PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

AULA 01: CONDUTA ODONTOLÓGICA EM PACIENTES Logo a síndrome de donw é uma alteração
COM SÍNDROME DE DOWN cromossômica numérica. Trissomia do 21 – cariótipo
47, XY+21 ou 47, XX+21.
 O cariótipo é o estuo da representação dos
cromossomos presentes nas células. O exame é CAUSA DA SINDROME DE DOWN
realizado por meio da coleta de sangue. A partir
delas, as células, que apresentam núcleo e DNA  De acordo a OMS, o principal fator associado ao
envelopado, são administrados alguns desenvolvimento da síndrome é a idade materna
medicamentos como colchicina, que vão estimular avançada, mulheres que engravidam mais tarde –
a condensação de todo DNA em cromossomos, a 45/47 anos.
partir daí há uma fragmentação desses Idade materna vs. Risco de concepção de criança com SD
cromossomos.
 O material cromossômico é, então, corado, o que IDADE MATERNA RISCO
permite que ele seja avaliado quanto à sua 20 1/1925
quantidade e estrutura. É essa análise que 25 1/1205
permite organizar os cromossomos em pares, 30 1/885
para identificar monossomias, trissomias, grandes 35 1/365
deleções e translocações. 40 1/110
 Tipicamente, uma célula humana tem 46 45 1/32
cromossomos — 23 herdados da mãe e os outros 49 1/11
23, do pai. Esses cromossomos são organizados
em 22 pares conhecidos como autossomos, além  Idade paterna avançada (20% dos casos), e
de um par de cromossomos sexuais. Neste último quando o pai e mãe possuem idades avançadas o
par, as mulheres apresentam 2 cromossomos X, risco é ainda maior.
enquanto os homens carregam um X e um Y. Na
síndrome de down, no cromossomo 21 teremos Existem diversos processos biológicos do corpo
então uma trissomia – presença de 3 humano que barram a formação de anomalias mais
cromossomos (47 cromossomos). severas – por isso que a maior causa do aborto
 Ser humano padrão – 2n: 46 cromossomos, 23 espontâneo no primeiro trimestre é um função do
pares (22 autossomos e um par de cromossomos impedimento da formação de anomalias congênitas
sexuais). no feto.

MUTAÇÕES CROMOSSÔMICAS ANOMALIAS CONGÊNITAS

 Podem afetar todo o genoma;  Incapacidade a longo prazo;

 Vai determinar varias síndromes, que vão gerar  Impacto: indivíduos, famílias, sociedade e sistema
características atípicas, diferentes do ser humano de saúde;
padrão.  Múltiplas causas.
 Tipo mais comum de mutação (3 a 4% das
PRINCIPAIS FATORES
gestações. Ex: acréscimo ou deleção de
cromossomos.  Status nutricional da gestante;
 Hereditariedade;
 Aneuploidias (alteração cromossômica numérica):  Ingestão crônica de bebidas alcolicas e/ou
 Ex: Nulissomia: 2n – 2: 44 cromossomos; psicotativos;
 Monossomia: 2n – 1: 45 cromossomos;  Infecções;
 Trissomia: 2n + 1: 47 cromossomos.  Consanguinidade;
 Exposição a fatores ambientais;
 Idade materna e paterna avançada;  Descoberta da causa genética após 100 anos –
 Ausência de consultas de Pré-natal – que vão Jérôme Lejeune
determinar a vacinação da gestante, se a mesma é
PREVALENCIA DA SINDROME DE DONW
portadora de alguma doença não tratada como
sífilis.  Brasil: ausência de estatísticas especificas
ANOMALIAS CONGÊNITAS MAIS PREVALENTES  1/700 nascidos vivos;
 270.000 indivíduos
 Defeitos cardíacos;  Estados Unidos
 Defeitos de fechamento do tubo neural –  1/691 nascidos vivos
herniação da medula espinhal (fica pra fora do  400.000 indivíduos
organismo);
 Síndrome de Donw CARACTERISTICAS CLINICAS

Inclusive, muitos indivíduos portadores de donw MANIFESTAÇÕES FACIAIS

possuem defeitos cardíacos, alterações nas válvulas
 Ponte nasal baixa;
cardíacas. Por isso que nesses pacientes iremos por
 Epicanto + Fendas palpebrais obliquas;
via de regra realizar uma anamnese antibiótica em
 Orelhas pequenas, curvadas;
procedimentos mais invasivos (raspagem, cirurgia),
 Pseudo prognatismo;
porque muitas vezes os responsáveis não sabem
 Face achada
informar se há presença de algum defeito cardíaco
 Pele abundante no pescoço;
durante a anamnese.
 Pescoço largo e curto;
RASTREAMENTO PRÉ NATAL E ACONSELHAMENTO  Amenização do fenótipo quando mosalcismo.
GENETICO

