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INCOMPATIBILIDADE SANGUNEA MATERNO-FETAL


Relator: Prof. Dra Marisa Mrcia Mussi-Pinhata
Revisor: Prof. Dr Francisco EulgioMartinez

A importncia da incompatibilidade de grupo sanguneo materno-fetal reside na


possibilidade da ocorrncia de isoimunizao que por sua vez uma causa comum de anemia
hemoltica e hiperbilirrubinemia no recm-nascido a doena hemoltica neonatal
A primeira descrio de doena hemoltica neonatal (DHN) foi feita na Frana em 1609,
na qual o primeiro de um par de gmeos nasceu hidrpico e faleceu logo em seguida e o segundo,
aparentemente bem ao nascer, tornou-se muito ictrico, permaneceu em opisttono por um
perodo e faleceu em seguida. Entretanto, foi somente em 1932 que foi demonstrado que a
hidropisia, a ictercia grave e o kernicterus eram diferentes manifestaes de um mesmo processo
que cursava com anemia hemoltica, eritropoiese extra-medular, hepatoesplenomegalia e a
presena de eritroblastos em circulao de onde foi denominada de eritroblastose fetal.
Em 1940, WEINER, LANDSTEINER E LEVINE identificaram o mecanismo
imunolgico e o antgeno responsvel pela isoimunizao que causa a DHN. Por meio de
experimentos com hemcias de macacos Rhesus e do anticorpo produzido por cobaias contra
essas hemcias, identificou-se a presena do antgeno Rh nas hemcias de 85% dos humanos
(Rh+) e a ausncia nos 15% restantes (Rh-). Posteriormente foi identificado em uma me de RN
com DHN, que tinha sofrido hemlise severa aps transfuso do sangue do marido, que ela era
Rh-, o pai do RN Rh+ e que o seu soro aglutinava hemcias Rh+ e no aglutinava hemcias Rh-.
Estava ento elucidada a causa da doena hemoltica fetal: Uma mulher Rh negativo, exposta a
hemcias Rh+, produz anticorpos que atravessam a placenta, combinam-se com a hemcias Rh+
do feto iniciando a cadeia de eventos que levaro doena.
Esses experimentos representaram o marco inicial da imuno-hematologia moderna e
tambm proveram a base para a elucidao da doena hemoltica imune. Desde ento, com
relao doena hemoltica neonatal, muitos avanos no conhecimento baseados na imunologia e
na gentica tem sido obtidos. Esses se referem no somente incompatibilidade sangunea
materno-fetal, mas tambm a outras causas de DHN e suas relaes com a incompatibilidade
sangunea.
1- O grupo sanguneo RH e a doena hemoltica neonatal (DHN)
O grupo sanguneo Rh permanece sendo a causa mais comum de DHN . O sistema Rh
consiste de uma famlia de antgenos herdados. Simplificadamente, pode-se dizer que trs pares
de antgenos Rh (Cc,Dd,Ee) so herdados de cada um dos pais. O fentipo positivo conferido
pela presena do antgeno D. Entretanto, h pelo menos mais 43 antgenos nesse sistema, havendo
variantes gnicas (com delees parciais do antgeno D por ex) e diferentes expresses de acordo
com a combinao de antgenos.
A aloimunizao RH materna ocorre quase que exclusivamente em mulheres D negativas que
tiveram uma prvia gestao por meio do contato das clulas fetais D+ durante a gestao ou
parto devido ao sangramento transplacentrio. A ocorrncia desse sangramento foi identificada

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por meio de testes que identificam a hemcia do RN por meio de sua resistncia eluio cida.
Demonstrou-se hemcias fetais no sangue materno nas propores apresentadas na Tabela
10 trimestre

3% das gestaes

2o trimestre

12% das gestaes

3o trimestre

45%

imediatamente aps o parto:

64%, no volume de 5ml a mais de 30 ml.

