Obesidade e Cirurgia Bariátrica

OBESIDADE E CIRURGIA
BARIÁTRICA
Obesidade e cirurgia bariátrica:
Orientações nutricionais
LUCIANA ZUOLO COPPINI

Apresentação: Luciana Zuolo Coppini
www.cinnutri.com.br – luzuolo@hotmail.com
• Nutricionista Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo

• Especialista em terapia nutricional enteral e parenteral
• Graduação pela Faculdade de Ciências São Camilo
• Diretora científica do CIN – Centro Integrado de Nutrição
• Autora do livro Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Metabólica e Bariátrica (editora Rubio)
• Presidente da ASBRAN (2014-2016)
• Professora em cursos de especialização e pós-graduação
• Consultora científica
Introdução
• De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS, 2020), mais da metade dos adultos apresenta
excesso de peso (60,3%, o que representa 96 milhões de pessoas), com prevalência maior no público
feminino (62,6%) do que no masculino (57,5%).
Já a condição de obesidade atinge 25,9% da população, alcançando 41,2 milhões de adultos. E, em 2020,
das crianças acompanhadas na Atenção Primária à Saúde (APS) do SUS, 15,9% dos menores de 5 anos e
31,7% das crianças entre 5 e 9 anos tinham excesso de peso, e dessas, 7,4% e 15,8%, respectivamente,
apresentavam obesidade segundo Índice de Massa Corporal (IMC) para idade. Quanto aos adolescentes
acompanhados na APS em 2020, 31,8% e 11,9% apresentavam excesso de peso e obesidade,
respectivamente. Considerando todas as crianças brasileiras menores de 10 anos, estima-se que cerca de
6,4 milhões tenham excesso de peso e 3,1 milhões tenham obesidade. E considerando todos os
adolescentes brasileiros, estima-se que cerca de 11,0 milhões tenham excesso de peso e 4,1 milhões
tenham obesidade.
Co-morbidades associadas a obesidade
• expectativa de vida •Coronariopatia

•Hipertensão •Embolia pulmonar
•Dça. arterial coronariana •Depressão
•Diabetes mellitus tipo II •Pseudotumor cerebral
•Resistência à insulina •DRGE
• Malignidade •Incontinência de esforço
•Dça. articular degenerativa •Disfunção sexual
•Apnéia do sono •Úlceras venousa de estase
•Dor lombar •Esteatohepatite não-alcoólica
Co-morbidades associadas a obesidade
• Obesidade doença crônica, multifatorial, inflamatória e diversas complicações:
• DHGNA - aumento das enzimas hepáticas e alterações da histologia hepática (esteatose
simples NAFL até formas mais graves de fibrose, esteato-hepatite - NASH e cirrose)
• Prevalência geral da obesidade entre pacientes com DHGNA e NASH é de 51,34% 81,83%
respectivamente
• NASH, que é uma forma de doença hepática avançada no espectro da DHGNA, pode
progredir para cirrose em até 20% dos pacientes
• 90% pacientes submetidos a CB tem DHGNA
• Dados disponíveis atualmente indicam que a perda de peso é a chave para tratar a
progressão da DHGNA
• A cirurgia bariátrica pode ser indicada em pacientes obesos com DHGNA . No entanto, CB
não é reconhecida como tratamento da DHGNA, incluindo NASH, seu subtipo
inflamatório.
Chalasani N, 2018; Luyang Wei 2021
Abordagnes atuais para o diagnóstico da DHGNA/NASH e os
tratamentos
(A) Métodos para diagnóstico de

DHGNA / NASH;
(B) Opções para tratamento DHGNA /

NASH.
Bo Zhu, et al. Non-alcoholic fatty liver disease and obesity: Biochemical, metabolic and clinical presentations 2021
Perda de peso X DHGNA
• Redução 3% – 5% associada com melhora da esteatose;

• Redução entre 5% -7% necessário para diminuição da inflamação;
• Redução entre 7% -10% remissão DHGNA/NASH e regressão da fibrose.
Hannah W et al. Clin Liver Dis. 2016

Bypass gástrico reduz a progressão e a
mortalidade em pacientes com DM tipo 2
154 pacientes 78 não operados por

operados recusa do procedimento
9 anos depois
9%* 28%
Mortalidade
32 para 9%
Uso de medicamentos para DM 56 para 88%
MacDonald KG, Long SD, Swanson MS, et al. J Gastrointest Surg 1997;1:213-220
Tratamento para a obesidade????
• A conclusão da cirurgia não finaliza o tratamento da obesidade
É o início de um período de um a dois anos de mudanças

comportamentais, alimentares e de exercícios, com monitoração
regular de uma equipe multidisciplinar de profissionais da saúde
Técnicas cirúrgicas
Técnicas para a Cirurgia Bariátrica
LUPOLI R; et al. Bariatric surgery and long-term nutritional issues. World Journal of Diabetes. 2017
November15;8(11):464-474
Capacidade gástrica pós cirurgias
Bypass gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”)
É um dos procedimentos mais populares em todo o mundo, com a redução do

reservatório gástrico e a restrição ao seu esvaziamento, também com um
pequeno prejuízo na digestão, por meio de uma derivação gastrojejunal em Y
de Roux (Capella, 1991).
Consiste na criação de um reservatório gástrico com capacidade de 20 a 30 mL
e uma reconstrução do trânsito é feita com uma alça em Y de Roux, com um
comprimento que varia de 75 a 150cm. Também apresenta uma anastomose
gastrojejunal com diâmetro reduzido, de aproximadamente 1cm, para
promover restrição do esvaziamento gástrico.
O paciente submetido à cirurgia perde de 40% a 45% do peso inicial ou 65% a

75% do excesso de peso.
Bariatric Surgery, IFSO 2020

Derivação Biliopancreática/Duodenal Switch
A versão atual e eficaz da técnica disabsortiva é representada pela

cirurgia de derivação biliopancreática com gastrectomia horizontal e
derivação biliopancreática com gastrectomia vertical e preservação
do piloro conhecida no Brasil como cirurgia de Scopinaro e duodenal
switch (DBP-DS).
A perda de peso média é de 80% sobre o peso excessivo inicial,
com reversão do DM em pelo menos 85% dos casos.
Hoje a derivação biliopancreática/duodenal switch (DBP-DP)
corresponde a <2% dos procedimentos cirúrgicos.
A B
Derivação biliopancreática de Scopinaro (A). Duodenal switch (B)

Bariatric Surgery, IFSO 2020
Alterações anatômicas e
do fluxo de nutrientes -------------------Food
Redução do
volume gástrico
Manipulação vagal Restrição gástrica
Alteração do
fluxo dos sais
biliares ------------------------Partial vagotomy
Bypass gástrico-y-de- Modulação hormonal Exclusão

estômago distal
roux
Entrega rápida de
nutrientes no jejuno
Exclusão da alça
duodenal proximal para
o fluxo de alimentos
Efeitos
Reduz
metabólicos
obesidade
Mudança da
microbiota
• Balanço energético
• Fome , saciedade e sabor
Diminuição do fluxo de
secreções digestivas
Wabitsch, 2017
Sleeve ou gastrectomia em manga
 Procedimento restritivo e metabólico

 Estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100mL
 Tem boa eficácia sobre o controle da hipertensão e de doenças dos lipídeos
(colesterol e triglicérides)
 Resultados promissores:
 IMC em torno de 38 - perda de peso média de 17,8 kg após 6 meses. Depois de
12 meses, perda de 19 quilos
 IMC de cerca de 45 - perda de peso média de 33 kg durante os primeiros seis
meses
FONTE: https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/endoscopic-sleeve-gastroplasty/about/pac-20393958
Técnicas mais utilizadas no Brasil
Absorção de nutrientes antes e após a CB
Hormônios GI e controle de fome e saciedade
Efeito da CB e ação hormonal e das incretinas
GIP Ghrelina
PYY3-36
3-33
GLP-1
Oxintomodulina
Leptina
TNFa Efeito anti-lipemiante
FFA Sensibilizador da insulina
IL-6
Inibição da glicogênese
Adiponectina Propriedade anti-aterogênica
Proteção e reparação da lesão
vascular
Efeito anti-inflamatório
Molina A – Obes Surg 2003 Kyser S – Obes Surg 1999 Gelonese – Obes Surg 2001
Tratamento para a obesidade????
• A cirurgia bariátrica promove algum grau de

desnutrição em médio ou longo prazo que deve ser
monitorada e controlada
• Redução de peso = deve ser conduzida de forma

assistida
• Estado nutricional do paciente: influenciar no

processo cicatricial, manutenção da
imunocompetência e reduzir o risco de infecção
Fonte: Magro, DO & Colossi FG. Nutrição e Cirurgia Bariátrica. In: As Especialidades Associadas à Cirurgia Bariátrica. Coesas,
2008.
NUTRICIONISTA
Conhecimento das técnicas cirúrgicas para um

manejo nutricional adequado do paciente
bariátrico
Atendimento diferenciado em relação ao paciente

obeso “não bariátrico”
Recomendações do CFN 2016
De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS, 2020), adultos apresenta excesso de peso (60,3%), com
prevalência maior no público feminino (62,6%). Obesidade atinge 25,9% da população, alcançando 41,2 milhões
de adultos.
CONSIDERANDO que a obesidade a obesidade é uma doença crônica, inflamatória, de causa multifatorial,
caracterizada pelo excesso de peso e tecido adiposo e está associada com o aparecimento de outras doenças e
piora na qualidade de vida;
CONSIDERANDO a definição de cirurgia bariátrica contida no Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia

da Obesidade, sendo o conjunto de técnicas cirúrgicas, com respaldo científico, destinadas à promoção da
redução de peso e ao tratamento de doenças associadas e/ou agravadas pela obesidade;
CONSIDERANDO que a cirurgia bariátrica deve ser a última opção terapêutica para pacientes obesos com riscos
associados;
CFN – Recomendação n 007 de 03 de agosto de 2016.

