Identificação: Local de atendimento: Data: / / Nome: Idade: Gênero: ( ) M ( ) F ( ) Outro

Cor: Estado civil: Profissão: Nacionalidade:

Naturalidade: Procedência: Endereço:

QD (Queixa e duração):
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Queixa principal (QP)

“o que te trouxe aqui hoje?” / “como posso te ajudar?”, ( ANOTAR DA FORMA QUE O
PACIENTE FALA)

História da doença atual (HDA)

Deve ser descrita cronologicamente / quando iniciou a doença / descreva a doença em

si.

O local da dor, o tipo (em pontada, em aperto, em queimação, em peso, contínua, em

cólica, pulsátil);

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A intensidade (escala de 1 a 10 – pergunte ao paciente de 1 a 10, em quanto ele

classifica a dor – muito subjetivo);

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Se há irradiação (sabendo onde é o local da dor, busque saber se a mesma irradia para

locais próximos);

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Fatores de melhora (“o que você faz para melhorar a dor?” –

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Fatores de piora (fatores que podem desencadear a dor, ou piorá-la, como esforço

físico, algum alimento);

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O que acompanha o sintoma principal (ou seja, essa dor principal vem acompanhada

de que? Náuseas, vômitos, diarreia).

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. E finaliza-se a HDA dizendo como o paciente se encontra no momento atual.

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História patológica pregressa (HPP)

Pergunte se o paciente teve as “doenças da infância” (sarampo, caxumba, varicela,

coqueluche)/pergunte se ele se recorda de ter sido vacinado naquela época, e se
suas vacinas estão em dia. Pergunte se o paciente já realizou transfusão sanguínea /
Pergunte também sobre alergias / sobre a ocorrência de fraturas e cirurgias

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HAS (hipertensão arterial sistêmica)/ DM (Diabetes Mellitus), neoplasias, asma,

bronquite, rinite, pneumonia, tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis ,
hipo ou hipertireoidismo, IRC (insuficiência renal crônica), IAM (Infarto Agudo do
Miocárdio), marca-passo, dislipidemia, obesidade, AVE (Acidente Vascular Encefálico)
e hepatites.

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Pergunte sobre medicações em uso

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No registro das informações, quando o paciente negar determinada doença ou

procedimento, registre desta forma (Paciente nega IAM, sífilis, HAS, DM – registre a
negação de tudo que for perguntado e ele relatar que não teve/tem, para que quem ler
o registro saiba que você perguntou, pois, se você não registra a negação, pode-se
pensar que foi esquecido de perguntar).

História fisiológica

O nascimento do paciente (parto normal/cesarea, domiciliar ou hospitalar) / Como se

deu o desenvolvimento e crescimento? Foi normal? houve atrasos no
desenvolvimento da fala? dificuldade em coordenação motora para andar? Quando
foi a sexarca (primeira relação sexual).

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Quando for uma paciente do sexo feminino, você deve buscar informações de
quando foi a menarca? como era/é o ciclo e o fluxo sanguíneo e sobre a
menopausa?.quantas gestações? quantos filhos nasceram? já teve algum aborto ?–
o registro dessa informação é feito da seguinte forma G0P0 (que quer dizer, gestou
0 para 0 filhos), ou exemplo G4P3 (Gestou 4 vezes para 3 filhos, teve 1 aborto).
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História familiar

Coletar informações a respeito de doenças que os integrantes da família têm

atualmente ou tiveram, (HAS, DM, AVE, IAM e neoplasias). Perguntar sobre Pais
(mãe e pai), avós maternos e paternos, irmãos e filhos.

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História social

Primeiramente, pergunte se o paciente é etilista (se sim, pergunte há quantos anos,

qual a frequência e a quantidade e qual o tipo de bebida) e tabagista. Caso sim,
pergunte há quantos anos ele fuma e quantos maços por dia, assim você pode calcular
a carga tabágica – número de maços fumados por dia x número de anos. Se um
paciente fumou 3 maços/dia durante 30 anos, por exemplo, a carga tabágica é 90
maços/ano (3×30= 90).

Outro item importante é a alimentação. Pergunte sobre como é a alimentação em

qualidade (se consome verduras, legumes, frutas, carnes, frituras, gorduras) e em
quantidade (se alimenta-se regularmente, fazendo algumas refeições diárias ou come
apenas uma vez por dia; come muito ou pouco nas refeições). Perguntar sobre a
ingestão diária aproximada de água (quantos litros por dia).
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Pergunte qual o tipo de moradia em que o paciente reside (alvenaria, pau a pique,
palafitas, barracos) / se no local há saneamento básico (coleta e tratamento de
esgoto, limpeza das ruas, controle de resíduos, distribuição de água encanada).
Quantas pessoas residem com ele na moradia, quem são (filhos, marido/esposa, mãe,
etc.) Se há animais domésticos e qual o convívio com eles (são vacinados? Ficam
dentro ou fora de casa?). Perguntar sobre viagens recentes – (DADOS
EPIDEMIOLGICOS)

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Revisão de sistemas

Perguntar sobre o funcionamento geral intelectual e neurológico, (Ex: perguntar

“como está a cabeça?”, se está dormindo bem, se está com problemas de memória, de
humor, se anda desanimado). Passar pela audição e visão, e ir para a boca (sistema
digestivo): perguntar se está comendo bem, se anda com náuseas, se tem
emagrecido, se tem diarreia ou constipação.
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Cardiorrespiratório, perguntar sobre falta de ar, cansaço, tosse, etc. Perguntar como
está urinando?, se arde, dói e se o volume está normal. Perguntar como está a vida
sexual do seu paciente, se a libido está ok (aos homens, é importante perguntar
sobre potência sexual e, às mulheres, sobre lubrificação).

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