Algumas condies obsttricas favorecem essa ocorrncia (toxemia, amniocentese, cesrea,


remoo manual da placenta, aborto)
A resposta imunolgica materna a essa estimulao tem 2 fases:

a resposta primria que lenta e principalmente resulta na produo de IgM e

a resposta secundria, na presena de uma segunda exposio de pequenos volumes de


sangue D+, a produo de anticorpos IgG de elevada afinidade se faz rapidamente.

A prevalncia de imunizao RH aps uma primeira gestao ABO compatvel de


aproximadamente 16% e aps a 5a gestao ABO compatvel de 50%. Aproximadamente 25 a
30% das mulheres Rh- no se imunizam apesar de vrias gestaes de RH+.
A incompatibilidade ABO prov proteo contra a resposta primria da sensibilizao Rh
devido rpida hemlise intravascular, mas no confere proteo contra a resposta secundria. A
prevalncia de aloimunizao em pares ABO incompatveis de 1,5 a 2,%
DOENA HEMOLTICA:
Na 6a semana do embrio, o antgeno Rh j identificado na hemcia.
A causa bsica da doena hemoltica a presena de anticorpos IgG anti-D maternos no
antgeno D da hemcia fetal e a subseqente destruio das hemcias sensibilizadas. A hemlise
se faz por sequestro das hemcias por macrfagos e pela lise por linfcitos citotxicos. A
presena de anticorpos anti-D da subclasse IgG3 induz hemlise mais grave do que IgG1. A
anemia resultante induz a eritropoiese extra-medular e a conseqente hepato-esplenomegalia.
POSSVEL PREDIZER A DOENA HEMOLTICA FETAL??
Desde 1945, os principais objetivos do manejo obsttrico da DHF so:

Deteco do feto gravemente afetado anmico e com tendncia a desenvolver


hidropisia

Tratamento da anemia

Determinao o melhor momento do parto

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Antes de 1961, os nicos meios de predio da DHF era a severidade da doena hemoltica
em gestaes passadas e os ttulos de anticorpos maternos.

HISTRIA PRVIA: Em uma primeira gestao, o risco do feto desenvolver


hidropisia de 8 a 10%. Em gestaes subseqentes de um feto hidrpico, o risco de
90%

TTULOS DE ANTICORPOS: Uma vez realizado no mesmo laboratrio e pelos


mesmos mtodos, a ascenso dos ttulos maternos pode predizer a gravidade da
hemlise somente em 62% dos casos.

Mais recentemente, outros parmetros de investigao so disponveis:

Espectrofotometria do fluido amnitico a possibilidade de identificao e


quantificao de bilirrubina no lquido amnitico pela medida do desvio da linearidade
a 450 nm, comprimento de onda no qual a BR absorve a luz (CURVAS DE LILEY)
foi um dos principais avanos na predio da severidade da DHF e implicou na
reduo da mortalidade fetal de 25% para 10% a partir de 1964. Esse procedimento
geralmente indicado quando os ttulos de anticorpos no teste de Coombs indireto
excedem 16 a 32 ou quando h histria prvia de feto acometido. Entretanto, o seu
desempenho aps 28 semanas gestacionais limitado.

Ensaios funcionais in vitro mediados por clulas com anticorpos maternos:


Determinam a avidez dos anticorpos pelo antgeno na membrana do eritrcito D+ e a
sua capacidade de lise. Vrias so as tcnicas, sendo a de quimioluminescncia a mais
acurada. Entretanto, apesar de terem algum valor na identificao do feto sob maior
risco, esses no substituem os mtodos invasivos abaixo, no havendo evidncias que
o seu uso tenha reduzido o nmero de amniocenteses ou cordocenteses realizadas.

