Rotina Neonatologia MDER

Manual de orientao para o interno de medicina na neonatologia MDER 2011/2012
Isabel M Lopes Moreira de Almeida
As condutas do ministrio da sade adapta ao nosso servio.
1
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
1- O PRONTURIO NEONATAL O pronturio do paciente o conjunto de documentos padronizados e ordenados no qual devem, obrigatoriamente, ser registrados todos os cuidados profissionais prestados ao paciente. Por tratar-se de um documento, no pode ter rasuras (riscar nem usar corretivo) nem espaos em branco. A letra deve ser legvel e, ao final da evoluo e da prescrio, conter a assinatura do mdico e o nmero do CRM de forma legvel (preferencialmente com carimbo). Em caso de reavaliao: anotar exclusivamente os dados referentes reavaliao e conduta tomada. Na reavaliao, seja objetivo, descreva o que foi solicitado para reavaliar com data e hora (Ex: glicemia de fita 53mg% e com boa suco). A solicitao de exames a serem realizados (no laboratrio da MDER ou laboratrios externos) devero ser assinados e carimbados pelo mdico assistente ou plantonista ou professor . No caso de exames externos, devero ser solicitados em duas vias e encaminhados, pela enfermeira, para autorizao. Quando a assitncia ao Rn for desenvolvida por discentes das faculdades de medicina conveniadas imperiosa a orientao e superviso do professor orientador, bem como sua assinatura e carimbo em todas as evolues prescries, solicitao de parecer e exames feitas pelo aluno. Os pronturios de neonatologia da MDER contem as seguintes folhas: 1) Folha de rosto (primeira): verifique se todos os dados dessa folha esto preenchidos e complete os que no estejam e dependam da informao da me (EXEMPLO TEMPO DE BOLSA ROTA) 2) Folha de Procedimentos (segunda): Constam dados por onde o RN passou e procedimentos a que foi submetido (UTINeo, VM, CPAP etc.) 3) Folha de solicitao de diria de UTINeo (se esteve na UTIN) 4) Folha de prescrio mdica: No incio da prescrio identifique e caracterize a criana colocando o diagnstico (RnT + DRG + INN, com data e hora) se gemelar , 1 , 2...... 5) Folha de prescrio de enfermagem 6) Folha de balano hdrico e dados de sinais vitais 7) Folha de evoluo multiprofissional (mdico, fisioterapeuta, fonoaudilogo...): Iniciar com a data e horrio do exame que estar sendo feito. Constar os dados de como evoluiu (temperatura, diurese, evacuao, RG, peso, se sugou bem ao seio, quais as dificuldades...). Em seguida, a descrio do exame que est sendo feito naquele momento . 8) Folha de NPP 9) Folha de procedimento cirrgico: para cateter umbilical e outros (descrio do procedimento e folha do material utilizado ) 10) Folha para colar exames complementares, sendo: a) Uma para exames de imagem em ordem (USTF...) b) Uma para exames de laboratrio em ordem (bioqumicos, bacteriolgicos e hematolgicos).
2
c) Uma que ser usada para colocar 2 via das hemotransfuses. d) Folha de resumo de alta
2- DEFINIO DE ALGUNS TERMOS Periodo neonatal precoce: at 7 dias incompletos Periodo neonatal tardio: de 7 dias a 27 dias completos Perodo neonatal I - Menor de 24 horas . - 24 h a < 7 dias
Perodo neonatal II
Perodo neonatal III - 7 dias a <28 dias Perodo Perinatal I - de 28 semanas de gestao ate o 7 dia de vida do Rn . Perodo Perinatal II - de 20 semanas de gestao ate 28 dia de vida , no incluindo esse. Perodo Perinatal III - perodo que se estende da 20 semana de gestao ate 7 dia de vida , no incluindo esse . CMN* = N de mortes neonatais durante um perodo x 1000 N de NV durante o mesmo perodo
3
3- CRITRIOS PARA ENCAMINHAMENTO DOS RN PARA AS UNIDADES NEONATAIS
ALOJAMENTO CONJUNTO RN em boas condies de vitalidade, de gestao sem intercorrncias importantes e que no possuam fatores de risco imediato. ALOJAMENTO CONJUNTO ALA D Sero destinados a esta unidade RN estveis, mas que necessitam de ateno mdica e multiprofissional, como: a) RN com baixo peso; b) RN com perfil para mtodo canguru segunda etapa; c) RN estveis, mas que ainda necessitem de medicao , fototerapia e/ou acompanhamento mdico ( neurolgico na enfermaria 28), independente do peso ou idade gestacional; d) RN de baixo peso, mas que aguardam especialistas.
UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS (UCIN) Rn PT com peso >1000g e < 1400g, sem patologias respiratrias, mas que necessitam de outros cuidados; Hipotermia; Os Rn que receberam alta do setor da UTIN para observar a transio; Rn com desconforto respiratrio leve que necessitem no mximo assistncia ventilatria sob halo. Rn que necessitem de cuidados intermedirios independente do peso e idade gestacional UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS Rn com peso menor que 1000g. Rn com ventilao mecnica. Rn em monitorao hemodinmica. Rn septicmicos graves. Rn com episdios de apnia ou crise convulsiva. Rn em pr ou ps operatrio imediato. Rn com sndrome de desconforto respiratrio que necessitem suporte ventilatrio CPAP, VNI ou VM. Rn com sndromes hemorrgicas Grave Rn com asfixia perinatal grave. Rn com insuficincia cardaca ou renal. Rn com distrbio hidreletroltico e/ou cido-bsico.
4
4- FLUXOGRAMA DE ASSISTNCIA NEONATAL SALA DE PARTO (c. cirrgico + c.obsttrico)
Rn Saudveis
Sala do RN (antropometria e medicaes) + observaes de RN que necessitam de cuidados
Rn enfermos
Alojamento Conjunto nas respectivas ALAS.
UCIN
UTINEO
Cuidados intermedirios em alojamento conjunto ala D
ENFERMARIA CANGURU
Alta para a terceira etapa do mtodo canguru Alta para puericultura
Alta para o follow-up
OBSERVAO: No caso do Rn necessitar de cuidados intensivos, a vaga dever ser solicitada UTI e o transporte sob a responsabilidade dos profissionais da UTINEO, o preenchimento total de ficha do Rn , com pediatra da sala de parto . O transporte dever ser na incubadora de transporte na primeira hora aps o nascimento.
5
5- CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR A) Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: Estabilidade hemodinmica e das funes vitais Alimentao enteral ou parenteral em transio Sepse controlada Necessidade de oxignio em Halo com Fi O2< 40% B) Unidades de Cuidados Intermedirios: Recm-nascidos estveis, em condies de Segunda Etapa do Mtodo Canguru. C) Segunda etapa do mtodo canguru) 1- RN estabilizado 2-Me j recebeu treinamento na unidade neonatal (UTI ou UI) 3-A me e o RN esto aptos a permanecer em enfermaria conjunta, onde a posio canguru ser realizada pelo maior tempo possvel. Essa enfermaria ser um estgio pr-alta hospitalar D)Terceira Etapa Critrios
Me segura e bem orientada e familiares conscientes quanto ao cuidado

domiciliar da criana
Me psicologicamente motivada para dar continuidade ao trabalho iniciado na

maternidade Compromisso materno e familiar para a realizao do mtodo por 24 horas/dia Garantia de retorno freqente unidade hospitalar Peso mnimo de 1.700g Suco exclusiva ao peito e ganho de peso adequado nos tres dias que antecederem a alta vacinado, feito teste do pezinho.e da orelhinha
E ) Alojamento conjunto de Rn saudveis
1) Mnimo de 24h de vida se T.Sanguinea do Rn e me compatveis e sem fator de risco para infeco . 2) Recomendada 48h no caso da me Rh negativo com RN positivoT 3) Toda me deve ter TS VDRL e HIV no prntuario
6
6-CLASSIFICAO DO RECM NASCIDO A determinao da IG pode ser: 1- Calculada a partir do primeiro dia do ultimo perodo menstrual normal. 2- Avaliada pelo exame clnico do RN. Existem vrios mtodos, sendo que o New Ballard Score apresenta faixa de avaliao de idade gestacional mais ampla e melhor acurcia. No RN com menos de 28 semanas deve ser aplicado aps estabilizao ou nas primeiras 12 20 horas de vida. No servio de neonatologia da MDER mais utilizado o mtodo de Capurro e col. pela facilidade de aplicao, porm apresenta limitaes importantes na avaliao do prematuro extremo. CLASSIFICAO QUANTO A IDADE GESTACIONAL (OMS) adotata pelo servio RN pr-termo (RNPT) menos de 37 semanas de gestao (menos de 259 dias). RN termo (RNT) de 37 a menos de 42 semanas de gestao (259 a 293 dias). RN ps-termo (RNPoT) 42 semanas ou mais de gestao (294 dias ou mais). CLASSIFICAO QUANTO AO PESO Baixo peso ao nascer (BPN) - menos de 2.500g (at 2.499g, inclusive) Muito baixo peso ao nascer (MBPN) menos de 1.500g (at 1.499g,inclusive). Extremo baixo peso ao nascer (EBPN) menos de 100g (at 999g, inclusive). CLASSIFICAO QUANTO A RELAO PESO/ IDADE GESTACIONAL Grande para idade gestacional (GIG) acima do percentil 90 Adequado para idade gestacional (AIG) entre os percentis 10 e 90 Pequeno para idade gestacional (PIG) abaixo do percentil 10
7
METODO DE CAPURRO
TEXTURA DA PELE Muito fina, gelatinosa Fina e lisa Algo mais grossa, discreta descamao superficial 5 Pavilho parcialmente encurvado na margem 0 GLNDULA MAMARIA No palpvel 0 PREGAS PLANTARES Sem pregas Marcas mal definidas Palpvel, menor que 5mm 5 8 Pavilho parcialmente encurvado em toda a parte superior 16 Entre 5 e 10 mm 10 Marcas bem definidas sobre a metade anterior e sulcos no tero anterior. 5 Arola visvel com discreta pigmentao (dimetro < 0,75) 0 5 10 Arola pigmentada com borda visvel no levantada (dimetro < 0,75) 10 Maior que 10mm 15 Sulcos na metade anterior da planta. Sulcos em mais da metade anterior 10 Grossa, marcas superficiais, descamao nas mos 15 Pavilho totalmente encurvado Grossa, enrugada, com marcas profundas 20
0 FORMA DA ORELHA Chata, disforme, pavilho no encurvado
24
0 Apenas visvel FORMAO DO MAMILO
15 Arola pigmentada com borda saliente (dimetro > 0,75)
20
15
8
SINAL DO CACHECOL
O cotovelo alcana a linha axilar anterior do lado oposto
O cotovelo situado entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha mdia 6 ngulo crvicotorcico entre 180o e 270o 4
O cotovelo situado na linha mdia
O cotovelo situado entre a linha mdia e a linha axilar anterior do mesmo lado 12 18 ngulo crvicotorcico menor que 180 o 15
0 POSIO DA CABEA Cabea totalmente deflexionada, ngulo torcico de 270 0
ngulo crvicotorcico igual a 180 o 10
Caracters somticos (K=204) n de pontos + K /7 = IG semanas Caracteres somticos e neurolgicos (K=200) n pontos +K/7 = IG semanas
9
7- ALOJAMENTO CONJUNTO ( ministrio da sade ) DEFINIO um sistema hospitalar em que o recm-nascido, logo aps o nascimento, permanece ao lado da me, 24 horas por dia, em um mesmo ambiente, at a alta hospitalar. Sempre que as condies da me e do recm-nascido permitirem, o primeiro contato pele a pele deve ser feito imediatamente aps o parto. Na primeira hora aps o parto, o estado de conscincia da me e do beb favorece a interao entre eles. Nesse perodo, portanto, o profissional de sade deve favorecer o mximo o contato ntimo, pele a pele, entre me e beb. Aps a finalizao dos procedimentos de sala de parto, a me, junto com o recmnascido, deve ir para um local dentro da maternidade que permita a eles ficarem juntos 24 horas por dia at a alta hospitalar. OBJETIVOS DO ALOJAMENTO CONJUNTO Psicolgicos: estabelecer precocemente o vinculo afetivo me/ bebe/pai/famlia e incentivar o aleitamento materno Educacional: dar aos pais oportunidade de aprender a prestar cuidados ao bebe.com orientao correta. Fsicos: criar condies para reduo da infeco hospitalar em indivduos sadios POPULAO ALVO Dar oportunidade a todas as purperas em condioes clnicas de estar em contato com o bebe e de presatrar cuidados com a ajuda do acompanhante sob orientao profissional . Os Rn devem ter boa vitalidade, ser a termo ou pr termo , mantendo controle trmico e com capacidade de suco. Obs.: Considera-se com boa vitalidade os recm-nascidos com mais de >1700g, mais de 34 semanas de gestao e com ndice de Apgar maior que 7 no quinto minuto. CRITRIOS DE EXCLUSO ndice de Apgar < 7 no quinto minuto Necessidade de suporte respiratrio; Depresso respiratria pelo uso de opiides pela me; Malformaes graves que impliquem em risco de vida Icitercia precoces Deteco de qualquer efeco por ocasio do exame imediato ao nascer; Recusa materna
10
Normas gerais a) O Rn deve permanececer na unidade que tendo o binmio me-bebe em posio horizontal e leito individual (bero com cuba crilico. b) A primeira manipulao e o banho devem ser feita por profissional de luva em cubas ou bacias individuais com gua morna, objetivando retirada de resduos de sangue, mecnio e demais secrees. O vernix deve ser deixado paricularmente nas dobras, pois confere proteo. Os banhos seguintes devem ser dirios dados pela me sob orientao da enfermagem. c) A higiene do coto umbilica deve ser feita com lcool a 70% aps o banho . d) O exame clnico do RN deve ser feito em seu prprio bero ou no leito da me. Procedimentos mais complexos como, por exemplo, coleta de sangue, devero ser realizados em local apropriado.( sala de coleta da ala ) e) Anotar no pronturio do RN, sua evoluo e prescries. f) A vacinao contra hepatite B e BCG deve ser realizada ( existe rotina da enfermagem que faz diariamente) g) A pesagem do RN deve ser feita segunda e sexta feira , sendo que toda segunda Peso Permetro Cefalico e Estatura ( recem nascidos menores de 2000g ou na alta hospitalar ( eventualmente por solicitao medica ) O alojamento conjunto um local onde a prtica do aconselhamento fundamental. Algumas tcnicas so teis para que as mulheres sintam o interesse do profissional por elas e seu filho, adquiram confiana no profissional e sintam-se apoiadas e acolhidas, tais como: Praticar a comunicao no-verbal (gestos, expresso facial). Usar linguagem simples, acessvel a quem est ouvindo. Dar espao para a mulher se expressar. Evitar palavras que soam como julgamentos. Aceitar e respeitar os sentimentos e as opinies das mes Reconhecer e elogiar naquilo em que a me e o beb esto indo bem Oferecer poucas informaes em cada aconselhamento, as mais importantes para a situao do momento. Fazer sugestes em vez de dar ordens. Oferecer ajuda prtica como Conversar com as mes sobre as suas condies de sade e as do beb, explicando-lhes todos os procedimentos e condutas.
11
Orientaes Amamentao Os primeiros dias aps o parto so fundamentais para o sucesso da amamentao. um perodo de intenso aprendizado para a me e o beb. Importncia do aleitamento materno. Desvantagens da introduo precoce de qualquer outro alimento ou bebida Recomendao quanto durao da amamentao (dois anos ou mais, sendo exclusiva nos primeiros seis meses). Importncia do aleitamento materno em livre demanda. Flexibilidade quanto ao tempo de permanncia na mama em cada mamada. Preveno de problemas relacionados amamentao tais como ingurgitamento mamrio, traumas/fissuras mamilares, mastite, entre outros. Hbitos saudveis tais como alimentao e ingesto lquida adequadas e restrio ao uso de fumo, drogas, bebidas alcolicas e medicamentos no prescritos, entre outras. Ordenha do leite. Toda me que amamenta deve receber alta do alojamento conjunto sabendo ordenhar o seu leite, pois h muitas situaes nas quais a ordenha til. Faz parte do comportamento normal dos recm-nascidos: mamar com frequncia, sem horrios pr-estabelecidos, no sinal de fome do beb, leite fraco ou insuficiente, culminando, muitas vezes, com o desmame. Nem sempre o choro do beb fome ou clicas. Existem muitas razes para este acontecimento, incluindo adaptao vida extra-uterina e tenso no ambiente. Na maioria das vezes os bebs se acalmam se aconchegados ou se colocados no peito Os bebs trocam o dia pela noite. As crianas, quando nascem, costumam manter nos primeiros dias o ritmo ao qual estavam acostumadas dentro do tero. O melhor momento para interagir com o beb quando ele se encontra no estado quieto-alerta. Nesse estado, o beb encontra-se quieto, mas alerta, com os olhos bemabertos, atento. J no alojamento conjunto, os profissionais devem estimular o pai da criana, quando presente, a participar ativamente dos cuidados com o beb. Posio da Criana para Dormir A prtica de colocar as crianas para dormir em posio supina( barriga pra cima ) no alojamento conjunto e o fornecimento de informaes simples e claras quanto ao posicionamento recomendado do beb para dormir . Acompanhamento da Criana Os responsveis pela criana devem ser orientados quanto importncia da realizao do Teste do Pezinho, que idealmente deve ser realizado entre o terceiro e stimo dia de vida, a procurar o servio de sade na regio onde reside entre terceiro e sete dias de vida e agendar no ambulatrio da MDER o teste da orelhinha.( com o carto de alta )
12
8- MTODO CANGURU ( Mistrio da sade 2010) CONCEITO O Mtodo Canguru um tipo de assistncia neonatal que implica em contato pele a pele precoce, entre os pais e o recm-nascido, de forma crescente e pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, promovendo a autonomia e a competncia parental a partir do suporte da equipe, da interao familiar e de redes sociais. SO PILARES DO MTODO CANGURU: Acolhimento ao beb e sua famlia; Respeito s individualidades; Promoo de vnculos; Envolvimento da me nos cuidados do beb; Estmulo e suporte para o aleitamento materno; Construo de redes de suporte. APLICAO O Mtodo desenvolvido em trs etapas Primeira etapa A primeira etapa inicia no pr-natal de uma gestante de risco e segue todo o perodo da internao do recm-nascido na UTI Neonatal. So passos fundamentais para a aplicao do mtodo: 1. Acolher os pais e a famlia na Unidade Neonatal; 2. No sobrecarregar os pais de informaes; 3. Esclarecer sobre as condies de sade do recm-nascido, sobre os cuidados a ele dispensados, sobre a equipe, as rotinas e o funcionamento da Unidade Neonatal de acordo com as demandas e necessidades; 4. Estimular o acesso livre e precoce dos pais UTI, sem restries de horrio nem de tempo de permanncia; 5. Garantir que a primeira visita seja acompanhada por algum da equipe de sade; 6. Propiciar uma aproximao progressiva facilitando o toque, os cuidados e o contato pele a pele; 7. Oferecer suporte e orientao para a amamentao ou para a retirada de leite; 8. Estimular a participao do pai em todas as atividades desenvolvidas; 9. Assegurar a atuao dos pais e da famlia como importantes moduladores para o bem-estar do beb; 10. Facilitar aos pais o reconhecimento das peculiaridades do seu beb e de suas competncias;
13
11. Garantir purpera a permanncia na unidade hospitalar pelo menos nos primeiros cinco dias, oferecendo o suporte assistencial necessrio; 12. Diminuir os nveis de estmulos ambientais adversos da unidade neonatal, tais como odores, luzes e rudos garantindo ao beb medidas de proteo contra o estresse; 13. Proporcionar o posicionamento adequado do beb e medidas contra a dor propiciando maior conforto, organizao e melhor padro de sono, favorecendo assim o desenvolvimento. 14. Executar procedimentos como pesagem, higiene, buscando a organizao e o bem-estar do beb. Os pais, se desejarem podem representar uma importante ajuda; 15. Garantir cadeira adequada para a me e espao que permita o seu descanso. 16. Desenvolver oficinas e outras atividades complementares que contribuam para melhor ambientao, desenvolvidas pela equipe e/ou voluntrios. A me deve ser estimulada progressivamente, durante a internao do beb na primeira etapa a participar dos cuidados do seu filho, buscando conhec-lo e desenvolver um sentimento de pertena. Com a estabilidade do beb iniciado o contato pele a pele, mesmo que este ainda se encontre em ventilao mecnica e nutrio parenteral, que no representam contra-indicao. A primeira etapa termina quando o recm-nascido encontra-se estabilizado e pode contar com o acompanhamento contnuo da me. So critrios para a segunda etapa. Critrios para ingresso na Unidade Canguru Critrios relativos ao beb: Estabilidade clnica Nutrio enteral plena seio materno, sonda gstrica ou copo Peso mnimo de 1.250g Desejo de participar, disponibilidade de tempo e de redes de apoio; Capacidade de reconhecer os sinais de estresse e as situaes de risco do recm-nascido; Conhecimento e habilidade para manejar o beb em posio canguru.
Critrios relativos me:
Segunda etapa Para a segunda etapa, na Unidade Canguru, algumas recomendaes so muito importantes: 1. No se estipula a obrigatoriedade de tempo em posio canguru; 14
2. A equipe deve oferecer ajuda para que a me sinta-se segura tanto na posturao do beb, quanto na possvel identificao de sinais de alerta; 3. A posio canguru deve trazer prazer e satisfao para a criana e para a me; 4. recomendada a presena de bero, com possibilidade de elevao da cabeceira, para os momentos que a me e a equipe de sade entenderem necessrio; 5. A participao do pai dever ser estimulada; 6. A me no deve ser obrigada a permanecer na Unidade durante toda a internao do beb, podendo sair do hospital com direito a retornar quando possvel; 7. Assim como na primeira etapa, os irmos e avs devem ter acesso; 8. Deve ser oferecido todo o suporte necessrio para o sucesso do aleitamento materno; 9. A equipe deve desenvolver aes educativas que preparem a me para os cuidados com o beb no domiclio. A alta da segunda etapa representa a alta hospitalar, mas no a alta do mtodo canguru, que dever continuar em casa com acompanhamento ambulatorial. A deciso da alta deve ser sempre partilhada entre a equipe, a me, o pai e a rede familiar e/ou social e atender aos seguintes critrios: Me segura, psicologicamente motivada, bem orientada e familiares conscientes quanto ao cuidado domiciliar do beb; Compromisso materno e familiar para a realizao da posio pelo maior tempo possvel; Peso mnimo de 1.700g; Ganho de peso adequado nos trs dias que antecederem a alta; Suco exclusiva ao peito ou, em situaes especiais, me e famlia capacitados para realizar a complementao.
Terceira etapa A terceira etapa do Mtodo Canguru tem incio com a alta hospitalar. Implica na utilizao da posio canguru e no acompanhamento do beb pela equipe que o assistiu durante a internao at que alcance o peso de 2500 gramas. A terceira etapa no deve estar restrita existncia de um ambulatrio de seguimento (follow up), deve ser realizada em todas as Unidades que utilizam o Mtodo Canguru. Aps a alta da terceira etapa que o beb deve ser encaminhado para o ambulatrio de seguimento na prpria unidade ou em outra que seja sua referncia. Na terceira etapa, alm do acompanhamento especializado na Unidade Hospitalar de origem, muito importante o acompanhamento nas Unidades Bsicas de Sade e no domiclio, pelas Equipes da Estratgia de Sade da Famlia que devem receber, para esta atuao, apoio matricial.
15
importante reforar que a posio canguru deve ser utilizada no maior tempo possvel. Caso os pais desejem, estes podem eleger outra pessoa da famlia para ajudar, especialmente os irmos mais velhos e os avs Algumas recomendaes importantes para a terceira etapa: Ter acompanhamento ambulatorial assegurado at o peso de 2500g, na unidade na qual esteve internado; O primeiro retorno dever ocorrer no mnimo, uma vez por semana. Esta frequncia pode ser adaptada s condies clnicas do beb e ao grau de integrao e suporte oferecidos pelas equipes de Sade da Famlia , e a capacidade de deslocamento da famlia . Garantia de reinternao na unidade hospitalar de origem, a qualquer momento, at a alta da terceira etapa.
Todo paciente do projeto canguru deve receber aprazamento de consulta para ambulatrio de alto risco : os critrios para ambulatrio de alto risco 1 IG 34 semanas 2 PN 1500g 3 hipoglicemia sintomtica 4 hipocalcemia sintomtica 5 sepse 6 malformaoes congnitas 7 infecoes congnitas 8 bilirrubina 20mg% 9 Enterocolite necrosante 10 Filho de me diabtica 11 asfixia grave ( apgar no 5 minuto < 3 ) Faa um resumo pra me outro pro pediatra do ambulatrio e coloque na agenda do pediatra ( fica na ala D ), entregue a me por escrito o dia do retorno e a hora e explique que esta tudo agendado . . Referencias: 1- Manual de Neonatologia do MS 2- Manual de assistncia humanizada ao RN de baixo peso MS.
16
9- ATENDIMENTO DO RECM NASCIDO NA SALA DE PARTO
O processo de atendimento e reanimao do recm-nascido foi padronizado pela American Heart Association Academy of Pediatrics, sendo utilizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Antes do nascimento, o pediatra precisa conhecer a histria obsttrica da parturiente para poder se preparar adequadamente para dar atendimento ao recm-nascido. Deve, tambm, se todo o material necessrio para reanimao encontra-se na sala de reanimao. As quatro perguntas iniciais Logo aps o nascimento, o pediatra precisa responder a quatro perguntas: - Ausncia de mecnio? - Respirando ou chorando? - Bom tnus? - Gestao a termo? Se as quatro perguntas forem afirmativas, o RN deve permanecer junto me para receber os seguintes cuidados de rotina: - enrolar o RN em campos aquecidos; - coloc-lo no colo da me; - aspirar boca e narinas com o bulbo; - secar e remover os campos midos; - avaliar os sinais vitais: respirao e FC . Se alguma dessas quatro perguntas for respondida negativamente, o RN dever ser levado ao bero de calor radiante para ser reanimado. Seqncia dos passos iniciais em 30 segundos Se RnPt < 1500g colocar num saco plstico antes de secar deixa s a cabea fora ,na ausncia do saco pode ser usado uma toca de calor. 1- Aquecer em bero com calor radiante. 2- Posicionar a cabea com leve extenso do pescoo. 3- Aspirar boca e narinas, de forma suave para evitar o reflexo vagal, com o bulbo ou aspirador a vcuo, no devendo a presso negativa de aspirao ultrapassar a 100mmHg.ou 10cm de gua 4- Secar e remover os campos midos. 5- Avaliar de forma integrada: - respirao: verificar o ritmo respiratrio e no a freqncia; - freqncia cardaca: verificar se estar maior ou menor do que 100bpm. Contar estetoscpio, diminui perda
17
Indicao de ventilao com balo e mscara-VPP - Apnia/gasping tentar estmulo ttil (piparote na planta dos ps ou frico das costas) no mximo por duas vezes; - freqncia cardaca abaixo de 100;
Tcnica de ventilao - RN com pescoo com discreta extenso; - balo com reservatrio para fornecer O2 90 a 100%; - volume mximo do balo: 750ml; - fonte de O2-5 litros por minuto; - mscara transparente, macia e de tamanho adequado (cobrindo a ponta do queixo, boca e nariz); - freqncia: de 40 a 60irpm (aperta / solta / solta); - presso suficiente para expandir o trax(leve elevao do trax); Reavaliar a respirao, FC e cor aps 30 segundos. Critrios de suspenso da VPP - FC > 100; - melhora da cor; - aparecimento de respirao espontnea. A VPP deve ser suspensa gradativamente diminuindo a freqncia e a presso e, aps, oferecer O2 inalatrio. Em ventilaes prolongadas (acima de 2 min) passar uma sonda orogstrica. No ventilar com presso positiva hrnia diafragmtica (abdmen escavado). Indicao da massagem cardaca - FC < 60bpm aps 30 segundos de VPP com O2 a 100% Quando se indica a massagem cardaca, deve ser considerada a intubao. Tcnica - A massagem cardaca deve sempre ser acompanhada de VPP - a tcnica dos dois polegares mais efetiva do que a dos dois dedos; - local: no tero inferior do esterno; - freqncia de 90 compresses (baimentos cardacos) para 30 ventilas (movimentos respiratrios); - no retirar os dedos do trax durante a distole; - reavaliar aps 30 segundos e suspender a massagem se FC > 60bpm. - manter VPP at FC >100bpm
18
Indicao de intubao traqueal: -VPP com balo e mascara prolongada; - aspirao traqueal em RNs deprimidos com lquido meconial; - massagem cardaca; - administrao de adrenalina; - suspeita de hrnia diafragmtica; - administrao de surfactante. Tcnica - Utilizar laringoscpio com lmina reta nmero 1 para RN a termo ou a de nmero zero para prematuros; - interromper o procedimento aps 20 segundos de tentativa, e ventilar com balo e mscara antes de nova tentativa; - a intubao deve ser sempre orotraqueal na urgncia; - a Tabela 1 apresenta o dimetro adequado do tubo por peso do RN; - para posicionar adequadamente a extremidade do tubo na traquia, utiliza-se a regra dos 6 (peso do RN mais 6 = posio do tubo no lbio superior) (Tabela 2); - a posio do TET deve ser confirmada com um Rx de trax. Tabela 1 Tamanho do tubo traqueal Peso de Tamanho do Extenso da cnula a ser inserida nascimento tubo (marca em cm no lbio superior) < 1.000g 2,5 6-7 de 1.000 a 2.000g 3,0 7-8 de 2.000 a 3.000g 3,5 8-9 > 3.000g de 3,5 a 4,0 9a+
Conduta em lquido amnitico com mecnio Se Rn estiver deprimido (apneia , gasping ou hipotonia) - O pediatra deve fazer aspirao da hipofaringe com traqueal do mecnio Uso de medicao na reanimao A maioria dos recm-nascidos que necessitam de reanimao responde prontamente ventilao com presso positiva. Alguns precisam de massagem cardaca adicional, e muitos poucos necessitam do uso de medicaes. As medicaes utilizadas em sala de parto esto na Tabela 3 (indicaes de uso) e Anexo 2.
visualizao direta
19
Tabela 3 Indicaes de uso Nome Adrenalina (1:10. 000) Expansor de volume (SF 0,9%) Bicarbonato de Sdio Hidrocloreto de Naloxona * MC= massagem cardaca.
Indicao FC <60 aps 30 de VPP c/ O2 100% + MC* Sinais de hipovolemia PCR prolongada Apnia por uso de opiides pela me
Material Para Reanimao Neonatal Material de aspirao Bulbo (pera); Aspirador a vcuo; Sondas de aspirao ns. 6,8,10; Sonda gstricas n 8 e seringa de 20 ml; Aspirador de mecnio; Material para ventilao com balo e mscara; Balo de reanimao neonatal, com reservatrio, vlvula limitante de presso ou com manmetro; Mscaras faciais tamanhos prematuro e a termo (de preferncia, alcochoada); Sonda de Guedel tamanhos prematuros e a termo; Fonte de oxignio com fluxmetro e cateter (traquia). Material para intubao Laringoscpio com lmina reta N. 0 (prematuros) e N.1(a termo); Lmpadas e pilhas extras para o laringoscpio; Cnulas traquias ns. 2,5/ 3,0/ 3,5/ 4,0mm; Tesoura; Luvas. Medicaes Adrenalina (1:10.000); Naloxone (0,4mg/ml); Soro fisiolgico 0,9% Bicarbonato de Sdio 8,4%; Glicose 10% (250ml); gua destilada (30ml); Miscelnia Fonte de calor radiante; Estetoscpio; Monitor cardaco (desejvel); Esparadrapo; Seringas (1ml, 3ml, 5ml, 10ml e 20ml); Agulhas (25/21/18); 20
Algodo com lcool; Bandeja para cateterizao umbilical Cateteres umbilicais ns.3,5 / 5,0; Torneiras de 3 vias; Sonda gstrica n. 5
ndice de Apgar Parmetros Freqncia cardaca Respirao Tnus muscular Irritabilidade reflexa Cor da pele
0 Ausente Ausente Flcido Sem resposta Plida ou ciantica
1 <100 Fraca,irregular Alguma flexo Caretas
2 >100 Boa ventilao Movimentos ativos Choro forte
Rsea com cianose Completamente de extremidades rsea
21
10- ICTERCIA DO RECM NASCIDO Dra Oneide A ictercia um dos problemas mais freqentes no perodo neonatal e corresponde a expresso clnica da hiperbilirrubinemia Definida como: concentrao srica de BI > 1,3 a 1,5 mg/dl ou BD superior a 1,5mg/dl desde que represente mais que 10% do valor de BT. Na prtica: 98% dos Rn apresentam BI acima de 1% na primiera semana de vida (representa adaptao neonatal ao metabolismo da bilirrubina ictercia fisiolgica). Outras vezes decorrem de processo patolgico, sendo que os de maior risco para desenvolver encefalopatia bilirrubnica incluem: portadores de doena hemoltica, prematuros e os que apresentam fatores agravantes da impregnao cerebral bilirrubinica, outros fatores (epidemilogicos, familiares e neonatais) Bebes com IG entre 35 a 36 semanas ou de 37 a 41 semanas em aleitamento materno e que receberam alta antes de 48h de vida e evoluem com bilirrubina total elevada (15 17mg/dl) tem como causa mais provvel a oferta lctea inadequada, perda de peso excessiva e desidratao. Informaes teis (RN termo saudvel): a sobrecarga de bilirrubina do hepatcito decorre da produo e da circulao entero-hepatica aumentada de BI a) O neonato produz 2-3 vezes mais bilirrubina que o adulto b) Catabolismo de 1g de hemoglobina fornece: 34mg de bilirrubina c) Produo diria de bilirrubina no RN de 8-10mg/kg (75% derivada do catabolismo do eritrcito e 25% do heme livre, das protenas hepticas e da destruio dos eritrcitos imaturos). d) Valores de BT superior a 12mg/dl alertam para investigao dos fatores de risco para desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significativa Fatores epidemiolgicos associados a hiperbilirrubinemia 1. Etinia asitica 2-3 vezes hiperbilirrubinemia mais elevada que etinia branca 2. Irmo que evoluiu com ictercia risco 5 vezes maior de evoluir com BT superior a 25mg:dl 3. Mes com idade acima de 25 anos, RNT de mes diabticas insulinodependentes com proporo peso-comprimento elevada, 4. Condies neonatais com riso aumentado de hiperbilirrubinemia: a) Peso ao nascer PN de 2000- 2500, b) Tempo de gestao entre 35-38 semanas risco de 4 a 10 vezes maior em desenvolver hiperbilirrubinemia (BT) superior a 25mg/dl quando comparados a RN de 40 semanas;
22
c) Sexo masculino associao consistente com nveis de bilirrubinas d) Presena de traumas de parto, cefalohematoma e equimose so 3-4 vezes mais freqente nos pacientes com BT superior a 25mg/dl e) Aleitamento materno, perda de peso e tempo de permanncia hospitalar. A alta hospitalar antes das 48h de vida afeta a habilidade da me no processo de aleitamento com consequente aumento da circulao enterohepatica, perda de peso excessiva e desidratao, contribuindo para hiperbilirrubinemia. Identificao do risco de hiperbilirrubinemia significativa em rn de termo e prximo ao termo antes da alta hospitalar. Presena de ictercia precoce Fatores de risco epidemiolgicos Para avaliar o risco utilize o Nornograma abaixo Grfico 1:Nornograma com os percentis 40, 75 e 95 de BT srica seegundo idade ps natal em horas em RN 35semanas e PN 2.000g
23
Fatores de risco laboratorial e epidemiolgico para desenvolvimento hiperbilirrubinemia siganificativa em rn 35 semanas de gestao
Fatores de risco maiores Fatores de risco intermediarios BT* serica ou trancutanea na zona de alto BT srica ou trancutanea na zona de risco antes da alta hospitalar risco intermedirio antes da alta hospitalar Ictercia nas primeira 24 horas Ictercia antes da alta hospitalar Incompatibilidade materno fetal Rh ou Macrossomico de me diabtica outra doena hemoltica (ABO ou deficincia de G6PD) IG de 35-36 semanas IG de 36 a 37 semanas Irmo com ictercia neonatal tratada com Idade materna superior a 24 anos fototerapia Cefaohematoma ou equimose Sexo masculino Dificuldade no aleitamento materno com perda de peso excessiva(> 5% em relao ao PN) Etinia asitica
Fonte: ModificadoTratado de Pediatria 2Edio 2010
de
Fatores de risco mnimos BT srica ou transcutnea na zona de baixo risco antes da alta IG acima de 40 semanas Alimentao exclusiva com frmula lctea Alta hospitalar aps 72h
* BT: bilirrubina total Kramer. uma avaliao
Determinao da bilirrubinemia no RN segundo subjetiva e no e um bom preditor de gravidade
RN termo RN Baixo peso Zona Bilirrubina (mg/100ml) Cutnea Limites Mdia 1 4,3 - 7,8 5,9 (0,3) 2 5,4 - 12,2 8,9 (1,7) 3 8,1 - 16,5 11,8 (1,8) 4 11,1 - 18,3 15,0 (1,7) 5 15 10,5 -
Bilirrubina (mg/100ml) Limites Mdia 4,1 - 7,5 5,6 - 12,1 9,4 (1,9) 7,1 - 14,8 11,4 (2,3) 9,3 - 18,4 13,3 (2,1)
Zonas drmicas de progresso craniocaudal da ictercia. -Cabea e pescoo -Tronco at umbigo -Hipogstrico e coxas -Mos e ps incluindo palmas e plantas Adaptado de: Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child. , 118:454-458,1969
Outro mtodo de determinao da bilirrubina a avaliao no invasiva da bilirrubina transcutnea que realizada de preferncia na regio do esterno (biliteste). Este instrumento apresenta coeficiente elevado de correlao (0,91 a 0,93) com a BT srica at valores de 13 a 15 mg/dl em recm-nascidos pr-termo tardios e de termo, independentemente da colorao da pele. Entretanto, valores iguais ou maiores que 13 mg/dL devem ser confirmados pela mensurao srica de BT.
24
DIAGNOSTICO Anamnese: Materna: Historia obsttrica e de parto: Se me Rh negativo com historia pregressa de sensibilidade (Coombs indireto positivo, filho anterior Rh positivo, natimorto, filho anterior que fez exsanguineotransfuso,e/ou fototerapia) : Neonatal: Tempo de aparecimento e evoluo da ictercia Fatores de risco Exame fsico detalhado do Rn Exames a serem solicitados aps avaliao clinica a. BTF b. TS (me e Rn) c. Coombs direto/indireto. d. Hemoglobina /hematocrito e. Reticulcitos
ETIOLOGIA DA BILIRRUBINEMIA INDIRETA NO RN SOBRECARGA DE BILIRRUBINA NO HEPATCITO 1. Doenas hemolticas Hereditrias: Imunes: incompatibilidade Rh, ABO e outros antigenos; Enzimticas :deficincia de G6PD, piruvato-quinase e hexo-quinase; Hemoglobinopatias alfa-talassemia Adquiridas: infeces bacterianas e virais 2. Colees sanguneas Hemorragias: intracranianas, pulmonares e extra vasculares Gastrintestinais Cefalohematomas hematomas e equimoses 3, Policitemia RNPIG RN de diabtica Transfuso feto-fetal e materno-fetal Clampeamento tardio do cordo ou ordenha de cordo 4.Circulao enteroAnomalias gastrintesinais: obstruo estenose hepatica aumentada de hipertrofia de piloro bilibirrubina . Jejum oral ou baixa oferta enteral Ictercia pela falta de aleitamento materno DEFICINCIA OU INIBIO DA CONJUGAO DE BILIRRUBINA a. Sndrome de Crigler Najar tipo 1 c. Hipotireoidismo congnito e2 b. Sndrome de Gilbert d. Sind. da ictericia pelo leite materno
Fonte:Modificado do Tratado de Peditria 2 edio 2010
25
TRATAMENTO A conduo do tratamento da hiperbilirrubinemia indireta neonatal objetiva evitar e tratar os fatores determinantes da encefalopatia bilirrubinica tais como: Condies que propiciem o aumento da BI no crebro por elevao do fluxo sanguineo cerebral: hipercapnia, convulso e hipertenso arterial; Condies clnicas que favorecem a presena da bilirrubina livre no crebro: acidose metablicae/ou respiratria, asfixia, hipoxemia, hipotermia, sepse, meningite, infuso aumentada de lipdio endovenoso e jejum oral.; Substncias teraputicas que levem presena de bilirrubina livre no crebro: ceftriaxona, salicilatos, benzoatos presentes nos diazepnicos e estabiliizantes da albumina humana exgena; Condies que alteram a membrana hematoenceflica: hipercapnia, asfixia, vasculite,acidose respiratria,, hipertenso arterial, convulso, pneumotrax e hiperosmolaridade provocada por solues hipertnicas de bicarbonao de scio e glicose; Condies relacionadas baixa concentrao serica de albumina So utilizados mais frequentemente dois mtodos de tratameto de hiperbilirrubinemia indireta aps o nascimento: fototerapia e exsanguineotranfuso 1- Fototerapia : Seu mecanismo de ao compreende a fotoisomerizao configuracional e estrutural da molcula de bilirrubina. Os fotoisomeros formados so excretados por via biliar e urinria sem conjugao heptica. A eficcia da fototerapia depende dos seguintes fatores: 1- Comprimento de onda de luz ( 425 a 475 ) 2- Irradiancia espectral ( > 8mW/cm2/nm) 3- Superfcie corprea exposta luz Indicaes de fototerapia: Baseia-se na avaliao peridoca da bilirrubina total (BT) tanto para RN de termo quanto pretermo. Para os RN termo e prximo ao termo a Academia Americana de Pediatria, recomenda fototerapia conforme nvel de BT, idade gestacional, idade ps-natal em horas e presena de fatores de risco Nivel de BT para indicao de fototerapia de alta intensidade em RN semanas internado desde o nascimento
26
Idade
35 a 37 6/7 semanas com FR
24horas 36 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 a 7 dias BT- bilirrubina total
8 9 11 13 15 15
BT (mg/dl) 35 a 37 6/7 semanas sem FR ou 30 semanas com FR 10 11 13 15 17 18
35 a 37 6/7 semanas sem FR
12 13 15 17 20 21
Fonte: Trtado de Pediatria, 2 edio 2009
FR= Fator de risco: risco (doena hemoltica (rh, ABO, outras causas), deficincia de G6PD, asfixia, letargia, sepse, acidose, hipotermia, albumina < 3g/dl). Cuidados com a fototerapia Os seguintes cuidados devem seguidos: Aumentar oferta hdrica proteger os olhos com cobertura radiopaca (veludo negro ou papel carbono negro envolto em gaze No utilizar ou suspender a fototerapia se nveis de bilirrubina direta estiverem elevados (risco de bebe bronzeado) Cobrir a soluo parenteral e equipo com papel alumnio A fototerapia deve produzir uma queda na BT de 1 a 2 mg /dl dentro de 4/6h , a queda ocorre em maior intensidade nas primeiras 48h Usar nornograma como orientao para indicao de tratamento .
27
28
5. EXSANGUNEOTRANSFUSO
Exsanguineo transfuso: Objetiva corro da anemia, remoo de anticorpos e de bilirrubina At o momento no existe exame laboratorial que identifique o nvel de bilirrubina para impregnao cerebral. A doena hemoltica grave por incompatibilidade Rh uma das nicas indicaes de exsanguineotransfuso. A hiperbilirrubinemia indireta por outras causas pode ser controlada com fototerapia administrada de maneira adequada. - Diminuir os nveis sricos de bilirrubina e reduzir o risco de leso cerebral (Kernicterus); - Remover as hemcias com anticorpos ligados a sua superfcie e os anticorpos livres circulantes; - Corrigir a anemia e melhorar a funo cardaca nos recm-nascidos hidrpicos por doena hemoltica. 5.2. Escolha do sangue para exsanguneotransfuso - Usar glbulos vermelhos colhidos h menos de sete dias, reconstitudos com plasma congelado coletado em CPDA1 (citrato-fosfato-dextrose e adenina), com hematcrito em torno de 45 a 50%. A cooperao entre os servios de hemoterapia, obstetrcia e neonatologia essencial na obteno do sangue, principalmente nos casos de incompatibilidade Rh, nos quais a antecipao possvel. No h comprovao de que possa ser feito uso de concentrados de hemcias conservados com substncias aditivas (Sag-manitol, por exemplo) com segurana em transfuses de grandes volumes em recm-nascidos. Nesses casos, recomenda-se lavar o concentrado com salina antes da transfuso, visando evitar possvel complicao secundria a infuso de substncias presentes no plasma. importante tambm evitar concentrados de hemcias de doadores com trao falcmico (Hb S); - Nos casos de doena hemoltica Rh, o sangue deve estar disponvel antes do nascimento, ser do grupo O Rh negativo e submetido a contraprova com o materno; - Nos casos de incompatibilidade ABO, as hemcias podem pode ser O positivo, reconstitudas com plasma AB (ou tipo compatvel com o receptor); - Nos casos de doena hemoltica por outros anticorpos eritrocitrios, o sangue deve ser compatvel com o do recm-nascido e submetido a contraprova com o sangue da me;
29
- Nos casos de hiperbilirrubinemia no-hemoltica, o sangue deve ser compatvel e cruzado com o sangue do beb. Mesmo sabendo da compatibilidade, a prova cruzada obrigatria; - O volume a ser usado na exsanguneotransfuso duas vezes a volemia do RN. Portanto, se a volemia do beb cerca de 80 ml/Kg, o volume a ser usado de 160 ml/Kg. A troca desse volume de sangue corresponde substituio de cerca de 87% do volume sanguneo do beb. Acesso venoso A exsanguneotransfuso deve ser feita atravs de um vaso calibroso central. Geralmente realizada pela veia umbilical, que dever ser cateterizada segundo tcnica descrita. Nunca utilizar a artria umbilical, pois possui pressorreceptores, podendo ser desencadeadas alteraes cardiocirculatrias importantes e potencialmente fatais. Deve-se checar a posio do cateter antes de iniciar o procedimento. Algumas vezes uma disseco venosa poder ser necessria..
Nvel de bilirrubinemia para indicao de EST em RN 35 semanas BT mg/dl Idade 24h 36h 48h 72h 96h 5-7 dias 35-37 6/7 semanas com FR 15 16 17 18 19 19 35-37 6/7 semanas sem FR ou 38 com FR 17 18 19 21 22 22 38 semanas sem FR 19 21 22 24 25 25
EST= exsanguineotransfuso BT = bilirrubina total FR= fator de risco (doena hemoltica (rh, ABO, outras causas), deficincia de G6PD, asfixia, letargia, sepse, acidose, hipotermia, albumina < 3g/dl).
A EST deve ser realizada de imediato se: sinais de encefalopatia bilirrubinica ou se a BT estiver 5mgdl acima dos valores referidos Se houver indicao de EST colocar o RN em fototerapia de alta intensidade (30mW/cm2/nm na maior superfice corprea possvel), repetir a dosagem de BT 23horas aps e reavaliar a indicao de EST. Na hemlise por incompatibilidade indicar EST logo aps o nascimento nas situes abaixo: em sangue de cordo a BI = 4mg/dl e/ou Hb inferior a 12g/dl hidropsia fetal aps estabilizao das condies ventilatorias, hemodinmicas do equilibrio acido bsico e correo da anemia
30
EST aps as primeiras 6 horas de vida depende da bilirrubina analisada a cada 68 horas. Ser indicada: 1- se elevao da bilirrubina de 0,5 a 1 mg/dl/hora nas primeiras 36horas 2- ou segundo nvel de BT considerando peso de nascimento e presena de fatores agravantes de hiperbilirrubinemia. Material necessrio: - Suporte para o sangue; - Recipiente para descarte do sangue retirado (lixo); - Cateter no 3.5 ou 5; - Bandeja para cateterismo; - 2 conexes com torneira de trs entradas (three-ways); - 5 seringas de 10ml ou 20 ml; - 1 equipo para sangue com filtro; - 1 equipo simples; - 1 tubo de extenso de 60 cm para aquecimento; - Material para fixao do cateter.
Procedimento:
- Monitorizar o RN com monitor de FC e oxmetro de pulso; - Aquecer o sangue reconstitudo at a temperatura corporal; (alguns centros dispem de aquecedores especficos para este fim) - Deixar pronto todo o material de ressuscitao para ser usado caso necessrio; - Colocar o beb em um bero aquecido (o RN dever ter um acesso perifrico para a infuso de hidratao venosa durante todo o procedimento, onde alm do soro de manuteno, dever ser acrescido gluconato de clcio a 10% na base de 8cc/kg/24hs a fim de evitar a hipocalcemia decorrente do anticoagulante do sangue infundido); - Conter o beb; - Providenciar uma cadeira de altura regulvel confortvel para que o profissional possa ficar sentado durante o procedimento; - Lavar e escovar as mos e os antebraos; - Paramentar-se com gorro, mscara, capote e luvas; - Fazer antissepsia do local com clorexidina alcolico, principalmente ao redor do local de insero do cateter na pele e na sada do cateter;
31
- Colocar campos estreis; - Encaixar as duas torneiras de trs vias (three-ways) em sequncia no cateter venoso. Na primeira, acoplar o equipo do sangue e, na segunda, o equipo que sair para descarte (lixo). Na outra sada do segundo, encaixar a seringa; - Trabalhar com alquotas de acordo com o peso do paciente: <1500g alquotas de 5ml; 1500-2500g - alquotas de 10ml; > 2500g alquotas de at 15ml;
- Abrir os dois three-ways para o beb e a seringa; - Aspirar o sangue da criana para a seringa, usando inicialmente duas alquotas, a fim de manter um balano negativo. Posteriormente, cada troca ser de uma alquota. A primeira alquota pode ser utilizada para dosagens bioqumicas, se necessrio. - Abrir o three-way entre a seringa e o lixo (fechando para a criana) e desprezar o sangue no lixo; - Fechar para o lixo novamente e abrir o three-way entre a seringa e o sangue novo, aspirando o sangue da bolsa. Um auxiliar deve vez por outra agitar levemente a bolsa de sangue; - Fechar este three-way para a bolsa de sangue, abrindo novamente a via entre a seringa e o beb. Infundir o sangue no beb lentamente; - Repetir estes passos at que todo volume programado seja trocado; As operaes de retirada e injeo de sangue na criana devero ser realizadas, SEMPRE, de forma suave e lenta, com ateno frequncia cardaca e oximetria.
- Um auxiliar deve manter o registro dos volumes retirados e infundidos, assim como de todas as intercorrncias durante o procedimento; - A operao dever ser paralisada temporria ou definitivamente a depender das alteraes cardiocirculatrias ou respiratrias. O auxiliar o responsvel por este aspecto fundamental da operao, devendo estar permanentemente atento aos sinais vitais da criana; - Ao trmino, verificar as funes vitais do beb, a glicemia, a bilirrubina e os eletrlitos;
32
- Retornar o beb para a fototerapia; - Monitorizar a glicemia nas horas seguintes ao trmino do procedimento. Valores de BT para indicao de fototerapia e EST em prematuros BT (mg/dl) Peso de nascimento Iniciar fototerapia EST 1.001 1.500g 6a8 11 a 13 1.501 2.000g 8 a 10 13 a 15 2.001 2.500g 10 a 12 15 a 17 > 2.500g 12 a 14 16 a 18 Considerar o valor inferior na presena de fatores de risco: doena hemoltica (Rh, ABO, outras causas), deficincia de G6PD, asfixia, letargia, sepse, acidose, hipotermia, albumina < 3g/dl. TIPO DE SANGUE PARA EST o Incompatibilidade Rh: tipo de sangue do RN e Rh negativo ou sangue O negativo o Incompatibilidade ABO: hemaceas do tipo de sangue da me e plasma do RN Rh compatveis ou hemceas tipo O e plasma AB Rh compatvel o Quando a etiologia no for hemlise: tipo de sangue do RN Realizar EST em ambiente assptico com RN sob calor radiante, em monitorizao contnua da temperatura, freqncia cardaca e respiratria. Volume a ser transfundido: 160ml/kg (duas volemias) Velocidade de troca : 1-2ml/kg/min Durao: 60 a 90 minutos Tcnica : puxa- empurra por meio da veia umbilical Ps EST: manter em infuso continua de glicose (VIG 4-6mg/kg/min) + gluconato de clcio 2ml/kg/dia+sulfao de magnsio 10% 1 ml/kg/dia Controles de glicemia, eletrlitos (Na, K, Ca, Mg),equilbrio acido bsico, Hemoglobina e leucograma com plaquetas.
33
Complicaes:
- Insuficincia cardaca congestiva pelo excesso de volume e velocidade incorreta nas trocas; - Infeco pelo procedimento invasivo e pelas doenas transmissveis pelo sangue; - Anemia uso de sangue com hematcrito baixo ou em quantidade insuficiente; - Embolia infuso de cogulos ou ar durante o procedimento; - Hipocalcemia secundrios aos preservativos do sangue (citrato). - Plaquetopenia - Hipotermia 34
- Hipoglicemia -reaes ps transfusional e - enxerto hospedeiro Kernicterus Quando a bilirrubina atravessa a barreira hemato enceflica impregna os ncleos da base e tem como manifestao clinica Kernicterus Etapas Primeira fase : hipotonia , letargia , recusa alimentar , vmitos , choro de tonalidade , aguda , convulses . Segunda fase : espasticidade , rigidez muscular , irritabilidade , opisttono, respirao irregular , hiperpirexia. Terceira fase ; diminuio da espasticidade e, naqueles que sobrevivem , seqelas neurolgicas residuais e displasias no esmalte dentrio .
traqueal, punes capilares, procedimentos de enfermagem e ventilao mecnica podem determinaro aparecimento ou o agravamento de leses neurolgicas, tais como hemorragias intraventriculares e leucomalcia periventricular. Avaliao da dor no perodo neonatal
Alteraes exibidas pelo recm-nascido em resposta a eventos dolorosos.: mudanas fisiolgicas, mudanas comportamentais e mudanas hormonais (pouco usadas na clnica diria) Uma avaliao objetiva da dor no recm-nascido deve ser feita avaliando simultaneamente parmetros fisiolgicos e comportamentais, por meio de escalas que englobem vrios parmetros e procurem uniformizar os critrios de mensurao das variveis. Devem ser a fim de conseguir maiores informaes a respeito das respostas individuais dor e de possveis interaes com o ambiente. Dentre as inmeras escalas de avaliao da dor do recm-nascido descritas na literatura, vrias podem ser aplicadas na prtica clnica. Escalas sugeridas para avaliao da dor no recm-nascido: 1. NIPS 2. 3. 4. EDIN BIIP COMFORT
Detalhes das escalas: NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) A Escala de Avaliao de Dor no RecmNascido e no Lactente (Quadro 1) composta por cinco parmetros comportamentais e
35
Define-se dor quando a pontuao maior ou igual a 7
36
37
12. MANEJO HIDRICO DO RN

