Avaliação da dor no pescoço e seus distúrbios associados

Resultados da Força-Tarefa sobre Dor no Pescoço e Seus Distúrbios Associados da Década de

Ossos e Articulações 2000-2010

A partir do modelo conceitual apresentado em Guzman et al, pessoas com cervicalgia podem
ou não procurar atendimento para seus sintomas. Para aqueles que o fazem, assim que
entram no ambiente clínico, o processo de diagnóstico começa. Diagnóstico é o processo de
identificação de uma condição médica ou doença por seus sinais e sintomas a partir dos
resultados de um exame clínico e outros procedimentos avaliativos. A conclusão alcançada por
meio desse processo é chamada de diagnóstico. O diagnóstico pode ser usado para “descartar”
ou “descartar” uma condição, doença ou distúrbio. O termo “critérios diagnósticos” designa a
combinação de achados que permite ao clínico determinar o diagnóstico da respectiva doença.
Normalmente, alguém com sintomas anormais consultará um médico, que então obterá um
histórico da doença do paciente e examinará o indivíduo em busca de sinais de doença. O
médico formulará uma hipótese de diagnósticos prováveis e, em muitos casos, obterá testes
adicionais para confirmar ou esclarecer o diagnóstico, antes de sugerir o tratamento definitivo.
Na medicina ocidental moderna, os diagnósticos de doenças, juntamente com a precisão
diagnóstica de testes diagnósticos individuais ou combinados, servem de base para decisões
sobre estratégias de tratamento, encaminhamentos, avaliações de incapacidade, reembolso e
muito mais. Este artigo apresenta os principais resultados de uma revisão sistemática que
analisa as evidências sobre a validade e utilidade dos testes diagnósticos e da avaliação de
incapacidade autorreferida em pessoas com dor cervical. Espera-se que a nossa melhor
abordagem de síntese de evidências sirva para informar os médicos sobre a melhor forma de
confirmar ou refutar um diagnóstico ou confirmar um diagnóstico. (Nota: A estratégia de
pesquisa bibliográfica e revisão crítica são descritas detalhadamente em Carroll et al. 2)

Métodos

Realizamos uma busca sistemática e revisão crítica da literatura utilizando a melhor síntese de
evidências. As estratégias de busca e revisão são descritas em detalhes em outro lugar. 2 Em
resumo, pesquisamos sistematicamente na base de dados da biblioteca eletrônica Medline a
literatura publicada de 1980 a 2005 sobre dor cervical e seus distúrbios associados, verificamos
sistematicamente as listas de referências de artigos relevantes e atualizamos nossa pesquisa
para incluir artigos-chave de 2006 e início de 2007 Detalhes de nossa estratégia de busca
eletrônica são descritos em Carroll et al2 e on-line através do Article Plus. Excluímos estudos
sobre dor cervical associada a patologia local grave ou doença sistêmica, como dor cervical
causada por infecções, mielopatia, artrite reumatóide e outras doenças articulares
inflamatórias ou tumores. Também excluímos dores cervicais causadas por fraturas ou
luxações, exceto estudos de diagnóstico e avaliação relacionados à exclusão de fraturas e
luxações em dores cervicais, que foram incluídos na revisão crítica. Os critérios de triagem são
descritos com mais detalhes em Carroll et al. 2

Tipos de estudos necessários para validar testes de diagnóstico

Três características principais de um teste diagnóstico são fundamentais para compreender a
precisão de qualquer teste: confiabilidade (ou reprodutibilidade), validade (ou precisão) e
valor preditivo em diferentes populações. A validade de um teste diagnóstico refere-se à sua
capacidade de identificar corretamente as pessoas como doentes (positivas para doenças ou
em risco de doenças) ou não doentes (negativas para doenças ou sem risco de doenças).

Confiabilidade.

Para que um teste seja válido, primeiro deve ser demonstrado que é confiável. Ou seja, um
teste deve dar consistentemente o mesmo resultado quando repetido na mesma pessoa, nas
mesmas condições, num período de tempo definido. As diferenças nos resultados da repetição
de um teste, mesmo nas mesmas condições, podem surgir por diversas razões. As mais
comuns são variações biológicas normais no sujeito de teste, inconsistências de observadores
individuais (variabilidade intraobservador), diferenças entre observadores (variabilidade
interobservador), bem como nível de experiência na aplicação do teste e diferenças na
tecnologia subjacente do equipamento de teste.

Validade.

A validade ou precisão de um teste diagnóstico é normalmente demonstrada comparando-o

com um “padrão ouro”. Um padrão ouro é um método bem aceito e comumente aplicado para
identificar a doença ou entidade clínica de interesse. Existem processos e estatísticas padrão
usados para compreender um teste de diagnóstico. A sensibilidade de um teste é a proporção
de pessoas com a doença que terão um resultado positivo no teste. A especificidade é a
proporção de pessoas sem a doença que terão um resultado negativo no teste.3

Valor preditivo.

Freqüentemente, os médicos estão mais interessados em outros atributos do teste que são os
valores preditivos. O valor preditivo positivo é a probabilidade de uma pessoa ter a doença de
interesse após um resultado de teste positivo. Da mesma forma, o valor preditivo negativo é a
probabilidade de alguém com resultado negativo no teste não ter a doença. Sensibilidade e
especificidade são geralmente consideradas propriedades do teste. A sensibilidade e a
especificidade dependem em grande parte do estado da doença. No entanto, os valores
preditivos positivos e negativos estão relacionados tanto com a acurácia do teste
(sensibilidade e especificidade) quanto com a prevalência geral da doença na população de
interesse. 4 Embora todas as quatro estatísticas (sensibilidade, especificidade, valores
preditivos positivos e negativos) sejam indicadores da precisão do teste, algumas delas podem
ser mais importantes em contextos clínicos específicos. Por exemplo, ao tentar descartar uma
causa subjacente grave de uma doença, é muito importante ter uma sensibilidade muito
elevada, para garantir que nenhum caso de doença grave seja esquecido. Da mesma forma,
um alto valor preditivo negativo é essencial para que os médicos possam ter certeza de que,
uma vez que aceitem que a doença não está presente (porque o resultado do teste é
negativo), nenhum dano será causado ao paciente como resultado desta conclusão.

Avaliando Estudos Diagnósticos

Todos os testes de diagnóstico passam por uma evolução científica normal para comprovar o
seu valor clínico. Sackett e Haynes5 propuseram um sistema para classificar vários estágios de
desenvolvimento de um teste diagnóstico (estudos de fase I–IV). Este esquema pode ser usado
para classificar estudos de testes diagnósticos com base no tipo de questão de pesquisa que
está sendo abordada em cada estudo. Os primeiros estudos de novos testes sugerem que
estes testes podem ser úteis, mas os estudos preliminares não são uma prova genuína de que
estes novos testes sejam válidos, úteis ou devam ser amplamente adoptados clinicamente. Os
médicos devem compreender onde estão os novos testes ao longo deste continuum científico
evolutivo, para tomarem as melhores decisões sobre se devem adotar estes testes na clínica.

Estudos de Fase I de Testes de Diagnóstico

Esses estudos foram elaborados para responder à seguinte questão: Os resultados dos testes
em pacientes afetados diferem daqueles em indivíduos normais? Tais estudos são
normalmente conduzidos entre pacientes que se sabe terem a doença e um grupo de
indivíduos que se sabe definitivamente não terem a doença. Se um teste for considerado
muito raramente positivo em controles normais e saudáveis, sem sugestão de doença, este é
um bom primeiro passo e o teste precisará ser investigado em ambientes clinicamente mais
relevantes (fase II-IV) (Tabela 1). ). Esta é a avaliação mais básica do valor de um teste. Um
estudo encorajador de fase I não pode confirmar a validade diagnóstica. Contudo, se o teste
não passar nesta primeira fase de investigação (ou seja, muitos indivíduos saudáveis sem a
doença apresentam resultados positivos), é muito pouco provável que o teste tenha valor
diagnóstico adicional.

Estudos de Fase II de Testes de Diagnóstico

Esses estudos foram elaborados para responder à seguinte pergunta: os pacientes com
determinados resultados de testes têm maior probabilidade de ter o distúrbio alvo? Os
estudos de fase II comparam a gama de resultados de exames de grupos de pacientes que já
possuem o diagnóstico estabelecido. A questão fundamental aqui é se certos valores dos
resultados dos testes são capazes de prever a presença da doença do que outros valores. Esta
estratégia de teste inclui apenas pacientes para os quais o médico já tem certeza diagnóstica e
o médico está realizando o teste para categorizar a gama de resultados observados nesta
condição (Tabela 1). Como tal, os testes de diagnóstico de fase II não confirmam a validade e
requerem avaliação em desenhos de fase III e IV antes de poderem ser recomendados para
adoção clínica generalizada.

Estudos de Fase III de Teste de Diagnóstico

Esses estudos foram elaborados para responder à seguinte questão: Os resultados dos testes
distinguem os pacientes com e sem o transtorno alvo entre aqueles nos quais é clinicamente
sensato suspeitar do transtorno? Dados os resultados promissores nos estudos de fase I e fase
II, é necessário determinar o resultado do teste de diagnóstico entre pacientes com suspeita
clínica de ter a doença (com os sinais e sintomas sugerindo a doença, mas onde não está claro
se o paciente definitivamente tem ou não). não tem a doença). Ou seja, os médicos raramente
solicitam exames quando têm certeza do diagnóstico. Mais normalmente, os médicos solicitam
um teste em pacientes onde têm alguma incerteza diagnóstica e desejam que o resultado do
teste reduza essa incerteza. Estudos de fase III bem conduzidos são necessários para
estabelecer a validade diagnóstica e são um pré-requisito para a ampla adoção clínica de um
teste (Tabela 1). Um teste de diagnóstico pode ter um bom desempenho em indivíduos
completamente normais (quase sempre negativo), mas pode ser positivo numa proporção
inaceitável de indivíduos sem a doença que apresentam sintomas semelhantes. Nesse caso, o
teste, apesar do bom desempenho nos estudos de fase I e II, teria pouca validade quando
testado num ambiente clinicamente relevante. Existem características principais dos testes de
diagnóstico da fase III que os distinguem das fases anteriores. É importante que os médicos
compreendam que os testes de fase III são um teste do teste e não apenas um teste da
população clínica. A primeira característica fundamental é que o teste deve ser realizado numa
população de estudo clínico na qual o estado da doença é incerto. A segunda característica
principal refere-se ao cegamento, ou seja, os resultados do teste devem ser interpretados de
forma independente a partir de um padrão-ouro reconhecido. Os médicos estão acostumados
a solicitar exames em sequência, com um resultado de teste informando o outro. Por exemplo,
se houver suspeita de pneumonia, é feito um exame físico em busca de tosse, expectoração e
sons respiratórios anormais. Se forem positivos, é feita uma radiografia de tórax (padrão ouro).
Para testar um teste, usando este exemplo, a interpretação da radiografia de tórax deve ser
feita independente (cega) dos resultados de tosse, expectoração e sons respiratórios anormais
e vice-versa. Os resultados dos testes da fase III confirmam hipóteses e podem formar a base
para a adoção generalizada de um teste.

Estudos de Fase IV de Teste de Diagnóstico

Estes estudos foram concebidos para responder à seguinte questão: Os pacientes submetidos
a um teste de diagnóstico específico apresentam melhores resultados de saúde do que
pacientes semelhantes que não foram expostos ao teste? Este é um estudo de utilidade do
teste, ou seja, um teste pode ser válido, mas não ter impacto nos resultados (por exemplo, se
não houver tratamento eficaz disponível) ou mesmo afetar adversamente o paciente que fez o
teste (por exemplo, se testes particularmente mórbidos são comumente aplicados, mas os
tratamentos são ineficazes). Este desenho de estudo requer acompanhamento de coortes de
pacientes que utilizaram o teste experimental em sua avaliação e daqueles que não o fizeram
(Tabela 1). Um teste de diagnóstico com alta utilidade apresentará resultados de saúde muito
melhores quando o teste for usado em comparação com quando não for usado. Por padrão,
isso exige que o desenho prospectivo, a alocação aleatória e equilibrada da administração e
divulgação do teste, o protocolo padronizado e a interpretação cega, mencionados
anteriormente, também sejam importantes. As avaliações de fase I e II quando positivas para
um teste diagnóstico são promissoras e requerem estudos adicionais de fase III e IV (Tabela 1).
Quando os estudos de fase I e II são negativos, ou seja, o teste não discrimina entre saudável e
doente, há pouco valor para estudar o teste num desenho mais rigoroso. Testes de fase III e IV
são necessários para recomendação para uso na prática clínica. Estudos positivos de fase III e
IV são pré-requisitos antes que um teste diagnóstico possa ser recomendado como rotina
clínica para implementação. Estudos negativos de fase III e IV para um teste comprovam que o
teste não é útil na prática clínica e não deve ser implementado.

