
Critério obrigatório mínimo, 3 meses e idade de início da
doença até 45 anos.
b) Sacroiliíte em exames de imagem*
e, pelo menos, 1 característica de
Critérios possíveis espondiloartrite.**
(a ou b)
c) HLA-B27 e 2 ou mais característi-
cas de espondiloartrite.**
* Radiografia simples (com sacroiliíte bilateral graus 2-4 ou
unilateral graus 3 ou 4) ou ressonância magnética de articula-
ções sacroilíacas (com edema de medula óssea). Graus de
sacroiliíte à radiografia simples de articulações sacroilíacas: 0,
normal; 1, alterações suspeitas; 2, alterações mínimas (áreas
localizadas e pequenas com erosão ou esclerose, sem altera-
ções na largura da linha articular); 3, alterações inequívocas
(sacroiliíte moderada ou avançada, com erosões, esclerose,
alargamento, estreitamento ou anquilose parcial); 4, ancilose
total.
** Características de espondiloartrite: lombalgia inflamatória,
artrite, entesite, uveíte, dactilite, psoríase, doença de Crohn ou
retocolite ulcerativa, boa resposta a antiinflamatórios não
esteroidais (em 24-48 horas de máxima dose tolerada), histó-
ria familiar de espondiloartrite, HLA-B27, proteína C reativa
elevada.
64
Para o diagnóstico de doença estabelecida,
são úteis os critérios de classificação modificados de
Nova Iorque, nos quais são consideradas lombalgia,
limitação de mobilidade axial e sacroiliíte radiográfica.
Para ser classificado como portador de espondilite
ancilosante, o paciente deve apresentar, pelo menos,
1 critério clínico e 1 critério radiográfico.
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO MODIFICADOS DE
NOVA IORQUE PARA ESPONDILITE ANCILOSANTE
a) Lombalgia inflamatória por, no
Critério obrigatório mínimo, 3 meses e idade de início da
doença até 45 anos.
a) Lombalgia inflamatória por 3 meses
ou mais de duração.
b) Limitação dos movimentos da
coluna lombar nos planos sagital (por
Clínicos exemplo, média da variação bilateral
dedochão** inferior a 10cm) e frontal
(por exemplo, teste de Schober ***
inferior a 5 cm).
c) Expansão torácica diminuída ****
(inferior a 2,5 cm)
d) Radiografia com detecção de
sacroiliite bilateral graus 2-4. *****
Radiográficos
e) Radiografia com detecção de
sacroiliite unilateral graus 3 ou 4.
* Dor lombar que melhora com exercícios, mas não com repou-
so, que ocorre predominantemente à noite, com início insidio-
so, antes dos 40 anos.
** Em ortostatismo, mede-se a distância entre o terceiro quiro-
dáctilo de cada mão e o chão na posição ereta e em flexão
lateral máxima para cada lado; calcula-se a média das varia-
ções de altura.
*** Variação da distância mediana de 10 cm acima da quinta
vértebra lombar (L5) à flexão do tronco com membros inferio-
res estendidos.
**** Variação da circunferência torácica inframamária na inspi-
ração e expiração máximas.
***** Graus de sacroiliíte à radiografia simples de articulações
sacroilíacas: 0, normal; 1, alterações suspeitas; 2, alterações
mínimas (áreas localizadas e pequenas com erosão ou escle-
rose, sem alterações na largura da linha articular); 3, altera-
ções inequívocas (sacroiliíte moderada ou avançada, com
erosões, esclerose, alargamento, estreitamento ou anquilose
parcial); 4, anquilose total.

TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento da EA são aliviar a
dor, a rigidez e a fadiga e preservar a postura adequa-
da e as funções física e psicossocial.
uma opção terapêutica para o tratamento da EA, prin-
cipalmente para aqueles pacientes com maior risco
para eventos cardiovasculares e gastrintestinais. O
naproxeno tem se revelado mais seguro com relação
aos eventos cardiovasculares do que os outros
AINEs utilizados para o tratamento da EA.

Um dos focos do tratamento é o controle de O uso de anti-TNF deve ser considerado se

atividade de doença. A avaliação de atividade de houver doença (axial e periférica) ativa e falha tera-
doença de um paciente com EA pode ser feita pelo pêutica inicial com o uso de AINEs.
escore BASDAI. Um escore igual ou superior a 4
numa escala de 0 a 10 indica doença ativa. Na artrite
periférica ou entesite de EA, a atividade de doença
depende essencialmente da avaliação médica, já que
o BASDAI se refere, principalmente, ao acometimen-
to axial.

De maneira geral, a resposta ao tratamento de

EA axial ocorre quando há redução de, pelo menos,
50% ou de 2 pontos absolutos no BASDAI num perí-
odo mínimo de 12 semanas.

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

O tratamento não medicamentoso é essencial

e deve ser sempre considerado. Seus dois princípios
fundamentais são educação do paciente e realização
de exercícios físicos. Os exercícios devem incluir
alongamento, educação postural, atividades recrea-
cionais ou hidroterapia. Exercícios domiciliares não
supervisionados são efetivos, mas fisioterapia indivi-
dual ou em grupo parece ser ainda mais efetiva
podendo melhorar movimentos, função física e bem-
-estar geral. Terapia ocupacional, associações de
pacientes e grupos de autoajuda também são úteis
na melhora global dos indivíduos com EA.
O tratamento da lombalgia inflamatória deve
respeitar o seguinte protocolo:
• No diagnóstico, se o escore BASDAI for
inferior a 4, deve-se considerar tratamento
medicamentoso sintomático (AINE) e implementar
medidas não medicamentosas;
• No diagnóstico, se o escore BASDAI for igual
ou superior a 4, deve-se prescrever AINE conforme
esquemas de administração;

• Se houver falha com AINE em dose adequada

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso inclui anti-infla-
matórios não esteroidais (AINEs), sulfassalazina, meto-
trexato, glicocorticoides e agentes bloqueadores do
fator de necrose tumoral alfa (anti-TNFs). Esses fárma-
cos estão contraindicados em caso de hipersensibili-
dade a qualquer um de seus componentes ou em
casos de contraindicação absoluta.
por 1 mês, deve-se substituí-lo por outro;
• Se houver falha com 2 AINEs diferentes em
doses adequadas por 3 meses no total, deve-se
considerar o uso de anti-TNF;
• Se houver hipersensibilidade com com
anti-TNF, deve-se considerar sua substituição por
um outro;
• Se houver falha com anti-TNF em dose
adequada por 6 meses, deve-se considerar sua
substituição por um outro.

Apesar de não haver superioridade de um AINE

sobre outro, existe a necessidade de que haja mais

65
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

O tratamento da artrite periférica ou da entesite FÁRMACOS

deve respeitar o seguinte protocolo:

• Implementar as medidas não

medicamentosas;
• Considerar sempre a infiltração intra-articular
de glicocorticoide ao longo do acompanhamento do
paciente;
• Se houver falha com a infiltração, deve-se
usar AINE em dose preconizada;
Ácido acetilsalicílico: comprimidos de 500 mg.
Ibuprofeno: comprimidos revestidos de 200 mg, 300
mg e 600 mg, solução oral de 50 mg/ml.
Naproxeno: comprimidos de 250 mg e 500 mg.
Sulfassalazina: comprimidos de 500 mg.
Metilprednisolona: frasco de 40 mg/2 ml.

• Se houver falha persistente com a infiltração e Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg;

frasco-ampola com 50 mg/2 ml.
com AINE em dose adequada por 1 mês, deve-se
substituí-lo por um outro; Adalimumabe: seringa preenchida de 40 mg.

• Se houver falha persistente com a infiltração e Etanercepte: frasco-ampola ou seringa preenchida

de 25 mg e 50 mg.
com 2 AINEs diferentes em doses adequadas por 3
meses no total, deve-se considerar, Infliximabe: frasco-ampola com 100 mg/10 ml.
preferencialmente, sulfassalazina (o metotrexato
pode ser considerado na contraindicação de uso de
sulfassalazina);

• Se o uso de AINE estiver contraindicado, TEMPO DE TRATAMENTO - CRITÉRIOS

deve-se considerar, preferencialmente, sulfassalazina
(o metotrexato pode ser considerado na
contraindicação de uso de sulfassalazina);
• Se houver falha persistente com a infiltração,
com 2 AINEs diferentes em doses adequadas por 3
meses no total e com sulfassalazina (ou metotrexato)
em dose adequada por 6 meses, deve-se considerar
um anti-TNF;
• Se houver hipersensibilidade com anti-TNF,
deve-se considerar sua substituição por um outro;
• Se houver falha com anti-TNF em dose
adequada por 6 meses, deve-se considerar sua
substituição por um outro.
DE INTERRUPÇÃO
O tempo de tratamento não é pré-determina-
do, devendo o tratamento ser mantido enquanto
houver benefício clínico. Apesar de alguns estudos
observarem manutenção de remissão após a retirada
dos biológicos anti-TNF, inexistem critérios para a
interrupção do tratamento. Após a remissão, a maioria
dos pacientes apresenta recidiva com a interrupção
do tratamento. Na falha ao segundo anti-TNF (ausên-
cia de resposta depois de, pelo menos, 6 meses de
uso da dose preconizada), pode ser considerado um
terceiro anti-TNF, embora as evidências em favor
dessa conduta sejam escassas. Na ausência de
resposta com o terceiro anti-TNF utilizado por, pelo
menos, 6 meses, deve haver interrupção dessa tera-
pia.

Fontes:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espondilite Ancilosante.

66
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
O
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma
doença autoimune sistêmica caracterizada
pela produção de autoanticorpos, formação e
deposição de imunocomplexos, inflamação em diver-
sos órgãos e dano tecidual. Sua etiologia permanece
ainda pouco conhecida, porém sabe-se da importan-
te participação de fatores hormonais, ambientais,
genéticos e imunológicos para o surgimento da
doença. As características clínicas são polimórficas,
e a evolução costuma ser crônica, com períodos de
exacerbação e remissão. A doença pode cursar com
sintomas constitucionais, artrite, serosite, nefrite,
vasculite, miosite, manifestações mucocutâneas,
hemocitopenias imunológicas, diversos quadros neu-
ropsiquiátricos, hiperatividade reticuloendotelial e
pneumonite.
LES afeta indivíduos de todas as raças, sendo
9 a 10 vezes mais frequente em mulheres durante a
idade reprodutiva. A incidência estimada em diferentes
locais do mundo é de aproximadamente 1 a 22 casos
para cada 100.000 pessoas por ano, e a prevalência
pode variar de 7 a 160 casos para cada 100.000 pes-
soas. No Brasil, estima-se uma incidência de LES em
torno de 8,7 casos para cada 100.000 pessoas por
ano, de acordo com um estudo epidemiológico realiza-
do na região Nordeste.
A mortalidade dos pacientes com LES é cerca
de 3 a 5 vezes maior do que a da população geral e simétricas, superficiais, não cicatriciais, localizadas
está relacionada a atividade inflamatória da doença, em áreas fotoexpostas. Elas iniciam como pequenas
especialmente quando há acometimento renal e do pápulas eritematosas, progredindo para lesões anula-
sistema nervoso central (SNC), a maior risco de
infecções graves decorrentes da imunossupressão e,
tardiamente, às complicações da própria doença e do
tratamento, sendo a doença cardiovascular um dos
mais importantes fatores de morbidade e mortalidade
dos pacientes.
Fadiga é uma das queixas mais prevalentes do
LES em atividade. Febre, geralmente moderada e
com resposta rápida ao glicocorticoide (GC), é verifi-
cada na maioria dos pacientes no momento do diag-
nóstico. Mialgias, perda de peso e linfadenopatia
reacional periférica podem ser comumente encontra-
das nos pacientes com LES. O envolvimento articular
é a manifestação mais frequente, depois dos sinto-
mas constitucionais, sendo detectado em mais de
90% dos pacientes durante a evolução da doença.
Necrose asséptica de múltiplas articulações, princi-
palmente da cabeça do fêmur, pode ocorrer, particu-
larmente nos pacientes em uso de GC em dose
elevada por longos períodos. Perda de massa óssea
com aumento do risco de osteoporose e fraturas
geralmente está associada com uso crônico de GC e
deficiência de vitamina D decorrente da baixa exposi-
ção solar.
As lesões de pele são comuns e podem ser
variadas. A maioria dos pacientes apresenta fotos-
sensibilidade após exposição à radiação solar ou
artificial (lâmpadas fluorescentes ou halógenas). A
clássica lesão em asa de borboleta, caracterizada por
eritema malar e no dorso do nariz, preservando o
sulco nasolabial, é identificada em menos de 50%
dos casos. Úlceras orais e nasais, em geral indolores,
são achados em cerca de um terço dos pacientes. As
lesões do lúpus discoide manifestam-se por placas
eritematosas cobertas por uma escama aderente,
envolvendo comumente o couro cabeludo, as orelhas,
a face e o pescoço. Inicialmente, essas lesões são
hiperpigmentadas e evoluem com uma área central
atrófica, com ausência de pelos.
No lúpus cutâneo subagudo, as lesões são
67
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
res policíclicas ou papuloescamosas (psoriasiformes)
e costumam cursar com a presença do anticorpo anti-
-Ro/SSA. O fenômeno de Raynaud, caracterizado por
alterações vasculares (vasoconstrição e vasodilata-
ção) que determinam mudança na coloração das extre-
midades (palidez, cianose e rubor), está presente em
cerca de 16% a 40% dos pacientes e geralmente se
associa com estresse emocional ou frio. Na experiên-
cia clínica, alopecia, geralmente difusa ou frontal, é um
achado frequente, constituindo-se em um bom marca-
dor de agudização do LES.

Pericardite é a manifestação cardíaca mais

comum, podendo ser clínica ou subclínica, e ocorre em
até 55% dos pacientes. O derrame pericárdico geral-
mente é pequeno e detectável apenas por ecocardio-
grafia, raramente evoluindo para tamponamento cardí-
aco ou pericardite constritiva. Miocardite está frequen-
temente associada a pericardite, ocorrendo em cerca
de 25% dos casos. Acometimento valvar é frequente-
mente detectado por ecocardiografia e o espessamen-
to valvar é a alteração mais encontrada. Endocardite
de Libman-Sacks caracteriza-se por lesões verruco-
sas, localizadas especialmente nas valvas aórtica e
mitral, sendo descritas em até 43% dos pacientes.
Geralmente, apresenta um curso clínico silencioso,
podendo, em raros casos, evoluir com eventos trom-
boembólicos e endocardite infecciosa. Episódios
tromboembólicos também podem estar associados à
presença de anticorpos antifosfolipídios e ao uso
crônico de GC ou de anticoncepcional oral. Doença
arterial coronariana, outra manifestação muito impor-
tante, está relacionada com processo acelerado de
aterogênese e com morbidade e mortalidade preco-
ces.
Envolvimento pulmonar ou pleural ocorre em
cerca de 50% dos pacientes. A manifestação mais
comum é pleurite com derrame de pequeno a modera-
do volume, geralmente bilateral; menos comumente,
hipertensão pulmonar e pneumonite lúpica. A hiperten-
são pulmonar geralmente é de intensidade leve a
moderada, ocorrendo em 12% a 23% dos casos. O
quadro agudo de pneumonite cursa com febre, tosse,
hemoptise, pleurisia e dispneia, detectada em até 10%
dos pacientes. Mais raramente, encontram-se síndro-
me do pulmão encolhido e hemorragia alveolar aguda.
Manifestações de doença renal ocorrem em cerca de
50% dos pacientes, sendo hematúria e proteinúria
persistentes os achados mais observados. Nefrite
lúpica pode cursar com síndrome nefrítica ou nefrótica,
consumo de complementos, positivação do anti-DNA
nativo e, nas formas mais graves, trombocitopenia e
perda de função renal.
Sintomas neuropsiquiátricos podem ocorrer
nos pacientes com LES, sendo possível dividi-los em
eventos primários (danos imunomediados no SNC) e
secundários (repercussão da doença em outros
órgãos ou complicações terapêuticas). O espectro
clínico do lúpus neuropsiquiátrico inclui síndrome
cerebral orgânica, psicose, quadros depressivos,
deficits funcionais, acidentes vasculares encefálicos,
neuropatias periféricas, neuropatias cranianas, mielite
transversa e convulsões. Convulsão e psicose podem
constituir-se na primeira manifestação isolada da
doença.
A atividade da doença pode ser avaliada pela
combinação de anamnese, exame físico e exames
laboratoriais.
DIAGNÓSTICO
Para o diagnóstico de LES, é fundamental a
realização de anamnese e exame físico completos e
de alguns exames laboratoriais que podem auxiliar na
detecção de alterações clínicas da doença, a saber:
• Hemograma completo com contagem de plaquetas;
• Contagem de reticulócitos;
• Teste de Coombs direto;
• Velocidade de hemossedimentação (VHS);
• Proteína C reativa;
• Eletroforese de proteínas;
• Aspartato-aminotransferase (AST/TGO);
• Alanina-aminotransferase (ALT/TGP);
• Fosfatase alcalina;

68
 • Bilirrubinas total e frações;
• Desidrogenase láctica (LDH);
• Ureia e creatinina;
• Eletrólitos (cálcio, fósforo, sódio, potássio e cloro);
• Exame qualitativo de urina (EQU);
• Complementos (CH50, C3 e C4);
• Albumina sérica;
• Proteinúria de 24 horas;
• VDRL; e
• Avaliação de autoanticorpos (FAN, anti-DNA nativo,
anti-Sm, anticardiolipina IgG e IgM, anticoagulante
lúpico, anti-La/SSB, anti-Ro/SSA e anti-RNP).
A solicitação dos exames deve basear-se na
avaliação clínica de cada paciente.
O diagnóstico é estabelecido a partir da presença
de pelo menos 4 dos 11 critérios de classificação,
em qualquer momento da vida dos pacientes,
propostos pelo American College of Rheumatology
(ACR) em 1982 e revisados em 1997, aceitos
universalmente, conforme descritos abaixo:
1. Eritema malar: eritema fixo, plano ou elevado nas
eminências malares, tendendo a poupar a região
nasolabial.
2. Lesão discoide: lesão eritematosa, infiltrada, com
escamas queratóticas aderidas e tampões
foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e
discromia.
3. Fotossensibilidade: eritema cutâneo resultante de
reação incomum ao sol, por história do paciente ou
observação do médico.
4. Úlcera oral: ulceração oral ou nasofaríngea,
geralmente não dolorosa, observada pelo médico.
5. Artrite: artrite não erosiva envolvendo 2 ou mais
articulações periféricas, caracterizada por dor à
palpação, edema ou derrame.
6. Serosite:
a) pleurite – história convincente de dor pleurítica ou
atrito auscultado pelo médico ou evidência de
derrame pleural; ou
b) pericardite – documentada por eletrocardiografia
ou atrito ou evidência de derrame pericárdico.
7. Alteração renal:
a) proteinúria persistente de mais de 0,5 g/dia ou
acima de 3+ (+++) se não quantificada; ou
b) cilindros celulares – podem ser hemáticos,
granulares, tubulares ou mistos.
8. Alteração neurológica:
a) convulsão – na ausência de fármacos implicados
ou alterações metabólicas conhecidas (por exemplo,
uremia, cetoacidose, distúrbios hidroeletrolíticos); ou
b) psicose – na ausência de fármacos implicados ou
alterações metabólicas conhecidas (por exemplo,
uremia, cetoacidose, distúrbios hidroeletrolíticos).
9. Alterações hematológicas:
a) anemia hemolítica com reticulocitose; ou
b) leucopenia de menos de 4.000/mm3 em duas ou
mais ocasiões; ou
c) linfopenia de menos de 1.500/mm3 em duas ou mais
ocasiões; ou
d) trombocitopenia de menos de 100.000/mm3 na
ausência de uso de fármacos causadores.
10. Alterações imunológicas:
a) presença de anti-DNA nativo; ou
b) presença de anti-Sm; ou
c) achados positivos de anticorpos antifosfolipídios
baseados em concentração sérica anormal de
anticardiolipina IgG ou IgM, em teste positivo para
anticoagulante lúpico, usando teste-padrão ou em
VDRL falso-positivo, por pelo menos 6 meses e
confirmado por FTA-Abs negativo.
11. Anticorpo antinuclear (FAN): título anormal de FAN
por imunofluorescência ou método equivalente em
qualquer momento, na ausência de fármacos
sabidamente associados ao lúpus induzido por
fármacos.
Embora FAN esteja presente em mais de 95%
dos pacientes com a doença ativa, o teste apresenta
baixa especificidade. Títulos de FAN acima de 1:80
são considerados significativos. Nos casos com pes-
quisa de FAN negativa, particularmente com lesões
cutâneas fotossensíveis, recomenda-se a realização
da pesquisa de anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/S-
SB. Anticorpos anti-DNA nativo e anticorpos anti-Sm
são considerados testes específicos, mas têm baixa
sensibilidade. A presença de anticorpos tem valor
clínico quando ocorrer em pacientes com manifesta-
ções compatíveis com o diagnóstico de LES.
CASOS ESPECIAIS
LÚPUS INDUZIDO POR MEDICAMENTOS
(“LÚPUS DROGA RELACIONADO” - LDR)
As manifestações clínicas surgem após a administra-
ção de medicamentos, sendo hidralazina e procaina-
mida os mais frequentemente envolvidos. Recente-
mente, têm sido descritos casos tratados com agen-
tes anti-TNF. Os sintomas podem ser semelhantes
aos de LES, havendo comprometimento cutâneo,
musculoesquelético, sintomas constitucionais e sero-
sites. Raramente ocorrem alterações hematológicas
graves, acometimento neuropsiquiátrico ou renal.
69
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
Caracteriza-se pela presença de anticorpos anti-histo-
na. As manifestações desaparecem com a retirada do
fármaco desencadeante. O tratamento envolve uso de
medicamentos para o controle dos sintomas, como
analgésicos comuns e anti-inflamatórios não esteroi-
des (AINES) e, em casos refratários, glicocorticoides,
como a prednisona em dose de 0,5 mg/kg/dia até a
resolução do quadro clínico.
LÚPUS NA GESTAÇÃO
Mulheres lúpicas geralmente têm fertilidade
preservada. Durante a gestação, as complicações
obstétricas são maiores, assim como o risco de
exacerbação da doença, especialmente no puerpério.
O prognóstico é melhor para ambos, mãe e feto,
quando a doença está em remissão há pelo menos 6
meses antes da concepção. Durante a gestação, há
maior prevalência de pré-eclâmpsia, eclâmpsia, sofri-
mento fetal e morte fetal, principalmente em mulheres
com nefrite lúpica e presença de anticorpos antifosfoli-
pídios. O tratamento pode ser realizado com GC e
antimaláricos, nas doses indicadas no item esquema
de administração, além de todos os cuidados e orien-
tações recomendadas para os demais pacientes com
LES. Imunossupressores geralmente são contraindica-
dos durante a gestação.
LÚPUS NEONATAL
É uma condição clínica caracterizada por graus
variados de bloqueio cardíaco fetal, trombocitopenia,
alterações hepáticas e cutâneas relacionados com a
passagem transplacentária de autoanticorpos mater-
nos, especialmente anti-Ro/SSA e anti-La/SSB. O
tratamento do bloqueio cardíaco fetal depende da
gravidade e é realizado com GC que atravessem a
barreira placentária, tais como dexametasona ou beta-
metasona, em doses que variam de acordo com a
gravidade. As demais manifestações tendem a ser
leves e geralmente estarão resolvidas até o 6o mês de
vida da criança.
avaliada pelo escore SLEDAI. Os pacientes tratados
com HCQ desenvolveram, no final do seguimento,
menos artrite. Não foram observadas diferenças signi-
ficativas para serosite, lesões cutâneas ou febre. O
risco relativo de exacerbação grave do LES que
necessitou exclusão do paciente do estudo foi 6,1
vezes maior no grupo placebo, não havendo diferença
entre as alterações da dose de GC utilizada entre os
grupos. Uma nova análise desses pacientes foi reali-
zada após 3 anos de seguimento. Dos pacientes
randomizados, 50% do grupo placebo e 28% do
grupo HCQ tiveram pelo menos uma reativação
caracterizada pelo uso de GC sistêmico ou imunos-
supressores, ou aumento de 10 mg/dia de predniso-
na ou equivalente. Não houve diferença entre os
grupos no tempo decorrido até a reativação.
Os glicocorticoides (GC) são os fármacos
mais utilizados no tratamento de LES, e as doses
diárias variam de acordo com a gravidade de cada
caso. Tendo prednisona como padrão pela via oral, as
doses podem ser divididas em:
• Dose baixa: 0,125 mg/kg/dia;
• Dose moderada: 0,125-0,5 mg/kg/dia;
• Dose alta: 0,6-1 mg/kg/dia;
• Dose muito alta: 1-2 mg/kg/dia;
• Pulsoterapia com GC: aplicação endovenosa
de metilprednisolona (15-20 mg/kg/dia) até 1.000
mg/dia, administrada em 1 hora, habitualmente por 3
dias consecutivos.

TRATAMENTO
Entre os medicamentos utilizados podem ser
citados os antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroqui-
na) e os GCs, independentemente do órgão ou siste-
ma afetado pela doença. Em ensaio clínico randomiza-
do, o uso de hidroxicloroquina (HCQ), foi comparado
com o de placebo em pacientes com atividade leve

70

Esquemas usuais de prednisona utilizados em
pacientes com LES também podem ser ajustados da
seguinte maneira:
• Dose baixa: menos de 7,5 mg/dia
• Dose moderada: 7,5-30 mg/dia
• Dose alta: 30-10 mg/dia
• Dose muito alta: mais de 100 mg/dia
• Pulsoterapia com GC: aplicação endovenosa
de metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, administrada
em 1 hora, habitualmente por 3 dias consecutivos.
Os GC apresentam inúmeros efeitos colaterais
e, por isso, devem ser utilizados na menor dose efetiva
para o controle da atividade da doença e, assim que
possível, reduzidos gradualmente até a suspensão.
Para pacientes em uso de antimaláricos e que não
conseguem atingir a dose de manutenção de predni-
sona até 7,5 mg/dia, há indicação de associação de
outro medicamento para poupar GC. Azatioprina
(AZA) e metotrexato (MTX) têm comprovada ação pou-
padora de GC.
Nas demais situações, o tratamento medica-
mentoso depende da extensão e da gravidade da
doença, considerando os órgãos e sistemas acometi-
dos.
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS
O tratamento dependerá da extensão e da
gravidade do comprometimento cutâneo. Recomenda-
-se aos pacientes a não exposição ao sol devido à rela-
ção entre radiação UVB e fotossensibilidade e outras
lesões cutâneas do LES. O uso de GC tópico, como
dexametasona, para lesões isoladas também pode ser
considerado. As lesões do lúpus cutâneo subagudo
costumam responder bem ao uso de antimaláricos
isolados ou em combinação com terapia tópica. Para
os pacientes com lesões cutâneas disseminadas,
recomenda-se o uso de GC sistêmico em associação
com imunossupressores.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
Artrite crônica com recidivas frequentes
ocorre em cerca de 10% dos pacientes. O tratamen-
to geralmente é feito com AINES, antimaláricos (62)
ou GCs. Nos casos refratários, pode-se optar por
MTX.
MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS
Complicações neuropsiquiátricas em pacien-
tes com LES incluem manifestações focais ou difu-
sas, agudas ou crônicas. As mais graves são convul-
sões, psicose, mielite transversa, doença cerebrovas-
cular e distúrbios do movimento. O diagnóstico deve
ser confirmado após a exclusão de infecções, efeitos
adversos de medicamentos e alterações metabólicas.
O tratamento dos pacientes com acometimento neu-
ropsiquiátrico grave envolve o uso de terapia de con-
trole específico para cada manifestação (por exem-
plo, anticonvulsivante para convulsões e antipsicóti-
cos para psicose), GC sistêmico em doses imunos-
supressoras e ciclofosfamida.
MANIFESTAÇÕES RENAIS
Os objetivos do tratamento são normalizar ou
prevenir a perda de função renal, induzir remissão da
atividade renal, prevenir reativações renais e evitar ao
máximo a toxicidade do tratamento. Entre as medidas
gerais deve-se considerar:
• Tratar a HAS especificamente com inibidores
da enzima conversora da angiotensina ou
bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II,
devido a seus efeitos antiproteinúricos e
renoprotetores, exceto quando houver disfunção
renal aguda;
• Tratar a dislipidemia com orientação
dietética, visando diminuir a ingestão de carboidratos
e lipídios e uso de medicamentos hipolipemiantes.
• Evitar o tabagismo;
• Evitar o uso de medicamentos nefrotóxicos,
especialmente AINES;
• Orientar aspectos nutricionais, objetivando a
redução da ingestão de sal;
• Prevenir a osteoporose nos usuários
crônicos de GC, de acordo com as recomendações do
Ministério da Saúde para Osteoporose.
71
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
O tratamento sistêmico envolve o uso de GC dos, podem ser tratadas com GC associado ou não
e outros imunossupressores. A utilização de predni- a imunossupressores.
sona por via oral ou de pulsos de metilprednisolona
endovenosa, evidencia melhora ou estabilização da
função renal. Pacientes com glomerulonefrite (GN)
proliferativa devem ser tratados com GC em doses
altas por um período de 6-8 semanas, com posterior
redução gradativa da dose. A pulsoterapia com metil-
prednisolona é recomendada para casos graves com
disfunção renal aguda.

MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Os pacientes com LES podem desenvolver
complicações hematológicas graves, como anemia
hemolítica autoimune ou plaquetopenia. O tratamento
de escolha para anemia hemolítica tem sido GC em
doses que dependem da gravidade da apresentação.
O período de tratamento é variado, em média 4-6
semanas, com posterior redução, dependendo da
resposta. Nos casos graves, pode ser usada pulsote-
rapia com metilprednisolona. Nos casos refratários ao
GC ou mesmo corticodependentes, podem-se usar
imunossupressores, como AZA e CYC.

Plaquetopenia pode ser tratada com GC em

doses que dependem da intensidade e da presença
de fenômenos hemorrágicos. Quando for refratária ao
uso de GC ou corticodependente, pode-se usar
danazol com bons resultados.

MANIFESTAÇÕES CARDIOPULMONARES Fontes:

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Lúpus Eritematoso Sistêmico
Pacientes com pericardite ou pleurite podem
inicialmente ser tratados com AINES, desde que não
apresentem acometimento renal. Nos casos mais
graves ou que não respondem adequadamente aos
AINES, podem ser utilizados GC em dose moderada
e imunossupressores poupadores de GC, tais como
a AZA. Miocardite geralmente requer tratamento com
GC em dose alta, por via oral ou em pulsoterapia na
fase inicial, e, em casos refratários, imunossupresso-
res como AZA ou CCF podem ser benéficos, apesar
de a evidência basear-se em estudos não controla-
dos. Pneumonite lúpica aguda e hemorragia pulmo-
nar são manifestações graves e incomuns, para as
quais pulsoterapia com GC isolado ou em combina-
ção com CCF, plasmaférese ou AZA podem ser
preconizados. Outras apresentações, como doença
pulmonar intersticial e síndrome dos pulmões encolhi-

72
ARTRITE REATIVA
A
AR, anteriormente denominada doença de
Reiter, pertence ao grupo das espondiloartropa-
tias soronegativas, as quais são doenças
reumáticas crônicas que afetam articulações periféri-
cas e da coluna, com características clínicas, radiológi-
cas e genéticas semelhantes.
O termo artrite reativa refere-se a uma artrite
que se desenvolve logo após ou durante uma infecção
bacteriana, geralmente genitourinária ou gastrointesti-
nal, desencadeada por patógenos que não se conse-
gue isolar nas articulações acometidas. É, pois, uma
artrite asséptica que ocorre subsequentemente a uma
infecção extra-articular.
A AR é composta da tríade clínica de artrite,
uretrite e conjuntivite pós-infecciosas. O acometimen-
to extra-articular pode também cursar com vulvite,
balanite, lesões mucocutâneas, dactilites e entesites
diversas. Há uma forte associação das espondiloartro-
patias com o antígeno leucocitário humano B27 (HLA-
-B27), que está presente em cerca de 60% dos
pacientes com AR. O antígeno bacteriano desenca-
deia a reação imunológica responsável pela presença
da artrite, que se perpetua mesmo após a cura da
infecção. A positividade do HLA-B27 é um marcador
de risco para artrite, e também de risco para acometi-
mento do esqueleto axial e de maior agressividade da
doença.
A AR é uma entidade nosológica cujo concei-
to ainda está em evolução, não havendo critérios
diagnósticos ou de classificação definitivos e valida-
dos. Um consenso de especialistas reunidos em
Berlim em 1999 sugeriu que a identificação de
alguns fatores pode ser de utilidade no diagnóstico
de AR:
• Patógenos causadores:
•clássicos: Chlamydia trachomatis, Yersinia
sp., Salmonella sp., Shigella sp. e Campilobacter sp.;
•prováveis: Clostridium difficile e Chlamydia
pneumoniae.
• Intervalo entre a infecção sintomática e início
da artrite: de alguns dias a 4 semanas;
• Padrão da artrite típico: mono ou oligoartrite
assimétrica, predominantemente de membros
inferiores.
De acordo com a duração da doença, a AR foi
classificada como aguda, quando com duração infe-
rior a 6 meses, ou crônica, quando com duração igual
ou superior a 6 meses. A AR é uma doença pouco
frequente e, entre as espondiloartropatias, constitui a
minoria dos casos. A sua incidência é provavelmente
subestimada, já que casos leves podem não ser diag-
nosticados. A AR é uma condição que ocorre em
todo o mundo, afetando predominantemente adultos
jovens entre 20 e 40 anos. Acomete mais homens do
que mulheres, numa taxa de 3:1 quando a infecção
inicial é genitourinária. Já a AR pós-entérica atinge
igualmente ambos os sexos. Em surtos de diarreias
bacterianas, a incidência de artrite é de 0-4%.
O prognóstico na maioria dos casos é bom,
com a maioria recuperando-se gradualmente em
poucos meses. Entretanto, 66% dos pacientes
permanecem com desconforto articular, dor lombar
baixa e sintomas de entesopatia depois da crise
inicial, e cerca de 15%-30% desenvolvem doença
inflamatória articular crônica.
73
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A síndrome clínica caracterizada por artrite,
uretrite, conjuntivite e lesões mucocutâneas, comu-
mente conhecida como AR ou doença de Reiter, é
multissistêmica desencadeada por uma resposta
imune do hospedeiro após exposição a um antígeno.
A tríade clássica - artrite, uretrite e conjuntivite –
ocorre apenas em um terço dos casos, e o quadro
clínico acompanhado de sinais mucocutâneos é
pouco frequente.

Os pacientes são geralmente adultos jovens

(entre 20-40 anos) com história de infecção nas
últimas 4 semanas. A doença pode se manifestar de
forma localizada e leve ou de forma grave e multissis-
têmica, acompanhada de febre, mal-estar e perda de
peso. O acometimento articular varia desde uma
monoartrite transitória até poliartrite com acometi-
mento axial.
A manifestação clínica mais comum (95%) é a
presença de uma oligoartrite aguda e assimétrica de
membros inferiores, principalmente em joelhos, calca-
nhares e articulações metatarsofalangeanas. As sino-
vites, tendinites e entesites das pequenas articula-
ções apresentam-se com os sintomas dolorosos e os
dedos característicos da artrite reativa (“dedos em
salsicha”). No entanto, 50% dos pacientes podem
apresentar acometimento dos membros superiores.
Dores nas costas e nas nádegas ocorrem devido ao
acometimento das articulações sacroilíacas. Também
pode haver apresentação reativa à infecção com
entesite ou bursite isoladas, sem presença de artrite.
Em 30% dos casos pode haver conjuntivite, que
geralmente precede a artrite em poucos dias e tende
a ser leve e bilateral. Queixa de olhos vermelhos e
secreção ou de crostas nas pálpebras ocorrem em
alguns casos. A secreção é estéril, e o quadro regride
em até 4 semanas. Complicações como episclerite,
ceratite, uveíte (irite) e úlcera de córnea são muito
raras, mas exigem identificação e tratamento especia-
lizado urgente, pois podem evoluir para cegueira.
A AR que ocorre após doença sexualmente transmiti-
da está associada à uretrite ou à cervicite, que podem
ser assintomáticas, mas normalmente se manifestam
com disúria ou secreção uretral ou vaginal. O acome-
timento entérico pode ser leve e passar despercebi-
do.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Em pacientes com monoartrite ou oligoartrite,
a importância da avaliação laboratorial reside na análi-
se do líquido sinovial para diagnóstico diferencial com
artrite séptica, artrite por cristais e atrite traumática.
Na AR, o líquido sinovial apresenta predomínio de
leucócitos polimorfonucleares na fase aguda e de
linfócitos na fase crônica. As imagens radiológicas
são inespecíficas, servindo apenas para afastar
outros diagnósticos.
A testagem do HLA-B27 isoladamente tem
pouco valor diagnóstico, não sendo indicada na rotina
de atendimento desses pacientes. Os demais
exames laboratoriais são de pouca utilidade para o
diagnóstico, pois são inespecíficos e pouco sensí-
veis. Os marcadores inflamatórios, como velocidade
de sedimentação globular (VSG) e proteína C reativa
(PCR), geralmente encontram-se aumentados e
podem ser utilizados como marcadores laboratoriais
de atividade da doença. A investigação etiológica
pode ter algum interesse epidemiológico, entretanto
coproculturas geralmente são negativas quando
ocorre a fase de artrite.
TRATAMENTO
O uso de anti-inflamatórios não esteroidais
(AINE) é o tratamento inicial dos pacientes com AR.
Glicocorticoide intra-articular e a sulfassalazina são
usados quando os AINE não controlam os sintomas
satisfatoriamente.
Exercícios físicos e fisioterapia podem fazer
parte do tratamento. Os antibióticos podem ser úteis

74
para as uretrites em atividade. Os AINE são a primei-
eficaz para a doença articular periférica em doses de
ra linha de tratamento para a fase aguda de dor e
até 2.000 mg/dia(1,5,22). Além da ação antibacteria-
inflamação da artrite. São usados nas suas doses
na, a sulfassalazina diminui os níveis de imunoglobuli-
máximas e de forma contínua por pelo menos 2 sema-
na (Ig) sérica, principalmente a IgA, e reduz a VSG.
nas, sendo geralmente bastante eficazes no controle
Pela possibilidade de hipersensibilidade cruzada a
dos sintomas. Apesar da melhora dos sintomas, não
salicilatos e sulfonamidas, o uso de sulfassalazina
existem evidências de que os AINE alterem o curso
está contraindicado em pacientes com hipersensibili-
da doença.
dade a esses medicamentos. Há relatos de benefício
As medidas de mobilidade da coluna e os reagentes
com agentes antifator de necrose tumoral no trata-
de fase aguda (VSG e PCR) não mostram modifica-
mento de AR. Uma vez que não há estudos controla-
ção significativa com o uso de AINE. O uso de glico-
dos avaliando a eficácia e segurança desses agentes,
corticoide intra-articular pode ajudar de forma segura
seu uso não está recomendado.
e eficaz o tratamento de uma lesão única e com sinto-
mas incapacitantes, nos casos em que o AINE não Fontes:
controlou os sintomas satisfatoriamente. As injeções Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reativa.
locais de glicocorticoide também são efetivas no con-
trole dos sintomas nas entesites. Raramente o glico-
corticoide sistêmico é indicado, sendo empregado
apenas nos raros casos de doença grave, prolongada
ou sistêmica em que ocorre resistência aos AINE .
Nesses casos, o glicocorticoide pode ser administra-
do pelo período de 1 a 12 semanas.

O uso de antibióticos por curto ou longo perío-

do no tratamento da AR é foco de muitos estudos.
Entretanto, depois que a artrite se manifesta, os anti-
bióticos não parecem modificar o curso da doença.
O uso de antibióticos para as infecções gastrointesti-
nais ativas segue os padrões da prática das doenças
infecciosas nos locais em que acontecem. Em geral,
não são indicados para as infecções entéricas não
complicadas.

Para as infecções genitourinárias por Chlamy-

dia sp., o tratamento antimicrobiano adequado, com
macrolídeo ou uma tetraciclina, deve ser prontamente
indicado para o paciente e para o seu parceiro sexual.
Teoricamente, isso diminuiria o desenvolvimento da
AR; entretanto, por razões éticas, estudos placebo-
-controlados nunca foram realizados.

Os medicamentos modificadores do curso da

doença (MMCD) estão indicados quando não há
controle satisfatório dos sintomas com AINE e glico-
corticoide intra-articular ou se a doença se torna
crônica, recorrente ou mais erosiva e agressiva. Os
MMCD foram desenvolvidos primariamente para o
tratamento da artrite reumatoide, e seu emprego foi
posteriormente extrapolado para as espondiloartropa-
tias soronegativas. Entre os MMCD, a sulfassalazina
é a mais estudada, sendo bem tolerada, segura e

75
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

GOTA (ARTRITE GOTOSA)

A
Gota é uma artrite inflamatória induzida pela
deposição de cristais de urato monossódico
no líquido articular e outros tecidos. É a doença
articular inflamatória mais prevalente, afetando
cerca de 1-2% dos adultos. A prevalência aumenta
com a idade, com taxa de até 7% em homens acima de
65 anos e de 3% em mulheres acima de 85 anos. Aco-
mete mais homens do que mulheres numa proporção
de 4 homens para 1 mulher. Em homens a doença
surge principalmente após os 40 anos de idade e nas
mulheres após os 60 anos. O aumento das taxas de
incidência e prevalência na população mundial tem
relação com a maior sobrevida das pessoas, mais obe-
sidade e alterações nos hábitos alimentares. A doença
associa-se frequentemente com síndrome metabólica
(hipertensão arterial, IMC elevado, insulinoresistência,
doença coronariana, dislipidemia) e pode evoluir com
insuficiência renal crônica, com grande impacto eco-
nômico e na qualidade de vida.
ETIOLOGIA/PATOGÊNESE/CLASSIFICAÇÃO
Hiperuricemia é considerado o fator de risco
mais importante para o desenvolvimento de Gota e
parece existir uma relação dose-dependente, com
incidência cumulativa de Gota em 5 anos de 10,8%,
27,7% e 61,1% com níveis de ácido úrico de 7-7,9mg/-
dl, 8- 8,9mg/dl e acima de 9mg/dl, respectivamente.
O mecanismo de hiperuricemia em Gota primária rela-
ciona-se principalmente com ineficiência de excreção
renal de ácido úrico (90%) e depois com a hiperprodu-
ção do ácido úrico (10%). O ácido úrico é o produto
final do metabolismo das purinas e quando sua con-
centração plasmática fica maior do que 7mg/dl nos
homens e 6mg/dl nas mulheres, ocorre supersatura-
ção e precipitação em forma de cristais nas articula-
ções e outros órgãos. Os cristais, por sua vez, são
fagocitados pelos polimorfonucleares, desencadean-
do todo processo inflamatório local.
A Gota pode ser classificada como PRIMÁRIA,
decorrente de um erro inato do metabolismo das puri-
nas (superprodução e/ou insuficiência na excreção
renal de ácido úrico) e SECUNDÁRIA, relacionada
com outras condições ou enfermidades que elevam os
níveis de ácido úrico (alcoolismo, doenças mieloproli-
ferativas, anemias hemolíticas, policitemia, psoríase,
quimioterápicos, warfarin, vit. B12, aspirina em baixas
doses, tiazídicos, etambutol, pirazinamida, fenilbuta-
zona, doença renal, hipertensão, etc.).
QUADRO CLÍNICO
A história natural da Gota pode ser dividida
em 4 fases: hiperuricemia assintomática, crise aguda,
períodos intercríticos e Gota crônica. A hiperurice-
mia, em geral, começa na puberdade nos homens e
após a menopausa nas mulheres. A crise inicial de
Gota é caracterizada pelo súbito início de artrite,
geralmente, no período da noite, afetando uma única
articulação, sendo a primeira metatarsofalangena
(podagra) a mais frequentemente envolvida. Outras
articulações comumente envolvidas em ordem de
frequência: médio tarsal, tornozelos, joelhos. Pode
ocorrer febre. Após alguns dias (5-10 dias) a crise
articular desaparece e o paciente entra num período
assintomático que varia de meses a anos (período
intercrítico). As crises subsequentes podem apresen-
tar envolvimento oligoarticular e depois poliarticular,
envolvendo também articulações dos membros supe-
riores. Em geral, com a evolução, as crises vão fican-
do cada vez mais frequentes e durando mais tempo,
até que o paciente entra numa fase crônica, onde
várias articulações passam a sem envolvidas, sem um
período intercrítico. Nesta fase podem surgir as com-
plicações: tofos, deformidades articulares, insuficiên-
cia renal.

76
 Existem vários critérios diagnósticos para
Gota. Os critérios de Roma exigem pelo menos 2 dos
EXAMES COMPLEMENTARES
critérios. Os critérios de Nova York são mostrados
abaixo. O Colégio Americano de Reumatologia
GERAIS: Hemograma completo, VHS, PCR,
(ACR) também propôs 13 critérios para classificar
ácido úrico sérico, ureia, creatinina, clearance de
artrite gotosa aguda conforme mostrado a seguir . A
creatinina, raios X de articulações envolvidas,
presença isolada do critério de número 12 ou a
sinovioanálise (pesquisa de cristais no microscópico
presença de tofos confirmados são suficientes para o
de luz polarizada, bacterioscopia e cultura para
diagnóstico. Para os outros critérios, são necessários
microrganismos), uricosúria de 24 horas.
a presença de 6 critérios para o diagnóstico.
INVESTIGAÇÃO E CONTROLE DE SÍNDROME
METABÓLICA: glicemia, colesterol total, HDL, LDL,
CRITÉRIOS DE ROMA PARA DIAGNÓSTICO DE GOTA
triglicérides.
1. Concentração de urato sérico ≥ 7mg/dl em homens
e ≥ 6mg/dl em mulheres.
2. Artrite de início abrupto, resolvendo em
1-2semanas.
3. Presença de urato no líquido sinovial.
4. Presença de tofos.

CRITÉRIOS DE NOVA YORK PARA DIAGNÓSTICO DE

GOTA
1. Demonstração química ou microscópica de cristais
de urato no liquido sinovial ou tecido OU: Presença de
2 ou mais dos seguintes critérios:
2. Dois ataques de artrite nos MMII com início
abrupto, resolvendo em 1- 2 semanas.
3. Um ataque de artrite envolvendo a 1ª. MTF.
4. Resposta a colchicina com diminuição da
inflamação em 48horas.
5. Presença de tofos.
CONDUTA TERAPÊUTICA

CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS PARA ARTRITE

GOTOSA AGUDA (ACR)
1. Mais de 1 ataque de artrite aguda.
2. Inflamação máxima ocorrendo em 1 dia
• CORRIGIR FATORES CONTRIBUINTES DA
HIPERURICEMIA: obesidade, hipertrigliceridemia,
consumo regular de álcool, uso de diuréticos,
hipertensão arterial, consumo de alimentos ricos em
purinas, diurese diminuída.

3. Ataque de monoartrite • TRATAMENTO DA GOTA AGUDA: Colchicina,

Antinflamatórios não hormonais, corticosteroides e
4. Vermelhidão articular antagonistas interleucina-1(canakimumabe)..

5. Artrite em 1ª. MTF a) Antinflamatórios não hormonais:

superiores a colchicina na velocidade de resposta,
6. Ataque 1ª. MTF unilateral mas contra-indicados em alguns pacientes,
principalmente com insuficiência renal, hipertensão,
7. Ataque articulação tarsal unilateral úlcera péptica, ICC. Iniciar com a maior dose e manter
por 7-10 dias.
8. Tofos (confirmados ou suspeitos)
b) Colchicina: é mais efetiva quando iniciada
9. Hiperuricemia precocemente e mais indicada quando existe
contra-indicação ao uso do AINH; dose de ataque: 1mg
10. Edema assimétrico em Raios X v.o. e depois 0,5mg 1 hora após. Pode-se manter
depois 0,5mg 2Xdia.
11. Cistos subcorticais sem erosões
c) Corticosteróide: indicado quando existe
12. Presença de cristais de monourato de sódio contra-indicação de AINH ou colchicina; dose:
durante ataques prednisona 30-50mg/dia, com redução gradativa por
7-10 dias.
13. Cultura do líquido sinovial negativa para
microrganismos d) Canakimumabe (anticorpo monoclonal
humano contra interleucina-1): 150mg SC dose única

77
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

TRATAMENTO DA HIPERURICEMIA

• A decisão de introduzir drogas para

normalizar a hiperuricemia depende do número e
severidade dos ataques anteriores, o grau de
hiperuricemia, a presença de doenças co-existentes
(incluindo nefrolitíase), fatores reversíveis e tofos.

• Recomenda-se que as drogas

hipouriceminates não sejam introduzidas após um
único ataque de Gota, mas devem ser consideradas
após o 2º. ou 3º. ataque. Em caso de Gota tofácea,
sempre devem ser introduzidas.

• O objetivo do tratamento é deixar o ácido

úrico < 6mg/dl.

• Não se devem introduzir drogas

hipouricemiantes durante um ataque agudo,
esperando-se cerca de 2 a 4 semanas após cessado a
crise para sua introdução.

• As drogas hipouricemiantes devem ser

introduzidas com dose baixa e aumento gradativo ao
longo de semanas a meses, com monitorização dos
níveis de urato, função renal e efeitos adversos.

• O tratamento deve ser feito continuamente

por tempo indefinido.

• Profilaxia das crises com colchicina

0,5-1mg/dia poderá ser introduzida ao se iniciar as
drogas hipouricemiantes.

GRUPOS DE MEDICAÇÕES PARA CONTROLE

DA HIPERURICEMIA:

a) inibidores da xantinooxidade (alopurinol,

febuxostat);

b) uricosúricos (probenecide,
benzobromarona);

c) conversor de ácido úrico em alontoína

(uricase peguilada)

Fontes:
http://bibliofarma.com/protocolo-e-diretrizes-terapeuticas-artrite-gotosa

78
VASCULITES ou ANGIITE
A
s vasculites constituem processos clínico-pato- avanço nos últimos dez anos, porém ainda restam
lógicos caracterizados pela inflamação e lesão muitos pontos a serem esclarecidos neste grupo de
da parede dos vasos sangüíneos. Freqüente- doenças, dado o seu caráter heterogêneo e freqüen-
mente, a luz vascular está comprometida, resultando temente, de difíceis decisões terapêuticas.
em alterações isquêmicas dos tecidos vizinhos. As
vasculites podem assumir diferentes formas de expres- PATOGÊNESE
são, que vão desde um processo inflamatório local
autolimitado, até uma forma de acometimento difuso e A patogênese é desconhecida na maioria das
extremamente grave. Vasos sangüíneos de qualquer síndromes vasculíticas. Estudos clínicos e experimen-
tamanho, localização ou tipo podem estar envolvidos, tais têm demonstrado que os mecanismos imunológi-
incluindo artérias de grande, médio ou pequeno cos são os mais prevalentes, embora freqüentemente
calibre, arteríolas, capilares, vênulas e veias. não esteja estabelecido como eles são deflagrados e
perpetuados.
Esta categoria heterogênea de doenças englo-
ba desde síndromes com características próprias, até Entre os principais mecanismos presumivel-
diferentes doenças com sobreposição de aspectos mente envolvidos nas vasculites, a deposição de
clínicos e patológicos. As vasculites podem constituir imunocomplexos circulantes (ICC), com subseqüente
lesão vascular, tem despontado como evento principal
em grande parte das vasculites. No entanto, cabe
ressaltar que a presença de ICC não constitui prova
formal de que a doença associada seja causada por
eles, mesmo naquelas condições nas quais lesões
vasculares características estão presentes.

As células endoteliais, formando a interface

processos primários ou serem secundárias a uma
doença subjacente. Sua incidência está estimada em
mais de 25 casos por milhão de habitantes/ano e sua
evolução espontânea costuma ser fatal. A terapêutica
atual, com corticosteróides e imunossupressores,
tem conseguido manter estas doenças controladas
em mais de 80% dos casos, porém, quase sempre às
custas de uma elevada taxa de morbidade. O índice
de recidivas, uma vez alcançada a remissão da vascu-
lite aguda, se situa ao redor de 40% nos dois primei-
ros anos de seguimento. O número de recidivas cos-
tuma ter importante implicação prognóstica a médio e
longo prazo, decorrendo deste fato a necessidade de
opções terapêuticas eficazes e seguras.
entre a corrente sangüínea e a parede do vaso, desem-
penham papel fundamental na prevenção de lesões
teciduais. Deste modo, muitos estudos têm focalizado
os possíveis mecanismos envolvidos no comprometi-
mento de células endoteliais no desencadeamento de
processos vasculíticos. Primeiramente, elas podem ser
afetadas pela ligação de anticorpos a antígenos locali-
zados na superfície celular ou a antígenos plantados
(depositados) na parede vascular.
Em adição, as células endoteliais podem intera-
gir com fagócitos ou células T, além de sofrer desregu-
lação de seus mecanismos antiinflamatórios, fatores
estes também implicados no desencadeamento das
lesões vasculares.

O diagnóstico e o melhor conhecimento da

etiopatogenia das vasculites, tiveram considerável

79
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
CLASSIFICAÇÃO
VASCULITES DE GRANDES VASOS: ARTERITE DE
TAKAYASU E ARTERITE TEMPORAL OU DE CÉLULAS
GIGANTES.
Neste grupo de vasculites estão acometidas
as grandes artérias, como a aorta e seus ramos na
arterite de Takayasu, e a artéria temporal, no caso da
arterite de células gigantes. Do ponto de vista
histológico, ocorre caracteristicamente um
infiltrado da parede vascular do tipo
linfomonocitário, com formação de granulomas e
presença de células gigantes. Em estágios
avançados de cicatrização do processo inflamatório,
podem ocorrer retrações e estenoses arteriais por
fibrose da camada média e da íntima. As
manifestações clínicas decorrentes destas lesões
consistem em alterações isquêmicas no território
dos ramos principais da aorta torácica e/ou
abdominal. Na arterite temporal ou de células
gigantes, a inflamação vascular acomete
principalmente os ramos cranianos das artérias que
se originam da crossa aórtica, causando sintomas de
cefaléia, distúrbios visuais e isquemia cerebral. Em
ambas as patologias deste grupo, não estão
comprometidas as artérias de pequeno calibre e
capilares, assim como também a sorologia é
negativa para anticorpos ANCA.
VASCULITES DE VASOS DE MÉDIO CALIBRE:
POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA E DOENÇA DE
KAWASAKI.
O quadro clínico característico da
poliarterite nodosa clássica (PAN) corresponde
habitualmente ao território afetado pelo processo
inflamatório. De um modo geral, a doença se inicia
com sintomas constitucionais, tais como, febre, mal
estar geral, emagrecimento, mialgias e artralgias. A
neuropatia periférica está presente em mais de 70%
dos casos de PAN, sob a forma de mononeurite, ou
de polineurite sensitivo-motora. A manifestação
cutânea é bastante freqüente, seguindo-se
sintomas intestinais decorrentes de isquemia
mesentérica, dor testicular, hipertensão, alterações
da função renal e menos comumente, manifestações
hepáticas, coronarianas e neurológicas. O Colégio
Americano de Reumatologia (CAR) estabeleceu dez
critérios para o diagnóstico de PAN; na presença de
três destes critérios, o diagnóstico pode ser
proposto, com uma sensibilidade de 82% e uma
especifidade de 87%:
• Perda de peso acima de 4 kg
• Livedo reticularis
• Dor ou hipersensibilidade testicular
• Mialgias, astenia ou polineuropatia
• Mononeuropatia ou polineuropatia
80
• Elevação recente da pressão diastólica acima
de 90 mmHg
• Elevação da creatinina sérica acima de 1,5
mg/dl
• Sorologia positiva para o vírus da hepatite B
• Presença de microaneurismas em
arteriografia
• Biópsia arterial com infiltrado contendo
neutrófilos
ARTÉRIA NORMAL
FLUXO NORMAL DE SANGUE
ARTÉRIA INFLAMADA DIMINUIÇÃO NO FLUXO DE SANGUE
A doença de Kawasaki é uma forma de
vasculite que acomete crianças, tendo como
principais características sintomas semelhantes a
infecções sistêmicas, exantema polimorfo,
poliadenopatia e envolvimento das artérias
coronárias. Histologicamente, a vasculite da
doença de Kawasaki é semelhante à observada na
PAN. Os critérios diagnósticos foram
estabelecidos por Tomisaku Kawasaki em 1967,
sendo requerida a presença de febre no mínimo
por cinco dias, combinada a quatro dos seguintes
critérios:
• Inflamação conjuntival bilateral
• Lesões na mucosa oral: fissuras nos lábios,
língua ou faringite
• Eritema palmar ou plantar, descamação
periungueal
• Exantema polimorfo
• Linfoadenopatia cervical
VASCULITES DE PEQUENOS VASOS:
GRANULOMATOSE DE WEGENER (GW),
POLIANGEÍTE MICROSCÓPICA (PAM), SÍNDROME DE
CHURG-STRAUSS, VASCULITES DE
HIPERSENSIBILIDADE.
Este importante grupo de doenças
caracteriza-se pela gravidade do envolvimento
sistêmico, destacando-se quadros freqüentes de
insuficiência respiratória por alveolite hemorrágica e
insuficiência renal decorrente de glomerulonefrite
necrozante. Com exceção das vasculites de
hipersensibilidade, as demais entidades são ANCA -
positivas e guardam muitas semelhanças entre si,
sendo comumente difícil o diagnóstico correto num
determinado paciente.
A Granulomatose de Wegener (GW) consiste
em inflamação granulomatosa que afeta o trato
respiratório, ao lado de vasculite necrozante, que
pode comprometer as artérias, arteriolas, vênulas e
capilares, incluindo o capilar glomerular. Existem duas
formas de expressão clínica da doença: uma forma
difusa ou clássica, em que ocorrem sintomas gerais,
alterações do trato respiratório alto, dos pulmões e
dos rins; a outra é localizada, com lesões
preferencialmente granulomatosas do trato
respiratório alto e/ou pulmões, sem outras evidências
de vasculite sistêmica. Histologicamente, a lesão
granulomatosa das vias respiratórias e do parênquima
pulmonar se caracteriza por um exsudato inflamatório
com predomínio de polimorfonucleares, vasculite
necrozante e granuloma com células gigantes e
epitelióides. O comprometimento pulmonar ocorre em
aproximadamente 85% dos pacientes e constitui uma
das manifestações iniciais desta doença. A imagem
radiológica mais característica é a de nódulos
pulmonares que, ocasionalmente, evoluem para a
cavitação. Observam-se também infiltrados uni ou
bilaterais, de distribuição irregular e que não se
resolvem com a correção da hiperidratação, na
eventual presença de insuficiência renal. Em 40% dos
pacientes ocorre alveolite hemorrágica e insuficiência
respiratória grave, freqüentemente fatal. O renais da poliangeíte são semelhantes às descritas
envolvimento das vias aéreas superiores manifesta-se
por sinusopatia, otites e rinites purulentas e/ou
hemorrágicas. Uma das lesões nasais mais típicas na
GW avançada é a rotulada de "nariz em sela",
decorrente da destruição da cartilagem nasal. O
envolvimento renal se manifesta por microhematúria
em praticamente todos os pacientes. A proteinúria
também está presente, mas é raro o quadro de
síndrome nefrótica. No momento do início da doença,
mais da metade dos pacientes têm função renal
normal; os demais apresentam disfunção moderada ou
insuficiência renal grave, necessitando de suporte
dialítico (10 a 20%).
A determinação do ANCA é praticamente
sempre positiva na forma difusa da GW, sendo
tipicamente observado o padrão citoplasmático (ANCA
c) e especificidade antigênica para a proteinase-3 (PR
3). Na forma localizada, a determinação do ANCA nem
sempre é positiva. O Colégio Americano de
Reumatologia, em 1990, estabeleceu quatro critérios
clínicos para o diagnóstico da GW, antes que estivesse
disponível o teste do ANCA:
• Processo inflamatório da mucosa oral ou
nasal
• Imagens pulmonares de nódulos, infiltrados
ou cavitações
• Sedimento urinário com hematúria ou
cilindros hemáticos
• Vasculite granulomatosa demonstrada em
biópsia
A presença de dois ou mais destes critérios
confere uma sensibilidade diagnóstica de 88% e uma
especificidade de 92%. Desta forma, uma radiografia
torácica alterada ou o achado de inflamação
granulomatosa em biópsia não são requisitos
absolutos para diferenciar a GW de outras formas de
vasculites.
A poliangeíte microscópica caracteriza-se
por vasculite necrozante que acomete pequenos
vasos, principalmente arteríolas de pequeno calibre,
vênulas e capilares, com especial predileção para o
território glomerular e pulmonar. As manifestações
na GW; a insuficiência renal pode estar presente,
sendo tanto mais severa quanto maior o retardo no
diagnóstico da doença. O acometimento pulmonar
ocorre em 40 % dos pacientes, geralmente sob a
forma de infiltrados e quadro de alveolite
hemorrágica. As manifestações cutâneas são
comuns, na forma de púrpura palpável e de lesões
necrozantes. Tanto a sintomatologia renal, como a de
outros órgãos, costuma ser acompanhada ou
precedida por sintomas constitucionais como febre,
mal estar geral, artralgias e perda de peso. A
determinação do ANCA é quase sempre positiva,
podendo ocorrer tanto o padrão citoplasmático
quanto o padrão perinuclear (ANCA- p), com
especificidade antigênica para a mieloperoxidase.
Na síndrome de Churg-Strauss, o
envolvimento respiratório ocorre em 100 % dos
casos, manifestando-se por asma acompanhada de
eosinofilia. Outros sintomas importantes são de
natureza neurológica (polineurites), cutânea (úlceras
necrotizantes) e cardíaca (arritmias, angina e infarto
do miocárdio). O Colégio Americano de Reumatologia
propôs seis critérios para o diagnótico da arterite de
Churg-Strauss; a presença de quatro ou mais destes
critérios fornece uma sensibilidade diagnóstica de
85% e uma especificidade de 99,7 %:
• Presença de asma
• Eosinofilia > de 10 % na contagem
leucocitária diferencial
• Mononeuropatia ou polineuropatia
• Opacidades pulmonares migratórias ou
transitórias
• Sinusopatia
• Biópsia com acúmulo de eosinófilos em áreas
extravasculares
A determinação do ANCA pode ser positiva
em 60 a 75 % dos casos, geralmente apresentando o
padrão perinuclear (ANCA p) à imunofluorescência,
com especificidade antigênica para a
mieloperoxidase.
81
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
Vasculites de hipersensibilidade (pequenos
vasos): púrpura de Henoch-Schonlein,
crioglobulinemia mista, vasculite leucocitoclástica
cutânea isolada ou secundária a doenças do tecido
conectivo.
Trata-se de um grupo heterogêneo de doenças
que acomete principalmente as vênulas do território
pós-capilar e que tem em comum um quadro de
vasculite cutânea que, de modo característico, se
manifesta por púrpura palpável. A biópsia desta lesão
revela infiltrado inflamatório com fragmentação de
neutrófilos na parede vascular, denominada vasculite
leucocitoclástica. A púrpura cutânea, por sua vez, é um
achado incomum na granulomatose de Wegener e na
poliarterite nodosa, exceto nos pacientes que têm as
chamadas síndromes de superposição ("overlap"). O
Colégio Americano de Reumatologia definiu os
seguintes critérios para a classificação de vasculite de
hipersensibilidade34 em pacientes com esta suspeita
diagnóstica:
• Púrpura palpável
• Exantema maculopapular
• Relação temporal com uso de droga
• Biópsia de pele com vasculite leucocitoclástica
Uma classificação alternativa tem sido
proposta para este grupo, levando-se em conta a
presença ou ausência de envolvimento visceral
sistêmico. Desta forma, pacientes com púrpura
cutânea isolada seriam portadores de vasculite
leucocito-clástica propriamente dita, invariavelmente
associada a fenômenos de hipersensibilidade a drogas
e, mais raramente, a infecções. Nas demais situações,
a púrpura palpável associada a manifestações
sistêmicas, definiria as demais entidades conhecidas:
a púrpura de Henoch-Schonlein (com dor abdominal,
artralgias, hematúria e deposição de IgA na pele e no
glomérulo renal) e a crioglobulinemia mista (livedo
reticularis, alterações renais, crioglobulinas
circulantes, hipocomplementemia e depósitos de
imunocomplexos em tecidos). Em doenças do tecido
conectivo, como o lúpus eritematoso sistêmico e a
artrite reumatóide, pode ocorrer um quadro de
vasculite de hipersensibilidade secundário, cujo
diagnóstico é relativamente fácil, no contexto do
quadro clínico e das alterações imunológicas
subjacentes.
82
TRATAMENTO
O tratamento das diferentes formas de vascu-
lites deve ser realizado de acordo com a natureza e a
severidade do quadro clínico. Nas vasculites cutâne-
as isoladas, de hipersensibilidade, a suspensão da
droga suspeita freqüentemente leva a remissão do
quadro, sendo necessário, por vezes, a administração
de antihistamínicos para alívio do prurido. Corticoste-
roides por um curto período podem ser necessários
nos casos mais severos. Quando a vasculite cutânea
for prolongada e não estiver associada a qualquer
causa detectável, drogas antiinflamatórias não-este-
roides podem ser tentadas, tais como colchicina e
dapsona , antes de se introduzir uma terapêutica mais
agressiva com glicocorticoides em doses elevadas e
agentes citostáticos. Na vasculite cutânea da púrpura
de Henoch-Schonlein o tratamento é conservador,
sendo esta entidade habitualmente resistente à corti-
coterapia. Os pacientes portadores de vasculites
sistêmicas necessitam, habitualmente, de tratamento
mais agressivo e prolongado. Na arterite temporal, ou
de células gigantes, é obrigatória a introdução de
corticosteroides o que, na maioria dos casos, induz a
remissão e até a retirada desta droga, no seguimento
a longo prazo; alguns pacientes, entretanto, necessi-
tam manter um tratamento prolongado com doses
baixas de prednisona.
Nas demais situações, de um modo geral, as
vasculites sistêmicas necessitam a administração de
terapêutica combinada, de corticosteroides com
drogas citotóxicas, sendo mais freqüente o uso da
ciclofosfamida. Tendo por exemplo a granulomatose
de Wegener, na fase de indução do tratamento,
quando a doença está na sua atividade máxima,
pode-se administrar inicialmente a metil-prednisolona
(15 mg/kg/dia) sob a forma de pulsos endovenosos
durante três dias, seguindo-se o emprego de predni-
sona oral (1 mg/kg/dia) durante quatro a oito sema-
nas, com redução progressiva da dose até sua retira-
da em quatro meses, uma vez ocorrida a remissão do
quadro de vasculite. Concomitante com o início do
corticoide, prescreve-se a ciclofosfamida oral (2mg/k-
g/dia) ou endovenosa, sob forma de pulsos cada três
ou quatro semanas (0,75 g/m2 de área corporal).
Tendo em vista o caráter altamente recidivante desta
doença, recomenda-se tratamento de manutenção
com imunossupressores, no mínimo por um período
de 12 meses, após ser obtida a remissão. Nesta fase,
deve-se optar pelo esquema mais eficiente e menos
tóxico. As alternativas possíveis seriam: ciclofosfami-
da por via endovenosa mensal, clorambucil em dose
baixa, azatioprina, metotrexate ou ciclosporina. A
indicação de plasmaferese está reservada aos casos
mais severos de insuficiência respiratória por alveolite
hemorrágica. A utilização de gama-globulina endove-
nosa em altas doses (0,4 mg/kg) tem sido proposta
nas situações de resistência ao esquema imunossu-
pressor convencional, porém não existem estudos
conclusivos sobre este procedimento. Com o objetivo
de reduzir as recidivas das vasculites, desencadea-
das por infecções do trato respiratório, recomenda-se
a administração diária de doses baixas trimetoprim-
-sulfametoxazol, especialmente na granulomatose de
Wegener e na poliangeite microscópica.

