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Imunohematologia dos grupos sangneos

Blood-groups' immunohematology

Virgnia Spinola Quintal (1) Grada M. G. S. Olivi (1) Flvio Adolfo Costa Vaz (2) Desde os primeiros conceitos das sndromes clnicas, previamente conhecidas por "icterus gravis neonatorum", anemia congnita do recm-nascido e hidropsia fetal (Diamond & cois., 1932), os nossos conhecimentos se desenvolveram consideravelmente. O conhecimento da etiologa da incompatibilidade sangnea se iniciou com Levine (1941), seguiu com Coombs (1946), com o desenvolvimento do teste da antiglobulina para a deteco dos anticorpos aderidos s hemcias, e chegou a Diamond (1947), com o uso da exsanguino transfuso no tratamento das crianas mais gravemente afetadas17'29. Este conjunto de descobertas permitiu estabelecer que se administrando um antgeno a um organismo dele desprovido, esse organismo poder formar anticorpos, que reagiro especificamente com o referido antgeno. Este fato constitui o processo de imunizao que ser isoimunizao quando se efetua entre animais da mesma espcie. Atualmente podemos encontrar uma infinidade de novos conhecimentos a nvel ultraestrutural e molecular, e tambm variaes na incidncia das doenas, como por exemplo,

sabemos que a incidncia da doena hemoltica Rh est caindo, enquanto que a pelo ABO est aumentando, ou melhor, um nmero maior de casos de doena hemoltica neonatal ABO (DHNABO) esto sendo reconhecidos. Como conseqncia das investigaes no campo da isoimunizao materno-fetal, particularmente em relao ao fator Rh, o que era importante causa de mortalidade neonatal, est atualmente com uma ocorrncia bem reduzida, sendo de tratamento efetivo, na grande maioria dos casos, resultando em uma criana normal. Para isto, a maior contribuinte foi a administrao da imunoglobulina Rh na preveno da sensibilizao de mes Rh negativo e, no futuro, teremos a completa eliminao desta doena. FATOR RH Nos ltimos 50 anos muitos progressos ocorreram na compreenso (k doena hemolitica, sendo que em 1941 Levine demonstrou que a isoimunizao contra o antgeno Rhesus era a principal causa de doena hemoltica do recm-nascido. Os mtodos de "screening", tratamento intra-uterino, UTI neonatal, mas principalmente a administrao de imonoglobulina anti-D reduziram a mortalidade perinatal por doena hemoltica de 150 .por 100000 nascimentos em 1950 para menos de 6 por 100000 em 1983. Em alguns pases a incidncia de isoimunizao RH relatada como sendo menor que 0,8 por 1000 nascidos vivos12. Porm, de maneira geral, no est erradicada, talvez por falha na imunoprofilaxia, ou transfuses irregulares. A doena hemoltica perinatal causada pela isoimunizao materna pelo Rh (D) ocorre devido a exposio da me hemcias fetais Rh positivas, tendo o feto herdado o antgeno D (no presente anteriormente no organismo materno) de seu pai. denominada isoimunizao por ocorrer entre animais

da mesma espcie, com administrao ou passagem placentria do antgeno3. PATOGNESE Acredita-se que os principais mecanismos implicados na sensibilizao materna seriam: 1. Transfuso de sangue Rh positivo em receptor Rh negativo 2. Gestao de filhos Rh positivos 3. Outros mais raros. Atualmente, com o nmero crescente de usurios de drogas injetveis, descrevem-se nmero crescente de casos de mulheres que se tornaram aloimunizadas por dividir agulhas com parceiros Rh positivos. A gravidade que estes casos ocorrem em mulheres jovens e, principalmente, no podem ser evitados por profilaxia Rh pois as mulheres no esto grvidas. Estima-se que 75% das gestaes estejam associadas com algum grau de transfuso placentria, e que 3% ocorram no primeiro trimestre e 63% no momento do parto. O volume transfundido geralmente pequeno, de 0,01 a 0,1 ml, podendo ser maior. Algumas complicaes obsttricas aumentam o risco de hemorragia feto-materna como: hemorragia pr-natal, toxemia gravdica, parto cesrea, remoo manual da placenta, verso externa e a amniocentese. Quanto esta ltima, sabe-se que, mesmo com o auxlio da ultra-sonografia, a realizao de amniocentese para estudo gentico e avaliao de maturidade pode levar a um risco de transfuso de 2,5% 3 . Quanto ao risco de imunizao em gestaes no compatveis, calculado por alguns autores como sendo de 16 % se o feto for Rh +

Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Curso de Ps-Graduao, nvel Mestrado. Esta reviso parte dos encargos discentes da Disciplina "Prematuridade". (1) Mdico Assistente da Diviso de Pediatria do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo. (2) Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP.

