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UNIVERSIDADE PAULISTA CENTRO DE CONSULTORIA EDUCACIONAL

PEDRO GONALVES DA SILVA GUERRA NETO

VAGINOSE BACTERIANA POR GARDNERELLA VAGINALIS

RECIFE 2011

UNIVERSIDADE PAULISTA CENTRO DE CONSULTORIA EDUCACIONAL

PEDRO GONALVES DA SILVA GUERRA NETO

VAGINOSE BACTERIANA POR GARDNERELLA VAGINALIS

Monografia apresentada Universidade Paulista e Centro de Consultoria Educacional, com exigncia do Curso de Ps-graduao Lato Sensu em Citologia Clnica.

Orientador: Prof. Msc. Gustavo Santiago Dimech

RECIFE 2011

PEDRO GONALVES DA SILVA GUERRA NETO

VAGINOSE BACTERIANA POR GARDNERELLA VAGINALIS

Monografia para obteno do grau de Especialista em Citologia Clnica.

Recife, 28 de Fevereiro de 2011.

EXAMINADOR:

Nome: _________________________________________________________ Titulao: _______________________________________________________

PARECER FINAL: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _________________________________________________________

RESUMO

O presente artigo trata de uma reviso sobre o tema vaginose bacteriana pela Gardnerella vaginalis, onde se tenta oferecer ao leitor uma viso objetiva e prtica do assunto. A Gardnerella vaginalis responsvel por uma das causas mais comuns de infeco vaginal em mulheres sexualmente ativas. Possui formato de basto, sendo uma bactria gram negativa ou gram varivel, que quando corada pela tcnica do Papanicolaou se apresenta na cor azul. Neste trabalho so abordados tpicos como o seu histrico e sinonmia, no qual so comentadas as diferentes nomenclaturas que a espcie possuiu no decorrer dos anos. Pontos como sua patogenia e seu diagnstico, o qual tem como principais marcadores: secreo vaginal de cor acinzentada, odor ftido, pH maior que 4,5 e presena de clue cells nos esfregaos cervicovaginais tambm so comentados nesta reviso. Alm dos principais medicamentos utilizados no seu tratamento, a exemplo o metronidazol. Palavras chave: Vaginose bacteriana; Gardnerella vaginalis; Clue cells.

ABSTRACT

The present article deals with a revision on the bacterial subject vaginose for the Gardnerella vaginalis, where it is tried to offer to the reader an objective and practical vision of the subject. The Gardnerella vaginalis is responsible for one of the causes most common of vaginalis infection in sexually active women. It possesss baton format, being a bacterium they gram negative or they gram changeable, that when stain for the technique of the Papanicolaou if presents in the blue color. In this work they are boarded topics as its description and synonymy, in which the different nomenclatures are commented that the species possessed in elapsing of the years. Points as its pathogenic and its diagnosis, which has as main markers: vaginalis secretion of gray color, stinking odor, pH that 4,5 and presence of clue cells in the cervicovaginais smears also are commented in this revision. Beyond main medicines used in its treatment, the example metronidazol. Key Words: Bacterial vaginosis; Gardnerella vaginalis; Clue cells.

SUMRIO

INTRODUO ................................................................................................. 07 1. VAGINA ....................................................................................................... 09 1.1 ANATOMIA ................................................................................................ 09 1.1.1 Lbios Maiores ...................................................................................... 09 1.1.2 Lbios Menores ..................................................................................... 10 1.1.3 Glndulas Vestibulares Maiores .......................................................... 10 1.1.4 Glndulas Vestibulares Menores ......................................................... 10 1.2 FISIOLOGIA ............................................................................................... 10 1.2.1 Ciclo Ovariano ....................................................................................... 11 1.2.2 Ciclo Menstrual ...................................................................................... 13 1.2.3 Da Menarca a Menopausa..................................................................... 14 1.3 HISTOLOGIA E CITOLOGIA ...................................................................... 15 1.4 FLORA VAGINAL ....................................................................................... 16 2. VAGINOSE BACTERIANA .......................................................................... 18 2.1 HISTRICO................................................................................................ 18 2.2 EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................... 19 2.3 PATOGENIA............................................................................................... 20 2.4 FATORES DESENCADEANTES ................................................................ 22 2.5 DIAGNSTICOS CLNICO E LABORATORIAL ......................................... 25 2.5.1 Critrios de Amsel ................................................................................. 25 2.5.2 Critrios de Nugent ............................................................................... 27 2.5.3 Exame Bacteriolgico ........................................................................... 28 2.6 TRATAMENTO ........................................................................................... 29 CONCLUSO .................................................................................................. 31 REFERNCIAS ................................................................................................ 32

INTRODUO O ecossistema que forma a vagina e o colo uterino complexo, pois contm um grande nmero de espcies bacterianas aerbias e anaerbias. Tais espcies, em certas circunstncias, podem ser a causa de inflamao crvico-vaginal, muitas vezes acompanhada de secreo com odor desagradvel. Fatores como gravidez, menopausa, variaes do pH vaginal, cirurgias, distrbios imunitrios, quimioterapia, nmero elevado de parceiros sexuais, utilizao do DIU, uso de espermicidas, antibiticos de largo espectro, maus hbitos de higiene, hbito de ducha vaginal, freqncia de coito, falta de uma resposta imune vaginal, entre outros, podem ser capazes de modificar a flora bacteriana, e fazer com que germes saprfitos se tornem patognicos. (KOSS LG, 2006) (GOMPEAL C e KOSS LG, 1997) A vaginose bacteriana (VB) , em todo o mundo, umas das causas mais comuns de infeco vaginal em mulheres sexualmente ativas (MORRIS M, 2001) (CARLOS CERRI, 2009) (SIMES J et al., 2006) e em idade reprodutiva, sugerindo a possibilidade dos hormnios sexuais estarem envolvidos na sua patognese. (HOLMES KK et al., 1999) No Brasil, junto com a Trichomonase e a Candidase, correspondem a 24,30% dos casos de infeces vaginais, sendo a VB presente em 14,37 - 16,00%, a Trichomonase em 4,20 - 4,61% e a Candidase em 3,69 - 3,05%. (SILVA MA e LONGATTO, 2000) Normalmente a microbiota vaginal composta predominantemente por lactobacilos (bacilo de Doderlein), mas muitos outros microrganismos podem ser isolados na vagina de mulheres saudveis. (GOMPEAL C e KOSS LG, 1997) A VB se origina quando h um desequilbrio dessa microbiota vaginal. (GIRALDO PC, et al., 2007) Em outras palavras, a VB caracterizada como uma sndrome que causa um aumento da flora anaerbia obrigatria ou facultativa na vagina, provavelmente favorecido por uma produo inadequada de substncias protetoras vaginais, podendo acarretar mau cheiro sem inflamao aparente. (CRF MG, 2009) (GIRALDO PC, et al., 2007) O estrgeno, em mulheres em fase reprodutiva, faz com que o epitlio vaginal se torne maduro e se diferencie em clulas superficiais ricas em glicognio. Os lactobacilos de Doderlein promovem a metabolizao deste

