Imunohematologia dos grupos sangüíneos

Blood-groups' immunohematology

Virgínia Spinola Quintal (1) Grada M. G. S. Olivi (1) Flávio Adolfo Costa Vaz (2) Desde os primeiros conceitos das síndromes clínicas, previamente conhecidas por "icterus gravis neonatorum", anemia congênita do recém-nascido e hidropsia fetal (Diamond & cois., 1932), os nossos conhecimentos se desenvolveram consideravelmente. O conhecimento da etiología da incompatibilidade sangüínea se iniciou com Levine (1941), seguiu com Coombs (1946), com o desenvolvimento do teste da antiglobulina para a detecção dos anticorpos aderidos às hemácias, e chegou a Diamond (1947), com o uso da exsanguino transfusão no tratamento das crianças mais gravemente afetadas17'29. Este conjunto de descobertas permitiu estabelecer que se administrando um antígeno a um organismo dele desprovido, esse organismo poderá formar anticorpos, que reagirão especificamente com o referido antígeno. Este fato constitui o processo de imunização que será isoimunização quando se efetua entre animais da mesma espécie. Atualmente podemos encontrar uma infinidade de novos conhecimentos a nível ultraestrutural e molecular, e também variações na incidência das doenças, como por exemplo,

sabemos que a incidência da doença hemolítica Rh está caindo, enquanto que a pelo ABO está aumentando, ou melhor, um número maior de casos de doença hemolítica neonatal ABO (DHNABO) estão sendo reconhecidos. Como conseqüência das investigações no campo da isoimunização materno-fetal, particularmente em relação ao fator Rh, o que era importante causa de mortalidade neonatal, está atualmente com uma ocorrência bem reduzida, sendo de tratamento efetivo, na grande maioria dos casos, resultando em uma criança normal. Para isto, a maior contribuinte foi a administração da imunoglobulina Rh na prevenção da sensibilização de mães Rh negativo e, no futuro, teremos a completa eliminação desta doença. FATOR RH Nos últimos 50 anos muitos progressos ocorreram na compreensão (k doença hemolitica, sendo que em 1941 Levine demonstrou que a isoimunização contra o antígeno Rhesus era a principal causa de doença hemolítica do recém-nascido. Os métodos de "screening", tratamento intra-uterino, UTI neonatal, mas principalmente a administração de imonoglobulina anti-D reduziram a mortalidade perinatal por doença hemolítica de 150 .por 100000 nascimentos em 1950 para menos de 6 por 100000 em 1983. Em alguns países a incidência de isoimunização RH é relatada como sendo menor que 0,8 por 1000 nascidos vivos12. Porém, de maneira geral, não está erradicada, talvez por falha na imunoprofilaxia, ou transfusões irregulares. A doença hemolítica perinatal causada pela isoimunização materna pelo Rh (D) ocorre devido a exposição da mãe à hemácias fetais Rh positivas, tendo o feto herdado o antígeno D (não presente anteriormente no organismo materno) de seu pai. É denominada isoimunização por ocorrer entre animais

da mesma espécie, com administração ou passagem placentária do antígeno3. PATOGÊNESE Acredita-se que os principais mecanismos implicados na sensibilização materna seriam: 1. Transfusão de sangue Rh positivo em receptor Rh negativo 2. Gestação de filhos Rh positivos 3. Outros mais raros. Atualmente, com o número crescente de usuários de drogas injetáveis, descrevem-se número crescente de casos de mulheres que se tornaram aloimunizadas por dividir agulhas com parceiros Rh positivos. A gravidade é que estes casos ocorrem em mulheres jovens e, principalmente, não podem ser evitados por profilaxia Rh pois as mulheres não estão grávidas. Estima-se que 75% das gestações estejam associadas com algum grau de transfusão placentária, e que 3% ocorram no primeiro trimestre e 63% no momento do parto. O volume transfundido é geralmente pequeno, de 0,01 a 0,1 ml, podendo ser maior. Algumas complicações obstétricas aumentam o risco de hemorragia feto-materna como: hemorragia pré-natal, toxemia gravídica, parto cesárea, remoção manual da placenta, versão externa e a amniocentese. Quanto à esta última, sabe-se que, mesmo com o auxílio da ultra-sonografia, a realização de amniocentese para estudo genético e avaliação de maturidade pode levar a um risco de transfusão de 2,5% 3 . Quanto ao risco de imunização em gestações não compatíveis, é calculado por alguns autores como sendo de 16 % se o feto for Rh +

Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Curso de Pós-Graduação, nível Mestrado. Esta revisão é parte dos encargos discentes da Disciplina "Prematuridade". (1) Médico Assistente da Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. (2) Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP.