A monitorização clínica e laboratorial deve ser

obrigatória e prolongada, no mínimo por dois a três
anos. Os sintomas e sinais de recidivas costumam ser
inespecíficos, sendo de fácil detecção: febre, artral-
gias e mialgias, cefaleia, lesões cutâneas. Outros
sintomas, entretanto, são de identificação mais difícil,
como aqueles relacionados a isquemia mesentérica,
na poliarterite nodosa. Os testes laboratoriais mais
utilizados são as chamadas reações de fase aguda do
soro, destacando-se a velocidade de hemossedimen-
tação e a proteína C reativa, ambos inespecíficos. Em
pacientes com GW ou poliangeíte microscópica, a
determinação seriada do ANCA pode auxiliar no
seguimento, uma vez que sua negativação persistente
geralmente coincide com remissões clínicas prolon-
gadas, com baixa probabilidade de recidivas. Por
outro lado, o ANCA pode persistir positivo em pacien-
tes que estão em franca remissão e que não necessi-
tam de tratamento imunossupressor. Nestes casos, o
parâmetro mais importante será, evidentemente, a
avaliação clínica criteriosa e constante.

Fontes:
http://www.asbai.org.br/revistas/vol214/vasc.htm#col

83
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

FEBRE REUMÁTICA
A
Febre Reumática (FR) é uma complicação não
supurativa da faringoamigdalite aguda provoca-
da pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo
A (EBGA), decorrente de resposta imunológica tardia
a essa infecção em populações geneticamente predis-
postas. A doença acomete principalmente crianças e
jovens, estando frequentemente associada à pobreza
e a condições de vida adversas.
Considera-se como alta probabilidade de
febre reumática o indivíduo que se apresente com
dois critérios maiores ou um critério maior e dois crité-
rios menores de Jones, associados à evidência de
infecção estreptocócica recente. A definição de crité-
rio maior ou menor se baseia na sua especificidade e
não sensibilidade. A infecção pregressa pelo EBGA
deve ser pesquisada pela história clínica sugestiva ou
dosagens elevadas de exames sorológicos, como a
antiestreptolisina O (ASLO). Manifestações clínicas
atípicas podem estar presentes e devem ser avalia-
das quanto à possibilidade de “febre reumática prová-
vel”, na ausência de outros diagnósticos alternativos.

CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS REVISADOS PELA OMS

(2004) PARA DIAGNÓSTICO DE FEBRE REUMÁTICA,
PRIMEIRO SURTO E RECORRÊNCIAS

CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS CRITÉRIOS

Dois critérios maiores ou um

Primeiro episódio de FR* maior e dois menores mais a
evidência de infecção estreptocó-
DIAGNÓSTICO cica anterior.

Dois critérios maiores ou um

O diagnóstico da FR é clínico, não existindo Recorrência de febre reumática maior e dois menores mais a evidê
em paciente sem doença cardíaca ncia de infecção estreptocócica
dado físico ou exame complementar específico para a reumática estabelecida. anterior.
doença. Os critérios de Jones, criados em 1944 e
modificados ultimamente em 1992, se constituem Recorrência de febre reumática Dois critérios menores mais a
em paciente com doença cardía- evidência de infecção estreptocó-
ainda no pilar para o diagnóstico do primeiro surto de ca reumática estabelecida. cica anterior.
FR. Para recorrências de FR e diagnóstico de cardio-
patia reumática, recomendamos o uso dos critérios de Coreia de Sydenham.
Não é exigida a presença de outra
manifestação maior ou evidência
Jones modificados e revistos pela OMS em 2004, os Cardite reumática de início de infecção estreptocócica
insidioso. anterior.
quais também se aplicam ao primeiro surto da doença.
Lesões valvares crônicas da
cardiopatia reumática: Não há necessidade de critérios
diagnóstico inicial de estenose adicionais para o diagnóstico de
CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS (1992) PARA DIAGNÓSTICO mitral pura ou dupla lesão de cardiopatia reumática.
DE FEBRE REUMÁTICA, ESPECIALMENTE O PRIMEIRO SURTO mitral e/ou doença na valva
aórtica, com características de
envolvimento reumático.
CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES
*Considerar “febre reumática provável”: pacientes que apresentem
Artrite Febre poliartralgia + dois ou mais sinais menores + evidência infecção
estreptocócica prévia.
Cardite Artralgia
Monoartrite (especialmente em usuários prévios de anti-inflamatórios)
Coreia de Sydenham Elevação de reagentes de fase aguda pode ser considerada como critério maior em indivíduos de alto risco
(VHS 1, PCR 2) para FR. Esses casos devem ser orientados a realizar profilaxia secun-
dária, sendo submetidos a avaliações cardiológicas periódicas.
Eritema marginado Intervalo PR prolongado no ECG
Adaptado das Diretrizes Brasileiras para Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre
Nódulos subcutâneos Reumática (2009), OMS 2004 ou Adaptado de WHO Technical Report Series 923,
Rheumatic
Alta probabilidade de FR: dois critérios maiores ou um critério maior mais dois
Fever and Rheumatic Heart Disease, Geneva 2004.
critérios menores, associado à e vidência de infecção recente pelo E BGA
(títulos sotológicos como ASLO ou antiDN Ase, história clínica sugestiva)
1 2
velocidade de hemossedimentação; proteína C reativa

84
 Existem situações para as quais os critérios
modificados de Jones não se aplicam adequadamen-
te e, portanto, não devem ser usados para diagnosti-
car FR de modo restrito. São exemplos a coréia, a
cardite indolente e as recorrências de FR, desde que
outros diagnósticos alternativos também tenham sido
excluídos. No caso da coreia, a raridade de outras
etiologias, em especial na faixa etária jovem acometi-
da pela coreia reumática, sugere muito o diagnóstico
de FR, mesmo na ausência dos outros critérios ou da
comprovação da infecção estreptocócica anterior.
FARINGOAMIGDALITE ESTREPTOCÓCICA
O diagnóstico precoce e correto dos episó-
dios de faringoamigdalite pelo EBGA é fundamental
para prevenção primária e secundária da FR. O
quadro clínico da infecção pelo EBGA deve ser dife-
renciado de outras etiologias de infecção de vias
aéreas superiores, em especial, as infecções virais. O
paciente com faringoamigdalite estreptocócica apre-
senta-se com febre alta, mal-estar geral, hiperemia e
edema de orofaringe, presença de petéquias e exsu-
dato purulento em orofaringe, além de adenomegalia
dolorosa em região cervical. Presença de coriza,
rouquidão e espirros, além da dor de garganta, fazem
suspeitar de causa viral.
O diagnóstico laboratorial da infecção aguda
pelo EBGA deve basear-se na cultura da orofaringe
(ainda o “padrão ouro”) ou no teste rápido para detec-
ção do antígeno estreptocócico, cuja sensibilidade e
especificidade, comparadas à cultura, são de 80% e
95%, respectivamente. Na presença de quadro clíni-
co compatível e teste rápido negativo, recomenda-se
coletar material para cultura de orofaringe.
Em nosso meio, tratar com penicilina benzatina
os casos clínicos sugestivos de infecção por EBGA,
em especial, nas crianças, adolescentes e adultos
jovens, mesmo na ausência de comprovação bacterio-
lógica, é uma estratégia que deve ser considerada
após julgamento clínico criterioso, principalmente
diante do fato de que resistência do EBGA à penicili-
na nunca foi documentada até então.
O tratamento antimicrobiano da faringoamig-
dalite estreptocócica constitui a ação de prevenção
primária da FR. O antibiótico de escolha é a penicilina,
baseado em sua elevada eficácia e segurança para
erradicar o EBGA. A indicação principal é a penicilina
G benzatina pela dose única eficaz e baixo custo.
Esquemas baseados em outras penicilinas, macrolíde-
os ou cefalosporinas devem ser usados durante 10
dias.
CRITÉRIOS MAIORES DE JONES
ARTRITE
A artrite é a manifestação mais comum da FR,
ocorrendo em até 75% dos casos de primeiro surto
da doença. Aparece geralmente na fase precoce da
FR e tem evolução auto-limitada, havendo resolução
praticamente completa dos sinais e sintomas após um
mês do início do quadro. Tipicamente acomete gran-
des articulações, especialmente dos membros inferio-
res, tem caráter assimétrico e migratório, é muito dolo-
rosa e não deixa sequelas. Acometimento de peque-
nas articulações pode ocorrer, porém associado à
inflamação das grandes articulações. A artrite reumáti-
ca responde excelente e rapidamente à terapia com
anti-inflamatórios não esteróides, o que, por vezes,
pode atrapalhar o diagnóstico. A evolução típica da
artrite da FR acontece em 80% dos casos. Quadros
articulares atípicos (artrite de pequenas articulações e
de coluna vertebral, artrite aditiva, monoartrite) devem
ser avaliados quanto à etiologia reumática conforme
sinais e sintomas associados, bem como a epidemio-
logia da FR.
O diagnóstico diferencial da artrite reumática
deve ser feito com várias outras condições mórbidas:
doenças do colágeno, doenças linfoproliferativas,
artrite séptica, doenças virais, hemoglobinopatias,
artrites reativas. Dentre esses, a artrite reativa pós-es-
treptocócica chama atenção por ocorrer após infec-
85
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
ção estreptocócica, porém mais precocemente e com
características diversas da artrite reumática. A artrite
reativa pós-estreptocócica tende a ser cumulativa em
grandes e pequenas articulações, não apresentar
outros sinais de FR e não responder de modo tão
efetivo aos anti-inflamatórios não hormonais quanto à
artrite reumática.
CARDITE
A cardite representa a manifestação clínica
mais importante da FR, pois é a única que pode provo-
car sequela crônica, representada pela cardiopatia
reumática. Caracteriza-se por uma pancardite, embora
a endocardite (valvulite) reumática seja a anormalidade
mais associada ao prognóstico da FR. Pericardite e
miocardite ocorrem em associação à valvulite, deven-
do-se sempre pesquisar intensamente a presença de
refluxo valvar mitral (associado ou não à insuficiência
valvar aórtica) para admitir a etiologia reumática nas
situações suspeitas de acometimento do pericárdio e
miocárdio.
A incidência de cardite no primeiro surto de FR
varia de 40 a 70%, havendo frequência ainda mais
elevada nas recorrências de FR em pacientes que
tiveram cardite previamente. Ocorre precocemente no
curso da doença, em geral, nas primeiras três sema-
nas no início da FR.
O envolvimento pericárdico pode se manifestar
pela presença de atrito pericárdico, abafamento de
bulhas ou dor/desconforto precordial. A pericardite
reumática pode ser assintomática, e apenas o ecodo-
pplercardiograma poderá auxiliar na identificação de
pequenos derrames. Derrame pericárdico volumoso
com ou sem sinais de tamponamento são raros, e
evolução para constricção não ocorre.
A miocardite reumática pode se manifestar pela
presença de terceira bulha, abafamento de bulhas,
sinais de insuficiência cardíaca e cardiomegalia.
Apesar do frequente achado histológico de inflamação
miocárdica na cardite reumática, a insuficiência cardía-
ca tem sido associada à gravidade da lesão valvar, em
especial, mitral, e não ao acometimento miocárdico. A
função sistólica do ventrículo esquerdo está preserva-
da na maioria dos surtos iniciais de FR. Importante
investigar outras etiologias para miocardite na ausên-
cia de envolvimento valvar. O ecocardiograma exerce
86
um papel importante nessa situação.
A endocardite reumática é a apresentação
mais característica da FR e também a mais temível,
pois é a responsável pela cardiopatia reumática crôni-
ca. O acometimento valvar mitral é o mais freqüente
da FR inicial, seguido da lesão valvar aórtica. Tipica-
mente, observa-se sopro sistólico em foco mitral,
associado ou não ao sopro diastólico aórtico ou a um
sopro mesodiastólico mitral (sopro de Carey
Coombs), que decorre do turbilhonamento do
sangue ao passar por folhetos mitrais espessados
durante a diástole. Lesões estenóticas não são
encontradas na FR aguda, sendo características do
acometimento crônico da cardiopatia reumática
(sequela).
A cardite é classificada, conforme a sua gravidade,
nas seguintes categorias:
1- Cardite subclínica: sem sintomas cardíacos,
exames cardiovasculares normais, exceto pelo
prolongamento do intervalo PR ao ECG, que pode
estar presente na ausência de outras alterações. Ao
ecocardiograma, há evidências de regurgitações
valvares mitral e/ou aórtica discretas, porém
patológicas.
2- Cardite leve: presença de taquicardia
desproporcional à febre, abafamento de bulhas,
prolongamento do intervalo PR ao ECG, sopro
sistólico mitral leve; refluxos leves ou
leves/moderados em valva mitral e/ou aórtica.
Câmaras cardíacas têm dimensões normais.
3- Cardite moderada: sinais incipientes ou
leves de insuficiência cardíaca; sopros de
regurgitação mais intensos, porém sem frêmito. Ao
ECG, além do PR prolongado, podem ocorrer
alterações de ST-T e intervalo QT. Ao raio X do tórax,
congestão pulmonar e cardiomegalia leves. Ao
ecodopplercardiograma, refluxos mitral e/ou
aórticos leves/moderados ou moderados, podendo
haver dilatação de câmaras esquerdas de grau leve
ou moderado.
4- Cardite grave: sinais mais evidentes de
insuficiência cardíaca, congestão pulmonar e
cardiomegalia. Os sopros são mais intensos,
podendo ocorrer frêmito sistólico em área mitral.
Arritmias podem acontecer, bem como
acometimento pericárdico mais proeminente. Os
achados do ECG, raio X do tórax e ecocardiograma
apontam para sobrecarga ou aumento moderado a
grave das câmaras esquerdas e insuficiências mitral
e/ou aórtica significativas.

COREIA DE SYDENHAM
A coreia reumática ocorre em 5-36% dos
casos, é mais comum no gênero feminino, sendo rara
após os 20 anos de idade. Tende a acontecer tardia-
mente em relação à infecção estreptocócica (após 1
a 7 meses do quadro infeccioso), motivo pelo qual,
quando se apresenta como manifestação única da
FR, torna-se difícil a comprovação bacteriológica ou
sorológica de infecção prévia pelo EBGA. Não é
incomum a associação de coreia com cardite subclí-
nica ou evidência de cardiopatia reumática.
A apresentação clínica inicial pode ser varia-
da, incluindo fadiga, irritabilidade, agitação, déficit de
atenção na escola e, finalmente, os movimentos mus-
culares incoordenados e involuntários que caracteri-
zam a coreia. Esses movimentos ocorrem nos mem-
bros, na face, na língua; tendem a ser assimétricos, se
intensificam em condições de estresse físico e emo-
cional e tendem a desaparecer durante o sono.
A coreia de Sydenham pode apresentar recor-
rências e essas tendem a mimetizar o quadro inicial.
Recorrências de coreia podem estar associadas a
novos surtos de FR ou ser desencadeadas por outros
estímulos, como gravidez ou terapia com hormônios
estrogênicos. Isso, no entanto, ainda é pouco com-
preendido. A duração do surto de coreia é também
variável, podendo terminar em algumas semanas ou
se estender por até 2 anos. Sequelas neurológicas e
psiquiátricas têm sido sugeridas para a coreia de
Sydenham, como convulsões, déficit de aprendizado
e psicose, porém uma verdadeira associação entre
essas condições ainda não foi descrita.
ERITEMA MARGINATUM
Essa é uma manifestação rara de FR, ocorren-
do em menos de 5% dos casos. Caracteriza-se por
lesões maculares de bordos nítidos e centro claro,
com aspecto serpiginoso; são fugazes, indolores não
pruriginosas, às vezes, de difícil percepção, principal-
mente em pessoas de pele escura. As lesões são
múltiplas, ocorrendo preferencialmente no tronco e
extremidades superiores; poupam a face. Aparecem
no início da FR, podendo durar de semanas a meses,
havendo mudança frequente em seu aspecto. Asso-
ciam-se à cardite, porém não necessariamente à
cardite grave.
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
Os nódulos subcutâneos ocorrem geralmente
em associação a formas graves de cardite, com
frequência bastante variável. Descreve-se ocorrência
de até 20%, porém, na maioria das séries, os nódulos
aparecem em 2-5% dos pacientes com FR. Ocorrem
nas proeminências ósseas ou superfícies de tendões
extensores, como cotovelos, punhos, joelhos, torno-
zelos, tendão de Aquiles e até na coluna vertebral.
São móveis, indolores, sem sinais flogísticos, medin-
do entre 0,5-2,0cm, às vezes, apenas perceptíveis à
palpação. Tem duração de dias, não mais do que um
mês, e regridem com o tratamento para cardite.
Podem ocorrer, assim como o eritema marginatum,
em outras enfermidades que não a FR, como as
doenças do colágeno.
87
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

Exames Complementares para Avaliação de

CRITÉRIOS MENORES DE JONES Cardite

As manifestações clínicas menores ajudam no • ECG

diagnóstico da FR, porém não apresentam especifici-
dade para a doença. A artralgia caracteriza-se pela dor
articular, mas sem limitação funcional. Quando ocorre
em grandes articulações e tem caráter migratório e
assimétrico, o quadro de artralgia (na ausência de artri-
te) é mais compatível com FR. O prolongamento do
intervalo PR ao ECG ocorre em indivíduos com e sem
cardite, bem como nas pessoas normais. O ECG deve
ser seriado para acompanhar o retorno dessa altera-
ção à normalidade. A febre ocorre frequentemente no
início da doença, não apresenta características típicas
e, em geral, cede facilmente ao uso de anti-inflamató-
rios não esteróides.
Os reagentes de fase aguda são exames ines-
pecíficos para FR, entretanto auxiliam na definição do
quadro inflamatório e no monitoramento de sua remis-
são. São eles: velocidade de hemossedimentação
(VHS), proteína C reativa (PCR), alfa-1-glicoproteína
ácida e, à eletroforese de proteína, a alfa-2- globulina.
A VHS eleva-se nas semanas iniciais da FR, manten-
do-se alta durante o curso da doença e podendo ainda
estar elevada meses após o fim do processo inflamató-
rio. Quando existe insuficiência cardíaca, a VHS tende
a ser subestimada. A PCR eleva-se na fase aguda da
FR e mantém-se aumentada até o final da segunda ou
terceira semana de doença. É mais útil no seguimento
da remissão da inflamação do que a VHS. A alfa-1-
glicoproteína ácida e a alfa-2-globulina também se
elevam na fase aguda da doença e podem ser usadas
no monitoramento do processo inflamatório.
Deve ser realizado em todo paciente com FR,
havendo ou não suspeita da presença de cardite.
Prolongamento de intervalo PR ocorre em crianças e
adolescentes com ou sem cardite, sendo um critério
menor de Jones. Outros achados são inespecíficos,
envolvendo alterações do segmento ST-T, distúrbios
da condução, alteração do intervalo QT e baixa
voltagem do complexo QRS. Arritmias podem
ocorrer, porém raramente são complexas.
• Raio X do tórax
Deve ser realizado em pacientes com FR e
suspeita de cardite, a fim de avaliar cardiomegalia ou
sinais de congestão pulmonar.
• Ecocardiograma
É de extrema importância na avaliação de
pacientes com cardite, especialmente naqueles com
sinais de insuficiência cardíaca, em sujeitos com
novos sopros cardíacos ou apresentando mudança
em sopros prévios, para cardite subclínica e na
avaliação de recorrências. Estudos mostraram que a
realização de rastreamento com ecocardiograma foi
capaz de identificar maior número de casos de
cardite e valvopatia reumática crônica em escolares
do que a avaliação clínica isolada. A OMS recomenda
que, em áreas endêmicas de doença reumática
(como na Bahia), o ecocardiograma seja usado para
pesquisa de cardite subclínica. Na fase aguda, as
alterações ecocardiográficas mais frequentes são
decorrentes da valvulite reumática. Espessamento
de folhetos mitrais com refluxo patológico, prolapso
do folheto anterior da valva mitral, refluxo aórtico,
nódulos valvares que desaparecem com a remissão
da cardite, dentre outros, podem estar presentes.
Mais raramente, ruptura de cordoalha mitral pode
ocorrer. Derrame pericárdico pequeno é comum e
pode auxiliar o diagnóstico de FR.

OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES

Hemograma, perfil renal e eletrólitos, glicemia,
provas de coagulação, sumário de urina e parasitoló-
gico de fezes devem ser solicitados a fim de se ter
uma avaliação global do estado de saúde/doença do
paciente, bem como definir com segurança o uso de
algumas opções terapêuticas para FR, como corti-
costeroides.

88

PROFILAXIA SECUNDÁRIA
A profilaxia secundária consiste na administra-
ção contínua de antibiótico específico ao paciente
portador de FR prévia ou cardiopatia reumática com-
provada, com o objetivo de prevenir colonização ou
infecção de via aérea superior pelo EBGA, com con-
sequente desenvolvimento de novos episódios da
doença.
diminuir a dor durante aplicação da penicilina benzati-
na devem ser observadas, objetivando uma melhor
aderência à profilaxia: usar agulha 30x8 mm ou 25x8
mm para aplicar a medicação, injetar o líquido lenta e
progressivamente (2-3 min.) e evitar friccionar o local.
O uso de 0,5 ml de lidocaína 2% sem vasoconstrictor
reduz a dor durante a aplicação e nas primeiras 24
horas, além de não interferir significativamente nos
níveis séricos da penicilina, podendo ser uma medida
a ser usada naqueles pacientes que relutam em fazer

A profilaxia secundária regular previne recor- DURAÇÃO DA PROFILAXIA

rências da doença e reduz a severidade da cardiopa-
A duração da profilaxia depende da idade do
tia residual, de modo a prevenir, consequentemente,
paciente, do intervalo do último surto, da presença de
mortes decorrentes de valvopatias severas. Após o
cardite no surto inicial, do número de recidivas, da
diagnóstico de FR ser realizado, a profilaxia secundá-
condição social e da gravidade da cardiopatia reumáti-
ria deve ser prontamente instituída, permanecendo a
ca residual.
penicilina benzatina como a droga de escolha. Sua
eficácia para prevenir a doença está bem estabeleci-
da. CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS REVISADOS PELA OMS
(2004) PARA DIAGNÓSTICO DE FEBRE REUMÁTICA,
PRIMEIRO SURTO E RECORRÊNCIAS
Outras vantagens do uso da penicilina são o
baixo custo, a pouca incidência de efeitos colaterais, CATEGORIA DURAÇÃO
o baixo espectro antimicrobiano e inexistência de
Até 21 anos ou 5 anos após o
cepas do EBGA resistentes à penicilina. A dose reco- FR sem cardite prévia último surto, valendo o que cobrir
maior período
mendada de penicilina é de 1.200.0000 U por via
intramuscular profunda nos pacientes acima de 20 FR com cardite prévia: insuficiên- Até 25 anos ou 10 anos após o
cia mitral leve reisdual ou resolu- último surto, valendo o que cobrir
Kg e 600.000 U naqueles abaixo de 20 Kg com inter- ção da lesão valvar maior período
valo a cada três semanas.
Lesão valvar residual moderada a
severa Até os 40 anos ou por toda a vida
A prescrição da profilaxia secundária com
drogas por via oral só deve ocorrer excepcionalmente
em função das dificuldades de aderência a esta alter- Após cirurgia valvar Por toda a vida
nativa. Pacientes com contraindicação para adminis-
tração de medicação injetável podem utilizar para
profilaxia secundária a própria penicilina V por via oral.
Nos casos de alergia à penicilina, a sulfadiazina apre- Fontes:
senta eficácia comprovada para profilaxia secundária, http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_febrereumatica_93

devendo ser administrada na dose de 500 mg, até 30 supl04.pdf

kg, e dose de 1 g, acima de 30 kg, segundo recomen- http://www.ebserh.gov.br/documents/1975526/2520527/25_Diagnostico

dações. Pacientes em uso dessa droga devem fazer _da_Febre_Reumatica.pdf/49d1e44a-e405-499f-b276-9a4fbc4cb014

controle de hemograma a cada 15 dias nos primeiros

dois meses de uso e, posteriormente, a cada 6
meses. Leucopenia discreta é achado habitual, não
justificando interrupção da droga. Em caso de redu-
ção expressiva, abaixo de 4.000 leucócitos/mm³ e
menos de 35% de neutrófilos, o antibiótico deve ser
substituído.
Nos casos comprovados de alergia à sulfa e à penici-
lina, a eritromicina deve ser empregada. Medidas para

89
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

ANEMIAS
A
anemia é definida por valores de hemoglobina
(Hb) no sangue abaixo do normal para idade e
gênero. É um dos principais problemas de
saúde pública mundial, chegando a afetar mais de um
quarto da população do planeta, ou seja, mais de 2
bilhões de pessoas em todo o mundo. A metade dos
casos é determinada por deficiência de ferro (DF), a
deficiência nutricional mais prevalente e negligenciada
no mundo, particularmente entre as mulheres e as
têmese, hemoptise, menstruações, partos ou por
múltiplas gestações. Pode também apontar para uma
doença grave subjacente com sangramento oculto,
que deve ser afastada com investigação adequada
em homens e mulheres na pós-menopausa, principal-
mente no que diz respeito ao diagnóstico precoce da
doença maligna colorretal.
Independente da etiologia, quando o sangue
tem células vermelhas insuficientes ou estas carre-
gam hemoglobina insuficiente para entregar oxigênio
adequadamente para os tecidos significa que houve
falha na produção das hemácias e sobrevém anemia,
muitas vezes multifatorial num mesmo indivíduo e por
isto uma síndrome complexa para avaliação e estabe-
lecimento da conduta a adotar.

A prevalência para as crianças varia com a

idade, sendo de 76% quando abaixo de 23 meses e
de 31% quando acima de 6 anos. Nas mulheres não
há correlação com a idade. Para ambos há correlação
de anemia com grupo sócio econômico mais baixo e
com os negros. Mas a anemia também é identificada
crianças dos países em desenvolvimento. É também nas classes mais altas, chegando a afetar 34,3% das
significativamente prevalente nos países industrializa- crianças e 31,4% das mulheres adultas.
dos e afeta pessoas de todas as idades em todos os
países. A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem
uma classificação por categoria de significância para
A prevalência de anemia por DF (ADF) aumen- a saúde pública da anemia baseada na sua prevalên-
ta em populações com carências nutricionais; com
ingestão ou absorção inadequada de ferro; hábitos
NORMAL ANEMIA
vegetarianos; dietas com muito chá ou café, que
inibem a absorção de ferro, ou sem vitamina C (frutas
cítricas), que favorece a sua absorção; baixo nível
sócio-econômico e educacional; presença de infesta-
ções endêmicas (malária, ascaridíase, helmintoses,
protozooses intestinais); estado nutricional influencia-
do pelo baixo peso, principalmente de mulheres em
idade gestacional, associado à multiparidade e não
uso de suplementação de ferro na gestação. Além
disto, a ADF pode ser causada por hemorragias diver-
sas, como as devidas a traumas ou por melena, hema-

90
cia e estimada pelos níveis de Hb e hematócrito (Ht), cados, os mais afetados pela deficiência de ferro. São
considerando grave a prevalência igual ou maior que eles também os mais beneficiados com a reposição.
40% numa população. Este seria o caso de muitas
regiões do Brasil.

As gestantes têm maior risco de desenvolver

DF e ADF pelas altas demandas fisiológicas próprias
e da unidade feto-placentária, difíceis de serem supri-
das apenas pela dieta, além da perda sanguínea que
pode ocorrer durante o parto. Devido à anemia, essas
mulheres têm menor ganho de peso durante a gesta-
ção, maiores riscos de partos prematuros, placenta
prévia, hemorragias, ruptura prematura de membra-
nas, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, sepsis pós-natal,
maior risco de morte, menor desempenho laboral,
fadiga, fraqueza e dispneia assim como maiores com-
plicações para o feto como baixo peso do recém
nascido (RN), prematuridade, mortalidade natal,
anemia neonatal, falha do desenvolvimento pela
anemia e pobre desenvolvimento intelectual. Existe
uma forte relação entre o status de ferro da mãe e a
depressão, o stress, as funções cognitivas e as inte-
rações mãe filho, ou seja, a deficiência de ferro afeta
negativamente o seu humor e as interações com o
RN, e a suplementação protege contra estes efeitos.

Todos os RN têm um declínio da sua Hb ao

nascer, pelo aumento da PaO2 (pressão parcial de
oxigênio arterial) e da saturação da Hb após o nasci-
mento. Para o RN de baixo peso (menos de 1.500 g)
e para os prematuros, o risco é agravado pela grande
freqüência de punções venosas para exames, menor
sobrevida das hemácias e crescimento rápido. Eles
têm também maiores riscos de desenvolver anemia
por possuírem menores reservas de ferro ao nasci-
mento e pela incapacidade de regular a absorção de
ferro pelo trato gastrointestinal (TGI). O RN a termo,
sem ingestão suficiente de ferro, vai apresentar
anemia quando terminarem suas reservas de ferro. A
alimentação prolongada apenas com leite materno
está associada com DF, ADF e deficiências de micro-
nutrientes. Possíveis perdas de sangue contribuem
para as causas de deficiência de ferro nas crianças.
Além da anemia e prejuízo no desempenho
físico, intelectual e de trabalho, há relatos de funções
neurotransmissoras, imunológicas e inflamatórias
alteradas e maior risco de infecções. São, resumindo,
os mais pobres, os mais vulneráveis e os menos edu-
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Os sintomas usuais da ADF incluem fraqueza,
cefaleia, irritabilidade, síndrome das pernas inquietas
e vários graus de fadiga e intolerância aos exercícios
ou pica (apetite pervertido por barro ou terra, papeis,
amido). Pode ainda ocorrer pica por gelo, que é con-
siderada bastante específica para DF. No entanto,
muitos pacientes são assintomáticos, sem clínica
típica e só reconhecem os sintomas retrospectiva-
mente, após o tratamento. Pacientes com ferritina
baixa e sem anemia podem ter os mesmos sintomas.
Idosos costumam apresentar início insidioso com
sintomas relacionados à exacerbação de suas comor-
bidades subjacentes (piora da angina, aumento da
confusão mental, dispneia).
Alguns pacientes com DF, com ou sem
anemia, podem se queixar de dor na língua, diminui-
ção do fluxo salivar com boca seca e atrofia das papi-
las linguais e, ocasionalmente, de alopecia.

91
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
A depleção de ferro ocorre de forma progressi-
va, de acordo com a extensão e a rapidez da instala-
ção. Primeiro há depleção das reservas de ferro e
depois do ferro disponível para a síntese da Hb. Se a
deficiência continua, pode haver suspensão da produ-
ção das células vermelhas. Portanto, o desenvolvimen-
to da DF e depois da ADF vai depender das reservas
iniciais do indivíduo que, por sua vez, vão depender da
sua idade, gênero, taxa de crescimento e balanço
entre a absorção e as perdas de sangue.
A ADF pós parto se caracteriza por sintomas
não específicos, como astenia, fadiga, dispneia, palpi-
tações ou infecções e dificuldades físicas, cognitivas e
depressão, que dificultam a relação mãe filho e a nutri-
ção do RN. O diagnóstico diferencial da ADF inclui
doenças parasitárias, como malária, ancilostomíase e
esquistossomose; causas nutricionais como carências
de ácido fólico, vitamina A e vitamina B12 e causas
genéticas, como as hemoglobinopatias hereditárias
tipo talassemias.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Na suspeita de ADF, deve-se solicitar um
hemograma completo (com os índices hematimétricos
e avaliação de esfregaço periférico) e dosagem de
ferritina. Outras medidas, como ferro sérico, transferri-
na e a saturação da transferrina não são obrigatórios.
Pacientes com ADF têm ferro sérico baixo, transferrina
alta e uma saturação da transferrina baixa.
De acordo com os padrões diagnósticos da
OMS, a ADF é leve a moderada, se a Hb fica entre 7 a
12 g/ dL, e grave, se a Hb for menor que 7 g/dL, com
pequenas variações de acordo com a idade, gênero
ou presença de gestação.
Para as crianças entre 6 e 59 meses de idade,
a anemia é definida como uma Hb abaixo de 11 g/dL,
entre 5 e 11 anos como uma Hb abaixo de 11,5 g/dL
e entre 12 e 14 anos como uma Hb abaixo de 12 g/dL.
Para a população feminina adulta, considera-se
anemia valores de Hb abaixo de 12 g/dL e para
homens valores de Hb abaixo de 13 g/dL.
Para as gestantes, a anemia é definida por Hb
abaixo de 11 g/dL. Classifica se a anemia na gestação
em leve, moderada ou grave, conforme taxas entre 9 e
11 g/dL, 7 e 9 g/dL e abaixo de 7 g/dL, respectiva-
92
mente. A anemia da puérpera é definida com uma
taxa de Hb abaixo de 10 g/dL nas primeiras 48 horas
ou abaixo de 12 g/dL nas primeiras semanas após o
parto.
Para os idosos as taxas que definem anemia são de
Hb abaixo de 13,2 g/dL para homens e 12,2 g/dL
para mulheres brancas. Para os idosos negros, estes
valores são um pouco menores, com o corte na Hb
abaixo de 12,7 g/dL para os homens e de 11,5 g/dL
para as mulheres.
Embora a Hb seja amplamente utilizada para a avalia-
ção de ADF, ela tem baixas especificidade e sensibili-
dade, e um biomarcador do status do ferro, como a
ferritina sérica, deve ser solicitado em conjunto.
Inicialmente aparece anemia (Hb abaixo dos valores
determinados para idade e gênero) normocítica (volu-
me corpuscular médio - VCM – normal), com valor
absoluto de reticulócitos normais e com marcadores
do status do ferro baixos, como ferritina abaixo de 30
mcg/L, ferro abaixo de 330 mcg/L, capacidade ferro-
péxica sérica acima de 4 mg/L, aumento de transferri-
na e diminuição da saturação da mesma (abaixo de
20%). Com a continuação da perda sanguínea, apa-
recerá anemia hipocrômica clássica (com hemoglobi-
na corpuscular média - CHCM baixa) e microcitose
(com VCM baixo). Com a piora da anemia e da DF,
surgem a anisocitose (células de tamanhos variados)
e a poiquilocitose (células de formas variadas).
A concentração da ferritina sérica (FS) é o
mais confiável marcador das reservas de ferro do
corpo, substituindo a avaliação da medula óssea reali-
zada anteriormente. Os valores normais variam de 40
a 200 ng/mL (mcg/L), não havendo nenhuma situa-
ção clínica em que índices baixos não signifiquem
deficiência de ferro. Portanto, todo indivíduo com con-
centração de ferritina menor do que 10 a 15 ng/mL
tem deficiência de ferro, com uma sensibilidade de
59% e uma especificidade de 99%. No entanto,
devido à baixa sensibilidade do nível abaixo de 15
ng/mL, um valor de corte mais alto é mais apropriado.
Desde que os pacientes com ADF não tenham uma
infecção ou uma doença inflamatória junto, o valor
limite de 30 ou 41 ng/mL dá uma melhor eficiência
diagnóstica com uma sensibilidade e especificidade
de 92% e 98% ou 98% e 98%, respectivamente.
Como a ferritina é um reator de fase aguda, com níveis
aumentados em doenças inflamatórias, infecciosas,
malignas ou hepáticas, pode haver uma ferritina falsa-
mente elevada na presença destas doenças e ADF. O
efeito da inflamação sobre a ferritina é de aumentá la no jejuno proximal, onde as proteínas carreadoras do
em três vezes. Portanto, nestes pacientes a regra de ferro expressam se mais fortemente. As preparações
ouro é dividir o valor da ferritina por 3 e valores meno- que liberam ferro adiante destas porções intestinais
res ou igual a 20 ng/mL sugerem ADF concomitante. são, pois, ineficazes. Os sais de ferro não devem ser
administrados com as refeições, porque os fosfatos,
O diagnóstico de deficiência funcional de ferro fitatos e tanatos da dieta se ligam ao ferro e dificultam
ocorre em situações clínicas em que a taxa aumenta- a sua absorção. Assim como não devem ser ingeridos
da de eritropoese ocorre por perda sanguínea signifi- com antiácidos, bloqueadores da bomba de prótons,
cativa de sangue, flebotomias terapêuticas repetitivas bebidas e suplementos com cálcio, antibióticos (qui-
ou por uso de estimuladores da eritropoese, e os nolonas e tetraciclinas), café, chá, leite ou ovos. Deve
suprimentos de ferro, embora normais ou até aumen- ser administrado 2 horas antes dos antiácidos ou 4
tados, não são suficientes para fornecer ferro rapida- horas após. No entanto, como é fundamental melhorar
mente, conforme exigido por esta demanda aumenta- a aderência do paciente e tornar eficaz o tratamento
da. Isto atenua a resposta eritropoética, resultando pela via oral, sugere se muitas vezes a administração
numa produção de células vermelhas insuficientes em das doses junto às refeições ou até a diminuição da
ferro, a menos que uma fonte extra seja adicionada, dose para amenizar os efeitos adversos. É essencial
como a preparação para aplicação intravenosa (IV) de motivar a adesão, com mensagens educativas e infor-
ferro. Esta situação é chamada de deficiência funcio- mações dos benefícios do tratamento para mãe, feto e
nal de ferro e é comumente vista, por exemplo, na crianças, comprometendo os envolvidos com a tera-
anemia da insuficiência renal crônica, em que se pia.
indica o uso de estimulador da eritropoese.
O ferro é também mais bem absorvido como
sal ferroso (Fe++) num ambiente levemente ácido, daí
TRATAMENTO
a indicação de tomá lo com meio copo de suco de
laranja. Inexiste evidência de diferença de eficácia
A escolha da preparação de ferro vai depen-
para o tratamento de DF entre as diferentes prepara-
der da gravidade da doença e da tolerância do
ções orais de ferro, tais quais fumarato, gluconato e
paciente ao ferro oral que, por ser eficaz e barato, é
sulfato. Existem muitas outras preparações além
considerado a primeira linha de tratamento. No
destas, geralmente mais caras e algumas com pior
entanto, existem indicações para o uso parenteral de
absorção. Estudo randomizado comparou prepara-
ferro atualmente, cujas preparações se tornaram mais
ções de ferro férrico (Fe+++) com ferro ferroso
eficazes e seguras.
(Fe++) no tratamento da ADF em mulheres em relação
à eficácia e efeitos adversos e concluiu que ambos
O ferro é mais bem absorvido no duodeno e
são seguros em relação aos efeitos gastrintestinais,

93
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

mas o ferroso é mais eficaz e econômico. ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO

Quanto à reposição parenteral de ferro, a via IV
é melhor que a intramuscular, pois esta apresenta
complicações locais (dor, abscesso, pigmentação
cutânea) e sistêmicas (febre, artralgias, reações alérgi-
cas potencialmente graves). Há relutância ao uso IV
pelos médicos pelos graves efeitos adversos das anti-
gas preparações de ferro associadas com o alto peso
molecular do ferro dextran (anafilaxia, choque e morte).
Porém, há muitas situações em que a administração IV
é necessária ou preferível. Casos de anemia grave em
que não há resposta ao tratamento oral (sem aumento
da Hb em 8 semanas, por exemplo) ou que haja intole-
rância absoluta do paciente ao uso oral (náusea ou
vômitos incoercíveis). Quando uma quantidade muito
grande de ferro for necessária para repor as perdas
sanguíneas diárias que superam a capacidade de
absorção pelo TGI (estima-se que a quantidade
máxima de ferro elementar que pode ser absorvida
pelo TGI é de 25 mg/ dia; dependendo da preparação
de ferro utilizada, até 1.000 mg de ferro elementar
podem ser administrados numa única infusão IV). Na
anemia da doença inflamatória intestinal, o ferro IV já é
considerado uma opção precoce de tratamento, de
acordo com algumas evidências, sendo já utilizada
como primeira linha de tratamento, com ou sem intole-
rância à VO. Conforme diretrizes, para pacientes em
quimioterapia ou em diálise, a IV é a via de preferência
quando o ferro é necessário. Após cirurgias de by pass
gástrico, pelas dificuldades do estômago restante em
oxidar o ferro para facilitar a absorção no duodeno e
jejuno, a via IV é uma boa opção quando necessário.
As doses terapêuticas usuais dos medicamen-
tos preconizados neste Protocolo são:
Sulfato ferroso – tratamento:
• Crianças: 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar,
sem ultrapassar 60 mg/dia.
• Gestantes: 60 a 200 mg/dia de ferro
elementar associadas a 400 mcg/dia de ácido fólico.
• Adultos: 120 mg/dia de ferro elementar.
• Idosos: 15 mg/dia de ferro elementar.
Sacarato de hidróxido férrico – tratamento:
Fórmula para cálculo da dose total IV de ferro a ser
administrada:
Ferro (mg) = (Hb desejada conforme sexo e idade do
paciente – Hb atual em g/dL) x Peso corporal (kg) x
2,4 + 500 mg
A dose deve ser administrada em hospital, em infusão
IV lenta, por 30 minutos, de uma a três vezes na
semana, com intervalos mínimos de 48 horas e não
ultrapassando 300 mg em cada dose. Para as
gestantes o peso corporal deve ser o de antes da
gestação.
Fontes:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_clinicos_diretriz
es_terapeuticas_v3.pdf

FÁRMACOS

Uso interno (via oral, VO):

• Sulfato Ferroso - 40 mg de ferro elementar
por comprimido
• Sulfato Ferroso - 25 mg/mL de ferro
elementar em solução oral
• Sulfato Ferroso - 5 mg/ mL de ferro
elementar em xarope Uso intravenoso (IV):
• Sacarato de hidróxido férrico 100 mg de ferro
injetável, frasco-ampola de 5 mL 8.4

94
ANEMIA APLÁSTICA
A
Anemia aplástica (AA) ou aplasia de medula
óssea é uma doença rara, caracterizada por
pancitopenia moderada a grave no sangue peri-
férico e hipocelularidade acentuada na medula óssea,
sendo a mais frequente das síndromes de falência
medular. Entretanto, seu diagnóstico, por não ser fácil,
deve ser de exclusão, tendo em vista que várias outras
causas de pancitopenia podem apresentar quadro
clínico semelhante ao de aplasia. É uma doença
desencadeada por causas congênitas ou adquiridas.
Uso de medicamentos, infecções ativas, neoplasias
hematológicas, invasão medular por neoplasias não
hematológicas, doenças sistêmicas (como as colage-
noses) e exposição a radiação e a agentes químicos
encontram-se entre as causas adquiridas.
Postula-se que a AA ocorra devido a uma
agressão à célula-tronco hematopoiética pluripotente,
acarretando sua diminuição em número ou até sua
ausência na medula óssea. A doença pode se manifes-
tar de diferentes formas e intensidades, desde falência
medular fulminante até apresentação indolente manti-
da sob observação clínica e suporte transfusional
individualizado. Estima-se que a incidência de AA
adquirida seja de 2-4 pessoas por 1.000.000 ao ano,
com dois picos de incidência: o primeiro entre os
indivíduos de 10-25 anos e o segundo nos maiores de
60 anos, sem diferenças entre os sexos.
A aplasia geralmente decorre de quadros infec-
ciosos recorrentes, por vezes graves pela neutropenia,
sangramentos cutaneomucosos secundários à trom-
bocitopenia e astenia devido à síndrome anêmica. A
grande maioria dos casos de AA é adquirida, com uma
pequena proporção de pacientes apresentando a
forma congênita da doença.
normal pelo método) e medula óssea hipocelular à
biópsia, com diminuição de todos os elementos
hematopoiéticos e seus precursores, na ausência de
células estranhas à medula óssea, fibrose ou hemato-
fagocitose.
O diagnóstico diferencial entre as síndromes
que cursam com pancitopenia, como síndrome mielo-
displásica hipocelular, hemoglobinúria paroxística
noturna com medula óssea hipocelular (HPN) e
leucemias agudas hipoplásicas é difícil. Pacientes
com AA têm maior probabilidade de desenvolver
mielodisplasias e doenças neoplásicas hematológi-
cas do que a população geral. As análises citogenéti-
ca e imunofenotípica complementares podem auxiliar
na diferenciação diagnóstica, porém isoladamente
não devem ser utilizadas como ferramenta diagnósti-
ca. Cabe lembrar que diversas outras doenças não
hematológicas podem simular um quadro de aplasia,
como infecções virais e bacterianas (hepatites, mico-
bactérias), deficits vitamínicos (vitamina B12 e ácido
fólico), doenças reumatológicas (lúpus eritematoso
sistêmico, artrite reumatoide) e neoplasias sólidas
com invasão medular.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de AA é realizado pela associa-

ção dos seguintes achados: pancitopenia no sangue
periférico (hemoglobina menor de 10 g/dl, plaquetas <
50.000/mm3 e neutrófilos < 1.500/mm3 ), baixa con-
tagem de reticulócitos (abaixo do limite considerado

95
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
A Anemia Aplástica pode ser classificada em
moderada e grave, conforme os critérios a seguir.:
• Moderada – medula óssea com menos de
30% de celularidade e presença de pelo menos
citopenia em duas séries (hemoglobina < 10 g/dl,
plaquetas < 50.000/mm3 ou neutrófilos abaixo de
1.500/mm3), com ausência de pancitopenia grave
(definida pela presença de no mínimo 2 dos 3
seguintes critérios: contagens de reticulócitos abaixo
de 20.000/mm3 , neutrometria abaixo de 500/mm3 e
plaquetometria abaixo de 20.000/mm3 );
• Grave – medula óssea com menos de 25% de
celularidade, ou com menos de 50% de celularidade e
em que menos de 30% das células são precursores
hematopoiéticos, e presença de no mínimo 2 dos 3
critérios: contagens de reticulócitos abaixo de
20.000/mm3 , neutrometria abaixo de 500/mm3 e
plaquetometria abaixo de 20.000/mm3 . O número de
neutrófilos ao diagnóstico menor do que 200/mm3
caracteriza a AA como muito grave.
A classificação da gravidade da doença auxilia
na indicação do tratamento mais adequado a ser insti-
tuído. Alguns destes parâmetros laboratoriais foram
estudados recentemente como possíveis preditores
de resposta e sobrevida de pacientes com AA grave.
Pelo menos dois estudos que tentaram identificar
estes fatores e uma contagem absoluta de linfócitos
igual ou acima de 1.000/mm3 , de neutrófilos acima
300/mm3 e de reticulócitos igual ou acima de
25.000/mm3 , além da idade menor de 18 anos,
parece estratificar os pacientes com maiores chances
de resposta à terapia imunossupressora e maior sobre-
vida em 5 anos.
TRATAMENTO
É importante identificar possíveis agentes
desencadeadores do quadro de aplasia, como uso de
medicamentos ou agentes químicos ou físicos.
Quando presentes, devem ser retirados do contato
com o paciente logo que possível. O tratamento de AA
varia de acordo com a gravidade da doença e com a
idade do paciente. Nos casos moderados, estão
indicados somente tratamento de suporte, com trans-
fusões de concentrado de hemácias e plaquetas con-
forme indicações clínicas, e tratamento com antibióti-
cos em casos de infecção. Se houver necessidade
transfusional significativa ou uso frequente de antibióti-
cos, pode-se considerar a indicação de terapia
imunossupressora combinada. Já nos casos graves e
muito graves (definidos como a presença de neutrófi-
los ao diagnóstico em número menor do que
200/mm3), indica-se o transplante de células-tronco
hematopoiéticas (TCTH) alogênico ou terapia imunos-
supressora combinada.
96
TRATAMENTO DE SUPORTE
A transfusão profilática de plaquetas está
indicada quando a contagem plaquetária estiver
abaixo de 10.000/mm3 ou, em casos de sangramen-
to ativo ou febre, de 20.000/mm3. A transfusão de
concentrado de hemácias deverá ser baseada nos
sintomas anêmicos. Ambos os componentes devem
ser filtrados antes das transfusões. Componentes
irradiados devem ser preferencialmente utilizados em
pacientes com possibilidade de TCTH alogênico.
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOIÉTICAS – TCTH
TCTH alogênico aparentado é a primeira linha
de tratamento para pacientes com até 40 anos e
doador HLA idêntico na família. A literatura mostra
ótimos resultados com sobrevida global estimada em
75-90%. Em pacientes entre 40-60 anos, pode-se
também realizar TCTH alogênico aparentado, caso
não tenham respondido à terapia imunossupressora
combinada de primeira linha. Já TCTH alogênico não
aparentado é reservado para pacientes sem doador
aparentado compatível e que já tenham sido tratados
com terapia imunossupressora, porém sem resposta
satisfatória. Nestes casos, pacientes de até 55 anos
poderão ser submetidos a TCTH se apresentarem
boa capacidade funcional. Segundo o Regulamento
Técnico para Transplante de Células-Tronco Hemato-
poiéticas, do Ministério da Saúde, podem ser subme-
tidos a TCTH alogênico aparentado mieloablativo os
pacientes com aplasia medular constitucional ou
adquirida com até 65 anos de idade, e submetidos a
TCTH alogênico não aparentado mieloablativo os
pacientes com aplasia medular constitucional ou
adquirida com até 60 anos.
GLÓBULO BRANCO
LEUCEMIA
GLÓBULO VERMELHO
MEDULA ÓSSEA ANEMIA APLÁSTICA
 TRATAMENTO IMUNOSSUPRESSOR TEMPO DE TRATAMENTO

O tratamento medicamentoso de AA é realiza- Não há tempo definido de tratamento para AA.

Recomenda-se aguardar 3-4 meses entre um curso e
do com terapia imunossupressora combinada.
outro de GAT e pelo menos 2 meses para avaliação
Pacientes sem doador familiar HLA compatível são
da reposta ao tratamento com ciclosporina e predni-
candidatos à terapia imunossupressora agressiva. Na
sona. Indica-se uma periodicidade inicial de 1 semana
contraindicação ao uso de terapia mais agressiva, até a obtenção de nível sérico adequado de ciclospo-
pode-se empregar terapia combinada menos agressi- rina e, após, de 2 semanas para as consultas com o
va. Os medicamentos atualmente utilizados no trata- médico assistente.
mento imunossupressor de AA são ciclosporina
(CSA) combinada com imunoglobulina antitimócito Fontes:
(GAT). Esta combinação atinge taxas de resposta de http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_clinicos_diretriz
es_terapeuticas_v2.pdf
60-80%, com sobrevida estimada em 5 anos de
75-85%. Quando utilizados separadamente, estes
fármacos apresentam taxas menores de complica-
ções do tratamento, porém também menores taxas
de resposta e maior necessidade de retratamento.
Estudos recentes comprovaram que a associação de
CSA e GAT é o tratamento padrão para os pacientes
com AA grave, crianças ou adultos, não candidatos à
TCTH alogênico, mostrando superioridade em termos
de sobrevida.

Prednisona pode ser utilizada combinada com

ciclosporina em pacientes mais idosos e nos quais a
capacidade funcional esteja comprometida para tole-
rar um tratamento com GAT. A retirada de prednisona,
assim como a de ciclosporina, deverá ser gradual
para se evitar recidivas.

FÁRMACOS

• Imunoglobulina antitimócito: frascos de 25,

100 e 200 mg

• Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg e

solução oral de 100 mg/ml e 50 ml

• Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg

97
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
ANEMIA EM PACIENTES
COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
A
anemia na IRC pode se desenvolver em decor-
rência de qualquer uma das condições hemato-
lógicas que afetam a população geral. Porém a
causa mais comum, sobretudo nos pacientes com
doença mais avançada, é a deficiência de eritropoeti-
na. Essa glicoproteína, produzida pelos rins, atua na
medula óssea estimulando as células progenitoras da
série eritroide. Os maiores estímulos para sua produ-
ção são anemia e hipóxia tecidual. Em pacientes com
IRC, os níveis produzidos estão aquém do esperado
para o grau de anemia apresentado deficiência relativa
de sua produção. Isso decorre da perda progressiva
de néfrons ao longo da história natural da IRC, com
consequente limitação à produção de eritropoetina.
Além da menor produção de eritrócitos, em
razão dos níveis insuficientes de eritropoetina, pacien-
tes com IRC apresentam também menor meia-vida
eritrocitária decorrente de um pequeno grau de hemó-
lise. Tal alteração pode ser parcialmente corrigida com
a suplementação de eritropoetina exógena . A manu-
tenção de estoques corporais adequados de ferro é
fundamental para boa resposta ao tratamento com
alfapoetina, sendo a deficiência de ferro ou sua reduzi-
da disponibilidade as principais causas de falha do
tratamento.
Estima-se que pacientes em hemodiálise
percam em média 2 g de ferro por ano pelo método
dialítico, além de perdas resultantes de outras causas
(gastrointestinais, coletas de sangue frequentes, etc.),
justificando-se a necessidade de avaliação sistemática
e reposição apropriada.
A presença de anemia acarreta uma série de
consequências aos pacientes com IRC. A qualidade
de vida é afetada, uma vez que da anemia decorrem,
dentre outros, sintomas como fadiga, dispneia, prejuízo
da capacidade cognitiva. Há ainda uma predisposição
a eventos cardiovasculares, com aumento da mortali-
dade relacionada e, possivelmente, aumento da morta-
lidade geral destes pacientes. O maior número de
eventos acaba por levar a um maior número de hospi-
talizações com aumento de custos ao sistema de
saúde.
98
A correção da anemia através do uso de alfae-
poetina praticamente suprimiu a necessidade de
transfusões sanguíneas e os riscos a elas associados
e, além disso, promoveu benefícios em relação à
melhora da qualidade de vida e do desempenho físico
e cognitivo e a redução do número de hospitaliza-
ções. Entretanto, estudos recentes têm demonstrado
que a manutenção de um alvo de hemoglobina > 13
g/dl associou-se a aumento da morbimortalidade.
Diante disto, a faixa terapêutica atualmente recomen-
dada para hemoglobina situa-se entre 10-12 g/dl.
DIAGNÓSTICO
A presença de anemia deve ser sistematica-
mente avaliada em pacientes com IRC, sobretudo
nos com sinais/sintomas sugestivos, como fadiga,
dispneia, descoramento de mucosas, taquicardia,
dentre outros. Avaliação clínica completa deve ser
realizada a fim de excluir outras causas de anemia. O
diagnóstico de anemia se estabelece pela presença
de hemoglobina < 13 g/dl em homens e mulheres na
pós-menopausa e < 12 g/dl em mulheres na pré-me-
nopausa. A avaliação laboratorial deve incluir hemo-
grama completo, dosagem de ferritina e saturação da
transferrina. A necessidade de exames adicionais,
para diagnóstico diferencial de outras doenças que
cursam com anemia, dependerá da avaliação clínica
individualizada. Em pacientes com anemia decorrente
de IRC, o hemograma costuma revelar anemia do tipo
doença crônica, ou seja, normocítica e normocrômi-
ca.

TRATAMENTO
A suplementação de alfaepoetina em pacientes
com IRC tem o potencial de reduzir de forma importan-
te a necessidade de transfusões, com seus riscos
associados, além de contribuir para evitar a sobrecar-
ga de ferro, reduzir a massa ventricular esquerda e
melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Os benefí-
cios do tratamento foram avaliados em metanálise
publicada por Jones e cols. Além do aumento dos
níveis de hemoglobina e consequente melhora da qua-
lidade de vida e redução da necessidade de transfu-
sões, os pacientes ainda tiveram substancial redução
na taxa de hospitalizações.
Há diferentes agentes estimuladores da eritro-
poese, como alfaepoetina, betaepoetina, darbepoetina
e ativadores contínuos do receptor da eritropoetina
(CERA), sendo a posologia a principal diferença entre
eles. A alfaepoetina, por ser o representante mais bem
estudado, com maior experiência de uso clínico e perfil
de segurança a longo prazo conhecido, permanece
como agente de escolha no tratamento da anemia na
IRC. Quando comparada à alfaepoetina, a darbepoeti-
na não mostrou vantagens em termos de eficácia.
RESERVAS DE FERRO
A manutenção de reservas adequadas de ferro
associa-se à necessidade de menores doses de alfae-
poetina para correção da anemia dos pacientes.
FÁRMACO: Alfaepoetina- Frasco-ampola
com 1.000 UI, 2.000 UI, 3.000 UI, 4.000 UI e 10.000
ESQUEMA DE ADMINISTRAÇÃO
Pacientes em tratamento conservador ou em
programa de diálise peritoneal podem ser tratados
inicialmente com uma das seguintes opções, ajusta-
das posteriormente de acordo com a resposta tera-
pêutica:
Pacientes em tratamento conservador ou em
programa de diálise peritoneal podem ser tratados
inicialmente com uma das seguintes opções,
ajustadas posteriormente de acordo com a
resposta terapêutica:
• 50-100 UI/kg, por via subcutânea, divididas
em 1-3 aplicações por semana;
• 10.000 UI, por via subcutânea, 1 vez por
semana;
• 20.000 UI, por via subcutânea, 1 vez a cada 2
semanas. Pacientes em hemodiálise podem ser
tratados inicialmente com uma das seguintes
opções, ajustadas posteriormente de acordo com a
resposta terapêutica:
• 50-100 UI/kg, por via subcutânea, divididas
em 1-3 aplicações por semana;
• 50-100 UI/kg, por via intravenosa, divididas
em 3 aplicações por semana.
• Padrão da artrite típico: mono ou oligoartrite
assimétrica, predominantemente de membros
inferiores.
Diversos nomogramas para ajuste de dose de
alfaepoetina foram descritos em pacientes com
IRC. A maioria, contudo, não foi validada de forma
prospectiva. Inexistem comparações diretas entre
diferentes estratégias de ajuste de dose. Sugere-se
que os pacientes tenham a hemoglobina
monitorizada a cada 2 semanas após cada ajuste de
dose até a estabilização e, a partir de então, a cada
4 semanas. As doses devem ser corrigidas
conforme o nível de hemoglobina:
• Se, após 4 semanas de tratamento, a
elevação de hemoglobina for < 0,3 g/dl por semana,
aumentar a dose em 25%, respeitando o limite da
dose máxima, que é de 300 UI/kg/semana por via
subcutânea e de 450 UI/kg/semana por via
intravenosa;
• Se, após 4 semanas de tratamento, a
elevação de hemoglobina estiver no intervalo de 0,3-
0,5 g/dl por semana, manter a dose em uso;
• Se, após 4 semanas, a elevação de
hemoglobina for > 0,5 g/dl por semana ou o nível de
hemoglobina estiver entre 12-13 g/dl, reduzir a dose
em 25%-50%, respeitando o limite da dose mínima
recomendada, que é de 50 UI/kg/semana por via
subcutânea;
• Suspender temporariamente o tratamento se
o nível de hemoglobina estiver > 13 g/dl.
Fontes:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_clinicos_diretriz
es_terapeuticas_v1.pdf
99
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

DOENÇA FALCIFORME
A
doença falciforme (DF) é uma das enfermidades
genéticas e hereditárias mais comuns no
mundo. Decorre de uma mutação no gene que
produz a hemoglobina A, originando outra, mutante,
denominada hemoglobina S, de herança recessiva.
Existem outras hemoglobinas mutantes, como, por
exemplo, C, D, E etc. Em par com a S, integram o
grupo denominado DF. A mais conhecida é a SS, que
inicialmente se denominou anemia falciforme (SS).
Existem ainda a S/Beta talassemia (S/B tal.), as doen-
ças SC, SD, SE e outras mais raras. Apesar das parti-
cularidades que as distinguem, todas essas combina-
ções têm manifestações clínicas e hematológicas
semelhantes, por isso, universalmente, as condutas
são iguais para todas, levando-se em consideração
meses e nos adultos, pode ser realizado pelas dife-
apenas o curso mais ou menos severo de cada uma
rentes metodologias existentes.
delas.
O fenômeno de afoiçamento das hemácias é
Entre essas associações para a DF, a de maior
responsável por todo o quadro fisiopatológico. As
manifestação clínica é identificada como anemia falci-
hemácias, quando assumem essa forma, apresentam
forme (AF), determinada pela presença da hemoglobi-
maior rigidez e vivem na circulação sanguínea em
na S em homozigose (SS), ou seja, a pessoa recebe
média 10 dias, muito menos que o tempo médio
de cada um dos pais um gene para hemoglobina S.
usual de 120 dias, estando mais sujeitas à destrui-
Essa combinação é a que se denomina anemia falcifor-
ção. Isso resulta em anemia crônica intensa.
me.
Os sinais clínicos observados são decorren-
A presença de apenas um gene para hemoglo-
tes da forma afoiçada das hemácias. Esse formato
bina S, combinado com outro para hemoglobina A,
influencia intensamente no fluxo do sangue da micro-
possui um padrão genético AS (heterozigose), que não
circulação, pois a irregularidade da superfície de con-
produz manifestações da DF, sendo o indivíduo identi-
tato das hemácias alteradas permite reações quími-
ficado como portador de traço falciforme (TF). Cabe
cas interativas entre estas e as células endoteliais,
reiterar que o estado heterozigoto (AS) denominado
fazendo-as aderir à parede do vaso sanguíneo. As
traço falciforme, de acordo com estudos internacional-
consequências da aderência são caracterizadas pela
mente considerados, não acarreta qualquer sintomato-
vaso-oclusão, com redução do fluxo do sangue nos
logia clínica, e sua importância é para orientação gené-
capilares, causando estases venosa e hipóxia, que
tica ao portador ou à sua família, de acordo com a
acarretam crises agudas intensamente dolorosas e
publicação Consenso brasileiro sobre atividades
lesão tecidual orgânica crônica e progressiva.
esportivas e militares e herança falciforme.
Além das manifestações clínicas, como em
Uma mulher com TF pode gestar uma criança
outras doenças, os sinais e sintomas da DF causam
com DF se o pai da criança também tiver o traço S ou
repercussão em vários aspectos da vida das pesso-
traço C, D, E ou outros, e vice-versa. No caso de
as, como a interação social, as relações conjugais e
casais que desejam a identificação genética para HbS,
familiares, a educação e o emprego. Embora essas
o exame indicado e presente na tabela SUS é a eletro-
manifestações sejam intensas, podem ser prevenidas
forese de hemoglobina que, na criança com mais de 4

100

e tratadas, garantindo às pessoas longevidade com
qualidade. O transplante de medula óssea tem sido
praticado em centros de pesquisa, e definido por
protocolos para esse fim, o que faz com que haja pes-
soas indicadas e outras, não, para tal procedimento.
Mas os estudos têm avançado muito nessa área, con-
tribuindo para a existência de uma pequena popula-
ção nacional e mundial curada da DF, de acordo com
os dados da Sociedade Brasileira de Transplante de
Medula Óssea.
Ainda não há dados consistentes sobre a mor-
talidade e a letalidade por DF no Brasil. A inexistência
de informação nos atestados de óbito, a ausência de
cadastros informatizados nos centros de referência e
hemocentros e a existência de população sem diag-
nóstico revelam a necessidade de estruturação da
rede de informação em DF, para que se possa avaliar
o impacto das políticas implementadas, nos índices
de letalidade da doença. Outro fator importante é a
necessidade, já manifestada em vários centros de
especialidade de todo o mundo, da adequação da DF
ao Código Internacional de Doenças (CID), desatuali-
zado, em face dos grandes avanços no conhecimento
da doença.
GLÓBULO SAUDÁVEL GLÓBULO COM ANEMIA
FALCIFORME
FLUXO SANGUÍNEO NORMAL
CÉLULAS FALCIFORMES
DIFICULTANDO O FLUXO
DIAGNÓSTICO DA DF E DO TF
O diagnóstico laboratorial da DF é realizado
pela detecção da Hb S e da sua associação com
outras frações. Quando a detecção da DF se faz nos
testes de triagem neonatal, o diagnóstico possibilita o
início de cuidados específicos exigidos por uma
enfermidade degenerativa, considerando-se que a
precocidade e a integralidade da atenção podem ser
determinantes na limitação dos agravos.
A eletroforese de hemoglobina preconizada
pelo PNTN para essa faixa etária é realizada pela
metodologia do High-Performance Liquid Chromato-
graphy (HPLC) ou da Focalização Isoelétrica, méto-
dos de maior especificidade e sensibilidade e,
portanto, mais seguros quanto ao diagnóstico de
certeza. A partir dos 4 meses de idade, o diagnóstico
pode ser feito por quaisquer das metodologias exis-
tentes para eletroforese de hemoglobina. Quanto
mais precoce for o diagnóstico e, consequentemente,
o estabelecimento de uma linha de cuidado à saúde,
maiores serão os benefícios individuais para as pes-
soas com DF.
TRATAMENTO
Prevenção de crises e complicações: A hidro-
xiureia (HU) atua na inibição da enzima ribonucleotí-
deo redutase. Leva a aumento da produção de HbF,
da hidratação do glóbulo vermelho e da taxa hemo-
globínica, além de diminuição da hemólise, maior
produção de óxido nítrico e diminuição da expressão
de moléculas de adesão. Até o momento, a HU é con-
siderada a terapia medicamentosa mais eficaz da DF.
A prescrição de HU para a população pediátrica tem
demonstrado claros benefícios, e o medicamento
parece ser bem tolerado, podendo prevenir tanto o
infarto esplênico quanto as manifestações neurológi-
cas (convulsões, paralisias, distúrbios da fala, ceguei-
ra transitória e alterações da consciência). A terapia
com HU apresenta risco de toxicidade hematológica,
necessitando de monitorização rigorosa das conta-
gens de células sanguíneas. Além disso, o potencial
carcinogênico e teratogênico do fármaco deve ser
considerado.
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES
Pacientes com doença falciforme são frequen-
temente acometidos por asplenia funcional (ausência
da função normal do baço), com consequente
aumento da susceptibilidade a infecções por bacté-
rias com parede celular. O Streptococcus pneumo-
niae é responsável por 70% das infecções nessa
população. As infecções são mais frequentes e
graves em crianças com menos de 5 anos, podendo
101
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
O Transplante de células-tronco hematopoéti-
se apresentar de maneira fulminante e levar à morte cas (TCTH) é o único tratamento curativo da doença
em menos de 24 horas. O risco de meningite pneumo- falciforme. Conforme recomendação da CONITEC, o
cócica é estimado em 600 vezes maior do que na Ministério da Saúde estabeleceu a indicação do
população em geral, e a frequência de bacteremia é TCTH alogênico aparentado mieloablativo de sangue
estimada em até 300 vezes maior que o esperado para de cordão umbilical, de sangue periférico ou de
a idade; 90% dos casos ocorrem nos três primeiros medula óssea o para tratamento da doença falcifor-
me. Pacientes homozigotos SS ou S beta em uso de
anos de vida.
HU e com complicações graves não infecciosas rela-
cionadas a vasoclusão são potencialmente candida-
A eficácia da profilaxia de infecções bacteria- tos ao procedimento e devem ter os irmãos avaliados
nas com penicilina oral em crianças com DF foi quanto à compatibilidade. Na presença de doador
demonstrada em estudo randomizado controlado por compatível, os familiares devem ser informados sobre
placebo e duplo-cego. Nesse estudo, em que foram essa possibilidade terapêutica; havendo consenti-
incluídas 215 crianças HbSS de até 3 anos de idade, mento, o paciente deverá ser encaminhado para con-
cluir a avaliação em centro transplantador.
observou-se redução da incidência de bacteremia por
Streptococcus pneumoniae em 84% com a adminis-
tração de duas doses ao dia; além disso, nenhuma
morte por septicemia causada por esse agente ocor-
reu no grupo tratado, enquanto no grupo placebo Fontes:
ocorreram três óbitos. http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/fevereiro/22/Port
aria-Conjunta-PCDT-Doenca-Falciforme.fev.2018.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doenca_falciforme_conduta
Essa profilaxia antibiótica deve ser iniciada a s_basicas.pdf
partir do segundo ou terceiro mês de idade, com peni-
cilina sintética V (fenoximetilpenicilina em suspensão),
cuja principal característica é a resistência à degrada-
ção pelo ácido gástrico, tornando possível sua admi-
nistração por via oral. Quando administrada em jejum,
alcança níveis séricos máximos em 30 minutos e sua
eliminação é quase completa após 6 horas. É ativa
contra estafilococos (exceto cepas produtoras de
penicilinase), estreptococos (grupos A, C, G, H, L e
M) e pneumococos. Na impossibilidade de uso por via
oral, a penicilina G injetável (benzilpenicilina benzatina
intramuscular) deve ser considerada. No caso de
crianças alérgicas à penicilina, utiliza-se a eritromicina
por via oral, na dose de 20 mg/kg/dia, dividida em
duas administrações diárias.