Dra oneide A oferta hdrica no perodo neonatal consiste em repor: Perdas insensveis (pele e respirao), Perdas sensveis (renal e fecal) e A gua necessria para o crescimento.
Tabela 1: Perdas insensveis de gua (PIA) PESO (g) PIA(ml/kg/dia) < 750 4 8 (ml/kg/hora) 750 1000 82 1001 1250 56 1251 1500 46 > 1501 26 Tabela 2: Fatores que diminuem a PIA FATORES MAGNITUDE DOEFEITO Incubadora de parede dupla 30 a 50 % Umidificao da incubadora 30 % Protetor plstico 30 a 70 % Ventilao mecnica 30 % Membrana semipermevel 50 % Tabela 3: Fatores que aumentam a PIA
FATORES MAGNITUDE DOEFEITO Prematuridade 100 a 300 %* Calor radiante 50 a 100 % Fototerapia convencional 30 a 50 % Hiperatividade ou choro 20 a 70 % Hipertermia 30 a 50% Hiperpneia 20 a 30 % Infuso de lipdeos 60 % Temperatura ambiental acima da zona trmica Proporcional ao aumento da temperatura neutra Leses de continuidade da pele Proporcional a extenso da leso (indeterminada)
Proporcional ao peso de nascimento e IG
Perdas sensveis Quadro 1: Volume de perdas sensiveis PERDAS SENSVEIS VOLUME DURAO Fecal: at sete dias Desprezvel Aps sete dias 10 ml/kg/dia xxxxxxxxxxx Renal: ps-parto imediato 0,5-2 ml/kg/hora RNT saudvel 24h RNPT com desconforto respiratrio e neonatos com asfixia em torno de 96 h Esta fase seguida rapidamente por um perodo de diurese e natriurese que inicia 12 a 24 horas no RN de termo, podendo ser retardado tanto quanto uma semana no RNPT. Aps este
38
perodo o ritmo de filtrao glomerular comea a variar com a ingesto. gua endgena O RN produz 510 ml/kg/dia de gua como produto da oxidao dos carboidratos, protenas e gorduras e no deve ser desprezado no clculo da oferta hdrica. gua para o crescimento O RNPT progride de um perodo de transio ps-natal com tendncia a um balano negativo de gua para uma fase de recuperao de crescimento rpido, na qual o balano se torna positivo. Nesta fase so necessrios 20 a 25 ml/kg/dia de gua para se obter taxa de crescimento de 5 a 20g /kg/dia. Fluidoterapia RN a termo: iniciar 70ml/kg/dia e aumenta-se progressivamente ate 120ml/kg/dia no final da primeira semana. RN pr-termo considerar trs fases: TABELA 4:ESQUEMA DE FLUIDOTERAPIA (ml/kg/dia) DO RN PN* (g) 1 Dia < 1000 80 100 1000 70 80 1500 > 1500 60 70 *PN= peso de nascimento 2 Dia 110 100 80 3 Dia 120 110 100 7 Dia 150 150 150 2 Semana 150 a 170 150 a 170 150 a 170
Necessidades eletrolticas: Clcio: Iniciar 1 dia, principalmente <1500g. e/ou asfixia 2ml/kg de Gluc. Clcio 10% . Sdio: Iniciar 2 ddv dose 2-3mEq/kg/dia ou se Na srico < 132mEq/l Cloreto de sdio a 10% 1ml=1,7mEq Potssio: Introduzir no 3 ddv 2mEq/kg ou se K srico<4mEq/l e se diurese > 1ml/kg/h cloreto de potssio a 10% 1ML=1,4mEq Magnsio Iniciar quando Mg < 2,3 mg/dl 0,2mlkgdia Fsforo quando o P < 4,5 mg/dl
Reduzir oferta hdrica se: - houver umidificao na incubadora ou do trato respiratrio ou - for utilizada incubadora de parede dupla ou - cobertura plstica
39
Aumentar quando: - em fototerapia ou - bero aquecido Glicose: Iniciar VIG = 4 mg/kg/min. Excees: Extremo baixo peso VIG=2,5 Filho de me diabtica VIG = 6 ou 8mg/kg/dia Controle glicemia capilar e glicosria Como calcular VIG Gg = VIG x P(kg) x 1,44
DADOS QUE PRECISAM SER COLETADOS: 1- Peso: espera-se perda de peso entre 5% a 10% para RNT e de 8 a 15% no RNPT nos primeiros 10 a 15 dias. 2- Debito urinrio: deve ser mantido entre 1 3 ml/kg/h nos primeiros dias de vida 3- Eletrlitos: sdio plasmtico deve ser determinado cada 12 hs no primeiro dia de vida e depois diariamente ou menor freqncia a depender da estabilidade do balano hidroeletroltico. (Na < 130mEq/l considerar excesso de oferta hdrica; Na > 150 indica oferta hdrica insuficiente).
ESQUEMA DE HIDRATAO VENOSA O volume da HV segue os critrios de peso e idade cronolgica conforme quadro de necessidades hdricas. Quanto aos componentes esto abaixo especificados. Quadro 1: Hidratao venosa do RN 1 dia de vida 2 dia de vida Soro glicosado 5% Soro glicosado5% Gluconato de clcio 10%* Cloreto de sdio 10%** (RNPT, RN asfxico, RN Gluconato de clcio 10% me diabtica) (RNPT, RN asfxico, RN de diabtica hipocalcemia) * 2ml Gluc. Clcio 10% 1ml =9mg ** 1ml Na Cl 10% = 1,7 mEq *** 1 ml KCl 10%= 1,3 mEq
3 dia de vida Soro glicosado 5% Cloreto de sdio 10% Cloreto de potssio 10%*** Gluconato de clcio10%
40
REPOSIO DE PERDAS A cada 6h se as perdas forem > 10% da taxa hdrica (TH). Repor todo volume SG5% SF0,9% K+ = 3 mEq para cada 100ml da soluo GF1:1 CALCULO DE HV RN de termo peso de nascimento 3Kg No 1 dia 70ml/kg/dia X 3kg = 210ml Prescrio: SG 5% ___________210ml Gluc. Clcio 10% ___ 6ml (2ml x 3) Velocidade de infuso: 210_ = 9 microgotas/min ou 9ml/kg/h 24
Segundo dia : 70 x 3 = 210 ml de SG 5% 2,5 mEq x 3 = 7,5 mEq 1.7 = 4,4 ml de NaCl 10% 6 ml Gluconato de Ca 10% Terceiro dia: 70 x 3 = 210 ml de SG 5% 2,5 mEq x 3 = 7,5 mEq 1.7 = 4,4 ml de NaCl 10% 2 mEq x 3 = 6mEq 1.3 = 4.6ml de KCl 10% 6 ml Gluconato de Ca 10% DESIDRATAO Fatores predisponentes: perdas equivalentes de gua e sdio (drenagem orogastrica; ileostomia; toracotomia; ventriculotomia e perda para o terceiro espao Diagnstico de desidratao: perda de peso reduo do debito urinrio e aumento da densidade urinaria; Tratamento: administrao de soro fisiolgico 10ml/kg se a perda ponderal exceder a 10% 13- DISTRBIO DO SDIO E POTSSIO
HIPONATREMIA Definida como valor de Na + < 130mEq/l Tabela : Guia para fluidoterapia no RN Restrio hdrica Liberao de fluidos Diurese Na Peso Clnica > 4ml/kg/h < 130mEq/l > nos 3 primeiros dias < 0,5ml/kg/h > 150 mEq/l Perda de 15%
Edema +hemodinmica adequada Desidratado com diurese
41
Se Na+ srico menor que 120mEq/l fazer correo EV mEq de Na = peso(kg) X 0,6 X (130 Na encontrado) Exemplo : mEq Na = 3 x 0,6 x (130 118) mEq de Na = 21.6 1 ml NaCl 3% = 0,5 mEq Portanto , se o RN precisa de 21,6 mEq de Na+ o volume a infundir de NaCl 3% ser de 43ml Correo lenta infundindo 1mEq/kg/h em 6 horas na forma de NaCl 3% ou NaHCO3
HIPERNATREMIA Definida como valor do Na > 150mEq/l Hipernatremia com VEC normal Fatores predisponentes: RNMBP com perdas renais e insensveis aumentadas, deficincia de ADH, Tratamento: aumentar taxa de administrao de gua e ajuste de aporte de sdio. Hipernatremia com VEC aumentado Fatores predisponentes: administrao macia de solues isotnicas ou hipertnicas Tratamento: reduzir taxa de administrao de sdio ou a taxa de administrao de lquidos 14) DISTRBIO DO POTSSIO Necessidade diria 1 a 2 mEq/kg/dia Nveis normais em pH normal 3,5 a 5,5 mEq/l Hipocalemia Fatores predisponentes: drenagem p sonda orogastrica ou ileostomia, uso crnico de diurticos, e defeitos tubulares renais. Tratamento: reduzir perdas e aumentar gradativamente oferta. Hipercalemia Definida com nvel srico >6 mEq/l Fatores predisponentes: aumento da liberao por traumatismo, cefalohematoma, hipotermia, sangramentos, hemlise, asfixia/isquemia. Insuficincia renal,oliguria, hiponatremia, hiperplasia de suprarrenal, PN <1500g, transfuso sanguinea, suplementao de K+.
42
50% dos RN de extremo baixo peso apresentam nveis sricos de K >6mEq/l nas primeiras 48hs de vida. Se o K > 7mEq e ou alterao do ECG 1 ) reduo da oferta de potssio 2) Elevao brusca do pH ( hiperventilaao ou administrao de bic de sdio em 10 minutos) 3) administrao de 1 a 2 ml de kg de gluconato de clcio a 10% IV em 5 minutos Se houver hipercalemia grave com risco de vida Inicialmente em bolo , insulina simples ( 0,05U/kg + SG a 10% 2mlkg seguido de infusao de glicose a 10% 2 a 4ml kg h + insulina simples ( 10U/100ml ou 0,2 U / kg + SG 5% 4ml hora em bolus se a glicemia normal aps a primeira dose controlar rigorosamente a glicemia Uso de resina de troca kay ekalate fazer enema retal ( se K acima de 7mEl Dose 1 1,5 gkg dissolvida em soro fisiolgico 0,5g em 30ml Efeito 1 gkg remove 1mEq lde k Pode se usar furosemida 1mg kg dose a cada 8-12h0ras
43
FATORES PREDISPONENTES PARA DISTURBIO HIDROELETROLTICO NO RN DISTURBIO DO Na DIMINUIO DO VEC* AUMENTO DO VEC* Isonatrmico Perda equivalente de Na e gua 1. Administrao excessiva de 1. Drenagem orogstrica soluo cristalide ou 2. Ileostomia. colide isotnico. 3. Toracotomia 2. ICC 4. Ventriculostomia 3. Sepse 5. Perda p/ 3 espao 4. Paralisia neuromuscular Hiponatrmicos 1. Uso de diurticos 1. Sepse associada a debito 2. Diurese osmtica cardaco baixo (glicosria). 2. Enterocolite necrosante 3. Perdas gastrintestinais 3. ICC 4. Perdas para 3 espao 4. Drenagem linftica anormal 5. Paralisia neuromuscular Hipernatremia 1. RNMBP que apresentam Obs: Os fatores predisponentes de perda renal e insensvel VEC normal ou diminudo so os aumentadas. mesmos 2. Deficincia de hormnio antidiurtico secundria a hemorragia intracraniana *VEC volume extracelular
VEC* NORMAL
1. Excesso de hidratao parenteral 2. Sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico 1. RNMBP que apresentam perda renal e insensvel aumentadas. 2. Deficincia de hormnio antidiurtico secundria a hemorragia intracraniana
44
15)- DISTRBIO DA GLICOSE NO PERODO NEONATAL HIPOGLICEMIA I - Definio : glicemia plasmatica 40mg% em qulquer idade gestacional no perodo neonatal
II- ETIOLOGIA DA HIPOGLICEMIA

