6ª AULA SAUDE DA MULHER III 2016.

2 – DIABETES MELLITUS E GESTAÇÃO

(o áudio que eu ouvi parece que ele já tinha iniciado a aula)
Existem várias classificações, mas nenhuma delas vai preencher/fechar
completamente, por isso é necessário fazer adaptações. Uma classificação que é muito
utilizada, que é a da ADA (American Diabetes Association), classifica a diabetes em 5
grupos, inicialmente. Em 2011, ela separou o diabetes gestacional (que antes de 2011 era
considerada qualquer diabetes diagnosticada na gestação. Por exemplo, uma paciente
com atraso menstrual de um dia, com glicemia de 200, ela obviamente já era diabética
antes, mas recebia o diagnóstico de diabetes gestacional) em diabetes tipo dois que foi
diagnosticado durante a gravidez e o diabetes induzido pela gestação. Isso é importante.
Existem vários tipos de diabetes:
 Tipo 1: doença autoimune; diagnosticada na primeira ou na segunda décadas de
vida; antes da era insulínica, mulheres diabéticas tipo 1 nem chegavam a
engravidar, pois essas pessoas só passaram a chegar a vida adulta com a
utilização de insulina. São pessoas insulina-dependentes, normalmente magras,
que respondem muito bem ao tratamento insulínico e respondem a orientação.
Se não controlar, a resposta é praticamente imediata, com elevação da glicemia.
Pergunta: O histórico familiar no tipo 1 é baixo? Sim, o diabetes tem um HF
relacionado qdo é o tipo 2. O tipo 1 é simplesmente uma agressão às células beta,
ou a pessoa mesmo agrediu as células (doença autoimune) ou pode ser viral tb.
Tipo 2 tem sim correlação com história familiar.
 Tipo 2: é o contrário do tipo 1. Paciente tem HF positivo, tem hábitos de vida
inadequados, mais obeso, e vai fazer o diagnóstico à medida q a vida sobe.
Lembra q na aula de rastreamento eu falei pra vocês q a partir dos 40 anos tinha
q dosar glicemia da pessoa? Isso é pq a incidência do diabetes vai só
aumentando, com 40 anos é em torno de 7,5%, com 60 é 25% e com 80 anos já
é de 40 a 45%. Neste caso aqui, a imensa maioria das vezes irá usar
medicamentos hipoglicemiantes, mas eventualmente pode ser necessária a
utilização da insulina, isolada ou em concomitância com a sulfaniureia.
Interessante lembrarmos que diabetes gestacional nada mais é que um fator
estressor, é uma parte desse tipo 2. E a gravidez é um dos fatores que predispõe ao
diabetes, pq vai ter ganho de peso e aumento do hormônio contra-insulinar,
instigando a resistência periférica a insulina, que é exatamente a fisiopatologia do
DM 2.
 Gestacional: até 2011, era todo diabetes diagnosticado na gestação. Hoje, sabe-
se q qdo é no inicio da gestação, é um diabetes tipo 2; já o diabetes induzido
pela gestação é aquele cujo diagnóstico é feito entre 14ª e 28ª semanas. Como o
diabetes gestacional é um tipo de DM 2, com ganho de peso e aumento da
produção de hormônio contra-insulinar, é extremamente comum que alguma
parte dessas mulheres, depois q termina a gestação, se torne diabética,
principalmente se fizer um (??) mais prolongado ou concomitante a isso a
paciente não evoluiu com perda de peso.
Essa classificação é segundo a ADA. Existe outra classificação de 1978, descrita
por Priscila White, q não relaciona a causa em si, mas ao prognóstico. Classifica em
classe A aquela que só ocorreu durante a gestação, separa B, C e D conforme o momento
do inicio e o tempo de evolução. Por que isso é importante? Porque quanto mais cedo for
o inicio e maior for o tempo de evolução, obviamente terá maior gravidade e uma maior
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consequência sobre os órgãos alvos. E tem aquelas onde já há a consequência
formulada, ou instalada nesses órgãos alvos: F: nefropatia; T: retinopatia; R: transplantado
renal; e H: coronariopatia. Essa classificação não me dirá conduta, mas orientará muito
sobre o prognóstico.*De acordo c gravidade da dça: idade de inicio da dça, duração da
dça e presença ou ausência de complicações.