TRATAMENTO ADJUVANTE

Outros medicamentos usados na prevenção de

complicações e no tratamento de intercorrências
incluem ácido fólico (uso contínuo), analgésicos e anti-
-inflamatórios, disponíveis no Componente Básico de
Assistência Farmacêutica. Quelantes de ferro podem
ser indicados para tratamento da sobrecarga de ferro.

102
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
A
anemias megaloblásticas são ocasionadas por
inúmeros defeitos na síntese do DNA ocasio-
nando, assim, um conjunto comum de anormali-
dades hematológicas do sangue periférico e da
medula óssea. Para a síntese normal do DNA e da
hematopoese, são necessárias duas vitaminas: a Vita-
mina 9, conhecida como Ácido Fólico, e a Vitamina
B12, conhecida como Cobalamina. Quando há alguma
deficiência de um destes fatores, as hemácias não
conseguem produzir DNA, prejudicando a maturação
nuclear (a hemácia em formação possui núcleo) (OLI-
VEIRA, 2009).
A vitamina B12 está presente em, praticamen-
te, todas as formas de tecidos animais, os quais adqui-
rem a vitamina B12 indiretamente a partir das bacté-
rias. Seu nível mais alto encontra-se no fígado de
animais, com 50% dos estoques corporais encontra-
dos neste órgão, e não podem adquiridos através de
hortaliças e frutas.
A anemia megaloblástica pode apresentar, no
hemograma e na leitura de lâmina em microscopia,
como resultado, uma macrocitose, muitas vezes,
acompanhada de uma hipocromia, além da hiperseg-
NORMAL ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
HEMÁCIA MAIOR
QUE O NORMAL
HEMÁCIA
NEUTRÓFILO
HIPERSEGMENTADO
mentação dos neutrófilos. Um desequilíbrio no cresci-
mento das células que gera a expressão da própria
anemia. O aumento da Homocísteina e a diminuição
das quantificações séricas de cobalamina e ácido
fólico também são diagnóstico da doença.
As causas dessa doença estão associadas a dietas
inadequadas, perdas excessivas, má absorção e
outras causas, como o alcoolismo e hepatopatias. Nas
causas congênitas, podem ser por Acidúria orótica,
Síndrome de Lesch-Nyham e anemia diseritropoéti-
ca, enquanto nas adquiridas por drogas estão os
contraceptivos, Fenitoína, Fenobarbital, Hidroxiureia,
Primidona, Aciclovir, entre outras.
As manifestações clínicas dessa deficiência
são polimórficas, variando de estados mais suaves
até condições severas. Essa desordem, classificada
como anemia megaloblástica, está associada a sinto-
mas neurológicos com frequente aparecimento da
tríade: fraqueza, glossite e parestesias.
Os sintomas, como cansaço e palidez acentu-
ada, são características dos efeitos fisiopatológicos
da anemia megaloblástica, assim como língua lisa e
careca, ardor lingual, sensações parestésicas em
membros inferiores e mãos (neuropatia periférica)
dificuldade para locomoção, perturbações esfincte-
rianas, hipo ou hiperflexia e perturbação mental mais
ou menos acentuada (alucinações ou demência). Os
sintomas neurológicos são decorrentes da degene-
ração dos cordões laterais e posteriores da medula
espinhal.
O transtorno de humor pode estar associado
à deficiência dessa vitamina, isso porque a proprie-
dade da vitamina B12 e o ácido fólico possuem o
papel de metilar moléculas precursoras de monoami-
nas, como serotonina, noradrelina e dopamina. Além
das monoaminas, a síntese S-adenosil-metionina
(SAM), responsável por várias reações de metilação
no cérebro e com possíveis efeitos de humor,
também depende da vitamina B12 e do ácido fólico.
Em crianças, praticamente, só ocorre por
raríssimos defeitos genéticos e já nos adultos é muito
raro, a sua incidência aumenta a partir da meia idade
até a velhice. A dosagem do exame de vitamina B12
está se tornando um componente indispensável da
revisão médica dos pacientes idosos e, com isso,
vem apresentando uma prevalência de 2 a 3% aos
60 anos e aumento com o decorrer da idade.
Na gravidez, os riscos de malformações fetais
103
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

aumentam com a deficiência da vitamina B12, ocasio-

nando defeitos no tubo neural e constituindo-se uma
das mais comuns alterações congênitas. Logo, é
importante a identificação da deficiência da vitamina
B12, pois o tratamento inapropriado com ácido fólico
(vitamina B9), que corrige os sinais hematológicos,
acaba por mascarar a deficiência da vitamina B12,
proporcionando o desenvolvimento de sintomas neu-
rológicos através de provável aceleramento da des-
mielinização neuronal que ocasiona danos neurológi-
cos.

DIAGNÓSTICO

A anemia megaloblástica é considerada como

um sinal de doença e que deve ser investigada.

• A investigação inicia-se pela dosagem de

ácido fólico e vitamina B12. As dosagens séricas de
ácido metilmalônico e homocisteina são usadas para
confirmação diagnóstica.

Os exames laboratoriais têm como característi-

cas em lâmina uma macrocitose (VCM > 110), ovaló-
citos, neutrófilos hipersegmentados, pontilhado baso-
fílico, corpúsculo de Howell Jolly, Anel de Cabot, além
de leucopenia e plaquetopenia.

Os níveis de vitamina B12 séricos são conside-

rados baixos quando sua concentração é inferior a
200pg/ml (148pmol/l). A medida de vitamina B12
sérica é o teste mais comumente utilizado para diag-
nosticar deficiência de vitamina B12, por ter menor
custo e ser mais conhecida.

CONDUTA
Investigar as principais causas da deficiência
de ácido fólico: nutricional, má absorção intestinal e
uso de anticonvulsivantes, pirimetamina, trimetropim e
álcool.

Tratar com ácido fólico via oral, 5 mg/dia via

oral e/ou vitamina B12 intramuscular.

Fontes:
http://atualizarevista.com.br/wp-content/uploads/2017/01/a-anemia-m
egalobl%C3%A1stica-e-seus-efeitos-fisiopatol%C3%B3gicos-v-5-n-5.pdf
http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v41n5/a07v41n5.pdf

104
TALASSEMIAS
C
onhecidas como “Anemia do Mediterrâneo”, a
maioria dos casos inicialmente identi¬ficados
ocorreu em famílias residentes próximo do Mar
Mediterrâneo, em países como Itália, Grécia, Turquia e
Líbano, e essa associação geográ¬fica foi responsável
pela sua nominação. Talassemia deriva da combinação
das palavras gregas thálassa, para “mar“, e haema
para “sangue”. Talassemias são hemoglobinopatias
quantitativas, hereditárias, genéticas, decorrentes de
mutações nos genes das globinas (alfa ou beta na
maioria dos casos), que promovem redução ou ausên-
cia de síntese de uma ou mais das cadeias de globina,
formadoras da hemoglobina. O resultado dessas alte-
rações moleculares ocasiona desequilíbrio na produ-
ção das cadeias tendo como maior consequência a
eritropoese ine-ficaz. Apresentam uma enorme varie-
dade de manifestações clínicas e laboratoriais, de
acordo com a cadeia afetada e com o grau de desequi-
líbrio na produção quantitativa. São classi¬ficadas, de
acordo com a cadeia polipeptídica afetada; as mais
frequentes são as talassemias do tipo alfa e do tipo
beta. Também são descritas as talassemias do tipo
delta-beta, delta e gama-delta-beta, porém são muito
raros estes tipos de talassemia.
cada 2–4 semanas desde os primeiros meses de
As cadeias produzidas em excesso formam vida).
precipitados na hemácia, lesam a membrana e provo-
cam destruição prematura. A quantidade e o tipo Mutações genéticas para talassemia beta são
desses precipitados determinam a gravidade da talas- oriundas dos países do Mediterrâneo, Oriente Médio,
semia. A medula óssea das pessoas com talassemia Índia, Ásia central, sul da China, Extremo Oriente,
produz as hemácias menores e com menos hemoglobi- norte da África, e chegaram ao Brasil por meio dos
na, o que causa anemia hemolítica e hipocromia. A movimentos imigratórios, principalmente com os
Talassemia não é contagiosa e não é causada por defi- italianos e gregos.
ciência na dieta, carência de vitaminas ou sais mine-
rais.
TALASSEMIA ALFA
TALASSEMIA BETA A talassemia alfa abrange quatro apresenta-
ções clínicas, conforme a alteração genética apresen-
A talassemia beta abrange três apresentações
tada no cromossomo 16: portador silencioso (sem
clínicas, conforme a alteração genética ocorrida no
manifestações), traço talassêmico alfa (anemia leve),
cromossomo 11: talassemia beta menor/traço talassê-
doença da hemoglobina H (anemia moderada a
mico beta (anemia leve), talassemia beta intermediária
grave) e síndrome da hidropsia fetal da hemoglobina
(anemia leve a grave, podendo necessitar transfusões
Bart’s (anemia muito grave e incompatível com a
de sangue esporadicamente) e talassemia beta maior
vida). Mutações genéticas para talassemia alfa
(anemia grave, necessitando transfusões de sangue a

105
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

podem ser encontradas nos países do mar Mediterrâ-

neo, sudeste da Ásia, África e Índia, chegando ao
Brasil por meio da imigração dos povos oriundos
destes países.
GLÓBULOS VERMELHOS NORMAIS
O diagnóstico laboratorial das talassemias é
feito por hemograma e eletroforese de hemoglobina.
Também é possível estudar a mutação genética espe-
cí¬fica. O diagnóstico de talassemia beta menor não
é possível de ser feito pela triagem neonatal “exame
do pezinho”, enquanto na talassemia alfa encontra-se
a hemoglobina Bart’s (só é detectada no recém-nas-
cido) na triagem neonatal. Apesar de não ser doente,
a pessoa com talassemia menor ou traço alfa-talasse-
mia deve ser identi¬ficada, para ¬ fins de orientação
familiar e para estabelecer o diagnóstico diferencial
entre anemia ferropriva.

TRATAMENTO

GLÓBULOS VERMELHOS EM BETA-TALASSEMIA MAIOR O tratamento das talassemias dependentes

de transfusão baseia-se em três “pilares”: transfusão
de hemácias fenotipadas e ¬filtradas, quelação e¬fi-
caz de ferro e adesão do paciente ao tratamento.

Fontes:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/talassemias_folder.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_diagnostico_tra
tamento_talassemias_beta.pdf

EPIDEMIOLOGIA DA TALASSEMIA BETA

A Organização Mundial da Saúde estima que

cerca de 60.000 crianças gravemente afetadas pela
talassemia nascem a cada ano. No Brasil, conforme
dados da Associação Brasileira de Talassemia (Abras-
ta), existem 543 pessoas cadastradas com Talassemia
Beta: 310 Maior e 243 Intermediária, com destaque
para a Região Sudeste, especialmente o estado de
São Paulo, que lidera o número de casos. Na Região
Nordeste, o estado de Pernambuco possui o maior
número de pessoas com Talassemia Intermediária.
Estima-se que existam no Brasil cerca de 1.000 pes-
soas com as formas graves de Talassemias.

106
HEMOSTASIA E DISTÚRBIOS
DA COAGULAÇÃO
A
hemostasia pode ser definida como uma série
complexa de fenômenos biológicos que ocorre
em imediata resposta à lesão de um vaso san-
guíneo com objetivo de deter a hemorragia. O meca-
nismo hemostático inclui três processos: hemostasia
primária, coagulação (hemostasia secundária) e fibri-
nólise. Esses processos têm em conjunto a finalidade
de manter a fluidez necessária do sangue, sem haver
extravasamento pelos vasos ou obstrução do fluxo
pela presença de trombos.
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
É o processo inicial da coagulação desenca-
deado pela lesão vascular. Imediatamente, mecanis-
mos locais produzem vasoconstrição, alteração da
permeabilidade vascular com produção de edema,
vasodilatação dos vasos tributários da região em que
ocorreu a lesão e adesão das plaquetas. Assim, a
vasoconstrição diminui o fluxo de sangue no sítio de
sangramento, tornando preferencial o fluxo pelos
ramos colaterais dilatados. Simultaneamente, a
formação de edema intersticial diminui o gradiente de
pressão entre o interior do vaso lesado e a região
adjacente, produzindo um tamponamento natural e
auxiliando a hemostasia. Em condições normais, os
vasos sanguíneos devem constituir um sistema tubular
não trombogênico capaz de desencadear, por meca-
nismos locais, os processos que iniciem a coagulação
e que, após a recuperação da lesão anatômica,
possam remover o coágulo e restabelecer a circula-
ção local (fibrinólise).
O endotélio é de singular importância no controle de
vários aspectos da hemostasia posto que, além da
capacidade de secretar substâncias tais como a pros-
taciclina (PGI2) — um potente vasodilatador com ativi-
dade antiagregante plaquetária —, é responsável pelas
características não trombogênicas da superfície inter-
na dos vasos sanguíneos. De outra forma, tanto a
lesão anatômica quanto os distúrbios funcionais do
endotélio aumentam o risco de ocorrência de trombo-
ses, com freqüência variável, em qualquer segmento
da rede vascular. A remoção do endotélio, por qual-
quer mecanismo, expõe o sangue ao contato com o
colágeno da região subendotelial, o que por si só
promove a adesão das plaquetas na presença do fator
vonWillebrand (VIII:vWF). Quando isto ocorre, as
plaquetas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo
dos grânulos citoplasmáticos. Entre outras substân-
cias, estes grânulos contêm adenosina-difosfato
(ADP), serotonina e tromboxane A2 (TXA2). O ADP é
responsável pela ativação de outras plaquetas e pela
107
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
ponto de interação com a cascata. O fator VI, que foi
modificação da sua forma, que passa de discóide para
utilizado para designar um produto intermediário na
esférica com aparecimento de pseudópodes. Estas
formação da tromboplastina, não possui mais qual-
plaquetas ativadas vão se agregar umas às outras
quer designação, não existe. O fator III é a trombo-
formando um tampão que fornecerá a superfície ade-
plastina tecidual, chamada atualmente de fator teci-
quada ao processo de coagulação do sangue, produ-
dual ou tissular (TF). O fator IV é utilizado para desig-
zindo um coágulo resistente. Neste estágio, as plaque-
nar o cálcio iônico (Ca++), que deve ser mantido na
tas exteriorizam uma lipoproteína denominada fator
concentração sérica acima de 0,9 mM/L para a otimi-
plaquetário, que desempenha papel de superfície
zação da formação do coágulo.
fosfolipídica (superfície ativadora) que participa de
inúmeras reações da cascata de coagulação.
O modelo da cascata dividiu a seqüência da
coagulação em duas vias: a via intrínseca na qual
COAGULAÇÃO todos os componentes estão presentes no sangue e
na via extrínseca na qual é necessária a presença da
A coagulação sanguínea consiste na conversão
proteína da membrana celular subendotelial, o fator
de uma proteína solúvel do plasma, o fibrinogênio, em
tecidual (TF). Os eventos comuns da coagulação (via
um polímero insolúvel, a fibrina, por ação de uma
final comum), quer sejam iniciados pela via extrínseca
enzima denominada trombina. A fibrina forma uma rede
ou intrínseca, são a ativação do fator X(Xa), a conver-
de fibras elásticas que consolida o tampão plaquetário
são de trombina a partir da protrombina pela ação do
e o transforma em tampão hemostático. A coagulação
fator Xa, formação de fibrina estimulada pela trombina
é uma série de reações químicas entre várias proteínas
e estabilização da fibrina pelo fator XIIIa.
que convertem pró-enzimas (zimógenos) em enzimas
(proteases). Essas pró-enzimas e enzimas são denomi-
A coagulação, pela via intrínseca, é desenca-
nadas fatores de coagulação. A ativação destes fato-
deada quando o fator XII e ativado pelo contato com
res é provavelmente iniciada pelo endotélio ativado e
alguma superfície carregada negativamente (por
finalizado na superfície das plaquetas ativadas e tem
exemplo, colágeno ou endotoxina). Além do fator XII,
como produto essencial a formação de trombina que
estão envolvidos neste processo o fator XI, a pré-cali-
promoverá modificações na molécula de fibrinogênio
creína e o cininogênio de alto peso molecular
liberando monômeros de fibrina na circulação. Estes
(HMWK = high molecular weight kinogen). Tanto o
últimos vão unindo suas terminações e formando um
fator XI quanto a pré-calicreína necessitam da
polímero solúvel (fibrina S) que, sob a ação do fator
HMWK para efetuar a adsorção à superfície em que
XIIIa (fator XIII ativado pela trombina) e íons cálcio,
está ligado o fator XIIa. Da interação destes elemen-
produz o alicerce de fibras que mantêm estável o agre-
tos é ativado o fator XI, que transforma o fator IX em
gado de plaquetas previamente formado.
IXa. O fator IXa e o fator VIIa associam-se à superfície
de fosfolipídio através de uma "ponte" de cálcio
A clássica cascata da coagulação foi introduzi-
estimulando a conversão de fator X para Xa.
da em 1964. Neste modelo a ativação de cada fator da
coagulação leva a ativação de outro fator até a eventu-
De modo mais simples, na via extrínseca, a
al formação da trombina. Esses fatores são numerados
coagulação é desencadeada quando os tecidos lesa-
de I ao XIII, com seus respectivos sinônimos. O
dos liberam o fator tecidual (tromboplastina tecidual),
número correspondente para cada fator foi designado
que forma um complexo com o fator VII, mediado por
considerando a ordem de sua descoberta e não do
íons cálcio. Este complexo age sobre o fator X
estimulando sua conversão em Xa. A partir deste
ponto, as duas vias encontram um caminho comum
em que ocorre a conversão de protrombina em trom-
bina que, por sua vez, estimula a transformação de
fibrinogênio em fibrina.

O sistema de coagulação por muito tempo foi

considerado constituído apenas por fatores de coa-
gulação e plaquetas. Atualmente, considera-se um

108
sistema multifacetado, extremamente balanceado, no
qual participam componentes celulares e molecula-
res.
O modelo da cascata da coagulação foi um
grande avanço para compreender a formação do coá-
gulo in vitro e para monitorização laboratorial, porém
várias falhas ocorreram em observações clinicas in
vivo. Um exemplo é que embora deficiências de
cininogênio de alto peso molecular, pré-calicreína e
fator XII prolongam o tempo tromboplastina parcial,
eles não causam alterações significativas no sangra-
mento. Assim como esta, outras alterações da coagu-
lação não conseguiam ser explicadas com o modelo
da cascata. Pesquisadores de coagulação concluí-
ram que a via intrínseca não tem papel fisiológico
verdadeiro na hemostasia. O complexo formado pelo
fator tecidual e fator VII (TF/FVII) iniciador da via
extrínseca pode também ativar o fator IX da via intrín-
seca. Outra importante descoberta foi que a trombina
é ativadora fisiológica do fator XI, “pulando” as
reações iniciais induzidas pelo contato. Estes acha-
dos levam a conclusão que a ativação do complexo
TF/FVII é o maior evento desencadeador da hemosta-
sia. Ao invés do modelo de cascata da hemostasia, o
modelo baseado nas células da hemostasia foi
proposto. Nesse modelo, o processo de hemostasia
é descrito com três fases sobrepostas: iniciação,
amplificação e propagação.
INICIAÇÃO
O processo de coagulação sanguínea se
inicia com a exposição do fluxo sanguíneo a células
que expressam fator tecidual. A expressão de FT é
iniciada por lesão vascular ou por ativação endotelial
através de substâncias químicas, citocinas ou mesmo
processos inflamatórios. Uma vez combinado com o
FT, o fator VII é ativado (FVIIa). O complexo FT/FVIIa
ativado ativa o fator X e fator IX, tornando-os fator Xa
e fator IXa. Fator Xa pode ativar fator V. Se o fator Xa
dissociar-se da superfície celular, ele é inativado pela
antitrombina III e pelo inibidor da via do fator tecidual
(TFPI). O fator Xa, permanecendo na superfície celu-
lar juntamente com o fator V convertem uma pequena
quantidade de protrombina em trombina, que partici-
pa fundamentalmente da fase de ampliação.
AMPLIFICAÇÃO
A adesão de plaquetas no colágeno subendo-
telial é mediado pelo receptor de colágeno plaquetá-
ria específica (glicoproteína Ia/IIa) e fator de vonWille-
brand, os quais formam ligações entre plaquetas e
fibras de colágeno para ativar as plaquetas. A peque-
na quantidade de trombina gerada na fase de inicia-
ção amplifica o processo da coagulação proporcio-
nando ativação de mais plaquetas, aumentando a
adesão das plaquetas e ativando os fatores V, VIII e
XI. Plaquetas ativadas liberam fator V na sua forma
parcialmente ativada que é então completamente
ativada pela trombina ou fator Xa. O fator de vonWille-
brand é partido pela trombina para liberar o fator VIIIa.
Plaquetas ativadas têm agora fatores ativados Va,
VIIIa e IXa em sua superfície.
PROPAGAÇÃO
A fase de propagação é caracterizada pela
produção de complexos tenases e protombinases
que são agrupados na superfície das plaquetas ativa-
das. O complexo tenase, fator VIIIa e fator IXa, é
formado quando o fator IXa move-se da célula expres-
sadora FT, onde é ativado, para ligar-se ao receptor
expressado nas plaquetas ativadas. O complexo fator
VIIIa/IXa ativa fator X que juntamente com o fator Va
formam o complexo protrombinase. O complexo
protrombinase intensifica em muito a produção de
trombina que converte o fibrinogênio solúvel em fibri-
na e também ativa o fator estabilizador da fibrina, fator
XIII, para formar o coágulo de fibrina hemostático.
Embora o fator XII não esteja envolvido na hemosta-
sia, existem evidências que ele tem papel fundamen-
tal na hemostasia anormal ou trombose. A deficiência
de fator XII em ratos tem hemostasia normal, mas
falha para desenvolver trombose em resposta a lesão
vascular. Administração de fator XII humano reverteu
esse efeito com rápida formação de trombos. Fator
XII parece ser necessário somente para coagulação
patológica e não para hemostasia.
Em relação ao fator XI, sua deficiência em
ratos também foi protetor contra trombose. Em estu-
dos humanos, não apresentou quadro tão claro.
Níveis aumentados de fator XI são associados com
risco aumentado de tromboembolismo venoso, infarto
do miocárdio e AVC, mas pacientes com deficiência
grave de fator XI não estão protegidos contra infarto
agudo do miocárdio.
O sistema de coagulação é contido e inibido
por anticoagulantes específicos que incluem inibidor
da via do fator tecidual (TFPI), proteína C, proteína S
e antitrombina III. Para impedir que a produção de
109
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

trombina escape do controle, a fase de iniciação é con-

trolada pelo TFPI que atua inibindo o complexo FT/F-
VIIa. O maior sitio de produção do TFPI é a célula
endotelial. A ativação da proteína C ocorre na superfí-
cie da célula endotelial pela trombina juntamente com
um receptor da célula endotelial, trombomodulina. A
proteína C ativada (APC) em combinação com a prote-
ína S degradam os fatores Va e VIIIa que são necessá-
rios para sustentar a formação de trombina na coagula-
ção. A APC também exerce atividade antiinflamatória,
atividade citoprotetora e proteção endotelial, atua
também com papel fundamental na prevenção da infla-
mação e trombose microvascular que ocorrem após
contato com endotoxinas. A proteína C ativada humana PLASMINA
recombinante administrada por via intravenosa diminui
significativamente a mortalidade em pacientes com
A plasmina não restringe sua ação apenas
sepse. A antitrombina III é a maior inibidora dos fatores
sobre a fibrina. Também é capaz de quebrar o fibrino-
de coagulação incluindo trombina, fator IXa e Xa. Em
gênio ou agir diretamente sobre a fibrina, quer seja
adição a propriedade de anticoagulação, a ATIII
polimerizada ou não, formando os "produtos de
também possui efeitos anti-inflamatórias e antiangiogê-
degradação da fibrina" (PDFs). Os PDFs são removi-
nicos. As fases de amplificação e propagação são con-
dos da circulação principal pelo fígado e pelo sistema
troladas, principalmente, pela ação da antitrombina III.
retículo endotelial (SRE). Entretanto, se a produção
Ressalta-se que a heparina quando administrada,
de PDFs superar a capacidade de clareamento,
forma um complexo com a antitrombina III, potenciali-
ocorre acúmulo do excedente produzido, podendo
zando muito seus efeitos anticoagulantes. A deficiên-
atingir níveis tais que passam a inibir a coagulação
cia de antitrombina III torna o efeito da heparina muito
normal, através da interferência com a polimerização
diminuído ou ausente.
da fibrina e induzindo alteração funcional das plaque-
SISTEMA FIBRINOLÍTICO tas.

Em condições normais, coagulação e fibrinólise AVALIAÇÃO DA HEMOSTASIA

encontram-se em equilíbrio dinâmico de tal forma que,
ocorrendo simultaneamente, enquanto a primeira inter-
rompe a perda sangüínea, a última remove a fibrina
formada em excesso e o sangue volta a fluir normal-
mente no interior do vaso restaurado.
A plasmina, proteína que lisa a rede de fibrina, é
derivada do plasminogênio que está ligado interna-
mente à rede de fibrina. O ativador tecidual do plasmi-
nogênio (TPA = tecidual plasminogen activator) libera-
do pelo endotélio que circunda a área da lesão é
responsável pelo desencadeamento do processo que
limita a progressão desnecessária da trombose.
A antiplasmina, presente no plasma, combina-
-se com o excesso de plasmina liberada, impedindo o
aparecimento de fibrinólise generalizada. Esta proteína
está presente na circulação em concentração plasmá-
tica 10 vezes maior do que a plasmina.
CLÍNICA
O interrogatório dirigido é indispensável.
Devem-se buscar informações sobre sangramentos
anormais, tais como: epistaxe, hematomas espontâ-
neos, sangramento gengival freqüente, extração den-
tária com hemorragia incoercível, hematúria e sangra-
mentos anormais durante a menstruação. Informa-
ções sobre o uso de drogas anticoagulantes ou antia-
gregantes plaquetárias devem ser anotadas com des-
taque nos registros do paciente, assim como a dose
diária, o tempo de uso e a última administração. No
caso de o paciente possuir antecedentes cirúrgicos,
o relato do comportamento da hemostasia naqueles
eventos é o melhor guia para identificar os eventuais
portadores de coagulopatia e, assim, evitar complica-
ções.

110
 Quando surgem evidências de coagulação
sangüínea deficiente, a determinação da idade em PLAQUETAS - O valor normal médio é de
que os distúrbios começaram pode auxiliar a identifi- aproximadamente 240.000/mm, porém raramente
car o tipo de acometimento. Os defeitos da hemosta- ocorre sangramento até que a diminuição do número
sia que surgem na infância são deficiências congêni- de plaquetas atinja 50-70.000/mm.
tas geralmente limitadas a um único elemento da coa-
TEMPO DE SANGRAMENTO SEGUNDO DUKE
gulação — plaquetas ou um fator isolado. O apareci-
(TS) - Requer um número suficiente de plaquetas
mento de defeitos adquiridos é predominantemente
com função normal. Deve ser realizado segundo as
na idade adulta e afeta um número variável de
normas de padronização. O resultado normal é menor
elementos.
que três minutos. Está aumentado quando a resposta
LABORATÓRIO vascular é alterada, na plaquetopenia e na disfunção
plaquetária.
Os exames tradicionais utilizados para avalia-
TESTES DA ATIVIDADE DOS FATORES DE
ção da coagulação devem ser interpretados em con-
COAGULAÇÃO - Devido ao fato de que a seleção da
junto, associados aos eventos clínicos observados e,
via extrínseca ou intrínseca é determinada pelo tipo
desta forma, poderão ajudar a determinar a causa
de superfície fosfolipídica, pode-se escolher a via a
básica do sangramento anormal. Entretanto, os
ser avaliada acrescentando determinados
exames tradicionais nem sempre estão disponíveis
fosfolipídios à amostra de sangue a ser analisada (os
com a rapidez necessária nas situações críticas que
três primeiros informando a respeito da via intrínseca
ocorrem habitualmente nas salas de operação e nas
e da via comum final): Tempo de Tromboplastina
unidades de tratamento intensivo.
Parcial (TTP). Acrescenta-se, à amostra de sangue
pobre em plaquetas, o fosfolipídio plaquetário,
O coagulograma determina, principalmente, o
cronometrando o tempo de formação do coágulo. O
perfil quantitativo dos elementos envolvidos no
FP3 pode ser substituído por outros fosfolipídios (por
processo de coagulação. A dosagem dos fatores de
exemplo, cefalina). O tempo normal varia entre 60 a
coagulação e a contagem das plaquetas determinam
110 segundos. Como as plaquetas foram
se os diversos componentes da hemostasia estão
substituídas pela suspensão de fosfolipídios, o
dentro de limites compatíveis com a coagulação
alargamento do TTP estará relacionado com
normal. Muitas vezes, entretanto, o resultado dos
alterações dos fatores XII, XI, IX ou VIII. Deve-se
exames não coincide com o comportamento do san-
descartar a presença de anticoagulante (por exemplo,
gramento no campo operatório.
heparina).

TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL

ATIVADO (TTPa) - O caolim, superfície ativadora
dos fatores XII e XI, é adicionado à amostra de
sangue, em seguida é acrescentado PF3 (ou
cefalina) e cronometrado o tempo de formação do
coágulo. Normalmente este tempo é menor que 35
segundos, podendo variar entre 25 e 39 segundos. É
particularmente útil no acompanhamento dos efeitos
da heparina e na determinação de deficiências dos
fatores IX e VIII.

TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADO (TCA) -

Apenas celite 1% é adicionado como superfície
ativadora dos fatores XII e XI. Os valores normais
estão situados entre 90 e 120 segundos. É de
grande utilidade na monitoração da administração de
heparina e para guiar sua neutralização pela

111
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
protamina.
TEMPO DE PROTROMBINA (TP) - Tromboplastina
tecidual é acrescentada à amostra de sangue, desta
forma excluindo a participação dos fatores XII, XI, IX e
VII, fazendo com que o resultado seja reflexo da
ativação da via extrínseca e da via comum final.
Determina a atividade dos fatores II (protrombina), V,
VII e X, cuja deficiência é acompanhada pelo
alargamento do tempo necessário à formação do
coágulo. Pode ser influenciada pela ocorrência de
hipofibrinogenemia. O valor normal está situado entre
10 e 14 segundos, entretanto, é mais bem avaliado
como uma porcentagem do tempo obtido pelo
controle (atividade da protrombina). É utilizada no
acompanhamento da administração de dicumarínicos,
visto que estas drogas interferem na etapa final da
síntese dos fatores dependentes da vitamina K (II, VII,
IX e X).
TEMPO DE TROMBINA (TT) - Trombina é
acrescentada à amostra de sangue e o tempo de
formação do coágulo é cronometrado. Este teste mede
a velocidade de conversão de fibrinogênio em fibrina,
última fase da coagulação, identificando a
hipofibrinogenemia e a desfibrinogenemia. Valores
normais estão situados entre 9 e 12 segundos.
TEMPO DE REPTILASE (TR) - A reptilase é uma
enzima derivada do veneno da Bothrops jararaca que
converte fibrinogênio em fibrina por ação direta. (Valor
normal entre 14 e 21 segundos). Tanto o TR quanto o
TT são afetados pela presença de PDFs, entretanto o
TR não é afetado pela heparina. Quando ambos estão
prolongados, poderá estar ocorrendo
hipofibrinogenemia ou inibição da coagulação pelos
PDFs. TR normal associado à TT prolongado indica
presença de heparina na amostra.
PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA (PDFs)
- A amostra de plasma é tratada com anticorpos
anti-FDPs, em diluições seriadas. Níveis elevados
sugerem que a taxa de formação excede a capacidade
de clareamento e indica fibrinólise acelerada. Pode
ocorrer durante a menstruação, após infarto agudo do
miocárdio, na glomerulonefrite aguda, na embolia
pulmonar, na trombose venosa profunda e,
principalmente, devido à fibrinólise secundária da
coagulação intravascular disseminada (CIVD).
DOSAGEM DO FIBRINOGÊNIO - Um excesso de
trombina é adicionado ao plasma diluído fazendo com
112
que o tempo de coagulação dependa apenas da
concentração de fibrinogênio. Valor normal entre 200
a 450mg/L. Os níveis estão aumentados nas
doenças inflamatórias, neoplásicas, infecções,
gravidez e pós-operatório. A principal condição
clínica em que os níveis plasmáticos sofrem queda
aguda e intensa é a CIVD.
TROMBOELASTOGRAMA (TEG) - A partir de uma
amostra mínima de sangue (3 ml) podem ser
visualizadas todas as fases da coagulação. O traçado
gerado é a tradução gráfica do processo fisiológico
que determina a formação do coágulo e, por este
motivo, é dito que o tromboelastograma é a fotografia
do coágulo. A partir dele podemos identificar se há
deficiências de fatores, fibrinogênio ou plaquetas, ou
se está ocorrendo fibrinólise. Também pode ser
testada in vitro a efetividade do tratamento com
antifibrinolíticos ou protamina.
DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA
Hemograma, perfil renal e eletrólitos, glicemia,
provas de coagulação, sumário de urina e parasitoló-
gico de fezes devem ser solicitados a fim de se ter
uma avaliação global do estado de saúde/doença do
paciente, bem como definir com segurança o uso de
algumas opções terapêuticas para FR, como corti-
costeroides.
ALTERAÇÕES CONGÊNITAS
HEMOFILIA: Deficiência do fator VIII
(hemofilia clássica) de caráter hereditário recessivo e
ligada ao sexo é a mais comum das coagulopatias
congênitas, com incidência variando entre 30 e 120
por milhão, dependendo da população estudada. Os
problemas vividos pelo portador desta condição
estão diretamente relacionados com a reduzida
concentração da proteína no sangue, que prejudica a
formação de trombina através de via intrínseca.
A manipulação deste tipo de paciente exige a
determinação da atividade plasmática do fator VIII.
Quando ocorre traumatismo importante ou necessi-
dade de intervenção cirúrgica, a atividade do fator
deve ser elevada a pelo menos 50% e deve ser manti-
da ao redor de 30% no período pós-operatório
imediato. Uma complicação da administração de crio-
precipitado é o aumento do nível de fibrinogênio com

aceleração da fibrinólise e interferência na coagulação
normal.
HEMOFILIA B: Deficiência do fator IX (doenças de
Christmas) de caráter hereditário recessivo e ligado ao
sexo deve ser distinguida da hemofilia A pela
determinação específica do fator deficiente. O número
de afetados é aproximadamente seis vezes menor do
que para a hemofilia A. Em situações em que exista
risco de sangramento, os cuidados devem ser
semelhantes aos da hemofilia clássica.
DOENÇA DE VON WILLEBRAND: Deficiência do
fator de Von Willebrand (VIII:vW) de caráter hereditário
dominante e autossômico afeta tanto a hemostasia
primária — pois funciona como mediador da
adesividade plaquetária — quanto a secundária, que
regula a produção ou liberação do fator VIII:C que
participa da via intrínseca. A administração de plasma
fresco ou crioprecipitado produz elevação imediata do
fator VIII:vW, que corrige o tempo de sangramento
durante duas a seis horas, enquanto o pico para o fator
VIII:C ocorre 48 horas após. Estes dados justificam a
recomendação de iniciar a reposição um dia antes do
procedimento cirúrgico (correção da hemostasia
secundária) e imediatamente antes do início da
cirurgia (correção da hemostasia primária).
ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS DA HEMOSTASIA
POLITRANSFUSÃO: A necessidade de administrar
grandes volumes de sangue estocado para corrigir
hipovolemia termina por produzir distúrbios da
coagulação. O principal responsável pela situação é a
plaquetopenia diluicional. Os fatores VIII e V, mesmo
após duas semanas de estocagem, ainda apresentam
níveis compatíveis com atividade normal e raramente
podem ser responsabilizados pelas coagulopatias da
transfusão maciça.
DROGAS
HEPARINA: Sua principal ação é formar um
complexo com a antitrombina III (ATIII), fazendo com
que aumente a velocidade de formação de complexo
com a trombina, interrompendo o processo de
coagulação. O complexo heparina-ATIII também
aumenta a velocidade de neutralização dos fatores X,
XII e IX, da plasmina e da calicreína.
A protamina forma um complexo estável com
a heparina, neutralizando seus efeitos. A protamina é
utilizada na razão de 1mg para cada 100 unidades de
heparina presente na circulação, que pode ser
estimada através da quantidade administrada e da
meia-vida plasmática.
CUMARÍNICOS: Para que os fatores II, VII, IX e X
funcionem normalmente é necessário que passem
por uma reação química mediada pela vitamina K.
Esta reação consiste na conversão das cadeias
laterais de ácido glutâmico em resíduos de ácido
gamacarboxiglutâmico através dos quais os fatores
vitamina K dependentes irão ligar-se aos íons cálcio e
à superfície de fosfolipídios. Os cumarínicos
bloqueiam o funcionamento do sistema de
carboxilação e o resultado final é o mesmo da
deficiência da vitamina K. Em situações críticas, o
tratamento consiste na administração de plasma
fresco congelado que possui níveis suficientes de
todos os fatores envolvidos.
DOENÇA DO FÍGADO: Ocorre plaquetopenia devido
ao seqüestro por hiperesplenismo, diminuição da
síntese de fatores da coagulação proporcional à
destruição dos hepatócitos e fibrinólise. Ao mesmo
tempo, o clareamento de PDFs está prejudicado pela
lesão hepatocelular. A administração de vitamina K
pode corrigir o TP apenas quando a causa básica for
deficiência de absorção por falta de sais biliares na
luz intestinal. De modo geral, o quadro apresentado
pelos hepatopatas é complexo, necessitando
reposição de fatores, plaquetas e fibrinogênio.
CIVD: O fluxo sangüíneo lento provocado por
distúrbios hemodinâmicos e acompanhado da
113
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

depressão do sistema retículo-endotelial devido à

hipóxia, associado a fatores desencadeantes, tais
como: transfusão incompatível, embolia amniótica,
picada de cobra e o trauma de grande magnitude,
estão associados ao aparecimento da síndrome de
coagulação intravascular disseminada. A CIVD é um
distúrbio secundário que se caracteriza por conversão
de fibrinogênio, consumo dos fatores V e VIII,
desenvolvimento de plaquetopenia e ativação do
sistema fibrinolítico. Isto sugere que tanto a formação
de trombina quanto sua neutralização pelo sistema
antitrombínico estão superando os mecanismos de
controle da hemostasia, criando um paradoxo em que a
hemorragia e a trombose ocorrem simultaneamente.

O tratamento da CIVD consiste primeiramente

em adotar medidas imediatas que permitam restaurar
as condições de oxigenação dos tecidos, isto é,
restauração do volume circulante, correção dos
distúrbios metabólicos e suporte adequado de
oxigênio. O diagnóstico e a remoção da causa
desencadeante do processo são vitais para bloquear a
evolução do quadro e, finalmente, a hemostasia é
restaurada pela administração de fatores da
coagulação, fibrinogênio e plaquetas guiadas pelos
exames laboratoriais, ou seja, terapêutica de
reposição. A utilização de pequenas doses de heparina
(40 a 80 unidades/kg) fica limitada aos casos que
evoluem rapidamente com extrema gravidade na
tentativa de bloquear o consumo de fatores e
plaquetas e é considerada apenas como "medida
heróica".

Fontes:
http://sites.usp.br/dcdrp/wp-content/uploads/sites/273/2017/05/hemost
asia_revisado.pdf

114
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
A
s leucemias agudas são neoplasias do sistema
hematopoiético, compreendidas por um grupo
heterogêneo de doenças caracterizadas pela
rápida expansão de um clone celular anormal na
medula óssea, com acúmulo de células jovens e perda
da capacidade de diferenciação em células maduras.
São classificadas conforme a origem da linhagem
hematológica, divididas em mielóide ou linfóide. Poste-
riormente, atingem a circulação periférica e podem se
infiltrar em outros sistemas orgânicos.

São doenças mais comuns na infância, faixa

etária em que se configuram o principal tipo de neopla-
sia, e a Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) represen-
ta cerca de 75% dos casos. Entre os adultos esse
percentual é menos representativo, nos quais a Leuce-
mia Mielóide Aguda (LMA) é mais comum. Os precur-
sores de linhagem de células B também são mais
prevalentes em relação aos de células T
A Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) é uma
doença genética que ocorre pela proliferação descon-
trolada e acúmulo de células linfóides imaturas na
medula óssea e em outros tecidos linfóides ou siste-
mas orgânicos, levando à substituição das células
normais por neoplásicas. Seu pico de incidência é por
volta dos 5 anos de idade, voltando a ser um diagnós-
tico mais freqüente por volta dos 50 anos, sendo inco-
mum em adolescentes e adultos jovens (16-39 anos),
sendo estes considerados um grupo de maior risco.
Sua etiologia permanece desconhecida, porém
alguns fatores de risco têm sido associados a esta
patologia. A radiação ionizante é um dos fatores
ambientais relacionados ao excesso de leucemia em
algumas regiões geográficas estudadas principalmen-
te quando a exposição ocorre durante a vida intra-ute-
rina ou durante a primeira infância. Produtos químicos
diversos e imunodeficiências também são fatores
leucemogênicos. Além dos fatores de riscos ambien-
tais, algumas anomalias cromossômicas constitucio-
nais (fatores genéticos) estão associadas a uma maior
susceptibilidade à LLA e LMA, como síndrome de
Down, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi e
ataxia-telangiectasia. Polimorfismos genéticos
também estão envolvidos na susceptibilidade às
leucemias.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da LLA é estabelecido pelos
sinais e sintomas apresentados pelo paciente em
conjunto com os achados laboratoriais. Os sinais e
sintomas apresentados em decorrência da baixa
produção células sanguíneas são: anemia, palidez
progressiva, cansaço a mínimos esforços e sonolên-
cia ocorrem pela diminuição de hemoglobina no
sangue. Hematomas, petéquias e sangramentos
prolongados das mucosas, ocorrem pela diminuição
das plaquetas. Infecções e hipertermia frequentes
ocorrem pela diminuição dos leucócitos funcionais.
Aumento dos gânglios linfáticos pelo acúmulo de
linfoblastos leucêmicos no sistema linfático.
Cefaléia e vômitos, causados pelo acúmulo de
células leucêmicas no líquido céfalo raquidiano.
Com a evolução da doença, podem ocorrer, ainda,
acometimento ocular, testicular, nódulos subcutâne-
os, aumento das glândulas salivares, priapismo e
síndromes compressivas medulares. Pacientes com
estas manifestações, frequentemente têm hemogra-
mas iniciais normais, o que pode contribuir para o
atraso do diagnóstico.
A confirmação do diagnóstico é feita pela
realização do hemograma e mielograma, sendo
complementados pelos exames de imunofenotipa-
gem, citogenética e biologia molecular, estes últimos
fundamentais para a escolha do esquema terapêutico

115
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

A quimioterapia é uma técnica de tratamento

O diagnóstico e a classificação das leuce-
onde se utilizam compostos químicos isoladamente
mias agudas baseiam-se, em grande parte, na análi-
ou em combinações (poliquimioterapia) a fim de
se morfológica das células neoplásicas. O diagnósti-
tratar tumores malignos. Constitui uma maneira de
co é feito primeiramente por hemograma (sangue
se combater o câncer por apresentar uma aborda-
periférico) e mielograma (medula óssea), além das
gem sistêmica, tornando possível a cura de leuce-
técnicas de citomorfologia, imunofenotipagem e cito-
mias. O tratamento por quimioterápicos na leucemia
genética realizadas para complementação. O hemo-
é realizado em 4 fases visando a se alcançar a
grama é o exame inicial, que avalia a quantidade a
remissão completa. São estas: indução da remis-
e qualidade das células sanguíneas. Normalmente é
são, que requer a hospitalização do indivíduo; con-
requerido para diagnosticar ou controlar a evolução
solidação, em que substâncias não utilizadas ante-
de uma doença. O hemograma pode revelar
riormente são empregadas; reindução, na qual são
anemia normocítica e normocrômica e trombocitope-
repetidas as drogas utilizadas na fase de indução da
nia. A contagem de leucócitos está ocasionalmente
remissão e, por fim, a fase de manutenção, utilizan-
muito alta, mas frequentemente normal ou diminuída.
do um tratamento mais leve e contínuo por vários
Os blastos são raros ou ausentes em pacientes
meses podendo chegar a 1 ou 2 anos dependendo
leucopênicos, mas em casos de leucocitose podem
do tipo de leucemia.
ser numerosos, chegando a constituir maioria. O
Mielograma é o exame que analisa e quantifica os
A utilização da estratégia terapêutica denomi-
componentes da medula óssea. É realizado através
nada de transplante de medula óssea (TMO) tem
de uma punção feita no esterno, ossos do quadril e
crescido muito nos últimos anos. Como parte do
na tíbia.
procedimento de TMO, seja ele utilizando células
do próprio paciente (autólogo) ou de um doador
O diagnóstico de LLA é estabelecido
previamente selecionado por testes de compatibili-
quando 25% ou mais das células nucleadas da
dade (alogênico). A medula óssea ou o sangue
medula óssea são linfoblastos. Em quase todos os
periférico são utilizados como fonte de células-tronco
pacientes com LLA, as descrições do mielograma
hematopoiéticas que irão promover a recuperação
incluem medula óssea hipercelular com intensa
hematológica após o tratamento com quimioterapia
infiltração por linfoblastos com substituição dos
em altas doses. Os progressos no tratamento se
espaços adiposos e elementos medulares normais
devem a vários fatores, entre eles a disponibilida-
por células leucêmicas, com precursores mielóides
de cada vez maior de medidas de suporte e o apa-
e eritróides residuais de aspecto normal e megaca-
recimento de antineoplásicos efetivos e suas combi-
riócitos diminuídos ou ausentes. A classificação mor-
nações em muitos ciclos, como a combinação de
fológica foi desenvolvida nos anos 70, para as
Ciclofosfamida (agente citotóxico alquilante, que
leucemias agudas pelo grupo Francês-Americano-
impede a divisao celular), Vincristina (alcalóide cito-
-Britânico (FAB), com base no diâmetro das células,
tóxico natural e antimitótico específico para as fases
protuberância dos nucléolos e quantidade de cito-
M e S do ciclo celular) e Doxorrubicina (antibiótico
plasma. O grupo dividiu a LLA em três subtipos mor-
citotóxico antraciclínico que intercala a dupla hélice
fológicos (L1, L2 e L3), sendo o subtipo L1 o mais
do DNA, formando complexo ternário com topoiso-
comum em crianças. Nesse subtipo, os linfoblastos
merase II e DNA, desencadeando a apoptose celu-
apresentam-se pequenos, com contorno nuclear
lar), são medicamentos com poder emetogênico
regular, sem nucléolos, com pouco citoplasma, sem
considerável, variando de alto a baixo, de acordo
basofilia. No subtipo L2 os blastos (10% dos
com a dose administrada.
casos), apresentam células de tamanhos diversos cujo
citoplasma varia de tamanho e basofilia, podendo
apresentar nucléolos e irregularidades de contorno. Fontes:
https://www.researchgate.net/publication/283188932_DIAGNOSTICO_DIFERENCIAL
Por último no subtipo L3, os pacientes apresentam _DA_LEUCEMIA_LINFOIDE_AGUDA_EM_PACIENTES_INFANTO-JUVENIS
células grandes com nucléolos, basofilia citoplasmáti-
ca e vacúolos, com o imunofenótipo B, sendo con- http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Avaliacao_epidemiologica_das_le
ucemias_linfoblasticas_em._pa.pdf
siderada a forma leucêmica do linfócito de Burkitt,
com blastos mais raros, compreendendo de 1 a 2% http://www1.inca.gov.br/rbc/n_48/v03/pdf/condutas1.pdf
das LLA.

116
LEUCEMIA MIELOIDE
AGUDA DO ADULTO
A
s leucemias agudas resultam de uma transfor-
mação maligna das células hematopoéticas
primitivas, seguida de uma proliferação clonal
e consequente acúmulo dessas células transforma-
das. A Leucemia Mieloide Aguda (LMA) sofre, carac-
teristicamente, uma parada maturativa celular na fase
de blastos ou promielócitos, levando à redução dos
elementos normais no sangue periférico. As células
apresentam marcadores mieloides específicos,
incluindo bastões de Auer (grânulos aberrantes), alte-
ração citoquímica (negro de Sudan, mieloperoxidase
ou esterase não específica) e antígenos de superfície
específicos. O evento inicial que determina a prolife-
ração neoplásica é desconhecido, mas é resultante
de mutação somática e ocorre na célula-tronco (stem
cell) comprometendo a maturação mieloide.
A incidência da LMA ajustada por idade é de
3,6 casos novos por 100.000 habitantes por ano,
com uma idade mediana ao diagnóstico de 66 anos.
As deficiências da hematopoese na medula óssea,
com a substituição das células normais por células
imaturas que nela se acumulam, resultam numa insufi-
ciência funcional da medula óssea que, em consequ-
ência, se expressa clinicamente por anemia, sangra-
mento, infecções e síndrome de hiperviscosidade. A
medula óssea e o sangue periférico são principalmen-
te caracterizados por leucocitose com predomínio de
células imaturas, mormente os blastos.
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO
Os seguintes exames são a base do diagnóstico
clínico:
• Hemograma completo com contagem
diferencial;
• Citomorfologia das células blásticas, por
microscopia ótica do sangue periférico (SP), medula
óssea (MO) e líquor (LCR);
• Citoquímica (mieloperoxidase, negro de
Sudam e esterase inespecífica) das células blásticas,
como auxiliares ao diagnóstico;
• Biópsia de medula óssea no caso de aspirado
medular “seco”;
• Imunofenotipagem das células blásticas do
SP ou da MO;
• Avaliação citogenética convencional com um
mínimo de 20 metáfases analisadas ou citogenética
molecular com hibridização in situ por fluorescência
(FISH); e
• Avaliação por biologia molecular
preferencialmente da medula óssea. A porcentagem
de blastos exigida para o diagnóstico de LMA é 20%
ou mais de mieloblastos ou monoblastos/
promonócitos ou megacarioblastos no SP ou na MO.
O diagnóstico de leucemia eritroide aguda é
feito nos casos com 50% ou mais de precursores
eritroides na MO, associado a 20% ou mais de blastos
de células não eritroides da MO. Mieloblastos, mono-
blastos e megacarioblastos são incluídos na contagem
dos blastos. Na LMA com diferenciação monocítica ou
mielomonocítica, os monoblastos e promonócitos, mas
não os monócitos anormais, são considerados e con-
tados como blastos. Eritroblastos não são contados
como blastos, exceto no caso da leucemia eritroide
pura. Por sua vez, os seguintes itens visam a determi-
nar a invasão leucêmica extramedular e as condições
clínicas do doente:
117
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
• Anamnese e exame físico;
• Exames de coagulação, incluindo a dosagem
de fibrinogênio;
• Dosagem bioquímica sérica: glicose, sódio,
potássio, cálcio, creatinina, dosagens das
transferases/ transaminases, fosfatase alcalina,
DHL, bilirrubinas, ureia, proteína total, ácido úrico,
colesterol total, triglicerídios, creatinofosfoquinase e
enzimas pancreáticas;
• Punção lombar, se clinicamente indicada;
• Exames bacteriológicos de secreções e
líquidos orgânicos, se clinicamente indicada;
• Testes sorológicos para hepatites A, B e C e
para HIV;
• Exame de fezes;
• Exame de urina;
• Eletrocardiograma e ecocardiograma; e
• Radiografia simples de tórax em PA e perfil.
TRATAMENTO
O tratamento da LMA exige uma quimioterapia
inicial de indução de remissão, com o objetivo de atin-
gir remissão completa (RC) da doença e consequente
restauração das células sanguíneas normais. Esta fase
é seguida por uma terapia de pós-remissão para erra-
dicar a doença residual mínima (DRM). Depois, dois a
quatro cursos de “consolidação” com ou sem trata-
mento prolongado de “manutenção”.
A cura da LMA ocorre ainda numa minoria de
pacientes adultos que se submetem aos diversos
protocolos de quimioterapia e, nos casos de prognós-
tico intermediário ou desfavorável, apesar do elevado
potencial de morbidade, os resultados do transplante
de células-tronco hematopoéticas alogênico (alo-TC-
TH) ou autólogo (auto-TCTH) são melhores do que os
obtidos com a quimioterapia padrão, sendo que o
auto-TCTH é reservado para o paciente que atingiu
resposta molecular após recaída da leucemia do subti-
po promielocítica aguda (LPMA). As indicações de
TCTH devem observar os critérios do Regulamento
Técnico do Sistema Nacional de Transplantes.
Existem dois obstáculos para a cura: a mortali-
dade relacionada ao tratamento (MRT) e a resistência
à quimioterapia. Com isso, os protocolos terapêuticos
118
atuais distinguem os pacientes jovens dos pacientes
idosos (idade igual ou maior de 60 anos), pois o
idoso está associado a índice de capacidade funcio-
nal mais alto (ou seja, pior) e a anormalidade no
exame citogenético. Independentemente da idade, o
objetivo inicial do tratamento da LMA é atingir a RC
(medula óssea com menos de 5% de mieloblastos e,
no sangue periférico, neutrófilos acima de 1.000/
mm3 e plaquetas acima de 100.000/mm3 ) para o
controle da hematopoese. Para ser considerado
potencialmente curado, os pacientes devem perma-
necer em RC por 2 a 3 anos, quando, então, o risco
de recaída da LMA diminui seguramente para menos
de 10%.
MODALIDADES TERAPÊUTICAS
TERAPIA DE INDUÇÃO – Três dias de
antraciclina (ou daunorrubicina ou idarrubinia ou
mitoxantrona) e 7 dias de citosina arabinosídio
(protocolo “7 + 3”) continua sendo o tratamento
padrão para a indução de remissão da LMA do
adulto. Este tratamento ocasiona um período de
pancitopenia grave durante 3 a 4 semanas,
necessitando-se de tratamento de suporte e por
vezes com internação em Unidade de Tratamento
Intensivo. A maioria dos protocolos de tratamento
preconiza o exame de medula óssea uma semana
após o término do esquema quimioterápico e, se
houver células leucêmicas residuais, administra-se
um segundo curso de quimioterapia com outros
antineoplásicos e doses mais intensas. O índice de
remissão completa é de 60% a 80% no grupo de
pacientes jovens.
 HEMOTERAPIA – A anemia deve ser corrigida com
TERAPIA DE CONSOLIDAÇÃO – Cerca de 30% dos concentrado de hemácias. A transfusão de plaquetas
pacientes de LMA recidivam nos primeiros 6 meses e reduziu dramaticamente a morte por hemorragia nos
mais de 50% no primeiro ano. Com o objetivo de casos de LMA. A transfusão de plaquetas deve ser
retardar ou prevenir a recidiva do paciente jovem, instituída quando a contagem for menor que
tem-se preconizado a terapia pós-remissão, que 10.000/mm3 em paciente estável, ou menor que
consiste em ciclos repetitivos (pelo menos 3 ciclos) 50.000/mm3 em paciente com sangramento ou que
de citosina arabinosídio em altas doses (HiDAC, sigla necessite de procedimento invasivo, que deve ser
em Inglês). O uso de consolidação intensiva evitado tanto pelo risco hemorrágico, quanto pelo
prolongada ou de poliquimioterapia não parece ser risco de circulação bacteriana e sepse. Além do
superior a HiDAC isolada. número de plaquetas, a indicação de transfusão deve
Terapia de Manutenção – Exceto nos casos de leuce- ser considerada nos casos de sangramento de
mia promielocítica aguda (LPMA), o tratamento de mucosa, infecção, mucosite grave e febre. Os
manutenção não deve ser administrado rotineiramen- hemocomponentes devem ser irradiados, em vista do
te no adulto com LMA. risco de doença do enxerto versus hospedeiro
transfusional. Inexiste evidência para a indicação de
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO
transfusão de granulócitos no paciente com LMA.
HEMATOPOÉTICAS – Apesar do elevado potencial
de morbidade, talvez seja a terapia anti-LMA mais
efetiva para os casos de prognóstico intermediário ou
desfavorável. Essa morbidade, entretanto, assim
como a mortalidade vêm declinando com a melhora
da terapia antimicrobiana e com o controle da doença
do enxerto contra o hospedeiro. Além disso, o número
de doadores não aparentados e a doação de sangue
de cordão umbilical vêm se expandindo, aumentando
progressivamente a chance de identificação de
doadores compatíveis.

TRATAMENTO DE SUPORTE

ANTIBIOTICOTERAPIA – No período da
granulocitopenia, o paciente permanece em alto risco
de infecção bacteriana, necessitando de vigilância
constante e pronta ação a qualquer processo febril,
para evitar septicemia. A detecção do foco infeccioso
é fundamental na orientação terapêutica, sendo
preconizadas coletas de hemo- e uroculturas, além
de avaliação rigorosa da pele, mucosas e pulmão. A
lavagem das mãos, a higiene pessoal e o cuidado
dentário são ações essenciais na prevenção das
infecções.

FATORES DE CRESCIMENTO – Os fatores

Fontes:
estimuladores de colônias de granulócitos (G-CSF)
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/novembro/19/livro
ou de granulócitos e macrófagos (GM-CSF), que
-pcdt-oncologia-2014.pdf
contribuem para a recuperação dos granulócitos,
podem ser usados em protocolos específicos,
particularmente em idosos ou na infecção grave.

