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0HGLQGRDRFRUUrQFLDGDGRHQoDSUHYDOrQFLDRXLQFLGrQFLD"

0iULR%:DJQHU
Doutor em Epidemiologia (Universidade de Londres)
Professor Adjunto, Departamento de Medicina Social,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Fonte:
-RUQDOGH3HGLDWULD; :157-162.
5HVXPR
Objetivos: Revisar conceitos bsicos sobre as medidas de freqncia de doena. Mtodos: Reviso
de diversos livros de epidemiologia e bioestatstica e de artigos selecionados. Resultados: As
medidas de freqncia de doena enquadram-se em duas grandes categorias: prevalncia e
incidncia. A prevalncia determina a proporo de indivduos que tm a doena em um
determinado momento no tempo. A incidncia prediz o risco de que um indivduo saudvel venha
a desenvolver a doena em um perodo de tempo. A prevalncia est relacionada com a incidncia
na medida de que proporcional ao produto da incidncia com a durao mdia da doena.
Concluses: As medidas de freqncia, ou seja, prevalncia e incidncia, so fundamentais para o
estudo da ocorrncia das doenas. Apesar de terem qualidades diferentes esto relacionadas entre
si e complementam-se neste processo descritivo. No entanto, devido a suas caractersticas prprias
essas medidas possuem aplicaes especficas que devem ser respeitadas. Finalmente, para
estimativas acuradas dessas medidas no se deve esquecer dos cuidados metodolgicos na escolha
de seus numeradores e denominadores, alm de atentar para a forma adequada de clculo.
$EVWUDFW
Objective: To review the concepts of measures of disease frequency. Methods: Review of a
number of epidemiology and biostatistics textbooks and selected articles. Results: There are two
broad categories of measures of disease frequency: prevalence and incidence. Prevalence
determines the proportion of individuals who have a disease in a population in a moment in time.
Incidence predicts the risk that a given healthy individual will develop the disease in a period of
time. Prevalence is related to incidence to the extent that it is proportional to the product of
incidence density and the mean duration of disease. Conclusions: Measures of disease frequency,
i.e., prevalence and incidence, are essential for describing disease occurrence. Despite their
intrinsic differences they share complementary roles in this descriptive process. However, their
specific characteristics dictate ideal applications that should always be kept in mind. Careful
consideration of methodological issues in selecting numerators and denominators, followed by
proper calculations contribute to the accuracy of these measures.

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,QWURGXomR
A epidemiologia pode ser resumidamente definida como sendo o ramo da medicina que
estuda os padres de ocorrncia, a distribuio e os determinantes das doenas nas populaes
humanas1. Para isso preciso inicialmente medir a freqncia ou ocorrncia da doena. As
medidas de freqncia servem ento de base para a formulao de hipteses que sero testadas
atravs da comparao de grupos de indivduos com diferentes caractersticas ou com nveis
variados de exposio a um determinado fator. Neste artigo sero revisadas as medidas de
freqncia de doena com suas caractersticas essenciais e forma de clculo.
0HGLGDVGHIUHTrQFLDGHGRHQoD
A forma mais bsica de se determinar a freqncia de uma doena atravs da simples
contagem dos indivduos afetados. Este dado em determinadas circunstncias pode ser relevante
para a administrao de servios de sade, mas em geral de pouca importncia epidemiolgica,
uma vez que nada informa sobre a populao de referncia. Em estudos epidemiolgicos
necessrio saber-se o tamanho da populao ou grupo que deu origem aos casos e em que perodo
de tempo isto ocorreu. Assim, via de regra so utilizadas medidas relativas que relacionam o
nmero de casos da doena com a populao ou grupo de origem.
De uma forma geral, existem trs medidas matemticas bsicas que podem ser utilizadas
para expressar tais relaes. A UD]mR a simples diviso de uma quantidade pela outra, e no h
necessidade de nenhuma relao especfica entre o numerador e o denominador. um termo geral
e inclui outras medidas como proporo, porcentagem e taxa. A SURSRUomR um tipo de razo
onde aqueles no numerador esto necessariamente includos no denominador. Este tipo de medida
como uma frao e freqentemente expressa em percentual. A 7D[D j um tipo especial de
razo onde temos obrigatoriamente embutida no denominador uma medida de tempo. Estas
definies so aceitas por muitos epidemiologistas e apresentadas por diversos livros de mtodos
quantitativos em epidemiologia1-3.
Apesar disso, na literatura mdica de uma forma geral o termo WD[D (UDWH em ingls) e,
particularmente, na literatura brasileira os termos FRHILFLHQWH e tQGLFH so usados de modo bastante
inespecfico para referir-se tanto a razes, propores ou taxas propriamente ditas4-6. Por isso,
como estas expresses (razo, proporo e taxa) representam medidas diferentes e so utilizadas
como termos intercambiveis aconselhvel distingui-las para evitar erros de interpretao em
estudos epidemiolgicos.
As medidas de freqncia de doena mais comumente utilizadas em epidemiologia
enquadram-se em duas grandes categorias: prevalncia e incidncia7.
3UHYDOrQFLD
A prevalncia mede a proporo de indivduos em uma populao que esto acometidos da
doena em um determinado momento. , portanto, uma medida esttica (anloga a uma fotografia)
relacionada a um ponto no tempo, mesmo que a coleta de dados ocorra durante dias, meses ou at
anos. O numerador composto de casos ativos no momento do estudo, sejam eles recentes ou
antigos. A frmula para o clculo da prevalncia (P)