GLICEMIA E INSULINA DE ACORDO COM AS FASES DA GESTAÇÃO:
O q acontece na gestação é q existem 2 fases absolutamente distintas. Sendo a
primeira (1º trimestre, 1ª metade da gestação ou ate a 16ª semana) a Fase Anabólica,
aquela onde terei queda do nível glicêmico, pq o feto está consumindo mto o índice
glicêmico p/ q ele possa crescer, sofrendo hiperplasia até a 17ª semana. Então, como tem
difusão facilitada, os níveis glicêmicos maternos estarão reduzidos. Isso é absolutamente
normal e acontece em todas as gestações.
A 2ª fase ou Fase Catabólica, tem aumento dos hormônios contra-insulinares.
Dentre esses hormônios, 2 se destacam: lactogênio placentário e o cortisol, q são
produzidos pela placenta. O lactogênio placentário tem um pico entre a 24ª e 28ª
semanas e o cortisol vai ter um pico entre a 30ª e 34ª semanas (alguns autores
consideram até 32ª semana). Se eles são contra-insulinares, quer dizer q, como o nível
desses hormônios está subindo, o nível de insulina tem que abaixar. E se o nível de
insulina abaixa, a glicemia materna eleva. Mas por que o nível de glicemia materna tem
que aumentar? Vocês lembram q eu falei q até a 17ª semana o feto só tem hiperplasia
celular; da 17ª a 24ª semanas, ele tem hiperplasia e hipertrofia, ou seja, além das células
aumentarem em número, elas aumentam em tamanho; e acima da 28ª semana, só tem
aumento do tamanho, só tem hipertrofia celular. Então é óbvio q nesse momento q ela
deixa de ser só hiperplasia e começa a ter hipertrofia também, o feto vai precisar de uma
nutrição mais exacerbada. Então a placenta produz esses hormônios justamente para
abaixar a insulina e aumentar a oferta de glicemia materna. E isso é um fenômeno
absolutamente fisiológico.
ALTERAÇÕES DO CONTROLE GLICEMICO:
Em alguns casos, esse processo de produção de hormônios contra-insulinares
ocorre de uma forma muito exacerbada. Qdo isso surge de forma mto exacerbada, o nível
glicêmico materno estará como? Se eu estou produzindo hormônios contra-insulinares em
quantidades maiores do que o esperado, como estará a insulina materna? Baixa, ou a
resistência periférica à insulina estará aumentada. Como estará o nível glicêmico? Alto. O
nível glicêmico materno começa a aumentar demais. Eu não falei p/ vocês q a glicose
passa por difusão facilitada pela placenta? Então ela passa a vontade, e a partir desse
momento, como estará a oferta de glicose para o feto? Alta. Então o feto também vai
receber altas cargas de glicose. A insulina passa? Não. A insulina é barrada pela
placenta. A mãe está com insulina alta devido a resistência periférica (está produzindo a
insulina, que não consegue desempenhar seu papel devido à elevada resistência
periférica). O feto é diabético? Não. Se uma pessoa não é diabética e aumenta
consideravelmente a glicemia, começa a produzir maiores quantidades de insulina. É o q
acontece com o feto: aumenta a produção de insulina para manter o nível glicêmico
necessário. Só q a insulina é um hormônio anabolizante, estimula demais a fase
anabólica. Quando ocorre esse aumento de insulina, o feto começa a crescer
demasiadamente, então ele vai aumentar o número e o tamanho dessas células. Qdo ele
começa a crescer demais, o q acontece com o gasto energético dele? Aumenta demais,
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culminando com a diminuição da quantidade de oxigênio do feto, pq está gastando tudo.
Se o oxigênio diminui, o feto entra em processo de hipóxia, ele vai apresentar algumas
das consequências dessa hipóxia. Ele está num processo de anabolismo tão grande q
aquela oferta de oxigênio não será capaz de suprir essa necessidade.