119
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

LINFOMA DE HODGKIN
O
linfoma de Hodgkin (LH), assim chamado
porque foi descrito pela primeira vez, em 1832,
por Thomas Hodgkin, define-se como uma neo-
plasia do tecido linfóide caracterizada pela presença
de células de Reed-Sternberg e/ou células de Hod-
gkin, inseridas num contexto inflamatório característi-
co, constituído por estroma, linfócitos, histiócitos, eosi-
nófilos e monócitos. Geralmente ocorre em tecido gan-
glionar ou, mais raramente, em tecido extra-ganglionar,
nomeadamente a medula óssea, pulmão ou osso. As
células de Reed-Sternberg constituem apenas 1 a 2%
da população total de células. São células linfóides,
que apresentam um núcleo multilobulado, com nucléo-
los eosinofílicos exuberantes. Ao contrário, as células
de Hodgkin apresentam um núcleo unilobulado. Acei-
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DA OMS, 1999
ta-se hoje serem células de Reed-Sternberg, visualiza-
das num plano diferente, que apenas evidencia um
lobo do núcleo. 1. LH Nodular Predomínio de Linfócitos

EPIDEMIOLOGIA 2. LH Clássico

É uma neoplasia rara, apresentando uma

incidência, na Europa e EUA, de 2 a 3 em 100 000 2.1 Esclerose Nodular
por ano. É mais frequente no sexo masculino, sendo
essa diferença mais acentuada nos grupos etários 2.2 Celularidade Mista
pediátricos.a Existe também um predomínio da raça
branca. Classicamente está descrito um perfil etário 2.3 Rico em Linfócitos
bimodal (embora não seja consensual em todos os
estudos epidemiológicos), com um 1º pico na 3ª
década, e um 2º pico depois da 6ª década. 2.4 Deplecção Linfocitária

ANATOMIA PATOLÓGICA 2.5 Inclassificável

Aceita-se hoje a classificação histológica da

OMS de 2014 , que é uma modificação da classifica-
ção de Rye, que divide o LH em dois grandes grupos:
o LH Nodular de Predomínio de Linfócitos e o LH
Clássico. Note-se que a classificação histológica do
LH deve ser efetuada no início da doença, já que a
quimioterapia e/ou radioterapia modificam o quadro
histopatológico por induzir um padrão de deficiência
de linfócitos. O LH Nodular de Predomínio de Linfóci-
tos ocorre em cerca de 4-5% dos doentes. Predomi-
nam os linfócitos B benignos, e apresenta células
gigantes diferentes das Reed Sternberg, as chamadas
Linfócito e Histiócito (L&H), que caracteristicamente
apresentam núcleos multilobulados, classicamente
descritos como tendo a forma de “pipoca”.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Na anamnese, esperamos encontrar sintomas
constitucionais, isto é os clássicos sintomas B de
febre, suores noturnos e perda ponderal, em cerca de
25% dos doentes. A febre, que ocorre em cerca de
27% dos doentes, geralmente é baixa e irregular.
Está, no entanto, descrito um padrão de febre, o
Padrão de Pel-Ebstein, que sendo raro, é virtualmente
diagnóstico. Trata-se de um padrão cíclico de febre
alta, que persiste durante uma a duas semanas, que
alterna com períodos de apirexia de igual duração.
Podem ocorrer outros sintomas, como o prurido, que

120
tem pouco significado clínico; a clássica dor ganglio-
nar após ingestão de álcool, apesar de estar presente
em menos de 10% dos doentes, é muito característi-
co. Podemos ainda encontrar queixas de dor óssea
associada a fenómenos compressivos e, no caso de
doença torácica muito extensa, queixas respiratórias.
No exame objectivo, o achado mais comum é a presen-
ça de adenomegalias não dolorosas, com localização
característica nas cadeias ganglionares do pescoço,
supraclaviculares e axilares. Pode ocorrer síndrome da
veia cava superior por compressão por adenomegalias
mediastínicas, embora não seja frequente. Um exame
objetivo cuidadoso do tórax pode revelar sinais de
derrame pleural. Podemos também encontrar hepato
ou esplenomegalia. As manifestações cutâneas são
raras. Destas, a mais frequente é o eritema nodoso.
Laboratorialmente, no hemograma, podemos encon-
trar citopenias, particularmente em doença avançada e
na histologia de deplecção linfocitária, podendo inclu-
sivamente ocorrer por fenómenos auto-imunes. Pelo
contrário, também podemos encontrar granulocitose
ou trombocitose. Aumentos da VSE e/ou LDH asso-
ciam-se a doença avançada e sintomática. Numa fase
limitada pode existir uma elevação inespecífica da
fosfatase alcalina, mas esse aumento também pode
ser resultado de doença avançada com atingimento
hepático, ósseo ou medular. Note-se que podemos
encontrar um padrão de colestase não só por colesta-
se intra-hepática, mas também por obstrução biliar por
adenomegalias porto-hepáticas. Alterações laborato-
riais mais raras são a hipercalcemia ou a hipoglicemia,
esta última mediada por anticorpos anti receptores de
insulina. Relativamente aos exames imagiológicos, na
radiografia de tórax é frequente encontrarmos alarga-
mentos do mediastino, principalmente em mulheres
jovens com o padrão histológico de Esclerose Nodular.
Na TC torácica, além de adenomegalias
mediastínicas, podemos encontrar derrames pleural
e/ou pericárdico. Mais raramente, existem lesões do
parênquima pulmonar. Deve ser feita TC abdominopél-
vica, no sentido de detectar adenomegalias e hepato-
-esplenomegalia. A RM tem interesse apenas para
avaliar situações específicas, a saber: atingimento
ósseo ou compressão da medula espinhal. O principal
interesse da cintigrafia com gálio-67 e da tomografia
de emissão de protões (PET) reside na avaliação de
massas residuais após tratamento.
ESTADIAMENTO
O modelo de estadiamento em vigor continua
a ser a classificação de Ann Arbor, com a modifica-
ção de Cotswold de 1989. Esta classificação realça
a importância do envolvimento de áreas ganglionares
e/ou extraganglionares de um ou ambos os lados do
diafragma, para diferenciar doença limitada de
doença avançada. Uma questão que frequentemente
se coloca no estadiamento destes doentes consiste
em saber quando se justifica efectuar mielograma ou
biopsia óssea. Uma vez que o atingimento medular
apenas ocorre em 5 a 20% à data do diagnóstico, e
quase nunca ocorre em jovens assintomáticos com
doença limitada, muitos autores advogam que só
deverá ser feita na doença supradiafragmática com
sintomas B, nos estádios III e IV ou na presença de
citopenias. Na avaliação do fígado, deve ter-se em
conta que o atingimento hepático só é considerado
inequívoco na ausência de histologia, se documenta-
das imagens nodulares pela TC ou por ecografia
abdominal. Uma hepatomegalia homogénea isolada,
ou mesmo associada a alterações das provas hepáti-
cas, não são dados suficientes para o diagnóstico de
atingimento hepático. O atingimento esplénico só
pode ser considerado se, à palpação, se evidenciar
uma esplenomegalia superior à ponta de baço palpá-
vel, não sendo suficiente a documentação imagiológi-
ca de esplenomegalia.
121
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
I. Uma região ganglionar ou estrutura linfóide
(baço, timo, anel de Waldeyes)
II. ≥ duas regiões ganglionares, mesmo lado do
diafragma
III. Atingimento ganglionar nos dois lados do
diafragma
III.I. Gânglios do hilo esplénico, celíaco ou portais
III.II. Gânglios para-aórticos, ilíacos ou mesentéricos
IV. Extra-ganglionar, além de E
(QT), cujo esquema standard é o ABVD, associado a
RT da área envolvida. Numa tentativa de diminuir os
efeitos adversos, o futuro poderá passar pelo trata-
mento com QT combinada isolada. Estão neste
momento a decorrer dois estudos, do grupo do
Canadá e do grupo Europeu, para comparar a eficá-
cia da QT isolada e da associada à RT. Actualmente
preconiza-se, ainda, a utilização de terapêutica com-
binada (QT e RT) na doença limitada. O tratamento
atualmente aceito da doença avançada é a QT combi-
nada, esperando-se uma resposta completa em 70 a
80% dos doentes.
Fontes:
https://www.spmi.pt/revista/vol11/vol11_n4_2004_207-215.pdf

CARACTERÍSTICAS MODIFICADORES

A. Sem sintomas B

B. Febre, suores nocturnos, perda ponderal supe-

rior a 10% (últimos 6 meses)
X. Doença volumosa: alargamento do mediastino
superior a um terço ou adenomegalia superior a
10cm
E. Um único local extra-ganglionar contíguo ou
proximal

TRATAMENTO

O tratamento na doença localizada é diferente

no LH nodular de predomínio de linfócitos e no LH
clássico, sendo semelhante para os dois tipos histoló-
gicos na doença avançada. No LH nodular, doença
limitada, preconiza-se a excisão cirúrgica associada a
radioterapia (RT) da área atingida, podendo esta ser
omitida se a excisão for completa. Para este tipo histo-
lógico estão a decorrer estudos para avaliar a eficácia
do tratamento com o anticorpo monoclonal antiCD20
(rituximab), uma vez que é um antigénio de membrana
frequentemente expresso pelas células L&H. Até à
data os resultados têm sido encorajadores. O trata-
mento do LH clássico, com doença limitada, era tradi-
cionalmente efectuado com RT em campos extensos
isolada. No entanto, a grande ocorrência de recaídas e
de morbilidade tardia tornaram esta prática mais limita-
da, com excepção feita para o tratamento da doença
em estádio clínico I, com localização inguino-femoral.
Assim, atualmente recomenda-se a utilização de tera-
pêutica combinada com três ciclos de quimioterapia

122
LINFOMA NÃO HODGKIN
O
s Linfomas são transformações neoplásicas de
células linfóides normais que residem predomi-
nantemente em tecidos linfóides. São morfolo-
gicamente divididos em linfomas de Hodgkin (LH) e
não-Hodgkin. O linfoma não-Hodgkin (LNH) é a quarta
neoplasia mais incidente nos Estados Unidos, excluin-
do o câncer de pele não melanoma, sendo responsável
por 4% de todas as malignidades. É também a nona
causa de morte por câncer no sexo masculino e a
sétima no sexo feminino, envolvido em 5% das mortes
por câncer.
A incidência vem aumentando nas últimas
quatro décadas, principalmente os linfomas agressi-
vos, o que parece ser apenas parcialmente explicado
pela maior incidência de Síndrome da Imunodeficiên-
cia Adquirida (SIDA) e pela exposição a fatores
ambientais. A maioria dos casos não tem etiologia defi-
nida, porém sugere-se que fatores hereditários,
ambientais, ocupacionais e dietéticos possam estar
envolvidos. Indivíduos acometidos por imunodeficiên-
cia hereditária, como hipogamaglobulinemia, imunode-
ficiência comum variável, síndrome de Wiskott-Aldrich,
ataxia-teleangiectasia têm até 25% de risco de desen-
volver LNH. Além desses fatores, alguns agentes
infecciosos têm sido implicados na gênese do LNH,
incluindo o vírus do Epstein-Barr, vírus linfotrópico de
células T humano tipo 17, herpes vírus tipo 8, vírus da
hepatite C, vírus simiano 4011 e a bactéria Helicobac-
ter pylori.
PATOGÊNESE
Diferentes tipos de neoplasias linfóides impli-
cam em características clínicas, morfológicas e mole-
culares distintas. Os linfomas de baixo grau caracteri-
zam-se por baixo índice de proliferação celular, célu-
las de tamanho pequeno, formação de grandes
massas linfonodais, envolvimento freqüente de
medula óssea e de sítios extranodais. Paradoxalmen-
te, são tumores de baixa agressividade, com sobrevi-
da de anos mesmo sem tratamento específico. Este
tipo de apresentação indolente de certos linfomas
parece se dever a alterações na regulação da apopto-
se, com conseqüente acúmulo celular. Por outro lado,
linfomas de alto grau apresentam alto índice de proli-
feração celular, células grandes, linfonodomegalias
localizadas, porém com alta agressividade, cursando
com sobrevida de semanas a meses se não tratados.
São considerados linfomas de alto grau o linfoma
não-Hodgkin difuso de grandes células B (LNHDG-
CB), o linfoma folicular pouco diferenciado (grau 3), o
linfoma de células do manto, o linfoma de células T
periférico, o linfoma de grandes células anaplásico e
o linfoma de Burkitt.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação mais utilizada atualmente é a
da Organização Mundial da Saúde (OMS). Desenvol-
vida em 1995 por membros da Sociedade de Hema-
topatologia e da Associação Européia de Hematopa-
tologistas, a classificação se baseia em dados de
morfologia, imunofenotipagem, genética e informa-
ções clínicas e divide os vários tipos de neoplasias
linfóides em três grandes grupos: neoplasias de célu-
las B, neoplasias de células T/NK e linfoma de Hod-
gkin. Segundo a OMS, linfoma e leucemia do mesmo
tipo celular são representações da mesma doença,
porém em estágios diferentes de evolução. O LNHD-
GCB é o linfoma mais comum em adultos, responsá-
vel por 30% a 40% dos casos. Suas variantes e sub-
tipos morfológicos são: centroblástico, imunoblásti-
co, rico em células T, grandes células anaplásico, tipo
granulomatoso linfomatóide, plasmablástico, medias-
tinal, efusão primária e intravascular.
123
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A avaliação do paciente com LNH inclui anam-
nese e exame físico. Mais de dois terços dos pacientes
se apresentam com linfadenopatia e sintomas B (febre,
sudorese noturna e emagrecimento) são observados
em cerca de 40%, indicando doença agressiva. Apro-
ximadamente 20% dos pacientes têm massa mediasti-
nal e cerca de 3% a 8% podem cursar com síndrome
de veia cava superior. Doença extranodal é observada
em 10% a 35% dos casos, acometendo principalmen-
te o trato gastrintestinal. A medula óssea (MO) está
infiltrada em 30% a 50% dos pacientes, mais comu-
mente nos linfomas indolentes. O LNH pode também
se apresentar como neoplasias pouco diferenciadas
de sítio primário desconhecido, representando até
65% destes casos. Alguns pacientes abrem o quadro
com emergências oncológicas, incluindo síndrome de
lise tumoral, síndrome de compressão medular e hiper-
calcemia. Estas alterações podem ser fatais e devem
ser prontamente reconhecidas e tratadas.
DIAGNÓSTICO
• Radiografia de tórax
• TC de abdome e pelve (possivelmente
integração da TC e PET)
• Hemograma, fosfatase alcalina, LDH, testes
da função hepática, albumina, cálcio, BUN, creatinina,
eletrólitos e ácido úrico
• Testes de HIV, vírus das hepatites B e C; testes
para HTLV-1, se for encontrada LLTA
• Biopsia do linfonodo e da medula óssea
• RM da espinha, se houver sintomas
neurológicos
124
• Quimioterapia, radioterapia ou ambos.
• Anticorpo monoclonal anti-CD20, com ou
sem quimioterapia.
• Às vezes, transplante hematopoético de
células-tronco.
O tratamento varia consideravelmente depen-
dendo do tipo celular, que é muito numeroso para
permitir discussão detalhada. As generalizações
podem ser feitas considerando-se a doença localiza-
da versus a avançada e agressiva versus indolente.
DOENÇA LOCALIZADA (ESTÁDIOS I E II)
Os pacientes com linfomas indolentes rara-
mente apresentam doença localizada, mas, quando
apresentam, a radioterapia localizada pode oferecer
controle a longo prazo. Contudo, recidivas podem
ocorrer mais de 10 anos após a radioterapia. Cerca
de metade dos pacientes com linfomas agressivos
manifesta doença localizada, para a qual quimiotera-
pia combinada, com ou sem radioterapia, é normal-
mente curativa. Os pacientes com linfomas linfoblásti-
cos ou linfoma de Burkitt, mesmo que aparentemente
localizado, devem receber quimioterapia combinada
intensiva com profilaxia meníngea. O tratamento pode
requerer quimioterapia de manutenção (linfoblástica),
mas a cura é esperada.
DOENÇA AVANÇADA (ESTÁDIOS III E IV)
Para linfomas indolentes, o tratamento varia
consideravelmente. Abordagem “esperar para ver” ou
tratamento com anticorpo anti-CD20 monoclonal
específico de células B rituximabe sozinho ou em
combinação com quimioterapia (droga única ou regi-
mes com duas ou três drogas) podem ser utilizados.
Os critérios considerados ao selecionar opções de
tratamento são: idade, saúde geral, distribuição da
doença, volume do tumor, histologia e benefícios
previstos da terapia. Terapia com anticorpo radiomar-
cado também está disponível.
Em pacientes com linfomas agressivos de
células B (p. ex., célula B grande difusa), o padrão de
combinação de medicamento é rituximabe mais ciclo-
fosfamida, hidroxidaunorrubicina (doxorrubicina),
vincristina, prednisona (R-CHOP). A regressão com-
pleta da doença esperada nos pacientes é de ≥ 70%,
dependendo da categoria do IPI. Mais de 70% dos
pacientes totalmente responsivos são curados e as
recidivas após dois anos sem o tratamento são raras.
Como as taxas de cura melhoraram com o uso de
R-CHOP, o transplante autólogo é reservado para
pacientes com linfomas agressivos de células B,
alguns pacientes mais jovens com linfoma de células
do manto e alguns pacientes com linfomas agressivos
de células T.
RECIDIVA DO LINFOMA
A primeira recidiva após a quimioterapia inicial
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO
Uma sequela tardia da dose padrão e de dose
alta de quimioterapia é a ocorrência de tumores
secundários, em especial mielodisplasias e leucemia
mielógena aguda. A quimioterapia combinada com a
radioterapia eleva os riscos, embora sua incidência
ainda seja de apenas cerca de 3%.
Fontes:
http://www1.inca.gov.br/rbc/n_47/v02/pdf/normas.pdf

é quase sempre tratada com transplante de células- http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/novembro/19/livr

-tronco autólogas. Os pacientes devem ter ≤70 anos o-pcdt-oncologia-2014.pdf

de idade ou saúde equivalente e ter doença responsi- https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncol

va, bom desempenho e fonte de células-tronco ogia/linfomas/linfomas-n%C3%A3o-hodgkin

CD34+ descontaminada e em quantidade adequada

(presentes no sangue periférico ou na medula óssea).
A consolidação da terapia mieloablativa pode incluir
quimioterapia com ou sem irradiação. A imunoterapia
pós-tratamento (p. ex., rituximabe, vacinação, IL-2)
tem sido estudada.

Transplante alogênico é a doação de células-

-tronco de um doador compatível (irmão, irmã ou um
doador compatível sem parentesco). As células-tron-
co têm dois efeitos: reconstituem as contagens
normais do sangue e fornecem possível efeito enxerto
versus tumor.

A cura pode ser esperada em 30 a 50% dos

pacientes elegíveis com linfoma agressivo submeti-
dos a terapia mieloablativa e transplante.

Em linfomas indolentes, a cura com transplan-

te autólogo permanece incerta, embora a remissão
possa ser superior àquela apenas com terapia paliati-
va secundária. O alotransplante com intensidade
reduzida parece oferecer opção potencialmente cura-
tiva em alguns pacientes com linfoma indolente.

A taxa de mortalidade de pacientes que se

submetem ao transplante mieloablativo diminuiu dras-
ticamente para 2 a 5% na maioria dos procedimentos
autólogos e para menos de 15% na maioria dos
procedimentos alogênicos.

125
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
DOENÇA INFLAMATÓRIA
INTESTINAL
A
doença inflamatória intestinal (DII) representa
um grupo de afecções intestinais inflamatórias
crônicas idiopáticas. O termo engloba duas
categorias nosológicas principais como a doença de
Crohn (DC) e a colite ulcerativa (CU) que se caracteri-
zam por apresentar características clínico-patológicas
que se superpõem e outros que diferem claramente. A
patogênese da DII não está completamente compre-
endida. Fatores genéticos e ambientais, como a modifi-
cação das bactérias luminais e ou aumento da permea-
bilidade intestinal, desempenham um papel importante
na má regulação da imunidade intestinal, o que leva à
lesão gastrointestinal.
INCIDÊNCIA
Incidência da CU:
• Foi aumentando nos países ocidentais desde a Segunda
Guerra Mundial, começando a equiparar-se.
• Vem aumentando em áreas (previamente) de baixa
incidência na Europa do Leste, Ásia e países em desenvolvi-
mento
A prevalência da DC parece ser maior nas
áreas urbanas do que nas áreas rurais, e também nas
classes socioeconômicas mais altas. A maioria dos
126
estudos mostra que quando a incidência começa a
aumentar ocorre geralmente nas classes sociais mais
altas, e que a doença se torna mais ubíqua com o
tempo.
Se os indivíduos migram a países desenvolvi-
dos antes da adolescência, aqueles que inicialmente
pertenciam a populações de baixa incidência mos-
tram um aumento da incidência da DII. Isto se vê
particularmente na primeira geração de indivíduos
das famílias nascidos em um país com uma alta
incidência.
• Uma hipótese que explica a diferença da incidência
entre as nações desenvolvidas e em desenvolvimento é a
hipótese da higiene que sugere que as pessoas menos
expostas a infecções na infância ou a condições insalubres
perdem organismos potencialmente amigáveis ou microor-
ganismos que promovem o desenvolvimento das células T
reguladoras; outra possibilidade seria que não desenvol-
vem um repertório imunológico suficiente, porque não
estão expostos a organismos nocivos. Esses indivíduos
apresentam uma maior incidência de doenças autoimunes
crônicas, inclusive a DII.
• Nos países desenvolvidos surgiu primeiro a CU,
seguida da DC. Nos últimos 20 anos, a DC tem superado em
geral a CU em taxas de incidência. Nos países em desenvol-
vimento nos quais está emergindo a DII, o habitual é que a
CU seja mais comum que a DC. Na Índia, por exemplo, há
estudos que descrevem uma relação de CU/DC de 8 : 1
(anteriormente era 10 : 1).
• A idade pico de incidência da DC é a terceira década
da vida, e a taxa de incidência vai diminuindo com a idade. A
taxa de incidência de CU é bastante estável entre a terceira e
sétima décadas.
• Há uma tendência contínua de aumento da
incidência e prevalência da DII na Ásia (particularmente no
Leste asiático). Apesar disso estar acontecendo nas nações
em desenvolvimento, também se vê no Japão, um país
social e economicamente avançado.
• Apesar de haver entre as crianças pequenas mais
meninas do que meninos apresentando DC, na última
década as taxas de incidência têm sido mais altas entre os
meninos do que entre as meninas, e talvez vejamos, com o
tempo, uma igualação na distribuição por sexo. Entretanto,
a relação entre os sexos já é igual na CU.
 DIFERENÇAS NAS CARACTERÍSTICAS
DE APRESENTAÇÃO DA DII
A DC se distingue da CU por apresentar
envolvimento proximal do cólon, doença perianal,
fístulas, granulomas histológicos e envolvimento de
todas as camadas da parede intestinal, comparado
com o envolvimento limitado à mucosa. Na DC, os
granulomas são evidentes em até 50% dos pacientes
e as fístulas em 25%. É de destacar que as apresen-
tações de DC e CU são bastante parecidas em áreas
tão dispares do mundo como América do Norte,
América do Sul, Europa, Austrália e Nova Zelândia.
DIAGNÓSTICO DA DII EM PACIENTES
ADULTOS
O diagnóstico da DII requer um exame físico
completo e a revisão da história do paciente. Existem
vários exames, incluindo os exames de sangue, de
fezes, endoscopia, biópsia e exames imaginológicos,
que ajudam a excluir outras causas e a confirmar o
diagnóstico.
HISTÓRIA CLÍNICA
• Inquirir sobre os sintomas—diarreia (sangue,
muco), dor abdominal, vômitos, perda de peso, manifesta-
ções extraintestinais, fístulas, doença perianal (em DC),
febre.
• Inquirir se alguns dos sintomas apresentados
tinham ocorrido já no passado (não é infrequente que no
passado tenha havido surtos da doença que não foram
diagnosticados nesse momento).
• Duração dos sintomas atuais, despertar noturno,
absenteísmo laboral ou das atividades sociais habituais.
• Inquirir sobre possíveis manifestações extraintes-
tinais - incluindo, entre outras: artrite, patologia ocular
inflamatória, doenças cutâneas, osteoporose e fraturas,
doença venosa tromboembólica.
• Identificar se há transtornos do humor.
• Problemas médicos recentes e passados — infec-
ção intestinal.
• Antecedente de tuberculose (TBC) e contatos
conhecidos de TBC.
• Antecedentes de viagens.
• Medicações—antibióticos e anti-inflamatórios
não-esteroides (AINEs).
• Antecedentes familiares (DII, doença celíaca,
câncer colorretal).
• Tabagismo.
SINTOMAS
A DII é uma doença crônica intermitente.
Durante as recidivas a severidade dos sintomas varia
de leve a severa, e durante as remissões muitos deles
podem desaparecer ou diminuir. Em geral, os sinto-
mas dependem do segmento do trato intestinal
envolvido. Sintomas vinculados ao dano inflamatório
no tubo digestivo:
• Diarreia — As fezes podem apresentar muco ou
sangue
— Diarreia noturna
— Incontinência
• Constipação — Pode ser um sintoma primário da
CU limitada ao reto (proctite)
— Ao ponto de obstipação e sem expulsão de
gases, vista em alguns casos de obstrução intestinal
• Dor ou sangramento retal à defecação.
• Severa urgência para defecar
• Tenesmo
• Câimbras e dor abdominal
— Na DC são comuns no quadrante inferior direito
do abdômen ou ao redor do umbigo; na CU moderada ou
severa aparecem no quadrante esquerdo inferior
• Pode haver náuseas e vômitos, embora mais na
DC que na CU
Sintomas gerais associados com a CU e DC em alguns
casos:
• Febre
• Perda de apetite
• Perda de peso
• Fadiga
• Suores noturnos
• Retardo de crescimento
• Amenorreia primária
127
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
COMPLICAÇÕES
As complicações intestinais incluem:
Hemorragia: sangramento profuso de úlceras em CU.
Sangramento menos comum em DC. Na DC é mais frequen-
te observar sangramento massivo devido a ulceração ileal
do que à colite.
— 5–10% das pessoas com DC apresentam ulcera-
ções no estômago ou duodeno.
— O envolvimento do intestino delgado proximal é
mais frequente nas crianças.
• Perfuração intestinal.
• Abscessos intra-abdominais em DC.
• Estenose e obstrução (o estreitamento do intestino
pode ser produzido por inflamação e edema agudos ou por
fibrose crônica):
Na DC as estenoses são frequentemente inflama-
tórias
• As estenoses inflamatórias podem ser resolvidas
com tratamento médico.
• As estenoses cicatriciais (fixas ou fibróticas)
podem requerer endoscopia ou intervenção cirúrgica para
aliviar a obstrução.
Na CU as estenoses colônicas devem ser conside-
radas malignas até prova em contrário.
Fístulas e patologia perianal:
— Traço distintivo da DC.
• A intervenção cirúrgica está indicada nos casos que
não respondem ao tratamento médico vigoroso, ou caso
tenha desenvolvido abscessos.
• Alto risco de recidiva.
• Algumas fístulas simples podem ser tratadas
cirurgicamente se o tratamento médico não estiver disponí-
vel.
As fístulas das vias urinárias ou da vagina não são
infrequentes e podem provocar pneumatúria ou fecalúria
ou expulsão de ar pela vagina. Esta condição pode produzir
infecção das vias urinárias ou inflamação ginecológica.
Megacólon tóxico:
— É uma complicação da colite relativamente rara que
ameaça a vida (se caracteriza pela dilatação do cólon
diagnosticada na radiografia simples de abdômen) e requer
tratamento médico agressivo, devendo se recorrer à inter-
venção cirúrgica urgente se não há resposta dentro das 24
horas (mais comum em CU do que na DC).
128
Neoplasia maligna:
— Após 8 anos do diagnóstico da CU se vê um aumento
significativo do risco de câncer de cólon; na DC existe um
risco similar quando há envolvimento de uma área impor-
tante do cólon. O risco aumenta paralelamente com a dura-
ção da doença, a instalação da doença a uma idade precoce
e se existem antecedentes familiares de câncer colorretal
esporádico.
— A colangite esclerosante primária (CEP) na CU também se
acompanha de um aumento do risco do colangiocarcinoma
e do câncer colorretal. A CEP também está aumentada na
doença de Crohn, embora seja mais comum na CU.
— Apesar do adenocarcinoma de intestino delgado ser raro,
na DC se observa um aumento de seu risco.
Complicações extraintestinais:
• Afetam até 25% dos pacientes com DII, embora
15–20% apresentem artralgias, enquanto os restantes têm
patologia inflamatória franca em outros órgãos e sistemas.
Algumas complicações podem se apresentar mesmo antes
de ser feito o diagnóstico da DII, e outras podem apresentar
uma evolução independente da DII (inclusive a colectomia
praticada a pacientes com CU não afeta a evolução de sua
espondilite anquilosante ou da colangite esclerosante
primária. No entanto, para muitos sujeitos a atividade das
artralgias vai em paralelo com a atividade da doença intesti-
nal).
Podem incluir:
— Artrite, a complicação mais comum
— Outras complicações extraintestinais incluem espondilite
anquilosante, pioderma gangrenoso, eritema nodoso, irite,
uveíte, episclerite, e colangite esclerosante primária.
— Os pacientes podem apresentar múltiplas complicações
extraintestinais.
— Tanto a osteoporose, como o tromboembolismo venoso,
a necrose avascular, e os eventos arteriais isquêmicos são
todos mais frequentes na DII do que na população geral.
— Os transtornos do humor como a ansiedade e a depres-
são estão aumentados na DII.
— É provável que o transtorno hepático mais comum seja a
esteatose hepática não alcoólica (por suas siglas em inglês
NAFLD).
— Nefrolitíase e cálculos biliares na DC.
 anticorpos anti- Saccharomyces cerevisiae (ASCA) para os
casos de DII não classificados.
EXAMES DE LABORATÓRIO
• Testes positivos para antígeno p-ANCA e negativos para
Exame de fezes: ASCA sugerem CU.

• Exames coprológicos e coproculturas de rotina para elimi- • Testes negativos para o antígeno p-ANCA e positivos para
nar causas de diarreia bacterianas virais ou parasitárias. ASCA sugerem DC.

• Clostridium difficile (deve ser considerado mesmo na
ausência de antecedentes de antibióticos).
• Quando um paciente se apresenta sem história de sangue
nas fezes, a possibilidade de detectar a presença de sangue
oculto ou leucócitos fecais pode fortalecer a indicação de
uma endoscopia baixa. Quando a endoscopia baixa é fácil de
obter, estes exames raras vez são indicados.
• Citomegalovírus (CMV; nos sujeitos que recebem imunossu-
pressores ou corticosteroides crônicos).
• Estes testes são desnecessários como testes de triagem,
em particular se vai se prosseguir com endoscopia e image-
nologia para um diagnóstico mais definitivo. O antígeno
p-ANCA pode ser positivo na colite de Crohn; portanto, talvez
não permita diferenciar DC da CU em uma colite ainda não
classificada. ASCA é mais específico da DC.
• Testes de anticorpos da doença celíaca devem ser realiza-
dos, a não ser que as apresentações incluam traços não
celíacos óbvios como fístulas, patologia perianal e presença
de sangue nas fezes.

• Calprotectina, lactoferrina, α1-antitripsina
EXAMES DE SANGUE
• Hemograma completo (HC).
• Velocidade de eritrossedimentação, proteína C reativa e
orosomucoide; os níveis não se correlacionam exatamente
com a inflamação e a atividade da patologia.
• Para excluir TBC intestinal (em áreas de alta probabilidade
pré-teste):
— Teste cutâneo (PPD: derivado proteico purificado
da tuberculina). Em certos países como o Brasil, o PPD é
considerado positivo quando a reação é maior a 10 mm; nos
EUA, é positivo quando é superior a 5 mm.
— Teste de anticorpo PPD sérico.
— Ensaio de interferon γ (QuantiFERON-TB, T-SPOT,
testes de TBC).

• Eletrólitos e albumina, ferritina (pode indicar problemas de

absorção ou de perdas), cálcio, magnésio, vitamina B12.

• A ferritina sérica pode estar elevada na DII ativa e pode estar

na faixa normal mesmo na presença de uma ferropenia
severa. Pode ser também avaliada a saturação da transferri-
na para determinar se existe anemia. De estar disponível, o
melhor teste é o ensaio do receptor solúvel de transferrina
(sTfR), apesar de ser caro (também envolve uma proteína de
fase aguda).

• Diminuição da cobalamina sérica—pode indicar má-absor-

ção.

• Enzimas hepáticas e estudos da funcionalidade hepática-

—coeficiente internacional normalizado (INR), bilirrubina,
albumina. — Vírus da imunodeficiência humana (VIH).

• Anticorpo antineutrofílico citoplasmático (p-ANCA) e

129
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

IMAGENOLOGIA E ENDOSCOPIA

Radiografia simples de abdômen:

• Pode estabelecer se há colite e, em certos casos, qual é sua
extensão.
• É utilizado quando se espera que haja obstrução intestinal
ou perfuração.
• Exclui o megacólon tóxico.

Radiografia baritada de intestino delgado/ene-

ma baritado com duplo contraste
• Habitualmente não é recomendado nos casos severos.
• A radiografia baritada do intestino delgado segue sendo
amplamente utilizada para avaliar o tubo gastrointestinal
até o intestino delgado distal.
• Os enemas baritados podem ser de utilidade em lugares
onde não se tem acesso ao serviço de endoscopia, ou
quando a colonoscopia é incompleta, ou para delinear a
extensão de uma estenose.
Sigmoidoscopia, colonoscopia:
• Examinam úlceras, inflamação, sangramento, estenose.
• Biópsias múltiplas de cólon e íleo terminal.
• A colonoscopia nos casos severos ou fulminantes pode ser
de alcance limitado, pois aumenta o risco de perfurações.
• Quando o paciente não responde ao tratamento habitual,
estes exames podem ser feitos para avaliar se há infecção
por CMV se o paciente está recebendo medicação imunos-
supressora crônica, ou se há infecção por C. difficile se os
exames coprológicos são equívocos.
• A colonoscopia de triagem para a vigilância de displasia
está indicada após 8 anos de CU ou colite de Crohn.
Push-enteroscopia, enteroscopia com duplo-ba-
lão:
• Para avaliar a patologia de intestino delgado quando há
fortes suspeitas e outras modalidades têm sido negativas.
• Pode ser uma maneira útil de chegar às estenoses de intes-
tino para proceder a sua dilatação com balão.
• Colangiopancreatografia por ressonância magnéti-
ca (CPRM) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscó-
pica (ERCP) se há evidência de colestase.
• Absorciometria por raios X com dupla energia
(DEXA) para avaliar a densidade mineral óssea em casos
selecionados.
• Radiografia de tórax para descartar tuberculose
pulmonar e também procurando ar livre sob o diafragma que
indique perfuração.
DIAGNÓSTICO DE COLITE ULCERATIVA (CU)
E DOENÇA DE CROHN (DC)
DIAGNÓSTICO CU DC

Endoscopia gastrointestinal alta: Presença de manifestações clínicas típicas -

Suspeita
• Em caso de sintomas gastrointestinais altos (náuseas, precisa pesquisar mais
vômitos, dor epigástrico). Como a patologia gastrointestinal Presença de características clínicas + seja
alta é mais comum na DC pediátrica, este é o exame mais Sugerido
imagem positiva ou achados endoscópicos
rotineiramente usado em crianças.
Descartar: • Esquistossomose • Infecções intestinais
Imagenologia de cortes transversais: crônica crônicas (TBC intestino
• A tomografia computadorizada (TC), ecografia, ressonân- • Amebíase delgado, amebíase,
• Tuberculose intesti- Yersinia)
cia magnética (RM; incluindo enteroscopia TC e enterosco-
• Linfogranuloma
pia RM). nal (TBC)
venéreo
• Ajudam a determinar a extensão da doença e sua gravida- • Colite isquêmica
• Actinomicose
de e a avaliar complicações perfurativas da DC. É preferível • Colite rádica
• Linfoma intestinal
utilizar a ecografia e a RM, dado que os pacientes frequente- • EC em cólon
• Diverticulite crônica
mente são jovens e é provável que com o passar do tempo • Colite isquêmica
precisem repetir a imagenologia. • Doença de Behçet
• A endoscopia com cápsula pode ser de ajuda em • CU
pacientes com suspeita de DC e exames paraclínicos negati- • Enteropatia por AINES
vos.
Diagnóstico sugerido + outras causas descartadas + histopa-
Definitivo tologia típica de peça ressecada. Em áreas de alta prevalência
de TBC: uma cultura negativa para TBC (biópsia ou intestino
ressecado)

130
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL MEDICAMENTOS NO MANEJO CLÍNICO DA DII
DA SAÚDE PARA A DOENÇA DE CROHN

CRITÉRIOS CLÍNICOS RADIOL- ENDOS- BIÓPSIA PEÇA

RESSECADA
Aminossalicilatos
ÓGICOS CÓPICOS
Agentes anti-inflamatórios Incluem:
Lesões descontí- • Ácido 5-aminossalicílico (5-ASA), mesalazina
nuas ou segmenta- + + +
res
Aminossalicilatos para o tratamento da CU
Aspecto pavimen-
toso ou de úlcera
durante as remissões:
+ + +
longitudinal • Em DC, a sulfassalazina é fundamentalmente
eficaz na doença que afeta o cólon.
Inflamação
transmural + + + + • Os pacientes que recebem sulfassalazina deve-
riam tomar ácido fólico.
Granulomas não + +
caseosos • É importante utilizar doses adequadas: 2.0–4.8
Fissuras e fístulas + + + g/dia para a doença ativa, ≥ 2 g/dia para manutenção.

Transtornos + Corticosteroides (esteroides):

perianais
CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICAS
• Os pacientes devem ser seguidos até 3–6 meses
após do primeiro surto se as características clínicas,
radiológicas, endoscópicas, ou histopatológicas estiverem
faltando.
• Tratar a TBC e observar efeitos terapêuticos nos
pacientes nos quais resulta difícil diferenciar entre DC e
TBC intestinal.
• Os achados colonoscópicos de alterações
inflamatórias difusas e as coproculturas negativas não são
suficientes para diagnosticar CU. Isso requer alterações
crônicas ao longo do tempo (isto é, 6 meses, em ausência
de outros diagnósticos emergentes) e sinais histológicos
de inflamação crônica.
• A vigilância para câncer colorretal deve ser
realizada nos pacientes com CU e colite DC de longa data.
• Habitualmente produzem uma supressão impor-
tante da inflamação e um rápido alívio dos sintomas.
• Indicados na DII para os surtos agudos que não
respondem às doses adequadas de 5-ASA.
• Não têm indicação na manutenção da remissão.
• Os efeitos colaterais limitam seu uso (a longo
prazo).
A via de administração depende da localização e
severidade da doença:
• Intravenosa (metilprednisolona, hidrocortisona).
• Oral (prednisona, prednisolona, budesonida,
dexametasona).
• Retal (enemas, preparações de espuma, supositó-
rios).
Modificadores imunes incluem:
• Tiopurinas: 6-mercaptopurina (6-MP) e azatiopri-
na (AZA) em CU ou DC.
• Inibidores da calcineurina: ciclosporina A (CSA) em
CU ou tacrolimus em DC.
• Metotrexato (MTX) em DC e CU (embora não haja
evidência em CU, a experiência clínica sugere que vale a
pena tentar— trata-se de um medicamento barato e pode
estar disponível em países onde não há fator de necrose
antitumoral).
• Início relativamente lento de ação para as tiopuri-
nas e MTX, pode demorar 2– 3 meses após iniciar o
tratamento; porém, rápido (< 1 semana) para CSA.
• Não adequado para surtos agudos (exceto para
CSA na CU aguda severa).

131
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
Úteis para:
Cirurgia em CU
• Reduzir ou eliminar a corticodependência em DII.
• 25–30% dos pacientes com CU podem precisar
• Pacientes com DII selecionados quando os aminos-
cirurgia se o tratamento médico não for completamente
salicilatos e corticosteroides são ineficazes ou parcialmente
bem-sucedido, ou na presença de displasia.
eficazes.
• Na CU a ressecção cirúrgica é considerada curativa
• Manutenção da remissão em DC e CU se os aminos-
da doença.
salicilatos fracassarem.
• Tratamento primário das fístulas.
As opções cirúrgicas são:
• Tratamento alternativo para recidivas por DC
— Ileostomia transitória
depois da corticoterapia.
— Proctocolectomia total mais ileostomia permanente
• Para a dependência de corticosteroides, para
— Anastomose ileoanal (IPAA)
manter a remissão e retirar os corticosteroides

Antibióticos:
• Metronidazol e ciprofloxacino são os antibióticos
mais comumente usados em DC. — Utilizados para o
tratamento das complicações da DC (patologia perianal,
fístulas, tumoração inflamatória, sobreinfecção bacteriana
em estenose existente). Existe um risco aumentado de
doença associada a C. difficile– (CDAD), e os pacientes
apresentando surto de doença diarreica deveriam ser
controlados para detecção de C. difficile e outros patóge-
nos fecais.
• Não existem dados mostrando que nenhum
antibiótico seja eficaz em CU, mas eles são utilizados em
caso de colite fulminante.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Os pacientes com DII podem precisar hospitali-

zação tanto para cirurgia quanto para doença medica-
mente refratária; isso representa a metade dos custos
diretos atribuíveis a DII.
Cirurgia em DC
• 70–75% dos pacientes com DC precisam cirurgia
Fontes:
em algum momento para aliviar os sintomas se o trata-
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines
mento medicamentoso fracassar, ou para corrigir compli-
cações.
• A cirurgia rara vez é curativa na DC; a afecção
recorre frequentemente depois da cirurgia.
• No entanto, a cirurgia pode levar a uma remissão
prolongada em alguns pacientes com DC.
As opções cirúrgicas são:
— Drenagem dos abscessos
— Ressecção segmentar
— Plastia das estenoses com preservação do intestino
Aponte com seu
— Anastomoses ileorretais ou ileocolônicas
leitor QRCode
— Derivação temporária mediante ileostomia/colostomia
Distúrbios da Tireoide
em fístula perianal severa.

132
DOENÇA CELÍACA
A
Doença Celíaca (DC) é uma enteropatia crôni-
ca do intestino delgado, de caráter autoimune,
desencadeada pela exposição ao glúten (prin-
cipal fração proteica presente no trigo, centeio e
cevada) em indivíduos geneticamente predispostos.
Estudos de prevalência da DC têm demonstrado que
esta doença é mais frequente do que anteriormente se
acreditava e sua frequência ainda é subestimada. A
falta de informação sobre a doença e dificuldade de
acesso aos meios diagnósticos reduzem as possibili-
dades de tratamento adequado e consequente melho-
ra clínica. Estudos revelam que o problema atinge pes-
soas de todas as idades, mas compromete principal-
mente crianças de 6 meses a 5 anos. Também foi
observada uma frequência maior entre mulheres, na
proporção de duas mulheres para cada homem. Outra
particularidade é o fato de a DC ser predominante
entre os indivíduos faiodérmicos, embora existam rela-
tos de sua ocorrência em indivíduos melanodérmicos.
Devido ao caráter hereditário, parentes de primeiro
grau de celíacos devem ser submetidos ao teste soro-
lógico para sua detecção.
Três formas de apresentação clínica da DC são
reconhecidas, quais sejam: clássica ou típica, não
clássica ou atípica e assintomática ou silenciosa.
Forma Clássica (típica): caracteriza-se pela
presença de diarreia crônica, em geral acompanhada
de distensão abdominal e perda de peso. Também
pode haver diminuição do tecido celular subcutâneo,
atrofia da musculatura glútea, falta de apetite, altera-
ção de humor (irritabilidade ou apatia), vômitos e
anemia. Esta forma clínica pode ter evolução grave,
conhecida como crise celíaca, ocorrendo quando há
retardo no diagnóstico e no tratamento, particularmen-
te entre o primeiro e o segundo anos de vida, e
frequentemente desencadeada por infecção. Esta
complicação potencialmente fatal se caracteriza pela
presença de diarreia com desidratação hipotônica
grave, distensão abdominal por hipopotassemia e des-
nutrição grave, além de outras manifestações como
hemorragia e tetania.
MUCOSA NORMAL
MUCOSA COM
DOENÇA CELÍACA
Forma não clássica (atípica): caracteriza-se
por quadro mono ou oligossintomático, em que as
manifestações digestivas estão ausentes ou, quando
presentes, ocupam um segundo plano. Os pacientes
podem apresentar manifestações isoladas, como,
por exemplo, baixa estatura, anemia por deficiência
de ferro refratária à reposição de ferro por via oral,
anemia por deficiência de folato e vitamina B12, oste-
oporose, hipoplasia do esmalte dentário, artralgias ou
artrites, constipação intestinal refratária ao tratamen-
to, atraso puberal, irregularidade do ciclo menstrual,
esterilidade, abortos de repetição, ataxia, epilepsia
(isolada ou associada à calcificação cerebral), neuro-
patia periférica, miopatia, manifestações psiquiátri-
cas (depressão, autismo, esquizofrenia), úlcera
aftosa recorrente, elevação das enzimas hepáticas
sem causa aparente, fraqueza, perda de peso sem
causa aparente, edema de surgimento abrupto após
infecção ou cirurgia e dispepsia não ulcerosa.
Forma assintomática (silenciosa): caracteri-
za-se por alterações sorológicas e histológicas da
mucosa do intestino delgado compatíveis com DC,
na ausência de manifestações clínicas. Esta situação
pode ser comprovada especialmente entre grupos
de risco para a DC como, por exemplo, parentes de
primeiro grau de pacientes celíacos, e vem sendo
reconhecida com maior frequência nas últimas duas
décadas, após o desenvolvimento dos marcadores
sorológicos para esta doença.
133
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
A dermatite herpetiforme, considerada DC da pele, se Com relação ao TTG da classe IgA, determinado por
apresenta com lesões cutâneas do tipo bolhoso e ELISA, tem elevada sensibilidade (92% a 100% em
intensamente pruriginoso e se relaciona também com crianças e adultos) e especificidade (91% a 100%).
a doença celíaca. Em resumo, há superioridade dos testes para deter-
minação de anticorpo antiendomísio e do TTG,
ambos da classe IgA, principalmente o TTG recombi-
DIAGNÓSTICO nante humana IgA, em relação ao teste para antiglia-
dina. Considerando a maior facilidade da dosagem
Para o diagnóstico definitivo da DC é impres-
do TTG, aliado a elevadas sensibilidade e especifici-
cindível a realização de endoscopia digestiva alta com
dade na população pediátrica e adulta, este é o teste
biópsia de intestino delgado com vista à realização de
sorológico de escolha para avaliação inicial dos indiví-
exame histopatológico, considerado o padrão-ouro
duos com suspeita de intolerância ao glúten.
para o diagnóstico. A biópsia deve constar de pelo
menos quatro fragmentos, incluindo amostra do bulbo
A deficiência de imunoglobulina A é responsá-
e das porções mais distais do duodeno.
vel por resultados falsos negativos dos testes soroló-
gicos antiendomísio e TTG da classe IgA. Por este
Os marcadores sorológicos são úteis para
motivo, indica-se como testes diagnósticos iniciais da
identificar os indivíduos que deverão ser submetidos à
DC a dosagem sérica simultânea do TTG da classe
biópsia de intestino delgado. Os marcadores sorológi-
IgA e da imunoglobulina A. A avaliação sorológica
cos também são úteis para acompanhamento do
deve ser feita em vigência de dieta com glúten.
paciente celíaco, como, por exemplo, para detectar
Deve-se enfatizar que, até o momento, os marcadores
transgressão à dieta. Os principais testes sorológicos
sorológicos para DC não substituem o exame histo-
para a detecção da intolerância ao glúten são o anti-
patológico do intestino delgado, que continua sendo
corpo antigliadina, o anticorpo antiendomísio e o anti-
o padrão-ouro para o diagnóstico de DC. No entanto,
corpo antitransglutaminase (TTG).
a biópsia intestinal deve ser solicitada mesmo com
sorologia negativa nos casos de deficiência de IgA e
Com relação ao anticorpo antigliadina, determi-
nos casos com alta suspeição clínica, como nos
nado pela técnica de ELISA, a especificidade do anti-
parentes de primeiro grau de doentes celíacos com
corpo da classe IgA (71% a 97% nos adultos e 92% a
sinais ou sintomas compatíveis.
97% nas crianças) é maior do que da classe IgG
(50%), sendo a sensibilidade extremamente variável
Em relação à biópsia de intestino delgado,
em ambas as classes.
para que a interpretação histológica do fragmento
seja fidedigna, é fundamental o intercâmbio entre o
O anticorpo antiendomísio da classe IgA é iden-
médico endoscopista e o médico responsável direto
tificado por meio de imunofluorescência indireta. Apre-
pelo doente – de preferência médico experiente em
senta alta sensibilidade em adultos (87% a 89%) e em
Gastroenterologia Pediátrica ou Clínica – com o
crianças maiores de dois anos (88% a 100%), e alta
médico patologista. A orientação do fragmento de
especificidade (91% a 100% nas crianças e 99% em
biópsia pelo endoscopista e a inclusão correta deste
adultos). Entretanto, apresenta pior relação custo/be-
material em parafina pelo histotecnologista são de
nefício e técnica mais trabalhosa.
extrema importância para a avaliação anátomo-patoló-
gica dos fragmentos biopsiados.

A lesão clássica da DC consiste em mucosa

plana ou quase plana, com criptas alongadas e
aumento de mitoses, epitélio superficial cuboide, com
vacuolizações, borda estriada borrada, aumento do
número de linfócitos intraepiteliais e lâmina própria
com denso infiltrado de linfócitos e plasmócitos(45).
Em 1992, já se demonstrava haver sequência da
progressão da lesão da mucosa de intestino delgado
na DC:

134

• estágio 0 (padrão pré-infiltrativo), com fragmento
sem alterações histológicas (normal);
• estágio I (padrão infiltrativo), em que a arquitetura
da mucosa apresenta-se normal com aumento do infiltrado
dos linfócitos intraepiteliais (LIE);
• estágio II (lesão hiperplásica), caracterizado por
alargamento das criptas e aumento do número de LIE;
• estágio III (padrão destrutivo), em que há presença
de atrofia vilositária, hiperplasia críptica e aumento do
número de LIE;
• estágio IV (padrão hipoplásico), caracterizado por
atrofia total com hipoplasia críptica, considerada forma
possivelmente irreversível.
Nos últimos anos, alguns autores têm tentado
aperfeiçoar este critério, tanto no que diz respeito à
valorização do grau de atrofia vilositária(46), quanto
na padronização do número de LIE considerados
aumentados.
A alteração de mucosa intestinal do tipo
Marsh III, que se caracteriza pela presença de atrofia
vilositária, demonstra evidência de associação de
DC, embora não seja lesão patognomônica desta
doença.
A primeira padronização do diagnóstico da
DC foi proposta pela Sociedade Européia de Gastro-
enterologia Pediátrica, em 1969. Este critério reco-
mendava realizar a primeira biópsia diagnóstica e, a
seguir, dois anos de dieta sem glúten e biópsia de
controle; caso esta fosse normal, seria necessário a
instituição de dieta com glúten por três meses ou até
o aparecimento de sintomas, e a realização da tercei-
ra biópsia que, se mostrasse alterações compatíveis
com a DC, comprovaria definitivamente a doença.
Caso não houvesse alteração nesta última biópsia, o
paciente deveria permanecer em observação por
vários anos, pois poderia tratar-se de erro diagnóstico
ou retardo na resposta histológica.
Em 1990, após a introdução dos testes soro-
lógicos e melhor experiência com a doença, a mesma
Sociedade modificou estes critérios, dispensando a
provocação e a terceira biópsia na maioria dos
pacientes. Haveria exceções quando o diagnóstico
fosse estabelecido antes dos 2 anos de idade ou
quando houvesse dúvida com relação ao diagnóstico
inicial, como, por exemplo, falta evidente de resposta
clínica à dieta sem glúten, não realização de biópsia
inicial ou biópsia inadequada ou exame histopatológi-
co não típico da DC. Consensos de especialistas têm
sido realizados nos últimos anos com vistas a uniformi-
zar os termos e critérios diagnósticos, bem como fazer
recomendações baseadas em evidências a respeito
do tratamento.
FLUXO PARA O DIAGNÓSTICO DA
DOENÇA CELÍACA
Na evidência de sintomas ou sinais das formas
clássica e atípica da DC e para indivíduos que fazem
parte de grupos de risco, especialmente se sintomáti-
cos, deve-se solicitar, simultaneamente, a dosagem do
anticorpo antitransglutaminase recombinante humana
da classe IgA (TTG) e da imunoglobulina A (IgA).
Se ambas as dosagens mostrarem-se normais, o aco-
metimento do indivíduo pela DC é pouco provável.
Entretanto, na forte suspeita de DC, deve-se encami-
nhar o paciente para serviço de referência em Gastro-
enterologia Pediátrica ou Clínica, para melhor avalia-
ção quanto à indicação de realização de biópsia de
intestino delgado.
Em indivíduo assintomático com parente de
primeiro grau acometido de DC, ou com diagnóstico
de doença autoimune ou doença não autoimune rela-
cionada à DC, recomenda-se repetir a dosagem do
TTG no futuro.
Se a dosagem do TTG for normal, mas a dosa-
gem de imunoglobulina A (IgA) estiver alterada, deve
ser considerada a possibilidade de falso negativo pela
presença de imunodeficiência primária, e o indivíduo
deverá ser encaminhado a serviço de referência em
Gastroenterologia Pediátrica ou Clínica com vistas à
realização de biópsia de intestino delgado. Se a dosa-
gem do TTG for anormal, o indivíduo deverá ser enca-
minhado ao serviço de referência em Gastroenterolo-
gia com vistas à realização de biópsia de intestino
delgado. Caso o exame histopatológico seja positivo
para lesão clássica da mucosa intestinal da DC, confir-
ma-se o diagnóstico.
Por último, TTG anormal, IgA normal e biópsia
de intestino delgado com resultado do exame histopa-
135
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
tológico negativo excluem o diagnóstico de DC, e o
resultado da dosagem de TTG deve ser considerado
falso positivo. Contudo, o exame histopatológico deve
ser revisto e, se realmente for negativo, ou seja, se
estiver ausente a lesão clássica da mucosa do intesti-
no delgado, deve-se considerar a possibilidade de
lesão em mosaico (acometimento em patchy) e indicar
nova biópsia intestinal com a obtenção de múltiplos
fragmentos. Se, novamente, o padrão histológico não
for de DC, a existência desta doença é pouco prová-
vel.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
O tratamento da DC consiste na dieta sem
glúten, devendo-se, portanto, excluir da alimentação
alimentos que contenham trigo, centeio e cevada, por
toda a vida.
Com a instituição de dieta totalmente sem
glúten, há normalização da mucosa intestinal, assim
como das manifestações clínicas. Porém, no caso de
diagnóstico tardio, pode haver alteração da permeabi-
lidade da membrana intestinal por longo período de
tempo e a absorção de macromoléculas poderá
desencadear quadro de hipersensibilidade alimentar,
resultando em manifestações alérgicas. Esse quadro
deve ser considerado, quando o indivíduo não respon-
de adequadamente à dieta sem glúten e apresenta
negatividade nos exames sorológicos para DC.
Deficiências nutricionais decorrentes da má-absorção
de macro e micronutrientes, como, por exemplo, defici-
ência de ferro, ácido fólico, vitamina B12 e cálcio,
devem ser diagnosticadas e tratadas.
O dano nas vilosidades da mucosa intestinal
pode ocasionar deficiência na produção das dissacari-
dases, na dependência do grau de seu acometimento.
136
Por isso, deve-se verificar a intolerância temporária à
lactose e sacarose, que se reverte com a normaliza-
ção das vilosidades.
Há relatos de uma série de manifestações não
malignas associadas à DC, como, por exemplo, oste-
oporose, esterilidade, distúrbios neurológicos e
psiquiátricos. Entre as doenças malignas, são relata-
das associações com o adenocarcinoma de intestino
delgado, linfoma e carcinoma de esôfago e faringe. O
risco dessas manifestações está associado com a
inobservância à dieta isenta de glúten e com o diag-
nóstico tardio, como nos sintomas neurológicos.
Portanto, justifica-se a prescrição de dieta totalmente
isenta de glúten, por toda a vida a todos os indivíduos
com DC, independentemente das manifestações
clínicas.
A adoção da dieta isenta de glúten deve ser
rigorosa, pois transgressões sucessivas a ela pode-
rão desencadear um estado de refratariedade ao
tratamento.
A dieta imposta é restritiva, difícil e permanen-
te, ocasionando alterações na rotina dos indivíduos e
de sua família. Devido ao caráter familiar da desor-
dem, aproximadamente 10% dos parentes dos celía-
cos podem apresentar a mesma doença. Recomen-
da-se a adoção de cuidado multidisciplinar e multi-
profissional aos indivíduos com DC, envolvendo, além
de médicos, profissionais de nutrição, psicologia e
serviço social.
INTESTINO NORMAL
IMPACTO
DO
GLÚTEN
INTESTINO COM
DOENÇA CELÍACA
Fontes:
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/novembro/12/MI
NUTA-de-Portaria-SAS-PCDT-Doen--a-Cel--aca-ATUALIZADO-09-11-201
5.pdf
DOENÇA MENINGOCÓCICA
A
doença meningocócica é uma infecção bacte-
riana aguda. Quando se apresenta na forma
de doença invasiva, caracteriza-se por uma ou
mais síndromes clínicas, sendo a meningite meningo-
cócica a mais frequente delas e a meningococcemia a
forma mais grave.
MENINGES
NORMAIS
MENINGES
INFLAMADAS
AGENTE ETIOLÓGICO
A Neisseria meningitidis (meningococo) é um
diplococo gram-negativo, aeróbio, imóvel, pertencen-
te à família Neisseriaceae. A composição antigênica
da cápsula polissacarídica permite a classificação do
meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C,
E, H, I, K, L, W, X, Y e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W
e X são os principais responsáveis pela ocorrência da
doença invasiva e, portanto, de epidemias. Os menin-
gococos são também classificados em sorotipos e
sorossubtipos, de acordo com a composição antigê-
nica das proteínas de membrana externa PorB e PorA,
respectivamente. A N. meningitidis demonstrou ter a
capacidade de permutar o material genético que é
responsável pela produção da cápsula e, com isso,
alterar o sorogrupo. Como a proteção conferida pelas
vacinas é sorogrupo específica, esse fenômeno pode
ter consequências no uso e formulação das vacinas
antimeningocócicas. A caracterização genética de
isolados de meningococo, que pode ser efetuada por
diferentes métodos moleculares, é usada para moni-
torar a epidemiologia da doença meningocócica,
permitindo a identificação de um clone epidêmico,
assim como a permuta capsular entre cepas.
RESERVATÓRIO
O homem, sendo a nasofaringe o local de
colonização do microrganismo. A colonização assin-
tomática da nasofaringe pela N. meningitidis caracte-
riza o estado de portador que ocorre frequentemente,
chegando a ser maior que 10% em determinadas
faixas etárias nos períodos endêmicos, podendo o
indivíduo albergar o meningococo por período prolon-
gado. As taxas de incidência de portadores são maio-
res entre adolescentes e adultos jovens e em cama-
das socioeconômicas menos privilegiadas.
MODO DE TRANSMISSÃO
Contato direto pessoa a pessoa, por meio de
secreções respiratórias de pessoas infectadas, assin-
tomáticas ou doentes. A transmissão por fômites não
é importante.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
Em média, de 3 a 4 dias, podendo variar de 2
a 10 dias. Após a colonização da nasofaringe, a
probabilidade de desenvolver doença meningocócica
invasiva dependerá da virulência da cepa, das condi-
ções imunitárias do hospedeiro e da capacidade de
eliminação do agente da corrente sanguínea, pela
ação de anticorpos séricos com atividade bactericida
mediada pela ativação do complemento. O baço
também exerce um importante papel na eliminação da
bactéria na corrente sanguínea.
PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
Persiste até que o meningococo desapareça
da nasofaringe. Em geral, a bactéria é eliminada da
nasofaringe após 24 horas de antibioticoterapia ade-
quada.
SUSCETIBILIDADE, VULNERABILIDADE
E IMUNIDADE
A suscetibilidade é geral, entretanto, o grupo
etário de maior risco são as crianças menores de 5
anos, principalmente as menores de 1 ano.
137
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
A doença meningocócica invasiva ocorre
primariamente em pessoas suscetíveis recentemente
colonizadas por uma cepa patogênica. Inúmeros fato-
res de risco têm sido associados, tais como: infecções
respiratórias virais recentes (especialmente infuenza),
aglomeração no domicílio, residir em quartéis, dormir
em acampamento militar ou em alojamentos de estu-
dantes, tabagismo (passivo ou ativo), condições socio-
econômicas menos privilegiadas e contato íntimo com
portadores. O risco de desenvolver doença invasiva
entre contatos domiciliares de um doente é cerca de
500 a 800 vezes maior que na população geral.
Asplênia (anatômica ou funcional), deficiência
de properdina, de C3 e de componentes terminais do
complemento (C5 a C9) também estão associadas a
um maior risco de desenvolvimento de doença menin-
gocócica. As pessoas com tais condições clínicas, em
função da incapacidade de provocar a morte intracelu-
lar da bactéria, apresentam maior risco de episódios
recorrentes de doença meningocócica e, portanto, são
consideradas grupos prioritários para profilaxia com
vacinas.
Em portadores, a colonização assintomática da
nasofaringe por meningococos tipáveis e não tipáveis
e por outras espécies de Neisseria – como, por exem-
plo, a N. lactamica – acaba funcionando como um
processo imunizante e resulta em produção de anticor-
pos protetores.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A infecção invasiva pela N. meningitidis pode
apresentar um amplo espectro clínico, que varia desde
febre transitória e bacteremia oculta até formas fulmi-
nantes, com a morte do paciente em poucas horas
após o início dos sintomas.
A meningite e a meningococcemia são as
formas clínicas mais frequentemente observadas,
podendo ocorrer isoladamente ou associadas. A deno-
minação doença meningocócica torna-se apropriada
nesse contexto, sendo adotada internacionalmente.
O quadro de meningite pode se instalar em
algumas horas, iniciado com intensa sintomatologia,
ou mais paulatinamente, em alguns dias, acompanha-
do de outras manifestações, geralmente indistinguíveis
de outras meningites bacterianas. A meningite menin-
gocócica é a forma mais frequente de doença menin-
138
gocócica invasiva e associa-se, em cerca de 60%
dos casos, à presença de lesões cutâneas petequiais
bastante características. Em lactentes com meningi-
te, a pesquisa de sinais meníngeos é extremamente
difícil e a rigidez de nuca nem sempre está presente.
Nestas circunstâncias, deve-se realizar o exame
cuidadoso da fontanela bregmática:
• Abaulamento e/ou aumento da tensão da fontane-
la, aliados a febre, irritabilidade, gemência, inapetência e
vômitos.
Em lactentes jovens, sobretudo no período neonatal, a
suspeita de meningite torna-se notadamente mais difícil,
pois a sintomatologia e os dados de exame físico são os
mais diversos possíveis:
• No recém-nascido nem sempre a febre está
presente
• Observa-se, muitas vezes, hipotermia, recusa
alimentar, cianose, convulsões, apatia e irritabilidade que se
alternam, respiração irregular e icterícia.
Em 15 a 20% dos pacientes com doença
meningocócica, identificam-se formas de evolução
muito rápidas, geralmente fulminantes, devidas
somente à septicemia meningocócica, sem meningi-
te, e que se manifestam por sinais clínicos de choque
e coagulação intravascular disseminada (CIVD),
caracterizando a síndrome de Waterhouse-Friderich-
sen. Trata-se de um quadro de instalação repentina,
que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e vômitos,
seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular,
taquicardia, pulso fino e rápido, queda de pressão
arterial, oligúria e má perfusão periférica. Suspeita-se
da síndrome Waterhouse-Friderichsen nos quadros
de instalação precoce, em doente com sinais clínicos
de choque e extensas lesões purpúricas. A CIVD que
se associa determina aumento da palidez, prostração,
hemorragias, taquicardia e taquipneia. Um rash macu-
lopapular, não petequial, difícil de distinguir de um
exantema de origem viral e geralmente de curta dura-
ção, pode estar presente no início do quadro em até
15% das crianças com meningococcemia.
COMPLICAÇÕES
As convulsões estão presentes em 20% das
crianças com meningite meningocócica. Sua ocor-
rência, assim como a presença de sinais neurológi-
cos focais, é menos frequente que nas meningites
por pneumococo ou por Haemophilus in"uenzae
sorotipo B. Nos casos de meningococcemia, o coma
pode sobrevir em algumas horas. Associa-se a eleva-
das taxas de letalidade, geralmente acima de 40%,
sendo a grande maioria dos óbitos nas primeiras 48
horas do início dos sintomas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Os principais exames para o esclarecimento
diagnóstico de casos suspeitos são:
• Cultura – pode ser realizada com diversos tipos de
fuidos corporais, principalmente líquido cefalorraquidiano
(LCR), sangue e raspado de lesões petequeais. É considera-
da padrão ouro para diagnóstico da doença meningocócica,
por ter alto grau de especificidade. Tem como objetivo o
isolamento da bactéria para identificação da espécie, e
posteriormente o sorogrupo, sorotipo e sorossubtipo do
meningococo invasivo.
• Exame quimiocitológico do LCR – permite a conta-
gem e o diferencial das células; e as dosagens de glicose e
proteínas do LCR. Traduz a intensidade do processo infec-
cioso e orienta a suspeita clínica, mas não deve ser utilizado
para conclusão do diagnóstico final, pelo baixo grau de
especificidade.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dependerá da forma de apresentação da
doença.
Nas formas clínicas mais leves, bacteremia
sem sepse, deve ser feito com doenças exantemáti-
cas, principalmente as virais e doenças do trato respi-
ratório superior.
Para meningoccemia, os principais são sepse
de outras etiologias, febres hemorrágicas (dengue,
febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospi-
rose forma íctero-hemorrágica (doença de Weill),
malária (Plasmodium falciparum) e endocardite bac-
teriana.
Nas meningites, o diagnóstico diferencial prin-
cipal deve ser feito com outros agentes causadores,
principalmente o Streptococcus pneumoniae e o H.
in"uenzae, além das formas virais e outras causas de
meningoencefalite.

• Bacterioscopia direta – pode ser realizada a partir

do LCR e outros fluidos corpóreos normalmente estéreis e
de raspagem de petéquias. A coloração do LCR pela técnica
de Gram permite, ainda que com baixo grau de especificida-
de, caracterizar morfológica e tintorialmente as bactérias
presentes – no caso do meningococo, um diplococo gram-
-negativo.

• Aglutinação pelo látex – detecta o antígeno bacte-

riano em amostras de LCR e soro, ou outros fluidos biológi-
cos. Partículas de látex, sensibilizadas com antissoros espe-
cíficos, permitem, por técnica de aglutinação rápida (em
lâmina ou placa), detectar o antígeno bacteriano nas amos-
tras. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivíduos
portadores do fator reumático ou em reações cruzadas com
TRATAMENTO
outros agentes.
A antibioticoterapia deve ser instituída o mais
• Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) – detecta o
precocemente possível, de preferência, logo após a
DNA da N. meningitidis presente nas amostras clínicas (LCR, punção lombar e a coleta de sangue para hemocultu-
soro e sangue total). Também permite a genogrupagem dos ra. O uso de antibiótico deve ser associado a outros
sorogrupos do meningococo. A PCR em tempo real (qPCR) é tipos de tratamento de suporte, como reposição de
uma modificação da técnica tradicional de PCR que identifi- líquidos e cuidadosa assistência. O quadro abaixo
ca o DNA alvo com maior sensibilidade e especificidade e em apresenta a recomendação de antibioticoterapia para
menor tempo de reação. casos de doença meningocócica em crianças e adul-
tos.

139
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
casos suspeitos de doença meningocócica.
Grupo Dose
Antibióticos (endovenosa) Intervalo Duração
etário
Contatos próximos são os moradores do
200.000-400. 4 em 4
mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o
Penicilina ou 000
UI/kg/dia
horas mesmo dormitório (em alojamentos, quartéis, entre
outros), comunicantes de creches e escolas, e pesso-
as diretamente expostas às secreções do paciente.
200-300 6 em 6
Ampicilina ou mg/kg/dia 5 a 7 dias
Crianças horas
A quimioprofilaxia também está indicada para
o paciente no momento da alta ou na internação no
100 12 em 12 mesmo esquema preconizado para os contatos próxi-
Ceftriaxone
mg/kg/dia horas mos, exceto se o tratamento da doença foi realizado
com ceftriaxona.

2g 12 em 12 7 dias
Adultos Ceftriaxone
horas Não há recomendação para os profissionais
da área de saúde que atenderam o caso de doença
meningocócica, exceto para aqueles que realizaram
O uso de corticoide nas situações de choque é procedimentos invasivos (intubação orotraqueal, pas-
discutível, pois há controvérsias a respeito da influên- sagem de cateter nasogástrico) sem utilização de
cia favorável ao prognóstico. equipamento de proteção individual adequado (EPI).

O antibiótico de escolha para a quimioprofila-

NOTIFICAÇÃO
Doença de notificação compulsória, sendo os
surtos e os aglomerados de casos ou óbitos de notifi-
cação imediata. Todos os casos suspeitos ou confir-
mados devem ser notificados às autoridades compe-
tentes, por profissionais da área de assistência, vigilân-
cia e pelos de laboratórios públicos e privados, por
intermédio de contato telefônico, fax, e-mail ou outras
formas de comunicação. A notificação deve ser regis-
trada no Sistema de Informação de Agravos de Notifi-
cação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de
Investigação de Meningite.
QUIMIOPROFILAXIA
A quimioprofilaxia, embora não assegure efeito
protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada
como uma medida eficaz na prevenção de casos
secundários. Os casos secundários são raros, e geral-
mente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir do
primeiro caso.
xia é a rifampicina, que deve ser administrada em
dose adequada e simultaneamente a todos os conta-
tos próximos, preferencialmente até 48 horas da
exposição à fonte de infecção (doente), considerando
o prazo de transmissibilidade e o período de incuba-
ção da doença. Alternativamente, outros antibióticos
podem ser utilizados para a quimioprofilaxia. A reco-
mendação para uso preferencial e/ou restrito da
rifampicina, além do tratamento da tuberculose no
país, visa evitar a seleção de cepas resistentes de
meningococos.
Em relação às gestantes, esse medicamento
tem sido utilizado para quimioprofilaxia, pois não há
evidências de que a rifampicina possa apresentar
efeitos teratogênicos. A relação risco/benefício do
uso de antibióticos pela gestante deverá ser avaliada
pelo médico assistente.

O risco de doença entre os contatos próximos

é maior durante os primeiros dias após o início da
doença, o que requer que a quimioprofilaxia seja admi-
nistrada o mais rápido possível.

