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Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79

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Nutrição Clínica
Página inicial do jornal:http://www.elsevier.com/locate/clnu

Diretriz ESPEN

Diretriz ESPEN sobre nutrição clínica na unidade de terapia intensiva

Pierre Singeruma,*, Annika Reintam Blaserb,c, Mette M. Bergerd, Waleed Alhazzanie, Philip
C. Calderf, Michael P. Casaerg, Michael Hiesmayrh, Konstantin Mayereu,
João Carlos Montejoj, Claude Pichardk, Jean-Charles Preisereu, Arthur RH van Zantenm, Simon
Oczkowskie, Wojciech Szczeklikn, Stephan C. Bischoffo
umaDepartamento de Terapia Intensiva Geral e Instituto de Pesquisa Nutricional, Rabin Medical Center, Beilinson Hospital, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel
Aviv, Israel
bDepartamento de Anestesiologia e Terapia Intensiva, Universidade de Tartu, Tartu, Estônia
cDepartamento de Medicina Intensiva, Hospital Cantonal de Lucerna, Lucerna, Suíça
dServiço de Terapia Intensiva para Adultos e Queimaduras, Hospital Universitário de Lausanne, Lausanne, Suíça
eDepartamento de Medicina, Divisão de Cuidados Intensivos e Departamento de Epidemiologia Clínica e Bioestatística, McMaster University, Hamilton, Canadá
fHuman Development and Health Academic Unit, Faculdade de Medicina, University of Southampton and NIHR Southampton Biomedical Research Centre,
University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Southampton, Reino Unido
gDepartamento Clínico e Laboratório de Medicina Intensiva, Catholic University Hospitals (UZLeuven) e Catholic University Leuven, Leuven, Bélgica
hDivisão Cardíaca, Torácica, Anestesia Vascular e Cuidados Intensivos, Medical University Vienna, Viena, Áustria

euuniversidade€tsklinikum Gießen Medizinische, Gießen, Alemanha

jServicio de Medecina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octobre, Madri, Espanha

kNutrição Clínica, Hospital Universitário de Genebra, Genebra, Suíça

euDepartamento de Terapia Intensiva, Hospital Universitário Erasme, Universidade e Libre de Bruxelles, Bruxelas, Bélgica
mDepartamento de Terapia Intensiva, Hospital Gelderse Vallei, Ede, Holanda

nDepartamento de Terapia Intensiva e Medicina Perioperatória, Jagiellonian University Medical College, Cracóvia, Polônia
oDepartamento de Medicina Nutricional/Prevenção, Universidade de Hohenheim, Stuttgart, Alemanha

artigoinfo resumo

Historia do artigo: Seguindo os novos Procedimentos Operacionais Padrão ESPEN, as diretrizes anteriores para fornecer a melhor
Recebido em 28 de agosto de 2018 terapia nutricional médica para pacientes gravemente enfermos foram atualizadas. Essas diretrizes definem quem
Aceito em 29 de agosto de 2018
são os pacientes de risco, como avaliar o estado nutricional de um paciente internado em UTI, como definir a
quantidade de energia a fornecer, a via a ser escolhida e como adaptar de acordo com várias condições clínicas.
Palavras-chave:
Também é descrito quando iniciar e como progredir na administração do fornecimento adequado de nutrientes.
Tratamento intensivo
Sugere-se a melhor determinação da quantidade e natureza dos carboidratos, gorduras e proteínas. Atenção
Nutrição
especial é dada aos ácidos graxos glutamina e ômega-3. Condições particulares frequentemente observadas em
enteral
terapia intensiva, como pacientes com disfagia, pacientes frágeis, pacientes politraumatizados, cirurgia abdominal,
parenteral
Diretrizes sepse, e obesidade são discutidos para orientar o médico em direção à melhor terapia baseada em evidências. O
ESPEN monitoramento dessa terapia nutricional é discutido em um documento separado.
©2018 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos
reservado.

1. Introdução 2009, respectivamente[1,2]. Desde então, a metodologia ESPEN foi

A presente diretriz é uma atualização e extensão das diretrizes
ESPEN anteriores sobre nutrição enteral (EN) e nutrição parenteral (NP)
em pacientes adultos gravemente enfermos, publicadas em 2006 e
* Autor correspondente.
Endereço de e-mail:psinger@clalit.org.il,pierre.singer@gmail.com (P. Cantora).
atualizada para o “nível de diretrizes S3” descrito em outro lugar[3]
resultando em recomendações rigorosas baseadas em evidências e
consenso. A determinação do efeito da nutrição isoladamente em qualquer
resultado possível é complicada pelo fato de que a gravidade da doença e o
número de comorbidades encontradas entre os pacientes adultos da
unidade de terapia intensiva (UTI) estão aumentando[4]. Além disso, a
grande heterogeneidade da população de UTI reduz potencialmente a
validade externa das recomendações, que devem ser vistas como base para
apoiar as decisões tomadas para cada

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037
0261-5614/©2018 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79 49

Abreviaturas unidade de Terapia Intensiva unidade de Tratamento Intensivo

UI unidades internacionais
TODOS lesão pulmonar aguda k potássio
ARDS síndrome do desconforto respiratório do adulto LCT Magnésio triglicerídeo de
ASPEN Índice de massa corporal da Sociedade Americana de Nutrição mg cadeia longa
IMC Parenteral e Enteral MCT Avaliação mininutricional de
CI intervalo de confiança MNA triglicerídeos de cadeia média
PCR Proteína C-reativa MNA-SF MNA - forma curta
TC tomografia computadorizada DEVE ferramenta de triagem universal de
CVVH hemodiafiltração venovenosa contínua ácido NRS desnutrição triagem de risco nutricional
DHA docosahexaenóico NÚTRICO risco nutricional em doentes críticos
DRI Ingestão dietética de P Phosphorus
EE referência gasto energético PDMS Sistema de gerenciamento de dados do paciente
PT nutrição enteral PICO Controle da intervenção do paciente Resultado
EPA ácido eicosapentaenóico PN nutrição parenteral
ESICM Sociedade Europeia de Medicina Intensiva RCT ensaio controlado randomizado
ESPEN Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e REE risco relativo de gasto de energia
Metabolismo RR em repouso
FA ácido graxo SCCM Avaliação global subjetiva da
FFMI Índice de massa livre de SGA Society for Critical Care Medicine
ABL gordura ácido gama-linolênico O SINAL Diretrizes intercolegiais escocesas Rede de
GLN glutamina SOFÁ avaliação sequencial de falência de órgãos
GPP ponto de boa prática VO2 consumo de oxigênio
HDL Lipoproteína de alta densidade VCO2 Produção de dióxido de carbono

paciente individualmente[5]. Por enquanto, existe uma lacuna entre as
práticas nutricionais e as diretrizes anteriores[6]e muitos estudos
disponíveis abordam apenas um ou no máximo alguns dos aspectos
específicos da terapia nutricional. Nas diretrizes atuais, o momento, a
via, a dose e a composição da nutrição serão discutidos e as
recomendações serão feitas reconhecendo que as alterações
metabólicas agudas, bem como os déficits de calorias e proteínas,
desempenham um papel importante no resultado do paciente. Como a
maioria das diretrizes anteriores foi baseada em dados observacionais
ou retrospectivos, e o fato de que grandes estudos prospectivos
randomizados controlados foram realizados e publicados
recentemente, nosso objetivo é integrar o melhor e mais atualizado
conhecimento da literatura analisada por metodologistas profissionais
e especialistas em nutrição de cuidados intensivos, bem como por
profissionais de cuidados intensivos convidados, a fim de alcançar as
melhores recomendações possíveis.
2. Metodologia
A diretriz é uma estrutura básica de evidências e opiniões de
especialistas agregadas em um processo de consenso estruturado. É
uma revisão da Diretriz ESPEN sobre Nutrição Enteral: Terapia Intensiva
(2006)[1]e a Diretriz ESPEN sobre Nutrição Parenteral: Terapia Intensiva
(2009)[2]. A atualização da diretriz que combina NE e PN foi
desenvolvida por um grupo de especialistas em medicina intensiva
dedicados ao metabolismo e nutrição. Todos os membros do grupo de
trabalho declararam seus conflitos de interesse individuais de acordo
com as regras do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas.
Não poderiam participar pessoas físicas empregadas pela indústria
alimentícia e farmacêutica. A ESPEN reembolsou todos os custos
incorridos durante o processo de desenvolvimento da diretriz, sem
nenhum patrocínio da indústria.
Embora estudos de um período de tempo ilimitado tenham sido avaliados,
apenas estudos publicados no ano de 2000 ou mais tarde foram incluídos nas
presentes meta-análises. Embora seja impossível definir um limite exato,
e a realização posterior de estudos não garante necessariamente maior
qualidade, optamos por essa abordagem porque grandes mudanças
relevantes foram implementadas após a disponibilização de novos
dados científicos no início do novo milênio sobre
- Composição de rações médicas
- Determinação das demandas de energia
- Registro de ensaio clínico para ensaios controlados randomizados (RCTs)
- Padrões de qualidade mais elevados são solicitados para RCTs e relatórios de
resultados.
Os novos Procedimentos Operacionais Padrão da Diretriz ESPEN[3]
são inspirados na metodologia da Associação de Sociedades Médicas
Científicas da Alemanha, da Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN) e do Centro de Medicina Baseada em Evidências da Universidade
de Oxford. Para essas diretrizes, questões clínicas de acordo com o
sistema PICOePaciente, Intervenção, Controle, Resultadoeforem
solicitadas, se possível, uma pesquisa sistemática da literatura deve ser
realizada, incluindo a avaliação de outras diretrizes relevantes recentes,
palavras-chave específicas devem ser abordadas (cuidados intensivos,
cuidados intensivos, nutrição, enteral, parenteral, oral, alimentação por
sonda, proteína, calorias, nutrientes, macronutrientes), bem como
tópicos específicos (não limitados) como complicações cirúrgicas,
trauma, sepse, Oxigenação por Membrana Extracorpórea ou Terapia
Renal Substitutiva Contínua, de acordo com a complexidade[4]e
resultados de auditoria[5]. Nas diretrizes atuais, consideramos
importante abordar o momento e a via de fornecimento de nutrição
em conjunto e não separadamente. Vinte e quatro questões do PICO
foram inicialmente definidas pelos autores, mas o PICO 2 foi omitido
devido à falta de estudos e o PICO 25 foi adicionado devido à presença
de literatura suficiente (tabela 1uma). Por questões didáticas, a
numeração das questões PICO utilizadas para a pesquisa da literatura
não foi transferida para a numeração das questões clínicas
apresentadas a seguir. Várias questões PICO foram resumidas em uma
questão clínica, outras questões clínicas, não originárias de questões
PICO, foram adicionadas com base em sugestões do grupo de trabalho
levantadas durante o trabalho da diretriz.
50 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79

Tabela 1a
Palavras-chave usadas na pesquisa PICO.

PICO Intervenção Ao controle Palavras-chave

1 nutrição enteral sem nutrição nutrição enteral OU alimentação enteral OU alimentação por sonda nutrição
2 Nutrição Enteral dieta oral enteral OU alimentação enteral OU alimentação por sonda; E dieta oral OU
ingestão oral
3 nutrição enteral nutrição parenteral nutrição enteral OU alimentação enteral OU alimentação por sonda;
E nutrição parenteral OU alimentação parenteral
4 nutrição enteralºNutrição parenteral nutrição enteral nutrição enteral OU alimentação enteral OU alimentação por sonda; E
suplementar nutrição parenteral OU alimentação parenteral; E nutrição parenteral
5 nutrição parenteral sem nutrição suplementar OU alimentação parenteral
6 Nutrição enteral pós-pilórica (duodenal/jejunal) Nutrição enteral gástrica nutrição enteral OU alimentação enteral OU alimentação por sonda;
E pós-pilórica OU duodenal OU jejunal
7 Alimentação/subalimentação hipocalórica (abaixo de 70%) Normocalórico (definido nutrição OU alimentação; E hipocalórico OU subalimentação
como 70e100% de EE)
8 alimentação trófica Normocalórica (70e100%) nutrição enteral OU alimentação enteral OU alimentação por sonda;
E alimentação trófica OU gotejamento OU nutrição alimentar mínima
9 Hipercalórico (>100% de EE) Normocalórico (definido como 70e100%) OU alimentação; E hipercalórico OU intensivo OU superalimentação

10 Alta proteína (isocalórica?) (> Baixo teor de proteína (isocalórico?) nutrição OU alimentação; E proteína OU aminoácidos
1,2 g/kg/dia) <1,2 g/kg/d
11 EPA DHA/azeitona Sem EPA DHA/azeitona nutrição OU alimentação; E ácido eicosapentaenóico OU ácido
docosahexaenóico OU oliva OU EPA OU DHA OU ácidos graxos
ômega-3
12 glutamina enteral Sem Glutamina nutrição enteral OU alimentação enteral OU alimentação por sonda; E
glutamina
13 glutamina parenteral Sem glutamina nutrição parenteral OU alimentação parenteral; E glutamina
14 Antioxidantes supranormais Ingestão dietética de referência Micronutrientes com PN
de antioxidantes (antiga RDA) Antioxidantes E altas doses OU supranormais
15 Lipídios em nutrição parenteral Sem lipídios por 7 dias nutrição parenteral OU alimentação parenteral; E lipídios OU ácidos
graxos
16 Procinéticos Sem procinéticos nutrição enteral OU alimentação enteral OU alimentação por sonda; E
procinético OU protilidade OU metoclopramida OU eritromicina OU
neostigmina
17 Nutrição enteral em pacientes cirúrgicos abdominais sem nutrição nutrição enteral OU alimentação enteral OU alimentação por sonda; E
ou esofágicos complicados cirurgia abdominal OU cirurgia esofágica; SEM nutrição enteral eletiva
18 Nutrição enteral em cirurgia abdominal ou nutrição parenteral OU alimentação enteral OU alimentação por sonda; E nutrição
esofágica complicada parenteral OU alimentação parenteral; E cirurgia abdominal OU
cirurgia esofágica; NÃO eletivo
19 Nutrição parenteral em cirurgia abdominal ou sem nutrição nutrição parenteral OU alimentação parenteral; E cirurgia
esofágica complicada abdominal OU cirurgia esofágica; NÃO eletivo
20 Nutrição enteral gástrica em cirurgia nutrição enteral pós-pilórica Pesquisar igual a 17
abdominal ou esofágica complicada
21 Nutrição enteral em politraumatizados sem nutrição nutrição enteral OU alimentação enteral OU alimentação por sonda; E
trauma múltiplo OU politrauma OU trauma grave OU lesão nutrição
22 Nutrição enteral no politraumatizado nutrição parenteral parenteral OU alimentação parenteral; E trauma múltiplo OU
politrauma OU trauma grave OU lesão nutrição enteral OU alimentação
23 Nutrição enteral na sepse sem nutrição enteral OU alimentação por sonda; E sepse OU choque séptico

24 Nutrição enteral na sepse nutrição parenteral nutrição parenteral OU alimentação parenteral; E sepse OU
choque séptico
25 nutrição enteral intermitente Nutrição Enteral Contínua Alimentação intermitente ou em bolus ou contínua ou por sonda ou nutrição
enteral

Para fornecer níveis de evidência para seleção de literatura, a evidência
SIGN[7]níveis foram elaborados. A evidência SIGN classifica a evidência de 1
þþpara estudos de alta qualidade (metanálises, revisões sistemáticas de
RCTs ou RCTs com um risco muito baixo de viés) para baixo nível de
evidência classificado como 4 no caso de opinião de especialistas (mesa 2).
Para a literatura não incluída nas meta-análises (ver abaixo), foram criadas
tabelas de evidências que estão disponíveis online como
Materiais Suplementares. Um procedimento de consenso claro e direto foi
adotado usando a votação dos especialistas envolvidos na redação do
manuscrito durante uma conferência de consenso precedida por um
procedimento Delphi baseado na web aberto aos membros da ESPEN.
Durante o processo de trabalho, o portal de internet
www.guidelineservices.comforneceu acesso ao rascunho e à literatura a qualquer
momento exclusivamente para os membros do grupo de trabalho da diretriz.

Tabela 1b
Bancos de dados usados para pesquisa.

Data de publicação A partir de 1 de Janeiro de

Linguagem 2000 Inglês
bancos de dados Pubmed, Cochrane
Filtro “humano”, “adulto”
tipo de publicação Publicações originais, diretrizes práticas, recomendações, meta-análises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, estudos observacionais “cuidados intensivos
Pacientes OU cuidados intensivos OU doença crítica OU doença crítica”
Intervenção como dito acima
Ao controle conforme indicado na tabela acima