Conjuntamente a isso, o q se faz qdo faz diagnóstico de diabetes? (??) da mãe. Vc
faz, de uma hora pra outra, aquela mãe q estava com índice glicêmico altíssimo, diminua
muito. Ai a glicose passa em menor quantidade para o feto, mas o nível de insulina do feto
já está altíssimo. Então um aporte de glicose adequado, mas com nível de insulina
altíssimo, o feto vai apresentar cetose. Por isso é q se fala a morte súbita do feto no
diabetes gestacional (ele falou bem embolado uma parte, mas foi isso que deu para
entender; está em 13’54”). Vc pode fazer uso de quaisquer mecanismos de tentativa de
ressuscitação, q não terá resultados, pq essa morte dele n é biofísica, n é por falta de
oxigênio. Essa morte é bioquímica, é cetose.
Chega um diabético no pronto socorro, todo molhado, suado, desorientado, e vc n
sabe se é cetose ou cetoacidose, o q você faz? Injeta glicose. Porque aumentar a glicemia
na cetoacidose de 600 para 700, não tem problema nenhum. Mas se o individuo está com
20-25-30 de glicemia, ao injetar glicose, vai para 60-70-80, você salvou a vida dele. Você
tem que tomar mto cuidado na hora q vai tratar, pq senão institui o tratamento errado.
Pergunta: mas e esse feto depois q nasce, tem q estimular a diminuir produção de
insulina? Sim, logo nos primeiros momentos. Você tem q fazer isso de forma gradual, pq
se fizer rapidamente, acaba com o paciente.
Outra coisa, o livro vai te falar que essa morte fetal súbita só pode acontecer em
casos de fetos macrossômicos. Vocês sabem que existem os percentis 50, 90 e 10. O que
é macrossômico? Qual o conceito? Acima do percentil 90 e com patologia de base
descrita. Se eu tiver simplesmente acima do percentil 90, sem nada, n é macrossômico, é
só um feto grande (GIG – grande para idade gestacional). Mesma coisa do PIG (pequeno
para idade gestacional), que é abaixo do percentil 10 sem patologia de base, enquanto
que CIUR (crescimento intrauterino restrito) é abaixo do percentil 10 com patologia de
base. Os livros vão falar que só os fetos macrossômicos q correm esse risco de morte
fetal súbita, mas não é verdade. Imagina um feto que tinha potencial de crescimento de
40% (percentil 40), ele foi para o percentil 70; sendo assim, ele não é macrossômico, mas
ele tem risco de morte súbita, pq a glicose está alterando seu crescimento, estimulando o
anabolismo fetal exacerbado. Portanto, mais importante q avaliar o percentil naquele
momento, é avaliar a curva de crescimento daquele feto.
Como avalia isso? Se eu tenho hiperglicemia materna, terei hiperglicemia fetal; se
eu tenho hiperglicemia fetal, leva a hiperinsulinemia fetal; se eu tenho hiperinsulinemia
fetal, é anabolizante e o feto começa a crescer, geralmente em excesso e acaba se
tornando macrossômico. Lembrando q macrossômico é apenas acima do percentil 90.
Agora se está acompanhando o crescimento e já alterou o crescimento dele, tem q ficar
em alerta.
Outra coisa interessante, a partir do momento em q ele começa a crescer demais,
ele vai consumir mto mais nutrientes e mto mais oxigênio. Então se ele consome mais
oxigênio, o q ele vai fazer com a reserva de oxigênio total? Vai gastar. Então o risco de
evoluir com hipóxia fetal é maior. Se eu estou com hipóxia fetal, o q acontece com
suprarrenal? Não tem q desencadear liberação de cortisol? A resposta endócrino-
metabólica funciona desse mesmo jeito no feto. E vai fazer com q o coração bata com
mais força, neoformação de glóbulos vermelhos, vasoconstrição periférica, ou seja, tudo
aquilo p/ manter o oxigênio nos tecidos, se possível em todos, mas se não for possível,
pelo menos nos órgãos nobres.