P=

nmero de indivduos afetados em um determinado momento


total de indivduos estudados

,QFLGrQFLD
A incidncia refere-se ao nmero de novos eventos ou casos novos que ocorrem em uma
populao de indivduos em risco durante um determinado perodo de tempo. Existem duas formas
de se medir incidncia: a) incidncia cumulativa e b) taxa de incidncia ou densidade de
incidncia.

A LQFLGrQFLD FXPXODWLYD fornece uma estimativa da probabilidade de um indivduo


desenvolver a doena durante um perodo especfico de tempo e, por isso, tambm chamada
simplesmente de risco. Esta medida assume que todos os indivduos identificados no incio do
seguimento foram acompanhados por todo o perodo em questo. O tempo de observao ou
seguimento varivel, mas deve sempre ser claramente indicado. A frmula proposta para
incidncia cumulativa (Ic)

Ic =

nmero de casos novos detectados durante um determinado perodo de tempo


total de indivduos em risco no incio do perodo

)LJXUD: Casos da doena X em um grupo de 100 pacientes internados em uma


clnica hipottica. (Modificado de Knapp RG & Miller MC. &OLQLFDO(SLGHPLRORJ\DQG
%LRVWDWLVWLFV. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992, pp 93-94.).
Como pode ser visto na Figura 1, no dia 1 de janeiro de 1997 cinco pacientes de uma
clnica hipottica (casos 1, 4, 6, 8 e 9) tm a doena X. Portanto, a prevalncia da doena X nessa
populao em 1 de janeiro de 1997 5/100 = 0,05. Esta quantidade tambm pode ser expressa em
percentual, 5% ou em outra base numrica como 50 por 1000, 500 por 10 000, etc. Durante o
perodo de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 1997 ocorreram 5 novos casos (casos 2, 3, 5, 7 e 10)
nessa clnica. Devido ao fato de que entre os 100 pacientes da clnica 5 j haviam desenvolvido a
doena X no incio do estudo (casos 1, 4, 6, 8 e 9), somente 95 estavam em risco de desenvolver a
doena durante 1997. Assim, a incidncia cumulativa da doena X em 1997 nessa clnica deve ser
calculada como sendo 5/95 = 0,053 ou 5,3% por ano.

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Em estudos observacionais, p.e. tipo coorte, comum que os indivduos em seguimento
no sejam acompanhados por perodos uniformes de tempo. Alguns so seguidos por meses, outros
por anos e outros ainda podem ser perdidos do seguimento. Para levar em conta os perodos
variveis de seguimento e aproveitar o mximo da informao disponvel, utiliza-se uma medida
especfica chamada taxa de incidncia, tambm conhecida como GHQVLGDGH GH LQFLGrQFLD. Esta
medida considerada como sendo a taxa instantnea de desenvolvimento da doena por unidade
de tempo. Assim, para calcular a densidade de incidncia no numerador temos o nmero de casos
novos e no denominador utilizada a soma do tempo que cada indivduo foi observado estando
livre da doena. Esta quantidade recebe um nome bastante pomposo: pessoas-tempo em risco ou
ainda pacientes-tempo em risco. Como a unidade bsica de seguimento deve sempre ser
especificada so encontradas expresses tais como pessoas-ano (SHUVRQ\HDUV ou S\HDUV em
ingls), pessoas-ms ou at pessoas-dia. A frmula da densidade de incidncia

Id =

nmero de casos novos detectados durante um determinado perodo de tempo


soma total de pessoas tempo em risco

No clculo do denominador da densidade de incidncia fica subentendido que grupos


variados de indivduos podem contribuir para uma mesma quantidade de pessoas-tempo. Assim, o
acompanhamento de uma pessoa por 20 anos, duas pessoas por 10 anos ou quatro pessoas por 5
anos resultam todos em 20 pessoas-ano de seguimento.

