FTESM – Medicina

Principais síndromes infecciosas na prática clínica

Diarreias infecciosas agudas

Infectologia, terceiro ano, 2018 - 1

 Diarreias infecciosas.
Importância do tema

 Segundo a OMS: 3 a 5 bilhões de casos por ano

 2 a 5 milhões de óbitos por ano
 Nos USA: 0,6 episódios por ano por pessoa
 Países subdesenvolvidos: 4 a 10 episódios / ano / pessoa
 Há países em que as crianças têm diarreia 50 a 60 d / ano
 Nos USA 50 a 900 mil internações por ano
 Importância econômica. Morbidade. Consultas médicas
 Internações. Letalidade. Retardo psicomotor. Desnutrição
 Segunda causa de consultas em Pediatria
Masculino, 35 a, funcionário público, Niterói, solteiro, nat
Catinga do Moura, Ba Há 2 d alguns episódios de vômitos,
febre de 39 º C, dor abdominal em cólica que aliviam
transitoriamente durante as evacuações e diarreia com cerca
de 10 evacuações diárias, aquosas inicialmente, depois com
muco, raias de sangue e tenesmo; urgência fecal. No 2º dia
com o quadro inalterado procurou o hospital, com dificuldade
de ingerir líquidos por causa de náuseas e vômitos alimentares.
Reside e trabalha em Niterói desde os 10 a; há 2 meses
passou as férias viajando por todo o Nordeste, acampando,
ingerindo água sem tratamento, tomando banhos de rio.
Sempre foi saudável. Há 4 d foi a festa com vários amigos
onde comeu uma feijoada; soube de um caso semelhante entre
os participantes.
Tratou sinusite com amoxicilina
. durante 14 d , terminando o
tratamento 1 semana antes da doença. Heterosexual, com
parceira estável; regular estado geral; um pouco prostrado,
desidratado 2+ em 4; língua saburrosa; TA: 39 º C; FC: 108
bat / min; FR: 24 irpm; PA: 110X70 mm Hg; abdômen flácido,
timpanismo acentuado, gargarejo ao longo dos cólons;
difusamente doloroso à palpação principalmente no flanco e
fossa ilíaca direita; ruídos hidro-aéreos aumentados;
automedicou-se com elixir paregórico gotas, SMZ+TMP e
Kaomagma® (caolim, pectina e hidróxido de alumínio), além
de hidratação. No 5º dia estava em bom estado geral,
hidratado e com apenas 2 episódios de diarreia por dia.
 Diarreias infecciosas
Definições

 Diarreia: 3 ou mais evacuações líquidas ou pastosas / dia

 Diarreia aguda: duração até 14 dias

 Diarreia aguda persistente: duração de 15 a 30 dias

 Diarreia crônica: duração maior que 30 dias

 Diarreias infecciosas em adultos
Candidatos preliminares à avaliação médica (IDSA)

 Febre de 38,5 º C ou mais

 Disenteria: sangue e muco nas fezes
 Manifestações de desidratação significativa
 Piora da diarreia após 48 horas de evolução e hidratação
 Seis ou mais episódios de diarreia em 24 horas
 Idade avançada > de 70 anos.
 Imunodeprimidos
 Maiores de 50 anos com dor abdominal importante
 História de viagem. Surto epidêmico. (Caso semelhante...)
Diarreias infecciosas. Análise dos dados obtidos com
a história e exame físico
 Tentar localizar a origem predominante da diarreia
 Baixa  Alta  Mista  Incaracterística

 Predominância de vômitos ou de diarreia

 Habitualmente predomina a diarreia no quadro clínico
 Quando prevalecem os vômitos, predominam os agentes
que produzem enterotoxinas ou os vírus

 Caracterizar se a diarreia é aquosa ou sanguinolenta,

acompanhada ou não de muco e pus
 Características Delgado ou início do cólon Cólon
Número Em geral pequeno Grande
Volume Normal ou grande Pequeno
Consistência Normal, pastosa ou aquosa Diminuída ou líquida
Cor Normal ou brilhante Normal
Odor Normal ou rançoso Normal ou pútrido
Puxo. Tenesmo Não Sim
Urgência fecal Raramente Freqüentemente
Restos alimentares Mais comuns Menos comuns
Muco Não Sim
Sangue Incomum Mais comum
Dor Menos intensa. difusa Mais intensa. Difusa
Alívio com a evacuação Não ou discreto Sim
Desnutrição Sim Pouco freqüente
 Patógenos que predominam no delgado ou no cólon