Ultrassonografia fetal iniciada no final da dcada de 1970, permite aferir as dimenses


da placenta, do fgado, bao, a presena de ascite, efuses e avaliar o bem estar fetal
antes e aps medidas de interveno alem de guiar as medidas invasivas com reduo
dos riscos de complicaes. Mais recentemente, a Doplerfluxometria de artria
cerebral mdia e de artria umbilical com a finalidade de predizer a anemia fetal tem
sido avaliada.

Coleta percutnea de sangue fetal (cordocentese) foi introduzida em meados de 1980 e


o modo mais acurado de se determinar a severidade da DHN. indicada mediante
indcios de risco fetal ou na impossibilidade de realizao de amniocentese e permite
medida de todos os parmetros sanguneos, podendo ser realizada a partir de 20 a 21
semanas.

PCR para determinao do tipo D do feto.

Esse foi o principal avano recente, na dcada de 90 do desenvolvimento da biologia


molecular para a determinao do tipo sanguneo fetal, seja esse Rh ou outros antgenos.
Por tcnica de PCR em amostras de clulas fetais presentes no lquido amnitico ou obtida

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por puno do vilo corial possvel identificar a presena do antgeno D em um feto cujo
pai seja heterozigoto. Esto em desenvolvimento tcnicas para deteco do tipo D fetal a
partir de precursores eritrides fetais que esto presentes precocemente no sangue
materno.
TRATAMENTO FETAL
Em 1963, LILEY introduziu o procedimento de transfuso intra-peritonial fetal
(TPF). Esse foi relativamente bem sucedido alterando o prognstico de fetos
comprometidos, mas ainda com sobrevivncia de somente 23% dos fetos tratados. A
segurana e o sucesso dessa medida foram significativamente ampliados com a introduo
da ultra-sonografia, com taxas de sobrevivncia superior a 80% em fetos no hidrpicos.
Apesar de til, esse procedimento tem limitaes de uso em fetos hidrpicos ou em idade
gestacional precoce. A introduo da TRANSFUSO INTRAVASCULAR FETAL (TIF)
em meados da dcada de 1980 vem substituir com vantagens a TPF, pois pode ser aplicada
em fetos gravemente acometidos, com menores complicaes e com melhores resultados.
Recentemente, relato de acompanhamento at 6 anos de 69 crianas europias que
sobreviveram entre os 92 fetos submetidos a TIF mostram ocorrncia de seqelas em 10%
dessas, o que foi comparvel ao grupo de RN PT sem DHN.

MANIFESTAES FETAIS E NEONATAIS DA DOENA HEMOLTICA RH


Os graus de gravidade so variados. Dependem da quantidade de anticorpos anti-D presentes, da
sua afinidade com o antgeno e da capacidade de promover hemlise. Tambm depende da
habilidade do feto afetado em responder hemlise com eritropoiese sem o desenvolvimento de
danos hepato-celulares, obstruo portal e hidropisia fetal.