e ABO compatvel (80% dos fetos o so) e 1,5% se o feto for RH '+ e ABO incompatvel. Se ocorrer aborto o risco de imunizao de 2% se for espontneo e 4 a 5% se for induzido. A resposta imune ao Rh inicia-se por volta da oitava semana ps parto e, algumas vezes, estende-se por at 6 meses aps do parto e em geral a IgM a predominante, a qual no atravessa a barreira placentria. A segunda resposta a uma exposio ao RH freqentemente muito rpida, e predomina a IgG que freqentemente atravessa a placenta32-33

Alguns fatores limitam a ocorrncia de sensibilizao: 1. Incompatibilidade ABO - ocorreria uma proteo contra a sensibilizao em mes Rh negativas reduzindo o risco de imunizao de 16% em fetos ABO compatveis e 1,5% em fetos ABO incompatveis. A explicao que quando h a entrada de hemcias fetais na circulao materna (principalmente no momento do parto), como as hemcias so ABO incompatveis, elas so rapidamente destrudas, enquanto que as compatveis tm sobrevida normal e ao imunzante maior. 2. Heterozigose paterna - se o marido for heterozigoto, h possibilidade de 50% de o feto ser Rh negativo. 3. Evitar as complicaes acima citadas que aumentem a hemorragia feto-materna. 4. Multiparidade - sabe-se que o risco de sensibilizao aumenta sucessivamente com as gestaes. No entanto, os estudos mostram que h um declnio na incidncia de gestaes seguidas se no se forma anticorpos nas 3 primeiras gestaes. FISIOPATOLOGIA O anticorpo de maior importncia o anti-D e a maior parte dos anticorpos anti-D so da classe IgG que atravessam a placenta. O encontro das sub-classes IgG l e IgG3 indicam possibilidade grande de forma grave da doena. Como no h fixao de complemento, a hemlise, exceto nos casos graves, no costuma ocorrer no espao intra-vascular, mas sim no bao sem levar portanto formao de hemoglobina livre e hemoglobinria. As

principais conseqncias da destruio celular so a anemia e hiperbilirrubinemia. O aumento de eritropoiese costuma compensar a anemia. Nos casos leves a taxa de Hb do cordo costuma ser normal ou pouco reduzida, enquanto nos casos graves pode chegar a 3 g/dl, com a instalao da sndrome de hidropsia fetal. Esta estaria mais relacionada alterao da funo hepatocelular e da m circulao portal devido intensa hepatomegalia que leva formao de ascite. A leso hepato-celular leva hipoalbuminemia que, associada anemia, pode causar edema generalizado, derrame pleural e pericardio), sendo freqente o bito fetal. No sangue perifrico evidenciam-se clulas nucleadas que so os eritroblastos. A gravidade da doena hemoltica vai depender dos anticorpos maternos, da avidez pelo antigeno D e da habilidade do feto em responder hemlise com eritropoiese adequada (Tabela 1).

anemia, edema e hepatomegalia. A ictericia 6 raramente observada ao nascimento pois a placenta e o fgado materno metabolizam e eliminam a bilirrubina. A ictericia torna-se evidente nas primeiras 24 horas de vida e a palidez pode ser observada j ao nascimento. O RN pode ainda desenvolver a chamada forma, anmica da doena com ictericia discreta e, no decorrer da segunda semana de vida, a concentrao de Hb (que vinha diminuindo progressivamente) pode culminar com a instalao de anemia grave. Os anticorpos maternos em ttulos elevados, que no foram retirados por exsangneo-transfuso, permanecem e causam hemlise entre 7 e 21 dias de vida. Uma criana pode ter o mesmo grau ou mais grave hemlise em gestaes subseqentes. Um padro de gravidade progressiva comumente observado. O risco de sobrevivncia de uma gestao Rh positivo seguida de uma hidropsia fetal fatal no maior que 10%. Mesmo em uma primeira gestao, o risco de hidropsia de 8 a 10%. FENOTIPO e GENOTIPO Na prtica, cinco anticorpos so disponveis para detectar os antgenos Rh que seriam o anti-D, anti-E, anti-C e anti-c mas em geral o mais valorizado o antgeno D. O termo Rh usado para determinar a presena de D, e o termo RH negativo para a sua ausncia. A determinao do antgeno presente na superfcie da hemcia constitui o fenotipo do indivduo. Assim, 85% das pessoas so Rh positivos e 15% negativos. J o genotipo determinado pela combinao dos gens. Assim: homozigoto para o antgeno D-DD (35%) heterozigoto para o antgeno D Dd (65 %) O Rh negativo (D negativo) em japoneses e chineses est em torno de 1%. INDIVDUOS Du Os indivduos classificados como Du so aqueles cujas hemcias no reagem com todos os soros anti-D da mesma maneira que os D positivos, s o fazendo atravs do teste de antiglobulina indireto ou tratando-se previamente os glbulos com enzimas. Portanto, uma variante do D com menor expressidade antignica, que resulta um gene anormal que o ge Du. Embora o Du apresente baixa antigenicida-

