ADOLESCNCIA E A SADE FSICA E MENTAL

Jlia Valria Ferreira Cordellini UM POUCO DE HISTRIA O conceito da adolescncia como categoria social, recente na histria das sociedades ocidentais, apesar de haver relatos seculares sobre a juventude, como o de Hesodo, poeta pico da Grcia, no sculo VIII a.C. que encarava a juventude com ironia e severidade: "No vejo esperana para o futuro de nosso povo se ele depender da frvola mocidade de hoje, pois todos os jovens so indizivelmente frvolos... Quando eu era menino, ensinavam-nos a ser discretos e a respeitar os mais velhos, mas os moos de hoje so excessivamente sabidos e no toleram restries." Na Idade Mdia e Renascimento no houve qualquer contribuio aos problemas da adolescncia e juventude. No perodo romntico, Jean-Jacques Rousseau (1712-1778), afirma emEmlio que a adolescncia seria o segundo nascimento e, em 1904, StanleyHall escreve livro em dois volumes sob o ttulo: Adolescncia - sua psicologia e relaes com a fisiologia, antropologia, sociologia, sexo, crime, religio e educao. Foi ele quem empregou pela primeira vez o termo adolescncia com conotao mdica. A primeira referncia a um servio de adolescncia data de 1918, na Faculdade de Medicina de Stafford, em que j se esboava a preocupao com o aspecto multiprofissional do tema. Na Amrica Latina o servio pioneiro foi fundado em 1958, na cidade de Buenos Aires (Argentina). No Brasil, desde 1960, muitos pediatras j atendiam adolescentes em seus consultrios e, em 1962, surge no Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) o primeiro servio multidisciplinar, com a proposta curativa, mas tambm visando promoo de sade e a preveno de agravos. Quase que simultaneamente surgem mais dois servios, no Rio de Janeiro e outro na Santa Casa de So Paulo. Na atualidade, o atendimento ao adolescente vem ganhando cada vez mais adeptos, em vrias especialidades mdicas, e tambm em outras reas, como na psicologia, educao, sociologia, assistncia social, direito, odontologia e outras. ALGUNS CONCEITOS ADOLESCNCIA... A palavra "adolescente" vem do latim adulescere, que significa crescer, desenvolver, aumentar, tornar-se maior. O conceito de adolescncia engloba no s as transformaes fsicas, mas tambm o processo de mudana e adaptao psicolgica, familiar e social a essas transformaes. Nenhuma definio totalmente satisfatria, e os critrios mais conhecidos so os seguintes: Critrio Cronolgico: perodo da vida humana que se estende dos 10 aos 20 anos. (Hurlock, 1961) Critrio de Desenvolvimento Fsico: adolescncia comea com a primeira manifestao da puberdade e termina no momento em que o desenvolvimento fsico est quase concludo. (English, 1958) Critrio Sociolgico: o perodo da vida em que a sociedade deixa de encarar o indivduo como criana, mas no lhe confere plenamente o status de adulto, nem em seus papis e nem em suas funes. (Hollingshead,1963) Critrio Psicolgico: o perodo de extensa reorganizao da personalidade que resulta de mudanas no status biossocial entre a infncia e a idade adulta. (Ausubel,1954) H tambm outras definies que englobam mais de um critrio e, entre os autores brasileiros, cito: Colli que define esse importante perodo da vida como sendo de transio entre a infncia e a idade adulta, caracterizando-se por intenso crescimento e desenvolvimento que se manifesta por marcantes transformaes anatmicas, fisiolgicas, mentais e sociais. Mielnik que caracteriza a adolescncia como fase crtica e tormentosa, agitada e frentica, ao mesmo tempo terna e melanclica, solitria e intensamente social, excitada e deprimida e que se situa entre infncia e meninice que se abandona e o ponto longnquo, inseguro e mal visualizado da idade adulta que se almeja como objetivo.