Diarreia predominantemente “alta” Diarreia predominantemente “baixa”

Salmonella Rotavirus Campylobacter K. oxytoca
E.coli EP e ET Norovirus Shigella E. histolytica
C. perfringens Cryptosporidium Salmonella Citomegalovirus
S. aureus Microsporidium C. difficile Herpes simples
A. hydrophila Isospora Yersinia Adenovirus
Bacilus cereus Cyclospora E. coli EI e EH (ST)
Vibrio cholerae Giardia lamblia P. shigelloides
 Diarreias infecciosas. Análise dos dados obtidos com
a história e exame físico
 Tentar localizar a origem predominante da diarreia
 Baixa  Alta  Mista  Incaracterística

 Predominância de vômitos ou de diarreia

 Habitualmente predomina a diarreia no quadro clínico
 Quando prevalecem os vômitos, predominam os
agentes que produzem enterotoxinas ou os vírus

 Caracterizar se a diarreia é aquosa ou sanguinolenta,

acompanhada ou não de muco e pus
Diarreias infecciosas. Análise dos dados obtidos com
a história e exame físico
 Tentar localizar a origem predominante da diarreia
 Baixa  Alta  Mista  Incaracterística

 Predominância de vômitos ou de diarreia

 Habitualmente predomina a diarréia no quadro clínico
 Quando prevalecem os vômitos, predominam os agentes
que produzem enterotoxinas ou os vírus

 Caracterizar se a diarreia é aquosa ou sanguinolenta,

acompanhada ou não de muco e pus
 Principais etiologias das diarreias aquosas (90 a 95 %
dos casos) e das sanguinolentas (5 a 10 %)

Diarreia aquosa:
● rotavirus ● norovirus ● adenovirus entéricos ● outros virus ● cólera ●
ETEC ● EPEC ● Shigella ● Salmonella ● C. difficile ● Campilobacter ●
Yersinia ● Giardia ● Cryptosporidium ● Isospora ● Entamoeba ● EIEC ●
EHEC ● Aeromonas ● P. shigelloides ●Toxina estafilocócica...

Diarreia sanguinolenta
● EIEC ● EHEC ou STEC ● Shigella ● Salmonella ● Campilobacter ●
Yersinia ● C. difficile ● Entamoeba histolytica ● Citomegalovirus ●
Schistosoma mansoni ● P shigelloides
Diarreias infecciosas. Avaliação clínica dos pacientes
 Considerar a presença de febre e o estado geral do paciente
 Febre mais comum nas diarreias invasivas e nas virais
 O estado geral é mais grave do que se esperaria pela
diarreia?
 Considerar os agentes que causam de sepse ou
complicações
 Manifestações extradigestivas, junto ou após a diarreia
 Artrite reacional, eritema nodoso, pericardite, meningite...
 Avaliação e repercussão das perdas hídricas e eletrolíticas é
o quesito mais importante; constitui a base da terapêutica.
 Avaliação das perdas hídricas
Condição Bem, alerta Irritado, intranqüilo Coma, hipotonia

Olhos Normais Fundos Muito fundos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Boca e língua Úmidas Secas Muito secas

Sede Normal Intensa. Avidez Bebe mal

Sinal da prega Normal Lentamente Muito lento

Pulso Cheio Rápido e fraco Fraco ou ausente

Enchimento capilar Normal Prejudicado Muito prejudicado

Conclusão Normal Desidratado Desidratação grave

 Verificar se o paciente se enquadra em alguma das
situações especiais
 IDOSOS: dez 2017: 25964619 > 60 a; 2060: 73551010 > 60 a (IBGE)