Recomendações do CFN 2016

Atendimento pré operatório
 No pré-operatório, deve-se realizar uma avaliação nutricional com medidas antropométricas de

peso corporal, circunferências, composição corporal, exames bioquímicos, além da determinação
do tipo e do grau de obesidade.
 A anamnese clínica e nutricional deve incluir questões sobre:

 Histórico de obesidade
 Tipos de tratamentos prévios
 Antecedentes familiares
 Atividade física
 Comorbidades
 Conhecimento sobre a cirurgia e aspectos nutricionais
Coppini, LZ. Orientações nutricionais para pós-operatório de gastrectomia vertical (sleeve gástrico). In: Nutrição e metabolismo em
cirurgia metabólica e bariátrica. 2015.
Relatório
nutricional

Protocolo pré-operatório
• Dieta com 1000 kcal, dieta de baixa calorias, dieta de muito baixa calorias, dietas
cetogências……
• Suplemento de vitaminas, ômega-3 (2 meses antes da cirurgia)
• Corrigir as deficiências nutricionais (se houver)
• Fracionamento das refeições, evitar doces, frituras.
• Ingestão de água, sucos sem açúcar e outros (1,5l ao dia)
• Parar de fumar
• Perda de peso esperada: 5–10 kg
• Reduz a esteatose hepática, reduz gordura visceral e subcutânea, reduz tempo de cirurgia,
reduz riscos de complicações associadas a cirurgia.
Bettini S, et al Rev Endocr Metab Disord (2020) 21:297–30

Hanne Rosendahl Gjessing et al, 2013
Benotti PN, et al. 2009
Dietas para perda de peso pré-operatório
(PPP)
É necessário avaliar a motivação e a vontade do paciente em aderir a

programas de PPP pré operatória.
É necessário avaliar os benefícios e riscos da PPP.
A eficácia das dietas de baixa calorias e muito baixa calorias são

consolidadas na literatura, enquanto as dietas cetogênicas vem
ganhando importância, mas ainda em debate no período pré-
operatório.
Não há correlação com a PP pós operatória.
Estresse oxidativo e estado catabólico

Redução percentual do volume do fígado e PDFF em
comparação à linha do tempo
Nossos principais achados foram

que o volume do fígado diminui
12,1% após uma dieta líquida de
2 semanas pré operatório e
21,4% em 1 mês pós-operatório.
Aos 6 meses de pós-operatório,

83,7% dos pacientes
apresentaram regressão da
DHGNA, por apresentarem
valores de PDFF <6,4%.
FASES DA DIETA PÓS OPERATÓRIO
- 95% dos serviços utilizam dieta de líquidos claros (1 – 2 dias)

- 95% dieta líquida (10 – 14 dias)
- 77% dieta pastosa (10 - 14 dias)
- 67% dieta branda (≥ 14 dias) – restrição de fibras e açúcar
- 2 meses pós operatório: dieta regular
Evolução da dieta
Fases da dieta Duração (dias)
Dieta líquida restrita 1-2
Líquida 10-14
Liquidificada 10-14+
Pastosa 15
Normal -
Aills L et al. Bariatric Nutrition: Suggestions for the Surgical Weight Loss
Patient. Surgery for Obesity and Related Diseases 2008
MECHANICK et al., 2019; O'KANE et al., 2020
FASES DA DIETA PÓS OPERATÓRIO
FASE 1: Dieta líquida restrita / clara

- Primeiro estágio da nutrição no pós-operatório
- Isenta de açúcar
- Mínimo possível de calorias
- Líquidos em temperatura ambiente
- Gerar o mínimo de resíduos no TGI
- 24 - 48 hs
- Ingestão de 20 a 30 mL a cada 10 minutos (2L/dia)
- Água, chá, gelatina, água de côco e suplemento proteico líquido (quando possível)
Fonte: Magro, DO & Colossi FG. Nutrição e Cirurgia Bariátrica. In: As Especialidades Associadas à Cirurgia Bariátrica. Coesas, 2008.
Beleli, CAV. Orientações Nutricionais para Pós-Operatório de Bypass Gástrico em Y de Roux. In: Nutrição e Metabolismo em Cirurgia
Metabólica e Bariátrica, 2015; 2021
FASE 2: Dieta totalmente líquida (48 a 72hs após cirurgia)
- Pode durar de 2 a 4 semanas pós-operatório de by-pass
- 01 semana pós GV
• 50 mL a cada 30 min ou 25 mL de 5/5 min ou cerca de 200 mL por refeição, feito a cada 2 horas e ingeridos
lentamente
- Aproximadamente 500 Kcal/dia;
- Atingir 1800 a 2000 mL/dia de líquidos;
- Objetivos: repouso gástrico, hidratação e consciência, pelo paciente, dos novos limites da alimentação e
saciedade;
- Isenta de açúcar;
- Focar a suplementação proteica
- Leite e derivados: fontes importantes de cálcio e proteínas
Fonte: Magro, DO & Colossi FG. Nutrição e Cirurgia Bariátrica. In: As Especialidades Associadas à Cirurgia Bariátrica. Coesas, 2008.
Beleli, CAV. Orientações Nutricionais para Pós-Operatório de Bypass Gástrico em Y de Roux. In: Nutrição e Metabolismo em Cirurgia
Metabólica e Bariátrica, 2015; 2021
Para o primeiro dia ou após a cirurgia, só será permitido beber líquidos claros. Saborear lentamente e beber
apenas 60 a 90 mililitros de cada vez. Uma vez que você está lidando com líquidos claros, você pode começar
a ter outros líquidos, como leite desnatado ou baixo teor de gordura.
Líquidos que você pode consumir:

• Água, água de coco
• Caldos (consomê) de carne, frango ou peixe
• Sucos sem açúcar coado e diluído
• Chás de ervas ou café descafeinado
• Leite (desnatado ou 1 por cento de gordura)
• Bebidas à base de vegetais
• Gelatina ou picolés sem açúcar
Mayo Clinic. In: http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/bariatric-surgery/in-depth/gastric-bypass-diet/art-

20048472
Beleli, CAV. Orientações Nutricionais para Pós-Operatório de Bypass Gástrico em Y de Roux. In: Nutrição e
Metabolismo em Cirurgia Metabólica e Bariátrica, 2015; 2021
 Atenção quanto aos líquidos hipercalóricos: prejudiciais na perda de peso e chance
de haver Síndrome de Dumping
 Alimentos proibidos:
- caldo de leguminosas (gases)? >> remolho
- requeijão, creme de leite
- leite condensado, milk shakes, sorvetes
- chicletes e balas
- bebidas gasosas e alcoólicas
- açúcar, mel, melado, açúcar light, caldo de cana
- sucos em pó, sopas em pó, caldo de carne industrializado?
FOCO NA
PROTEÍNA!!!
FASE 3: Dieta Pastosa
 Duração: 15 dias até 30 dias, dependendo do serviço de Nutrição
 GV: duração de três a quatro semanas
 Alimentos liquidificados na consistência de cremes e papinhas ou bem cozidos e amassados
 Evitar alimentos fibrosos (frutas com bagaço)
 Aproximadamente 500 – 700 Kcal/dia
 Orientação: 3 colheres de sopa de comida nas refeições principais e 200 mL de líquidos nos intervalos e
horário das refeições com intervalos de 3 horas entre elas
 Ingestão de líquidos entre as refeições
FASE 4: Dieta Branda
 Dieta com alimentos de textura modificada, bem cozidos e de consistência macia

(branda)
 Introdução de:
 Vegetais e legumes cozidos
 Ovos cozidos e de textura mais firme
 Carnes em geral (pedaços pequenos, desfiadas ou moídas)
 Grande enfoque: ingestão proteica, vitaminas do complexo B, ferro

