EPIDEMIOLOGIA - PROVA II

Bases do método da pesquisa, mas não há certeza

epidemiológico. se é verdadeira ou não. Por
exemplo, ao delimitar o problema
O método científico é a como ´´falta de acesso à
sistematização da prática de maternidade por mulheres e seus
pesquisa, detectando erros e filhos no sistema carcerário no
auxiliando no processo de Brasil´´ é possível traçar a hipótese
construção. A base destes métodos de que a falta de acesso à saúde
é construída pela epistemologia. esteja ligada ao racismo
O método epidemiológico pode ser institucional. No entanto, a certeza
entendido como uma variação da só virá a partir da coleta e análise
metodologia científica desenvolvida de dados que confirmem esta
para investigar os processos de hipótese.
saúde-doença-cuidado em Variáveis são categorias de
populações humanas. Passa pelas pesquisa, que se apresentam em
etapas de escolher um tema, uma qualitativas (raça/cor, gênero,
hipótese epidemiológica, problema, orientação sexual, cor dos olhos, se
coleta e análise de dados. tem ou não uma doença - falam
O problema da investigação está sobre uma característica ou
sempre voltado a criar condições qualidade) - podem ser variáveis
para a promoção da saúde, de dicotômicas, que tratam de duas
forma que ele dialogue com as categorias; politômicas, que tratam
necessidades em saúde das de mais de duas categorias;
populações. Não é apenas nominais, cuja categorias não tem
curiosidade, mas algo que agrega à ordem lógica ou hierarquia entre
sociedade. A hipótese é uma elas; ordinais, as categorias de
resposta possível ao problema e variáveis tem hierarquias, como
que é esperada encontrar ao longo com séries escolares - e
quantitativas (peso, altura, número o hábito de fumar e a VD é o
de filhos, número de visitas ao câncer de boca.
sistema de saúde, número de Variáveis confundidoras ou de
medicamentos) - podem ser confusão estão relacionadas à
variáveis discretas, expostas com exposição e ao desfecho, afetando
números inteiros, não comportam os dados das duas variáveis. Por
casos decimais; e contínuas, onde exemplo, foi observado que quanto
os valores comportam casas maior a venda de sorvetes, maior o
decimais. Por exemplo, na número de afogamentos em um
pesquisa com o tema citado local. Seria possível relacionar os
anteriormente, as variáveis dois dados, em que a venda de
poderiam ser: raça/cor, localização sorvetes seria a exposição e as
geográfica ou destinação de mortes por afogamento seria o
verbas. desfecho. No meio dessa relação
Na prática epidemiológica busca-se tem uma variável de confundimento
estabelecer relações entre as em que os dois dados sofrem
exposições e os desfechos. Temos influência: A temperatura. A
variáveis independentes temperatura do ambiente está mais
(exposição) e dependente elevada, então as pessoas tomam
(desfechos). A VD é aquela que mais sorvete E vão à praia, piscina,
supomos variar em função da rio, aumentando o risco de
variável independente. Por afogamentos.
exemplo, supõem que a Variáveis modificadoras de efeito.
prematuridade (VI ou exposição) é
um fator ligado às variações da
mortalidade infantil (VD ou Estudos ecológicos

