Obstetrícia

TEMA: Isoimunização Rh Entretanto, a nomenclatura Rh positivo ou

negativo se refere à presença ou ausência do
DEFINIÇÃO antígeno D.
É uma doença causada pela passagem de DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO
hemácias fetais Rh+ para a circulação materna Rh-, (DHRN) ou ERITROBLASTOSE FETAL
causando sensibilização e produção de anticorpos
anti-Rh. Quando a mãe Rh- sensibilizada tem
gravidez com feto Rh+, os anticorpos anti-D
CLASSIFICAÇÃO (classe IgG) produzidos ultrapassam a placenta e
ISOIMUNIZAÇÃO RH acometem os antígenos eritrocitários fetais,
destruindo hemácias (hemólise). Causa anemia,
Quando ocorre sensibilização materna pelo hidropisia, hipertensão portal, hipoproteinemia e
contato, via passagem transplacentária, com óbito fetal, devido à resposta compensatória do
hemácias fetais Rh+, são formados anticorpos feto com eritropoese compensatória no fígado e
anti-Rh (geralmente anti-D) IgM e IgG. O contato medula óssea.
ocorre devido à pequenos sangramentos na
gestação. Tem alta mortalidade e morbidade. Essa
transmissão com acometimento fetal é mais
A sensibilização pode ocorrer também em comum e mais severa na 2ª gestação de feto Rh+,
casos de recebimento de transfusão sanguínea, mas pode acontecer já na primeira gestação.
abortamento anterior com idade gestacional > 8
semanas sem profilaxia, gravidez com hemorragia A DHRN acontece principalmente pela
materno-fetal ou quebra da barreira placentária incompatibilidade Rh, mas também pela
(abortamento, gravidez ectópica, procedimentos incompatibilidade ABO e com outros grupos (Kell,
invasivos intra-útero, óbito fetal, trauma DUffy, MNS, P, Diego).
abdominal materno, versão cefálica externa). Apresentação clínica
Formas de exposição ao sangue fetal ● Doença leve a moderada: é a hemólise
autolimitada, com hiperbilirrubinemia nas
primeiras 24h de vida e pode haver anemia
sintomática, mas sem sinais de choque
circulatório.
● Hidropsia fetal: é uma anemia grave e
ameaçadora, que se apresenta com edema
cutâneo, ascite e/ou derrame pleural e
pericárdico.

RASTREAMENTO E CONDUTA

RASTREAMENTO NA GESTANTE
Na primeira consulta de pré-natal, é
solicitada a tipagem sanguínea e fator Rh, para
identificar o risco de desenvolver isoimunização
(Rh negativo).
Se a mãe for Rh-, é feito o Coombs
indireto (teste indireto de antiglobulina humana).
Os antígenos do sistema Rh podem ser D, Esse teste avalia a presença de anticorpos anti-D
d, C, c, E, e e G além de mais de 50 antígenos. no plasma materno.
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Este material é elaborado de forma colaborativa, sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou violem direitos autorais e/ou de propriedade intelectual.
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Quando negativo, deve ser repetido de doença hemolítica do recém-nascido. A dose é de

forma seriada, mensalmente, a partir de 20-24 300 mcg.
semanas. Pode ser realizado o teste de Kleihauer,
As gestantes Rh negativo com Coombs
que busca hemácias fetais na circulação materna.
indireto negativo devem receber imunoglobulina
Quando positivo, indica a realização da
anti-D com 28 semanas de gestação e em até 72h
imunoglobulina.
após o parto, se seu bebê for Rh+ com Coombs
Se for positivo, faz o diagnóstico de direto negativo. Nos casos de abortamento,
isoimunização e indica risco fetal de doença gestação ectópica, mola hidatiforme e
hemolítica do recém-nascido. A paciente deve ser procedimentos invasivos para avaliação fetal e
encaminhada ao pré-natal de alto risco, onde alguns casos de trauma e sangramento vaginal, a
realizará exames para detectar acometimento imunoglobulina também é indicada. Se o feto ou
fetal. RN for Rh negativo, não há benefícios com a
imunoglobulina.
Obs: testes falso-positivo podem ocorrer caso a
paciente tenha recebido recentemente a Quando a mulher Rh negativo testa
imunoglobulina anti-D. positivo para anticorpos anti-D ela não deve
receber a imunoglobulina, pois não é efetiva e
altera falsamente os títulos maternos. Entretanto,
pode haver benefícios da imunoglobulina na
primeira gestação para proteger as gestações
subsequentes.
O clampeamento precoce do cordão
umbilical pode ajudar na prevenção da DHRN, por
diminuir a passagem de anticorpos anti-D.
Em resumo, as indicações de imunoglobulina
anti-D:
● Com 28 semanas em gestantes Rh- e
Coombs indireto negativo.
● Em até 72h após o parto de RN Rh+ com
Coombs direto negativo.
● Em até 72h após abortamento, gestação
ectópica, gestação molar, sangramento
vaginal e procedimentos invasivos, quando
o pai é Rh+ e mãe Rh-.