glicognio em cido lctico, conferindo um pH menor que 4,5 vagina. Este pH cido, juntamente com o Perxido de Hidrognio (H2O2) e bacteriocinas, tambm produzidos pelos lactobacilos, conferem a proteo natural da vagina, inibindo o crescimento de microrganismos. (CRF MG, 2009) (MURTA EF et al., 2005) Entre os microrganismos anaerbios isolados da secreo vaginal de mulheres que possuem a VB, os de maior frequncia so: Gardnerella vaginalis, Mobilluncus sp, Peptostreptococcus, Prevotella sp e Porphyromona sp. (ALBORGHETTI G. et al., 2007) (REVISTA BRASILEIRA DERMATOLOGIA, 2007) (CARVALHO MG, 2005) Deste modo, a VB pode ser classificada em dois tipos, I e II. A tipo I, ocorre quando h o predomnio de Gardnerella vaginalis e a tipo II, quando esta est associada a Mobilluncus sp e as outras bactrias citadas acima.( REVISTA BRASILEIRA DERMATOLOGIA, 2007) Nas infeces com flora mista (tipo II) sempre se verifica a presena de exsudato inflamatrio nos esfregaos cervico-vaginais, j nas infeces do tipo I, o exsudato nem sempre visvel.( GOMPEAL C e KOSS LG, 1997) A Gardnerella vaginalis, antes chamada de Haemophilus vaginalis, uma bactria em formato de basto, sendo Gram negativa ou Gram varivel e quando corada pela tcnica de Papanicolaou se apresenta em azul. Ela pode estar aderida superfcie das clulas escamosas de forma parcial ou total (clue cells) e possui como principal sinal clnico a secreo vaginal abundante, de colorao acinzentada, odor ftido, especialmente no Ph acima de 4,5 (elevado). (KOSS LG, 2006) (GOMPEAL C e KOSS LG, 1997) O presente trabalho tem por objetivo descrever a Vaginose Bacteriana por Gardnerella vaginalis, abordando pontos como o histrico e sinonmia de sua nomenclatura, sua patogenia, diagnsticos clnico e laboratorial, e finalizando, seu tratamento.

1 A VAGINA 1.1 ANATOMIA o rgo feminino da cpula, alm disso, uma via para a menstruao e tambm permite a passagem do feto no parto. Ela comunica-se superiormente com a cavidade uterina atravs do stio do tero e inferiormente abre-se no vestbulo da vagina atravs do stio da vagina, o que possibilita sua comunicao com o meio externo (MOORE, 2007). Nas mulheres virgens, o stio da vagina parcialmente fechado pelo hmen, que uma membrana pouco espessa de tecido conjuntivo, forrada por mucosa interna e externamente, alm de possuir pequena vascularizao. Sua abertura em forma de meia-lua. As carnculas himenais so os restos de fragmentos aps a ruptura do hmen (DANGELO, 2007). H ainda uma estrutura denominada foice da vagina, que uma parte em contato com a regio do clo do tero. Cabe ressaltar que nessa regio pode haver alojamento de espermatozides (MOORE, 2007). 1.1.1 Lbios Maiores So estruturas alongadas sob a forma de duas pregas cutneas. Nos lbios maiores h a rima do pudendo, que uma fenda delimitada por essas pregas (DANGELO, 2007). Apresentam-se cobertos por plos e com bastante pigmentao aps a puberdade. As faces internas dos lbios maiores so lisas e sem plos (DANGELO, 2007). 1.1.2 Lbios Menores So duas pregas cutneas pequenas, localizadas medialmente aos lbios maiores. Os lbios menores se fundem na regio mais anterior. O espao entre essas pequenas pregas chama-se vestbulo da vagina. No vestbulo da vagina encontram-se as seguintes estruturas: stio externo da uretra; stio da vagina;

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Orifcios dos ductos das glndulas vestibulares. Convm ressaltar que a pele que recobre esses lbios lisa, mida e vermelha (PUTZ, 2007) 1.1.3 Glndulas Vestibulares Maiores As glndulas vestibulares maiores so em nmero de duas, dispostas profundamente, abrindo seus ductos nas proximidades do vestbulo da vagina. Essas glndulas secretam um muco durante a relao sexual que tem por funo lubrificar a poro inferior da vagina (PUTZ, 2007) 1.1.4 Glndulas Vestibulares Menores As glndulas vestibulares menores apresentam-se em nmero varivel. Seus ductos desembocam na regio do vestbulo da vagina. As glndulas, de modo geral, produzem secreo no incio da cpula para que as estruturas tornem-se midas e propcias relao sexual (PUTZ, 2007) 1.2 FISIOLOGIA A atividade do aparelho genital feminino controlada pelo hipotlamo e pela hipfise, duas pequenas glndulas pertencentes ao sistema endcrino, localizadas na base do crebro, que produzem hormnios, cujos efeitos sobre os ovrios controlam o seu funcionamento (DANGELO, 2007) De fato, o aparelho genital feminino permanece inativo durante toda a infncia e apenas comea a funcionar a partir da puberdade, quando uma espcie de "relgio biolgico" determina, por mecanismos ainda desconhecidos, que o hipotlamo comece a elaborar de maneira cclica hormnios especiais, denominados FSH-RH e LH-RH, as quais atuam sobre a hipfise e estimulam a produo, nesta glndula, dos hormnios que controlam o funcionamento dos ovrios. Esta influncia hormonal faz com que a hipfise libere de forma cclica dois hormnios normalmente designados como gonadotrofinas: o hormnio estimulante do folculo, ou FSH, e o hormnio luteinizante, ou LH (DANGELO, 2007)