Aumento da utilizao: Hiperinsulinismo 1.RN de diabtica 2.RN GIG 3. Eritroblatose fetal 4. Sind. Bekwith-Widemann 5. Tumores produtores de insulina 6. Terapia tocolitica materna c/ agentes -simpaticomimeticos 7. terapia materna c/ clorpropamida 8. Uso materno de diurticos tiazdicos 9. cateter umbilical mal posicionado 10. interrupo abrupta de infuso de glicose 11. aps EST com sangue com alta concentrao de glicose. 12.resposta exacerbada transio neonatal Reduo da produo/ reservas 1. Premeturidade 2. crescimento IU restrito (CIUR) 3. oferta calrca inadequada 4. atraso no incio da alimentao Causas mistas*
1. Estresse perinatal (sepse,choque, asfixia, hipotermia, difiucldade respiratria). 2. EST com sangue heparinizado com baixo teor de glicose(doena de deposito de glicognio, intolerncia frutose, galactosemia) 3. Deficincia endcrina (insuficincia suprarrenal, deficincia hipotalmica, hipopituitarismo congnito, deficincia de glucagon,deficincia de epinefrina) 4. Defeito no metabolismo de aminocidos(doena da uirna em xarope de bordo,acidemia propionica, acidemia metilmaloinca,tirosinemia) 5. Policitemia 6. hipoglicemia secundaria maior utilizao de glicose pela elevada massa eritrocitria 7. terapia materna com beta-bloqueador
* Qualquer bebe com um dos distrbios citados nessa coluna deve ser avaliado para hipoglicemia. Fonte:Adaptado do Tratado de Pediatria-SBP 2010
III- QUADRO CLNICO Apatia Hipotonia Recusa alimentar Choro fraco ou agudo Irritabilidade Tremores grosseiros de extremidades
Apnia Taquipneia Cardiomegalia ICC Vmitos Assintomtico em alguns RN
Fonte: Adaptado do Tratado de Pediaria-SBP 2010-06-27
45
IV- DIAGNOSTICO LABORATORIAL RN com risco para hipoglicemia devem ser triados por meio de fitas reagentes e a confirmao mediante dosagem laboratorial de glicemia plasmtica. A triagem devem ser realizada como explicitada abaixo: - RNPT e RN PIG -Realizar glicemia capilar 3 6- 12 e 24h de vida e depois com intervalos de 8 a 12 horas at 72 horas de vida - RN FMD - glicemia com 1-2-3-6-12-24 e depois a cada 8 horas at 72 horas de vida - Nos demais RN de risco com 3-6-12 e 24 horas de vida e depois a cada 8 horas por at 48 horas de vida. Hipoglicemia persistente ou prolongada: dosagem de iinsulina srica, hormino do crescimento, cortisol, hormnio adrenocorticotrofico, glucagon, tiroxina, substancias redutoras naurina e triagem para erro inato (EIM) V- TRATAMENTO (Fonte: Manual do MS 2010)
Nos RNs assintomticos com glicemia baixa 40mg% deve ser feita suplementao de leite. Aps a suplementao deve ser repetida a dosagem a glicemia em 30- minutos. Nos sintomticos, ou nos recm-nascidos com glicemia inferior a 25mg% deve ser infundida uma soluo de 2 ml/kg de soro glicosado a 10% a uma velocidade de 1ml/min, por via endovenosa, o que corresponde a 200mg/kg de glicose. Aps esta infuso mantm-se uma oferta EV contnua de glicose de 6mg/kg/min. A glicemia deve ser controlada novamente 30 minutos aps a infuso do bolus de glicose. A glicemia atravs de glicofita deve ser acompanhada a cada hora at que a glicemia se mantenha estvel em nveis adequados. A alimentao enteral (de preferncia com leite da prpria me ou de banco) deve ser iniciada o mais precocemente possvel, de acordo com a tolerabilidade da criana. Usar sempre bomba de infuso para a administrao da glicose endovenosa. Em veias perifricas a concentrao mxima de soro glicosado que pode ser utilizado de 12,5%. Concentraes maiores de glicose levam a flebite e extravasamento da soluo. Adicionar clcio basal .( 2mlkgdia ) Aps a estabilizao da glicemia em nveis adequados, as redues da taxa de infuso da glicose devem ser feitas lentamente.Reduz-se 1mg/kg/min a cada vez (nunca em intervalos inferiores a uma hora). Corticide: quando se atinge taxa de infuso de glicose acima de 12mg/kg/min e mesmo assim no se consegue a manuteno da glicemia plasmtica acima de 45 mg/dl (ou sangunea acima de 40mg%), uma possibilidade teraputica a administrao de corticide (hidrocortisona) por via intravenosa na dose de 5 mg/kg/dose , a cada 12 horas, concomitantemente oferta de glicose. Prednisona a 2mg/kg/dia por via oral ou EV outra opo teraputica.
46
Quando no h resposta adequada aps o uso de corticosteride, deve-se lanar mo de outras drogas hiperglicemiantes. Antes, porm, adequado que se colha cerca de 1,5ml de sangue heparinizado (enquanto a criana estiver em hipoglicemia) para dosagens de hormnio de crescimento, cortisol e insulina. Glucagon: pode ser usado quando houver pouca resposta ao corticide e quando o recm-nascido possuir boa reserva de glicognio (p. ex. filhos de me diabtica). A dose deve ser de 0,025-0,3 mg/kg, por via endovenosa ( em 1 minuto), no ultrapassando a dose mxima de 1mg. A durao do efeito transitria, devendo ser usada como medida de urgncia. Glucagon tambm pode ser administrado intramuscular ou subcutneo como medida temporria em situaes em que difcil estabelecer o acesso venoso. Diazxido: Nos casos de hiperinsulinemia persistente (nesidioblastose) o diazxido atua diretamente nas clulas beta pancreticas, diminuindo a liberao de insulina. usado na dosagem de 2-5mg/kg por dose a cada 8 horas, por via oral. A resposta normalmente ocorre em 2 a 3 dias. Por ser um hipotensor cuidados na monitorizao da presso arterial deve ser observado.
IMPORTANTE: 1-O volume total de glicose calculado segundo o peso e a idade gestacional (ver rotina de hidratao); 2-Quando calculamos 80ml/kg/dia de glicose a 10%, isto equivale a 6 8mg//kg/min.; 3-Se no houver estabilizao da glicemia com o uso de glicose a 10% pode ser usado (em muitos poucos casos) glicose a 15% (acesso venoso central) ou seja, 10mg/kg/min. 4-Controlar o volume de SG infundido. Ver se a quantidade prescrita foi infundida e se o tempo de infuso est sendo cumprido. A maioria das falhas de tratamento , na realidade falhas de infuso. 5-Os casos que no respondem ao tratamento habitual devem ser acompanhados em conjunto com o endocrinologista. Pensar em erro inato do metabolismo. ATENO: no suspender bruscamente a glicose pelo risco de hipoglicemia seguida de apnia e morte, antes de 12h de infuso para que seja feito depsito. Na falta deste, pode ocorrer novo episdio de hipoglicemia. CAUSAS DE ERRO NA DETERMINAO DA GLICEMIA Problemas na obteno da mostra: O local da coleta deve ser pr-aquecido. Lembre-se, a hipotermia leva a hipoglicemia. No pressione a rea de onde dever ser obtida a amostra. O sangue assim obtido estar hemolizado o que modificar o resultado. Problemas de anlise laboratorial: O nvel de glicose diminui at 18mg/dl/h na temperatura ambiente, portanto a glicemia deve realizada o mais rapidamente possvel aps a coleta.
47
A glicose plasmtica excede a glicose sangunea em 15%, e estas taxas ainda so maiores se o hemtcrito est muito elevado. HIPERGLICEMIA NEONATAL DEFINIO: Glicemia superior a 150mg/dl no plasma INCIDNCIA: mais freqente em RN de peso < 1500g. ETIOLOGIA: latrogncia- infuso excessiva de glicose EV Infuso endovenosa de lipdios Sepse Procedimentos cirrgicos Uso de drogas: cafeina,teofilina, fenitoina, dexametasona e dazoxido Rn de muito baixo peso (<1500g) Infuso de lipdios Diabetes mlitus transitorios neonatal
QUADRO CLNICO: Sintomatologia no especfica Pode ocorrer diurese excessiva com glicosria, desidratao e perda de peso. No diabetes melito transitria neonatal a perda de peso pode ser excessiva e a hiperglicemia durar meses. DIAGNOSTICO Triagem com fitas reagentes e dosagem serica de glicose TRATAMENTO O tratamento depende da etiologia de hiperglicemia. Baseia-se na preveno e deteco precoce No caso de infuso excessiva reduzir a concentrao da soluo glicosada que est sendo infundida para a metade, isto , de 10 para 5% ou de 5 para 2,5%, diluindo com gua destilada ou soro fisiolgico. Quando usar soro fisiolgico, respeitar a necessidade de sdio do RN que de 3 5 mEq/kg/dia, pelo risco de hipernatremia. Fazer controle da glicemia com 3 h de infuso. Se ainda estiver elevada retirar a glicose e infundir SF 0,9% Em caso de hiperglicemia por uso de medicao retiara a medicao Se glicemia acima de 250mg/dl indicar insulina A hiperglicemia esta associada a hemorragia periventricularespecialmente no pretermo
48
16 DISTRBIO DO CLCIO E MAGNSIO HIPOCALCEMIA Definio RNT: concentrao serica de clcio inferior a 8mg/dl ou clcio ionizvel inferior a 4,4mg/dl RNPT: concentrao serica de clcio total inferior a 7mg/dl Classificao: Precoce : nas primieras 72horas de vida Tardia : aps o terceiro dia de vida (geralmente no final daprimeira semana) Etiologia Hipocalcemia precoce 1. Prematuridade 2. RNMD 3. RCIU 4. Asfixia 5. terapia materna com anti-convulsivante
Hipocalcemia tardia 1. hipoparatireoidismo (transitrios ou congnito ou secundrios a hiperpara materno, pseudo hipopara tireoidismo e deficiencia de magnesio) 2. hiperfosfatmia 3. deficincia de vitamina D 4. terapia medicamentosa (bicarbonato de sdio, furosemida, infuso de lipdio, infuso rpida de albumina) 5. fototerapia (diminui a secreo de melatonica e aumenta a capacitao ssea de clcio)
Quadro clnico: Hipereatividade, tremores, hipertonia, apneia, convulso e laringoespasmo. Laboratrio Monitorao: RN com peso de nascimento < 1000g e < que 1500g\; dosagem de clcio com 24 e 48horas de vida. RN com peso de nascimento superior a 1.500g somente se houver sianis de suspeita. Tratamento Instituir tramatento se Clcio srico for 7,0mg/dl ou clcio ionizvel <4,0mg/dl. RN sintomtico (sem convulso ou tetania): gluconato de clcio 10% 5-8ml/kg/dia EV ou VO. Fazer controle do clcio e uma vez > 7,0 reduzir para 2,5 a 4 ml /kg/dia depois para 1,25 a 2 ml /kg/dia RN com convulsa, tetania u apneia: infundir gluconato de Clcio 10% 2ml/kg EV em aproximadamente 10 minutos com monitorao cardaca, podendo ser repetido at 3 ou 4 vezes nas 24horas at controle dos sintomas. Aps, fazer 5-8ml/kg /dia EV com objetivo de manter o clcio serico > 7,0 mg/dl A normalizao do clcio serico fundamental para o inicio da reduo gradual e suspenso da soluo de calcio 49
HIPERCALCEMIA Definio : clcio serico > 11mg/dl ou clcio inico > 5mg/dl Etiologia Reabsoro ssea elevada: hiperparatireoidismo, hipettireoidismo, hipervitaminose A, depleo de fosfato, hipofosfatasia Aumento da absoro inestinal de clcio: (hipervitaminose D ingesto materna) Reduo da depurao renal de calcio: uso prolongado de tiazidicos Hipercaemia hipocalciurica familiar Tratamento: Reservado para os RNcom clcio srico > 14mg/dl 1. expanso de volume com SF 0,9% 10 a 20 ml /kg em 15 a 30 minutos, seguido de manuteno com SG5%, cloreto de sdio e cloreto de potassio 2. furosemida: 1mg/kg a cada 6 a 8 horas EV 3. fosfato inorgaico: usado em pacientes hipofosfatemico, dose inicial 4. 3-5 mg/dl VO ou parenteral.
DISTRBIO DO MAGNSIO HIPOMAGNESEMIA Definio : dosagem serica < 1,5mg/dl Etiologia Prematuridade CIUR RNMB Uso de diurtico Sndrome de m absoro intesinal Aps EST Hipoparatireoidismo neonatal Qaudro Clnico Grande maioria assintomticos. Os sianis clnicos inespecificos e caracterizado por: excitabilidade neuromuscular(tremores, irritabilidade, hipertonia contraes musculares, hiper-reflexia e convulses. Laboratrio Dosagem serica do magnsio. Tratamento
50
Infuso EV de sulfato de magnsio 50% 0,1 a 9,2ml/kg em 15 minutos, monitorao cardaca imprescindvel. HIPERMAGNESEMIA Definio : magnsio serico > 2,8mg/dl Etiologia: causa mais freqente : excesso de magnsio para me em nutrio parenteral Diagnostico: Sintomatolgia incomum em RN de termo com nveis de Mg srericoo infeior a 6mg/dl. Letargia, hipotonia, hiporreflexia, suco dbil, depresso respiratria, apneia, e diminuio da motilidade. Laboratrio Dosagem serica de Mg Tratamento Gluconato de clcio 10% EV como antagonista Dieta enteral to seja logo possvel
51
17. NUTRIO DO RN PR-TERMO O manejo na nutrio do prematuro possui algumas controvrsias , Porm, alguns pontos atualmente so consensuais: 1. a nutrio parenteral deve iniciar o mais precoce para todos os RN com peso abaixo de 1000 g ou criticamente doentes . 2. o inicio da nutrio enteral para pretermo que apresentar asfixia perinatal deve ser iniciada 48 3. Dieta enteral mnima: o ideal colostro cru (leite da prpria me) em volume progressivo por ser um procedimento seguro. Est indicado nos RNPT pequenos mesmo naqueles com cateter umbilical ou assistncia ventilatoria. Objetivos da nutrio do RN pr-termo Diminuir a perda de protena endgena nos primeiros dias de vida Proporcionar uma perda de peso mnima nos primeiros dias de vida Proporcionar um ganho de peso de 14 a 16 g/kg/dia aps a recuperao do peso de nascimento Evitar que o recm nascido atinja o termo com peso abaixo do percentil 5. Todos os RN devem iniciar a alimentao logo aps o nascimento. Condies que adiam o inicio da alimentao enteral no Pr-termo doente: Insuficincia respiratria a grave associada a hipxia. Hipotenso tratada com drogas vasopressoras. Asfixia perinatal com sinais de envolvimento de mltiplos rgos e sistemas . ECN ou obstruo intestinal Cardiopatias congnitas com baixo debito PCA com derivao da esquerda para a direita ou tornando necessrio o tratamento com indometacina ou cirrgico Sepse ou leo paraltico Policitemia ou hematcrito > 70%, ou 65% se paciente sintomtico Na impossibilidade de alimentao enteral, administrar Nutrio parenteral a todos os RNPT at que tenham condies de alimentao enteral. Nutrio trfica (nutrio enteral mnima): O momento para incio da nutrio enteral mnima deve ser avaliado caso a caso. Incio precoce deve ser evitado nas seguintes situaes: Recm-nascidos asfixiados (ph < 7,1) Pr-termos com m perfuso perifrica
52
Hipotensos necessitando de medicaes vasopressoras A alimentao enteral deve ser iniciada assim que o recm-nascido estiver hemodinamicamente estvel e com peristalse, mesmo se estiver intubado ou com cateter umbilical. Populao alvo: RN PT menores de 1500g enquanto recebem NPP no perodo ps-natal imediato Finalidade: impedir atrofia do trato digestivo Preservar atividade enzimtica dos entercitos Reduzir complicaes da NPP Benefcios: Diminuio do tempo para atingir nutrio enteral plena Menor nmero de dias em que as alimentaes foram administradas Menor tempo de hospitalizao Nenhum aumento de risco de ECN
Volume a administrar: 10 a 20 ml/kg/dia iniciar entre 1-5 dias mantido por perodo 7-14 dias. Nutrio por gavagem Intermitente = Vantagens: facilidade de alimentao Perda reduzida de nutrientes pelo sistema de administrao (tubo, bolsa;frasco) Facilitao do monitoramento de RG Estimulao de aumentos cclicos de hormnios digestivos Transio mais rpida para o sistema de alimentao oral Contnua = no utilizada em nosso meio por falta do equipamento adequado. Vantagens: maior tolerncia com os RN de peso extremamente baixo e em RNPT apresentando: insuficincia respiratria grave; Doena gastrointestinal grave Intolerncia alimentao intermitente Apnia e bradicardia freqentes.
53
DESENVOLVIMENTO DO TRATO GASTROINTESINTAL (fonte : Manual do Ministrio) Dois fatores so importantes no processo de adaptao nutrio enteral: Maturao do trato gastrointestinal Composio do alimento oferecido Quadro 1 Estgios de desenvolvimento do trato gastrointestinal Funo Deglutio de lquido amnitico Suco no nutritiva Coordenao suco-deglutio-respirao Motilidade intestinal Ondas peristlticas desorganizadas Peristalse organizada Enzimas detectveis Lactase Glucoamilase Tempo de trnsito intestinal at o ceco 9 horas 4 horas
Fonte: adaptado de Romero,1993.
Idade gestacional (semanas) 18 18-24 34-36 < 31 31-34 35-40 < 20 32 > 37
Necessidades nutricionais Quadro Necessidades nutricionais para incremento de peso semelhante ao do feto e ingesta proporcionada pelo leite humano do termo e do pr-termo considerando uma oferta de 180ml/kg/dia *Necessidades **Necessidades Leite humano Leite humano para o feto para o pr-termo termo pr-termo 2a sem 4a sem Protena 2 3,2 1,8 3,6 3,1 g/kg/dia Gordura 1,9 6,0 7,2 7 6,5 g/kg/dia Sdio 27 62 29 67 54 mg/kg/dia Clcio 103 167 48 48 48 mg/kg/dia Fsforo 65 114 22 26 26 mg/kg/dia * considerando um feto de 30 semanas com 1500g **considera absoro e perdas Fonte: modelo proposto por Ziegler et al., 1981
54
Somente soro com glicose e eletrlitos como oferta nutricional para recm-nascidos de extremo baixo peso favorece perda de peso de aproximadamente 1,2 g/kg/dia de protena endgena. A simples oferta de 1,1 a 1,5 g/kg/dia de protena e 30 Kcal/kg/dia de energia pode modificar o balano protico. Qual o melhor leite? Sem sombra de dvida o leite da me do bebe Um aspecto a se considerar que o uso do leite materno exclusivo nos recm-nascidos com peso menor de 1500g, em especial menor de 1000g, tem sido associado a ganho de peso inadequado e a dficit nutricional durante a hospitalizao A necessidade de fortificao do leite materno para uso nos prematuros com menos de 1500g tem sido reconhecida h mais de 20 anos, pois o enriquecimento do leite materno com multicomponentes melhora o ganho de peso e o crescimento do permetro ceflico nos prematuros Algumas prticas podem melhorar o contedo energtico do leite da me e possibilitar um melhor ganho de peso ao prematuro. A me deve ser estimulada a massagear a mama e fazer ordenhas peridicas logo aps o nascimento do beb, mesmo que este ainda no possa receber o leite. Se o beb apresentar baixo ganho ponderal apesar da fortificao,deve-se estimar o contedo energtico do leite atravs do crematcrito. Para realizar completa-se um tubo para microhematcrito com a amostra de leite a ser avaliada. O capilar fechado em uma das pontas (com selante especfico ou mesmo massa de modelagem) e centrifugado por 15 minutos a 3000rpm. Aps centrifugao, mede-se o comprimento do tubo preenchido atravs da rgua usada para hematcrito e a coluna de gordura que se separa do leite, obtendo ento a porcentagem. O crematcrito a porcentagem do comprimento da coluna de gordura separada do leite por meio da centrifugao. Utiliza-se a frmula a seguir para a estimativa do contedo calrico do leite.(crematcrito de leites fresco e congelado). Leite fresco Energia (Kcal/dl) = 5,99 X crematcrito (%) + 32,5 Leite congelado Energia (Kcal/dl) = 6,2 X crematcrito (%) + 35,1 Se o contedo calrico for baixo, a me deve ser orientada quanto retirada do segundo leite (leite posterior), que contm maior quantidade de gordura. Em relao ao mtodo de oferta, a infuso contnua implica em grandes perdas do contedo de lipdio do leite, j que a gordura se separa durante a infuso e se prende aos equipos. Por este motivo as infuses em bolo devem ser preferidas. Em que ritmo aumentar a oferta de leite ? A progresso da dieta deve ser feita de acordo com a aceitao e tolerncia do beb. Em geral aumenta-se o volume ofertado se o recm-nascido no apresentar resduo gstrico (presena de menos de 20 a 30 % do volume oferecido aspirado pela sonda antes da prxima oferta), ou distenso abdominal e apresentar uma boa peristalse. O aumento dirio para prtermos com peso abaixo de 1500g de cerca de 20 ml/kg/dia. Nos pr-termos tardios o incremento da dieta pode ser mais rpido se o quadro clnico permitir. O avano mais rpido das dietas (at 30 ml/kg/dia) no tem aumentado o risco de enterocolite Como avaliar se a oferta nutricional est adequada ? A monitorizao nutricional no prematuro feita, habitualmente, a partir da obteno de medidas antropomtricas como peso, comprimento, permetro ceflico e circunferncia 55
braquial. Tais medidas so colocadas em grficos. Habitualmente so utilizadas as curvas do estudo de Erhernkrans et al. ou a curva resultante da metanlise de Fenton Quadro Recomendaes para alimentao do recm-nascido pr-termo por via enteral Iniciar nutrio enteral mnima o mais precocemente possvel, com 20ml/kg/dia; Iniciar sempre com colostro ou leite materno; Aumentar lentamente (20ml/kg/dia), dependendo da tolerncia; Usar preferencialmente alimentao por bolo quando o beb no puder sugar. Reservar a infuso contnua para os casos nos quais houver retardo do esvaziamento gstrico; Fortificar o leite materno a ser ofertado a bebs com peso abaixo de 1500g ao nascer assim que eles atingir-se o volume de 120ml/kg/dia; Se aps a recuperao do peso de nascimento o ganho de peso semanal no estiver adequado (15g/kg/dia), estimular a me a ofertar apenas o segundo leite (definido pelo crematcrito); Se a estratgia anterior no funcionar, verificar se h alguma razo para o ganho de peso insuficiente (verificar infeco, sdio e bicarbonato srico, uso de diurticos em demasia); Se no houver nenhum fator de risco e o crematcrito do leite usado for baixo, substituir algumas mamadas por frmula para prematuros; Assim que possvel (idade gestacional corrigida acima de 34 semanas e estabilidade do quadro clnico), iniciar a suco ao seio materno, suspendendo progressivamente a frmula, objetivando que o beb receba alta com amamentao exclusiva ao seio materno. A alta com aleitamento materno exclusivo um fator prognstico importantssimo para a manuteno do aleitamento materno do recm-nascido prematuro durante os primeiros 6 meses de vida.
..
56
19) SIFILIS CONGENITA (SC)
FATORES DE RISCO: 1- Ausncia ou baixa qualidade da assistncia pr-natal 2- Gestao durante a adolescncia 3- Baixa escolaridade 4- Baixo nvel socioeconmico 5- Pouca educao em sade
ETIOLOGIA agente Treponema pallidum PATOGENIA A transmisso ao concepto pode ocorrer em qualquer fase da gestao por disseminao hematognica transplacentria do treponema pallidum. Nestes termos, temos nas gestantes no tratadas: 1- 70 a 100% dos conceptos atingidos na fase primria da doena materna (75% das mes, VDRL positivo); 2- 90 a 100% dos conceptos atingidos na fase secundria (100% das mes apresentam VDRL positivo com ttulos altos); 3- 40 a 80% dos conceptos so atingidos na fase de latncia precoce (100% das mes VDRL positivo, com ttulos baixos); 4- 10 a 30% dos conceptos so atingidos nas fases de latncia tardia e terciria (mes com ttulos de VDRL baixos ou negativos). Tem como principal fator de transmisso o estgio da sfilis na me e a durao da exposio do feto no tero. As leses s so clinicamente aparentes a partir da 18 a 22 semana de gestao, porque s nesta fase o concepto adquire competncia imunolgica para apresentar processo inflamatrio reacional tpico da SC. Entretanto, pode-se afirmar que quanto mais avanada a gravidez e mais recente for a sfilis materna maior o risco de infeco fetal. QUADRO CLNICO A SC comporta-se como doena de amplo espectro. Pois, suas manifestaes vo desde abortamento e bito fetal e neonatal, muitas vezes com fetos hidrpicos apresentao de forma sub-clnica em RN assintomticos. De maneira geral divide-se em SC precoce e SC tardia conforme tenha aparecido antes ou aps os dois anos de idade. SIFILIS CONGENITA PRECOCE Surge ate os dois anos de idade. A grande maioria dos RN apresenta peso inferior a 2.500g, devido principalmente a prematuridade. O parto ocorre entre 30 e 36 semana de gestao, sendo que o retardo de crescimento intrauterino ocasional. As manifestaes sero descritas por rgos e sistemas. 57
Alteraes mucocutaneas caractersticas Exantemas mculo-papular localizado na regio perioral, dorsal, palma das mos e planta dos ps; Pnfigo palmo-plantar rico em treponema; Condiloma plano assintomtico; Rinite pio-sanguinolenta (cada vez menos freqente). Alteraes do sistema reticulo endotelial Hepatomegalia em mais de 90% dos neonatos infectados Hepatite neonatal 30% dos casos Esplenomegalia 50% dos RN com diagnstico de SC Linfadenopatia generalizada com gnglios palpveis na regio epitroclear 50% dos casos. Alteraes no sistema hematolgico Anemia com graus variveis de intensidade, sendo caracterstico o encontro de anemia hemoltica com Coombs direto negativo. Hidropsia fetal quando anemia grave se instala no perodo antenatal. Alterao na contagem de leuccitos associa-se a linfocitose e monocitose. Trombocitopenia freqente Coagulao intravascular disseminada. Alteraes do sistema esqueltico Osteocondrite- presente cinco semanas aps infeco fetal Periostite- presente 16 semanas aps infeco fetal Osteomielite . Acometem ossos longos, costelas e alguns ossos cranianos. Presente em quase todos os casos. As alteraes costumam ser bilaterais e simtricas. O trao marcante das alteraes esquelticas da sfilis tendncia para cura sem antibioticoterapia. O quadro clinico representado pela pseudo-paralisia de Parrot em que a criana no fim do perodo neonatal, no consegue movimentar o membros (mais os superiores ) por apresentar dor devido osteocondrite. Alteraes do SNC O envolvimento do SNC ocorre na maioria das crianas portadoras de SC por isso o exame do liquido cefalo-raquidiano (LCR) fundamental. Leptomeningite aguda ou o comprometimento meningovascular crnico progressivo. Outras alteraes Renais considerar SC no diagnstico de Sndrome nefrtico no primeiro ano de vida;
58
Oculares coriorretinite com fundo de olho sal e pimenta - glaucoma - uveite Sintomas: fotofobia, lacrimejamento, diminuio da acuidade visual Pulmonares pneumonia alba- alargamento do tecido alveolar e colabamento alveolar, levando a insuficincias respiratria. Trato gastro-intestinal sndrome de m absoro eventualmente.
SIFILIS CONGENITA TARDIA Caracteriza-se pelo aparecimento de fronte olmpica, regio maxilar curta com palato ogival e protuberncia relativa da mandbula, rgades periorais, alargamento esternoclavicular, tbia em sabre e defeitos na dentio caracterstico. Ainda apresentam: Articulaes de Clutton (edema indolor dos joelhos ceratite intersticial Surdez 8 par, retardo mental, hidrocefalia problemas motores. QUADRO LABORATORIAL INESPECFICOS: RX ossos longos 4 a 20% dos RN assintomticos o nico achado a alterao radiolgica nos RN sintomticos: 50 a 90% metafisite 70% periostite 20 a 40% ostete 20 a 30% sinal de Wimberger (eroso bilateral do cndilo medial da tbia). Hemograma anemia; leucocitose com linfocitose ou monucitose e plaquetopenia. LCR estudo obrigatrio em todo caso suspeito Hipercelularidade s custas de linfcitos Hiperproteinorraquia Sorologia (VDRL) do LCR mandatria. Outros exames laboratoriais: Hiperbilirrubinemia indireta e direta Transaminases aumentadas se BD aumentada DEMONSTRAO DO MICROORGANISMO Microscopia em campo escuro- em material da leso exame imediatamente aps a coleta : se negativo no afasta; se positivo confirma. SOROLOGIA Detecta IgG srica.
59
Veneral Desezse Reserch Laboratory (VDRL) Reagina Plasmtica Rpida (RPR) Utilizar para teste no treponmicos sangue perifrico Estes testes se positivam 1 a 2 semanas aps a infeco, tornando-se reagentes em cerca de 75% dos adultos com sfilis primria e 100% dos pacientes na fase secundria. Na SC a sensibilidade e especificidade giram em torno de 98%. Deve-se lembrar do fenmeno prozona em cerca de 1 a 2% dos casos no qual o excesso de anticorpos leva ao aparecimento de VDRL falsamente negativo. Nesses casos usar soro diludo. Testes treponmicos So testes qualitativos para deteco de anticorpos antitreponemicos especficos Fluorescent Treponemal Antibody Absorption test (FTA-Abs) e a microhemaglutinao para o Treponema pallidum (MHA-TP). > FTA-Abs IgM disponvel no mercado, apresenta nmero excessivo de falso-negativo (20 40%) e falso positivo (10%), no podendo ser usado para diagnostico de SC. O FTA-Abs IgM 19s especfico para SC somente disponvel no CDC-Atlanta. SOROLOGIA DO LCR VDRL do LCR baixa sensibilidade 20 a 70%, porm bastante especfico. Se positivo indica neurolues mesmo na ausncia de celuraridade, proteinorraquia e glicorraquia. Se negativo no afasta. DIAGNSTICO Diagnstico de SC deve ser realizado com base nos seguintes parmetros: 1- Sfilis congnita confirmada: isolamento do TP em material de leso, placenta, cordo umbilical ou material de necropsia. 2- Sfilis congnita provvel 2.1- RN independente das manifestaes clnicas e/ou laboratoriais cuja me soro-positiva para lues e: No recebeu tratamento durante a gestao. Recebeu tratamento incompleto durante a gestao. Recebeu tratamento para sfilis com penicilina nos ltimos 30 dias antes do parto. Foi tratada com outra droga que no a penicilina durante a gestao. Foi adequadamente tratada para sfilis, mas o companheiro no foi tratado. Foi adequadamente tratada para sfilis durante a gestao, mas os ttulos de VDRL/RPR se elevaram durante acompanhamento sorolgico. Foi adequadamente tratada antes da gestao, mas no teve acompanhamento sorolgico suficiente para descartar presena de nova infeco ativa durante a gestao. 2.2- RN com teste treponmico positivo e qualquer uma das alteraes: Qualquer evidncia clnica de SC Qualquer manifestao radiolgica de SC VDRL positivo no LCR 60
Testes
reagnicos:
LCR com aumento de celuraridade ou de protena sem outra causa aparente Ttulo de VDRL/RPR 4 vezes maior que o da me Sorologia para lues ainda positiva aps sexto ms de vida pos- natal ou VDRL que se mantm ou aumenta nos trs primeiros meses de vida. FTA-Abs IgM 19s ou ELISA IgM (CAPTIA Syphilis M ) positiva no neonato. 3- Natimorto com sfilis todo caso de morte fetal ocorrido aps 20 semanas de gestao ou com peso superior a 500g, suja me portadora de sfilis no tratada ou tratada inadequadamente. O diagnostico de neurosfilis de extrema importncia, porm de grande dificuldade na afirmao da certeza, posto que os critrios utilizados frente as alteraes no LCR de celuraridade, protenas e glicose so pouco especificas e a sorologia do LCR pouco sensvel mesmo assim o exame do LCR imprescindvel e utiliza-se os seguintes critrios: 1- Neurosfilis confirmada: VDRL do LCR positiva independente do valor srico. 2- Neurosfilis provvel : Alteraes na celuraridade e/ou no perfil bioqumico do LCR acompanhada de VDRL srico positivo independente do VDRL do LCR. Quando no for possvel realizar o exame do LCR em qualquer RN com diagnstico de SC confirmada ou provvel; Quando a sorologia para sfilis da me e/ou RN reagente e a me HIV positivo. A notificao e a investigao so obrigatrias para todos os casos detectados, incluindo os natimortos e abortos por sfilis. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Toxoplasmose Rubola congnita Citomegalovirose Herpes Listeriose Septicemia bacteriana Stafilococcia Eritroblastose fetal SIFILIS E OUTRAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS obrigatrio rastrear toda gestante soropositiva para sfilis quanto a: HIV, Hepatite B; Clamdia e gonococo. RN de me Hbs Ag positiva fazer imunoglobulina hiperimune e vacina HB at 12 horas de vida.
61
ASSOCIAO INFECO PELO HIV E TREPONEMA PALLIDUM A sfilis parece facilitar a penetrao do HIV quando h ulcera genital na me. A presena de HIV parece acelerar a progresso da sfilis para SNC. Assim sendo, recomendvel pesquisa de HIV em toda gestante com VDRL positivo. MANEJO NO PERODO NEONATAL No perodo neonatal A Nos RN de mes com sfilis no tratadas ou inadequadamente tratadas, independente do resultado do VDRL do RN, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade tratar como neurolues), e outros exames quando necessrios: A1- se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas penicilina G cristalina 50.000UI/Kg/dose a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida) durante 10 dias EV; ou penicilina G procana 50.000 UI/Kg , dose nica diria, IM, durante 10 dias. A 2- se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina, na dose de 50.000UI/Kg/ dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros sete dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias. A 3- se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e ou liquricas e a sorologia for negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina benzatina, por via intramuscular , na dose nica de 50.000UI/kg. O acompanhamento obrigatrio, incluindo o seguimento com VDRL srico aps concluso do tratametno. Na impossibilidade do seguimento, o RN dever ser tratado com o esquema A1. B- Nos RN de mes adequadamente tratadas, realizar VDRL em amostra de sangue perifrico do RN, sendo reagente com titulao maior do que a materna, e/ou na presena de alteraes clnicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e anlise de LCR. B1- se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas, e/ou hematolgicas sem alterao liquricas, o tratamento dever ser feito como em A 1 B2- se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito como em A2. C- Nos RN de mes adequadamente tratadas, realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do RN. C1- se for assintomtico e o VDRL no for reagente proceder apenas ao seguimento clnico laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, deve-se proceder ao tratamento como penicilina G benzatina, IM, na dose nica de 50.000UI/Kg. C 2- se for assintomtico e tiver o VDRL, reagente com titulo igual ou inferior o materno acompanhar clinicamente (ver seguimento).Na impossibilidade do seguimento clnico, investigar como em A1 ou A2 .
62
SEGUIMENTO 1- Consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e bimensais do 6 ao 12. 2- Realizar VDRL com 1 ms, 3,6,12 e 18 meses de idade, interrompendoo seguimento com dois exames consecutivos de VDTL negativos. 3- Realizar TPHA ou FTA-Abs para sfilis aps 18 meses de idade para confirmao do caso; 4- Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja no momento previsto acima; 5- Diante da elevao do titulo sorolgico ou da sua negativao ate os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento; 6- Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral por dois anos; 7- Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliao liqurica a cada 6 meses at a normalizao do mesmo; alteraes persistentes indicam avaliao clnico-laboratoiral completa e retratamento. 8- Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnicolaboratorial, e reiniciar o tratamento da criana, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.
REFERNCIAS 1- Brasil, Ministrio da Sade. Diretrizes para o Controle da Sfilis congnita/ Ministrio da Sade.Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade. 2005.
63
20)- HIV NO PERODO NEONATAL A transmisso do HIV de uma mulher infectada para seu filho o mecanismo epidemiolgico mais importante do vrus entre crianas. Esta transmisso pode ocorrer em trs perodos distintos: pr-natal, intra-parto e ps-parto. Evidencias clinicas, sorolgicas e virolgicas tem demonstrado que a transmisso ocorre prxima e durante o parto. A transmisso perinatal do HIV responsvel por 90% dos casos de Aids na infncia. A taxa de transmisso vertical do HIV sem qualquer interveno situa-se em torno de 20 30% e com uso combinado de determinadas intervenes pode reduzir para menos de 1%. Cerca de 65% dos casos de transmisso vertical ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito, os 35% restante ocorre intra-tero. A administrao do AZT na gestao e parto para mes infectadas e para o RN durante seis semanas tem demonstrando evidente reduo da transmisso vertical do HIV(prximo de 70%). O Consenso Brasileiro preconiza para reduo da transmisso vertical do HIV: 1. Mulheres assintomticas com idade gestacional de 27 semanas com CD4 maior que 350cel/mm3 e carga viral (CV) maior que 10.000 cpias/ml devem receber AZT ou terapia combinada (AZT,3TC e Nevirapina ou Nelfinavir). 2. Mulheres com mesma condio, porm CV maior que 10.000 cpias/ml, fazer terapia combinada. 3. Mulheres diagnosticadas com idade gestacional maior que 28 semanas e que iro iniciar terapia anti-retroviral, fazer esquema igual ao anterior, considerando CV de 1000 copias/ml. 4. Mulheres sintomticas independente da CV iniciar esquema combinado. A taxa brasileira de transmisso vertical antes do consenso estava em torno de 16%, passando para menos de 8 aps iniciar o protocolo. Estudo colaborativo no Brasil demonstrou em 2000 taxa de 8,6% e em 2004 de 7,3%, sendo maior nas mes que no receberam terapia anti-retroviral e entre aquelas que ofereceram leite materno aos seus bebes. PATOGENIA A patognese da transmisso vertical est relacionada a mltiplos fatores: a. Fatores virais (carga viral, fentipo e gentipo viral) b. Fatores maternos (estado clnico e imunolgico) c. Fatores comportamentais (uso de drogas ilcitas e praticas sexuais desprotegidas); d. Fatores obsttricos- durao da ruptura de membranas amniticas, via de parto, presena de hemorragia intraparto; e. Fatores inerentes ao RN- prematuridade, baixo peso f. Fatores relacionados ao aleitamento materno. A CV elevada e ruptura prolongada de membranas amniticas so reconhecidas como os principais fatores associados transmisso vertical do HIV. A CV nas secrees
64
crvico-vaginais e no leite materno tem se mostrado importante determinante de risco de transmisso vertical. MANEJO NA MATERNIDADE Representam maior risco de transmisso perinatal: 1- Prematuridade 2- Baixo peso ao nascer 3- Primeiro gemelar 4- Aleitamento materno importante risco e pode estar relacionado ao nvel de CV. NA SALA DE PARTO Ao recepcionar um RN adotar medidas de precaues universais com cuidado redobrado com o liquido amnitico, secrees e sangue. o Manipular o RN delicadamente durante manobras de reanimao na sala de parto para diminuir risco de infeco perinatal pelo HIV o Realizar primeiro banho o mais breve possvel com objetivo de remover sangue e secrees contaminantes. o Vitamina K aps o primeiro banho NA UNIDADE NEONATAL No Alojamento conjunto Manipular RN com luvas sempre que houver risco de contato com sangue ou secreo No oferecer LM Iniciar zidovudina nas primeiras 8 horas de vida RNT 2mg/ kg/dose (0,2ml/kg/dose)VO de 6/6horas. Em caso de contra-indicao a VO fazer dose de 1,5mg/kg/dose de 6/6 horas em bomba de infuso durante 1 horas. RNPT (30-34 sem.)- 1,5mg/kg/dose 12/12 horas nas primeiras 2 semanas de vida, seguidos de 2mg/kg/dose 8/8hras aps 2 semana. Vacina BCG e Hepatite B no RN assintomtico Colher hemograma, provas de funo heptica (AST, ALT, GGT FA), sorologias para toxoplasmose, rubola, citomegalovirus, herpes simples, HBV e HCV. Verificar resultado VDRL materno no dia do parto e avaliar necessidade de tratamento Na alta encaminhar para acompanhamento na unidade bsica e servio e referencia. Alimentao com frmula infantil desde o nascimento. Na alta dispensao de formula infantil ( no servio de refencia).
65
Quadro 1:Uso e dose de AZT no recm-nascido exposto ao HIV Condio Dose AZT Via de Tempo de uso clnica administrao Criana 2 mg exposta sem (0,2ml)/kg/dose VO 6 semanas (42dias) intercorrncia 6/6 horas Criana 1,5 mg/kg/dose VO ou IV 2 semanas exposta de 12/12 horas prematura 2mg/kg/dose VO ou IV Por mais 4 semanas (menos de 34 De 8/8 horas semanas) Criana At que a criana tenha exposta sem 1,5 mg/kg/dose IV condies de receber condio de 6/6 horas VO (completar 6 receber AZT semanas de uso total) VO
Primeira consulta no servio de referncia deve ocorrer duas semanas aps o parto para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e na 6 semana de uso do AZT solicitao de exames laboratoriais de controle e diagnostico.
REFERNCIAS . 1-
Brasil, Ministrio da Sade. Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e sfilis Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade. 2006
66
20 Toxoplasmose
Considera se que a toxoplasmose so pode ser transmitida ao concepto se adquirida pela gestante primariamente na gravidez ( exceto na mae imunodeprimida) Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre 30% 30 a 70% 100%
Mas qunto mais precoce mais grave as manifestaes . O diagnostico baseado na historia materna de primoinfecao Os sinais mais freqentes so : Alteraes LCR ( Hiperproteinemia e linfocitose ) Calcificaes Anemia Ictercia Hepatoesplenomegalia Coriorretinite Hidrocefalia ou microcefalia Rn so assintomticos ao nascer , manifestam-se semanas ou meses depois Diagnostico Sorologias IgM em geral significa infeco mas pode ser falso positivo e se IgM for negativo no exclui falso negativo . Se IgG for 4x o da me muito provvel infeco Para diagnosticar toxoplasmose congnita necessrio 2 amostras positiva no Rn se negativar IgM na segunda amostra em torno do setimo dia exclui toxoplasmose . Teste de avidez extremamente til no diagnostico de infeco materna qundo realizado no inicio da gestao A avidez do anticorpo na primo infeco baixa , mas eleva se posteriormente . O teste baseia se na dissociao antgeno-anticorpo. Os anticorpos mais recente se dissociam mais facilmente pela baixa afinidade e o inverso acontece com o mais antigo . Alta avidez significa infeco superior a 3 meses Hemograma anemia , e plaquetopenia e eosinofilia LCR pleocitose com predomnio de linfcitos Maiores valor de protena no LCR Raio x de crnio USTF Fundo de olho
67
Tratamento Toxoplasmose congnita
Medicao Pirimetamina
Dose Inicial 2mgkgdia por 2 dias , 1mg kg dia dose nica de 2 a 6 meses Aps 6 meses toda 2, 4e 6 100mgkgdia 2 doses dia 10mg 3 vezes semana
Durao do tratamento 1 ano
Sulfadiazina Leucovorin
Protena LCR > 1g e na presena de coriorretinite ativa
Corticoide ( npredinisona )
1mg kgdia ( 2 doses )
Durante o uso da pirimetamina e 1 semana aps cessado o trat com pirimetamina Ate resoluo da hiperproteinorraquia ou atividade da coriorretinite