 Exames
 Analise citogenética vs Invasividade (aminiocentese
+ bx do vilo corial)
 Marcadores bioquímicos do sangue – α-feto
proteína; βHCG; Estriol não conjugado; Proteína A
plasmática associada à gestação.
 Translucência nucal, dopplerfluxometria de ducto
venoso, USG morfológico fetal, ECG fetal.
 Avaliação genético clinica – geneticista clinico;
 Acompanhamento de gestantes com idade
elevada – Hoje a OMS considera que a maior
estratégia de prevenção para síndrome de donw é
trabalhar a conscientização dos pais,
principalmente os de idade mais avançada –
investigação diagnostica, aconselhamento
genético, cariótipo.
 Espaçamento ideal de uma gravidez para outra –
24 meses (2 anos) para prevenir anomalias.
HISTORICO
 Caracterizada pela primeira vez em 1866 – John
Langdon Haydon Down – nominou a condição
como mongolismo;
OUTRAS MANIFESTAÇÕES
 Prega palmar transversa única;
 Baixa estatura.
MANIFESTAÇÕES SISTEMICAS
 Hipotonia muscular;
 Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor;
 Deficiência mental;
 Epilepsia – uso crônicos de anticonvulsivantes,
que levam a formação da hiperplasia gengival;
 Cardiopatia congênita (40 - 50% dos casos) – 1 a
cada 2 pacientes – por isso realizamos profilaxia
antibiótica por via de regra;
 Hipotireodismo (8x maior);
 Envelhecimento precoce;
 Doença de Alzheimer (30%);
 Hipoacusia (70-80%);
 Alterações oculares;
 Deficiência imune (linfócitos T e monócitos) –
oque levam a uma maior tendência de esse
paciente possuir doença periodontal, mesmo na
ausência de placa bacteriana – mais uma
indicação de profilaxia antibiótica;
 Infecções recorrentes;
 Leucemias (15 a 20x maior);
 Deficientes intelectuais;
 Alterações da articulação atlanto-axial – muitos
desses pacientes não possuem o processo
odontoide, que leva a uma instabilidade atlanto-
axial, que junto à hipotonia muscular eleva as
chances de lesão de medula.
MANIFESTAÇÕES ORAIS
 Macroglossia
 Microstomia
 A microstomia (boca pequena) pode estar
associada a macroglossia, e na maior parte dos
casos, o paciente possui uma microstomia, dessa
forma a língua não cabe na boca.
 Protusão lingual – retrognatismo;
 Hipotonia muscular
 Dificuldades de fala, alimentação e apneia
obstrutiva do sono;
 Respiradores bucais;
 Quielite esfoliativa;
 Fissuras labiais (por conta do ressecamento);
 Má-oclusão – mordida aberta, mordida cruzada;
 Palato ogival;
 Bruxismo;
 Aumento da capacidade tampão da saliva vs fluxo
salivar vs prevalência de carie dental.
ANOMALIAS DENTARIAS
 Microdontia difusa, agenesias, oligodontia,
alterações de forma;
 Atraso na cronologia e sequencia da erupção
dentaria;
 Alta incidência de agenesia dentaria;
 Doença periodontal grave – deficiência
imunológica + local de pobre irrigação sanguínea;
 Consumo de bisfosfonato secundariamente à
baixa densidade mineral óssea – osteoporose
precoce – atenção a osteonecrose associada a
medicamentos.
ATENÇÃO À SAUDE BUCAL AO PORTADOR DA
SINDROME DE DOWN
Dificuldades de acesso e desespero profissional.
PROTOCOLO CLINICO
 Anamnese criteriosa;
 Comorbidades;
 Alergias;
 Hospitalizações e cirurgias;
 Queixa principal;
 Listagem das medicações em uso;
 Solicitação de avaliação medica (SN);
 Avaliação global do paciente.
NO CONSULTORIO
 Identificação de rejeição familiar, maus tratos;
 Desenvolvimento de ansiedade, tensão, medo
excessivo;
 Encaminhamento para assistência psicossocial.
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
 Cianóticas (não há oxigênio suficiente no sangue)
vs Não cianóticas;
 39,4% de mortalidade;
 Aumento da morbidade perinatal;
 A maioria não é corrigida cirurgicamente;
 50% -> prolapso valvar (25%-30%);
 Risco para endocardite infecciosa – bactérias
circulantes encontram um defeito na parede
interna do coração e se multiplicam ali dentro,
criando uma massa vegetativa, que pode se
desprender e obstruir outro vaso, causando
também um AVC, por exemplo.
INDICAÇÕES PARA PROFILAXIA ANTIBIOTICA
 Protese valvar cardíaca;
 El previa;
 Cardiopatia congênita (cianótica) sem reparo (não
foi operado);
 Cardiopatia congênita com reparo (< 6 meses) –
foi operado;
 Cardiopatia congênita com reparo e defeito
residual;
 Histórico de febre reumática;
 Cardiomiopatia hipertrófica;
 Prolapso de valva mitral com regurgitação – sopro
cardíaco.
PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS COM USO DE
ANTIBIOTICOS E SEM USO DE ANTIBIOTICOS
PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS – SÓ COM
ANTIBIOTICO
 Manipulação de tecido gengival
 Manipulação na região periapical dos dentes
 Perfuração da mucosa oral contaminada
PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS
 Infiltração anestésicas em tecidos sadios
 Realização de radiografias
 Colocação de aparelhos ortodônticos e protéticos
 Esfoliação espontânea dos dentes decíduos.
PROTOCOLO TERAPEUTICO (60 minutos antes do
procedimento)
Acima de 40kg é tratado como adulto do ponto de
vista farmacológico, para dosar o medicamento.
 Amoxicilina: 2g ou 50mg/kg em dose única;
 Cefalexina: 2g ou 50mg/kg em dose única;
 Doxiciclina: 100mg em dose única;
 Clindamicina: 600mg ou 20mg/kg em dose única;
 Azitromicina ou Claritromicina: 500mg ou
15mg/kg em dose única.
 Para alérgicos a amoxicilina dosamos a doxiciclina,
contudo, este é uma tetraciclina – tem risco de
pigmentação em dentes decíduos não formados,
por isso não utilizamos em crianças. Dessa forma,
dosamos os demais antibióticos, contudo em
adultos com a dentição permanente formada é
doxiciclina para alérgicos a amoxicilina.
PACIENTES JÁ EM USO DE ANTIBIOTICO
Utilizar outro antibiótico diferente na dosagem
profilática ou adiar o procedimento por 10 dias e
realizar nova profilaxia?
O ideal é que prescreva outro antibiótico, contudo
aguarda os 10 dias da ultima dose antibiótica para
prescrever outro medicamento. O ideal é que aguarde
esse período por conta da resistência bacteriana – não
se faz profilaxia antibiótica toda semana, pode-se
fazer em 15 e 15.
ATENDIMENTO
 Consultas curtas;
 Atendimento em preferencia a 4 mãos;
 Posicionar o pescoço e a cabeça corretamente;
 Alterações salivares;
 Tratamento periodontal avançado por conta da
maior incidência;
 Aplicação de vernizes de flúor;
 Preparo pré-cirurgico;
 Condicionamento do paciente;
 Considerar o uso de sedação consciente.
SEDAÇÃO CONSCIENTE – Metodos não
farmacológica.
Falar, mostrar, fazer – controle de voz – reforço
positivo – distração – modelagem.
SEDAÇÃO CONCIENTE – Farmacológico
Para pacientes não responsivos à sedação não
farmacológica; administração isolada ou combinada;
redução de secreções; relaxamento muscular;
domínio de movimentos incoordenados; diminuição
do reflexo de vomito; amnesia anterógrada; pode ser
empregada em qualquer procedimento.
ANESTESIA GERAL
 Não responsivos as técnicas de sedação
farmacológica;
 Casos de urgência;
 Ausência completa de cooperação;
 Autoagressividade evidente – risco de se
machucar;
 Heteroagressividade;
 Tratamento acumaldo;
 Dificuldade de acesso aos serviços;
Necessidade de nova dessensibilização.
AULA 02: TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
PREVALÊNCIA
 Variação: 2 a 5 casos/100 nascidos vivos;
 EUA – 1/68 nascidos vivos;
 0,6-1% da população;
 Sexo masculino – maior prevalência, 3 a 5 vezes
mais;
 Sem predileção por raça, condição
socioeconômica, grau de escolaridade;
 Transtorno de desenvolvimento de mais rápido
crescimento.
ESTIMATIVA DA POPULAÇÃO COM TEA COM BASE
NA POPULAÇÃO DE CADA REGIÃO BRASILEIRA
Não há uma distribuição por igual.
ESTIMATIVA BRASILEIRA
1,2 milhões de portadores do TEA, necessitando então
de cerca de 40 mil instituições para atender toda essa
população, oque não é a realidade do pais.
POLITICAS NACIONAIS
 Lei 12.764/12 – Politica Nacional de Proteção dos
direitos da pessoa com TEA
 Abril/2012 – Diretrizes de atenção à reabilitação
da pessoa com TEA (ministério da saúde) – aqui
surgiram também cartilhas sobre o atendimento
odontológico com portadores de TEA.
 15-30% apresentam convulsões – podem fazer
uso de anticonvulsivantes (atenção a hiperplasia
gengival)
 60% tem QI < 50
 20% tem QI > 70 – autismo de alto funcionamento
TRANSTORNO PRESENTES NO TEA
Alimentares; do sono; de relacionamento com pessoa;
de relacionamento com brinquedos; de comunicação.