As principais conseqüências da destruição celular são a anemia e hiperbilirrubinemia. Na forma grave há anemia grave. Mesmo em uma primeira gestação. Uma criança pode ter o mesmo grau ou mais grave hemólise em gestações subseqüentes. O risco de sobrevivência de uma gestação Rh positivo seguida de uma hidropsia fetal fatal não é maior que 10%. Esta estaria mais relacionada à alteração da função hepatocelular e da má circulação portal devido à intensa hepatomegalia que leva à formação de ascite. só o fazendo através do teste de antiglobulina indireto ou tratando-se previamente os glóbulos com enzimas. mas sim no baço sem levar portanto à formação de hemoglobina livre e hemoglobinúria. elas são rapidamente destruídas. estende-se por até 6 meses após do parto e em geral é a IgM a predominante. ascite e anasarca. A ictericia torna-se evidente nas primeiras 24 horas de vida e a palidez pode ser observada já ao nascimento. Se o feto chega a nascer. edema e hepatomegalia. Assim. Já o genotipo é determinado pela combinação dos gens. anemia. que não foram retirados por exsangüíneo-transfusão.sabe-se que o risco de sensibilização aumenta sucessivamente com as gestações. sendo freqüente o óbito fetal. enquanto que as compatíveis têm sobrevida normal e ação imunízante maior. há hipoplasia pulmonar por compressão. anti-C e anti-c mas em geral o mais valorizado é o antígeno D. A resposta imune ao Rh inicia-se por volta da oitava semana pós parto e. com edema pulmonar e insuficiência respiratória grave. 4.ocorreria uma proteção contra a sensibilização em mães Rh negativas reduzindo o risco de imunização de 16% em fetos ABO compatíveis e 1. e o termo RH negativo para a sua ausência. associada à anemia. O encontro das sub-classes IgG l e IgG3 indicam possibilidade grande de forma grave da doença. Assim: homozigoto para o antígeno D-DD (35%) heterozigoto para o antígeno D — Dd (65 %) O Rh negativo (D negativo) em japoneses e chineses está em torno de 1%. com a instalação da síndrome de hidropsia fetal.se o marido for heterozigoto. anti-E. anêmica da doença com ictericia discreta e. Nos casos leves a taxa de Hb do cordão costuma ser normal ou pouco reduzida. A explicação é que quando há a entrada de hemácias fetais na circulação materna (principalmente no momento do parto). A ictericia 6 raramente observada ao nascimento pois a placenta e o fígado materno metabolizam e eliminam a bilirrubina. os estudos mostram que há um declínio na incidência de gestações seguidas se não se forma anticorpos nas 3 primeiras gestações. cinco anticorpos são disponíveis para detectar os antígenos Rh que seriam o anti-D. e predomina a IgG que freqüentemente atravessa a placenta32-33 Alguns fatores limitam a ocorrência de sensibilização: 1. o risco de hidropsia é de 8 a 10%.5% em fetos ABO incompatíveis. enquanto nos casos graves pode chegar a 3 g/dl. A gravidade da doença hemolítica vai depender dos anticorpos maternos. O aumento de eritropoiese costuma compensar a anemia. No sangue periférico evidenciam-se células nucleadas que são os eritroblastos. derrame pleural e pericardio).e ABO compatível (80% dos fetos o são) e 1. A metade dos fetos já é hidrópico entre 20 e 34 semanas de gestação3. No entanto. permanecem e causam hemólise entre 7 e 21 dias de vida. QUADRO CLÍNICO São descritos 4 sinais clássicos: ictericia. como as hemácias são ABO incompatíveis. FISIOPATOLOGIA O anticorpo de maior importância é o anti-D e a maior parte dos anticorpos anti-D são da classe IgG que atravessam a placenta. Multiparidade . não costuma ocorrer no espaço intra-vascular. 85% das pessoas são Rh positivos e 15% negativos. INDIVÍDUOS Du Os indivíduos classificados como Du são aqueles cujas hemácias não reagem com todos os soros anti-D da mesma maneira que os D positivos. O termo Rh é usado para determinar a presença de D. A determinação do antígeno presente na superfície da hemácia constitui o fenotipo do indivíduo. Embora o Du apresente baixa antigenicida- Na forma moderada há o desenvolvimento de anemia intra-útero e a bilirrubina é excretada pela placenta e fígado materno. exceto nos casos graves. sendo que após o nascimento há aumento dos níveis de bilirrubina por excreção inadequada pelo RN. Um padrão de gravidade progressiva é comumente observado. Incompatibilidade ABO . no decorrer da segunda semana de vida. é uma variante do D com menor expressidade antigênica. Evitar as complicações acima citadas que aumentem a hemorragia feto-materna. Se ocorrer aborto o risco de imunização é de 2% se for espontâneo e 4 a 5% se for induzido. A segunda resposta a uma exposição ao RH é freqüentemente muito rápida. a hemólise. Heterozigose paterna . há possibilidade de 50% de o feto ser Rh negativo. algumas vezes. . pode causar edema generalizado. a concentração de Hb (que vinha diminuindo progressivamente) pode culminar com a instalação de anemia grave. 3. O RN pode ainda desenvolver a chamada forma. a qual não atravessa a barreira placentária. Os anticorpos maternos em títulos elevados. da avidez pelo antigeno D e da habilidade do feto em responder à hemólise com eritropoiese adequada (Tabela 1).5% se o feto for RH '+ e ABO incompatível. 2. Como não há fixação de complemento. FENOTIPO e GENOTIPO Na prática. A lesão hepato-celular leva à hipoalbuminemia que. Portanto. que resulta um gene anormal que é o ge Du.