desfecho). Supomos que a Os estudos ecológicos ou de

prematuridade aumenta o risco de agregados correspondem a um
mortalidade infantil. Ao afirmar que desenho de pesquisa que tem como
o hábito de fumar influencia nos unidade de análise conjuntos de
riscos de ter câncer de boca, a VI é indivíduos (denominados agregados) e
não indivíduos isolados. Os agregados experiências de indivíduos a partir de
geralmente correspondem a áreas comportamento ou experiência de
geográficas, o que originou a grupos.
denominação de "ecológico: embora EX: Suicídio de Durkheim
outros elementos possam ser usados
para a formação dos agrupamentos, Tipos de variáveis agregadas:
como o tempo (dias, semanas, meses, Medidas agregadas ou contextuais:
anos), grupos étnicos, grupos de medidas derivadas de observações
trabalhadores de determinados obtidas dos indivíduos dentro de cada
setores produtivos ou grupos de grupo, calculadas como médias ou
escolares. proporções que caracterizam o grupo
Abordam áreas geográficas ou e não o indivíduo (p. ex., proporção de
agregados institucionais, analisando pessoas maiores de 15 anos
comparativamente indicadores analfabetas; taxa de mortalidade
ambientais, socioeconômicos (entre infantil). São as características
outros) e sua relação com indicadores individuais dentro dos grupos.
de saúde. Medidas ambientais: características
O grande problema metodológico que do lugar em que cada membro do
restringe o uso destes estudos é grupo vive ou trabalha, com análogos
denominado de falácia ecológica, ao nível individual, que representam o
definida como a impossibilidade de nível (ou dose) de exposição que, em
realizar inferências individuais a partir geral, varia entre os membros do
do que é observado no nível grupo (p. ex., nível de ruído nos locais
agregado, dada a não equivalência de trabalho, nível de poluição
entre a medida de associação atmosférica)
ecológica e sua correspondente no Medidas globais ou integrais:
nível individual, o que, geralmente, é características que afetam todos os
interpretado como uma distorção da membros do grupo, ou seja,
medida agregada. expressam atributos de grupos,
Ou seja, duas variáveis associadas a organizações ou lugares, sem análogo
nível agregado não necessariamente ao nível individual (p. ex., modelo de
correspondem a uma associação organização do sistema de saúde,
individual correta. Esta falácia ocorre altitude e latitude
quando se infere comportamento ou do município, densidade demográfica).
 doença em regiões com poucos casos
Níveis de agregação. e taxas semelhantes em regiões
Territoriais: Regiões, UF´s, bairros, vizinhas por conta da aglomeração de
municípios. fatores de risco.
Período: ano, competências. Analíticos - Avaliação de interesse de
Atributos populacionais: raça/cor, uma associação entre um nível de
idade, sexo, escolaridade. exposição médio e o desfecho entre
diferentes grupos. Por exemplo,
Importante identificar a unidade de analisar a associação entre dieta e
análise (espaço, tempo) e as mortalidade em mulheres de
medidas utilizadas (unidades de diferentes países.
associação como, por exemplo,
mortes e desigualdade social). Classificação quanto ao método de
agrupamento.
O estudo ecológico é apropriado Desenho de múltiplos grupos -
quando o nível da inferência de Desenho de séries temporais -
interesse está na população, quando Quando uma área ou população é
há efeitos de uma intervenção de investigada em momentos distintos do
âmbito coletivo (aumento das políticas tempo. Avalia a evolução das taxas
de prevenção a ISTs) ou quando a das doenças ao longo do tempo em
variabilidade da exposição dentro de uma população definida; útil para
uma população é baixa, mas entre prever tendências futuras da doença;
populações é alta (hipertensão e avaliar impacto de intervenções.
câncer de mama). É um estudo de caráter analítico, onde
avalia associação entre as mudanças
Tipos de desenhos ecológicos. temporais do nível médio de
Classificação quanto ao método de exposição e o desfecho em uma
mensuração da exposição. população definida. Este tipo de
Exploratórios - Quando não há estudo é prejudicado por tendências
exposição específica de interesse. distorcidas por mudanças na
Compara-se medidas entre diversas classificação de diagnóstico das
regiões e no mesmo período de doenças e maior período de latência.
tempo. Alguns problemas observados Desenhos mistos - caracterizam
são a grande variabilidade na taxa de múltiplos grupos e séries temporais.
Em seu caráter exploratório, avaliam a efeitos de uma exposição, já que há
evolução temporal das taxas de uma pouca variabilidade na área estudada);
doença em diferentes grupos testam rapidamente novas hipóteses;
populacionais. Em sua posição alternativa eficiente para rastrear,
analítica, há uma associação entre as monitorar doenças e avaliar
mudanças temporais do nível médio programas de saúde; simplicidade
de exposição e o desfecho em analítica e capacidade de gerar
diferentes grupos populacionais. hipóteses.

