ISOIMUNIZAÇÃO RH
SINONIMOS: isoimunização, doença hemolítica perinatal e
eritroblastose fetal.
É quando temos um antígeno e faça com que haja
alguma resposta imunológica no corpo de outra pessoa. Aqui
serão antígenos fetais que passam para mae e estimulam a
formação de anticorpos desencadeando uma resposta
imunológica contra as hemácias fetais, esses anticorpos
atravessam a placenta resultando a destruição de eritrócitos fetais
gerando a doença hemolítica perinatal.
 Quando falamos de rh estamos falando de antígenos de
superfície de hemácia. Temos que ver que quando
introduzimos a hemácia com um rh diferente vamos
reconhecer como uma ameaça e produzir anticorpos pra
neutralização disso.
o Primeiro há produção de IgM só que não
atravessam a barreira placentária.
Posteriormente em uma segunda exposição
ocorre a formação de IgG (ALOIMUNIZADA)
que passa a barreira aderindo-se a membrana
dos eritrócitos e ativa o sistema
reticuloendotelial levando a hemólise e a
fagocitose.
 Por isso o primeiro feto não sofre
com a doença.
o Quanto maior o intervalo entre a primeira e a
segunda exposição maior a gravidade da
doença.
 O principal é o rh+. Tem a presença do antígeno D.
quando é negativo não tem esse antígeno como
componente da membrana.
o
Tem os fenótipos variantes do D, tendo tbm o
fraco – Du (mais fraco, muitas vezes
imaginaremos que é um D- mas na verdade é
positivo) e o parcial (tem variações nas
cadeias do antígeno ficando mais difícil
identificar).
 Como vem do laboratório:
o Se anti-D negativo e D fraco negativo  Rh-.
o Se anti-D negativo e D fraco positivo  Rh+.
A HEMATOPOIESE FETAL
Por volta dos 30 dias já tem produção de hemácias la na
vesícula vitelínica. Por volta dos 4 a 6 meses o fígado e o baço que
assumem a função de produzir as hemácias. No final da gestação a
medula óssea é ativada e temos a produção normal.
CAUSAS QUE LEVAM A MULHER A SER SENSIBILIZADA:
 Hemorragia fetal (em pequeníssimas quantidades -
MICROSSANGRAMENTOS) em gestação anterior com
feto + em uma mae com rh -, ao entrar em contato com
esse sangue essa mulher produz os anticorpos anti rh
(incluindo aborto).
o 0,25ml já são necessárias para sensibilização.
o Podemos identificar hemorragia feto-materna
por meio de um teste, o KLEIHAUER que
consiste na adição de solução acida a uma
amostra de sangue materna o que faz com
que essas células sofram desnaturação,
enquanto as células fetais se mantem intactas.
o Tem tbm a citometria de fluxo que permite
diferenciar as células sanguíneas maternas de
fetais.
o Pode ainda provir de procedimentos que
provocam hemorragia feto-materna como:
ameaça de abortamento, DPP, trauma
materno, biopsia de vilosidades coriônicas,
amniocentese, cardocentese, transfusão
intrauterina e manipulação obstétrica.
o Durante o parto é o principal momento de
passagem dessas hemácias fetais por isso a
necessidade da profilaxia.
 Transfusão de sangue incompatível.
 Usuária de drogas injetáveis que compartilha seringas.
 Transplante também pode ser uma causa.
PRIMEIRA GRAVIDEZ - SENSIBILIZAÇÃO
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GRAVIDEZ POSTERIOR que se ligam aos anti-Rh maternos, os complexos imunes são
lavados para remover as Ig não ligadas e são aglutinados, quando
houver essa aglutinação eritrocitária o teste é positivo.
Essa destruição das hemácias leva a anemia fetal que leva a Caso a gestante seja Rh- deve-se determinar a tipagem
eritropoese medular e extramedular mediada pela eritropoetina sanguínea do parceiro e se ele for Rh- não teremos risco pq o feto
fetal, aqui nessa fase temos a presença de eritrócitos jovens na será negativo, lembra daquele trem chato.
circulação – ERITROBLASTOSE FETAL – isso por conta do
descontrole da maturação eirtrocitaria.  Quando o parceiro for Rh+ devemos solicitar PAI e
titulação na primeira consulta, repetir entre 16 e 18
A anemia crescente intensifica a eritropoese sobretudo
no fígado aumentando as ilhotas hepáticas levando a disfunção
celular  insuficiência hepática  aumento de bilirrubina não
conjugada ao nascer levando a um quadro de icctericia. Além do
mais tem hemólise no baço.

 Como complicações teremos hipoalbuminemia,

hepatoesplenomegalia, hipertensão do sistema porta,
ascite, derrame pericárdico e pleural, insuficiência
cardíaca.
 Pode ocorrer hidropsia fetal por conta da sobrecarga semanas e depois mensalmente.
cardíaca – eleva pressão hidrostática nos capilares o Essa titulação permite determinar se o feto
venosos – ou por conta da hipertensão portal ou esta em risco mas não são capazes de indicar a
umbilical, além do quadro de hipoalbuminermia. gravidade.
o No RN a hidropsia acarreta em acidose  Nas gestantes nas sensibilizadas fazer profilaxia com
metabólica, edema tissular, alterações imunoglobulina anti-D com VINTE E OITO SEMANAS –
ventilatórias, imaturidade pulmonar e assim ela neutraliza essas hemácias fetais não
instabilidade cardíaca. desencadeando uma resposta imunológica com esses
o A hidropsia fetal se da pelo acumulo de pelo
menos 2 compartimentos extravasculares –
derrame pericárdico, pleural, ascite ou edema
subcutâneo.