Como a pirimetamina antifolico , indispensvel controlar o tratamento com hemograma completo com contagem de plaqueta quizenalmente .. O acido folinico deve ser usado sempre em associao pirimetamina pois a pirimetamina inibe indiretamente sntese de acido folinico pela inibio da sntese de acido flico . Seguimento Deve ser mensal ate que haja confirmao diagnostica , Os confirmados permanencem em seguimento mensal e devem ter funo heptica e renal investigada . Fundo de olho deve ser feito trimestralmente ate a idade escolar , quando passa a ser semestral toda a vida do paciente .
68
21)Rubola congnita
Quando acontece nas primeiras 8 semanas de gestao clinica nos 4 primeiros anos de vida . 75% apresenta infeco
SRC tem um amplo espectro de manifestaes clinicas Taxas 67 90% no primeiro trimestre 25 a 67% no segundo trimestre 35 a 100% noterceiro trimestre QC Varia de Rn com a parencia normal a severamente enfermo . SRC caracteriza se por infeco crnica que se inicia no perodo intra uterino e prolonga se por meses ou anos aps o nascimento . A infeco macia no primeiro trimestre de gestao resulta em Rn com uma ou multiplas malformaes como : Catarata , surdez , cardiopatia congnita Diagnostico EOA LCR USTF Sorologia IgG e IgM ( 99% sensibilidade clinica Notificao compulsria . SRC confirmada SRC compatvel Exite vacina Imunoglobulina no evita
a viremia
e nem
as embriopatias.
69
22) Varicela
A varicela materna de ocorrncia dentro dos 21 dias precedente ao parto associa se ao aparecimento de doena neonatal em cerca de 25 a 50% dos recm nascidos. H maior gravidade da doena do RN quando a doena materna tiver inicio 5 dias antes do aprto ou 48 horas aps . nesse caso indica se a imunizao passiva nessas criana , emprega se a imonoglobulina humana hiperimune anrivaricela-zoster (VZIG) Indicao da imunoglobulina 1 2 RnPT com idade gestacional 28 semanas , hospitalizados, cujas as mes no tenha tido varicela . RnPT < 28 semanas ou <100g hospitalizado independente de haver ou no relato de antecedentes maternos para varicela Rn de me em que a varicela tenha se manifestado nos 5 dias imediatamente anterior ao parto ou 48 horas aps . Gravidas que tenha tido contato intimo com caso ndice em ambiente fechado por pelo menos 1 hora
Dose 125UI ( 1,25ml) via intramuscular . A dose deve ser repetida se huver nova exposio 2 semanas ou mais aps o recebimento de dose anterior Vacina De 1 ano a 12 anos recomendao uma dose SC Apartir de 13 anos 2 doses com intervalo de 4 a 8 semanas . A vacina pode ser feita nas primeiras 72 horas de exposio . contra indicada na gravidez e se receber a vacina deve passar 3 meses sem engravidar ..
70
23) Citomegalovirus
Cerca de 95% das crianas , quando infectadas , apresentam - se com a forma subclinica ou assintomtica . A sndrome completa com manifestaes clinicas vem acompanhada de comprometimento de mltiplos rgos , particularmente o sistema reticuloendotelial e o sistema nervoso central . Diagnostico Deve ser feito ate a 3 semana de vida PCR Isolamento do virus nos lquidos corporais Sorologia USTF e tomografia do crnio ( calcificaes e dilatao ventricular Fundo de olho coriorretinite Audiometria de tronco cerebral Tratamento Ganciclovir 10mg kg dia de 12 12 hora durante 21 dias Esta contra indicado com paciente com neutropenia
Me Hepatite B Imediatamente aps o nascimento o Recm nascido deve receber imunoglobulina 0,5ml na coxa esquerda e vacina pra hepatite B na perna direita . Deve fazer seguimento rastreando com sorologia possvel transmisso que possa ocorrer
71
72
24) - ASFIXIA PERINATAL uma injuria sofrida pelo feto ou pelo Rn devido a m oxigenao ( hipoxia) e/ou m perfuso ( isquemia ) de mltiplos rgos . AAP conceitua como fatores associados asfixia perinatal os pacientes que apresentam os seguintes
1 ) Acidemia metablica ou mista profunda ( pH<7,0) em sangue arterial de cordo umbilical 2) Escore de apgar de 0 a 3 por mais de 5 minutos 3 ) Manifestaes neurolgicas neonatais ( ex convulso , coma ou hipotonia ) 4) disfunaode mltiplos rgos . A incidncia acontece em 9%dos Rn <36 semanas e 0,5% > 36 semanas A incidncia maior em Rn a temo de me diabtica ou toxemiada Asfixia perinatal o fator que mais contribui para a taxa de mortalidade infantil neonatal em nosso meio Etiologia: Me Diabetes materna Toxemia gravdica Placenta prvia Feto Prematuridade Sofrimento fetal agudo Liquido amniotico meconial PIG Mal formao congnita Infeco fetal Do parto Parto prolongado Prolapso de cordo Fceps alto Drogas depressoras na me
: Quadro clnico: Leve hiperalerta, tremores, reflexos tendinosos exaltados, pupilas dilatadas Moderada letargia, hipotonia, convulses Severa convulso, coma. Quadro Avaliao clnico-neurolgica (adaptado de Sarnat e Sarnat, 1976). Nvel de Conscincia Motricidade espontnea Tnus muscular Reflexos Prprios RN Pupilas Estdio I Hiperalerta Exacerbada Normal Levemente Diminudos Midriticas Estdio II Letargia Diminuida Hipotonia Diminudos Miticas Estdio III Coma Ausentes Flacidez Ausentes Levemente
73
Ritmo Cardaco Respirao Crises convulsivas
Taquicardia Espontnea Ausentes
Bradicardia
Fotorreativas Varivel
Espontnea/apnia Apnia Focais ou multifocais Ausentes
Repercusso: Hipxia leva alterao no mecanismo de adaptao cardiopulmonar mantm circulao fetal HPP compromete produo surfactante. Miocrdio pode levar isquemia do miocrdio choque Renal - perfuso renal Insuficincia renal. Oligria < 1ml/kg/hora hiponatremia, ? e hematria so sinais de comprometimento renal Gastrointestinal - hemorragia isquemia ENC Hematologia anemia pela hemorragia nas graves a ccoagulopatia de consumo que pode ser fatal Metablica hipoglicemia ( consumo) Ca+ Mg glicemia Endcrina SSIADH < 72h Oligria Na+ < 120 Na+ urinrio > 20 FeNa = EHI a consequncia mais grave e temida da asfixia perinatal Volpe e col. do pt. vista severidade Sarnat/Sarnat
Quadro Causas e fatores determinantes de SHI Causas Maternas Hipertenso arterial Cardiopatias Pneumopatias Nefropatias Diabetes mellitus Eclampsia Causas Fetais Malformaes Prematuridade Ps-maturidade Infeces Gemelaridade Macrossomia Outras Circular do funculo Placenta prvia Prolapso do funculo N real ou rotura do funculo DPP Depresso por medicamentos Apresentao anormal Parto laborioso Fatores Determinantes Membranas hialinas Apnia Pneumotrax Anemia Distrbios metablicos Doenas cardiovasculares ou hemorragia Manipulao excessiva, RNPT
Convulses Contraes uterinas Alteraes
Polidrmnio
74
placentrias Hemoglobinopatias Infeces intrauterinas Hemorragias
75
Diagnstico: Histria clnica Exame Complementares: auxiliam na avaliao do grau de comprometimento; RX trax Ionograma (G, Ca+, Mg+, Na + e K+) Gasometria arterial Hemograma Uria e creatinina Na+ urinrio/dens. urinria USTF. LCR e EEG)
Tratamento: 1. Oxigenoterapia manter PaO2 50 70 a. PaCO2 35 50 b. pH > 7,30 2. PA hipotenso - vasoativos 3. 4. 5. 6. Restrio hdrica - 72horas 60 80% da cota basal s vezes necessrio Dopamina 2,5 5mcg/kg/min + nutrio adequada Controle de Gclicemia glicemia fita 3, 6, 12, 24h Renal sinais IRA aligria (<1mg/kg/hora) usar dopamina 2,5 5mcg/kg/min + e/ou furosemida 1mg/kg/dia. Evitar manipulao. Se apresentar a) SSIADH - reduzir QH, corrigir Na+ quando < 120mEq ml b) Convulso:Fenobarbital - ataque 20mg/kg/dose 5 se no ceder repetir 10mg/kg/dose. - manutenso Aps 12h: 3 5mg/kg/dia 12/12h. -suspender: 24h aps controlar convulses . c) Se no houver boa resposta ao fenobarbital Hidantoina ataque 15 -20mg/kg/dia manter 5 10mg/kg/dia 12/12h. d) Em estado de mal convulsivo infuso contnua 0,01 0,06mg/kg/hora ou 0,5 3 mg/kg/min ataque 0,2mg/kg. Fenobarbital ( Fenocris)200mg/2ml Hidantal 5% 50mg/ml Midazolan 15mg/5ml
76
25)- CONVULSO Consideraes Gerais: A crise convulsiva a principal manifestao de uma variedade de processos neurolgicos. O reconhecimento e o estabelecimento da etiologia fundamental para o seu tratamento. O incio da teraputica , seja especfico ou no, deve ser o mais rpido possvel para evitar ou agravar o dano cerebral. Classificao: Sutis movimentos de boca, lngua, apnia, atividade de piscar ou levantar os olhos, atividade de pedalar, abalos, baba, movimentos clnicos de queixo. Tnica extenso focal sustentada de um membro ou extenso tnica simtrico da extremidade. Clnico: abalos rtmicos, lentos, que podem ser focais e confinados a uma poro do corpo ou generalizados, envolvendo mltiplas regies. Mioclnicos: movimentos rpidos, abrupta de extremidades ou de qualquer regio do corpo , incluindo a face e os olhos. Abordagem do RN com convulso: Histria e exame fsico Se a causa da convulso noo estiver esclarecida, fazer: puno lombar USTF Ionograma (Ca+ Na+ K+ Glicose) Glicemia fita Hemograma + PCR Tratamento: Drogas: 1- Fenobarbital ataque 20ml/kg EV em 10minutos. Persistindo a crise, repetir 5mg/kg EV a cada 5 minutos at seu controle ou at alcanar dose total 40mg/kg 2- Se a dose de fenobarbital no for eficaz, fazer fenitoina 20mg/kg EV em 30 minutos (no perfusor), ver FC e RC durante a administrao 3- Se convulso continuar Midazolan: dose ataque 0,2mg/kg/EV e manter 0,01mg/kg/minuto com aumneto gradual at 0,05mg/kg/min. continua: 1 4mg/kg/min manutenso: Fenobarbital/Hidantal: 3 5mg/kg/dia 12/12h - iniciar 12 horas aps ataque.
77
26) HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) tem alta incidncia em recm-nascidos pr-termos e ocasiona, em muitos casos, o desenvolvimento de hidrocefalia ps-hemorrgica e outras sequelas neurolgicas graves, com elevado custo social. No Brasil, dados analisados em 1.659 recm-nascidos pr-termos com peso menor que 1500 g, nascidos nos hospitais integrantes da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais no perodo de 2006 a 2008, demonstraram que a incidncia de HPIV foi de 34%, sendo 14,6% grau 1, 7,8% grau 2, 5,7% grau 3 e 5,8% grau 4.
FATORES DE RISCO Os fatores de risco so dividos em: - Maternos, - Obsttricos, - Perinatais e - Intrnsecos ao recm-nascido Variveis relacionadas ao recm-nascido: Prematuridade quanto menor a idade gestacional, maior o risco; Peso de nascimento quanto menor o peso maior a incidncia, notadamente das formas mais graves da doena. Os menores de 1500g so os mais acometidos Necessidade de reanimao em sala de parto; Desconforto respiratrio grave - o que pode determinar crises de hipoxemia e hipercapnia graves. Necessidade de ventilao mecnica ocasionando flutuao do fluxo sanguneo cerebral. Exposio hipxia e hipercapnia; Aspirao de cnula traqueal - a aspirao habitual da cnula traqueal leva a alteraes significativas na circulao do pr-termo;
78
Pneumotrax - promove oscilaes importantes na circulao geral do prtermo com repercusses no fluxo sangneo cerebral; Variaes amplas de presso arterial; Uso de expansores - a expanso volumtrica do recm-nascido provoca alteraes sbitas da circulao e deve ser utilizada com cautela; Policitemia - a hemocentrao devida policitemia leva lentido e diminuio do fluxo sangineo cerebral; Sepse - pelas anormalidades hemodinmicas, respiratrias e da coagulao inerentes doena; Canal arterial patente com sinais de descompensao.
QUADRO CLNICO
Muitas vezes os RN so assintomticos ou apresentam quadro clnico inespecfico, comum a outras doenas relacionadas prematuridade So descritos quadros agudos com:deteriorao clnica em minutos ou horas. Sinais clnicos Agudos Estupor/coma profundos hipoventilao, apnia Sinais clnicos podem ser acompanharos sinais agudos hipotenso, abaulamento de fontanela bradicardia,, descontrole trmico queda de hematcrito acidose metablica convulso (com vrias formas de apresentao, inclusive tnico-clnicas) e pupilas arreativas alteraes no equilbrio hdrico e na homeostase da glicose e mais
DIAGNSTICO Todo recm-nascido com peso de nascimento inferior a 1500 gramas e/ou idade gestacional abaixo de 35 semanas deve ser submetido a um rastreamento sistemtico para HPIV na primeira semana de vida, quando ocorrem mais de 90% dos casos
79
O mtodo de escolha para o diagnstico da HPIV a ultra-sonografia, com a utilizao de transdutores de 5 mHz. Usa-se como janela acstica a fontanela anterior, em planos coronais antero-posteriores e sagitais laterais. . A hemorragia peri-intraventricular classificada em graus, de acordo com a sua distribuio em: - Grau I - hemorragia restrita matriz germinativa. - Grau II - hemorragia intraventricular sem dilatao ventricular. - Grau III - hemorragia intraventricular e com dilatao ventricular. - Grau IV hemorragia intraparenquimatosa
Volpe (2008) usa um sistema de graduao baseado na presena e na quantidade de sangue na matriz germinativa e ventrculos laterais. Nessa classificao substitui o grau IV, descrito acima, por ecodensidade periventricular por considerar que a presena de infarto hemorrgico periventricular ou de outras leses parenquimatosas pode no ser uma simples extenso dos demais graus.
- Grau I - hemorragia restrita matriz germinativa ou menos de 10% de sangue no ventrculo lateral, em corte parassagital. - Grau II - hemorragia intraventricular com 10 a 50% de sangue no ventrculo lateral, em corte parassagital. - Grau III - hemorragia intraventricular com mais de 50% de sangue no ventrculo lateral, em corte parassagital. - Ecodensidade periventricular com descrio de localizao e extenso
Repeti o exame com uma semana e com um ms de vida nos casos de normalidade e semanalmente nos casos com HPIV para se determinar a possibilidade de hidrocefalia pshemorrgica.
80
MEDIDAS PREVENTIVAS PS-NATAIS So diversas as condutas ps-natais que foram preconizadas visando a reduo da HIPV. No entanto nem todas apresentaram os efeitos pretendidos. Seguem as principais medidas encontradas na literatura:
1- Manejo clnico na internao . (efeito protetor). Evitar as manobras e os tratamentos que podem provocar flutuaes no fluxo sanguneo cerebral. Recomendao de que os cuidados dados aos recm-nascidos com peso inferior a 1.500g sejam realizados, nas primeiras 72 horas de vida, exclusivamente por neonatologistas e enfermeiros especializados. Aps esse perodo crtico de aparecimento de HPIV, essas crianas poderiam ser assistidas por mdicos em treinamento sob superviso. .3- Posicionamento da cabea (efeito protetor) manter cabea em posio neutra e a cabeceira elevada a 30, prevene danos cerebrais em recm-nascidos de muito baixo peso. 4- Manejo adequado da presso arterial (efeito protetor) hipotenso e a hipertenso esto associadas a alteraes do fluxo sanguneo cerebral e desenvolvimento de HPIV e isquemia cerebral. Tratar a hipovolemia apenas em casos de perdas volumtricas bvias (placenta prvia, ruptura de cordo, etc) e quando no houver hipovolemia franca, usar no mximo duas expanses com infuso em no menos de 30 minutos. 5- Controle dos nveis de gs carbnico (efeito protetor) evitar flutuaes nas tenses parciais do CO2. 6- Uso criterioso de sesses de fisioterapia e de aspirao rotineira de cnula traqueal (efeito protetor)- A fisioterapia nas primeiras 72 horas de vida est associada ocorrncia de HPIV, devendo ser realizada com critrio 7- Limitao do uso de bicarbonato de sdio (efeito protetor) A expanso volumtrica e o aumento da osmolaridade srica provocados pela infuso do bicarbonato de sdio so fatores de risco para o desenvolvimento de HPIV em recm-nascido pr-termo.
81
TRATAMENTO AGUDO: Ainda que raro, podem ocorrer queda abrupta do hematcrito com sinais de choque hipovolmico e manifestaes neurolgicas como crises convulsivas, sendo necessrios a correo da anemia resultante e controle dos movimentos anormais.
Fonte: adaptado de : Volpe JJ. Intracranial hemorrhage; germinal matrix - intraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ. Neurology of the newborn. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.p.517-88.
PROGNSTICO As sequelas neurolgicas decorrentes da HPIV esto diretamente relacionadas ao comprometimento parenquimatoso cerebral e ao desenvolvimento da hidrocefalia pshemorrgica. As principais alteraes neurolgicas so as motoras.
82
VI MSCULO-ESQUELETICO Problemas ortopdicoa Infeces msculo esqueltica
26) OCORRNCIAS ORTOPEDICAS NO RN Quadro sinptico das principais ocorrncIas ortopdicas no recm-nascido
DIAGNSTICO Sindactilia/polidactilia CARACTERSTICAS Dedos extranumerrios, fuso parcial ou completa de um ou mais dedos Polegar no estende aps a flexo. Ao forar, haver estalido e extenso abrupta Deformidade grosseira do punho levando a mau alinhamento da mo Bloqueio da pronossupinao. Difcil o diagnstico na criana pequena Surge aps um ms de vida. Cabea inclinada e virada. Tumorao no esternocleidomastoideo Deformao na coluna, assimetria do tronco e das escpulas. Difcil diagnosticar no RN Uma ou ambas as escpulas ficam junto do pescoo Assimetria na regio do peitoral Bolsa ntegra ou rota sobre a coluna, deformidades graves na coluna e membros inferiores. Paralisia, perda de sensibilidade, bexiga neurognica Sem manifestaes externas. Ortolani positivo Membro muito curto. Deformidades associadas Encurvamento posterior do joelho e limitao da flexo Deformidade tpica e rgida CONDUTA Excluir sndromes. Cirurgia aps 1 ano de idade. Polidactilias vestigiais: resseco precoce Observao. Tratamento cirrgico aps 1 ano de idade No incio, uso de rteses. Tratamento cirrgico tardio (aps 4 anos) Expectante. A sinostose tende a recidivar com a retirada cirrgica Fisioterapia precoce. Observao. Avaliao neurolgica.Cirurgia na criana maior para os casos graves e muito deformantes Expectante Expectante. Excluir sndromes Fechamento cirrgico urgente da bolsa, avaliao neurolgica, urolgica e ortopdica precoces Avaliao ultrassonogrfica. Tratamento precoce Avaliao precoce. Uso temporrio de rteses Tratamento precoce com gesso e rteses. Cirurgia nos casos mais graves Tratamento precoce. EVOLUO/PROGNSTICO No h agravamento. Causam problemas estticos, interferem com o uso de calados e originam calosidades. A maioria regride espontaneamente no primeiro ano de vida. A cirurgia curativa A condio se agrava e responde mal ao uso de rteses. provvel a necessidade de mais de uma cirurgia. Deixa sequelas Grande capacidade de adaptao. H pouco comprometimento da funo. Sem agravamento com a idade Boa evoluo. Resoluo completa com tratamento precoce Evoluo varivel, mesmo com a cirurgia, dependendo da gravidade das leses Comprometimento mais esttico que funcional. Cirurgia corretiva em torno dos 8-10 anos, se necessrio No incapacitante. Procedimento plstico na idade adulta Tendncia para hidrocefalia e infeces urinrias. Deficincia de membros inferiores varivel, conforme nvel funcional da leso. Grande incapacidade Bom. Quadril normal em quase a totalidade dos casos tratados quando RN Necessidade de vrias cirurgias. Alongamento sseo aps 6 anos de idade. Possibilidade de sequelas Bom prognstico Bom prognstico. Necessidade de
Polegar em gatilho
Mo torta radial
Sinostose radioulnar
Torcicolo congnito
Escoliose congnita
Escpula alta Agenesia ou hipoplasia do msculo peitoral
Mielomeningocele
Displasia do desenvolvimento do quadril Encurtamento grave dos membros inferiores Joelho recurvado P torto congnito
83
P metatarso varo P aduto (postural) P calcneovalgo (postural) Pequenas deformidades nos artelhos Unha encravada
Extremidade do p desviada para dentro e rigidez Extremidade do p desviada para dentro, mas sem rigidez P dorsoflexionado e calcanhar abaixado. Flexvel Artelhos encurvados ou sobrepostos Uma ou mais unhas com a borda penetrando na pele e reao inflamatria/infecciosa local
Manipulao e gesso Tratamento precoce. Manipulao e gesso Observao. Manipulao Observao. Manipulao Observao. Manipulao e conteno com esparadrapo sem resposta Expectante. Medidas locais. Calados adequados. Cirurgia nos casos graves
cirurgias futuras complementares Bom prognstico Bom prognstico Bom prognstico Correo cirrgica, se houver problemas estticos ou para calar (calosidades) Bom prognstico
Fonte: Manual do MS
27) INFECES MUSCULOESQUELTICAS NEONATAIS As infeces musculoesquelticas demandam diagnstico e tratamento precoces e rigoroso, objetivando salvar a vida e prevenir sequelas. Mais frequentmente acometem RN com estado geral comprometido, de baixo peso e com outras infeces tais como pneumonia, diarria ou meningite. Podem acometer a pele, fscia, msculo, articulao ou osso, isolada ou associadamente. Os micro-organismos atingem aos tecidos por via hematognica, como complicao de infeco distncia, ou so introduzidos localmente por meio de punes, como acontece na osteomielite do calcneo, aps perfurao do coxim do calcanhar para coleta de sangue, ou extravasamento de soro causado por agulha indevidamente posicionada no tecido subcutneo. Outras vezes, so o resultado da transmisso de infeces maternas, como a que ocorre na lues congnita. 1- Celulite e fascite necrotizante Localiza-se no tecido cutneo (celulite), mas tambm pode apresentar um componente de necrose afetando a pele e a fscia. Tem como agente etiolgico mais freqentes: estafilococo, estreptoco ou, especialmente, o meningococo. O quandro clnico caracteriza-se por toxemia, septicemia e falncia de rgos. Geralmente h necrose extensa de pele e fscia que demanda sucessivos desbridamentos cirrgicos e, depois, procedimentos plsticos para restaurar a cobertura cutnea.
84
MIOSITE FORMA BENIGNA localizada e caracterizada pela presena de um ou mais abscessos profundos no ventre muscular febre, dor, raramente se dissemina, diagnstico tardio, pois nem sempre a tumorao muscular facilmente perceptvel ultrassonografia ajuda muito no diagnstico
MIOSITE FORMA MAIS GRAVE caracteriza por infeco difusa no msculo, acompanhada de necrose extensa, toxemia e septicemia Pode ocorrer isoladamente ou em associao com a infeco da fscia e subcutneo demanda tratamento de urgncia com antibiticos com espectro para Grampositivos, negativos e anaerbios, associados ao desbridamento cirrgico.
tratamento definitivo atravs de drenagem cirrgica e antibioticoterapia. micro-organismo mais envolvido o estafilococo. comumente
2-Artrite sptica infeco grave Mais comum no RN que est hospitalizado por apresentar prematuridade, ms condies de sade e outras infeces. Agentes causadores: os estafilococos, hemfilos, estreptococos do grupo B e Gramnegativos (8). oriundos de focos infecciosos pulmonares, cutneos ou intestinais. As articulaes mais afetadas so: ombro, joelho, quadril e cotovelo. Quadro clnico: criana em estado crtico raramente h febre ou sinais locais. Muitas vezes a nica manifestao a falta de movimentao ativa do membro, que assume uma posio de defesa. Este sinal conhecido como pseudoparalisia de Parrot. Diagnostico: para comprovao de pus na articulao realizar puno articular. O tratamento deve ser cirrgico: desbridamento e limpeza articular, associado a uma combinao de antibiticos para combater Gram-negativos e positivos por trs semanas. 3- Osteomielite hematognica aguda Corresponde infeco piognica do osso. O perfil do paciente e a etiopatogenia so os mesmos da artrite sptica. A osteomielite hematognica aguda mais frequente na regio do joelho (quase 70% dos casos) e causa muita dor presso do osso. Podem surgir ou no sinais inflamatrios na superfcie. Geralmente, no RN em condies crticas, os sinais clnicos so escassos, o que contribui para o diagnstico tardio.
85
A infeco se inicia no interior do osso, geralmente na regio metafisria, e progride para a superfcie. Classicamente, a osteomielite no causa alteraes radiolgicas nos primeiros dez dias mas, nos casos tardios, geralmente j h destruio ssea e abscesso de partes moles. O tratamento cirrgico, com drenagem e desbridamento, realizado em regime de urgncia, associado a antibiticos para combater Gram-negativos e positivos, por perodo de quatro a seis semanas . 4-Traumatismos obsttricos 4.1- Paralisia Obsttrica (PO) A PO ocorre no membro superior, causada por leso do plexo braquial Caracteriza-se pela flacidez e incapacidade de movimentao do membro. A leso causada por estiramento de uma ou mais razes do plexo braquial, tanto no parto ceflico como no plvico, provocando desde leses mnimas at avulso das razes. Classicamente, a PO dividida em forma proximal (Erb-Duchenne), quando afeta as razes C5-C6 e causa paralisia principalmente do ombro e cotovelo e forma distal (Klumpke), quando afeta as razes mais baixas (C7-C8-T1) e o segmento mais atingido a mo sendo o ombro preservado. Por fim, existe a forma muito grave em que todo o membro superior afetado (leso de C5 a T1). O diagnstico clnico, com perda da hipertonia normal em flexo do RN no membro afetado, que sstituda pela flacidez. Em uma primeira etapa o membro fica em atitude largada e, depois desenvolve atitude em aduo, semiflexo do cotovelo e flexo da mo. O diagnstico diferencial com as causas de pseudoparalisia j referidas ou fraturas de clavcula e mero. Diagnostico: Na fase aguda ou precoce no est indicada a eletroneuromiografia para estabelecer diagnstico ou prognstico, Tratamento: coloca-se o membro em repouso em uma tipoia, com cuidados de enfermagem para no manipul-lo. Esta situao de repouso deve ser mantida durante trs semanas para aguardar o desaparecimento da dor e reao aguda e, depois, iniciado o tratamento fisioterpico, para prevenir as retraes.
5- Fraturas As fraturas decorrentes de traumatismos obsttricos mais comuns so da clavcula e mero e, geralmente, so simples do ponto de vista de tratamento, pois consolidam rapidamente e h grande capacidade de remodelao dos desvios residuais.
86
H os sinais clssicos de dor, aumento de volume, deformidade e, s vezes, mobilidade anormal. A radiografia diagnstica, mas no necessria, na fratura de clavcula. Estas fraturas so importantes como alertas de que houve um nascimento traumtico e outras leses devem ser investigadas, principalmente cerebrais e do plexo braquial. O tratamento feito apenas com tipoia e orientao da me quanto ao manuseio da criana, sem haver preocupao em reduzir a fratura. No recomendamos realizar enfaixamento de todo o membro superior no trax, pois causa desconforto, dermatite, pode interferir com a respirao, causar compresso circulatria com cianose da mo, alm de no imobilizar adequadamente a cintura escapular. A consolidao da fratura ocorre em torno de duas semanas, com a formao de calo sseo exuberante que, depois, sofre remodelao de modo a formar um osso perfeitamente normal, mesmo tendo havido desvios. Por fim, chamamos a ateno para o descolamento epifisrio traumtico que pode ocorrer com mais frequncia no ombro e cotovelo. Um trauma de origem obsttrica, por exemplo, ao puxar o membro para liberar a criana, pode causar uma fratura entre o osso e sua extremidade cartilaginosa. A manifestao clnica de uma fratura, mas no h alterao radiolgica porque no RN as extremidades dos ossos longos (epfises) so inteiramente cartilaginosas e no aparecem nas radiografias. Nestes casos o exame ultrassonogrfico permitir o diagnstico.
87
28) TERAPIAS AUXILIARES NO TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA NO PERODO NEONATAL
1) CORTICOIDE ANTENATAL A administrao de corticide para a gestante pode prevenir e modificar a evoluo da sndrome do desconforto respiratrio do recm-nascido (SDR), otimizar os efeitos da teraputica com o surfactante aps o nascimento e reduzir a incidncia de hemorragia periintraventricular (HPIV) e enterocolite necrosante . Indicao do uso de corticoide antenatal: 1. Gestantes entre 24 e 34 semanas de gestao com risco de parto prematuro 2. As pacientes elegveis para terapia com tocolticos. 3. Na ruptura prematura de membranas antes de 30 a 32 semanas de gestao e na ausncia de corioamnionite clnica.- alto risco de HPIV. Nesses casos, o emprego associado da antibioticoterapia sistmica est indicado. 4. Em gestaes complicadas, quando o parto antes de 34 semanas provvel, o uso prnatal de corticoides est recomendada. : 2) CPAP nasal Pelo custo relativamente baixo, o emprego da CPAP tem sido muito estimulado em nosso meio. Ao decidir-se por usar a CPAP os seguintes princpios devem ser colocados em prtica: Aplicar a CPAP atravs de pronga nasal, por ser um mtodo no-invasivo e pela facilidade de uso. Escolher o tamanho da pronga de tal forma a no haver escape de gases pelas narinas. O uso da pronga nasal apresenta como desvantagem a perda de presso que ocorre quando a pea se desloca das narinas, se no estiver bem fixada, e o escape de ar pela boca. Evitar a CPAP atravs de cnula traqueal, principalmente no RN de muito baixo peso. A cnula traqueal impe grande resistncia, em especial as de menor dimetro (2,5 mm), predispondo a fadiga e em consequncia episdios de apneia. O tubo endotraqueal (CPAP traqueal) utilizado somente nos casos em que h obstruo das vias areas. Montar e checar o sistema. Existem algumas possibilidades de montagem artesanais dos sistemas de CPAP: 1 - Utilizando o O2 e o ar comprimido direto da fonte 2 - Utilizando o respirador 88
3 - Utilizando apenas o Blender do respirador. Colocar a parte distal do circuito dentro de um recipiente preenchido com gua at uma altura de 7 cm. O tubo deve ficar imerso a uma profundidade de 5 cm (para gerar uma presso positiva de 5cm H2O); Posicionar o recm-nascido em posio supina (decbito dorsal), com a cabea elevada aproximadamente a 30 graus; Colocar um pequeno rolo de pano ao redor da cabea do recm-nascido; Colocar um gorro na cabea do paciente, com o crnio alojado completamente no fundo da touca, para fixar adequadamente o circuito da CPAP; Certificar-se que a umidificao e o aquecimento dos gases esto adequados (36C). Aspirar previamente a oro e a nasofaringe e instalar uma sonda gstrica no 8 ou 10, mantendo-a aberta para descompresso do estmago (exceto quando o RN estiver sendo alimentado). Escolher o tamanho apropriado da pronga nasal de acordo com o peso e idade gestacional do RN: 0 para recm-nascidos menores de 1 kg; 1 para recm-nascidos de 1 kg; 2 para recm-nascidos de cerca de 2 kg; 3 para recm-nascidos de aproximadamente 3 kg; 4 para bebs com peso acima de 3 kg;
Molhar a pronga nasal com gua ou soluo salina. Colocar a pronga com a curvatura para baixo e para dentro da cavidade nasal;
Ajustar os dois lados do circuito de tubos face e cabea do beb, mantendo a cnula nasal afastada do septo nasal .
89
Figura Fixao da pronga para CPAP nasal.
Verificar periodicamente a adaptao da pronga s narinas, a permeabilidade das vias areas superiores, a posio do pescoo e o aspecto das asas e do septo nasal quanto presena de isquemia e necrose. importante que a pronga no encoste no septo nasal e nem fique com muita mobilidade. Este atrito pode causar leses muito srias, com consequncias estticas desastrosas, e so as principais causas de falhas no emprego da CPAP. Iniciar com presso de 5 cmH2O, fluxo de 6 a 10L por minuto e FiO2 de 0,40. O fluxo deve ser o suficiente para promover um borbulhar lento e contnuo no selo dgua. Fluxos elevados acarretam aumento de resistncia e consequentemente maior presso, com risco de barotrauma.
Manuteno do sistema: Observar os sinais vitais do recm-nascido, a oxigenao, a atividade e a irritabilidade; Checar sistematicamente a presso do CPAP, a temperatura do ar, o borbulhar da gua;
90
Manter umidificao intensa e esvaziar periodicamente a gua que condensa no circuito; Checar a posio da pronga, mantendo a cnula afastada do septo todo o tempo possvel; Pode-se usar curativo de filme transparente e/ou hidrocolide para proteo de partes moles da narina e septo. Isto no elimina a necessidade de cuidar para que a pronga no se encoste ao septo;
Evitar aspirar as narinas, que podem ser mantidas prvias atravs da instilao de soluo salina e aspirao pela boca.
Aspirar a boca, a faringe e o estmago a cada duas ou quatro horas, ou quando necessrio; Alterar periodicamente a posio do recm-nascido; Trocar o circuito a cada trs dias.
Acompanhamento clnico e laboratorial Logo aps a instalao da CPAP, observar os seguintes parmetros e reajustar o suporte ventilatrio, se necessrio: Caso no haja melhora do desconforto respiratrio, aumentar inicialmente a presso (1 cmH2O) e a seguir o fluxo ( 1 a 2 L por vez). Se SatO2 for menor que 86%, aumentar a FiO2 e a seguir a presso. Observar a oscilao da presso de vias areas (monitor de presso) a cada movimento respiratrio. Se a oscilao de presso em relao linha de base for superior a 2 cmH2O, aumentar o fluxo e a seguir a presso. Se na avaliao radiolgica, o volume pulmonar for inferior a 7( hipoventilado )
costelas posteriores, aumentar a presso at atingir volume pulmonar adequado ( 8/9). Caso haja algum sinal de comprometimento hemodinmico, instituir medidas para melhorar o desempenho cardiovascular (expansor de volume e/ou drogas vasoativas) e, se necessrio, diminuir a presso de distenso. Se no houver melhora do quadro, suspender a CPAP e iniciar a ventilao mecnica.
91
Figura:Avaliao radiolgica do volume pulmonar. Considerar volume pulmonar adequado quando a cpula diafragmtica direita, no nvel da linha hemiclavicular, atinge entre 8 e 9 costelas posteriores, ou seja, entre a 8a e a 9a vrtebras torcicas (T8 e T9). Para distinguir as vrtebras torcicas, identificar a ltima costela. Esta se insere na 12a vrtebra torcica (T12). Aps os ajustes acima, realizar os reajustes norteados pela anlise peridica dos valores da SatO2 na oximetria de pulso e da gasometria arterial: Se Sat O2 < 86% ou PaO2 < 50 mmHg, aumentar a FiO2 at 0,60 e, a seguir, se necessrio, elevar a presso em 1 a 2 cmH2O por vez, at 8 cmH2O. Certificar-se se o volume pulmonar na radiografia torcica est adequado e afastar as seguintes situaes: presso e/ou fluxo no circuito insuficientes, pronga de tamanho inadequado, deslocamento da pronga, obstruo de vias areas por secreo e perda de presso em vias areas por abertura da boca. Procurar corrigir essas causas. Se no houver melhora do quadro suspender a CPAP e iniciar ventilao mecnica. Se Sat O2 > 93% ou PaO2 > 70 mmHg, reduzir gradativamente a FiO2 e a presso. Suspender a CPAP se o RN mantiver respirao espontnea efetiva com parmetros gasomtricos aceitveis em FiO2 < 0,40 e presso de 4 cmH2O. Considerar falha da CPAP nas seguintes situaes: SatO2 < 86% ou PaO2 < 50 mmHg em FiO2 > 0,60 e presso de 8 cmH2O. PaCO2 > 65 mmHg. Dois ou mais episdios de apneia por hora com necessidade de ventilao com presso positiva para revert-los. Acidose (pH < 7,20).
92
Lembrar
mecanismo de ao do CPAP nasal
1) Estabiliza a caixa torcica e otimiza a funo do diafragma . 2) Previne colapso alveolar e melhora a complacncia pulmonar . 3) Aumenta a capacidade residual funcional , adequando os distrbios da relao ventilaao perfuso ( diminui o shunt intrapulmonar e melhora arterial 4) Conserva a funo do surfactante alveolar , prevenindo os ciclos repetidos de colapso e insuflao das vias areas distais . 5) Redistribui o liquido pulmonar , melhorando a mecnica respiratria . 6) Estabiliza e aumenta o dimetro das vias areas superiores , prevenindo sua oclusao e diminuindo sua resistncia . 7) Reduz a rsistencia inspiratria por dilatao das vias areas , o que torna possvel a oferta demaior volume corrente para uma determinada presso , diminuindo , assim o trabalho respiratrio. Na fase aguda da SDR , a aplicao precoce do CPAP diminui a necessidade de ventilaao mecnica invasiva . O efeito benfico mais evidente da CPAP observado durante a retirada da ventilaao mecnica , onde seu emprego diminui a necessidade de reintubaao. INDICAES de CPAP Rn <1500g a qualquer sinal de aumento de trabalho respiratrio , instalar precocemente . Rn > 1500g Fi02 > ou = 40% e a S02 <89% Pos extubaao em < 1500g Apneia neonatal APNEIA um distrbio do ritmo da respirao. caracterizada por uma pausa a oxigenao
respiratria superior a 20 segundos, ou entre 10 a 15 segundos se acompanhada de bradicardia, cianose ou queda de saturao de oxignio Causas dos episdios de apneia: a. Nas primeiras 72 horas de vida: asfixia perinatal, b. infeces,
93
c. hemorragia intracraniana, d. hipotermia, e. obstruo de vias areas, f. convulses ou g. outras leses do sistema nervoso central. Apneia da prematuridade rara antes de 48 horas de vida, acomete cerca de dois teros dos RN com IG abaixo de 28 semanas. A apneia deve ser diferenciada da respirao peridica, que um padro respiratrio particular do beb prematuro caracterizado por perodos de 10 a 15 segundos de movimentos respiratrios, intercalados por pausas com de durao de 5 a 10 segundos cada, sem repercusses cardiovasculares ESTIMULANTES DO CENTRO RESPIRATRIO As metilxantinas so as drogas de escolha e as mais utilizadas so o citrato de cafena e a aminofilina. Citrato de cafena: iniciar com ataque de 10 mg/kg (20 mg/kg de citrato de cafena) por via enteral , seguida de dose de manuteno de 2,5 a 4,0 mg/kg por dia (5 a 8 mg/kg de citrato de cafena) a cada 24 horas. A dose de manuteno deve ser iniciada 24 horas aps o ataque. S deve ser introduzido quando Rn estiver com dieta enteral de 10ml vez . Aminofilina: iniciar com ataque de 8 mg/kg por via endovenosa em 30 minutos, seguida de dose de manuteno de 1,5 a 3 mg/kg por dose a cada 8 a 12 horas por via endovenosa. Iniciar a dose de manuteno 8 a 12 horas aps o ataque. Nas situaes de intoxicao (acima de 20 mcg/ml) descontinuar administrao da medicao. O tratamento com as metilxantinas deve ser mantido at que o RN complete 34 semanas de idade ps-concepcional ou por 10 a 14 dias aps o ltimo episdio de apneia. Os efeitos colaterais mais frequentes so taquicardia, irritabilidade, hiperreflexia, tremores, convulses, hiperglicemia, nuseas, vmitos e hematmese. A cafena apresenta algumas vantagens em relao aminofilina: por apresentar efeitos colaterais de menor intensidade e maior limiar entre os nveis teraputicos e txicos.
QUADRO CLINICO DE DESCONFORTO RESPIRATORIO Batimento de asas nasais: .
Gemido expiratrio: o gemido expiratrio resulta do fechamento parcial da glote (manobra de Valsalva incompleta) durante a expirao para manter a CRF e prevenir o colapso alveolar nas situaes de perda de volume pulmonar. Head bobbing: um sinal de aumento do trabalho respiratrio e representa o movimento para cima e para baixo da cabea, a cada respirao, pela contrao da musculatura acessria do pescoo. Retraes torcicas: decorrem do deslocamento para dentro da caixa torcica, a cada respirao, entre as costelas (intercostal), nas ltimas costelas inferiores (subcostal), na 94
margem superior (supraesternal) e inferior do esterno (xifide). So observadas com frequncia no perodo neonatal, em particular no prematuro, por causa da alta complacncia da caixa torcica (caixa mais malevel). As retraes aparecem quando o pulmo apresentase com complacncia baixa (mais duro), obstruo de vias areas superiores ou quando h alteraes estruturais do trax. O boletim de Silverman-Andersen 4 um mtodo clnico til para quantificar o grau de desconforto respiratrio e estimar a gravidade do comprometimento pulmonar So conferidas notas de 0 a 2 para cada parmetro. Somatria abaixo de 5 indica dificuldade respiratria leve, e quando igual a 10 corresponde ao grau mximo de dispneia.
: Boletim de Silverman Andersen ( B S A) Cianose: pode-se classificar a cianose em localizada ou perifrica (acrocianose) e generalizada ou central. Acrocianose- um sinal benigno e comum no perodo neonatal A cianose central- observada quando a concentrao de hemoglobina reduzida excede a 5g/dL,.condio comum durante a hipoxemia grave. Quando presente deve ser sempre investigada, procurando-se afastar cardiopatias congnitas, hipertenso pulmonar e afeces graves do parnquima pulmonar.
95
PRINCIPAIS DOENAS RESPIRATRIAS NO PERODO NEONATAL As afeces respiratrias que acometem o RN podem ser agrupadas em: 1- decorrente da imaturidade pulmonar, 2- de intercorrncias no processo de nascimento e 3- de alterao no desenvolvimento e crescimento pulmonar antenatal. Principais doenas respiratrias neonatais. Imaturidade pulmonar Sndrome da dificuldade respiratria (SDR) Intercorrncias no processo de nascimento Sndrome de aspirao do mecnio (SAM) Taquipneia transitria do recm-nascido (TTRN) Sndrome de escape de ar (SEAr) Sndrome da hipertenso pulmonar persistente neonatal (HPPN) Pneumonias Alterao no desenvolvimento e crescimento pulmonar antenatal Malformaes pulmonares Malformao adenomatide cstica Hipoplasia pulmonar Hrnia diafragmtica congnita Derrame pleural congnito Em geral essas doenas alteram a transio feto-neonatal, dificultando o processo de adaptao cardiorrespiratria ao nascimento e levando ao quadro de insuficincia respiratria nas primeiras 72 horas de vida.
96
SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO DO RECM-NASCIDO A SDR a afeco respiratria mais frequente no prematuro, sendo mais comum nos que nascem abaixo de 28 semanas, sexo masculino, em lhos de me diabtica e nos que sofreram asfixia ao nascimento Causas: deficincia de surfactante pulmonar. A decincia de surfactante e o aumento da quantidade de lquido pulmonar contribui significativamente para a gravidade da SDR. O lquido e as protenas intra-alveolares inativam o surfactante da superfcie alveolar, reduzindo ainda mais a quantidade de surfactante ativo. Desta forma a gravidade e a durao da doena so determinadas pela deficincia quantitativa do surfactante pulmonar e tambm pelo estado funcional do surfactante presente na superfcie alveolar. Prematuridade Diminuio de surfactante Aumento da tenso superficial Atelectasia Alterao da V/Q Hipoxia Acidose Vasoconstricao pulmonar Hipoperfusao pulmonar Leso do endotlio capilar Extravasamento de plasma hiventilaao reteno de C02
Deposito de fibrina ( membrana hialina ) 97