 Intensificar o processo de educação alimentar – paciente seleciona seus próprios
alimentos
 Duração de cerca de 2 semanas, podendo ser mais tempo
Metabolismo em Cirurgia Metabólica e Bariátrica, 2015;2021
Papel do nutricionista para educação do
paciente:
 Seleção qualitativa dos alimentos ricos em ferro, cálcio e vitaminas;

 Mastigação exaustiva;
 Aprendizagem quanto ao volume a ser mastigado;
 Fracionamento;
 Hidratação longe das refeições;
 Realização das refeições em um maior espaço de tempo (30 a 40
minutos)
 Utilização de utensílios e talheres de sobremesa
 Intervalos entre das garfadas
Coloração da Frequência de Recomendações
Ajustamento da dieta faixa na Ingestão
consistência normal pirâmide

Azul Diariamente (não  Base da pirâmide;
 Suplementos nutricionais diários:
esquecer)  Cálcio e vitamina D;
 Ferro; Complexo de vitaminas e minerais;
 Vitamina B12;
 Garantir a ingestão de água todos os dias ou de líquidos (isentos de
gás, açúcar e/ou cafeína).
Rosa Dar preferência  4 a 6 porções ao dia:
 Carnes com baixo teor de gordura: frango, carne vermelha e carne
suína magras;
 Peixes;
 Leites e derivados com teor de gordura reduzidos;
 Leguminosas (cozidas): lentilha, feijões; ervilhas, grão de bico, soja;
 Ovos.
Amarela Dar preferência  2 a 3 porções ao dia de cada grupo:
 Frutas com baixo teor de açúcar (melão, morango, maçã, laranja
etc.);
 Frutas com alto teor de açúcar (uva, damasco, banana, cereja etc.);
 Óleo vegetal (preferencialmente azeite de oliva);
 Vegetais (todos os tipos).
Verde Ingestão controlada  2 porções ao dia:
 Cereais integrais*: arroz, macarrão;
Moizé V, et al. Nutritional Pyramid for post-gastric bypass  Leguminosas*: lentilha, feijões; ervilhas, grão de bico, soja;
patients. Obes Surg, 2010
 Tubérculos*: batata, batata doce.
*cozidos
Vermelha Evitar  Gorduras trans, saturadas e fontes de colesterol;
 Alimentos e produtos ricos em açúcares;
 Bebidas carbonatadas e/ou alcoólicas.
Composição diagramática de um prato bariátrico (MPB) e
atividades associadas
1200kcal, 80g (26,6%)

proteinas, 130g CH
(43,3%) e 38g (28%)
lipídeo
Maria Paula Carlini CAMBI, Giorgio Alfredo Pedroso BARETTA, Artigo de

Revisão • ABCD, arq. bras. cir. dig. 31 (02) 2018.
• Coma e beba devagar
• Mantenha as refeições pequenas
• Beba líquidos entre as refeições
• Mastigue bem os alimentos
• Concentre-se em consumir alimentos de alto teor de proteína
• Evite alimentos que são ricos em gordura e açúcar
• Experimente um novo alimento de cada vez
Fonte: Mayo Clinic. In: http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/bariatric-surgery/in-depth/gastric-bypass-

diet/art-20048472
 Restrição de bebidas gaseificadas e alcoólicas
 Restrição de ingestão de líquidos calóricos, como sucos adoçados

com açúcar, refrigerantes, milk shakes e bebidas cremosas
 Identificar e separar a fome física da fome emocional
 Não ingerir alimentos sem necessidade
 Leitura dos rótulos dos alimentos: avaliar o que será consumido
Metabolismo em Cirurgia Metabólica e Bariátrica, 2015
Características da alimentação: densidade calórica
Comparação da ingestão calórica: pré e pós operatorio
Coppini LZ, Bertevello PL, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J:Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic
syndrome after gastric bypass. Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1520-5.
Características da alimentação: ingestão macronutrientes
250
macronutrientes (g)
200
proteínas
1,12g/kg
carboidratos
150 gorduras
0,38g/kg
100 0,52g/kg
#p<0.05 *p<0.05
50 #p<0.05 *p<0.05
#p <0.05 *p<0.05
0
pré-operatório após 3 meses após 6 meses
período de estudo
Coppini LZ, Bertevello PL, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J:Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic
syndrome after gastric bypass. Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1520-5.
710kcal 918kcal
Gjessing et al. 2013

PACIENTES RISCO NUTRICIONAL
 Baixa aderência aos suplementos

 Vômitos persistentes, náuseas
 Perda de peso extremamente rápida
 Intolerância à carne / produtos lácteos
 Adolescentes
 Gestantes
DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS DA CIRURGIA BARIÁTRICA
 Proteína
 Vitaminas :
 B1 (<49%), B12 (19-35%)
 lipossolúvies: (25-73%)
 minerais e oligoelementos:
 Fe (17-45%), Zn (12-91%), Ca (10%)
Stein J, Review article: the nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery, 2014
Lupoli R, et al, Bariatric surgery and nutrition 2017..
COMPLICAÇÕES NUTRICIONAIS DA CIRURGIA BARIÁTRICA
 Desnutrição proteica: 3-18%

 Anemias: 33-44%
 Alterações no metabolismo ósseo: 8-13%
 Hipercrescimento bacteriano: 25-40%
 Ganho de peso após a cirurgia: 20-30%
Lupoli R, et al, Bariatric surgery and nutrition 2017..
A L I M E N TA Ç Ã O
EXAME FÍSICO
• Anamnese alimentar
• Queixas x alimentação • Sinais x deficiências de nutrientes
• Análise da perda de peso e
composição corporal
EXAMES BIOQUÍMICOS EDUCAÇÃO NUTRICIONAL

• Monitoramento
• Avaliação funcional: analisar as • Orientações quanto à mudança no
queixas recorrentes x exames no padrão comportamento alimentar.
limítrofe da faixa de referências
Complicações nutricionais após cirurgia bariátrica
Anemia = 33-46%
Multifatorial
Deficiência = 1-9 anos
Vitamina B12 Folato Ferro

ingestão
baixa
 HCl
FI
absorção
Fe³  Fe² absorção
alta alta
12 a 33% Mais rara 32%
Lupoli R, et al, Bariatric surgery and nutrition 2017.
Consequências da anemia
 Redução da capacidade de trabalho físico, fadiga, cansaço, alteração do humor;
 Prejuízo da capacidade cognitiva;
 Retardo do desenvolvimento;
 Alterações no desenvolvimento fetal;
 Anormalidades da mucosa do TGI que acarreta aparecimento de estomatite

angular, glossite, gastrite crônica.
Elstrott B, et al. Eur J

Haematol. 2020
Recomendações das suplementações
após a CB
 Polivitamínicos e minerais: deve conter 100% dos valores diários necessários e/ou 2/3
de nutrientes
 Iniciar com vitamina líquida ou mastigável, passando para cápsulas progressivamente
• Escolher uma fórmula completa contendo pelo menos 18 mg de Fe, 400 mcg de ácido
fólico, bem como Zn e Se
• Evitar fórmulas infantis: incompletas
• Não misturar polivitamínico que contenha Fe e Ca em quantidade de Ca superior a

300mg; devem ser ingeridos com um intervalo entre 2 horas entre um e outro
 Bypass: 200% dos Valores Recomendados
 Iniciar no dia seguinte à alta hospitalar
 Não interromper a ingestão do polivitamínico
Absorção nutrientes no TGI
Água, álcool, cobre, iodo, flúor,

molebdênio FI
Ca, Fe, Mg, P, Co, Se, B1, B6, niacina,
folato
Vitaminas lipossolúveis
Suco gástrico: HCL e pepsina Tiamina, riboflavina, biotina, ác.
Pantonênico, folato, Vit B6, C, A, D, E,
K, P, Mg, Fe, ZN, Cr, Mn,
Suco pancreático: bicarbonato Molebidênio,Ca.
e enzimas
Lipídios, monossacarídeos,
aminoácidos, di e tri-peptídeos
Vitaminas C, B12, D, K, sais Água, Na, K, vit. K, biotina,

biliares, magnésio AGCC
Considerações para melhor biodisponibilidade
 pH (ácido ou alcalino): pH gastrintestinal necessário para a solubilização do nutriente;

 Forma de apresentação do suplemento: solução aquosa, cápsula, pó;
 Dependência de enzimas do trato gastrintestinal que auxiliam na absorção de alguns
micronutrientes;
 Integridade intestinal e superfície de absorção;
 Via de administração: oral, intramuscular ou endovenosa, de acordo com a gravidade da
deficiência nutricional;
 Quantidade e tipo de micronutriente presente nas formas de administração.
Suplementação Dosagem (prevenção)
Polivitamínico completo 1 a 2 x ao dia
Citrato de cálcio 1200-1500 mg/dia (GV)
1500-2000mg/dia (BGYR)
1800 -2500mg/dia (DB)
Ácido fólico 400 a 800 µ/d
Tiamina 20-30mg/dia
Cobalamina 350 - 500µg/dia