deve ser realizado cada 2 dias segundo alguns autores se se suspeita de hemólise grave. Raramente ocorre doença hemolítica grave embora já tenha se descrito hidropsia fetal pelo anti-Kell. da classe IgM e não trazem conseqüências ao feto15. Alguns anticorpos relativamente comuns na gestante. . facilitando a imunização em vez de suprimi-la. 2. 4. há risco aumentado de imunização e está indicada a IG a cada 12 semanas atéx> parto. 5 a 2 % das mães Rh positivos. a 28 com proteção parcial ' ' '27. derrame pericardio) e vitalidade fetal. Como as alterações podem ocorrer rapidamente. é preferível dar a imunoglobulina do que adiar o tratamento. cuja causa mais freqüente em nosso meio é a baixa cobertura de assistência pré-natal. pode ser dado até 14 3 13 26dias após o parto.Ultra-sonograSa . A mãe já está imunizada como resultado d$ transfusão feto-materna durante a gestação. em países desenvolvidos estima-se que ocorra em 30% das pacientes imunizadas após 1969. 3. Se superior a 30 ml. Tem sido descritas 2 grandes objeções à profilaxia. O teste de citotoxiddade anticorpo-dependente mediada por células (ADCC) mede a lise de eritrocitos sintetizados com anticorpos IgG anti-D como conseqüência da aderênda dos receptores dos fagocitos in vitro.Avaliação da vitalidade fetal . í. A DETERMINAÇÃO DO GRUPO ABO é importante jaique se a mãe for do grupo O e o marido A. como se o doador fosse Rh positivo. A dose padrão de 300 microgramas protege contra imunização de transfusão feto-materna de 25 a 30 ml. deve a mãe receber dose maior de Rhogan. Imunização Rh na infância. e os que mais freqüentemente produzem anticorpos são o Kell e o Dufíy. portanto não prevenível pelo Rhogan. que ocorre em l. ANTICORPOS ATÍPICOS Na maioria das vezes são anticorpos do tipo anti-D. uma criança Du pode sofrer anemia hemolítica grave se o soro materno contiver anti-D. Com o advento da profilaxia Rh a proporção dos casos devido aos "grupos menores" tem aumentado. Se houver hemorragia no primeiro trimestre. já que influenciam o processo de aderência.5%. A segunda objeção é quanto ao custo27. Para efeito de receber transfusão ele deve ser considerado Rh negativo.(descrito a seguir). Mãe Du positiva Algumas mulheres Du positivo são geneticamente Rh(d) positivo mas a expressão do antígeno D é suprimida pela presença do C no cromossoma oposto. o que reduz o risco de imunização Rh para 1. quando indicada. edema. para possibilitar a imunoprofilaxia. AS FALHAS DA PROFILAXIA DESCRITAS SERIAM devidas à diferentes fatores3: 1. A dose de imunoglobulina dada é insuficiente. Poucas crianças necessitam exsangüíneotransíusao. O TESTE DE KLEINHAUER no sangue materno tem como finalidade detectar o grau de transfusão feto-materna. em l para 1200 gestações pode haver transfusão de volume maior. A identificação do anticorpo é feita pela pesquisa do anticorpo no soro da mãe ou pelo eluato das hemácias fetais e pesquisa com um painel standard.B ou AB há uma chance de 2/3 de o RN também ser ABO incompatível.Detecção precoce do antígeno D - ASSISTÊNCIA A GESTANTE Assistência a Gestante Rh Negativa não Sensibilizada Esta gestante deve ser acompanhada durante toda a gestação. ou seja. Mulheres de risco que não receberam a profilaxia por desconhecimento da tipagem da gestante no pré-natal e no parto. OUTRAS SITUAÇÕES DE USO DERHOGAN L Abortamento O risco de imunização RH em abortamento de 6 a 8 semanas é provavelmente muito pequeno. como o C e o E do skema Rh. que seria causa rara de falha.exame suplementar para avaliação do fígado fetal. de que há uma quantidade muito pequena de anticorpos presente que com um excesso de antígeno no soro materno seria capaz de estimular a sua resposta imune aos eritrocitos fetais.o título de anticorpo materno anti-D no teste direto anti-globulina tem pouco valor preditivo e as sub-classes é que determinam o grau de destruição celular. IMUNOPROFttAXIA COM RHOGAN Utilizado desde 1968 é comprovadamente eficaz desde que dado antes do início da imunização e em dose adequada. Amniocentese A melhora da técnica de ultra-sonografia reduziu o risco de sensibilização para 2. No recém-nascido por sua vez.5% no caso de o feto ser Rh positivo. Urna delas diz respeito ao mecanismo de ação. Indica-se o uso de IG quando se tratar de gestante Rh negativo. A quantidade de células encontradas no sangue da criança Rh negativo provenientes de sua mãe é muito pequena (2%) o que dificilmente leva à sensibilização. O diagnóstico seria o encontro de Coobs direto positivo sem incompatibilidade Rh ou ABO. pois se receber sangue Rh positivo o antígeno D recebido pode levar á formação do anticorpo anti-D. A dose padrão recomendada e de 300 microgramas a ser administrada até 72 horas após o parto em gestantes de risco. DIAGNÓSTICO . . isto é. O anticorpo que aparece no indivíduo Du é o anti-D.de. mesmo sem abortamento. mães de RN Rh positivos com certeza não imunizadas com Coombs indireto negativo. deve-se realizar imediatamente após o nascimento tipagem sangüínea para ABO E Rh. 2. porém outros antígenos podem causar imunização. Se o Coombs não for disponível. porém assim mesmo a gestante deve receber a IG se o Coombs for negativo. A PESQUISA DE ANTICORPO ANTI-D quando o marido for Rh positivo é indicada com 18 a 20 semanas de gestação e a seguir mensalmente. . a lise citotóxica e a fagocitose. Baseia-se na possibilidade de exposição da mulher Rh negativo às hemácias de sua mãe Rh positivo no momento de seu próprio parto (60% das mães de bebês RH negativos são Rh positivos).Amniocentese e espectofotometría . não sendo correto o termo anti Du. asdte. isto é. portanto não estaria . Se a mãe não a recebe no período acima preconizado. os anti-Le e a anti-Le b (Lewis) são naturais.Anticorpo D .