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Estes hormnios controlam a atividade dos ovrios atravs da estimulao cclica do crescimento de determinados folculos ovrianos, da sntese de hormnios sexuais femininos (estrognio e progesterona) e da ovulao, num processo denominado "ciclo ovariano". Por sua vez, os hormnios produzidos pelos ovrios, entre outros efeitos, preparam ciclicamente o tero para que, em caso de eventual fecundao, possa acolher o embrio e possibilitar o desenvolvimento de uma gravidez, no designado "ciclo menstrual" (DANGELO, 2007) 1.2.1 Ciclo Ovariano No momento do nascimento, os ovrios humanos so constitudos por cerca de 400 000 folculos primrios, cada um dos quais composto por um ovcito primrio, que corresponde a uma clula reprodutora imatura. A partir da puberdade, o estmulo das gonadotrofinas hipofisrias que chegam aos ovrios atravs da circulao proporciona o amadurecimento progressivo dos folculos. Visto que as gonadotrofinas so produzidas em quantidades oscilantes, a atividade dos ovrios desenvolve-se em ciclos com uma durao aproximada de 28 dias (GUYTON, 2006). Cada ciclo inicia-se atravs do aumento dos nveis da gonadotrofina FSH, um hormnio que proporciona o desenvolvimento de vrios folculos primrios e o amadurecimento dos ovcitos primrios presentes no seu interior, embora o processo apenas seja, em cada ciclo, completado por um folculo (GUYTON, 2006). O crescimento de um folculo primrio comea com o aumento de volume e multiplicao das clulas foliculares, o que proporciona a formao da denominada camada granulosa. Ao mesmo tempo, o ovcito primrio inicia um processo de amadurecimento, no qual aumenta de tamanho e forma uma membrana denominada zona pelcida sua volta, rodeada por uma camada de clulas foliculares designada coroa radiata (GUYTON, 2006). O progressivo crescimento do folculo origina uma acumulao de lquido no seu centro, proporcionando a formao de uma cavidade, o que provoca a deslocao do ovcito, e das clulas que o rodeiam, para um plo. Entretanto, o estroma ovariano que rodeia o folculo constitui uma espcie de

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membrana diferenciada em duas camadas: a teca interna, formada essencialmente por clulas e abundantes capilares sanguneos, e a teca externa, composta essencialmente por fibras conjuntivas. A influncia da FSH faz com que as clulas da teca interna comecem a elaborar hormnios femininos do tipo estrognios, que passam para a circulao, de modo a aumentar progressivamente os seus nveis. A partir do momento em que os nveis de estrognios j so elevados, a hipfise comea igualmente a segregar LH, uma gonadotrofina que estimula a ltima fase do crescimento do folculo (GUYTON, 2006). Cerca de 14 dias aps o incio do ciclo, as alteraes descritas proporcionam a transformao de um dos folculos primrios num folculo maduro, denominado folculo de De Graaf, enquanto que a paragem do desenvolvimento dos restantes nas fases intermdias, provoca a atrofia dos mesmos (folculos atrsicos). O folculo de De Graaf alcana um dimetro de 1 cm e forma uma proeminncia na superfcie do ovrio, em cujo interior o processo de diferenciao do ovcito primrio origina a formao de uma clula reprodutora feminina madura denominada vulo. Nesta fase, o vulo e as clulas da coroa radiata que o rodeiam desunem-se da parede do folculo e comeam a flutuar no lquido folicular, provocando um aumento to significativo da sua quantidade que as camadas celulares que o acolhe fica muito distendida e fina, ocorrendo o rompimento do folculo de De Graaf, que se abre na superfcie do ovrio e expulsa para o exterior o lquido folicular, onde o vulo flutua, e as clulas da coroa radiada - este processo designa-se ovulao (GUYTON, 2006). Aps a ovulao, a influncia da LH proporciona a transformao da camada granulosa e da teca interna, que permanecem no ovrio numa estrutura denominada corpo lteo ou amarelo, cujas clulas continuam a segregar estrognios e, a partir desse momento, comeam igualmente a produzir um outro tipo de hormnio feminino, a progesterona, cuja principal funo consiste em preparar o tero para a eventual chegada de um vulo fecundado. Caso no se produza a fecundao, devido ao fato de a hipfise apenas segregar LH durante alguns dias, o corpo lteo vai progressivamente deixando de elaborar hormnios, atrofia-se e transforma-se, ao fim de 10 a 14 dias, numa estrutura cicatricial inativa denominada corpo branco. Por outro

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lado, em caso de produo de fecundao e consequente gravidez, o hormnio gonadotrofina corinica (HCG), segregada pelo produto da gestao, mantm o corpo lteo em funcionamento, de modo a continuar a elaborar progesterona durante alguns meses, acabando posteriormente por se atrofiar e deixar uma pequena cicatriz no ovrio (GUYTON, 2006). 1.2.2 Ciclo Menstrual Embora os efeitos das tpicas oscilaes dos nveis dos hormnios sexuais, os estrognios e a progesterona, consequentes de cada ciclo ovariano, se faam sentir em todo o organismo, afetam de maneira especfica o tero. De fato, como o tero se encarrega de acolher o produto de uma eventual fecundao, deve preparar essa possibilidade consoante cada ciclo ovariano. Em concreto, as alteraes proporcionadas pelos hormnios femininos ocorrem, sobretudo, no endomtrio, a camada mucosa que reveste a cavidade uterina, que se reproduz constantemente para se adaptar possvel implantao de um embrio e que, caso no se produza a fecundao, acaba por se descamar, originando a menstruao. Todo este processo designa-se ciclo menstrual (GUYTON, 2006). O ciclo menstrual comea no primeiro dia da menstruao, atravs da tpica hemorragia vaginal que periodicamente se evidencia em todas as mulheres desde a puberdade at menopausa e tem uma durao mdia de 28 dias, chegando ao fim com o incio de uma nova menstruao (GUYTON, 2006). Na primeira parte do ciclo menstrual, denominada fase proliferativa ou folicular, os estrognios produzidos pelos folculos ovarianos, que chegam ao tero atravs da circulao sangunea, provocam a replicao ativa das clulas do endomtrio e o crescimento das suas glndulas e vasos sanguneos, o que proporciona o aumento da espessura do endomtrio, de modo a preparar-se para acolher um possvel vulo fecundado. Esta fase prolonga-se at ovulao, praticamente a meio do ciclo ovariano (GUYTON, 2006). Na segunda parte do ciclo menstrual, que comea depois da ovulao, designada como fase secretora ou lutenica, a contnua dilatao do endomtrio, graas aos efeitos da progesterona elaborada pelo corpo lteo, faz