Vitamina D 3000 UI ou 75 µg/dia
Ferro 18mg ou 40-65mg (mulheres em idade fértil, histórico de anemia)
Zinco 8-22mg
Cobre 1-2g
Vitaminas lipossolúveis (A, E, K) A: 5000 UI/dia
E: 15mg/dia
K: 90-300 µg /dia

Suplemento nutricional Preferência de composição Horário e frequência/ modo de usar Quando iniciar após cirurgia
Polivitamínico e mineral Formulações voltadas para cirurgia bariátrica ou Preferencialmente após uma refeição Líquido/mastigável: 2o dia
completo para gestantes
(1-2 doses/dia) Comprimidos, drágeas ou cápsulas: 1 a 2 meses
Não tomar com suplemento de cálcio e ferro. Quando iniciar dieta líquida e manter uso contínuo.
Ferro Ferripolimaltose ou glicinato de ferro (quelato) 30 minutos antes do almoço e/ou jantar (1-2x/dia). 1 a 2 meses
Não tomar junto com cálcio (intervalo entre 2-4h) Se paciente apresentar sinais de deficiência e/ou anemia
comprovada com exames laboratoriais.
Evitar alimentos ricos em fitatos.e polifenóis.
Cálcio Citrato de cálcio Preferencialmente, de forma fracionada e em 1 a 2 meses

horários distantes das principais refeições (evitar
Se paciente apresentar alterações nos exames
ingerir junto a alimentos com maior aporte de
laboratoriais e/ou alimentação inadequada quanto a
ferro)
ingestão de cálcio e vitamina D.
Não tomar junto com ferro (2-4h). Citrato de cálcio
pode ser separado ou não de alimentos
Carbonato de cálcio com as refeições
Vitamina D Colecalciferol (D3) Associada a uma refeição com fonte de gordura 1 a 2 meses
Vitamina B12 Cianocobalamina Oral: junto com o multivitamínico/mineral 1 a 2 meses, caso não utilize na forma IM
Tomar após uma refeição Se paciente apresentar níveis de vitamina B12 < 300ng/L
e/ou sinais de deficiência
Vitamina B1 (tiamina) Mononitrato ou cloridrato de tiamina Tomar após uma refeição Pacientes com suspeita de deficiência de tiamina, antes
ou na ausência da confirmação bioquímica.
Belt Nutrion
Bariatric Fusion Bariatric fusion Plus Barivit Baristar Bariat XR (1 Quelatus Bari Materna
Max
(4 pastilhas) (2 pastilhas) (2 pastilhas) (2 pastilhas ) cp) (2 cp)* (1 cp)
(3pastilhas)
Vitamina A 600 mcg 2622 mcg 600 mcg 600 mcg 1500mcg 600 mcg 2600mcg 900mcg
Vitamina D 5 mcg 50 mcg 5 mcg 5 mcg 50mcg 5 mcg 50mcg 10 mcg
Vitamina C 45 mg 180mg 45 mg 45 mg 45 mg 45 mg 60mg 100 mg
Vitamina E 10 mg 27mg 10 mg 10 mg 15 mg 10 mg 30mg 6,7 mg
Tiamina (B1) 1,2 mg 2,02 mg 1,2 mg 1,2 mg 1,8 mg 1,2 mg 2,0mg 3 mg
Ácido Fólico (B9) 240 mcg 368,01 mcg 240 mcg 240 mcg 480 mcg 240 mcg 240 mcg 600 mcg
Vitamina B12 2,4 mcg 9,94 mcg 2,4 mcg 2,4 mcg 9,6 mcg 2,4 mcg 9,0 mcg 12 mcg
Cálcio 1000 mg 1200 mg 1000 mg 250 mg ------- 250 mg 130mg 250mg
Ferro 14 mg 34,31 mg 14 mg 14 mg 34 mg 14 mg 34 mg 60 mg
Zinco 7mg 29,59 mg 7 mg 7 mg 14 mg 7 mg 29 mg 25mg
Cobre 900 mcg 2000mcg 900 mcg 900 mcg 2536 mcg 900 mcg 900 mcg 2 mg
Selênio 34 mcg 70 mcg 34 mcg 34 mcg 34 mcg 34 mcg 32 mcg 25 mcg
Biotina 30mcg 45 mcg -------- 30mcg 30mcg 30 mcg 45mcg 30mcg
K1 32,5mg K2
Vitamina K 65 mcg -------- -------- 65mcg 97 mcg 18mcg -----
35,5mg
Magnésio 260mg 350 mg ------ 65 mg 63 mg 65 mg 63mg 50 mg
Manganês 2,3mg 1,66 mg --------- 2,3mg 2,3mg 2,3mg 1,6mg 5,0mg
Cromo 35mcg 120 mcg ------ 35 mcg 35mcg 35 mcg 35mcg 25mcg
Molibdênio 35 mcg 75 mcg ---------- 45 mcg 45 mcg 45 mcg 45mcg 25mcg
Iodo 130 mcg 150 mcg ----------- 900 mcg 130 mcg 130 mcg 129mcg 150 mcg
Niacina (B3) 16 mg 20 mg --------- 16 mg 16 mg 16 mg 16 mg ------
Piridoxina (B6) 1,3 mg 2 mg ---------- 1,3 mg 1,3mg 1,3 mg 2,58mcg 1mg
Riboflavina (B2) 1,3 mg 1,7 mg ----------- 1,3mg 1,3 mg 1,3 mg 2,7 mg 3,4 mg
Ác. Pantot (B5) 5 mcg 5 mcg ----------- 5,0 mg 5,0 mg 5,0 mg 5,0 mg 10 mg
Suplementação : ferro
PREVENÇÃO/MANUTENÇÃO
Baixo risco: 18mg de ferro no multivitamínico
Menstruação: 45 a 60 mg ferro elementar, incluindo o ferro do multivitamínico
Não consumir junto ao cálcio ou antiácidos
DEFICIÊNCIA/INSUFICIÊNCIA
150 a 200 mg de ferro elementar
deficiência severa: reposição endovenosa
Obesity Surgery volume 27, pages416–423(2017)

Qual o melhor?
Melhor forma:
ferro glicinato ou bisglicinato ou ferripolimaltose
Ferro quelato:
 maior proteção do metal contra as reações químicas e da dieta (fitatos, oxalatos), que podem interferir
na absorção, reduz a ação irritante na mucosa gástrica e aumenta a biodisponibilidade do ferro.
 menos efeitos colaterais (náuseas, vômitos, constipação, diarréia).
Sulfato ferroso: mais efeitos colaterias, menor custo
ZHUO Z et al. Biological Trace Elements Research,2014

Comparação entre os principais sais de
ferro para a suplementação via oral.
Quantidade
Tipo de sal de
Formulação de ferro Custo Reações adversas
ferro
elementar
constipação
Sulfato ferroso Ferroso 20% Menor
intestinal/diarreia
Maior tolerância
Glicinato de ferro Férrico 18-20% Intermediário
gastrointestinal
Maior tolerância
Ferripolimaltose Férrico 25-30% Intermediário
gastrointestinal
Exemplos suplementos comerciais
(UL 45mg) Anvisa (65mg)
Noripurum (ferripolimaltose) Myrafer (ferripolimaltose)
Versão gotas: até 18 gotas Versão comprimido: 1 dose 100mg>UL
Versão xarope ou comprimido>UL
Neutrofer (glicinato) Fisiogen (lipossomal - pirofosfato)

Versão comprimido: 1 dose tem 30mg de ferro Comprimido revestido: 14mg Fe e 45mg Vit C
Versão gotas: até 18 gotas.
Mastigável>UL
Sulfato ferroso
Belt Ferro (bisglicinato ferroso) Comprimido revestido 40mg
Versão comprimido: 34mg ferro 45mg Vit C e B9
Formas de apresentação da cobalamina (vitamina B12)
Formas de Via de absorção Dosagem Limitações para Eficácia

apresentação absorção
Alta dose oral 1% a 5% por difusão 1.000µg ao dia  Atrofia da mucosa Limitada evidência
(metilcobalamina) passiva gástrica e intestinal
 Acelerado tempo de
transito intestinal
Intranasal (metilcobalamina) Via mucosa 500µg 1vez por semana  Renite, sinusite ou Sem evidência
reação alérgica
Sublingual (metilcobalamina) Via mucosa sublingual 500 a 2.000µg ao dia  estomatite, gengivite, Sem evidência
glossite ou reações
alérgicas
Intramuscular Rápida absorção para a 1.000µg/semana durante  Medo de injeção Excelente

corrente sanguínea oito semanas e depois  Falta de profissional para
(padrão ouro) 1.000µg uma vez por mês aplicar
 Custo mais elevado
 Reação alérgica
adaptada de Majumder et al., 2013.

