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por meio de testes que identificam a hemcia do RN por meio de sua resistncia eluio cida.
Demonstrou-se hemcias fetais no sangue materno nas propores apresentadas na Tabela
10 trimestre
3% das gestaes
2o trimestre
3o trimestre
45%
Tratamento da anemia
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Antes de 1961, os nicos meios de predio da DHF era a severidade da doena hemoltica
em gestaes passadas e os ttulos de anticorpos maternos.
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por puno do vilo corial possvel identificar a presena do antgeno D em um feto cujo
pai seja heterozigoto. Esto em desenvolvimento tcnicas para deteco do tipo D fetal a
partir de precursores eritrides fetais que esto presentes precocemente no sangue
materno.
TRATAMENTO FETAL
Em 1963, LILEY introduziu o procedimento de transfuso intra-peritonial fetal
(TPF). Esse foi relativamente bem sucedido alterando o prognstico de fetos
comprometidos, mas ainda com sobrevivncia de somente 23% dos fetos tratados. A
segurana e o sucesso dessa medida foram significativamente ampliados com a introduo
da ultra-sonografia, com taxas de sobrevivncia superior a 80% em fetos no hidrpicos.
Apesar de til, esse procedimento tem limitaes de uso em fetos hidrpicos ou em idade
gestacional precoce. A introduo da TRANSFUSO INTRAVASCULAR FETAL (TIF)
em meados da dcada de 1980 vem substituir com vantagens a TPF, pois pode ser aplicada
em fetos gravemente acometidos, com menores complicaes e com melhores resultados.
Recentemente, relato de acompanhamento at 6 anos de 69 crianas europias que
sobreviveram entre os 92 fetos submetidos a TIF mostram ocorrncia de seqelas em 10%
dessas, o que foi comparvel ao grupo de RN PT sem DHN.
Grau de gravidade
Descrio
Incidncia
LEVE
45-50%
MODERADO
25-30%
SEVERO
Hidropisia fetal
20-25%
<34 sem
10-12%
>34 sem
10-12%
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Nos RN com grau leve a Hb no cai de 11-12 no perodo neonatal e no perodo
ps-natal no menor que 7 a 8 g devido manuteno na hemlise em conseqncia da
presena de anticorpos ligados hemcia.
Na forma moderada, apesar da eritropoiese extra-medular ter sido suficiente para
no causar anemia grave, advm disfuno heptica e obstruo circulatria heptica que
tambm contribui para a dificuldade de excreo da BR, resultando em ictercia acentuada.
Na forma grave, a eritropoiese no supre a hemlise e sobrevm a hidropisia, seja
em conseqncia da insuficincia cardaca, do prejuzo circulatrio e funcional do fgado
ou de ambos.
PREVENO DA DOENA HEMOLTICA RH
Em 1900, as bases para a imunoprofilaxia da aloimunizao RH j haviam sido
demonstradas em animais. Em 1960 foram feitos vrios experimentos em humanos e em todos
eles foi demonstrado que a imunizao RH era prevenida pela administrao de anticorpos antiRH
Estudos clnicos controlados em mulheres Rh Negativo que recebiam Imunoglobulina Rh
IM aps o parto de um RN positivo demonstraram que a imunizao era prevenida quando a
IGRh era dada dentro de 72 horas aps o parto.
Em 1968, a IGRh foi licenciada e passou a ser preconizada para toda mulher RH negativo
e no imunizada aps o parto de um RN Rh+. Posteriormente, o uso rotineiro no pr-natal com 28
semanas de gestao, aps procedimentos invasivos ou aborto tambm foi preconizado.
Na dose preconizada (100 a 300 g) eficaz. Apesar de falhas da profilaxia poderem
ocorrer (imunizao antes de 28 semanas, aborto no diagnosticado ou sangramento fetomaterno >30ml em volume, o que raramente ocorre), a sua utilizao reduziu, nos pases
desenvolvidos, a ocorrncia da DHN de 1:100 nas 2 primeiras partes do sculo XX ( com 20% de
bito no 1o feto e 40% no 2o feto) para 1:1000 com reduo de 98% nas taxas de letalidade na 3a
parte do sculo XX.
2-OUTROS ALOANTICORPOS MATERNOS CAUSADORES DE DOENA HEMOLTICA
FETAL/NEONATAL.
Aps a instituio das medidas de preveno da aloimunizao anti-D, os aloanticorpos no D
assumiram maior importncia na DHN imune.
Mais de 43 diferentes antgenos da hemcia tm sido relatados como associados DH do feto
e do RN, sendo os principais os antgenos do sistema RHESUS
KIDD (Jk)
LUTHERAN
ANTI-U
DUFFY 7% (Fy)
OUTROS
MNS 6% (M,N,S)
Essa tambm foi a ordem de freqncia de deteco desses anticorpos em 424 de 37 506
mulheres (1,1%) mulheres positivas para anticorpos irregulares testadas nos EUA.