Do ponto de vista cronolgico, a Organizao Mundial da Sade (1977), define adolescncia como sendo a faixa etria de 10 a 19 anos completos. Esta tambm a faixa etria que o Ministrio da Sade e a Sociedade Brasileira de Pediatria consideram como adolescentes. J o Estatuto da Criana e do Adolescente delimita entre 12 e 18 anos. Costuma-se tambm subdividir a adolescncia em trs grupos: adolescncia inicial (de 10 a 14 anos), adolescncia mdia (de 15 a 17 anos) e adolescncia final ou plena (de 17 a 20 anos incompletos). Em cada um desses grupos h tarefas a serem vencidas e incorporadas para que o desenvolvimento psicossocial do adolescente acontea, tais como: formao gradativa da independncia, da imagem corporal, da vivncia em grupo e formao da identidade. A adolescncia inicial marcada pelo rpido crescimento e pela entrada na puberdade; a adolescncia mdia caracteriza-se pelo desenvolvimento intelectual e pela maior valorizao do grupo e na adolescncia final consolidamse as etapas anteriores e o adolescente prepara-se para assumir o mundo adulto. Se todas as transformaes tiverem ocorrido conforme previsto na fase inicial e mdia, incluindo a presena de um suporte familiar e do grupo de iguais, o adolescente estar pronto para as responsabilidades da idade adulta. Caso as tarefas de cada fase no tenham sido completadas, problemas como depresso e outras desordens emocionais podero desenvolver-se. DESENVOLVIMENTO PSICOSSOCIAL DO ADOLESCENTE
Tarefas

Adolescncia Inicial Mdia

Adolescncia Final

Adolescncia

Independncia Imagem corporal

Diminui interesse pelas atividades com os pais. Preocupao consigo e com as mudanas puberais. Insegurana acerca da aparncia. Relao intensa com amigos do mesmo sexo.

Conflito com os pais. Aceitao do corpo. Preocupao em torn-lo mais atraente. Comportamento conforme valores do grupo. Atividade sexual e experimentao. Desenvolvimento da habilidade intelectual. Onipotncia. Comportamentos de risco.

Reaceitao dos valores parentais. Aceitao das mudanas puberais.

Grupo

Valores dos pares menos importantes. Mais tempo em relaes ntimas. Vocao realista e prtica. Refinamento dos valores sexuais, religiosos e morais. Habilidades para assumir compromisso e para aceitar limites.

Identidade

Desenvolvimento da inteligncia. Aumenta o mundo da fantasia. Vocao idealizada. Aumenta a necessidade de privacidade. Impulsividade.

Fonte: Neinstein L.S. Adolescent Health Care. A pratical guide. Third Edition, 1996

A tarefa mais importante a ser construda, pelo adolescente, ao longo desse ciclo da vida, a formao da identidade pessoal, sexual e profissional, que dar a cada um a possibilidade de ser nico (a). necessrio aprender a se conhecer dentro deste novo corpo e cabea, valorizar suas qualidades e respeitar seus limites, para melhor se cuidar e fazer escolhas. As escolhas so feitas baseadas nos valores de cada pessoa, mas sofre influncia do ambiente em que se vive, dos amigos, da mdia e at de como est a auto-estima e a auto-imagem naquele momento. O (a) adolescente tem que aprender a caminhar com as prprias pernas, pensar por si mesmo(a) e tomar decises que definiro o presente e grande parte da vida adulta. o ltimo momento da vida para aprender e incorporar hbitos, valores e comportamentos, que definiro seu cdigo de ser e estar no mundo. No incio deste perodo comum certa dificuldade de relacionamento com os adultos prximos e at consigo mesmo, pois ambos precisam deixar para trs algumas coisas da fase infantil, se conhecerem de novo e aprenderem a dialogar sem agresses, flexibilizar, negociar novas regras e limites de funcionamento do que for possvel, para lidar com os desafios cotidianos dessa dcada de vida. normal que o adolescente tenha flutuaes do humor, fique inseguro, triste sem saber bem por que, tenha dvidas, medos, e se sinta diferente ou mal-compreendido, at por seus amigos e familiares. Tambm normal ficar alegre de repente e achar que pode dar conta de tudo. A delimitao final da adolescncia, tanto na teoria como na prtica, no permite critrios rgidos.

