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HEMOGRAMA)
Paciente: __________________________________________
Doutor: ____________________________________________
Dia: _____________ Mês: _______________Ano: __________
EXAME DE HEMOGRAMA
Observações ______________________________________________
Reportado por:
(Nome, assinatura e selos)
(FORMULÁRIO PARA RELATÓRIO GERAL DE
URINA)
LOGOTIPO, NOME, ENDEREÇO E TELEFONE DO LABORATÓRIO
CLÍNICO
Paciente: __________________________________________
Doutor: ____________________________________________
Dia: ______________Mês: _______________Ano: __________
EXAME FÍSICO-QUÍMICO
Cor
Aspecto
Densidade
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leucócito esterase
EXAME MICROSCÓPICO
Cilindros
Granular
Leucócitos
Hemática
Hialino
Outros
Hematitas
Leucócitos
Células epiteliais
Cristais
Parasitológico
Observações __________________________________________________
Reportado por:
(Nome, assinatura e carimbos)
(FORMULÁRIO PARA RELATÓRIO GERAL DE
FEZES)NOME, ENDEREÇO E TELEFONE DO LABORATÓRIO
LOGOTIPO,
CLÍNICO
Paciente: __________________________________________
Doutor: ____________________________________________
Dia: _____________Mês: _______________Ano: __________
Metazoários ____________________
Ascaris lumbricoides ____________________
Trichuris trichiura ____________________
ancilostomíase ____________________
Strongyloides stercoralis _____________________
Enterobius vermicularis _____________________
Taenias sp. ____________________
Outros
Observações _____________________________________________________
DIVERSOS
Reportado por
(Nome, assinatura e selos)
Paciente: _____________________________________ idade _____________
Doutor: ____________________________________________
Dia: ______________Mês: _______________Ano: __________
Amostra _____________________________________________________
Exame ________________________________________________________
Resultado ____________________________________________________
Observações: _______________________________________________________
Reportado por:
(Nome, assinatura e selos)