COBALAMINA – B12
- Formas de administração que incluem comprimido, sublingual,
spray nasal ou gel
- Injeção intramuscular
Metilcobalamina
9,94mcg - 4 borrifadas ou 1 cp mastigável
Fatores que interferem da densidade óssea após CB
 Hiperparatiroidismo secundário
 Baixa ingestão de cálcio
 Má absorção intestinal de cálcio e vitamina D
 Menor concentração de estrógeno (mulheres)
 Redução das concentração plásmáticas de leptina e grelina
 Aumento da adiponectina
Citrato de cálcio 1500 mg/dia (sleeve gástrico)

1500-200mg/dia (bypass gastrico Y-de-Roux)
1800 -2500mg/dia (Derivação Biliopancreática)
Rousseau C, Jean S, Gamache P, Lebel S, Mac-Way F, Biertho L, Michou L, Gagnon C.

Change in fracture risk and fracture pattern after bariatric surgery: nested case-control study.
BMJ 2016;354:i3794
Em um estudo do nosso grupo em mulheres
na pré-menopausa, a absorção de cálcio,
avaliada diretamente por métodos isotópicos,
foi reduzida para cerca de 50% 2 anos após
a cirurgia, semelhante com ambas as técnicas
cirúrgicas. A melhor modalidade de
suplementação (citrato versus carbonato de
cálcio) não foi avaliada neste estudo, mas a
suplementação de 1.200 mg de cálcio por dia,
como carbonato, foi suficiente para atingir
uma redução nas concentrações de hormônio
da paratireóide sérico dois anos após ambos
os tipos de cirurgia. 41
Am J Clin Nutr 2018;107:1–9.

Densidade óssea
SG
BGYR
Concentração da 25(OH) vitaminaD
Absorção de cálcio
Comparação entre as principais formulações
de suplementação via oral de cálcio.
Proporção de
Formulação cálcio Administração Custo Reações adversas
elementar
Constipação
Uso com a
Carbonato de cálcio 40% Menor intestinal e
refeição
flatulência
Uso com ou Menor desconforto
Citrato de cálcio 20% Maior
sem refeição abdominal
Cada tablete de INELATTE Chocolate
possui 500mg de cálcio e 5µg (200UI)
de Vitamina D.
Por ser rapidamente dissolvido no
estômago, INELATTE pode ser tomado
a qualquer hora do dia.
Suplementação vitaminas lipossolúveis
• vitamina D: osteopenia
• Suplemento de 400UI vitamina D
• Insuficiência ou deficiência vit. D3: 3000UI
• Deficiência severa: 50.000 – 150.000 UI/dia ( 1 a 3x por semana)
• vitamina A: xeroftalmia, perda da visão noturna e baixa imunidade
 Com lesão na córnea: 50.000UI por duas semanas
 Sem lesão: 10.000-25.000UI/d via oral por 1-2 semanas
 Prevenção: 5000UI
Parrot J, et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Integrated
Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient 2016 Update: Micronutrients.
Surg Obes Relat Dis 2017 May;13(5):727-741.
 Cada 3 gotas contém 400 UI
de colecalciferol
 Apresentação com 10 mL
 01 gota = 200 UI de vitamina D

 Apresentação com 10 e 20 mL
• vitamina E: neuropatia, ataxia
 Suplementação: 800-1200UI
 Complicações: neuropatia , ataxia
 Marcadores: alfa-tocoferol plasmático
 Alimentos ricos em vitamina E: azeitona, grãos, gérmem de trigo, óleos vegetais, peixes e
carnes em geral
• vitamina k: distúrbios hemorrágicos, aumento tempo de coagulação e

diminui fatores de coagulação
• Suplementação: 10mg ao dia
ZINCO
- Local de absorção: jejuno proximal
- Após by-pass: redução 30% da capacidade de absorção
- Fitato: liga-se ao Zn, formando complexos insolúveis
- Fibras, polifenóis, Cd e Ca: competição por sítios de absorção
- Valores normais: 60 – 130 mcg/dL;

- Valores críticos: < 70 mcg/dL sangue (sinais de alopecia)
Basfi-fer K, Roja P, et al. Nutr Hosp 2012;1527-1535

Zinco: sinais e sintomas de deficiência
 Distúrbios na gravidez
 Alopecia
 Dermatite
 Diarreia
 Prejuízo da maturidade sexual e impotência
 Lesões nos olhos e pele
 Diminuição de apetite / anorexia / percepção do olfato e sabor
 Alteração do sistema imunológico
 Cicatrização lenta
 Desordens de comportamento, aprendizado e memória
Parrott J, Frank L, Rabena R, Craggs-Dino L, Isom KA, Greiman L. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Integrated
Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient 2016 Update: Micronutrients. Surg for Obes and Relat Dis.
2017;13: 727–741.
Belt Nutrion
Bariatric Fusion Bariatric fusion Plus Barivit Baristar Bariat XR (1 Quelatus Bari Materna
Max
(4 pastilhas) (2 pastilhas) (2 pastilhas) (2 pastilhas ) cp) (2 cp)* (1 cp)
(3pastilhas)
Vitamina A 600 mcg 2622 mcg 600 mcg 600 mcg 1500mcg 600 mcg 2600mcg 900mcg
Vitamina D 5 mcg 50 mcg 5 mcg 5 mcg 50mcg 5 mcg 50mcg 10 mcg
Vitamina C 45 mg 180mg 45 mg 45 mg 45 mg 45 mg 60mg 100 mg
Vitamina E 10 mg 27mg 10 mg 10 mg 15 mg 10 mg 30mg 6,7 mg
Tiamina (B1) 1,2 mg 2,02 mg 1,2 mg 1,2 mg 1,8 mg 1,2 mg 2,0mg 3 mg
Ácido Fólico (B9) 240 mcg 368,01 mcg 240 mcg 240 mcg 480 mcg 240 mcg 240 mcg 600 mcg
Vitamina B12 2,4 mcg 9,94 mcg 2,4 mcg 2,4 mcg 9,6 mcg 2,4 mcg 9,0 mcg 12 mcg
Cálcio 1000 mg 1200 mg 1000 mg 250 mg ------- 250 mg 130mg 250mg
Ferro 14 mg 34,31 mg 14 mg 14 mg 34 mg 14 mg 34 mg 60 mg
Zinco 7mg 29,59 mg 7 mg 7 mg 14 mg 7 mg 29 mg 25mg
Cobre 900 mcg 2000mcg 900 mcg 900 mcg 2536 mcg 900 mcg 900 mcg 2 mg
Selênio 34 mcg 70 mcg 34 mcg 34 mcg 34 mcg 34 mcg 32 mcg 25 mcg
Biotina 30mcg 45 mcg -------- 30mcg 30mcg 30 mcg 45mcg 30mcg
K1 32,5mg K2
Vitamina K 65 mcg -------- -------- 65mcg 97 mcg 18mcg -----
35,5mg
Magnésio 260mg 350 mg ------ 65 mg 63 mg 65 mg 63mg 50 mg
Manganês 2,3mg 1,66 mg --------- 2,3mg 2,3mg 2,3mg 1,6mg 5,0mg
Cromo 35mcg 120 mcg ------ 35 mcg 35mcg 35 mcg 35mcg 25mcg
Molibdênio 35 mcg 75 mcg ---------- 45 mcg 45 mcg 45 mcg 45mcg 25mcg
Iodo 130 mcg 150 mcg ----------- 900 mcg 130 mcg 130 mcg 129mcg 150 mcg
Niacina (B3) 16 mg 20 mg --------- 16 mg 16 mg 16 mg 16 mg ------
Piridoxina (B6) 1,3 mg 2 mg ---------- 1,3 mg 1,3mg 1,3 mg 2,58mcg 1mg
Riboflavina (B2) 1,3 mg 1,7 mg ----------- 1,3mg 1,3 mg 1,3 mg 2,7 mg 3,4 mg
Ác. Pantot (B5) 5 mcg 5 mcg ----------- 5,0 mg 5,0 mg 5,0 mg 5,0 mg 10 mg
Suplementação de Zn: (5 a 30mg)
(UL 40mg)
• Tratamento reposição:
• Zn quelado, arginina, glicina, histidina : 15-25mg/dia
• Reposição: 15mg/dia
• Avaliar Zn plasma (valor crítico <70µg/dL)
Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.

