CURSO DE NUTRIÇÃO - DIETOTERAPIA III

AULA PRÁTICA: Evolução de Prontuário

Nomes:
Julia Alves de Carvalho
Julia Mara Lima
Larissa Silva Pinto

Você atendeu um paciente e coletou as informações em um papel (abaixo). Organize as

informações para evolução do caso no prontuário. Lembre-se de fornecer diagnóstico
nutricional no formato PEI, calcular as necessidades e estabelecer conduta nutricional.

None: Reginaldo Gonçalvez. Idade: 65 anos. Sexo: masculino. Aposentado, alcoólatra.

Residência: Lavras.
Sinais clínicos referidos pelo paciente: náusea, vômito e mal-estar geral, dor abdominal em
faixa de forte intensidade.
Exame físico: PA=140 X 90 mmHg. Abdome: globoso, doloroso à palpação no andar superior,
no epigástrico e hepatomegalia.
Pela seca e descamando, mucosas hipocoradas, queda de cabelo intensa, unhas fracas e
com ondulações (linhas de Beau).
Ultrasson Abdominal: Fígado aumentado de tamanho e ecotextura sugestiva de esteatose,
aumento do tamanho do pâncreas, coleções líquidas peripancreáticas.
Diagnóstico: pancreatite aguda, dislipidemia e esteatose hepática.

Exames complementares:
Glicose: 260mg/dL (Referência 70-100 mg/dL)
Amilase: 556U/L (Referência 8-53U/L)
Lípase: 124U/L (Referência <60U/L)
Colesterol total: 389mg/dL (Referência <200 mg/dL)
LDL: 257mg/dL (Referência: < 100 mg/dL)
HDL: 32mg/dL (Referência: >40 mg/dL)
Triglicerídeo: 500mg/dL (Referência: < 150 mg/dL)
ALT: 65 (Referência: 44U/L)
AST: 90 (Referência: 38U/L)
YGT: 316 (Referência: 51U/L)

Atendimento nutricional - Relatado pelo paciente

Dia alimentar habitual:
• 7:30 Café da manhã:
• 2 pães francês com margarina ( 1 colher de sopa)
• 1 copo (duplo) de leite integral com café e açúcar ( 2
• col. Sopa)
• 1 pão doce com creme
• 10:00 lanche da manhã
• Café com açúcar ( 1 copo americano)
• 12:00 almoço
 • 4 escumadeiras de arroz
• 1 concha feijão
• 2 files de frango á parmegiana
• 2 colheres de abobrinha refogada
• 18:00 jantar
• 2 pães francês com mortadela ( 4 fatias em cada)
• 2 copos de coca cola

Hábito intestinal: evacuação diária.

Dados antropométricos:
Peso Habitual: 58,5 kg Peso atual: 49,2 kg Altura: 1,60 m
CB: 25,5 cm CC: 92 cm CPant.: 30 cm

Modelo de prontuário SOAP:

Paciente diagnosticado com pancreatite aguda, dislipidemia e esteatose hepática, relatando

náusea, vômito, mal-estar geral e dor abdominal de forte intensidade. No exame físico é
possível observar abdome globoso e paciente refere dor na palpação no andar superior. É
observado também pela seca e descamando, mucosas hipocoradas, queda de cabelo intensa,
unhas fracas e com ondulações. Relata evacuação diária.

Exames bioquímicos com alterações:

Glicose: 260mg/dL (VR 70-100 mg/dL), Amilase: 556U/L (VR 8-53U/L), Lípase: 124U/L (V <60U/L) , Coleste

Avaliação do dia alimentar habitual: O paciente está consumindo em torno de 2900 kcal/dia.
Proteína: 102.9g (VR 1,0 a 1,5g/kg/dia)

Diagnóstico Nutricional: Baixo peso associado aos sinais clínicos referentes ao diagnóstico de
esteatose hepática e pancreatite aguda, conforme evidenciado pelo paciente e pelo IMC.

Avaliação antropométrica: Peso Atual: 49,2kg Altura: 160 cm IMC: 19,2 Kg/m²

Necessidades energéticas:
GET: 1679 Kcal

Conduta: Uma dieta geral pobre em gorduras e em carboidratos simples.

Diminuir a quantidade de açúcar (paciente ingerindo muito açúcar conforme relatado no dia
alimentar habitual, como coca cola e muito açúcar no café)
Realizar nova avaliação para verificar a possibilidade da mudança da dieta.