Resultados
A maioria dos estudos relacionados ao diagnóstico nesta revisão sistemática foram estudos de
fase I, II ou III. De um total de 95 estudos cientificamente admissíveis relacionados ao
diagnóstico, houve 1 estudo de fase IV6 e 3 revisões sistemáticas; 1 relacionado a distúrbios
associados ao efeito chicote (DWA),7 outro a dor cervical com radiculopatia e testes de
provocação manual,8 e o último, relacionado ao movimento cervical intersegmentar em
pacientes com dor cervical.9 Houve 1 meta-análise relacionada a exames de imagem e
atendimento de emergência para dor cervical.10

Ferramentas e protocolos de diagnóstico de resultados

A hierarquia para julgar as evidências científicas da pesquisa de testes diagnósticos foi

delineada anteriormente. Para colocá-lo no contexto clínico adequado, são necessários alguns
comentários clinicamente relacionados. A abordagem da avaliação clínica do sistema
musculoesquelético inclui inspeção, amplitude de movimento, força, palpação e testes
adicionais. 11 Após o exame físico, testes laboratoriais e radiológicos geralmente são
realizados no ambiente clínico. Usaremos esta abordagem sequencial para apresentar os
testes diagnósticos descobertos em nossa revisão sistemática da literatura. Para ajudar os
leitores a compreender como o material deste capítulo está organizado, apresentamos uma
descrição da prática clínica atual aplicada à dor cervical.

A abordagem clínica para dor no pescoço

Quando um médico atende um paciente com dor no pescoço, o primeiro pensamento

provavelmente será : “existe uma causa sinistra subjacente para a dor no pescoço deste
paciente?” No ambiente de atendimento de emergência, a séria preocupação subjacente é
fratura, luxação ou outra lesão estrutural que requer cuidados especiais e/ou correção
cirúrgica. Fratura ou instabilidade também podem ser motivo de preocupação em um paciente
sem início traumático agudo, mas em associação com outras condições, como câncer,
infecção, doenças sistêmicas, artrite inflamatória e comprometimento neurológico. No
contexto do mandato da Força-Tarefa para Dor no Pescoço que avalia a dor no pescoço sem
doença estrutural subjacente grave, a próxima questão clínica é “qual é o problema e qual é o
prognóstico provável deste paciente?” Neste ponto, o médico pode ou não solicitar mais
testes diagnósticos e discutir as opções de tratamento com o paciente. 12 Na maioria dos
casos, os médicos oferecerão menos testes aos pacientes cuja dor cervical é de pouca
intensidade e que apresentam baixo risco de incapacidade. Os fatores que influenciam as
decisões subsequentes sobre os testes de diagnóstico para dor cervical incluem: dados
demográficos, experiência anterior com o sistema de saúde, terapias anteriores do paciente,
ambiente (ou seja, local de trabalho vs. fora do local de trabalho), status de compensação do
paciente, a natureza do sistema de saúde circundante, e sistemas jurídicos. Embora o exame
físico e outros testes possam informar sobre o prognóstico e as opções de tratamento, os
questionários preenchidos pelo paciente têm um papel importante na compreensão da
incapacidade e do prognóstico atuais percebidos pelo paciente. Como tal, os questionários dos
pacientes também são revisados aqui como “testes de diagnóstico” para status e prognóstico.
Dividimos a revisão da literatura em 3 seções (a ordem de apresentação é baseada na prática
clínica, conforme descrito anteriormente): A seção 1 inclui todos os estudos cientificamente
admissíveis para descartar patologia subjacente grave no trauma cervical. A Seção 2 inclui
todos os estudos cientificamente admissíveis relacionados a pacientes que procuram
atendimento não emergencial para dor cervical com ou sem dor no braço (radiculopatia) e/ou
dor de cabeça. A seção 3 inclui todos os estudos cientificamente admissíveis relacionados à dor
cervical e questionários de autoavaliação. Nossa revisão sistemática sobre avaliação de testes
usados para diagnosticar dor cervical conclui com uma série de Declarações de Evidências da
Força-Tarefa de Dor Cervical, que resumem esses achados e que podem ser usados como um
guia para os usuários desta revisão sistemática.

Seção 1

Avaliação de Emergência Clínica

Triagem para lesões graves no pescoço em pacientes com traumatismo contuso no pescoço.
Vinte e um estudos avaliaram o rastreio de possíveis lesões graves na coluna cervical. A
definição de caso para pacientes em todos os estudos admissíveis nesta seção é “pacientes
que procuram atendimento em um pronto-socorro por dor cervical após trauma contuso no
pescoço”. Lesões graves no pescoço incluem fratura, luxação, subluxação e/ou evidência de
lesão na medula espinhal . Os estudos aceitos compararam a acurácia diagnóstica de diversas
maneiras: triagem clínica de emergência versus radiografia; Tomografia computadorizada
versus radiografia; Radiografia padrão de 3 visualizações versus radiografia de 5 visualizações;
Radiografia F/E versus tomografia computadorizada e, finalmente, tomografia de varredura
fina versus radiografia.

Alerte pacientes de baixo risco com trauma contuso no pescoço.

Onze estudos mostraram excelente desempenho para dois instrumentos de triagem que foram
estudados em grandes estudos de base populacional (40.000 indivíduos) em atendimento de
emergência para pacientes alertas de baixo risco com traumatismo contuso no pescoço (Figura
1). ● A Regra Canadense da Coluna C (CCR ). 13–15 ● Critérios de baixo risco do Nexus
(NLC)16–22 Testados em relação a um padrão-ouro de radiografia (radiografia padrão de 3
visualizações, incluindo visualizações lateral, ântero-posterior e de boca aberta), tanto o
instrumento CCR quanto o NLC tiveram bom desempenho com uma alta sensibilidade e
excelente valor preditivo negativo para descartar lesões graves em pacientes alertas com
trauma cervical de “baixo risco”. Assim, eles informam efetivamente os médicos sobre a
solicitação ideal de exames em pacientes que apresentam trauma cervical de baixo risco
(Tabela 2). O NLC é adequado para uso em pacientes acima de 65 anos, sendo importante
ressaltar que existe um risco relativo de até 3 vezes mais fraturas em idosos do que em adultos
mais jovens que procuram atendimento no pronto-socorro (Tabela 2).

Pacientes de alto risco com trauma contuso no pescoço (escala de coma de Glasgow <=14).

. Em pacientes de alto risco com trauma contuso no pescoço, a tomografia computadorizada

supera a radiografia padrão ( 3 visualizações), alcançando maior previsibilidade e precisão.
Oito estudos sugerem que a tomografia computadorizada superou a radiografia simples em
pacientes com trauma cervical e recomendaram a tomografia computadorizada como primeira
imagem para pacientes com trauma contuso obtuso, de alto risco e/ou com múltiplas lesões .
10,24–30 Esses critérios incluem elementos de inspeção (estado de alerta, intoxicação e
movimento), amplitude de movimento ativa (rotação), amplitude de movimento passiva,
palpação (sensibilidade na linha média) e triagem adicional (escala de coma de Glasgow). Dois
outros estudos que utilizaram outros critérios para triagem radiográfica de lesões de coluna
cervical de alto risco foram cientificamente admissíveis, mas tiveram menor precisão e
previsibilidade de lesões graves da coluna cervical em adultos. 31,32

Triagem de crianças com trauma contuso no pescoço.

Nenhum instrumento de triagem validado foi desenvolvido para crianças com traumatismo
contuso no pescoço. No entanto, os indicadores sugeridos de lesão em crianças com trauma
cervical são dor cervical, estado mental alterado e exame neurológico periférico anormal
(sensação, reflexos e força). Os fatores de risco sugestivos de lesão significativa são quantidade
de força, sensibilidade no pescoço, limitação do movimento do pescoço e lesão por distração
grave. 33,34

Outros estudos e trauma contuso no pescoço.

Radiografias de flexoextensão e radiografias de 5 visualizações (planilhas cruzadas lateral,

ântero-posterior e odontoide) no estágio agudo de trauma cervical contuso em adultos ou
crianças acrescentaram pouco à radiografia estática em previsibilidade e precisão. 22,25,35
Existem riscos adicionais com a realização de radiografias de flexão e extensão em indivíduos
com estabilidade cervical incerta após trauma, especialmente naqueles com estado mental
alterado, por exemplo, falta de resposta precisa à dor e estabilização muscular. A
interpretação de radiografias padrão do pescoço por médicos e radiologistas mostra alta
variabilidade no atendimento de emergência, mas o treinamento e a experiência parecem
reduzir a variabilidade de interpretação. 36 Esta é uma fonte de variabilidade potencialmente
modificável que deve ser levada em consideração no ambiente clínico.

Protocolo de Serviços Médicos de Emergência para Imobilização da Coluna Vertebral. Um

estudo utilizou protocolo específico para imobilização da coluna cervical para transporte de
pacientes traumatizados (n 13, 483) para o pronto-socorro.37 Tanto a avaliação de lesões na
coluna pelos serviços médicos de emergência quanto a imobilização da coluna foram avaliadas
quanto a valores preditivos para lesões graves na coluna, ou seja, fratura ou instabilidade. A
avaliação de lesão medular teve sensibilidade de 91% (IC 95%, 88,3–93,8) e especificidade de
40% (IC 95%, 39,2–40,9). A imobilização da coluna teve sensibilidade de 92% (IC 95%, 89,4–
94,6) e especificidade de 40% (95%, IC 38,9–40,5). Cerca de 8% das lesões no pescoço não
foram detectadas, ou seja, 33 de 415 fraturas; nenhuma dessas fraturas perdidas envolveu
lesão medular .

Seção 2

Avaliação clínica não emergencial

Avaliação clínica de pacientes com dor cervical com ou sem dor no braço e/ou dor de cabeça.

Esta seção inclui todos os estudos admissíveis que encontramos relacionados à avaliação
clínica e ferramentas de diagnóstico para pacientes que procuram atendimento para dor
cervical em uma situação não emergencial. A apuração de casos nesta seção inclui pacientes
com dor cervical, dor cervical e dor de cabeça, e dor cervical e radiculopatia em vários estágios
de duração da doença (aguda, subaguda ou crônica). A maioria dos testes diagnósticos
revisados são estudos de avaliação física clínica ou de imagem.

Histórico do paciente.

Desde que a Força-Tarefa de Quebec publicou suas descobertas sobre o WAD,7 não foram
encontrados estudos cientificamente admissíveis que avaliassem o histórico do paciente como
ferramenta diagnóstica para pacientes com dor cervical. Portanto, a Força-Tarefa para Dor no
Pescoço avaliou cuidadosamente as recomendações existentes para descartar condições
graves que afetam a coluna lombar. Recomendamos um sistema de “bandeiras vermelhas”
(semelhante ao agora utilizado na avaliação de pacientes com dor lombar), que permitiria aos
médicos descartar patologia grave em pacientes que procuram atendimento para dor cervical
sem exposição a trauma contuso (Tabela 3). ). 38–41 Doenças graves importantes a serem
consideradas incluem fraturas patológicas (após trauma menor ou espontâneo), neoplasia
(história prévia de câncer, perda de peso inexplicável, sintomas constitucionais, falha na
melhora com um mês de terapia), doenças inflamatórias sistêmicas (por exemplo, espondilite
anquilosante). e artrite inflamatória), infecções, mielopatia cervical e/ou cirurgia anterior na
coluna cervical ou no pescoço ou lesão aberta.