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com que as suas glndulas se tornem ativas e com que a vascularizao alcance o seu desenvolvimento mximo, o que prepara o endomtrio para a eventual chegada de um vulo fecundado (GUYTON, 2006). Caso efetivamente se produza a fecundao do vulo libertado pelo ovrio ao longo desse ciclo, o produto da gestao manter a atividade do corpo lteo e a sua elaborao de progesterona, atravs da secreo de hormnios especficos, de modo a garantir a permanncia do endomtrio na fase secretora ao longo de toda a gravidez, momento em que cessam as menstruaes (GUYTON, 2006). Por outro lado, caso no se produza a fecundao, o corpo lteo atrofiase e deixa de produzir hormnios femininos, o que provoca uma profunda modificao do endomtrio, j que a brusca diminuio dos nveis hormonais provoca a perda da vitalidade das clulas do endomtrio, a interrupo da atividade das glndulas e o espasmo dos seus vasos sanguneos. Tudo isto faz com que, cerca de vinte e oito dias aps o incio do ciclo, o endomtrio comece a descamar-se, o que provoca a menstruao, ou seja, a expulso de sangue e restos de tecido do endomtrio atravs da vagina durante trs a cinco dias (GUYTON, 2006). Embora o fim da menstruao provoque a diminuio da extremidade do endomtrio, o imediato aumento dos nveis de estrognios provocado pelo desenvolvimento de outros folculos no ovrio proporciona a regenerao correspondente ao novo ciclo, sendo assim de maneira ininterrupta at poca da menopausa, exceto em caso de gravidez (GUYTON, 2006). 1.2.3 Da Menarca a Menopausa A atividade do aparelho genital inicia-se na puberdade, coincidindo com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, graas ativao do "relgio biolgico" do eixo hipotlamo-hipofisrio, o que proporciona o incio da etapa reprodutora feminina, ou seja, a poca em que a mulher capaz de ter filhos (GUYTON, 2006). O incio desta etapa marcado pela primeira menstruao, denominada menarca, que normalmente ocorre entre os 10 e os 14 anos, constituindo um sinal do desencadeamento dos ciclos ovarianos controlados pela atividade do

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hipotlamo e da hipfise. A partir dessa altura, os ciclos menstruais repetem-se ininterruptamente, exceo dos perodos em que a mulher fica grvida (GUYTON, 2006). Embora a mulher, no momento do nascimento, apresente na sua constituio cerca de 400 000 folculos ovarianos, ao longo da etapa reprodutora apenas amadurecem entre 400 e 500, tantos quantos os ciclos ovarianos produzidos, enquanto que os restantes vo-se atrofiando progressivamente sem chegarem a amadurecer. Entre os 45 e os 50 anos de idade, os nicos folculos capazes de responderem influncia das gonadotrofinas hipofisrias so os folculos ovarianos primrios, pois com o passar dos anos vo amadurecendo cada vez menos folculos e as secrees hormonais dos ovrios vo, igualmente, sendo menores. Em seguida, comea um perodo denominado dimatrio, ao longo do qual as menstruaes se tornam irregulares e se evidencia uma srie de modificaes orgnicas que expressam a reduo do nmero de hormnios femininos. Por fim, chega o momento em que os ciclos ovarianos deixam de se produzir por completo, o que evidencia a menopausa, ou seja, a paragem das menstruaes e o fim da etapa reprodutora feminina. A ltima menstruao costuma manifestar-se por volta dos 50 anos de idade, embora seja perfeitamente normal que a paragem das menstruaes se produza alguns anos antes ou depois, entre os 45 e os 55 anos (GUYTON, 2006). 1.3 HISTOLOGIA E CITOLOGIA

O epitlio vaginal possui varias camadas e descamativo, epitlio pavimentoso estratificado noqueratinizado, com uma caracterstica interessantssima: rico em glicognio. O glicognio jogado para dentro da vagina, onde se transforma em glicose, e a glicose, por causa da flora prpria vaginal, transformado em cido lctico, tornando o pH da vagina cido, que importante. Sem essa acidez vaginal, a entrada de bactrias (coccus) vindas do reto e do nus seria facilitada, propiciando as infeces na regio (JUNQUEIRA, 2005).

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A parede vaginal composta por trs camadas: Camada mucosa: apresenta pregas da mucosa e crion denso e papilfero. Possui epitlio estratificado plano podendo apresentar queratina e lmina prpria com tecido conjuntivo frouxo e com fibras elsticas. A flora bacteriana normal da vagina forma muito cido lctico, que formado a partir do glicognio sintetizado pelo epitlio (JUNQUEIRA, 2005). Camada muscular: formado predominantemente por feixes longitudinais externos de fibras musculares lisas, oblquas (medianas) e circulares (internas). Camada adventcia: formada de tecido conjuntivo denso com fibras elsticas, as quais confere elasticidade a vagina. Contm rico plexo vascular (JUNQUEIRA, 2005). O epitlio estratificado plano no queratinizado que reveste a parede vaginal formado por 4 camadas de clulas (basais, parabasais, intermedirias e superficiais). O seu crescimento hormnio-dependente. A camada de clulas basais e parabasais formada por clulas pequenas e arredondadas, a camada de clulas intermedirias formada por clulas tendendo a poligonais e apresentam vacolos de glicognio e a camada de clulas superficiais formada por clulas definitivamente poligonais, bastante achadatas e j sem vacolos, de propriedades tintoriais diferentes, corando-se pelo mtodo de Papanicolaou, de rseo ou alaranjado (JUNQUEIRA, 2005). 1.4 FLORA VAGINAL A vagina humana um ambiente microbiolgico seletivo que ajuda a flora residente a resistir colonizao por microorganismos exgenos. Os microorganismos que compem a flora residente, embora coexistam com a mulher de forma no ofensiva, em alguns momentos so capazes de tornaremse suficientemente agressivos, sendo responsveis por importantes intercorrncias infecciosas. Mesmo os microorganismos exgenos, em sua maioria de transmisso sexual, s causaro a infeco genital depois de interagirem com a microflora residente e vencerem os mecanismos de defesa vaginal (LEPARGNEUR E ROUSSEAU, 2002). Os microorganismos residentes ou temporrios que povoam o trato genital feminino so fundamentais para o