Está indicada para os contatos próximos de

140
 ESQUEMA QUIMIOPROFILÁTICO INDICADO PARA DOENÇA MENINGOCÓCIA
Droga Idade Dose Intervalo Duração
< 1 mês 5 mg/kg/dose 12 em 12 horas
Rifampicina 2 dias
Crianças ≥ 1 mês e adultos 10 mg/kg/dose (máximo de 600mg) 12 em 12 horas

< 12 anos 125 mg; intramuscular

Ceftriaxona Dose única
≥ 12 anos 250 mg; intramuscular

Ciprofloxacino > 18 anos 500 mg; uso oral Dose única

Todos os contatos próximos de um caso de

doença meningocócica, independentemente do
estado vacinal, deverão receber a quimioprofilaxia. É
importante observar o cartão de vacina. As crianças e

IMUNIZÇÃO
A vacinação é considerada a forma mais eficaz
na prevenção da doença, e as vacinas contra o menin-
gococo são sorogrupo ou sorossubtipo específicas.
São utilizadas na rotina para imunização e também
para controle de surtos.

Os principais agentes bacterianos causado-

OUTRAS MENINGITES
res de meningite estão listados a seguir.

MENINGITE BACTERIANA Neisseria meningitidis (meningococo)

No Brasil é a principal causa de meningite bacteriana,
Processo inflamatório das meninges, membra- já descrita anteriormente
nas que envolvem o cérebro e a medula espinhal, cau-
sado por bactérias.

Agente Etiológico

Pode ser causada por uma grande variedade de bactérias. A

prevalência de cada bactéria está associada a um dos
seguintes fatores:

• Idade do paciente, porta de entrada ou foco séptico

inicial
• Tipo e localização da infecção no sistema nervoso
central (SNC)
• Estado imunitário prévio
• Situação epidemiológica prévia

Os principais agentes bacterianos causadores

de meningite estão listados a seguir. Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Bactéria gram-positiva com característica morfológi-
ca esférica (cocos), disposta aos pares. É alfa-hemo-
lítico e não agrupável. Possui mais de 90 sorotipos

141
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
capsulares, imunologicamente distintos, que causam
doença pneumocócica invasiva (meningite, pneumonia
bacterêmica, sepse e artrite) e não invasiva (sinusite,
otite média aguda, conjuntivite, bronquite e pneumo-
nia).
Haemophilus influenzae
Bactéria gram-negativa que pode ser classificada em
seis sorotipos (A, B, C, D, E, F), a partir da diferença
antigênica da cápsula polissacarídica. O H. influenzae,
desprovido de cápsula, se encontra nas vias respirató-
rias de forma saprófita, podendo causar infecções
assintomáticas ou doenças não invasivas, tais como
bronquite, sinusites e otites, tanto em crianças quanto
em adultos.
Outras bactérias
Destacam-se: Mycobacterium tuberculosis; Strepto-
coccus sp. – especialmente os do grupo B; Strepto-
coccus agalactie; Listeria monocytogenes; Staphylo-
coccus aureus; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella
pneumoniae; Enterobacter sp.; Salmonella sp.;
Proteus sp
142
MODO DE TRANSMISSÃO
Em geral é de pessoa a pessoa, através das
vias respiratórias, por gotículas e secreções da naso-
faringe.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
Em geral, de 2 a 10 dias, em média 3 a 4 dias.
Pode haver alguma variação em função do agente
etiológico responsável.
PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
É variável, dependendo do agente infeccioso
e da instituição do diagnóstico e tratamento.
SUSCETIBILIDADE, VULNERABILIDADE,
IMUNIDADE
A suscetibilidade é geral. As crianças meno-
res de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano,
e pessoas maiores de 60 anos são mais suscetíveis
à doença.
Em relação à meningite pneumocócica,
idosos e indivíduos portadores de quadros crônicos
ou de doenças imunossupressoras – tais como
síndrome nefrótica, asplenia anatômica ou funcional,
insuficiência renal crônica, diabetes mellitus e infec-
ção pelo HIV – apresentam maior risco de adoeci-
mento.
No caso do pneumococo, H. influenzae soroti-
po B e M. tuberculosis a imunidade é conferida por
meio de vacinação específica.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico, em geral, é grave e caracte-
riza-se por febre, cefaleia, náusea, vômito, rigidez de
nuca, prostração e confusão mental, sinais de irrita-
ção meníngea, acompanhadas de alterações do líqui-
do cefalorraquidiano (LCR).
No curso da doença podem surgir delírio e
coma. Dependendo do grau de comprometimento
encefálico (meningoencefalite), o paciente poderá
apresentar também convulsões, paralisias, tremores,
transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e
nistagmo. Casos fulminantes com sinais de choque
também podem ocorrer. A irritação meníngea asso-
cia-se aos seguintes sinais:
Sinal de Kernig – resposta em flexão da
articulação do joelho, quando a coxa é colocada em
certo grau de flexão, relativamente ao tronco.
Há duas formas de se pesquisar esse sinal:
• paciente em decúbito dorsal – eleva-se o tronco,
fletindo-o sobre a bacia; há flexão da perna sobre a coxa e
desta sobre a bacia;
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Os principais exames para o esclarecimento
diagnóstico de casos suspeitos de meningite bacteria-
na são:
• Cultura (padrão-ouro) – LCR, sangue, raspado de
lesões petequiais ou fezes
• Reação em cadeia da polimerase (PCR)- LCR, soro e
outras amostras
• Aglutinação pelo látex – LCR e soro
• Bacterioscopia direta - LCR e outros fluidos
estéreis
• Exame quimiocitológico do líquor

• paciente em decúbito dorsal – eleva-se o membro

inferior em extensão, fletindo-o sobre a bacia; após peque-
na angulação, há flexão da perna sobre a coxa. Essa varian-
te chama-se, também, manobra de Laségue.
Sinal de Brudzinski – flexão involuntária da
perna sobre a coxa e desta sobre a bacia, ao se
tentar fletir a cabeça do paciente.
O aspecto do líquor normal é límpido e incolor,
como “água de rocha”. Nos processos infecciosos
ocorre o aumento de elementos "gurados (células),
causando turvação, cuja intensidade varia de acordo
com a quantidade e o tipo dessas células.

Crianças de até 9 meses poderão não apre-

sentar os sinais clássicos de irritação meníngea.
Neste grupo, outros sinais e sintomas permitem a
suspeita diagnóstica, tais como: febre, irritabilidade
ou agitação, choro persistente, grito meníngeo (crian-
ça grita ao ser manipulada, principalmente quando se
flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimen-
tar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e
abaulamento da fontanela.

SINAL DE BRUDZINSKI DO PESCOÇO

COMPLICAÇÕES

As principais complicações são perda da

audição, distúrbio de linguagem, retardo mental,
anormalidade motora e distúrbios visuais.

143
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

ALTERAÇÕES ENCONTRADAS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR) PARA MENINGITES BACTERIANAS

Características Meningite por outras bactérias Meningite tuberculosa Valores de referência

Aspecto Turvo Límpido ou ligeiramente turvo (opalescente) Límpido

Branca-leitosa ou ligeiramente xanto- Incolor ou xantocrôimca Incolor, cristalino

Cor (”água de rocha”)
crômica

Cloretos Diminuídos Diminuídos 680 - 750 mEQ/L

Glicose Diminuída Diminuída 45 a 100mg/dL

Proteínas totais Aumentadas Aumentadas 15 a 50mg/dL

Globulinas Positiva (Gama-globulina) Positiva (Alfa e gama-globulinas) Negativa

Leucócitos 200 a milhares (neutrófilos) 25 a 500 (linfócitos) 0 a 5/mm³

não só pelo espectro de cada antibiótico em si, mas

TRATAMENTO também devido ao sinergismo que apresenta contra
algumas enterobactérias também responsáveis por
O tratamento com antibiótico deve ser instituí- meningite nesta faixa etária. Alternativamente pode-
do assim que possível. A adoção imediata do tratamen- -se empregar, em vez da ampicilina, a penicilina.
to antibiótico não impede a coleta de material para o
diagnóstico etiológico, seja LCR, sangue ou outros Caso o diagnóstico etiológico seja estabeleci-
espécimes clínicos, mas recomenda-se que a coleta do pela cultura do LCR, pode-se então usar um único
das amostras seja feita, preferencialmente, antes de antibiótico, sendo que sua escolha dependerá do
iniciar o tratamento ou o mais próximo possível desse antibiograma.
momento.
CRIANÇAS COM MAIS DE 2 MESES DE IDADE
O tratamento precoce e adequado dos casos
reduz significativamente a letalidade da doença e é
O tratamento empírico de meningites bacteria-
importante para o prognóstico satisfatório.
nas em crianças com mais de 2 meses de idade deve
O uso de antibiótico deve ser associado a outros tipos
ser iniciado com uma cefalosporina de terceira gera-
de tratamento de suporte, como reposição de líquidos
ção – ceftriaxona ou cefotaxima. O esquema empírico
e cuidadosa assistência.
clássico utilizando a associação de ampicilina e
cloranfenicol só se justifica se houver indisponibilida-
De maneira geral, o tratamento antibacteriano é
de das drogas previamente citadas.
feito de maneira empírica, pois o agente etiológico é
desconhecido; toma-se como base o conhecimento
Nos casos de pacientes com história de anafi-
dos agentes bacterianos prevalentes na comunidade,
laxia aos antibióticos ß-lactâmicos, pode-se usar o
assim como seu perfil de suscetibilidade antimicrobia-
cloranfenicol no tratamento empírico inicial. Assim
na, nas diversas faixas etárias.
que se obtiver o resultado da cultura, o esquema anti-
biótico deve ser reavaliado e direcionado para o
PARA LACTENTES COM ATÉ DOIS agente.
MESES DE IDADE
Nesta faixa etária utiliza-se, inicialmente, a asso- ADULTOS
ciação da ampicilina com uma cefalosporina de tercei-
ra geração (cefotaxima). A ceftriaxona deve ser evitada A antibioticoterapia, segundo etiologia, deve
no período neonatal, por competir com a bilirrubina. ser ajustada de acordo com resultados do teste de
sensibilidade.
Outra opção é iniciar o tratamento com asso-
ciação de ampicilina com um aminoglicosídeo – genta-
micina ou amicacina. Esta associação é empregada

144
 TERAPIA ANTIBIÓTICA PARA ADULTOS COM MENINGITE BACTERIANA, SEGUNDO ETIOLOGIA

Dose diária
Agente etiológico Antibiótico (endovenosa) Intervalo (horas) Duração (dias
Haemophilus influenzae 7

Streptococcus pneumoniae Ceftriaxone 4g 12 em 12

Enterobactérias 10 a 14

Pseudomonas Meropenem 6g 8 em 8

MENINGITE VIRAL PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE

Processo inflamatório das meninges, membra-
nas que envolvem o cérebro e a medula espinhal, cau-
sado por vírus.
Agente Etiológico
Os principais são os vírus do gênero Enteroví-
rus. Neste grupo estão incluídos os três tipos de polio-
vírus, 28 tipos antigênicos do vírus echo, 23 tipos do
vírus Coxsackie A, seis do vírus Coxsackie B e cinco
outros Enterovírus.
No caso dos enterovírus, podem ser elimina-
dos nas fezes por diversas semanas e pelas vias
aéreas superiores por períodos que variam de 10 a
15 dias.
VULNERABILIDADE
As crianças constituem o grupo mais vulnerá-
vel às infecções causadas pelos enterovírus.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Entretanto, outros vírus também podem causar Quando se trata de enterovírus, as mais
meningite viral. frequentes são: febre, mal-estar geral, náusea e dor
abdominal na fase inicial do quadro, seguidas, após
cerca de 1 a 2 dias, de sinais de irritação meníngea,
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DA MENINGITE VIRAL com rigidez de nuca geralmente acompanhada de
RNA DNA vômitos.

Enterovírus É importante destacar que os sinais e sinto-

Adenovírus
Arbovírus mas inespecíficos que mais antecedem e/ou acom-
Vírus do grupo herpes
Vírus da caxumba panham o quadro da meningite asséptica por entero-
Varicela-zóster
Arenavírus (coriomeningite vírus são: manifestações gastrointestinais (vômitos,
linfocitária) Epstein-Barr
anorexia e diarreia), respiratórias (tosse, faringite) e
HIV 1 Citomegalovírus ainda mialgia e erupção cutânea. Em geral o restabe-
Vírus do sarampo lecimento do paciente é completo, mas em alguns
casos pode permanecer alguma debilidade, como
espasmos musculares, insônia e mudanças de perso-
MODO DE TRANSMISSÃO nalidade. A duração do quadro é geralmente inferior
a uma semana.
Nas infecções por enterovírus predomina a via
fecal-oral, podendo ocorrer também por via respirató- COMPLICAÇÕES
ria.
Em geral, nos casos de enterovírus não há
PERÍODO DE INCUBAÇÃO complicações, a não ser que o indivíduo seja portador
de alguma imunodeficiência.
Para os enterovírus, situa-se comumente
entre 7 e 14 dias, podendo variar de 2 a 35 dias.
145
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico etiológico dos casos suspeitos
de meningite viral é de extrema importância para a
vigilância epidemiológica, quando se trata de situa-
ção de surto.

Os principais exames para o esclarecimento

diagnóstico de casos suspeitos de meningite viral
dependem do agente etiológico:
• Sorologia (pesquisa de anticorpo IgG e IgM) - soro;
• Isolamento viral em cultura celular – líquor e fezes;
• Reação em cadeia de polimerase (PCR) – LCR, soro
e outras amostras;
• Exame quimiocitológico do líquor;
O aspecto do líquor normal é límpido e incolor,
como “água de rocha”. Nos processos infecciosos
ocorre o aumento de elementos figurados (células),
que em geral nas meningites virais, devido à baixa
celularidade, pouco alteram macroscopicamente o
aspecto do líquor; porém, existem alterações bioquí-
micas e celulares, de acordo com o quadro abaixo.

Características Meningite viral Encefalite Valores de referência

Aspecto Límpido Límpido Límpido

Cor Incolor ou opalescente Incolor Incolor, cristalino

(”água de rocha”)

Cloretos 680 a 750mEq/L

Normal Normal
Glicose 45 a 100mg/dL
Proteínas totais Levemente aumentadas Discretamente aumentadas 15 a 50mg/dL
Globulinas Negativa ou positiva Aumento discreto ( Gama-globulina) Negativada
Leucócitos 5 a 500 linfócitos 1 a 100 linfócitos 0 a 5mm³

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deve ser feito com outras encefalites e menin-

goencefalites.
ALTERAÇÕES ENCONTRADAS NA MENINGITE VIRAL, BACTERIANA E TUBERCULOSA

Exames Meningites
Laboratoriais Bacteriana Tuberculosa Viral
Aspecto Turvo Límpido ou ligeiramente turvo (opalescente) Límpido
Cor Branca-leitosa ou ligeiramente xantocrômica Incolor ou xantocrômica Incolor ou opalescente
Coágulo Presença ou ausência Presença (Fibrina delicada) ou ausência Ausente
Cloretos Diminuídos Diminuídos Normal
Glicose Diminuídas Diminuída Normal
Proteínas totais Aumentadas Aumentadas Levemente aumentadas

Globulinas Positiva (Gama-globulina) Positiva (alta e gama-globulinas) Negativa ou positiva

Leucócitos 200 a milhares (neutrófilos) 25 a 500 (linfócitos) 5 a 500 (linfócitos)
VDRL - - -
Contraimunoeletroforese (CIE) Reagente* - -
Látex Reagente* - -
Microscopia Positiva para DGN, BGN, CGP, BGP* ou nao Negativa Gram* Negativa (Gram)
Cultura Crescimento em Agar chocolate* Crescimento em meio de Lowestein Jansen

146
 TRATAMENTO
O tratamento antiviral específico não tem sido
amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento
de suporte, com avaliação criteriosa e acompanha-
mento clínico. Tratamentos específicos somente estão
preconizados para a meningite herpética (HSV 1 e 2 e
VZV) com aciclovir endovenoso. Na caxumba, a gama-
globulina específica hiperimune pode diminuir a
incidência de orquite, porém não melhora a síndrome
neurológica.

Alterações encontradas na meningite viral, bac-

teriana e tuberculosa

Fontes:
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/outubro/06/Volu
me-Unico-2017.pdf

147
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

DIARREIAS
A
diarreia consiste na alteração da função intesti-
nal com perda excessiva de água e eletrólitos
pelas fezes. Manifesta-se clinicamente pelo
aumento do número de evacuações e/ou pela diminui-
ção da consistência das fezes.

ABORDAGEM CLÍNICA
Iniciamos a abordagem clínica coletando dados
importantes na anamnese, como: início do quadro,
número de evacuações, presença de muco ou sangue
nas fezes, febre, náuseas e vômitos; perguntar se
parentes ou conhecidos estão com os mesmos sinto-
mas, presença de doenças crônicas etc. A principal causa de diarreia aguda é infeccio-
sa. O quadro do usuário irá variar conforme o tipo de
Essa primeira abordagem permite definirmos o patógeno e as condições clínicas do hospedeiro. Na
quadro sindrômico. Classicamente, a diarreia é dividi- diarreia aquosa, ocorre secreção ativa de água e
da em aguda, prolongada e crônica, como mostra o eletrólitos para a luz intestinal, resultando em inúme-
quadro a seguir. Essa classificação ajuda a direcionar ras evacuações diárias. Nessa situação o principal
nossa investigação diagnóstica e terapêutica. mecanismo de agressão dos agentes é a elaboração
de toxinas.
CLASSIFICAÇÃO DA DIARREIA SEGUNDO
A DURAÇÃO DOS SINTOMAS Como não ocorre invasão intestinal, em
grande parte dos casos não há sinais sistêmicos,
Aquosa: secreção ativa de água e como febre, ou locais, como cólica e tenesmo. Já a
eletrólitos sob a estimulação de
grande parte dos agentes invasores da mucosa
Diarreia determinadas substâncias.
Aguda
Duração menor que Disenteria: agente infeccioso invade intestinal causa quadro de disenteria, em que a exsu-
14 dias a mucosa do cólon. A exsudação de
muco, pus, proteínas e sangue é dação de muco, pus, proteínas e sangue é mais
responsável pelas caracteríticas
clínicas dessa síndrome.
característico, assim como sintomas gerais e locais.

Infecção continuada de um agente,

danificando as vilosidades, e/ou uma
Diarreia regeneração inadequada dos eritróci-
Duração maior ou tos devido à desnutrição crônica.
Persistente igual a 14 dias Pode apresentar-se sob a forma de
diarreia aquosa ou disenteria.

Grande variedade de causas: inflama-

Diarreia Duração maior que ções crônicas, alergia a alimentos,
Crônica 30 dias có,on irritável, parasitoses intestinais
etc.

Fonte: (DUNCAN, 2004).

148
 PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DA DIARREIA

Vibrio cholerae, Escherichia coli (enteropatogênica

clássica, enterotoxigênica, enteroinvasiva, entero-hemor-
rágica), Clostridium difficile, Salmonella, Shigella.
Diarreia Agentes virais como rotavírus, Norwalk, protozoários
Aguda (Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia e Criptosporidium
sp), fungos como Candida albicans (raramente). Ingestão
de toxinas estafilocócicas, do Baccilus cereus e Clostri-
dium perfingens nas intoxicações alimentares.

Giardia lamblia, Criptosporidium, Escherichia coli entero-

Diarreia patogênica clássica, escherichia coli enteroagregativa.
Prolongada

Diarreia Cólon irritável, tuberculose, parasitoses intestinais (várias

Crônica eitologias), enteropatia por glúten etc.

Fonte: (DUNCAN, 2004).

O exame físico é importante para avaliar a

presença de desidratação para a instituição do trata-
mento adequado.

PRINCIPAIS SINAIS PARA AVALIAÇÃO DO GRAU DE DESIDRATAÇÃO

Hidratado Desidratado Desidratação grave

Aspecto Alerta Irritado, com sede Deprimido, comatoso

Olhos Brilhantes com lágrima Encovados Muito encovados, sem lágrima

Mucosas Úmidas Secas Muito secas

Bregma Normotensa Deprimida Muito deprimida

Turgor Normal Pastoso Muito pastoso

Pulso Cheio Palpável Débil ou ausente

Perfusão Normal Normal Alterada

Circulação (PA) Normal Normal Diminuída/taquicardia

Diurese Normal Pouco diminuída Oligúria/anúria

Redução do peso 0% ≤ 10% > 10%
Fonte: (RICCETTO; ZAMBOM, 2005, adaptado).
O quadro a seguir resume os planos de trata-
mento de desidratação de acordo com a avaliação
TRATAMENTO clínica inicial.

Após avaliação clínica do usuário, estabelece-

-se qual plano de tratamento será executado. Planos
de tratamento para desidratação.

149
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
Deve-se evitar o uso de antitérmico caso haja febre.
PLANOS DE TRATAMENTO PARA DESIDRATAÇÃO Esta costuma ceder à medida que a desidratação vai
sendo reparada. O usuário deve ser avaliado constan-
diarreia sem desidratação. Usuário atendido e dispensado
com orientações de cuidados domiciliares levando sais temente, pois o Plano B termina quando desapare-
Plano A:
hidratantes para a casa. cem os sinais de desidratação, a partir do qual se
deve adotar ou retornar ao Plano A. Se houver uma ou
Plano B:
diarreia com desidratação. Usuário em observação mais contraindicações para TRO, deve-se iniciar
com TRO.
imediatamente a terapia de reidratação endovenosa –
Plano C: diarreia com desidratação grave. Reidratação endovenosa. ver Plano C.
Fonte: (SÃO PAULO, 2008, adaptado).

CONTRAINDICAÇÕES DA TRO
PLANO A
Perda ou ganho insuficiente de peso após as primeiras horas de TRO.
O tratamento para usuários com diarreia sem Vômitos persistentes.
desidratação pode ser realizado no domicílio, sempre
orientando os cuidadores sobre o caráter autolimitado Recusa persistente da solução.

da doença. Não suspender ou modificar a dieta habitu-
al, porém oriente maior oferta líquida. Caso haja vômi-
tos, recomende o fracionamento da dieta, pode melho-
rar a aceitação. A solução de reidratação oral (SRO)
deve ser oferecida à vontade após cada evacuação,
porém não deve ser misturada com outros líquidos
como chás, leite ou refrigerante. Sempre orientar que a
SRO não substitui as refeições.
PLANO B
Quando o usuário já apresenta alguns sinais de
desidratação, porém sem gravidade, deve permanecer
na Unidade Básica de Saúde para realizar a reidrata-
ção. Sempre pesar a criança sem roupa para monitora-
ção do ganho de peso. Pode-se realizar controle da
diurese, usando saco coletor, se necessário, em crian-
ças sem controle vesical. Nesse momento, suspender
a alimentação enquanto o usuário permanecer desi-
dratado. A exceção são crianças alimentadas com leite
materno, que podem continuar fazendo uso deste
alimento à vontade.
Distensão abdominal grave íleo paralítico.
Alteração de consciência.
Evolução para choque hipovolêmico.
Fonte: (SÃO PAULO, 2008, adaptado).
PLANO C
Deve-se iniciar o Plano C quando o paciente
apresentar dificuldade de ingestão de líquidos devido
à hiperemese, quadro de desidratação grave ou
colapso circulatório (choque). Essa situação se cons-
titui em emergência médica e o usuário deverá ser
transferido o mais rapidamente possível. Os primeiros
cuidados na unidade de saúde são importantíssimos
e já devem ser efetuados à medida que se aguarda a
chegada do Samu. Para a reidratação de adultos,
alguns pontos são importantes:

Deve-se iniciar a Terapia de Reidratação Oral

(TRO) com SRO recomendada pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) em pequenos volumes,
aumentando a frequência da oferta aos poucos. O
volume a ser ofertado depende do grau de desidrata-
ção. Usuários com desidratação leve (perda de 3% a
5% do peso corporal) devem receber 50ml/kg de
SRO mais a reposição das perdas continuadas em um
período de quatro horas. Aqueles com desidratação
moderada (6% a 9% do peso corporal) devem receber
100ml/kg de SRO mais a reposição de perdas conti-
nuadas, em um período de quatro horas.

150
 • Administrar, por via venosa periférica (duas veias
de bom calibre), volumes iguais de soro fisiológico 0,9% e
ringer lactato em, aproximadamente, 10% do peso do
paciente, em cerca de duas horas. Se estiver faltando uma
das soluções, usar apenas uma.
• Reavaliar o paciente após duas horas, se persisti-
rem os sinais de choque, repetir a prescrição; caso contrário,
iniciar balanço hídrico com as mesmas soluções.
• Administrar a solução de SRO em doses pequenas
e frequentes, tão logo o paciente a aceite. Isso acelera a sua
recuperação e reduz drasticamente o risco de complicações
pelo manejo inadequado.
• Suspender a hidratação endovenosa quando o
paciente estiver hidratado, com boa tolerância ao SRO e sem
vômitos.
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO
Os antibióticos ficam reservados para os
casos de cólera, manifestações sistêmicas da infec-
ção por Clostridium difficile, Shigella, Salmonella em
crianças menores de três meses de idade ou imuno-
deprimidos e outros raros casos em que após a
reidratação e normalização do equilíbrio acidobásico
mantém-se o comprometimento do estado geral,
sugerindo translocação bacteriana ou sepse. As
infecções causadas por parasitas específicos, como
Giardia lamblia e Entamoeba histolytica, também
devem ser tratadas.

ANTIMICROBIANOS SUGERIDOS PARA O TRATAMENTO DA DIARREIA

MICROORGANISMO DROGA DE ESCOLHA DOSE ADMINISTRAÇÃO

< 8 anos: *SMX+TMP 50mg + 10mg/kg/dia 12h/12h, VO, por três dias

V. cholerae > 8 anos: Tetraciclina 500mg/dose 6/h6h, VO, por três dias
Gestantes e nutrizes: ampicilina 500mg/dose 6h/6h, VO, por três dias

Salmonella Cefalosporina de 3ª geração 100mg/kg/dia 12h/12h, IV, 21 dias

12h/12h, durante cinco a sete
Shigella SMX+TMP* 50mg + 10mg/kg/dia
dias
Havendo resistência bacteriana:
quinolonas (contraindicadas em
gestantes e crianças)

C. difficile Vancomicina 40mg/kg/dia 6h/6h, VO

Adultos: 2g; Crianças: Dose única, VO.
30mg/kg/dia, não
ultrapassando o Idem ao Secnidazol
Secnidazol ou Tinidazol máximo de 2g/dia Duas vezes ao dia, VO, por
G. lamblia ou Metronidazol Idem ao Secnidazol cinco dias
Crianças: 15mg/kg/dia
(máx 250mg/dia)
Adultos: 250mg por
dose
Fonte: (SÃO PAULO, 2002; SUCUPIRA, 1995; BRASIL, 2010).
*SMX+TMP = Sulfametoxazol + Trimetropima

151
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

TRATAMENTO PARA AMEBÍASE (E. HYSTOLITICA)

1ª opção: Formas intestinais: Secnidazol –

Adultos: 2g, em dose única. Crianças: 30mg/kg/dia,
VO, não ultrapassando o máximo de 2g/dia. Deve ser
evitado no primeiro trimestre da gravidez e durante a
amamentação.

2ª opção: Metronidazol, 500mg, três vezes/dia,

durante cinco dias, para adultos. Para crianças, reco-
menda-se 35mg/kg/dia, divididas em três doses,
durante cinco dias. Formas graves: amebíase intestinal
sintomática ou amebíase extraintestinal): Metronidazol,
750mg, VO, três vezes/dia, durante dez dias. Em crian-
ças, recomenda-se 50mg/kg/dia, durante dez dias.

3ª opção: Tinidazol, 2g, VO, para adultos, após

uma das refeições, durante dois dias, para formas
intestinais. Formas extraintestinais: 50mg/kg/dia,
durante dois ou três dias, a depender da forma clínica.
Em formas graves, utilizar a mesma dosagem das
formas leves, por três dias. Em crianças, a dosagem
recomendada é 50mg/kg/dia.

4ª opção: Somente para formas leves ou assin-

tomáticas: Teclozam, 1.500mg/dia, divididas em três
doses de 500mg, dose única para adultos. Em crian-
ças, a dosagem recomendada é de 15mg/kg/dia,
durante cinco dias.

Importante: Medicamentos usados para

“cortar” a diarreia não devem ser administrados, pois,
além de não ajudarem efetivamente no tratamento,
podem complicar o quadro.

Fontes:
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_a
b/caderno_28.pdf

152
GASTRITE
A
gastrite é inflamação da mucosa do estômago,
que tem como principal fator etiológico o Heli-
cobacter pylori, com grande prevalência
(cerca de 50% na população mundial). Tem distribui-
ção universal e aumenta conforme a idade.
Um em cada seis indivíduos infectados pela
bactéria tem risco de desenvolver úlcera péptica; 1%
a 3% da população dos EUA e 12% da população do
Japão têm chances de desenvolver câncer de estô-
mago ao longo da vida.
Tendo em vista a epidemiologia, a infecção tem um
padrão típico de transmissão interpessoal, com inten-
sa prevalência em jovens de países desenvolvidos e
também em populações de baixa renda. O índice de
aquisição vem diminuindo em países desenvolvidos,
sendo que indivíduos idosos têm maior prevalência
que os jovens, podendo estar envolvido com a higiene
adequada, limitando a transmissão.
A infecção por H. pylori, em relação à sua
prevalência, varia entre os países desenvolvidos e em
desenvolvimento - menor nos primeiros -, mas inde-
pendentemente das regiões, as diferenças iniciam-se
nas condições socioeconômicas da população.
Não se definiu exatamente a razão exata da
relação com o H. pylori e a gastrite; contudo, acredita-
-se que seja pré-determinado pelos fatores socioeco-
nômicos, ambientais e práticas culturais, além de
possível predisposição genética. Diversos estudos
sugerem que o fator genético tem menor influência
que os fatores relacionados às condições de mora-
dia.
Além do H. pylori, há diversos fatores etiológi-
cos que podem estar envolvidos no desenvolvimento
da gastrite. O uso crônico de bebidas alcoólicas, por
exemplo, pode causar eritema e erosões, sendo que
as lesões que são produzidas pela ingestão do álcool
resultam no rompimento da barreira da mucosa gás-
trica e, como consequência, a retrodifusão dos íons
H+.
Inúmeros estudos evidenciam que o álcool e
medicamentos são agentes nocivos para a mucosa
gástrica e exercem seus efeitos típicos, como
também os episódios de refluxo, ocorrendo lesão
gástrica crônica.
Ao todo, os fatores etiológicos da gastrite se
resumem à dieta inapropriada, tabagismo, alcoolismo,
medicamentos e ingestão de substâncias corrosivas,
estresse por traumas, procedimentos cirúrgicos, sep-
ticemia, insuficiência hepática, irradiação do estôma-
go e infecções sistêmicas e também o H. pylori.
QUADRO CLÍNICO
Apresenta-se com dor, desconforto ou azia, na
região epigástrica, de início agudo ou insidioso, com
períodos de melhora e piora. Pode estar acompanha-
do por náuseas e vômitos, sensação de plenitude
gástrica e hiporexia.
Deve-se prever a possibilidade de gastrite nos
pacientes que estão tomando anti-inflamatório não
hormonais, e nos que estão em outras situações
predisponentes já citadas.
153
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

DIAGNÓSTICO

A endoscopia digestiva alta é o exame básico

e essencial, principalmente para os pacientes que não
respondem ao tratamento empírico de duas semanas
com bloqueador H2 ou inibidor de bomba protônica.
Além da imagem na endoscopia, inclui a pesquisa
para o H. pylori (teste rápido da uréase, histologia ou
cultura), permite o diagnóstico e classificação da gas-
tropatia, e os diagnósticos diferenciais de úlcera pép-
tica

CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA PARA GASTRITE (SISTEMA SIDNEY)

TOPOGRAFIA CATEGORIA GRAU DE INTENSIDADE

Pangastrite Enantematosa Leve
Gastrite do antro Erosiva plana Moderada
Gastrite do corpo Erosiva elevada Severa

Atrófica
Hemorrágica
Refluxi
Pregas mucosas hiperplásicas

TRATAMENTO

O tratamento é feito com inibidor de bomba

protônica como omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol
ou pantoprazol, ou com um bloqueador H2 como a
ranitidina, cimetidina, famotidina, nizatidina. Nas gas-
trites agudas, geralmente 14 dias de tratamento são
suficientes, associados a erradicação do H.pylori
quando indicada, e interrupção de outros fatores cau-
sadores. Na gastrite crônica o tratamento é por tempo
indeterminado.

Fontes:
http://www.scielo.br/pdf/abcd/v25n2/07.pdf

154
CEFALEIAS
INTRODUÇÃO

cefaleia é um dos sintomas mais frequentes

atendidos pelas equipes da atenção primária.
Dentro do universo das cefaleias, aqui impli-
cando aproximadamente 156 tipos e subtipos dife-
rentes, dois grandes grupos são encontrados: as
cefaleias primárias e as secundárias. A causa mais
comum é a do tipo primária, principalmente a cefaleia
tensional, responsável pela maioria dos casos, segui-
da pelas cefaleias tipo migrânea (enxaqueca) e as
causadas por infecções sistêmicas agudas, tais
como a gripe. Em menos de 1% dos casos a cefaleia
está associada a doenças intracranianas graves
como tumores ou infecções cerebrais.
CLASSIFICAÇÃO
Cefaleia tipo tensional:
De acordo com a classificação de cefaleias da
International Headache Society, a cefaleia
tipo tensional é caracterizada como uma dor
de qualidade não pulsátil, em aperto ou pres-
são, geralmente bilateral, de intensidade
leve a moderada e que não piora com ativida-
de física rotineira.
Cefaleia em salvas:
Apresenta-se com paroxismo agudo, unilateral
e em salvas (repete de duas a seis vezes ao dia);
intensidade lancinante; crises que duram em
média 30 minutos; localizada geralmente na
região periorbitária ou retro-orbitária ou tem-
poral anterior; associada a rubor, sudorese
facial, lacrimejamento unilateral, congestão
nasal, congestão ocular, rinorreia unilateral. As
crises de cefaleia em salvas crônicas ocorrem
durante mais de uma por ano sem remissão ou
com remissão por períodos inferior a um mês.
As crises em salvas episódicas ocorrem em
períodos que duram de sete dias a um ano,
separados por períodos livres de dor de pelo
menos um mês. Geralmente acomete homens
de 30 a 60 anos. Pode ser desencadeada por
uso de álcool e nitratos e pode acordar o
paciente.

A dor pode durar minutos, horas ou perma-

necer constante durante dias. A presença de
sintomas associados à dor, tais como fotofo-
bia, náuseas e vômitos, é rara. Não é associa-
da a sintomas premonitórios ou aura. É mais
comum em mulheres.

-
-

155
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

CRITÉRIOS DE
DIAGNÓSTICOS
DA CEFALEIA EM SALVAS:

A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios

de B a D.

B. Dor severa ou muito severa, unilateral, orbi-

tária, supra-orbitária e/ou temporal, duran-
do de 15 a 180 minutos, se não tratada.

A cefaleia acompanha-se de, pelo menos, um

C. dos seguintes aspectos:

1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo, ipsila-

terais
2. congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais
3. edema palpebral ipsilateral
4. sudorose frontal e facial ipsilateral
5. miose e/ou ptose ipsilateral
6. sensação de inquietude ou agitação

D. As crises têm uma frequência de uma a cada

dois dias a oito por dia.

E. Não atribuída a outra alteração.

Aponte com seu

leitor QRCode

Resolução de Questão 22
Prova Revalida 2017

156

MIGRÂNEA
(ENXAQUECA)
De acordo com a classificação de cefaleias
da International Headache Society, os principais
tipos de migrânea são a sem aura e a com aura. A
primeira é conhecida como a enxaqueca comum, em
que a dor costuma apresentar duração, característi-
cas e fenômenos associados típicos, porém não é
acompanhada de sintomas ou sinais neurológicos
focais transitórios, como ocorre na migrânea com
aura. A crise migranosa divide-se em quatro fases:
fase premonitória, aura, cefaleia e fase de resolução.
Essas fases não estão necessariamente presentes
em todos os casos.
Os sintomas premonitórios ocorrem até 48
horas antes da crise em 60% dos pacientes. Os
sintomas mais comuns são: alteração do humor,
irritabilidade, hiperatividade, sonolência, dificuldade
de concentração, bocejar excessivo, hiperosmia,
foto e fonofobia, diarreia ou constipação, sede, poliú-
ria, retenção de fluidos, anorexia e apetência por
alimentos específicos.
Na migrânea com aura, estão presentes os
sintomas neurológicos focais que se instalam de
forma gradual, geralmente em 5 a 20 minutos, duran-
do 60 minutos ou menos, ocorrendo, na maioria das
vezes, antes da fase de dor. Os sintomas mais
comuns são os fenômenos visuais positivos (cintila-
ções, linhas em zigue-zague) e ou negativos (estoco-
mas), seguidos por hemiparestesias e por disfasia. A
cefaleia geralmente é de localização unilateral, de
intensidade moderada a forte, de caráter pulsátil e
que piora com as atividades físicas rotineiras. Pode
ter início em qualquer momento do dia, estendendo-
-se por horas a dias.
DIAGNÓSTICO
Anamnese: Na maioria dos casos de cefaleia,
a história clínica é o principal fator para a elaboração
do diagnóstico correto, complementada pelo exame
físico. A seguir serão listados alguns elementos
fundamentais a serem abordados em casos agudos
de cefaleia:
- -
- -
157
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
Tipo de crise:
As cefaleias primárias tais como a migrânea
e a tensional costumam ser cronicamente
recorrentes, seguindo sempre um mesmo
padrão nos episódios de exarcebação. Uma
mudança nesse padrão deve alertar a possi-
bilidade de alguma patologia estrutural
intracraniana subjacente.
Localização:
A cefaleia tipo tensional é habitualmente
generalizada, descrita na maioria dos casos
como uma dor em aperto ou “como uma faixa
em torno da cabeça”. Na migrânea é mais
comum a dor unilateral, como já descrito
anteriormente.
Intensidade da dor:
É importante na classificação do tipo de cefa-
leia e, por isso, para o tratamento mais ade-
quado. Para classificar a intensidade da dor,
podem ser utilizadas diversas escalas consa-
gradas, a mais utilizada é a Escala numérica:
o médico assistente pergunta ao paciente,
numa escala de 0 a 10, significando zero
ausência de dor e 10, dor incapacitante. Essa
escala também pode ser utilizada para o
acompanhamento de pacientes com quadros
álgicos crônicos.
Motivação com atividade
rotineiras:
Dor da migrânea costuma ser pulsátil e piorar
com atividade física rotineira, enquanto a
cefaleia tipo tensional não piora, na maioria
dos casos.
158
Horário de início:
As crises de migrânea podem ocorrer em
qualquer hora do dia, mas ocorrem mais no
início da manhã ou pela madrugada, acor-
dando o paciente. Já a crise de cefaleia ten-
sional tem início no período da tarde, duran-
do até a noite, sem acordar o paciente.
Fenômenos associados:
Podem estar presentes fatores associados
ao desencadeamento da crise de migrânea,
tais como: estresse, insônia ou hipersonia,
estímulos sensoriais, ingestão de alimentos
gordurosos, menstruação e esforço físico.
No caso da cefaleia tipo tensional, o estres-
se pode estar associado.
Sintomas associados:
Nas crises de migrânea, é muito comum
encontrar náuseas, vômitos, fotofobia e
fonofobia. Caso ocorram vômitos em jato,
sem náuseas, pode ser um caso de hiperten-
são intracraniana qualquer que seja a etiolo-
gia. Nos processos infecciosos do sistema
nervoso central, temos náuseas, vômitos,
fotofobia e irritabilidade.
Fatores de melhora:
Na migrânea e nas cefaleias que têm como
mecanismo fisiopatogênico uma dilatação
das artérias cranianas, todos os procedimen-
tos que diminuem o aporte de sangue para o
segmento cefálico (escalda-pés, compressão
digital da artéria carótida externa ou da tem-
poral superficial, aposição de gelo no local da
dor) melhoram a intensidade da dor.
Fatores de piora:
A dor da migrânea acentua-se com os esfor-
ços físicos, o balanceio brusco da cabeça, o
pisar forte, bem como com quaisquer proce-
dimentos que aumentem o fluxo sanguíneo
cerebral, o que acontece também nas cefa-
leias que têm como causa um aumento da
pressão intracraniana.
Influência hormonal:
Nas pacientes do sexo feminino, as crises de
migrânea habitualmentese iniciam na puber-
dade, só ocorrem ou são mais intensas nas
fases menstruais, podem se agravar com o
uso de anticoncepcionais orais e de reposi-
ção hormonal e melhoram ou mesmo desa-
parecem com a gravidez.
Antecedentes pessoais:
Na migrânea encontra-se história pregressa
de vômitos cíclicos quando criança, vertigem
paroxística benigna e enjoo de viagem. Crises
convulsivas, principalmente se ocorrendo
durante esforço físico ou cefaleias abruptas
mal diagnosticadas, sugerem a presença de
uma malformação vascular intracraniana. A
existência de traumas cranianos, da coluna
cervical ou do pescoço é a chave para o diag-
nóstico das várias formas clínicas das cefa-
leias pós-traumáticas. Antecedentes de infec-
ção sinusal ou do ouvido podem levar à sus-
peição de uma tromboflebite de veias ou seios
venosos encefálicos ou de abscesso cerebral.
Por fim, os hábitos de vida, alimentares e higi-
ênico-dietéticos devem ser pesquisados, pois
podem permitir o correto diagnóstico.
Antecedentes familiares:
A história familiar de cefaleia é referida por
cerca de 70% dos casos de migrânea, percen-
tual que chega a 100% quando se trata de
migrânea hemiplégica familiar.
-
-
159
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

CRITÉRIOS DE
DIAGNÓSTICOS DE
MIGRÂNEA SEM AURA:

A. Pelo menos cinco crises preenchendo os

critérios B a D.

B. Crise de cefaleia com duração de 4 a 72

horas (quando não tratada ou tratada sem
sucesso).

C. Cefaleia com pelo menos duas das seguin-

tes características:

1. localização unilateral
2. qualidade pulsante
3. intensidade da dor moderada ou severa
agravamento ou causando evitação da
4. rotina atividade física (por exemplo, andar
ou subir escadas).

D. Durante a dor de cabeça pelo menos uma

das seguintes:
1. náuseas e / ou vômitos
2. fotofobia e fonofobia

E. Não atribuída a outra alteração. C. Pelo menos três das seguintes caracte-
rísticas:
1. Pelo menos um sintoma de aura que se
desenvolva gradualmente por 5 ou mais
CRITÉRIOS DE minutos.
DIAGNÓSTICOS DE 2. Dois ou mais sintomas de aura ocorrem
MIGRÂNEA COM AURA: sucessivamente.
3. Cada sintoma de aura individual dura 5-60
minutos.
A. Pelo menos duas crises que preen-
chem os critérios B e C. 4. Pelo menos um sintoma de aura é positivo.
5. Pelo menos um sintoma de aura é positivo.
B. Um ou mais dos seguintes sintomas
6. A aura é acompanhada ou seguida dentro60
de aura totalmente reversíveis:
minutos, por dor de cabeça
1. visual 4. motor
2. sensorial 5. tronco cerebral D. Não atribuída a outra alteração.
3. fala e / ou linguagem 6. retiniano

160
TRATAMENTO DAS
CRISES AGUDAS DE
CEFALEIA

RECOMENDAÇÕES GERAIS:

1.O tratamento da crise de cefaleia começa

com medidas gerais, tais como: evitar,
quando possível, fatores referidos como
desencadeantes de suas crises; tratar de
doenças concomitantes, particularmente
hipertensão arterial e depressão do humor;
aconselhar atividades físicas moderadas;
regular o padrão de sono.

2.A abordagem do paciente deve ser feita de

forma compreensiva e individualizada,
levando em consideração que existe uma
variabilidade de paciente para paciente e
de crise para crise.

3.Deve ser dada ênfase na educação e orien-

tação do paciente e/ou familiares quanto à
natureza do diagnóstico e ao automanejo
da crise.

4.A utilização de um diário para o registro das

crises deve ser encorajada, pois pode ser
importante para o diagnóstico e também
6. No tratamento farmacológico, deve ser
para o automonitoramento das crises.
levado em consideração a eficácia, os efei-
tos adversos, a terapêutica prévia e as con-
5.Tratamentos não farmacológicos (acupun-
traindicações, assim como a intensidade e
tura, técnicas de relaxamento, biofeedba-
frequência das crises, a presença de sinto-
ck, psicoterapia) e homeopatia também
mas e sinais associados e o tempo neces-
têm sido considerados, porém só algumas
sário para que o medicamento atinja a
dessas técnicas têm evidência de sua efici-
eficácia máxima.
ência.

161
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

RECOMENDAÇÕES
A escolha do triptano e sua via de administra-
ESPECÍFICAS: ção deve levar em consideração peculiarida-
des da crise, tais como: total do tempo neces-
sário para chegar ao auge da intensidade da
MIGRÂNEA SEM AURA dor e presença de náusea e/ou vômito.
Exceto com o uso dos triptanos, o emprego
de gastrocinéticos e antieméticos é sempre
recomendado. O emprego de ergóticos deve
Tratamento de crise leve: ser o mais precoce possível, pois não tem
efeito quando tardiamente usados. Os tripta-
Nas crises fracas, é recomendado tentar nos, por outro lado, podem ser utilizados em
repouso em quarto escuro, evitar barulho e, qualquer momento da crise. Na recorrência
se possível, conciliar o sono. Medidas como o frequente da cefaleia após uso de triptano, é
uso de bolsas de gelo e/ou compressão das recomendada a associação com antiInflama-
artérias temporais podem ser úteis. Nas tórios não esteroidais (AINES) (por exemplo,
crises fracas, que não cedem com as medidas ácido tolfenâmico ou naproxeno sódico).
gerais, sugere-se o uso de analgésicos
comuns (ácido acetilsalicílico, paracetamol,
dipirona), anti-inflamatórios não esteroidais
(naproxeno sódico, ibuprofeno, diclofenaco
de sódio, ácido tolfenâmico e clonixinato de
lisina). Além disso, recomenda-se o uso de Tratamento de crise forte:
metoclopramida ou domperidona quando Nas crises fortes recomenda-se o uso de
sintomas de náusea ou vômito estão associa- triptanos, indometacina ou clorpromazina. O
dos. uso de dexametasona ou de haloperidol pode
também ser recomendado. Na vigência de
Essas drogas podem ser usadas 30 minutos recorrência da cefaleia, após uso de tripta-
antes dos medicamentos propostos para a nos, deve-se associar AINES. .
dor, mesmo quando o paciente não apresenta
náusea, para obter-se efeito gastrocinético
ou mesmo impedir a progressão da crise. A
presença de intensa sedação ou história
prévia de distonia, ou outras manifestações
extrapiramidais, deve contraindicar o uso de
metoclopramida. Associações de fármacos,
tão frequentemente encontradas no comér-
cio, são desaconselhadas em virtude da
somatória de possíveis efeitos colaterais e
das doses inadequadas habitualmente
encontradas nessas formulações.

Tratamento de crise moderada:

Nas crises moderadas, fora a possibili-
dade do emprego de analgésicos e anti-
-inflamatórios, podem ser recomenda-
dos derivados ergóticos (tartarato de
ergotamina ou mesilato de dihidroergo-
tamina) ou triptanos, salvaguardando
as suas respectivas restrições de uso.

162
 MIGRÂNEA COM AURA
Antes do tratamento da migrânea com aura
ser iniciado, dois pontos devem ser considerados:
1. Presença de fatores de risco para compli-
cações vasculares (hipertensão arterial,
Diabetes Mellitus, dislipidemia, doença
vascular periférica ou coronariana, uso de
anticoncepcionais orais e tabagismo asso-
ciado) deve ser levada em consideração no
tratamento abortivo das crises de migrâ-
nea, especialmente naquelas de migrânea
com aura.
2. Drogas vasoconstritoras, como os ergota-
mínicos, o isometepteno e os triptanos,
devem ser evitadas em algumas subfor-
mas da migrânea com aura, como na
migrânea basilar, na migrânea hemiplégica
e na migrânea com aura prolongada. Sua
utilização deve ser feita de forma judiciosa
na presença dos fatores de risco supra-
mencionados. Não há consenso sobre o
tratamento da aura migranosa.
Na literatura médica, são relatados resulta-
dos efetivos com domperidona (20-40mg VO) na
fase premonitória. A nifedipina, frequentemente refe-
rida na literatura, demonstrou ser ineficaz no trata-
mento da aura migranosa, causando até mesmo
piora da cefaleia. O tratamento da fase álgica, que
geralmente ocorre posteriormente à ocorrência da
aura, é similar ao tratamento da migrânea sem aura.
ACOMPANHAMENTO E
PROFILAXIA
Naqueles casos em que se identificar
que a migrânea é recorrente e leva a prejuízos
na qualidade de vida das pessoas, deve-se
pensar em fazer o acompanhamento ambulato-
rial, com consultas agendadas periodicamente,
e iniciar a profilaxia das crises. Para isso, podem
ser utilizadas drogas como o propranolol
(40mg) ou amitriptilina (25mg), conforme avalia-
ção médica.
CEFALEIA TENSIONAL
TRATAMENTO DA CRISE
Algumas crises leves de cefaleia tensio-
nal aliviam quando o paciente relaxa ou pratica
algum exercício físico. As demais devem ser
tratadas com analgésicos comuns ou anti-infla-
matórios não esteroidais. A combinação de
paracetamol com cafeína (1.000mg + 130mg,
respectivamente) e ibuprofeno com cafeína
(400mg + 200mg, respectivamente) aumenta a
eficácia das medicações.
CEFALEIA EM SALVAS
TRATAMENTO PROFILÁT-
ICO E SINTOMÁICO
Tratamento profilático:
Visa diminuir a frequência das crises. Alguns
fármacos, como o verapamil, o carbonato de lítio
e os corticóides, têm eficácia comprovada nas
crises. Devido aos seus efeitos adversos, alguns
estão sobretudo indicados na cefaleia em salvas
episódica (administração por períodos curtos),
enquanto outros podem ser usados nas formas
crônicas de cefaleia em salvas (verapamil, lítio e
também alguns anti-epilépticos.
163
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

Tratamento sintomático:
As opções mais eficazes são o sumatriptano sub-
cutâneo e a inalação de O2. A taxa de resposta é
de 75%-80%. O oxigênio em alto débito (7-10
L/min) é inalado por máscara nasal, durante 15
minutos, de preferência com o doente sentado e
inclinado para diante. A sua administração
provoca alívio em 5 a 10 minutos e não tem efei-
tos adversos (na ausência de patologia respira-
tória).

CEFALEIA SECUNDÁRIA

A cefaleia secundária, é consequência de

alguma agressão ao organismo, de qualquer etiologia:
tumoral, metabólica, infecciosa, traumática ou vascu-
lar. É de suma importância diferenciar os quadros de
cefaleia de origem primária daqueles de origem
secundária, pois neste último a conduta será guiada
pela patologia subjacente à cefaleia. E, além disso, na
maioria das vezes, as doenças associadas à cefaleia
secundária são potencialmente graves e exigem uma
intervenção mais rápida. São exemplos das principais
causas de cefaleia secundária: associadas a altera-
ções oftalmológicas, atribuída a infecção, por doenças
cerebrovasculares, arterite temporal e hipertensão
intracraniana.

Fontes:

- Caderno de atenção básica volume II- Ministério da saúde

http://www.saude.sp.gov.br/resources/humanizacao
/biblioteca/documentos-norteadores/cadernos_de_atencao_b
asica_-_volume_ii.pdf

- Classificação internacional de cefaleias- 3ª edição

http://www.ihs-headache.org/ichd-guidelines

- Revista Portuguesa de medicina geral e familiar- cefaleia em

salvas
http://www.rpmgf.pt/ojs/index.php/rpmgf/article/downl
oad/10268/10004

164
DOENCAS
CEREBROVASCULARES

INTRODUÇÃO

s doenças cerebrovasculares estão no segundo

lugar no topo de doenças que mais acometem
vítimas com óbitos no mundo, perdendo a posi-
ção apenas para as doenças cardiovasculares. As pes-
quisas indicam que esta posição tende a se manter até
o ano de 2030. A Linha do Cuidado do AVC, instituída
pela Portaria MS/GM nº 665, de 12 de abril de 2012,
e parte integrante da Rede de Atenção às Urgências e
Emergências, propõe uma redefinição de estratégias
que deem conta das necessidades específicas do
cuidado ao AVC diante do cenário epidemiológico
explicitado, bem como de um contexto sociodemográfi-
co considerável, a exemplo do aumento da expectativa
de vida e, consequentemente, o envelhecimento da
população, aumentando os fatores de risco e dimensio-
nando mais ainda o seu desafio no SUS.

ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL ISQUÊMICO

O acidente vascular cerebral isquêmico é carac-

terizado clinicamente pelo aparecimento súbito de défi-
cits neurológicos característicos com duração maior
que 24 horas, decorrentes de isquemia cerebral focal.
-
-

165
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

Os déficits são de acordo com a região cere-

bral envolvida que, por sua vez, dependerá da circu-
lação afetada. A circulação mais comumente afeta-
da (80% dos casos) é a anterior ou carotídea.
Nestes casos os pacientes costumam apresentar
hemiplegia contralateral - com comprometimento
predominante de membros superiores -, perda sen-
sitiva contralateral e hemianopsia homônima com
desvio conjugado do olhar para o lado da lesão. Se
o comprometimento for do hemisfério dominante,
poderá ocorrer afasia global. Comprometimento do
hemisfério não dominante pode causar confusão
mental, apraxia e déficits na orientação espacial.
Dependendo do grau de edema cerebral, Neurorradiologia demonstrando um AVC.
pode haver rebaixamento do nível de consciência e
coma. Outra forma muito frequente de AVC da
circulação anterior, que às vezes pode ser silencio-
sa, são os infartos dos ramos perfurantes das arté- DIAGNÓSTICO
rias do polígono de Willis, que causam diminutos
infartos na região dos núcleos da base e cápsula
interna, chamados de lacunares. História:
A sintomatologia mais comum nestes casos O início preciso das manifestações neuroló-
é hemiparesia ou hemihipoestesia contralateral. Os gicas e o curso desde então (quadro estável
AVCs da circulação posterior (ou sistema vertebro- versus instável) devem ser minuciosamen-
te analisados. O dado mais relevante que
basilar) são menos frequentes e de pior prognósti-
remete à hipótese diagnóstica de AVC é o
co. Nestes casos, os sinais e sintomas mais comuns déficit neurológico focal de instalação
são coma, quadriplegia flácida, perda sensitiva e súbita. Dor de cabeça e crises epilépticas
alterações de nervos cranianos, diplopia, vertigem, são sintomas mais comuns em AVCs
disartria ou ataxia. hemorrágicos do que em AVCs isquêmicos
agudos. A presença de fatores de risco para
doenças vasculares deve sempre ser inves-
tigadas (sendo a Hipertensão Arterial Sistê-
mica o fator de risco mais importante para
as lesões isquêmicas e hemorrágicas).

166
Exame físico:
Como triagem, pode-se utilizar uma Escala
de avaliação pré- hospitalar, que possui boa
acurácia quando qualquer um dos seguintes
itens é positivo: queda facial - assimetria,
quando o paciente é solicitado a mostrar os
dentes ou sorrir; fraqueza nos braços,
quando o paciente é solicitado a estender os
braços para a frente em um ângulo de 90
graus com o tronco e mantê-los na posição
por 10 segundos: um dos braços não se
move ou não fica mantido na posição em
relação ao contralateral; fala anormal,
quando o paciente é solicitado a pronunciar
a frase "na casa do padeiro nem sempre tem
trigo: o paciente pronuncia palavras incom-
preensíveis, usa palavras incorretas ou é Tomografia de crânio sem contraste, que mostra AVCI
incapaz de pronunciar. Em regime hospita- (hipodensidade) na região da artéria cerebral média
lar, no atendimento pela equipe responsá- esquerda. Fonte: https://radiopaedia.org/cases/
vel, deve-se priorizar o uso do NIHSS (Natio- stroke-progression-on-ct
nal Institute of Health and Stroke Scale), que
tem grande utilidade diagnóstica, prognósti- Ressonância magnética é bem mais sensível e
ca e na avaliação sequencial do paciente. precisa na identificação e localização da lesão
vascular, especialmente quando são utilizadas
técnicas de difusão/perfusão, no entanto, con-
some um tempo de realização maior que pode
ser decisivo para a indicação do tratamento
Exames de imagem: com trombolítico. A realização de uma radio-
Tomografia computadorizada de crânio é o grafia de tórax é recomendada quando houver
método de imagem mais utilizado, mais suspeita de doença pulmonar.
disponível e de menor custo para a avaliação
inicial do AVC isquêmico agudo, demonstran-
do sinais precoces de isquemia em até 67%
dos casos nas primeiras 3 horas do início dos
sintomas, e em até 82% dos casos nas
primeiras 6 horas do icto. A detecção aumen- Outros exames complementares:
ta para aproximadamente 90% após 1
semana. Além disso, tem boa capacidade Frente a suspeita clínica de AVC, os seguintes
para identificar sangramentos associados. exames devem ser solicitados: eletrocardio-
grafia de repouso; glicemia capilar; hemogra-
A lesão isquêmica aparece como uma hipo- ma completo (com contagem de plaquetas);
densidade que não se impregna pelo contras- tempo de protrombina com medida do RNI
te, geralmente no território suprido pela (razão internacional normalizada); tempo par-
artéria cerebral média. cial de tromboplastina ativada; níveis séricos
de potássio, sódio, ureia e creatinina.

167
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
O eletrocardiograma visa a identificar arrit-
mias causadoras de AVC, enquanto os exames
de sangue avaliarão o grau de coagulabilidade
e situações que possam mimetizar ou agravar
um AVC em curso (p. ex., hipoglicemia, infec-
ção ou distúrbios hidroeletrolíticos).
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
O diagnóstico clínico de AVC hemorrágico ou
isquêmico depende do conhecimento do médico
sobre as principais formas de instalação das patolo-
gias cerebrais. Déficit que se desenvolve durante
semanas é usualmente decorrente de lesão cerebral
com efeito de massa, p. ex., neoplasia ou abscesso
cerebrais.
Hematoma subdural deve ser distinguido de
um AVC por seu curso mais prolongado e pela combi-
nação de disfunções focais e difusas. Os ataques
isquêmicos transitórios (AIT) podem ser confundidos
com enxaqueca clássica ou complicada, a primeira
caracterizada por escotomas cintilantes, e a segunda,
por hemiparesia ou outros déficits focais. Convulsões
podem ser confundidas com AITs.
A maioria das convulsões produz atividade
motora ou sensitiva positivas, enquanto a maioria dos
AVCs ou AITs produz sintomas negativos. O estado
pós-ictal observado após uma convulsão pode
também ocorrer em algumas síndromes isquêmicas.
Pequena proporção de AVCs (10%), especialmente
os embólicos, é associada a convulsões concomitan-
tes.
Outras doenças que podem mimetizar um AVC
são hipoglicemia, doença de Ménière ou outras vesti-
bulopatias periféricas.
168
TRATAMENTO
A trombólise endovenosa com ativador de
plasminogêniotecidual recombinante (rtPA) é o
tratamento para o acidente vascular cerebral na fase
aguda, respeitando os critérios de inclusão e exclu-
são, porém após 4,5 horas do início dos sintomas
ainda é possível realizar o tratamento endovascular
(trombectomia ou trombólise intraarterial) em até 6
horas após o ictus.
CRITÉRIOS DE
INCLUSÃO PARA
USO DE rtPA
AVC isquêmico em qualquer território
encefálico;
Possibilidade de se iniciar a infusão do
rtPA dentro de 4,5 horas do início dos
sintomas. Para isso, o horário do início
dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido. Caso os sintomas forem
observados ao acordar, deve-se consi-
derar o último horário no qual o
paciente foi observado normal;
Tomografia computadorizada (TC) ou
ressonância magnética (RM) do crânio
sem evidências de hemorragia;
Idade superior a 18 anos.
CRITÉRIOS DE
EXCLUSÃO
Uso de anticoagulantes orais com
tempo de protrombina (TP) com RNI >
1,7. Uso de heparina nas últimas 48
horas com TTPA elevado;
AVC isquêmico ou traumatismo cranio- Infarto do miocárdio recente (3 meses)
encefálico grave nos últimos 3 meses; – contraindicação relativa;

História pregressa de hemorragia Suspeita clínica de hemorragia suba-

intracraniana ou de malformação vas- racnoide ou dissecção aguda de aorta.
cular cerebral; - TC de crânio com hipo-
densidade precoce > 1/3 do território
da ACM; CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL ANTES,
DURANTE E APÓS O USO DO TROMBOLÍTICO
PA sistólica ≥ 185mmHg ou PA diastóli-
ca ≥ 110mmHg (em 3 ocasiões, com 10 PAS 220mmHg ou PAD 140mmHg
Nitroprussiato
minutos de intervalo) refratária ao de sódio EV
tratamento anti-hipertensivo;
PAS entre 180 – 220mmHg ou Esmolol, Metopro-
PAD entre 110 – 140mmHg lol ou Enalapril EV
Melhoria rápida e completa dos sinais
e sintomas no período anterior ao
início da trombólise;

Deficits neurológicos leves (sem

repercussão funcional significativa);

Cirurgia de grande porte ou procedi-

mento invasivo nos últimos 14 dias;

Punção lombar nos últimos 7 dias;

Hemorragia geniturinária ou gastroin-

testinal nos últimos 21 dias ou história
de varizes esofagianas;
Punção arterial em local não compres-
sível na última semana;
Coagulopatia com TP prolongado (RNI
> 1,7), TTPA elevado ou plaquetas <
100.000/mm3;
Glicemia < 50mg/dl com reversão dos
sintomas após a correção;
ACOMPANHAMENTO
PÓS-TRATAMENTO
Deve-se avaliar clinicamente e registrar a
evolução neurológica e funcional dos pacientes,
aplicando as Escalas NIHSS antes do tratamento,
após 24 horas e após 3 meses da ocorrência do AVC
isquêmico agudo, e as escalas de Rankin Modificada
e Barthel após 3 meses da ocorrência do AVC isquê-
mico agudo.