Avaliação clínica para pacientes com dor cervical.

Foram encontrados 63 estudos cientificamente admissíveis. Estes são apresentados de acordo

com um exame clínico básico sequencial: inspeção , amplitude de movimento, força, palpação,
exame neurológico e exames complementares. Testes adicionais nesta população de pacientes
incluem exames de sangue, eletrodiagnósticos, testes funcionais, testes de amplificação de
sintomas, injeções anestésicas diagnósticas, discografia provocativa e estudos de imagem. A
Figura 2 indica o número de estudos cientificamente admissíveis em cada categoria de
avaliação.

Confiabilidade do exame clínico do pescoço.

Os testes clínicos utilizados no exame do pescoço em grupo não são padronizados e seus
valores preditivos são bastante variáveis. Um estudo utilizando testes de inspeção, amplitude
de movimento, palpação e provocação em voluntários com e sem dor cervical e médicos
experientes relatou coeficientes de confiabilidade variando de inversamente pobre a
moderado ( coeficiente 0,18 a 0,52).

Inspeção Visual do Pescoço e Extremidade Superior.

A confiabilidade interexaminador para inspeção visual de sinais anormais (perda muscular,

inchaço, sensibilidade, vermelhidão, calor, cicatrizes, nódulos e gânglios) do pescoço e
membros superiores em pacientes com dor cervical e radiculopatia e não pacientes variou de
razoável a excelente, por exemplo, kappa 0,32–0,81,43,44 A confiabilidade interexaminadores
aumentou à medida que o nível de prevalência da doença diminuiu, ou seja, a concordância e
a confiabilidade da inspeção visual aumentaram para kappa 0,96–1,00 em controles saudáveis.
Amplitude de movimento do pescoço. Quinze estudos relataram amplitude de movimento
para fins diagnósticos. Esses estudos incluíram amplitude de movimento intersegmentar da
coluna cervical, amplitude de movimento passiva e ativa do pescoço, medidas com e sem
dispositivos, em controles e pacientes com dor cervical (com e sem radiculopatia).

Confiabilidade Amplitude de Movimento da Coluna Cervical. O movimento intersegmentar da

coluna cervical, testado por fisioterapeutas, apresentou confiabilidade interavaliadores leve a
moderada (Kappa 0,05–0,61) em 2 pequenos estudos em pacientes com dor cervical45,46 e
em 1 revisão sistemática.9 Confiabilidade do exame interavaliadores para amplitude de
movimento cervical passiva também foi demonstrado como leve a moderado; no entanto,
estes dados devem ser interpretados com cautela, uma vez que apenas 2 pequenos estudos
foram encontrados utilizando 2 terapeutas experientes em cada estudo.46,47 A amplitude de
movimento ativa da coluna cervical pode ser estimada visualmente por médicos ou medida
com dispositivos externos.44,48 –55 Apenas 1 dos estudos (fase III) para amplitude de
movimento ativa do pescoço utilizou um padrão-ouro (radiografia em indivíduos
assintomáticos) como comparação.54 A amplitude de movimento ativa do pescoço estimada
visualmente pelos médicos foi tão confiável quanto usar um dispositivo externo para medir a
amplitude de movimento do pescoço, com confiabilidade moderada (Kappa 0,60) intra e
interavaliadores. As variações nas classificações de movimento da coluna cervical foram de
cerca de 10° para acordos intraavaliadores e cerca de 20° para acordos entre avaliadores,
independentemente do método utilizado. 49 As medidas de protração e retração da cabeça
mostraram menor confiabilidade em comparação com flexão, extensão, inclinação lateral ou
rotação da cabeça.48,51

Amplitude de movimento em pacientes versus não pacientes. Pacientes com dor cervical com
ou sem radiculopatia tiveram, em média, um movimento volitivo ligeiramente menor (estudos
de fase I e II) em comparação com indivíduos sem dor cervical, mas há um grande grau de
sobreposição entre os grupos. 48,50,52,54 Os pacientes que relataram DVA aguda benigna
moveram-se mais lentamente ao longo da amplitude de movimento e diminuíram a amplitude
de movimento volitiva do pescoço em comparação com controles assintomáticos.48,56
Pacientes com DVA crônica recrutados para exame por uma companhia de seguros tiveram
significativamente menor amplitude de movimento volitivo na coluna cervical em comparação
aos controles.54 Pacientes com dor cervical e não pacientes foram igualmente precisos na
estimativa da amplitude de movimento normal, mas menos precisos na estimativa da
amplitude de movimento reduzida da coluna cervical em 2 estudos.57,58 Em 1 estudo
populacional (fase III) em que os indivíduos realizaram uma autoavaliação da amplitude de
movimento do pescoço e um exame clínico foi usado como padrão ouro (avaliação médica
seguindo um protocolo rigoroso) para comparação, a sensibilidade variou de 0,20 a 0,44 e a
especificidade variou de 0,95 a 0,98,58

Precisão do padrão de movimento do pescoço em mulheres com e sem exposição ao

traumatismo chicote. Um estudo transversal de fase I investigou a confiabilidade e a validade
discriminante de um novo teste, “The Fly”, para detectar a precisão dos padrões de
movimento do pescoço em mulheres. 59 O teste Fly é um teste computadorizado em que o
sujeito segue um objeto que se move lentamente na tela. O objeto possui uma trajetória de
movimento imprevisível que os sujeitos seguem movendo a cabeça. Os movimentos da cabeça
são rastreados por software. Vinte mulheres, relatando queixas de dor crônica (6 meses de
dor) após exposição a traumatismo cervical (WAD Graus I e II), foram testadas e comparadas a
um grupo de controle de idade correspondente. A correlação intraclasse medida para
confiabilidade e padrão de movimento do pescoço variou de 60% a 77% para controles e de
79% a 86% para pacientes com DVA quando testados em 2 dias consecutivos. Houve uma
diferença significativa (P 0,05) entre os grupos para cada padrão de movimento do estudo
traçado e testado. O teste parece ter validade de construto.

Força e resistência muscular. Foram aceitos 7 estudos (6 estudos de fase I e II e 1 estudo de

fase III) que tratavam da força muscular do pescoço. Para fins diagnósticos, os testes
musculares do pescoço e dos membros superiores apresentaram confiabilidade
interexaminador consistente de leve a moderada (kappa 0,60) em pacientes com dor cervical
com ou sem radiculopatia. 43,44,55 A confiabilidade interexaminadores aumenta à medida
que o nível de prevalência da doença diminui.43 O coeficiente de variação em pacientes que
repetiram o teste alguns dias após um teste índice foi de cerca de 8%.50 Há algumas
evidências de que pacientes com dor cervical crônica ou “mialgia ”têm força muscular no
pescoço ligeiramente inferior em comparação com indivíduos de controle. Em indivíduos com
dor cervical, as classificações de dor e incapacidade autorreferidas não mostraram correlação
com as medidas de força. 47,50,60 Um estudo (fase I) avaliou a resistência muscular do
pescoço em pacientes (n 71) com WAD II em comparação com controles saudáveis pareados
por idade (n 71).61 O padrão ouro foi o Índice de Incapacidade do Pescoço.62 A resistência dos
flexores cervicais foi testada em posição supina poderia distinguir bem entre pacientes WAD II
e controles saudáveis (P <0,00). A medição da resistência muscular por EMG para flexão
repetida do braço para frente testada em limpadores (n = 25) com dor cervical e mialgia em
comparação com indivíduos sem sintomas (n = 46) foi significativamente menor.

Pontos-gatilho de palpação e pontos sensíveis. Houve 7 estudos relacionados à avaliação por

palpação em pacientes com dor cervical com e sem radiculopatia, incluindo pacientes com
exposição ao efeito chicote.

Confiabilidade da palpação para pontos sensíveis e pontos-gatilho. As avaliações dos pontos-

gatilho ao redor do pescoço pelos médicos apresentam interconfiabilidade razoável a
moderada (kappa 0,24–0,56) em pacientes com dor cervical aguda com ou sem dor no braço
ou dor cervical crônica (n 52 ). 44 Em um estudo (60 pacientes com pescoço crônico), o uso de
um algômetro aumentou a interconfiabilidade no exame dos pontos-gatilho de moderada para
excelente.

Avaliação de pontos de gatilho/pontos de concurso em relação ao padrão ouro. Quando a

palpação ao redor do pescoço em pacientes e não pacientes foi testada em relação ao padrão-
ouro (elicitação de dor no exame físico), a sensibilidade e especificidade para pontos-gatilho
foi de cerca de 80% para ambos. 63,64 A distribuição dos pontos-gatilho não discriminou entre
indivíduos com dor cervical isolada, dor cervical com radiculopatia ou dor cervical e
“protuberância” do disco de ressonância magnética.65

Autoavaliação dos pontos sensíveis pelo paciente. Em um estudo populacional de fase I,

indivíduos com ou sem dor cervical puderam determinar alguma presença e boa ausência de
dor com a autopalpação de pontos-gatilho predefinidos ao redor do pescoço, em comparação
com um exame médico protocolado rigoroso como padrão ouro (VPP 0,16–0,39, VPN 0,92–
0,96).

Sensibilidade ao toque de acordo com os dermátomos cervicais. A sensibilidade ao toque

(toque leve e picada de alfinete) foi avaliada em pacientes com dor cervical com radiculopatia
em 2 estudos clínicos44,55 e em 1 estudo de base populacional.58 A confiabilidade entre
avaliadores para sensação foi de leve a substancial (kappa 0,16–0,67 ). ) com maior
confiabilidade para aumento da sensação em comparação com diminuição da sensação em
pacientes com radiculopatia.44,55 Em comparação com um teste padrão-ouro (avaliação
médica seguindo um protocolo rigoroso), a autoavaliação dos sujeitos (usando um protocolo
predefinido do nervo ulnar e mediano dermátomos) demonstraram grande variabilidade na
sensibilidade e alta especificidade, ou seja, os sujeitos apresentaram grande variabilidade para
determinar a diminuição da sensação e alta previsibilidade para descartar a diminuição da
sensação.

Testes de provocação para dor cervical com envolvimento radicular.

] Há boas evidências de 3 estudos55,64,66 e 1 revisão sistemática8 de que os testes de

provocação clínica para compressão da raiz nervosa têm altos valores preditivos quando
comparados com os padrões ouro (ressonância magnética, condução nervosa/EMG e
mielografia).8,55,64, 66 Testes incluindo rotação contralateral da cabeça no pescoço e
extensão do braço e dedos estendidos produziram alta precisão na elicitação da dor irradiada
no braço associada à irritação da raiz cervical, com sensibilidade variando de substancial a
excelente (0,77–0,90) e especificidade variando de razoável a excelente (0,22–0,94).

Testes Funcionais: Testes de Levantamento, Pisada e Caminhada. Há algumas evidências de um

estudo de validade de construto de que pacientes com dor cervical crônica e alta intensidade
de dor cervical durante testes funcionais (levantar, pisar e caminhar) apresentam baixo
desempenho no teste .

Manipulação, Mobilização para Fins Diagnósticos.

Há evidências de um estudo duplo-cego randomizado (fase IV) que testou a utilidade da

manipulação de baixa amplitude e da avaliação da folga final da coluna cervical e mostrou que
ela era baixa.6 O emprego da avaliação da folga final na avaliação não melhorou a utilidade, ou
seja, , o resultado primário (alívio da dor e rigidez no mesmo dia) observado em pacientes com
dor cervical (n 104) que receberam os testes.

Teste Manual de Sinais Não Orgânicos. Há evidências de dois pequenos estudos de que os
testes clínicos para sinais não orgânicos em pacientes com dor cervical crônica com e sem
radiculopatia tiveram alta variabilidade entre avaliadores, variando de leve a excelente (kappa
0,08–1,00).55,68 A variabilidade entre avaliadores aumentou um pouco para pacientes com
dor cervical crônica sem radiculopatia.