CARACTERISITICAS AUSTÍSTICAS

 Déficit da comunicação
 Interesses restritos e comportamentos repetitivos
 Déficit na interação social

 Manifestações antes dos 30 meses;

 Cronicidade;
 Alguns sintomas podem desaparecer/diminuir;
 Deficiência nas respostas aos estímulos visuais e
auditivos;
 Não olhar nos olhos;
 Frieza emocional;
 Hiperatividade;
 Fala deficiente ou ausente;
 Deficiência no comportamento social reciproco;
 Incapacidade de estabelecer relações
interpessoais normas;
 Isolamento Extremo;
 Características como: andar nas pontas do pés,
predileção por um brinquedo
 Comportamento estereotipado, repetitivo e
excessivo na execução de tarefas;
 Não responde quando chamado pelo nome;
 Apego a um determinado objeto;
 Ausência de medo em situações perigosas;
 Baixo limiar de frustação;
 Hipersensibilidade ao toque, som etc;
 Déficit cognitivo, de compreensão e ao seguir
normas;
 Resistentes a mudanças;
 Autismo de Alto funcionamento – gênios
DIFERENÇAS ENTRE TEA E DEFICIENTES INTELECTUAIS
 Ecolalia: repetições na fala.
DIAGNÓSTICO
 CID-10/DSM V
 Observação clinica
 Histórico: relato dos pais/responsáveis
 Ausência de imagem: anomalias estruturais no
cérebro
 Diagnóstico definido em fases avançadas
Não há um exame para confirmar, não há um exame
típico. são vários testes feitos para determinar mas o
principal é a observação clínica
Critérios
1. Falta de reciprocidade social e emocional;
2. Anormalidade grave de desenvolvimento,
comunicação (linguagem falada);
3. Padrões restritos, repetitivos e estereotipados de
interesse, comportamento e imaginação;
4. Apego inapropriado e persistente a objetos;
5. Inicio precoce (antes dos 3-5 anos)
NOVA CLASSIFICAÇÃO

GRAU/NIVEL: Severo, moderado, leve

 75% apresentam deficiência mental;
SEVERO
 Crianças isoladas;
 Grave prejuízo na comunicação;
 Extrema inabilidade social;
 Movimentos estereotipados;
 Movimentos repetitivos;
 Deficiência mental associada
MODERADO
 “Autistas clássicos”;
 Falam, mas não se comunicam;
 Hábitos fora de contexto;
 Dificuldade de compreensão;
 Levam tudo ao “pé da letra”;
 Problemas com expressão faciais
 Características não diferem da população em
geral
 Palato Ogival + mordida aberta – respiradores
bucais
 Apinhamento dentário
 Dentes perdidos precocemente
 Relação de molar – classe II de angle
 Presença de Diastemas
Higiene oral deficiente
Cárie dental/ Doença Periodontal

LEVE
Perda precoce dos dentes
 Antiga “Síndrome de Aspenger”;
 Dificuldades amenizadas;
 Verbais e inteligentes; Maloclusão
 Pensamento logico distinto;
 Imagem fotográfica;
 Baixo limiar de frustação;  Menor capacidade de aprendizagem: Soluções
 Ex: Messi práticas
 Dieta cariogênica: Preferência por alimentos ricos
CARACTERISTICAS BUCODENTAIS em sacarose
 Hipotonia muscular: Habilidades mastigatórias
 Menor capacidade de aprendizagem – soluções
reduzidas -> acúmulo de alimento
praticas;
 Uso de medicamentos indutores da
 Dieta cariogênica – preferencia por alimentos
hipossalivação: Anticonvulsivantes, antipsicóticos,
ricos em sacarose;
antidepressivos
 Hipotonia muscular – habilidade mastigatórias
 Sensibilidade tátil aumentada: Recusa a contatos
reduzidas – acumulo de alimentos;
físicos
 Uso de medicamentos indutores da hipossalivação
– anticonvulsivantes, antipsicóticos, Hábitos parafuncionais
antidepressivos;
 Sensibilidade tátil aumentada – recusa a contatos  Morder a mucosa oral;
físicos  Bruxismo;
 Sendo assim, há uma maior incidência de cárie e  Interposição da língua;
doença periodontal  Morder objetos;
 Movimentos repetitivos;
Prejuízo no autocuidado; Déficit neuropsicomotor;
 Deglutição atípica;
Falta de cooperação do paciente; Dependência dos
 Roer unhas.
responsáveis; Saúde bucal em segundo plano frente
aos outros problemas. Traumatismo dental