Diagnstico Quadro clnico: os sinais de aumento do trabalho respiratrio aparecem logo aps o nascimento e intensificam-se progressivamente nas primeiras 24 horas, atingindo o pico por volta de 48 horas, com melhora gradativa aps 72 horas de vida. Quadro radiolgico: o aspecto tpico de inltrado retculo-granular difuso (vidro modo) distribudo uniformemente nos campos pulmonares, presena de broncogramas areos e aumento de lquido pulmonar Critrios diagnsticos:. Considerar o diagnstico de SDR na presena dos seguintes critrios: 1. 2. 3. 4. Evidncias de prematuridade e imaturidade pulmonar. Incio do desconforto respiratrio nas primeiras 3 horas de vida. Evidncias de complacncia pulmonar reduzida, CRF diminuda e trabalho respiratrio aumentado. Necessidade de oxignio inalatrio e/ou suporte ventilatrio no-invasivo ou invasivo por mais de 24 horas para manter os valores de gases sanguneos dentro da normalidade. Radiografia de trax mostrando parnquima pulmonar com reticulogranulare difuso e broncogramas areos entre 6 e 24 horas de vida. . TERAPUTICA COM SURFACTANTE INDICAES: 2- SDR: O RN deve estar sob ventilao mecnica, com necessidade de FiO2 maior ou igual a 0,40 para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86 e 93%. Administrar o surfactante to logo se faa o diagnstico da doena, obtidos atravs de critrios clnicos e radiolgicos. A cada 6 horas, reavaliar a necessidade de doses adicionais. Nova dose-se o paciente permanecer em ventilao mecnica e na dependncia de concentraes de oxignio acima de 30% para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86 e 93%. 3- Prematuros com peso de nascimento abaixo de 1.000 g: Instilar a droga at 1 hora de vida independente do quadro respiratrio ou radiolgico, desde que o paciente permanea em ventilao. Princpios para o uso do surfactante velamento
5.
Tratamento:
98
Usar os preparados contendo surfactante endgeno de animais, Posologia: iniciar com dose de 100 mg/kg de fosfolpides.. Cuidado com a manipulao da droga. Seguir cuidadosamente as instrues do fabricante. Aquecer o frasco segurando-o nas mos durante 8 minutos. Aps o aquecimento, se o frasco no for utilizado, deve-se recoloc-lo no refrigerador. Este poder ser aquecido mais uma vez, antes de sua utilizao. Para homogeneizar o produto, virar o frasco de cabea para baixo por duas vezes. Nunca agitar o frasco para evitar a formao de espuma e inativao do surfactante. Retirar o surfactante do frasco utilizando uma seringa de 3 ou 5 ml e agulha de tamanho 25 x 38, utilizando-se, para tal, de tcnicas de assepsia adequadas. 4- Cuidados com o RN antes de instilar a droga: a)Certificar-se da posio da extremidade da cnula traqueal atravs de ausculta pulmonar b)Se necessrio, aspirar a cnula traqueal cerca de 10 a 15 minutos antes da instilao do surfactante. c)Evitar a desconexo do respirador para instilar o surfactante. De preferncia no interromper a ventilao mecnica, utilizando uma cnula de duplo lmen para administrar o surfactante. d)Monitorizar a frequncia cardaca, a oximetria de pulso, a perfuso perifrica e a presso arterial sistmica para verificar se as condies hemodinmicas esto adequadas. Na presena de hipotenso e/ou choque, procurar corrigir e estabilizar o paciente antes da instilao do surfactante. 1. Ajustar os parmetros do ventilador para os seguintes nveis: a)FiO2: no alterar, exceto se houver a necessidade de interrupo da ventilao mecnica. Nesse caso, aumentar 20% em relao FiO2 anterior. b)Tempo inspiratrio: manter entre 0,3 e 0,5 segundo. c)Tempo expiratrio: procurar manter acima de 0,5 segundo. d)Presso inspiratria: ajustar o pico de presso para obter a elevao da caixa torcica em torno de 0,5 cm ao nvel do esterno. Se houver possibilidade de monitorar o volume corrente, procurar mant-lo entre 4 e 6 ml/kg. e)PEEP: manter entre 4 e 6 cmH2O. f)Obs: se os parmetros ventilatrios iniciais forem superiores aos descritos acima, no h necessidade de modific-los. Complicaes 1)Barotrauma 2)Hemorragia pulmonar : relacionada com o numero de doses ( maior incidncia observada entre 3 e 4) .
99
TAQUIPNEIA TRANSITRIA DO RECM-NASCIDO A TTRN ou sndrome do pulmo mido caracterizada por um desconforto respiratrio leve a moderado, geralmente de evoluo benigna, decorrente de retardo na absoro do lquido pulmonar aps o nascimento Condies que podem prejudicar a reabsoro do lquido pulmonar: Cesariana eletiva sem trabalho de parto Asfixia perinatal Diabetes e Asma brnquica materna. Policitemia
Diagnstico
Quadro clnico: a taquipneia o sinal de desconforto respiratrio mais evidente. Inicia nas primeiras horas aps o nascimento, e apresenta melhora a partir de 24 a 48 horas. O quadro clnico muito semelhante ao da SDR leve, sendo muito difcil fazer clinicamente o diagnstico diferencial. Quadro radiolgico: a imagem radiolgica tpica Os achados radiolgicos mais comuns: congesto peri-hilar radiada e simtrica, o Espessamento de cisuras interlobares, o Hiperinsuflao pulmonar leve ou moderada e o Ocasionalmente discreta cardiomegalia e/ou derrame pleural Tratamento A evoluo benigna, com a soluo do quadro em dois a trs dias. Tratamento de suporte : aquecer , hidratar oxigenar .
100
SNDROME DE ASPIRAO DO MECNIO Incidncia: 10 a 20% das gestaes pode-se observar lquido amnitico meconial, e 1 a 2% destes conceptos apresentar a SAM. Grupo de risco para a pneumonia aspirativa meconial: RN com idade gestacional maior que 40 semanas RN que sofreu asfixia perinatal Mortalidade na SAM elevada, 35 a 60% . Diagnstico Quadro clnico: grupo de risco ( RnT ou o ps-termo com histria de asfixia perinatal e lquido amnitico meconial. ) Os sintomas: respiratrios de incio precoce e progressivo, acompanhado de cianose grave. No havendo baro ou voluntrauma o prognostico melhor Quadro radiolgico: reas de atelectasia com aspecto granular grosseiro alternado com reas de hiperinsuflao em ambos os campos pulmonares Critrios diagnsticos: histria de lquido amnitico meconial, presena de mecnio na traquia do RN e alterao radiolgica compatvel. Tratamento. Suporte hidratao Ventilaao Monitorar Antibitico indicado HPP iniciar e rastrear infeco Complicao extravasamento
101
HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE NEONATAL A HPPN uma sndrome clnica caracterizada por hipoxemia grave e refratria, proveniente da diminuio do fluxo sanguneo pulmonar e shunt direito-esquerdo atravs do forame oval e/ou canal arterial. Principais doenas associadas HPPN Sndrome da dificuldade respiratria Sndrome da aspirao de mecnio Hipoplasia pulmonar Cardiopatias congnitas Sepse, pneumonia Asfixia perinatal, entre outras
Incidncia : varivel a mdia estimada de 1 a 2 casos para cada mil nascidos vivos. uma das principais causas de bito entre os neonatos submetidos ventilao pulmonar mecnica . Classificao: de acordo com as alteraes estruturais dos vasos pulmonares, as diferentes formas clnicas de HPPN podem ser agrupadas em 3 grandes grupos: 1. M-adaptao: se caracterizam por apresentar anatomia e desenvolvimento estrutural dos vasos pulmonares normais. A alta resistncia vascular pulmonar decorre da vasoconstrio reativa e potencialmente reversvel. Esta categoria inclui casos de HPPN Associa-se asfixia perinatal, a. b. c. d. e. f. g. sndromes aspirativas (SAM e aspirao de lquido amnitico), SDR, sepse, pneumonias congnitas, distrbios metablicos, sndrome da hiperviscosidade (policitemia), casos iatrognicos como a hipo ou hiperinsuflao pulmonares durante a ventilao mecnica.
Normalmente, este grupo de pacientes apresenta boa resposta aos vasodilatadores pulmonares.
102
2. Mau desenvolvimento: caracteriza-se por vasos pulmonares com a camada muscular espessada, principalmente nas artrias de mdio calibre com aumento da camada muscular nos locais normalmente muscularizados (regies pr-acinares), e extenso das clulas musculares lisas para as regies intra-acinares, normalmente no-muscularizadas. Tais alteraes esto presentes j ao nascimento, sugerindo uma origem antenatal. Associa-se neste grupo casos de - HPPN associada a hipxia fetal crnica, - ps-maturidade, - uso materno de anti-inflamatrios no-hormonais e - antidepressivos (inibidores seletivos da recaptao da serotonina), - filhos de me diabtica, -cardiopatias congnitas que cursam com hiperfluxo ou com hipertenso venosa pulmonar (estenose da veia pulmonar, drenagem anmala das veias pulmonares, estenose mitral congnita, coartao da aorta e transposio dos grandes vasos) - idiopticas (persistncia da circulao fetal). . 3. Subdesenvolvimento: caracteriza-se por hipoplasia do leito vascular pulmonar com reduo no nmero e muscularizao excessiva dos vasos. Nesta categoria incluem os casos de HPPN associada s: - malformaes pulmonares como a hrnia diafragmtica congnita, - sequncia do oligomnio, - hidropisia fetal - displasia capilar alveolar congnita, entre outras. Este grupo de pacientes, em geral, no apresenta resposta aos vasodilatadores pulmonares. Diagnstico Quadro clnico: geralmente manifesta-se em RNT ou RNPoT, menos frequente em RN pr-termo. O quadro clnico varivel, e esta associado doena de base. Chama a ateno a desproporo entre a gravidade da hipoxemia e o grau de desconforto respiratrio. Geralmente esses pacientes necessitam de altas concentraes de oxignio para manter a oxigenao arterial, apresentarem extrema labilidade, piorando do quadro respiratrio e da saturao de O2 a qualquer manipulao. Quadro radiolgico: o exame radiolgico inespecfico. Pode haver demonstrar proeminncia do tronco da artria pulmonar junto silhueta cardaca e cardiomegalia mesmo na ausncia de disfuno cardaca clinicamente detectvel. 103
Ecocardiografia doppler: o mtodo de eleio para o diagnstico e avaliao da eficcia das intervenes teraputicas na HPPN. A ecocardiografia permite: documentar o grau de shunt direito-esquerdo pelo canal arterial e/ou forame oval e a magnitude da hipertenso pulmonar. o exame fundamental para avaliar o estado da contratilidade miocrdica e afastar doenas estruturais cardacas, em particular as cardiopatias dependentes de shunt direito-esquerdo. Critrios diagnsticos: o neonato portador de HPPN apresenta os seguintes critrios: 1. 2. RN em ventilao mecnica com FiO2 de 1,0 mantendo cianose central PaO2 (psductal) abaixo de 100mmHg ou SatO2 (ps-ductal) menor que 90%. RN com labilidade dos nveis de oxigenao arterial, ou seja, mais de 2 episdios de queda da SatO2 abaixo de 85% no perodo de 12 horas, que necessitem de aumento no suporte ventilatrio ou ventilao manual para revert-los. Diferena da oxigenao arterial entre os stios pr-ductais (membro superior direito) e ps-ductais (membros inferiores). Considerar uma diferena significante, quando o gradiente de PaO2 pr e ps-ductal for superior a 20mmHg ou de SatO2 pr e ps-ductal superior a 5%. Quando houver evidncias ecocardiogrficas de hipertenso pulmonar.
3.
4.
Tratamento O objetivo inicial do tratamento reverter a hipoxemia e restaurar a oxigenao normal . A oxigenao normal e o equilbrio acido bsico facilitam a transio cardiorespiratoria . A hipoxemia um dos mais potentes vaso constrictores pulmonares . Ventilaao mecnica adequada Sedao fentanyl Suporte hemodinmico otimizar a PAS Correo de distuurbios metablicos Correo de policitemia Sildenafil 1 a 2 mg kg dose 8/8horas 10mg/ml Oxido ntrico ( no momento no disponvel no servio)
104
PNEUMONIA NEONATAL um processo inflamatrio dos pulmes resultante de infeco bacteriana, viral ou fngica ou de origem qumica. Com frequncia constitui em um dos primeiros sinais de infeco sistmica, estando associada a quadros como sepse e meningite neonatal. Estima-se que a pneumonia ocorra em cerca de um tero dos neonatos que evoluem para bito nas primeiras 48 horas de vida . As pneumonias neonatais tm sido classicamente divididas em: Precoces (at 48 horas de vida) - predomnio de bactrias Gram-negativas *Adquiridas antes do nascimento ou congnitas *Adquiridas durante o nascimento Tardias - predomnio de bactrias Gram-positivas Pneumonias adquiridas antes do nascimento ou congnitas: Processos pneumnicos que ocorrem no ambiente intrauterino por via transplacentria secundria a infeco sistmica materna (citomegalovrus, toxoplasmose, rubola, sfilis, Listeria monocytogenes, tuberculose e HIV) ou atravs da aspirao de lquido amnitico infectado (corioamnionite). Em geral o quadro associa-se com trabalho de parto prematuro, natimortalidade ou asfixia e insuficincia respiratria grave ao nascimento. Pneumonias adquiridas durante o nascimento: Processos inflamatrios que ocorrem devido a contaminao do feto ou do neonato por micro-organismos que colonizam o canal de parto. Geralmente no so encontrados antecedentes perinatais de risco (rotura prolongada de membranas amniticas, trabalho de parto prematuro ou corioamnionite). Podem ou no associar-se com asfixia ao nascimento e o quadro respiratrio frequentemente indistinguvel da SDR e da TTRN. Diagnstico As pneumonias neonatais em geral so de difcil identificao. As manifestaes clnicas e radiolgicas so inespecficas Os parmetros laboratoriais tambm so de pouco valor, pois indicam alteraes sistmicas inespecficas. ( 2 raio x com alteraes CDC ) A procura do agente muitas vezes infrutfera Assim, deve-se suspeitar de pneumonia neonatal em qualquer beb com desconforto respiratrio acompanhado de hemocultura positiva ou de dois ou mais critrios expostos no quadro abaixo. Fatores de risco e parmetros clnicos, radiolgicos e laboratoriais para definio de pneumonia neonatal. Fatores de risco Corioamnionite clnica Febre materna (> 38 oC) FC materna > 100 bpm 105
Sinais clnicos sugestivos de sepse
Imagens radiolgicas que permanecem inalteradas por mais de 48 horas Triagem laboratorial positiva para sepse
GB materno > 20.000/mm FC fetal > 160 bpm tero doloroso Fisiometria Rotura de membranas amniticas > 18h Trabalho de parto prematuro sem causa Colonizao materna por estreptococo beta hemoltico do grupo B Intolerncia alimentar Letargia Hipotonia Hipo ou hipertermia Distenso abdominal Infiltrado nodular ou grosseiro Infiltrado granular fino e irregular Broncogramas areos Edema pulmonar Consolidao segmentar ou lobar Escore hematolgico de Rodwell 3 Protena C reativa positiva
FC = frequncia cardaca; GB = glbulos brancos
106
DISPLASIA BRONCOPLUMONAR
Ventilao Mecanica
Infeco
Oxignio
Canal arterial
Gentica
Resposta Inflamatria
Cicatrizao
Enfisema Atelectasia
Edema Fibrose
Displasia Broncopulmonar
Prematuridade 1- O grau de leso inversamente proporcional a Idade gestacional 2 -A leso introduzida pelo oxignio deflagrada pela produo de radicais txicos como superoxidos , perxidos de hidrognio e radicaais livres . 3- O principal responsvel pela leso pulmonar secundaria ventilaao mecnica a oferta inadequada de volume para a capacidade residual funcional . O atelectrauma a leso conseqente `a hipoexpansao pulmonar , provocada pelos ciclos de expansao e reexpansao alveolar durante a ventilaao mecanica . O volumotrauma decorrente da hiperextenso do parnquima , que leva a estiramento das estruturas pulmonares . 4- A resposta inflamatria desencadeada por processos pr infecciosos e pos natais esta envolvido na gnese da DBP. 5- PCA aumenta o fluxo sanguineo pulmonar e edema intersticial , levando diminuio da complacncia plmonar e ao aumento da resistncia das vias areas . 6- Estado catabolco exaserba o efeito txico do oxignio . Preveno 1-Surfactante recruta alvolos e previne atelectasias ,reduz a necessidade de suporte ventilatorio . 2 -Uso criterioso de oxignio SO2 no ultrapassar 94% 3 -Ventilaao protetora CPAP precoce , se VM PIP baixo , VC baixo evitando complicaaoes da hiperdistenso e hipoventilao . 4 oferta hdrica elevada aumenta o risco e a intensidade da DBP. 107
QUADRO CLINICO inespecifico clinico e radiologicamente Quadro clinico respiratrio com sinais de insuficincia respiratria crnica , Os sinais mais comuns so de edema pulmonar crnico , atelectasias e associao com associao com quadro infecioso . RADIOLOGIA Opacificaao pulmona difusa Congesto periilar Atelectasia segmentar e hiperexpanso pulmonar . Graus variados de enfisema Raras traves fibrosas
TRATAMENTO O tratamento deve garantir o crescimento somtico e o desenvolvimento neuropsicomotor adequados , minimizar a exacerbaes da doena para Manter a funo pulmonar mo mais prximo da normalidade . Broncodilador Diurtico Corticoide Dexametasona para DBP Dose esquema longo 0,5mg kgdia 12 112 por 3 dias 0,3mgkgdia 12 12 por 3 dias 0,03 mgkgdia a cada 3 dias ate 0,1mgkgdia Depois 0,1mg kgdia em dias alternados Dose de esquema curto 0,5mgkgdia 12 12 h 3 dias ( Mais utilizado ) 0,25mgkgdia 12 12 h 3 dias 0,1mg kgdia 12 12 horas 1 dia Via de administrao Endovenosa ou oral Apresentao Frasco 4mg ml Elixir 0,1mg ml Existe muita controvrsia sobre uso dessas ( broncodilatador , diurtico e cortcoide medicaes ).
108
PARTE IX PROCEDIMENTOS EM NEONATOLOGIA INTRODUO de importnciafundamental o conhecer as indicaes e as tcnicas, alm da escolha e utilizao de material adequado para a realizao dos procedimentos invasivos no recmnascido. Aspectos imprescindveisl a serem considerados so a preveno da infeco relacionada aos procedimentos invasivos e a avaliao da necessidade de manejo da dor. 33. PUNO DE CALCANHAR 1.1 Indicaes: necessidade de coleta de sangue atravs de papel de filtro, tubo capilar ou tiras reagentes (teste do pezinho, hematcrito, bilirrubina total, gasometria venosa e glicemia). 1.2 Local do procedimento: Face lateral ou medial do calcanhar. Nunca realizar a puno no centro do calcanhar, pois est associada a maior incidncia de osteomielite. 1.3 Tcnica: PROCEDIMENTO Fazer interveno no-farmacolgica para analgesia Lavar as mos e calar as luvas Expor e aquecer o p Escolher o local da puno Envolver o calcanhar com a palma das mos e o dedo indicador Fazer uma rpida puno com a lanceta (de preferncia utilizar as com mecanismo de disparo) Aproximar a tira reagente ou o tubo capilar da gota de sangue formada Comprimir o local da puno com gaze estril at promover completa hemostasia Retirar as luvas e lavar as mos 1.4 Complicaes: - Osteomielite: - Celulite:. IMPORTNCIA Analgesia Prevenir contaminao Aumentar a vascularizao Nunca utilizar o centro do calcanhar
Evitar punes excessivamente profundas
O tubo deve preencher-se automaticamente por capilaridade
Prevenir contaminao
109
- Cicatrizes:
39 INTUBAO TRAQUEAL
39.1 Material necessrio
- Fonte de oxignio com fluxmetro (5 l/min); - Aspirador de vcuo com manmetro (100 mmhg); - Balo de reanimao neonatal com traquia, com capacidade para oferecer oxignio em altas concentraes; - Mscaras para recm-nascidos a termo e pr-termo; - Sondas para aspirao traqueal (nmeros 6, 8 e 10); - Material para fixao da cnula; - Laringoscpio com lmina reta nmero 0 para pr-termos e 1 para termos; - Pilhas e lmpadas sobressalentes; - Cnulas traqueais com dimetro interno de 2.5, 3.0, 3.5 e 4.0mm; - Fio-guia estril. - Campo estril
39.2 Preparo do material fundamental preparar e testar todo o material antes de iniciar o procedimento. O material necessrio deve ser mantido estril em uma bandeja destinada especificamente para a intubao e estar sempre em local de acesso imediato. Os passos essenciais para o preparo so:
- Selecionar e separar a cnula traqueal: tipo: dimetro uniforme, estril, com linha radiopaca e marcador de cordas vocais; dimetro: escolher de acordo com o peso estimado do recm-nascido;
- Deixar sempre mo uma cnula de dimetro superior e inferior quela escolhida; 110
- Checar e preparar o laringoscpio e lmina escolhida; Preparar o material de fixao, de aspirao, a fonte e o cateter de oxignio, o balo de reanimao e a mscara. 39.3 Tcnica do procedimento
A intubao oral mais fcil de ser realizada. No descuidar do controle da dor do recm-nascido. Considerar uso de analgsicos potentes como fentanil e sedativos , a depender o estado clnico da criana Nesse procedimento o paciente deve estar monitorizado com monitor cardaco e/ou pulsooxmetro e ter um auxiliar para o prcedimeto. - Preparar a cnula traqueal de acordo com o dimetro interno adequado para o peso e/ou idade gestacional do recm-nascido; Dimetro Interno (mm) 2,5 3,0 3,5 3,5 a 4,0 Peso (g) < 1000 1000 a 2000 2000 a 3000 > 3000 IG (sem) < 28 28 a 34 34 a 38 > 38
Obs: podem ser necessrias cnula 2.0 mm e lmina de laringoscpio 00 para prematuros extremos.
- Recolocar o intermedirio da cnula antes da intubao; - Inserir o fio-guia (se necessrio, mas deve-se evitar), com o cuidado de deixar sua ponta cerca de 0,5cm ANTES do final da cnula; - Posicionar o recm-nascido corretamente em superfcie plana, com a cabea na linha mdia e o pescoo em leve extenso. Evitar flexo, hiperextenso ou rotao do pescoo. Se necessrio, usar um coxim sob as escpulas; - Esvaziar o estmago quando possvel. No retardar o procedimento apenas para realizar a aspirao gstrica; 111
- Manter as vias areas prvias atravs da aspirao da boca e orofaringe; - Tentar fornecer oxignio durante o procedimento para evitar hipxia; - Acender o laringoscpio, segurar o cabo com o polegar e o indicador da mo esquerda; - Avanar delicadamente cerca de 2 a 3cm, afastando a lngua para a esquerda e posicionando a lmina na linha mdia; - Quando a lmina do laringoscpio se encontrar entre a base da lngua e a epiglote (valcula), elev-la suavemente, a fim de expor a entrada da traquia (glote). Evitar o pinamento da epiglote. O movimento utilizado para visualizar a glote deve ser sempre o de elevao da lmina e nunca o de alavanca, seno poder haver leso de partes moles, particularmente de alvolos dentrios; - Aps visualizar a glote, aspirar a traquia. Lembrar que alguns recm-nascidos, particularmente os prematuros, necessitam de uma pequena presso externa no pescoo para facilitar a visualizao; - Introduzir a cnula pelo lado direito da boca, empurrando-a delicadamente para o interior da traquia at a distncia pr-determinada e/ou at que o marcador de cordas vocais se alinhe s mesmas. Se aps a visualizao da glote as cordas vocais permanecerem fechadas, esperar at que se abram, evitando for-las com a ponta da cnula para no provocar espasmo ou leso; - Com a mo direita, fixar a cnula firmemente ao nvel do lbio superior contra o palato e remover a lmina do laringoscpio com a mo esquerda, tomando cuidado para no extubar o recm-nascido. Se o fio-guia foi utilizado, remov-lo do interior da cnula; - Manter a cnula fixa com o dedo at que o auxiliar termine a fixao do tubo; - Durante o procedimento, o auxiliar dever oferecer oxignio inalatrio atravs de cateter de O2 para minimizar a hipoxemia. Interromper o procedimento sempre que a manobra exceder 20 segundos.
Nesse caso, parar o procedimento e ventilar o recm-nascido com mscara e balo com O2 a 100%; - Checar a posio da cnula inicialmente atravs de: Ausculta do trax e abdmen;
112
Verificao da a expansibilidade torcica; Observao da presena de condensao de pequenas partculas de vapor no interior da cnula;
- Confirmar o posicionamento da cnula atravs de exame radiolgico do trax. Manter a extremidade da cnula entre as vrtebras T2 e T3, na altura das clavculas (1 a 2cm acima da carina); Aps a intubao, cortar a cnula sempre que o comprimento entre o seu final e a boca exceder 4cm
113
X ) INFECES ( retirado do manual do MS com adaptaes para MDER)
ECN SEPSE PREVENO E CONTROLE DE INFECES 31) ENTEROCOLITE NECROSANTE
A enterocolite neonatal (ECN) uma das mais graves e desafiadoras doenas que comprometem recm-nascidos internados nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) ou em enfermarias. Epidemiologia da ECN Afeta de 1% a 8% de todas as crianas admitidas em UTIN Letalidade muito elevada, oscilando entre 10% e 50%. Nos prematuros nascidos com menos de 1500 gramas a incidncia de ECN varia de 4% a 13%. A incidncia e a idade ps-natal de incio da doena variam inversamente com o peso de nascimento ou idade gestacional (IG) da criana, sugerindo que a etiopatogenia da doena seja diferente para recm-nascidos ao termo e pr-termo. Median a da idade ps-natal para aparecimento da ECN2 Idade Gestacional Menores de 28 semanas Entre 28 e 32 semanas Entre 33 e 36 semanas Recm-nascidos a termo Etiopatogenia So fatores envolvidos: a oferta inadequada de oxignio ao tratogastrointestinal, existncia de flora bacteriana entrica patognica e a presena na dieta enteral de substrato facilitador da proliferao bacteriana. A ECN raramente se manifesta antes de se iniciar alimentao por via enteral. Germes isolados Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Salmonella, Clostridium, Staphylococcus coagulase-negativo e Enterococcus, Rotavrus, coronavrus e enterovrus. Idade de manifestao da ECN 22 dias de vida 13 dias de vida 4 dias de vida 2 dias de vida
114
Fatores de risco -Asfixia neonatal -Cardiopatia congnita -Cateterizao umbilical -Policitemia -Avano rpido da alimentao enteral -Uso de indometacina e/ou -Persistncia do canal arterial metilxantinas Diagnstico, classificao de gravidade e tratamento. . A classificao possibilita a uniformizao do diagnstico em diferentes servios, bem como serve de roteiro para o manejo da doena em seus vrios estgios. Quadro 1: Classificao de gravidade da enterocolite necrosante
Estgio IA Suspeita de ECN Sinais Sistmicos Temperatura instvel, apneia, bradicardia, letargia. O mesmo que acima. O mesmo que acima. Sinais Intestinais Muitos resduos prgavagem, distenso abdominal leve, vmitos, sangue oculto nas fezes. Sangue vivo nas fezes. Sinais Radiolgicos Intestino normal ou dilatado, leo leve. O mesmo que acima. Dilatao intestinal, leo, pneumatose intestinal. O mesmo que o estgio IIA com ou sem ascite. Tratamento Nada por via oral, antibiticos por 3 dias. O mesmo que acima. Nada por via oral, antibiticos por 7 a 10 dias.
O mesmo que acima mais ausncia de rudos abdominais, com ou sem dor abdominal. O mesmo que acima, O mesmo que acima, mais Nada por via oral, mais acidose dor abdominal definida, com antibiticos por 14 ou sem celulite abdominal ou dias. metablica e trombocitopenia leve. massa no quadrante inferior direito. O mesmo que IIB, mais O mesmo que acima, mais O mesmo que o O mesmo que IIIA ECN avanada: hipotenso, apneias e sinais de peritonite, dor e estgio IIB, ascite acima, mais fluidos, gravemente bradicardia graves, distenso acentuadas. definida. agentes inotrpicos, enfermo, intestino acidose respiratria e ventilao no-perfurado metablica mecnica. Cogitar combinadas, paracentese. coagulao intravascular disseminada (CID), neutropenia. O mesmo que o estgio O mesmo que o estgio IIIA. O mesmo que o O mesmo que IIIB ECN avanada: IIIA. estgio IIB, mais acima, mais gravemente pneumoperitnio. interveno enfermo, com cirrgica. perfurao intestinal
IB Suspeita de ECN IIA ECN definida: Moderadamente enfermo IIB ECN definida: Moderadamente enfermo
Em negrito os eventos que diferenciam os diversos estgios
115
Estgios IA e IB- (suspeita de ECN) Nestes estgios os sinais e sintomas clnicos so inespecficos Os recm-nascidos apresentam alteraes gastrointestinais e sistmicas como: Distenso abdominal, Aumento de resduo gstrico, Resduo gstrico bilioso, Muco e/ou sangue nas fezes, Piora clnica com letargia, apneia e acidose . Na suspeita de ECN recomenda-se: Suspenso imediatamente da nutrio por via enteral, Realizar sondagem orogstrica e Manter a sonda em drenagem para aliviar a distenso abdominalutilizar sonda a mais calibrosa possvel para o contnuo esvaziamento gstrico. Manter a estabilidade hidroeletroltica, metablica e hemodinmica do paciente, para que seu estado clnico no se deteriore. Solicitar hemograma, hemocultura, exame de urina, dosagem da protena C-reativa, cultura do aspirado gstrico e, eventualmente, exame de lquor, que podero orientar quanto evoluo da doena e na deteco de eventuais agentes infecciosos envolvidos no processo. Realizar exame radiolgico do abdome no momento da suspeita e repeti-lo 2 a 4 vezes no dia, dependendo da evoluo do paciente. As incidncias anteroposterior e em decbito dorsal com raios horizontais so as sugeridas para melhor avaliao das leses intestinais e pesquisa de pneumoperitnio. Iniciar imediatamente antibioticoterapia de largo espectro, como a associao ampicilina e gentamicina para crianas que no receberam antibioticoterapia prvia. A suspenso da antibioticoterapia poder ser 3 a 5 dias aps os sinais clnicos e laboratoriais desaparecerem por completo se as culturas no mostrarem crescimento de micro-organismos. A alimentao enteral, de preferncia com leite da prpria me (na impossibilidade, utilizar leite humano de banco) poder ser reiniciada 48 horas aps a normalizao do quadro clnico e laboratorial. Inicialmente administra-se 1/3 do volume que a criana vinha recebendo quando o quadro iniciou-se e aumenta-se progressivamente, de acordo com sua tolerncia, com correspondente diminuio da nutrio parenteral.
116
Estgios II e III (enterocolite confirmada) Achados radiolgicos sugestivos de ECN Pneumatose intestinal ou periportal Pneumoperitnio
Se o paciente apresentar m evoluo, a antibioticoterapia dever prolongar-se por, no mnimo, 14 dias. Acrescentar outro antimicrobiano para combater bactrias anaerbias quando houver: Piora clnica rpida e progressiva, ou Presena de pneumatose intestinal extensa, ou Presena de pneumoperitnio e/ou evidncias de peritonite, ou
Isolamento de anaerbios na hemocultura. Os padres de sensibilidade e resistncia bacteriana dos germes isolados que orientaro o esquema de antibioticoterapia a ser seguido. O metronidazol, recomendado como antibacteriano para cobertura contra anaerbios, pode ser prescrito junto com as associaes ampicilina e gentamicina, ou amicacina e vancomicina. O leo terminal e o clon proximal so as reas mais comumente comprometidas. A ausncia de perfurao intestinal (estgio IIIA) no implica em doena mais branda, porque pode estar ocorrendo necrose intestinal macia. Complicaes Estenoses intestinais em at 40% das Episdios recorrentes de intolerncia alimentar e dificuldade de progresso da dieta enteral aps quadro de enterocolite de qualquer grau, levam suspeita de estenose. Enterocolite pode recorrer em 6% dos pacientes anteriormente comprometidos. . Preveno Higienizao das mos dos mdicos, enfermeiras e de todo pessoal que adentra a UTI neonatal, tenham ou no contato com os pacientes limpeza criteriosa do material de interveno e dos equipamentos usados nos cuidados dos recm-nascidos A utilizao do leite da prpria me e/ou leite humano de banco na nutrio enteral de recm-nascidos, em particular dos nascidos pr-termo, altamente recomendvel.. O aumento dirio de cerca de 20 ml/kg/dia (at 30 ml/kg/dia), no est associado ao aumento do risco de ENC.
117
O uso de corticosteride em gestantes sob risco de parto prematuro, em tempo suficiente antes do parto, tem se mostrado importante na reduo da ocorrncia de enterocolite. A administrao enteral de probiticos parece promissora na diminuio dos ndices de enterocolite neonatal, mas aguardam-se maiores estudos para generalizao de suas aplicaes.
32- Preveno de infeco na Unidade de Internao Neonatal