O princípio do tratamento é que os eritrocitos são absorvidos da cavidade peritoneal fetal e entram na circulação. que são os que mais contribuem para a diferenciação qualitativa entre os subgrupos sangüíneos Al e A2.valores nesta zona indicam feto gravemente comprometido.sem doença ou quadío leve. 4. As imunoglobulinas da classe IgG anti-A e anti-B são encontradas mais freqüentemente nos soros das pessoas do grupo O. feto sem risco. As hemácias dos indivíduos do grupo A apresentam assim uma distribuição de glicolipídeos (antígenos) muito complexa. O procedimento consiste em promover relaxamento da mãe e do feto com Diazepan. se a doença grave pode ser predita por esses dois parâmetros. acoplamento de equipo e infusão de papa de he- mácias em volume de 30 a 60 ml/kg. Outros apontam que teria a desvantagem de depletar os fatores de coagulação fetais. A tendência atual é realizar a TTV através de agulha de cordocentese toda vez que for necessária transfusão. sendo o quadro clínico grave presente em apenas l a 3% destas crianças18'22. Alguns autores defendem a (EXT) nos fetos hidrópicos considerando a carga de fluidos. os antígenos eritrocitários e os anticorpos séricos envolvidos no sistema ABO29. O quadro l apresenta os fenotipos. 3. anticorpos monoclonais podem ser produzidos para cada tipo de variação antigênica do A.Coombs indireto com título maior que 1/16 significa feto de risco. Por outro lado. Em alguns casos indicase parto cesáreo. e que a doença propriamente dita ocorre em 10 a 20% das gestações incompatíveis. Sabemos que 20 a 25% das gravidezes são ABO incompatíveis. Infundindo-se concentrado de células Rh (D) negativas. Alguns autoíes recomendam transfusão intrauterina entre 20 e 32 semanas de gestação. análise do líquido amniótico e ultra-sonografia. A TIP só teria preferência de indicação em relação à TIÚ quando a placenta fosse posterior. Recentemente outros dois tipos de cadeias de glicolipídeos foram identificados em hemácias humanas. e as subseqüentes com intervalos de 3 semanas. o tipo 3 e o tipo 4. O título deve ser repetido a cada 2 a 4 semanas. Assistência a Gestante Rh Negativa Sensibilizada Predição da gravidade da doença hemolítica 1. a chance de um segundo hidrópico é de 90%. em relação às pessoas dos grupos A ou B. Os antígenos A do grupo sangüíneo ABO.zona 3 ou superior . C .Transfusão Intravascular (TJV) Está indicada nos casos de hidropsia ou por presença de hemotócrito muito baixo.Transfusão Intra-Utcrina (TIÚ) A facilidade. temse uma idéia aproximada na determinação do melhor tempo para intervenção. Transfusão Pacientes Rh (D) negativo que acidentalmente recebem transfusão de sangue Rh (D) positivo tem taxa de imunização superior a 80%. O gfau de absorção óptica a 450 mm está diretamente relacionado com a gravidade da heíftólise. Como a hidropsia geralmente ocorre na vigésima semana. . de acordo com a cadeia de sacarídeos do core. com um risco de morte traumática pela transfusão de 2 a 3%. em combinação com os títulos de anticorpos seriados. por seu risco baixo. encontrados nos tecidos humanos. antes de 25 semanas. A isoimunização ABO resulta da interação entre os anticorpos maternos anti-A e anti-B e os correspondentes eritrocitos A ou B da criança. Densidade do líquido amniótico A história do grau de comprometimento de uma criança anterior por doença hemolítica. Foi utilizada pela primeira vez por Rodeck em 1981 com sobrevivência de 72%. com morbidade materna de l a 2 % principalmente infecções. B . a não ser que haja ascite. quando a indicação é semanal até a resolução.zona l ou zona inferior . O fato é que 30% dos fetos que fazem TIÚ já são hidrópicos ou se tornam entre a primeira e a segunda TIÚ devido à demora das mães em procurar assistência. Tratamento A . Medida do anticorpo materno . Comparando-se com a exsangüineotransfusão (EXT) existe bastante controvérsia. A espectofòtometria dos produtos de degradação da hemoglobina. a anemia fetal é corrigida e o parto pode ser adiado. colocação de agulha via ultra-sonografia na veia umbilical na porção de inserção da placenta. na décima-oitava semana3. Pode ocorrer também após transfusão de outros componentes. O volume segue a fórmula: volume em ml(idade gestacional (sem) 20)X 10 Existem relatos de sobrevivência variando de 80 a 92 %. têm sido classificados em tipo l e 2. dão uma estirtiativa aproximada de uma gestação em curso em aproximadamente 60% dos casos. . Os fetos que se seguem a um feto comprometido terão o mesmo grau ou hemólise mais intensa. Pode ser iniciada com 21 a 22 semanas de gestação e repetida por 3 a 4 vezes. além da demora do procedimento.zona 2 ou zona intermediária . dão uma precisão de 95 % do grau de comprometimento. e é muito superior em gestações precoces. FATOR ABO Os primeiros casos de doença hemolítica pelo ABO foram descritos por Halbrecht e Grumbach & Gasser em 1948. A imunoprofilaxia estaria reservada para mulheres em idade fértil. os genotipos. No entanto.Indução do Trabalho de Parto A partir do título de anticorpos. Os valores hematológicos obtidos do sangue fe- tal mostram que antes de 26 semanas de gestação a gravidade de anemia fetal se correlaciona pouco com a densidade óptica a 450 nm. podendo-se levar a gestação até 34 a 35 semanas13'19'25. obtidos por amniocentese. 