Resultado mortalidade, infecções, tempo de permanência, resultados de longo prazo (qualidade de vida, fraqueza adquirida na UTI e função), não incluídos nas fórmulas de pesquisa
 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
mesa 2
Níveis de evidência[3].
1þþ Metanálises de alta qualidade, revisões sistemáticas de ECRs ou ECRs com risco muito baixo de viés
1º Metanálises bem conduzidas, revisões sistemáticas ou ECRs com baixo risco de viés Meta-análises,
1- revisões sistemáticas ou ECRs com alto risco de viés
2þþ Revisões sistemáticas de alta qualidade de estudos de caso-controle ou coorte. Estudos de caso-controle ou coorte de alta qualidade
com risco muito baixo de confusão ou viés e alta probabilidade de que a relação seja causal
2º Estudos de caso-controle ou coorte bem conduzidos com baixo risco de confusão ou viés e probabilidade moderada de que a relação seja causal Estudos
2- de caso-controle ou de coorte com alto risco de confusão ou viés e risco significativo de que a relação não seja causal
3 Estudos não analíticos, por exemplo, relatos de casos, séries de casos Opinião
4 de especialistas
As revisões das versões iniciais das minutas incorporando os pontos
discutidos foram elaboradas pelo grupo de trabalho e foram
disponibilizadas aos demais grupos de trabalho na plataforma da
internet para comentários e votação (técnica Delphi). As
recomendações atualizadas e a primeira votação foram intensamente
discutidas em uma conferência de consenso em 2018 e aceitas após
revisão por consentimento de votação no mesmo dia.
2.1. Procurar estratégia
As bases de dados PubMed e Cochrane Library foram pesquisadas para
estudos e revisões sistemáticas publicadas entre 2000 e junho de 2017
usando um filtro amplo com as palavras-chave (tabela 1b). Foram
considerados apenas artigos publicados em inglês ou com resumo em inglês
e estudos em humanos adultos. Além disso, ECRs, meta-análises e revisões
sistemáticas foram pesquisados manualmente em busca de estudos que
estavam faltando na pesquisa inicial do banco de dados. A busca da
literatura foi atualizada várias vezes durante o processo de trabalho pela
última vez em agosto de 2017. Com base na avaliação dos resumos, todos os
estudos considerados adequados foram listados no arquivo apropriado no
portal da internet e, portanto, estavam disponíveis para todos os membros
da o grupo de trabalho em todos os momentos.
2.2. Estratégia de meta-análise
Quando aplicável, usamos técnicas meta-analíticas para gerar
estimativas agrupadas em estudos elegíveis. Usamos o modelo de efeitos
aleatórios e o método de Mantel-Haenszel[8]para agrupar os resultados
entre os estudos incluídos em cada meta-análise. Relatamos desfechos
dicotômicos como risco relativo (RR) e intervalo de confiança (IC) de 95%, e
resultados contínuos como diferença média e IC de 95%. Avaliamos a
heterogeneidade estatística entre os estudos usando oc2 e eu2Estatisticas
[9]. Todas as análises foram realizadas usando o software RevMan 5.3[10]. A meta-
análise está disponível online como Materiais Suplementares.
2.3. Qualidade da evidência
Definimos a qualidade da evidência como nossa confiança na estimativa
do efeito para apoiar uma recomendação. A qualidade da evidência pode ser
alta, moderada, baixa ou muito baixa (vermesa 2). Concluímos esse processo
em duas etapas: 1) inicialmente avaliando a qualidade da evidência para
cada resultado crítico abordando uma questão específica do PICO; e2)
depois de avaliar a qualidade da evidência para todos os resultados críticos,
os metodologistas atribuíram a qualidade geral do corpo de evidência.
Avaliamos a qualidade da evidência usando os métodos descritos
em Graus de Recomendação, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação
(GRADE), incluindo risco de viés, consistência, objetividade, precisão,
risco de viés de publicação, presença de relação dose-efeito, magnitude
de efeito e avaliação do efeito de confusão residual plausível ou viés.
Geralmente, os RCTs começaram com evidências de alta qualidade. A
qualidade da evidência poderia subseqüentemente ser classificada com
base na avaliação das categorias GRADE listadas acima.
51
Usamos o software online da ferramenta de desenvolvimento de
diretrizes GRADE pro (http://gdt.guidelinedevelopment.org) para gerar os
perfis de evidências (resumos de evidências). Os perfis de evidência contêm
informações sobre o desenho do estudo, avaliação detalhada da qualidade
da evidência, efeitos relativos da intervenção em comparação com o
controle, efeito absoluto do tratamento e a qualidade da evidência para
cada resultado, bem como oa prioriimportância do resultado. Em cada perfil
de evidência, fornecemos uma descrição explícita da lógica por trás dos
julgamentos para cada uma das categorias GRADE.
2.4. Níveis de evidência, graus de recomendação e processo de
consenso
O sistema de classificação baseia-se principalmente em estudos de alta qualidade,
ou seja, RCTs prospectivos. Os níveis de evidência foram então traduzidos
em recomendações, levando em consideração o desenho e a qualidade do
estudo, bem como a consistência e a relevância clínica (Tabelas 2 e 3). O
grau mais alto (A) é atribuído a recomendações baseadas em pelo menos
um RCT, enquanto o ponto de recomendação de boas práticas (GPP) mais
baixo é baseado na opinião de especialistas, refletindo a visão consensual do
grupo de trabalho.
Algumas diretrizes são baseadas em evidências de nível 4 (baixo).
Essas diretrizes refletem uma tentativa de fazer as melhores
recomendações possíveis dentro do contexto dos dados disponíveis e
da experiência clínica especializada. Algumas das recomendações
dessas diretrizes são baseadas na opinião de especialistas porque
estudos randomizados não estão disponíveis, devido ao dilema ético
que impede a realização de ECRs prospectivos envolvendo pacientes
desnutridos que podem estar sujeitos a mais fome como consequência
de projetos de estudo provisórios ou omissão de um intervenção com
uma forte razão fisiológica. As recomendações são formuladas em
termos de um “forte” (“Deve”) ou “(condicional” (“deveria ou” pode”) e a
favor ou contra a intervenção com base no equilíbrio das
consequências desejáveis e indesejáveis da intervenção (Tabela 3).
No caso de dados inconsistentes, as recomendações não foram
baseadas apenas nos níveis de evidência dos estudos, mas também no
julgamento do grupo de trabalho levando em conta a consistência,
relevância clínica e validade da evidência[11,12]. As recomendações
foram classificadas de acordo com a força do consenso dentro do
grupo de trabalho em abril de 2018 de acordo com Tabela 4(de forte
consenso a nenhum consenso).
2.5. Definições e terminologias
Todas as definições e terminologias usadas neste documento de
diretriz estão de acordo com as recentes recomendações de
terminologia da ESPEN[13](Figura 1).
Terapia nutricional médicaé um termo que engloba suplementos
nutricionais orais, NE e NP. Os dois últimos têm sido tradicionalmente
chamados de 'nutrição artificial', mas sugere-se que esse termo seja
substituído por terapia nutricional médica.
Peso corporal realé o peso aferido durante a internação ou relatado
pouco antes da internação;corpo ideal
52 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79

Tabela 3
Notas e formas de recomendações (ASSINAR)[3].

a) Graus de recomendação

UMA Pelo menos uma metanálise, revisão sistemática ou RCT classificado como 1þþ,e diretamente aplicável à população-alvo; ou Um corpo de
evidências consistindo principalmente de estudos classificados como 1º,diretamente aplicável à população-alvo e demonstrando a
consistência geral dos resultados
B Um corpo de evidências, incluindo estudos classificados como 2þþ,diretamente aplicável à população-alvo; ou Um conjunto de evidências,
incluindo estudos classificados como 2º,diretamente aplicável à população-alvo e demonstrando consistência geral dos resultados: ou
evidência extrapolada de estudos classificados como 1þþou 1º. Nível de evidência 3 ou 4; ou evidência extrapolada de estudos classificados
0 como 2þþou 2º
GPP Pontos de boa prática. Melhor prática recomendada com base na experiência clínica do grupo de desenvolvimento de diretrizes

b) Formas de recomendação

Julgamento Recomendação

Consequências indesejáveis claramente superam Forte recomendação contra

consequências desejáveis
Consequências indesejáveis provavelmente superam Recomendação condicional contra
consequências desejáveis
Equilíbrio entre desejável e indesejável Recomendação para pesquisa e possivelmente recomendação condicional para uso restrito a ensaios
consequências é estreitamente equilibrada ou
incerta
Consequências desejáveis provavelmente superam Recomendação condicional para
Consequências indesejáveis As consequências
desejáveis superam claramente Forte recomendação para
consequências indesejáveis

Tabela 4 para usar um peso corporal ideal com base na altura do paciente
Classificação da força do consenso[3]. calculada para o IMC¼25kg/m2. Um estudo recente[14]propuseram
Consenso forte Concordância de >90% dos participantes uma avaliação mais precisa do peso corporal ideal usando o IMC: (peso
Consenso Concordância de >75e90% dos participantes (kg)¼2.2 IMCº3:5 IMC (altura - 1:5 m).
Acordo majoritário Acordo de >50e75% dos participantes Fase de vazante e fase de fluxo.As diferentes fases da doença crítica são
Sem consenso Concordância de <50% dos participantes
geralmente descritas como fase de 'fluxo' e 'fluxo'. A fase 'ebb' compreende
a fase inicial hiperaguda dahemodinâmicainstabilidade que é motivo de
pesoé o peso relacionado com a altura;peso corporal ajustadoé internação na UTI, enquanto a fase de 'fluxo' inclui um período subsequente
aplicável no paciente obeso e é calculado como (peso corporal real - demetabólicoinstabilidade e catabolismo que pode ser mais ou menos
peso corporal ideal) 0,33ºpeso corporal ideal. Pelo texto, o peso prolongado e um período posterior de anabolismo.
corporal é definido como peso “seco” pré-admissão (ou seja, peso antes A fase aguda é composta por dois períodos: umPeríodo inicial
da ressuscitação volêmica) para pacientes com índice de massa definido por instabilidade metabólica e aumento severo do catabolismo
corporal (IMC) de até 30 kg/m2. Para pacientes obesos, recomenda-se (a antiga fase EBB), e umPeríodo Atrasado (antiga fase FLOW)

Figura 1.A: Visão geral dos distúrbios nutricionais e condições relacionadas à nutrição[13]. B: Árvore diagnóstica da desnutrição; de risco de desnutrição, definição básica de desnutrição a diagnósticos
baseados em etiologia.
De Cederholm et al.[20]com permissão.
 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
definido por uma perda muscular significativa e uma estabilização dos
distúrbios metabólicos (verFigura 2). ofase pós-agudasegue com
melhora e reabilitação ou estado inflamatório/catabólico persistente e
hospitalização prolongada.
dieta isocalóricaé uma administração de energia em torno do alvo
definido.
Hipocalórico ou subalimentaçãoé uma administração de energia
abaixo de 70% da meta definida.
alimentação tróficaé uma administração mínima de nutrientes com
efeitos benéficos, como preservação do epitélio intestinal, estimulação da
secreção de enzimas da borda em escova, aumento da função imunológica,
preservação das junções celulares epiteliais apertadas e prevenção da
translocação bacteriana.
Superalimentaçãoé a administração de energia de 110% acima da meta
definida.
Dieta de baixa proteínaé a administração de proteína abaixo de 0,5 g/kg/dia.
3. Questões clínicas com recomendações
3.1. Questão clínica 1: Quem deve se beneficiar da nutrição médica? Quem
deve ser considerado para terapia nutricional médica?
Recomendação 1
A terapia nutricional médica deve ser considerada para todos os pacientes
internados na UTI, principalmente por mais de 48 horas
Grau de Recomendação: GPPeforte consenso (100% de
concordância)
Comentário
Não há estudos que abordem diretamente o efeito da duração da inanição no
desfecho de pacientes gravemente enfermos. Esses estudos podem ser
considerados antiéticos, pois a ingestão de energia é um dos pilares da
sobrevivência em uma perspectiva mais longa. Desde as recomendações
anteriores[1,2], um ponto de corte de 48 h para o início da nutrição precoce e as
contraindicações para a NE precoce estão mais bem estabelecidos[15]. Além disso,
um estudo mostrou possível benefício de um adiamento adicional da NP se a NE
não for possível/tolerada em pacientes de UTI não desnutridos[16]. Uma
reintrodução cuidadosa e progressiva da nutrição pode limitar o risco de síndrome
de realimentação, principalmente em pacientes gravemente desnutridos ou em
estado de fome antes da admissão
Dias 1-2 Dias 3-7Anabolismo
Fase tardia aguda
Estágio
Reabilitação em
agudo
Tarde
Estágio Ou
Período
Cedo Crônica
Período Estágio
Catabolismo
Figura 2.Descrição das fases aguda e tardia após infecção/estresse/lesão. Após a lesão, a
fase aguda é composta por um período precoce e um tardio. Então a fase pós-aguda
pode progredir para convalescença e reabilitação ou cronificação e Síndrome
Inflamatória e Catabólica Prolongada (PICS).
53
(que é maior em pacientes com ingestão alimentar reduzida antes ou
durante a internação)[17].
3.2. Questão clínica 2: Como avaliar a desnutrição?
Recomendação 2
Uma avaliação clínica geral deve ser realizada para avaliar a
desnutrição na UTI, até que um instrumento específico seja validado.
Observação:
A avaliação clínica geral pode incluir anamnese, relato de perda de
peso não intencional ou diminuição do desempenho físico antes da
admissão na UTI, exame físico, avaliação geral da composição corporal,
massa e força muscular, se possível.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (100% de
concordância)
Comentário
Numerosos estudos sugerem o uso de uma ferramenta para avaliar a
desnutrição na UTI. Mudanças de peso são difíceis de avaliar na UTI por
causa da administração de fluidos e rápida perda de tecidos magros.
Portanto, o peso e o IMC não refletem com precisão a desnutrição. No
entanto, mais preocupante do que o IMC, que pode ser normal apesar da
desnutrição, é a perda de massa corporal magra. Perda de músculo e
sarcopenia devem ser detectados. Em pacientes obesos, a sarcopenia é
frequente e constitui um quadro de desnutrição, sendo que quanto maior a
perda de peso ou a diminuição da massa muscular, mais grave é a
desnutrição. O conceito de fragilidade associada à doença crítica tem sido
sugerido[18]: a fragilidade está fortemente correlacionada com a idade e o
estado de incapacidade, bem como a carga de doenças comórbidas[19].
Entre os pacientes gravemente enfermos, a diminuição da massa muscular,
força e resistência, bem como a mobilidade, tornam esses pacientes muito
análogos ao paciente geriátrico tipicamente frágil. O diagnóstico de
desnutrição é sugerido por observações clínicas ou por exames
complementares[20].
Instrumentos laboratoriais: A inflamação geralmente está associada a
uma proteína C reativa (PCR) elevada e hipoalbuminemia. Os níveis de
albumina e pré-albumina isolada não são bons marcadores do estado
nutricional, sendo os valores baixos uma resposta à inflamação (proteínas
de fase aguda negativas). A albumina é um marcador de gravidade do
quadro e reflete o estado inflamatório. Em um grande estudo de coorte
(6.518 pacientes), Mogensen et al.[21]acompanharam a sobrevida em
pacientes não desnutridos (2.123 pacientes), desnutridos inespecíficos
(3.641 pacientes) e desnutridos protéico-calóricos (754 pacientes) e
encontraram um aumento significativo na mortalidade em 30, 90 e 365 dias
nos grupos desnutridos inespecíficos e protéico-calóricos ( 14,8%, 19,5% e
29,3%, p < 0,001 respectivamente para mortalidade em 30 dias). Pontuações:
A maioria das ferramentas descritas abaixo foram usadas no ambiente
de terapia intensiva. A avaliação global subjetiva (ASG) inclui o histórico do
paciente e o exame físico[22]. Em uma coorte de 260 pacientes idosos
internados em UTI, Sheean et al.[23]comparou SGA à miniavaliação
nutricional (MNA) dedicada principalmente a pacientes idosos, triagem de
risco nutricional (NRS) 2002, uma pontuação baseada na perda de peso, IMC,
diminuição da ingestão de alimentos e gravidade da doença, o ESPEN
endossou a ferramenta de triagem com base em IMC, perda de peso e
apetite, bem como doença aguda e forma curta de MNA (MNA-SF). O MNA-
SF apresentou a maior especificidade, enquanto o NRS 2002 apresentou a
maior sensibilidade quando o SGA foi o padrão-ouro. A validação do NRS
2002 na UTI ainda está pendente. De acordo com a definição ESPEN de 2015
[13], os pacientes que sofrem de desnutrição incluem aqueles com IMC <
18,5 kg/m2ou sofrendo de uma perda de peso não intencional > 10%
independentemente do tempo, ou > 5% nos últimos 3 meses combinado
com um IMC < 20 se < 70 anos de idade, ou < 22 se > 70
54 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79

anos de idade ou índice de massa magra <15 e 17 kg/m2em mulheres e
homens, respectivamente. Essa definição foi recentemente substituída
pela associação de um fenótipo (% de perda de peso, IMC, diminuição
do apetite ou avaliação muscular e uma etiologia pré-definida[24] (
Tabela 5). Uma pontuação adicional, o Clinical Fragilty Score[25],
variando de 1 (muito apto) a 7 (muito frágil) foi validado na UTI e é útil
principalmente em pacientes idosos[26,27].
Massa muscular: A desnutrição e a perda de massa muscular geralmente
ocorrem durante a internação na UTI devido ao efeito dos hormônios catabólicos,
um desequilíbrio entre a ingestão e as necessidades, mas também como resultado
da imobilização física. Grandes quantidades de massa corporal magra, bem como
massa gorda, podem ser perdidas durante um tempo relativamente curto durante
uma internação na UTI. Nenhuma ferramenta validada está disponível, mas a
massa corporal magra avaliada por ultrassom[28], tomografia computadorizada
(TC)[29], impedância bioelétrica[30]ou mesmo isótopos estáveis[31]pode ser
realizada para avaliar essa perda. Esta perda de músculo pode ser considerada
como fragilidade[18]. Essa perda muscular está associada a uma internação
prolongada e interfere na qualidade de vida e na capacidade funcional[22]. A
sarcopenia é definida como uma diminuição da perda e/ou função muscular e é
frequente em pacientes desnutridos internados na UTI[27]. A função muscular
também pode ser avaliada por várias ferramentas, como um dinamômetro de
preensão manual[32]se o paciente estiver consciente, sendo um fator prognóstico
especialmente bom em pacientes conscientes com Síndrome do Desconforto
Respiratório do Adulto (SDRA)[33]. A impedância bioelétrica pode ser usada para
avaliar a composição corporal e principalmente a massa corporal magra em um
paciente estável que não sofre de deslocamentos do compartimento de fluidos[34]
. Vários estudos têm descrito as vantagens da bioimpedância[35e38]e
principalmente ângulo de fase[39]na avaliação do prognóstico de pacientes
críticos. No entanto, seu uso não é uma prática comum. Recentemente, a
tomografia computadorizada tem sido utilizada na UTI para avaliar a massa
corporal magra e pode ser uma ferramenta promissora para pacientes
submetidos à tomografia abdominal[40]. Um estudo muito recente mostrou que
pacientes com baixa massa muscular encontrada na admissão têm maior tempo
de internação e maior mortalidade[29].
Como não existe um “padrão ouro” para definir o “paciente de risco”
e o paciente desnutrido de UTI, discordamos das recentes diretrizes da
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)/ Society
for Critical Care Medicine (SCCM)[41]que categorizam os pacientes de
acordo com o NRS 2002[42]ou risco nutricional em pacientes críticos
(NUTRIC)[43]para definir seu regime nutricional (discutido mais
adiante). Uma definição de desnutrição associada a doenças críticas
agudas ainda precisa ser desenvolvida.
3.3. Questão clínica 3: Como rastrear o risco de desnutrição durante a
internação?
Declaração 1
Todo paciente grave que permanece por mais de 48 horas na UTI
deve ser considerado de risco para desnutrição.
Forte consenso (96% de concordância)
Comentário
Os pacientes da UTI são admitidos em casa através da sala de
emergência/sala de cirurgia ou de uma enfermaria do hospital após
uma estadia curta ou longa. Alguns deles estão obviamente
desnutridos devido a uma grave perda anterior de apetite, perda de
peso induzindo redução variável de massa magra e/ou múltiplas
comorbidades e geralmente recebem suporte nutricional. É por isso
que a intervenção nutricional precisa ser planejada com cuidado e
considerada no mesmo nível que qualquer outra terapia de suporte às
funções dos órgãos na UTI. Mesmo que as evidências sobre um claro
benefício da intervenção nutricional oportuna e personalizada sejam
escassas, minimizar (mais) a desnutrição, evitar superalimentação e
complicações nutricionais durante a internação hospitalar deve ser o
objetivo de todos os pacientes na UTI.
Nenhum escore nutricional específico para UTI foi validado até o momento. As
ferramentas de triagem nutricional existentes NRS 2002[42]e a pontuação da
ferramenta de triagem universal de desnutrição (MUST)[44]não foram projetados
especificamente para pacientes gravemente enfermos. Recentemente, o NUTRIC,
uma nova ferramenta de avaliação de risco[43]foi proposto, com base na idade,
gravidade da doença refletida pelos escores APACHE II e Sequential Organ Failure
(SOFA), comorbidades, dias de internação até a internação na UTI e inclusão ou
não de inflamação avaliada pelo nível de interleucina 6. O resultado final O escore
NUTRIC composto foi correlacionado com a mortalidade e a vantagem esperada
do escore foi ser capaz de mostrar interação entre o escore e a intervenção
nutricional em relação ao desfecho, levantando a hipótese de que o suporte
nutricional pode diminuir a mortalidade em pacientes com alto escore NUTRIC
(>5). Uma limitação dessa pontuação é que nenhum parâmetro nutricional é
incluído. Quando a pontuação foi comparada com ferramentas de triagem
tradicionais, uma grande variabilidade foi observada. Recentemente, Arabi et al.
[45] falhou em confirmar seu valor em uma análise post hoc mostrando que entre
os pacientes com alto e baixo risco nutricional, permissivo

Tabela 5
Limiares para a classificação da gravidade da desnutrição em estágio 1 (moderado) e estágio 2 (grave) desnutrição de acordo com as recentes recomendações ESPEN GLIM[23].