Introduo Prevenir e controlar infeco hospitalar so funes diferentes: Preveno impede ou reduz a aquisio de infeco e a entrada de um novo micro-organismo na unidade de sade. Controle, admite-se que ocorreu falha na preveno e a infeco j est acontecendo. Controlar: deseja-se que o micro-organismo no se dissemine na unidade, Estas duas funes (preveno e controle) so atribudas s Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Segundo legislao vigente no nosso pas, todo hospital obrigado a constitu-las (Portaria MS 2.616 / 98).
Mecanismos de contaminao do recm-nascido . Principais formas de contaminao ou infeco do recm-nascido.
Principais formas de contaminao ou infeco do RN Via transplacentria Intratero Via ascendente _______________ _________________________ Contato direto (me,familiares e profissionais ____ de sade) Aps o nascimento Contato indireto (objetos utilizados pela equipe de sade) Fluidos contaminados (leite, hemoderivados etc) Vias respiratrias (surtos de infeces virais)
118
Fatores de risco para IH . Considerar os fatores de risco Prprios dos recm-nascidos (menor peso maior risco, imaturidade imunolgica e necessidade de procedimentos invasivos, alterao da microbitica bacteriana) Relacionados s condies locais (desproporo numero de RN internado e numero de profissionais de saude, superlotao) . (Documento da ANVISA, indicador de estrutura, (www.anvisa.gov.br/.../manual_definicao_criterios_nacionais) A sade ocupacional dos profissionais de sade: especial ateno a leses de pele, especialmente nas mos, e quadros infecciosos agudos, principalmente infeces de vias areas superiores, conjuntivite e diarria. recomendada a vacinao de todos membros da equipe para todas as doenas imunoprevinveis .
Definies de infeco precoce e infeco tardia. Paraa efeito de conduta usaremos infeco precoce, aquela cujas manifestaes clnicas ocorrem at 48 horas, (diretrizes ANVISA 2008) As infeces precoces geralmente so decorrentes da contaminao do recm-nascido por bactrias do canal de parto ou secundrias a bacteremias maternas. As infeces tardias, com aparecimento acima de 48 horas, geralmente so decorrentes da contaminao do recm-nascido por micro-organismos hospitalares, sendo a microbiota prpria de cada servio. Principais agentes infecciosos de acordo com o incio das manifestaes clnicas. Infeco precoce (48hs) Infeces tardias (>48hs) Bactrias do canal de parto Bacteremias maternas Microrganismos hospitalares - Streptococcus agalactiae - Listeria monocitogenes - Escherichia col. - Bactrias Gram negativas - Staphylococcus aureus - Estafilococo coagulase-negativa - Fungos
119
Fatores associados sepse tardia Prematuridade Neutropenia por hipertenso materna Internao prolongada ( 30 dias flora patognica ) Excesso de paciente ( > risco s. aureus ) Pessoal insuficiente ( > 16 x risco S aureus ) Antibitico de amplo espectro Procedimentos invasivos - acesso venoso Soules parenterais Corticoide ps natais e bloqueadores H2
Recentemente foram publicados os Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia a Sade (IRAS) em Neonatologia. Este documento de extrema importncia pela sua abrangncia, rigor cientfico e praticidade. Seja qual for o critrio adotado para notificao das IH, o importante que seja usado um critrio nico em cada hospital, permitindo comparao destes dados na instituio ao longo do tempo ou com outras instituies que utilizam o mesmo critrio.
120
33) Infeces Relacionadas assistncia sade tardia de origem hospitalar . Se houver evidencia diagnostica Clinica / laboratorial/microbiolgica
Aps 48 horas de vida ser considerado como IRAS neonatal tardia , de origem hospitalar , aquela infeco diagnosticada enquanto o paciente estiver internado em unidade de assistencia de neonatal . Aps a alta hospitalar se : Sitio de infeco Gastroenterite Infeco do trato respiratrio Sepse Conjuntivite Impetigo Onfalite Outras afeces cutneas Infeces do sitio cirrgico sem implante Infeco do sitio cirrgico com implante Perodo de incubao ate 3 dias ate 3 dias ate 7 dias ate 7 dias ate 7 dias ate 7 dias ate 7 dias 30 dias ate 1 ano
Nos casos de IRAS precoce , sem fator de risco materno , e submetidos a procedimentos invasivos , considerar como provvel origem hospitalar e classificar como infeco hospitalar precoce . OBS 1) O Rn de nascimento domiciliar e que apresenta evidencia clinica de infeco na admisso ou ate 48 horas de hospitalizao , a menos que haja evidenciasde associao da infeco com algum procedimento invasivo realizado nessa internao no poderar ser considerado infeco hospitalar . 2) IRAS que se manifesta ate 48hora aps internao ,de Rn procedentes de outra instituio .Esses casos devero ser notificados ao servio de origem . 3) Reinternaao na mesma instituio com evidencias clinica de infeco cujo perodo de incubao ultrapasse os perodos citados acima .
. 121
Preveno da infeco bacteriana