OBS: importante ensinar hábitos de alimentação
Maloclusão
 A incidência de traumas entre pacientes autistas e
a população geral não apresenta diferença
significativas
 Não há provas suficientes para indicar ou não se o
autismo é um fator de risco
 Comportamento agressivo; Autoagressão e baixa  Psicologia infantil aplicada
sensibilidade à dor – são características que levam
a ocorrência de traumas dentais. Falar, mostrar e fazer; reforço positivo; controle da
voz; distração e modelagem
CONDUTA ODONTOLOGICA
Métodos de sedação consciente – métodos
PROTOCOLO CLINICO – Anamnese e planejamento farmacológicos

 75% apresentam deficiência intelectual;  Não responsivos à sedação não farmacológicos

 15-30% apresentam convulsões – podem fazer
uso de anticonvulsivantes (atenção a hiperplasia
gengival)
 60% tem QI < 50
 Autoagressividade/automutilação
 Terapêutica medicamentosa – polifarmacia
(consumo múltiplo de medicamentos)
 Administração isolada ou combinada
 Redução de secreções
 Relaxamento muscular
 Domínio de movimentos incoordenados
 Diminuição do reflexo de vômitos
 Amnesia anterógrada
 Pode ser empregada para qualquer procedimento

CARACTERISTICAS QUE INFLUENCIAM NO Para isso é necessário...

ATENDIMENTO
 Capacitação profissional
 O estimulo doloroso se dá de maneira alterada  Conhecimento do fármaco utilizado
 Os limiares de dor são superiores aos dos  Treinamento em suporte básico de vida (SBV)
indivíduos saudáveis  Monitorização de sinais vitais (diagnostico)
 “Indiferença a dor” é mais apropriado do que  Saber lidar com equipamentos de emergência
“insensibilidade a dor”  Conhecimento da condição medica do paciente
 Dificuldade de expressar a dor
 Atenção voltada ao estimulo e não a situação Urgências odontológicas
 Sensibilidade exagerada a estímulos sensoriais
DOR = fator desencadeante para autoinjúria
 Movimentos repetitivos do corpo e da fala
 Frustram-se rapidamente Anestesia geral: para pacientes não responsivos às
 Não se interessam nas demonstrações técnicas de sedação farmacológica
 Esforçam-se para não estabelecer relacionamento
CONTEÇÃO FISICA
É NECESSÁRIO
Pacientes não responsivos as técnicas de sedação
 Aproximação afetiva consciente (condicionamento + sedação
 Abordagem comportamental farmacológica) – ex: paciente agressivos –
 Cooperação aumentada com idade e experiências autoagressividade vs heteroagressividade
do individuo
PROTOCOLO CLÍNICO
É NECESSÁRIO UM TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO
Listagem das medicações em uso
 “Uma abordagem pode funcionar com um
 Anticonvulsivantes: Fenitoína, Carbamazepina,
paciente, mas com outro não”
Ácido Valpróico
 “Os pacientes mostram uma variedade de níveis
 Antidepressivos: Paroxetina, Fluoxetina,
de compreensão e cooperação”
Imipramina
É um verdadeiro desafio para os cirurgiões-dentistas...  Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona,
Metilfenidato (Ritalina®)
PODE-SE INCLUIR NAS CONSULTAS  Antipsicóticos: distúrbios motores, alteração da
fala e deglutição, xerostomia e hipotensão
Métodos de sedação consciente – métodos não
ortosítica - Metilfenidat Taquicardia, episódios
farmacológicos – condicionamento
hipertensivos
 Antidepressivos: Disgeusia, glossite e estomatite. (neutrófilo, macrófago, etc) onde a célula
cancerígena passou e gerou um tumor. A segunda
AULA 03: PACIENTES ONCOLÓGICOS (câncer de linha de defesa é a local, exemplo, os gânglios e
cabeça e pescoço) linfonodos aonde na cirurgia vai ser removido os
Opções de tratamento acometidos e faz ressecção. O nome dessa cirurgia
é esvaziamento cervical (Procedimento cirúrgico
 Cirurgia oncológica realizado com o intuito de tratar e/ou estadiar o câncer de
cabeça e pescoço. Para isso, é feita a retirada de algumas
 Quimioterapia
estruturas, como os linfonodo).
 Radioterapia
QUIMIOTERAPIA
CIRURGIA ONCOLÓGICA
 Quem prescreve a quimioterapia é o médico
 Quem realiza a cirurgia é o cirurgião de cabeça e
oncologista. Consiste em inibir a proliferação de
pescoço. A cirurgia é o tratamento de primeira
células neoplásicas através de medicamentos. É
linha para o câncer, mas depende do estágio do
um tratamento sistêmico.
tumor (efeitos colaterais). É um tratamento local.
 É geralmente aplicada em estágios avançados pois
 Geralmente está associada a maior eficácia,
possuem metástases. Pode ocorrer também por
controle da doença, que pode necessitar de uma
conta da mutilação com a cirurgia, que faz o
reabordagem em caso de recidiva. Quando há
paciente optar diretamente pela quimioterapia.
estruturas vitais em proximidade, pode ser
Paciente também pode não ter “status
necessário utilizar terapias adjuvantes como
performance” (teto-cirúrgico), idade ou condição
quimioterapia e radioterapia.
sistêmica para operar. Pode estar associada a
radioterapia (quimioradioterapia). Ataca células
neoplásicas e sadias.

Pode gerar “efeitos colaterais”, um exemplo, é uma

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
cirurgia na laringe que pode afetar as cordas vocais e
o paciente não conseguir mais falar. Pode gerar Costuma ser realizada via endovenosa, muitas vezes o
efeitos irreversíveis e sequelas graves, como perda de acesso periférico não suporta o grau de inflamação
sensibilidade, sequelas motoras, na boca podem que o medicamento gera, sendo necessário um acesso
ocorrer disfagia, hipossalivação. venoso central aonde é realizado em uma veia de
maior calibre.
 Na cirurgia, quando o paciente tem por exemplo
um câncer na língua, mais avançado, geralmente a EFEITOS COLATERAIS
cirurgia envolve outros tecidos adjacentes, por
conta de células satélites que podem ocasionar a
recidiva do câncer.
 O sistema imunológico possui várias camadas
protetoras. A primeira barreira é a celular
Geralmente a quimioterapia é não seletiva, agindo
pela velocidade de replicação, fazendo com que
células saudáveis de rápida replicação também sejam
atingidas e gerem grandes efeitos colaterais, como
queda do cabelo (cabelo cresce rápido) e mucosite
oral (células da boca também possuem alta
replicação).