Na forma moderada h o desenvolvimento de anemia intra-tero e a bilirrubina excretada pela placenta e fgado materno, sendo que aps o nascimento h aumento dos nveis de bilirrubina por excreo inadequada pelo RN. Na forma grave h anemia grave, ascite e anasarca. Se o feto chega a nascer, h hipoplasia pulmonar por compresso, com edema pulmonar e insuficincia respiratria grave. A metade dos fetos j hidrpico entre 20 e 34 semanas de gestao3. QUADRO CLNICO So descritos 4 sinais clssicos: ictericia,

de, uma criana Du pode sofrer anemia hemoltica grave se o soro materno contiver anti-D, como se o doador fosse Rh positivo. Para efeito de receber transfuso ele deve ser considerado Rh negativo, pois se receber sangue Rh positivo o antgeno D recebido pode levar formao do anticorpo anti-D. O anticorpo que aparece no indivduo Du o anti-D, no sendo correto o termo anti Du. ANTICORPOS ATPICOS Na maioria das vezes so anticorpos do tipo anti-D, porm outros antgenos podem causar imunizao, como o C e o E do skema Rh. Com o advento da profilaxia Rh a proporo dos casos devido aos "grupos menores" tem aumentado, e os que mais freqentemente produzem anticorpos so o Kell e o Dufy. Alguns anticorpos relativamente comuns na gestante, os anti-Le e a anti-Le b (Lewis) so naturais, da classe IgM e no trazem conseqncias ao feto15. Raramente ocorre doena hemoltica grave embora j tenha se descrito hidropsia fetal pelo anti-Kell. O diagnstico seria o encontro de Coobs direto positivo sem incompatibilidade Rh ou ABO. A identificao do anticorpo feita pela pesquisa do anticorpo no soro da me ou pelo eluato das hemcias fetais e pesquisa com um painel standard. Poucas crianas necessitam exsangneotransusao. DIAGNSTICO - Anticorpo D - o ttulo de anticorpo materno anti-D no teste direto anti-globulina tem pouco valor preditivo e as sub-classes que determinam o grau de destruio celular, j que influenciam o processo de aderncia, isto , a lise citotxica e a fagocitose. O teste de citotoxiddade anticorpo-dependente mediada por clulas (ADCC) mede a lise de eritrocitos sintetizados com anticorpos IgG anti-D como conseqncia da adernda dos receptores dos fagocitos in vitro. - Amniocentese e espectofotometra - (descrito a seguir). - Ultra-sonograSa - exame suplementar para avaliao do fgado fetal, edema, asdte, derrame pericardio) e vitalidade fetal. Como as alteraes podem ocorrer rapidamente, deve ser realizado cada 2 dias segundo alguns autores se se suspeita de hemlise grave. - Avaliao da vitalidade fetal - Deteco precoce do antgeno D -

ASSISTNCIA A GESTANTE Assistncia a Gestante Rh Negativa no Sensibilizada Esta gestante deve ser acompanhada durante toda a gestao, para possibilitar a imunoprofilaxia, quando indicada. A DETERMINAO DO GRUPO ABO importante jaique se a me for do grupo O e o marido A,B ou AB h uma chance de 2/3 de o RN tambm ser ABO incompatvel, o que reduz o risco de imunizao Rh para 1,5% no caso de o feto ser Rh positivo. A PESQUISA DE ANTICORPO ANTI-D quando o marido for Rh positivo indicada com 18 a 20 semanas de gestao e a seguir mensalmente. O TESTE DE KLEINHAUER no sangue materno tem como finalidade detectar o grau de transfuso feto-materna. Se superior a 30 ml, deve a me receber dose maior de Rhogan. No recm-nascido por sua vez, deve-se realizar imediatamente aps o nascimento tipagem sangnea para ABO E Rh. IMUNOPROFttAXIA COM RHOGAN Utilizado desde 1968 comprovadamente eficaz desde que dado antes do incio da imunizao e em dose adequada. A dose padro recomendada e de 300 microgramas a ser administrada at 72 horas aps o parto em gestantes de risco, ou seja, mes de RN Rh positivos com certeza no imunizadas com Coombs indireto negativo. Se o Coombs no for disponvel, prefervel dar a imunoglobulina do que adiar o tratamento. Se a me no a recebe no perodo acima preconizado, pode ser dado at 14 3 13 26dias aps o parto, a 28 com proteo parcial ' ' '27. Tem sido descritas 2 grandes objees profilaxia. Urna delas diz respeito ao mecanismo de ao, isto , de que h uma quantidade muito pequena de anticorpos presente que com um excesso de antgeno no soro materno seria capaz de estimular a sua resposta imune aos eritrocitos fetais, facilitando a imunizao em vez de suprimi-la. A segunda objeo quanto ao custo27. AS FALHAS DA PROFILAXIA DESCRITAS SERIAM devidas diferentes fatores3: 1. Mulheres de risco que no receberam