Exame de sangue. Dois estudos de fase I examinaram testes sorológicos de rotina em

pacientes com dor cervical. Um estudo mostrou marcadores sanguíneos ligeiramente elevados
(MNC e células T, CCR5) em pacientes com WAD 3 dias após a exposição à lesão cervical em
comparação com marcadores sanguíneos em controles saudáveis; no entanto, esses
marcadores normalizaram em 2 semanas.69 Não foram encontradas diferenças na sorologia
de rotina para doenças reumáticas e da tireoide administrada a dois grupos de indivíduos:
pessoas expostas a trabalho repetitivo com alta prevalência de queixas crônicas no pescoço e
nos ombros, e um grupo de controles.

Eletrodiagnóstico. Vários testes eletrodiagnósticos foram considerados ou utilizados com a

intenção de documentar a radiculopatia cervical. Estes incluem eletromiografia de agulha,
respostas F e estudos de condução nervosa, respostas nervosas mistas ou somatossensoriais
evocadas de dermátomos e testes sensoriais quantitativos. Não encontramos estudos
científicos aceitos que apoiassem o uso desses testes no diagnóstico de radiculopatia cervical e
nenhum estudo que pudesse ser usado para determinar a sensibilidade ou sensibilidade
desses testes na avaliação clínica de radiculopatia e dor cervical. A EMG de agulha, entretanto,
é um teste estabelecido para a detecção de denervação muscular aguda e crônica, que é
frequentemente a marca registrada da radiculopatia motora. A EMG de agulha foi usada em 3
estudos como padrão ouro para testes clínicos manuais que foram estudados para a detecção
de radiculopatia.55,64,66 Deve-se notar que relatórios do Subcomitê de Terapêutica e
Tecnologia da Academia Americana de Neurologia concluem que o as evidências atuais são
insuficientes para determinar a adequação das respostas evocadas somatossensoriais dos
dermátomos para qualquer condição e que este teste deve ser considerado como
experimental (American Academy of Neurology 1997, reafirmado em 9 de novembro de 2006).
O mesmo Subcomitê da Academia Americana de Neurologia avaliou a literatura sobre testes
sensoriais quantitativos e chegou à conclusão de que não havia estudos adequados para
considerar os testes sensoriais quantitativos úteis para qualquer diagnóstico neurológico. 70 A
eletromiografia de superfície (sEMG) foi proposta como um teste para distinguir pacientes com
dor cervical daqueles sem dor cervical. Aceitamos 3 estudos (fase I), que envolveram EMGs.
Um estudo registrou EMGs do trapézio superior durante a jornada de trabalho em indivíduos
(22 funcionários de shopping centers e 44 profissionais de saúde) com e sem dor cervical.71 Os
dois grupos de trabalhadores representaram alta (trabalhadores de saúde) versus baixa
(funcionários de shopping centers) exposição de trabalho biomecânico para o pescoço. Não
houve diferença nas medidas médias de EMGs entre aqueles que relataram dor e aqueles que
não o fizeram. Outro estudo comparou indivíduos (n 20) com dor cervical persistente com
controles pareados sem dor . A atividade sEMG de 72 foi registrada continuamente no
músculo trapézio superior do lado dominante e a média dos resultados foi calculada ao longo
de 3 dias. O padrão-ouro neste estudo foi dor persistente na região do trapézio autorreferida,
e a doença diagnosticada foi dor muscular cervical persistente. Os 2 grupos não mostraram
uma diferença significativa na atividade EMG média durante 3 dias, apesar da diferença na dor
relatada e nos escores sensoriais. Em outro estudo de fase I, “reflexos antinociceptivos
mediados pelo tronco cerebral” do músculo temporal foram medidos 5 dias após a lesão em
pacientes (n 82) com lesão cervical benigna e cefaleia pós-traumática aguda.73 Um grupo de
controle (n 43) de idade e sexo pareados voluntários foram recrutados neste estudo
transversal. sEMG foi registrado no músculo temporal direito. Os dados foram analisados
quanto à duração do ES2 para padrão de reflexo temporal inibitório (duração em ms ) e ES1
(latência e duração) do burst EMG interposto. ES2 foi significativamente reduzido em
pacientes com WAD de 36,5 (DP 9,4) ms em comparação com controles de 49,0 (DP 7,1) ms
(0,001). O significado e a utilidade clínica desses achados para a EMGs ainda precisam ser
determinados. A Academia Americana de Neurologia descobriu da mesma forma que os
estudos de EMGs para dor lombar foram inconclusivos ou inadequados, e este teste foi
considerado inaceitável como ferramenta clínica na avaliação de pacientes com dor lombar.74
Esta afirmação foi reafirmada em 9 de novembro de 2006. .

Diagnóstico por imagem (radiografia, mielografia, tomografia computadorizada, discografia e

ressonância magnética). Dezoito estudos foram cientificamente admissíveis em relação aos
exames de imagem em indivíduos sintomáticos e assintomáticos e em pacientes que
procuravam atendimento por dor cervical com e sem radiculopatia ou estenose espinhal em
situação não emergencial. Esses estudos são apresentados na seguinte ordem: radiografia,
mielografia, tomografia computadorizada, discografia e ressonância magnética.

Radiografia na dor no pescoço. Em um estudo transversal (estudo de fase I), a curvatura

cervical foi analisada em um grupo de pacientes (n 488) com DVA que procuraram
atendimento 2 semanas após a lesão; o teste também foi aplicado a um grupo de controles
saudáveis (n 495).75 Ambos os grupos foram submetidos a radiografias anteroposterior e
perfil na posição sentada. Medidas padronizadas de lordose e cifose foram feitas a partir de
imagens radiográficas. Nenhuma diferença significativa entre as medidas foi encontrada entre
os grupos para lordose cervical versus não-lordose ou cifose. O estudo descobriu que a idade e
o sexo estavam significativamente associados ao aumento da lordose e da cifose,
especialmente entre as mulheres.

Mielografia na avaliação da dor cervical. Um estudo cientificamente admissível descobriu que

os pacientes encaminhados para mielografia cervical que receberam agente de contraste
solúvel em água iohexal (n 368) tiveram significativamente menos morbidade em comparação
com pacientes que receberam metrizamida (n 90). Ambos os agentes produziram
características de visualização semelhantes durante a imagem.

Tomografia Computadorizada na Avaliação da Dor Cervical. Aceitamos 1 estudo que analisou o

uso de tomografia computadorizada (TC) em pacientes com dor cervical (n 38) com e sem
radiculopatia, incluindo pacientes com estenose espinhal.77 Leituras de confiabilidade entre
avaliadores de tomografias computadorizadas da coluna cervical feitas por 6
neurorradiologistas em pacientes com estenose espinhal apresentaram concordância razoável
a moderada (kappa 0,26–0,50). Quando os resultados dos exames de tomografia
computadorizada e leituras de ressonância magnética foram comparados, as concordâncias
foram de leve a moderada (kappa 0,15–0,37).

Discografia na avaliação da dor cervical. Injeções provocativas de discografia cervical para

determinar se uma injeção reproduz os sintomas usuais de um paciente com dor cervical são
consideradas úteis para identificar a doença de dor discogênica cervical primária e para
orientar o tratamento. Um estudo de diagnóstico de discografia de fase I e um de fase II foram
cientificamente admissíveis.78,79 Um estudo de fase I testou injeções provocativas de
discografia (iohexol) em pacientes com dor crônica no pescoço/cabeça e indivíduos
assintomáticos (n 20, 10 em cada grupo).78 Este estudo descobriu que 7 em cada 10 (70%)
indivíduos assintomáticos tiveram uma resposta dolorosa a uma injeção de disco de 4 ou 5 (em
uma escala de 0 a 10 de aumento da intensidade da dor) e 2 indivíduos tiveram uma resposta à
dor de 6/10, ou seja, , todos falsos positivos para intensidade da dor. O grupo de pacientes,
como um todo, relatou maiores respostas médias de dor com a injeção de disco. A produção
de dor com injeção de disco não parece confirmar a presença de dor discogênica como a causa
primária de uma doença grave de dor cervical em pacientes com dor crônica no
pescoço/cabeça em comparação com indivíduos assintomáticos. A proporção de indivíduos
saudáveis assintomáticos, relatando valores de dor 4 de 10 com injeção de disco cervical,
parece substancialmente maior neste estudo de injeções cervicais do que injeções
experimentais semelhantes na coluna lombar em indivíduos assintomáticos para problemas
lombares. Um estudo descritivo de pacientes encaminhados para discografia provocativa (n
41) mostrou que as injeções em cada nível do disco provocavam dor em uma área ampla ao
redor da cabeça, pescoço e tórax, com sobreposição considerável entre os níveis. 79
Infelizmente, não ficou claro se a degeneração do disco cervical por si só provoca sintomas
axiais específicos ou outros sintomas de dor porque o estudo não utilizou um padrão-ouro (por
exemplo, remoção cirúrgica do suposto gerador de dor) para confirmar a ruptura sintomática
primária do disco. Não encontramos estudos diagnósticos de fase III ou IV cientificamente
admissíveis que testassem a validade da discografia como demonstrando dor discogênica
primária na coluna cervical. Não houve comparações padrão-ouro dos resultados da
discografia cervical com dor discogênica comprovada por padrões histopatológicos ou de
resultados . Dada a elevada proporção (70%) de indivíduos saudáveis assintomáticos que
relataram uma resposta dolorosa à injeção de disco no estudo de Schellhas, 78 não está claro
se a premissa subjacente do teste é válida. Além disso, não houve estudos que demonstrem
que a discografia irá melhorar os resultados clínicos (fase IV) em pacientes que consideram a
cirurgia para sintomas de dor cervical e alterações degenerativas na coluna cervical.

Ressonância magnética na avaliação da dor cervical. A ressonância magnética (RM) é

frequentemente recomendada para a avaliação de síndromes de dor cervical. A ressonância
magnética é frequentemente usada definitivamente para determinar a presença de doença
subjacente grave além do mandato da Força-Tarefa para Dor no Pescoço (por exemplo, tumor,
malignidade, extensão do panus reumatóide, desenvolvimento de siringe e outros). Quando a
ressonância magnética é usada em conjunto com exame físico, EMG de agulha e testes
provocativos, a ressonância magnética é útil para confirmar o local e o nível de compressão
radicular. Examinamos as evidências para o uso de ressonância magnética em pacientes que
relataram dor cervical (com e sem radiculopatia e/ou dor de cabeça) para os quais essas
doenças graves foram excluídas. Aceitamos 15 estudos cientificamente admissíveis que
examinaram ressonância magnética em indivíduos assintomáticos e em pacientes com dor
cervical (com e sem radiculopatia ou estenose espinhal cervical).

Confiabilidade da ressonância magnética. A confiabilidade de leituras repetidas de ressonância

magnética para resultados comuns foi geralmente moderada a moderada em 6 estudos. Os
coeficientes de confiabilidade interobservador para determinar protrusão anterior do disco,
degeneração discal e estenose foraminal na coluna cervical foram moderados (kappa 0,51–
0,60) em um estudo.82 Em outro estudo, a classificação da gravidade da estenose cervical
(kappa 0,37) e a determinação da causa da estenose (osso vs. disco ou combinação, kappa
0,40) apresentaram confiabilidade razoável.77 O uso de um digitalizador comparado a uma
régua não pareceu melhorar a confiabilidade.83 Em pacientes com DVA crônica (n 92) e
controles pareados (n 30) (estudos de fase I), os examinadores procuraram especificamente
anormalidades de sinal brilhante de ressonância magnética nos ligamentos alares na coluna
cervical superior (estudos de sequência especial). Foi sugerido que essas anormalidades de
sinal podem indicar lesão ligamentar. 84 O estudo encontrou interconfiabilidade razoável a
moderada (kappa 0,31–0,57) na identificação de anormalidade de sinal do ligamento alar
cervical.84 As leituras de intensidade do sinal de ressonância magnética foram menos
confiáveis (kappa leve a razoável 0,17–0,39) para os sinais transverso, tectorial e membranas
atlanto-occipital posteriores.85,86 Em resumo, a confiabilidade das leituras de ressonância
magnética para achados degenerativos comuns ou outros achados patológicos na coluna
cervical é, na melhor das hipóteses, moderada.