Diagnostico
A primeira etapa é a solicitação é a pesquisa de tipagem
sanguínea no inicio do PRÉ NATAL. O coombs indireto apenas
indica algum anticorpo antieritrocitario.

 Temos o PAI (pesquisa de anticorpos irregulares) –

identifica e titular os anticorpos presentes.

QUANDO SOLICITA COOMBS INDIRETO: histórico de transfusão

sanguínea, filhos ictéricos graves, natimortos, hidropicos

O coombs indireto reage contra antígenos eritrocitários

trens,
oFaz um coombs indireto com 27 semanas, se
ela não for sensibilizada faremos a
imunoglobulinas.
o Após fazer a imunoglobulina o coombs passa
a ser positivo.
o Se não tiver disponível a imunoglobulina
temos que fazer coombs indireto com 28, 32,
36 e 40 semanas.
 Podemos também acompanhar alterações precoces no
feto e na placenta por meio da ULTRASSONOGRAFIA,
assim como também pra definir a terapêutica.
o Alguns sinais de anemia fetal são a alteração
da ecotextura placentária, derrame
pericárdico, volume do liquido amniótico
fetais. O soro materna é inicialmente incubado com eritrócitos rh+
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aumentado, ascite fetal, edema de subcutâneo
e derrame pleural.
 Tem também a dopplervelocimetria que detecta quando
tem anemia a diminuição da viscosidade sanguínea e
aumento do debito cardíaco, levando a um estado
hiperdinâmico. Tem resultado imediato e não é invasivo.
o Faz com 18 semanas e repete semanalmente
se a gestação anterior deu ruim. Se ainda n for
exposta faz com 24 semanas e repete
semanalmente.
 AMNIOCENTESE: por meio de uma espectrotofotometria
vc ve a concentração de bilirrubina no liquido amniótico
estimando o grua de hemólise fetal.
 CORDONCENTESE: invasivo, realizar entre 15 e 17
semanas pois a hemólise fetal necessita de maturação
do sistema reticuloendotelial.
o Analisa diretamente o TS do feto, fator RH,
níveis de hb e ht, além do coombs indireto.
 Se a paciente tiver historia de exposição em gestação
anterior não precisa nem fazer o coombs indireto dela.
Acompanhamento
Classificação
 LEVE: quando ao nascimento o hb é maior que 11 e a
bilirrubina não ultrapassa 20mg/100ml.
o É necessário fototerapia.
 MODERADA: uma anemia não menor do que 9, a
hemólise não chega a prejudicar a função hepática, mas
após o nascimento levam a bilirrubinemia indireta que
pode causar enfalopatia, danos neurológicos e até óbito.
o Faz-se necessária a exsanguinotransfusão.
 GRAVE: tem hidropsia fetal com disfunção hepática e
insuficiência cardíaca, geralmente evolui pra óbito. Tem
hb menor que 6.
Conduta
 A terapêutica fetal quando tem aloimunização é a
cordocentese que deve ser feita guiada por usg para
transfusão intrauterina.
o Não pode antes das 17 semanas.
o Faz anestesia do feto com pancurônio.
o Repete até 34 semanas quando tem uma
vitalidade fetal boa para a vida extrauterina.
 Pode-se fazer plasmaferese tirando o plasma com
anticorpos e substitui com plasma, albumina e solução
salina. Entre 12 e 16 semanas.
A aloimunização pode ser prevenida com administração
passiva de anticorpos contra aquele antígeno, os anticorpos
bloqueiam os sítios antigênicos e evitam que os antígenos entrem
em contato com os linfócitos do hospedeiro.
 FAZ NAS GESTANTES RH- com parceiros RH+.
 300 microgramas IM.
 Pacientes que sangram novamente num período
menor que 12 semanas não precisa repetir, mas se
tiver mais de 12 semanas DEVE repetir a dose.
 Deve fazer nas seguintes condições quando parceiro é
+:
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o Gestantes Rh- não sensibilizadas, com 28
semanas.
o No pós parto de RN+.
o Abortamento.
o Gravidez molar.
o Gravidez ectópica.
o Óbito intrauterino.
o Após procedimentos invasivos – biopsia de
vilosidades coriônicas, amniocentese,
cordocentese.
o Sd hemorrágicas na gestação.
o CURETAGEM E CURAGEM.
o Versão externa – tem risco de descolamento.
o Trauma abdominal.
o Após transfusão de sangue incompatível.

Ela é feita preferencialmente até 72h pós parto. No

nascimento faz-se determinação do sangue fetal pelo cordão
umbilical e concentração de hemoglobina, se o bebe for rh+. Se
for natimorto considera-se positivo por conta da coagulação
sanguínea e impossibilidade de analisar.

 Se ela tiver alta sem fazer pode ficar até 28 dias pós
parto.

Se nada foi feito para impedir a sensibilização a paciente ficará

com o trem, ai podemos fazer o coombs indireto que detecta IgG
antieritrocitários, ai previne na próxima gravidez.

- não engravidar, se sim selecionar o espermatozoide do marido,

fazer barriga solidaria, fazer espermodoação de um homem rh-.

- o risco de complicações é muito grande.