Grau de gravidade

Descrio

Incidncia

LEVE

BI<16-20, sem anemia, tratamento


no necessrio

45-50%

MODERADO

Anemia moderada, Ictercia grave


com risco de kernicterus

25-30%

SEVERO

Hidropisia fetal

20-25%

<34 sem

10-12%

>34 sem

10-12%

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Nos RN com grau leve a Hb no cai de 11-12 no perodo neonatal e no perodo
ps-natal no menor que 7 a 8 g devido manuteno na hemlise em conseqncia da
presena de anticorpos ligados hemcia.
Na forma moderada, apesar da eritropoiese extra-medular ter sido suficiente para
no causar anemia grave, advm disfuno heptica e obstruo circulatria heptica que
tambm contribui para a dificuldade de excreo da BR, resultando em ictercia acentuada.
Na forma grave, a eritropoiese no supre a hemlise e sobrevm a hidropisia, seja
em conseqncia da insuficincia cardaca, do prejuzo circulatrio e funcional do fgado
ou de ambos.
PREVENO DA DOENA HEMOLTICA RH
Em 1900, as bases para a imunoprofilaxia da aloimunizao RH j haviam sido
demonstradas em animais. Em 1960 foram feitos vrios experimentos em humanos e em todos
eles foi demonstrado que a imunizao RH era prevenida pela administrao de anticorpos antiRH
Estudos clnicos controlados em mulheres Rh Negativo que recebiam Imunoglobulina Rh
IM aps o parto de um RN positivo demonstraram que a imunizao era prevenida quando a
IGRh era dada dentro de 72 horas aps o parto.
Em 1968, a IGRh foi licenciada e passou a ser preconizada para toda mulher RH negativo
e no imunizada aps o parto de um RN Rh+. Posteriormente, o uso rotineiro no pr-natal com 28
semanas de gestao, aps procedimentos invasivos ou aborto tambm foi preconizado.
Na dose preconizada (100 a 300 g) eficaz. Apesar de falhas da profilaxia poderem
ocorrer (imunizao antes de 28 semanas, aborto no diagnosticado ou sangramento fetomaterno >30ml em volume, o que raramente ocorre), a sua utilizao reduziu, nos pases
desenvolvidos, a ocorrncia da DHN de 1:100 nas 2 primeiras partes do sculo XX ( com 20% de
bito no 1o feto e 40% no 2o feto) para 1:1000 com reduo de 98% nas taxas de letalidade na 3a
parte do sculo XX.
2-OUTROS ALOANTICORPOS MATERNOS CAUSADORES DE DOENA HEMOLTICA
FETAL/NEONATAL.
Aps a instituio das medidas de preveno da aloimunizao anti-D, os aloanticorpos no D
assumiram maior importncia na DHN imune.
Mais de 43 diferentes antgenos da hemcia tm sido relatados como associados DH do feto
e do RN, sendo os principais os antgenos do sistema RHESUS

RHESUS incluindo D 50%

KIDD (Jk)

RHESUS excluindo D- 25% (CDE)

LUTHERAN

KELL 29% ( k1, Kp, k, Js)

ANTI-U

DUFFY 7% (Fy)

OUTROS

MNS 6% (M,N,S)
Essa tambm foi a ordem de freqncia de deteco desses anticorpos em 424 de 37 506
mulheres (1,1%) mulheres positivas para anticorpos irregulares testadas nos EUA.
Com exceo dos anticorpos contra o antgeno D, os anticorpos mais freqentemente
associados com DHN grave que afeta o feto so o Rhc e Kell (K1). A ocorrncia de DHN
muito mais freqente na presena de anticorpos do sistema RH do que nos demais.
A DHN associada com anticorpos irregulares contra hemcias continua a ser um desafio
pois, a situao rara, a profilaxia da isoimunizao com imunoglobulina no disponvel e
possivelmente no se tornar disponvel.
Os guias para interveno nesses casos no so baseados em evidncias slidas e sim em
relatos de casos e, portanto, so tendenciosos para os casos graves que possivelmente no so
a regra e sim a exceo. H relatos de grandes sries de gestantes com anticorpos anti-K1 ou
anti-M nas quais a maioria dos fetos e RN so leve ou minimamente afetados ou no
afetados.
Em geral, os princpios utilizados para o manejo de gestantes, fetos e RN com
aloimunizao RhD devem ser seguidos para aqueles com anticorpos irregulares. Com a
exceo da aloimunizao K1 ou K2, na qual ocorre supresso eritropoitica fetal alm da
hemlise. Dessa maneira um ttulo de Coombs indireto materno de 8 e nveis menores na
curva de LiLey devem ser usados para indicao da cordocentese com vistas transfuso
intra-venosa intra-tero.
DOENA HEMOLTICA ABO
A incompatibilidade ABO ocorre em 15 a 20% de todas as gestaes e produz um largo
espectro de doena hemoltica no qual o ponto extremo desse reconhecido com a DH ABO.
Na DH ABO, a me possui grupo sanguneo O e o feto A ou B. Durante a gestao,
anticorpos maternos anti-A ou anti-B de classe IgG que naturalmente podem ser produzidos
por indivduos O que os desenvolvem em resposta exposio a microorganismos
comensais do tubo digestivo, a sementes, gros ou polens e que atravessam a placenta e
podem causar hemlise .
Enquanto, os anticorpos anti-A e anti-B de classe IgM, que ligam complemento em
adultos, produzem violenta hemlise intra-vascular aps transfuso de sangue ABO