2. .indicada dar a irtiunoglobulina já que não há risco de imunização. principalmente a bilirrubifia. A partir de 32 semanas tem-se obtido resultados satisfatórios em alguns centros com parto vaginal prematuro com monitorização fetal e determinação de ph fetal. eles não dão informação suficiente do tempo mais adequado para se intervir. A leitura é feita de acordo com as zonas definidas por Liley: . Se a mãe já teve um feto hidrópico. precisão e segurança da TIÚ apresentaram grande incremento da utilização de ultra-som mais moderno.realizase ultra-som e testes de vitalidade seriados para se decidir o melhor momento de intervir. Parer recomenda que a segunda transfusão seja dada uma semana após a primeira. a leitura da DO deve se iniciar com amniocentese.

Os imunoanticorpos do tipo anti-A e anti-B (IgG) são de natureza semelhante aos chamados anticorpos bloqueadores ou anticorpos incompletos. Os anticorpos responsáveis pela doença hemolítica ABO são da classe IgG e ligadores de complemento. que atravessam a barreira placentária. sendo reveláveis pelo teste de Goombs indireto. Este fenômeno. Uma explicação para o fato de apenas as mães O apresentarem risco da doença é que estas apresentam imunoanticorpos naturais da classe das imunoglobulinas G (IgG). Parece que a destruição das hemácias pelo IgG anti-A ou anti-B ocorrer por reação mediada por células fagocíticas5'7. em 1988. linfócitos T e B e outros e. pode-se observar que ocorre uma produção preferencial de imunoglobulinas das classes IgM. porém sabe-se que as reações com anticorpos Al são muito mais fortes do que com anticorpos A2. Sabemos que a densidade dos antígenos A e B na hemácias do sangue de cordão é muito menor do que na hemácia do adulto e. desenvolvidos na imunização ao fator Rh. Eles diferem das aglutininas naturais (IgM) em vários aspectos: ao contrário destas.Através dos estudos de Rydberg & Breimer com radioimunoensaio e cromatografía. enquanto as mães A ou B apresentam imunoanticorpos predominantemente da classe IgM (Osky)12. o que nos leva a crer que as hemácias Al são reatoras mais fortes do que as hemácias A2. seriam os responsáveis pela sensibilização prévia de mães O. tornando a fixação da IgG anti-A QU anti-B com o Cíq. FISIOPATOLOGIA A sensibilização pelo sistema ABO tem sido descrita não só como isoimune. de destruição imune de células pelos anticorpos IgG estão envolvidos: a Use pelo complemento e a destruição por células fagocíticas. Os autores têm da qual a extenção da lise pelo complemento e qual a participação das células fagocíticas no processo hemolítico. Dois mecanismos. como nos tecidos (indivíduos secretores das substâncias A ou B). a densidade antigênica na membrana celular e a quantidade de complemento disponível são fatores limitantes deste tipo de destruição celular5'21. parece provável que a lise do complemento ocorra fracamente in vivo. Chegaram às seguintes conclusões: a densidade dos antígenos A e B é realmente muito menor na membrana da hemácia do recém-nascido do que no adulto. são razões indubitáveis para explicar como IgG antiA leva a uma hemólise fraca em células de cordão quando o soro O de cordão é utilizado como fonte de complemento. pois este é o predominante dentre os antígenos A presentes nas hemácias A. estudaram as subclasses de IgG nas mães de recém-nascidos com DHABO. Posteriormente Ykita em 1989 e o mesmo Brouwers. sendo superiores em sensibilidade aos anticorpos policlonais. Como na DHABO. alimentos. mais difícil do que no adulto. Brouwers & cois. . em particular pelos macrófagos do baço5. Os anticorpos monoclonais anti-A são utilizados atualmente na rotina de reagentes para tipagem sangüínea. a ligação do complemento só ocorre quando os anticorpos estão ligados à membrana celular e com uma certa proximidade. IgG e IgA contra o antígeno de tipo 2. associado à deficiência relativa do complemento no recém-nascido. estudaram. o recém-nascido apresenta uma deficiência de componentes do