Critérios de fenótipo Critérios de etiologia

Perda de peso (%) Massa corporal Massa muscularuma Ingestão de alimentos, Carga de doença/
índice (kg/m2) má absorção ou GI inflamação
sintomas

Estágio 1/Moderado 5e10% nos últimos 6 <20 se <70 anos, Leve a moderado Qualquer redução da ingestão Doença/lesão agudad
desnutrição meses, ou 10e20% além de <22 se 70 anos déficit (por métodos de avaliação abaixo de ER por > 2 semanas, ou ou doença crônica
(Requer 1 6 meses Ásia: <18,5 se <70 anos, validadoseVeja abaixo) mal-estar moderado relacionadoe

fenotípico e 1 <20 se 70 anos absorção/IG

critério etiológico) sintomasb
Estágio 2/Grave > 10% nos últimos 6 meses, <18,5 se <70 anos, <20 Déficit grave (de acordo com métodos de 50% de ingestão de ER para Doença/lesão agudad
desnutrição ou > 20% além dos 6 meses se 70 anos avaliação validadoseVeja abaixo) > 1 semana, ou má ou doença crônica
(Requer 1 Ásia: TBD absorção/GI grave relacionadoe

fenotípico e 1 sintomasc
critério etiológico)

soldado¼gastrointestinal, ER¼requisitos de energia, ano¼ano, mês¼mês.

umaPor exemplo índice de massa livre de gordura (FFMI, kg/m2) por absorciometria de dupla energia ou padrões correspondentes usando outros métodos de composição corporal, como análise de impedância bioelétrica
(BIA), TC ou RM. Quando não disponível ou por preferência regional, pode-se usar exame físico ou medidas antropométricas padrão, como circunferência do músculo do braço ou circunferência da panturrilha. Limiares
para massa muscular reduzida precisam ser adaptados à corrida (Ásia). Avaliações funcionais, como força de preensão manual, podem ser usadas como medida de suporte.
bSintomas gastrointestinais de grau moderadoedisfagia, náuseas, vómitos, diarreia, obstipação ou dor abdominal.
cSintomas gastrointestinais de grau graveedisfagia, náuseas, vómitos, diarreia, obstipação ou dor abdominal.
dDoença/lesão aguda relacionada com inflamação grave. Por exemplo, infecção grave, queimaduras, trauma ou traumatismo craniano fechado.
eDoença crônica relacionada com inflamação crônica ou recorrente leve a moderada. Por exemplo, doença maligna, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca
congestiva, doença renal crônica ou qualquer doença com inflamação crônica ou recorrente. A PCR pode ser usada como medida laboratorial de suporte.
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subalimentação com ingestão total de proteínas foi associada a resultados
semelhantes aos da alimentação padrão baixa.
Além disso, a mortalidade não é o melhor desfecho para avaliar a
eficácia de uma intervenção nutricional, considerando os inúmeros fatores
que influenciam a mortalidade na UTI. Testes funcionais de longo prazo
podem refletir melhor o benefício de uma política nutricional[46]. Em
recente revisão sistemática estudando a associação entre desnutrição e
desfechos clínicos na UTI[47], dez ferramentas de triagem nutricional foram
identificadas, mas apenas cinco foram estudadas em relação aos valores
prognósticos. O NRS 2002 teve um baixo risco de viés em dois estudos que
demonstraram o risco de desnutrição como um risco independente para
maior mortalidade hospitalar (p¼0,03). Parece que entre todas as
ferramentas de triagem, NRS 2002 e MUST têm o valor preditivo mais forte
para mortalidade e são as mais fáceis e rápidas de calcular. Um estudo
recente[48]avaliaram um ponto de corte mais alto (>5) do NRS 2002. No
entanto, devido à falta de validação prospectiva de sua utilidade para a
prática clínica diária e o manejo nutricional, apenas a opinião de
especialistas pode ser expressa.
Enquanto se espera por uma ferramenta de triagem validada, uma
abordagem pragmática deve ser considerada para pacientes de risco,
como aqueles que permanecem na UTI > dois dias, submetidos à
ventilação mecânica, infectados, desnutridos > 5 dias e/ou com doença
crônica grave. A utilização de uma lista de patologias já validada em
1999 pela European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) e ESPEN
pode ser útil[49].
3.4. Questão clínica 4: Quando iniciar a terapia nutricional e qual via
utilizar?
Recomendação 3
A dieta oral deve ser preferida à NE ou NP em pacientes gravemente enfermos
que são capazes de comer.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (100% de
concordância)
Recomendação 4
Se a ingestão oral não for possível, a NE precoce (dentro de 48 h) em
pacientes adultos gravemente enfermos deve ser realizada/iniciada em vez
de atrasar a NE
Grau de recomendação: Beforte consenso (100% de concordância)
Recomendação 5
Se a ingestão oral não for possível, a NE precoce (dentro de 48 h) deve ser
realizada/iniciada em pacientes adultos gravemente enfermos, em vez de NP
precoce
Grau de recomendação: Aeforte consenso (100% de concordância)
Recomendação 6
Em caso de contraindicação para oral e NE, a NP deve ser
implementada dentro de três a sete dias
Grau de recomendação: Beconsenso (89% de concordância)
Recomendação 7
NP precoce e progressiva pode ser fornecida em vez de nenhuma
nutrição em caso de contra-indicações para NE em pacientes
gravemente desnutridos.
Grau de Recomendação: 0eforte consenso (95% de concordância)
55
Recomendação 8
Para evitar superalimentação, NE e NP precoces não devem ser
usadas em pacientes críticos, mas devem ser prescritas dentro de três
a sete dias.
Grau de recomendação: Aeforte consenso (100% de concordância)
Comentário às recomendações 3 - 8
Realizamos meta-análises em NE vs sem nutrição e NE vs NP nas
primeiras 48 h após a admissão na UTI (fase inicial). Não identificamos
estudos abordando especificamente a nutrição durante períodos
posteriores (dias três a sete e além da primeira semana). Não
identificamos nenhum estudo comparando NE com dieta oral. Para
pacientes capazes de comer, esta via deve ser preferida se o paciente
for capaz de cobrir 70% de suas necessidades do terceiro ao sétimo dia,
sem riscos de vômito ou aspiração. Este valor (acima de 70% das
necessidades) é considerado adequado.
Ao comparar NE precoce vs NE tardia (incluindo seis estudos em
pacientes de UTI[49e54]e quatro estudos incluindo pacientes não internados
em UTI [55e58]) e semelhante a uma meta-análise anterior[15], nossos
resultados mostraram redução de complicações infecciosas na NE precoce
(RR 0,76, IC 0,59, 0,97, p < 0,03). No entanto, isso foi verdadeiro apenas ao
incluir estudos que também incluíram pacientes fora da UTI (consulte
Metanálise I e II em Materiais Suplementares). Não houve diferenças em
outros resultados. Portanto, excluir estudos anteriores (antes de 2000)
atenua o sinal de que a NE precoce pode reduzir as complicações infecciosas
em comparação com o atraso da NE além de 48 horas. É importante
ressaltar que a dosagem de NE não foi levada em consideração nesta meta-
análise.
Ao comparar EN precoce vs PN precoce (incluindo seis estudos em
pacientes de UTI[59e64]e sete estudos com pacientes também não
internados em UTI incluídos[65e71]) nossos resultados mostraram uma
redução de complicações infecciosas com NE (RR 0,50, IC 0,37, 0,67, p¼
0,005), bem como UTI mais curta (RR -0,73, IC -1,30, -0,16, p¼0,01) e
permanência hospitalar (RR -1,23, IC -2,02, -0,45, p¼0,002; VejoFig. 3e
Meta-análise II em Materiais Suplementares), enquanto a mortalidade
não foi diferente.
Quando começar, qual rota preferir e como progredir tem sido uma
questão de debate há anos. Portanto, diretrizes recentes escritas por ESPEN
[1,2], ASPEN/SCCM[41], o grupo Canadian Critical Care Practice Guideline[72]
e as diretrizes de prática clínica mais recentes sobre NE precoce em
pacientes gravemente enfermos pelo grupo de trabalho ESICM sobre função
gastrointestinal[15]foram considerados ao formular as recomendações
ESPEN atualizadas. Este último realizou uma extensa revisão da literatura,
múltiplas metanálises, seis web-seminários e utilizou a metodologia GRADE,
evidência para estrutura de decisão e metodologia Delphi. Como muitos dos
autores das diretrizes atuais também são coautores das diretrizes da ESICM,
todos os autores decidiram endossar as respectivas recomendações
relacionadas à alimentação enteral precoce. Após a pesquisa na literatura,
pudemos concordar com outras declarações de diretrizes, como as recentes
diretrizes ASPEN/SCCM[41]sugerindo o "uso de NE sobre NP em pacientes
gravemente enfermos que necessitam de terapia de suporte
nutricional" (Evidência BAIXA A MUITO BAIXA). As diretrizes da Canadian
Critical Care Practice Guideline[72]recomendam afirmar de forma
semelhante "ao considerar o suporte nutricional para pacientes gravemente
enfermos, recomendamos o uso de NE em vez de NP em pacientes com
trato gastrointestinal intacto". No entanto, com base no consenso de
especialistas, quando um paciente é considerado de alto risco nutricional
(por exemplo, NRS 2002 5) ou gravemente desnutrido, e a NE não é viável, o
início da NP de baixa dose deve ser cuidadosamente considerado e
balanceado com o riscos de superalimentação e realimentação, que podem
superar os benefícios esperados.
56 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79

Figura 3.Metanálise de estudos comparando complicações de infecção em pacientes recebendo nutrição enteral ou parenteral precocemente (Metanálise II).

Nós endossamos as contra-indicações conforme definido nas diretrizes da ESICM a subalimentação é uma questão de intenso debate e atualmente está sendo
[15]e sugerir a suspensão da NE em pacientes gravemente enfermos com investigada em estudos prospectivos comparando quantidades baixas e altas de
choque descontrolado, hipoxemia e acidose descontroladas, sangramento calorias e/ou proteínas.
gastrointestinal superior descontrolado, aspirado gástrico >500 ml/6 h,
isquemia intestinal, obstrução intestinal, síndrome compartimental 3.5. Questão clínica 5: Em pacientes críticos adultos, a NE intermitente
abdominal e fístula de alto débito sem acesso distal para alimentação . tem vantagem sobre a NE administrada continuamente?
Em uma meta-análise de estudos comparando as vias enteral e
parenteral independentemente do tempo, Elke et al.[73]encontraram uma
redução dramática nas infecções de UTI com EN em comparação com PN Recomendação 9
(RR 0,64, IC 95% 0,48, 0,87, P¼0,004, eu2¼47%). Essa diferença não ocorreu
quando as calorias administradas por NP e NE foram semelhantes (estudos A NE contínua em vez de bolus deve ser usada. Grau de
mais recentes), sugerindo que a superalimentação calórica pode recomendação: Beforte consenso (95% de concordância)
desempenhar um papel nas complicações infecciosas da NP e, portanto, no
processo de decisão quanto à via, horário e meta calórica também deve ser
levado em consideração. Comentário
Tomados em conjunto, tempo, rota e meta calórica/proteica não devem mais ser considerados como três questões diferentes, mas devem ser

integrados em uma abordagem mais abrangente, considerando todos esses aspectos. Depois de definir o tempo e a rota, a meta de energia/proteína
Cinco estudos[74e78]foram identificados e nossa meta-análise
deve ser alcançada progressivamente e não antes das primeiras 48 horas para evitar a supernutrição. Essa progressão deve ser ordenada de acordo com
encontrou uma redução significativa na diarreia com administração
um protocolo local, evitando aumentos bruscos e muito rápidos. Considera-se que a terapia de nutrição médica completa atinge mais de 70% do gasto
contínua versus administração em bolus (RR 0,42, IC 0,19, 0,91, p¼0,03),
energético em repouso (GER), mas não mais de 100%. Os pontos principais devem ser direcionados para 1) nutrição oral o mais cedo possível,
enquanto nenhuma diferença foi identificada em outros resultados (verFig. 4
considerando os riscos de complicações (por exemplo, aspiração); 2) NE precoce em baixa taxa e aumento progressivo em 48 h se a nutrição oral não for
e Metaanálise III em Materiais Suplementares). Apesar de a administração
possível considerando o risco de complicações; esse aumento progressivo deve ser regido por protocolos locais; 3) determinação do ponto de partida
em bolus ser significativamente diferente da alimentação contínua em
ideal e dose de NP (suplementar) com base no risco de complicações de oral ou NE, estado de doença aguda e presença de desnutrição/desnutrição
voluntários normais, aumentando significativamente o volume gástrico e o
prévia. Ainda faltam estudos que integrem todos esses parâmetros, impedindo uma prescrição clara. Devemos evitar o fornecimento de quantidades
volume sanguíneo da artéria mesentérica superior, em pacientes críticos[79]
excessivas de nutrientes por qualquer via na fase inicial da doença crítica, que está associada à produção endógena de energia relevante. A questão do
essas diferenças nem sempre se traduzem em vantagens clínicas. Quatro
intencional 3) determinação do ponto de partida ideal e dose de NP (suplementar) com base no risco de complicações de oral ou NE, estado de doença
pequenos estudos prospectivos[75e78]compararam a administração em
aguda e presença de desnutrição/desnutrição prévia. Ainda faltam estudos que integrem todos esses parâmetros, impedindo uma prescrição clara.
bolus (intermitente) com a administração contínua de NE e não encontraram
Devemos evitar o fornecimento de quantidades excessivas de nutrientes por qualquer via na fase inicial da doença crítica, que está associada à produção
diferença na morbidade ou mortalidade em pequenas populações de
endógena de energia relevante. A questão do intencional 3) determinação do ponto de partida ideal e dose de NP (suplementar) com base no risco de
pacientes de UTI ou trauma. Rhoney et ai.[77]testaram a tolerabilidade da
complicações de oral ou NE, estado de doença aguda e presença de desnutrição/desnutrição prévia. Ainda faltam estudos que integrem todos esses
alimentação gástrica em bolus em pacientes com lesão cerebral e
parâmetros, impedindo uma prescrição clara. Devemos evitar o fornecimento de quantidades excessivas de nutrientes por qualquer via na fase inicial da
encontraram grandes resíduos gástricos. Tavares e outros.[78]em um
doença crítica, que está associada à produção endógena de energia relevante. A questão do intencional Devemos evitar o fornecimento de quantidades
estudo observacional descobriram que a alimentação contínua atingiu o alvo
excessivas de nutrientes por qualquer via na fase inicial da doença crítica, que está associada à produção endógena de energia relevante. A questão do
mais rapidamente, mas nenhuma diferença nos sintomas gastrointestinais
intencional Devemos evitar o fornecimento de quantidades excessivas de nutrientes por qualquer via na fase inicial da doença crítica, que está associada
foi observada entre os grupos. Uma revisão sistemática[80]não detectou
à produção endógena de energia relevante. A questão do intencional
uma vantagem de uma técnica, mas a administração em bolus foi associada
a uma menor taxa de aspiração e melhor obtenção de calorias. No entanto,
a heterogeneidade dos estudos diminuiu a força da recomendação. em um
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Figura 4.Metanálise da ocorrência de diarreia em pacientes recebendo alimentação enteral contínua ou intermitente (Metanálise III).
A população de UTI alimentada por gastrostomia endoscópica percutânea, bolus e
alimentação contínua por sonda alcançou os mesmos volumes gástricos,
necessidades de insulina, tempo para meta de terapia ou ingestão de calorias
[81]. Esta quantidade limitada de dados sugere que bolus e alimentação enteral
contínua podem atingir o mesmo objetivo sem aumento de efeitos colaterais em
qualquer uma dessas vias. Finalmente, a alimentação em bolo pode fornecer um
maior estímulo para a síntese de proteínas[82].
3.6. Questão clínica 6: Em pacientes adultos em estado crítico, a NE pós-
pilórica em comparação com a EN gástrica melhora o resultado (reduz a
mortalidade, reduz as infecções)?
Recomendação 10
O acesso gástrico deve ser usado como abordagem padrão para
iniciar a NE.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (100% de
concordância)
Recomendação 11
Em pacientes com intolerância à alimentação gástrica não resolvida com
agentes procinéticos, a alimentação pós-pilórica deve ser usada.
Grau de recomendação: Beforte consenso (100% de concordância)
Recomendação 12
Em pacientes considerados de alto risco para aspiração, alimentação
pós-pilórica, principalmente jejunal, pode ser realizada.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (95% de concordância)
Comentário às recomendações 10-12
Dezesseis artigos foram identificados[83e98]Nossa metanálise (verFig. 5
e Meta-análise IV em Materiais Suplementares) mostra que a intolerância
alimentar foi mais prevalente no caso de alimentação gástrica em cinco
estudos (RR 0,16, IC 0,06, 0,45, p¼0,0005). Observamos uma tendência para
menos pneumonia (onze estudos) (RR 0,75, IC 0,55, 1,03, p¼0,07) em
pacientes tratados com alimentação pós-pilórica e sem diferenças na
mortalidade (12 estudos), diarreia (sete estudos) ou tempo de permanência
na UTI.
A ASPEN/SCCM[41]recomendam que "o nível de infusão deve ser
desviado para baixo no trato GI naqueles gravemente doentes
Figura 5.Metanálise de intolerância alimentar em pacientes recebendo alimentação gástrica ou pós-pilórica (Metanálise IV).
57
pacientes com alto risco de aspiração ou aqueles que demonstraram
intolerância à EN gástrica”. Uma análise recente da Cochrane[99]sugeriram
colocar um tubo pós-pilórico em pacientes de acordo com as possibilidades
locais. A NE pós-pilórica foi associada a uma diminuição da pneumonia
adquirida pelo ventilador em várias meta-análises anteriores, mas esse
benefício não se traduziu em diminuição do tempo de ventilação,
permanência na UTI ou hospital ou mortalidade[100,101]. É importante
ressaltar que vários locais pós-pilóricos (duodenal e jejunal) não foram
diferenciados, apesar dos diferentes efeitos conhecidos nas secreções
gastrointestinais e pancreáticas, bem como nos diferentes riscos de refluxo
duodenogástrico (102.). Como a colocação do tubo pós-pilórico requer
experiência, está comumente associada a algum atraso e é considerada
menos fisiológica em comparação com a EN gástrica, o uso rotineiro da via
pós-pilórica atualmente não é justificado. Além disso, a alimentação pós-
pilórica pode ser prejudicial em casos de problemas de motilidade GI distal
ao estômago. Em conjunto, sugerimos o uso do acesso gástrico como
padrão e a implementação do acesso pós-pilórico no caso de intolerância à
alimentação gástrica por gastroparesia. Pacientes com risco muito alto de
aspiração podem se beneficiar da NE pós-pilórica precoce. Recomendamos
alimentação pós-pilórica em pacientes com alto risco de aspiração. De
acordo com as recomendações da ASPEN[40], os pacientes com maior risco
de aspiração podem ser identificados por vários fatores, incluindo
incapacidade de proteger as vias aéreas, ventilação mecânica, idade > 70
anos, nível de consciência reduzido, má higiene bucal, relação
enfermeira:paciente inadequada, posição supina, problemas neurológicos
déficits, refluxo gastroesofágico, transporte para fora da UTI e uso de bolus
intermitente NE[102]. As diretrizes da Canadian Critical Care Practice
Guideline[72]confirmam esta abordagem: "Estratégias para otimizar o parto
e minimizar os riscos de NE: Alimentação do intestino delgado vs. gástrica.
Com base em onze estudos de nível 2, a alimentação do intestino delgado
comparada à alimentação gástrica pode estar associada a uma redução na
pneumonia em pacientes gravemente enfermos."
3.7. Questão clínica 7: Em pacientes críticos adultos, a administração
de procinéticos melhora o resultado (reduz a mortalidade, reduz as
infecções)?
Recomendação 13
Em pacientes gravemente enfermos com intolerância à alimentação
gástrica, a eritromicina intravenosa deve ser usada como terapia procinética
de primeira linha.
Grau de recomendação: Beforte consenso (100% de concordância)
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Recomendação 14
Alternativamente, a metoclopramida intravenosa ou uma
combinação de metoclopramida e eritromicina pode ser usada como
terapia pró-cinética.
Grau de recomendação: 0eforte consenso (100% de concordância)
Comentário às recomendações 13 e 14
Seis estudos foram identificados[103e108]. De acordo com nossa
meta-análise (ver Meta-análise V em Materiais Suplementares), o uso
de procinéticos está associado a uma tendência a uma melhor
tolerância à alimentação enteral (RR 0,65, IC 0,37, 1,14, p¼0,14). Isso é
significativo para a eritromicina intravenosa (geralmente em dosagens
de 100e250 mg 3 vezes ao dia) (RR 0,58, CI 0,34, 0,98, p¼0,04) por dois
a quatro dias, mas não para outros procinéticos como a
metoclopramida (em doses usuais de 10 mg duas a três vezes ao dia). A
incidência de pneumonia não foi afetada com o uso de procinéticos,
mas apenas um estudo com eritromicina intravenosa relatou esse
desfecho. A eficácia da eritromicina ou de outros procinéticos diminui
para um terço após 72 h[109]e deve ser descontinuado após três dias.
A medida do volume residual gástrico (VRG) para o avaliaçãode
disfunção gastrointestinal é comum e pode ajudar a identificar a
intolerância à NE durante o início e a progressão da NE. No entanto,
monitoramentode EN estabelecido com medições contínuas de GRV
pode não ser necessário[110]. Sugerimos que a alimentação enteral
seja adiada quando o GRV for >500 mL/6 h. Nesta situação, e se o
exame do abdome não sugerir complicação abdominal aguda, deve-se
considerar a aplicação de procinéticos. ASPEN/SCCM[41]e a iniciativa
Surviving Sepsis
[111]recomendam o uso dos procinéticos metoclopramida (10 mg três vezes
ao dia) e eritromicina (3e7 mg/kg/dia) em caso de intolerância alimentar
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência para a iniciativa de
sobrevivência à sepse e para ASPEN/SCCM)[41]. Ambas as drogas também
demonstraram ser eficazes para resíduos gástricos elevados em uma meta-
análise anterior não limitada a pacientes criticamente enfermos[112]. Ambos
os agentes foram associados ao prolongamento do intervalo QT e à
predisposição a arritmias cardíacas, mas grandes séries relataram apenas
alguns efeitos adversos, como convulsões em pacientes neurológicos. O
teste BLESS[113]demonstrou modificação na microbiota de pacientes com
bronquiectasia sem fibrose cística recebendo eritromicina por 48 meses.
Nenhum desses efeitos foi descrito após 48 h. Nossa meta-análise baseada
em seis estudos encontra uma vantagem significativa para a eritromicina e
seu uso deve ser encorajado por 24e48 h, uma vez que promove a
motilidade gástrica, e se ainda persistir um GRV grande (>500 mL), o uso de
alimentação pós-pilórica deve ser considerado em vez de suspender a NE, a
menos que uma nova complicação abdominal (obstrução, perfuração,
distensão grave…)suspeita (ver Meta-análise V em Materiais Suplementares).
3.8. Questão clínica 8: Como definir o gasto energético (GE)?
A quantidade exata de calorias a serem administradas a pacientes
críticos é difícil de definir e varia ao longo do tempo. Para abordar uma
recomendação justa, vários parâmetros devem ser considerados:
- O estado nutricional do paciente antes da admissão: magro, peso
normal, sobrepeso ou obeso, com perda significativa de peso antes
da admissão e o número de dias de internação antes da admissão
na UTI e/ou na UTI
- A produção endógena de nutrientes e a autofagia[114,115]
- O balanço energético do paciente durante a internação na UTI
[116,117]
- Tempo decorrido e balanço energético desde a internação
- A ocorrência de síndrome de realimentação (ou pelo menos
hipofosfatemia) no momento da alimentação
Recomendação 15
Em pacientes críticos ventilados mecanicamente, o EE deve ser
determinado usando calorimetria indireta.
Grau de recomendação: Beforte consenso (95% de concordância)
Declaração 2
Se a calorimetria não estiver disponível, usando VO2(consumo de
oxigênio) do cateter arterial pulmonar ou VCO2(produção de dióxido de
carbono) derivada do ventilador dará uma melhor avaliação em EE do
que equações preditivas.
Consenso (82% de concordância)
Comentário à recomendação 15 e declaração 2
A fragilidade das equações preditivas e o uso da calorimetria
indireta têm sido objeto de múltiplas avaliações e recomendações da
ESPEN[2]e ASPEN[41], ambos preferindo o uso de calorimetria indireta
para avaliar as necessidades dos pacientes de UTI (avaliado como uma
recomendação muito fraca pela ASPEN). As equações preditivas estão
associadas a imprecisões significativas (até 60%), levando a super ou
subavaliação das necessidades e induzindo super ou subalimentação
[118]. Numerosas metanálises demonstraram o baixo valor das
equações preditivas[119,120], variabilidade que é aumentada porque o
peso corporal continua sendo um valor difícil de avaliar com precisão
[121]. Se a calorimetria indireta não estiver disponível, cálculo do REE a
partir do VCO2obtido apenas de ventiladores (REE¼VCO2x 8,19)
demonstrou ser mais preciso do que as equações
[122]mas menos que a calorimetria indireta[123]. VO2calculado a partir
de cateter de artéria pulmonar também pode ser usado. Na ausência
de calorimetria indireta, o VO2ou VCO2medições, uso de equações
simples baseadas em peso (como 20e25 kcal/kg/d)[1,2,41]: a opção
mais simples pode ser preferida.
3.9. Questão clínica 9: Em pacientes criticamente enfermos para os quais as
necessidades calóricas são medidas por calorimetria indireta ou estimadas por
equações preditivas, a nutrição isocalórica ou hipocalórica deve ser usada?
Recomendação 16
Se a calorimetria indireta for usada, a nutrição isocalórica em vez da
nutrição hipocalórica pode ser implementada progressivamente após a
fase inicial da doença aguda
Grau de recomendação: 0eforte consenso (95% de concordância)
Recomendação 17
A nutrição hipocalórica (não excedendo 70% do EE) deve ser
administrada na fase inicial da doença aguda.
Grau de recomendação: Beforte consenso (100% de concordância)
Recomendação 18
Após o dia 3, a entrega calórica pode ser aumentada até 80-100%
do EE medido.
Grau de recomendação: 0eforte consenso (95% de concordância)
 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79 59