Evidência de endocardite ou êmbolo

séptico, gravidez;

169
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
PREVENÇÃO
SECUNDÁRIA DO AVC
Antiagregação plaquetária AVCI
ou AITs não cardioembólico:
AAS 100 – 300mg/dia ou clopidogrel
75mg/dia (se houver intolerância ao
AAS ou recorrência do AVC com fatores
de risco controlados).
Hipertensão:
Iniciar tratamento após a fase aguda.
Pressão-alvo a ser atingida:
120/80mmHg. A primeira escolha é
diurético ou a combinação de diurético
e inibidor da enzima conversora de
angiotensina (Ieca).
Diabetes:
Pacientes com diabetes devem ter um
controle rigoroso de pressão arterial
(com Ieca ou com os bloqueadores do
receptor da angiotensina) e lipídios
(alvo de LDL < 70mg/dL). A glicemia
deve ser normal ou próxima do normal
(alvo de hemoglobina glicosilada ≤
7%).
Lipídios:
Utilizar estatina em pacientes com
AVCI ou AIT com hipercolesterolemia
(alvo LDL < 100mg/dL). Em pacientes
com alto risco vascular, o alvo é de LDL
< 70mg/dL (pacientes com doença car-
diovascular estabelecida associada a
múltiplos fatores de risco maiores e
mal controlados, especialmente DM;
múltiplos fatores de risco de síndrome
metabólica, principalmente triglicerí-
deos > 200mg/ dL e HDL < 40mg/dL;
pacientes com doença coronariana;
pacientes com estenose carotídea, AVC
aterotrombótico).
170
Pacientes com AVCI ou AIT de origem presu-
mivelmente aterotrombótica devem usar
estatina, mesmo que apresentem o coleste-
rol normal.
Pacientes com HDL baixo são candidatos a
tratamento com niacina ou genfibrozil.
Fibrilação atrial:
Para pacientes com AVC isquêmico ou AIT
com fibrilação atrial persistente ou paroxísti-
ca devem iniciar profilaxia com anticoagula-
ção oral com ajuste da dose da warfarina (RNI
entre 2 e 3 – alvo 2,5).
O aumento da idade isoladamente não é con-
traindicação para o uso do anticoagulante
oral. Apesar de não haver consenso na litera-
tura, depois de AIT ou AVC menor, a anticoa-
gulação pode ser iniciada imediatamente.
Casos moderados podem ser iniciados em 5 a
7 dias e, quando a área infartada é extensa, o
tempo mínimo para o início da anticoagula-
ção pós-AVC é de algumas semanas (2 sema-
nas), recomendando-se análise individuali-
zada dos casos.
Em pacientes com contraindicação social à
anticoagulação oral (dificuldade em aderir ao
controle do RNI), a profilaxia deve ser feita
com AAS 100 + clopidogrel 75mg/dia ou, atu-
almente, preferivelmente com os novos anti-
coagulantes orais (dabigatram 150mg 2x/dia
ou rivaroxaban 20mg 1x/ dia – ver contraindi-
cações e ajuste de dose).
Em pacientes com contraindicação à anticoa-
gulação oral, devido a um maior risco de san-
gramento cerebral, é recomendado AAS
(300mg/dia).
 ESCORE ABCD2

CARACTERÍSTICA
PARÂMETRO
CLÍNICA

A (Age) Idade 60 anos

B (Blood pressure) 140/90

Pressão arterial
hemiparesia
C Clínica distúrbio da linguagem
sem hemiparesia
10 a 59 minutos
D Duração
> 60 minutos

ACIDENTE ISQUÊMICO D Diabetes

TRANSITÓRIO
Pacientes com escore = 4 são classificados
O Acidente isquêmicotransitório (AIT) é defini- como de alto risco, enquanto pacientes com
do como um déficit neurológico focal de instalação escore <4 são classificados como de baixo.
súbita, que regride totalmente em menos de 24 horas
após o início. É uma isquemia resultante de obstru-
ção vascular temporária, não ocorre necrose tecidual.
EXAMES QUE DEVEM
Cerca de metade do risco de acidente vascu- SER REALIZADOS APÓS
lar cerebral (AVC) após um AIT acontece nas primei-
ras 48h, fazendo com que a avaliação diagnóstica
A AVALIAÇÃO INICAL
precoce seja fundamental na prevenção de novos
eventos. Pacientes com fatores de risco cardiovascu-
lar devem ser encaminhados à emergência para Hemograma completo com plaquetas
investigação etiológica. A avaliação utilizando o e coagulograma completo
escore ABCD2 é recomendada para diferenciar
pacientes de alto e baixo risco. O escore compreen- Glicemia sérica
de os seguintes itens:
Sódio, potássio

Uréia, creatinina

Colesterol total e frações

Troponina sérica

Avaliação de intoxicação por drogas

Aponte com seu
leitor QRCode em caso de suspeita
Acidente Vascular
Encefálico (AVE) Tomografia de crânio sem contraste

171
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
Idealmente pacientes com AIT devem ser
avaliados rapidamente quanto a presença de esteno-
ses ou oclusões em artérias extra e intracraniana. A
escolha de que teste utilizar depende da disponibilida-
de e experiência de cada instituição, além da presen-
ça ou não de fatores de contraindicação a realização
de determinados testes (por exemplo Ressonância
Magnética em pacientes portadores de marca-passo,
ou angiotomografia em pacientes com insuficiência
renal).
Para avaliação das artérias cervicais e intracra-
niana podem ser utilizados a angioressonância, angio-
tomografia ou o ultrassom com Doppler.
TRATAMENTO
Observação de semi-intensiva ou unidade
de terapia intensiva por 24 a 48h se escore
ABCD2=4
Internação em clínica médica-cirúrgica se
ABCD2 <4 e controle dos sinais vitais a
cada 4h e avaliação neurológica a cada 6h.
Controle dos níveis pressóricos e da glice-
mia
Profilaxia de trombose venosa profunda
de acordo com protocolo institucional
Realização dos exames complementares
citados acima
Antiagregação plaquetária precoce
Abordagem cirúrgica ou endovascular das
carótidas quando indicado por grau de
estenose e/ou característica da placa
172
Heparinização e anticoagulação nos casos
caracterizados como cardioembolia com
alto risco de recorrência (ex. fibrilação
atrial)
Controle dos fatores de risco como dislipi-
demia e tabagismo
Educação para o paciente e seus familia-
res, além de orientações constantes
durante a internação e na alta.
Prescrição de antitrombóticos nas primeiras
48h de admissão e na alta hospitalar.
São considerados elegíveis todos os pacien-
tes com AIT que não possuam contraindicação para
a terapia. Os anticoagulantes prescritos em doses
para prevenção de TVP são insuficientes para tera-
pia antitrombótica.
Conduta para redução do colesterol sérico.
Pacientes com AVCI e colesterol LDL >100
ou LDL não mensurada ou usuário de hipolipemiante
antes da admissão devem receber hipolipemiante na
prescrição de alta hospitalar.
*População excluída: pacientes que foram
transferidos para outro hospital; pacientes que se
evadiram; pacientes admitidos para endarterectomia
eletiva.
Prescrição de anticoagulante na alta hospita-
lar dos pacientes com fibrilação ou flutter atrial.
São considerados elegíveis todos os pacien-
tes que apresentem fibrilação ou flutter atrial na
ausência de contraindicações para anticoagulação.
Orientações para alta hospitalar: Educação
para o paciente sobre AVC, aconselhamento para
cessação do tabagismo e medicamentos pós alta.
 ACIDENTE VASCULAR
HEMORRÁGICO
A hemorragia intraparenquimatosa cerebral
(HIC) é o subtipo de AVC de pior prognóstico e com
tratamento ainda controverso em diversos aspectos.
Dentre as doenças cerebrovasculares, o AVC hemor-
rágico é causado pela ruptura espontânea (não trau-
mática) de um vaso, com extravasamento de sangue
para o interior do cérebro (hemorragia intraparenqui-
matosa), para o sistema ventricular (hemorragia intra-
ventricular) e/ou espaço subaracnóideo (hemorragia
subaracnóide). A hemorragia intraparenquimatosa
cerebral (HIC) é o subtipo de AVC de pior prognósti-
co, com até 65% de mortalidade em 1 ano.
FATORES DE RISCO
Não modificáveis:
Idade avançada, raça negra, orientais e
gênero masculino.
Modificáveis:
Hipertensão arterial – A hipertensão arterial
sistêmica (HAS) é o principal fator de risco
para HIC, estando presente em 70 a 80% dos
pacientes com este tipo de AVC.
Angiopatia amilóide:
A angiopatia amilóide cerebral se deve ao
depósito de proteína beta-amilóide na
parede das artérias cerebrais de pequeno e
médio calibre, localizadas, sobretudo, na
superfície cortical e leptomeníngea. A angio-
patia amilóide é um fator de risco para HIC
lobar, sobretudo nos lobos parietal e occipi-
tal, particularmente nos pacientes com
idade superior a setenta anos.
1
1
2
1
1
2
1
Tabagismo:
O risco de AVC, incluindo HIC, é aproximada-
mente duas e meia vezes maior em tabagis-
tas do que em indivíduos que não fumam.
Álcool:
Diversos estudos indicam que o consumo
de álcool é um dos principais fatores de
risco para HIC.
Coagulopatias:
Diversas coagulopatias primárias e secun-
dárias aumentam o risco de HIC. O uso de
anticoagulantes orais aumenta o risco de
HIC cerca de 8 a 10 vezes em relação a
pacientes de mesma idade não submetidos
à anticoagulação.
Simpaticomiméticos:
O uso de fármacos ou drogas com atividade
simpaticomimética, tais como fenilpropa-
nolamina, cocaína, anfetaminas ou efedri-
na, também aumenta o risco de HIC31-33.
173
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
Outros fatores:
Menos estabelecidos, também foram
apontados como relevantes para o risco
de HIC. Dentre estes, são citados: obesi-
dade, perfil lipídico e fatores genéticos,
tais como a mutação no gene que codifica
a subunidade α do fator XIII da coagula-
ção.
ETIOLOGIA
De acordo com a etiologia do sangramento, a
HIC pode ser classificada como primária (80–85%
dos casos) ou secundária (15–25% dos casos).
Denomina-se HIC primária quando esta resulta da
ruptura de pequenos vasos cronicamente danificados
pela HAS, ou está associada à angiopatia amilóide.
Em contrapartida, a HIC é considerada secundária
quando está relacionada à ruptura de aneurismas ou
malformações arteriovenosas cerebrais, à anticoagu-
lação oral, drogas antiplaquetárias, coagulopatias,
cirrose hepática, neoplasias, vasculites, trauma,
doença de Moya-Moya, trombose venosa cerebral,
eclampsia, entre outras causas.
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
O sangramento dentro do parênquima cerebral
é indolor. Portanto, a HIC usualmente se apresenta
como surgimento rápido de um déficit neurológico
focal (hemiparesia, hipoestesia unilateral, hemianop-
sia, afasia, etc.) de início brusco e
174
que progride nos minutos a horas seguintes. Os
sintomas dependem da região cerebral acometida.
Embora freqüente, cefaléia não é um sintoma presen-
te em todos os casos e costuma estar presente
quando a HIC se acompanha de irritação meníngea
por hemorragia subaracnóide associada, ou por
aumento da pressão intracraniana. Vômito é um
sintoma típico de HIC, geralmente relacionado ao
aumento da pressão intracraniana ou distorção de
estruturas cerebrais.
DIAGNÓSTICO
Tomografia computadorizada:
A confirmação do diagnóstico é geralmente
obtida pela tomografia computadorizada
(TC) de crânio, cuja elevada sensibilidade
para o diagnóstico de HIC já foi demonstra-
da em diversos estudos. Em linhas gerais, a
TC de crânio permite a diferenciação entre
três grandes grupos de HIC: lobares, pro-
fundas e de fossa posterior.
Alguns achados tomográficos podem
sugerir a etiologia do sangramento. Por
exemplo, hematoma hipertensivo é o diag-
nóstico mais provável quando a hemorra-
gia está localizada nos núcleos da base;
suspeita-se de angiopatia amilóide quando
existe um ou mais hematomas lobares
associados à leucoaraiose;
ruptura de aneurisma é sugerida pela pre-
sença de sangue no espaço subaracnóideo;
uma HIC por coagulopatia pode se acompa-
nhar de níveis de fluidos dentro do hema-
toma e, nas hemorragias traumáticas, cos-
tumam-se encontrar contusões e fraturas
ósseas associadas. O volume da hemorra-
gia é o principal fator prognóstico em
pacientes com HIC. Este pode ser estimado
através da TC de crânio pelo método
ABC/2.
Este método, desenvolvido por Khotari et
al., baseia-se no fato de que a maioria das
HIC se apresenta de forma aproximada-
mente arredondada, e extrapola o cálculo
do volume do hematoma pelo cálculo do
volume do elipsóide (r1r2r34¶/3).
MAV, aneurismas, fístulas, trombose de
seio venoso e vasculites.
A angiografia por cateter é o método de
escolha para identificação de malforma-
ções arteriais de alto fluxo, quando o
hematoma pode atrapalhar a identifica-
ção pela angiografia por TC53-56. Angio-
grafia por TC ou RM com uso de gadolínio
são alternativas menos invasivas com
boa sensibilidade quando comparadas à
angiografia convencional.
Estas técnicas são usualmente escolhi-
das para investigação de trombose de
seio venoso como causa de HIC.

Ressonância magnética:
A ressonância magnética (RM) tem sensibi-
lidade e especificidade comparáveis às da
TC para o diagnóstico de HIC na fase aguda,
porém, devido ao custo mais elevado, é
geralmente reservada para acompanha-
mento dos pacientes, ou realizada quando
há suspeita de etiologia não hipertensiva
(cavernomas, angiopatia amilóide, neopla-
sias).

Angiografia:
Pacientes com HIC de localização atípica ou
com idade abaixo de 45 anos (independen-
Tomografia de crânio evidenciando hemorragia no
temente da presença de HAS) devem ser hemisfério lateral direito.
submetidos ao estudo angiográfico para Fonte:https://radiopaedia.org/cases/
haemorrhagic-stroke-basal-ganglia-teaching-1
investigação de causas secundárias como

175
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

TRATAMENTO

Não existe ainda um tratamento específico

para HIC. A abordagem pré-hospitalar e na sala de
emergência de um paciente com AVC hemorrágico
não difere daquela dispensada ao paciente com AVC
isquêmico e deve ser direcionada para: avaliação das
vias aéreas, dos parâmetros respiratórios e hemodinâ-
micos, temperatura e detecção de sinais neurológicos
focais.

Deve-se atentar para sinais externos de trauma

e suas complicações, além da verificação da glicemia
capilar. Idealmente, após a realização do exame de
neuroimagem, os pacientes com HIC devem ser rapi-
damente encaminhados para leitos monitorizados em
uma unidade de AVC ou em leitos de terapia intensiva
pela gravidade e instabilidade desta condição, eleva-
da freqüência de hipertensão intracraniana, emergên-
cias hipertensivas e necessidade de suporte ventilató-
rio invasivo.
Pacientes na fase aguda de HIC devem ser
Um estudo observacional recente sugere que a
internados em leitos monitorizados em
admissão de pacientes com HIC em unidades de tera-
pia intensiva neurológicas está associada a uma unidades de AVC ou unidades de terapia
menor letalidade da doença quando comparadas a intensiva, idealmente em unidades de
unidades convencionais. O estado neurológico do terapia intensiva neurológica.
paciente deve ser seguido e reavaliado em intervalos
curtos utilizando escalas neurológicas padronizadas,
como a escala de AVC do NIH (NIHSS, do inglês Recomenda-se o uso de drogas antiepilép-
National Institute of Health Stroke Scale), a escala de ticas de rotina apenas em pacientes com
coma de Glasgow e escore de HIC. HIC que apresentam evidências clínicas ou
eletroencefalográficas de crises epilépti-
cas.

RECOMENDAÇÕES Recomenda-se a utilização profilática de

Para o diagnóstico de uma hemorragia
intraparenquimatosa cerebral é necessá-
ria a realização de um exame de neuroima-
gem por tomografia computadorizada ou
ressonância magnética de crânio.
droga antiepiléptica por um período curto
em pacientes com hemorragia lobar.
Recomenda-se manter a glicemia < 140
mg/dL na fase aguda da HIC com cuidado
para evitar hipoglicemia.

176
Recomenda-se que a hipertermia (tempe-
ratura axilar ≥37,5o C) seja tratada na fase
aguda da HIC.
Mobilização e reabilitação precoce são
recomendadas para pacientes com HIC.
Recomendamos que o tratamento inicial
da hipertensão intracraniana incluía medi-
das simples como elevação da cabeceira,
analgesia e sedação. Adicionalmente, em
casos podem ser empregados agentes
osmóticos (manitol, salina hipertônica,
etc.), drenagem liquórica por cateter ven-
tricular, bloqueio neuromuscular e hiper-
ventilação.
Recomenda-se o tratamento para re-
dução da pressão arterial nos seguin-
tes casos:
A. Em pacientes com pressão arterial
sistólica acima de 180 mmHg ou PAM acima
de 130 mmHg, sem evidência de hipertensão
intracraniana; proceder redução da pressão
arterial para níveis próximos a 160/90
mmHg (PAM em torno de 110 mmHg).
B. Em pacientes com evidência de
hipertensão intracraniana; considerar a
monitorização da PIC e evitar redução da
pressão de perfusão cerebral abaixo de 70
mmHg.
C. Evitar redução brusca da pressão
arterial média e hipotensão especialmente
em pacientes previamente hipertensos e
com evidências de hipertensão intracrania-
na.
Não recomendamos o uso de Fator VII ativado
em pacientes com HIC espontânea.
Em pacientes com HIC restrito ao leito, reco-
mendamos a instituição de dispositivos de
compressão pneumática intermitente dos
membros o mais breve possível, para a profila-
xia de trombose venosa profunda.
Após as primeiras 48 horas e após a documen-
tação da estabilidade do volume do hemato-
ma, se recomenda considerar o uso de profila-
xia para trombose venosa profunda com hepa-
rina subcutânea ou heparina de baixo peso
molecular deve ser considerada.
Em pacientes com HIC associada ao uso de
heparina, recomendamos que sulfato de pro-
tamina deve ser utilizado para reverter o efeito
da heparina
Em pacientes com HIC associada ao uso de
anticoagulantes orais, recomendamos o uso
de plasma fresco congelado associado à vita-
mina K para reverter o efeito do cumarínico,
até normalização do INR (nível de evidência 2,
grau de recomendação B).
177
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
Alternativamente, o complexo protrombínico e
o fator VII ativado podem ser utilizados neste
contexto.
Em pacientes com HIC sintomática associada
ao uso de trombolíticos, recomendamos a
administração de plasma fresco congelado,
crioprecipitado e plaquetas.
Pacientes com hematoma cerebelar >3 cm de
diâmetro com alteração do nível de consciên-
cia, que estejam evoluindo com deterioração
neurológica ou que apresentem sinais de com-
pressão de tronco cerebral ou hidrocefalia
sintomática não comunicante devem ser sub-
metidos a evacuação cirúrgica o mais rápido
possível.
A evacuação cirúrgica de hematomas supra-
tentoriais através de craniotomia convencional
nas primeiras 96 horas do início dos sintomas
não deve ser indicada de rotina (Nível de
evidência 1, grau de recomendação A), podendo
ser considerada em pacientes jovens com
Glasgow entre 9 e 12, com hematomas lobares
volumosos até 1 cm da superfície do córtex
cerebral.
Recomendamos que a escolha sobre o reinício
dos antitrombóticos após uma HIC deve ser
individualizada de acordo com o risco de
hemorragia recorrente e o risco de eventos
tromboembólicos subseqüentes.
178
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE
A hemorragia subaracnoide (HSA) é uma
emergência neurológica grave..É causada na maio-
ria das vezes (75-80%) por ruptura de um aneurisma
das artérias intracranianas. Há outros fatores que
podem estar associados a esta hemorragia, fatores
considerados de risco para a ocorrência deste
evento.
Alguns destes para a hemorragia subaracnói-
dea e/ou ruptura de aneurisma são: história familiar
de hemorragia, hipertensão arterial sistêmica, abuso
de substância como tabaco, cocaína e álcool, uso de
anticoncepcional oral, terapia de reposição hormo-
nal, gestação, parto, hipercolesterolemia, esforço
físico e tratamento antigoagulante, fatores importan-
tes para serem interrogados na entrevista.
Em estudos publicados em 2006, foram con-
siderados como fatores de risco significantes para
esta hemorragia o tabagismo, hipertensão arterial
sistêmica e o consumo de álcool. O tabagismo é o
único fator de risco que foi identificado em todos os
estudos. NIH (NIHSS, do inglês National Institute of
Health Stroke Scale), a escala de coma de Glasgow
e escore de HIC.
A maneira pela qual o cigarro afeta o desen-
volvimento de aneurisma ainda é obscura, uma justifi-
cativa é a hipótese deste fator, diminuir a efetividade
da 1-antitripsina, o inibidor principal de enzimas
proteolíticas como a elastase. O desequilíbrio entre
protease e antiprotease em fumantes, pode resultar
na degradação de uma variedade de tecido conjunti-
vo, inclusive o endotélio arterial, o que pode resultar
no desenvolvimento de um aneurisma cerebral.
Aponte com seu
leitor QRCode
Urgência Hipertensiva
 Pacientes hipertensos crônicos comumente
desenvolvem processos degenerativos das peque-
nas artérias que resultam em lipo-hialinose, necrose
fibrinóide e dilatação miliares conhecidas como
aneurismas, esse enfraquecimento da parede arterial
cria condições para a sua ruptura, principalmente
associados ao aumento da pressão arterial intravas-
cular.
A maneira pela qual o álcool aumenta o risco
de hemorragia subaracnóidea é desconhecida. Uma
possibilidade é de que a ingestão de etanol em longo
prazo poderia contribuir para a formação de um aneu-
risma por hipertensão, visto que o consumo freqüen-
te de álcool é uma causa independente de hiperten-
são.
A HSA é claramente mais comum em mulheres
e negros. Sua incidência aumenta com a idade.
A manifestação clínica típica é a cefaleia
súbita, de forte intensidade, referida pelos pacientes
como “a pior dor da vida”, que pode se desenvolver
após esforço físico. A cefaleia é o primeiro e mais
característico sintoma, que pode ser acompanhada
por outros sinais e sintomas, como, hemorragia retinia-
na, rigidez de nuca, diminuição do nível de consciên-
cia. A cefaléia pode estar presente por mais de duas
semanas, possivelmente provocada pela irritação da
dura-máter suprajacente ou pelo efeito de massa.

A ESCALA DE HUNT E HESS É UTILIZADA PARA

CLASSIFICAR A HSA QUANTO A GRAVIDADE

ÍNDICE DE MORTALIDADE
GRAU ESCALA DE HUNT E HESS NA HSA
PERIOPERATÓRIA (%)

0 Aneurisma não roto

Assintomático ou cefaleia leve e rigidez

I
nucal discreta

Cefaleia moderada a grave, rigidez nucal, sem déficit

II
neurológico, exceto por paralisia de nervo craniano

Sonolência ou confusão mental, déficit

III
focal moderado

Estupor, hemiparesia moderada a grave, rigidez

IV
precoce em descerebração, distúrbios vegetativos

Coma profundo, rigidez em descerebração,

V
aparência moribunda

179
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

DIAGNÓSTICO
Paciente com TC de crânio negativa inicial-
mente, mas com história clínica sugestiva, devem
O diagnóstico da HSA pode ser feito pela
ser submetidos a punção lombar para avaliação do
tomografia computadorizada (TC) de crânio não con-
liquido cefalorraquidiano (LCR). A ressonância
trastada. A sensibilidade da tomografia depende do
magnética e a angioressonância ficam limitadas
tempo de apresentação pós hemorragia e do sangra-
para o diagnóstico pelo caráter de urgência, dificul-
mento que o paciente apresenta, podendo chegar a
dades técnicas e pouca disponibilidade.
98-100% nas primeiras 12h, caindo para 93% após
24h e menos de 85% após 1 semana.
O padrão ouro para o diagnóstico é a angio-
grafia cerebral, que pode ser usada para diagnósti-
A angiotomografia (angioTC) de vasos crania-
co e tratamento por embolização por molas, no
nos tem sensibilidade entre 95-100% para aneuris-
mesmo procedimento. A desvantagem do método
mas > 5mm e é geralmente reservada para aqueles
se traduz em ser invasivo, com risco de complica-
pacientes que já tem diagnóstico de HSA pela TC não
ções como AVC, dissecção arterial e hematomas.
constrastada. A sensibilidade do método pode ser
significativamente menor para aneurismas <5mm, e
em instituições com aparelhos de pior qualidade ou
radiologistas menos experientes. TRATAMENTO

A quantidade de sangue em cisternas ou O tratamento inicial, como em todos os

ventrículos é graduada pela escala de Fisher:
A ESCALA DE FISHER
GRUPOS HSA NA TOMOGRAFIA DE CRÂNIO
1 Não se detecta sangue
pacientes críticos, a prioridade é garantir via aérea,
ventilação adequada, e estabilidade hemodinâmica.
Se houver necessidade de intubação, deve ser
realizado o mais breve possível para prevenir hiper-
capnia, pois esta resulta em aumento da pressão
intracraniana.
A pressão arterial deve ser rigorosamente
controlada até que o aneurisma seja tratado, com a
pressão sistólica alvo de 160 mmHg. Se o paciente
apresentar crive convulsiva, pode ser usado um
anticonvulsivante como a fenitoína nos primeiros 7
dias. O manejo do sódio deve ser agressivo, pois a
hiponatremia ocorre em 10-50% dos pacientes
com HSA.

2 Presente em espessura <1mm

3 Presente em espessura ≥ 1mm

Presença de coágulo intraparen-

4 quimatoso ou intraventricular,
com ou sem HSA

180
 TRATAMENTO DO
ANEURISMA

O tratamento deve ser realizado em centros

de terapia intensiva, pois há riscos de ressangramen-
to, que é maior nos primeiros dias. O tratamento
pode ser cirúrgico através da clipagem, que consiste
na colocação de um clipe entre o vaso normal e o
colo do aneurisma, selando-o desta forma, ou pode
ser também por procedimento endovascular por
embolização, que é feita através de pequenas molas
inseridas no interior da dilatação para vedar o aneu-
risma.

Fontes:

- Manual de rotinas para atenção ao AVC

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas
_para_atencao_avc.pdf

- Diretrizes para o ataque isquêmico transitório, Hospital

Israelita Albert Einstein
https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Paginas/
diretrizes-assistenciais.aspx

- Diretriz de Hemorragia Subaracnóidea aneurismática

espontânea, Hospital Israelita Albert Einstein
https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Paginas/
diretrizes-assistenciais.aspx

- Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da trombólise

no acidente vascular cerebral
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/
anexo/anexo_prt0664_12_04_2012.pdf

181
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

ALTERAÇÕES DO
ESTADO DE CONSCIÊNCIA
C
onsciência é definida como a capacidade do indivíduo de
reconhecer a si mesmo e aos estímulos do ambiente. As
alterações da consciência podem se dar no estado de
alerta ou nível de consciência ou no conteúdo da consciência,
que englobariam as funções mentais e cognitivas do indivíduo. As
alterações do nível de consciência podem variar entre dois extre-
mos, desde uma desorientação têmporo-espacial até um estado
de coma profundo.

Coma seria definido como o estado de inconsciência de

si mesmo e do ambiente, mesmo após estímulos de diversas
modalidades e intensidades, em que o paciente permanece de
olhos fechados.

há um retorno do estado de alerta, mas o paciente permanece

A sonolência ou letargia é considerada um estado de
com uma incapacidade de reagir ou interagir com estímulos
diminuição do nível de consciência em que o paciente consegue
ambientais. Há retorno do padrão de sono-vigília e manutenção
ser acordado com estímulos brandos.
das funções vegetativas, mas com quase completa ausência de
funções cognitivas.
O estupor é considerado um estado de sonolência mais
profunda em que o indivíduo precisa receber estímulos vigorosos
A abulia é um comportamento em que há uma grave
e repetidos para despertar.
apatia com diminuição ou ausência de comportamento emocio-
nal ou mental, em que o paciente nem fala ou se movimenta
Entre os estados que levam a alteração do conteúdo da
espontaneamente, embora esteja alerta e reconheça estímulos
consciência encontra-se o delirium. Caracteriza-se por desorien-
do ambiente. Geralmente ocorre em pacientes com lesões
tação, déficit de atenção, sensação de medo, irritabilidade e
frontais bilaterais.
alterações da percepção de estímulos sensoriais, como as aluci-
nações visuais. As alterações são mais evidentes no conteúdo da
A catatonia é um estado em que o indivíduo pode ficar
consciência, embora os pacientes podem inverter o seu ciclo
mudo, e com diminuição acentuada da atividade motora, geral-
sono-vigília e alternar períodos de alerta e agitação com períodos
mente associado a quadros psiquiátricos.
de sonolência.

Morte encefálica ocorre quando o dano encefálico é tão

A demência seria caracterizada como um quadro de
extenso que não há potencial para recuperação estrutural e
perda permanente e progressiva, em geral, evoluindo em meses a
funcional do encéfalo e o mesmo não pode manter a homeosta-
anos, das funções cognitivas, sem alteração do estado de alerta
se interna (funções cardiovasculares, respiratórias, gastrointesti-
ou nível de consciência.
nais e controle da temperatura corpórea). O que separa o
estado de coma do diagnóstico de morte encefálica é a irreversi-
Alguns estados comportamentais podem ser algumas
bilidade do último, com repercussões sistêmicas sobre a home-
vezes confundidos com o coma. O estado vegetativo persistente
ostase de órgãos vitais, baseadas em danos permanentes estru-
ou síndrome cognitiva é descrito como um estado que pode
turais focais ou difusos no encéfalo.
emergir em pacientes que sofreram lesões graves ao sistema
nervoso central, muitas vezes ficando em coma por algum perío-
do, em que

182
 NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

A avaliação do nível de consciência deve englobar

uma descrição do estado de alerta do paciente, em resposta a
estímulos verbais e dolorosos. O objetivo é determinar o grau
de alteração do nível de consciência, e ter um parâmetro
clínico evolutivo e prognóstico. Deve ser feita de forma seriada
e seguindo critérios semelhantes entre os examinadores para
efeito comparativo.

A escala de coma de Glasgow é utilizada para avalia-

ção do nível de consciência em pacientes vítimas de traumatis-
mo craniencefálico. Os parâmetros avaliados são a abertura
ocular (escore de 1-4), padrão de resposta motora (escore de
1-6) e padrão de resposta verbal (escore de 1-5).

Fonte:
http://medicina.fm.usp.br/gdc/docs/
revistadc_101_123-131%20863.pdf

183
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

EPILEPSIA E CONVULSÃO
E
pilepsia é uma doença neurológica que pode ser preveni-
da e controlada em até 70% dos pacientes. O não ESQUEMA DIAGNÓSTICO PARA A
tratamento é um risco à morte súbita e a traumatismos. As
CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS.
causas da epilepsia podem ser genéticas ou adquiridas. As
causas adquiridas constituem a grande maioria e incluem: trauma- TIPOS DE CRISES *
tismo craniano, lesões perinatais e infecções encefálicas, entre
Focais Generalizadas Desconhecidas
elas a neurocisticercose e o acidente vascular cerebral. Em alguns

COMORBIDADES
casos, a causa não é identificada.

As crises epilépticas causadas por alteração transitória TIPOS DE EPILEPSIAS

das atividades neuronais podem se manifestar de formas diferen- Focais e

Generalizadas
tes. A forma mais comum é a convulsão. As outras crises, aqui Focais Generalizadas combinadas Desconhecidas
agrupadas como não convulsivas, podem ter apresentações
como: alteração sensorial (sentir cheiro, ver luzes), de percepção
(sensação de ter visto, sentimento de medo) e comportamentais
(ficar parado “ausente”, mexer as mãos sem um propósito). Essas SÍNDROMES EPILÉPTICAS

crises não convulsivas são, muitas vezes, difíceis de serem

diagnosticadas, exceto quando evoluem para uma convulsão. A
ETIOLOGIAS

Estrutural Infecciosa Imune

convulsão é diferente, por ser prontamente reconhecida. Sua
principal manifestação é descrita como enrijecimento do corpo
Genética Metabólica Desconhecida
(contrações musculares súbitas), causando perda de equilíbrio e
queda ao solo, seguida de relaxamento e contração de grupos
musculares, podendo ter ou não relaxamento dos esfíncteres
* denotam o início das crises.
vesical e intestinal. A convulsão é o tipo de crise mais associado
ao estigma, à morbidade e à mortalidade. Deve-se ter cuidado frente a um paciente com crises
tônico-clônicas generalizadas e um EEG normal. Neste caso,
A definição de epilepsia é pelo menos uma crise com a outras evidências devem estar presentes para que seja feito o
possibilidade alta de recorrência desta, e se classifica em: início diagnóstico de epilepsia generalizada, tais como abalos mioclô-
focal, início generalizado e início desconhecido. nicos ou uma história familiar relevante.

O segundo nível de classificação é o dos Tipos de Epilep-
sia que assume que o paciente tem o diagnóstico de epilepsia. Se
divide em: Epilepsias focais, Epilepsias generalizadas, Epilepsia
com Crises Focais e Generalizadas Combinadas. Também inclui
uma categoria Desconhecida. Vários tipos de epilepsias incluem
múltiplos tipos de crises epilépticas.
Para o diagnóstico de Epilepsia Generalizada, o paciente deve
apresentar atividade de complexos de espícula-onda generaliza-
dos no EEG. Indivíduos com epilepsias generalizadas podem
apresentar um conjunto de diferentes tipos de crises que incluem
crises de ausência, mioclônicas, atônicas, tônicas e tônico-clôni-
cas. O diagnóstico de Epilepsia Generalizada é feito com base
nos dados clínicos, corroborados pelo achado de descargas
interictais típicas no EEG.
Epilepsias Focais incluem distúrbios unifocais e multifo-
cais bem como crises envolvendo um hemisfério. Uma variedade
de tipos de crises epilépticas pode ser encontrada incluindo
crises focais perceptivas, crises focais disperceptivas ou com
comprometimento da percepção, crises focais motoras e não
motoras e crises focais evoluindo para crises tônico-clônicas
bilaterais. O EEG interictal tipicamente mostra descargas
epileptiformes focais, mas o diagnóstico deve ser feito com
bases clínicas, corroborado pelos achados de EEG.
O novo grupo de Epilepsias com Crises Focais e Gene-
ralizadas Combinadas existe, já que existem pacientes que
apresentam tanto crises focais como generalizadas. O diagnós-
tico de ambos os tipos de crises é feito com bases clínicas,
corroborado pelas descargas no EEG. Registros ictais são úteis

184
mas não essenciais. O EEG interictal pode mostrar tanto
espícula-onda generalizada como descargas epileptiformes
focais, mas atividade epileptiforme não é exigida para o
diagnóstico. Exemplos comuns nos quais ambos os tipos de
crises estão presentes são as síndromes de Dravet e de
Lennox-Gastaut.
O termo “Desconhecido” é usado para denotar a
situação na qual sabe-se que o paciente tem epilepsia mas
não é possível determinar se o tipo de epilepsia é Focal ou
Generalizado porque há pouca informação disponível.
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
É uma crise epiléptica com duração maior ou igual a
30 minutos ou repetidas crises de duração menor, porém sem
recuperação da consciência entre as crises. É uma emergên-
cia neurológica que necessita diagnóstico imediato e
tratamento agressivo para prevenir lesão neuronal.
CONVULSÃO FEBRIL
Convulsões febris devem-se a uma suscetibilidade
aumentada a crises epilépticas, são dependentes da idade (6
meses - 5 anos) e geneticamente determinadas. As crises são
precipitadas por febre, sem evidência de infecção do sistema
nervoso central (SNC) ou outra causa. Há uma leve predominân-
cia do sexo masculino (60%). A prevalência é de cerca de 3%
das crianças. As crises duram menos de 15 minutos, são generali-
zadas e não se acompanham de deficits neurológicos. Não há
necessidade de medicamentos anticonvulsivantes preventivos.
Cerca de 3% das crianças que tiveram crises febris desenvolvem
algum tipo de epilepsia na idade adulta. Em geral, o prognóstico é
bom, com desenvolvimentos cognitivo e comportamental adequa-
dos.

A etiologia da crise epiléptica pode ser estrutural,

genética, infecciosa, metabólica, imune ou desconhecida.

TRATAMENTO

O objetivo do tratamento da epilepsia é propiciar a

melhor qualidade de vida possível para o paciente, pelo alcan-
ce de um adequado controle de crises, com um mínimo de
efeitos adversos.

A determinação do tipo específico de crise e da

síndrome epiléptica do paciente é importante, uma vez que os
mecanismos de geração e propagação de crise diferem para
Fonte:
cada situação, e os fármacos anticonvulsivantes agem por
diferentes mecanismos que podem ou não ser favoráveis ao
Classificação da ILAE das epilepsias: artigo da posição
tratamento.
da Comissão de Classificação e Terminologia da
• Prescrever carbamazepina, fenobarbital,
International League against Epilepsy.
fenitoína ou valproato, conforme a disponibilidade.
Inicie o tratamento com apenas uma medicação.
http://epilepsia.org.br/wp-content/themes/moqueca/docs/
Classifica%C3%A7%C3%A3o%20da%20ILAE%20das%
• Inicie o tratamento com a dose mais baixa e
20epilepsias%202017.pdf
aumente lentamente até o controle completo das
crises.
http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2016/
fevereiro/04/Epilepsia---PCDT-Formatado--.pdf
• O objetivo do tratamento é alcançar o
controle total das crises com a mínima dose possível
e sem efeitos colaterais intoleráveis.

185
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

PRINCIPAIS TUMORES
DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E CLASSIFICAÇÕES

A
classificação histológica é um meio de prever o compor-
tamento biológico de uma neoplasia. No cenário clínico,
o grau do tumor é um fator chave que influencia a esco-
lha de terapias, particularmente para determinar o uso de radia-
ção adjuvante e protocolos de quimioterapia específicos. A
OMS incorpora e inter-relaciona morfologia, citogenética, gené-
tica molecular e marcadores imunológicos para classificação
histológica dos tumores.
A OMS estabelece uma escala de malignidade basea-
da em graus histológicos:
LOCALIZAÇÃO
Os astrocitomas pilocíticos surgem ao longo do neuro-
eixo; no entanto, na população pediátrica surgem na região
infratentorial. Os locais preferidos incluem o nervo óptico
(glioma do nervo óptico), quiasma óptico/ hipotálamo, tálamo e
gânglios basais, hemisférios cerebrais, cerebelo (astrocitoma
cerebelar) e tronco encefálico (exofítica dorsal glioma do tronco
cerebral). Astrocitomas pilocíticos da medula espinal são menos
frequentes, mas não incomuns.

É importante distinguir plano de saúde e

seguro saúde:

OMS grau I Inclui lesões com baixo potencial

proliferativo, natureza discreta e potencialmente
curáveis com cirurgia.

OMS grau II Inclui lesões geral/ infiltrativas com

baixa atividade mitótica mas que recidivam. Alguns
tipos tendem a progredir para graus maiores de
malignidade.

OMS grau III Inclui lesões com evidência histoló-

gica de malignidade, geral/ na forma de atividade
mitótica, capacidade infiltrativa claramente
demonstrável e anaplasia. NEUROIMAGEM
OMS grau IV Inclui lesões mitóticamente ativas, Tanto pela TC quanto pela RM, os astrocitomas pilocíti-
propensa à necrose, geralmente associadas a cos são bem circunscritos e contrastantes. Apenas uma minoria
rápida progressão de doença após cirurgia. é calcificada. São relativamente discretos e variavelmente
contrastados. A formação cística é comum. Uma característica
diagnóstica importante sugerindo o astrocitoma pilocítico ou
alguma outra lesão grau I da OMS é a formação de cistos.
ASTROCITOMA PILOCÍTICO (OMS GRAU I)
Fig. Ressonância magné-
tica da fossa posterior
Astrocitoma relativamente circunscrito, lentamente
demonstrando uma
crescente, muitas vezes cístico, que ocorre em crianças e adultos massa cística com realce
jovens, histologicamente caracterizado por um padrão bifásico nodular periférico no
com diferentes proporções de células bipolares compactadas hemisfério cerebelar
associadas e células multipolares de textura solta associadas a direito, deslocando e
comprimindo o quarto
microcistos e corpos granulares eosinofílicos/gotículas hialinas.
ventrículo. Está rodeado
por edema vasogênico
(Traduzido e adaptado de
Radiopaedia.org).

186
 GLIOBLASTOMA

O tumor cerebral primário mais frequente e a neoplasia

mais maligna com diferenciação astrocitária predominante;
incluem como características histopatológicas a atipia,
pleomorfismo celular, atividade mitótica, trombose vascular,
proliferação microvascular e necrose.

LOCALIZAÇÃO

Normalmente afeta adultos e está preferencialmente

localizado nos hemisférios cerebrais. A maioria dos glioblasto-
mas se manifesta com recidiva. Os glioblastomas secundários
desenvolvem-se lentamente a partir do astrocitoma difuso
WHO grau II ou anaplásico astrocitoma (grau III da OMS).
Devido à sua natureza invasiva, os glioblastomas não podem
ser completamente ressecados e apesar do progresso na LOCALIZAÇÃO
radio/ quimioterapia, menos da metade os pacientes sobrevi-
A grande maioria dos meningiomas surge em localiza-
vem mais de um ano.
ções intracranianas, intraespinhais ou orbitais. Os exemplos
intraventriculares e epidurais são incomuns.
NEUROIMAGEM
Os glioblastomas são tipicamente tumores grandes. NEUROIMAGEM
Realçam fortemente com contrastes e geralmente apresentam
margens espessas e irregulares com um núcleo central necróti- A grande maioria dos meningiomas surge em localiza-
co que também pode ter um componente hemorrágico. Eles ções intracranianas, intraespinhais ou orbitais. Os exemplos
são cercados por edema do tipo vasogênico que na verdade intraventriculares e epidurais são incomuns.
geralmente contém infiltração por células neoplásicas.
Fig. RM demonstrando com
Fig Ressonância nuclear
espessamento dural generali-
magnética (RNM) cranioen-
zado com duas massas
cefálica demonstra lesão
extraxiais (meningiomas)
sólida e cística mista
focais que aumentam o realce
intra-axial do lobo occipital
com contraste de forma vívida
esquerdo associada a edema
(Traduzido e adaptado de
vasogênico e efeito de massa
Radiopaedia.org).
(Traduzido e adaptado de
Radiopaedia.org).

MENINGIOMAS CRANIOFARINGEOMA

Neoplasias de células meningoteliais (aracnóideas), Um tumor epitelial benigno, parcialmente cístico, da

tipicamente ligadas ao interior da superfície da dura-máter. A
maioria dos meningiomas é benigna e corresponde ao grau I da
OMS. Os meningiomas graus II (atípicos) e III (anaplásicos ou
malignos) estão relacionados com desfechos clínicos menos
favoráveis.
região selar, presumivelmente derivado do epitélio da bolsa de
Rathke. Os Craniofaringiomas correspondem histologicamente
ao grau I OMS.

187
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

LOCALIZAÇÃO METASTASES
O local mais comum é na região suprasselar, com um
Tumores que se originam fora do SNC e se espalham
menor componente intrasselar.
secundariamente ao SNC via hematogênica ou por invasão
direta de tecidos adjacentes.

ORIGEM DAS METÁSTASES DO SNC

As fontes mais comuns de metástases cerebrais em

adultos são, em ordem, câncer de pulmão (especialmente
pequenas células e adenocarcinoma), câncer de mama, mela-
noma, câncer renal e do cólon; em crianças, em ordem decres-
cente, leucemia, linfoma, sarcoma osteogênico, rabdomiossar-
coma e Sarcoma de Ewing.

LOCALIZAÇÃO
Mais de 80% das metástases cerebrais estão localiza-
das nos hemisférios cerebrais. Aproximadamente 15% são
encontrados no cerebelo. A grande maioria das metástases
que afetam a medula espinhal se expandem a partir da tecidos
corporais ou paravertebrais no espaço epidural.

NEUROIMAGEM
As TCs mostram realce do contraste das partes sólidas
e da cápsula do cisto, bem como as calcificações típicas. Na RM
ponderada em T1, as áreas císticas aparecem como estruturas
hiperintensas homogêneas, enquanto os componentes sólidos e
nódulos murais são isointensos com uma qualidade ligeiramente
heterogênea. O craniofaringioma papilar não é calcificado e tem
um aspecto mais uniforme em imagens de tomografia computa-
dorizada e ressonância magnética.
Fig RM demonstrando grande
lesão cística supra-estelar
(Craniofaringeoma) com
nódulo mural. Após a adminis-
tração do contraste, há realce
marginal do cisto e aumento
do componente do tecido
mole (Traduzido e adaptado
de Radiopaedia.org).
NEUROIMAGEM
Na RM, as metástases intraparenquimatosas são
geralmente circunscritas e mostram Hipointensidade T1,
hiperintensidade em T2 e realce difuso ou semelhante a um
anel com uma zona circundante de edema parenquimatoso.
Metástases hemorrágicas e melanomas metastáticos contendo
melanina podem manifestar hiperintensidade em ressonância
magnética ou CT sem contraste. Em pacientes com metástase
leptomeníngea, RM pode revelar espessamento leptomeníngeo
focal ou difuso e realce de contraste (às vezes com nódulos
tumorais dispersos no espaço subaracnóideo); além disso, o
realce e o alargamento dos nervos cranianos e da hidrocefalia
comunicante podem ser encontrados.
Fig. Imagem em RM. Massa
de realce perifericamente
arredondada, circundada por
uma quantidade moderada de
edema vasogênico. As
características são consisten-
tes com a doença metastática
conhecida do paciente
(Traduzido e adaptado de
Radiopaedia.org).

188
 SINTOMATOLOGIAS LOBO PARIETAL

Cefaléia, náuseas, perda do apetite, vômitos, altera-
ções de personalidade, humor, capacidade mental, concen-
tração e crises epilépticas (20%).
LOBO FRONTAL
• Declínio intelectual progressivo
• Atividade mental lentificada
• Alterações de personalidade
• Reflexo de preensão contralateral
• Afasia de expressão
• Anosmia
• Crises focais motoras ou déficits piramidais contra-
laterais
• Dist. contralateral da sensibilidade, inatenção,
convulsões
• Astereognosia
• Síndrome talâmica
• Alt. visuais( quadrantanopsia inferior)
• Giro angular esquerdo: Síndrome de Gerstmann (
alexia, agrafia, acalculia, confusão direita/esquerda, agnosia
de dedos)
• Giro supramarginal esquerdo: apraxia ideacional. A
direita: anosognosia (negligência)
LOBO OCCIPITAL
• Hemianopsia homônima cruzada ou defeito parcial
de campo visual
• Agnosia visual para cor-prosopagnosia- e objetos(
lesão a esquerda ou bilateral)
• Alucinações visuais (lesões irritativas)
• Cegueira cortical (lesão bilateral)

LOBO TEMPORAL

• Giro uncinado: crises com alucinações gustatórias

ou olfativas fenômenos motores( lábios ) e alterações da
atenção
• Alterações da personalidade
• Alterações emocionais
• Distúrbios de comportamento
• “Deja vu e Jamais vu” TRONCO CEREBRAL
• Micropsia e macropsia
• Alterações de campo visual ( quadrantanopsia supe- • Paresia de nn. cranianos
rior) • Ataxia
• Alucinações auditivas • Nistagmo
• Lado esquerdo: disnomia, afasia receptiva • Deficits piramidais ou sensitivos
• Lado direito: dist. da percepção, música • Incoordenação, hipotonia

189
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

PARKINSON
doença de Parkinson (DP), descrita por James
Parkinson em 1817, é uma das doenças neuro-
lógicas mais comuns e intrigantes dos dias de
hoje. Tem distribuição universal e atinge todos os
grupos étnicos e classes sócio-econômicas. Estima-se
uma prevalência de 100 a 200 casos por 100.000
habitantes. Sua incidência e prevalência aumentam
com a idade.

Do ponto de vista patológico, a DP é uma

doença degenerativa cujas alterações motoras decor-
rem principalmente da morte de neurônios dopaminér-
gicos da substância nigra que apresentam inclusões
intracitoplasmáticas conhecidas como corpúsculos de
Lewy. Suas principais manifestações motoras incluem
tremor de repouso, bradicinesia, rigidez com roda den-
teada e anormalidades posturais. No entanto, as altera-
ções não são restritas à substância nigra e podem
estar presentes em outros núcleos do tronco cerebral
(por exemplo, núcleo motor dorsal do vago), no córtex
cerebral e mesmo em neurônios periféricos, como os
do plexo mioentérico. A presença de processo dege-
nerativo além do sistema nigroestriatal pode explicar
uma série de sintomas e sinais não motores, tais como
alterações do olfato, distúrbios do sono, hipotensão
postural, constipação, mudanças emocionais, depres-
são, ansiedade, sintomas psicóticos, prejuízos cogniti-
vos e demência, entre outros.
Somente na década de 1960, após a identifica-
ção das alterações patológicas e bioquímicas no cére-
bro de pacientes com DP, surgiu o primeiro tratamento
com sucesso, que abriu caminho para o desenvolvi-
mento de novas terapias efetivas. A introdução da levo-
dopa representou o maior avanço terapêutico da DP,
produzindo benefícios clínicos para praticamente
todos os pacientes e reduzindo a mortalidade pela
doença. No entanto, logo após a introdução do medi-
camento, tornou-se evidente que o tratamento por um
longo prazo era complicado pelo desenvolvimento de
efeitos adversos, como flutuações motoras, discine-
sias e complicações neuropsiquiátricas. Além disso,
com a progressão da doença, os pacientes passam a
apresentar manifestações que não respondem ade-
quadamente à terapia com levodopa, tais como
episódios de congelamento, instabilidade postural,
disfunções autonômicas e demência.
DIAGNÓSTICO
Atualmente, os critérios do Banco de Cére-
bros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido são
os mais utilizados para o diagnóstico. Com base
nesses critérios, o paciente terá diagnóstico de DP
se apresentar lentidão dos movimentos (bradicine-
sia), um critério necessário e pelo menos três crité-
rios de suporte positivos. Segundo o Banco de Cére-
bro da Sociedade de Parkinson do Reino Unido, os
critérios podem ser divididos nos três grupos apre-
sentados a seguir:
Critérios necessários para diagnóstico de DP
• Bradicinesia e pelo menos um dos seguintes
sintomas:
Rigidez muscular;
Tremor de repouso (4-6 Hz) avaliado
clinicamente.

190
Critérios negativos para DP (sugestivos de outras
formas de parkinsonismo) TRATAMENTO
• História de acidente vascular cerebral (AVC)
de repetição;
A natureza progressiva da DP e suas manifes-
• História de trauma craniano grave; tações clínicas (motoras e não motoras), associadas
• História definida de encefalite; a efeitos colaterais precoces e tardios da intervenção
• Crises oculogíricas; terapêutica, tornam o tratamento da doença bastante
complexo.
• Tratamento prévio com neurolépticos;
• Remissão espontânea dos sintomas;
Estima-se que a taxa de morte dos neurônios
• Quadro clínico estritamente unilateral após dopaminérgicos da substância nigra se situe ao redor
3 anos;
de 10% ao ano. Consequentemente, com o tempo, a
• Paralisia supranuclear do olhar;
sintomatologia parkinsoniana piora e a necessidade
• Sinais cerebelares; de medicamentos sintomáticos aumenta. O grau de
• Sinais autonômicos precoces; resposta aos medicamentos vai decrescendo com a
• Demência precoce; progressão da doença e novos sintomas vão surgin-
do. o tratamento da DP deve visar à redução da
• Liberação piramidal com sinal de Babinski;
progressão da doença (neuroproteção) e ao controle
• Presença de tumor cerebral ou hidrocefalia
comunicante; dos sintomas (tratamento sintomático).
• Resposta negativa a altas doses de
levodopa; PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO DA DOENÇA
• Exposição ao metilfeniltetrapiridínio
(MPTP).
Com base em várias vias bioquímicas que
poderiam ter participação na morte neuronal, diver-
Critérios de suporte positivo para o diagnóstico de sos fármacos são potenciais candidatos ao papel de
DP (três ou mais são necessários para o neuroprotetores ou modificadores do curso clínico.
diagnóstico)
No entanto, ensaios clínicos controlados e randomi-
• Início unilateral;
zados para mostrar a modificação do curso da
• Presença do tremor de repouso; doença são controversos. Não há como medir direta-
• Doença progressiva; mente a perda neuronal in vivo, e não se sabe clara-
• Persistência da assimetria dos sintomas; mente qual a correlação da sintomatologia com a
• Boa resposta a levodopa; morte neuronal. Além disso, é difícil separar clinica-
mente efeito sintomático de efeito protetor. Um des-
• Presença de discinesias induzidas por
levodopa; fecho clínico comumente utilizado, por exemplo, é o
• Resposta a levodopa por 5 anos ou mais; momento em que o paciente virgem de tratamento
apresenta piora funcional e necessita da introdução
• Evolução clínica de 10 anos ou mais.
de levodopa.

TRATAMENTO SINTOMÁTICO

É recomendável instituir o tratamento sintomá-

tico no momento do diagnóstico. Pacientes com inca-
pacidade funcional causada por sintomas parkinso-
nianos também devem receber tratamento sintomáti-
co. A definição de incapacidade funcional deve ser
considerada em bases individuais, pois existirão
distintas implicações funcionais para diferentes
indivíduos.

191
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
A escolha do medicamento mais adequado
deverá levar em consideração fatores como estágio da
doença, sintomatologia presente, ocorrência de efeitos
colaterais, idade do paciente, medicamentos em uso e
seu custo.
PACIENTES COM DP EM FASE INICIAL
SINTOMAS LEVES SEM PREJUÍZO FUNCIONAL
A decisão de utilizar ou não algum medicamen-
to nessa situação depende mais do próprio paciente.
Inexistem evidências clínicas conclusivas do efeito
neuroprotetor dos inibidores da MAO-B. O tratamento
inicial com esse fármaco visa a obter benefícios sinto-
máticos em pacientes com sintomas leves (sem prejuí-
zo para atividades de vida diária). Da mesma forma, a
amantadina tem efeito sintomático modesto e é bem
tolerada, podendo ser utilizada nessa situação.
Os anticolinérgicos podem ser utilizados como
terapia inicial nos casos em que o tremor é a manifes-
tação predominante em pacientes jovens e sem disfun-
ção cognitiva, mas possuem vários efeitos colaterais,
que restringem seu emprego.
SINTOMAS COM PREJUÍZO FUNCIONAL
Se os sintomas produzirem graus de incapaci-
dade e o tratamento dopaminérgico for necessário,
tanto a levodopa quanto os agonistas dopaminérgicos
podem ser utilizados. A levodopa é o medicamento
mais efetivo no controle dos sintomas da DP, especial-
mente a rigidez e a bradicinesia.
O maior problema com o uso de levodopa é o
aparecimento de flutuações motoras e discinesias
associadas com o tratamento prolongado. A ocorrên-
cia de discinesias está relacionada principalmente
com doses altas de levodopa. Por isso, o ideal seria
empregar doses mais baixas.
“Flutuações motoras” se referem a respostas
motoras flutuantes à administração de levodopa, com
encurtamento da duração de seu efeito (fenômeno do
wearing off) e interrupção súbita de sua ação, levando
a uma situação "resposta-falta" (fenômeno on-off) de
resposta ao medicamento. Pacientes mais jovens são
particularmente mais vulneráveis ao aparecimento
desses sintomas.
192
PACIENTE COM DP EM FASE AVANÇADA
A levodopa é o medicamento mais eficaz nas
fases avançadas da doença. Muitas vezes, a utiliza-
ção de vários antiparkinsonianos é necessária nesse
estágio da doença para controle das complicações
motoras e não motoras da DP. No tratamento de
pacientes em fase avançada, que já se encontram em
tratamento com levodopa, vários medicamentos mos-
traram-se eficazes em estudos randomizados e con-
trolados com placebo, entre eles a bromocriptina ,
cabergolina, pramipexol, entacapona e tolcapona.
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES MOTORAS
Alguns anos após o tratamento com levodopa,
as complicações motoras tornam-se frequentes e
acarretam pioras funcionais aos pacientes. Elas com-
preendem as flutuações motoras, conhecidas como
fenômenos de wearing-off e on-off, e as discinesias
ou movimentos involuntários. Vários trabalhos mostra-
ram que os agonistas dopaminérgicos são capazes
de reduzir as flutuações motoras.
CIRURGIA NA DP
Para um grupo selecionado de pacientes cujo
tratamento medicamentoso não trouxe controle ade-
quado dos sintomas, a cirurgia de implante de estimu-
lador cerebral profundo (deep brain stimulation –
DBS) no núcleo subtalâmico (STN) ou no globo
pálido interno (GPi) deve ser considerada. Esse é um
procedimento cirúrgico considerado relativamente
seguro e eficaz. O implante do DBS tem como objeti-
vos: redução da gravidade dos períodos off; aumento
do tempo on; redução de discinesias; supressão do
tremor refratário ao tratamento medicamentoso;
melhora no desempenho das atividades de vida diária
e melhora na qualidade de vida.
 ENTACAPONA: comprimidos de 200 mg.
TRATAMENTO DOS SINTOMAS PSICÓTICOS
CLOZAPINA: comprimidos de 25 mg e 100 mg.
Sintomas psicóticos caracterizados pela
presença de alucinações ou delírios são frequentes à RASAGILINA: comprimidos de 1mg.
medida que a DP progride. São sintomas que podem
atingir proporções graves, sendo uma causa relevante
de institucionalização e internação hospitalar.

Quando os sintomas forem persistentes ou

graves, medicamentos antipsicóticos devem ser utiliza-
dos. Neurolépticos com maior afinidade aos recepto-
res D2, tais como os de primeira geração (haloperidol,
clorpromazina, levopromazina etc.), são contraindica-
dos na DP, pois exacerbam muito o parkinsonismo.

Mesmo os antipsicóticos de segunda geração,

que apresentam menor bloqueio dopaminérgico de
receptores D2, tais como a risperidona, olanzapina,
ziprasidona e aripiprazol, também podem exacerbar o
parkinsonismo, oferecendo riscos ao paciente com DP.
Uma exceção é a clozapina, que produz controle de
sintomas psicóticos sem piorar o parkinsonismo. Estu-
dos controlados com placebo demonstraram que a
clozapina é eficaz no controle dos sintomas psicóticos
associados à DP.

FÁRMACOS
LEVODOPA/CARBIDOPA: comprimidos de 200/50 mg
e 250/25 mg.

LEVODOPA/BENSERAZIDA: comprimidos ou cápsu-

las de 100/25 mg ou comprimido de 200/50 mg.
Comprimidos de 100/25 mg são disponíveis na forma Fontes:
dispersível, ou seja, de diluição em água. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Parkinson

BROMOCRIPTINA: comprimidos de 2,5 mg.

PRAMIPEXOL: comprimidos de 0,125, 0,25 e 1 mg.

AMANTADINA: comprimidos de 100 mg.

BIPERIDENO: comprimidos de 2 mg e comprimidos de

liberação controlada de 4 mg. Triexifenidil: comprimi-
dos de 5 mg.

SELEGILINA: comprimidos de 5 mg e drágea ou com-

primido de 10 mg.

TOLCAPONA: comprimidos de 100 mg.

193
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
DOENÇA DE ALZHEIMER
doença de Alzheimer (DA) é um transtorno neu-
rodegenerativo progressivo e fatal que se mani-
festa por deterioração cognitiva e da memória,
comprometimento progressivo das atividades de vida
diária e uma variedade de sintomas neuropsiquiátricos
e de alterações comportamentais.
A DA se instala, em geral, de modo insidioso e
se desenvolve lenta e continuamente por vários anos.
As suas alterações neuropatológicas e bioquímicas
podem ser divididas em duas áreas gerais: mudanças
estruturais e alterações nos neurotransmissores ou
nos sistemas neurotransmissores. As mudanças estru-
turais incluem os enovelados neurofibrilares, as placas
neuríticas e as alterações do metabolismo amiloide,
bem como as perdas sinápticas e a morte neuronal. As
alterações nos sistemas neurotransmissores estão
ligadas às mudanças estruturais (patológicas) que
ocorrem de forma desordenada na doença. Alguns
neurotransmissores são significativamente afetados ou
relativamente afetados, indicando um padrão de dege-
neração de sistemas.
Os fatores de risco bem estabelecidos para DA
são idade e história familiar da doença (o risco aumen-
ta com o número crescente de familiares de primeiro
grau afetados). A etiologia de DA permanece indefini-
da, embora progresso considerável tenha sido alcan-
çado na compreensão de seus mecanismos bioquími-
cos e genéticos.
194
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagnóstico clínico de DA parte de um diag-
nóstico sindrômico de demência de qualquer etiolo-
gia de acordo com os critérios do National Institute on
Aging and Alzheimer's Association Disease and Rela-
ted Disorders Association, endossados pela Acade-
mia Brasileira de Neurologia (ABN).
Demência é diagnosticada quando há sinto-
mas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátri-
cos) que (a) interferem com a habilidade no trabalho
ou em atividades usuais; (b) representam declínio em
relação a níveis prévios de funcionamento e desem-
penho; (c) não são explicáveis por delirium (estado
confusional agudo) ou doença psiquiátrica maior.
Elementos-chave dos critérios para demência
devido a doença de Alzheimer segundo o National
Institute on Aging and Alzheimer's Association (NIA-
-AA) [Criteria for Alzheimer Disease – NIA- AA],
endossados pela Academia Brasileira de Neurologia
(ABN).
DEMÊNCIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER PROVÁVEL
Critérios de demência foram preenchidos, mais as
seguintes características:
A. início insidioso (meses a anos);
B. clara história de perda cognitiva referida pelo
informante;
C. o déficit cognitivo mais proeminente e inicial é
evidente na história e exame em uma das
seguintes categorias:
• apresentação amnésica: mais comum, deve
haver prejuízo no aprendizado e
na evocação de informações recentemente
aprendidas;
• apresentação não amnésica:
prejuízos na linguagem, habilidades vísuo-espaciais
ou função executiva.
D. Esse diagnóstico não se aplica quando existe
evidência de:
• DCV* concomitante substancial, definida
por (a) história de AVC**temporalmente
relacionada ao início da perda cognitiva ou (b)
presença de múltiplos e extensos infartos, (c)
extensa hiperintensidade de substância branca;
• Características proeminentes de outras
demências primárias: DFT*** variante
comportamental, Demência por corpos de Lewy,
DFT*** variantes de linguagem;
• Outra doença neurológica ativa ou
comorbidade médica não neurológica ou uso de
medicamentos que poderiam ter um efeito
substancial na cognição.
* DCV (doença cardiovascular); **AVC (acidente
vascular cerebral); ***DFT (demência
frontotemporal)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A depressão é uma comorbidade comum e
tratável em pacientes com demência e deve ser rastre-
ada. A deficiência de vitamina B12 é comum em
idosos, devendo a dosagem de nível sérico de B12 ser
incluída na rotina de avaliação. Devido à frequência, o
hipotireoidismo deve ser pesquisado nos pacientes
idosos.
Um exame de imagem cerebral – tomografia
computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM)
– é útil para excluir lesões estruturais que podem con-
tribuir para a demência, como infarto cerebral, neopla-
sia e coleções de líquido extracerebral. O processo de
investigação diagnóstica para preencher os critérios
inclui história completa (com paciente e familiar ou
cuidador), avaliação clínica – incluindo a escala de
avaliação clínica da demência, rastreio cognitivo –
testes cognitivos como o Mini-Exame do Estado
Mental, exames laboratoriais – hemograma completo,
eletrólitos (sódio, potássio, cálcio), glicemia, ureia e
creatinina, TSH e alaninoaminotransferase (ALT/TGP),
aspartato-aminotransferase (AST/TGO), vitamina B12,
ácido fólico –, sorologia sérica para sífilis (VDRL) e
HIV (em pacientes com menos de 60 anos), e imagem
cerebral (TC sem contraste ou RM).
Normal Alzheimer
TRATAMENTO
O tratamento da DA deve ser multidisciplinar,
contemplando os diversos sinais e sintomas da
doença e suas peculiaridades de condutas. O objetivo
do tratamento medicamentoso é propiciar a estabiliza-
ção do comprometimento cognitivo, do comportamen-
to e da realização das atividades da vida diária (ou
modificar as manifestações da doença), com um
mínimo de efeitos adversos. Os inibidores da acetilco-
linesterase, donepezila, galantamina e rivastigmina,
são recomendados para o tratamento da DA leve a
moderada.
Em relação a intervenções não farmacológicas,
o exercício físico de qualquer modalidade demonstrou
efeito benéfico sobre a cognição de pacientes com
demência devido a DA, embora o número de estudos
incluídos na meta-análise tenha sido pequeno e a
heterogeneidade tenha sido muito grande entre eles,
impedindo recomendações sobre qual tipo de exercí-
cio deveria ser feito.
FÁRMACOS
DONEPEZILA: comprimidos de 5 e 10 mg.
GALANTAMINA: cápsulas de liberação prolongada
de 8, 16 e 24 mg.
RIVASTIGMINA: - cápsulas de 1,5 mg, 3 mg, 4,5 mge
6 mg; solução oral de 2 mg/mL.
- adesivos transdérmicos de 5 cm² contendo 9
mg de rivastigmina com percentual de liberação de
4,6 mg/24 h e de 10 cm² contendo 18 mg de rivastig-
mina, percentual de liberação de 9,5 mg/24 h.
MEMANTINA: comprimidos revestidos de 10mg.
ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO
DONEPEZILA: iniciar com 5 mg/dia por via oral. A
dose pode ser aumentada para 10 mg/dia após 46
semanas, devendo ser administrada ao deitar.
GALANTAMINA: iniciar com 8 mg/dia, por via oral,
durante 4 semanas. A dose de manutenção é de 16
mg/dia por, no mínimo, 12 meses. A dose máxima é
de 24 mg/dia.
RIVASTIGMINA: iniciar com 3 mg/dia por via oral. A
dose pode ser aumentada para 6 mg/dia após 2
semanas. Aumentos subsequentes para 9 mg/dia e
para 12 mg/dia devem ser feitos de acordo com a
tolerabilidade e após um intervalo de 2 semanas. A
dose máxima é de 12 mg/dia.
No uso de adesivos transdérmicos, inicia-se
com a apresentação de 5 cm2 e, se houver boa tole-
rância em pelo menos 4 semanas de uso, a dose
deve ser aumentada para 10 cm2, que é a dose efeti-
va. Aplica-se um adesivo a cada 24 horas em um dos
lados da parte superior do braço, do peito ou da parte
superior ou inferior das costas. Pacientes tratados
com rivastigminavia oral podem ser transferidos para
o tratamento com adesivos transdérmicos da seguin-
te forma: pacientes que estão recebendo uma dose
195
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

menor de 6 mg/dia de rivastigmina oral podem ser

transferidos para a apresentação de 5 cm2; já os que
estão recebendo uma dose de 6-12mg/dia de rivastig-
mina via oral podem ser diretamente transferidos para
a apresentação de 10 cm2. Recomenda-se que a
aplicação do primeiro adesivo seja feita um dia após a
última dose oral.

MEMANTINA: iniciar com 5 mg/dia por via oral (1/2

comprimido), aumentar 5 mg/semana nas 3 semanas
subsequentes até chegar à dose de 20 mg/dia (1
comprimido de 10mg duas vezes por dia) na quarta
semana e manter esta dose.