complemento quando comparado com o adulto5-30. mas também como heteroimune. explicando o fato de que em 40 a 50% dos casos de incompatibilidade ABO é o primeiro filho o afetado11. bactérias intestinais. a lise do complemento em 3 grupos de mães O que tiveram recém-nascidos do grupo A com DHABO. após a neutralização das aglutininas naturais por diferentes técnicas. além disso.. A isoimunízação ABO ocorre quase que exclusivamente nos casos onde a mãe é do tipo O e a criança do tipo A ou B. segundo Beck & cols. as antígenos A ou B existem em outros elementos além do sangue. No caso dos anticorpos da classe IgG. além disto. Esta combinação ocorre em cerca de 15% da população de recém-nascidos18'29. as cadeias de polissacárides nos quais estes antígenos estão presentes não são ramificadas e a proximidade entre eles éjnenor. Existem anticorpos específicos para hemácias Al e para A2. Portanto. atuam melhor a 37 C° e em meio albuminoso. substâncias A ou B estão sempre presentes em outras células que não a hemácia e/ou o soro do recém-nascido. ou seja.

a reticulocitose é achado comum. não encontramos correspondência com o quadro clínico de hemólise. Mesmo nos casos onde as aglutininas estão presentes em títulos muito eleva- dos no soro materno. mesmo quando a gestante apresenta sinais imunológicos evidentes de imunização aos fatores A ou B. poderão apresentar maior hemólise. que não chegam a transpor esta barreira em todos os casos.muitos soros com IgG and A/B com mais de um tipo de sub-classe. o percentual de esferócitos aumenta com o progredir da . apenas para confirmar a situação da incompatibilidade do casal e alertar o pediatra para observação mais atenta ao recém-nas- cido nas primeiras horas de vida11. Nos casos onde há antecedente de filhos ictéricos por DHABO é suficiente a pesquisa de imunoanticorpos nas últimas semanas de gestação. É importante lembrar que apenas 10 a 20% das crianças ABO incompatíveis desenvolvem ictericia significante. apresentando-se como uma pequena evidência de sensibilização eritrocitária com hemólise leve. Permeabilidade placentária: há uma certa falta de permeabilidade placentária às aglutininas and-A e anti-B do soro materno. e para uma mesma titulagem de anticorpos maternos. as células com maior densidade antigênica são mais fáceis de serem sensibilizadas e se tornarem hemolisadas. QUADRO CLÍNICO A incompatibilidade ABO apresenta um espectro de doença hemolítica muito amplo. de vez que. e em geral precoce. O risco de doença -hemolítica ABO pode também aumentar em gravidezes sucessivas. Hepatoesplenomegalia: pode ocorrer. surgindo nas primeiras 24 horas dje vida em 80% das crianças com DHABO. está claro para muitos autores que a ictericia representa o "topo do iceberg" da incompatibilidade ABO. reticulocitose. a espectrofotometria do líquido amniótico e a antecipação do parto nos casos mais graves. estando mais "protegidos" da incompatibilidade ABO2'17'18. Anemia: geralmente leve ou ausente. Levando-se em conta esses conhecimentos sobre a incompatibilidade ABO. A densidade antigênica maior 2. empregando como antígeno os glóbulos do marido. Estes anticorpos.é freqüente e pode chegar até a valores de 30-40%.Em todos os soros maternos a IgG2 and A/B foi detectada. isto se deve à maior densidade que ocorre na distribuição do antígeno existente na hemácia adulta em relação à do recémnascido. Maiores títulos de anticorpos 3. não se justificam medidas recomendadas para as mulheres que apresentam anticorpos anti-Rh. As manifestações clínicas principais são: 1. Além disso. menos freqüente do que na incompatibilidade Rh. ao passo que o aglutinógeno Rh está presente somente nas' hemácias. 3. descreveram outro caso de feto hidrópico por ABO11. A literatura inglesa até 1987 havia descrito 2 casos de hidropsia por ABO. As crianças cujas mães têm baixos títulos de anticorpos. resultando em uma absorção menor de Anti-A (e anti-B) por célula e estes freqüentemente estão abaixo da sensibilidade do teste de Coombs direto. microesfcrocitóse. os sítios antigênicos são em menor número. anemia. Esferodtose . 