 Aumento dos idosos

 Morbidade e letalidade elevadas. Mais complicações.
 Alterações imunitárias e fisiológicas no aparelho GI e sist.
 Presença de comorbidades
 Atuação mais enérgica . A supervisão da hidratação oral.
 Condição psíquica e social de adesão. Internação + comum
 Uso mais frequente de antibioticos pp no idoso fragilizado
 Situações especiais em diarreias infecciosas
História de viagens. Diarreia dos viajantes

 Acomete 10 a 40 % dos viajantes para as áreas de risco

 Interrompe férias, negócios e alteram roteiros e hábitos
 Muitas variáveis interferem no risco:
● O local para onde se viaja é o principal fator . Hospedagem
● O risco é maior nas 2 primeiras semanas da viagem
● O que se come e bebe, pp em vendedores de rua
● Fatores de risco individuais: crianças e jovens ; verão ;
genética; clima úmido ; DII ; IBP ; Imunossuprimidos 
● Residência em áreas de risco; imunidade prévia (ETEC)
 Principais medidas preventivas para evitar a
diarreia dos viajantes

● Precauções com a água e alimentos. Gelo

● Padrão higiênico no preparo dos alimentos
● Aquecimento de alimentos 60 e a 100 graus C
● Lavagem das mãos. Moscas
● Alimentos crus. Saladas. Frutas sem casca
● Salicilato de bismuto. Rifaximina. Antibióticos
● Não há comprovação sobre probióticos e similares
CDC. Profilaxia das diarreias em viajantes
americanos, resumindo as instruções...

A simple rule of thumb is "Boil it, cook

it, peel it, or forget it. "
 Situações especiais em diarreias infecciosas
Diarreias associadas ao uso de antibióticos
(Acta SM 4 (6), março 2017)
 Efeito direto na mucosa intestinal
 Eritromicina: acelera o esvaziamento gástrico
 Amoxicilina + clavulanato: estimula a peristalse do delgado
 Redução da microbiota intestinal anaeróbia
  o metabolismo dos hidratos de carbono  diarréia osmótica
  o desdobramento de sais biliares  secreção colônica 
 Associação com outros medicamentos causadores de diarréia
 Laxativos  AINH  Produtos com sorbitol ou lactose  Outros
 Situações especiais em diarreias infecciosas.
Diarreias associadas ao uso de antibióticos

 Diarreia por antibióticos (não causada pelo C. difficile)

 Amoxicilina + clavulanato ( 11 a 25 %)
 Cefixima ( 15 a 20 %)
 Ampicilina (5 a 10 %)
 Cefalosporinas, Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina
Tetraciclinas, Cloranfenicol e Fluoroquinolonas (2 a 5 %)
 Situações especiais em diarreias infecciosas
Diarreias associadas ao uso de antibióticos

Colite pseudomembranosa por Clostridium difficile

Antibióticos mais implicados na colite pseudomembranosa
 Cindamicina
 Penicilinas de largo espectro
 Cefalosporinas. Quinolonas
 Quimioterapia antineoplásica pp metrotexate ou paclitaxel
Colite por C. difficile. Edema da mucosa. Aspecto
macroscópico da lesão
 Situações especiais em diarreias infecciosas
Imunodeprimidos
 Mesmas causas de diarreia da população geral
 Tendência de formas mais graves, complicações, sepse e
manifestações fora do aparelho digestivo. Mais exames de
investigação.
 Agentes não habituais, em função das alterações da
imunidade apresentadas: isosporose, citomegalovirus,
criptosporidiose...
 Diarreia em imunodeprimidos
E- Colite por citomegalovirus D- Cryptosporidium na mucosa
 Diarreia em situações especiais
Homossexuais principalmente masculinos
 Diarreias como o restante da população
 Vários agentes são transmitidos sexualmente: E. histolytica...
 Maior frequência geral de diarreias infecciosas
 Agentes primários de DST causando retites e proctites
Epidemias no mundo: pp S. dysenteriae e V. cholerae
Surtos epidêmicos por alimentos na comunidade