Fontes:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer

196
MIASTENIA GRAVIS
miastenia gravis (MG) é uma doença autoimune da
porção pós-sináptica da junção neuromuscular
caracterizada por fraqueza flutuante que melhora
com o repouso e piora com o exercício, infecções,
menstruação, ansiedade, estresse emocional e gravidez. A
fraqueza pode ser limitada a grupos musculares específi-
cos (músculos oculares, faciais, bulbares) ou ser generali-
zada. A crise miastênica é definida por insuficiência respi-
ratória associada a fraqueza muscular grave.
A incidência da MG varia de 1-9 por milhão de
habitantes, e a prevalência de 25-142 por milhão de habi-
tantes, havendo um discreto predomínio em mulheres. A
idade de início é bimodal, sendo os picos de ocorrência
em torno de 20-34 anos para mulheres e 70-75 anos para
homens.
Na maioria dos pacientes, a MG é causada por anticorpos
contra receptores de acetilcolina (ACh). O papel desses
anticorpos na etiologia da MG foi claramente estabelecido
nos anos 1970, quando a plasmaférese provou ser eficaz
na sua remoção e na consequente melhora funcional por
mais de 2 meses. Verificam-se também alterações anatô-
micas bem estabelecidas, tais como aumento do tamanho
da junção neuromuscular e diminuição do comprimento da
membrana pós-sináptica.
Por tratar-se de doença de caráter autoimune,
outras afecções de mesma natureza podem coexistir em
pacientes com diagnóstico de MG, devendo ser rastrea-
das de forma racional, especialmente hipo ou hipertiroidis-
mo e doença do timo. Setenta por cento dos pacientes
têm hiperplasia de timo e aproximadamente 10% têm
timoma – com potencial para comportamento maligno –
sendo este mais comum em pacientes entre 50 e 70 anos
de idade. Entre outras doenças possivelmente concomi-
tantes, estão artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmi-
co, síndrome de Sjögren, aplasia de células vermelhas,
colite ulcerativa e doença de Addison.
As complicações clínicas mais relevantes da MG
são tetraparesia e insuficiência respiratória (crise miastêni-
ca). A mortalidade dos pacientes com MG é extremamente
baixa (1,7 por milhão da população geral), graças aos
avanços na área da medicina intensiva.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A história e os achados físicos dão usualmente
as pistas iniciais mais importantes para a definição da
MG, seguidos pelos exames complementares.
ANAMNESE: Uma história detalhada dos sintomas de
fraqueza muscular e fatigabilidade é imprescindível
para o esclarecimento de queixas vagas associadas à
MG. É importante inquirir sobre a progressão dos
sintomas miastênicos, que usualmente afetam os
músculos oculares na fase inicial mas tendem a gene-
ralizar-se dentro de 2-3 anos após o diagnóstico.
Anormalidades oculares: Frequentemente há queixa
de ptose palpebral, visão borrada ou diplopia, particu-
larmente após uma sessão de leitura ou ao final do
dia. O acometimento da musculatura ocular externa
estará presente em 90%-95% dos casos em algum
momento da doença. Uma maneira de aumentar a
sensibilidade da detecção desse achado é pedir ao
paciente que olhe para cima de forma sustentada ou
abra e feche ambos os olhos repetidamente. Após a
manobra, oftalmoplegia completa e nistagmo também
podem ser vistos, embora menos frequentemente.
Quando a manifestação inicial de uma síndrome mias-
tênica for de origem ocular, a hipótese de Síndrome
de Eaton-Lambert é virtualmente excluída.
ANORMALIDADES DE MUSCULATURA BULBAR E
FACIAL: Um terço dos pacientes apresenta dificulda-
de de mastigação e deglutição, podendo haver inclu-
sive emagrecimento associado. Regurgitação nasal
de líquidos ou sólidos pode resultar do acometimento
dos músculos faríngeos e palatais. Caso haja fraque-
za concomitante de língua, disartria e voz anasalada
podem sobrevir. Embora menos frequente, a fraqueza
facial pode ser detectada pedindo ao paciente que
feche os olhos contra resistência. Eventualmente,
pode apresentar um “sorriso canino” devido à falên-
cia da musculatura do canto da boca e à retração
labial.
ENVOLVIMENTO APENDICULAR: Fraqueza muscular
dos membros e do pescoço é encontrada em até
30% dos pacientes, sendo que em apenas 3%
destes o predomínio é distal.
ANORMALIDADES RESPIRATÓRIAS: Ocasionalmen-
te os pacientes podem apresentar-se com insuficiên-
cia respiratória por fraqueza diafragmática e de mús-
culos respiratórios assessórios, configurando a crise
197
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
miastênica. Uma maneira eficaz de avaliar disfunção
respiratória à beira do leito é solicitar aos pacientes
que contem em voz alta até 20 após uma inspiração
máxima. Caso seja incapaz de realizar tal tarefa sem
interromper para respirar novamente, sua capacidade
vital forçada pode ser estimada em menos de um litro.
DEMAIS PARTES DO EXAME NEUROLÓGICO: Sensibi-
lidade e reflexos usualmente são normais.
muscular composto evocado maior que 10% na
comparação entre o primeiro e o quarto ou quinto
estímulo, apresentando 75% de sensibilidadE. As
conduções neurais sensitiva e motora são normais,
enquanto que a eletromiografia pode eventualmente
demonstrar um padrão miopático concomitante.
Caso o estudo seja normal e ainda permaneça a
suspeita diagnóstica, recomenda-se a realização da
eletromiografia de fibra única, que apresenta uma
sensibilidade de 99%, excluindo virtualmente MG
caso sua análise seja normal.

ANÁLISE LABORATORIAL: O teste imunológico mais

CLASSIFICAÇÃO DE OSSERMAN E GENKINS
Os pacientes com MG podem ser classificados
em quatro grupos de acordo com a Classificação de
Osserman e Genkins , levando em consideração o
padrão de fraqueza.
comumente utilizado para o diagnóstico de MG
mede a quantidade de anticorpo antirreceptor de
ACh marcado por alfa-bungarotoxina (pesquisa de
anticorpo antimúsculo estriado). A sensibilidade do
teste é de 50% na MG ocular e 85% na MG genera-
lizada.

PREVA-
OUTROS EXAMES: Uma vez confirmado o diagnósti-
GRUPO LÊNCIA SINAIS co, deve-se investigar a ocorrência concomitante de
outras doenças frequentemente associadas com
Grupo 1 : Ocular 25% Ptose, diplopia. MG. Para tal, recomenda-se realização de tomografia
computadorizada de tórax para investigar aumento
de volume do timo e planejar intervenção cirúrgica,
Acometimento ocular e de
Grupo 2a : Generalizada 35% extremiadades, sem sinais se indicada. Hemograma, função renal e hepática,
leve bulbares proeminentes. eletrólitos, velocidade de eritrossedimentação,
Sinais oculares ou bulbares, provas de função tiroidiana e de atividade reumática
Grupo 2b : Generalizada acometimento variável da são exames necessários para excluir outras doenças.
moderada-grave 20%
musculatura aprendicular,
sem crises.
CÉLULAR
Sinais generalizados com CÉLULAR NERVOSAS
Grupo 3 : Aguda fulmi- 11% acometimento bulbar
nante proeminente, com crises. NERVOSAS

Generalizada, sinais MÚSCULO

Grupo 4 : Grave de insta- 9% bulbares, proeminentes,
lação tardia com crises.
CONEXÃO NEUROMUSCULAR

EXAMES COMPLEMENTARES

Testes laboratoriais confirmatórios são essenciais para

o diagnóstico de MG. A ordem de realização é sugeri-
da a seguir: MÚSCULO

ESTUDO ELETRONEUROMIOGRÁFICO: A estimulação

elétrica repetitiva, realizada durante a eletromiografia, é
o teste de escolha para avaliação de pacientes com
potencial disfunção da junção neuromuscular. É o
método diagnóstico mais resolutivo entre os disponí-
veis para o diagnóstico de MG, variando a sensibilida-
de conforme o segmento anatômico e a classe de
doença segundo a classificação de Osserman e
Genkins. A técnica inicial recomendada é a da estimu-
lação repetitiva a 3-4 Hz. O estudo será positivo caso
seja registrado um decremento do potencial de ação
DESTRUIÇÃO DA CONEXÃO
NEUROMUSCULAR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Doenças que causam fraqueza muscular sistê-
mica ou de nervos cranianos podem ser confundidas
com MG. Síndromes miastênicas congênitas (não
confundir com MG juvenil ou neonatal transitória) são
raras e de natureza não autoimune. A MG induzida
por fármacos tem sido associada a penicilamina,

198
curare, procainamida, quininas e aminoglicosídeos.
Quando o acometimento for proeminente, a MG pode
ser confundida com esclerose lateral amiotrófica.
Lesões intracranianas com efeito de massa ou lesões
de tronco encefálico podem causar achados oculares
de nervos cranianos que mimetizam a miastenia.
Outras síndromes incluem a síndrome de Eaton-Lam-
bert, tiroideopatias, oftalmoplegia externa progressiva
e distrofia óculo-faríngea.
CASOS ESPECIAIS
CRISE MIASTÊNICA
Definida como insuficiência respiratória asso-
ciada a fraqueza muscular grave, é uma complicação
potencialmente fatal que ocorre em aproximadamente
15%-20% dos pacientes com MG. A mortalidade
nesses casos caiu de 40% no início da década de
1960 para apenas 4% a partir de meados da década
de 1970, devido em grande parte à melhora dos cuida-
dos respiratórios e das unidades de terapia intensiva
e, em menor parcela, devido ao amplo uso de imunote-
rapias como plasmaférese e imunoglobulina humana.
Um dos diagnósticos diferenciais importantes nas
crises miastênicas são as chamadas “crises colinérgi-
cas”, geralmente por excesso de medicamentos anti-
colinesterásicos (neostigmina, piridostigmina). Em
ambas as situações, o paciente pode apresentar visão
borrada, dispnéia, aumento de secreções, disartria e
fraqueza generalizada. Por essa razão é que usualmen-
te recomenda-se a redução ou mesmo a interrupção
do medicamento anticolinesterásico vigente na even-
tualidade de um quadro respiratório fulminante asso-
ciado à MG em atividade.
MIASTENIA GRAVIS JUVENIL
Trata-se de uma situação definida pelo surgi-
mento de sinais e sintomas miastênicos entre o 1º e o
18º ano de idade, perfazendo 10% de todos os casos
de MG. No entanto, alguns casos relatados na literatu-
ra podem representar, na verdade, miastenia congêni-
ta (doença sem caráter autoimune), particularmente
nos pacientes com anticorpos antirreceptores de ACh
negativos. Se houver sintomas desagradáveis, reco-
menda-se iniciar piridostigmina na dose de 1,0 mg/kg
de peso, com ajuste gradual da dose conforme os
sintomas. Para pacientes com doença moderada a
grave, utiliza-se prednisona em dose de 1,0 mg/kg,
com alternância de dose após 2-4 semanas. Transcor-
rido esse período, recomenda-se diminuir gradativa-
mente a dose (aproximadamente 1-5 mg a cada 2-4
semanas, dependendo do peso do paciente) até a
suspensão total. Outros imunossupressores são
desencorajados nesses pacientes, embora tenham-se
obtido alguns resultados satisfatórios em séries de
casos com azatioprina, ciclosporina e imunoglobulina.
GRAVIDEZ
A longo prazo, não há piora do desfecho. O
curso da doença é altamente variável e imprevisível
durante a gestação e pode mudar nas gestações
subsequentes. Em revisão da literatura envolvendo
322 gestações de 225 mães miastênicas, observou-
-se piora dos sintomas em 41% das pacientes.
Cinquenta e nove por cento ou melhoraram dos sinto-
mas ou não apresentaram alteração. Das mães que
pioraram, 30% o fizeram no período pós-parto. A
regra geral na condução dessa situação é evitar uso
de outros agentes imunossupressores além da pred-
nisona pelos efeitos teratogênicos, embora a plasma-
férese e a imunoglobulina tenham se mostrado segu-
ras nessas situações, quando estritamente necessá-
rias. Sulfato de magnésio deve ser evitado em mãe
préeclâmpticas, em função do seu efeito bloqueador
neuromuscular. A maior preocupação acaba sendo a
miastenia neonatal transitória, resultante da transfe-
rência passiva de anticorpos maternos antirrecepto-
res de ACh através da placenta. Há um risco teórico
da passagem desses anticorpos através do leite
materno, mas a grande maioria dos bebês não apre-
senta problemas durante a amamentação.
MIASTENIA GRAVIS AUTOIMUNE NEONATAL
TRANSITÓRIA
Pode ocorrer em até 10% dos neonatos filhos
de mães com MG. Tal condição resulta da transferên-
cia passiva de anticorpos maternos antirreceptores
de ACh através da placenta, tendo início usualmente
nos primeiros 3 dias de vida, manifestando-se através
de choro fraco, dificuldade de sucção, fraqueza gene-
ralizada, tônus diminuído, dificuldade respiratória,
ptose e diminuição da expressão facial e com resolu-
ção espontânea após 18-20 dias. A MG autoimune
neonatal transitória não pode ser confundida com
miastenia congênita, doença de caráter não autoimu-
ne e com apresentação clínica distinta e mais tardia.
Os pacientes com essa condição podem ser tratados
sintomaticamente com medicamentos anticolineste-
rásicos. Crianças com crise miastênica podem
necessitar de plasmaférese. A imunoglobulina
humana parece não ser efetiva nesses casos.
MIASTENIA GRAVIS ANTI-MUSK
Aproximadamente 50% dos pacientes com
MG sem anticorpos antirreceptores de ACh apresen-
tam anticorpos contra uma enzima da membrana
muscular denominada tirosinoquinase músculo-espe-
cífica (antiMuSK).
199
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS E MANEJO

MEDICAMENTOSO

Vários cuidados especiais são necessários ao

paciente com MG submetido a procedimento cirúrgi-
co, em razão dos riscos envolvidos: disfunção respira-
tória grave, arritmias e intolerância a agentes anestési-
cos. Assim, no período pré-operatório, deve-se investi-
gar sobre a concomitância de outras doenças autoimu-
nes (presentes em 10% dos casos), tais como artrite
reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e hipotireoi-
dismo, situações essas com potenciais implicações
nos cuidados a seguir. Avaliação da função pulmonar e
estudo estrutural do tórax (presença de timoma e pos-
sível compressão traqueal) devem ser realizados, bem
como avaliação do status cardíaco (bloqueios de con-
dução, hipertrofia de câmaras cardíacas). Do ponto de
vista medicamentoso, deve-se garantir a estabilidade
clínica do paciente com a mínima dose possível. A
suspensão do corticoide às vezes é possível, diminuin-
do o risco de problemas de cicatrização e infecção.
Finalmente, em alguns casos selecionados, dependen-
do da classificação do paciente (especialmente com sintomas muitas vezes flutuantes. Assim, deve-
pacientes no Grupo 3 e 4) e da urgência do procedi- -se tentar sempre o controle da doença com a menor
mento, pode-se lançar mão de plasmaférese pré-ope- dose necessária com vistas à suspensão de medica-
ratória. mentos, se possível, conforme o alívio dos sinais e
sintomas referidos.

TRATAMENTO
FÁRMACOS
CRISE MIASTÊNICA PIRIDOSTIGMINA: comprimidos de 60 mg.

A crise miastênica nada mais é do que uma PREDNISONA: comprimidos de 5 mg e 20 mg.

situação de refratariedade aguda (geralmente o grupo
3 de Osserman e Genkins) à terapia utilizada que
necessita de uma ação relativamente rápida, devido AZATIOPRINA: comprimido de 50 mg.
aos riscos envolvidos. Nessa situação, a primeira reco-
mendação é reduzir ou suspender a terapia antico- CICLOSPORINA: cápsulas de 10 mg, 25 mg, 50 mg e
linesterásica básica, já que em algumas situações a 100 mg e solução oral 100 mg/mL – 50 mL
crise colinérgica por excesso de medicamento pode
mimetizar uma crise miastênica. Como as demais CICLOFOSFAMIDA: frascos-ampolas de 200 mg e
opções imunossupressoras (prednisona, azatioprina,
ciclofosfamida e ciclosporina) levam certo tempo para 1.000 mg.
que surtam efeito terapêutico nos pacientes com MG
(azatioprina, por exemplo, pode levar meses), as inter- IMUNOGLOBULINA HUMANA: frascos de 0,5 g, 1,0
venções com início de ação mais rápido são a plasma- g, 2,5 g, 3,0 g, 5,0 g e 6,0 g.
férese e a imunoglobulina, sendo ambas igualmente
eficazes.
ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Inicia-se com inibidores da acetilcolinesterase PIRIDOSTIGMINA: Inicia-se piridostigmina em adul-
em doses padronizadas, sendo reservado o uso de tos na dose de 30-60 mg via oral a cada 6 horas; em
imunossupressores em casos selecionados, geralmen- crianças a dose inicial é de 1,0 mg/kg. A dose é
te nas MG generalizadas ou refratárias às abordagens gradualmente ajustada, se necessário, à medida que
iniciais básicas. Inexiste tempo predefinido de trata- houver o controle dos sintomas miastênicos e a redu-
mento, visto que se trata de uma doença crônica e

200
ção dos eventos adversos. A maioria dos adultos
requer 60-120 mg a cada 4-6 horas; dose máxima de
720 mg/dia, por risco de crise colinérgica.

PREDNISONA: Duas estratégias são recomendadas

em pacientes refratários à piridostigmina: a) iniciar
com altas doses matinais (40-60 mg/dia), por via oral,
durante 2 semanas e, a seguir, administrar em dias
alternados até o controle total dos sintomas. Após
esse período, diminuir 5,0 mg a cada 2-3 semanas.
Nessa fase, caso haja recidiva, considerar a associa-
ção com outro imunossupressor; b) iniciar com doses
baixas (15-20 mg/dia), com aumento gradual (5,0 mg
a cada 2-4 dias) até melhora dos sintomas. Em geral,
o primeiro esquema é preferido nos casos de MG
moderada-grave e o segundo, nos casos generaliza-
dos leves ou puramente oculares refratários. Embora
ambos os esquemas terapêuticos estejam associados
à piora transitória da força muscular (10%-30% dos
casos), esse evento adverso é minimizado pelo
aumento gradual da dose da prednisona.

AZATIOPRINA: Em adultos, iniciar com dose de 50

mg/dia, por via oral, com aumento gradual nos próxi-
mos 1-2 meses até 2-3 mg/kg/dia.

CICLOSPORINA: Iniciar com 3-4 mg/kg/dia por via

oral, dividida em duas doses, com aumento gradual de
6 mg/kg/dia a cada 2-3 meses, conforme necessário
para o controle dos sintomas. Após a obtenção da
melhora máxima, diminuir a dose ao longo de meses
até a mínima tolerável (3,0 mg/kg/dia).

CICLOFOSFAMIDA: Pulsoterapia intravenosa mensal

na dose de 500 mg/m2 por 12 meses. Fontes:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Miastenia Gravis

CRISE MIASTÊNICA

IMUNOGLOBULINA HUMANA: A melhor

evidência da eficácia da IGIV na MG utilizou a dose de
1,0 g/kg de peso, administrada ao longo de 3 dias con-
secutivos.
Plasmaférese: Há dúvidas sobre a posologia mais
eficaz da plasmaférese no tratamento da MG refratária.

Em geral, realiza-se troca de 2-3 litros de

plasma três vezes por semana até que a força muscu-
lar esteja significativamente restituída (em geral pelo
menos 5-6 trocas no total). Em razão dos eventos
adversos (trombose, tromboflebite, infecção e instabili-

201
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
Síndrome de Guillain-Barré (SGB é a maior
causa de paralisia flácida generalizada no
mundo, com incidência anual de 1–4 casos por
100.000 habitantes e pico entre 20 e 40 anos de
idade. Inexistem dados epidemiológicos específicos
para o Brasil, apenas a distribuição dos subtipos da
doença. A SGB é uma doença de caráter autoimune
que acomete primordialmente a mielina da porção
proximal dos nervos periféricos de forma aguda ou
subaguda.

Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes

com SGB apresentam alguma doença aguda prece-
dente (1 a 3 semanas antes), sendo a infecção por
Campilobacter jejuni a mais frequente (32%), seguida
por citomegalovírus (13%), vírus Epstein Barr (10%) e
outras infecções virais, tais como hepatite por vírus
tipo A, B e C, influenza e vírus da imunodeficiência
humana (HIV). Outros fatores precipitantes de menor
importância são intervenção cirúrgica, imunização e
gravidez.
A maioria dos pacientes percebe inicialmente a
doença pela sensação de parestesia nas extremidades
distais dos membros inferiores e, em seguida, superio-
res. Dor neuropática lombar ou nas pernas pode ser
vista em pelo menos 50% dos casos. Fraqueza
progressiva é o sinal mais perceptível ao paciente,
ocorrendo geralmente nesta ordem: membros inferio-
res, braços, tronco, cabeça e pescoço. A intensidade
pode variar desde fraqueza leve, que sequer motiva a
busca por atendimento médico na atenção básica, até
ocorrência de tetraplegia completa com necessidade
de ventilação mecânica por paralisia de musculatura
respiratória acessória. Fraqueza facial ocorre na
metade dos casos ao longo do curso da doença. Entre
5%-15% dos pacientes desenvolvem paresia oftálmi-
ca e ptose. A função esfincteriana é, na maioria das
vezes, preservada, enquanto a perda dos reflexos mio-
táticos pode preceder os sintomas sensitivos até
mesmo em músculos pouco afetados. Instabilidade
autonômica é um achado comum, causando eventual-
mente arritmias relevantes, mas que raramente persis-
tem após duas semanas.
A doença usualmente progride por 2 a 4 sema-
nas. Progressão de sinais e sintomas por mais de 8
semanas exclui o diagnóstico de SGB, sugerindo,
então, polineuropatia desmielinizante inflamatória
crônica (PDIC). Passada a fase da progressão, a
SGB entra num platô por vários dias ou semanas,
com subsequente recuperação gradual da função
motora ao longo de vários meses. Entretanto, apenas
15% dos pacientes ficarão sem nenhum déficit resi-
dual após dois anos do início da doença, e 5% a 10%
permanecerão com sintomas motores ou sensitivos
incapacitantes. A mortalidade nos pacientes com
SGB é de aproximadamente 5% a 7%, geralmente
resultante de insuficiência respiratória, pneumonia
aspirativa, embolia pulmonar, arritmias cardíacas e
sepse hospitalar.
Os fatores de risco para um mau prognóstico
funcional são idade acima dos 50 anos, diarreia
precedente, início abrupto de fraqueza grave (menos
de 7 dias), necessidade de ventilação mecânica e
amplitude do potencial da condução neural motora
menor que 20% do limite normal. O prognóstico
motor é melhor nas crianças, pois necessitam menos
de suporte ventilatório e recuperam-se com maior
rapidez. Recorrência do episódio pode ocorrer em
até 3% dos casos, não havendo relação com a forma
de tratamento utilizada na fase aguda, conforme se
acreditava.

202

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagnóstico da SGB é primariamente clíni-
co. No entanto, exames complementares são neces-
sários para confirmar a hipótese diagnóstica e excluir
outras causas de paraparesia flácida.
Os pacientes com SGB devem obrigatoria-
mente apresentar graus inequívocos de fraqueza em
mais de um segmento apendicular de forma simétrica,
incluindo musculatura craniana. Os reflexos miotáti-
cos distais não podem estar normais. A progressão
dos sinais e sintomas é de suma importância, não
podendo ultrapassar 8 semanas e com recuperação
2-4 semanas após fase de platô. Febre e disfunção
sensitiva são achados pouco frequentes, devendo
levantar suspeita de uma etiologia alternativa, de
causa provavelmente infecciosa.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Análise do líquido cefalorraquidiano (líquor):
Elevação da proteína no líquor acompanhada por
poucas células mononucleares é o achado laborato-
rial característico, evidente em até 80% dos pacien-
tes após a segunda semana. Entretanto, na primeira
semana, a proteína no líquor pode ser normal em até
1/3 dos pacientes. Caso o número de linfócitos no
líquor exceda 10 células/mm3, deve-se suspeitar de
outras causas de polineuropatia, tais como sarcoido-
se, doença de Lyme ou infecção pelo HIV.
DIAGNÓSTICO ELETROFISIOLÓGICO: A SGB
é um processo dinâmico com taxa de progressão
variável. O ideal seria reexaminar o paciente após a
primeira semana do início dos sintomas, quando as
alterações eletrofisiológicas são mais evidentes e
mais bem estabelecidas. É importante salientar que a
ausência de achados eletrofisiológicos dentro desse
período não exclui a hipótese de SGB.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO
EXISTEM VÁRIOS CRITÉRIOS PROPOSTOS PARA A
DEFINIÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE SGB, SENDO
EXIGIDOS TODOS OS ESPECIFICADOS ABAIXO:
• Presença de dois critérios essenciais
(conforme a seguir);
• Presença de pelo menos três critérios clínicos
sugestivos (conforme a seguir);
• Ausência de mais de uma situação que reduza
a possibilidade de SGB;
• Ausência de situação que exclua o diagnóstico
de SGB; e
• Análise do líquor e estudo neurofisiológico
compatíveis com a doença e investigação adicional
criteriosa com intuito de afastar outras etiologias.
Nessas situações, deve ser avaliado por consultor
médico especialista em doenças neuromusculares. A
seguir estão indicados os critérios essenciais que
sugerem, reduzem ou excluem o diagnóstico da SGB,
bem como uma escala de gravidade da SGB.
CRITÉRIOS ESSENCIAIS PARA O DIAGNÓSTICO
DA SGB
• Fraqueza progressiva de mais de um membro
ou de músculos cranianos de graus variáveis, desde
paresia leve até plegia.
• Hiporreflexia e arreflexia distal com graus
variáveis de hiporreflexia proximal.
203
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO

CLÍNICOS:

• Progressão dos sintomas ao longo de 4

semanas.

• Demonstração de relativa simetria da paresia

de membros.

• Sinais sensitivos leves a moderados.

• Envolvimentos de nervos cranianos, especial-

mente fraqueza bilateral dos músculos faciais.
• Ausência de resolução de sintomas intestinais
ou urinários.
• Dor.
• Presença de mais de 50 células/mm3 na
• Disfunção autonômica.
análise do líquor.
• Ausência de febre no início do quadro.
• Presença de células polimorfonucleares no
líquor.
ANÁLISE DO LÍQUOR:
• Nível sensitivo bem demarcado.
• Alta concentração de proteína.

• Presença de menos de 10 células/mm3.

ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO TÍPICO:

CRITÉRIOS QUE EXCLUEM A POSSIBILIDADE DA SGB

São necessários três dos quatro critérios • História de exposição a hexacarbono,

abaixo (geralmente ausentes antes de 5-7 dias, presente em solventes, tintas, pesticidas ou metais
podendo não revelar anormalidades em até 15%-20%
pesados.
dos casos após esse período).

• Redução da velocidade de condução motora • Achados sugestivos de metabolismo anormal

em dois ou mais nervos. da porfirina.

• Bloqueio de condução do potencial na condu-

ção neural motora ou dispersão temporal anormal em • História recente de difteria.
um ou mais nervos.
• Suspeita clínica de intoxicação por chumbo
• Prolongamento da latência motora distal em
(ou outros metais pesados).
dois ou mais nervos.

• Prolongamento de latência da Onda-F ou • Síndrome sensitiva pura (ausência de sinais

ausência dessa onda. motores).

• Diagnóstico de botulismo, miastenia gravis,

CRITÉRIOS QUE REDUZEM A POSSIBILIDADE DA SGB poliomielite, neuropatia tóxica ou paralisia
conversiva.
• Fraqueza assimétrica.

• Disfunção intestinal e de bexiga no início do

quadro.

204
 TRATAMENTO
Existem dois tipos de tratamento na SGB: (1) a
antecipação e o controle das comorbidades associa-
das; (2) tratamento da progressão dos sinais e sinto-
mas visando a um menor tempo de recuperação e mini-
mização de déficits motores. Não há necessidade de
tratamento de manutenção, fora da fase aguda da
doença.
Assim, pacientes com SGB necessitam ser
inicialmente admitidos no hospital para observação
rigorosa. O cuidado para eles é mais bem encontrado
em centros terciários, com facilidades de cuidados
intensivos e uma equipe de profissionais que esteja
familiarizada com as necessidades especiais dos
pacientes com SGB. Vigilância estrita e antecipação
das potenciais complicações são necessárias para a
otimização das chances de um desfecho favorável. As
áreas de atenção incluem prevenção de fenômenos
tromboembólicos, monitorização cardíaca, avaliações
seriadas de reserva ventilatória e de fraqueza orofarín-
gea, proteção de vias aéreas, manutenção da função
intestinal, controle apropriado da dor e nutrição e
suporte psicológico adequado. A fisioterapia motora
deve ser iniciada nesta fase com o intuito de auxiliar na
mobilização precoce. Para a correta indicação do
tratamento, faz-se necessária a determinação da gravi-
dade clínica proposta por Hughes et al., sendo consi-
derada doença leve de 0 a 2 e moderado-grave de 3 a
6.
ESCALA DE GRAVIDADE CLÍNICA PROPOSTA
POR HUGHES ET AL
0 Saudável
1 Com sinais e sintomas menores de neuropa-
tia, mas capaz de realizar tarefas manuais.
Apto a caminhar sem auxílio da bengala,
2 mas incapaz de realizar tarefas manuais.
Capaz de caminhar somente com bengala
3 ou suporte.
4 Confinado a cama ou cadeira de rodas.
5 Necessita de ventilação assistida.
Morte.
6
• Imunoglobulina humana: : 0,4 g/kg/dia, por via
intravenosa.
• Plasmaférese
Não há indicação de glicocorticoides no trata-
mento da SGB.
Deve-se realizar avaliação prévia da função
renal (especialmente em pacientes diabéticos), hidra-
tação prévia e controle de sinais clínicos para anafila-
xia e de eventos adversos, tais como dor moderada
no peito, no quadril ou nas costas, náusea e vômitos,
calafrios, febre, mal-estar, fadiga, sensação de
fraqueza ou leve tontura, cefaleia, urticária, eritema,
tensão do tórax e dispneia.
Os pacientes devem ser reavaliados uma
semana e um ano após a administração do tratamen-
to, utilizando-se a Escala de gravidade clínica na
SGB.
Fontes:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Síndrome de Guillain-Barré
205
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

ESCLEROSE MÚLTIPLA
Esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimu-
ne que acomete o sistema nervoso central
(SNC), mais especificamente a substância
branca, causando desmielinização e inflamação. Afeta
usualmente adultos na faixa de 18-55 anos de idade,
mas casos fora destes limites têm ocorrido. No Brasil,
sua taxa de prevalência é de aproximadamente 15
casos por cada 100.000 habitantes.

Há quatro formas de evolução clínica: remiten-

te-recorrente (EM-RR), primariamente progressiva
(EM-PP), primariamente progressiva com surto
(EM-PP com surto) e secundariamente progressiva
que ocorrem na EM) apresentam quadros radiológi-
(EMSP). A forma mais comum é a EM-RR, represen-
cos semelhantes aos de EM, em alguns casos. O
tando 85% de todos os casos no início de sua apre-
exame do líquor será exigido apenas no sentido de
sentação. A forma EM-SP é uma evolução natural da
afastar outras doenças quando houver dúvida diag-
forma EM-RR em 50% dos casos após 10 anos do
nóstica (por exemplo, suspeita de neurolues, ou seja,
diagnóstico (em casos sem tratamento – história natu-
VDRL positivo no sangue e manifestação neurológi-
ral). As formas EM-PP e EM-PP com surto perfazem
ca). O Potencial Evocado Visual também será exigido
10%-15% de todos os casos.
apenas quando houver dúvidas quanto ao envolvi-
mento do nervo óptico pela doença.
O quadro clínico se manifesta, na maior parte
das vezes, por surtos ou ataques agudos, podendo
entrar em remissão de forma espontânea ou com o uso CRITÉRIOS DE MCDONALD REVISADOS E
de corticosteroides (pulsoterapia). Os sintomas mais ADAPTADOS
comuns são neurite óptica, paresia ou parestesia de APRESENTAÇÃO DADOS ADICIONAIS NECESSÁRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE EM
membros, disfunções da coordenação e equilíbrio, CLÍNICA

mielites, disfunções esfincterianas e disfunções cogni- A) 2 ou mais Apenas 1 ou 2 lesões sugestivas de EM àRM
surtos mais
tivo- comportamentais, de forma isolada ou em combi- evidência
nação. Recomenda-se atentar para os sintomas cogni- clínica de 2 ou
tivos como manifestação de surto da doença, que mais lesões.
atualmente vem ganhando relevância neste sentido. Disseminação no espaço, demonstrada por RM com critérios de Barkho-
B) 2 ou mais
nais e sintomas por mais de 8 surtos mais
ff, presença de pelo menos 3 das 4 características a seguir: (a) pelo
menos 1 lesão impregnada pelo gadolínio ou pelo menos 9 lesões
evidência
supratentoriais em T2; (b) pelo menos 3 lesões periventriculares; (c) pelo
clínica de 1
DIAGNÓSTICO lesão.
menos 1 lesão justacortical; (d) pelo menos1 lesão infratentorial); OU
RM com 2 lesões típicas e presença de bandas oligoclonais ao exame
do líquor; OU Aguardar novo surto.
O diagnóstico é feito com base nos Critérios de
C) 1 surto Disseminação no tempo, demonstrada por RM após 3 meses com novas
McDonald revisados e adaptados. Exame de resso-
mais evidên- lesões ou pelo menos 1 das antigas impregnada pelogadolínio; OU
nância magnética (RM) do encéfalo demonstrará cia clínica de Aguardar novo surto.
lesões características de desmielinização; devem ser 2 lesões.
realizados alguns exames laboratoriais (exames de Disseminação no espaço, demonstrada por RM com Critérios de
anti-HIV e VDRL e dosagem sérica de vitamina B12) D) 1 surto Barkhoff ou RM com 2 lesões típicas e presença de bandas
mais evidên-
no sentido de excluir outras doenças de apresentação oligoclonais no exame do líquor E Disseminação no tempo, demonstrada
cia clínica de por RM após 3 meses com novas lesões ou pelo menos 1 das antigas
semelhante à EM. Deficiência de vitamina B12, neuro- 1 lesão. impregnada pelo gadolínio; OU
lues ou infecção pelo HIV (o vírus HIV pode causar Aguardar novo surto.
uma encefalopatia com imagens à RM semelhantes às

206
 QUARTA LINHA (natalizumabe) Em casos de falha
Uma lesão desmielinizante medular à RM de terapêutica ao tratamento da terceira linha ou con-
coluna pode ser considerada equivalente a uma lesão traindicação ao fingolimode após falha terapêutica ao
infratentorial para fins diagnósticos de EM; uma lesão tratamento preconizado, indica-se o natalizumabe.
impregnada pelo gadolínio deve ser considerada equi-
valente a uma lesão impregnada pelo contraste no
encéfalo; lesões medulares podem ser associadas às
lesões encefálicas para totalizar o número mínimo de
lesões em T2 definido pelos Critérios de Barkhoff. A
necessidade de o paciente apresentar 2 surtos para o
diagnóstico atualmente pode ser substituída por 1
surto associado à progressão de lesões à RM (novas
lesões ou surgimento de impregnação pelo gadolínio
em lesões anteriormente não impregnadas, ou aumen-
to do tamanho de lesões prévias), após o primeiro
surto. Após o estabelecimento do diagnóstico, deve-
-se estadiar a doença, ou seja, estabelecer seu estágio
ou nível de acometimento por meio da Escala Expandi-
da do Estado de Incapacidade (ExpandedDisability
Status Scale – EDSS). ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO

TRATAMENTO GLATIRÂMER: 20 mg, por via subcutânea, 1 vez ao

PRIMEIRA LINHA (betainterferonas, glatirâmer
ou teriflunomida) Betainterferona, glatirâmer e teriflu-
nomida são os fármacos de primeira escolha terapêuti-
ca. A azatioprina é considerada uma opção menos
eficaz e só deve ser utilizada em casos de pouca
adesão às formas parenterais (intramuscular, subcutâ-
nea ou endovenosa).
SEGUNDA LINHA (betainterferona, glatirâmer,
teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode) a)
Em casos de intolerância, reações adversas ou falta de
adesão a qualquer medicamento da primeira linha de
tratamento, é permitida a troca por qualquer outro
medicamento entre os de primeira linha (betainterfero-
nas, glatirâmer ou teriflunomida) ou por fumarato de
dimetila. b) Em casos de falha terapêutica ou resposta
sub-ótima a qualquer medicamento da primeira linha
de tratamento, é permitida a troca por qualquer outro
medicamento entre os de primeira linha (betainterfero-
nas, glatirâmer ou teriflunomida) ou por fumarato de
dimetila ou por finglimode.
TERCEIRA LINHA (fingolimode) Em casos de
falha terapêutica após tratamento preconizado na
segunda linha de tratamento, preconiza-se o uso do
fingolimode, caso não tenha sido utilizado em segunda
linha.
dia.
BETAINTERFERONA 1A: 22 mcg, por via subcutânea,
3 vezes por semana.
BETAINTERFERONA 1A: 44 mcg, por via subcutânea,
3 vezes por semana.
BETAINTERFERONA 1A: 30 mcg, por via intramuscu-
lar, 1 vez por semana.
BETAINTERFERONA 1B: 300 mcg, por via subcutâ-
nea, de 48 em 48horas
TERIFLUNOMIDA: 14mg/dia, por via oral, 1 vez ao
dia.
AZATIOPRINA: 2 mg/kg/dia, por via oral, 1 vez ao dia.
METILPREDNISOLONA (apenas para tratamento do
surto de EM):1g/dia, por via intravenosa durante 35
dias.
FUMARATO DE DIMETILA: 120 mg, por via oral,
duas vezes por dia. Após 7 dias, a dose deve ser
aumentada para 240 mg, duas vezes ao dia.
FINGOLIMODE: 0,5 mg, por via oral, uma vez ao dia.
NATALIZUMABE: 300 mg, por via intravenosa, 1 vez
ao mês.

207
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

TEMPO DE TRATAMENTO - CRITÉRIOS

DE INTERRUPÇÃO
O tempo de tratamento ou a troca de medica-
mento são determinados pela falha terapêutica ou pelo
surgimento de efeitos adversos intoleráveis, após con-
siderar todas as medidas para sua atenuação. Consi-
deram-se falha terapêutica dois ou mais surtos num
período de 12 meses, de caráter moderado ou grave
(com sequelas ou limitações significantes, pouco
responsivas à pulsoterapia) ou evolução do EDSS em
1 ponto, ou progressão significativa de lesões em ativi-
dade da doença. Tais critérios são válidos para qual-
quer dos tratamentos preconizados, inclusive com
fingolimode enatalizumabe.

Fontes:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla.

208
ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma das
principais doenças neurodegenerativas ao lado
das doenças de Parkinson e Alzheimer. Sua
incidência na população varia de 0,6 a 2,6 por
100.000 habitantes. A idade é o fator preditor mais
importante para a sua ocorrência, sendo mais preva-
lente nos pacientes entre 55 e 75 anos de idade. Trata-
-se de um distúrbio progressivo que envolve a degene-
ração do sistema motor em vários níveis: bulbar, cervi-
cal, torácico e lombar.

Acredita-se que, por ocasião do primeiro sinto-

ma, mais de 80% dos neurônios motores já tenham
sido perdidos. Mais de 90% dos casos são esporádi-
cos, e o restante apresenta padrão de herança autos-
sômica dominante, às vezes relacionado à mutação do
gene SOD1. A sobrevida média da ELA é de 3-5 anos.
Na ausência da ventilação mecânica prolongada, a
porcentagem de sobreviventes em 10 anos é de
8%-16%, podendo chegar a 15 anos ou mais com a
ajuda do suporte ventilatório.
O quadro clínico da ELA reflete a perda de
neurônios do sistema motor – do córtex ao corno ante-
rior da medula. Os sinais físicos desse distúrbio
incluem achados de ambos neurônios motores supe-
riores (NMS) e inferiores (NMI). A disfunção sensitiva
é incompatível com o diagnóstico de ELA, a não ser
que faça parte de um distúrbio subjacente. Os acha-
dos físicos correlacionam-se com as diferentes topo-
grafias da degeneração dos núcleos motores: bulbar,
cervical ou lombar.
Pacientes com início bulbar apresentam disar-
tria, disfagia ou ambas; outras causas para esses
sintomas devem ser excluídas, tais como carcinoma
esofágico e miastenia gravis. O envolvimento bulbar
pode ser devido à degeneração do NMI (paralisia
bulbar) ou NMS (paralisia pseudobulbar), ou de
ambos. A paralisia bulbar está associada a paralisia
facial inferior e superior e dificuldades de movimento
palatal, com atrofia, fraqueza e fasciculação da língua.
A paralisia pseudobulbar é caracterizada por labilidade
emocional (também conhecida como risada ou choro
patológicos), aumento do reflexo mandibular e disar-
tria.
ta sintomas nos membros superiores, uni ou bilateral-
mente. Pode apresentar-se fraqueza proximal com
dificuldade nas tarefas associadas à abdução do
ombro, tais como lavar ou pentear o cabelo; fraqueza
distal pode se manifestar com atividades que requei-
ram habilidade de pinçamento. Sinais físicos nos
membros superiores podem também ser decorrentes
de disfunção do NMS, NMI ou ambos. O braço pode
apresentar atrofia intensa com fasciculações eviden-
tes, mas com reflexos hiperativos.
O paciente com ELA de início lombar apresen-
ta degeneração de neurônios motores lombares que
pode manifestar-se com pé caído e dificuldade de
subir escadas (fraqueza proximal).
Os principais sinais e sintomas da ELA podem ser
reunidos em dois grupos:
• Sinais e sintomas resultantes diretos da
degeneração motoneuronal: fraqueza e atrofia,
fasciculações e cãibras musculares, espasticidade,
disartria, disfagia, dispneia e labilidade emocional;
• Sinais e sintomas resultantes indiretos dos
sintomas primários: distúrbios psicológicos,
distúrbios de sono, constipação, sialorreia,
espessamento de secreções mucosas, sintomas de
hipoventilação crônica e dor.

O paciente com ELA de início cervical apresen-

209
 CLÍNICAMÉDICA
CLÍNICA MÉDICA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO EXAMES COMPLEMENTARES

O diagnóstico da ELA é evidente nos pacien-
tes com longa evolução da doença e sinais e sintomas
generalizados. O diagnóstico precoce da doença,
quando o paciente tem apenas sintomas focais em
uma ou duas regiões (bulbar, membro superior, tronco
ou membro inferior), pode ser difícil e dependerá da
presença de sinais em outras regiões afetadas e de
várias investigações seriadas. O tempo médio do
início dos sintomas até a confirmação diagnóstica é
de aproximadamente 10-13 meses. O diagnóstico da
ELA é feito com base na presença de sinais de com-
prometimento do NMI e NMS concomitantes em dife-
rentes regiões. Os critérios de “El Escorial” classifi-
cam os diagnósticos em vários subtipos:
Todo o paciente com suspeita de ELA deve
submeter-se aos seguintes exames, com os
respectivos resultados compatíveis com essa
doença:
• Ressonância magnética (RM) de encéfalo e
junção craniocervical com ausência de lesão
estrutural que expliquem os sintomas;
• ENMG de quatro membros com presença de
denervação em mais de um segmento e
neurocondução motora e sensitiva normais;
• Hemograma completo dentro da
normalidade;
• Função renal (ureia e creatinina séricas)
dentro da normalidade; - Função hepática (ALT/TGP e
AST/TGO séricas) e tempo de protrombina dentro da
normalidade.

ELA DEFINITIVA Sinais de NMS e NMI em três regi-

ões (bulbar, cervical, torácica ou lombossacral)

ELA PROVÁVEL Sinais de NMS e NMI em duas regi-

ões (bulbar, cervical, torácica ou lombossacral) com
algum sinal de NMS rostral aos sinais de NMI.

ELA PROVÁVEL COM SUPORTE LABORATORIAL

Sinais de NMS e NMS em uma região ou sinais de
NMS em uma ou mais regiões associados à evidência
de denervação aguda na eletroneuromiografia
(ENMG) em dois ou mais segmentos.

ELA POSSÍVEL Sinais de NMS e NMI em uma região

somente.
TRATAMENTO

Várias estratégias modificadoras da doença

ELA SUSPEITA Sinais de NMI em uma ou mais regi-
ões (bulbar, cervical, torácica ou lombossacral). Sinais
de NMS em uma ou mais regiões (bulbar, cervical,
torácica ou lombossacral).
Em todas as modalidades deve haver evidência
de progressão da doença e ausência de sinais sensiti-
vos.
têm sido testadas em ensaios clínicos, mas apenas
um medicamento (riluzol) foi aprovado até agora.
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS NA ELA
Entre todas as condutas terapêuticas não
farmacológicas, o suporte ventilatório não invasivo,
nas suas várias modalidades, é a que mais aumenta a
sobrevida e a qualidade de vida do paciente com ELA,
sendo inclusive possivelmente superior ao uso de
riluzol. Outra prática com benefícios prováveis no
aumento da sobrevida e da qualidade de vida é o

210
treinamento muscular inspiratório. Exercícios físicos de
leve intensidade parecem ser benéficos e não prejudi-
ciais como se acreditava anteriormente. Infelizmente,
não há evidências suficientes para recomendação do
uso de equipamentos com interfaces cérebro-compu-
tador, estimulação magnética transcraniana repetitiva,
que possam atenuar os sinais e sintomas motores da
doença. Da mesma forma, suplementos alimentares,
tais como a creatina, parecem não auxiliar os pacientes
com ELA.

ESQUEMA DE ADMINISTRAÇÃO

Utilizar 50 mg, por via oral, a cada 12 horas.

Ingerir 1 hora antes ou 2 horas após as refeições.

TEMPO DE TRATAMENTO

O tempo de tratamento não pode ser pré-deter-

minado e depende da tolerabilidade.

Fontes:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Lateral

211
QUESTÕES
Clínica Médica
 QUESTÕES -CLÍNICAMÉDICA
QUESTÕES - Clínica Médica

Questão 01
Uma mulher com 38 anos de idade deu entrada em uma Unidade de Emergência apresentando dispneia e dor
torácica. O quadro teve inicio 5 dias antes com tosse seca, dor torácica à direita e febre alta. No dia seguinte ao de início
do quadro, ela procurou assistência médica, tendo-lhe sido prescrito tratamento com levofloxacina para pneumonia bacte-
riana comunitária. A paciente relatou evolução com manutenção do quadro febril e das demais queixas; posteriormente,
passou também a se sentir cansada, dispneica e com dor precordial do tipo pleurítica. Como não viu melhora do quadro,
procurou a Unidade de Emergência onde se encontra no momento. No primeiro atendimento na Unidade de Emergência,
a paciente negou tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Sua história patológica pregressa revela apenas cistites de
repetição, com último episódio há 2 meses, sempre tratadas com quinolona por via oral. Ao exame físico, apresentou
pressão arterial = 85 x 40 mmHg; frequência cardíaca = 120 bpm; frequência respiratória = 28 irpm; temperatura = 38,7
ºC; exame pulmonar compatível com condensação lobar à direita. Foi iniciada oxigenioterapia sob máscara e considerado
o diagnóstico de sepse através dos critérios clássicos (síndrome da resposta inflamatória sistêmica com infecção compro-
vada ou suspeita). Foram colhidas hemoculturas, o lactato sérico foi dosado, o esquema antibiótico foi modificado para
cefalosporina de terceira geração + macrolídeo e foi iniciado resgate volêmico generoso. Os exames complementares
realizados confirmam a existência de disfunção orgânica grave, com presença de 3 disfunções no escore SOFA (sequential
organ-failure assessment): grave injúria renal, com creatinina sérica = 5,8 mg/dL; hipercalemia acentuada, com K+ sérico
= 7,2 mEq/L; acidose metabólica importante, com pH = 7,18 e bicarbonato sérico = 12 mEq/L. Foram então instituídas
medidas terapêuticas intensivas para controle das disfunções orgânicas, mas, na manhã seguinte, logo após a realização
do registro eletrocardiográfico ilustrado a seguir, a paciente apresentou parada cardiorrespiratória em atividade elétrica
sem pulso, que foi revertida com a realização das manobras do suporte básico de vida e administração intermitente de
adrenalina, bicarbonato de sódio e gluconato de cálcio. Após estabilização hemodinâmica da paciente, foi indicada a
instituição imediata de suporte dialítico. Considerando que o registro eletrocardiográfico apresentado indica a causa da
parada cardiorrespiratória da paciente, o que motivou a instituição de terapêutica dialítica?

A) Hipercalemia acentuada e refratária.

B) Acidose metabólica grave e refratária.
C) Pericardite urêmica com tamponamento.
D) Sobrecarga volêmica com congestão pulmonar

QUALITY 213
EDUCAÇÃO MÉDICA
 QUESTÕES -CLÍNICAMÉDICA
QUESTÕES - Clínica Médica

Questão 02
Durante uma campanha de prevenção de acidentes ocupacionais em ambiente hospitalar, uma mulher com 32
anos de idade, auxiliar de enfermagem, foi submetida à sorologia para Hepatite C, por teste rápido presencial, revelando-se
reativa. Está ansiosa, pois não entende bem o que tal resultado significa, já que “não sente nada” e “não tem ideia de como
foi contaminada”. É referenciada ao Serviço de Apoio ao Trabalhador (SAT), no ambulatório do hospital onde trabalha. Na
primeira etapa de investigação, além de responder às dúvidas que a paciente apresentar durante o atendimento, é necessá-
rio que o médico do SAT priorize:

A) A avaliação das provas de função hepática.

B) A pesquisa de coinfecções pelos vírus HBV e HIV.
C) A realização de teste de genotipagem para o HCV.
D) A solicitação de teste de quantificação da carga viral do HCV

Questão 03
Em um município foram registradas epidemias de dengue em 2004, 2010 e 2014, associadas à introdução do
vírus dengue (DEN-V) dos tipos 3, 2 e 4, respectivamente. Em 2016, há notificação de casos de zika e chikungunya. Na
Unidade Básica de Saúde desse município, foi atendida uma mulher com 23 anos de idade e 16 semanas de gestação
relatando febre não medida, cefaleia e mialgia de início abrupto e com piora progressiva de intensidade até a manhã do dia
do atendimento, quando acordou melhor e notou a pele avermelhada; o quadro teve início há 4 dias. Não apresenta queixa
de artralgia, sangramentos ou qualquer outro sinal de alarme. Relata ter tido dengue clássica há 4 anos. Nega comorbida-
des e uso recente de medicamentos. O cartão vacinal da paciente encontra- -se em dia. Ao exame físico, apresenta-se
afebril e com discretos exantemas máculo-papulares por todo o corpo, sem outras alterações; a prova do laço teve resulta-
do negativo. O resultado dos exames revela hematócrito = 41% (valor de referência: 33,0 a 47,8%); hemoglobina = 13,1
g/dL (valor de referência: 12,0 a 15,8 g/dL); plaquetas = 108.000/mm3 (valor de referência: 130.000 a 450.000/mm3 );
leucócitos = 4.800/mm3 (valor de referência: 3.600 a 11.000/mm3 ); eosinófilos = 3% (valor de referência: 0 a 7%);
segmentados = 53% (valor de referência: 40 a 70%), linfócitos = 35% (valor de referência: 20 a 50%), monócitos = 9%
(valores de referência: 3 a 14%); AST = 43 U/L (valor de referência: inferior a 34 U/L); ALT = 38 U/L (valor de referência:
10 a 49 U/L); ureia = 43 mg/dL (valor de referência: 19 a 49 mg/dL); creatinina = 1,1 mg/dL (valor de referência: 0,53 a
1,00 mg/dL). No exame de ultrassonografia, observa-se que o feto está ativo e normal. Esse caso deve ser notificado à
Vigilância Epidemiológica e a mãe deve ser tranquilizada com a informação de que está tudo bem com ela e com o feto,
que apenas uma minoria dos recém-nascidos é afetada nesses casos e que a Equipe de Saúde da Família irá acompanhá-la
durante toda a gestação. Que outras condutas devem ser adotadas pelo médico?

A) Devem ser coletadas amostras para isolamento viral de zika e dengue, além de internar a paciente para observação e
orientar hidratação endovenosa até a normalização das plaquetas.
B) Devem ser coletadas amostras para isolamento viral de zika e chikungunya, além de orientar hidratação oral, repouso
relativo, acompanhamento laboratorial e retorno em caso de piora dos sintomas.
C) Devem ser coletadas amostras para isolamento viral de zika, dengue e chikungunya, além de internar a paciente para
observação, prescrever medicamentos sintomáticos e orientar hidratação endovenosa até a realização de novos exames,
em 12 horas.
D) Devem ser coletadas amostras para isolamento viral de zika, dengue e chikungunya, além de orientar hidratação oral,
prescrever medicamentos sintomáticos e agendar retorno da paciente em até 48 horas para realização de novos exames,
ou no caso de surgimento de sinais de alarme para dengue.

214 QUALITY
EDUCAÇÃO MÉDICA
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QUESTÕES - Clínica Médica

Questão 04
Em uma Unidade de Saúde da Família, um adolescente de 16 anos de idade procura atendimento. Ele conta que
há 3 dias está com febre de 37,9 °C e dores no corpo, especialmente na região abdominal. Hoje ficou assustado, pois teve
importante sangramento gengival. O exame físico no momento está normal. O teste do laço é negativo. Qual deveria ser a
conduta adotada em relação a esse paciente?

A) Orientar repouso domiciliar e hidratação oral, pois ainda não existe sinal de alarme.
B) Solicitar hemograma, pois o quadro de leucocitose indicará a gravidade da doença na fase aguda.
C) Solicitar internação hospitalar, pois a fragilidade capilar associada à dor abdominal indica gravidade da doença.
D) Solicitar sorologia para dengue e aguardar o resultado para instituir o tratamento, orientando repouso e hidratação oral
em casa.

Questão 05
Uma mulher de 23 anos de idade, casada, do lar e nuligesta, iniciou atividade sexual há 3 anos, após casamento.
No momento, essa mulher está em tratamento para condilomatose vulvar em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) e
apresenta boa evolução. Ela não mantém relações extraconjuguais, seu marido é saudável e não tem histórico de doença
sexualmente transmissível (DST) e (ou) uso de drogas injetáveis. Após aconselhamento, realizou sorologia para HIV e o
resultado foi positivo. Diante disso, foi solicitada pesquisa sorológica para HIV em nova amostra sanguínea. A paciente
retorna hoje à UBS para conhecer o resultado. Ambas as amostras foram processadas no mesmo laboratório e seus resul-
tados são apresentados nas figuras a seguir.

Nessa situação, que conduta deve ser adotada para a paciente?

A) Solicitar contagem de linfócitos T-CD4+.

B) Solicitar contagem de linfócitos T-CD4+ e a quantificação da Carga Viral do HIV.
C) Encaminhar a paciente para o Serviço de Assistência Especializada em DST/AIDS.
D) Solicitar análise sorológica para HIV, em uma nova amostra sanguínea, pela técnica de Western Blot.
E) Solicitar análise sorológica para HIV, em uma nova amostra sanguínea, pela técnica de Imunofluorescência indireta.

QUALITY 215
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QUESTÕES - Clínica Médica

Questão 06
Paciente, com 57 anos de idade, vai à Unidade Básica de Saúde com queixa de aparecimento, há um mês, de
lesão avermelhada em braço direito. Procurou atendimento médico, quando foi prescrita nistastina creme durante 14 dias
e fluconazol 150 mg em dose única, sem melhora do quadro. Relata que posteriormente apresentou dor no cotovelo direito,
sendo feito diagnóstico de tendinite e prescrito anti-inflamatório. Informa não ter outra doença e não faz uso de medicamen-
tos. O exame físico mostra mácula eritematosa com bordas eritematosas elevadas e centro atrófico. Qual a hipótese
diagnóstica e a propedêutica a ser realizada?

A) Psoríase e diagnóstico clínico.

B) Paracoccidioidomicose e raspado da lesão.
C) Cromomicose e biópsia.
D) Hanseníase e Intradermorreação de Mitsuda.
E) Liquen plano e biópsia

Questão 07
Paciente do sexo masculino, com 26 anos de idade, procura ambulatório de Clínica Médica com queixas, há uma
semana, de mal estar, febre de baixa intensidade não aferida, inapetência, vômitos ocasionais e aversão à fumaça de cigar-
ro, evoluindo com colúria e acolia fecal há três dias. Relata que costuma alimentarse em bares com baixo nível de higiene,
próximos à universidade onde estuda; e viagem, há um mês, para acampamento. Informa manter relações sexuais sem uso
de preservativos, com parceiros e parceiras desconhecidos. Ao exame físico apresenta-se em bom estado geral, corado,
hidratado, ictérico ++/4+, lúcido, orientado, Pressão arterial =120 x 70 mmHg , Frequência cardíaca= 64bpm. Fígado
palpável a três centímetros do rebordo costal direito; baço impalpável. O restante do exame físico não mostrou alterações
significativas. Foram solicitadas dosagens de aminotransferases, que se mostraram muito elevadas (>1000 UI/ml) e marca-
dores sorológicos virais das hepatites determinaram que o paciente era carreador crônico do vírus da hepatite B e apresen-
tava também hepatite viral aguda pelo vírus da hepatite A. A infecção pelo vírus da hepatite C foi excluída por sorologia e
técnicas moleculares. O perfil sorológico compatível com o diagnóstico do paciente é

A) anti-HAV IgG reativo e IgM não reativo; anti-HBc IgM e IgG reativos; HBsAg reativo.
B) anti-HAV IgG e IgM reativos; anti-HBc IgG e IgM não reativos; HBsAg não reativo.
C) anti-HAV IgG e IgM não reativos; anti-HBc IgG reativo e IgM não reativo; HBsAg não reativo.
D) anti-HAV IgG não reativo e IgM reativo; anti-HBc IgM e IgG não reativos; HBsAg não reativo.
E) anti-HAV IgG e IgM reativos; anti-HBc IgM não reativo e IgG reativo; HBsAg reativo.

Questão 08
Na diferenciação entre as hepatites virais deve-se considerar que

A) todas as hepatites virais podem evoluir para a cronicidade.

B) a persistência do vírus da hepatite C por mais de seis meses define a cronicidade.
C) a frequência de sintomatologia na hepatite pelo vírus A é semelhante entre os grupos etários.
D) os índices de endemicidade da hepatite pelo vírus B, no Brasil, são mais elevados nos grandes centros urbanos.
E) os vírus A, D e E, do tipo RNA, têm transmissão entérica e as infecções ocorrem nas formas esporádica e epidêmica.

216 QUALITY
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Questão 09
Uma mulher de 29 anos iniciou tratamento para tuberculose pulmonar cavitária há duas semanas, com o esquema
Rifampicina + Hidrazida + Pirazinamida + Etambutol. Durante a consulta para avaliação dos exames solicitados, o médico
observa que o teste confirmatório para detecção do HIV é positivo. Nesse contexto, além do aconselhamento da paciente
e testagem de parceiros, a conduta mais adequada para a paciente é

A) manutenção do tratamento para tuberculose e encaminhamento para serviço de referência, mantendo o acompanha-
mento à paciente.
B) suspensão do tratamento para tuberculose e encaminhamento para serviço de referência, mantendo o acompanhamento
à paciente.
C) suspensão temporária do esquema terapêutico para a tuberculose, início da terapia antirretroviral; retomada do
tratamento para tuberculose após 30 dias.
D) alteração do tratamento, com prolongamento da duração para 9 meses: Rifampicina + Hidrazida + Pirazinamida + Etam-
butol por 2 meses e Rifampicina + Hidrazida por 7 meses.
E) substituição do esquema terapêutico da tuberculose para Estreptomicina + Etambutol + Linesolida + Pirazinamida +
Terizidona por 2 meses e Etambutol + Linesolida + Terizidona por 4 meses

Questão 10
Uma mulher de 37 anos de idade vem à consulta com queixa de febre (temperatura axilar = 38°C), náuseas, vômi-
tos, mialgia, dor nos braços, pernas e nas articulações dos pés e mãos há cerca de dez dias. Refere já ter tido esse quadro
há cerca de um mês, tendo obtido melhora com o uso de analgésicos e antiinflamatórios. Atualmente, refere piora do
quadro clínico. Ao exame físico, evidencia-se que a paciente se encontra em regular estado geral, descorada, anictérica,
com dificuldade à deambulação – tem sinais clínicos de polineurite, artralgia e artrite de pequenas e médias articulações.
Apresenta nódulos cutâneos de vários tamanhos e estádios evolutivos diferentes, róseo-eritemato-edematosos, violáceos,
acastanhados, isolados e confluentes, manchas acastanhadas, pústulas, vesículas hemorrágicas e nódulos necrótico-ulce-
rativos, em especial nas coxas e pernas. Apresenta, ainda, cicatrizes de lesões anteriores e hepato-esplenomegalia doloro-
sa. Qual o diagnóstico mais provável nesse caso?

A) Farmacodermia.
B) Lúpus eritematoso sistêmico.
C) Leishmaniose tegumentar americana.
D) Eritema nodoso por doença reumática.
E) Reação por imunocomplexos da hanseníase.

Questão 11
Uma mulher de 32 anos procura a Unidade Básica de Saúde com queixa de dores intensas nas articulações das
mãos e dos pés associadas à rigidez matinal, com duração de cerca de 15 minutos e prejuízo funcional. Relata que os sinto-
mas começaram há 3 meses, quando, ao passar as férias de verão em outro estado, apresentou quadro de febre alta, além
de manchas vermelhas no rosto, nos braços e no tórax, as quais persistiram por cerca de 10 dias. Informa que não procurou
atendimento médico na ocasião, passando a fazer uso de dipirona para alívio da dor, com melhora não satisfatória. O exame
clínico atual evidencia edema e dor nas articulações interfalangianas distais, bilateralmente, e em tornozelos, não sendo
observados, no momento, lesões de pele, mucosas ou nódulos subcutâneos. Os resultados do hemograma completo e do
exame de urina de rotina revelaram-se normais. Diante desse quadro, quais são o diagnóstico e o tratamento adequado?

A) osteoartrose; acetaminofeno
B) artrite reumatoide; metotrexato
C) chikungunya; hidroxicloroquina
D) lúpus eritematoso sistêmico; prednisolona

QUALITY 217
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QUESTÕES - Clínica Médica

Questão 12
Um homem de 39 anos de idade é trazido à Unidade de Pronto Atendimento por familiares, com história de febre
há quatro dias, que cedeu nas últimas doze horas, bem como cefaleia, astenia e vômitos. Refere sangramento gengival ao
escovar os dentes. Entre os exames solicitados, o resultado do hematócrito é 47% (valor de referência: 47 ± 7%) e a prova
do laço é positiva. Frente a esse quadro, a conduta mais adequada é

A) proceder à hidratação oral vigorosa, pois há fortes indícios de dengue com complicação.
B) pesquisar sinais de alerta como dor abdominal intensa e contínua, hipotensão postural, hipotensão arterial, pressão
diferencial < 20 mmHg (PA convergente), hepatomegalia dolorosa, extremidades frias, cianose, pulso rápido e fino e, se
presente algum, instalar hidratação com solução de reidratação oral copiosa supervisionada.
C) indicar tratamento ambulatorial com hidratação oral, antitérmicos e analgésicos, se necessários, orientar sobre sinais de
alerta para o retorno, a fim de repetir exames laboratoriais.
D) manter o paciente em leito de observação, iniciar hidratação oral supervisionada e repetir exames laboratoriais após
quatro horas de hidratação.
E) notificar a Vigilância Epidemiológica e indicar tratamento ambulatorial com hidratação oral, antitérmicos e analgésicos,
pois se trata de caso grave de febre hemorrágica da dengue.

Questão 13
Um paciente do sexo masculino, 30 anos de idade, procedente do Rio de Janeiro, foi admitido na Emergência
hospitalar referindo febre, dor de cabeça, diarreia e dor articular, iniciados há 6 dias. Informa que a febre cessou há dois
dias e, há um dia, passou a apresentar dor abdominal contínua de forte intensidade, sem melhora com o uso de paraceta-
mol. O paciente nega doenças prévias. Ao exame físico, apresenta estado geral regular, eupneico, hidratado, corado, cons-
ciente e orientado; ausculta respiratória e cardíaca normais; pressão arterial = 120 x 80 mmHg; prova do laço negativa;
abdome depressível, doloroso à palpação em hipocôndrio direito, sem visceromegalias. Nesse caso, a melhor conduta a
ser tomada é

A) dar alta após solicitação de hemograma e sorologia viral e orientar o paciente a retornar após seis horas para avaliar o
resultado do hemograma.
B) colocar o paciente em observação por 12 horas na unidade de emergência e administrar medicamentos sintomáticos e
hidratação oral.
C) transferir o paciente para unidade de cuidados semiintensivos para monitorização contínua e realização de exames.
D) dar alta com orientações para acompanhamento ambulatorial na unidade de atenção primária.
E) internar o paciente por 48 horas para observação e realização de exames complementares.

218 QUALITY
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QUESTÕES - Clínica Médica

Questão 14
Homem com 26 anos de idade procura atendimento na Unidade Básica de Saúde por apresentar, há três dias,
febre alta, mialgia, astenia e náuseas. O paciente não relata comorbidades e nega uso de qualquer medicação. O paciente
nega viagens recentes, contato com vetores ou com água potencialmente contaminada. O calendário vacinal está em dia.
Exame físico: temperatura axilar = 38 ºC, estado geral bom, acianótico, anictérico, normocorado, pressão arterial sentado
e deitado = 120x80 mmHg, frequência cardíaca = 106 bpm e peso = 70 kg. Apresenta exantema com padrão maculopa-
pular, associado a prurido cutâneo generalizado, sem comprometimento da região palmar. Prova do laço apresenta resulta-
do negativo. A região em que reside o paciente teve epidemia de dengue no ano anterior. A conduta mais adequada para
esse paciente é:

A) solicitar coleta de sangue para realização de hemograma e para sorologia, com isolamento viral no momento do atendi-
mento.
B) mantê-lo em observação na Unidade de Saúde para repetir a prova do laço após seis horas, a fim de afastar dengue
hemorrágica, e realizar hidratação oral de 2,5 litros de líquidos por dia.
C) encaminhá-lo para internação por um período mínimo de 48h. Colher hemograma completo, realizar dosagem de albumi-
na sérica e transaminases. Fazer reposição volêmica endovenosa. Notificar imediatamente o caso e orientar retorno após a
alta.
D) orientá-lo a realizar tratamento em regime ambulatorial, com reavaliação clínica diária na Unidade de Saúde e hidratação
oral de 2 litros de líquidos por dia. Preencher cartão de acompanhamento de dengue; prescrever sintomáticos e repouso;
notificar o caso e orientar retorno.
E) liberá-lo para o domicílio, com orientação de ingerir 5 a 6 litros de líquidos/dia, sendo 1/3 com solução salina e os 2/3
restantes de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.). Prescrever sintomáticos e
repouso; notificar o caso e orientar retorno.

Questão 15
Mulher com 48 anos de idade, durante investigação laboratorial de rotina em Ambulatório de Clínica Médica, é
surpreendida com achado de aminotransferases cerca de duas vezes o limite superior da normalidade. Na investigação de
órgãos e sistemas, a paciente relata apenas “cansaço frequente”. Foram solicitados marcadores virais de hepatites, os
quais revelaram: Anti-HAV IgG não reativo; HBsAg não reativo, Anti-HBc IgG não reativo, Anti-HCV reativo. Diante dos
resultados, foram adicionados à investigação a solicitação de PCR quantitativo para HCV, genotipagem do HCV, ultrasso-
nografia abdominal e indicada vacinação para hepatite A e B. No encaminhamento para hepatologista, o conjunto de resul-
tados que indicaria a maior probabilidade de resposta virológica sustentada para tratamento antiviral com ribavirina e
peg-interferon é:

A) RNA do HCV indetectável e fígado com evidências de cirrose.