2. Jurani Barbosa & cois. porém sua densidade antigênica é alta. reagem fortemente com hemácias adultas levando a uma hemólise. Absorção e neutralização: mesmo havendo passagem de aglutininas maternas através da placenta. a conduta pré-natal em casais que apresentam esta situação dispensa maiores cuidados. Ictericia: é a principal. Além disso. particularmente nos casos mais graves (de 10 a 30%). As demais crianças provavelmente apresentam algum grau de hemólise correspondente à sensibilização do eritrocito. Disposição dos sítios antigênicos: como já foi anteriormente relatado. estas podem não chegar a atingir as hemácias do recém-nascido por serem os anticorpos absorvidos e neutralizados pelos aglutinógenos A e B existentes nos tecidos e nos fluidos orgânicos do feto. Reticulódtos . A subclasse de IgG (principalmente IgGleIgG3) 4. assim como ocorre na incompatibilidade Rh 46. Estas observações sugerem que a maioria dos recém-nascidos apresentam baixas dosagens antigênicas e que a sensibilização é uma função tanto do título de anticorpos como da dosagem de antígenos e não um fator isolado6'14. desenvolveram um estudo sobre o valor comparativo da porcentagem de esferócitos e encontraram que a comparação da média de esferócitos no sangue de cordão com as médias no início da doença e após 48 horas mostrou uma diferença estatisticamente significante. motivo pelo qual estas são mais fácil e intensamente atingidas quando há incompatibilidade para este fator. tais como a titulagem seriada de anticorpos. podendo em raros casos chegar até a 8 g/dl. Os RN pré-termo têm seus antígenos mais esparsos do que os RN de termo. como era considerado anteriormente. em 1988. porém com menor intensidade. existe uma certa heterogeneidade na dosagem de antígenos na membrana da hemácia neonatal. eritroblastose e teste de Coombs direto positivo9'18. Isto parece ser fundamental. 2. pois os anticorpos contra hemácias IgG2 são os que causam menor destruição celular. 3. Os resultados podem ser comparados com a atividade destes anticorpos maternos em um ensaio de citotoxicidade dependente do anticorpo e com a ocorrência de hemólise no recém-nascido6'8'21'28. enquanto que o IgGl e o IgG3. quando são eluados (desligados) das células da criança. e Gilja & cols. j em 1988. A função monócito-macrófago (sensibilização nem sempre está associada com hemólise) Por outro lado. os fatores importantes para a hemólise seriam: 1. se existem fatores que levam à hemólise. a IgG2 foi o componente mais importante. até doença hemolítica grave. existem também os chamados ' 'mecanismos protetores'': 1. Em resumo. com ictericia nas primeiras 24 horas de vida. são os mais atívadores de complemento e os que mais se aderem à fração Fe das células fagocíticas. em. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hematoíógico A hemoglobina pode ser normal ou pouco reduzida. Aparentemente.

Esta reação fraca talvez se deva a características antigênicas da membrana eritrocitária do recém-nascido. outros testes foram criados como alternativos. A ocorrência de falso-negativo existe tanto em crianças gravemente acometidas como também em crianças com ictericia leve a moderada. não tendo portanto qualquer valor na prática diária6'7'8. podendo ser realizado na prática diária. e possível de ser utilizaclo como teste de rastreamento em amostras de sangue de çóídão em todos os partos. ADCC (Antibody-dependent cell mediated cytotoxicity) e Densidade antigênica medida pelo ELISA O ADCC é um ensaio desenvolvido por Brouwers em 1988 e que mede o efeito lírico dos anticorpos maternos. em 1987. no que se refere à disposição dos receptores A ou B na membrana5'21. parece que não é possível qualquer previsão a partir destes níveis iniciais de bilirrubina indireta. Bilirrubinas Existe controvérsia na avaliação dos níveis de bilirrubinas de cordão. é prudente que nas crianças A ou B de mães do tipo O e que apresentem pesquisa de imunoanticorpos em sangue de cordão positiva. durante as primeiras 48 horas de vida. abrindo até. Os resultados do teste ADCC sozinho mostraram uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 60%. Neste teste são detectados os anticorpos pertencentes às subclasses IgGl6 e ígG3 que são os de maior atividade lírica '8. Quando for positivo. enzima acetilcolinesterase Os resultados são controvertidos e até o momento não temos prova de que a sua medida seja um teste para a confirmação do diagnóstico da DHABO. uma ascensão dos níveis de bilirrubina indireta rápida e precoce. Testes imunológicos A determinação dos tipos sangüíneos materno e do recém-nascido revela quase sempre mãe do grupo O e filho do grupo A ou B. se realize. Porém. Atividade da. A freqüência dos testes positivos é grande. O maior problema reside na obten- ção de um teste fiel. O diagnóstico laboratorial de certeza é complexo. bem como da velocidade de ascensão destes valores. como é feito na isoimunização Rh. quando associado à densidade antigênica (valores > 65%) a sensibilidade foi de 93% e a especificidade de 92%6. do Eluato e nas amostras de sangue de cordão. devido à sua extrema sensibilidade (cerca de 97% em nosso estudo). Um destes é a