a profilaxia por desconhecimento da tipagem da gestante no pr-natal e no parto, cuja causa mais freqente em nosso meio a baixa cobertura de assistncia pr-natal; em pases desenvolvidos estima-se que ocorra em 30% das pacientes imunizadas aps 1969. 2. A dose de imunoglobulina dada insuficiente. A dose padro de 300 microgramas protege contra imunizao de transfuso feto-materna de 25 a 30 ml; em l para 1200 gestaes pode haver transfuso de volume maior, que seria causa rara de falha. 3. A me j est imunizada como resultado d$ transfuso feto-materna durante a gestao, portanto no prevenvel pelo Rhogan, que ocorre em l, 5 a 2 % das mes Rh positivos. 4. Imunizao Rh na infncia. Baseia-se na possibilidade de exposio da mulher Rh negativo s hemcias de sua me Rh positivo no momento de seu prprio parto (60% das mes de bebs RH negativos so Rh positivos). A quantidade de clulas encontradas no sangue da criana Rh negativo provenientes de sua me muito pequena (2%) o que dificilmente leva sensibilizao. OUTRAS SITUAES DE USO DERHOGAN L Abortamento O risco de imunizao RH em abortamento de 6 a 8 semanas provavelmente muito pequeno, porm assim mesmo a gestante deve receber a IG se o Coombs for negativo. Se houver hemorragia no primeiro trimestre, mesmo sem abortamento, h risco aumentado de imunizao e est indicada a IG a cada 12 semanas atx> parto. 2. Amniocentese A melhora da tcnica de ultra-sonografia reduziu o risco de sensibilizao para 2,5%. Indica-se o uso de IG quando se tratar de gestante Rh negativo. . Me Du positiva Algumas mulheres Du positivo so geneticamente Rh(d) positivo mas a expresso do antgeno D suprimida pela presena do C no cromossoma oposto, portanto no estaria

indicada dar a irtiunoglobulina j que no h risco de imunizao. 4. Transfuso Pacientes Rh (D) negativo que acidentalmente recebem transfuso de sangue Rh (D) positivo tem taxa de imunizao superior a 80%. A imunoprofilaxia estaria reservada para mulheres em idade frtil. Pode ocorrer tambm aps transfuso de outros componentes. Assistncia a Gestante Rh Negativa Sensibilizada Predio da gravidade da doena hemoltica 1. Os fetos que se seguem a um feto comprometido tero o mesmo grau ou hemlise mais intensa. Se a me j teve um feto hidrpico, a chance de um segundo hidrpico de 90%. 2. Medida do anticorpo materno - Coombs indireto com ttulo maior que 1/16 significa feto de risco. O ttulo deve ser repetido a cada 2 a 4 semanas. 3. Densidade do lquido amnitico A histria do grau de comprometimento de uma criana anterior por doena hemoltica, em combinao com os ttulos de anticorpos seriados, do uma estirtiativa aproximada de uma gestao em curso em aproximadamente 60% dos casos. No entanto, se a doena grave pode ser predita por esses dois parmetros, eles no do informao suficiente do tempo mais adequado para se intervir. A espectoftometria dos produtos de degradao da hemoglobina, principalmente a bilirrubifia, obtidos por amniocentese, do uma preciso de 95 % do grau de comprometimento. O gfau de absoro ptica a 450 mm est diretamente relacionado com a gravidade da heftlise. A leitura feita de acordo com as zonas definidas por Liley: - zona l ou zona inferior - sem doena ou quado leve; feto sem risco. - zona 2 ou zona intermediria - realizase ultra-som e testes de vitalidade seriados para se decidir o melhor momento de intervir. - zona 3 ou superior - valores nesta zona indicam feto gravemente comprometido. Alguns autoes recomendam transfuso intrauterina entre 20 e 32 semanas de gestao. Os valores hematolgicos obtidos do sangue fe-

tal mostram que antes de 26 semanas de gestao a gravidade de anemia fetal se correlaciona pouco com a densidade ptica a 450 nm. Como a hidropsia geralmente ocorre na vigsima semana, a leitura da DO deve se iniciar com amniocentese, na dcima-oitava semana3. Tratamento A - Induo do Trabalho de Parto A partir do ttulo de anticorpos, anlise do lquido amnitico e ultra-sonografia, temse uma idia aproximada na determinao do melhor tempo para interveno. A partir de 32 semanas tem-se obtido resultados satisfatrios em alguns centros com parto vaginal prematuro com monitorizao fetal e determinao de ph fetal. Em alguns casos indicase parto cesreo. B - Transfuso Intra-Utcrina (TI) A facilidade, preciso e segurana da TI apresentaram grande incremento da utilizao de ultra-som mais moderno. O princpio do tratamento que os eritrocitos so absorvidos da cavidade peritoneal fetal e entram na circulao. Infundindo-se concentrado de clulas Rh (D) negativas, a anemia fetal corrigida e o parto pode ser adiado. Pode ser iniciada com 21 a 22 semanas de gestao e repetida por 3 a 4 vezes, podendo-se levar a gestao at 34 a 35 semanas13'19'25. O volume segue a frmula: volume em ml(idade gestacional (sem) 20)X 10 Existem relatos de sobrevivncia variando de 80 a 92 %, com um risco de morte traumtica pela transfuso de 2 a 3%, com morbidade materna de l a 2 % principalmente infeces. O fato que 30% dos fetos que fazem TI j so hidrpicos ou se tornam entre a primeira e a segunda TI devido demora das mes em procurar assistncia. C - Transfuso Intravascular (TJV) Est indicada nos casos de hidropsia ou por presena de hemotcrito muito baixo. Foi utilizada pela primeira vez por Rodeck em 1981 com sobrevivncia de 72%. O procedimento consiste em promover relaxamento da me e do feto com Diazepan, colocao de agulha via ultra-sonografia na veia umbilical na poro de insero da placenta, acoplamento de equipo e infuso de papa de he-