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equilbrio e homeostase do meio vaginal (LEPARGNEUR E ROUSSEAU, 2002). Assim, sabe-se que a presena de um ou outro tipo de bactria na luz vaginal no suficiente, por si, para causar um processo inflamatrio e/ou um corrimento vaginal. O equilbrio do meio vaginal, portanto, depende diretamente da interao entre a flora vaginal normal, o metabolismo microbiano, o estado hormonal e a resposta imune do hospedeiro. Alm disso, vrios co-fatores como o muco cervical, a transudao da parede vaginal e as clulas epiteliais podem influir no resultado final (LEPARGNEUR E ROUSSEAU, 2002). A este respeito sabe-se, por exemplo, que a Gardenerella vaginalis pode ser isolada em at 45% da flora vaginal endgena de mulheres virgens (TABRIZI et al., 2006) embora possa tornar-se patognica em determinadas situaes. Da mesma maneira, o Mycoplasma hominis pode estar presente de forma no patognica em 8% das mulheres sexualmente ativas (FENKCI et al., 2002). Fatores intrnsecos da mulher como idade, fase do ciclo menstrual, gravidez, estado emocional, hbitos de higiene e ritmo de atividade sexual, alm de fatores externos como uso de contraceptivos hormonais e nohormonais, uso de drogas, utilizao de antibiticos ou espermicidas, tero influncia na composio do ecossistema vaginal. (LEPARGNEUR E ROUSSEAU, 2002). Os Lactobacilos sp, espcie bacteriana predominante no meio vaginal normal, competem com microrganismos exgenos e endgenos por stios de ligao celular e por nutrientes, mantendo um pH baixo (AROUTCHEVA et al., 2001), inibindo o crescimento de outras bactrias potencialmente nocivas mucosa vaginal como estreptococos, anaerbios, Gardnerella e Mycoplasma (NESS et al., 2005). Flora vaginal com ausncia ou baixa concentrao de Lactobacilos sp associa-se freqentemente a processos infecciosos e/ou inflamatrios do trato genital superior como a doena inflamatria plvica, a infeco ps-cirrgica e as corioamnionites (NESS et al., 2005). Alm disso, estudos clnicos tm demonstrado associao entre a ausncia de lactobacilos produtores de H2O2 e alta prevalncia de gonorria, vaginose bacteriana e da contaminao pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) (NESS et al., 2005).

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2. VAGINOSE BACTERIANA 2.1 HISTRICO A medida que o avano nos conhecimentos microbiolgicos aconteceu, a nomenclatura da Vaginose Bacteriana (VB) foi sendo modificada. E no futuro, devido descoberta das tcnicas de reao em cadeia por polimerase (PCR) e de outras notcias no ramo da biologia molecular que identifiquem agentes bacterianos, esperado que surja uma nova discusso sobre sua nomenclatura. (GIRALDO PC, et al., 2007) Vrios autores j elaboraram diferentes denominaes para descrever a Vaginose Bacteriana so, Krnig (1892) Vaginite inespecfica, Gardner e Dukes (1955) Vaginite por Haemophilus vaginalis, Greenwood e Picket (1980) Vaginose por Gardnerella vaginalis, Blackwell e Barlow (1982) Vaginose anaerbic, Westrom et al. (1984) Vaginose bacteriana. At a dcada de 50, mulheres que apresentavam anormalidade no corrimento vaginal e no era detectado neles fungos ou Trichomonas vaginalis, recebiam diagnstico de vaginite inespecfica, porm, em 1955, Gardner e Dukes publicaram um artigo onde descreviam as caractersticas desta vulvovaginite, as quais compem a base do diagnstico atual de VB. Eles expuseram tambm um novo microrganismo que denominaram de Haemophilus vaginalis e o qual acreditavam ser o agente etiolgico da vaginite inespecfica, que passou ento a ser chamada de Vaginite por Haemophilus vaginalis. (CARVALHO MG, 2005) Posteriormente, em 1980, foi reclassificado taxonomicamente por Greenwood e Pickett, sendo denominado de Gardnerella vaginalis, entretanto a descoberta de uma multiplicidade microbiolgica associada VB, contendo bactrias anaerbias, induziu denominao generalizada de vaginose bacteriana. (SILVA MA e LONGATTO, 2000) O termo vaginite deu lugar ao vaginose devido ao nmero de leuccitos polimorfonucleares nos contedos vaginais ser pequeno ou at mesmo ausentes e este termo reflete, mesmo na ausncia de inflamao, uma patologia vaginal. (ABRO H. 1989) Uma explicao para tal fato seria porque tanto a Gardnerella vaginalis quanto as outras bactrias verificadas na VB j se

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encontrarem na microbiota normal da vagina, no ocasionando, mesmo com aumento da quantidade, uma resposta inflamatria. (MOODLEY P, 2002) (SOBEL JD 1999) Outra possibilidade seria a que tais microrganismos fossem capazes de liberar substncias que inibissem a quimiotaxia das clulas de defesa. (CRF MG, 2009) Recentemente, especulou-se a possibilidade de usar o termo bacteriose vaginal, uma vez que o sufixo OSE pode significar aumento e pelo fato da doena ocorrer devido a um aumento do nmero de bactrias na vagina. (GIRALDO PC, et al., 2007) 2.2 EPIDEMIOLOGIA A vaginose bacteriana a causa mais comum de corrimento vaginal em mulheres em idade reprodutiva36, mas sua prevalncia subestimada, pois 50% delas so assintomticas25. Dados americanos mostram prevalncia de 27,4% na populao geral. A vaginose bacteriana est associada histria de mltiplos parceiros sexuais, novo parceiro sexual, ducha vaginal e diminuio de lactobacilos vaginais. No h relao consistente entre fatores de risco como tabagismo e baixa condio socioeconmica. Mulheres com vaginose bacteriana apresentam risco mais alto de infeco do trato urinrio. Apesar de vrios estudos mostrarem que a ducha vaginal est relacionada vaginose bacteriana, ainda no se sabe se ela causa ou se a mulher a realiza para tentar melhorar os sintomas (AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRIANS AND GYNECOLOGISTS, 2006). No est claro se a vaginose bacteriana resultado de aquisio de algum patgeno transmitido sexualmente. Sabe-se que mulheres que nunca tiveram relao sexual tambm so afetadas43, embora o contato sexual ntimo sem penetrao favorea a infeco vaginal pela G. vaginalis. O tratamento dos parceiros sexuais no mostrou benefcios na preveno de recorrncias (CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2006). Essa doena no tem um nico microorganismo causador, embora a Gardnerella vaginalis esteja presente em mais de 95% dos casos. A vaginose bacteriana uma infeco polimicrobiana caracterizada pela diminuio de lactobacilos produtores de perxido de hidrognio e pelo crescimento de