Medidas de associação - O Desvantagens: Baixo poder analítico,

coeficiente de correlação é uma incapacidade de avaliar associações
medida muito utilizada para avaliar a ao nível individual, dificuldade de
associação nos estudos ecológicos. É controlar efeitos de potenciais fatores
a covariância da variável de exposição de confundimento; apresentam níveis
e a doença dividido pela raiz quadrada de exposição média ao invés de
do produto das duas variâncias. Este valores individuais reais; qualidade
valor reflete a extensão em que uma variável da informação, por prover de
variável está associada linearmente a várias fontes; falta de disponibilidade
outra, variando de - 1.0 (perfeita de informações relevantes;
correlação negativa) a 1,0 (perfeita vulnerabilidade à falácia ecológica.
correlação positiva).
Fontes de dados possíveis: Aplicações dos estudos ecológicos:
Mortalidade (SIM e declarações de - Verificar o padrão de ocorrência
óbito), morbidade (SINAN, SIH, de agravos à saúde e fatores
Registros de doenças, como câncer), de risco em diferentes áreas e
fatores demográficos (Censos, sinasc) períodos.
e fatores de risco (Censos, registros - Gerar hipóteses etiológicas,
de órgãos públicos, inquéritos). testando correlações entre
indicadores de saúde e
Vantagens: Rapidez e baixo custo, possíveis fatores de risco.
utilizam dados já existentes (fontes - Identificar áreas com maior
secundárias), detecção de aumento de necessidade de ações em
pequenos riscos (estudos individuais saúde.
não conseguem estimar bem os
 - Testar hipóteses relacionadas Permitem obter a frequência dos
às mudanças de frequência das eventos em um dado momento do
doenças e seus fatores de risco tempo.
no espaço e tempo. Produzem instantâneos da situação de
- Avaliar o impacto de saúde de uma população, a partir da
intervenções sobre a saúde da avaliação individual de cada membro
população. do grupo e produção de indicadores
globais de saúde para o conjunto de
ESTUDOS TRANSVERSAIS. indivíduos estudados. Analogia com
fotografia.
A epidemiologia estuda a distribuição A transversalidade está relacionada
e os determinantes de eventos com a temporalidade da coleta de
relacionados com a saúde em dados. Podem ser agregados ou
populações definidas, visando o individuados, de caráter
controle de problemas da saúde. observacional. Diz respeito à posição
Estudar os determinantes do investigador em relação às
relacionados com o processo das variáveis.
doenças na população. Nos estudos longitudinais saímos de
A transversalidade do estudo está uma população, colhemos uma
relacionada com a temporalidade da amostra populacional e a primeira
coleta de dados. Podem ser etapa é excluir as pessoas que já tem
ecológicos ou individuais. a doença, a fim de acompanhar ao
No estudo em questão, a partir da longo do tempo quantas pessoas irão
amostra, é coletada a informação, em se classificar entre expostas e não
um único momento, quem está ou não expostas à doença e, dentro desses
doente dentro dos grupos exposto e dois grupos, classificar quem adquire
não exposto. O contato com a amostra ou não a doença, a fim de verificar a
acontece apenas no momento da relação entre a exposição e o
coleta de dados. Há apenas uma desfecho.
única observação. No estudo transversal, partimos de
Muito bons para traçar perfis e uma amostra populacional e
características da população em um coletamos dados sobre quem está
determinado momento. exposto ou não e, dentro desses dois
grupos, quem está doente ou não
doente. Por exemplo, naquele cobertura, utilização e equidade dos
momento da coleta, você tem ou não serviços de saúde.
diagnóstico de obesidade? (desfecho) A medida mais importante do estudo
E você nasceu prematuro ou não? transversal é a prevalência. A medida
(exposição) Qual sua raça/cor da de associação mais importante é a
pele? (exposição). O indivíduo irá razão de prevalência. A prevalência é
responder sobre várias hipóteses e calculada dividindo o número de
características de saúde. pessoas que estão com a doença
As informações são coletadas em um (casos novos + casos antigos) pela
único momento do tempo a partir de população exposta em determinado
uma observação, enquanto nos momento do tempo - momento da
estudos longitudinais ou de coorte há coleta de dados. É uma medida de
duas ou mais observações ao longo morbidade e tem relação com a
de um período. Pode haver uma incidência. A incidência e a duração
coorte fixa ou população fechada (não indicam a prevalência.
ocorre novas entradas de indivíduos
na amostra ao longo do tempo) ou
população dinâmica (ocorre entrada
de indivíduos ao longo do tempo após
o início da pesquisa, como
nascimentos ou migração).
Um exemplo de estudos transversais é
A medida de frequência é a
o PeNSE (Pesquisa Nacional de
prevalência e a medida de
Saúde Escolar). Os estudos
associação é a razão de
transversais permitem obter a
prevalência, ou seja, a divisão entre a
frequência dos eventos em um dado
prevalência dos expostos pelo não
momento do tempo de forma
expostos.
instantânea, como uma fotografia. É
possível ter dados individuais de cada
membro da mostra ou indicadores
globais, utilizando dados agregados.
São úteis no planejamento e
diagnóstico de necessidades e
demandas, para avaliação de grau de
As medidas de associação medem a
força de associação entre um fator de
exposição e a ocorrência de um
evento relacionado à saúde. Avalia a
relação de um evento em saúde e a
presença de uma condição
atribuída hipoteticamente a um
possível fator de risco e são
interpretadas em um contexto de
teste de hipóteses. Trata da relação
entre exposição e desfecho.