Segundo Osrio (1989), h alguns indcios que assinalam o trmino da adolescncia: "(1) Estabelecimento de uma identidade sexual e possibilidade de estabelecer relaes afetivas estveis; (2) capacidade de assumir compromissos profissionais e de se manter ("independncia econmica"); (3) aquisio de um sistema de valores pessoais ("moral prpria") e (4) relao de reciprocidade com a gerao precedente (sobre tudo com os pais)". Enfim, a adolescncia termina quando o indivduo mostra-se capaz de assumir, no seu grupo social, os papis reconhecidos como prprios dos adultos. Essas mudanas e adaptaes acontecem de maneira diferenciada para cada pessoa, de acordo com a herana gentica, sexo, condies alimentares, ambientais educacionais e culturais. Por isso, importante lembrar o que diz Courtecuisse: a adolescncia um conceito, enquanto o adolescente uma pessoa. JUVENTUDE... O conceito de juventude tambm relativo. O relatrio da Organizao das Naes Unidas, "Relatrio sobre a Juventude", de 1973, considera como jovens as pessoas entre 15 e 25 anos. Deve-se levar em conta que as modificaes da puberdade, embora ocorram em idades variveis, esto sujeitas a determinismos biolgicos, pouco modificveis. Entretanto, durante a adolescncia, e em menor escala na juventude e maturidade, o indivduo estar sujeito a fatores sociais, psicolgicos, afetivos, econmicos, culturais, tnicos, religiosos, etc., que agiro em menor ou maior intensidade sobre a formao de sua autonomia econmica, social e a independncia familiar, que o levaro para a vida e identidade adulta. PUBERDADE As modificaes do corpo constituem a parte da adolescncia denominada puberdade. Etimologicamente, est relacionada pilosidade e o termo puberdade se origina do latimpubertas - idade frtil, caracterizada pela capacidade reprodutiva, aspecto importante do processo adolescente. H dois grandes grupos de fatores que atuam no crescimento e desenvolvimento fsico: fatores endgenos, que incluem os componentes genticos e neuroendcrinos e os fatores exgenos, que incluem fatores ambientais e nutricionais. A puberdade inicia na grande maioria dos casos entre 8 e 12 anos na menina e entre 10 e 14 anos no menino. H duas situaes que merecem cuidados e interveno especializada. So elas: a Puberdade Precoce, que definida pelo aparecimento dos caracteres sexuais secundrios antes dos 8 anos no sexo feminino e antes dos 10 anos no sexo masculino; e o Retardo Puberal, quando no houver qualquer sinal de puberdade at os 15 anos na menina e at os 16 anos no rapaz. As principais manifestaes da puberdade, segundo Marshall & Tanner so: crescimento rpido, desenvolvimento das gnadas, desenvolvimento dos rgos reprodutivos e aparecimento dos caracteres sexuais secundrios; mudanas na composio corporal e desenvolvimento dos sistemas circulatrio e respiratrio. Entretanto, existem variaes entre os adolescentes em relao durao e a poca em que estas mudanas ocorrem, afinal as pessoas so diferentes, sendo normais as variaes at dentro de uma mesma famlia. De um modo geral, as meninas levam em torno de 2 a 3 anos para terminar as mudanas fsicas e os meninos por volta de 5 anos. Na puberdade, os adolescentes ganham cerca de 20% de sua estatura final e 50% de seu peso adulto. Ao rpido crescimento em estatura, caracterstico desta fase, d-se o nome de estiro puberal. O crnio tambm participa do estiro puberal. Cresce o globo ocular e ocorre com freqncia o aparecimento de miopia. Aspecto importante a ser monitorado no adolescente escolar. No sexo masculino mais marcante o crescimento da fronte, do nariz, da mandbula e do maxilar superior, assim a m ocluso dentria pode se acentuar nesta fase, facilitando o aparecimento ou acentuando uma queixa de cefalia (dor de cabea). O crescimento do tronco, embora ocorra depois do crescimento dos membros, contribui com a maior parcela da altura, aumentando a relao tronco/membro. Na prtica, neste momento que se estabelecem e/ou se agravam os desvios da coluna (escoliose do adolescente, cifose juvenil, lordose), devendo este crescimento e postura serem monitorados, pois uma interveno precoce, permite resultados de cura mais rpido e eficaz. O pico de velocidade de crescimento nas meninas ocorre por volta dos 11 a 12 anos e entre 13 e 14 anos nos meninos, momento importante para observao das questes alimentares, postura, adequaes das prticas esportivas, entre outras. Ao final da puberdade, que varia de acordo com o sexo, gentica e condies ambientais, o crescimento esqueltico est concludo, o que se constata pela soldadura das cartilagens de conjugao dos ossos longos. O amadurecimento gonadal tambm est completo possibilitando o exerccio da funo reprodutiva. A Puberdade Feminina