Medidas gerais educativas e restritivas A entrada de profissionais, pais e familiares na unidade de internao neonatal deve ser triada. Deve-se observar a presena ou risco de doena infecto contagiosa. Pessoas com infeces respiratrias, cutneas ou diarria no devem ter contato direto com o RN, e preferencialmente no devem entrar nas unidades neonatais na fase aguda da doena.
Ao entrar na unidade devem-se tomar alguns cuidados: Ter as unhas aparadas Prender os cabelos, quando longos Retirar pulseiras, anis, aliana e relgio Aps estes cuidados, realizar a higienizao das mos.
Higienizao das mos A lavagem das mos a mais importante medida preventiva contra a infeco.
Higienizao com gua e sabo A lavagem das mos visa remoo da flora transitria, clulas descamativas, suor, oleosidade da pele e ainda. Quando lavar as mos?
Sempre que entrar ou sair da unidade de internao. Quando as mos estiverem sujas. Aps contato com secrees e fluidos corporais. No preparo de materiais ou equipamentos. No preparo de medicaes. Antes dos procedimentos invasivos.
122
Como realizar a lavagem das mos?
Friccionar as mos com gua e sabo lquido ou soluo antissptica degermante

por aproximadamente 15 segundos pelas diferentes faces, espaos interdigitais, unhas e antebrao.
Enxaguar com gua corrente. Enxugar em papel toalha. Em procedimentos cirrgicos deve-se lavar as mos com soluo antissptica
degermante durante cinco minutos, enxugando-as a seguir com compressa estril. Dar preferncia a antisspticos base de clorexidina.
Higienizao das mos com soluo alcolica A higienizao das mos com soluo de lcool gel substitui a lavagem das mos com gua e sabo nos procedimentos quando no houver sujidade aparente (lembrar que as mos j foram lavadas entrada na unidade). Deve-se friccionar a soluo pelas diferentes faces das mos, espaos interdigitais e dedos, deixando secar espontaneamente. Constitui uma estratgia importante no controle de IH por ser um procedimento simples e que diminui o risco de danos nas mos do profissional da sade por lavagem repetida com gua e sabo.
Umas das medidas mais importantes para a preveno de IH a higienizao correta e frequente das mos pelos profissionais de sade
O uso de luvas no substitui a lavagem das mos, que deve ser realizada antes da colocao e aps a retirada das luvas.
Antisspticos recomendados nas unidades neonatal lcool 70%- exerce funo bactericida sobre todos os agentes patognicos comuns, tem ao fungicida e virucida, porm inativo contra esporos.
123
O lcool 70% pode ser utilizado para: Higienizao do coto umbilical Antissepsia da pele para puno venosa Antissepsia da pele para coleta de sangue arterial Higienizao de mos.
Para higienizao das mos, o lcool utilizado em soluo com emoliente, para evitar o ressecamento excessivo da pele. Gluconato de Clorexidina - possui efeito bactericida para cocos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos, efeito virucida contra vrus lipoflicos (influenza, citomegalovrus, herpes, HIV) e ao fungicida, mesmo na presena de sangue e demais fluidos corporais. Tem efeito residual de aproximadamente 6-8 horas por ao cumulativa Est disponvel sob a forma de soluo degermante, alcolica e aquosa, com as seguintes indicaes: Gluconato de clorexidina degermante (2% e 4%): Lavagem das mos no berrio como substituto do sabo lquido (4%); Lavagem das mos antes de procedimentos invasivos (4%); Degermao da pele nos procedimentos cirrgicos (2%); Banho de recm-nascido internado, especialmente em situaes de surtos de infeco por cocos Gram-positivos, como o Staphylococcus aureus (2%).
Soluo alcolica de clorexidina (0,5%): utilizada na antissepsia complementar da pele no campo operatrio e na antissepsia da pele para coleta de culturas. Pode ser uma opo na antissepsia da pele para puno venosa e para coleta de sangue arterial ou venoso. Soluo aquosa de clorexidina (0,2%) : antissepsia para irrigao de canal de parto, nos processos de preveno da transmisso periparto do estreptococo do grupo B. Esta soluo tambm recomendada na assepsia para passagem de sonda vesical. Preveno relacionada a procedimentos invasivos
124
Procedimentos invasivos so aqueles que resultam no rompimento de barreira epitelial ou que sejam realizados atravs de contato com mucosas, como coleta de exames, puno venosa, cateterismo de vasos umbilicais, drenagem de trax e outros. Cuidados recomendados nos procedimentos invasivos no recm-nascido: Coleta de exames Padronizao de solues antisspticas e sequncia de aplicao (primeiro 1, depois 2, seguido de 3) sugerida para procedimentos invasivos em recm-nascidos. Esperar 3 minutos para a Clorexedina fazer efeito O equipo utilizado para nutrio parenteral total deve ser trocado a cada 24 horas. Os equipos utilizados para passagem de hemoderivados devem ser removidos imediatamente aps o uso.
Cuidados com o coto umbilical A limpeza do coto umbilical ainda uma questo polmica na literatura. Diferentes produtos apresentam vantagens e desvantagens. O cuidado de mant-lo limpo e seco o mais aceito, devendo ser realizado uma vez ao dia ou mais, se necessrio. Quanto ao produto a ser utilizado, o uso de antisspticos ou antimicrobianos parece ser de pouco valor na ausncia de surto infeccioso na unidade de internao. Clorexidina mostrou ser eficaz na reduo da colonizao e infeco do coto, porm retarda a mumificao. O lcool a 70% acelera a mumificao, mas no interfere na colonizao. Uso racional de antibiticos Neonatal. A indicao precisa do uso de antibiticos fundamental para se evitar a induo de resistncia bacteriana:
Sempre que possvel optar por monoterapia a partir dos resultados de cultura e
antibiograma. O antibitico deve ser suspenso imediatamente quando o diagnstico de infeco for descartado.
O uso de antibioticoprofilaxia cirrgica deve objetivar uma concentrao tecidual

adequada no momento do procedimento. Assim, uma nica dose administrada durante a induo anestsica suficiente, exceto em atos cirrgicos de longa
125
durao ou quando ocorrem sangramentos abundantes, onde h necessidade de nova dose de antibitico com o objetivo de manter nveis sanguneos adequados.
O esquema emprico de tratamento das IH depende do momento de aparecimento

das manifestaes clnicas (infeco precoce ou tardia), realizao prvia de procedimentos invasivos, conhecimento da flora e padro de resistncia de cada hospital. Com base nestes princpios, a literatura sugere: Infeces precoces- 48h (provvel origem materna) Penicilina ou ampicilina
associada a um aminoglicosdeo (em geral a gentamicina)
Infeces tardias-> 48h (provvel origem na unidade neonatal) MS
Oxacilina associada a amicacina.
O uso emprico de cefalosporinas de terceira e quarta gerao deve ser evitado, sendo recomendado no tratamento de meningite, infeces em RN com insuficincia renal e infeces por bactrias resistentes aos aminoglicosdeos. Uma opo para se evitar o uso de cefalosporinas nestas situaes o aztreonam. . A atitude mais importante com relao antibioticoterapia na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal a suspenso precoce do antimicrobiano quando o diagnstico de infeco for afastado ou quando do trmino do tratamento. Controle de bactrias multirresistentes A pesquisa de colonizao ou infeco por bactrias multirresistentes deve ser feita de acordo com as orientaes da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Alm das estratgias para a reduo de transmisso cruzada de micro-organismos, o uso racional de antibiticos de fundamental importncia para o controle de bactrias multirresistentes .
126
Preveno e controle de surtos. Surto (ou epidemia) definido como o aumento do nmero de casos de uma doena, ou sndrome clnica, em uma mesma populao especfica e em um determinado perodo de tempo. No caso das IH, quando o nmero de casos excede o esperado na curva endmica, ou quando ocorrem casos de infeco por um novo agente infeccioso, podemos estar diante de um surto hospitalar. . O nvel endmico de uma determinada doena, ou agente infeccioso, em uma populao especfica, como por exemplo na unidade neonatal, o nmero de casos que j existem e suas variaes esperadas. Para inferir que est diante de um surto tem-se que conhecer as taxas histricas. Pseudo-surtos correspondem ao aumento do nmero de casos de infeco devido a melhora na notificao, contaminao no laboratrio, etc.
34) SEPSE NEONATAL PRECOCE: DIAGNSTICO E CONDUTA Introduo: A sepse uma das principais causas de morbimortalidade no perodo neonatal. A incidncia varia de 1 a 8 casos por cada 1000 nascidos vivos. Nos recm-nascidos pr-termos com peso de nascimento inferior a 1500 gramas, a incidncia de sepse comprovada por cultura positiva est entre 11% e 25%. Classificao Sepse precoce inicio 48d ps natais Sepse tardia - inicio aps > 48 h de vida ps natal Sepse hospitalar Diagnstico: . Os germes, freqentes so: o Streptococcus agalactiae e Escherichia coli. . comum o recm-nascido assintomtico com alto risco para desenvolvimento de infeco receber antibioticoterapia emprica, mesmo sem evidncia de germe em hemoculturas e demais exames de culturas importante salientar que o risco de infeco em recm-nascido assintomtico baixo. O diagnstico da sepse neonatal precoce deve ser o mais precoce possvel em funo da morbimortalidade da sepse precoce e se baseia em: Fatores de risco maternos e neonatais Manifestaes clnicas do recm-nascido 127
Exames laboratoriais
128
FATORES DE RISCO MATERNOS E NEONATAIS Fatores de risco para a infeco bacteriana neonatal Maternos Febre materna (> 37,5C) Infeco urinria no parto materna sem tratamento ou em tratamento 72 horas Colonizao por Streptococcus agalactiae Ruptura das membranas (>18hs) Coroamnionite Febre materna nas ultimas 48hras Recm-nascido Taquicardia fetal (>180 bat/min) Prematuridade Apgar 5 min < 7 Sexo masculino Primeiro gemelar
. MANIFESTAES CLNICAS DO RECM-NASCIDO: As manifestaes clnicas do recm-nascido so inespecficas.,sendo necessrio que se associe os fatores de risco maternos e neonatais para se suspeitar de sepse e iniciar a investigao laboratorial no recm-nascido. Sinais de alerta: O RN que no vai bem o Recusa alimentar, distenso abdominal, ausncia de ganho de peso ou perda de peso, regurgitaes ou vmitos,fezes amolecidas e mal cheirosas, distenso abdominal; o Diminuio da atividade letargia ou irritabilidade, o Instabilidade trmica, extremidades frias em contraste com temperatura corporal. Sinais clnicos evidentes: dificuldade respiratria (taquipneia, gemncia, retraes torcicas, batimentos de asas nasais), apneia, letargia, febre ou hipotermia, ictercia sem outra causa determinante, vmitos e diarria, ou ainda manifestaes cutneas, incluindo petquias, abscesso e escleredema. Instabilidade trmica (altamente preditivo de infeco) Ocorrncia de: Hipotermia (temperatura axilar menor que 36,5 C) ou Hipertermia (temperatura axilar maior que 37,5C) Na hipertermia devido sepse, geralmente o recm-nascido se apresenta com extremidades frias, apesar da temperatura corporal elevada.
129
Quando a hipertermia de outra origem ( aumento temperatura do bero , perda insensvel , pouca aporte ...Rn fica pletorico e perfuso das extremidades boa) Dificuldade respiratria: o sintoma mais comum sendo que ocorre em at 90% dos recm-nascidos. Os sinais caractersticos do desconforto respiratrio so: Taquipneia Apneia ou pausa respiratria Retraes subcostais, intercostais ou esternais, esta ltima mais encontrada no prematuro. Batimentos de asas nasais Gemncia Cianose As vezes pode ser usado BSA para acompanhar a gravidade progressiva do quadro respiratrio. Os sinais clnicos do choque sptico so: Taquicardia; presena de frequncia cardaca acima de 160 bpm de forma constante e sustentada Dificuldade respiratria. Com frequncia respiratria acima de 60 ipm. Reduo do dbito urinrio; diurese inferior a 1 ml/kg/hora Hipotenso arterial sistmica; Presso Arterial Mdia inferior a 30 mmHg M perfuso perifrica; tempo de enchimento capilar maior que 2 segundos Pulsos perifricos fracos Reticulado cutneo, palidez ou cianose
Diagnstico de sepse clnica ou sndrome sptica A presena de trs ou mais sinais clnicos do recm-nascido ou Dois destes sinais, associados a fatores de risco maternos .
130
EXAMES LABORATORIAIS So importantes para o diagnstico da sepse neonatal precoce. O isolamento do microorganismo patognico o padro ouro e o mtodo mais especfico para o diagnstico de sepse neonatal. Exames para isolamento do microrganismo Hemocultura: Exame de lquor
Exames coadjuvantes Testes Hematolgicos Testes imunolgicos Exames para isolamento do microrganismo: Hemocultura: embora considerada padro ouro, a sensibilidade ainda baixa, : O stio ideal a puno venosa perifrica Para a higiene adequada da pele devemos empregar algodo embebido em lcool a 70%, e logo aps, clorexidina alcolica a 0,5%. necessrio esperar a pele secar aps esta desinfeco para a realizao da puno sangunea. Pode-se distinguir um resultado positivo verdadeiro de contaminao puncionando-se dois stios diferentes ao mesmo tempo, realizando cultura da pele no local de puno ou, ainda, repetindo o teste com intervalo de 12 a 24 horas, medidas no empregadas na prtica assistencial ao recm-nascido . Recomendamos a obteno de 0,5 ml a 1 ml de sangue, nica amostra de hemocultura .Todo recm-nascido que apresenta sinais clnicos de sepse ou suspeitamos de infeco, no dever iniciar antibioticoterapia antes da obteno da hemocultura. No necessrio aguardar seu resultado para iniciar com antibitico, se houver forte suspeita, devido gravidade e rpida evoluo do quadro clnico no perodo neonatal. Exame de lquor: um mtodo rpido e preciso para o diagnstico de meningite. Do lquor, obtido pela puno lombar, so feitos os exames: bacteriolgico, bacterioscpico, contagem de clulas total e diferencial e bioqumica. Urocultura: til no diagnstico de infeco nosocomial. Na sepse precoce muito difcil a obteno de cultura de urina positiva. A urina deve ser obtida por puno suprapbica, mas no empregada na rotina de investigao de sepse neonatal precoce.( no usado de rotina na MDER) Cultura de aspirado traqueal: embora a diferenciao entre colonizao e infeco possa ser difcil quando se obtm culturas de aspirado endotraqueal em neonatos cronicamente ventilados, as amostras de aspirado endotraqueal so teis quando coletadas nas primeiras 8 horas de vida, podendo ser utilizadas nos recm-nascidos que so intubados ao nascimento ou logo aps com o objetivo de identificar pneumonia congnita ( no usado de rotina na MDER )
131
Exames coadjuvantes . Testes Hematolgicos: Hemocultura colher antes de iniciar antibitico emprico , na mudanaa de esquema de antibiotico . Leucograma: A liberao dos leuccitos dinmica; mesmo em condies normais existe uma leucocitose nas primeiras 12 a 18 horas de vida. Leucocitose: nmero total de leuccitos superior a 25.000. H (condies em que leucocitose est presente, como asfixia perinatal, febre materna, condies associadas ao estresse do trabalho de parto). Leucopenia nmero inferior a 5.000 leuccitos (tambm presente asfixia, alm de hipertenso materna, hemorragia peri-intraventricular e hemlise). A neutropenia (contagem de neutrfilos inferior a 1.000-1500) a mais fidedigna preditora de sepse neonatal dentre os parmetros avaliados pelo leucograma e reflete a gravidade da sepse neonatal, porque representa uma depleo da reserva medular de neutrfilos, requerendo medidas teraputicas especficas. A relao de neutrfilos imaturos (mielcitos + metamielcitos + bastonados) e neutrfilos totais (relao I/T) considerada de valor preditivo para sepse quando seu ndice for igual ou superior a 0,2 (I/T 0,2). A maior importncia da relao I/T 0,2 que apresenta elevado valor preditivo negativo (95% a 100%), ou seja quando a relao I/T for inferior a 0,2 provvel que o recm-nascido no esteja infectado Alteraes morfolgicas dos neutrfilos: a fim de aumentar o valor diagnstico do leucograma, alguns autores tm tentado demonstrar que a presena de neutrfilos vacuolizados ou granulaes txicas so provveis indicadores de sepse . Plaquetas: trombocitopenia (plaquetas<100.000/mm) Pode estar associada a Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD) e maior gravidade do quadro. Testes imunolgicos Protena C reativa (PCR): PCR elevada um marcador til para sepse, apesar de o valor preditivo negativo e a sensibilidade no serem suficientemente elevados para que a PCR sozinha se constitua no teste diagnstico definitivo A PCR no um mtodo adequado para o diagnstico precoce de sepse neonatal precoce porque sua elevao mais tardia, na evoluo do processo inflamatrio, contudo tem sido muito empregada no momento atual, em funo dos avanos tcnicos de dosagem laboratorial.. Atualmente a Protena C reativa tem sido mais utilizada de forma seriada para acompanhamento da evoluo do recm-nascido.
132
A reduo rpida de seus nveis a valores prximos do normal (PCR<10 mg/L ou 1mg/dl) afastam o diagnstico inicial de sepse e autoriza a suspenso do antibitico nas primeiras 72 horas, evitando o emprego excessivo de antimicrobianos
MANEJO: ANTIBIOTICOTERAPIA: Os sinais da sepse neonatal precoce so sutis e inespecficos; uma vez estabelecido o diagnstico de acordo com os critrios apresentados, necessrio iniciar tratamento antimicrobiano emprico logo aps coleta de culturas (hemocultura, cultura de lquor e demais secrees, quando indicado). Antibioticoterapia emprica:
Recomendao para Antibioticoterapia emprica - Ampicilina (200 mg/kg/dia) associada com - Gentamicina (5 mg/kg/dia) A dose elevada de ampicilina tem por objetivo dar cobertura para uma eventual infeco por Streptococcus agalactiae. A gentamicina tem ao sinrgica com ampicilina contra Streptococcus aglalactiae e adequada para bacilos Gram-negativos entricos de forma geral. A Listeria geralmente suscetvel a ampicilina e a gentamicina Agentes infecciosos mais provveis segundo tempo de manifestao da infeco Infeco precoce Bactrias do canal de parto - Streptococcus agalactiae, (48) Bacteremias maternas - Listeria monocitogenes - Escherichia coli. Infeces tardias Microrganismos - Bactrias Gram negativas (>48hs) hospitalares - Staphylococcus aureus - Estafilococo coagulase negativa - Fungos
133
Doses de antimicrobianos usados em sepse neonatal , via de administrao e numero de aplicaes por dia
Droga/ apresentao Via de administrao. Dose em G/kg/dia e numero de doses/dia( 1 ) RN 2000g RN 2000g 0-7 dias > 7 dias 0 7 dias > 7 dias
Cefalotina Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Oxacilina Penicilina G Ampicilina
IV IV,IM IV, IM IV, IM IV, IM IV, IM IV. IM
Imipenem 100ml/500mg Aztreonan Vancomicina2
EV EV EV
40 (2) 100 (2) 100 (2) 50 100 (1-2) 50 100 (2) 50 100UI (1-2) 100-200 (2) 200 -300 (se meningite) (2) ----
60 (3) 100-150 (3) 150 (3) 50-100 (1-2) 50-100 (3) 50-100 UI (1-2) 100-200 (2) 200 -300 (se meningite) (3) 50 (2)
60 (3) 100 (3) 100 (3) 50-100 (1-2) 50-100 (3) 50-100UI (1-2) 100-200 (2) 200-300 (se meningite)(3) ----(3) (2-3)
80 (4) 150 (3) 150 (3) 50-100 (1-2) 100-200 (1-2) 50-100UI (1-2) 100-200 (2) 200 -300 (se meningite) (3) 50 (3) 60 15-20 (4) (3)
60 (2) 60 (3) 60 15 (2-3) 10-15 (2 -3) 10-15 de 1,2kg2kg de 1,2kg 2 kg 1- numero entre parntese e em negrito numero de doses /dia 2- RN com IG > 29 semanas e de 0-4 semanas de vida
Dose dos antimicrobianos utilizados em sepse neonatal, via de administrao e nmero de aplicaes por dia
Droga/ apresentao Gentamicina Via de administrao EV, IM Dose em mg/kg/dia+ (n aplicaes por dia)* 2 (1) (IG 29 semanas) 4 (1) (IG 30 36 semanas) 5 (1) (IG 37 semanas) 7,5 (1) (IG 29 semanas) 10 (1) (IG 30 36 semanas) 15 (1) (IG 37 semanas) 0,25 dose inicial Aumentar 0,25mg/kg/d at maximo 0,5mg/kg/d (RNPT) ou 1mg/kg/d (RNT) Dose cumulativa at 20-30mg/kg 3-6 (1) ataque 6mg/kg 60 (3) Ataque 2 dias: 2 Manuteno : 12 150 (3) (1) (1)
Amicacina 100mg/2ml Anfotericina
EV, IM
EV
de
Fluconazol Meropenem 10ml/500mg Teiclopamina 200mg Cefepime Frasco 500mg
EV EV EV EV
134
Medidas teraputicas adjuvantes: Gerais ou de suporte hemodinmico: As medidas de suporte so to importantes quanto o uso de antibioticoterapia e consiste na correo dos distrbios que a infeco pode causar. Todo recm-nascido com quadro de sepse deve receber o tratamento em Unidade de Terapia Intensiva. fundamental a manuteno das variveis hemodinmicas para a sobrevivncia do recm-nascido sptico. Estes controles consistem em: Controle da temperatura corporal: a hipotermia duplica a mortalidade em recmnascidos com peso de nascimento inferior a 1500 gramas, Controle da presso arterial, frequncia cardaca, frequncia respiratria, diurese: a hipotenso, taquicardia e oligria indicam choque sptico e manejo imediato das condies hemodinmicas. Controle da saturao da oxihemoglobina: manter saturao entre 90-94%, com oxigenioterapia, quando necessrio. Controle da glicemia, infuso de solues hidroeletrolticas e suporte nutricional: a manuteno da glicemia e reservas energticas importante porque a sepse produz um estado catablico que se agrava quando o recm-nascido no tem reserva energtica suficiente. A sepse grave pode causar deficiente utilizao da glicose, e com isso, hiperglicemia.
Medidas adjuvantes especficas: Tem sido estudada uma variedade de teraputicas suplementares que podem ser teis em situaes crticas, como no choque sptico, neutropenia e hipogamaglobulinemia, no sentido de melhorar os defeitos qualitativos e quantitativos da insuficincia imunlogica neonatal. 1. Transfuso de plasma fresco congelado: uma medida alternativa utilizada para expanso de volume, e pela coexistncia de coagulao intravascular disseminada.. . .
135
PCA Introduo: Freqente especialmente em RN com IG inferior ou igual a 30 semanas As repercusses clnicas esto relacionadas com o grau de shunt esquerdo/ direito atravs do PCA Definio Comunicao entre aorta e o ramo esquerdo da artria pulmonar no local onde, embrionariamente se situa o ducto arteriosus . Fechamento funcional com 72h Fechamento anatmico 7 dias. Etiologia ( retirado do capitulo do Livro Rn de MBP ) PCA
Fluxo E/D (Ao AP)
Hiperfluxo pulmonar
Retorno venoso AE (dilatao volumtrica)
Volume V (ictus desviado p/ E)
P dist. final
P. venosa pulmonar
Congesto pulmonar
Presso VD
ICC 136
Quadro clinico Precrdio hiperdinamico ictus desviado para esquerda e impulsivo Pulso amplo nos quatros membros Ausculta sopro sistolico Achados 0 1 2 FC <160 160-180 >180 Sopro Ausente sistolico continuo Ictus normal palpavel visivel Pulsos perif Normais Amplo MMSS Amplo 4 MM Rx de trax <0,60 0,60- 0,65 >0,65 a. Escore > 3 esta relacionado com shunt esquerda- direita importante Exames a)Radiografia de trax: inicialmente normal com o decorrer do tempo ocorre aumento da area cardaca ( camara esquerda ) e atrama vascular pulmonar (hiperfluxo ). As vezes h aumento do VD por Hipertenso Pulmonar importate . b)Eletrocardiograma: no tem valor significativo para o diagnstico da PCA, porque inicialmente normal .Nos casos com repercussao por perodo prolongado altera c) Ecocardograma exame indispensvel para confirmao diagnostica e para indicar tratamento .Podem- se encontrar aumento de camamra esquerda de AE/Ao maior 1,2 visualizaao direta do canal,
PCA com repercusso hemodinmica = canal arterial de grande calibre (>2mm ou >1,5mm/kg) com presena de shunt esquerda-direita atravs do canal arterial e fluxo reverso diastlico em aorta descendente
O objetivo do tratamento da PCA no recm-nascido pr-termo controlar seus efeitos hemodinmicos sobre a circulao pulmonar e sistmica. Isto se faz atravs da promoo do fechamento funcional e anatmico do mesmo com terapia farmacolgica ou cirrgica.
137
Quem deve receber tratamento:
Recm-nascidos pr-termo com idade gestacional menor que 32 semanas que apresentam PCA com repercusso hemodinmica (ecocardiograma at o 3 dia de vida mostrando dimetro do canal arterial > 2mm ou >1,5mm/kg, com fluxo esquerdadireita), mesmo na ausncia de sinais clnicos.
Quando o tratamento deve ser realizado: Quanto mais precocemente o tratamento da PCA for institudo, maiores as chances de se obter sucesso com o mesmo e minimizar os efeitos deletrios sobre a evoluo do beb pr-termo As seguintes medidas devem ser tomadas diante de um recm-nascido com PCA com repercusso hemodinmica: 1- Suporte ventilatrio adequado: diante do quadro de hiperfluxo pulmonar poder haver piora da complacncia pulmonar e necessidade de instituio ou adequao do suporte ventilatria. 2- Restrio na oferta hdrica: em geral deve-se manter o recm-nascido com uma oferta hdrica em torno de 80% da necessidade basal. 3- Diurticos: Deve-se evitar o uso da furosemida, pois a mesma poder acentuar quadros de hipovolemia e piorar a funo renal. Caso seja utilizada, a dose sugerida de 0,2 a 0,5mg/kg/dose, monitorizando-se rigorosamente os sinais de hipovolemia. 4- Drogas vasoativas: Dopamina e dobutamina podero ser utilizadas caso o recmnascido apresente sinais de insuficincia cardaca acentuada ou hipotenso.
Tratamento especfico: A. Tratamento farmacolgico: uso de inibidores da ciclo-oxigenase, sendo os principais a indometacina e o ibuprofeno.
138
Diante do elevado custo do ibuprofeno endovenoso, sugere-se que a indometacina endovenosa seja a primeira opo de tratamento. ( Ministrio da Sade = MS) Via de administrao: A via preferencial para utilizao tanto da indometacina como do ibuprofeno a endovenosa visto que a maior parte dos estudos realizados at o momento foi feita com esta forma de administrao. Entretanto, nos locais onde no h a apresentao parenteral, a utilizao destas drogas por via enteral poder ser realizada desde que o trnsito e a absoro gastrointestinal estejam adequados. ( MS) Dose: INDOMETACINA PN e Idade ps 1 natal PN 1000g e 0,20 Idade ps natal <7 dias PN > 1000g ou 0,20 Idade ps natal 7 dias 2 0,10 3 0,10
0,20
0,20
IBUPROFENO 1 dose 10mg/kg 2 e 3 5mg kgdose O uso de ibuprofeno tem sido associado ao aumento de incidencia de hipertenao pulmonar e displasia broncopulmonar . Medidas gerais: Contraindicaes para o tratamento farmacolgico: Hemorragias nas ltimas 24 horas Contagem de plaquetas menor do que 50.000/mm3 Insuficincia renal (creatinina srica maior do que 1,8mg/dl) Bilirrubina srica maior do que 12 mg/dl Enterocolite necrosante Cardiopatia congnita canal-dependente
Nmero de ciclos utilizados para o tratamento: Em geral pode-se realizar at dois ciclos de tratamento, sendo que a chance de sucesso com o segundo tratamento menor.
139
Reabertura de canal arterial aps tratamento inicial Em cerca de 10 a 30% dos recm-nascido pr-termo com idade gestacional 28 semanas poder ocorrer reabertura do canal arterial aps fechamento inicial. . Nesta situao deve-se levar em considerao o tamanho do canal arterial e a repercusso hemodinmica para a opo de novo tratamento, que habitualmente cirrgico.
B- Tratamento cirrgico: Indicado quando houver insucesso no tratamento farmacolgico
PCA com repercusso hemodinmica = canal arterial de grande calibre (>2mm ou >1,5mm/kg) com presena de shunt esquerda-direita atravs do canal arterial e fluxo reverso diastlico em aorta descendente 3-Tratamento: O objetivo do tratamento da PCA no recm-nascido pr-termo controlar seus efeitos hemodinmicos sobre a circulao pulmonar e sistmica. Isto se faz atravs da promoo do fechamento funcional e anatmico do mesmo com terapia farmacolgica ou cirrgica.
Quando o tratamento deve ser realizado: Quanto mais precocemente o tratamento da PCA for institudo, maiores as chances de se obter sucesso com o mesmo e minimizar os efeitos deletrios sobre a evoluo do beb prtermo. Pode-se realizar o tratamento seguindo uma das seguintes estratgias: Estratgia muito precoce (profiltica): tratamento realizado nas primeiras 24 horas de vida. Realizar em recm-nascido pr-termo com idade gestacional menor que 28 semanas, (de alto risco para desenvolver hemorragia pulmonar ou hemorragia intracraniana) que apresenta canal arterial de grande calibre ao ecocardiograma. Esta estratgia mostrou AICC provocada por um defeito estrutural do corao pode ser devastadora para o RN, sendo o seu reconhecimento clinico imediato, essencial para a sobrevida desses RNs. Obs importante :
140
Gestante que usa anti-inflamatorio no hormonal pode causar fechameno precoce do canal O2 endotelinas vasoconstritores
Prostaglandinas - vasodilatador RNT ou limtrofe PCA 72h conseqncia de malformaes RNPT < 34 semanas vasoconstritor e vasodilatador < 34 semanas Shunt C sist C pulm PCA
ICC Risco de Insuficincia renal Risco de ENC
baixo fluxo sistema.
PS
pr-ductus
risco plexo coride M germinativo
HPIV
RX normal ou C. esquerdo trama vascular
s vezes VD hipertenso pulmonar A E - shunt importante ECO Camaras esquerda AE/ AO > 1,2
Tratamento Profiltico no recomendado Necessidade de O2 Risco de DBP Precoce 141

1000g < 30 semanas Ecocardiograma
suporte ventilatrio VM/CPAP 24/72h
Se PCA 1,5mm 80% shunt E/D - repercusso Se PCA < 1,5mm - clnica + Eco 3- Tardio 1000g < 30 semanas sem O2
CLASSIFICAO DAS CARDIOPATIAS CONGNITAS QUE CURSAM COM ICC
A ICC, usualmente se manifesta no RN com: desconforto respiratrio, sinais de choque (palidez cutnea sudorese, pele fria). Apresena da ttrade: Taquicardia, taquipnia, cardiomegalia e hepatomegalia fecham o diagnstico. Cardiopatias congnitas com obstruo da via de sada do VE: Sndrome da hipoplasia do corao esquerdo; Estenosa valva aorta critica; Coarctao da aorta com interrupo do arco artico.
Cardiopatias congnitas com grande Shut esquerda-direita: CIV Defeito do septo atrioventricular; PCA; Fistulas arteriovenosas sistmicas.
Cardiopatias congnitas com hiperfluxo pulmonar e Shunt direito esquerda: Drenagem anmala total de veias pulmonares; Tronco arterial comum; Ventrculo nico.
142
Classificao: Tipo I ocorre nas situaes onde h sobrecarga de volume ou presso, aumentando os volumes de enchimento sistlico at o ponto em que aparecem sinais de congesto venosa pulmonar e sistmica. Tipo II comprometimento primrio da contratilidade miocrdica. Tipo III restrio ao enchimento ventricular ou volume diastlico reduzido.
Mecanismos adaptativos; Dilatao ventricular; Hipertrofia Ventricular; Mecanismo adrenrgico; Mecanismo renal; Transporte de Oxignio.
EFEITOS DA CIRCULAO FETAL QUE RESTRINGERM A CAPACIDADE DE AUMENTAR O DBITO CARDIACO: Unidade umbilico-placentria complacente que absorve o aumento do volume circulante, limitando o aumento da pr-carga. Leito vascular dilatado o que limita a elevao do volsistlico; Interao ventricular diastlico ventrculos rgidos.
ETILOGIA: Sobrecarga de volume. Sobrecarga de presso. Obstruo retorno venoso pulmonar. Distrbios primrios do miocrdio. Alteraes na freqncia cardaca 143
Quadro clinico: Deve-se a sinais e sintomas que decorrem da disfuno do miocrdio e conseqente diminuio do dbito cardaco com congesto venocapilar pulmonar e sistmica. Quatro sinais cardinais: Cardiomegalia, taquicardia, taquipnia e hepatomegalia. Outros sinais: Amplitude dos pulsos arteriais diminudas, presso arterial baixa sudorese e pele fria, hipodesenvolvimento, fsico, cansao fcil, irritabilidade. Estertores subcreptantes. Edema. Estase jugular.
TRATAMENTO: Medidas gerais:
Repouso e sedao, decbito elevado, controle de temperatura corprea: Oxigenioterapia, restrio hidrossalina (30%), alimentao (100-120cal/kg/dia); Correo dos distrbios cidobsicos e eletrolticos; Correo da anemia (Hto 30-40%); Tratamento dos processos infecciosos associados. TRATAMENTO: Medidas especificas: contrao cardaca
Agentes inotrpicos positivos: digitlicos, fora e a velocidade
144
s vezes VD hipertenso pulmonar A E - shunt importante ECO Camaras esquerda AE/ AO > 1,2
Taquicardia supra ventricular

arritmia mais frequente no p
1000g < 30 semanas sem O2 erodo neonatal 1,5 4,0 casos para 1000nv .
A manobra vagal um recurso til no tratamento inicial TSV Gelo na face Adenosina dose inicial 0,05mgkgdose ( 50mcg kg ) ampola com 2ml 6mg
AICC provocada por um defeito estrutural do corao pode ser devastadora para o RN, sendo o seu reconhecimento clinico imediato, essencial para a sobrevida desses RNs. AICC, usualmente se manifesta no RN com: desconforto respiratrio, sinais de choque (palidez cutnea sudorese, pele fria). Apresena da ttrade: Taquicardia, taquipnia, cardiomegalia e hepatomegalia fecham o diagnstico.
CLASSIFICAO DAS CARDIOPATIAS CONGNITAS QUE CURSAM COM ICC Cardiopatias congnitas com obstruo da via de sada do VE: 145
Sndrome da hipoplasia do corao esquerdo; Estenosa valva aorta critica; Coarctao da aorta com interrupo do arco artico.
Cardiopatias congnitas com grande Shut esquerda-direita: civ; Defeito do septo atrioventricular; PCA; Fistulas arteriovenosas sistmicas.
Cardiopatias congnitas com hiperfluxo pulmonar e Shunt direito esquerda: Drenagem anmala total de veias pulmonares; Tronco arterial comum; Ventrculo nico.
INSUFICINCIA CARDIACA Classificao: Tipo I ocorre nas situaes onde h sobrecarga de volume ou presso, aumentando os volumes de enchimento sistlico at o ponto em que aparecem sinais de congesto venosa pulmonar e sistmica. Tipo II comprometimento primrio da contratilidade miocrdica. Tipo III restrio ao enchimento ventricular ou volume diastlico reduzido.
Mecanismos adaptativos; Dilatao ventricular; Hipertrofia Ventricular; Mecanismo adrenrgico; Mecanismo renal; Transporte de Oxignio.
EFEITOS DA CIRCULAO FETAL QUE RESTRINGERM A CAPACIDADE DE AUMENTAR O DBITO CARDIACO:
146
Unidade umbilico-placentria complacente que absorve o aumento do volume circulante, limitando o aumento da pr-carga.
Leito vascular dilatado o que limita a elevao do volsistlico; Interao ventricular diastlico ventrculos rgidos
ETILOGIA: Sobrecarga de volume. Sobrecarga de presso. Obstruo retorno venoso pulmonar. Distrbios primrios do miocrdio. Alteraes na freqncia cardaca
Quadro clinico: Deve-se a sinais e sintomas que decorrem da disfuno do

miocrdio e conseqente diminuio do dbito cardaco com congesto venocapilar pulmonar e sistmica. Quatro sinais cardinais: Cardiomegalia, taquicardia, taquipnia e hepatomegalia. Outros sinais: Amplitude dos pulsos arteriais diminudas, presso arterial baixa sudorese e pele fria, hipodesenvolvimento, fsico, cansao fcil, irritabilidade. Estertores subcreptantes. Edema. Estase jugular.
TRATAMENTO: Medidas gerais:
Repouso e sedao, decbito elevado, controle de temperatura corprea: Oxigenioterapia, restrio hidrossalina (30%), alimentao (100-120cal/kg/dia); Correo dos distrbios cidobsicos e eletrolticos;
147
Correo da anemia (Hto 30-40%); Tratamento dos processos infecciosos associados. TRATAMENTO: Medidas especificas:
Agentes inotrpicos positivos: digitlicos, fora e a velocidade contrao cardaca, simpaticomim ticos; inibidores da fosfodiesterase. Diurticos; Diurticos furosemida 1 ampola 1 comp. = 2ml = 20mg de potssio. Vasodilatadores: arteriais, venosos e mistos. Outro: B-bloqueadores (carvediol), bloqueadores dos receptores da aldosterona (espironolactona). Digoxina soluo ora wellame 1ml=0,5mg .Digoxina elixir oral wellame 1ml = 0,05mg Digoxina ampola wellame 2ml = 0,5 1 amp.
148
XII MISCELANIA
36) Hipotiroidismo congnito Freqncia 1 /4000
Hipotiroidismo congnito 80% so devido a tireide disgenetica ( agenesia , hipoplasia ou ectopia ) 10 a 15 % so devido a defeito de sntese dos hormnios tireoidianos ( insensibilidade ao TSH , defeito na captao de iodo , na organificaao do iodo na sntese e secreo tireoglobulinas defeito de acoplamento das iodotironinas ) 5% so devido a produo insuficiente de TSH . Quadro clinico A maioria das crianas te aparncia normal ao nascer Mas podem apresentar PN> 4000g constipao intestinal , hipotermia , livedo reticular ictercia prolongada letargia , hrnia umilical , macroglossia e fontanela posterior >5mm Diagnostico T4 < 6ug/dl e TSH > 30uUI/ml Rx de tbia e fmur mostra ausncia epfise proximal ( atraso de idade ssea )
Tratamento Levoyiroxina sdica ( Puran T4 ou Tetroid ou Syntroid ou Euthyrox) Apresentao em comprimido 25mcg , 50mcg Dose de Levotiroxina /dose nica 10 a 15ugkgdia 6 a 8 ugkgdia 5 a 6 ugkgdia 4 a 5ugkgdia 1 a 3 ugkgdia 1 a 2 ugkgdia
Faixa Etria 0 a 6 meses 7 a 11 meses 1 a 5 anos 6 a 10 anos 11 a 20 anos Adulto
Observao Triturar o comprimido e misturar em um pouco de gua e dar a criana em jejum , sem misturar no leite ou qualquer alimento .
149
Tabela de Procedimento
Prematuridade Tocotraumatismo Anoxia perinatal grave Doena hemorrgica do RN Sndrome do APIdo Rn Membrana hialina Pneumopatias aguda Doenas hemolticas perinatais Ictercias neonatais Infeces perinatais Aberraes cromossmicas Outras afeces Rn Atend. Rn MBPeso Primeiro atendimento ao Rn
0303160055 0303160071 0303160063 0303160047 0303160063 0303140151 0303160047 0303160047 0303160020 0303110023 0303160039 0303160055 03031060010
P 07.3 P15.9 P21.9 P53.x P22.0 P28.9 P55.9 P59.9 P39.9 Q99.9 P96.9 P050 Z87.8
37)Indicao de transfuso no periodo neonatal