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 Quais são os riscos que eu vou encontrar? Aqueles relacionados à baixa de
oxigênio tecidual, hipoxemia. Além deles, pode ocorrer a morte fetal súbita e, associado a
isso tb, às vezes, vai dar prejuízo ao nível de ter q adiantar o parto dessa paciente. Se o
feto for macrossômico, pode ter distorção (??) de ombro, aí é indicação de cesariana.
Pergunta q não entendi. Resposta: ela tinha glicose aumentada, passa p/ o feto e ele tem
q produzir insulina. Se eu vim cá e cortei o excesso de glicose, vai chegar menos glicose
p/ o feto, mas a insulina está alta. Então vai ter o que? Cetose.
E outro problema q existe é o de malformações, q n tem a ver com a diabetes
induzida pela gestação. Ela tem a ver com aquelas pessoas q já eram diabéticas tipo 2 e n
sabiam q eram diabéticas (pode falar tb q é diabetes diagnosticada na gestação). Se ela
n sabia que era diabética, a glicose dela deveria estar aumentada. Diabetes tipo 2 não
está relacionada com o aumento da resistência periférica à insulina? Então a glicemia vai
subir cada vez mais. Talvez um dos maiores fatores citotóxicos é a hiperinsulinemia, que
lesa principalmente aquelas células q estão sofrendo hiperplasia. Nessa fase de
hiperplasia associada à organogênese vai ter > chance de ocorrerem malformações. Se
você pega uma paciente q nas 8 primeiras semanas de gestação tem HbA1C
(hemoglobina glicada, média glicêmica das últimos 2 a 3 meses) acima de 10, 30% de
chance de mal formação; HbA1C acima de 8,5, 15-20% de malformações; abaixo de 6,5,
o feto tem em torno de 1,5 a 2% de chance de malformação, q é a normal de todas as
gestações. Então, estou dizendo aqui q se em 1ª consulta de pré-natal, vc solicitou
glicemia de jejum e ela veio alterada, obrigatoriamente deve-se pedir HbA1C. Talvez
nessa situação aqui seja a única q vale a pena solicitar frutosamina, que demonstra a
variação média das últimas 2-3 semanas. Então, por exemplo, eu pego uma paciente q
chegou com 15 semanas de gestação, ela tem uma HbA1C de 8, eu peço a frutosamina
dela e dá 600 – 700, altíssima! Então eu vou saber que esse 8 de HbA1C tem muito a ver
com a média das últimas 2 a 3 semanas (no caso do exemplo, da 12ª a 13ª semanas,
então eu tenho menos chance de isso ter a ver com malformação fetal). Ou situações
inversas você pode fazer o contrário, pegar uma HbA1C de 9 e uma frutosasmina normal,
eu sei q nas duas últimas 2-3 semanas estava normal, portanto a glicemia estava
aumentada anteriormente. De forma q há maior chance de influenciar na organogênese.
Há aumento de outras patologias relacionadas a complicações graves. Lembra q já
falei p/ vc qdo estudamos hipertensão, q tudo aquilo q leva à hiperplacentação, aumenta a
chance de pré-eclampsia. Diabetes é uma das coisas q se tiver descompensada, assim
como trissomia e polidrâmnio (acho que é isso mesmo), leva à hiperplacentação.
RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL
A produção dos hormônios contra-insulinares não aumenta na 2ª fase da gestação?
Então a chance > de encontrar diabetes gestacional é na 2ª metade da gestação. Então
deveria fazer TOTG, 1h após 50 mg ou 2h após 75g de destrosol.
Pergunta (não deu para entender). Esse daqui não está relacionado à malformação. Se a
glicemia de jejum no inicio da gestação deu normal, e agora TOTG deu alterado, não
precisa pedir HbA1C, pq n tem nada a ver mais com malformação fetal. Tem a ver com
diabetes gestacional. Malformação é relacionada aquela paciente q teve glicemia de jejum
alterada no inicio da gestação.