A primeira manifestao visvel de puberdade na maioria das meninas o surgimento do broto mamrio, em mdia aos 9,7 anos. Este fenmeno chamado de telarca. O broto mamrio pode de incio ser doloroso e unilateral, demorando cerca de 6 meses para o crescimento da outra mama. importante que a menina aprenda e acostume-se a examinar seus seios mensalmente, sendo um bom perodo para este auto-exame, 7 dias aps a menstruao. Geralmente cerca de 6 meses aps a telarca surge a pubarca ou adrenarca que o aparecimento dos plos pubianos. Os plos axilares se iniciam em mdia aos 10,4 anos, acompanhados pelo desenvolvimento das glndulas sudorparas que trazem o odor caracterstico do adulto. Momento importante para orientaes gerais de higiene pessoal. freqente corrimento vaginal claro nos 6 a 12 meses que antecedem a primeira menstruao, conhecida como menarca, fato marcante da puberdade feminina. A idade mdia da menarca em nosso meio de 12,2 anos, mas pode ocorrer entre 9 e 16 anos. Se ocorrer antes dos 9 anos, ou se aos 14 anos ainda no tiver iniciado o crescimento dos seios e de penugens embaixo dos braos e no pbis, indicado que se procure um mdico para uma consulta. Os primeiros ciclos menstruais so geralmente anovulatrios e irregulares, podendo esta irregularidade permanecer por at 2 ou 3 anos. O ciclo menstrual normal tem um intervalo que varia de 21 a 36 dias, e uma durao entre 3 a 7 dias. As adolescentes ainda crescem em mdia 4 a 6 cm nos 2 ou 3 anos ps-menarca. A pele fica mais oleosa, facilitando o aparecimento de espinhas, que no devem ser espremidas. Se a adolescente se sentir incomodada com isso ou as espinhas forem muitas, deve procurar uma consulta mdica. A Puberdade Masculina A primeira manifestao da puberdade no sexo masculino o aumento do volume testicular em mdia aos 10,9 anos. O saco escrotal torna-se mais baixo e alongado, mais solto e enrugado. O crescimento peniano comea em geral, um ano aps o crescimento dos testculos. Primeiro o pnis cresce em tamanho e depois em dimetro. Quando o adolescente termina sua fase de crescimento seu pnis atinge em mdia 15 cm, quando ereto. Este tamanho pode variar de 2 a 3 cm para mais ou para menos. Quando se encontra flcido, as variaes so maiores. Os plos pubianos aparecem em torno dos 11,3 anos; os plos axilares, em mdia aos 12,9 anos; e os plos faciais e do restante do corpo ocorrem em mdia aos 14,5 anos. A idade da primeira ejaculao, conhecido como semenarca ou espermarca, ocorre em mdia aos 12,8 anos. Geralmente ocorre tambm a poluo noturna, ou seja, a ejaculao involuntria de smen quando o adolescente est dormindo, decorrente de um estmulo cerebral para sonhos erticos que levam ao orgasmo. um evento fisiolgico normal, mas s vezes causa constrangimentos e dvidas aos adolescentes e seus familiares, que devem ser orientados e tranqilizados pelo profissional de sade. A mudana da voz, ora afina ora engrossa, ocorre tardiamente. A ginecomastia puberal (aumento do tecido mamrio) ocorre em grande parte dos adolescentes masculinos. freqentemente bilateral, em consistncia firme e mvel e, s vezes dolorosa. De acordo com o dimetro, classifica-se em: grau I de 1 a 2 cm; grau II de 2 a 4 cm, e grau III de 5 cm em diante. Inicia-se geralmente entre 13 e 14 anos. Regride espontaneamente em cerca de 6 a 8 meses. Quando no involui em 24 meses, dever ser avaliado pelo cirurgio plstico. Em geral so casos de macroginecosmatia (grau III), ou aquelas persistentes e que podem est interferindo com a auto-estima do adolescente. A ginecomastia de causa patolgica (por drogas, endocrinopatias, tumores ou doenas crnicas), embora rara, deve ser pensada se ocorrer antes ou ao trmino da maturao sexual, devendo ser cuidadosamente avaliada e/ou encaminhada para especialista. A pele fica mais oleosa, facilitando o aparecimento de espinhas, que no devem ser espremidas. Se o adolescente se sentir incomodado com isso, ou as espinhas forem muitas, deve procurar uma consulta mdica. importante relatar que os profissionais de sade contam com uma ferramenta, conhecida por Tabela de Tanner, que permite classificar e acompanhar o desenvolvimento da maturao sexual dos adolescentes de ambos os sexos. Na prtica, por que importante conhecer os estgios puberais? Porque um instrumento para acompanhamento do desenvolvimento sexual do adolescente. Devido grande variao da idade de incio e da velocidade de progresso da maturao sexual, a idade cronolgica tem pouca importncia como parmetro isolado na avaliao do crescimento e desenvolvimento do adolescente.