 Efeitos: mucosite, xerostomia, infecções

oportunistas, trismo, sangramentos
(plaquetopenia), alterações do paladar, vômitos e
diarreia (mucosite no estômago), etc.

MUCOSITE ORAL

É a experiência mais desagradável da quimio. O

paciente sente muita dor, não consegue falar e nem
se alimentar. A laserterapia é tratamento padrão ouro TIPOS
(goldstandard), o problema que está acontecendo é
Teleterapia, braquiterapia, radiocirurgia.
profissionais realizando sem critério (podendo aplicar
locais que gerem mais replicação de células). EFEITOS COLATERAIS

Por ser um tratamento local, os efeitos são mais

locais.

 Mucosite oral radioinduzida

Radioterapia
 É um tratamento local, trata a célula através da
radiação. Utilizam radiação para destruir o tumor
ou impedir a replicação das células. A radiação
induz apoptose do celular, destruindo as células
neoplásicas e as saudáveis.
 O alimento do tumor são as células, sangue, loo
que a radioterapia faz é o oposto, gera apoptose.
 Trabalha com a teoria dos “três Hs”:
hipocelularidade, hipooxigenação,
hipovascularização – induz apoptose. Menos
oxigênio, menos vascularização, sem alimento
para o tumor. As vezes ainda assim o câncer
sobrevive, pois existem células que fazem
automutação e se adequam a essas características
que a radioterapia causa. Tratamento ocorre por
sessões.
 Osteoradionecrose
 Cáries por radiação – são similares a uma cárie
rampante. Possuem rápida progressão e poucos
sinais clínicos.
 Xerostomia/hipossalivação
Paciente que realiza a radioterapia possui alterações
salivares quantitativas e qualitativas, tendo menor
capacidade do sistema tampão, alteração de
glicoproteínas, menor capacidade de des-re, gerando
cárie similar a cárie rampante.
 Doença periodontal
 Trismo
 Alteração do paladar
 Infecções oportunistas