 Salmonella sp e toxi-infecção estafilocócica são as mais

comuns
 Estabelecer o período de incubação provável pode ajudar
Até 2 h: intoxicações químicas ou envenenamentos
 De 2 a 8 horas: toxina estafilocócica ou B. cereus
 De 8 a 24 horas: Clostridium perfringens
 > 14 horas Salmonella sp, outros
 A investigação é fundamental para prevenir novos casos
 Diarreia em situações especiais
Diarreia nosocomial
 Cerca de 1 % das Infecções H e 17 % das epidemias de IH
 Diarreia após 72 horas de internação causada por:
 Intolerância a medicamentos usados no hospital. Laxativos.
 Diarreia associada ao uso de antibióticos
 Hiperalimentação
 Diarreia por doenças de base, como uremia, diabetes...
 Patógenos intestinais mais citados: ● C. difficile ● Salmonella
spp ● EPEC ● ETEC ● rotavirus ● citomegalovirus ●
Cryptosporidium ● Microsporida ● Candida...
● Maior gravidade ● Mais resistência ● Letalidade 
 Diagnóstico laboratorial das diarreias infecciosas

 Na grande maioria dos casos não há necessidade de

exames gerais
 Nos casos com repercussões sistêmicas, desidratação
grave ou em condições com potencial de gravidade,
indicam-se exames gerais:
 Eletrólitos  Uréia  Creatinina  Glicemia
 Gasometria  Bicarbonato
 Hemograma
 Proteínas totais e frações  Outros
 Diagnóstico laboratorial das diarreias infecciosas
Diagnóstico etiológico
 A investigação laboratorial não é custo efetiva na maioria

 Coprocultura de rotina é positiva em menos de 10 %

 Resultado chega após o 3º dia, quando a maioria dos casos
bem conduzidos já estão praticamente curados
 A investigação nos casos de rotina só precisa ser feita por
amostragem em instituições de pesquisa, com objetivos
principalmente epidemiológicos, de indicar os agentes que
estão ocorrendo e a sua sensibilidade antibiótica
 Diagnóstico laboratorial das diarreias infecciosas
Diagnóstico etiológico
 A investigação diagnóstica parece melhor indicada em casos restritos:
Todos os casos graves: desidratação, manifestações sistêmicas...
 Diarreia sanguinolenta, quadros disentéricos, febre > 38,5 º
 Diarreia dos viajantes, pp se disentérica ou grave
 Quando o diagnóstico pode resultar em medidas preventivas
 Investigação de surtos epidêmicos. Diarreia nosocomial ou Institucional
 Risco de formas mais graves: idosos, imunodeprimidos...
 Risco de agentes não habituais: imunodeprimidos, homoafetivos
 Diarreias arrastadas (> 3 d ou > 7 d), apesar de bem tratadas
 Outros
 Diagnóstico laboratorial das diarreias infecciosas
Diagnóstico etiológico

 O gram das fezes... Pesquisa de PMN. Lactoferrina. Sangue oculto

 Pesquisa em campo escuro
 Pesquisa de trofozoítos de E. histolytica
 Métodos rápidos: ELISA Ag, IF direta, ME, PCR...
 Pesquisa das toxinas do C. difficile
 Coprocultura
 Sorologia
 Endoscopia
 Radiologia
 Tomografia computadorizada
Diagnóstico laboratorial da amebíase
(Clinical Microbiology Reviews 2003)
Trofozoítos de Entamoeba histolytica corada pelo tricromo e
pela hematoxilina férrica (CDC)
Colite por Entamoeba histolytica
Histopatologia de colite amebiana
 Indicações de endoscopia em diarreias agudas

 Distinguir DII de diarreias infecciosas

 Diagnóstico da infecção pelo C. difficile
 Pacientes imunodeprimidos com infecções oportunistas
 Pacientes com colite isquêmica
 Terapêutica das diarreias infecciosas

 Hidratação oral
Solução da OMS
Compostos de reidratação de atletas
Sopas leves com sal. Canja de galinha
Suco de frutas: suco de maça; água de coco;...
Biscoitos de água e sal
 Hidratação parenteral quando for o caso
 Tratamento das diarreias infecciosas

