Cuidados Nutricionais no Tratamento

Cirúrgico da Obesidade

Patologia da Nutrição e Dietoterapia I

Profa. Alessandra Frasnelli
 Cirurgia Bariátrica
• ferramenta mais eficaz no
controle e no tratamento da
obesidade severa.

• Benefícios:
– resolução ou melhora acentuada
de doenças crônicas como
hipertensão, diabetes e
hiperlipidemia1.

• IMPORTANTE: o tratamento
cirúrgico da obesidade não se
resume ao ato cirúrgico.
 Indicações para Cirurgia
1. Pacientes com índice de massa corporal 3. Pacientes com IMC ≥ 35 kg/m2
(IMC) ≥ 40 kg/m2 : – com comorbidades que ameaçam a vida e
– sem comorbidades que são melhoradas pela perda de peso,
mesmo sem tratamento clínico prévio para
– com falha documentada de tratamentos
perda de peso .
conservadores prévios realizados durante
pelo menos dois anos.

2. Pacientes com índice de massa corporal

(IMC) entre 35 e 39,9 kg/m2
– com comorbidades desencadeadas ou
agravadas pela obesidade
– com falha documentada de tratamentos
conservadores prévios realizados durante
pelo menos dois anos.
 Características adicionais obrigatórias a
todos pacientes:
• Ausência de causas secundárias da
obesidade
• Idade entre 16 e 65 anos
• Capacidade intelectual para
compreender todos os aspectos do
tratamento
• Compromisso com o seguimento pré e
pós-operatório
• Ausência de dependência química a
álcool e/ou drogas ilícitas
• Ausência de distúrbio psicótico grave
(consulta com psiquiatra se
necessário) ou história de tentativa de
suicídio nos últimos 12 meses
 Contra-indicações para Cirurgia
• Transtornos de comportamento
alimentar
• Transtornos psicóticos graves
• Dependência química
• Tentativa de suicídio nos últimos
dois anos
• Insuficiência orgânica grave
• Doença neoplásica, infecciosa e
inflamatória em atividade
Procedimentos para Tratamento da Obesidade

Gástricos
Restritivos

Técnica
Disabsortivos
Cirúgica Mista
 Procedimentos gástricos restritivos

Técnica
Endoscópica
Técnicas Cirúrgicas

Banda Gástrica Gastrectomia

Ajustável Vertical – “Sleeve”

Balão Intra- Gastroplastia

gástrico (BIG) Vertical com Banda
Balão Intra-Gástrico
Mecanismos de Ação:

• estimula receptores do fundo gástrico

que sinalizam para o sistema nervoso
central (cérebro) provocando
saciedade precoce.

• o espaço ocupado pelo balão também

age diminuindo a capacidade do
reservatório gástrico.

• Levam a redução do volume de

alimentos ingeridos e a conseqüente
diminuição do aporte calórico e perda
de peso.
 Dietoterapia no BIG
• Consistência da Dieta: • Recomenda-se:
– 1º ao 3º dia: líquida de prova. – Polivitamínico
– A partir 4º dia: seguida de dieta – Suplemento hiperprotéico no 1º
líquida sem lactose. mês.
– Evoluir gradativamente para
pastosa conforme aceitação do
paciente.

• Volume e fracionamento:
– Inicial (3 dias): 50ml a cada 1h
– 100ml a cada 2horas
– Evolução gradativa
Banda Gástrica: Ajustável e Cirúrgica
Banda Gástrica Ajustável
• Consiste na colocação de um
pequeno anel (banda gástrica) ao
redor da porção superior do
estômago;

• A capacidade máxima da banda é de

9,0 ml e o volume é ajustado de
acordo com a tolerância individual,.
 Dietoterapia na Banda Gástrica Ajustável
• 1º DPO: líquida de prova
• 2º ao 15º DPO: dieta líquida sem
lactose, CHO simples e hipolipídica
• 15º ao 30º DPO: dieta semi-líquida
evoluindo para pastosa
• >30º DPO: dieta normal,
hipocalórica, fracionada em 6
refeições.
• Recomenda-se:
– Polivitamínico
– Suplemento hiperprotéico no 1º
mês
Gastroplastia Vertical com Banda
Gastrectomia Vertical – Cirurgia Sleeve
 TÉCNICA CIRÚRGICA MISTA
“Bypass Gástrico em Y-Roux” - CAPELA
• principal tipo de cirurgia
bariátrica realizado atualmente

• Técnica cirúrgica mista por:

1. restringir o tamanho da cavidade
gástrica e, consequentemente, a
quantidade de alimentos ingerida
2. reduzir a superfície intestinal em
contato com o alimento
(disabsorção).