)LJXUD: Representao esquemtica do seguimento em um estudo epidemiolgico hipottico


conduzido por 5,5 anos, onde x = ocorrncia do desfecho de interesse e 0 = morte. O tempo de
seguimento em risco (expresso em pacientes-ano) acumulado para cada paciente est apresentado
na ltima coluna. (Modificado de Kleinbaum DG, Kupper LL & Morgenstern H.
(SLGHPLRORJLF5HVHDUFK3ULQFLSOHVDQG4XDQWLWDWLYH0HWKRGV. Belmont: Lifetime Learning
Systems, 1982, pp 101-102.).

A Figura 2 representa um estudo de coorte hipottico conduzido durante 5,5 anos


acompanhando um total de 12 pacientes. O estudo foi iniciado com trs pacientes e trs novos
pacientes foram includos a cada ano subseqente. Durante o estudo cinco indivduos (pacientes 1,
2, 6, 9 e 11) apresentaram o desfecho. Entre os sete restantes, trs foram perdidos (pacientes 7, 8 e
12), dois morreram de causa no relacionada ao desfecho (pacientes 3 e 4) e dois estavam vivos e
saudveis (pacientes 5 e 10) no final do perodo de observao. O total de pessoas-ano em risco
obtido atravs da soma dos tempos individuais em risco registrados na ltima coluna na Figura 2.
Assim temos que
total de pessoas-ano em risco = 2,5 + 3,5 + 1,5 + ... + 1,5 = 26 pessoas-ano.
Desta forma, a densidade de incidncia para o desfecho de interesse (x) pode ser estimada atravs
de Id = 5/26 = 0,1923, ou 19,2 casos por 100 pessoas-ano de seguimento.
Para o clculo das medidas de freqncia fundamental a composio adequada dos
denominadores, que devem ser definidos de forma clara e precisa. No caso da incidncia, o
denominador deve conter somente aqueles indivduos que esto em risco de adquirir a doena.
Assim, aquelas pessoas que j esto acometidas da doena ou no tem como desenvolv-la por
questes de idade, sexo ou remoo do rgo alvo, devem, teoricamente, ser excludos do
denominador. Para doenas com baixa proporo de indivduos afetados na populao geral, ou
seja, pequena prevalncia, a impossibilidade da excluso desses indivduos do denominador tem
um impacto negligencivel. No entanto, quando a prevalncia mais elevada e indivduos que no
esto em risco so includos no denominador o resultado uma subestimativa da real incidncia.
Existem algumas medidas de freqncia de doena para fins especializados e entre essas
destacamos: coeficiente de mortalidade geral, coeficiente de mortalidade infantil (e seus
componentes), taxa de letalidade, taxa de ataque e, coeficiente de mal-formao congnita6. Na
Tabela 1 so apresentadas essas e outras medidas de freqncia de doena em maior detalhe.

7DEHOD: Algumas medidas de freqncia de doena selecionadas entre as comumente


usadas em sade pblica, incluindo a definio do tipo de medida e descrio
dos numeradores e denominadores
0HGLGDGH