Ressonância magnética padrão versus ressonância magnética aprimorada. A ressonância

magnética padrão como padrão ouro versus ressonância magnética aprimorada foi estudada
em pacientes (n 61) avaliados para doenças degenerativas (discos cervicais e/ou osteófitos) na
coluna cervical. 87 Não foram observadas vantagens claras para a ressonância magnética
aprimorada, e a ressonância magnética padrão pareceu ter um desempenho melhor do que a
ressonância magnética aprimorada nesta população de pacientes.

Ressonância magnética versus cirurgia como padrão ouro. Um estudo de fase III analisou
ressonância magnética versus observação cirúrgica e palpação (padrão ouro) em pacientes (n
54) com hérnia de disco cervical que foram encaminhados para intervenção cirúrgica.88 O
objetivo do estudo foi determinar a precisão da ressonância magnética em prever a presença
do material do disco posterior ao ligamento longitudinal posterior (PLL). A cirurgia confirmou
26 dos 54 níveis de material discal posterior do PLL. A ressonância magnética teve
sensibilidade de 42% e especificidade de 93% para material discal posterior ao PLL. A
generalização deste estudo não é clara, pois o mesmo cirurgião não cego leu a ressonância
magnética pré-cirúrgica e relatou os achados intraoperatórios. Um estudo retrospectivo em 41
pacientes com dor cervical, incluindo radiculopatia cervical (n 15) ou mielopatia (n 19)
comparou a cirurgia, como padrão ouro, versus ressonância magnética na determinação da
presença ou ausência de um disco rígido saliente no canal espinhal cervical. 89 Participaram
três observadores independentes (2 neurocirurgiões e 1 neurorradiologista); 1 cirurgião fez
toda a cirurgia. A sensibilidade (descarte) variou entre 75% e 96%, a especificidade (descartar)
de 27% a 60%, o VPP de 68% a 75% e o VPN de 60% a 80% entre a ressonância magnética e os
achados cirúrgicos dos avaliadores independentes.

Achados de ressonância magnética em indivíduos assintomáticos e sintomáticos com ou sem

dor cervical. Três estudos avaliaram ressonância magnética da coluna cervical em indivíduos
assintomáticos (número de indivíduos em todos os três estudos combinados n 649).82,90,91
Todos os estudos descobriram que alterações positivas na ressonância magnética da coluna
cervical eram comuns em indivíduos assintomáticos e aumentam significativamente com a
idade ( P variou de 0,05 a 0,0001). Dois estudos mostraram uma relação linear entre alterações
degenerativas e idade. 82,91 Ainda assim, em nenhuma faixa etária testada (incluindo
indivíduos com 25 anos de idade) os achados degenerativos foram raros (5%). Achados
positivos e número de discos cervicais avaliados para degeneração discal em indivíduos
assintomáticos são mostrados na Tabela 4. Em indivíduos assintomáticos, a degeneração discal
foi frequentemente acompanhada (até 78%) por outros achados positivos de ressonância
magnética, como abaulamento discal, protrusão discal posterior ou anterior , estreitamento do
espaço discal, estenose foraminal e/ou contorno anormal da medula espinhal.82,90 A alta
prevalência desses achados positivos na ressonância magnética da coluna cervical em
indivíduos assintomáticos enfatiza que os achados degenerativos comuns na ressonância
magnética não podem ser considerados os principal causa de sintomas em pacientes adultos
com dor cervical. Um estudo de base populacional de adultos jovens (n 547) teve como
objetivo determinar se os indivíduos com dores persistentes ou recorrentes no pescoço e nos
ombros tinham maior probabilidade de apresentar resultados anormais de ressonância
magnética da coluna cervical do que aqueles sem dor no pescoço e nos ombros.92 A primeira
pesquisa foi realizado em indivíduos de 17 anos; uma pesquisa de acompanhamento foi feita 7
anos depois. Os indivíduos (n 26) que responderam sem sintomas em ambas as pesquisas
compuseram o grupo “sem sintomas” e os indivíduos (n 40) que responderam com sintomas
semanais no pescoço e ombros em ambas as pesquisas compuseram o grupo “sintomas”.
Trinta e um dos indivíduos de ambos os grupos fizeram uma ressonância magnética: 15 no
grupo sem sintomas e 16 no grupo que relatou sintomas semanais durante 7 anos. Foi
encontrada uma tendência na proporção de hérnia de disco observada na ressonância
magnética no grupo sintomático (P < 0,10); no entanto, o tamanho da amostra é pequeno,
houve algum aparente viés de investigação (nem todos os indivíduos identificados foram
escaneados). Assim, os resultados devem ser interpretados com cautela. Um estudo (fase I)
avaliou ressonância magnética da coluna cervical de pilotos de caça (n 12) e controles
pareados por idade (n 12). O estudo mostrou degeneração prematura do disco cervical entre
pilotos de caça experientes expostos frequentemente a forças Gz extremamente altas . 93
pilotos de caça tiveram significativamente mais achados degenerativos de disco em C3-C4
(88%) versus controles (36%). Em resumo, as evidências revisadas indicam que a dor cervical
sem radiculopatia evidente não é razoavelmente atribuída a alterações degenerativas comuns
específicas observadas na ressonância magnética.

Achados de ressonância magnética em pacientes com distúrbios associados ao chicote.

Pacientes (n = 40) com DVA benigna foram expostos à ressonância magnética cervical e
cerebral 2 dias após a lesão; os resultados foram comparados com controles (n = 20) não
expostos a traumatismos cervicais.94 O estudo não conseguiu demonstrar lesões únicas ou
específicas de tecidos moles por ressonância magnética após exposição aguda ao efeito
chicote. A possível presença de lesão ligamentar demonstrável na coluna cervical superior
após exposição ao efeito chicote foi investigada com sequência especial de ressonância
magnética. Um estudo de fase I (n 30) mostrou que sinais brilhantes nos ligamentos alares,
transversos e outras estruturas foram observados com mais frequência em indivíduos com
exposição ao traumatismo cervical após 6 anos (variação de 2 a 9 anos) do que em indivíduos
controle.84– 86 Entretanto, a confiabilidade de diferentes observadores na classificação da
presença ou grau de lesão ligamentar, conforme demonstrado pela alteração do sinal de
ressonância magnética, mostrou alta variabilidade. A validação deste achado como diagnóstico
de lesão ligamentar genuína e clinicamente relevante não foi demonstrada nesses pacientes
com DVA (graus I-III).

Ressonância magnética em indivíduos assintomáticos e pacientes com cefaleia cervicogênica.

Um estudo transversal de fase 1 comparou imagens de ressonância magnética da coluna
cervical em pacientes com cefaléia cervicogênica (n = 22) com ressonâncias magnéticas de
controles assintomáticos (n = 20).95 Achados de abaulamento do disco cervical foram
encontrados em 45% tanto em pacientes quanto em controles. Outros achados degenerativos
comuns não foram encontrados com maior frequência em pacientes em comparação com
controles (P <0,05). O estudo sugere que a ressonância magnética pode não ser um método
adequado para detectar achados patológicos para cefaléia cervicogênica ( se tais achados
patológicos específicos existirem).

Injeções. O bloqueio anestésico ou injeções provocativas das articulações facetárias cervicais

(zigapofisárias) têm sido propostos para diagnosticar dor cervical devido à dor articular
facetária primária na ausência de patologia facetária grave e clara (por exemplo, fratura,
tumor e artrose isolada). Vários esquemas de injeções têm sido defendidos, incluindo ●
injeção de solução salina na articulação facetária para “reproduzir” a dor habitual do paciente,
● injeção de agentes anestésicos na faceta, ● injeção de agentes anestésicos acima ou abaixo
da articulação para anestesiar os ramos mediais (MB ) inervando a faceta, ● comparação de
diferentes agentes anestésicos (agentes de ação longa versus agentes de ação curta) injetados
em uma articulação facetária, ● comparação de agentes anestésicos versus injeções de
placebo (solução salina) em uma articulação facetária. Aceitamos 4 estudos sobre injeções na
coluna cervical para fins diagnósticos96–99 em pacientes com dor cervical crônica (com ou
sem DVA). Embora aceitos em nossa revisão sistemática, esses estudos foram todos realizados
em clínicas especializadas e todos incluíram viés de investigação significativo, ou seja, não
testar todas as articulações facetárias ou testar todos os sujeitos do estudo da mesma
maneira. Três estudos descobriram que uma alta proporção de indivíduos em uma clínica de
pesquisa especializada respondeu com algum alívio da dor a uma injeção anestésica nas
articulações facetárias ou nos nervos do ramo medial. A resposta ao alívio da dor foi
encontrada em 71% , 98, 96%,100 e 97%,97 respectivamente, dos pacientes nos estudos
aceitos. Se algum desses indivíduos realmente apresentava dor nas articulações facetárias
primárias, pois a causa de sua doença é desconhecida , porque não foram feitas comparações
com o padrão-ouro. No entanto, quando uma única injeção positiva com 1 agente anestésico
foi desafiada com uma segunda injeção (n = 45) usando um agente anestésico de duração
esperada diferente, apenas 51% (IC 95% 44%-58%) desses indivíduos tiveram o efeito
“apropriado” esperado. alívio da dor com a segunda injeção. Ou seja, usando os critérios de
bloqueio “comparativos”, após uma injeção inicial “positiva”, a articulação foi considerada
“negativa” para alívio da dor cerca de metade do tempo com a segunda injeção. 100 Outro
estudo que utilizou uma definição diferente de injeção positiva encontrou 73% (IC 95% 62%–
85%) dos indivíduos que responderam à primeira injeção anestésica com alívio adequado da
dor.97 Além disso, quando os indivíduos (n 27) que haviam sido que tiveram alívio da dor com
bloqueios anestésicos de curta e longa duração foram desafiados por uma injeção de placebo
(solução salina), o estudo descobriu que 26% (IC 95% 16%-35%) responderam com alívio
completo à injeção de solução salina.99 Por outro lado, , dos indivíduos que responderam com
alívio completo após uma única injeção anestésica e não tiveram resposta a uma injeção de
solução salina, apenas 55% tiveram uma resposta adequada a outra injeção anestésica. Em
resumo, as injeções facetárias diagnósticas não foram validadas para identificar a dor nas
articulações facetárias como a principal causa de dor em pacientes com dor cervical grave.
Nem essas injeções parecem ter confiabilidade aceitável. O bloqueio anestésico por uma série
de métodos alternativos não parece identificar consistentemente os mesmos indivíduos como
tendo presumida dor articular facetária primária. Finalmente, em nenhum estudo a utilidade
destas injeções foi estabelecida com base em melhores resultados.
Seção 3

Questionários de autoavaliação.