Estudos de coorte

De modo resumido, podemos

considerar o estudo de coorte como
sendo um delineamento no qual o
pesquisador inicialmente seleciona um
determinado número de indivíduos a
serem acompanhados durante um
certo tempo, avaliando-se neles a
exposição ao potencial fator de risco e
a ocorrência do desfecho (novos
indivíduos podem ser incluídos
durante o estudo). Em um estudo de
coorte pode-se avaliar o risco medindo
a incidência cumulativa de um
desfecho, através do número de casos A medida de frequência é a incidência
(novos) ocorridos durante o tempo de e as medidas de associação são o
estudo dividido pelo tamanho da risco relativo e a diferença de risco.
população (ou amostra) estudada.
Estudo de coorte é um tipo de estudo
em que o investigador limita-se a
observar e analisar a relação existente
entre a presença de fatores de riscos
ou características e o desenvolvimento A diferença de risco ou risco atribuível

de enfermidades, em grupos da é a diferença entre dois coeficientes

população. Este delineamento é de incidência ou mortalidade,

também conhecido como prospectivo, diminuindo a incidência dos expostos

longitudinal, de incidência, ou de pela incidência dos não expostos. Este

seguimento. valor informa o quanto a incidência

Para se iniciar um estudo de coorte observada na população pode ser

deve-se definir a população de estudo, atribuída ao fator de risco do estudo.

realização do estudo de linha de base, Vantagens: Permite o cálculo de

monitoramento dos indivíduos com incidência, sequência temporal é clara,

relação a desfechos e a mudanças na reduz potencial de vieses, permite

exposição a fatores de risco e análise investigar múltiplos desfechos, novas

de resultados. hipóteses podem ser testadas ao

Há dois tipos de estudo de coorte: O longo do tempo, permite estocar

estudo de coorte concorrente, que é material biológico para análises

prospectivo, onde a exposição pode futuras, permite incorporar mudanças

ou não já ter ocorrido antes do início nas exposições e nos confundidores

do estudo, mas o desfecho ainda não ao longo do tempo.