B) RNA do HCV indetectável e fígado sem evidências de fibrose.
C) RNA do HCV detectável com < 2.000.000 cópias/ml, genótipo 4 e fígado com esteatose.
D) RNA do HCV detectável com > 2.000.000 cópias/ml, genótipo 1 e fígado com fibrose avançada.
E) RNA do HCV detectável com < 2.000.000 cópias/ml, genótipo 2 e fígado com evidência de fibrose

QUALITY 219
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QUESTÕES - Clínica Médica

Questão 16
Homem com 45 anos de idade procurou a Unidade Básica de Saúde com queixa de “manchas brancas pelo
corpo” que persistem há aproximadamente dois anos e que foram aumentando em número e tamanho. Ao exame verificou-
-se a presença de quatro lesões, todas apresentando as mesmas características, sendo duas máculas hipocrômicas na
face anterior da coxa direita e duas em região dorsal. As lesões apresentavam bordas bem definidas e ausência de pelos.
O teste de sensibilidade térmica demonstrou anestesia em toda a extensão das lesões e a avaliação do grau de incapacida-
de física foi zero. A baciloscopia foi positiva. Em relação ao tratamento indicado para este paciente, podemos afirmar que:

A) o tratamento deverá ser feito por seis meses, usandose doses supervisionadas e autoadministradas.
B) a dapsona deverá ser usada na dose de 50 mg/mês supervisionada e 50 mg/dia autoadministrada.
C) a rifampicina deverá ser usada na dose de 300 mg/mês supervisionada e 100 mg/dia autoadministrada.
D) a clofazimina deverá ser usada na dose de 300 mg/mês supervisionada e 50 mg/dia autoadministrada.
E) a ofloxacina poderá ser usada em substituição à rifampicina nos casos de intolerância, na dose de 200 mg/mês supervi-
sionada e 200 mg/dia autoadministrada.

Questão 17
Mulher com 57 anos de idade, portadora de diabetes tipo II não controlado, apresenta quadro de febre associada
a dor, edema e eritema de limites mal definidos em coxa esquerda, medindo 20 cm em seu maior diâmetro. Ao exame físico:
temperatura axilar = 38,9 o C, FC = 110 bpm, FR = 21 irpm, PA = 120 x 70 mmHg. Entre as opções abaixo, que exame
laboratorial é indicativo da gravidade do comprometimento tecidual no quadro infeccioso?

A) Leucometria.
B) Lactato sérico.
C) Haptoglobina.
D) Ferritina sérica.
E) Proteína C reativa.

Questão 18
Um paciente com 45 anos de idade, casado e com três filhos (8 meses, 7 anos e 12 anos de idade), trabalhador
da construção civil, tem histórico de febre vespertina, tosse e emagrecimento há seis meses. Radiografia de tórax mostra
infiltrado em lobo superior direito contendo cavitação e a baciloscopia do escarro é positiva para tuberculose. Em relação
à avaliação dos contatos do paciente, é correto afirmar que:

A) nos contatos crianças (<10 anos), a Prova Tuberculínica menor que 5mm exclui o diagnóstico de tuberculose.
B) nos contatos crianças (<10 anos), assintomáticos, o tempo de vacinação com BCG é fator importante na definição da
conduta.
C) nos contatos adultos ou adolescentes (> 10 anos ), assintomáticos, não há necessidade de solicitação da Prova Tuber-
culínica.
D) nos contatos sintomáticos adultos, o diagnóstico de tuberculose é estabelecido pela cultura de escarro positiva para
Bacilo de Koch ( BK ).

220 QUALITY
EDUCAÇÃO MÉDICA
 QUESTÕES -CLÍNICAMÉDICA
QUESTÕES - Clínica Médica

Questão 19
Uma mulher com 47 anos de idade procura atendimento em Posto de Saúde com queixa de astenia. Foram solici-
tados exames de sangue que revelaram aumento (2,5 vezes o valor normal) nos níveis séricos de aspartato amino transfera-
se (AST) e alanino amino transferase (ALT). A investigação inicial mostrou que a paciente encontra-se monoinfectada pelo
vírus da hepatite C (VHC), sendo, portanto, encaminhada ao hepatologista, que solicitou novos exames complementares,
cujos resultados foram: RNA-VHC = 381.420 UI/mL, genótipo viral 1b e ultrassonografia abdominal com moderada altera-
ção da ecogenicidade do parênquima hepático. Apresenta ainda escore de Child-Pugh igual a 4. A biópsia hepática realiza-
da revelou fibrose discreta (F1 da classificação histológica Metavir). Com base no quadro apresentado, que fator está asso-
ciado com uma pior resposta ao tratamento antiviral?

A) Carga viral.
B) Genótipo viral.
C) Escore de Child-Pugh.
D) Grau de fibrose hepática.

Questão 20
Um paciente com 42 anos de idade é atendido no ambulatório de uma Unidade Básica de Saúde com quadro de
tosse com expectoração amarelada há mais de três semanas, acompanhada de febre vespertina. É submetido à realização
de exame de escarro para pesquisa de bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR), que é positiva (+++/4+). Informa que
reside com a esposa, que apresenta os mesmos sintomas. O casal não tem filhos. Diante dessas informações, a investiga-
ção da esposa deverá ser feita com

A) realização de prova tuberculínica.

B) solicitação de radiografia de tórax e PPD.
C) encaminhamento para tratamento em posto de saúde.
D) solicitação de radiografia de tórax e baciloscopia de escarro.

Questão 21
Um homem com 24 anos de idade, geólogo, irá viajar em expedição na Amazônia Legal daqui a 20 dias, onde
deverá passar cerca de dois meses em localidades diferentes, coletando amostras de solo para sua tese de doutorado. Ele
procurou a Unidade Básica de Saúde do seu bairro para orientações sobre a profilaxia da malária. Qual é a conduta
adequada neste momento para garantir a segurança do paciente?

A) Solicitar ao paciente o seu itinerário e pedir que ele retorne em dois dias para que seja informado acerca da conduta
adequada, pois a estimativa do risco do viajante adquirir malária no destino deve levar em consideração a Incidência Parasi-
tária Anual ( IPA ).
B) Orientar o paciente a vacinar-se pelo menos dez dias antes da viagem, tendo em vista que, apesar de a malária ser uma
doença grave sem tratamento específico, possui uma vacina segura e eficaz. Informar que não é necessário tomar a vacina
se ele já foi vacinado nos últimos dez anos e orientá-lo a levar o cartão de vacinação na bagagem.
C) Orientar o paciente a tomar as seguintes medidas de proteção contra picadas de mosquitos: uso de roupas claras e
com manga longa; uso de mosquiteiro impregnado com piretroides e uso de repelentes à base de dietilmetaloamida ( DEET
), principalmente ao amanhecer e ao pôr do sol.
D) Informar ao paciente que a medida de prevenção mais segura contra a malária é a quimioprofilaxia ( QPX ), que consiste
no uso de drogas antimaláricas em doses subterapêuticas. O esquema não previne, no entanto, infecção pelo Plasmodium
sp ou recaídas por P. vivax ou P. ovale.
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Questão 22
Um homem, com 35 anos de idade, é removido para Hospital após dar entrada em Unidade de Pronto Atendimento
com quadro súbito de calafrios, febre alta, mialgia intensa, principalmente em panturrilhas, e hiperemia conjuntival. Familia-
res informaram que o paciente residia em área de alagamento, ocorrido recentemente. Ao dar entrada no Hospital, foram
solicitados hemograma completo, que revelou leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda, e radiografia de tórax,
cujo laudo foi de pneumonite intersticial. Foi iniciada antibioticoterapia venosa com amoxicilina + clavulanato de potássio
associada a claritromicina. No terceiro dia de internação, o paciente evoluiu com piora do quadro clínico, sem oligúria,
aparecimento de icterícia, hipocalemia, elevação dos níveis séricos de ureia, creatinina e creatinofosfoquinase (CPK). O
exame físico evidenciou hepatomegalia e diátese hemorrágica. O paciente evoluiu com insuficiência respiratória aguda e
necessidade de intubação orotraqueal, onde foi visualizado sangramento de vias aéreas. Nova radiografia de tórax mostrou
áreas de condensação alveolar difusas. Foi realizada ultrassonografia renal que evidenciou rins aumentados de tamanho,
com ecogenicidade normal. Qual a hipótese diagnóstica?

A) Dengue.
B) Hantavirose.
C) Leptospirose.
D) Febre macular

Questão 23
Um homem de 42 anos de idade, morador de rua, usuário de crack e de drogas ilícitas injetáveis, comparece à
Unidade de Saúde da Família apresentando quadro de tosse produtiva e febre ao final do dia, há 2 meses. Relata despertar
na madrugada por sudorese, inapetência e perda ponderal de 20 kg no período. Ao exame físico, apresentava-se conscien-
te, orientado, hipocorado (+/4+), anictérico, desidratado, febril (temperatura axilar = 37,8°C), com frequência cardíaca =
120 bpm e pressão arterial = 120 x 60 mmHg. Aparelho respiratório com tiragem intercostal bilateral e diminuição global
do murmúrio vesicular. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2
tempos e bulhas hiperfonéticas. Abdome indolor à palpação superficial e
levemente doloroso à palpação profunda sobre a loja hepática, hepatimetria a
2 cm do rebordo costal direito, de consistência lisa e borda romba. Baço
palpável a 1,5 cm do rebordo costal esquerdo. Resultados de exames: teste
rápido para HIV positivo; hemograma completo - hemoglobina = 8,0 g/dL
(normal de 12 a 15 g/dL), hemotócrito = 24% (normal = 35 a 45%) e leucope-
nia = 800 leucócitos/mm 3 (normal entre 4.000 e 11.000/mm 3 ); pesquisa de
BAAR negativa em 3 amostras de escarro. Foi realizada tomografia computa-
dorizada de tórax, reproduzida na figura a seguir.

A partir do quadro clínico, laboratorial e da imagem apresentada, qual seria uma conduta terapêutica adequada?

A) 0 Iniciar o tratamento com antirretroviral (lamivudina + efavirenz + tenofovir) e, após 2 semanas, RIPE (rifampicina +
isoniazida + pirazinamida + etambutol) por 6 meses.
B) Inciar o tratamento com antirretroviral (lamivudina + zidovudina + efavirenz), simultaneamente com o esquema antituber-
culose estruturado, com rifabutina, por 6 meses.
C) Iniciar tratamento com RIPE (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol) com duração de 6 meses e, após 4
semanas, introduzir tratamento com antirretrovirais (lamivudina + tenofovir + efavirenz).
D) Iniciar o tratamento com RIPE (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol) recomendado por 6 meses e, após
1 semana, introduzir o tratamento antirretroviral ( lamivudina + zidovudina + lopinavir com ritonavir).

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Questão 24
Em uma Unidade de Saúde da Família, um adolescente de 16 anos de idade procura atendimento. Ele conta que
há 3 dias está com febre de 37,9 °C e dores no corpo, especialmente na região abdominal. Hoje ficou assustado, pois teve
importante sangramento gengival. O exame físico no momento está normal. O teste do laço é negativo.
Qual deveria ser a conduta adotada em relação a esse paciente?

A) Orientar repouso domiciliar e hidratação oral, pois ainda não existe sinal de alarme.
B) Solicitar hemograma, pois o quadro de leucocitose indicará a gravidade da doença na fase aguda.
C) Solicitar internação hospitalar, pois a fragilidade capilar associada à dor abdominal indica gravidade da doença.
D) Solicitar sorologia para dengue e aguardar o resultado para instituir o tratamento, orientando repouso e hidratação oral
em casa.

Questão 25
Uma mulher de 45 anos de idade, portadora do vírus da hepatite C, genótipo 1b, compareceu à consulta para
mostrar resultados de exames e definir continuidade de tratamento. Ela apresenta quadro de cirrose compensada (escore
de Child-Pugh = 6 pontos) e critérios de fibrose hepática extensa, sem tratamento específico prévio. Na avaliação pré-trata-
mento, ela apresentava carga viral de 2 milhões de cópias/mL. Foi prescrita terapia tripla para o vírus C (interferon peguila-
do, ribavirina e telaprevir). A paciente está em uso da medicação há 12 semanas e a carga viral na semana 12 foi de 500
cópias/mL. A paciente não apresenta outras infecções.
Com base nas Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C do Ministério da Saúde de 2013, conclui-se que não houve
resposta ao telaprevir. Em vista disso, qual é o esquema terapêutico recomendado para essa paciente?

A) Substituir todo o esquema e repetir o exame da carga viral em 4 semanas.

B) Substituir todo o esquema mantendo as novas medicações até completar 48 semanas de tratamento.
C) Interromper todo o tratamento devido à falha de resposta ao telaprevir e realizar acompanhamento clínico da paciente.
D) Manter o tratamento com interferon peguilado e ribavirina e repetir o exame da carga viral na semana 24 do tratamento

Questão 26
Uma mulher de 50 anos de idade, branca, empregada doméstica, procura atendimento ambulatorial por apresentar
artralgias de mãos, punhos, ombros e tornozelos há cerca de 4 meses. O quadro articular é aditivo, mesmo em uso de diclo-
fenaco de sódio (150 mg/dia). Ela se queixa de limitação do movimento por dor no período da manhã, com duração de
aproximadamente 1 hora. Ao exame encontra-se em bom estado geral, afebril, com sinais de artrite nas articulações interfa-
langeanas proximais e metacarpofalangeanas de 2° e 3° dedos das mãos, mas sem desvios. Ao exame da pele, observam-
se “nódulos” subcutâneos nas superfícies extensoras e regiões periarticulares.
Considerando o quadro descrito, quais são, respectivamente, o diagnóstico e o medicamento a ser indicado nesse momen-
to?

A) Osteoartrite; azatioprina 1 mg/kg/dia.

B) Artrite psoriásica; sulfasalazina 2 mg/dia.
C) Síndrome de Reiter; prednisona 1 mg/kg/dia.
D) Artrite reumatoide; metrotexate 7,5 mg/semana.

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Questão 27
Menina, com seis anos de idade, foi levada pela mãe à consulta em Unidade Básica de Sáude por apresentar, há
uma semana, intensa adinamia, quadro febril intermitente (temperatura = 38o C) e dor articular, localizada inicialmente no
joelho esquerdo, acompanhada de calor e rubor discreto e que, há dois dias, acomete o tornozelo direito. A mãe informa
que, há cerca de seis semanas, a criança apresentou quadro de infecção de vias aéreas superiores (faringite), que regrediu
com o uso de amoxicilina durante cinco dias. Ao exame físico a criança encontrava-se afebril, eupneica, hidratada, com
intensa adinamia, hipocorada (+/4), Frequência cardíaca=125 bpm, Pressão arterial= 100 x 60 mmHg. A ausculta cardíaca
e a ausculta pulmonar foram normais. Foi observada hiperemia, calor e dor no tornozelo direito, com limitação de movimen-
tos e a presença de áreas eritematosas com centros esbranquiçados no tronco e na região proximal de membros superio-
res e inferiores. Os exames laboratoriais revelaram:

hemoglobina=10 g/dL,
hematócrito=34%,
leucócitos=14000/mm3,
velocidade de hemossedimentação = 26mm/h,
proteína C reativa= 2,0 ng/ml (valor de referência= <0,1 ng/mL);
glicose, ureia e creatinina normais.
O eletrocardiograma mostra um prolongamento do intervalo P-R (0,20 s).

Com base no quadro clínico descrito e nos exames complementares realizados, qual o provável diagnóstico dessa criança?

A) Artrite idopática juvenil.

B) Lupus eritematoso sistêmico.
C) Febre reumática.
D) Síndrome de Reiter.
E) Espondilartrose.

Questão 28
Mulher, com 20 anos de idade, branca, é recebida no pronto-socorro com queixa de edema há uma semana. Inicial-
mente, o edema era nos membros inferiores, porém, agora, nota a face edemaciada. Relata, ainda, diminuição do volume
urinário, astenia, hiporexia, mal-estar e febre baixa. Quanto aos antecedentes patológicos, artralgia de interfalangeanas
proximais há cerca de oito meses. Na ocasião, fez uso de prednisona com desaparecimento do quadro. Não usa nenhuma
medicação no momento. O exame clínico demonstra estado geral regular, hipocorada (++/4), edema de membros inferio-
res (++/4) e de face. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente e simétrico, sem ruídos adventícios. Ausculta
cardíaca com ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, sem sopros, Pressão arterial = 160 x 110 mmHg, Frequência cardíaca
= 120 bpm. Abdome flácido, sem visceromegalias. Exames no pronto-socorro:

Hemoglobina = 8,0 g/L, Hematócrito 24,0 %, Leucócitos totais = 2.400 /mm3

(Segmentados= 84%, Bastões= 2%, Linfócitos = 8%, Eosinófilos = 2%, Monócitos = 2%),
Plaquetas = 100.000 /mm3 (Valor de Referência = 150.000 – 300.000 /mm3 ).
Ureia = 140 mg/dL, (Valor de Referência: 15-40 mg/dL),
Creatinina = 2,0 mg/dL (Valor de Referência: 0,6-1,2 mg/dL),
Potássio = 5,5 mEq/L (Valor de Referência: 3,5-5,0 mEq/L).

Qual a hipótese diagnóstica para o caso?

A) Endocardite infecciosa.
B) Dengue.
C) Pielonefrite.
D) Insufi ciência renal crônica.
E) Lupus Eritematoso Sistêmico.

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Questão 29
Uma mulher branca de 22 anos vem à consulta ambulatorial com queixa de inchaço há uma semana, inicialmente
nos pés, com piora progressiva. Atualmente, percebe até o rosto inchado. Há cerca de um mês refere astenia, náuseas, falta
de apetite e malestar, bem como dores nos punhos e articulações interfalangeanas proximais. Ao exame, encontra-se em
regular estado geral, hipocorada (++/4+), hidratada, temperatura axilar = 37,7ºC. Murmúrio vesicular presente e simétrico,
sem ruídos adventícios; ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros, PA = 160 x 110 mmHg, FC = 120 bpm. Abdome
flácido, sem visceromegalias. Edema de MMII ++/4+. Trouxe exame de sangue realizado no pronto socorro há três dias, de
acordo com o quadro a seguir

Considerando a principal hipótese diagnóstica, a conduta no caso será solicitar

A) sumário de urina, avaliação de função renal e pesquisa de autoanticorpos específicos (anti-Sm e anti-DNA nativo). Iniciar
enalapril 10 mg/dia para controle da pressão arterial.
B) avaliação do oftalmologista para investigação de uveíte, sumário de urina, proteína C reativa e VHS. Iniciar dieta hipossó-
dica, com acompanhamento semanal da artrite.
C) ecocardiograma bidimensional, radiografia de tórax e avaliação de função renal. Iniciar dieta e exercício físico, com retor-
no em um mês para reavaliar a pressão arterial.
D) radiografia das mãos e punhos e auto-anticorpos como antipeptídeos citrulinados (anti-CCP) e fator reumatóide. Iniciar
anti-inflamatórios não hormonais.
E) radiografia de tórax, cultura de orofaringe e anticorpo antiestreptolisina O. Iniciar anti-inflamatório não esteroide para
controle da febre e artrite.

Questão 30
Uma mulher de 45 anos, com queixas de dores articulares há 5 meses, comparece ao ambulatório para mostrar
resultado de exames. Seu quadro começou com dores em mãos e pés, pela manhã, com melhora durante o dia. Evoluiu há
um mês com um surto de dor em articulações interfalangeanas proximais, punhos, cotovelos e joelhos, com sinais de flogo-
se, que melhorou com o uso de indometacina por 10 dias. Ao exame, apresenta hipocromia de mucosas, edema e sinais
de flogose discretos em mãos, com presença de nódulos justa-articulares e ausência de deformidades. Traz exames
complementares solicitados na consulta anterior: hemograma com Hb = 11,0 g/dL (valor de referência: 13,8 ± 2,5 g/dL),
VHS = 56 mm na primeira hora (valor de referência: ≤20 mm/h), prova do látex para fator reumatoide positiva, e radiografia
das mãos que mostram redução da densidade óssea periarticular em articulações interfalangeanas proximais e punhos. A
paciente, costureira, teme não poder trabalhar mais. Qual a medicação que poderia impedir a progressão da doença?

A) Aspirina.
B) Colchicina.
C) Metotrexate.
D) Indometacina.
E) Metilprednisona.

QUALITY 225
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Questão 31
Homem com 49 anos de idade apresenta, há um ano e meio, quadro recorrente de monoartrite aguda, durando
cada episódio cerca de três a cinco dias. Inicialmente foi acometido o joelho esquerdo, posteriormente o direito, em segui-
da o tornozelo direito e, há três semanas, houve recorrência do quadro no joelho esquerdo. Refere alívio dos sintomas com
o uso de diclofenaco, que toma por conta própria. Notou que o intervalo entre os episódios, que inicialmente era de até seis
meses, é agora mais reduzido, sendo o intervalo entre os dois últimos episódios, de apenas um mês. Apresentase na
consulta após dois dias do início da última crise. O joelho esquerdo tem sinais flogísticos (calor, rubor, aumento de volume),
limitação para flexão, o que causa dificuldade na deambulação. Relatou um episódio febril ontem (37,6 ºC). O paciente é
hipertenso e diabético há dez anos, em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia e glibenclamida 10 mg/dia. Refere tabagismo
(5 cigarros/dia) e etilismo (cerveja, especialmente nos finais de semana). O diagnóstico do paciente e a conduta inicial a
ser adotada são, respectivamente:

A) gota não tofácea; realizar artrocentese e iniciar o uso de alopurinol imediatamente.

B) artrite séptica; realizar artrocentese e aguardar a análise laboratorial do líquido sinovial.
C) gota não tofácea; não realizar artrocentese e manter o uso de anti-inflamatório não hormonal.
D) osteoartrite; solicitar radiografia dos joelhos e iniciar o uso de anti-inflamatório não hormonal.
E) artrite séptica; não há necessidade de exames complementares e deve-se iniciar antibioticoterapia imediatamente.

Questão 32
Mulher com 35 anos de idade procura a Unidade Básica de Saúde com queixas de vermelhidão na face, que piora
com a exposição solar, e dor em punhos e joelhos bilateralmente. Ao exame apresenta eritema malar, diminuição do murmú-
rio vesicular na base direita, com macicez à percussão neste local, dor à mobilização, edema e rubor em joelhos e punhos.
Sem alterações nos demais aspectos do exame físico. Traz hemograma recente com hematócrito = 35%, hemoglobina =
12 g/dL, leucócitos totais = 3.500/ml, com contagem diferencial normal. Considerando a principal hipótese diagnóstica
para o quadro da paciente, o autoanticorpo com maior especificidade para a doença é:

A) anti-Ro.
B) anti-RNP.
C) anti-DNA nativo.
D) fator antinuclear.
E) anti-fosfolípide

Questão 33
Uma adolescente, com 15 anos de idade, vem à consulta com queixa de dor precordial, febre intermitente, com um
ou dois picos diários noturnos de 39 ºC, acompanhados de dores musculares generalizadas e manchas avermelhadas na
pele do tronco e raiz de coxa. Relata também dificuldade de se movimentar pela manhã e dores nas articulações dos
joelhos, punhos, mãos, pés e nuca. Ao exame físico, observa-se temperatura = 38,5 ºC, lesões máculo-papulares de cor
rosa-salmão em tronco e áreas proximais de membros, nódulos subcutâneos em região de cotovelo, linfoadenomegalia
simétrica (cervicais, axilares e inguinais), esplenomegalia e artrite nas regiões referidas. Exames laboratoriais trazidos pelo
paciente mostraram os seguintes resultados: hemograma com anemia, leucocitose e trombocitose; elevação de proteína C
reativa, da velocidade de hemossedimentação e dos níveis de enzimas hepáticas (ALT e AST). A hipótese diagnóstica
correta é

A) doença de Kawasaki.
B) artrite idiopática juvenil.
C) artrite reativa pós-estreptocóccica.
D) lupus eritematoso sistêmico juvenil.

226 QUALITY
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QUESTÕES - Clínica Médica

Questão 34
Uma adolescente, com 15 anos de idade, vem à consulta com queixa de dor precordial, febre intermitente, com um
ou dois picos diários noturnos de 39 ºC, acompanhados de dores musculares generalizadas e manchas avermelhadas na
pele do tronco e raiz de coxa. Relata também dificuldade de se movimentar pela manhã e dores nas articulações dos
joelhos, punhos, mãos, pés e nuca. Ao exame físico, observa-se temperatura = 38,5 ºC, lesões máculo-papulares de cor
rosa-salmão em tronco e áreas proximais de membros, nódulos subcutâneos em região de cotovelo, linfoadenomegalia
simétrica (cervicais, axilares e inguinais), esplenomegalia e artrite nas regiões referidas. Exames laboratoriais trazidos pelo
paciente mostraram os seguintes resultados: hemograma com anemia, leucocitose e trombocitose; elevação de proteína C
reativa, da velocidade de hemossedimentação e dos níveis de enzimas hepáticas (ALT e AST). A hipótese diagnóstica
correta é

A) doença de Kawasaki.
B) artrite idiopática juvenil.
C) artrite reativa pós-estreptocóccica.
D) lupus eritematoso sistêmico juvenil.

Questão 35
Uma mulher com 34 anos de idade, em atendimento ambulatorial, refere palpitação, fraqueza e sensação de
desmaio, iniciadas há três meses e que vêm se agravando. A paciente não refere emagrecimento ou febre e está em uso
irregular de anticoncepcional oral e de fluoxetina – 40 mg/dia. Ao exame encontra-se descorada, hidratada, sem viscerome-
galias, taquicárdica, com bulhas rítmicas e normofonéticas. O resultado do hemograma revela: hemoglobina: 7,8 g/dL (Valor
de referência = 12 - 16 g/dL ); hematócrito: 25% (Valor de referência= 36% - 46% ); volume corpuscular médio: 70 fl (Valor
de referência= 80 - 100 fl ); RDW diminuído; leucócitos totais: 7.470/mm3 (Valor de referência = 4.500 - 11.000/mm3 ) -
[3% bastões, 55% segmentados, 35% linfócitos, 7% monócitos]; plaquetas: 234.000/mm3 (Valor de referência =
150.000 - 350.000/mm3 ). Sobre as hipóteses diagnósticas e a investigação laboratorial complementar para essa pacien-
te, é correto afirmar que se trata de provável anemia

A) ferropriva e espera-se que a dosagem de ferro sérico, a ferritina e o índice de saturação de transferrina estejam baixos.
B) por perda crônica de sangue, por via menstrual ou gastrointestinal, e espera-se aumento na contagem de reticulócitos.
C) secundária a neoplasia, sendo necessário o rastreamento nos sítios mais comuns para mulher: mama e colo de útero.
D) devido a deficiência ou erro alimentar na ingestão de ferro, não sendo necessária investigação adicional para a paciente.

Questão 36
Mulher com 48 anos de idade, parda, comerciante, procura o posto de saúde por apresentar astenia, palidez e
fadiga fácil ao realizar suas tarefas diárias. Na história da doença atual relata que esteve bem de saúde até há 15 dias,
quando iniciaram estes sinais e sintomas. Nega doenças como diabetes, hipertensão, doenças da tireóide. Nega também
o uso de medicamentos. Ao exame físico apresenta palidez, icterícia (2+/4+), esplenomegalia de 4 cm do rebordo costal
esquerdo e hepatomegalia de 2 cm do rebordo costal direito. Exames laboratoriais realizados mostram hemoglobina = 4,2
g/ dL; hematócrito = 13 %; VCM = 110 fL (VR = 80 – 100 fL); HCM = 32 pg (VR = 26 – 34 pg); leucograma = 10.500 /
mm3 com diferencial normal; plaquetas = 240.000 / mm3; reticulócitos aumentados; bilirrubina total = 4,0 mg/dL (VR=0,3
-1,2 mg/dL) com fração direta de 0,8 mg/dl (VR = 0 - 0,2 mg/dL). Qual o diagnóstico mais provável para a anemia da
paciente?

A) Anemia por déficit de produção ocasionada por deficiência de vitamina B12.

B) Anemia do tipo regenerativa provocada por doença hemolítica adquirida.
C) Anemia arregenerativa por deficiência quantitativa de células progenitoras associada à hepatite viral.
D) Anemia por deficiência na síntese do heme durante a diferenciação das células eritroides.
E) Anemia por deficiência na síntese da globina durante a diferenciação das células eritroides.

QUALITY 227
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QUESTÕES - Clínica Médica

Questão 37
Mulher com 50 anos de idade procura Ambulatório de Clínica Médica com queixa de fadiga e dispneia aos esfor-
ços. Informa ser portadora de refluxo gastroesofágico, em uso frequente de cimetidina para alívio sintomático. Tem endos-
copia digestiva normal. Não tem outras queixas. Ao exame físico apresenta palidez cutâneo-mucosa e não há outros acha-
dos relevantes. Hemograma mostra: Ht = 22%; Hb = 7,1 g/dL; VCM = 102fL; CHCM = 33%; Leucócitos = 2.500/mm3
(neutrófilos = 1.200, linfócitos = 800, monócitos = 500); Plaquetas = 95.000/mm3 ; Reticulócitos ausentes. Com base
nestes achados, qual o diagnóstico mais provável?

A) Anemia perniciosa.
B) Anemia aplásica.
C) Anemia hemolítica.
D) Anemia de doença crônica.
E) Anemia por deficiência de folato.

Questão 38
Um homem com 30 anos de idade apresenta linfadenomegalia da cadeia cervical posterior e subclavicular. Refere
episódios de febre, sudorese – principalmente no período noturno – e perda de peso. Nega outras queixas. O exame físico
geral e o específico não mostraram outras alterações. O resultado da punção biópsia aspirativa de um linfonodo cervical foi
compatível com Linfoma de Hodgkin. Foi realizada tomografia computadorizada de tórax e abdome que não mostrou
massas ou envolvimento de outras cadeias de linfonodos, além das citadas acima. Qual a opção terapêutica mais adequa-
da para o paciente?

A) Radioterapia.
B) Cirurgia e radioterapia.
C) Cirurgia e quimioterapia.
D) Quimioterapia e radioterapia

Questão 39
Um homem de 26 anos de idade, previamente saudável, procurou assistência médica com queixa de “tumor” no
pescoço, com aumento progressivo há 3 meses, acompanhado de perda de peso e sudorese noturna. O exame físico
apresentava múltiplos nódulos pequenos em cadeias cervical posterior e subclávia, de consistência endurecida, aderidos
aos planos profundos e à pele. Foi realizada biópsia da lesão, cuja análise histopatológica evidenciou: material de biópsia
de linfonodo apresentando células típicas de Reed-Sternberg circundadas por bandas de material esclerótico.

O diagnóstico mais possível e o tratamento inicial correto para esse paciente são, respectivamente,

A) linfossarcoma e radioterapia.
B) linfoma de Hodgkin e quimioterapia.
C) linfoma de Burkitt e remoção cirúrgica.
D) linfangioma e esclerose com bleomicina

228 QUALITY
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Questão 40
Paciente do sexo feminino, com 34 anos de idade, sem antecedentes patológicos pregressos significativos, procu-
rou a Unidade Básica de Saúde com história de pirose e regurgitação há mais ou menos seis meses, e piora do quadro no
último mês. Relata ganho ponderal de 10 kg nos últimos três meses (Índice de massa corpóreo atual = 36,8 kg/m2 ). Faz
uso irregular de antiácido por conta própria. Trazia consigo um resultado de endoscopia digestiva alta com o seguinte
laudo: “erosões lineares de até 5 mm, não confluentes, localizadas em esôfago distal”. Baseado no diagnóstico acima, você
prescreve um inibidor de bomba de prótons durante oito semanas e orienta a paciente a

A) perder peso e evitar deitar-se imediatamente após as refeições.

B) evitar ingestão de café e praticar esportes.
C) suspender carne vermelha da alimentação e ingestão de bebidas gaseifi cadas.
D) dormir com cabeceira da cama elevada e abolir fibras na dieta.
E) aumentar a ingesta de proteínas e reduzir a ingesta de carboidratos

Questão 41
Homem, com 45 anos de idade, com dor epigástrica diária, ocorrendo no período pós-prandial e à noite, e perda
ponderal de 4 kg, começou uso de inibidor de bomba de próton (IBP) com alguma melhora. Informa que não usa álcool ou
antinflamatórios não hormonais. Ainda na vigência da medicação realizou endoscopia digestiva alta que revelou gastrite
nodosa de antro e corpo, e úlcera duodenal em fase de cicatrização. Biópsias de mucosa gástrica foram realizadas durante
o procedimento, e submetidas ao teste rápido de urease em fase líquida, cujo resultado foi negativo. Quanto ao tratamento
para Helicobacter pylori nesse paciente, conclui-se que

A) não há necessidade de tratamento, pois o agente etiológico não é o Helicobacter pylori.

B) não há necessidade de tratamento, pois a cicatrização da úlcera ocorre após a erradicação da bactéria.
C) o tratamento está indicado e o uso de IBP interfere no teste de urease.
D) há necessidade de tratamento profilático contra reinfecção, mesmo havendo cura.
E) há necessidade de tratamento especial para Helicobacter pylori resistente aos antibióticos.

Questão 42
Um homem de 39 anos de idade vem, há três anos, em tratamento ambulatorial para doença do refluxo gastroeso-
fágico (DRGE), em uso contínuo de inibidores de bomba de prótons (IBP). Sempre que tenta fazer desmame dos IBP, volta
a apresentar graves sintomas da DRGE. Esofagogastroduodenoscopia com biópsia realizada há dois anos evidenciou
esofagite, pequena hérnia de hiato (< 3 cm) e estômago normal. O paciente interrompeu o uso de IBP há quatro meses e,
devido ao quadro de pirose e dor retroesternal, foi submetido a nova endoscopia digestiva, que revelou processo inflamató-
rio grave e úlceras no terço distal do esôfago. O estômago apresenta-se normal e o teste da urease é positivo. Não foi
visualizada hérnia hiatal. Devido ao intenso processo inflamatório, não foi realizada biópsia. O paciente, que não apresenta
outras queixas ou co-morbidades, é etilista social, tabagista (média de 1,5 maços/dia há 22 anos) e apresenta obesidade
leve. Não há outras alterações ao exame físico. O que deve ser feito para encaminhar corretamente o caso acima descrito?

A) Reiniciar o tratamento com IBP, utilizando o dobro da dose. Após seis semanas de tratamento, repetir endoscopia com
biópsia.
B) Manter o tratamento com IBP na dose habitual e encaminhar, de imediato, o paciente para ambulatório especializado de
Cirurgia Laparoscópica.
C) Solicitar imediatamente nova endoscopia, já que a biópsia é indispensável, e encaminhar o paciente para ambulatório
especializado de Cirurgia Laparoscópica.
D) Reiniciar o tratamento com IBP, utilizando o dobro da dose, associado ao tratamento do H.Pylori. Em seguida, tratamen-
to de manutenção com IBP por tempo indefinido.
E) Reiniciar tratamento com IBP, utilizando o dobro da dose por seis semanas. Após esse período, tratamento de manuten-
ção com IBP por tempo indefinido.

QUALITY 229
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Questão 43
Um paciente de 51 anos de idade, do sexo masculino, procura ambulatório de atenção secundária com queixa de
pirose intermitente, frequentemente deflagrada por ingestão de alimentos gordurosos e álcool, por prática de exercícios
físicos e por deitar-se após alimentação. Relata ainda eventuais episódios de regurgitação. Nega vômitos, náuseas, disfagia
ou odinofagia. Não faz uso de medicamentos em sua rotina diária. Além de sobrepeso, nada foi encontrado de anormal no
exame físico. A abordagem mais custo-efetiva e benéfica para esse paciente é

A) proceder estudo manométrico de esôfago.

B) solicitar endoscopia digestiva alta com biópsia.
C) prescrever inibidores de bomba de prótons por via oral.
D) administrar antiácidos por via oral nos intervalos das refeições.
E) realizar teste não invasivo para detecção de Helicobacter Pylori.

Questão 44
Um homem de 40 anos de idade apresentou úlcera duodenal com biópsia positiva para Helicobacter Pylori. Fez
tratamento durante 7 dias com omeprazol, amoxicilina e claritromicina, em doses padrão. Endoscopia de controle repetida
após oito semanas de tratamento revela persistência de H. Pylori na biópsia. Qual a conduta mais adequada para o
tratamento desse paciente?

A) Omeprazol, amoxicilina e furazolidona por 10 dias.

B) Omeprazol, levofloxacina e amoxicilina por 10 dias.
C) Pantoprazol, amoxicilina e claritromicina por 14 dias.
D) Pantoprazol, sais de bismuto, furazolidona e claritromicina por 10 dias.
E) Pantoprazol, sais de bismuto, levofloxacina e claritromicina por 10 dias.

Questão 45
Homem com 35 anos de idade, obeso, com hérnia de hiato, é acompanhado clinicamente há cerca de dez anos.
Sua última endoscopia de controle mostrou esofagite com esôfago de Barret em uma extensão de cerca de 5 cm. Foram
colhidas biópsias cujo resultado foi metaplasia de Barret. A conduta inicial para o seguimento deste paciente é:

A) indicação imediata de cirurgia antirrefluxo.

B) indicação imediata de esofagectomia parcial.
C) orientações higienodietéticas e o uso de antiácidos orais.
D) uso de inibidores de bomba de prótons - 60 a 80 mg/dia - por três meses.
E) erradicação de H. pylori com amoxicilina - 2,0 g/dia e claritromicina - 1,0 g/dia.

Questão 46
Homem com 50 anos de idade foi atendido no ambulatório de Clínica Médica por apresentar dor epigástrica em
queimação pós-prandial, de moderada intensidade. Informa que, ocasionalmente, acorda durante a noite por causa da dor.
O exame físico é sem alterações. O paciente foi submetido a endoscopia digestiva alta que revelou pequena ulceração em
bulbo duodenal, de aspecto endoscópico benigno e teste da urease positivo. A conduta terapêutica indicada para o
paciente é prescrever:

A) pantoprazol, tetraciclina e metronidazol por 14 dias.

B) lansoprazol, metronidazol e amoxicilina por 21 dias.
C) rabeprazol por 21 dias, tetraciclina e levofloxacina por 15 dias.
D) omeprazol por 28 dias e claritromicina e amoxicilina por 14 dias.
E) esomeprazol, levofloxacina e claritromicina por 14 dias

230 QUALITY
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Questão 47
Um paciente com 52 anos de idade, atendido no Ambulatório com queixa de dor epigástrica há quatro meses,
retorna ao Ambulatório com o resultado de endoscopia digestiva alta, que evidenciou úlcera duodenal com pesquisa positi-
va para a presença do H. Pylori. Além do inibidor da bomba de prótons duas vezes ao dia, o tratamento medicamentoso
recomendado para o paciente é

A) amoxicilina na dose de 500 mg de 8/8 horas, por 7 dias.

B) claritromicina na dose de 500 mg de 12/12 horas por 10 dias.
C) claritromicina e amoxicilina, ambos na dose de 1g, uma vez ao dia, por 7 dias.
D) claritromicina 500 mg de 12/12 horas e amoxicilina - 1g de 12/12 horas, por 10 dias

Questão 48
Um paciente com 25 anos de idade é encaminhado pela Unidade de Saúde da Família do seu bairro para avaliação
no Ambulatório de Clínica Médica por apresentar quadro de diarreia não acompanhada de cólicas há 5 meses, com três a
quatro evacuações ao dia, em grande quantidade, sem presença de muco ou sangue. O paciente refere perda de 15 kg
nesse período, sem que tenha modificado a sua dieta ou apresentado mudança de apetite. O paciente trouxe à consulta
cinco exames protoparasitológicos das fezes realizados nesse período, sendo que o primeiro demonstrou a presença de
tricocéfalos, o que motivou tratamento, por duas vezes, com albendazol durante 3 dias, sem melhora do quadro. O paciente
apresentou igualmente hemogramas que demonstravam anemia hipocrômica, microcítica, com anisocitose, sem alteração
nas séries branca ou megacariocítica. A investigação complementar indicada e o diagnóstico são

A) realizar pesquisa (dosagem) de gordura fecal e, se anormal, considerar a realização de biópsia de intestino delgado pela
possibilidade de doença celíaca.
B) realizar tomografia computadorizada de abdome para avaliar a ocorrência de calcificações pancreáticas e determinar o
diagnóstico de pancreatite crônica.
C) realizar colonoscopia com biópsias de intestino devido à possibilidade de doença inflamatória intestinal, como a retocoli-
te ulcerativa.
D) realizar dosagens de hormônio estimulador da tireoide ( TSH ) e de T4 livre para avaliar a possibilidade de hipertireoidis-
mo.

Questão 49
Uma mulher de 25 anos de idade procurou o ambulatório com queixa de febre e diarreia há mais de um mês, com
cerca de seis evacuações por dia, seguidas por sangramento, dor abdominal e perda de peso de aproximadamente 10
quilos. Ao exame físico, apresentava-se emagrecida, com pele e mucosas descoradas ++/4+ e temperatura = 38,5°C. Foi
observada a presença de fissuras perianais. Exames laboratoriais mostraram Hb = 8,2 g/dL (valor de referência = 11,3 a
16,3 g/dL), volume corpuscular médio = 70 fL (valor de referência = 79 a 93,3 fL), leucócitos = 15 000/mm³ (valor de
referência = 3 800 a 10 600/mm3 ), plaquetas = 520 000/mm3 (valor de referência = 165 000 a 415 000/mm3 ), veloci-
dade de hemossedimentação = 70 mm/h (valor de referência: < 20 mm/h). Imediatamente, o médico decidiu encaminhar a
paciente para um serviço especializado devido à suspeita diagnóstica de doença inflamatória intestinal grave. Os critérios
de inclusão nessa categoria de gravidade devem considerar

A) a leucocitose, o número de plaquetas, a perda de peso, a febre e a anemia.

B) o número de evacuações com sangue por dia, a febre, a anemia e a VHS elevada.
C) o número de plaquetas, a febre, a perda de peso, as fissuras perianais e a anemia.
D) a idade, o número de evacuações com sangue por dia, a leucocitose e a VHS elevada.
E) a idade, a dor abdominal, o número de evacuações com sangue por dia e a VHS elevada.

QUALITY 231
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Questão 50
Homem, com 26 anos de idade, foi internado há dois dias com o diagnóstico de doença inflamatória intestinal na
forma fulminante com megacólon tóxico. Há cerca de uma hora apresentou piora súbita da dor abdominal, vômitos e
desconforto respiratório. O exame físico revela paciente taquicárdico, taquidispneico e com abdome muito doloroso difusa-
mente. A complicação é frequente e o principal recurso diagnóstico para demonstrá-la são

A) perfuração intestinal; radiografia de tórax e de abdome em ortostatismo e decúbito dorsal.

B) pneumatose intestinal; enema opaco com contraste iodado.
C) abscesso perirretal; tomografia computadorizada de abdome.
D) vôlvulo de sigmóide; colonoscopia.
E) hematoma intraluminal; colonoscopia.

Questão 51
Um paciente com 35 anos de idade, controlador de voo, retorna à consulta na Unidade Básica de Saúde apresen-
tando resultados negativos de exame protoparasitológico de fezes e de teste de tolerância à lactose. Relata que desde a
adolescência tem episódios de evacuações explosivas com fezes amolecidas. Atualmente, queixa-se de alteração de hábito
intestinal há seis meses, quando passou a apresentar desconforto abdominal em andar inferior do abdome, que dura em
média dois a três dias por semana, alternando quadros de obstipação com diarreia e urgência fecal, com a presença de
muco de cor clara, quase transparente. O quadro de desconforto abdominal piora em situação de estresse e melhora
quando evacua ou elimina flatos. Em relação ao quadro clínico apresentado, qual das alternativas abaixo representa critério
para o diagnóstico?

A) Melhora do desconforto abdominal após evacuação.

B) Sensação recorrente de empachamento.
C) Urgência fecal com muco e sangue.
D) Presença de muco nas fezes

Questão 52
Num mesmo turno de trabalho na Unidade Básica de Saúde, o médico atende dois pacientes com quadro de
diarreia aguda após terem consumido um prato à base de mariscos no mesmo restaurante. O quadro clínico de ambos foi
de cólicas abdominais, febre e episódios de diarreia com muco e sangue, que se iniciou cerca de 24 horas após o consumo
de alimentos. A partir da descrição acima, qual o diagnóstico que deve ser notificado à Vigilância Sanitária municipal?

A) Botulismo.
B) Shiguelose.
C) Colibacilose.
D) Giardíase.

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Questão 53
Trinta e cinco indivíduos, adolescentes e adultos, alimentam-se em um restaurante com buffet de comida “por
quilo”. Cerca de quatro horas depois, sete integrantes do grupo apresentam diarreia com várias evacuações aquosas, sem
febre, acompanhadas de cólicas abdominais e vômitos. Ao serem avaliados apresentam-se apiréticos, desidratados, alguns
deles necessitando de hidratação venosa. Dois dias depois, três outros membros do grupo, que também haviam comido
no mesmo buffet, apresentam quadro de diarreia, eliminação de fezes com muco, pus e sangue, acompanhado de febre e
mal estar. Na avaliação clínica apresentam-se desidratados, febris e toxemiados. Quais são os agentes etiológicos que
melhor explicam a epidemiologia e as características clínicas dos quadros diarreicos descritos?

A) Staphylococcus aureus e Salmonella enteritidis.

B) Staphylococcus aureus e Escherichia coli enterotoxigênica.
C) Staphylococcus aureus e Bacillus cereus.
D) Salmonella enteritidis e Yersinia enterocolitica.
E) Shigella flexneri e Escherichia coli enteropatogênica

Questão 54
Mulher com 22 anos de idade vem à consulta ambulatorial com diarreia há seis meses. Apresenta cerca de seis
evacuações ao dia, com fezes pastosas volumosas, de odor fétido, amareladas e espumosas, sem muco ou sangue. Nega
tenesmo ou febre. Piora com a ingestão de leite. Tem cólicas eventuais e distensão abdominal gasosa. Teve perda ponderal
de 5 kg desde o início do quadro. É solteira, sem atividade sexual. Nega uso de drogas ou álcool. Nega cirurgias prévias.
Ao exame físico apresenta-se com índice de massa corpórea de 22 kg/m2 . Mucosas hipocrômicas. Evidente perda de
massa muscular. Abdome discretamente distendido por gases, sem ascite, visceromegalias ou tumorações. Presença de
lesões de pele, de aspecto herpetiforme, em tronco. No relatório, para justificar o encaminhamento da paciente para o espe-
cialista, deverá ser especificada a necessidade de que a paciente seja submetida a:

A) tomografia computadorizada de abdome total.

B) retossigmoidoscopia com biópsia de mucosa retal.
C) colonoscopia com biópsia de mucosa de sigmóide.
D) estudo radiológico de trânsito do intestino delgado.
E) endoscopia digestiva alta com biópsia de duodeno.

Questão 55
MUm paciente com 55 anos de idade vem à Unidade Básica de Saúde com queixa de alteração do hábito intesti-
nal. Notou afilamento das fezes há cerca de quatro meses. Refere que vem emagrecendo há cerca de seis meses. É
tabagista (carga tabágica de 30 maços/ano) e hipertenso leve. Nega etilismo, diabetes ou outras doenças associadas.
Relata cirurgia para retirada da vesícula biliar há cerca de 20 anos. Ao exame físico apresenta-se corado, hidratado, eupnei-
co, acianótico e anictérico. Auscultas cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome sem alterações, exceto pela cicatriz
subcostal de cirurgia prévia. Exame proctológico sem alterações. Qual a conduta correta a ser seguida?

A) Receitar acréscimo de fibras na dieta e líquidos (2.500 mL/dia) e retorno após um mês para verificar se o quadro está
normalizado.
B) Receitar acréscimo de fibras na dieta e líquidos (2.500 mL/dia) e solicitar um ultrassom, uma vez que o exame proctoló-
gico foi negativo.
C) O tratamento não é dietético; solicitar diretamente uma colonoscopia, pois o paciente apresenta suspeita diagnóstica
que justifica a realização do exame.
D) O tratamento não é dietético; solicitar uma tomografia por ser exame menos invasivo que a colonoscopia e pelo afilamen-
to das fezes, que pode ser indicativo de estenose.

QUALITY 233
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Questão 56
Homem com 65 anos de idade procura a Unidade de Pronto Atendimento porque está há cinco dias sem evacuar,
com dor abdominal contínua, no hemiabdome esquerdo, de baixa intensidade, sem outras queixas. Nega operações
prévias, não faz uso de nenhuma medicação e refere peso estável. Quando questionado sobre a dieta, informa que somente
come arroz, feijão e bife, tanto no almoço como no jantar. Hábito intestinal a cada três dias, com fezes endurecidas. O
paciente informa que há cerca de dois meses fez exame de fezes com pesquisa de sangue oculto negativa. Ao exame:
frequência cardíaca = 68 bpm, pressão arterial = 120x80 mmHg, corado, hidratado, anictérico, com dor discreta à palpa-
ção da fossa ilíaca e flanco esquerdo, onde se palpa massa imprecisa, móvel. Radiografia de abdome em decúbito e ortos-
tatismo evidencia grande quantidade de fezes no trajeto de todo o cólon. Para este paciente, a melhor conduta é:

A) orientar quanto à mudança de hábitos dietéticos e solicitar enema opaco.

B) prescrever uso de laxativo e mudança dietética e solicitar colonoscopia.
C) fazer lavagem intestinal e solicitar ultrassonografia de abdome.
D) solicitar nova pesquisa de sangue oculto nas fezes.
E) realizar lavagem intestinal e retossigmoidoscopia

Questão 57
Mulher com 28 anos de idade foi internada por apresentar quadro de confusão mental progressiva e rebaixamento
do nível de consciência. Os familiares informam que ela apresenta perda progressiva de peso (de aproximadamente 10 kg),
além de episódios febris (até 38,5 ºC) nos últimos três meses. Negam a ocorrência de tosse ou diarreia; relatam o uso de
drogas endovenosas há pelo menos cinco anos, além do consumo excessivo de álcool e cigarros. Há uma semana iniciou
quadro de confusão mental e há dois dias evolui com rebaixamento do nível de consciência, apresentando-se torporosa no
momento da internação. Foi iniciada, empiricamente, ceftriaxona. Os exames iniciais demonstraram leucócitos =
3.600/mm3, com 70% de neutrófilos, 20% de linfócitos e 10% de eosinófilos; anemia hipocrômica, microcítica, com aniso-
citose; plaquetas normais; VHS = 102 mm na primeira hora; ureia, creatinina, TGO/AST, TGP/ALT e eletrólitos normais; a
tomografia computadorizada de crânio foi normal. Após a realização dos exames e 48h de antibioticoterapia, a paciente
apresentava-se sem melhora do quadro clínico. Foi então realizada uma punção lombar diagnóstica evidenciando: 220
leucócitos/mm3, com 70% de linfócitos, níveis elevados de proteína e baixos níveis de glicose. O diagnóstico da paciente
é:

A) meningite viral.
B) encefalite viral.
C) meningite tuberculosa.
D) meningite estafilocócica.
E) meningite por bacilo gram-negativo

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Questão 58
Um homem com 68 anos de idade é admitido em um Serviço de Emergência com febre alta, calafrios, cefaleia
intensa, náuseas e vômitos, iniciados há 48 horas. A acompanhante do paciente informou que ele apresentou quadro de
prostração e dor de garganta há cinco dias, porém não procurou atendimento médico. Ao exame físico, apresentava-se em
regular estado geral, letárgico e com raras lesões petequiais em tornozelos. O exame neurológico revelou sinais de irritação
meníngea - rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski. Foram solicitados exames complementares: 1) sangue - hemoglo-
bina = 12,3 g/dL (Valor de referência = 13,5 - 17,5 g/dL); leucócitos = 17.500/mm3(Valor de referência = 4.500 -
11.000/mm3 ), às custas de neutrofilia, com desvio à esquerda; plaquetas = 127.000/mm3 (Valor de referência = 150.000-
-350.000/mm3 ); velocidade de hemossedimentação = 76 mm/h (Valor de referência = 0-17 mm/h); 2) liquor − turvo, de
aspecto purulento, com aumento do número de leucócitos e predomínio de neutrófilos polimorfonucleares; glicose e clore-
tos diminuídos, proteínas aumentadas; pesquisa direta para fungos negativa, bacterioscopia evidenciando a presença de
diplococos Gram-negativos e cultura em andamento. Com base no quadro apresentado, qual o antibiótico de primeira
escolha a ser administrado?

A) Ampicilina.
B) Cloranfenicol.
C) Ceftriaxona.
D) Penicilina cristalina.

Questão 59
Um homem de 32 anos de idade, saudável, procura o Pronto Socorro com queixa de febre, cefaleia e vômitos há
três dias. Trabalha como feirante e refere casos de febre na família. Fez uso de um comprimido de amoxicilina. O exame
físico revela: estado geral regular, desidratado (+/4+), corado, febril, deambulando sozinho, consciente, orientado e com
discreta rigidez de nuca. Não há outras alterações ao exame. Diante do quadro, foi realizada punção lombar com retirada
de 2 mL de líquido cefalorraquidiano (LCR) discretamente turvo. O exame laboratorial do LCR revelou: 203 células com
90% de células linfomononucleares (VR = 0 - 5 células/mm3 ), proteína = 60 mg/dL (VR = 8 - 32 mg/dL) e glicose = 50
mg/dL (VR = 40 - 70 mg/dL) (glicemia: 75 mg/dL); coloração ao Gram, Zielh-Nielsen e coloração para fungos negativas.
Considerando os dados apresentados, qual o diagnóstico mais provável nesse caso?

A) Meningite viral aguda.

B) Meningite bacteriana aguda.
C) Meningite por leucemia linfocítica aguda.
D) Meningite bacteriana parcialmente tratada.

Questão 60
Um adolescente do sexo masculino de 12 anos de idade é levado à Emergência para avaliação clínica. Apresenta
quadro de febre, cefaleia e vômitos com 12h de evolução. A mãe nega antecedentes patológicos relevantes. Exame físico:
bom estado geral, com fotofobia, hipocorado 1+/4+, desidratado 1+/4+, anictérico e acianótico. Aparelho respiratório,
ausculta cardíaca e exame abdominal sem anormalidades. Não apresenta sinais focais e as pupilas são isocóricas e fotorre-
ativas. Apresenta sinal de Brudzinski positivo. Exame do líquor evidencia glicose = 40 mg/dL (VR = 40 - 70 mg/dL); 1.000
células/mm3 , 80% de neutrófilos (VR = 0 - 5 células/mm3); proteínas = 150 mg/dL (VR = 8 - 32 mg/dL).
Tendo em vista o quadro acima descrito, o diagnóstico mais provável e o respectivo tratamento são

A) meningite fúngica e anfotericina B.

B) meningite bacteriana e ceftriaxone.
C) meningite viral e medicação sintomática.
D) meningite tuberculosa e esquema tríplice

QUALITY 235
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Questão 61
Um menino, com 8 anos de idade, é atendido na Unidade Básica de Saúde (UBS) do seu bairro com quadro
suspeito de meningite. O paciente é transferido para uma Unidade Hospitalar, onde é confirmado o diagnóstico de meningi-
te meningocócica 24 horas após o início dos sintomas. O serviço de Vigilância Epidemiológica do município entra em
contato com a UBS da área de abrangência onde reside o menino e solicita adoção de medidas para prevenção de casos
secundários da doença, não sendo identificado nenhum outro caso suspeito de meningite até 36 horas após o início dos
sintomas. O menino atendido mora com a mãe e uma irmã de 3 anos de idade e estuda em uma escola municipal localizada
na área de abrangência da UBS.
Considerando as medidas de prevenção e controle de casos secundários de doença meningocócica, a equipe da UBS
deverá providenciar

A) quimioprofilaxia com ceftriaxona para mãe, irmã e todas as crianças que estudam na mesma sala do paciente.
B) quimioprofilaxia com rifampicina para mãe, irmã e para os profissionais de saúde da UBS que realizaram o atendimento
inicial da criança.
C) quimioprofilaxia com ceftriaxona para mãe e irmã, e vacina conjugada contra o meningococo tipo C para todas as crian-
ças que estudam na mesma sala do paciente.
D) quimioprofilaxia com rifampicina para mãe e irmã, e vacina conjugada contra o meningococo tipo C para todas as crian-
ças que estudam na mesma sala do paciente.

Questão 62
Lactente com 8 meses de idade, previamente hígido, foi admitido no Pronto-Socorro com história de febre não
aferida, recusa alimentar, irritabilidade e vômitos há dois dias. A mãe informou que a criança não foi vacinada adequadamen-
te. Ao exame físico foi observado choro intenso e fontanela abaulada, sem outros sinais. Foi realizada punção lombar que
mostrou líquor (LCR) com aspecto turvo, citometria de 2.300 células/mm3, com 86% de neutrófilos, glicorraquia = 8 mg%
(abaixo de 2/3 da glicemia sanguínea), dosagem de proteína no líquor = 123 mg%. A bacterioscopia revelou a presença
de bacilo gram-negativo.
Considerando o quadro clínico, a faixa etária e os achados no LCR, o agente etiológico provável é:

A) Escherichia coli.
B) Neisseria meningitidis.
C) Haemophilus influenzae.
D) Streptococcus pneumoniae.
E) Mycobacterium tuberculosis

Questão 63
Um homem de 65 anos de idade, com diabetes e hipertensão arterial não controladas, é trazido à Emergência de
um hospital terciário com hemiplegia direita e afasia iniciadas há 2 horas. Ao exame, encontra-se sonolento, acorda ao
estímulo verbal, obedece aos comandos. Apresenta afasia de expressão, pupilas isocóricas e fotorreagentes, hemiple-
gia do dimídio direito. Pressão arterial = 190 x 120 mmHg, frequência cardíaca = 100 bpm, saturação de oxigênio de
96% em ar ambiente, auscultas cardíaca e pulmonar normais. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste,
realizada na Emergência, foi normal. Qual a melhor conduta a ser realizada na sequência do atendimento?

A) Indicação de trombólise intravenosa, por estar na janela terapêutica.

B) Prescrição de ácido acetilssalicílico, por via oral, como antiagregante plaquetário.
C) Prescrição de heparina de baixo peso molecular para anticoagulação.
D) Prescrição de dexametasona para prevenir edema cerebral.
E) Administração de nitroprussiato de sódio, por via endovenosa.

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Questão 64
Mulher com 60 anos de idade, hipertensa, vai à consulta em Unidade Básica de Saúde porque apresentou quadro
de parestesias e hemiparesia no membro superior esquerdo há uma semana, com reversão espontânea completa em 12
horas. Pressão arterial = 180x110 mmHg, ausculta cardíaca com ritmo irregular, em 2 tempos, exame neurológico sem
alterações significativas. Traz tomografia computadorizada de crânio sem contraste, realizada no dia dos sintomas, que é
normal. Realizou eletrocardiograma conforme mostrado abaixo - DII (traz exame semelhante feito há 60 dias).

Qual outro fármaco, além do tratamento anti-hipertensivo, é o mais indicado para essa paciente como medida de maior
impacto na prevenção de novos episódios do quadro neurológico?

A) Warfarina.
B) Clopidogrel.
C) Ticlopidina.
D) Atorvastatina.
E) Ácido acetilsalicílico.

Questão 65
Uma mulher de 32 anos de idade apresentou quadro de cefaleia de forte intensidade, de início abrupto, seguido
de náuseas, vômitos, fotofobia e rigidez de nuca nas últimas 2 horas. Ela foi atendida em um serviço de emergência. Duran-
te a anamnese, negou febre ou uso de drogas ilícitas. Em relação a seus antecedentes pessoais, informou hipertensão
arterial sistêmica controlada com uso de captopril 25 mg, duas vezes ao dia. Ao exame físico, apresentava-se sonolenta,
sem sinais neurológicos de localização. Os sinais vitais indicaram pressão arterial = 100 x 65 mmHg; frequência cardíaca
= 104 bpm; frequência respiratória = 18 irpm. Os exames laboratoriais iniciais mostraram:

Hemoglobina = 12,2 g/dL (VR = 11,5 - 15g/dL);

Leucócitos = 4.500/mm3 (contagem diferencial normal) (VR = 4.000 - 11.000 mm3);
Plaquetas = 297.000/mm3 (VR = 100.000 - 400.000 mm3);
INR (International Normalized Ratio) = 1,27 (valor de referência até 1,3);
Sódio = 130 mEq/L (VR = 136-145 mEq/L);
Potássio = 3,8 mEq/L (VR = 3,5-5 mEq/L).

O exame fundoscópico revelou a presença de hemorragias pré-retinianas, com papilas ópticas mal definidas.
Considerando esse caso, após avaliação da relação risco-benefício, qual procedimento diagnóstico imediato deve ser
empreendido para investigação etiológica do quadro neurológico?

A) Angiografia cerebral.
B) Ecodoppler transcraniano.
C) Ressonância magnética cerebral.
D) Tomografia computadorizada cerebral.

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EDUCAÇÃO MÉDICA
 QUESTÕES -CLÍNICAMÉDICA
QUESTÕES - Clínica Médica

Questão 66
Um homem com 38 anos de idade vem à consulta no ambulatório de Clínica Médica encaminhado da Unidade
Básica de Saúde por apresentar episódios recorrentes de cefaleia. As crises iniciaram-se há dois anos, com cefaleia unila-
teral esquerda, de forte intensidade, acompanhada de lacrimejamento, rinorreia e ptose palpebral do mesmo lado da dor,
durando de 20 a 30 minutos. O paciente relata que as crises ocorrem diariamente por cerca de duas semanas, cessando
completamente e reiniciando, aproximadamente, seis meses depois. Os últimos episódios ocorreram há quatro meses. O
paciente refere uso de analgésicos comuns e naproxeno durante as crises, relatando alívio apenas parcial, e nega a
ocorrência de aura ou presença de fatores desencadeantes. A hipótese diagnóstica e a conduta a ser adotada para esse
paciente são

A) enxaqueca sem aura, sendo indicado iniciar profilaxia com amitriptilina.

B) arterite de células gigantes, necessitando de avaliação pelo reumatologista.
C) cefaleia tensional, devendo ser prescrito relaxante muscular como ciclobenzaprina.
D) cefaleia em salvas, devendo o paciente ser encaminhado para avaliação do neurologista.

Questão 67
Uma menina com 10 anos de idade é atendida na Unidade Básica de Saúde, com queixa de dor de cabeça recor-
rente há 6 meses. Refere que a dor é de moderada intensidade, localizada na região frontal, intermitente, com duração
aproximada de 2 horas, de caráter pulsátil e acompanhada de náuseas e fotofobia. Relata ainda que os episódios são
desencadeados por atividade física, jejum prolongado ou privação do sono. O exame físico é normal. Diante desse quadro,
quais são o diagnóstico e o tratamento inicial recomendado?

A) Cefaleia tensional; ibuprofeno.

B) Cefaleia tensional; ergotamina.
C) Migrânea sem aura; ibuprofeno.
D) Migrânea sem aura; ergotamina

Questão 68
Uma mulher de 40 anos é atendida em hospital, queixando-se de ter tido cefaleia súbita de forte intensidade, com
náuseas e vômitos, seguida de perda de consciência. Ao exame, mostra-se consciente, orientada, sem déficit motor, com
pupilas isocóricas e rigidez de nuca importante. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é:

A) enxaqueca complicada
B) hemorragia subaracnóidea
C) hematoma intraparenquimatoso
D) acidente vascular cerebral isquêmico

Questão 69
Um menino de 5 anos e 11 meses faz seguimento de rotina em Unidade Básica de Saúde desde o nascimento,
sem antecedentes mórbidos relevantes. Em sua última consulta, há 1 ano, sua estatura era de 110cm; na consulta atual,
está medindo 111cm. Há 4 meses, passou a apresentar cefaleia holocraniana diária, de intensidade moderada a forte, e
dificuldade visual. A avaliação oftalmológica revelou hemianopsia bitemporal. A principal hipótese diagnóstica para esse
caso é:

A) cordoma
B) schwannoma
C) craniofaringioma
D) tumor do plexo coroide

238 QUALITY
EDUCAÇÃO MÉDICA
GABARITO
Clínica Médica
 QUESTÕES -SUS
QUESTÕES - SUS

Questão 01 - D
É uma paciente que está apresentando um quadro de sepse de origem pulmonar. Para diagnós-
tico de sepse: Foco infeccioso + SIRS (FC, FR, PA, T) + Leucócitos, se alterações de 02 ou mais
sinais vitais + disfunção orgânica = SEPSE. Lembrando que o novo conceito para sepse é: Disfunção
orgânica ameaçadora à vida que nesse caso clínico existem essas disfunções. Atualmente protocolo
de sepse: início de ATB até 1h do diagnóstico, coleta de culturas (pelo menos 2) e culturas pertinen-
tes. Hipercalemia é uma das principais causas de parada cardiorrespiratória nesse ritmo AESP. No
ECG: A onda T é apiculada como mostra o traçado acima, bem fácil de identificar.

Questão 02 - D Questão 15 - D
Questão 03 - C Questão 16 - B
Questão 04 - C Questão 17 - B
Questão 05 - D Questão 18 - B
Questão 06 - E Questão 19 - D
Questão 07 - B Questão 20 - A
Questão 08 - A Questão 21 - C
Questão 09 - C Questão 22 - C
Questão 10 - C Questão 23 - C
Questão 11 - C Questão 24 - D
Questão 12 - E Questão 25 - C
Questão 13 - E
Questão 14 - E

Questão 26 - A
A paciente apresenta normalização da função da tireoide de acordo com o laboratório apresen-
tado, o que mostra que o tratamento foi eficaz e não há necessidade de aumentar as doses da medica-
ção. Seu quadro atual é compatível com outra patologia, provavelmente depressão, que deverá ser
investigado para realizar o tratamento

240 QUALITY
EDUCAÇÃO MÉDICA
 QUESTÕES -SUS
QUESTÕES - SUS

Questão 27 - C Questão 48 - A
Questão 28 - E Questão 49 - B
Questão 29 - A Questão 50 - A
Questão 30 - C Questão 51 - A
Questão 31 - C Questão 52 - B
Questão 32 - C Questão 53 - A
Questão 33 - B Questão 54 - E
Questão 34 - B Questão 55 - C
Questão 35 - A Questão 56 - B
Questão 36 - B Questão 57 - C
Questão 37 - B Questão 58 - C
Questão 38 - D Questão 59 - A
Questão 39 - B Questão 60 - B
Questão 40 - A Questão 61 - A
Questão 41 - C Questão 62 - C
Questão 42 - A Questão 63 - B
Questão 43 - C Questão 64 - A
Questão 44 - B Questão 65 - D
Questão 45 - D Questão 66 - D
Questão 46 - D Questão 67 - C
Questão 47 - D Questão 68 - B
Questão 69 - C

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