• Deficiências predominantes de
B12, ácido fólico e ferro
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DISABSORTIVOS

Cirurgia de Scopinaro
Switch Duodenal

Derivação
Biliopancreática
DITEN, 2011
Derivação Biliopancreática: Cirurgia de
Scopinaro
• Promove-se um encurtamento do intestino
delgado, reduzindo o tempo de contato dos
nutrientes com as células intestinais
dificultando sua absorção.

• grande desvio no intestino juntamente com a

retirada de uma parte do estômago.

• Esse desvio faz com que o alimento percorra a

maior parte do intestino sem entrar em contato
com as enzimas digestivas e, portanto sem
absorver boa parte dos açúcares e gordura
ingeridos.

• Após esse desvio o alimento se encontra com as

enzimas digestivas no final do intestino delgado
tendo apenas 50 cm de intestino com
capacidade de absorção
 Técnica do Switch Duodenal
“Derivação Biliopancreática/duodenal”
• má absorção de nutrientes é umas
das explicações para a perda de
peso.

• Má absorção:
– 25% de proteína
– 72% de gordura deixam de ser
absorvidos. Apenas 28% dos lipídeos
são absorvidos (deficiência de
vitaminas lipossolúveis.
– Nutrientes que dependem da gordura
dietética para serem absorvidos,
como as vitaminas lipossolúveis e o
zinco.
Dietoterapia nas Derivações Biliopancreáticas
• 3º ao 5º DPO: • Proteína:
– Dieta líquida de prova – Mínimo de 100g/dia com
– Iniciar com 50ml suplemento protéico (módulo)
– Glutamina 20 a 30g/dia (7 a 30
dias)
• 6º a 15º DPO:
– Dieta líquida isenta de lactose e
sacarose • Vitaminas e minerais = 2x DRI
– Volume= 100ml
• Dieta hipocalórica, Hipolipídica,
• 8º ao 30º DPO: hipoglicídica, hiperprotéica,
– Dieta pastosa constipante, rica em líquidos.
 Avaliação e Eficácia da Cirurgia Bariátrica
• Metanálise 1990 – 2003 (Buchwald et al, • Resolução ou melhora de comorbidades:
2004): – Diabetes 86%
– Dislipidemia: 70%
– 136 estudos – HAS: 78,5%
– 22.094 pacientes – Apneia do Sono: 83,6%
– Mortalidade cirúrgica (30 dias de pós- • Melhora do Diabetes após 2 e 10 anos da
op.): cirurgia:
– 1703 pacientes em 10 anos = 75,4%
• 0,1% procedimentos restritivos
– 4047 pacientes em 2 anos = 86,5%
• 0,5% no bypass gástrico
• Melhora do Controle do Peso após 2 e 10
• 1,1,% na derivação biliopancreática
anos da cirurgia:
/switch duodenal
– 2 anos: 23,4%
– 10 anos: 16,1%
 Avaliação e Eficácia da Cirurgia Bariátrica
• Bypass Gástrico:
– Procedimento cirúrgico sendo
evidente:
• maior perda ponderal
• Menor morbidade
• Preferido na atualidade
• Boa evolução pós-operatória em
relação à melhora do Diabetes
Tipos de Cirurgia Redução do IMC Kg/altura 2 Redução do excesso de peso
Banda Gástrica - 10,8% - 49,6%
Bypass Gástrico - 17,1% - 68,1%
Gastroplastia Vertical - 14,5% - 69,1%
Derivação Biliopancreática - 16,7% -72,1%
Swedish Obese Subjects Study Scientific Group.Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery.N
Engl J Med. 2004 Dec 23;351(26):2683-93
 Nutricionista – Membro da Equipe
• Integrante obrigatório na • Exigências:
equipe multidisciplinar – Atualização constante
desde o 1º Consenso da – Manter-se apto no exercício de
Sociedade Brasileira de suas funções
Cirurgia Bariátrica. – Diante do(s):
• Função: • Aprimoramento das técnicas
cirúrgicas