pesquisa de anticorpos anti-A ou anti-B após eluição dos anticorpos das hemácias do recém-nascido (criado por Haberman em 1954). além da avaliação clínica mais rigorosa. Muitas das crianças com Coombs direto negativo têm o anticorpo demonstrável em seus eritrocitos através deste teste10. se for negativo. é isto se explica por tudo que já foi exposto. Procianoy. A correlação entre o número de esferócitos e o número de horas de início da ictericia mostrou que quanto mais precoce a ictericia maior é o percentual de esferócitos. enquanto que uma ascensão lenta pode levar à indicação de exsangüineotransfiisão. sua especificidade de 90% e seu valor preditivo negativo de 90%20. utilizando o teste do Eluato quantitativo (títulos superiores a 1/16). pode resultar em valores moderados. Teste do Eluato Devido à falha do Coombs direto. Contudo. sua sensibilidade foi de 65%. que chega a ser de 99%. ou até uma indicação de fototerapia.ictericia. segundo alguns autores. A tabela 2 mostra comparativamente a sensibilidade e especificidade dos vários métodos estudados por este autor. no intuito de se indicar uma terapêutica precoce evitando que se elevem muito os níveis de bilirrubina indireta. a dosagem das bilirrubinas seriadamente. É um método simples e rápido. Hemolisinas maternas Vários autores têm demonstrado que não há correlação entre os títulos de IgG materno anti-A ou anti-B e a gravidade do quadro hemolítico do RN. o que impediria a alta precoce da maternidade. para que se realize a seleção das crianças que eventualmente necessitarão de uma intervenção mais agressiva. Teste de Coombs Direto O teste de Coombs direto é positivo em apenas 2 a 10% de todas as gestações ABO incompatíveis e costuma ser falsamente negativo em 70% dos casos2. em 99% das crianças heteroespecíficas. A DHABO tem uma evolução errática. e quando associado à densidade antigênica nas hemácias do recém-nascidos seria um bom método para predizer a hemólise e a necessidade de terapêutica em crianças ABO incompatíveis. ou seja ele é capaz de afastar a DHABO. que desenvolvem ictericia23. os autores que lhe sucederam não deram ao teste o mesmo valor. Sua importância maior reside em seu valor preditivo negativo. . identifica precocemente ás crianças que requerem uma observação mais rigorosa. uma perspectiva sobre teste de previsão de DHABO1. pela sua maior sensibilidade e pela necessidade de uma precocidade deste diagnóstico10'23'31. encontrou resultados semelhantes aos nossos. Os anticorpos maternos poderão ser detectados na criança através dos testes de Coombs direto.

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Os autores preconizam a sua realização nas seguintes situações: . A. Can. 1990. A. W. 1982. 32.Isoimmunizacion al factor Kell. Vox. Transfusion 30:15. A. A. C. 1991.Os autores utilizaram este ensaio de citotoxicidade para tentar correlacionar a ocorrência e gravidade da doença hemolítica do RN com o título e subclasses de IgG anti-A e anti-B no soro materno. A. BROUWERS. A. 34:296.. p. et al. . H. KIRUBA. 19. P. PARER. . A. 1991. Brit. Sarvier. QUINN. et al. mas difícilmente será tratamento de emergência8.J. Hosp.group . Gynecol. 13.. 1985. Brit. 23. . 1990. J. L. Transfusion 25:433. . VESCIO. DESJARDINS. 7. G. . 17. M. WOODSIDE. Obstet. . GILJA. Os resultados mostram que os testes são teoricamente úteis para o reconhecimento daqueles casos onde a criança poderá estar gravemente acometida. BLAJCHMAN. & WESTGREN. Assoc. 68:363.Child. D.. 283. . Indiana Medicine 81:321. 21. et al. 8. RONKIN.0 women with a blood . J. A. Pediatr. Ginecol.J. 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H.quando o RN apresenta isoimunização ABO com sinais de doença hemolítica e é necessário estabelecer o diagnóstico . .Maternal antibodies against fetal blood group antigens A ou B: lytic activity of IgG subclasses in monocyte-driven cytotoxicity and correlation with ABO haemolytic disease of the newborn. BROUWERS. Desta forma. .Complement is not activated in ABO-Haemolytic disease of the newborn: Two Ex- ceptions. . Rev. P.haemolytic disease of the newborn. TROLLE. Obstetrical and gynecological survey 46:189.haemolytic disease of the newborn? Lancet II:641. Dis. QUINTAL. A. C. J. Saunders. PUJOL. OSKY. H. J. A simple and efficient method for eluting ABO antibodies. Philadelfhia. 27:210. 1979. . Haemotol.IgG subclasses of anti-A and anti-B antibodies bound to the and red cells in ABO incompatible pregnancies. REFERÊNCIAS 1. Quando os resultados são intermediarios.quando o RN A ou B. & VAZ. H. 1985. et al.]. SELBING. et al. T. 27. . 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