mcias em volume de 30 a 60 ml/kg. A tendncia atual realizar a TTV atravs de agulha de cordocentese toda vez que for necessria transfuso. Parer recomenda que a segunda transfuso seja dada uma semana aps a primeira, e as subseqentes com intervalos de 3 semanas, a no ser que haja ascite, quando a indicao semanal at a resoluo. A TIP s teria preferncia de indicao em relao TI quando a placenta fosse posterior, e muito superior em gestaes precoces, antes de 25 semanas, por seu risco baixo. Comparando-se com a exsangineotransfuso (EXT) existe bastante controvrsia. Alguns autores defendem a (EXT) nos fetos hidrpicos considerando a carga de fluidos. Outros apontam que teria a desvantagem de depletar os fatores de coagulao fetais, alm da demora do procedimento. FATOR ABO Os primeiros casos de doena hemoltica pelo ABO foram descritos por Halbrecht e Grumbach & Gasser em 1948. As imunoglobulinas da classe IgG anti-A e anti-B so encontradas mais freqentemente nos soros das pessoas do grupo O, em relao s pessoas dos grupos A ou B. A isoimunizao ABO resulta da interao entre os anticorpos maternos anti-A e anti-B e os correspondentes eritrocitos A ou B da criana. Sabemos que 20 a 25% das gravidezes so ABO incompatveis, e que a doena propriamente dita ocorre em 10 a 20% das gestaes incompatveis, sendo o quadro clnico grave presente em apenas l a 3% destas crianas18'22. O quadro l apresenta os fenotipos, os genotipos, os antgenos eritrocitrios e os anticorpos sricos envolvidos no sistema ABO29. Os antgenos A do grupo sangneo ABO, encontrados nos tecidos humanos, tm sido classificados em tipo l e 2, de acordo com a cadeia de sacardeos do core. Recentemente outros dois tipos de cadeias de glicolipdeos foram identificados em hemcias humanas, o tipo 3 e o tipo 4, que so os que mais contribuem para a diferenciao qualitativa entre os subgrupos sangneos Al e A2. As hemcias dos indivduos do grupo A apresentam assim uma distribuio de glicolipdeos (antgenos) muito complexa. Por outro lado, anticorpos monoclonais podem ser produzidos para cada tipo de variao antignica do A.

Atravs dos estudos de Rydberg & Breimer com radioimunoensaio e cromatografa, pode-se observar que ocorre uma produo preferencial de imunoglobulinas das classes IgM, IgG e IgA contra o antgeno de tipo 2, pois este o predominante dentre os antgenos A presentes nas hemcias A. Os anticorpos monoclonais anti-A so utilizados atualmente na rotina de reagentes para tipagem sangnea, sendo superiores em sensibilidade aos anticorpos policlonais. Existem anticorpos especficos para hemcias Al e para A2, porm sabe-se que as reaes com anticorpos Al so muito mais fortes do que com anticorpos A2, o que nos leva a crer que as hemcias Al so reatoras mais fortes do que as hemcias A2. A isoimunzao ABO ocorre quase que exclusivamente nos casos onde a me do tipo O e a criana do tipo A ou B. Esta combinao ocorre em cerca de 15% da populao de recm-nascidos18'29. Uma explicao para o fato de apenas as mes O apresentarem risco da doena que estas apresentam imunoanticorpos naturais da classe das imunoglobulinas G (IgG), que atravessam a barreira placentria, enquanto

as mes A ou B apresentam imunoanticorpos predominantemente da classe IgM (Osky)12. Os imunoanticorpos do tipo anti-A e anti-B (IgG) so de natureza semelhante aos chamados anticorpos bloqueadores ou anticorpos incompletos, desenvolvidos na imunizao ao fator Rh. Eles diferem das aglutininas naturais (IgM) em vrios aspectos: ao contrrio destas, atuam melhor a 37 C e em meio albuminoso, sendo revelveis pelo teste de Goombs indireto, aps a neutralizao das aglutininas naturais por diferentes tcnicas. FISIOPATOLOGIA A sensibilizao pelo sistema ABO tem sido descrita no s como isoimune, mas tambm como heteroimune, ou seja, as antgenos A ou B existem em outros elementos alm do sangue, como nos tecidos (indivduos secretores das substncias A ou B), alimentos, bactrias intestinais, linfcitos T e B e outros e, segundo Beck & cols., seriam os responsveis pela sensibilizao prvia de mes O, explicando o fato de que em 40 a 50% dos casos de incompatibilidade ABO o primeiro filho o afetado11.