 Observa-se relao direta entre os estgios de maturao sexual e o momento de crescimento e desenvolvimento fsico. O acompanhamento sistemtico da maturao sexual cria oportunidades para esclarecer as dvidas do adolescente quanto s mudanas ocorridas e de orient-lo sobre sua sade sexual e reprodutiva. Quando os adolescentes conhecem bem o seu corpo, passam a entender melhor como acontece a reproduo humana, a beleza e o prazer de uma relao sexual saudvel e responsvel. Destaforma, vai ficando mais fcil realizar um auto-cuidado mais adequado, em relao a sua sade fsica e mental, e conseqentemente, diminuindo os riscos e agravos na vida diria. TICA NA CONSULTA DO ADOLESCENTE Os Princpios Fundamentais na Ateno a Adolescentes so: tica - a relao profissional de sade com os adolescentes e jovens deve ser pautada pelos princpios de respeito, autonomia e liberdade, prescritos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente e pelos Cdigos de tica das diferentes categorias. tica no sinnimo de moral ou valores religiosos mas de ethos - costumes - comportamentos que se tornam normativos para determinado grupo social, procurando conferir-lhe um carter nacional e universal que ultrapassa a arbitrariedade individual. Privacidade - adolescentes e jovens podem ser atendidos sozinhos, caso desejem, independente da idade, em um espao privado de consulta, em que so reconhecidas sua autonomia e individualidade, e ser estimulada sua responsabilidade crescente com a sua sade integral. Privacidade, no entanto, no significa diminuio da responsabilidade familiar ou sonegao do direito dos pais de participar das vivncias do adolescente. importante que se estabelea, num momento adequado, uma relao pactuada e esclarecida entre o mdico, enfermeiro, a famlia e o adolescente. Devem ser consideradas as situaes de exceo como dficit intelectual importante, falta de crtica (alguns distrbios psiquitricos, toxicomania, etc), desejo do adolescente de no ficar s, entre outras. A privacidade no est, obrigatoriamente, ligada confidencialidade. Confidencialidade e Sigilo - adolescentes e jovens devem ter garantido o direito ao sigilo das informaes obtidas durante atendimento de sade. A quebra do sigilo deve ser feita sempre que houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto para o cliente quanto para terceiros, a exemplo de situaes como abuso ou explorao sexual, risco ou tentativa de suicdio, risco ou tentativa de aborto, informaes de homicdios, dependncia de drogas, gravidez e outros. Nestes casos, a necessidade da quebra de sigilo dever ser comunicada ao adolescente e a maneira e o momento de tal revelao aos pais ou responsveis legais devero ser individualizados a cada situao. O Artigo 102 do Cdigo de tica Mdica (CEM) informa que " vedado ao mdico revelar fato que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente". O princpio da confidencialidade relativo ao nvel de maturidade, autonomia e risco do adolescente e estes aspectos devem ser avaliados em conjunto com o adolescente. Tanto a aderncia cega confidencialidade como a ausncia total da mesma so comportamentos indesejveis para a tica e para a lei. "Garantir o acesso do adolescente consulta um ato de acolhimento e humanizao das equipes de sade e de respeito aos princpios do Sistema nico de Sade." Jlia V. F. Cordellini, 2006 ATENO INTEGRAL PARA UMA SADE INTEGRAL O resgate da responsabilidade das diversas instituies, governamentais e no-governamentais, da famlia e do prprio adolescente so recursos de estratgias indispensveis na promoo da sade e preveno de agravos, possibilitando uma assistncia integral. H que se trabalhar cada vez mais na construo de redes de preveno e parceria que diminuam as vulnerabilidades dos nossos adolescentes e jovens, nos seus diferentes espaos de convivncia. necessria a criao de diferentes intervenes em sade, educao, esporte e lazer, cultura, oficinas profissionalizantes, estgios em empresas, entre outras, que propiciem ao adolescente espao para um aprendizado reflexivo, onde ele comece a se perceber como um cidado de direitos e deveres, fazendo parte da soluo dos problemas pessoais, do seu grupo de amigos, da escola e da comunidade.