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organismos anaerbicos obrigatrios ou facultativos. Organismos que so achados com mais freqncia e em maior quantidade incluem G. vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureayticum, Bacterioides species, Pesptostreptococcus species, Fusobacterium species, Mobiluncus species, Prevotella species, Atopobium vagiae e outros anaerbios. Como esses microrganismos fazem parte da flora normal, sua deteco, especialmente G. vaginalis, no significa que a paciente tenha vaginose bacteriana. Todas essas espcies so detectadas por cultura e identificadas por mtodos tradicionais de morfologia e bioqumica, exceto o Atopobium vaginae, que identificado por tcnicas de biologia molecular. Sua associao com a vaginose bacteriana foi descrita primeiramente h dois anos, sendo uma bactria altamente resistente ao metronidazol, o que pode explicar alguns casos de falhas no tratamento e recorrncia (FERRIS, et al,2004). 2.3 PATOGENIA Segundo Faro11 (1994), o que mantm o equilbrio da flora vaginal em mulheres na fase reprodutiva so os lactobacilos. Os mesmos representam de 80% a 95% dos microorganismos presentes na vagina. Seu efeito protetor provm de sua capacidade de produzir cido ltico, perxido de hidrognio (H2O2) e outras substncias que iro agir contra os patgenos estranhos ao meio vaginal e assim limitar o crescimento de microrganismos potencialmente nocivos ao equilbrio do ecossistema da vagina. (FARO S, 1994) A diminuio destes lactobacilos promove, portanto, o aumento do pH e, assim, o crescimento de bactrias que se proliferam em meio menos cidos, anaerbias, (GIRALDO PC, 1997) do tipo: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus e Bacterides, entre outras. (ALBORGHETTI G. et al., 2007) (CARVALHO MG, 2005)

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Fluxograma 1: Proteo Natural da Vagina

O motivo exato para a diminuio destes lactobacilos ainda no conhecido, mas existem alguns fatores como: gravidez, menopausa, alterao do pH vaginal (que acontece na ejaculao ou no uso de duchas), cirurgias, elevado nmero de parceiros sexuais, utilizao de dispositivo intrauterino (DIU), uso de espermicidas, antibiticos de largo espectro, maus hbitos de higiene, uso de ducha vaginal, freqncia de coito, diminuio de uma resposta imune vaginal, entre outros, que podem alterar o ecossistema vaginal levando infeces pelos agentes que habitualmente fazem parte da flora normal. (KOSS LG, 2006) (GOMPEAL C e KOSS LG, 1997) A Gardnerella vaginalis produz cidos orgnicos, principalmente o cido actico, utilizados pelas bactrias anaerbias para sua proliferao. Tais bactrias multiplicadas produzem maior quantidade de aminopeptidases que formaro aminas aromticas, sendo as principais a putrecina, cadaverina e trimetilamina. Estas aminas, em presena de pH elevado, rapidamente se volatilizam ocasionando o cheiro caracterstico nas portadoras da doena, de peixe podre. (CRF MG, 2009) O odor se torna mais acentuado em contato com o smen e ao final da menstruao, pois ambos causam alcalinizao da vagina, liberando as aminas volteis. (GIRALDO PC, et al., 2007) Tanto os cidos como as aminas so citotxicos, causando esfoliao das clulas epiteliais e, por conseguinte, o corrimento vaginal contendo as caractersticas clulas indicadoras ou clue cells. (CRF MG, 2009)

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2.4 FATORES DESENCADEANTES Vaginite um termo geral e inespecfico que se refere inflamao da vagina e pode ser definida como um espectro de condies que causam variados sintomas vulvovaginais. Como a superfcie epitelial vaginal variavelmente mida, as manifestaes clnicas das afeces vaginais so diversas. A vaginite descrita como uma condio no debilitante, autolimitada e que pode ser efetivamente tratada com antibiticos (SOBEL, 1997). Sintomas vaginais so muito comuns na populao geral e so uma das razes mais freqentes das consultas ginecolgicas. Ao longo da vida, quase 75% das mulheres apresentaro pelo menos um episdio de infeco do trato genital inferior e 40 a 50% duas ou mais ocorrncias. Mesmo tomando por base nmeros subestimados de vaginite, os custos com cuidados a essas pacientes chegam a 80 milhes de dlares por ano no Brasil. A vaginite pode ter conseqncias importantes em termos de desconforto e dor, absentesmo na escola ou trabalho, reflexos sociais e emocionais negativos e ainda problemas sexuais e reprodutivos. Est associada a doenas sexualmente transmissveis e a outras infeces do trato genital, incluindo o vrus da imunodeficincia humana, bem como prognsticos reprodutivos adversos em mulheres grvidas ou com desejo de engravidar (GOLDENBERG, et al, 2006). A avaliao inicial dos sintomas vaginais requer a compreenso do corrimento vaginal fisiolgico. Secrees de glndulas sebceas e sudorparas da vulva e glndulas de Bartholin e Skene, assim como transudato das paredes vaginais (90-95% de gua associada a eletrlitos, protenas, glicoprotenas, cidos graxos orgnicos e carboidratos), clulas epiteliais descamadas, muco cervical e secrees da cavidade endometrial e das tubas uterinas constituem o resduo fisiolgico da vagina (CARR, 1998). O contedo vaginal sofre modificaes fisiolgicas dependendo da idade (prpuberal, reprodutiva e ps-menopausa), de fatores hormonais (contracepo hormonal, alteraes cclicas hormonais e gravidez), fatores psicolgicos (excitao sexual, estado emocional) e ainda de fatores locais (menstruao, ps-parto, tumores, smen e hbitos pessoais e de higiene) (ESCHENBACH, et al, 2000).

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A vagina tem elementos estruturais que mantm seu prprio ecossistema, o qual dinmico. A composio e a densidade populacional dos microorganismos podem variar de mulher para mulher e numa mesma mulher, em diferentes condies fisiolgicas (como pr-puberdade, menarca, fase do ciclo menstrual, gravidez, menopausa). Na criana, a flora vaginal provm das regies anal e perianal e menos freqentemente da urinria, predominando espcies microbianas como anaerbios, enterobactrias e difterides (NESS, et al, 2002). Com a chegada da menarca e aumento do aporte de estrognio ao tecido vaginal, ocorre elevao da produo de glicognio pelas clulas epiteliais, com conseqente colonizao da vagina pelos lactobacilos. Na psmenopausa, o ambiente vaginal muito semelhante ao do perodo pr-pubere, incluindo microorganismos da flora fecal e pele. Todas essas alteraes ocorrem devido a variaes hormonais. O estrognio promove maturao e diferenciao do epitlio escamoso, ou seja, das clulas basais e parabasais em clulas intermedirias, que contm glicognio, e clulas superficiais. A progesterona aumenta o nmero de clulas basais e parabasais, enquanto diminui as clulas intermedirias, afetando a disponibilidade de glicognio e modificando o pH e tambm o ecossistema vaginal (NESS, et al, 2002). Outros fatores que alteram a flora vaginal normal so o uso de contraceptivos orais e de barreira, uso de dispositivos intra-uterinos (DIU), freqncia sexual, nmero de parceiros sexuais, uso de absorventes vaginais internos, espermicidas, doenas metablicas e utilizao de antibiticos de largo espectro que modificam a flora vaginal, bem como hbitos e prticas de higiene como ducha vaginal (ESCHENBACH, et al, 2000). Define-se a flora normal vaginal como um grupo variado de microrganismos que colonizam a vagina sem ocasionar doena. A flora bacteriana vaginal pode incluir patgenos oportunistas que no ocasionam doena nos tecidos sadios do hospedeiro. Os Lactobacillus sp somam 90% das bactrias presentes na flora vaginal de uma mulher sadia em idade reprodutiva, sem vaginite ou cervicite. Outros microorganismos diferentes dos lactobacilos correspondem a menos de 10% do total de bactrias vaginais. Entre eles, incluem-se: Stafilococcus epidermidis, Streptococcus sp, Gardnerella vaginalis,