Questiona-se mto se isso deve ser feito em todas as pacientes. Até 2011 se
preconizava o rastreio universal de diabetes. Todas as mulheres grávidas, nessa fase,
deveriam fazer glicemia pós-sobrecarga. Rastreios só tem indicação se a patologia for
prevalente, e viram q a imensa maioria dos casos era glicemia normal. Então, se
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determinar alguns fatores de risco e começar a excluí-los, terá uma incidência de diabetes
bem < ainda. Talvez n precisa preconizar o rastreio universal. Colocaram os seguintes
fatores: paciente <25 anos, magra, sem histórico familiar ou pessoal de diabetes, sem
histórico de macrossomia, q não sejam hipertensas, se isto estiver associado a uma
glicemia menor ou ate 93, eu não precisaria rastrear o diabetes gestacional. (Vocês
sabem q o valor de glicemia normal é até 100, mas se eu abaixar esses valores, a
sensibilidade é afetada e reduz número de falsos negativos. Por isso, reduziu-se de 100
para 93 o valor de referência, de forma q apenas 5-7% dos casos eram falso-negativos.
Se abaixar de 93 para 86, exclui falso-negativo). Então se uma paciente tiver glicemia de
jejum até 86, não precisaria rastrear para diabetes gestacional. Isso ainda não é
consenso. O Ministério da Saúde já recomenda dessa forma, abaixo de 86 e com os
fatores anteriormente citados, não há necessidade de rastrear diabetes gestacional.
E olha que interessante, nos casos que eu for rastrear, o ponto de corte que mais se
vê é de 140, isso é normal. Mas se eu colocar 140, a sensibilidade é baixa, de 79%. Então
quer dizer q tem falso-negativo. Se você quer aumentar sua sensibilidade, baixa o ponto
de corte, de forma q não terá falso negativo, mas em compensação os falso-positivos
aumentam (essa parte ta bem confusa). Qual ponto de corte irei usar? 140 ou 130? Vai
depender dos outros fatores de risco q a paciente tem. Se ela for obesa, tiver histórico
familiar ou pessoal pregresso, talvez eu uso 130. Se nada disso tiver presente, eu uso
140. Faz essa associação.
Em alguns raros casos, eu vou repetir essa glicemia pós destrosol (GPD) com 30-34
semanas, porque é onde há o pico de outro hormônio contra-insulinar, que é o cortisol.
Quais são essas situações? São aquelas em q vc fez o GPD entre 20-24 semanas,
normal e essa paciente chegou comigo nesse intervalo com polidrâmnio, macrossomia ou
um ganho de peso materno exacerbado. Nessas 3 situações eu posso repetir GPD nessa
fase.
Pergunta: Aquelas condições colocadas ali são associadas à glicemia de jejum que fez lá
no inicio da gestação? Sim. Eu só tenho indicação de fazer glicemia de jejum no começo
da gravidez. Não é necessário repetir.
Pergunta: se GPD deu alterado entre 24-28 semanas, eu preciso repetir entre 30-34?
Não. Se deu alterado, é pq ela já tem diabetes gestacional. Só repete se GDP estava
normal, e entre 30-34 semanas a gestante evolui com polidrâmnio, macrossomia ou
ganho de peso materno exacerbado. Só nesses casos é q vai repetir, senão n precisa. Se
todos esses aqui estiverem ausentes com glicemia <94 ate 86 nem GPD entre 24 e 28
semanas precisa fazer.
GPD n faz diagnóstico, é teste de rastreamento. Só q hje a gente já sabe q se fizer
um GPD com 75g e nessa 2ª hora (2h depois) ele estiver >140, mas <153, deve-se fazer
a curva de tolerância a glicose (1º faz glicemia de jejum, oferta 100g de destrosol e faz
glicemia de 1h, 2h e 3h). Se o GPD já foi >153 na 2ª hora, se aproxima mto da curva,
então já está feito o diagnóstico de diabetes gestacional. Se deu entre 140 e 153, você vai
ter q partir para a curva. Quando você faz a curva, os autores colocam 2 valores iguais ou
aumentados é diabetes gestacional, 1 valor igual ou aumentado é igual a intolerância a
carboidratos. Eles falam q n existe principio de diabetes ou diabetes in situ, mas
inventaram o nome de intolerância a carboidratos, e é verdade, só q vc consegue mais
facilmente controlar simplesmente por dieta e atividade física. Mas não é o diabetes.