Questionários autoadministrados são comumente usados na prática clínica. Esses

instrumentos lidam principalmente com a dor percebida, incapacidade percebida,
incapacidade ou capacidade de lidar com dor no pescoço, incapacidade ou capacidade de
funcionamento e/ou utilização de cuidados de saúde. Embora as medidas subjetivas possam
fornecer informações avaliativas úteis para determinar a etiologia da dor, os questionários por
si só não podem estabelecer ou confirmar um diagnóstico; contudo, estes questionários
podem: ● fornecer informações valiosas sobre o impacto da dor cervical; ● ser usado para
monitorar mudanças na condição ao longo do tempo; ● ser muito útil no estabelecimento do
défice funcional e/ou do estado psicossomático percebido pelo paciente; e ● ser útil na
escolha do tratamento adequado e eficaz tanto para os médicos como para os pacientes. Para
determinar o valor real de um questionário, deve-se conhecer sua confiabilidade e validade
(conteúdo, construção e previsão), sua capacidade de resposta a mudanças, a facilidade de
administração e quão aceitável a ferramenta é tanto para pacientes quanto para médicos.
Com base nesta revisão sistemática e em artigos cientificamente admissíveis, nem todos os
critérios estão disponíveis para qualquer um dos questionários citados. Houve 19 estudos
cientificamente admissíveis que descreveram 13 instrumentos autoadministrados utilizados
para avaliação clínica de pacientes com dor cervical (com ou sem radiculopatia ou DVA) em
situação não emergencial. A maioria dos questionários foi elaborada especificamente para
avaliar pacientes com dor cervical, vários questionários foram elaborados para avaliar
distúrbios da coluna em geral e outros ainda são genéricos (ou seja, não se destinam a avaliar
nenhuma condição de saúde isolada). A maioria dos questionários também é potencialmente
útil fora do ambiente clínico (por exemplo , para estudos de pesquisa e/ou triagem). Somente
os estudos que envolveram pacientes que buscaram atendimento para dor cervical, utilizando
esses questionários de autoavaliação, são relatados aqui. Esta seção identifica as ferramentas
de avaliação como específicas para a população com dor cervical ou genéricas. Também
relatamos resultados, quando disponíveis, relacionados aos itens do questionário, escala,
pontuação e/ou propriedades psicométricas. As propriedades psicométricas incluem teste-
reteste e confiabilidade entre avaliadores, consistência interna, conteúdo, validade de
construção e preditiva e capacidade de resposta à mudança. Os questionários são
apresentados em grupos de acordo com o foco específico do instrumento: dor e autoavaliação,
função/incapacidade e autoavaliação, itens psicossociais e autoavaliação e, por fim, utilização
de cuidados de saúde e autoavaliação. Dor e autoavaliação. Os questionários que incorporam
avaliações de dor incluem a Escala de Dor da Coluna de Aberdeen estendida (APS ), 101
Questionário de Bournemouth (BQ), 102 Questionário de Resultado da Coluna Cervical (CSOQ),
103 Perfil de Saúde Percebida Atual 42 (CPH42), 104 Índice de Incapacidade do Pescoço
(NDI) ,62,105–108 Técnica de Elicitação de Problemas (PET),105 Perfil de Impacto de Doença
(SIP),51 Escala Visual Analógica (VAS),47,55,108–110 e Whiplash Disability Questionnaire
(WDQ).111 A VAS é a medida de dor mais citada , em grande parte porque é simples de usar,
tem boas propriedades psicométricas e é frequentemente citado como o padrão ouro contra o
qual outros questionários são julgados.51,55,109,110 Como não encontramos estudos
cientificamente admissíveis abordando especificamente as propriedades da dor cervical,
decidimos que não -artigos sobre dores no pescoço poderiam ser citados e seriam apropriados
para serem incluídos nesta revisão sistemática fornecida. VAS é um instrumento genérico de
dor. 112,113 A EVA é melhor para detectar alterações em pacientes que melhoram. A EVA tem
sido utilizada para mostrar uma associação fraca entre dor e incapacidade51 e uma correlação
negativa entre produção de força cervical e dor. 47 O NDI, um questionário específico para o
pescoço, que se sobrepõe a outras medidas, apresentou concordância moderada a boa com o
SF-36, um questionário genérico, e o NDI é o mais válido dos instrumentos relatados. O APS,
CSOQ, CHP42 e NDI responderam às mudanças, com algumas variações. 101,103,104 O BQ
mostrou alta sensibilidade e especificidade para distinguir pacientes com pescoço que tiveram
melhora clinicamente significativa em comparação com aqueles que não melhoraram, com
base em uma mudança de pontuação bruta de 34%.102 A APS foi mais responsiva quando a
saúde melhorou; isso é típico de um questionário e da capacidade de resposta.101 A maioria
dos questionários de autoavaliação são mais responsivos na captura da melhoria da saúde do
que da deterioração. O NDI discrimina entre aqueles que melhoraram ou pioraram, mas não
detectou alteração na pontuação daqueles que permaneceram estáveis.108 Como esperado,
não há alteração para detectar se as pessoas permaneceram estáveis; portanto, o instrumento
se comportou adequadamente.

Função/Incapacidade e Autoavaliação. Onze questionários foram revisados para avaliação de

função e incapacidade em pacientes com dor cervical, com e sem dor no braço. Estes incluem
o CSOQ, 103 Escala de Incapacidade Funcional do Pescoço de Copenhagen (CNFDS), 114.115
Perfil de Saúde Percebida Atual 42 (CPH42), 104 Avaliação Global de Dor no Pescoço (GANP),
114 Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI), 62.106.107 Escala de Dor e Incapacidade no
Pescoço ( e a escala modificada) (NPDS),47.108.109 Northwick Park Neck Pain Questionnaire
(NPQ),105.108.116 Técnica de Elicitação de Problemas (PET),105 Perfil de Impacto da Doença
(SIP),51 Escala Visual Analógica (VAS),47,51.108 e Whiplash Disability Questionnaire .
(WDQ)111 Esses questionários são denotados como genéricos ou específicos do corpo para o
pescoço pelos autores dos estudos citados (Tabela 5). O CNFDS foi testado em pacientes com
dor cervical crônica e apresentou validade moderada a boa. 115 O CSOQ e o CNFDS
apresentaram boa confiabilidade.103,115 O NDI e a VAS foram citados na literatura como
padrão-ouro para outros questionários.51,55,62,105,109,110 A capacidade de resposta à
mudança foi alta para o CSOQ, NPDS, NPQ (entre pacientes que melhorou ou permaneceu
estável),103,108 e VAS (em pacientes que melhoraram).51 O WDQ demonstrou ser uma
ferramenta válida e confiável para avaliar a incapacidade em pacientes com WAD.111 Em
pacientes com WAD com diversas estruturas anormais na ressonância magnética, aumentos
significativos no NDI foram anotadas pontuações.106 Foram descritos pontos de corte
aceitáveis e pontos de corte preditivos que diferenciam o nível de gravidade para o CNFDS e o
GANP.114 O NPQ foi traduzido para chinês e espanhol,110,116 e o NPDS para turco.

Itens Psicossociais e Autoavaliação.

O CSOQ, 103 PET,105 e CPH42104 abordaram o bem-estar psicossocial dos pacientes com
pescoço. O CSOQ, apesar do seu desempenho dentro de outros construtos, mostrou
responsividade baixa a moderada para sofrimento psicológico.103 O CPH42, uma escala de 42
questões, mostrou boa confiabilidade, validade moderada e boa responsividade à
mudança.104 Embora exista uma sobreposição considerável entre os vários questionários, o
PET identifica problemas emocionais e sociais comuns nesta população.
Utilização e autoavaliação de cuidados de saúde. Apenas o CSOQ tentou descrever a utilização
dos cuidados de saúde. Contudo, apesar de seu desempenho dentro de outros construtos,
apresentou responsividade baixa a moderada para utilização de cuidados de saúde.

Discussão
Triagem de emergência para lesões graves no pescoço em pacientes com traumatismo contuso
no pescoço

Há fortes evidências de vários estudos de fase III de alta qualidade que sugerem que os
profissionais podem empregar com segurança as regras canadenses para coluna C (CCR)15 ou
os critérios de baixo risco Nexus (NLC)20 para descartar a necessidade de exames de imagem
adicionais em adultos. pacientes com baixo risco de lesão cervical procuram atendimento de
emergência (Figura 1 e Tabela 6 ). 13–22 Há fortes evidências que sugerem que o uso isolado
de radiografias rotineiras da coluna cervical (em comparação com tomografias
computadorizadas) pode não identificar lesões importantes na avaliação de pacientes com
lesões traumáticas no pescoço de alto risco em situações de emergência, e que a tomografia
computadorizada deve ser em vez disso.10,24–30 Juntamente com o fato de que há uma
variabilidade importante na leitura das radiografias simples e que há boas evidências que
sugerem que a tomografia computadorizada tem um desempenho superior, as radiografias de
rotina sozinhas podem ser substituídas pela tomografia computadorizada no ambiente de
trauma cervical agudo em pacientes de alto risco. Quando as instalações de tomografia
computadorizada não estiverem disponíveis para pacientes com lesões de alto risco e as
radiografias forem inconclusivas, os pacientes podem precisar ser estabilizados e
transportados para instalações com outras alternativas de imagem. O entusiasmo pela
tomografia computadorizada em traumas cervicais deve ser moderado pelo fardo econômico
se aplicado universalmente e pela exposição à radiação muito maior em tecidos sensíveis,
especialmente em crianças e adultos jovens.124,125 Nossa revisão de evidências sugere que
há falta de diretrizes para crianças e traumas cervicais. lesões; desenvolver e testar tais
diretrizes deve ser uma prioridade para a comunidade de pesquisa clínica.

Avaliação clínica de pacientes não emergenciais no pescoço

Não há evidências disponíveis suficientes para confirmar a utilidade do “sintoma de bandeira

vermelha” convencional para triagem de pacientes com pescoço não agudo, embora seu uso
tenha sido fortemente encorajado41 (Tabela 6). Embora seja sensato que os mesmos tipos de
apresentação (ou risco predisponente) de doença estrutural grave que ocorre na coluna
lombar39 também possam ocorrer na coluna cervical, a área da coluna cervical tem
considerações e riscos anatômicos especiais (por exemplo, a presença do medula espinhal ,
processos destrutivos reumatóides específicos, doenças vasculares e viscerais adjacentes
específicas). Esses processos idiossincráticos exigem evidências objetivas e mais estudos sejam
realizados para definir os subgrupos de pacientes com dor cervical com maior risco como
resultado dessas doenças estruturais graves. Sugerimos uma nova classificação para dor
cervical expressa como grau I-IV, abrangendo todas as dores cervicais baseadas na
Classificação da Força-Tarefa de Quebec7 como uma classificação diagnóstica para as
condições que incluem dor cervical com e sem trauma que não leva a lesões ou doenças
graves. WAD e outras dores no pescoço não diferem depois que condições graves no pescoço
são descartadas. A classificação é baseada em 5 eixos, incluindo a origem dos indivíduos, o
cenário e a amostragem dos indivíduos ou pacientes e a gravidade, duração e padrão da dor
cervical.1 A nova classificação proposta para dor cervical e seus distúrbios associados não foi
validada. Notavelmente, há pouca informação sobre a validade ou utilidade da história
autorreferida na avaliação de distúrbios de dor cervical. Há algumas informações de que
questionários autorrelatados sobre cuidados médicos anteriores podem não ter alta precisão.
103 Da mesma forma, dados da literatura sobre trauma ortopédico (não revisados
especificamente para a Força-Tarefa de Dor no Pescoço) sugerem que a história recebida em
clínicas especializadas em coluna em indivíduos que relataram dor axial contínua após AMIU
pode sistematicamente subestimar problemas anteriores de dor lombar e cervical e
comorbidades associadas a recuperação deficiente.117 A literatura atual indica que o exame
físico clínico de rotina é mais eficaz para descartar radiculopatia cervical do que confirmar sua
presença. Uma exceção é o teste de provocação manual para comprometimento da raiz
nervosa, que parece ter alta sensibilidade e alto VPP. No que diz respeito ao exame físico de
pacientes que procuram atendimento para dor cervical com distúrbios associados, há
evidências de que algumas características de inspeção, amplitude de movimento, força,
palpação e testes de provocação podem ser úteis. A inspeção do pescoço do paciente em
busca de sinais anormais (por exemplo, perda muscular, inchaço, vermelhidão, cicatrizes e
outros) tem confiabilidade interexaminador baixa a moderada. A amplitude de movimento é
moderadamente confiável e não parece importar se é avaliada pelo médico (avaliando a
amplitude de movimento ativa ou passiva com ou sem dispositivo) ou se é autodescrita pelo
paciente. Além disso, as evidências disponíveis sugerem que indivíduos com dor cervical
identificam desconforto com a palpação de pontos-gatilho ao redor do pescoço e tiveram valor
preditivo moderado a alto para dor cervical com e sem radiculopatia. Os testes de provocação
manual projetados para provocar compressão da raiz nervosa na coluna cervical também têm
alto valor preditivo positivo (isto é, decisão na radiculopatia). Além do exame físico, não há
boas evidências nesta revisão sistemática de que os estudos laboratoriais forneçam qualquer
valor único, ou que os estudos eletrofisiológicos sensoriais de superfície, dermatomais ou
quantitativos forneçam dados auxiliares úteis. O exame EMG de agulha, embora não tenha
sido estudado especificamente para radiculopatia cervical, é considerado o teste padrão-ouro
para desnervação por qualquer causa. Vários estudos examinaram o papel da imagem. Não
parece haver boas evidências que apoiem a utilidade das radiografias simples em pacientes
que procuram tratamento não agudo para dor cervical e que não apresentam doença
estrutural importante. Nenhum estudo de tomografia computadorizada foi aceito para valores
preditivos em pacientes não agudos com dor cervical com e sem radiculopatia. Apesar das
muitas vantagens potenciais da ressonância magnética na detecção de doenças estruturais
importantes (por exemplo, neoplasia, infecção, etc.), os vários estudos atuais cientificamente
admissíveis não sugerem que ela tenha qualquer papel único, independente da história e do
exame clínico, na detecção da causa da ressonância magnética. dor de pescoço. Combinada
com sintomas de queixas radiculares, achados específicos no exame e possivelmente achados
de EMG de agulha, a ressonância magnética pode ajudar os médicos a determinar o local e o
nível de compressão neurológica. Outras técnicas de investigação especializadas, como
injeções anestésicas nas articulações facetárias e discografia provocativa, destinadas a
identificar “definitivamente” lesões primárias e específicas que causam dor cervical grave, não
parecem ser suportáveis com base nas evidências atuais e não podem ser recomendadas como
parte de rotina da prática clínica. Os questionários de autoavaliação dos pacientes parecem
merecer maior utilização na prática clínica e na pesquisa de rotina. Os instrumentos citados
demonstraram confiabilidade aceitável; muitos são adequados para caracterizar clinicamente
os pacientes, têm boa validade de conteúdo e respondem às mudanças no estado auto-
relatado pelo paciente. Não está claro na atual revisão sistemática se os resultados específicos
destes questionários são úteis na previsão de resultados a longo prazo relacionados com a dor,
a incapacidade e o emprego.