– Equilíbrio do estado nutricional • Preparos pré e pós-operatórios
do paciente • Tratamento das complicações
– Indicação dietética adequada cliniconutricionais em curto,
nos casos de perda ponderal médio e longo prazos.
rápida pós-cirúrgica
 Protocolos de Atendimento Nutricional
• Reuniões de pré-operatório • Rotina de atendimento
com toda equipe: nutricional comum de alguns
– Enfoque Nutricional: serviços:
• Importância da abordagem – 1ª consulta INDIVIDUALIZADA no
nutriciona pré-operatório
• Impacto nutricional da cirurgia
– 2ª consulta INDIVIDUALIZADA no
• Importância do estilo de vida
saudável 15º de pós-op.
– 3ª consulta entre 28º ao 40º
dia de pós-op
– Consultas períodicas no pós-op
TARDIO – monitoração
permanente.
 Sugestões para
Avaliação Nutricional no Pré-operatório
1. História Clínica
2. Antropometria
3. História de peso
4. História Psicológica
5. Ingestão Alimentar
6. Atividade física
7. Apoio psicossocial para
intervenção cirúrgica
 Rotina do Nutricionista
1. Avaliação pré-operatória: • Consultas PRÉ-OPERATÓRIAS:
OBJETIVOS: – Informar aos familiares e paciente
sobre:
– Realizar o diagnóstico nutricional
• riscos, benefícios e opções
– Emitir parecer de acordo com o das técnicas cirúrgicas
diagnóstico nutricional
• Necessidade do cuidado
– Identificar e tratar possíveis nutricional
deficiências nutricionais
• Adesão à dieta e toda
– Minimizar o risco cirúrgico suplementação necessária
mediante a redução do peso pré-
operatório
– Orientar a dieta para o período
PÓS-OPERATÓRIO imdediato.
 Rotina do Nutricionista
2. Avaliação Dietética:
• QFA
• Recordatório 24h (3 dias)
• Cálculo estimado de macro e
micronutrientes
• Comedores de doces;
• Glutões (comedores de volume)
• Binge-eaters (compulsivos por
alimentos em qualquer horário do
dia)
• Night-eaters (compulsivos
noturnos – anorexia matutina)
 Rotina do Nutricionista
3. Parecer Nutricional: IMPORTANTE:
• Antropometria:
• Formulário próprio, devendo – Peso atual
constar: – IMC
– Circ. cintura e outras medidas
– Avaliação antropométrica
• Exame físico
– Avaliação bioquímica: • História de peso:
– Hemograma; eletrólitos; glicemia; – Tentativas de perda sem sucesso
lipídeos séricos; uréia, creatinina, – Tentativas de perda de peso exigido para
ác. úrico, proteínas totais e a cirurgia
albumina; vitaminas (ac. Fólico, B12, – Identificar fatores/eventos da vida
causais para a mudança do peso
B6; 25-OH D); minerais (ferro, cálcio corporal
urinário 24h, zinco, magnésio e – Objetivos pessoais com e para a perda
cobre); ferritina de peso.
 Implicações Nutricionais das
Cirurgias Bariátricas
CAUSAS:
• alterações anatômicas e fisiológicas
que prejudicam as vias de absorção
e/ou ingestão alimentar.

EXIGÊNCIA PARA O NUTRICIONISTA:

• Boa compreensão da fisiologia de
absorção do trato gastrointestinal

• compreender as potenciais
deficiências nutricionais após a
cirurgia
 Principais alterações metabólicas

Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120

 Fatores que justificam a Suplementação

Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120

 Suplementação Nutricional
Recomendação de PROTEÍNA:
• Alguns especialistas
recomendam 70 g/dia de
proteína durante restrições
calóricas para a perda de peso.