CONTROLE DO DIABETES E TRATAMENTO

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 Para q eu vou querer controlar um paciente com diabetes? 1º, q a longo prazo, p/
ela, é importante. 2º, q se for no inicio da gestação, a preocupação é n só com a gestante,
mas com o feto q pode vir a ter malformação. Se for mais a diante, como o diabetes
induzido pela gestação, eu vou ter q me preocupar mto com a morte fetal, q está
relacionado a macrossomia, que já foi falado.
Então vou precisar fazer algumas avaliações. Essas avaliações é parte daquele
principio básico de gravidez de alto risco: você vai dobrar o número de consultas
normalmente utilizadas – se vc faz consultas mensais até a 22ª semanas, passa a ser
quinzenal; até a 36ª será semanal, e assim por diante. Além de fazer a avaliação fetal.
ALIMENTAÇÃO DA MÃE: não quero q ela passe fome, quero q ela não engorde em
excesso. Se eu não fornecer glicemia em excesso p/ a mãe, melhor é. Vai me facilitar o
controle fetal. Mto básico, igualzinho fora da gestação. Diabetes tipo 2 tem 2 formas, uma
vai aumentar a resistência periférica a insulina, induzida qdo há aporte alto de glicose, e
uma das formas de tratamento é dar o aporte de glicose de forma controlada, de 1800 a
2000 calorias/dia. Uma outra coisa q pode ser feita é gastar parte disso q está ingerindo:
fazer exercício físico.
Depois de ter feito o diagnóstico, o controle da paciente é com glicemia pós-
prandial, chamada de GPD – é aquela 2h depois das refeições. A glicemia deve estar
sempre abaixo de 120. Lembra q eu falei com vocês q o diabetes tipo 2 é aquele q vai ser
secundário ao aumento da resistência periférica a insulina. Eu só tenho estresse e
aumento da resistência periférica a insulina qdo tiver um aporte de glicose alto. Então a 1ª
coisa q a gente vai fazer depois q diagnosticou é fazer o perfil glicêmico – uma associação
de 5 dosagens de glicemia ao longo do dia: jejum, 2h depois do café, 2h depois do
almoço, 2h depois da janta e na hora de dormir. O problema disso daqui é q as pessoas
internam a paciente para fazer, e aí no prontuário está anotado que a paciente é
diabética, e ela receberá, então, dieta para diabéticos. Ou seja, não vai ter nenhum valor
alterado. Qdo ela volta para casa, tem a dieta desbalanceada, alterando todo o perfil.
Então tem q fazer uma dieta para paciente q ela seja capaz de manter em casa. E qdo ela
está seguindo aquela dieta é q se vai fazer o perfil glicêmico.
Valores de referencia: jejum abaixo de 100 (ideal abaixo de 93); e todos os outros valores
abaixo de 120 na 2ª hora. Se você pegar qualquer um desses valores aumentado,
pergunta o q comeu na refeição anterior e adequa a dieta, caso esteja desregulada. Caso
seja uma refeição balanceada e adequada, mas mesmo assim a glicemia 2h pós prandial
foi alta, vai ser necessário entrar com insulina.
Então o perfil glicêmico serve para avaliar se há necessidade de insulina e se
houver, como a insulina será dada. Você vai ver q no livro fala que 2/3 da dose é de
manhã e 1/3 da dose é a noite. Isso é absurdo! Se eu pego um paciente com glicemia de
jejum muito alterada, se eu der só 1/3 a noite, não vai resolver. Então, você vai dar a
insulina com base no perfil glicêmico. Mas antes de dar a insulina, procurar saber o que a
paciente estava alimentando para ver se é possível mudar alguma coisa com a dieta. Se
houver qualquer complicação materno-fetal, obviamente, eu vou precisar internar a
paciente.
Como fazer a monitorização? No US de 1º trimestre seria interessante confirmar a
IG. Pq? Pq vai me servir n só para ter uma base com 1 ou 2 dias no máximo de erro, mas
vai me indicar tb qual q é o percentil do feto. A partir do momento q eu souber qual o
percentil, qdo eu for fazer uma analise do crescimento do feto eu poderei saber se ele
está crescendo acima do esperado. Qto mais precoce eu tiver dados de antes dele
apresentar o processo de hipertrofia, qdo ele estiver só na hiperplasia, melhor é, pois
aumenta a percepção das alterações.