Algumas limitações de nossa pesquisa

Existem limitações deste capítulo que merecem alguma discussão. Como todas as melhores
sínteses de evidências, este capítulo é limitado tanto pela quantidade como pela qualidade das
evidências disponíveis. Ficamos surpresos com o número limitado de estudos em diversas
áreas, por exemplo, em populações especiais (crianças e idosos), eletrodiagnóstico, testes
funcionais e uso de exames de imagem no diagnóstico de pacientes com cervicalgia em
situação não emergencial. Também ficamos surpresos com a qualidade limitada dos estudos,
notavelmente, encontramos apenas um estudo de fase IV abordando as consequências para os
cuidados de saúde que abordam a mobilização do pescoço,6 e poucos estudos de fase III
(incluindo o padrão-ouro para avaliação) nas populações de pacientes não emergenciais.
Percebemos que alguns leitores, que não estão familiarizados com a melhor abordagem de
síntese de evidências para resumir a literatura, podem não apreciar o seu valor. No entanto,
sentimos que limitar as nossas conclusões a estudos de alta qualidade metodológica é um
ponto forte notável. Uma mistura acrítica de estudos de mérito científico de qualidade inferior
e superior produziria resultados potencialmente confusos e enganosos.

Direções para pesquisas futuras

● Há uma necessidade urgente de estudos sobre populações pediátricas e traumas cervicais. É

importante compreender se as modificações do CCR ou do NLC se aplicam à população
pediátrica. ● Há necessidade de testar diversas técnicas potencialmente promissoras ou testes
clínicos comumente usados em projetos adequados que se mostraram promissores em
estudos de fase I e II, por exemplo, testes de sinais não orgânicos e testes funcionais. ● Existe
uma necessidade imediata e forte de testar quase todos os testes de exame clínico
comumente usados em relação aos padrões -ouro , para valores preditivos e para utilidade em
pacientes com dor cervical não grave e distúrbios associados. Apenas os testes de provocação
para radiculopatia cervical foram bem testados em relação aos padrões ouro8, 55,64,66 e a
manipulação foi testada quanto à utilidade.

Declarações de evidências

Triagem de emergência clínica para lesões graves no pescoço em pacientes com trauma
contuso no pescoço

● Há fortes evidências consistentes de 11 estudos (fase II e III) de grandes coortes de que o uso
de protocolos de triagem para pacientes alertas de baixo risco com trauma fechado no
pescoço terá altos valores preditivos para detectar uma fratura da coluna cervical. O CCR e o
NLC testaram mais de 40.000 pacientes. Esses protocolos foram testados em uma radiografia
de três visualizações como padrão-ouro e parecem ter um risco extremamente baixo de não
detectar uma lesão grave neste grupo. 13–17,19–23,31,32 ● Há evidências consistentes de que
a tomografia computadorizada (7 estudos de fase II e III) é mais sensível para encontrar lesões
significativas na coluna cervical do que a radiografia simples de 3 visualizações em pacientes
(adultos e idosos) com trauma cervical para pacientes com trauma cervical de alto risco e/ou
múltiplas lesões contusas que procuram atendimento em um pronto-socorro.10,24,25,27–30
● Há evidências (1 estudo de fase I e 1 estudo de fase II) sugerindo indicadores para triagem
para lesões graves em crianças que procuram atendimento por trauma cervical. Os indicadores
sugeridos são dor no pescoço, estado mental alterado, exame neurológico periférico anormal
(sensação, reflexos, força ). 33,34 ● Há evidências contra (1 estudo de fase I e 1 estudo de fase
III) o uso de radiografias de flexão/extensão (F/E) ou radiografias de 5 incidências da coluna
cervical em adultos e crianças que procuram atendimento de emergência por trauma agudo
contuso para o pescoço. A radiografia F/E ou a radiografia de 5 visualizações não tiveram
maior precisão do que a radiografia padrão de 3 visualizações nesses estudos. 22,35 ● Há
evidências limitadas (1 estudo de fase III) de que o treinamento especializado para médicos na
capacidade de interpretar filmes radiográficos em situações de emergência para pacientes
com trauma fechado no pescoço melhora a confiabilidade da interpretação da imagem e,
assim, possivelmente aumenta o diagnóstico precisão.36 ● Há evidências limitadas (1 estudo
de fase I) do valor preditivo usando um protocolo de triagem específico por funcionários da
EMT para imobilizar e transportar pacientes com suspeita de trauma cervical para a sala de
emergência.37 ● Não há evidências (nenhum estudo) para apoiar o uso rotineiro da
ressonância magnética como ferramenta de triagem após traumatismo contuso cervical agudo
em um ambiente de emergência.

Avaliação clínica no atendimento não emergencial de pacientes com dor cervical (com e sem
dor no braço e/ou dor de cabeça)

Exame Físico Clínico

● Há evidências consistentes de que o exame físico clínico é geralmente mais preditivo para
excluir (“descartar”) uma lesão estrutural ou compressão neurológica do que para diagnosticar
(“descartar”) compressão radicular e radiculopatia. 8,55,64,66 ● Há evidências consistentes de
que a medição da amplitude de movimento cervical normal (14 estudos de fase I–III) é
igualmente confiável, seja medida por estimativa visual ou por dispositivo externo. As
estimativas dos pacientes sobre a redução da amplitude de movimento do pescoço são menos
precisas. 9,44–52,54,55,57,58 Há evidências de 2 estudos (fase I) de que pacientes com DVA
crônica e indivíduos com dor cervical e mialgia têm menos mobilidade na coluna cervical em
comparação com controles.54,60 Há evidências de 1 estudo de que pacientes que relatam
problemas agudos de DAO apresentam diminuição da amplitude de movimento volitiva do
pescoço em comparação com controles assintomáticos.56 ● Há evidências limitadas (1 estudo
de fase I) de que pacientes com dor cervical crônica, em média, apresentam pescoço
ligeiramente inferior força muscular comparada com controles.50 ● Há evidências (2 estudos
de fase I) de que a resistência dos flexores cervicais ou a resistência dos flexores do braço
podem discriminar entre indivíduos que relatam problemas crônicos de WAD II ou indivíduos
com dor cervical e mialgia em comparação com controles.60,61 ● Há há evidências
consistentes de que a palpação dos pontos-gatilho por um médico (3 estudos de fase I) ou a
“autopalpação do paciente” em comparação com a palpação médica é confiável.58,63,64 Há
evidências limitadas (1 estudo de fase II) de que pacientes com lesões no pescoço dor e
aqueles com suspeita de radiculopatia têm distribuições de pontos-gatilho semelhantes.65 ●
Há evidências consistentes em pacientes com radiculopatia (2 estudos de fase II) de que os
exames sensoriais, que demonstram sensibilidade aumentada ao toque leve e à picada de
alfinete, são mais reprodutíveis do que os exames que demonstram diminuição
sensação.44,55 Há evidências limitadas (1 estudo de fase I) de que, quando os indivíduos não
conseguem identificar uma alteração sensorial na autoavaliação, é altamente improvável que
uma compressão significativa da raiz nervosa seja encontrada no exame médico.58 ● Há
evidências limitadas (1 estudo de fase I). estudo) contra o uso de manipulação de baixa
amplitude e avaliação final da coluna cervical em pacientes com dor cervical. Um estudo
randomizado de fase IV mostrou que esta avaliação não melhorou o resultado primário do
nível de dor no mesmo dia e do alívio da rigidez observado em pacientes com dor cervical.
Essas descobertas precisam ser replicadas. 6 ● Existem evidências consistentes (3 estudos de
fase III e 1 revisão sistemática) para apoiar o uso de testes de provocação de dor radicular em
pacientes cervicais para detectar prováveis achados de compressão da raiz nervosa. O teste
mais preditivo incluiu rotação contralateral do pescoço e extensão do braço e dos dedos do
lado afetado. 8,55,64,66 ● Há evidências contra o uso de exames de sangue de rotina para
distinguir pacientes com exposição aguda à chicotada ou queixas de dor cervical crônica
daqueles indivíduos sem exposição à chicotada ou problemas crônicos no pescoço (2 estudos
de fase I).63, 69 Os exames de sangue de rotina não conseguiram distinguir pacientes de não
pacientes em estágio avançado de DAO ou dor cervical crônica. ● Há evidências limitadas ( 1º
estudo de fase II) de que pacientes com dor cervical crônica podem ter um desempenho pior
em determinados testes funcionais.67 ● Há evidências consistentes de que testes de sinais não
orgânicos tiveram alta variabilidade entre avaliadores entre os médicos que testaram
pacientes com dor cervical crônica. .55,68 ● Há evidências contra o uso de testes
eletrodiagnósticos em pacientes com dor cervical sem suspeita de radiculopatia. Dois estudos
(fase I e II) descobriram que a atividade EMG superficial do músculo trapézio superior não
distinguiu entre indivíduos com e sem dor cervical. 71,72 ● Não há evidências de que o grau de
lordose ou cifose cervical possa distinguir com precisão “espasmo muscular cervical” ou
indivíduos com exposição à chicotada daqueles sem exposição à chicotada. Um estudo (fase I)
descobriu que não há diferença na lordose cervical ou cifose em pacientes com DVA subaguda
em comparação com controles, conforme documentado por radiografia. 75 ● Não há
evidências (nenhum estudo cientificamente admissível) que apoie o uso de eletromielografia
de superfície, respostas evocadas somatossensoriais dermatomais ou testes sensoriais
quantitativos no diagnóstico de radiculopatia. ● Há evidências limitadas ( 1 estudo de fase II)
de que a avaliação da compressão radicular ou estenose do canal da coluna cervical por
tomografia computadorizada tem confiabilidade razoável a moderada.77 ● Não há evidências
de que a reprodução da dor na injeção provocativa do disco identifique o disco injetado como
causa de problemas primários graves de dor no pescoço. Há evidências fracas contra a
discografia provocativa da coluna cervical em pacientes com dor cervical. Há evidências ( 1
estudo de fase II) de que a resposta da dor à discografia provocativa não consegue distinguir
com precisão entre indivíduos com e sem dor cervical.78 Não há evidências de que a
discografia cervical provocativa tenha utilidade clara no tratamento de pacientes com dor
cervical (ou seja, melhora os resultados) .78,79 ● Há evidências consistentes de (4 estudos de
fase I) de que a identificação de alterações degenerativas comuns na coluna cervical,
identificadas por ressonância magnética, é, na melhor das hipóteses, razoável a
moderadamente reprodutível.77,82,84,85 ● Há evidências contra o uso de um digitalizador
para melhorar as leituras de ressonância magnética ou ressonância magnética aprimorada (2
estudos de fase II) para melhorar a confiabilidade na leitura de ressonâncias magnéticas para
os achados da coluna cervical. ● Há evidências ( 2 estudos de fase II) de que os achados de
ressonância magnética cervical de um disco rígido ou extrusão de material do disco através do
ligamento longitudinal posterior cervical muitas vezes não estão de acordo com os achados
relatados pelo cirurgião na cirurgia.88,89 ● Não há evidências de que alterações degenerativas
comuns na ressonância magnética cervical estão fortemente correlacionadas com sintomas de
dor cervical. Há evidências ( 4 estudos de fase I e II) de que os achados de ressonância
magnética da coluna cervical de alterações degenerativas comuns são altamente prevalentes
em indivíduos assintomáticos. Achados anormais de ressonância magnética da coluna cervical
também aumentam com a idade. 82,90–92 ● Há evidências (1 estudo de fase I) de que a
exposição frequente a forças G extremamente altas em pilotos de caça seniores em
comparação com controles está associada ao aumento da degeneração do disco cervical.93 ●
Não há evidências de que a sequência padrão de ressonância magnética seja precisa detectar
achados específicos relacionados ao trauma na coluna cervical subaxial na ausência de fratura,
luxação ou ruptura ligamentar importante. Há evidências ( 1 estudo de fase II) de que
pacientes com DVA aguda não apresentam lesões de tecidos moles da coluna cervical
demonstradas por ressonância magnética.94 ● A validade dos achados de ressonância
magnética de sinais de alta intensidade nos ligamentos superiores da coluna cervical como
representando lesão cervical aguda não foi demonstrado. Há evidências ( 3 estudos de fase I)
de que a identificação de alterações de sinal nos ligamentos da coluna cervical superior no
estágio final da DAO por ressonância magnética de sequência especial teve confiabilidade leve
a moderada.84-86 A utilidade deste achado no diagnóstico genuíno e clínico lesão ligamentar
relevante e direcionamento de tratamento eficaz não foi demonstrada em pacientes com DVA
(grau I-III). ● Não há evidências de que alterações degenerativas comuns na ressonância
magnética cervical estejam associadas à dor em pacientes com suposta cefaléia cervicogênica.
Um estudo de fase I encontrou achados semelhantes de ressonância magnética em pacientes
com cefaléia cervicogênica e controles assintomáticos. 95 ● Não há evidências que apoiem a
validade dos bloqueios diagnósticos das articulações facetárias ou dos ramos mediais como
diagnóstico de dor nas articulações facetárias cervicais como a principal causa de dor cervical
grave. Há evidências contra ( 4 estudos de fase II) o uso de injeções diagnósticas nas
articulações facetárias ou no ramo medial da coluna cervical; esses estudos mostram baixa
confiabilidade. Não há evidências de que o uso de injeções facetárias diagnósticas melhore os
resultados do tratamento (utilidade) em pacientes com dor cervical crônica.