)UHTrQFLD

7LSR

1XPHUDGRU

'HQRPLQDGRU

Coeficiente de
mortalidade
geral

densidade de
incidncia

total de bitos registrados


durante o ano

populao da rea ajustada


para o meio do ano

Coeficiente de
mortalidade
infantil

incidncia
cumulativa

n de bitos de menores de 1
ano durante o ano

total de nascidos vivos nessa


rea durante o ano

Coeficiente de
mortalidade
neonatal

incidncia
cumulativa

n de bitos de menores de
28 dias durante o ano

total de nascidos vivos nessa


rea durante o ano

Coeficiente de
mortalidade
infantil tardia

incidncia
cumulativa

n de bitos de crianas com


idade entre 29 dias e menos
de 1 ano durante o ano

total de nascidos vivos nessa


rea durante o ano

Coeficiente de
mortalidade
perinatal

incidncia
cumulativa

n de nascidos mortos (28


semanas ou mais de
gestao) + n de bitos de
crianas com at 7 dias
durante o ano

total de nascidos vivos nessa


rea durante o ano +
nascidos mortos

Coeficiente de
natimortalidade

incidncia
cumulativa

n de nascidos mortos
(28 semanas ou mais de
gestao) ocorridos
durante o ano

total de nascidos vivos nessa


rea durante o ano +
nascidos mortos

ndice de
mortalidade
infantil
proporcional

proporo

n de bitos de crianas
menores de 1 ano

n de bitos totais

Taxa de
letalidade

incidncia
cumulativa

n de bitos de determinada
doena em um perodo de
tempo especfico

n de casos desta doena


neste mesmo perodo de
tempo

Taxa de ataque

incidncia
cumulativa

n de casos de uma doena

populao exposta ao risco


em um perodo limitado de
tempo

Taxa de malformao
congnita

prevalncia

n de nascidos com uma


determinada anormalidade

total de nascidos vivos

Dentre as medidas citadas na Tabela 1, uma medida de freqncia que pode ser usada na
investigao de epidemias agudas a taxa de ataque. A taxa de ataque um tipo de incidncia
cumulativa que expressa a ocorrncia de uma doena entre os membros de uma populao por um
perodo breve de tempo (horas ou dias) e, geralmente, aps um evento especfico de exposio.
Como exemplo, podemos citar a investigao dos casos de intoxicao alimentar que se seguem
aps um banquete ou festa de confraternizao.
5HODo}HVHQWUHPHGLGDVGHIUHTrQFLDGHGRHQoD

$UHODomRHQWUHSUHYDOrQFLDHLQFLGrQFLD
A proporo de indivduos afetados por uma doena em um determinado momento
(prevalncia) depende do surgimento de novos casos em funo do tempo (incidncia) e da
durao desta doena desde seu incio at a cura ou morte. Portanto, lgico assumir que para uma
doena com baixa incidncia mas que tenha uma longa ou demorada resoluo a prevalncia ser
alta com relao incidncia. Por outro lado, mesmo que a incidncia seja alta, mas se a durao
for curta, seja por cura espontnea ou por morte, a prevalncia no sofrer um processo de
acumulao como no caso anterior. Ser, portanto, mais baixa apresentando valores iguais ou
ligeiramente maiores que a incidncia. Assim, de um modo geral assume-se que a prevalncia
maior do que a incidncia. Entretanto, no caso de doenas infecciosas agudas os valores de ambas
se aproximam e quando lidamos com doenas crnicas a prevalncia , geralmente, bem maior. A
partir desse raciocnio a relao entre prevalncia e incidncia pode ser estimada atravs de uma
expresso matemtica onde estima-se que a prevalncia seja proporcional ao produto da densidade
de incidncia com a durao mdia da doena em questo.

P Id x durao da doena
$UHODomRHQWUHLQFLGrQFLDFXPXODWLYDHGHQVLGDGHGHLQFLGrQFLD
Ainda nas relaes entre medidas de freqncia, pode-se estimar de forma simplificada o
risco de desenvolvimento de doena em um determinado perodo de tempo (incidncia cumulativa)
partindo-se da densidade de incidncia. Esta aproximao vlida quando o perodo de observao
for curto. Nesta situao a incidncia cumulativa aproximadamente igual ao produto da
densidade de incidncia com o tempo de observao. Portanto, se a Id = 0,6 casos por ano, o risco
de ocorrer um caso em uma semana igual a Id em dias multiplicado por t. Desta forma, temos
Id = 0,6/365 = 0,0016 por dia e t = 7 dias. Assim, o risco de observarmos um caso em uma semana
estimado por Ic = Id x t, ou seja, Ic = 0,0016 x 7 = 0,0115.
O risco de ocorrncia de um evento durante um perodo mais longo de observao no
simplesmante Id x t. Por exemplo, se Id = 0,6 por ano, o risco de um evento ocorrer durante um
perodo de 5 anos claramente no 0,6 x 5 = 3,0, uma vez que risco uma probabilidade e deve
sempre ser um valor entre 0 e 1. Nessas situaes a frmula para estimativa do risco ou Ic

Ic = 1 - e

- (Id x t)

onde Hrepresenta a base dos logaritmos naturais ou neperianos (H = 2,718282).


Assim, se Id = 0,6 por ano, o risco de um evento ocorrer em um perodo de cinco anos
Ic = 1 - e- (0.6 x 5) = 0,9502, ou seja, uma resposta muito mais coerente. Freeman & Hutchinson8 em
seu clssico artigo apresentam uma discusso mais detalhada sobre as relaoes entre prevalncia e
incidncia e outros aspectos sobre medidas de freqncia de doena podem ser encontrados no
artigo de Elandt-Johnson7.