 necessrio sensibilizar e capacitar os adultos prximos (profissionais da sade, educao, assistncia social, do direito, familiares e outros) para que conhecendo as especificidades dos adolescentes e jovens, haja uma parceria dinmica e solidria, com respeito s diferenas e de crescimento para todos. necessrio reaprendermos a escutar, dialogar, termos atitudes de no-excluso, no-omisso, e noindiferena, principalmente perante os mais vulnerveis. preciso ter uma imagem positiva do adolescente/jovem a comear pelas nossas casas. necessrio uma incluso real e ampla de adolescentes e jovens, a comear pela famlia, nos diferentes nveis sociais. H que se firmar uma poltica de incluso educacional, econmica, social e digital voltada principalmente aos menos escolarizados, de poder socioeconmico menos privilegiado, aos institucionalizados, aos em conflito com a lei, aos moradores de rua, da periferia das grandes cidades e s pessoas com deficincia.

A ateno integral ao adolescente ser efetiva e eficaz se forem praticados dois cuidados fundamentais: Acolher o adolescente e sua demanda. Avaliar cada demanda dentro do cenrio em que ela ocorre.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CONSENSO CURITIBANO. Secretaria Municipal da Sade, 2006. CRESPIN, J.; REATO, L.F.N. Hebiatria Medicina do Adolescente. So Paulo: Roca, 2007. FRANOSO, L.A.; GEJER, D.; REATO, L.F.N. Sexualidade e Sade Reprodutiva na Adolescncia. So Paulo: Atheneu, 2001. SAITO, MI; Silva LEV. Adolescncia: Preveno e Risco. 1 ed. So Paulo, Ed. Atheneu, 2001