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incompatvel, a DH ABO do RN muito diferente da DH por anti-D ou por outros
aloanticorpos, sendo mais branda que aquela causada por esses anticorpos.
Vrias so as razes para que a DH ABO seja menos grave:

A membrana do eritrcito possui menor nmero de stios antignicos A e B

AntiA e Anti-B de classe IgG no fixam complemento na membrana do eritrcito

IgG anti-A e anti-B que atravessam a placenta geralmente possuem pequena


concentrao e tambm se ligam a mltiplos stios antignicos em outras clulas
diferentes do eritrcito.

Diferentemente da isoimunizao por outros aloanticorpos nas quais o teste direto de


antiglobulina (COOMBS) positivo, na DH ABO esse pode ser fracamente positivo ou negativo.
Testes mais sensveis, mas no facilmente disponveis, podem identificar a presena do anticorpo
na hemcia do RN (por tcnicas com eluio prvia de anticorpos ligados hemcia e posterior
deteco de anticorpos).
Em somente 25 a 30% dos RN abo incompatveis o teste de Coombs direto fracamente
positivo ao nascer .
Somente uma pequena frao desses desenvolver evidncia de DH, variando o risco de
hiperbilirrubinemia de 5 a 20% e de doena grave de 1 a 4% dependendo da etnia do grupo
estudado
Na apresentao clnica da DH ABO, a ictercia geralmente de incio precoce e com
ascenso rpida. Entretanto a maioria desses no desenvolve hiperbilirrubinemia significante.
A anemia pode estar presente ao nascimento mas leve a moderada.
Embora o kernicterus possa ocorrer se o beb afetado no for tratado, a hidropisia fetal ocorre
raramente, se ocorrer, pois foi relatada em dois casos em que a hidropisia no imune no pde
ser descartada.
Em um estudo observacional de 9000 RN ABO incompatveis, 2500 tinham COOMBS + e
41 (<2%) necessitaram exsanguneo transfuso. Devido elevada freqncia de ocorrncia dessa
incompatibilidade sangunea, muitas vezes o pediatra se v diante da possibilidade que a DH
ABO, principalmente a hiperbilirrubinemia possa ocorrer. Isso particularmente relevante quando
se planeja alta hospitalar precoce.
Para a predio do risco de hemlise possvel, realizar teste de avaliao da densidade do
antgeno A ou B na hemcia da criana, principalmente se combinado ao ensaio de citotoxicidade
mediada por anticorpos (ADCC) de avaliao in vitro da atividade dos anticorpos IgG na me.
Entretanto, esses no so facilmente disponveis.
Vrios outros parmetros foram estudados para predizer o risco de hiperbilirrubinemia :

Teste de Coombs direto e indireto positivos: ambos tem valor preditivo limitado. O
teste de Coombs direto freqentemente positivo na criana sintomtica mas no
necessariamente.

Clulas sanguneas nucleadas em circulao: apesar da associao entre


incompatibilidade sangunea ABO e a deteco de clulas nucleadas no cordo
umbilical, a presena dessas geralmente no prediz a ocorrncia de DHN ou de
hiperbilirrubinemia. A elevao da reticulcitos no sangue perifrico aps 6 a 24 hs
do nascimento pode ser indicativa de processo hemoltico.