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 Naquelas pacientes que, no 1º trimestre, você viu a glicemia de jejum toda alterada,
ela não corre risco de malformação, principalmente cardíaca? O q você vai fazer é o
eletrocardio-fetal, com 18 semanas e o US morfológico entre 22 e 24 semanas.
Depois os outros exames têm a ver com avaliação de crescimento e de vitalidade
vital. Lembrando q, a não ser q eu tenha uma diabética com problemas de vasculopatia,
os outros valores do perfil biofísico estarão normais. Só na diabética com vasculopatia
está indicado o perfil biofísico. O q estou querendo dizer? Não se pode usar o perfil
biofísico para avaliar que o feto está bem. Mas lembrando que o diabetes está relacionado
com outras comorbidades, como hipertensão e pré-eclampsia, então eu posso apresentar
essa alteração não pelo diabetes, mas pelos fenômenos vasculares.
Pergunta: esses exames você vai fazer se a gestante for diabética antes da gravidez, por
exemplo. E ai, se você fez um diagnóstico de diabetes durante a gestação, você vai fazer
os exames dali pra frente (US entre 11 e 14 semanas para datação; ECO com 18
semanas; US morfológico entre 22 e 24 semanas), mesmo não tendo feito os outros? Sim,
pq esses primeiros exames são para detectar malformações. Se ela tem diabetes induzida
pela gestação, já não tem mais relação com malformações.
O PARTO
Tem uma autora brasileira chamada Ana Maria Bettio, q é a brasileira q mais estuda
diabetes gestacional. Ela fala q o parto é preferencial via obstétrica, portanto, deixar a
paciente entrar em trabalho de parto. Ela não fala q gestação de alto risco é indicativo de
cesárea. Só aumenta risco materno e fetal. Não há necessidade de induzir parto se
paciente estiver com diabetes bem controlado, sabe como ela controla as pacientes?
Interna todas as pacientes com diabetes com 25 semanas e elas passam o resto da
gestação internadas e monitorizadas, portanto o controle fica fácil demais. Não é isso aqui
a realidade para 99% das pessoas. N justifica vc expor uma mãe e um feto ao risco de
uma internação. Mas se vc tiver com uma pct e ela estiver absolutamente bem controlada,
é indicação obstétrica, pode esperar a bolsa romper e entrar em trabalho de parto.
Se o feto tiver crescimento anormal, o sinal q vc vai ter é de polidrâminia, q tem a
ver com diminuição da diurese fetal. Se ele está com a glicemia mto aumentada, ele tem
uma diurese osmótica, ai vai fazer mais xixi e o liquido aumenta. Às vezes você pode
pegar um feto q ainda não é macrossômico, mas tá lá com polidrâmnio e isso já é
alteração. Tem q ficar esperto com isso ai. Aí você vai antecipar esse parto.
Vai antecipar qdo? Vai depender. Acima de 34 semanas e descontrole materno, é
indicação de interrupção do parto. Isso será avaliado a insulina da paciente, se a paciente
n tomava insulina antes da gestação, eu não vou dar insulina p/ ela no dia do parto. Se ela
já era diabética insulino-dependente antes da gestação, vou pegar aquela dose da manha
e dar 1/3 antes do parto, e vou fazer à cesariana. Depois do parto, num caso ou no outro,
vou fazer glicemia capilar a cada 2 horas e vou corrigir a glicemia com a insulina regular.
Pq isso? Pq na resposta endócrino-metabólica eu n preciso ter hiperglicemia? Eu
preciso ter uma glicemia idealmente entre 150 e 180 após cirurgia imediata. Que é
altamente necessário p/ a cicatrização. Qdo vc começa a passar de 200, já começa um
descontrole. Ai vc vai começar a aumentar a chance de infecção; e qdo passa de 250 vai
atrapalhar até a granulação e cicatrização. Então o ideal é manter entre 150 e 180. Depois
de 24h, o nível de insulina tem que diminuir.