Dois mecanismos. de destruio imune de clulas pelos anticorpos IgG esto envolvidos: a Use pelo complemento e a destruio por clulas fagocticas, em particular pelos macrfagos do bao5. No caso dos anticorpos da classe IgG, a ligao do complemento s ocorre quando os anticorpos esto ligados membrana celular e com uma certa proximidade. Portanto, a densidade antignica na membrana celular e a quantidade de complemento disponvel so fatores limitantes deste tipo de destruio celular5'21. Os anticorpos responsveis pela doena hemoltica ABO so da classe IgG e ligadores de complemento. Os autores tm da qual a exteno da lise pelo complemento e qual a participao das clulas fagocticas no processo hemoltico. Sabemos que a densidade dos antgenos A e B na hemcias do sangue de cordo muito menor do que na hemcia do adulto e, alm disto, o recm-nascido apresenta uma deficincia de componentes do complemento quando comparado com o adulto5-30. Brouwers & cois, estudaram, em 1988, a lise do complemento em 3 grupos de mes O que tiveram recm-nascidos do grupo A com DHABO. Chegaram s seguintes concluses: a densidade dos antgenos A e B realmente muito menor na membrana da hemcia do recm-nascido do que no adulto; alm disso, as cadeias de polissacrides nos quais estes antgenos esto presentes no so ramificadas e a proximidade entre eles jnenor, tornando a fixao da IgG anti-A QU anti-B com o Cq, mais difcil do que no adulto. Este fenmeno, associado deficincia relativa do complemento no recm-nascido, so razes indubitveis para explicar como IgG antiA leva a uma hemlise fraca em clulas de cordo quando o soro O de cordo utilizado como fonte de complemento. Como na DHABO, substncias A ou B esto sempre presentes em outras clulas que no a hemcia e/ou o soro do recm-nascido, parece provvel que a lise do complemento ocorra fracamente in vivo. Parece que a destruio das hemcias pelo IgG anti-A ou anti-B ocorrer por reao mediada por clulas fagocticas5'7. Posteriormente Ykita em 1989 e o mesmo Brouwers, estudaram as subclasses de IgG nas mes de recm-nascidos com DHABO.

Em todos os soros maternos a IgG2 and A/B foi detectada. Alm disso, em.muitos soros com IgG and A/B com mais de um tipo de sub-classe, a IgG2 foi o componente mais importante. Isto parece ser fundamental, pois os anticorpos contra hemcias IgG2 so os que causam menor destruio celular, enquanto que o IgGl e o IgG3, so os mais atvadores de complemento e os que mais se aderem frao Fe das clulas fagocticas. Os resultados podem ser comparados com a atividade destes anticorpos maternos em um ensaio de citotoxicidade dependente do anticorpo e com a ocorrncia de hemlise no recm-nascido6'8'21'28. Alm disso, existe uma certa heterogeneidade na dosagem de antgenos na membrana da hemcia neonatal, e para uma mesma titulagem de anticorpos maternos, as clulas com maior densidade antignica so mais fceis de serem sensibilizadas e se tornarem hemolisadas. As crianas cujas mes tm baixos ttulos de anticorpos, porm sua densidade antignica alta, podero apresentar maior hemlise. Estas observaes sugerem que a maioria dos recm-nascidos apresentam baixas dosagens antignicas e que a sensibilizao uma funo tanto do ttulo de anticorpos como da dosagem de antgenos e no um fator isolado6'14. Em resumo, os fatores importantes para a hemlise seriam: 1. A densidade antignica maior 2. Maiores ttulos de anticorpos 3. A subclasse de IgG (principalmente IgGleIgG3) 4. A funo moncito-macrfago (sensibilizao nem sempre est associada com hemlise) Por outro lado, se existem fatores que levam hemlise, existem tambm os chamados ' 'mecanismos protetores'': 1. Permeabilidade placentria: h uma certa falta de permeabilidade placentria s aglutininas and-A e anti-B do soro materno, que no chegam a transpor esta barreira em todos os casos. Mesmo nos casos onde as aglutininas esto presentes em ttulos muito eleva-