Comentário às recomendações 16 - 18 a um aumento no tempo de ventilação, infecções e tempo de internação

Nossa metanálise (verFig. 6e Meta-Análise VI em Materiais
Suplementares) focada apenas em estudos usando calorimetria indireta
encontrou uma tendência (RR 1,28, IC 0,98, 1,67, p¼0,07) para melhorar a
mortalidade a curto prazo ao usar a calorimetria indireta como meta
calórica, mas não houve diferenças significativas na mortalidade a longo
prazo, infecção ou tempo de internação. Quatro RCTs basearam suas metas
de energia em calorimetria indireta. O estudo piloto TICACOS
[124]mostraram que tal estratégia foi associada a uma melhora na
sobrevida de 60 dias no estudo por protocolo, mas também
relacionados à sobrecarga calórica e balanço energético positivo devido à
ingestão de energia não nutricional. Petros et ai.[125]mostraram uma
redução na taxa de infecção no grupo de estudo. Heiddeger e outros.
[126]mediu o EE no dia 3 e adaptou a ingestão de calorias de acordo,
comparando NP suplementar do dia quatro a um grupo apenas de EN. O
grupo de intervenção teve uma taxa de infecção nosocomial tardia mais
baixa após o dia 9. O recente estudo EAT-ICU comparou o grupo direcionado
por metas, recebendo o EE medido com calorimetria indireta como meta
calórica a ser alcançada em 24 horas para pacientes recebendo terapia
padrão. O grupo de estudo também recebeu proteína