&RQVLGHUDo}HVILQDLV
As medidas de freqncia possuem aplicaes nas estimativas de risco, no planejamento e
avaliao de servios de sade e ainda podem ser usadas como auxiliares no estudo da utilidade de
testes diagnsticos e opes teraputicas. Devido a suas diferentes caractersticas, mencionadas
anteriormente, tanto a prevalncia como a incidncia devem ser aproveitadas nas situaes onde
melhor se aplicam.
Como discutido anteriormente a prevalncia uma funo tanto da incidncia como da
durao da doena. Por isso, considerada fraca para estimar risco, ou seja, a probabilidade de que
um indivduo saudvel venha a desenvolver a doena no futuro. Por exemplo, uma prevalncia
elevada pode estar indicando uma doena crnica e no uma situao de alto risco. J a incidncia
cumulativa fornece uma estimativa bem mais adequada da probabilidade de ocorrncia de doena
sendo considerada uma boa preditora de risco. Desta forma, a incidncia bastante utilizada em
estudos que avaliam a associao entre uma doena e potenciais fatores de risco.
No planejamento e avaliao de servios de sade a prevalncia importante para
determinar as necessidades de equipamentos, materiais, medicamentos e pessoal. Alm disso, com
a prevalncia podemos estimar o impacto de uma doena nos servios de sade. Por outro lado, a
incidncia pode ser utilizada para avaliar e efetividade de programas de preveno e controle de
doenas.
Na avaliao diagnstica e teraputica tanto a prevalncia como a incidncia podem ser de
auxlio. Sabe-se, por exemplo, que o valor preditivo positivo de um teste depende da prevalncia e
que em opes teraputicas, principalmente a nvel populacional, necessitamos de prevalncia
(planejamento de aes) e informaes sobre o risco associado aos tratamentos.
Para o clculo das medidas de freqncia, o uso de testes diagnsticos com elevada
proporo de falsos positivos (baixa especificidade) ou a adoo de critrios muito flexveis
aceitando-se casos provveis acarretam uma superestimativa tanto da prevalncia como da
incidncia. Por outro lado, critrios diagnsticos muito rgidos na busca de casos clssicos levam
a uma subestimativa da prevalncia e da incidncia. Outras situaes que artificialmente alteram a
estimativa da ocorrncia da doena envolvem a pesquisa em pronturios mdicos que podem ser
incompletos e a aplicao de questionrios a pacientes para investigar eventos no passado que
sofrem do potencial vcio de lembrana (UHFDOOELDV).
Em concluso, as medidas de freqncia (prevalncia e incidncia) so fundamentais para
o estudo da ocorrncia das doenas. Apesar de terem qualidades diferentes esto relacionadas entre
si e complementam-se neste processo descritivo. A prevalncia essencialmente esttica e descrve
o estado j estabelecido da doena em um grupo em um momento no tempo. A incidncia, por
outro lado, dinmica e tem potencial para estimar o risco de desenvolvimento da doena. No
entanto, devido a suas caractersticas prprias essas medidas possuem aplicaes especficas que
devem ser respeitadas. Finalmente, no se deve esquecer dos cuidados metodolgicos na escolha
de seus numeradores e denominadores, alm de atentar para a forma adequada de clculo.

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5HIHUrQFLDV
1. Hennekens CH and Buring JE. (SLGHPLRORJ\LQ0HGLFLQH. Borton: Little, Brown & Company,
1987.
2. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. (SLGHPLRORJLFUHVHDUFK3ULQFLSOHVDQG
TXDQWLWDWLYHPHWKRGV. New York: Van Nostrand Reinhold Company, 1982.
3. Rothman KJ. 0RGHUQ(SLGHPLRORJ\. Boston: Little, Brown and Company, 1986.
4. Kramer MS. &OLQLFDO(SLGHPLRORJ\DQG%LRVWDWLVWLFV$3ULPHUIRU&OLQLFDO,QYHVWLJDWRUVDQG
'HFLVLRQ0DNHUV. London: Springer-Verlag, 1988.
5. Laurenti R, Jorge MHPM, Lebro ML, Gotlieb SLD. (VWDWtVWLFDVGH6D~GH. So Paulo: Editora
Pedaggica e Universitria Ltda, 1985.
6. Rouquayrol MZ. (SLGHPLRORJLDH6D~GH. Rio de Janeiro: MEDSI, 1994.
7. Elandt-Johnson RC. Definition of rates: Some remarks on their use and misuse. $P-(SLGHPLRO
1975; 267-271.
8. Freeman J and Hutchison GB. Prevalence, incidence and duration. $P-(SLGHPLRO1980; 
707-723.