• Porém, muitos programas de

cirurgia bariátrica recomendam
60 a 80 g/dia de proteína ou 1,0
a 1,5 g/kg de peso ideal, embora
as necessidades exatas ainda
não estejam definidas.
 Suplementação Preventiva

Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120

Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):113-120
 Suplementação de Tiamina
• Deficiência de tiamina após cirurgia
bariátrica tem sido tratada
juntamente a outras vitaminas do
complexo-B e magnésio, para obter
uma máxima absorção de tiamina e
adequada função neurológica.
• Para sinais mais avançados de
neuropatia ou na presença de
vômitos persistentes, 50-100
mg/dia na forma intravenosa ou
intramuscular pode ser necessário.

• Os primeiros sintomas de
neuropatia muitas vezes podem ser
resolvidos pela suplementação oral
de 20-30 mg de tiamina/dia até que
os sintomas desapareçam.
 Suplementação de Ferro
• É importante considerar as
características de absorção do
diversos tipos de suplementação
de ferro disponíveis no mercado:
– Fumarato ferroso: 33% de ferro
elementar, geralmente bem
tolerado pelos pacientes, e
apresenta boa absorção do
mineral.
– Sulfato ferroso: apenas 20% de
ferro elementar e apresenta
maiores efeitos gastrointestinais.
– Ferronil: 98% de ferro elementar,
ferro elementar, com partículas
bem reduzidas.
• Ideal:
– suplemento de ferro acompanhado
de vitamina C e de
frutooligossacarídeos
– prevenir a constipação, melhorar a
flora intestinal e proporcionar
melhor absorção do mineral
– Recomendação:
• 40 a 65mg de Ferro elementar/dia
• 200 a 400mg de Sulfato ferroso
• Mulheres reprodutivas:
– + 100mg
– 400 a 800mg/dia
 Suplementação de Ácido Fólico e B12
• Ácido Fólico: • dosagem de 350 μg/dia na forma
– Deficiência: 1000mcg/dia por 2 meses oral foi capaz de prevenir sua
– Prevenção: 200% DRI (400mcg/dia) deficiência em 95% dos pacientes,

CUIDADO: • Dose oral de 500 a 1000 μg/dia tem

• Suplementação > 1000mcg mascara sido utilizada para o tratamento
deficiência de B12! desta deficiência.

Deficiência de B12: • Deficiência ocorre após alguns

meses. Tem sido usado na prática
• definida em níveis inferiores a 200 clínica, suplementação parenteral
pg/mL. de 1000mcg de B12 no pré-
operatório.
 Suplementação de Vitamina A
• A recomendação de 50.000 UI a
cada duas semanas para corrigir a
maioria dos casos de deficiência.
• Recomendações específicas:
– Na ausência de alterações na córnea,
recomenda-se 10.000 a 25.000UI/d
até que haja melhora clínica dos
sintomas (normalmente entre 1- 2
semanas);
– Na presença de alterações na córnea,
50.000 a 100.000 UI/dia
(intramuscular) durante duas
semanas é necessário.
• É importante também avaliar a
deficiência de ferro e cobre, pois
podem prejudicar a resolução da
deficiência de vitamina A.
Efeito ANTIOXIDANTE (beta-
caroteno):
• podem ser alcançados com
suplementos de 25.000 a 50.000 UI
de caroteno.
 Suplementação de Cálcio e Vitamina D
• Citrato de cálcio (500 mg/dia
associado com 125 UI de vitamina
D3- colecalciferol) demonstrou
maior aumento dos níveis séricos
de cálcio e maior redução do
hormônio paratireoidino (PTH) que
as mesmas quantidades de
carbonato de cálcio suplementadas.
• Deficiência de vitamina D após
cirurgia bariátrica tem sido
relatada entre 50%-80% dos
casos.
• Aumento nas dosagens de citrato de
cálcio de 1000 mg para 1700 mg/dia
(incluindo 400 UI de vitamina D) foi
capaz de reduzir a perda óssea
mesmo na presença de perda de
peso.