Figura 6.Metanálise de (A) mortalidade a curto prazo e (B) complicações de infecção em pacientes recebendo terapia nutricional médica iso ou hipocalórica guiada por calorimetria indireta ou equações
preditivas (Metanálise VI).
60 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
de acordo com a perda urinária de nitrogênio. Nenhuma vantagem ou dano foi
observado em termos de resultado funcional, morbidade ou mortalidade neste
RCT[127].
Uma análise de banco de dados maior sugeriu que a ingestão de calorias
está associada a uma sobrevida significativamente melhorada quando está
próxima do EE medido[128]ou entre 70 e 100% do gasto energético de
repouso repetidamente medido[129]. A desnutrição ou supernutrição é
prejudicial ao resultado de acordo com esses grandes estudos
observacionais. Uma meta-análise recente revelou que o efeito de diferentes
níveis de ingestão de energia no resultado clínico, conforme sugerido por
estudos observacionais, é provavelmente superestimado[130]. Além disso,
tais estudos observacionais são propensos a viés intrínseco. Esta é uma das
razões pelas quais vários especialistas e coautores do artigo atual decidiram
não basear as recomendações sobre nutrição na UTI em estudos
observacionais, pois um melhor resultado (doença menos grave) pode
resultar em melhor fornecimento de energia e vice-versa[41].
Se há consenso de que a superalimentação deve ser evitada,
permanece difícil definir quais metas calóricas devem ser propostas
nas diferentes fases da doença crítica. A EE real não deve ser o alvo
durante as primeiras 72 horas da doença crítica aguda. A alimentação
completa precoce causa superalimentação, pois aumenta a produção
de energia endógena, que chega a 500e1400 kcal/dia[114]. A avaliação
da produção de nutrientes endógenos seria muito útil (embora não
fosse possível até agora) para corrigir e prevenir a supernutrição e
efeitos deletérios, como aumento do tempo de internação, duração da
ventilação e taxas de infecção, se os nutrientes exógenos forem
administrados em cima desta produção endógena
[131]. A alimentação completa precoce também aumenta o risco de
realimentação (ver Recomendação 57). Por outro lado, uma ingestão muito
baixa, abaixo de 50%, pode levar a um grave débito calórico e esvaziar as
reservas energéticas, reduzir a massa corporal magra e aumentar as
complicações infecciosas [116,117]. Recentemente, a análise de uma grande
base de dados incluindo 1171 pacientes com dados de calorimetria indireta
[129]confirmaram que a subalimentação e a superalimentação eram
deletérias e que a quantidade ideal parecia estar entre 70 e 100% do EE
medido. Estudos prospectivos randomizados comparando o parto de 70e
80% do EE medido para outro regime pode melhorar nosso conhecimento.
Recomendação 19
Se equações preditivas forem usadas para estimar a necessidade de energia, a
nutrição hipocalórica (abaixo de 70% das necessidades estimadas) deve ser
preferida à nutrição isocalórica na primeira semana de internação na UTI.
Grau de recomendação Beforte consenso (95% de concordância)
Comentário
Doze estudos usando equações preditivas[16,44,132e142]além de
estudos observacionais foram analisados tentando encontrar o nível ideal
de calorias para administrar a pacientes de UTI. Se equações preditivas
forem usadas para direcionar a prescrição de energia, sugerimos o uso de
nutrição hipocalórica (até 70% das necessidades estimadas), sobre nutrição
isocalórica (70% ou mais das necessidades estimadas), na fase inicial da
doença aguda (taxa de infecção melhorada: RR 0,92, 0,86, 0,99, p¼0,02).
Infelizmente, também para esta questão, os estudos identificados não
permitiram abordar diferentes períodos de tempo. Duas questões PICO
inicialmente separadas foram analisadas em conjunto devido a dificuldades na sua
separação, de modo que a nutrição “trófica” foi integrada na “hipocalórica”.
Nenhum benefício claro da nutrição hipocalórica versus isocalórica foi observado
em nenhum dos desfechos estudados. Na última década, vários estudos
compararam a ingestão de energia com base em equações preditivas para reduzir
a ingestão de calorias, alcançando até mesmo nutrição enteral trófica.
alimentando. Esses estudos[132,136]e a meta-análise derivada deles
[142e144]concluíram que não houve diferença entre dietas
normocalóricas e hipocalóricas em pacientes críticos. Em outra
metanálise, Marik e Hooper[130]relataram menor mortalidade
hospitalar por subalimentação permissiva em comparação com a
alimentação normocalórica padrão. O estudo de Braunschweig[134]
encontraram um aumento na mortalidade no grupo de pacientes
recebendo calorias próximas à ingestão energética recomendada
prescrita, sem uma explicação da causa da morte, exceto uma provável
síndrome de realimentação[145]. Isso destaca a importância do tempo,
além do objetivo e da rota na interpretação dos estudos. Alguns
estudos administram terapia nutricional médica completa desde o
primeiro ou segundo dia (fase inicial) (EAT-ICU[127], NUTRIREA-2
[64], CALORIAS[63]) enquanto outros estão começando somente após três a
quatro dias ou até mais tarde. De todos esses estudos, a quantidade ideal de
calorias não pode ser determinada. Grandes séries observacionais, incluindo
centenas a milhares de pacientes, observaram que a carga calórica ideal
associada à melhor sobrevida é de cerca de 80% das necessidades
energéticas previstas[146], Considerando que a ingestão calórica muito
baixa ou muito alta está associada ao aumento da mortalidade[5]. Outros
estudos observacionais sugeriram nenhuma relação entre ingestão e
resultado ou melhor resultado com menor ingestão de energia[147e149].
No entanto, em todos esses estudos, a entrega de calorias foi menor do que
o recomendado/prescrito ou os estudos não foram direcionados para esse
parâmetro. Deve-se enfatizar que o balanço energético negativo
demonstrou estar associado a resultados ruins[115,116]e é um dos
principais conceitos fisiológicos que orientam a prescrição nutricional. Esse
déficit de energia está associado ao catabolismo protéico e à perda de
massa corporal magra e de massa gorda, que tem sido associada a
resultados ruins. Assim, em um determinado momento, a entrega calórica
provavelmente deve corresponder à energia gasta. O tempo ideal
provavelmente difere entre os pacientes e ainda não está estabelecido.
3.10. Questão clínica 10: Quando devemos aplicar/implementar NP
suplementar?
Recomendação 20
Em pacientes que não toleram a dose completa de NE durante a
primeira semana na UTI, a segurança e os benefícios de iniciar a NP
devem ser avaliados caso a caso.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (96% de concordância)
Recomendação 21
A NP não deve ser iniciada até que todas as estratégias para maximizar a
tolerância EN tenham sido tentadas.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (95% de concordância)
Comentário às recomendações 20 e 21
Apesar de haver RCTs disponíveis, os estudos são tão diferentes que
decidimos não realizar uma meta-análise. Tem sido sugerido que quando o
nível de necessidades energéticas fornecidas pela NE estiver abaixo de 60%
três dias após a admissão na UTI, a NP suplementar deve ser iniciada para
atingir no máximo 100% das necessidades energéticas (medidas por
calorimetria indireta sempre que possível) (ESPEN 2009: NP suplementar
deve ser iniciada em pacientes gravemente enfermos quando as
necessidades de energia não são cobertas com NE dentro de três dias após
a admissão)[2]. Embora a alimentação enteral precoce seja recomendada na
maioria dos casos[15](ver seção específica), as metas de calorias e proteínas
são difíceis de atingir em muitas situações.
 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
Numerosos estudos observacionais apontaram os efeitos deletérios do
balanço energético negativo.[116,117]e não há debate sobre a
necessidade de suplementar NP a NE no caso de déficit nutricional
prolongado. No entanto, o melhor momento para prescrever NP
suplementar permanece debatido. As diretrizes ESPEN 2009[2] afirmou
que todos os pacientes recebendo menos do que sua alimentação
enteral após dois dias devem ser considerados para NP suplementar.
Casaer et al.[16]observaram que a NP precoce (suplementar ou
exclusiva) está associada a aumento da morbidade, incluindo dependência
prolongada de UTI e ventilação mecânica, e aumento da taxa de infecção e
necessidade de terapia renal substitutiva. Esses achados podem estar
relacionados ao protocolo específico do estudo, às características dos
pacientes e à grande quantidade de calorias administradas guiadas por
equações preditivas ao invés da calorimetria indireta. No entanto, os
resultados deste estudo revelaram o dano potencial da intervenção
nutricional visando metas calóricas completas, possivelmente
superestimadas, durante a fase aguda da doença crítica. Os resultados
primários dos estudos menores comparando NP precoce com outras
modalidades não diferiram entre os grupos[150,151]. Essas descobertas
divergentes podem resultar de diferenças no tamanho da amostra,
quantidade de nutrientes fornecidos ou podem refletir o impacto limitado
da nutrição nos resultados globais usados para outros fins. Além disso, não
se sabe se o uso de calorimetria teria resultado em alvos diferentes e
resultados diferentes no estudo EPaNIC. O ponto de tempo ideal para NP
suplementar com o objetivo de atingir as necessidades calóricas completas
não é claro, mas sugere-se que seja entre os dias quatro e sete[126,152].
Como resultado, ASPEN/SCCM[41]recomendam que, em pacientes
com baixo ou alto risco nutricional, o uso de NP suplementar seja
considerado somente após sete a dez dias se eles não conseguirem
atingir > 60% das necessidades de energia e proteína apenas pela via
enteral. Esta declaração é baseada na avaliação de que iniciar NP
suplementar em cima de EN antes do dia 7e10 após a internação na
UTI não melhora o desfecho clínico e pode até ter consequências
prejudiciais. Notavelmente, não temos conhecimento de nenhum
estudo iniciando a NP tardia após o dia oito ou comparando os efeitos
de iniciar a NP tardia entre o quarto e o sétimo dia versus oito a dez.
Alguns dos outros estudos abordando NP suplementar
[126,152,153]não mostraram achados semelhantes ao estudo EPaNIC.
Além disso, o estudo de calorias[63]e NUTRIREA-2[64], embora não
estudando NP suplementar, mas comparando NP precoce com NE
precoce, demonstraram que a via de suporte nutricional não estava
associada à ocorrência de complicações infecciosas na medida em que
a quantidade de nutrientes fornecidos era limitada (No estudo
NUTRIREA-2[64], observou-se aumento da isquemia intestinal no grupo
enteral). Foi sugerido que as observações iniciais de aumento da
morbidade infecciosa podem estar relacionadas à carga calórica
(superalimentação) mais do que uma consequência da administração
de NP suplementar[16]. Finalmente o estudo EAT-ICU[127] associar NP
suplementar com alimentação enteral desde o estágio inicial da
admissão para atingir uma meta definida por calorimetria indireta não
encontrou nenhum dano ou vantagem em termos de morbidade,
função a longo prazo ou mortalidade. O papel da NP suplementar
ainda precisa ser definido em termos de tempo, quantidade e
composição.
3.11. Questão clínica 11: Em pacientes adultos em estado crítico, a alta ingestão de
proteínas em comparação com a baixa ingestão de proteínas melhora o resultado
(reduz a mortalidade, reduz as infecções)?
Recomendação 22
Durante a doença crítica, 1,3 g/kg equivalentes de proteína por dia
podem ser entregues progressivamente
Grau de recomendação: 0eforte consenso (91% de concordância)
61
Declaração 3
A atividade física pode melhorar os efeitos benéficos da terapia
nutricional.
Consenso (86% de concordância)
Comentário à recomendação 22 e declaração 3
O músculo compreende o maior pool de proteínas do corpo. A
doença crítica está associada a proteólise acentuada e perda muscular
(até 1 kg por dia) que está associada à fraqueza adquirida na UTI[31].
Uma maior ingestão de proteínas e atividade física pode ser necessária
para superar a resistência anabólica associada à idade avançada e
doenças críticas[182].
Os requisitos de energia e proteína não podem mudar de forma paralela
e devem ser considerados separadamente. Embora uma entrega de energia
muito grande possa levar à superalimentação e realimentação e, portanto,
ser deletéria, o aumento da entrega de proteína pode ser benéfico em
pacientes gravemente enfermos. foi observado[5]que na prática diária a
quantidade de proteína fornecida à maioria dos pacientes de UTI é menor
que a perda, e está relacionada a dificuldades técnicas e composição de
produtos comerciais não adequadamente enriquecidos com proteínas em
relação ao teor calórico[154]. Além disso, 100 g de proteína hidrolisada
produzem apenas 83 g de aminoácidos[155]. Recentemente, produtos com
maior proporção de proteína para energia tornaram-se disponíveis. As
diretrizes ESPEN anteriores[2]administração recomendada 1.2e1,5 g/kg/d de
proteína com base em três estudos mostrando melhora no balanço de
nitrogênio[156e158].
Estudos observacionais demonstraram os benefícios da entrega de alta
proteína. Leverve et ai. mostraram que apenas os pacientes que receberam
uma grande carga de aminoácidos e conseguiram ter um fluxo positivo de
aminoácidos nas pernas sobreviveram[159]. Weijs et ai.[160]estudando 886
pacientes mostrou que pacientes de UTI com 1,2e1,5 g/kg/d de proteína
fornecida reduziu a mortalidade em 28 dias. Allingstrup et ai.[161]
mostraram uma melhoria gradual dependente da dose na sobrevida
quando a entrega de proteína era maior. Nicolo[162]em 2.824 pacientes
mostraram uma melhora na sobrevida se os pacientes receberam mais de
80% de sua meta de proteína. Compher et ai.[163]mostraram que as
chances de morte diminuíram em 6,6% a cada aumento de 10% na ingestão
de proteínas. Rooyackers[164]combinando vários estudos de aminoácidos
marcados e isótopos de proteínas, demonstrou que a proteína adicional foi
associada a um melhor equilíbrio líquido de proteínas. Em um estudo
retrospectivo, Song et al.[165]mostraram uma melhora significativa nos
resultados da UTI de pacientes criticamente enfermos ventilados recebendo
> 90% da ingestão de proteína alvo. Looijaard et ai.[166]mostraram que
pacientes sarcopênicos em UTI se beneficiam mais da ingestão de proteína >
1,2 g/kg por dia. Finalmente Zusman et al.[129]mostraram sobrevida
significativamente maior quando a proteína foi administrada > 1,3 g/kg/d,
resultando em um ganho de 1% de sobrevida para cada 1 g de proteína.
No entanto, RCTs são menos conclusivos. O estudo Nephro-Protect
[167]com maior administração de aminoácidos no braço de intervenção
resultou apenas na melhora da depuração de creatinina dos pacientes no
dia 4, sem afetar os desfechos clínicos. Estudos mais antigos administrando
alta proteína[168]em pacientes que sofrem de insuficiência renal aguda só
encontraram melhora renal. Scheinkestel et ai.
[169]também administrou doses crescentes de proteína em pacientes que sofrem
de insuficiência renal aguda. Eles confirmaram uma melhora no balanço de
nitrogênio com maior ingestão de proteína e descobriram que o balanço de
nitrogênio estava associado a uma melhora no resultado, mas não na ingestão de
proteína. O estudo mais recente de Ferrie[170]incluíram 119 pacientes recebendo
0,8 ou 1,2 g/kg de aminoácidos parenterais como parte de seu regime nutricional.
Eles descobriram que os pacientes que receberam a maior quantidade de
aminoácidos tiveram menos fadiga, maior espessura muscular do antebraço no
ultrassom e melhor balanço de nitrogênio, mas nenhuma diferença na
mortalidade ou no tempo de internação. Interpretação do estudo
62 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
também foi complicado por uma maior incidência de morte no braço de alto
aminoácido, o que pode ter criado um artefato na força muscular em
sobreviventes, como sugeriram análises adicionais fornecidas pelos autores.
Em um pequeno estudo, Rugeles et al.[138]compararam a NE hiperproteica
(1,4 g/kg/d) hipocalórica vs isocalórica (0,76 g/kg/dia proteína) e
encontraram diferença apenas nos escores SOFA. Em outro estudo
[139], este grupo administrou 1,7 g/kg/d de proteína com regimes
normocalóricos e hipocalóricos e não encontrou diferenças
significativas entre os 2 grupos. Uma meta-análise desses estudos
randomizados não foi realizada, pois eles se concentraram em
diferentes populações e não tiveram um ponto final uniforme.
O estudo Top Up[140]não encontraram nenhuma diferença no resultado
entre aqueles que atingiram o alvo de proteína versus os controles. O
estudo EAT UTI[127]compararam alta ingestão de proteína administrada de
acordo com a excreção de nitrogênio desde o primeiro dia até a
administração padrão e não encontraram nenhuma diferença no teste de
caminhada de seis minutos (objetivo primário) ou outros parâmetros
relacionados à morbidade ou mortalidade. Digno de nota, este estudo
forneceu energia total desde o primeiro dia. Além disso, a análise post hoc
do EPaNIC[171,172]estudos sugeriram que a administração precoce de
aminoácidos (principalmente no 3º dia) estava associada a uma alta tardia
da UTI, questionando a indicação de administração de aminoácidos na
internação precoce na UTI[173]. Por outro lado, Doig et al.[152]mostraram
benefício (redução do tempo de ventilação e melhora do estado geral de
saúde) ao administrar 1 g/kg/dia de proteína.
O momento ideal de ingestão de proteínas também não é claro. Enquanto
Weijs et al.[128]descobriram retrospectivamente que a ingestão precoce de
proteína de 1,2 g/kg/dia no quarto dia estava associada a uma melhor sobrevida
em pacientes não-sépticos não superalimentados e Zusman et al.[174]mostrou
uma vantagem de sobrevivência significativa para a administração precoce de
proteína atingindo 1 g/kg/dia no terceiro dia versus a administração tardia de
proteína, outro estudo retrospectivo[175]descobriram que uma quantidade maior
de proteína administrada durante o dia três a cinco foi associada a maior
mortalidade, enquanto uma ingestão geral mais alta de proteína foi associada a
menor mortalidade.
Nenhum desses estudos é comparável aos outros em termos de seleção
de pacientes, ingestão de calorias e proteínas, horário e via de
administração. Eles destacam a necessidade de RCTs bem conduzidos para
responder à questão da administração de proteínas na UTI. No entanto, é
possível que, semelhante às metas calóricas, as metas ideais de proteína
mudem ao longo do tempo na UTI e que uma alta ingestão de proteínas seja
benéfica apenas se não estiver associada à superalimentação.
Exercíciotem sido sugerido em vários estudos[176,177]para ser eficaz na
prevenção da resistência anabólica[178], diminuindo a morbidade e
melhorando o nível de atividade. No entanto, alguns resultados divergentes
também foram publicados[179e181]. A administração de maior ingestão de
proteínas juntamente com o aumento da atividade física deve ser mais
explorada e parece ser promissora
[182].
3.12. Questão clínica 12: Quais são as combinações ideais de
carboidratos e gorduras durante NE e NP?
Recomendação 23
A quantidade de glicose (PN) ou carboidratos (EN) administrada a
pacientes internados em UTI não deve exceder 5 mg/kg/min.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (100% de
concordância)
Recomendação 24
A administração de emulsões lipídicas intravenosas geralmente
deve fazer parte da NP.
Grau de recomendação: GPP- forte consenso (100% de
concordância)
Recomendação 25
Lipídios intravenosos (incluindo fontes lipídicas não nutricionais)
não devem exceder 1,5 g de lipídios/kg/dia e devem ser adaptados à
tolerância individual.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (100% de
concordância)
Comentário às recomendações 23 - 25
A nutrição ideala composição de macronutrientes é definida por
requisitos mínimos e limites superiores. Para carboidratos, o limite superior
deve ser de 5 mg/kg de peso corporal/min: Para lipídios intravenosos, a
recomendação máxima é de 1 g/kg de peso corporal/dia com tolerância de
até 1,5 g/kg/dia. A administração em excesso pode levar a desperdício,
armazenamento ou até toxicidade. Em voluntários normais[183], ade novoa
lipogênese induzida pela superalimentação de quantidades isoenergéticas
de dietas ricas em gordura ou carboidrato não foi significativamente
diferente.
Carboidratossão o substrato preferencial para a produção de energia,
mas na doença crítica, a resistência à insulina e a hiperglicemia são comuns
secundárias ao estresse[184]. Um requisito mínimo foi proposto em
diretrizes anteriores[2]com base em uma recomendação da sociedade[185].
Esta avaliação é fraca, como foi afirmado: 'carboidrato poderia ser
teoricamente eliminado da dieta, mas provavelmente é seguro(r) dar 150 g/
dia: Isso pode ser explicado pela preferência de órgãos por glicose, como o
cérebro (100e120 g/dia), glóbulos vermelhos, células imunes, medula renal e
todos os tecidos transparentes dos olhos[2]. A quantidade ideal exata de
carboidratos a administrar é difícil de determinar. Doença crítica altera a
absorção enteral de nutrientes[186]. A produção endógena de glicose
aumenta e não diminui quando nutrientes e insulina são administrados em
comparação com condições saudáveis[187]. O fornecimento excessivo de
energia à base de glicose está associado à hiperglicemia, aumento do CO2
produção, aumento da lipogênese, aumento das necessidades de insulina e
nenhuma vantagem na economia de proteína em comparação com um
fornecimento de energia baseado em lipídios[114]. O uso de fórmula enteral
específica para diabéticos em pacientes internados com Diabetes Mellitus
tipo 2 parece melhorar o perfil glicêmico[188,189]e pode ter impacto clínico
e econômico[188]. A hiperglicemia relacionada à NP enriquecida em
dextrose requer doses maiores de insulina
[190]. A administração recomendada de glicose não deve exceder 5
mg/kg/min[2.191].
Lipídios.Ácidos graxos essenciais (AG) foram previamente recomendados na
dose de 8 g/dia, mas estudos recentes mostraram que pacientes pediátricos
recebendo emulsões lipídicas de óleo de peixe puro não desenvolveram
deficiência de ácidos graxos essenciais após meses[192]: digno de nota, a emulsão
lipídica de óleo de peixe contém 20% de outros AG, o que provavelmente é a razão
dessa boa tolerância. A gordura pode ser administrada por via enteral ou
parenteral e quanto aos carboidratos, a quantidade exata necessária é
desconhecida. A absorção de gordura é prejudicada em doenças críticas[193]. O
metabolismo lipídico é modificado em doenças críticas e baixos níveis de