 Planejamento radioterápico tridimensional,

tomografia. Áreas mais próximas do vermelho e
 do amarelo são mais quentes, aonde possui dose
maior. Área azul na periferia tem doses menores.
 A boca na imagem B encontra-se fechada, isso
significa que está pegando radiação nos dentes
maxilares. Mas é possível fazer com a boca aberta
através dos stents.
Stents orais
Abridor de boca para radioterapia. É feito de resina
acrílica e faz com que abra a boca do paciente para
que a radiação não atinja áreas que não precisa, como
maxilar.
APRESENTAÇÕES
PACIENTES COM RISCO DE OSTEONECROSE
INDUZIDA POR MEDICAMENTOS DOS MAXILARES
BISFOSFONATOS (BPs)
Os bisfosfonatos são medicamentos que reduzem a
reabsorção óssea e estimulam a atividade
osteoblástica e a apoptose de osteoclastos. Por essas
razões, são frequentemente administrados em
pacientes com osteoporose e comumente
empregados no tratamento do câncer de mama,
próstata, pulmão e mieloma múltiplo.
 Podem ser nitrogenados e não nitrogenados.
DENOSUMABE
Anticorpo anti-RANK-L e inibe a função osteoclástica e
a reabsorção óssea associada
 Indicação: Osteoporose pós-menopáusica,
Osteoporose induzida por glicocorticoide, etc.
Apesar dos benefícios associados ao tratamento com
bisfosfonatos, esses medicamentos vêm sendo
relacionados a uma debilitante patologia, cujas
manifestações clínicas acometem exclusivamente a
mandíbula e a maxila, denominada de "osteonecrose
dos maxilares".
ACHADOS CLINICOS
Osso exposto; Dor Distúrbios de cicatrização; Edemas;
Inflamação; Formação de fístulas; Fraturas patológicas
da mandíbula; Comprometimento do NAI;
Envolvimento do seio maxilar; tendo juntamente as
sinusites e comunicações bucosinusais.
ESTAGIOS
 PACIENTE EM RISCO: Sem osso necrótico aparente
em pacientes assintomáticos que foram tratados
com IV ou terapia antirreabsortiva oral.
 ESTAGIO 0: Nenhuma evidência clÍnica de osso
necrótico, mas apresenta sintomas inespecíficos
ou achados clínicos e radiográficos. Odontalgia;
Mobilidade; Perda ou reabsorção óssea alveolar.
 ESTAGIO 1: Ossos expostos e necróticos, ou
fístulas com comunicação óssea, em pacientes
assintomáticos e sem evidência de infecção.
Achados radiográficos do estágio 0.
 ESTÁGIO 2: Osso exposto e necrótico, ou fístula
que atinge o osso, com evidência de
infecção/inflamação. Sintomático. Achados
radiográficos do estágio 0.
 ESTAGIO 3: Osso exposto e necrótico, ou fístula
que atinge o osso, com evidência de infecção, e
associado a um ou mais. Extensão do osso exposto
e necrótico, além da região do osso alveolar;
Fratura patológica; Fístula extraoral; Comunicação
bucosinusal; Osteólise estendendo-se até a borda;
inferior da mandíbula ou assoalho do seio.
ASPECTOS RADIOGRAFICOS
Radiografias panorâmicas, Tomografia
computadorizada (CT) ou tomografia
computadorizada de feixe cônico (CBCT) e
Ressonância magnética (RM).
Principais achados: Aumento da densidade óssea
Esclerose óssea ou osteólise Persistência de alvéolo
dentário Neoformação periosteal Espessamento da
lâmina dura Estreitamento do canal mandibular.
TRATAMENTO
PREVENÇÃO
Tratamento de cárie e Doenças periodontais,
Aplicação tópica de flúor, Exodontia de raízes
residuais, Boa adaptação da prótese.
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO EM PACIENTE COM
CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO
O câncer é o crescimento desordenado de células que
se agrupam formando tumores. Podem invadir órgãos
vizinhos e até distantes da origem do tumor
metástase – principal causa de morte por câncer.
CANCER DE CABEÇA E PESCOÇO
É representado por uma variedade das neoplasias
maligna. Regiões de cavidade oral, faringe, laringe,
cavidade nasal, seios paranasais e glândulas salivares
podem ser afetados com epidemiologia, história
natural, patologia, tratamento e prognóstico distintos.
FATORES DE RISCO
As causas exatas do câncer de cabeça e pescoço não
são conhecidas, mas existem alguns fatores de riscos
que aumentam as chances de desenvolver a doença,
como:
 TABAGISMO: 90% dos pacientes com câncer de
boca eram tabagistas. O tabagismo e etilismo tem
sido consistentemente associados com o aumento
do risco de CCP. Esse fenômeno pode ser
biologicamente explicado pelo menos em parte,
pelo metabolismo do etanol na cavidade oral e a
presença de agentes carcinógenos provindos do
tabaco. A fumaça do tabaco contém substâncias
cancerígenas que podem danificar as células do
corpo.
 ÁLCOOL: O consumo regular de bebida também
aumenta o risco. O risco pra quem consome
bebida alcoólica de maneira abusiva é estimado
duas a seis vezes enquanto os que usam tabaco é
de cinco a vinte cinco vezes dependendo da
quantidade de maços/ano, sexo e etnia.
 HPV: O subtipo 16 do vírus está fortemente
relacionado ao câncer bucal. Infecção pelo HPV: o
papomavirus humano (HPV) pode aumentar o
risco de câncer de orofaringe
 RADIAÇÃO SOLAR: Exposição ao sol sem proteção
aumenta o risco de câncer nos lábios.
Além desses fatores, a falta de higiene bucal e uma
dieta rica em gordura e pobre em vitaminas e
proteínas aumentam ainda mais o risco de câncer
nestas regiões;
INCIDÊNCIA
 A neoplasia está entre o 6º tipo de câncer mais
incidente no mundo. Incidência do câncer de
cabeça e pescoço – entre os homens, o tumor
mais comum é o de boca, enquanto entre as
mulheres é o de tireoide.
 O câncer de cabeça e pescoço é o quinto mais
comum no mundo e engloba vários tipos de
tumores.
TIPOS
 Estadiamento é o processo para determinar a
localização e a extensão do câncer presente no
corpo de uma pessoa. O estadiamento é realizado
quando um paciente recebe o diagnóstico inicial
de câncer, antes de qualquer tratamento ser
iniciado. Tipos de estadiamento:
 Estadiamento patológico ou estadiamento
cirúrgico: cirurgia pode ser realizada para retirar o
tumor ou somente analisar a disseminação da
doença e remover amostras de tecido.
 Estadiamento clinico: uma estimativa da extensão
da doença com base nos resultados do exame
físico, radiografias, TC e outros exames de
imagem.
O estadiamento do câncer de cabeça e pescoço é
feito pelo sistema TNM.
 O sistema TNM classifica o T que é usado pra
avaliar o tamanho do tumor primário. O N que
determina se houve disseminação para os
linfonodos regionais. O M para dizer se houve ou
não metástase desse tumor. A metástase ocorro
quando o tumor se espalha para além do local de
origem.
 Estágio 0: é o carcinoma in situ, para a maioria
dos cânceres. Isso significa que o câncer se
encontra numa fase muito precoce, localizado
apenas na área onde originalmente se iniciou e
não se disseminou.
TRATAMENTO
O tratamento para o câncer de cabeça e pescoço
começa a partir da análise do estadiamento, feita pelo
médico oncologista, ele irá decidir quais tipos de
tratamentos serão necessários para o caso do
paciente. Alguns tipos deles são, a cirurgia,
radioterapia, quimioterapia, terapia alvo,
imunoterapia e o tratamento paliativo.
O cirurgião dentista pode ajudar o paciente durante a
radioterapia fazendo um stent oral, que é um abridor
de boca feito para evitar que a radiação pegue em
áreas desnecessárias, feito de resina acrílica
ACHADOS BUCAIS
 Mucosite (estomatologia dolorosa)
 Trismo (limitação da abertura de boca)
 Disgeusia (atrofia das papilas gustativas, associada
à redução do fluxo salivar)
 Candidíase oral (infecção secundária)
 Cárie de radiação
 Xerostomia
 Osteorradionecrose (mandíbula é a estrutura mais
afetada, por pouca vascularização).
CUIDADOS
 Esses sintomas se identificam precocemente num
grupo de lesões que se chama lesões
potencialmente malignas na cavidade oral
(eritoplasia e lecoplasia).
 As duas se situam em várias áreas da cavidade
oral. A mancha vermelha inclusive é mais grave.
 Cuidado com úlceras que não se cicatrizou por até
21 dias em paciente tabagistas.
PACIENTE RENAL CRÔNICO
CONCEITO
 DRC é uma redução da função renal e/ou
presença de anormalidades na estrutura renal
presentes por mais de 3 meses ou mais, com
implicações para saúde, normalmente
assisntomática
 Doença multifatorial, algumas causas são:
Diabetes(43,5%) e hipertensão arterial(26%); ▪
 Consequências: dor nas costas; inchaço no corpo;
agravamento da pressão arterial; emagrecimento;
anemia; fraqueza, enjoos e vômitos
 Os rins fazem parte do sistema excretor e
osmorregulador, pois filtram e excretam os
dejetos presentes no sangue como uréia,
creatinina e ácido úrico.
PACIENTE DIALÉTICO
 Hemodiálise; Diálise peritoneal; Transplante renal
NÃO DIALÉTICOS
Tratamento conservador
 Remédios; Modificações na dieta; Estilo de vida
RETARDANDO A PROGRESSÃO DA DRC
Diagnóstico e tratamento dos fatores de risco como:
 Diabetes melltus
 HAS (hipertensão arterial sistêmica)
 Tabagismo
 Dislipidemia
 Hiperuricemia
 Obesidade
 Nutrição
PRINCIPAIS ACHADOS MAXILOFACIAIS
Hiperemia da gengiva; palidez da mucosa bucal
(anemia); perda da demarcação da linha
mucogengival; diminuição do fluxo salivar, o que gera
xerostomia; redisposição para a candidíase ▪
Sialodenite; doença cárie; gengivite Ulcerativa ▪