Bilirrubina de cordo: Estudos da dcada de 1980 demonstraram valor preditivo


limitado dessa aferio, no discriminando as crianas com e sem ascenso dos nveis
posteriores de BR

Bilirrubina entre 6 a 24 hs de idade

A exemplo dos nomogramas desenvolvidos por BHUTANI & JOHNSON, a partir de


1996 nos EUA com o intuito de predizer o risco de desenvolver hiperbilirrubinemia em
RN a termo e com teste de Coombs direto negativo, recentemente (2002) Saraci et al
avaliaram 150 RN turcos ABO incompatveis para determinar os nveis crticos e seguros
de BR com 6 hs de idade, antes da alta hospitalar, para predizer hiper bilirrubinemia nos
primeiros 5 dias de idade.
Esses autores encontraram que nveis mais elevados de reticulcitos (4,5 vs. 3,0), o
teste de COOMBS DIRETO positivo e a histria de um irmo com ictercia foram
significativamente mais freqentes entre as crianas que necessitaram fototerapia.
De acordo com o seu nomograma especfico para a idade ps-natal os valores de BR
que apresentaram a mxima sensibilidde (100%) e valor preditivo negativo (99%) foram
os valores de
Seguro <3,3 mg/dl com 6 hs e (P35)
Intermedirio 3,3-6,4
Crtico > 6,5 mg

com 6hs (P90)

Outro estudo semelhante realizado em Israel (SEIDMAN, 1999) determinou o


valor de 5mg/dl de 6 a 24 hs de idade o que melhor se aproxima da predio de HiperBR
posteriormente.
A LIMITAO DA GENERALIZAO EXTERNA DOS RESULTADOS ESTUDOS
RESIDE NO LIMITADO NMERO DE CRIANAS ESTUDADAS E NA ETNIA DAS
MESMAS POIS, A INCIDNCIA DE HIPERBILIRRUBEMIA NEONATAL NESSAS
POPULAES MUITO ELEVADA.

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Os autores que estudam a hiperbilirrubinemia apontam para a importncia da existncia de
que guias para manejo e predio de hiperbilirrubinemia devem ser disponveis para
diferentes populaes.

HAVERIA ALGO MAIS OCORRENDO EM RN DE MES ABO INCOMPATVEIS QUE


JUSTIFICASSE A EXTREMA VARIABILIDADE DE APRESENTAA CLNICA DA
ICTERCIA/HEMLISE?
Nos ltimos anos, autores israelenses liderados por KAPLAN, tem realizado importantes
observaes genticas e clnicas que trazem mais luz ao conhecimento da variabilidade da
icterognese neonatal em condies como a incompatibilidade ABO e a deficincia de G6PD.
Esses estudos sobre as bases genticas e moleculares da hiperbilurrubinemia neonatal,
demonstraram a relevncia da mediao da diminuio da conjugao da bilirrubina (uma
condio geneticamente determinada) na gnese da ictercia.
A atividade da UDP-glucoronosiltransferase determinada pelo gene UGT1A1 . Mutaes
na regio codificadora desse gene podem causar a sndrome mais grave de Crigler Najjar, sendo
que indivduos heterozigotos podem manifestar a forma da sndrome de Gilbert.
Entretanto, polimorfismos na regio promotora do gene UGT1A1 foram recentemente
identificadas como tambm responsveis pela atividade da enzima. A expanso do nmero de
repeties do nucleotdeo TA na regio TATAA. (TA)7TAA ao invs de TA6TAA reduz a
atividade enzimtica e subseqente diminuio da conjugao da bilirrubina e S. de Gilbert que
afeta 5% da maioria das populaes.
A presena da variante na regio promotora do gene UGT eleva o risco de hiperbilirrubinemia
neonatal quando na presena de outros fatores icterognicos, como a deficincia de G6PD, a
esferocitose e a incompatibilidade ABO.
Em RN com deficincia de G6PD a incidncia de hiperbirrubinemia significantemente
aumentada, de uma maneira dose-dependente medida que mais alelos com essa variao gnica
estejam presentes. Tem sido observado que a ictercia neonatal no ocorre na presena de somente
uma das duas condies, mas somente na presena do conjunto dessas, sendo que a severidade da
ictercia maior na presena de condio de homozigose.
Em relato recente (KAPLAN, 2000) de 42 RN a termo com incompatibilidade ABO e
Coombs D negativo, no portadores de deficincia de G6PD ou outras condies, a incidncia de
hiperbilirrubinemia foi significativamente elevada em RN ABO incompatveis com a variante do
gene UGT homozigtica do que naqueles com a variante normal (43% vs. 0%) ou com a variante
heterozigtica (43% vs. 12%). A presena da variante do gene UGT em RN ABO compatveis
no influenciou na presena da ictercia. Esses dados, apesar de preliminares, sugerem que nessas
crianas um grau leve de hemlise pudesse estar ocorrendo que normalmente no se manifestaria,
mas na presena do gentipo de Gilbert, a hiperbilirrubinemia ocorre.
Tratamento do recm-nascido com doena hemoltica