● Probióticos. Não recomendado na rotina; DAA que não seja

a diarreia pelo C. difficile
● Racecadotril: inibidor de secreção
● Loperamida: inibidor de secreção e da motilidade
Opiáceo. Menos efeito central que o difenoxilato
● Salicilato de bismuto: inibidor da secreção e da motilidade
● Kaolin. Pectina. Atapulgita. Em geral não recomendados
● Não usar inibidores da motilidade intestinal em diarreias
inflamatórias, pp na STEC e na colite pelo C. difficile
 Tratamento antimicrobiano das diarreias infecciosas agudas

A regra geral é não utilizar antimicrobianos…

(todos os autores)
 A maioria dos casos respondem bem à reposição hídrica
adequada em 3 a 7 dias, com melhora evidente em 48 h
 O uso empírico de antimicrobianos é necessário em apenas
1 a 5 % dos pacientes com diarreias agudas
 Os exames microbiológicos são desnecessários na rotina…
Entretanto devem ser considerados nos casos em que se
decide fazer tratamento empírico
 Métodos rápidos de diagnóstico tornarão mais racional a
antibioticoterapia das diarreias agudas no presente / futuro…
 Principais indicações de tratamento empírico antimicrobiano
das diarreias agudas

 Diarreia invasiva grave, inflamatória, em geral com início súbito,

febre > 38,5º C, com fezes sanguinolentas (na HDA, visível ou
sangue oculto), com mais de 6 a 10 evacuações diárias, por
mais de 48 horas, dor abdominal importante, em cólica, muco
ou pus nas fezes e pesquisa de polimorfonucleares nas fezes
positiva
 Diarreia aquosa em áreas onde esteja havendo surto
epidêmico de agente conhecido e tratável, como a cólera
 Diarreia dos viajantes se o quadro é moderado ou grave
 Diarreia que se prolonga apesar do tratamento bem conduzido,
mais do que 4 a 10 d (antecedido de investigação laboratorial)
 Principais indicações de tratamento empírico antimicrobiano
das diarreias agudas

 Doença sistêmica, instabilidade hemodinâmica ou sepse

 Focos metastáticos extraintestinais (meningite, artrite...)
 Diarreia nosocomial em que se aventa a hipótese de Clostridium
difficile (idealmente após comprovação laboratorial)
 Enfermos com condições que apresentam risco potencial de formas
mais graves, sepse ou focos metastáticos, tais como
imunodeprimidos em geral, aids, desnutrição , idosos fragilizados,
prematuros e crianças < 3 a 6 meses...
 Doenças crônicas debilitantes que levam à imunossupressão ou
aumentem o risco da desidratação
 Tratamento empírico de diarreias infecciosas agudas
Diarreia dos viajantes ou comunitária, moderadas ou graves

 Ceftriaxona: 50 a 100 mg / kg / dia, EV, 2 a 5 dias

 Azitromicina: 12 mg / Kg / dia, no dia 1; 6 mg / Kg / dia do dia 2 ao 5, VO
 Sulfametoxazol + Trimetoprim: não recomendado empiricamente em
Crianças função da resistência crescente, pp nos casos graves. Ver padrão local
 Cefixima: boa opção VO, porém foi retirada do comércio no Brasil
 Fluoroquinolonas devem ser evitadas; uso em situações excepcionais

 Ciprofloxacino: 500 mg, VO, a cada 12 h, 3 a 5 d

 Levofloxacino: 500 mg, VO, monodose diária, 3 a 5 dias
Adultos  Norfloxacino: 400 mg, VO, a cada 12 horas, durante 3 a 5 dias
 Azitromicina: 500 mg, VO, monodose diária, 3 a 5 dias

 Ciprofloxacino por via EV: 200 a 400 mg EV a cada 12 h

 Levofloxacino: 500 mg, EV, monodose
Formas clínicas Antimicrobianos recomendados
Leves ou Vancomicina VO
moderadas Metronidazol
Fidaxomicina (não existe no Brasil)
Graves Vancomicina
Fidaxomicina (não existe no Brasil)
Muito graves Vancomicina mais metronidazol
 Tratamento habitual das diarreias agudas, com o agente
identificado . Adaptado de
e Guideline IDSA, 2017