Autoavaliação por Questionários

● Há evidências consistentes de que os questionários de autoavaliação dos pacientes podem

ter utilidade na prática clínica de rotina e na pesquisa, caracterizando a apresentação clínica
dos pacientes, o impacto funcional subjetivo da dor cervical e a evolução ao longo do tempo. ●
Não há evidências (nenhum estudo) de que um questionário de autoavaliação por si só possa
diagnosticar com precisão uma causa estrutural de doença em pacientes com dor cervical. No
entanto, os questionários citados nesta revisão sistemática da literatura podem fornecer
informações úteis sobre a autoavaliação do paciente quanto à dor, função e incapacidade
percebida e estado psicossocial. ● No geral, houve evidência de desempenho moderado a
forte de todos os questionários citados em termos de fiabilidade, validade e capacidade de
resposta às mudanças nesta revisão sistemática da literatura. Nem todos os parâmetros de
desempenho de um instrumento citado foram medidos para todos os questionários nos
estudos cientificamente admissíveis.47,62,101–103,105–109,111,114–116 ● Há evidências (14
estudos) de que questionários específicos para o pescoço respondem melhor a alterações no
pescoço dor cervical e às diferenças entre vários grupos de pacientes com dor cervical do que
questionários genéricos de dor.47,62,101–103,105–109,111,114–116 ● Há evidências de que
questionários genéricos podem ser mais úteis do que questionários específicos de pescoço
para comparar indivíduos com dor cervical com outras doenças grupos (ver Tabela
5).47,51,55,104,108–110 ● Há evidências contrárias (1 estudo) em pacientes com dor cervical
ao uso de questionários de autoavaliação para monitorar a utilização de cuidados de saúde, ou
seja, o estudo mostrou que os pacientes tinham pouca lembrança de utilização de cuidados de
saúde.

Recomendações de pesquisa

Como sugerem as declarações de evidências anteriores, existem grandes áreas nos testes
diagnósticos de distúrbios associados à dor cervical que são pouco validadas, mesmo nos níveis
mais elementares. Poucas entidades clínicas relacionadas à dor cervical foram
sistematicamente investigadas, exceto a triagem de emergência para traumatismo contuso no
pescoço. Apesar da falta de evidências de apoio adequadas aparentes em nossa revisão
abrangente, na prática clínica são frequentemente feitos “diagnósticos de conveniência”.
Diagnósticos como “entorse cervical ”, “subluxação facetária menor”, “dor discogênica
primária”, “distúrbio do disco interno”, “dor postural no pescoço”, “dor zigapofisária primária”
e outros têm sido de uso comum há décadas, muitas vezes sem confirmação da própria
entidade ou qualquer meio de diagnóstico de acordo com métodos científicos aceites. Os
testes que pretendem fazer esses diagnósticos precisam ser rigorosamente testados e
estratégias claras para fazê-lo foram bem descritas. 5,121–123 Os investigadores interessados
em desenhar estudos apropriados são fortemente aconselhados a considerar as diretrizes
estabelecidas para garantir a validade do estudo (por exemplo, composição apropriada dos
sujeitos, evitar viés de investigação, evitar viés de revisão, testar a reprodutibilidade e outros).
Igualmente importante é a necessidade de estabelecer claramente comparações padrão-ouro
que existem fora do teste que está sendo avaliado. 117,122 Como aponta Greenhalgh122, é
preciso ter certeza “de que o teste que está sendo validado não está sendo usado para definir
o padrão ouro”. Este é um erro muito comum na pesquisa diagnóstica da coluna vertebral.
Mais importante ainda, deve ficar claro onde reside o ónus da prova no estudo dos métodos
de diagnóstico. Os testes diagnósticos devem ser considerados clinicamente não interpretáveis
até que sua validade e limitações sejam estabelecidas. Mais frequentemente na nossa revisão,
vimos testes defendidos para uso popular com base na premissa inversa: os testes devem ser
considerados válidos até que alguém possa mostrar que são inúteis (por exemplo, discografia
provocativa). Tragicamente, a literatura espinhal do século passado está repleta de
“diagnósticos definitivos” de síndromes de dor, baseados em um novo teste que só será
abandonado como inválido após muitos anos de uso inadequado (por exemplo, “diagnósticos
definitivos de dor axial” com base em de radiografias mostrando esporões ósseos ou pequenas
alterações de alinhamento, cintilografia óssea mostrando aumento de captação, ressonância
magnética mostrando perda de sinal do disco, injeções facetárias proporcionando alívio
temporário da dor, etc.). Os médicos devem saber quais são a precisão e as limitações de um
teste antes de usá-lo. Os clínicos-investigadores precisam compreender que é muito difícil e às
vezes impossível refutar cientificamente uma teoria mal definida, seja ela “desenho
inteligente”, “entorse cervical”, “ instabilidade articular” ou “distúrbio do disco interno”.

Áreas específicas de investigação

● Há necessidade de estabelecer critérios de triagem para bebês, crianças e adolescentes que

procuram atendimento em pronto-socorro por traumatismo contuso no pescoço (estudos de
fase III e IV). ● Existe uma falta de consistência entre os médicos de emergência na
interpretação de radiografias e outros exames de imagem em situações de emergência para
pacientes com traumatismo contuso no pescoço. Estudos mais bem desenhados são
necessários para o treinamento mais eficaz da interpretação de imagens dos filmes desses
pacientes. ● Existe a necessidade de validar e estabelecer a utilidade relativa e a relação custo-
eficácia do rastreio de pacientes que procuram tratamento para dores cervicais não
urgentes/não traumáticas para doenças estruturais graves (“Bandeiras Vermelhas de Dor no
Pescoço”) (estudos de fase I–IV). ● Há necessidade de confirmar a validade e utilidade (estudo
de fases III–IV) do exame clínico musculoesquelético do pescoço em pacientes com dor cervical
sem radiculopatia. ● Existe a necessidade de estabelecer melhor a fiabilidade (fase II) e de
estabelecer a validade e a utilidade dos testes de força muscular e de resistência do pescoço
(estudos de fase III e IV). ● Existe a necessidade de replicar as evidências contra a utilidade do
uso da manipulação do pescoço para direcionar o tratamento específico em pacientes com dor
cervical com ou sem radiculopatia (estudo de fase IV). ● Há necessidade de estabelecer
confiabilidade, validade e utilidade dos testes de capacidade funcional em pacientes com dor
cervical com e sem radiculopatia (estudos de fase I–IV). ● Existe a necessidade de estabelecer
a validade e a utilidade do teste de sinais não orgânicos em pacientes com dor cervical crônica
(estudos de fase III e IV). ● Há necessidade de avaliar respostas evocadas somatossensoriais
dermatomais ou testes quantitativos no diagnóstico de radiculopatia (estudos de fase I–IV). ●
Há necessidade de estudos mais robustos para validar a utilidade da tomografia
computadorizada na avaliação da compressão radicular em pacientes com dor cervical e
radiculopatia (estudos de fase II–IV). ● Existe a necessidade de demonstrar a validade e a
utilidade da RM para pacientes com DVA II aguda e crónica em estudos bem concebidos
(estudos de fase III–IV). ● É necessário examinar os critérios padrão-ouro para muitos
diagnósticos básicos de dor cervical. Dos muitos testes e diagnósticos não validados, esses
supostos diagnósticos comuns podem merecer atenção precoce: “distensão cervical”,
“desalinhamento da coluna vertebral”, “instabilidade cervical”, “dor zigapofisária”, “cefaléia
cervicogênica”, “distúrbio do disco interno”, “pescoço discogênico”. dor” ou “pequena
protrusão de disco” como causa de dor cervical sem radiculopatia. ● Existe a necessidade de
identificar subgrupos clínicos de pacientes (com dor cervical e dor radicular) com maior
probabilidade de responder ao tratamento cirúrgico padrão (estudos de fase III e IV). ● Existe a
necessidade de medir todos os parâmetros de desempenho simultaneamente (confiabilidade,
validade, capacidade de resposta às mudanças e facilidade de administração) nos
questionários de autoavaliação específicos do pescoço. ● Existe a necessidade de identificar ou
desenvolver questionários úteis para descrever a utilização dos cuidados de saúde em
pacientes com dor cervical com e sem radiculopatia e/ou cefaleia.

Pontos chave

As evidências científicas apoiam fortemente o uso de: ● Protocolos de triagem no atendimento

de emergência em pacientes de baixo risco com traumatismo contuso no pescoço. ●
Tomografia computadorizada no atendimento de emergência para pacientes de alto risco com
traumatismo contuso no pescoço. Em pacientes que procuram atendimento por dor cervical
não emergencial, as evidências científicas apoiam o uso de: ● Testes manuais de provocação
em pacientes com dor cervical e suspeita de radiculopatia. ● A combinação de história, exame
físico, técnicas modernas de imagem e EMG de agulha para diagnosticar a causa e o local da
radiculopatia cervical. ● Avaliação autorreferida do paciente para avaliar a percepção da dor,
função, incapacidade e estado psicossocial. Em pacientes que procuram atendimento para dor
cervical não emergencial, não há evidências que apoiem a validade diagnóstica ou a utilidade
de: ● Discografia provocativa.