Hematocrito < 40% Rn em ventilaao mecnica com MAP 8cm H20 Fi0240% Cardiopatia ciantica Insuficincia cardaca Choque Necessidade de transporte em Rn grave Cirurgia de grande porte Hematocrito < 35% Halo ou CPAP com Fi02 > 35% Ventilaao mecnica com MAP entre 6 e 8 Cirurgia de mdio porte Hematocrito < 30 as anteriores e Apneia ou bradicardia FC>180bpm ou FR >80 por 24 horas com necessidade de VPP Ganho ponderal menor que 10g dia com oferta calrica 100calkgdia Cirurgia de pequeno porte Hematocrito 20
150
XIII Seguimento de recm nascido de alto risco ( ambulatrio)

Finalidade
Garantir intervenes precoce que possam minimizar danos e permitam otimizar incluso social e aquisio de habilidades mxima possvel para cada caso .
Objetivo da assistncia ao recm nascido prematuro e garantir sua sobrevivncia com o Maximo de qualidade de vida possvel Alguns aspectos devem ser visto:
151
1 Adaptar o Rn ao novo ambiente familiar 2 Promover vinculo me filho 3 Acompanhar o crescimento pondero estrutural , diagnosticando e tratando precocemente seus desvios 4 analisar os dados para promover melhoria no servio
O seguimento desse Recm nascidos fornecem subsdios para mudanas das condutas , para reduzir a morbimortalidade .
Como ser o encaminhamento ?

Na alta da MDER ser feito um resumo de alta em 2 vias ( uma para a agenda de marcao e outra para a me que ser orientada a te la consigo quando for pra consulta .)
Critrios de alta
1 capacidade de manter temperatura em bero simples 2 Tolerncia alimentar adequada ( sem engasgo, sem cianose , sem dificuldade respiratria ) 3) Ausncia de apneia ou bradicardia a pelo menos 5 dia 4)ganho de peso 15g dia P 1700g 5)teste do Pezinho do 3 ao 7 dia , se prematuro deve ser repetido posteriormente quando dieta plena 6)teste da orelhinha do 3 dia ao 3 ms, 6 ms e 1ano 7)se o Rn fez exsanguino voltar com 2 semanas pra fazer : hemoglobina e volume corpuscular
Quem ser encaminhado pro ambulatrio de alto risco ? Critrios de incluso

1 Rn PN < = 1500g 2 Rn < =34semanas 3 Rn com hipoglicemia sintomtica 4 Rn com hipocalcemia sintomtica 5 Rn com sepse 6 Rn com infeco congnita 7 Rn com sndrome gentica 8 Rn com malformaes grosseiras 9 Rn com asfixia grave apgar do 5 minuto <3 10 Rn com bilirrubina >= 20 11 Rn com enterocolite necrosante 152
12 Rn filho de me diabtica insulino dependente
Ao
de cada profisso
Pediatra neonatologista :viso global das queixas , e ser quem primeiro receber
a criana entre todos profissional
Enfermagem orienta higiene , vacinas e encaminha pros outros profissional Fonoaudiloga avalia com o protocolo , audio , fala e coordenao suco e
deglutio.
Fisioterapeuta avalia parte motora , acompanha e encaminha para locais de

referencia quando necessrio
Psiclogo far grupos de apoio as famlias Servio social ver a condio econmica da famlia , passes de deslocamento ,
incentivar registro precoce
Nutricionista
a partir do 6 meses
orientar dieta , aleitamento materno introduo de outros alimentos
Tcnico de enfermagem Neurologista
pesar o recm nascido , localizar pronturio , organizao dos consultrios , orientar deslocamento dentro do instituto acompanha os recm nascidos com hidrocefalia , menigomielocele , sindromicos , microcefalias , asfixias ....
Como ser a consulta ?

Na primeira semana ps alta ser no consultrio da ala C Onde ser visto: 1) Antropometria ( Peso Estatura Permetro ceflico ) 2) Adaptao em casa 3) Aleitamento materno Ser ento encaminhado para ambulatrio de alto risco . No ambulatrio a primeira consulta ser com o Pediatra , Que far o encaminhamento para os outros componentes da equipe . O Rn ser avaliado com Idade corrigida ( IC ) 153
Que corresponde IG acrescida da Idade ps natal Ex IG 33sem com 35 dias de vida IC 38 semanas
A IC ser conforme Brandt PC ate 18 meses ( 1 no e meio Peso ate 24 meses ( 2 anos ) Altura ate 42 meses ( 3 a e meio ) Usa se IC porque a maturao do SNC progressiva .
Catch-up representa a retomada do canal de crescimento normal

As crianas sem doenas neonatais graves alcanam o crescimento normal prximo de 1 ano de I Corrigida Criana com evoluo mais grave podem permanecer abaixo do percentil 3 para estatura e peso ate 36 meses de idade corrigida e muitas podem ano atingir o crescimento normal . At 40 semanas usar curva fetal , s aps esse perodo usar ps natal Vacinas RnPT Vacina pode ser iniciada ainda na unidade neonatal condies clinicas desse bebe deve ser estvel
respeitando a idade cronolgica ,
Hepatite B : 4 doses ( < 33 semanas e ou < 2 kg ) 0 ms 1 ms 2 ms 6 ms BCG >2000g Anti gripal > 6 meses Antipneumococica conjugada 2 meses , 4 meses , 6 meses e um reforo 15 meses . ( no pode ser aplicado com febre amarela) Influenza ( gripe) idade cronolgica duas doses 6 e 7 meses , apartir da 1 por ano Polimielite preferncia injetvel ( salk) 2 4 6 meses reforo de 15 meses e 4 anos Rotavirus o prematuro hospitalizado no deve receber essa vacina pq de vrus vivo e oferece risco potencial de disseminao do vrus vacinal dentro da UTIN . duas doses no 2 e 4 ms . Trplice bacteriana (DTP) usar de prefernecia acelular , 2 ,4 , 6 meses dois refoo 15 Meses e 4 anos . Palivizumabe ( VSR) 5 doses consecutivas 15mgkg Rn de MBP Me Hbs Ag positivo } Ou desconhecida } Imunoglobulina vacina <12h 154
AAP Cas com menos de 24 meses 1 Displasia BroncoPulmonar 2 Cardiopatia Congnita com repercusso hemodinmica Devem receber imunoprofilaxia VSR ( outono e inverno ) esse grupo de alto risco Essa imunoglobulina diminui incidncia , gravidade e durao da infeco Existe 2 tipos de imunoglobulina 1 Polivizumab IM dose 15mg/kg/dose nica na coxa ms ( abril, maio, junho, julho e agosto) recomendvel EV em casos distrbios de coagulao ou plaquetopenia. 2 Imunogloulina Hiperimune Policional Intravenoso ( RSV-IGIV)
Imunoglobulina especifica para varicela esta indicada Rn< 28 semanas internados na UTINEO e exposto a varicela , mesmo sendo filhos de me imunes . Dose 125U dose nica mxima at 96h aps exposio.
Desenvolvimento neuropsicomotor ( DN )
Deve ser rotina avaliar desenvolvimento neurolgico RNMBP ter DN influenciado por vrios acontecimentos : 1) Intrauterino 2) Nascimento 3) Adaptao extra uterina 4) Agravos Neonatais Lembrar a grande Plasticidade cerebral . Desenvolvimento Motor Segue etapas crnio caudal Centro perifrico
Padro de crescimento do prematuro: 1 Retardo de crescimento 2 Transio 3 Crescimento acelerado 4 Equilbrio
Desenvolvimento Psquico Depende das Interaes ( Trocas) Nos Rn PT deve levar em considerao
155
Idade Gestacional ( IG) e Idade Corrigida ( IC) Avaliao so usadas escalas motor grosseiro e fino Adaptativo Linguagem Pessoal- Social Quando no uso das escalas obtiver um resultado alterada far uma investigao mais detalhada Se o resultado for duvidoso ou anormal deve ser repetido o exame Se continuar duvidoso / anormal Encaminhar ao neurologista ( Dr. Pdua Junior no ambulatrio do so marcos com resumo na me e o encaminhamento do SUS) A Literatura apresenta ( Hogan e Park ) alguns dados 20,6% atraso de linguagem 17,9% problemas de comportamento social 6,4% limitao auditivo 10,2% limitao visual Quanto mais prematuro maior risco de seqelas tardia de desenvolvimento . A gravidade da Hemorragia Periintra Ventricular ( HPIV ) evoluo neurolgico Grau I e II evolui para resoluo Grau III e IV evolui para progresso Como diagnosticar e acompanhar Rn com HPIV USTF 1 semana de vida ( 90% so detectada nesse perodo) Se USTF alterada deve ser feito controle a cada 7 dias Na pr alta Idade corrigida de 40 semanas
Deficincia auditiva Todos os Rn devem fazer o exame de rotina Emisso Otoacustica ( EOA)
Acomete 3 em cada 1000nv na unidade de baixo risco E 2 a 4 % dos Rn da UTINEO 1/3 casos de surdez gentico 1/3 casos no genticos 1/3 casos de etiologia desconhecida . 156
FATORES DE RISCO PARA SURDEZ Histria familiar Infeco perinatal congnita Peso ao nascer < 1500g > 2500g com convulso, hemorragia intracraniana. hiperbilirrubinemia Asfixia severa ou Apgar de 0 a 3 no 5 min. Ou ausncia de respirao espontnea at 10 min. Vida - Meningite - Medicaes ototxicas - V.M. > 10 dias. - HPPRN - Anormalidades da cabea e pescoo ( lbio leporino, fenda palatina, desproporo da calota craniana...) - Hospitalizao > 2 meses - Os Rn de risco so examinados durante sua internao. A 1 avaliao ocorre na UCIN ou Ala D por fonoaudilogo ( EOA e ou BERA ). Existe ainda o setor do teste da orelhinha Ala B na dependncia de aprazamento que dever ser feito com o carto de alta dos Rn que no apresentaro intercorrencias no parto e ou durante seu perodo na MDER.
Existem dois tipos de procedimentos para avaliao : Audiometria de tronco cerebral Emisso Otoacustica ( EOA)
O protocolo ser do 3 dia ao 7 dia ( podendo ir ate 3 ms ), repetir com
Com 6 meses e 12 meses , ou qualquer outra data quando houver recomendao
ROP ( retinopatia da prematuridade ) Fatores de risco:

Prematuridade Oxigenoterapia a maior causa de deficincia visual na criana de risco. Critrios para encaminhamento ROP: A primeira consulta entre 4 e 8 ( maximo) semanas ps natal Os retornos ao oftalmologista marcada pela prpria equipe de oftalmologia , Na literatura Recomendao 1m e 1 consulta a cada 3 meses at 1 ano A cada 6 meses entre 1 e 2 anos
Quais as etapas do desenvolvimento visual ? - RN 30 sem: reao pupilar luz fecha a plpebra
157
RN 34 sem : reflexo de fixao RN 40 sem : fixao visual presente / segue objetos deslocados vagarosamente / percebe olhos e boca a 30cccm 1 ms: reao pupilar luz bem desenvolvida / objetos grande contraste 2 ms: acompanha objeto na vertical / pisca em resposta a ameaas visuais 3 ms: olha para mos 6 ms: objetos a 1 e 1,5 m
Rotina para exame oftalmolgico 1) obrigatrio em todos os Rn Prematuro com PN < ou = 1500g ou IG = 28 semanas 2) Acima de 1500g e at 1800g ou IG < ou = 32 semanas nos casos em que esses RN tenham algum risco (uso de Oxignio, Transfuso sangunea, antibitico) 3) O exame obrigatrio entre a 4 e 6 semana de vida cronolgica. 4) Pacientes na UTIN ou UCIN ( antes da alta ) sero examinados na MDER no dia predeterminado pelo oftalmologista 1 vez por semana ( deve ter o resumo no pronturio do Rn, solicitao de mapeamento de retina ) a enfermagem deve preparar dilatando a pupila com Fenilefrina 2,5% 1 gota em cada olho 3 vezes de 5 em 5 minuto Mydriacyl 0,5% - 1 gota em cada olho 3 vezes de 5 5 minuto usar comitantemente ,
5) Aps a alta devero ser encaminhados FUNDAO OFTALMOLOGICA DO PIAUI Com resumo de alta e uma solicitao na guia amarela Mapeamento da retina .
Displasia bronco pulmonar( DBP)

Conceito a presena de desconforto respiratrio e dependncia de oxignio por mais de 28 dias acompanhado de alteraes radiolgicas compatvel com a doena Incidncia inversamente proporcional a idade gestacional . Etiopatogenia Multifatorial : Imadurez pulmonar Ventilaao mecnica toxicidade oxignio infeco
158
QC Dependncia da VM se prolonga entre 10 a 14 dias de vida , sendo descartada a possibilidade de outra doena que justifique a permanncia Monitorao do estado nutricional e respiratrio (fisioterapia)
multifatorial : prematuridade Ventilao Mecnica Oxige em VM como infeco ou permanncia de cnal arterial , Q Radiologico Hospitalizao Morbidade
Doena Metablica ssea ( DMO)

Diminuio da densidade ssea e corre em 50% RNPT < 1500g. 3 a 2 sem ps-natal Aporte insuficiente de clcio e fsforo Dosagem de clcio e fosfatasse alcalina Tratamento com gluconato de clcio e fosfato de potssio; formulas lcteas para Prematuro.
Oferta Clcio 210-125mg/kg/dia Fsforo 112- 125mg/kg/dia
QC
Dficit do crescimento Craniotabes Alargamento das epifeses Fratura espontnea Incidncia 20 a 40% Rn MBP Mas pode alcanar 50% dos Rn <1000g Laboratrio Fsforo serico baixo Fosfatase alcalina elevada A hipofosfatemia importante pois a reabsoro tubular do fsforo chega a quase 100%. Aparecem 3 semanas Como fazer ? Rn MBP se estiver em aleitamento exclusivo - suplementar com soluo de clcio e fsforo ( sais de fosfato bibasico de clcio, fosfato tricalcico e gluconato de clcio ) . Se no estiver em aleitamento exclusivo prescrever formulas .Uma vez institudo a formula deve ser mantida por trs meses ,monitorando com laboratrio.
159
Anemia da Prematuridade .
Usa se suplementao de ferro a partir 15 dias de vida < 1000g 4mg/kg/dia 1001 a 1500gg 3mgkg/dia .> 1501 2mg/kg/dia Acompanhamento Hemoglobina Hematocrito no 3,6,12 ms Ferritina 12 m Reticulocitos 3, 6, 12 meses
deve constar - Idade Cronologia / Idade Corrigida - Medidas Peso, Permetro Ceflico, Estatura. - Vacinao -Dieta -Medicaes - Intercorrencias e queixas da me - Tratamento - Desenvolvimento -Avaliao; exame fsico / crescimento ponderoestatural/neurofucional/sensorial/linguagem. Na Ficha
Sinais de alerta de que bebe no vai bem Ganho ponderal insuficiente ou perda de > 10% ps-alta Aumento do PC proporcionalmente menor que o do peso e estatura Aumento do PC < 1,1-1,5 cm / semana nos < 1500g Aumento do PC > 1,5cm / sem RNPT sem crescimento expressivo ao fim do 1 ano PC abaixo da curva aos 5-6 meses
PROBLEMAS CLINICOS Lembrar que todos os Rn prematuros menores de 34semanas , cardiopatias, sindromicos e neurolgicos tem direito as vacinas especiais ( pneumococo e meningococo). REFLUXO GASTRO-ESOFAGIANO Prematuros e seqelas neurolgicas. Cd: Postura (decbito ventral, cabeceira) Dieta
160
Medicao domperidona 0,25ml /kg/dose
PROTOCOLO PARA RNPT Primeira consulta: medidas antopomtricas; Hto, Hg, Exame clinico, neurolgico Consultas subsequentes: RN < 1500g Consulta mensal at 1 ano e bimestral at 2 anos. HTo, com 1m 3m, 6m, 9m, 12m ( ou dependncia da clinica) Ca, P, FA com 3m. USTF com 1 ms aps alta Avaliao clinica, viso, audio, neurolgico, desenvolvimento. RN > 1500g Hto, Hg e reticulcitos com 3m, 9m, 12m. USTF Se anterior anormal ou houver indicao Avaliao RN > 1500g Consulta 1m, 3m, 6m, 9m, 12m, 18m, 24m, 30m. Hto, Hg e reticulcitos com 3m, 9m, 12m. USTF se anterior anormal ou houver indicao.
A ficha ser construda a partir do resumo que vem da Cada categoria far seu atendimento mas ser pronturio
MDER nico
Existir uma agenda na MDER com as datas e ser marcado ate 3 pacientes novos para cada pediatra e esse marcar o retorno com intervalo Maximo de 2 meses. At quando a criana ser acompanhada no ambulatrio de alto risco?
Andar , falar e alfabetizar
161
Anexos Teste do pezinho

Todos os recem nascidos prematuros, de baixo peso , ou hospitalizados , devem ser testados inicialmente como recomenda recem nascido de termo sadios , de 3 a 7 dias . Fenilcetonuria s ser valido se Rn estiver recebendo leite materno , formula ou outra dieta enteral adequada ( pelo menos 75calorias kgdia) h mais de 24 horas , caso contrario deve ser anotado no envelope ingesta protieca inadequada e colher novamente com 36 horas aps ingesta protieca adequada . Hipotiroidismo Rn de MBP especialmente prematuro , deve repetir a triagem algumas semanas , Recem nascido com 1000- 1500 g coleta uma segunda amostra 2 semanas aps o nascimento. Recem nascido <1000g coleta uma segunda amostra quatro semanas aps o nascimento. Recem nascido >1500g e <32 semanas cole uma segunda amostra 2 semanas aps o nascimento . Recem nascidos prematuros tem uma associao com nveis baixos de T4 A NPT altera para fenilcetonuria , por isso se possvel colher uma amostra antes e outra 2 dias aps o final da NPT Quando der alterado no recem nascido prematuro sem sinais clnicos deve repetir teste do pezinho ,ou confirmatrio . Contedo do teste do pezinho por laboratrio Bsico Fenilcetonuria Hemoglobinopatias Aminocidos patia Hipotiroidismo Fibrose cstica Ampliado hiperplasia de adrenal Plus galactosemia Deficincia de biotinidase Toxoplamose IgM Mster G6PD HIV Sfilis Rubola CMV Deficincia MCAD ( PMA xFiox100) ----------------------------P0 2 ps ductal
OI
Escore Monroe Leucopenia < 5000 ou leucocitose >25000 162

Contagem de plaquetas <150000mm3 Mini-VHS 10 mm/h O-3 dias 15 mm/h acima de 3 dias Gasometria: acidose metablica persistente nas 24 h (pH < 7,25 e HCO3 < 15) Histopatolgico da placenta: corioamnionite
Tabela de Procedimento
Prematuridade Tocotraumatismo Anoxia perinatal grave Doena hemorrgica do RN Sndrome do APIdo Rn Membrana hialina Pneumopatias aguda Doenas hemolticas perinatais Ictercias neonatais Infeces perinatais Aberraes cromossmicas Outras afeces Rn Atend. Rn MBPeso Primeiro atendimento ao Rn
0303160055 0303160071 0303160063 0303160047 0303160063 0303140151 0303160047 0303160047 0303160020 0303110023 0303160039 0303160055 03031060010
P 07.3 P15.9 P21.9 P53.x P22.0 P28.9 P55.9 P59.9 P39.9 Q99.9 P96.9 P050 Z87.8
LCR Hemcia aumento 100.000 no avaliar Ate 100.000 dividir por 500 e o resultado leuccitos subtrair do numero de
Ate 100.000 dividir por 1000 e o resultado subtrair das protenas

163
Valor neonatal Leuccitos ate 25 Protenas ate 150 mg /dl Pos natal leuccitos 5 Protenas 40mg/dl Formulas Dormanid continuo Dose 0,1 a 0,5 mgkghora P x dose x 24 /5 = ml Fentanyl conrtinuo dose 1 a 6 mg kg hora P x dose x 24 / 50 Adrenalina continua dose em ml = P x dose x 1440/1000 Dose 0,05 a 0,2mgkgminut Correo de acidase metablica mEq de bic de sdio
(Bic de sdio desejado bic encontrado) x 0,3 x Peso Bica desejado = 24xPC02 /63 Fazer 1 a 2 horas diluio de 1 pra 5 PC02 esperado P x HCO3 +8 + ou -2 Outra formula Bicarbonato = P x BE x 0,3 Corrigir se BE < -5 /-10 com pH 7,25
Dopamina = P x dose x 1440 / 5000 Dodutamina P x dose x 1440 /12500 Temperatura
164
RnT temperatura axilar RnPt Pele
36 5 C a 37 5 C 36 3 C a 36 9C 36 a 36 5C
165
NNISS BERRIO MDER Ms/ano:_____________________________________________________ Peso ao nascer < 1000 1000 - 1500g 1500 - 25000g >2500g < 1000G
data
No 1 dia do ms N de Pacientes Perm. Prvia
No 1 dia do prximo ms N de Pacientes Perm. Prvia
1000 - 1500G
1500 - 2500G
>2500G
N N N de N N N de N N N de N N N de de de pactes com de de pactes com de de pactes com de de pactes com adm pac. adm pac. adm pac. adm pac. cat vent cat vent cat vent cat vent
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
166
MEDICAES EM UTI NEONATAL
TABELA 1 DROGAS DE USO FREQUENTE EM UTI NEONATAL
DROGAS
NOME COMERCIAL
CONC. MG / ML
DOSE INFUSO CONTINUA (MG / ESQ. / MIM) 0,1 1 DILUENTE
Adrenalina
Adrenalina
1.000
SF / SG
Amrinona
Inocar
5.000
5 20
SF/exclusivo
Dobutamina
Dobutrex
12.500
2 20
SF / SG
Dobutamina
Dobutan
25000
2 20
SF / SG
Dopamina
Revivan
5000
2,5 20
SF / SG
Fentanil
Fentanil
50
0,01 0,08
SF / SG
Midazolan
Dormonid
5000
0,4 8
SF / SG
Morfina
Morfina
1000
0,15 1,0
SF / SG
Prostaglandina
Prosin
500
0,01 0,1
SF / SG
Salbutamol
Arolin
500
0,5 5
SF / SG
Thionembutal
Tiopental
25000
15 120
SF / SG
167
DILUIES
AMINOFILINA: 1ml = 24 mg. 9 ml = 24 mg. 10 ML = 24 MG
FENOCRIS:
2ml = 200 mg. 1 ml = 100 mg. 9 ml = 100 mg.
10 ML = 100 MG
MIDAZOLON:
3ml = 15 mg. 1 ml = 5 mg. 4 ml = 5 mg.
5 ML = 5 MG 1ML = 1 MG
BICARBONATO DE SODIO 8,4%: 10ml = 8,4 % + 10 ml =
20 ML = 4,2 %
AMICACINA 100MG / 2ML: 1ml = 50mg 4 ml = 5 ml = 50
5 ml = 50 mg 1ml = 10 mg
AMPICILINA 500 MG + 5ML AD: TODOS 500 MG DILUIR + 5ML AD
1ml = 100mg
CEFAZIDINA 1G +10MLAD: Todos 1000mg em 10ml.
1ml = 100mg
168
ADENOSINA - 0,05mgkg ( 50mcgkg ) bolus max de 12 mg pode repetir a cada 2 a 4 miutos Ampla 2ml com 6 mg 1ml +9ml SF fica 3000mcgml ROTINA PROCEDIMENTOS A SEREM FEITOS EM RN
Todo RN < 1000g Cateter umbilical at 10 dias.ou criticamente enfermo.

Todo RN < 1500
32 semanas USTF < 3 dias (Preferncia 1 dv) TODO RN que para critrio clinico e ou Rx usar surfactante < 1500g manter ventilaao , VNI ou CPAP nas primeiras 24 horas ps surfactante. TODO RN PN < 2000g deve SER PESADO ,MEDIDO E e PC na segunda e sexta feira s PESADO. TODO RN que completar 7 , 14, 21, 28 QUE ESTEJA UTINEO E UCINEO DEVE TER ANOTADO PESO , ESTATURA E PC . TODO RN deve iniciar dieta trfica o mais precoce possvel. TODO RN PT com DR deve ser feito BSA na sala de parto e na entrada da UTIN ou UCIN . TODO RN em VM CPAP Sepse criticamente enfermo deve ter um carto de parada Preenchido na UTNEO
A PRINCIPIO Surfactante ser s DPMH com BAS > 4 com ou Rx compatvel.
COMO TEMOS no caso de Rn grupo III .
Adotaremos mtodo de BARLLAD
para esse grupo que deve ser feita em torno de 12 a 20 horas de vida.
169

Rotina Neonatologia MDER

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Rotina Neonatologia MDER

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual de orientao para o interno de medicina na neonatologia MDER 2011/2012

Isabel M Lopes Moreira de Almeida

As condutas do ministrio da sade adapta ao nosso servio.

3- CRITRIOS PARA ENCAMINHAMENTO DOS RN PARA AS UNIDADES NEONATAIS

4- FLUXOGRAMA DE ASSISTNCIA NEONATAL SALA DE PARTO (c. cirrgico + c.obsttrico)

Sala do RN (antropometria e medicaes) + observaes de RN que necessitam de cuidados

Alojamento Conjunto nas respectivas ALAS.

Cuidados intermedirios em alojamento conjunto ala D

Alta para a terceira etapa do mtodo canguru Alta para puericultura

Alta para o follow-up

Me segura e bem orientada e familiares conscientes quanto ao cuidado

Me psicologicamente motivada para dar continuidade ao trabalho iniciado na

E ) Alojamento conjunto de Rn saudveis

0 FORMA DA ORELHA Chata, disforme, pavilho no encurvado

0 Apenas visvel FORMAO DO MAMILO

15 Arola pigmentada com borda saliente (dimetro > 0,75)

O cotovelo alcana a linha axilar anterior do lado oposto

O cotovelo situado na linha mdia

0 POSIO DA CABEA Cabea totalmente deflexionada, ngulo torcico de 270 0

ngulo crvicotorcico igual a 180 o 10

Critrios relativos me:

9- ATENDIMENTO DO RECM NASCIDO NA SALA DE PARTO

0 Ausente Ausente Flcido Sem resposta Plida ou ciantica

1 <100 Fraca,irregular Alguma flexo Caretas

2 >100 Boa ventilao Movimentos ativos Choro forte

Rsea com cianose Completamente de extremidades rsea

* BT: bilirrubina total Kramer. uma avaliao

Determinao da bilirrubinemia no RN segundo subjetiva e no e um bom preditor de gravidade

35 a 37 6/7 semanas com FR

24horas 36 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 a 7 dias BT- bilirrubina total

BT (mg/dl) 35 a 37 6/7 semanas sem FR ou 30 semanas com FR 10 11 13 15 17 18

35 a 37 6/7 semanas sem FR

Fonte: Trtado de Pediatria, 2 edio 2009

Define-se dor quando a pontuao maior ou igual a 7

12. MANEJO HIDRICO DO RN

Proporcional ao peso de nascimento e IG

Edema +hemodinmica adequada Desidratado com diurese

II- ETIOLOGIA DA HIPOGLICEMIA

Apnia Taquipneia Cardiomegalia ICC Vmitos Assintomtico em alguns RN

Fonte: Adaptado do Tratado de Pediaria-SBP 2010-06-27

19) SIFILIS CONGENITA (SC)

Tratamento Toxoplasmose congnita

Durao do tratamento 1 ano

Protena LCR > 1g e na presena de coriorretinite ativa

1mg kgdia ( 2 doses )

Ritmo Cardaco Respirao Crises convulsivas

Taquicardia Espontnea Ausentes

Espontnea/apnia Apnia Focais ou multifocais Ausentes

Convulses Contraes uterinas Alteraes

placentrias Hemoglobinopatias Infeces intrauterinas Hemorragias

VI MSCULO-ESQUELETICO Problemas ortopdicoa Infeces msculo esqueltica

Escpula alta Agenesia ou hipoplasia do msculo peitoral

28) TERAPIAS AUXILIARES NO TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA NO PERODO NEONATAL

Figura Fixao da pronga para CPAP nasal.

mecanismo de ao do CPAP nasal

QUADRO CLINICO DE DESCONFORTO RESPIRATORIO Batimento de asas nasais: .

Deposito de fibrina ( membrana hialina ) 97

Sinais clnicos sugestivos de sepse

FC = frequncia cardaca; GB = glbulos brancos

Evitar punes excessivamente profundas

O tubo deve preencher-se automaticamente por capilaridade

39.1 Material necessrio

X ) INFECES ( retirado do manual do MS com adaptaes para MDER)

ECN SEPSE PREVENO E CONTROLE DE INFECES 31) ENTEROCOLITE NECROSANTE