ocorreu e precisa ser analisado ao Desvantagens: Alto custo,

longo do tempo (um exemplo é um operacionalização complexa, grande

estudo que avalia a associação entre possibilidade de viés de seleção pelas

o peso ao nascer e a mortalidade perdas diferenciais de seguimento,

neonatal); e o estudo de coorte pouco adequada para doenças raras

histórica, que é retrospectivo, onde ou de longo tempo de indução dos

tanto à exposição quanto o desfecho desfechos de interesse, desafios para

já ocorreram antes do início do estudo. comparabilidade ao longo do tempo

especialmente por mudanças nos Introduzir algum elemento essencial
critérios diagnósticos. para a transformação do estado de
saúde de uma população ou
indivíduos de estudo. Este tipo de
pesquisa testa fatores etiológicos ou
avalia eficácia/efetividade de algum
Estudos de Intervenção. elemento.
Por exemplo: Qual o efeito direto do
Estudos em que o pesquisador uso de tal medicamento por pacientes
manipula o fator de exposição com com diabetes tipo 2?
objetivo de trazer benefício à saúde da
amostra através da prevenção
(estudos profiláticos) e da intervenção.
Expõe as pessoas a intervenções de
benefício. É necessário que um grupo
receba esse benefício e outro não, a Os estudos de intervenção podem ser
fim de avaliar os impactos e a individuados, com caso clínico (estudo
veracidade da intervenção. Por isso, é prospectivo em seres humanos com
necessário que haja um cuidado ético grupo controle e grupo de intervenção
com estes estudos, para que o grupo através de randomização ou sorteio
que não recebeu a intervenção não aleatório para definir quem participa
seja prejudicado. Por exemplo, na de cada grupo), ou ensaio comunitário
pesquisa de Dra Lorena Pinheiro com (fluoretação da água, implementação
a LAORL, mesmo o grupo que recebia de tecnologia em hospital de um
placebo tinha acesso à parte de bairro).
terapia olfativa e ao acompanhamento O ensaio clínico paralelo é feito
durante e após coleta de dados com a deste modo: Há uma intervenção feita
equipe. no grupo de intervenção e nenhuma
Pode ser um estudo individuado ou intervenção no grupo controle (mudar
agregado, sempre do tipo a alimentação, dormir mais horas por
experimental ou interventivo, dia). Comparar os efeitos entre o
longitudinais (introduzir a intervenção grupo com e sem intervenção.
e medir seus efeitos) e prospectivos
(avaliar efeitos no futuro).
O ensaio clínico de desenho fatorial
utiliza diversas intervenções ao
mesmo tempo.

O desenho crossover ou
sequencial: Cada paciente receberá o
tratamento de forma alternada,
podendo analisar efeito intragrupo e
entre grupos.
O ensaio clínico possui mascaramento
ou cegamento. As pessoas do estudos
não podem saber em que grupo estão
para evitar efeito placebo ou mudança - Fase de vigilância. É uma fase
de comportamento. O mascaramento contínua, por exemplo, é possível tirar
pode ser feito de forma simples, dupla um remédio de circulação caso seja
(pesquisador e grupos) ou tripla observada alguma característica a ser
(pesquisador, grupos e analista de investigada (ação adversa nova,
dados). modificação de efeitos, outros
Os ensaios clínicos possuem fase não benefícios não catalogados).
clínica (laboratório e em animais não Questões éticas:
humanos) ou fase clínica, dividida em
quatro etapas:
Os ensaios clínicos são estudos
longitudinais e podemos mensurar
incidência e risco relativo ou razão de
risco. A eficácia significa 1 - RR
multiplicado por 100. Utiliza-se a
incidência porque o número de
doentes e não doentes expostos ou
não expostos à intervenção é dado a
partir do início da pesquisa.