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Escherichia coli, Candida albicans e bactrias anaerbias (PRIESTLY, et al, 1997). Entretanto, evidncias atuais indicam que apenas uma pequena frao da microflora vaginal pode ser demonstrada por meio dos mtodos disponveis de cultivo in vitro. Isto leva a erro qualquer concluso sobre a constituio da flora vaginal. So necessrios mais estudos sobre a flora normal, com novas tecnologias para melhorar a deteco dos microorganismos, para expandiremse os conhecimentos sobre a complexa microbiologia vaginal. Alm disso, o estudo da flora vaginal depende da populao selecionada (gestantes, psmenopausa, indgenas, etc.) (HYMAN, 2005). Os lactobacilos so bacilos gram positivos que produzem vrios metablicos com propriedades microbicidas, incluindo o cido ltico, bacteriocinas e o perxido de hidrognio. Os lactobacilos ou bacilos de Dderlein utilizam o glicognio ou produtos de sua hidrlise, produzem cido ltico, levam diminuio do pH vaginal e tornam a vagina inspita para algumas espcies bacterianas (AROUTCHEVA, 2001). O pH normal da vagina situa-se entre 3,5 e 4,5 em mulheres na menacme, no grvidas e em no lactantes. Aquelas na ps-menopausa e outras condies de hipoestrogenismo e meninas pr-pberes tm o pH vaginal elevado (4,7 ou mais). Alguns fatores podem elev-lo, como muco cervical, smen, sangue menstrual, alteraes hormonais diversas - como gravidez e menopausa - doenas sexualmente transmissveis e crescimento excessivo de outros microorganismos da flora vaginal como resultado do uso de duchas internas e antibiticos (AROUTCHEVA, 2001). Sintomas vaginais esto entre as causas mais comuns de consulta medica. Em aproximadamente 30% das mulheres com sintomas vaginais no se consegue detectar qualquer patgeno. Uma possvel explicao para esse fato a interpretao de processos fisiolgicos como evidncia da doena. Levanta-se, ento, a questo sobre como as pacientes e os mdicos decidem o que normal e o que doena (ANDERSON, 2004). Existe ampla variao do que normal e alguns sintomas relacionados vaginite so encontrados em mulheres sadias. Por outro lado, a maioria daquelas com corrimento vaginal fisiolgico no tem outros sintomas associados e apresenta resduo vaginal com pouco ou nenhum odor ftido -

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embora, para algumas, esse odor possa ser considerado desagradvel. Cada uma tem seu prprio senso de normalidade e sabe o que lhe aceitvel ou excessivo. Alm disso, os sintomas de vaginite so inespecficos nem sempre o autodiagnstico nem o diagnstico do mdico so compatveis com a confirmao laboratorial. Mesmo na ausncia de qualquer patgeno, aproximadamente um tero das mulheres apresenta sintomas irritativos que sugerem vulvovaginite (SCHAAF, 1990). Em contraste, o corrimento patognico pode aderir s paredes vaginais e frequentemente acompanhado de sintomas como irritao e prurido vulvar e/ou vaginal, odor ftido e sintomas urinrios. Embora a inervao cutnea da vagina tenha limitada capacidade de transmisso de dor, a inflamao vaginal freqentemente sintomtica. O contedo vaginal drena-se para a vulva, que bastante sensvel, levando a sensaes de queimao, irritao, ardor e prurido (EDWARDS, 2004). 2.5 DIAGNSTICOS CLNICO E LABORATORIAL Para que os diagnsticos fossem mais homogneos, foram sugeridos alguns critrios que incluem dados clnicos e laboratoriais ou apenas dados microbiolgicos. (GIRALDO PC, et al., 2007) Os mais conhecidos so os critrios de Amsel (AMSEL R. et al., 1983) e Nugent (NUGENT RP et al., 1991). 2.5.1 Critrios de Amsel Nos critrios de Amsel (AMSEL R. et al., 1983), diagnosticada a vaginose bacteriana quando pelo menos trs dos testes seguidos a seguir so positivos: o pH vaginal, realizado com fita reagente especfica, se encontrar maior que 4,5 aps cerca de um minuto em contato com o contedo vaginal; se o aspecto do corrimento for homogneo, podendo apresentar cor variada (branca, cinzenta ou amarela) (figura 1) (USP, 2009); o teste das aminas (whiff) apresentar odor semelhante a peixe podre quando se adicionar ao material coletado do fundo-de-saco vaginal, por meio de suabe de algodo, duas gotas de hidrxido de potssio a 10% (KOH); no exame bacterioscpico a fresco

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verificar a presena de 20% ou mais de clulas epiteliais superficiais recobertas por cocobacilos (clue cells) (figura 2) (SILVA MA e LONGATTO, 2000). Sendo este ltimo sempre um dos positivos. (CAMARGO, 2004) Figura 1: Corrimento vaginal.

Fonte: USP, 2009

Figura 2: Esfregao corado pelo Papanicolaou mostrando clue cells.

Fonte: Silva MA e Longatto A, 2000

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2.5.2 Critrios de Nugent A avaliao laboratorial segundo os Critrios de Nugent (NUGENT RP et al., 1991) a de escolha para diagnosticar VB, pois apresenta maior sensibilidade. (XI ENCONTRO ANUAL DE INICIAO CIENTFICA, MARING, 2002) Por eliminarem os aspectos subjetivos dos critrios de Amsel, como o odor de aminas e do corrimento, parecem ser mais confiveis do ponto de vista de reprodutividade. (GIRALDO PC, et al., 2007) Este mtodo classifica as bactrias como morfotipos de Lactobacillus (bacilos longos grampositivos); Gardnerella vaginalis e Bacteriodes sp (cocobacilos gram-negativos ou gramvariveis) e de Mobiluncus spp (bacilos curvos gram-negativos). Cada morfotipo quantificado de acordo com o escore obtido o ecossistema classificado em normal (0-3), intermedirio (4-6) e positividade para VB, com uma completa desestruturao do equilbrio dos microorganismos normais da microbiota vaginal (7-10). (GIRALDO PC, et al., 2007) (Tabela1)( CARVALHO MG, 2005) TABELA 1: Critrio de Nugent modificado para o diagnstico de vaginose bacteriana pelo mtodo de Gram