Eritema da mucosa bucal; disestesia dos lábios e
língua; hipoplasia de esmalte.
MODIFICAÇÕES NO PLANO DE TRATAMENTO
 Pré cirúrgico: Avaliação médica nos últimos três
meses e consultar médico para avaliar situação do
paciente.
 Cirurgias em pacientes dialíticos deverão ser
realizadas no dia seguinte ao tratamento da
diálise.
 A fistula arteriovenosa é susceptível a infecções:
reconsiderar o uso de antibioticoterapia
profilática por risco de endocardite bacteriana
 Solicitar hemograma completo para verificar o
grau da anemia e uma avaliação do tempo de
sangramento (TS) que costuma estar prolongado.
Medicamentos indicados Anestésicos:
Escolher anestésico de menor poder vasoconstrictor,
com dose mais baixa possível (FILHO, 2998) Lidocaína
 Antibióticos: Adequação das doses - usar a menor
dose efetiva, pelo menor tempo possível. Escolher
antibióticos de excreção hepática. Clindamicina e
metronidazol necessitam de um ajuste no
intervalo entre as doses ou de uma dosagem
reduzida (ANDRADE, 1998);
 Analgésicos: Analgésicos, como Paracetamol,
podem ser utilizados com segurança em doses
baixas e moderadas, porém o uso deve ser
cauteloso, quando em doses maiores.
Medicamentos contraindicados
Evitar drogas nefrotóxicas e ajustar a dosagem dos
fármacos conforme o grau de insuficiência do
paciente.
 Antibióticos: Cefalexina e penicilina são
contraindicados, pois tem excreção renal;
Tetraciclinicas e os aminoglicosídeos são
nefrotóxicos em grandes doses. A eritromicina é
contraindicada de forma absoluta devido a sua
ação hepatóxica já reconhecida
 Anti-inflamatórios: Os anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs) devem ser evitados pois são
nefrotóxicos. Drogas que possuam ácido
acetilsalicílico devido aos seus efeitos
antiplaquetários que podem causar hemorragia.
Os que não são dialíticos pode prescrever
corticóide.
Cirurgia odontológica em paciente com doença renal
crônico
 Hemograma: pode ter sinais de anemia
 Saber qual foi o último da hemodiálise que o
paciente realizou, porque a heparina
(anticoagulante- risco de sangramento) é utilizada
nesses tratamentos, ela tem uma meia vida de 3 a
4 horas, após 24 é eliminada do organismo.
 A heparina no paciente renal a meia vida é maior,
demora mais pra ser eliminado. Realizar a cirurgia
no dia após a hemodiálise e escrever um relatório
que planeja realizar as extrações e outro que
realizou as extrações. E sugere que no dia
seguinte realize a hemodiálise sem usar a
heparina. Porque o coágulo não deu tempo de se
estabilizar e o paciente tem risco grande de ter
hemorragia.
 Sem o uso desse anticoagulante, tem que lavar a
máquina com soro fisiológico para não coagular o
sangue na máquina.
Qual exame que comprova o diagnostico: Taxa de
filtração glomerular (TFG) e Creatina.
TRATAMENTOS
 Dialise peritoneal: NÃO usa heparina
 Hemodiálise: usa heparina.
O que é mais prevalente cárie ou doença periodontal
 Cárie tem pouca. Doença periodontal mais
presente: A ureia elevada na saliva gera tártaro e
favorece a doença periodontal.
DIABETES MELLITUS
É uma síndrome metabólica sistêmica crônica,
decorrente a deficiência parcial ou total de insulina
que acarreta uma inadequada utilização dos
carboidratos e alterações no metabolismo lipídico e
proteico. É caracterizando altas taxa de açúcar no
sangue (hiperglicemia).
FISIOPATOLOGIA
 Durante a digestão, os carboidratos ingeridos são
quebrados em glicose (e outros nutrientes). Eles
são absorvidos pelo trato digestivo, passam para o
sangue e circulam por todo o corpo.
Normalmente, a glicose no sangue aumenta
ligeiramente após uma refeição e o hormônio
insulina é liberado pelo pâncreas no sangue em
resposta. A quantidade de insulina liberada
corresponde ao tamanho e conteúdo da refeição.
A insulina ajuda a transportar a glicose para as
células do corpo, onde é usada para obter energia.
Conforme a glicose entra nas células e é
decomposta (metabolizada), o nível de glicose no
sangue cai e o pâncreas responde diminuindo a
liberação de insulina.
 Quem tem diabetes tipo 1 não produz insulina e o
processo não acontece. Quem tem diabetes tipo 2
pode até produzir insulina, mas o mecanismo que
faz a glicose entrar não funciona de maneira
adequada, então a glicose não consegue penetrar
a célula de forma eficiente. A glicose que fica
circulando na corrente sanguínea pode causar
uma série de problemas: infarto, cegueira, AVC,
insuficiência renal e outros. Diabetes Gestacional:
presença de glicose elevada no sangue durante a
gravidez, diagnosticada pela primeira vez na
gestação, podendo ou não persistir após o parto.
Sua causa exata ainda não é conhecida.
DIAGONOSTICO E EXAMES
 Glicemia em jejum: exame laboratorial para medir
o nível de glicose na circulação sanguínea do
paciente. Nesse exame para o paciente ser
 considerado diabético o valor da glicose
plasmática deve ser superior a 126 mg/dL.
 TTG (teste oral de tolerância a glicose):
determina a capacidade que um indivíduo tem de
manter a homeostase da glicose sanguínea após
uma sobrecarga de glicose. Consiste em retirar
uma amostra de sangue após 8 horas jejum,
posteriormente, consumir determinada
quantidade de glicose (75g) e então, 2h após
medir os níveis da mesma após a ingestão do
açúcar, utilizado para determinar a capacidade de
um indivíduo em manter a glicemia em
homeostase. Para um diagnóstico de Diabetes
Mellitus a glicemia plasmática deve ser igual ou
superior a 200 mg/dL após duas horas da ingestão
de glicose dissolvida. (O teste de tolerância à
glicose não exige que o corpo divida os
carboidratos em glicose, uma vez que a glicose no
líquido que bebe já é livre).
 Hemoglobina glicada (HbAlc): teste laboratorial
que avalia a percentagem da hemoglobina glicada
é muito útil e bastante utilizado para avaliar a
eficácia do controle terapêutico do diabetes e o
risco de complicações. Quando os níveis
sanguíneos de glicose estão persistentemente
elevados, a glicose se liga à hemoglobina das
hemácias. Esse processo é chamado glicação.
Quanto maior for o nível de glicose no sangue,
maior será sua ligação com a hemoglobina. Os
valores normais de referência da HbAlc no sangue
(indivíduos não diabéticos) situam-se entre 4 -
5,7%. A glicação da hemoglobina ocorre durante
os quatro meses do período de vida útil das
hemácias.
 Para o correto diagnóstico é necessário que 2
exames estejam alterados, se somente um exame
estiver alterado, esse deve ser repetido para
confirmação. Podem ser dois exames diferentes
(ex: glicemia e jejum e hemoglobina glicada) ou
dois exames do mesmo após um intervalo de
tempo (ex: glicemia em jejum, e repete o mesmo
após uma semana), para confirmar o diagnostico.
Deve ser considerado estabelecer o diagnóstico de
DM na presença de glicemia de jejum > ou =
126mg/dl e HbA1c = ou = 6,5% em uma mesma
amostra de sangue.
TRATAMENTO MÉDICO CONVENCIONAL
(insulinizados e não insulinizados)
O tratamento do diabetes mellitus tem como
finalidade envolver principalmente a manutenção do
controle metabólico e glicêmico do paciente. O
médico deve orientar o paciente a seguir tanto as
mudanças aplicadas em seu estilo de vida que se
referem principalmente a prática regular de exercícios
físicos e o seguimento de dieta específica quanto à
prescrição de medicamentos.
 INSULINIZADOS
 NÃO INSULINIZADOS
A terapêutica medicamentosa do diabetes mellitus se
baseia geralmente no uso de antidiabéticos orais e na
insulinoterapia. O uso da metformina geralmente é
recomendado para o tratamento inicial com
medicamentos. Se a metformina for contraindicada,
mal tolerada ou inadequadamente eficaz, inúmeras
alternativas terapêuticas e suplementos encontram-se
disponíveis – Sulfonilureias ou glinidas, que são
secretagogos de insulina.
ACHADOS BUCAIS
 Xerostomia
 Candidíase oral
 Periodontite
 Líquen plano oral
 Lingua geográfica
 Cárie – maior índice devido a hiposalivação
(aumento da viscosidade salivar e diminuição do
fluxo de saliva), que leva a uma redução da
capacidade tampão, consequentemente deixando
o ph mais acido e acelerando o processo de
desmineralização.
 Doença periodontal – maior índice devido a um
maior grau de vascularização e grau de
espessamento da parede vascular e alterações
vasculares nos tecidos gengivais.
RISCOS DE INFECÇÃO PÓS CIRURGIA
Estresse metabólico causado pelo procedimento Hepatomegalia; Derrame pleural; Dispneia aos
cirúrgico: esforços; Tosse noturna, capacidade vital <1/3 do
previsto, taquicardia (>120bpm)
Aumento da demanda de insulina pode causar
descompensação hiperglicêmica, levando a um EXAMES: Para auxiliar no diagnóstico, é comum
aumento de complicações e infecções pós- solicitar exames como eletrocardiograma (ECG),
operatórias. A hiperglicemia resulta no aumento da radiografia do tórax e ecodopplercardiograma.
resistência à insulina e da diminuição da sua secreção,
causadas pelo estresse e pelo jejum, e da liberação de ESTAGIOS
hormônios contrarreguladores que promovem a
gliconeogênese. Considerar utilização de
benzodiazepínico no pré-operatório