RASTREAMENTO FETAL
Se níveis de anti-D materno > 1/16,
PROFILAXIA - IMUNOGLOBULINA ANTI-D devemos avaliar o grau de comprometimento
fetal.
A imunoglobulina anti-D (Matergam) é
capaz de suprimir a resposta imune ao antígeno A avaliação do fator Rh paterno pode nos
fetal e previne a aloimunização, por mecanismo ajudar a saber se o feto tem risco de ser Rh+. Se o
desconhecido, e assim, reduz a ocorrência de pai for Rh- e a mãe é Rh-, o feto é certamente Rh-
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e não está em risco de DHRN. Outra maneira de transfusão de sangue (simples ou

avaliar o fator Rh do feto é pela presença de DNA exsanguineotransfusão), fototerapia, flebotomia,
de células livres fetais na circulação materna ou suplementação de ferro e eritropoetina
por amniocentese. recombinante.
O comprometimento fetal pode ser INCOMPATIBILIDADE ABO
avaliado de maneira não invasiva, por sinais
● Pode acontecer já na primeira gravidez
indiretos na ultrassonografia obstétrica
● Acomete quase exclusivamente mães com
(espessamento da placenta,
tipo sanguíneo O
hepatoesplenomegalia, aumento da ● Mais comum em afrodescendentes
circunferência abdominal, polidrâmnio) e pela ● É menos grave que a incompatibilidade Rh
dopplerfluxometria, que avalia o pico sistólico da ● Pode ser assintomática ou com anemia leve
artéria cerebral média. Este último, quando ● A hiperbilirrubinemia aparece nas
aumentado acima da mediana para idade primeiras 24h de vida
gestacional, indica possível anemia fetal e então ● O tratamento é com fototerapia, que
realização de cordocentese. resolve a maioria dos casos
Os exames invasivos são a
espectrofotometria do líquido amniótico e
cordocentese. A pesquisa positiva de bilirrubina CLIQUE AQUI E AVALIE ESTE
no líquido amniótico é sugestivo de RESUMO
comprometimento fetal.

TRATAMENTO DA DOENÇA HEMOLÍTICA

POLÍTICA DE USO
● Pouco comprometimento (sem anemia -
Este material é elaborado de forma colaborativa,
zona 3 de Liley): evolui até termo sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou
● Ligeiramente comprometido (Hb 11-13,9 - violem direitos autorais e/ou de propriedade
zona 2B de Liley): aguardar maturidade e intelectual. Qualquer prática dessa natureza ou
interromper gestação com 38 semanas contrária aos Termos de Uso da Comunidade MedQ
● Gravemente comprometido (Hb 8-10 - pode ser denunciada ao setor responsável pelo
zona 2A de Liley): avaliação semanal, canal de suporte.
transfusão intrauterina

INFORMAÇÕES EXTRAS IMPORTANTES

CONDUTA APÓS O NASCIMENTO

Devemos confirmar a tipagem sanguínea
do feto e realizar o teste de Coombs direto, que
avalia a presença de anticorpos anti-D maternos
nas hemácias do bebê. Além disso, pesquisamos a
ocorrência de hemólise (hemograma, reticulócitos,
bilirrubinas e esfregaço de sangue periférico).
Outras causas de hemólise e hiperbilirrubinemia
devem ser excluídas.
Com a confirmação diagnóstica, o manejo é
baseado no tratamento da anemia e da
hiperbilirrubinemia, conforme a gravidade e
tempo de início. As opções terapêuticas são
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