Pech N, et al. Journal of Obesity 2012;12:1-9.
SCREENING DE PRÉ e PÓS-OPERATÓRIO:
 Tiamina, Vitamina B12, ácido fólico, ferro, cálcio e vitamina D,
vitaminas lipossolúveis (A, E, K), Zinco e Cobre.
A suplementação isolada de vitaminas e/ou minerais é
utilizada no caso de diagnóstico de deficiência
nutricional ou quando há a intenção de diminuir a
interação com outros nutrientes que prejudiquem sua
absorção
Fonte: Bordalo LA, Teixeira TFS, Bressan J, Mourão DM. Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Ver Assoc Med
Bras. 2011; 57(1): 113-20.
Fonte: Bordalo LA, Teixeira TFS, Bressan J, Mourão DM. Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Ver Assoc Med
Bras. 2011; 57(1): 113-20.
Recomendações das suplementações
de proteína após a CB
Justificativa
Pacientes bariátricos: consumo dietético reduzido enquanto as necessidades protéicos aumentam.
Catabolismo ↑ em resposta à cirurgia: principalmente no pós-operatório imediato e até 30 dias
Reduzida ingestão protéica poderá contribuir principalmente:
• Perda excessiva de massa magra

• Perda de cabelos
• Enfraquecimento de unhas
• Comprometimento do sistema imunológico
• redução da função muscular e aumento da fragilidade
Heber, 2010; Burgos, 2021; ASMBS, 2013, 2019; Bosnic,2014

Digestão das gastrina pepsinogenio
proteínas pepsina
proteína
proteoses
peptonas
procarboxipeptidase
tripsinogenio Secretina
pancreazimina
quimotripsinogenio
enteroquinase peptidases
carboxipeptidase
proteoses
tripsina peptonas
Cirurgia bariátrica dipeptideos

quimotripsina
1 Redução da capacidade gástrica proteína

2 Alterações em preferências
alimentares (sabor, olfato)
aminoácidos
3 Menor contato com enzimas digestivas
98
Business Unit or Department I Confidential – For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I
Ingestão de carboidratos, proteínas e gorduras
250
macronutrientes (g)
200
proteínas
carboidratos
150 1,12g/kg
gorduras
0,38g/kg
100 0,52g/kg
#p <0.05 *p<0.05
50 #p <0.05 *p<0.05
#p <0.05 *p<0.05
0
pré-operatório após 3 meses após 6 meses
período de estudo
“Two-way Anova pós-teste de student-Newman-Keuls”

*p < 0,05 entre seis meses pós-operatório e pré-operatório
# p < 0,05 entre três meses pós-operatório e pré-operatório
Coppini LZ, et al. Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1520-5

Variação da composição corpórea em pré e pós bypass gástrico:
MCM e MCG
20,8%
& p<0,05
COMPOSIÇÃO CORPÓREA (KG)
* p<0,05
* p<0,05
LUCIANA Z. COPPINI. TESE MESTRADO 2004 - FMUSP -SP
Two-way Anova pós-teste de student-Newman-Keuls

*p < 0,05 entre seis meses pós-operatório e pré-operatório
&p < 0,05 entre três meses pós-operatório e pré-operatório
16-23% perda MM/1ºano
Davinson, 2018
1-2 ano : manutenção/ > 2 anos (2kg)
1º ano BGYR= 16% perda de MM

1- 9 anos : perda 4.4 Kg MM/ganho Cole, 2017
8 Kg gordura = reganho de peso(5Kg)
Davinson,
2018
Absorção de proteínas após cirurgias bariátricas
 A má absorção de nutrientes é umas das explicações para a perda de peso alcançada

com o uso de técnicas disabsortivas como a derivação biliopancreática/duodenal
switch (DBP), sendo que cerca de 25% de proteína e 72% de gordura deixam de ser
absorvidos.
Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrott J. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the
Surgical Weight Loss Patient. Surg Obes Relat Dis. 2008; 4(5 Suppl):S73-108.
Estudo longitudinal prospectivo realizado em 21 pacientes obesos mórbidos (IMC
43,9 ± 1,4 kg/m 2 ) antes (M0), 3 meses (M3) e 12 meses (M12) após gastrectomia
vertical ou derivação gástrica em Y de Roux.
A NP foi avaliada em M0, M3, M12 medindo a ingestão alimentar de 3 dias

juntamente com as perdas de nitrogênio na urina e nas fezes.
A NP foi definida como o

valor médio da ingestão
de proteína necessária
para atingir o equilíbrio
do nitrogênio.
Clin Nutr ESPEN. 2020

Balanço nitrogenado pós-cirurgia bariátrica
3º mês 12º mês

Clin Nutr ESPEN. 2020
Quanto de proteina para
preservar a massa livre de
gordura pós cirurgia
bariátrica?
106
Tipo de cirurgia Recomendação de proteína
Gastroplastia vertical e banda 60 a 80g/dia

gástrica 1,0 a 1,5kg de peso ideal
Bypass gástrico 60 a 80g/dia
1,0 a 1,5kg de peso ideal
Derivação biliopancreática 90-120g/dia
Sleeve gástrico 60 a 80g/dia

Recomendação:
 media 30g de proteínas por cada refeição principal, objetivando manter ossos e músculos
saudáveis;
 Proteína no desjejum é de grande importância (compensar o catabolismos jejum noturno).
BUSETTO et al., 2017
Qual o tipo de
proteína para o
paciente de cirurgia
bariátrica?
1
1
0
Considerações: seleção da fonte proteica
• Digestão e absorção
• Conteúdo de aminoácidos
• Disponibilidade dos aminoácidos
• Fontes: alimentos de origem animal como carne, peixe,

frango, leite e derivados, ovos e fontes vegetais como tofu,
sementes e quinoa
• Leite e derivados = maior qualidade
(ganho de massa muscular) em restrição calórica
• Leite = 80% caseína e 20% whey
Devries MC et al 2015
Proteínas rápidas e lentas
 As proteínas rápidas são caracterizadas por sua rápida digestão, absorção e

disponibilização sanguínea
(whey protein – proteína do soro do leite)
 Proteína de baixo peso molecular
 As proteínas lentas levam um tempo maior até estarem disponíveis no sangue

(caseína, albumina)
 Absorção de aminoácidos para a corrente sanguínea é mais lenta
Aminoácidos essenciais
AMINOÁCIDOS ESSENCIAIS VS SÍNTESE MUSCULAR
 Os Aa realçam os efeitos da insulina (hormônio anabólico)

 Insulina promove síntese proteica e crescimento celular, capaz de induzir aumento na síntese de
proteínas, decréscimo na degradação ou ambos ao mesmo tempo
 A leucina é um dos principais Aa essenciais com ação na síntese muscular

 A leucina tem seu efeito anabólico através da estimulação do caminho de sinalização
mTOR
 A ativação da mTOR dá início a síntese proteica
Análise da qualidade de diferentes fontes proteicas.
Fonte proteica PDCAAS 1 Valor Biológico 2 Proteína líquida

utilizada 3
Proteína do soro do 1,0 104 92
leite (whey Protein)
Caseína 1,0 77 76
Ovo 1,0 100 94
Carne 0,92 80 73
Soja 1,0 74 61
PDCAAS: Escore de aminoácidos corrigido pela digestibilidade da proteína; 1: O valor obtido 1,0 é o escore máximo, indicando que
a proteína é de boa qualidade; 2: Eficiência com que o corpo utiliza a proteína consumida, expressa em porcentagem de nitrogênio
utilizado, valores elevados representam boa quantidade de aminoácidos essenciais; 3: Similar ao valor biológico, porém avalia de
forma direta a retenção do nitrogênio absorvido. Adaptado de Hoffman & Falvo, 2004, Philips 2015
Whey protein - leucina
 Ação anabólica
 Estimula síntese proteica muscular
 Recomendação : 1-3g dia (WHO)
 Adultos com perda de peso: 7-12g ao dia (Layman DK, 2004)
Efeitos metabólicos do Whey Protein
 Rico BCAA particularmente leucina;

 Ação insulinogênica = aumenta a capacidade da resposta da insulina
Layman DK: The role of leucine in weight loss diets and glucose
homeostasis. Jnutr 2003, 133(1):261S-267S.
 Aumenta a liberação de incretinas: GLP 1

 Estimula secreção de insulina
 Saciedade
Rocha DM, Faloona GR, et al. J Clin Invest 2004, 51:2346-2351.
 Inibe a ação da dipeptidyl peptidade IV (DPP 4 inibidor de incretinas)