OBSERVAÇÕES

 Epinefrina exerce efeito oposto ao da insulina,

contribuindo para aumento da glicemia.
 Anestésico de escolha: mepivacaína 3% sem
vasoconstrictor ou prilocaína com felipressina
 Lidocaína 2% não é de primeira escolha ->
apresenta influência sobre o miocárdio
TRATAMENTO NÃO FARMACOLOGICO
 Aprofilaxia antibiótica cirúrgica de forma rotineira
não é indicada para pacientes controlados,  Baixa ingestão de sódio
bastando adotar protocolo de assepsia e  Restrição de água em pacientes com hipervolemia
antissepsia local.  Monitorar o peso corporal
 Ingestão moderada de álcool (miocardiopatia
INSUFICIENCIA CARDIACA
alcoólica)
É uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é  Uso proibido do tabaco
incapaz de bombear sangue de forma a atender às  Vacinação influenza e Pneumococcus
necessidades metabólicas tissulares.  Gravidez desaconselhada
 Pratica de exercício 60 a 85%
FISIOPATOLOGIA
 Evitar AINE e inibidores da COX-2 (retenção e
 A insuficiência ocorre quando a capacidade do elevação da PA)
coração de funcionar como uma bomba é  Evitar viagem aérea e dirigir
alterada.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO
 Redução do débito cardíaco, suprimento
impróprio de sangue, oxigênio e nutrientes para  Inibidores da enzima conversora de angiotensina
os tecidos, ou retorno impróprio deste sangue (IECA)
para o coração - congestão sistêmica.  Betabloqueadores (BB)
 Redução do débito cardíaco, desequilíbrio entre  Bloqueadores dos receptores de angiotensina II
carga hemodinâmica e capacidade do coração de (BRA)
fornecê-la.  Antagonista de Aldosterona
 Ativação de sistema compensatórios (renina-  Diuréticos
angiotensina-aldosterona e sistema simpático)  Hidralazina+nitrato
aumento da FC, aumento da PA, retenção de água  Digoxina (digitálico)
e sódio e aumento da contratilidade do miocárdio.  Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários
DIAGNOSTICO TRATAMENTO CIRURGICO
Critérios: Dispneia paroxística noturna; Turgência de  Revascularização do miocárdio
jugular; Estertores pulmonares; Cardiomegalia; Edema  Cirurgia da valva mitral
agudo de pulmão; Galope de terceira bulha (B3);  Transplante cardíaco
Pressão venosa aumentada (>16mmHg); Refluxo
hepatojugular; Perda de peso >4,5kg em 5 dias de MANIFESTAÇÕES BUCAIS
resposta ao tratamento. Edema maleolar bilateral;
 Hiperplasia gengival – por conta do uso de
bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazen e
anlodipina);
 Alterações no paladar – por conta dos inibidores
das enzimas conversoras de angiotensina;
 Liquen plano;
 Liquenoides;
 Ulceras
 Xerostomia.

Manhã tem maior risco de infarto.