Como eu avalio maturidade pulmonar? Temos que lembrar que o diabético tem um
atraso da produção de surfactante pelos pneumócitos tipo 2. Então, qdo vc considera 37
semanas p/ o parto em gravidez de alto risco, em diabéticos vc vai considerar 38
7
semanas. Há um atraso maior. Talvez em um diabético mto bem controlado eu pense em
fazer o parto com 37 semanas, mas em um não controlado eu vou pensar muito.
Como avalia maturidade pulmonar? Varias formas. Através de ecogenicidade,
compara o fígado com pulmão. Pode fazer uma amniocentese e dosar essas 2 gorduras
(lecitina e esfingomielina), avaliando a relação entre elas, q se for maior q 2, é indicativo
de maturidade. Só q isso é um indicativo de maturidade fora do diabetes gestacional. No
diabetes gestacional, seria ideal dosar o fosfatidilglicerol maior q 3%.
Há discordância, entre os autores, do uso ou n de corticoide na gestação. A contra
indicação é relativa. Corticoide serve entre 24 – 34 semanas, em um feto q vai nascer
entre 48h e 7 dias. Alguns autores vão falar q o uso é contra indicação absoluta, pq ele
aumenta a glicemia. Se vc tem um feto nessa situação e tenha q fazer o parto por algum
motivo q n seja a descompensação glicêmica, vc pode pensar em usar corticoide. Se for
fazer o parto pq n esta conseguindo manter um controle glicêmico, n dá corticoide. Ex:
paciente com DM, ta no intervalo de 24 a 34 sem, evoluindo além do DM com pré-
eclampsia, mas ela ainda n esta descompensada demais, nem o feto esta mto
comprometido, eu n consigo esperar 48h. O motivo do parto é por descontrole glicêmico?
Não, então eu posso dar cortiocoide.
O CFM soltou uma resolução, que embora com 37 semanas já seja a termo, você
não pode fazer cesariana eletiva antes da 39ª semana.
Para eu entrar com insulina eu tenho que fazer um perfil glicêmico, eu vou entrar
com a dose de 0,7 até 1,2 UI/kg/dia. Alguns autores entram numa dose menor do que
essa, p/ justamente n fazer hipoglicemia (a hiperglicemia momentânea n mata. A
hipoglicemia momentânea mata).
O DM gestacional ele não ocorre devido aos hormônios contra-insulinares que são
produzidos na placenta? E durante a gravidez ela aumenta, então esses hormônios tb
aumentam a produção. Então ao longo da gestação a dose de insulina vai ter q aumentar.
O acompanhamento do controle glicêmico é feito pela dosagem de GLICEMIA PÓS-
PRANDIAL 2H. Se eu to conseguindo manter a glicemia estável, sem precisar de
aumentar a insulina, eu chego a conclusão de q a placenta n esta funcionando de forma
adequada, ela ta funcionando como uma vasculopatia, o feto esta com sofrimento
placentário/fetal. Ele pode estar tendo o diabetes descompensado q deveria fazer ele
crescer de tamanho, mas associado a isso ele esta tendo uma outra patologia, q esta
restringindo o aporte de oxigênio dele. HÁ NECESSIDADE DE AJUSTE DE INSULINA
DURANTE A GESTAÇÃO.
P.: com qual frequência q... (n entendi o resto)? R: eu vou dosar... (tb não entendi).
Com 24h do pós-parto, se ela n fazia uso de insulina antes, ela n vai usar mais. No
dia do parto eu suspendo a insulina da manhã e faço o parto, e vou dosando a glicemia
capilar de 2 em 2h e vai mantendo esse perfil glicêmico entre 150 – 180 mg/dl (máximo),
depois disso no 2º dia já pode tirar. Se ela já era insulinodependente, eu vou dar 1/3 da
dose no dia do parto pela manhã, e vou mantendo a cada 2h a glicemia capilar, mantendo
entre 150- 180. No 2º dia ela já tem q voltar com o mesmo nível de glicemia e dose de
insulina q ela tinha antes da gestação. Lembrando q feto >4kg é indicação de cesariana,
devido a distorcia de ombro.