dos no soro materno, no encontramos correspondncia com o quadro clnico de hemlise, como era considerado anteriormente. 2. Absoro e neutralizao: mesmo havendo passagem de aglutininas maternas atravs da placenta, estas podem no chegar a atingir as hemcias do recm-nascido por serem os anticorpos absorvidos e neutralizados pelos aglutingenos A e B existentes nos tecidos e nos fluidos orgnicos do feto, ao passo que o aglutingeno Rh est presente somente nas' hemcias, motivo pelo qual estas so mais fcil e intensamente atingidas quando h incompatibilidade para este fator. 3. Disposio dos stios antignicos: como j foi anteriormente relatado, os stios antignicos so em menor nmero, resultando em uma absoro menor de Anti-A (e anti-B) por clula e estes freqentemente esto abaixo da sensibilidade do teste de Coombs direto. Estes anticorpos, quando so eluados (desligados) das clulas da criana, reagem fortemente com hemcias adultas levando a uma hemlise, isto se deve maior densidade que ocorre na distribuio do antgeno existente na hemcia adulta em relao do recmnascido. Os RN pr-termo tm seus antgenos mais esparsos do que os RN de termo, estando mais "protegidos" da incompatibilidade ABO2'17'18. Levando-se em conta esses conhecimentos sobre a incompatibilidade ABO, a conduta pr-natal em casais que apresentam esta situao dispensa maiores cuidados, de vez que, mesmo quando a gestante apresenta sinais imunolgicos evidentes de imunizao aos fatores A ou B, no se justificam medidas recomendadas para as mulheres que apresentam anticorpos anti-Rh, tais como a titulagem seriada de anticorpos, a espectrofotometria do lquido amnitico e a antecipao do parto nos casos mais graves. O risco de doena -hemoltica ABO pode tambm aumentar em gravidezes sucessivas, assim como ocorre na incompatibilidade Rh 46, porm com menor intensidade. Nos casos onde h antecedente de filhos ictricos por DHABO suficiente a pesquisa de imunoanticorpos nas ltimas semanas de gestao, empregando como antgeno os glbulos do marido, apenas para confirmar a situao da incompatibilidade do casal e alertar o pediatra para observao mais atenta ao recm-nas-

cido nas primeiras horas de vida11. QUADRO CLNICO A incompatibilidade ABO apresenta um espectro de doena hemoltica muito amplo, apresentando-se como uma pequena evidncia de sensibilizao eritrocitria com hemlise leve, at doena hemoltica grave, com ictericia nas primeiras 24 horas de vida, anemia, microesfcrocitse, reticulocitose, eritroblastose e teste de Coombs direto positivo9'18. A literatura inglesa at 1987 havia descrito 2 casos de hidropsia por ABO, e Gilja & cols, em 1988, descreveram outro caso de feto hidrpico por ABO11. As manifestaes clnicas principais so: 1. Ictericia: a principal, e em geral precoce, surgindo nas primeiras 24 horas dje vida em 80% das crianas com DHABO. importante lembrar que apenas 10 a 20% das crianas ABO incompatveis desenvolvem ictericia significante; est claro para muitos autores que a ictericia representa o "topo do iceberg" da incompatibilidade ABO. As demais crianas provavelmente apresentam algum grau de hemlise correspondente sensibilizao do eritrocito. 2. Anemia: geralmente leve ou ausente. 3. Hepatoesplenomegalia: pode ocorrer, menos freqente do que na incompatibilidade Rh. DIAGNSTICO LABORATORIAL Hematogico A hemoglobina pode ser normal ou pouco reduzida, podendo em raros casos chegar at a 8 g/dl. Reticuldtos - a reticulocitose achado comum, particularmente nos casos mais graves (de 10 a 30%). Esferodtose - freqente e pode chegar at a valores de 30-40%. Jurani Barbosa & cois, j em 1988, desenvolveram um estudo sobre o valor comparativo da porcentagem de esfercitos e encontraram que a comparao da mdia de esfercitos no sangue de cordo com as mdias no incio da doena e aps 48 horas mostrou uma diferena estatisticamente significante. Aparentemente, o percentual de esfercitos aumenta com o progredir da

ictericia. A correlao entre o nmero de esfercitos e o nmero de horas de incio da ictericia mostrou que quanto mais precoce a ictericia maior o percentual de esfercitos, abrindo at, segundo alguns autores, uma perspectiva sobre teste de previso de DHABO1. Porm, os autores que lhe sucederam no deram ao teste o mesmo valor. Bilirrubinas Existe controvrsia na avaliao dos nveis de bilirrubinas de cordo, parece que no possvel qualquer previso a partir destes nveis iniciais de bilirrubina indireta, bem como da velocidade de ascenso destes valores, como feito na isoimunizao Rh. A DHABO tem uma evoluo errtica, uma ascenso dos nveis de bilirrubina indireta rpida e precoce, pode resultar em valores moderados, enquanto que uma ascenso lenta pode levar indicao de exsangineotransfiiso. Contudo, prudente que nas crianas A ou B de mes do tipo O e que apresentem pesquisa de imunoanticorpos em sangue de cordo positiva, se realize, alm da avaliao clnica mais rigorosa, a dosagem das bilirrubinas seriadamente, durante as primeiras 48 horas de vida, no intuito de se indicar uma teraputica precoce evitando que se elevem muito os nveis de bilirrubina indireta. Testes imunolgicos A determinao dos tipos sangneos materno e do recm-nascido revela quase sempre me do grupo O e filho do grupo A ou B. O diagnstico laboratorial de certeza complexo. O maior problema reside na obten-