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Com objetivo de prevenir a grave encfalopatia bilirrubnica ou kerncterus, de 1945 a
1950 o tratamento de RN com DHN era realizado exclusivamente por meio da exsanguneo
transfuso, o que permite corrigir a anemia, remover a BR j formada e prevenir a hiperBR .
Apesar de e efetivo para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal, a letalidade associada com
essa teraputica de 0,3% a 1,2% em RN saudveis e a termo e de 10% a 25% em Rn doentes e
pr-termo, alm das elevadas taxas de morbidade associada a essa modalidade de teraputica.
Entretanto, a introduo da fototerapia intensiva reduziu drasticamente a necessidade de
exsanguneo transfuso, devendo essa ser reservada para casos graves ou manuteno de nveis
elevados de bilirrubina na vigncia de fototerapia.
Alm da fototerapia, outras opes de teraputica tem sido propostas ou avaliadas.
Estudos recentes tm demonstrado que o uso de IVIG efetivo na modificao da
hiperbilirrubinemia na maioria dos casos de doena hemoltica com COOMBS DIRETO
POSITIVO. Tem sido proposto que, pelo bloqueio dos receptores Fc da IgG haja reduo da
hemlise e reduo da formao de BR, alem da possibilidade de acelerar ao catabolismo da IgG
reduzindo a circulao dos anticorpos patognicos. Essa modalidade de terapia comprovada e
muito utilizada como coadjuvante da foterapia na Europa e em Israel, sendo administrada 0,5g/kg
de IVIG quando a BR>12mg/dl < 12 hs;
>16 mg/dl 12-24 hs e
18 mg/dl 24 a 72 hs.
Estudos sugerem que maior eficcia em reduzir a necessidade de exsanguneo-transfuses
e o perodo de tratamento pode ser conseguida quando doses de 1g/kg ou mltiplas doses so
utilizadas.

Outro desenvolvimento recente que merece nfase a possibilidade do uso de


metaloprofirinas para bloquear a produo e acumulao de BR, pela inibio competitiva com o
heme pela enzima heme oxigenase. Estudos clnicos com MESOPORFIRINA (Sn-MP)
demonstraram que essa suprime a produo de BR, com o nico efeito colateral de ligeiro eritema
reversvel. Em RN, pequenas doses j foram usadas com a finalidade de profilaxia ou teraputica,
mostrando-se eficaz para preveno ou minimizao da ictercia causada por def de G6PD ou
ABO. Algumas preocupaes permanecem e essa modalidade de terapia, apesar de promissora
ainda experimental:
1- Poder-se-ia utilizar metaloporfirinas em associao com fototerapia sem risco de
fotosensibilizao ou degradao da mesma?
Considerando-se que recentemente foi identificado que o CO um neurotransmissor em
algumas reas cerebrais, haveria conseqncias da inibio de sua produo?