 Aumento da meia vida do GLP-1
Drucker DJ. Endocrinologyl 2006;147:3171-3172

Efeito metabólico Whey Protein após CB:
Conclusão: WP apresenta efeitos para atenuar a glicemia pós-prandial, reduzir

a absorção de glicose intestinal e potencializar a "resposta de incretina", sem
induzir sintomas GI pós-prandial adverso
REFEIÇÕES PORÇÃO DE ALIMENTOS QTE. DE PROTEÍNAS (g)
Café da manhã 01 copo de leite (150ml) 5,94
01 fatia de pão 2,33
01 Polenguinho Light® 2,26
TOTAL 10,53
Almoço 01 hambúrguer de peru 10,0
02 colheres de ervilha fresca 2,2
01 fatia de queijo fresco 6,0
TOTAL 18,0
Lanche da Tarde 01 iogurte light 6,0
TOTAL 6,0
Jantar 02 colheres de sopa de atum 8,0
02 colheres de sopa de soja 7,0
02 colheres de sopa de cottage 4,0
TOTAL 19,0
Total de proteínas deste dia 53,53
Exemplo de dia de alimentação COM suplementação:
REFEIÇÕES PORÇÃO DE ALIMENTOS QTE. DE PROTEÍNAS (g)

Café da manhã 01 copo de leite (150ml) 5,94
01 fatia de pão 2,33
01 Polenguinho Light® 2,26
TOTAL 10,53
Lanche da manhã 06 colheres medida de suplemento 21
proteico
TOTAL 21
Almoço 01 hambúrguer de peru 10,0
02 colheres de ervilha fresca 2,2
01 fatia de queijo fresco 6,0
TOTAL 18,0
Lanche da Tarde 01 iogurte light 6,0
TOTAL 6,0
Jantar 02 colheres de sopa de atum 8,0
02 colheres de sopa de soja 7,0
02 colheres de sopa de cottage 4,0
TOTAL 19,0
Total de proteínas deste dia 74,73
Opções de suplementos:
Base:
• Fonte de PAVB
• Proteína rápida (melhor digestibilidade)
• Baixo teor de CHO
• Caseinatos: podem levar à obstipação
• Suplementos isentos/quantidade mínima de sacarose

• Boa aceitação/tolerabilidade (sabores/forma de preparo)
• Forneça quantidades adequadas de proteínas em volumes pequenos
Oferecer opções alimentares ricas em proteínas presentes no mercado
117 kcal
10 g de ptn
62 kcal
10 g de ptn
Whey Pequenas
Altos teores quantidades (ou
Protein proteicos (95%) ausência) de
Isolado: lactose e gorduras
Quantidade
Whey Protein Valor proteico de considerável de
Concentrado: 25 a 90% lactose, gorduras
e minerais
Whey Alta
Protein digestibilidade
e absorção
Hidrolisado:
FRESUBIN PROTEIN
Nutriente
POWER
Calorias 144 Kcal
Proteína 35,4 g
Proteína Isolada e Hidrolisada do Soro do Leite

Fonte proteica 100%
Carboidrato 0
Fonte CHO -
Lipídio 0
Gordura Saturada -
Fonte Lipídio -
Fibras -
Vitamina D -
Cálcio -
Apresentação Lata 300g
Usar 3 colheres medida em 150 mL
Modo de Preparo
de água gelada
Nutriente Bem Max
Calorias 100 Kcal
Proteína 13g

Fonte proteica 100%
Carboidrato 6,1g
Fonte CHO 100% maltodextrina
Lipídio 2,8g
Gordura Saturada 0,22g
Fonte Lipídio 14% óleo de soja 86% canola
Fibras 1,5g
Vitamina D 1,9mcg
Cálcio 131mg
Apresentação Lata 360g
Modo de Preparo Usar 7 medidas em + 160mL água

ISOPURE DRINK ZERO
Nutriente
CARB (591 mL)
Calorias 160 kcal/garrafa
Proteína 40g
Fonte proteica 100% whey protein isolada
Carboidrato 0
Fonte CHO -
Lipídio 0
Sodio 80 mg
Apresentação Garrafas de vidro com 591 mL
Modo de Preparo Pronto para uso
Nutriente ISOFORT ULTRA
Calorias 112 Kcal
Proteína 27 g
Fonte proteica Contém 92% de proteína, 7g de L-glutamina e
7g de BCAA
Carboidrato 1g
Fonte CHO ?
Lipídio 0
Gordura Saturada -
Fonte Lipídio -
Fibras -
Vitamina D -
Cálcio 135 mg
Apresentação Potes plásticos de 900g
Usar 2 colheres medida em 300 mL
Modo de Preparo
de água gelada
Nutren Senior
Nutriente
(233mL)
Calorias 233kcal
Proteína 20g (35%VCT)
Ptn isolada soro do leite e caseinato
Fonte ptn de cálcio
Carboidrato 20g (30%VCT)

Fonte CHO Maltodextrina
Lipídio 8,25g (31%VCT)
Gordura Saturada 3,35g (19%VCT)
Fonte Lipídio Gordura Láctea
Fibras 2,2g (FOS e inulina)

Vitamina D 11µg
Cálcio 480mg
Antioxidantes (Vit A, C, E, Selenio, 29mg
Zinco, Manganês e cobre)
Proteína isolada do soro de leite de vaca e emulsificante
lecitina de soja.
Quantidade por Porção

Porção de 15 g % VD*
Valor energético 52 kcal = 218 kJ 3%
Proteínas 13 g 17%
Sódio 75 mg **
Nutriente FortiFit (150mL)
Calorias 150kcal
Proteína 21g (56%VCT)
Fonte ptn 100% WHEY PROTEIN com leucina livre
Carboidrato 9g (26%VCT)
53% polissacarídeos, 27% Sacarose
(2,5g/150ml), 8%
Fonte CHO Glicose , 7% Maltose 5% lactose
(0,5g/150ml)
Lipídio 3g (18%VCT)
Gordura Saturada 0,75g (4,5%VCT)
41% Óleo de palma , 34% Óleo de
Fonte Lipídio girassol e 25% Óleo de canola
Fibras 1,6g (GOS, FOS e pectina)
Vitamina D 21 µg
Cálcio 509mg
Antioxidantes (Vit A, C, E,
Selenio, Zinco, Manganês e 43,9mg
cobre)
Módulos de proteína
Colher-medida = 3g = 2,64g de proteína

Preservando massa muscular
Kerksick, 2018
HMB (Beta-hidroxi-Beta metilbutirato)
O HMB deriva do metabolismo da Leucina no tecido muscular. A sua ação é determinada pela redução da
proteólise muscular e aumento da massa magra
INFORMAÇÃO NUTRICIONAL:
Densidade Calórica: 1,5 kcal/mL: 330 Kcal e 20g de proteína
 13 μg de vitamina D (500 IU)

 499 mg de cálcio
 1,5 gramas de HMB
Fonte de Carboidratos:
 Xarope de milho 62%
 Sacarose 33%
 FOS 5%
Fonte de Proteínas:
 Caseinato de sódio 40%
 Concentrado proteico do leite 35%
 Proteina isolada da soja 15%
 Concentrado proteico do soro do leite
Preservando massa muscular
Rossi, 2018
Obrigada pela atenção !
nutri.lucoppini
luzuolo@hotmail.com
www.cinnutri.com.br
Suplementação de micronutrientes no
pós operatório de cirurgia bariátrica:
como nós fazemos
Luciana Zuolo Coppini

Situação clínica 1:
• Paciente AV, sexo feminino, 37 anos, bypass gástrico Y-de-

Roux fevereiro de 2016
• IMC pré-operatório 41,5kg/m2, sem comorbidades
• Em dezembro de 2018 com IMC 29kg/m2
• Em uso de multivitamínico completo
• Na consulta em 2020 relatou cansaço, cabelo caindo mais
que o normal e unhas quebradiças.
Exames de sangue 6/1/20 Resultados
Hemoglobina 11,0 g/dL (12,0-15,0)
Hematócrito 34,7% (35,0- 45,0)
VCM (82-98fl) /HCM (26-34pg) 77fl / 24,4 pg
Ferro 32µg/dL (50-110)
Ferritina 15,70 ng/dL (39,42)
Saturação da transferrina 10,5% (20-55%)
Zinco 65ng/dL (70-120)
Vitamina B12 298pg/mL (190-900pg/mL)
Cálcio 9,0mg/dL (8,0-10,5mg/dL)

quanto e como suplementar o Zn?
1. Zn quelado histidina 50mg ao dia por 60 dias

2. Zn quelado glicina 15mg ao dia por 60 dias
3. ZN (óxido de ZN) - 40 mg; Cobre (óxido de Cu) - 0,5 mg;
Selênio - 40 mg, vitamina A (beta-caroteno) - 5.000 U.I.,
Vitamina C- 60 mg, Vitamina E - 30 U.I.
quanto e como suplementar o Fe?
1. Ferro quelado glicina 65mg ao dia (60dias)