Agentes Antibióticos em adultos Antibióticos em crianças

 Ciprofloxacino
Shigella spp  Levofloxacino
 Azitromicina
 Ceftriaxona
Plesiomonas
shigelloides Trata-se como Shigella
 Azitromicina
 Ceftriaxona
 Padrão local para usar SMZ+TMP
 Em casos especiais quinolonas
Trata-se como Shigella

Aeromonas spp Trata-se como Shigella Trata-se como Shigella

E. coli EI Trata-se como Shigella Trata-se como Shigella

 Tratamento habitual das diarreias agudas, com o agente
identificado . Continuação

 Salmonella não typhi em imunocompetentes: nenhum antimicrobiano

Principais indicações de antibioticoterapia em diarreias por

Salmonella spp (não typhi)

 Doença sistêmica. Sepse por Salmonella

 Manifestações extra-intestinais: osteomielite, meningite, artrite…
 Imunodeprimidos em geral  Aids  Anemia falciforme
 Prematuros, recém nascidos e crianças até 1 ano de idade
 Desnutridos  > 60 anos, pp idosos fragilizados
 Pacientes com próteses articulares, cardíacas, vasculares…
 Arterioesclerose grave; aneurismas  Uremia  Neoplasias…
 Tratamento habitual das diarreias agudas, com o agente
identificado . Continuação

Agentes Antibióticos em adultos Antibióticos em crianças

Salmonella enterica não Typhi  Ciprofloxacino  Ceftriaxona

(quando indicado o tratamento)  Levofloxacino  Cefotaxima
 Ceftriaxona  Azitromicina
 Azitromicina

S. enterica Typhi, Mesmos antibióticos, Mesmos antibióticos,

Paratyphi A, B e C acima, 7 a 10 dias acima ,7 a 10 dias

Campylobacter jejuni  Azitromicina 3 a 5 d  Azitromicina 3 a 5 d

 Eritromicina  Eritromicina
 Ciprofloxacino
 Tratamento habitual das diarreias agudas, com o agente
identificado . Continuação

Agentes Antibióticos em adultos Antibióticos em crianças

Vibrio cholerae  Doxicilina monodose  Azitromicina

 Tetraciclina 3 dias  SMZ + TMP
 Azitromicina 1 d
 Ciprofloxacino 1 d

E.coli enterotoxigênica  Ciprofloxacino 1 a 3 d  Ceftriaxona

 Levofloxacino  Cefotaxima
E. coli enteropatogênica  Norfloxacino  Azitromicina
 Azitromicina monodose  SMZ + TMP (ver S local)
E. coli enteroagregativa  Quinolonas (casos isolados)
 Tratamento habitual das diarreias agudas, com o agente
identificado . Continuação

 E. coli produtora de toxina shiga, O 157 H 7 (EHEC ou STEC):

tratamento antimicrobiano contraindicado  eleva o risco de SHU
 O uso de inibidores da motilidade aumenta o risco de SHU

Principais características da E. coli enterohemorrágica

 Diarreia sanguinolenta sem febre ou febre baixa

 Ingesta de carne mal passada é uma fonte de contágio comum
 Dor abdominal significativa em cólica e à palpação
 Colite hemorrágica ou colite isquêmica
 Ausência de polimorfonucleares nas fezes
 Pode causar SHU pp em crianças e idosos
 Tratamento habitual das diarreias agudas, com o agente
identificado . Continuação
Agentes Antibióticos em adultos Antibióticos em crianças
 Doxiciclina + Gentamicina
Yersinia sp (só graves)  SMZ + TMP  SMZ + TMP 7 a 10 d
 Quinolonas
Giardia lamblia Tinidazol  Secnidazol  Tinidazol
 Metronidazol  Albendazol  Metronidazol
 Nitazoxanida  Nitazoxanida
Entamoeba histolytica  Metronidazol  Etofamida
 Tinidazol IDEM
 Secnidazol
Isospora
Ciclospora  SMZ + TMP, 7 a 10 dias IDEM
Cryptosporidium Nitazoxanida Nitazoxanida
 Azitromicina + paramomicina
Continuação artigo anterior