Fonte: Carvalho MG, 2005

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2.5.3 Exame Bacteriolgico A microscopia um exame feito diretamente do exsudado vaginal presena de clue cells, clulas do epitlio vaginal cobertas com bactrias gram variveis, de modo que os bordos das clulas epiteliais perdem a definio, com ausncia ou com raros leuccitos (CARVALHO MG, 2005). No exame de cultura, feito um isolamento em meios seletivos agar vaginalis ou gelose de sangue humano suplementado com antimicrobianos; incubao a 37C, durante 48 horas, onde so observados: Colnias brilhantes com halo de hemlise Ausncia de hemlise em sangue de carneiro ou cavalo Oxidase e catalase negativo A cultura para Gardnerella vaginalis pode ser detectada em 50-60% de mulheres saudveis assintomticas. Desta forma, a cultura do exsudado vaginal, isoladamente, no deve fazer parte do diagnstico de vaginose bacteriana (CARVALHO MG, 2005). No diagnstico laboratorial os seguintes exames so frequentemente utilizados: pH vaginal > 4.5, odor desagradvel aps a adio de KOH a 10% secreo Colorao pelo Gram: ausncia ou diminuio de leuccitos e de lactobacilos, Presena de clue cells, grande quantidade de bacilos Gram variveis Cultura: isolamento em meio seletivo Pesquisa atravs de sondas de DNA A utilizao de cultura em meios seletivos para o diagnstico da Gardenerella vaginalis possuiu uso duvidoso, pois a mesma pode ser encontrada na metade das mulheres sem sinais clnicos para a doena. Logo, a positividade para a bactria nem sempre necessitar de tratamento, nem pode ser usada como controle da teraputica. (SILVA MA e LONGATTO, 2000)

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2.6 TRATAMENTO O tratamento e controle da VB tm como finalidade restabelecer o equilbrio da microbiota vaginal, atravs da diminuio do nmero de bactrias anaerbias e um possvel aumento dos Lactobacillus produtores de perxido de hidrognio. (GIRALDO PC, et al., 2007) Entre os frmacos administrados, os derivados imidazlicos, como o metronidazol, constituem os de primeira opo teraputica. Descoberto em 1957, o metronizadol no muito ativo contra a Gardnerella vaginalis, mas bastante til contra as bactrias anaerbias que atuam sinergicamente com a VB. Apesar disto, tem sido considerado o medicamento de escolha para paciente no grvidas, na dose de 500 mg - 2x ao dia ou 250 - 3x ao dia, durante 7 dias. (CAMARGO, 2004) Outra opo de escolha seria a ampicilina, que considerada eficaz na dose de 500 mg - 4x ao dia, durante 7 dias e pode ser uma alternativa para gestantes at o primeiro trimestre da gravidez, pois por o metronidazol atravessar a barreira placentria e ser excretado no leite materno contraindicado para as mesmas. A clindamicina, tanto por via oral (VO) como por via vaginal, tambm possui boa atividade contra os anaerbios, apresentando resultados semelhantes ao do metronidazol. A amoxilina VO, na dose de 250 mg, a cada 8 horas, tambm tem sido indicada. No entanto, a tetraciclina e eritromicina so ineficazes, juntamente com os cremes com sulfanilamida/aminacrina/alantona. Os cremes vaginais base de sulfas tm baixa eficcia e o Povidine-iodine (betadine) e as preparaes cidas no mostram resultados satisfatrios. (SILVA MA e LONGATTO, 2000) Geralmente o tratamento realizado em mulheres portadoras de VB, mesmo em condies adequadas, no atinge 100% de eficcia e cerca de 80% das mulheres tratadas, voltaro a apresentar, no perodo de um ano, novo caso de VB. (EGAN ME, 2000) Atualmente no se conhece o porqu da recidiva do quadro, mas acredita-se que seja devido incapacidade da mulher em reconstituir sua flora vaginal com lactobacilos de boa qualidade, ou seja, aqueles capazes de inibir o crescimento da Gardnerella vaginalis e outros patgenos atravs da produo de cido ltico, perxidos de hidrognio e bacteriocinas. (SIMES J

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et al., 2001) Em relao ao tratamento simultneo do parceiro, no existem evidncias que comprovem que o tratamento diminuia as recidivas. (SILVA MA e LONGATTO, 2000) Sabe-se que o motivo exato para a diminuio destes lactobacilos ainda no conhecido, mas que h vrios fatores, como os citados anteriormente na patogenia, que podem alterar o ecossistema vaginal e ocasionar as infeces pelos agentes que habitualmente fazem parte da flora normal. (KOSS LG, 2006) (GOMPEAL C e KOSS LG, 1997) Entretanto, nenhuma dessas teorias foi convincente o suficiente para explicar a fisiopatognese do processo e com isso melhorar a teraputica. (UGWUMADU A et al., 1997)

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CONCLUSO Ao fim deste trabalho foi possvel observar as vrias modificaes que a nomenclatura da Vaginose bacteriana passou, desde a descoberta, em 1955, por Gardner e Dukes de um novo microrganismo, at a atual denominao de Vaginose Bacteriana. Viu-se que a mesma uma das alteraes vaginais mais comuns entre mulheres em idade reprodutiva, ocorrendo devido a uma proliferao exacerbada da microbiota vaginal e que seu diagnstico, segundo os Critrios de Amsel, dado atravs da verificao de ausncia de leuccitos e presena de clulas guias (clue cells) em esfregaos cervicovaginais, juntamente com a elevao do pH para mais de 4,5 e da realizao do teste de volatilizao de aminas aromticas (cadaverina e putrecina) para confirmao do odor caracterstico de pacientes portadoras da bactria anaerbia Gardnerella vaginalis. J pelo Critrio de Nugent, realizada uma classificao por morfotipos das bactrias e cada morfotipo quantificado e graduado em uma escala, na qual valor igual ou superior a 7 indica positividade para VB. Tambm foi possvel perceber, que o medicamento de primeira escolha para seu tratamento o metronidazol e que a ampicilina uma alternativa para as pacientes gestantes, pois o metronidazol no poder ser administrado por grvidas at o primeiro trimestre da gravidez. Entende-se, por fim, que devido recidiva da VB ser muito alta, 80%, sero necessrio estudos que abranjam as causas e outros possveis fatores de risco que levem ao seu desenvolvimento para assim se ter melhor esclarecimento deste fato.

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