triglicerídeos plasmáticos e níveis elevados de colesterol plasmático (HDL) estão
associados a uma melhor sobrevida[194]. A proporção ideal de glicose/lipídios foi
avaliada em termos de melhoria do balanço de nitrogênio com uma alta
proporção sugerida[195]. No entanto, a administração de quantidades acentuadas
de carboidratos e lipídios pode levar a hiperglicemia e anormalidades nos testes
de função hepática, enquanto a administração de alto teor de gordura pode levar
à sobrecarga lipídica e, especialmente, à gordura insaturada, ao
comprometimento da função pulmonar e à imunossupressão.[196]. O
monitoramento rigoroso dos triglicerídeos e dos testes de função hepática pode
orientar o clínico para a melhor proporção[197].
 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
Atenção especial deve ser dada na administração de propofol, uma vez
que é uma fonte de AF. Esta solução lipídica contém 1,1 kcal/mL e pode
fornecer uma grande carga calórica além do suporte nutricional [198,199].
Os sistemas eletrônicos de gerenciamento de dados do paciente (PDMS)
ajudam a reconhecer essa sobrecarga calórica. O uso de citrato na
hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVH) também está associado ao
aumento da carga de carboidratos e deve ser levado em consideração como
uma ingestão calórica não nutricional[199].
Em relação à composição de ácidos graxos das emulsões lipídicas, as recentes
recomendações de especialistas indicam que uma mistura de ácidos graxos deve
ser considerada, incluindo triglicerídeos de cadeia média (MCTs), ácidos graxos n-9
monoinsaturados e ácidos graxos n-3 poliinsaturados. Nesta fase, a evidência para
emulsões enriquecidas com n-3 FA em pacientes não cirúrgicos de UTI não é
suficiente para recomendá-lo como um autônomo[200].
3.13. Questão clínica 13: Devemos usar glutamina enteral/
parenteral adicional (GLN) na UTI?
Recomendação 26
Em pacientes com queimaduras > 20% da área de superfície corporal,
doses enterais adicionais de GLN (0,3-0,5 g/kg/d) devem ser administradas
por 10-15 dias assim que a NE for iniciada.
Grau de recomendação: Beforte consenso (95% de concordância)
Recomendação 27
No trauma grave, doses adicionais de GLN (0,2-0,3 g/kg/d) podem
ser administradas nos primeiros cinco dias com NE. No caso de
cicatrização de feridas complicadas, pode ser administrado por um
período mais longo de dez a 15 dias.
Grau de recomendação: 0eforte consenso (91% de concordância)
Recomendação 28
Em pacientes de UTI, exceto pacientes com queimaduras e trauma, GLN
enteral adicional não deve ser administrado.
Grau de recomendação: Beforte consenso (92,31% de concordância)
Comentário às recomendações 26 - 28
O aminoácido GLN é um componente normal das proteínas,
representando cerca de 8% de todos os aminoácidos, e está presente em
rações enterais comerciais padrão. A GLN para uso parenteral está
disponível desde 1994, após sua síntese por Fürst e Stehle[201]. Por razões
de estabilidade, não estava presente no padrão PN[202].
O GLN transporta nitrogênio entre células e/ou órgãos e serve como
combustível metabólico em células de proliferação rápida[201]. Sob
condições fisiológicas, reservas endógenas suficientes de GLN são mantidas
tanto pela ingestão nutricional diária (80 g de proteína mista contém
aproximadamente 10 g de GLN) quanto pela síntese endógena (músculo
esquelético e fígado).[201].
Os níveis plasmáticos de GLN repetidamente demonstraram ser baixos
durante doenças críticas e valores baixos associados a resultados ruins [203e205].
No entanto, nem todos os pacientes gravemente enfermos apresentam depleção
de GLN. Rodas et ai.[205]mostrou uma associação em forma de U entre os níveis
plasmáticos de GLN e o resultado. A maioria dos pacientes com concentrações
plasmáticas muito altas de GLN sofreu insuficiência hepática aguda[201]. Como a
GLN é um dos aminoácidos gliconeogênicos e ureogênicos mais potentes, a
insuficiência hepática reduz a remoção normal da amônia produzida pelo
metabolismo da GLN. No ensaio REDOXS[206], alguns pacientes exibiram altos
níveis de GLN plasmático[207,208].
63
Em queimaduras graves, os estudos incluem um número limitado de
pacientes: no entanto, os estudos randomizados existentes demonstraram
repetidamente que o GLN (e seu precursor ornitinauma-cetoglutarato) têm
efeitos benéficos em queimaduras graves, reduzindo complicações
infecciosas (principalmente infecções gram negativas) e também
mortalidade[209]. Isso foi confirmado na última meta-análise [210,211], e
está incluído nas diretrizes de queima ESPEN específicas
[212]. Uma meta-análise bem conduzida incluindo quatro estudos (155
pacientes) com análise de intenção de tratar concluiu que a suplementação
de GLN estava associada a uma redução significativa de complicações
infecciosas e da mortalidade por bacteremia[213]. O estudo randomizado
mais recente foi publicado em 2014[214] confirmaram a redução de
complicações infecciosas em 60 pacientes. Essa maior necessidade é
explicada pelas perdas exsudativas: a análise dos exsudatos de queimaduras
mostra que o GLN é perdido em quantidades maiores do que qualquer
outro aminoácido[215].
A eficiência da GLN enteral na redução da infecção também foi sugerida em
trauma maior[216]. Um RCT em 20 pacientes traumatizados com cicatrização
retardada mostrou que antioxidantes orais e suplementos contendo GLN
reduziram o tempo de fechamento da ferida (22 dias versus 35: p¼0,01). Nos
pacientes de controle foi observado um declínio de GLN plasmático, enquanto
aumentou modestamente naqueles que receberam 20 g de GLN por dia durante
14 dias. Finalmente, a GLN enteral também provou melhorar a composição
corporal e, em particular, a massa corporal magra em um grupo de 44 pacientes
com câncer de cabeça e pescoço randomizados para receber um suplemento de
GLN (30 g por dia) por quatro semanas[217]. Os autores observaram uma melhora
significativa da massa livre de gordura, albumina sérica e escores de qualidade de
vida no pós-operatório.[217].
Durante a terapia renal substitutiva contínua, perdas de cerca de
1,2 g GLN/dia são observados[218]. Esses pacientes podem ser
candidatos à complementação enteral.
Em outros pacientes gravemente enfermos, o estudo MetaPlus[219]não
mostrou nenhuma vantagem em termos de infecção de uma solução de
alimentação contendo GLN enteral adicional. É importante notar que nenhum dos
grupos recebeu a proteína de alta dose planejada, resultando em uma entrega
média de 0,9 g/kg/dia. A meta-análise mostrou que a GLN enteral reduz o
aumento da permeabilidade intestinal significativamente, mas não reduz a
mortalidade [220,221].
Recomendação 29
Em pacientes de UTI instáveis e complexos, particularmente naqueles
que sofrem de insuficiência hepática e renal, GLN-dipeptídeo parenteral não
deve ser administrado.
Grau de recomendação: Aeforte consenso (92,31% de concordância)
Comentário
Uma meta-análise anterior, incluindo estudos publicados após 2000,
estava disponível e, portanto, uma nova meta-análise não foi realizada.
Desde a década de 1990, muitos estudos foram conduzidos em pacientes
críticos, principalmente usando GLN junto com NE ou PN em doses
nutricionais (0,2e0,3 g/kg/d de GLN); esses estudos mostraram benefícios
em termos de redução de complicações infecciosas, menor mortalidade[222
e224]e redução de custos hospitalares[225]. Os resultados foram
consistentes através de várias meta-análises[226,227]e foram recentemente
confirmados em uma análise incluindo RCTs realizados após 2000, usando
GLN como parte do suporte nutricional. O único ensaio negativo em termos
de ausência de efeito foi atribuído à administração de uma dose de GLN
inferior à recomendada[228].
Quando analisados em conjunto[229]a maioria dos estudos de centro único
observou sobrevida melhorada, enquanto alguns estudos multicêntricos não
confirmaram esse achado, não alcançando resultados significativos na população
geral (mortalidade de 29% para aqueles que receberam GLN e 28% para
64 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
o grupo de controle). Os ensaios positivos usaram GLN como parte da
nutrição global em pacientes estabilizados. Por outro lado, a administração
de GLN enteral e parenteral combinada[230]em doses superiores às
recomendadas em doentes graves com falência de múltiplos órgãos foi
associado a uma mortalidade mais elevada. O estudo REDOXS
[206], concebido como um ensaio fatorial 2 2, gerou preocupações por uma
série de razões, incluindo o fato de que a randomização resultou em maior
gravidade com mais falências de órgãos nos grupos GLN, explicando em
grande parte a maior mortalidade[206]. Finalmente, Stehle et al.[203]em
uma meta-análise incluindo apenas pacientes estáveis mostrou uma
vantagem na administração de GLN. É importante notar que não há dados
sobre a administração de GLN a longo prazo, a maioria dos estudos usando
GLN adicional por menos de 14 dias.
O impacto positivo da GLN parenteral no custo foi claramente demonstrado.
Em uma população de UTI multicêntrica italiana[225], Pradelli et al. estimou o
custo-efetividade potencial de GLN parenteral em uma população de UTI
multicêntrica com base no benefício clínico esperado conforme relatado em RCTs
avaliando GLN parenteral. Eles encontraram um 4991Vredução de custos em
comparação com PN sem GLN. De notar que a análise foi atualizada em 2015,
confirmando os dados publicados anteriormente[231]. Não há dados de custo-
benefício para adição de GLN à NE, exceto para um estudo em 68 bebês de muito
baixo peso ao nascer[232], em quem o GLN resultou em redução de custos.
Sabendo que níveis plasmáticos elevados de GLN podem ocorrer na fase inicial, a
administração às cegas pode não ser segura. Os dispositivos point-of-care ainda
não estão disponíveis, estando em fase de desenvolvimento.
3.14. Questão clínica 14: Devemos usar EPA/DHA enteral/
parenteral?
vRecomendação 30
Altas doses de fórmula EN enriquecida com ômega-3 não devem ser
administradas em bolus.
Grau de recomendação: Beforte consenso (91% de concordância)
Recomendação 31
NE enriquecida com ácidos graxos ômega-3 em doses nutricionais pode ser
administrada.
Grau de recomendação: 0eforte consenso (95% de concordância)
Recomendação 32
Altas doses de fórmulas enterais enriquecidas com ômega-3 não devem ser
administradas rotineiramente.
Grau de recomendação: Beconsenso (90% de concordância)
Comentário às recomendações 30 - 32
Identificamos oito estudos[233e240]abordar esta questão; em quatro
deles também foram administrados antioxidantes. Uma meta-análise não
revelou nenhum benefício (ver Meta-análise VII em Materiais
Suplementares), mas houve uma tendência de aumento no PO2/FiO2com
intervenção (RR 22,59, CI -0,88, 46,05, p¼0,06). No entanto, porque pode
mudar rapidamente e depende das configurações do ventilador, estado do
fluido, posição do corpo, etc. PO2/FiO2provavelmente não é a melhor
variável de resultado.
Calder et ai.[200]recentemente resumiu as várias fórmulas disponíveis e
seus efeitos descritos em várias condições relacionadas à terapia intensiva.
A Sociedade Internacional para o Estudo de FA e Lipídios recomenda uma
ingestão diária de 500 mg de ácido eicosapentaenóico (EPA)ºácido
docosahexaenóico (DHA) para humanos saudáveis[241],
três a sete vezes essa dose pode ser considerada uma dose alta em
pacientes de UTI. No entanto, doses ainda mais altas não foram associadas a
complicações. Fórmulas enterais enriquecidas em óleo de borragem e/ou
ômega-3 FA foram administradas em pacientes que sofrem de SDRA, lesão
pulmonar aguda (ALI) e sepse com efeitos positivos em relação ao tempo de
internação, tempo de ventilação e até mortalidade [233,234,239,242]. Esses
quatro estudos usaram as mesmas fórmulas de estudo e controle. Santacruz
e cols.[243]analisaram os efeitos de fórmulas enriquecidas de acordo com a
composição lipídica do grupo controle. Um estudo multicêntrico
comparando a fórmula enriquecida em EPA, ácido gama-linolênico (GLA; de
óleo de borragem) e antioxidantes com uma fórmula regular só encontrou
uma vantagem em termos de duração da ventilação[244]. Nossa meta-
análise (ver Meta-análise VII em Materiais Suplementares) encontrou uma
tendência de vantagem na oxigenação para fórmulas enterais enriquecidas
em EPA, GLA e antioxidantes, enquanto outros resultados permaneceram
inalterados. Outros estudos administraram ômega-3 FA e óleo de borragem
como um aditivo, em vez de um componente da fórmula[237]e em Rice et al.
estudar[238], em combinação com uma ingestão diária de proteína muito
baixa (longe das recomendações e menor do que no grupo de controle),
levando a nenhuma vantagem ou mesmo aumento do risco associado à
administração de ácidos graxos ômega-3 mais elevados. Agregar todos os
estudos sem levar em conta a quantidade de ácidos graxos ômega-3 ou se
eles são administrados em bolus ou administração contínua não traz
nenhuma vantagem para nenhuma fórmula[244]. Glenn e Wischmeyer[245]
analisaram separadamente os estudos que administraram ácidos graxos
ômega-3 em bolus ou de forma contínua e constataram que a administração
contínua melhorou o tempo de internação e o tempo de ventilação; em
contraste, a administração em bolus não apresentou nenhuma vantagem. A
administração preventiva da mesma fórmula administrada nos 3 primeiros
estudos em pacientes politraumatizados graves ventilados não encontrou
nenhuma vantagem
[239]. Neste estudo, o conteúdo da membrana de EPA e DHA foi muito baixo
no início do estudo e dificilmente foi corrigido com a administração de
ômega-3 e óleo de borragem, sugerindo que não sabemos a quantidade
exata de ômega-3 FA para administrar a esta categoria de pacientes . Na
análise post-hoc do estudo MetaPlus[246], administrando GLN, EPA/DHA e
antioxidantes a pacientes críticos, apenas a alteração da linha de base para
o dia 4 de EPAºA proporção DHA/triglicerídeos de cadeia longa (LCT) foi
estatisticamente significativamente associada à mortalidade de seis meses
(taxa de risco 1,18, 95% ci 1,02e1.35, P¼0,021) sugerindo um efeito
prejudicial desses nutrientes em pacientes de UTI médica. Deve-se notar que
este efeito prejudicial não foi observado nos estudos anteriores em
pacientes em ALI ou ARDS.
Recomendação 33
Emulsões lipídicas parenterais enriquecidas com EPAºDHA (dose de óleo de
peixe 0,1-0,2 g/kg/d) pode ser fornecido em pacientes recebendo NP.
Grau de recomendação: 0eforte consenso (100% de concordância)
Comentário
Não realizamos novas meta-análises, uma vez que meta-análises
anteriores, incluindo estudos do ano 2000 e posteriores, estão disponíveis.
De recomendações anteriores e recentes[2,29], fica claro que o uso de
emulsões gordurosas intravenosas baseadas apenas em óleo de soja rico
em 18 carbonos ômega-6 AG deve ser evitado devido a seus prováveis
efeitos pró-inflamatórios. Estudos comparativos da administração diária ou
não de emulsões lipídicas não mostraram efeitos deletérios e conforme as
diretrizes ESPEN anteriores[2], recomendamos não atrasar a administração
e fornecer emulsões lipídicas intravenosas diariamente[247]. Emulsões
lipídicas alternativas tornaram-se disponíveis, incluindo fontes que
incorporam azeite, óleo de peixe e óleo de coco (MCTs) em várias
combinações. Meta-análises têm
 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
mostrou uma vantagem para emulsões lipídicas enriquecidas em óleo de
peixe ou azeite[248]. Dai et al. mostrou uma melhor sobrevida, bem como
um menor tempo de internação[249]. O azeite também teve uma vantagem
sobre o óleo de soja em termos de LOS[250,251]. No entanto, Umpierrez et
al.[252]não encontraram diferença em termos de morbidade e mortalidade
entre azeite e óleo de soja. Estudos prospectivos randomizados incluindo
pacientes cirúrgicos admitidos na UTI por um período de internação
mostraram menor morbidade no grupo óleo de peixe em comparação com
outras emulsões lipídicas[253e258]. Grau et ai. em um estudo prospectivo
randomizado duplo-cego multicêntrico, mostrou uma diminuição
significativa na taxa de infecção usando uma emulsão lipídica com
triglicerídeos de cadeia longa (LCT; óleo de soja), MCT e óleo de peixe em
comparação com uma emulsão apenas com LCT/MCT[259]. Uma revisão de
inúmeras meta-análises[260]a comparação dessas novas emulsões lipídicas
entre si e com emulsões lipídicas à base de óleo de soja está disponível,
resumindo muitos estudos comparativos prospectivos. Os de Palmer et al.
[261], Chen et ai.[262], Pradelli et al.[263], Manzanares et al.[264]e Zhu et ai.
[244]mostraram diminuição do tempo de internação, enquanto Manzanares
et al.[264]e Zhu et ai.[244] também mostrou uma diminuição nas infecções.
O óleo de peixe foi administrado em pacientes sépticos, mostrando melhora
na morbidade [265e267]. Tao et ai.[268]encontraram uma redução nos dias
de ventilação mecânica em pacientes sépticos recebendo emulsão lipídica
intravenosa enriquecida com óleo de peixe, mas os estudos mostraram
heterogeneidade e tiveram tamanho amostral baixo. Lu et ai.[267]e
Manzanares et al.[269] relataram achados semelhantes em outras meta-
análises. Kreymann et ai.
[270]recentemente analisaram os efeitos de EPA/DHA adicionais em
comparação com LCT e LCT/MCT em pacientes criticamente enfermos e
encontraram uma melhora significativa na taxa de infecção. No entanto,
muitos dos estudos sofreram de alto viés e baixo nível de evidência. O
ASPEN[41]e recomendações de sobrevivência à sepse[111]não reconhecem
nenhuma vantagem às novas emulsões lipídicas.
3.15. Questão clínica 15: Devemos usar micronutrientes e
antioxidantes parenterais em pacientes críticos?
Os micronutrientes, ou seja, oligoelementos e vitaminas, têm
inúmeras funções que geralmente exercem em combinação: são
essenciais para o metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios (ou
seja, nutrição), para imunidade e defesa antioxidante, para função
endócrina e para síntese de DNA, reparo gênico e sinalização celular. As
recomendações atuais limitam-se aos aspectos nutricionais e
antioxidantes.
Recomendação 34
Para permitir o metabolismo do substrato, micronutrientes (ou seja,
oligoelementos e vitaminas) devem ser fornecidos diariamente com NP.
Grau de recomendação: Beforte consenso (100% de concordância)
Comentário
Fornecer micronutrientes para incluir toda a gama de
oligoelementos e vitaminas é parte integrante do suporte nutricional,
conforme declarado nas diretrizes de 2009[2]. As preparações de
alimentação parenteral e enteral diferem porque as soluções de NP
disponíveis comercialmente não contêm micronutrientes por razões de
estabilidade: isso requer sua prescrição separada[2]. Não há estudos
sobre NP com ou sem micronutrientes, mas esses estudos seriam
antiéticos. Essa falta de evidência não nos permite dar recomendações
fortes, mas os ensaios seriam considerados antiéticos.
Vários micronutrientes são severamente esgotados durante a
resposta inflamatória e, portanto, difíceis de interpretar. Recente
65
evidências tendem a mostrar que concentrações persistentemente baixas de zinco
podem se tornar um importante biomarcador na sepse[271].
Da mesma forma, recomendamos a reposição de micronutrientes, em
condições de deficiência crônica e aguda. A terapia renal substitutiva
contínua por mais de duas semanas é uma nova causa de deficiência aguda
de micronutrientes e, particularmente, de deficiência grave de cobre, que
pode explicar complicações com risco de vida em pacientes que necessitam
dessa terapia[272].
Recomendação 35
Antioxidantes como monoterapia em altas doses não devem ser
administrados sem deficiência comprovada.
Grau de recomendação: Beforte consenso (96% de concordância)
Comentário
O estresse oxidativo, definido como um desequilíbrio entre o
aumento das espécies reativas de oxigênio e nitrogênio e os
mecanismos antioxidantes endógenos, é observado em condições de
cuidados críticos graves que requerem ventilação mecânica[273], como
choque séptico, pancreatite grave, SDRA, queimaduras graves e
trauma: isso está associado a danos oxidativos a proteínas e lipídios
[274]. Os micronutrientes antioxidantes e, em particular, cobre, selênio,
zinco e vitaminas E e C pertencem às defesas antioxidantes primárias:
seus níveis circulantes diminuem abaixo dos intervalos de referência
nessas condições[275e278]em associação com intensa inflamação.
Com base na análise de 15 RCTs[279], mostrando uma redução
significativa das complicações infecciosas e da mortalidade, as
diretrizes da ASPEN 2016[41]recomendam o fornecimento de uma
combinação de micronutrientes antioxidantes “em doses seguras” (ou
seja, 5e10 vezes a ingestão dietética de referência¼DRI). Um ensaio
randomizado europeu que não foi incluído nesta análise sugere que o
efeito clínico de uma combinação de antioxidantes já é aparente após
cinco dias de administração[280]. Este suporte de curto prazo do
sistema antioxidante endógeno não deve ser confundido com as doses
nutricionais diárias de oligoelementos e vitaminas necessárias junto
com NP[2]. Doses superiores a dez vezes a DRI não devem ser usadas
em ambientes clínicos sem deficiência grave comprovada.
O número de ensaios testando a administração enteral de micronutrientes
antioxidantes é limitado. Howe e outros. demonstrou em um RCT em 72 pacientes
em ventilação mecânica que a administração de uma combinação enteral de 1 g
de vitamina C e 1.000 unidades internacionais (UI) de vitamina E resultou em
redução do tempo de ventilação mecânica sem impacto no tempo de internação
ou mortalidade[281].
Em relação à intervenção com altas doses, o selênio e a vitamina C
serão comentados separadamente, pois seus mecanismos de ação
diferem: o Se suporta a atividade da família de enzimas antioxidantes
da glutationa peroxidase, enquanto a vitamina C atua principalmente
no endotélio e na microcirculação[277,282].
Selênio: baixo teor de Se sérico está associado a intensa inflamação,
falência de órgãos e mau prognóstico em crianças e adultos[283].
Terapia de alta dose de Se (1000e4000mg) foi investigado em
condições de choque séptico. Uma meta-análise incluindo nove estudos
e 792 pacientes com sepse investigou a segurança da suplementação
de Se e observou uma importante heterogeneidade[284]: os autores
concluíram que, na sepse, doses de Se superiores às necessidades
diárias podem reduzir a mortalidade. A ausência de efeito da
suplementação de Se no ensaio REDOXS[206]pode ter sido devido à
adequação do status de Se na população norte-americana em
comparação com a população européia que é deficiente em Se[285].
Manzanares et ai.[286], em uma meta-análise, não encontrou nenhuma
melhora no resultado clínico em terapia mono ou combinada, com ou