Com exceo dos anticorpos contra o antgeno D, os anticorpos mais freqentemente
associados com DHN grave que afeta o feto so o Rhc e Kell (K1). A ocorrncia de DHN
muito mais freqente na presena de anticorpos do sistema RH do que nos demais.
A DHN associada com anticorpos irregulares contra hemcias continua a ser um desafio
pois, a situao rara, a profilaxia da isoimunizao com imunoglobulina no disponvel e
possivelmente no se tornar disponvel.
Os guias para interveno nesses casos no so baseados em evidncias slidas e sim em
relatos de casos e, portanto, so tendenciosos para os casos graves que possivelmente no so
a regra e sim a exceo. H relatos de grandes sries de gestantes com anticorpos anti-K1 ou
anti-M nas quais a maioria dos fetos e RN so leve ou minimamente afetados ou no
afetados.
Em geral, os princpios utilizados para o manejo de gestantes, fetos e RN com
aloimunizao RhD devem ser seguidos para aqueles com anticorpos irregulares. Com a
exceo da aloimunizao K1 ou K2, na qual ocorre supresso eritropoitica fetal alm da
hemlise. Dessa maneira um ttulo de Coombs indireto materno de 8 e nveis menores na
curva de LiLey devem ser usados para indicao da cordocentese com vistas transfuso
intra-venosa intra-tero.
DOENA HEMOLTICA ABO
A incompatibilidade ABO ocorre em 15 a 20% de todas as gestaes e produz um largo
espectro de doena hemoltica no qual o ponto extremo desse reconhecido com a DH ABO.
Na DH ABO, a me possui grupo sanguneo O e o feto A ou B. Durante a gestao,
anticorpos maternos anti-A ou anti-B de classe IgG que naturalmente podem ser produzidos
por indivduos O que os desenvolvem em resposta exposio a microorganismos
comensais do tubo digestivo, a sementes, gros ou polens e que atravessam a placenta e
podem causar hemlise .
Enquanto, os anticorpos anti-A e anti-B de classe IgM, que ligam complemento em
adultos, produzem violenta hemlise intra-vascular aps transfuso de sangue ABO
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incompatvel, a DH ABO do RN muito diferente da DH por anti-D ou por outros
aloanticorpos, sendo mais branda que aquela causada por esses anticorpos.
Vrias so as razes para que a DH ABO seja menos grave:
Teste de Coombs direto e indireto positivos: ambos tem valor preditivo limitado. O
teste de Coombs direto freqentemente positivo na criana sintomtica mas no
necessariamente.
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Os autores que estudam a hiperbilirrubinemia apontam para a importncia da existncia de
que guias para manejo e predio de hiperbilirrubinemia devem ser disponveis para
diferentes populaes.
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Com objetivo de prevenir a grave encfalopatia bilirrubnica ou kerncterus, de 1945 a
1950 o tratamento de RN com DHN era realizado exclusivamente por meio da exsanguneo
transfuso, o que permite corrigir a anemia, remover a BR j formada e prevenir a hiperBR .
Apesar de e efetivo para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal, a letalidade associada com
essa teraputica de 0,3% a 1,2% em RN saudveis e a termo e de 10% a 25% em Rn doentes e
pr-termo, alm das elevadas taxas de morbidade associada a essa modalidade de teraputica.
Entretanto, a introduo da fototerapia intensiva reduziu drasticamente a necessidade de
exsanguneo transfuso, devendo essa ser reservada para casos graves ou manuteno de nveis
elevados de bilirrubina na vigncia de fototerapia.
Alm da fototerapia, outras opes de teraputica tem sido propostas ou avaliadas.
Estudos recentes tm demonstrado que o uso de IVIG efetivo na modificao da
hiperbilirrubinemia na maioria dos casos de doena hemoltica com COOMBS DIRETO
POSITIVO. Tem sido proposto que, pelo bloqueio dos receptores Fc da IgG haja reduo da
hemlise e reduo da formao de BR, alem da possibilidade de acelerar ao catabolismo da IgG
reduzindo a circulao dos anticorpos patognicos. Essa modalidade de terapia comprovada e
muito utilizada como coadjuvante da foterapia na Europa e em Israel, sendo administrada 0,5g/kg
de IVIG quando a BR>12mg/dl < 12 hs;
>16 mg/dl 12-24 hs e
18 mg/dl 24 a 72 hs.
Estudos sugerem que maior eficcia em reduzir a necessidade de exsanguneo-transfuses
e o perodo de tratamento pode ser conseguida quando doses de 1g/kg ou mltiplas doses so
utilizadas.