2. Ferro injetável
3. Sulfato ferroso (VO) 300mg 2x ao dia antes das refeição com
vitamina C
4. Ferro quelado 35mg, vitamina C 45mg, ácido fólico 614mcg
(60 dias)
quanto e como suplementar o
Vitamina B12 ?
1. Via intramuscular: 5000µg 1x por mês durante 3 meses
2. Via oral: metilcobalamina 1000µg 1x ao dia durante 60 dias
3. Via sublingual: 1000µg 1x ao dia durante 30 dias
4. Visa nasal: 500µg 1x por semana durante 30 dias
• EM, 71 anos, fem., 16 anos de operada, bypass gástrico y-de-
roux com anel de contenção
• Em 2013 revisão do anel com fio metálico
• Eliminou 35kg
• Peso atual: 67,8kg
• IMC = 28,2kg/m2
• Suplementos em uso: polivitamínico completo, vitamina C
500mg e Vitamina D 10.000UI/semana
• Consulta de rotina anual

• Realizado recordatório alimentar com ingestão de
proteína de 52g ao dia
• Refere ter diminuído atividade física no último ano
Exames Valores Referência
Hb 13,1g/dL 11,5 a 16 g/dl
Ht 39,9% 36 a 47%
Proteínas 6,5g/dL 6,5 a 8,1g/dL
Albumina 3,5 g/dL 3,5 a 5,5g/dL
Globulina 2,6 g/dL 2,5 a 3g/dL
PTH 76,6 pg/ml 15 a 65pg/ml
Ácido fólico 14,7ng/ml 4,6 a 18,7ng/ml
25 Hidroxi Vit D 31,47ng/mL Suficiência 30,0 a 100,0
Vit B12 710 pg/mL 197 a 771 pg/mL
Índice de saturação 22,2 % 15 a 50%

transferrina
Ferritina 57 ng/mL 10 a 291 ng/dL
Ferro 78,6 ug/dL 37 a 145 ug/dL
Zinco 70 ug/dL 70 a 120 ug/dL

• A.B.C.M, sexo feminino, 64 anos de idade, gastrectomia
vertical há 5 anos.
• Peso mínimo 101kg (perdeu 29,8% de peso em relação ao
peso inicial)
• Refere ganho de peso nos últimos 10 meses
• Peso atual: 111,8kg (ganhou 10,8kg – 10,7%)
• IMC atual – 36,8kg/m2
• Realizou DEXA – osteopenia
• Não está tomando suplemento de vitaminas e minerais
Hb 11,4g/dL 11,5 a 16 g/dl
Ht 37,8% 36 a 47%
Proteína 6,7 g/dL 6,5 a 8,1g/dL
Albumina 3,8 g/dL 3,5 a 5,5g/dL
Magnésio 1,6 mg/dL 1,6 a 2,6mg/dL
PTH 85pg/ml 15 a 65pg/ml
25 Hidroxi Vit D 15ng/mL Suficiência 30,0 a 100,0
Vit B12 444 pg/mL 197 a 771 pg/mL
Calcio ionizado 1,10 mmol/L 1,11 a 1,40mmol/L
Ferritina 11 ng/mL 10 a 291 ng/dL
Ferro 33 ug/dL 37 a 145 ug/dL
Ácido fólico 3,4 ng/dL Acima de 5,4ng/dL

Deficiência < 3,4 ng/dL
Fosfatase alcalina 110 U/L 35 a 104 U/L
quanto e como suplementar o
cálcio?
1. Citrato de cálcio 1000mg, magnésio 260mg, vitamina K
65mcg, vitamina D 200 UI (2x ao dia).
2. Citrato de cálcio 1000mg, vitamina D 400UI (2x ao dia)
3. Carbonato de cálcio 1000mg, vitamina D 400UI (3 x ao dia)
4. Carbonato de cálcio 1000mg, vitamina D 800UI (2x ao dia)
• Paciente 17 anos, fem., vegetariana, gastrectomia

vertical há 90 dias
• Peso pré-operatório 108kg, sem comorbidades
• Peso atual 90kg
• Total de perda de peso = 18kg (16,6%)
• Queixa principal: refluxo, cabelo caindo e fadiga

• Refere tomar 1 polivitamínico completo (não
específico para cirurgia bariátrica)
• Recordatório alimentar apresenta ingestão calórica
de 820kcal com 40g de proteína vegetal
• Aguardando exames de sangue
• O que fazer?
• MC, 44 anos, fem., 12 anos de operada, by-pass

gástrico y-de-roux sem anel de contenção.
• Peso pré operatório 105kg
• Peso mínimo 58kg (eliminou 47kg)
• Peso atual 65kg (recuperou 7kg nos últimos dois
anos).
• IMC = 26,4kg/m2
• Queixa principal: cansaço, sono, cabelo caindo

• Refere tomar 1 polivitamínico completo (não
específico para cirurgia bariátrica)
Hb 10,1g/dL 11,5 a 16 g/dl
Ht 33% 36 a 47%
Proteínas 6,7 g/dL 6,5 a 8,1g/dL
Albuminas 4,1 g/dL 3,5 a 5,5g/dL
Globulinas 2,8 g/dL 2,5 a 3g/dL
PTH 52,3pg/ml 15 a 65pg/ml
25 Hidroxi Vit D 25ng/mL Suficiência 30,0 a 100,0
Vit B12 330 pg/mL 197 a 771 pg/mL
Transferrina 336 mg/dL 212,0 até 360,0 mg/dL
Ferritina 4,9 ng/mL 10 a 291 ng/dL
Ferro 18 ug/dL 37 a 145 ug/dL

Obesidade e Cirurgia Bariátrica

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OBESIDADE E CIRURGIA

LUCIANA ZUOLO COPPINI

• Nutricionista Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo

• expectativa de vida •Coronariopatia

• 90% pacientes submetidos a CB tem DHGNA

(A) Métodos para diagnóstico de

(B) Opções para tratamento DHGNA /

• Redução 3% – 5% associada com melhora da esteatose;

Hannah W et al. Clin Liver Dis. 2016

154 pacientes 78 não operados por

• A conclusão da cirurgia não finaliza o tratamento da obesidade

É o início de um período de um a dois anos de mudanças

É um dos procedimentos mais populares em todo o mundo, com a redução do

O paciente submetido à cirurgia perde de 40% a 45% do peso inicial ou 65% a

Bariatric Surgery, IFSO 2020

A versão atual e eficaz da técnica disabsortiva é representada pela

Derivação biliopancreática de Scopinaro (A). Duodenal switch (B)

Bypass gástrico-y-de- Modulação hormonal Exclusão

 Procedimento restritivo e metabólico

• A cirurgia bariátrica promove algum grau de

• Redução de peso = deve ser conduzida de forma

• Estado nutricional do paciente: influenciar no

Conhecimento das técnicas cirúrgicas para um

Atendimento diferenciado em relação ao paciente

CONSIDERANDO a definição de cirurgia bariátrica contida no Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia

CFN – Recomendação n 007 de 03 de agosto de 2016.

CFN – Recomendação n 007 de 03 de agosto de 2016.

 No pré-operatório, deve-se realizar uma avaliação nutricional com medidas antropométricas de

 A anamnese clínica e nutricional deve incluir questões sobre:

CFN – Recomendação n 007 de 03 de agosto de 2016.

Bettini S, et al Rev Endocr Metab Disord (2020) 21:297–30

É necessário avaliar a motivação e a vontade do paciente em aderir a

É necessário avaliar os benefícios e riscos da PPP.

A eficácia das dietas de baixa calorias e muito baixa calorias são

Não há correlação com a PP pós operatória.

Estresse oxidativo e estado catabólico

Nossos principais achados foram

Aos 6 meses de pós-operatório,

- 95% dos serviços utilizam dieta de líquidos claros (1 – 2 dias)

Fases da dieta Duração (dias)

Dieta líquida restrita 1-2

FASE 1: Dieta líquida restrita / clara

Líquidos que você pode consumir:

Mayo Clinic. In: http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/bariatric-surgery/in-depth/gastric-bypass-diet/art-

 Alimentos liquidificados na consistência de cremes e papinhas ou bem cozidos e amassados

 Evitar alimentos fibrosos (frutas com bagaço)

 Aproximadamente 500 – 700 Kcal/dia

 Dieta com alimentos de textura modificada, bem cozidos e de consistência macia

 Grande enfoque: ingestão proteica, vitaminas do complexo B, ferro

 Seleção qualitativa dos alimentos ricos em ferro, cálcio e vitaminas;

Ajustamento da dieta faixa na Ingestão

consistência normal pirâmide

1200kcal, 80g (26,6%)

Maria Paula Carlini CAMBI, Giorgio Alfredo Pedroso BARETTA, Artigo de

Fonte: Mayo Clinic. In: http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/bariatric-surgery/in-depth/gastric-bypass-

 Restrição de ingestão de líquidos calóricos, como sucos adoçados

 Identificar e separar a fome física da fome emocional

 Não ingerir alimentos sem necessidade

 Leitura dos rótulos dos alimentos: avaliar o que será consumido

Gjessing et al. 2013

 Baixa aderência aos suplementos

 Desnutrição proteica: 3-18%

EXAMES BIOQUÍMICOS EDUCAÇÃO NUTRICIONAL