66 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
sem carga e com ou sem sepse. A monoterapia com altas doses de Se
recentemente demonstrou ser ineficaz na redução da mortalidade em
uma importante coorte alemã[287]. Como o rim excreta Se, doses em
excesso de DRI devem ser evitadas em caso de insuficiência renal.
Ácido ascórbico (vitamina C): Pacientes criticamente doentes exibem
baixas concentrações de ácido ascórbico circulante[279]. Uma baixa
concentração plasmática está associada a inflamação, gravidade da falência
de órgãos e mortalidade. Estudos pré-clínicos mostram que altas doses de
vitamina C podem prevenir ou restaurar o comprometimento do fluxo
microcirculatório ao inibir a ativação da nicotinamida adenina dinucleotídeo
fosfato-oxidase e da óxido nítrico sintase induzível[282,288]. O ascorbato
também previne a agregação plaquetária induzida pela trombina e a
expressão da P-selectina na superfície das plaquetas, evitando assim a
formação de microtrombos[282]. Além disso, restaura a capacidade de
resposta vascular aos vasoconstritores, preserva a barreira endotelial
mantendo a guanilato fosfatase cíclica e ocluindo a fosforilação e
prevenindo a apoptose[289]. Finalmente, altas doses de vitamina C podem
aumentar as defesas antibacterianas[275].
Em grandes queimaduras, a fase inicial da ressuscitação é caracterizada
por vazamento capilar maciço e disfunção endotelial causando choque e
falência de órgãos. A ressuscitação de vítimas de queimaduras com altas
doses de ácido ascórbico (66 mg/kg/hora por 24 h) foi relatada em 2000
[289]e depois[290,291]para reduzir a ingestão de líquidos. Mais testes estão
em andamento[292]: em 24 pacientes randomizados para doses de vitamina
C de 50e200 mg/kg/kg ou placebo, nenhum evento adverso de segurança foi
observado em pacientes com infusão de ácido ascórbico. Esses pacientes
exibiram reduções imediatas nos escores SOFA (ausentes em pacientes
placebo), juntamente com uma redução significativa dos biomarcadores de
inflamação (proteína C-reativa e procalcitonina). Recentemente, Marik et al.
sugeriram que a administração de altas doses de vitamina C, tiamina e
hidrocortisona diminuiu a mortalidade e preveniu a ocorrência de falência
de múltiplos órgãos na sepse grave e no choque séptico[278]. De fato, em
condições acidóticas na sepse, o ascorbato promove a dissolução de
microtrombos nos capilares, contribuindo para a resolução das alterações
microcirculatórias.
3.16. Questão clínica 16: A vitamina D adicional deve ser usada em pacientes
gravemente enfermos?
Recomendação 36
Em pacientes criticamente enfermos com níveis plasmáticos baixos
medidos (25-hidroxi-vitamina D < 12,5 ng/ml, ou 50 nmol/l), a vitamina D3
pode ser suplementada.
Grau de recomendação: GPP- consenso (86% de concordância)
Recomendação 37
Em pacientes criticamente enfermos com níveis plasmáticos baixos
medidos (25-hidroxi-vitamina D < 12,5 ng/ml, ou 50 nmol/l), uma dose alta
de vitamina D3 (500.000 UI) em dose única pode ser administrada dentro de
uma semana após a admissão .
Grau de recomendação: 0econsenso (86% de concordância)
Comentário às recomendações 36 e 37
A vitamina D3 pode ser sintetizada em quantidades suficientes pelo
corpo humano desde que haja exposição à luz solar e bom funcionamento
hepático e renal. A vitamina D3 possui um receptor nuclear e um grande
número de genes está sob controle direto ou indireto dessa vitamina. A
hipovitaminose D é comum na população em geral, com ocorrência sazonal,
enquanto baixas concentrações plasmáticas de vitamina D têm sido
repetidamente demonstradas em pacientes críticos. Nestes últimos
pacientes, a deficiência foi associada a resultados ruins[293],
incluindo excesso de mortalidade, maior tempo de internação, maior
incidência de sepse e ventilação mecânica mais longa[294].
Sete ensaios randomizados de suplementação incluindo 716
pacientes adultos criticamente enfermos foram realizados: eles
mostraram efeitos benéficos, com redução da mortalidade quando
comparados ao placebo[295,296]com seguimento até seis meses após
a intervenção. Nenhum efeito colateral foi observado. As doses
experimentais variaram entre 200.000 e 540.000 unidades
administradas pelas vias enteral, intramuscular ou intravenosa. Essas
doses são muito superiores às doses diárias recomendadas (RDI) de
600 UI/dia e são baseadas na demonstração de que o uso das doses
RDI leva a um tempo de normalização prolongado[297]: uma terapia de
carga é necessária [298,299]. Doses nutricionais devem ser
administradas a todos os pacientes de UTI, mas foi comprovado que
não corrigem as baixas concentrações plasmáticas. Nesta fase, porém,
uma única dose alta (500.000 UI) pode ser administrada na primeira
semana e parece segura em pacientes com deficiência.
3.17. Questão clínica 17: Terapia nutricional em condições especiais
As três recomendações a seguir são baseadas em recomendações
anteriores publicadas pela European Society of Intensive Medicine
(ESCIM)[15].
Recomendação 38
PT deve ser adiado
- se o choque for descontrolado e as metas hemodinâmicas e de
perfusão tecidual não forem atingidas, considerando que a NE de
baixa dose pode ser iniciada assim que o choque for controlado com
fluidos e vasopressores/inotrópicos, mantendo-se vigilante quanto a
sinais de isquemia intestinal;
- em caso de hipoxemia, hipercapnia ou acidose não controlada
com risco de vida, enquanto a NE pode ser iniciada em pacientes
com hipoxemia estável e hipercapnia e acidose compensada ou
permissiva;
- em pacientes que sofrem de hemorragia digestiva alta ativa,
enquanto a NE pode ser iniciada quando o sangramento parar e
não forem observados sinais de ressangramento;
- em pacientes com isquemia intestinal evidente;
- em pacientes com fístula intestinal de alto débito se não for
possível um acesso de alimentação confiável distal à fístula;
- em pacientes com síndrome do compartimento abdominal; e
- se o volume do aspirado gástrico for superior a 500 ml/6 h.
Grau de recomendação: Beforte consenso (100% de concordância)
Recomendação 39
A NE de baixa dose deve ser administrada
- em pacientes recebendo hipotermia terapêutica e aumentando a
dose após o reaquecimento;
- em pacientes com hipertensão intra-abdominal sem síndrome
compartimental abdominal, considerando que a redução
temporária ou descontinuação da NE deve ser considerada
quando os valores da pressão intra-abdominal aumentarem ainda
mais sob NE; e
- em pacientes com insuficiência hepática aguda quando distúrbios
metabólicos agudos e imediatamente fatais são controlados com
ou sem estratégias de suporte hepático, independentemente do
grau de encefalopatia.
 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
Grau de recomendação: Beforte consenso (95,65% de concordância)
Recomendação 40
A NE precoce deve ser realizada
- em pacientes recebendo ECMO
- em pacientes com traumatismo cranioencefálico
- em pacientes com acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico)
- em pacientes com lesão medular
- em pacientes com pancreatite aguda grave
- em pacientes após cirurgia GI
- em pacientes após cirurgia da aorta abdominal
- em pacientes com trauma abdominal quando a continuidade do
trato GI é confirmada/restaurada
- em pacientes recebendo agentes bloqueadores neuromusculares
- em pacientes manejados em posição prona
- em pacientes com abdômen aberto
- independentemente da presença de ruídos intestinais, a menos que
haja suspeita de isquemia ou obstrução intestinal em pacientes com
diarreia
Grau de recomendação: Beforte consenso (95,83% de concordância)
Comentário às recomendações 38-40
Nós endossamos as diretrizes da ESICM que formularam 17 recomendações a
favor do início da NE precoce (dentro de 48 horas após a admissão na UTI) e sete
recomendações a favor do adiamento da NE[15], conforme resumido em nossas
recomendações 34e36. Em meta-análises realizadas para as diretrizes da ESICM, a
NE precoce reduziu as complicações infecciosas em pacientes criticamente
enfermos não selecionados, em pacientes com pancreatite aguda grave e após
cirurgia GI, enquanto nenhuma evidência de superioridade para NP precoce ou EN
tardia sobre EN precoce foi detectado em qualquer uma das subquestões. No
entanto, todas as recomendações emitidas foram fracas devido à baixa qualidade
das evidências, com a maioria delas finalmente baseadas na opinião de
especialistas[15].
3.18. Questão clínica 18: Condições especiais não incluídas nas
recomendações da ESICM
euPacientes não intubados
Recomendações 41
Em pacientes não intubados que não atingem a meta de energia
com uma dieta oral, suplementos nutricionais orais devem ser
considerados primeiro e depois NE.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (96% de concordância)
Recomendações 42
Em pacientes não intubados com disfagia, alimentos com textura adaptada
podem ser considerados. Se a deglutição for comprovadamente insegura, a NE
deve ser administrada.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (94% de concordância)
Recomendações 43
Em pacientes não intubados com disfagia e risco muito alto de
aspiração, EN pós-pilórica ou, se não for possível, NP temporária
67
durante a deglutição pode ser realizado treinamento com sonda nasoenteral
removida.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (92% de concordância)
Comentário às recomendações 41 - 43
A ingestão oral é frequentemente prescrita no ambiente de terapia
intensiva variando de 25 a 45% dos pacientes nos primeiros quatro
dias, mas não atinge as necessidades de energia ou proteína de acordo
com a pesquisa Nutrition Day ICU[5]. Esta população inclui pacientes
admitidos para monitoramento, pacientes recebendo ventilação não
invasiva e pacientes pós-intubação/traqueostomia.
Pacientes não ventilados:Reeves e outros.[300]descreveram a ingestão
de energia e proteína de pacientes com SDRA recebendo ventilação não
invasiva. A partir deste pequeno estudo observacional, conclui-se que a
ingestão oral foi inadequada, principalmente com o aumento do tempo de
ventilação não invasiva e mais precocemente durante a internação. No total,
78% dos pacientes atenderam a menos de 80% dos requisitos. Dos 150
pacientes que necessitaram de ventilação não invasiva por mais de 48 h, 107
foram incapazes de ingestão oral e receberam alimentação enteral, o que foi
associado a complicações aumentadas das vias aéreas e duração mediana
da ventilação não invasiva[301]. Os pacientes que necessitavam de oxigênio
de alto fluxo via cânula nasal foram considerados clinicamente adequados
para retomar a alimentação oral (78% de 50 pacientes), enquanto 22%
continuaram nulos per os[302]. Os autores recomendaram encaminhar os
pacientes com problemas de deglutição reconhecidos para avaliação da
deglutição, a fim de prevenir complicações de nutrição oral[38].
A ingestão oral é prejudicadaapós a extubaçãoe tem sido descrita
alta incidência de disfunção da deglutição (entre 10 e 67,5%, com
média em torno de 50%, apesar de diferentes tempos e métodos de
avaliação da disfagia)[303]. Esse distúrbio de deglutição pós-extubação
pode se prolongar por até 21 dias, principalmente em idosos e após
intubação prolongada. Assim, 21 dias após a extubação, 24% dos
pacientes idosos eram dependentes de sonda de alimentação
[304]. Recentemente, 29% de 446 pacientes de UTI apresentaram distúrbio
de deglutição pós-extubação prolongado na alta e algum distúrbio de
deglutição pós-extubação foi demonstrado 4 meses após a alta[305]. Os
mesmos autores que descreveram as ferramentas para diagnosticar o
distúrbio de deglutição pós-extubação também sugerem o uso de alimentos
espessantes para aumentar a ingestão oral. No entanto, essa abordagem
não foi validada na UTI[305]. Em um acompanhamento de quatro anos por
Kruser e Prescott[306]o tempo de recuperação autorreferida da função de
deglutição foi de três meses, mas 25% dos pacientes levaram mais de seis
meses para se recuperar. Após uma semana, nenhum dos 50 pacientes
estudados por Peterson et al.[307]excedeu 50% das necessidades diárias e
foi prescrita uma dieta terapêutica.
Após a traqueostomia,um estudo de coorte mostrou que a maioria dos
pacientes retornou à ingestão oral, mas o tempo até o início da ingestão oral
foi correlacionado com o aumento do tempo até a decanulação e o aumento
do tempo até a decanulação se correlacionou com o aumento do tempo de
internação hospitalar[308]. A NP suplementar não foi extensivamente
estudada nesta população.
iiPacientes frágeis
Pacientes frágeis podem ser diagnosticados na admissão, bem como durante
a internação na UTI. Fragilidade é uma síndrome clínica na qual ocorrem 3 ou
mais dos seguintes critérios: 1. Perda de peso não intencional, 2. Exaustão auto-
relatada, 3. Fraqueza (pela força de preensão), 4. Velocidade de caminhada lenta e
5. Baixa atividade física[19]. Critérios específicos para diagnosticar fragilidade
durante a internação na UTI não estão disponíveis. Falta de apetite e ingestão
nutricional[19.309]pode ser evidente. A fragilidade é mais frequente na população
idosa (50% em pacientes com mais de 80 anos
68 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
anos) e está associada ao aumento da mortalidade. É diferente da
desnutrição, conforme demonstrado em uma revisão sistemática avaliando
desnutrição e fragilidade: em 5.447 pacientes idosos de dez estudos, 2,3%
eram desnutridos (de acordo com a Miniavaliação Nutricional), enquanto
19,1% eram frágeis. 68% dos desnutridos eram frágeis, enquanto apenas
8,4% dos frágeis eram desnutridos[310]. Para os sobreviventes, espera-se
perda de autonomia e maior tempo de recuperação. A função física pode ser
prejudicada por um período prolongado (mais de 4 anos). Em uma recente
revisão sistemática[311]incluindo dez estudos observacionais envolvendo
um total de 3.030 pacientes (927 frágeis e 2.103 aptos), a fragilidade foi
associada a maior mortalidade hospitalar (RR 1,71; IC 95% 1,43, 2,05; p <
0,00001; I2¼32%] e mortalidade a longo prazo (RR 1,53; IC 95% 1,40, 1,68; p <
0,00001; I2¼0%). A prevalência agrupada de fragilidade foi de 30% (IC 95%
29e32%). Pacientes frágeis tinham menos probabilidade de receber alta do
que pacientes aptos (RR 0,59; IC 95% 0,49, 0,71; p < 0,00001; I2¼12%). A
ocorrência de fragilidade também foi diminuída em pacientes alimentados
com NE enriquecido com ômega-3 FA EPA[312]. Em pacientes recebendo >1
g/kg por dia de proteína como 20% das calorias, a fragilidade foi menos
comum. Um grupo de trabalho de especialistas da ESPEN[313]recomendo
1.2e1,5 g de proteína/kg/dia em idosos desnutridos ou em risco de
desnutrição devido a doenças agudas ou crônicas, mesmo com alta ingestão
de proteínas para indivíduos com doenças ou lesões graves”.
3.19. Questão clínica 19: Em pacientes adultos gravemente enfermos com sepse, a NE
em comparação com a ausência de nutrição melhora o resultado (reduz a mortalidade,
reduz as infecções)?
3.19.1. Questão clínica 20: Em pacientes adultos gravemente enfermos com sepse, a NE
em comparação com a NP melhora o resultado (reduz a mortalidade, reduz as
infecções)?
As questões clínicas 19 e 20 são respondidas pela seguinte
Recomendação 44.
Recomendação 44
A NE precoce e progressiva deve ser utilizada em pacientes sépticos após
a estabilização hemodinâmica.
Se contraindicada, a NE deve ser substituída por NP progressiva.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (94% de concordância)
Comentário
Uma metanálise sobre enteral versus sem nutrição não foi viável devido à
escassez de estudos relacionados. As necessidades metabólicas aumentadas
relacionadas ao estresse observadas durante a sepse foram bem quantificadas e
provavelmente promovem a desnutrição ou agravam a desnutrição pré-existente
no momento da admissão na UTI. Sabendo que a desnutrição está associada a
resultados clínicos prejudicados, é provável que nenhuma nutrição seja deletéria
ou, pelo menos, menos favorável para resultados de longo prazo do que o suporte
nutricional. Elke et ai.[314] confirmou essa opinião em uma análise secundária de
um grande banco de dados de nutrição, incluindo 2.270 pacientes com sepse,
pneumonia e com permanência na UTI > três dias. Quantidades aumentadas de
calorias e proteínas por dia foram associadas a uma diminuição na mortalidade de
60 dias e um aumento nos dias sem ventilação. As diretrizes da campanha de
sobreviventes de sepse não recomendam NE completa e sugerem a administração
de alimentação enteral de baixa dose na 1ª semana de internação na UTI, dando
um grau de evidência de 2B. No entanto, essa afirmação é baseada em estudos
não direcionados a pacientes sépticos.
Uma meta-análise não foi possível devido à escassez de estudos sobre
esta questão (nutrição enteral versus parenteral). O valor respectivo de NE e
PN deve ser discutido separadamente para pacientes com sepse daqueles
com choque séptico, pois o choque pode comprometer
perfusão intestinal durante a alimentação enteral. Pacientes com sepse em
NE provavelmente serão subalimentados, devido à sua baixa tolerância
gastrointestinal a líquidos e alimentos. Tal condição está associada ao
desenvolvimento de um débito energético progressivamente crescente,
representando a diferença entre a necessidade e a ingestão energética,
fortemente correlacionada com complicações e/ou redução da sobrevida
[87,89,315,316]. Infelizmente, estudos recentes mostraram que o uso de NE
geralmente fornece cerca de metade da energia medida gasta durante a
primeira semana na UTI, condição associada a um aumento da taxa de
complicações proporcional ao déficit incorrido durante a internação na UTI
[317]. Apenas um estudo de resultados em pacientes sépticos comparou NE
“precoce” com meta de energia alcançada no 3º dia após a admissão com NE
“tardio” (sem nutrição até o dia 3 após a admissão na UTI) e não encontrou
diferença (sobrevida ou taxa de infecção)
[318]. Várias vantagens fisiológicas estão associadas ao uso de NE, como a
preservação da integridade intestinal e da permeabilidade intestinal, bem
como uma modulação negativa da resposta inflamatória e da resistência à
insulina[190]. Dois estudos[56.319]compararam o efeito respectivo da NE
hipocalórica ou trófica (cerca de 70% da meta de energia prevista) versus a
NE completa (80% da meta de energia prevista) e não encontraram
diferenças em termos de sobrevivência. Por outro lado, a NP geralmente
permite cobrir totalmente as necessidades nutricionais mesmo nos
primeiros dias de internação na UTI. No entanto, o suprimento total das
necessidades energéticas durante os primeiros três a quatro dias após a
admissão na UTI pode não ser desejável, pois há uma intensa produção
endógena de substrato energético durante os primeiros dias de estresse
relacionado à doença/trauma[320]e porque a realimentação pode
desempenhar um papel. Esta também foi a conclusão do estudo EPaniC,
incluindo mais de 1000 pacientes sépticos[16]. Com base nisso, resta uma
abordagem pragmática para considerar a NE como primeira escolha para
suporte nutricional durante os primeiros três a quatro dias após a admissão
na UTI, a fim de evitar a superalimentação, condição que se mostra
deletéria. Para aqueles pacientes para os quais a NE não é viável ou é
insuficiente após três dias, a NP deve ser prescrita até aproximadamente
metade das necessidades energéticas previstas ou medidas e a NE prescrita
assim que a condição clínica permitir. Além disso, a administração de
proteínas tem sido recomendada em doses mais altas em pacientes
gravemente enfermos. Weijs et ai. relataram que pacientes sépticos não
melhoraram o resultado quando receberam aumento da ingestão de
proteína (1,2 g/kg/d) em comparação com pacientes não sépticos[128,321],
mas também não encontraram nenhum dano.
choque séptico
Em pacientes com choque séptico recebendo vasopressores ou
inotrópicos, nenhuma resposta baseada em evidências pode ser proposta,
pois nenhum estudo intervencionista foi relatado até o momento. Do ponto
de vista fisiopatológico, é provável que a intolerância à NE em pacientes com
choque descontrolado seja muito alta. De fato, a perfusão esplâncnica
prejudicada relacionada ao choque pode ser potencialmente agravada pela
administração de NE, pois a digestão representa uma carga de trabalho
extra teoricamente capaz de levar à isquemia ou necrose intestinal[322]. O
uso de NE durante as primeiras 48 h após a admissão em pacientes com
choque não controlado mostrou-se menos favorável em termos de
sobrevida do que seu uso tardio (48 h após a admissão) em pacientes com
ressuscitação bem-sucedida e parâmetros hemodinâmicos estáveis[323]. No
recente estudo NUTRIREA-2[64], 61% no grupo enteral e 64% no grupo
parenteral sofreram choque séptico. Nenhuma diferença entre os grupos foi
observada em termos de mortalidade. No entanto, houve significativamente
mais complicações digestivas no grupo NE precoce, indicando que a
alimentação completa durante o choque deve ser evitada e que, de fato, a
NP pode ser a via mais segura em alguns grupos de pacientes. ESICM[15]
assim como nossas diretrizes (recomendação 38) recomendam adiar a
introdução da NE nesses casos.
 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
Como os resultados do estudo permanecem conflitantes, uma abordagem
pragmática pode ser considerada em pacientes com sepse: uma fração (20e50%)
de um suporte nutricional completo deve ser iniciado o mais cedo possível para
“abrir” a via enteral, então a quantidade de alimentos deve ser aumentada
progressivamente de acordo com a tolerância GI para alcançar o suporte
nutricional ideal uma vez que os pacientes tenham superado a hemodinâmica
alterações relacionadas à sepse, ou seja, alguns dias após a admissão. Para
aqueles pacientes com sepse para os quais a NE não é viável por períodos
prolongados (por exemplo, descontinuidade intestinal, etc.), a NP deve ser
prescrita após ressuscitação bem-sucedida até aproximadamente metade das
necessidades de energia previstas ou medidas e a NE prescrita assim que a
condição clínica permitem.
3.20. Questão clínica 21: Pacientes críticos com complicações
cirúrgicas após cirurgia abdominal ou esofágica
Recomendação 45
Em pacientes após cirurgia abdominal ou esofágica, a NE precoce
pode ser preferida à NE tardia.
Grau de recomendação: 0eforte consenso (96% de concordância)
Recomendação 46
Em pacientes gravemente enfermos com complicações cirúrgicas após
cirurgia abdominal ou esofágica e incapazes de se alimentar por via oral, a
NE (em vez da NP) deve ser preferida, a menos que haja descontinuidade ou
obstrução do trato gastrointestinal ou síndrome do compartimento