o de um teste fiel, para que se realize a seleo das crianas que eventualmente necessitaro de uma interveno mais agressiva, o que impediria a alta precoce da maternidade. Os anticorpos maternos podero ser detectados na criana atravs dos testes de Coombs direto, do Eluato e nas amostras de sangue de cordo, pela sua maior sensibilidade e pela necessidade de uma precocidade deste diagnstico10'23'31. Teste de Coombs Direto O teste de Coombs direto positivo em apenas 2 a 10% de todas as gestaes ABO incompatveis e costuma ser falsamente negativo em 70% dos casos2. A ocorrncia de falso-negativo existe tanto em crianas gravemente acometidas como tambm em crianas com ictericia leve a moderada. Esta reao fraca talvez se deva a caractersticas antignicas da membrana eritrocitria do recm-nascido, no que se refere disposio dos receptores A ou B na membrana5'21. Teste do Eluato Devido falha do Coombs direto, outros testes foram criados como alternativos. Um destes a pesquisa de anticorpos anti-A ou anti-B aps eluio dos anticorpos das hemcias do recm-nascido (criado por Haberman em 1954). Muitas das crianas com Coombs direto negativo tm o anticorpo demonstrvel em seus eritrocitos atravs deste teste10. A freqncia dos testes positivos grande, devido sua extrema sensibilidade (cerca de 97% em nosso estudo). Sua importncia maior reside em seu valor preditivo negativo, que chega a ser de 99%, ou seja ele capaz de afastar a

DHABO, se for negativo, em 99% das crianas heteroespecficas, que desenvolvem ictericia23, Procianoy, em 1987, encontrou resultados semelhantes aos nossos, utilizando o teste do Eluato quantitativo (ttulos superiores a 1/16), sua sensibilidade foi de 65%, sua especificidade de 90% e seu valor preditivo negativo de 90%20. um mtodo simples e rpido, podendo ser realizado na prtica diria, e possvel de ser utilizaclo como teste de rastreamento em amostras de sangue de do em todos os partos. Quando for positivo, identifica precocemente s crianas que requerem uma observao mais rigorosa, ou at uma indicao de fototerapia. Hemolisinas maternas Vrios autores tm demonstrado que no h correlao entre os ttulos de IgG materno anti-A ou anti-B e a gravidade do quadro hemoltico do RN, isto se explica por tudo que j foi exposto, no tendo portanto qualquer valor na prtica diria6'7'8. Atividade da. enzima acetilcolinesterase Os resultados so controvertidos e at o momento no temos prova de que a sua medida seja um teste para a confirmao do diagnstico da DHABO. ADCC (Antibody-dependent cell mediated cytotoxicity) e Densidade antignica medida pelo ELISA O ADCC um ensaio desenvolvido por Brouwers em 1988 e que mede o efeito lrico dos anticorpos maternos, e quando associado densidade antignica nas hemcias do recm-nascidos seria um bom mtodo para predizer a hemlise e a necessidade de teraputica em crianas ABO incompatveis. Neste teste so detectados os anticorpos pertencentes s subclasses IgGl6 e gG3 que so os de maior atividade lrica '8. Os resultados do teste ADCC sozinho mostraram uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 60%, quando associado densidade antignica (valores > 65%) a sensibilidade foi de 93% e a especificidade de 92%6. A tabela 2 mostra comparativamente a sensibilidade e especificidade dos vrios mtodos estudados por este autor.

Os autores utilizaram este ensaio de citotoxicidade para tentar correlacionar a ocorrncia e gravidade da doena hemoltica do RN com o ttulo e subclasses de IgG anti-A e anti-B no soro materno, e sua atividade em lise mediada por moncitos. Os resultados mostram que os testes so teoricamente teis para o reconhecimento daqueles casos onde a criana poder estar gravemente acometida. Parece que quando os anticorpos maternos so altamente lticos (ADCC) 45% das clulas lisadas) podemos esperar um grau significante de hemlise. Por outro lado, quando o ADCC negativo, no se esperam problemas. Quando os resultados so intermediarios, as crianas podero necessitar de alguma teraputica, mas difcilmente ser tratamento de emergncia8. Os autores preconizam a sua realizao nas seguintes situaes: - histria de DHABO na famlia - quando o RN apresenta isoimunizao ABO com sinais de doena hemoltica e necessrio estabelecer o diagnstico - quando o RN A ou B, de me O, que desenvolve anemia significante nos 3 primeiros meses de vida. Desta forma, os autores acreditam terem encontrado o melhor teste para prever a DHABO, porm novos estudos ainda se fazem necessrios e na isoimunizao ABO ainda nos baseamos fundamentalmente na clnica do RN, tanto para o diagnstico como para a teraputica precoce. REFERNCIAS
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Aceito parapublicao em 05 de maio de 1993. Endereo para correspondncia Dra, Virgnia S. Quintal Instituto da Criana Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 So Paulo - SP 05415-900