abdominal.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (96% de concordância)
Recomendação 47
No caso de um vazamento anastomótico não reparado, fístula interna ou
externa, um acesso de alimentação distal ao defeito deve ser direcionado
para administrar a NE.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (95,83% de
concordância)
Recomendação 48
No caso de um vazamento anastomótico não reparado, fístula
interna ou externa, ou se o acesso de alimentação distal não for
alcançado, a NE deve ser suspensa e a NP pode ser iniciada.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (100% de
concordância)
Recomendação 49
Em caso de estoma ou fístula de alto débito, a adequação da
reinfusão do quimo ou enteróclise deve ser avaliada e realizada, se
adequada.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (100% de
concordância)
Comentário às recomendações 45 - 49
Realizamos uma meta-análise de NE vs sem nutrição nas primeiras 48 h,
que não revelou benefício claro da NE neste subgrupo de pacientes, mas foi
observada uma tendência a menos complicações infecciosas (RR 0,47, IC
0,20, 1,07, p¼0,07). Dois estudos abordando EN precoce versus PN precoce
em cirurgia eletiva do trato gastrointestinal superior foram identificados
[55,56,324](ver Meta-análise VIII em Materiais Suplementares).
69
Não identificamos nenhum ECR sobre cirurgia de trauma abdominal
nem cirurgia de aorta abdominal (complicada) publicado desde o ano 2000.
Estudos anteriores foram resumidos em diretrizes recentes[15].
Em uma análise de subgrupo do estudo EPaNIC, NP precoce e tardia foi
comparada em pacientes com complicações pulmonares/esofágicas e cirurgia
abdomino-pélvica. Foram observadas taxas de infecção reduzidas na PN tardia vs.
precoce (29,9% vs. 40,2%, p¼0,01) sem diferença em nenhum desfecho de
mortalidade, enquanto todos esses pacientes praticamente não receberam NE
durante os sete dias do estudo[16]. Este último achado provavelmente deve ser
interpretado como um efeito prejudicial da alimentação completa precoce,
também demonstrado em vários outros estudos recentes.
Não identificamos nenhum ECR comparando EN gástrica versus pós-
pilórica em pacientes após cirurgia abdominal complicada.
Não identificamos estudos com foco no impacto de diferentes percursos
em períodos de permanência na UTI além do “precoce”.
Sem evidências, mas com base no raciocínio comum e em considerações
fisiopatológicas, as complicações cirúrgicas que levam ao vazamento do
conteúdo gastrointestinal para a cavidade abdominal devem sempre levar à
suspensão/interrupção da NE. No momento de desenvolver tais
complicações, os pacientes geralmente desenvolveram déficits de energia
consideráveis. Portanto, a NP deve ser considerada logo após a reoperação
se tal problema claramente não puder ser resolvido nos próximos dias, mas
iniciado com uma taxa de infusão lenta. O acesso à alimentação enteral
distal ao vazamento deve ser direcionado nesses casos. A isquemia do
intestino delgado associada à EN precoce (em alguns casos agressiva) via
jejunostomia cirúrgica foi relatada em vários relatos de casos [325,326].
Nesses casos, é necessário um monitoramento rigoroso dos sintomas
abdominais, e apenas a administração contínua e o acúmulo lento de NE via
jejunostomia são recomendados.
É importante ressaltar que a presença de uma anastomose intestinal ou
reanastomose sem vazamento não deve atrasar a NE.
A cirurgia esofágica geralmente resulta na perda da função do esfíncter
esofágico inferior e, portanto, está associada a um risco significativamente
aumentado de aspiração. Portanto, muitos centros usam a estratégia “nada
por boca” com NE por meio de uma jejunostomia cirúrgica. Identificamos
dois ECRs abordando EN precoce por jejunostomia cirúrgica em pacientes
após cirurgia esofágica (em um caso, o grupo de estudo incluiu outros
pacientes de cirurgia gastrointestinal alta, não limitados à cirurgia esofágica
[58]), sugerindo efeitos potencialmente benéficos no estado inflamatório
quando comparado com NP precoce e menores taxas de infecção quando
comparado com EN tardia[71]. Um estudo retrospectivo maior comparando
EN precoce por jejunostomia cirúrgica versus NP precoce resultou em
menos complicações com risco de vida e menor tempo de internação pós-
operatória[327].
Em muitos casos de cirurgia abdominal complicada, a tolerância do
paciente à NE é prejudicada. Além disso, dependendo da cirurgia, pode
ocorrer má digestão e/ou má absorção. Portanto, a NP (suplementar) deve
ser considerada oportuna para evitar déficits nutricionais prolongados. Em
situações específicas com estoma ou fístula de alto débito, a reinfusão do
quimo ou entero/fístuloclise deve ser considerada[328].
3.21. Questão clínica 22: Como devem ser alimentados os pacientes com traumatismo
craniano?
Recomendação 50
Pacientes com trauma devem receber preferencialmente NE precoce em
vez de NP precoce.
Grau de recomendação: Beforte consenso (96% de concordância)
Comentário
Nossa meta-análise incluindo três estudos[62.329.330]apresentou
diminuição no tempo de internação (RR -0,47, IC -7,57, -1,71, p¼0,002), um
70 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
tendência de diminuição da mortalidade (RR 0,69, CI 0,39, 1,23, p¼0,21), mas
não houve diferença na incidência de pneumonia quando a NE precoce foi
administrada. (ver Meta-análise IX em Supplemental Materials).
A maioria dos pacientes traumatizados não está desnutrida na admissão (6%
SGA C), mas pode ficar desnutrida durante a internação na UTI (aumento da SGA
B)[331]. Esses pacientes em risco podem ser perdidos pelo escore NUTRIC, uma
vez que ocorre uma perda significativa de massa muscular e está correlacionada
com o tempo de hospitalização e o nível funcional de três meses[332]. A maioria
dos pacientes[230]são subalimentados (recebendo 58% dos requisitos de energia
e 53% dos requisitos de proteína). Após a alta, o déficit nutricional persiste[332].
Kompan et ai.[329]compararam a NE precoce através de sonda nasogástrica com
a NP precoce seguida de NE em pacientes politraumatizados e encontraram uma
diminuição significativa na pneumonia e LOS, mas não na permanência hospitalar
e na mortalidade. Justo Meirelles at al.[62], em traumatismo cranioencefálico
moderado, comparou EN com NP após a ressuscitação e não mostrou nenhuma
diferença significativa no desfecho. Fan et ai.[330]compararam 3 grupos: NE
precoce, PN precoce e NE seguida de NP suplementar. A mortalidade, as
complicações diminuíram significativamente e o estado nutricional e os resultados
clínicos melhoraram no início da NEºgrupo PN suplementar[334]. Uma metanálise
anterior[335]mostraram que a NE precoce estava associada à redução da
mortalidade. Maior ingestão de proteína atingindo 1,5e2 g/kg/dia pode ser
considerado nessa população, pois há grandes perdas proteicas (20e30g/L)[336].
3.22. Questão clínica 23: Como os pacientes obesos devem ser alimentados?
Recomendação 51
Uma dieta hiperproteica isocalórica pode ser administrada a
pacientes obesos, preferencialmente guiada por medidas de
calorimetria indireta e perdas urinárias de nitrogênio.
Grau de recomendação: 0econsenso (89% de concordância)
Recomendação 52
Em pacientes obesos, a ingestão energética deve ser guiada por
calorimetria indireta.
A entrega de proteína deve ser guiada pelas perdas urinárias de nitrogênio ou
determinação da massa corporal magra (usando TC ou outras ferramentas).
Se a calorimetria indireta não estiver disponível, a ingestão de energia pode
ser baseada no “peso corporal ajustado”.
Se as perdas urinárias de nitrogênio ou a determinação da massa corporal magra
não estiverem disponíveis, a ingestão de proteína pode ser de 1,3 g/kg “peso corporal
ajustado”/dia.
Grau de recomendação: GPPeconsenso (89% de concordância)
Comentário às recomendações 51 e 52
Pacientes com sobrepeso e obesidade tornaram-se mais prevalentes nas
UTIs paralelamente ao aumento da prevalência na população[337].
Recomendações relatadas[41]são baseados em estudos randomizados de
ingestão hipocalórica realizados há mais de 20 anos em menos de 50
pacientes e modelos baseados em dados observacionais e resumidos por
Dickerson et al.[336]. O corte de IMC para menor provisão de energia e alta
oferta de proteína foi principalmente 30 kg/m2. Pacientes com sobrepeso
não foram abordados. Pacientes obesos são apenas ligeiramente mais
prevalentes na UTI do que no hospital e nas populações relacionadas. Existe
uma grande variabilidade na prevalência entre países com mais de 39% e
37% de obesos (IMC>30 kg/m2) presentes nas UTIs e enfermarias dos EUA,
22% e 19% na Europa, 17% e 14% na América do Sul e 10% e 7% na região da
Ásia e Pacífico com base em dados do projeto Nutrition Day [6.337]. Essas
grandes diferenças podem ser explicadas por diferentes estágios
da epidemia de obesidade, mas também por diferenças de fundo
genético e etnia. Além disso, os pontos de corte para sobrepeso e
obesidade precisam ser adaptados à origem étnica.
A nutrição hipocalórica é geralmente considerada quando o suprimento de
energia é <70% das necessidades de energia calculadas com base no peso
corporal ideal. Na nutrição hipocalórica, uma perda de peso de 2e3 kg por semana
é considerado aceitável. Nenhuma pesquisa sistemática sobre limites seguros
para perda de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade na UTI foi relatada.
Além disso, a terapia de nutrição médica hipocalórica parece ser a regra em
muitas UTIs[6].
Recomendamos a medição do consumo de energia com calorimetria
indireta e perda de nitrogênio urinário para orientar os requisitos de energia
e necessidades de proteína, uma vez que as equações preditivas são
imprecisas. Pacientes obesos definidos com base no IMC são um grupo
heterogêneo de pacientes. O IMC alto pode estar associado a uma massa
muscular extremamente treinada, como no fisiculturista em uma
extremidade do espectro e obesos sarcopênicos com uma massa muscular
ainda menor do que seria esperado da altura na outra extremidade. A
massa muscular de pacientes obesos será altamente dependente de seu
nível de atividade. A idade é outro fator a ser considerado. A massa
muscular normalmente é máxima entre 25 e 35 anos de idade e diminui a
partir daí. Assim, em uma pessoa idosa com o mesmo peso corporal, é
provável que haja uma massa muscular menor.
Se a calorimetria indireta não estiver disponível e a excreção de
nitrogênio não for medida, sugerimos o uso do peso corporal ideal como
peso de referência em pacientes com sobrepeso e obesidade. Muitas
diretrizes propõem limites específicos de IMC 30, 40 e 50 kg/m2onde as
fórmulas nutricionais padrão são substituídas por fórmulas alternativas para
as necessidades de energia e proteína. Com o aumento do IMC, diminui a
proporção de tecidos com menor consumo de energia e menor turnover
proteico. Assim, propomos diminuir o fornecimento de energia onde o IMC
indica sobrepeso ou obesidade. O peso corporal de referência (ajustado)
deve então mudar do peso corporal real para o peso corporal ideal com um
IMC > 25 kg/m2. Provavelmente usando como peso corporal ideal: 0,9 altura
em cm -100 (masculino) (ou -106 (feminino)) é suficientemente preciso,
dando as incertezas gerais. Tal abordagem ignoraria completamente a
demanda metabólica do tecido adiposo e muscular. O tecido adiposo utiliza
4,5 kcal/kg/dia e o músculo 13 kcal/kg/dia[338]. A proporção de músculo no
excesso de peso de um indivíduo obeso pode ser de aproximadamente 10%.
Uma abordagem pragmática é adicionar 20e25% do excesso de peso (peso
corporal real-peso corporal ideal) para o peso corporal ideal para todos os
cálculos de necessidades energéticas.
Vários autores defendem uma desnutrição controlada de indivíduos
obesos, fornecendo uma dose relativamente maior de proteína entre 2
e 2,5 g/kg/dia (peso corporal ideal como referência)[339]. Uma perda
de peso observada de 2,7 kg por semana foi considerada vantajosa
quando o balanço de nitrogênio pode ser alcançado. Ainda não está
claro se pacientes críticos com sobrepeso e obesos têm uma perda de
nitrogênio maior do que pacientes com IMC normal quando ajustados
para a massa corporal magra real.
Distúrbios metabólicos adicionais, como diminuição da tolerância à glicose,
alteração do metabolismo lipídico, falta de micronutrientes e diminuição da
motilidade intestinal, precisarão de atenção específica[340]. As recomendações
sobre NE precoce, tolerância gastrointestinal e aumento progressivo da nutrição
ao longo de vários dias aplicam-se de forma semelhante a pacientes com
sobrepeso e obesos e a todos os outros pacientes de UTI.
3.23. Questão clínica 24: Como deve ser monitorada a terapia nutricional
durante a internação na UTI?
A questão do monitoramento geralmente não é abordada nas
diretrizes nutricionais, embora seja o principal passo para o sucesso de
qualquer terapia. Na tentativa de diminuir o gap entre as quantidades
prescritas e as efetivamente entregues, principalmente com
 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
PT, propomos procedimentos operacionais padrão desenvolvidos em
documento separado[197]. Os principais objetivos do acompanhamento da
terapia nutricional na UTI são:
a) Garantir que o suporte nutricional ideal seja planejado e
fornecido conforme prescrito em relação às metas de energia,
proteína e micronutrientes,
b) Para prevenir ou detectar qualquer possível complicação,
c) Monitorar a resposta à alimentação e detectar a realimentação, e
d) detectar deficiências de micronutrientes em categorias de pacientes de
risco.
3.24. Questão clínica 25: Quais parâmetros laboratoriais devem ser
monitorados?
Estudos comparando a medição de parâmetros laboratoriais versus não
medição não estão disponíveis. No entanto, nenhum estudo é necessário para
mostrar que os parâmetros laboratoriais são importantes para prevenir ou
detectar complicações graves, como síndrome de realimentação ou disfunção
hepática relacionada à nutrição, bem como para auxiliar na obtenção de
normoglicemia e valores normais de eletrólitos. É enfatizada a importância do
monitoramento de fosfato, potássio e magnésio ao iniciar a alimentação em
pacientes gravemente enfermos. Portanto, a maioria das recomendações
laboratoriais permanecerá apoiada por um baixo nível de evidência. Destacamos a
importância do monitoramento da glicose e prevenção da síndrome de
realimentação nesta diretriz. As outras recomendações de monitoramento são
discutidas em um artigo separado[197].
euGlicose
Recomendação 53
A glicemia deve ser medida inicialmente (após admissão na UTI ou
após o início da nutrição artificial) e pelo menos a cada 4 horas, nos
primeiros dois dias em geral.
Grau de recomendação: GPPeforte consenso (93% de concordância)
Recomendação 54
A insulina deve ser administrada quando os níveis de glicose excederem
10 mmol/L.
Grau de recomendação: Aeforte consenso (93% de concordância)
Comentário às recomendações 53 e 54
A questão da hiperglicemia relacionada ao estresse tem sido objeto
de intenso debate por duas décadas. A meta ideal de glicemia parece
indefinida quando fatores ligados ao paciente (por exemplo, presença
de diabetes prévio, de comprometimento neurológico), ao tratamento
(quantidade e via de calorias fornecidas) e ao tempo de lesão não estão
bem definidos. Vários estudos observacionais confirmaram uma forte
associação entre hiperglicemia grave (>180 mg/dl,10 mmol/l)
[341], variabilidade glicêmica acentuada (coeficiente de variação > 20%)
[342,343], hipoglicemia leve (<70 mg/dl, 3,9 mmol/l)[344]e aumento da
mortalidade. No entanto, os estudos prospectivos permanecem
inconclusivos, devido a diferenças nas práticas e às dificuldades em
alcançar um controle glicêmico seguro e eficaz. O alvo glicêmico
associado ao melhor resultado ajustado varia de 80 a 150 a 140e180
mg/dl (7,8e10 mmol/l), o que é diferente dos níveis de glicose no
sangue realmente alcançados[345].
Portanto, as recomendações atuais sugerem iniciar a terapia com
insulina quando a glicemia exceder 150[333]ou 180mg/dl
71
(10 mmol/l)[346]. O controle da glicemia é essencial e deve atingir uma
concentração de 6e8 mmol/l, que demonstrou estar associado a um
melhor resultado[347e352]. Mesmo que a evidência de apoio seja fraca,
não há razão para apoiar outro nível alvo de glicose no sangue. O
monitoramento da glicemia é discutido em um artigo separado focado
no monitoramento
[197].
Em pacientes instáveis, medições ainda mais frequentes podem ser
necessárias, enquanto a frequência geralmente pode ser diminuída quando uma
fase estável é alcançada, geralmente após 48 horas.
O processo de controle glicêmico envolve várias etapas
[353]:
- Coleta de sangue: preferencialmente venosa central ou arterial. Evite picadas
capilares em pacientes gravemente enfermos
- Medidor de glicose: os dispositivos de ponto de atendimento não são validados
para uso em pacientes críticos, pois várias fontes de interferência são
prováveis. O uso de gasômetro ou analisadores laboratoriais centrais
(baseados em hexoquinase) é imprescindível
- Insulina: intravenosa e contínua em caso de suporte nutricional
contínuo (enteral ou parenteral) com seringa elétrica
- Algoritmo de insulina: escala dinâmica em vez de escalas móveis
Como evitar hipo e hiperglicemia durante o suporte nutricional?
Hiperglicemia grave, hipoglicemia leve e alta variabilidade glicêmica
devem ser evitadas, como resultado das associações fortes e
consistentes relatadas em estudos de coorte entre cada um desses
domínios de disglicemia e mortalidade e morbidade ajustadas. A
utilização de um limite inferior da faixa-alvo >90 mg/dl e de escalas
dinâmicas para titulação da infusão de insulina aparecem como
estratégias razoáveis que precisarão ser adaptadas ao ambiente local.
Evitar a infusão intravenosa de grandes quantidades de glicose (>3e4
mg/kg/min) provavelmente também é recomendável.
Comumente, a hiperglicemia pode ser controlada com o aumento das doses
de insulina, mas a adequação da administração de carboidratos sempre deve ser
considerada quando as altas necessidades de insulina (excedendo 6 U/h)
persistirem por mais de 24 horas. Raramente, uma redução temporária da
alimentação pode ser considerada. Esses limites fornecidos são arbitrários e não
baseados em evidências, portanto, é necessária uma abordagem individual para
diferenciar possíveis razões para altas necessidades de insulina (distribuição
calórica, infecção, esteróides, etc.) e interpretação das tendências.
iiEletrólitos
Recomendação 55
Eletrólitos (potássio, magnésio, fosfato) devem ser medidos pelo
menos uma vez ao dia durante a primeira semana.
Recomendação de nota: GPPeforte consenso (92% de concordância)
Recomendação 56
Em pacientes com hipofosfatemia de realimentação (< 0,65 mmol/l
ou queda de > 0,16 mmol/l), os eletrólitos devem ser medidos 2 a 3
vezes ao dia e suplementados, se necessário.
Recomendação de nota: GPPeforte consenso (100% de
concordância)
Recomendação 57
Em pacientes com hipofosfatemia de realimentação, o suprimento de energia
deve ser restrito por 48 horas e depois aumentado gradualmente.
72 P. Singer et ai. / Nutrição Clínica 38 (2019) 48e79
Recomendação de nota: Beforte consenso (100% de concordância)
Comentário às recomendações 55 - 57
A síndrome de realimentação pode ser definida como alterações
potencialmente fatais em fluidos e eletrólitos que podem ocorrer em
pacientes desnutridos recebendo realimentação artificial. Cada caso de
síndrome de realimentaçãoeum estado potencialmente letal[354]- deve
ser detectado precocemente para evitar complicações[355]. Portanto, a
avaliação do estado nutricional na admissão é necessária com um
cronograma para a medição de eletrólitos, incluindo fosfato. Estudos
medindo parâmetros laboratoriais versus não medindo não estão
disponíveis. No entanto, parâmetros laboratoriais são importantes para
prevenir ou detectar complicações graves como síndrome de
realimentação ou disfunção hepática relacionada à nutrição, bem como
para auxiliar na obtenção de normoglicemia e valores eletrolíticos
normais. Medições repetidas de P, K e Mg durante o início da
alimentação em pacientes criticamente enfermos são importantes para
detectar o desenvolvimento da síndrome de realimentação,
especialmente porque entre os pacientes criticamente doentes, os
distúrbios eletrolíticos durante a realimentação não se limitam a
pacientes com desnutrição evidente. A ocorrência de hipofosfatemia de
realimentação pode ser concebida como um sinal de alerta. Em um
RCT, Doig et al.[141].
Progressões lentas para o alvo de energia durante as primeiras 72 h, também
chamadas de restrição calórica, devem ser consideradas para facilitar o controle de
distúrbios eletrolíticos se a síndrome de realimentação for antecipada ou detectada
[356]. É importante ressaltar que, enquanto o potássio é comumente medido em
pacientes gravemente enfermos, as medições de fosfato são menos comuns. O
rápido desenvolvimento não detectado de hipofosfatemia grave pode levar à
morte após o início da alimentação, pois os pacientes internados na UTI
geralmente estão desnutridos antes ou durante a internação no hospital
[84]. Distúrbios eletrolíticos perdidos podem explicar o aumento dramático
na mortalidade precoce associada à alimentação intensiva no estudo
INTACT, incluindo pacientes com ALI e não alimentados por 6e8 dias antes
da intervenção[134,145]. Um estudo recente de restrição calórica precoce
mostrou que alterações eletrolíticas eram menos prováveis de ocorrer com
uma introdução cautelosa da alimentação[357]. Isso foi confirmado por um
estudo retrospectivo[358].
4. Conclusões
A terapia nutricional médica do paciente crítico permanece um
desafio. Numerosos estudos publicados, no entanto, nos permitiram
melhorar a avaliação das necessidades dos pacientes ao longo de sua
permanência na UTI, integrando-se a uma melhor compreensão da
fisiologia. A ausência de estudos voltados para a internação precoce ou
prolongada não permite afinar a prescrição de nutrição nessas
condições. Pacientes de UTI são um grupo heterogêneo e uma
recomendação única para cada paciente e situação não pode ser
sugerida. Cada diagnóstico, cada período de tempo (precoce, pós-
ressuscitado, estabilizado, longa permanência) e quaisquer
complicações concomitantes devem ser levados em consideração. No
entanto,
Reconhecimento
Agradecemos muito a Heleen M Oudemans-van Straaten por sua
revisão crítica e útil do manuscrito.
Apêndice A. Dados suplementares
Dados complementares relacionados a este artigo podem ser encontrados em
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037.
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