Diretrizes Metodológicas Estudos Observacionais

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

Departamento de Cincia e Tecnologia
DIRETRIZES METODOLGICAS
Braslia DF
2014
2014 Ministrio da Sade.
duo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Este trabalho foi desenvolvido no mbito do termo de cooperao n 47 entre o Departamento de Cincia e Tecnologia e a
Organizao Panamericana da Sade
Tiragem: 1 edio 2014 1.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento Cincia e Tecnologia
Coordenao-Geral de Gesto do Conhecimento
SQN Quadra 2 Projeo C, trreo sala 04
CEP: 70712-902 Braslia/DF
Tel: (61) 3410-4199
Site: www.saude.gov.br
E-mail: ats.decit@saude.gov.br
Superviso Geral:
Carlos Augusto Gabrois Gadelha (SCTIE/MS)
Antnio Carlos Campos de Carvalho (Decit/SCTIE/MS)
Jorge Otvio Maia Barreto (Decit/SCTIE/MS)
Organizao:
Kathiaja Miranda Souza (Decit/SCTIE/MS)
Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)
Elaborao:
rica Aranha Suzumura (IEP-HCor)
Anna Maria Buehler (IEP-HCor)
Sabrina Bernardez Pereira (IEP-HCor)
Mabel Figueir (IEP-HCor)
Claudia Oliveira (IEP-HCor)
Reviso Tcnica:
Adriano Alves Pereira (Universidade Federal de Uberlndia)
Airton Stein (NATS/GHC; UFCSPA; ULBRA)
Marina Gonalves de Freitas (Decit/SCTIE/MS)
Mrio Henrique Osanai (Decit/SCTIE/MS)
Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)
Reviso de Especialista:
Rachel Riera (Cochrane/Brasil)
Editorao:
Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)
Jessica Alves Rippel (Decit/SCTIE/MS)
Otvio Berwanger (IEP-HCor)

Normalizao:
Amanda Soares Moreira (CGDI/ Editora MS)
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e
Tecnologia.
Departamento de Cincia e Tecnologia. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
132 p. : il.
ISBN 978-85-334-2171-4
1. Avaliao de tecnologias em sade. 2. Diretrizes metodolgicas. 3. Tecnologias em sade. I. Ttulo.
CDU 001.8:614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0529
Ttulos para indexao
studies of risk factors and prognosis
Lista de siglas e abreviaturas

AMI Australasian Medical Index
CAPES Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
CMA Comprehensive Meta-Analysis
CBLD Chinese Biomedical Literature Database
DeCS Descritores em Cincias da Sade
EMBASE Base de dados eletrnica da editora Elsevier
Emtree Descritores de assunto do Embase
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

MeSH Medical Subject Headings
Wolkers Kluwer Health

PLOS Medicine Public Library Of Science Medicine
PubMed Servio de Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos para acesso gratuito
ao Medline
ReBEC Registro Brasileiro de Ensaios Clnicos
Rebrats Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade
RevMan Review Manager
LISTA DE QUADROS
Quadro 2 Estratgia PECO
Quadro 3 Exemplo de questo de pesquisa de estudos observacionais
Quadro 4 Estrutura de protocolo sugerida pela Cochrane Library
extrao dos dados
Quadro 9 Sistema GRADE para avaliao da qualidade das evidncias

Quadro 10 Fatores que diminuem a qualidade da evidncia
Quadro 11 Fatores que aumentam a qualidade da evidncia
15
21
22
24
34
39
50
60
63
64
65
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Exemplo de registro de protocolo no ClinicalTrials.gov
com exposio e com desfecho
29
38
51
SUMRIO
Apresentao
13
15
15
15
16
1.6 Recursos necessrios
17
18
19
21
acrnimo PECO
2.4 Documentao da metodologia: redao do protocolo
3.1 Busca de potenciais estudos elegveis
3.1.2 Pesquisa em fontes de dados no publicados, em andamento e
literatura cinzenta
3.1.3 Elaborao da estratgia de busca nas vrias bases de dados
3.1.3.1 Seleo dos termos para a busca
3.1.3.2 Filtros de busca para estudos observacionais
3.1.4 Relatando o processo de busca
3.2 Avaliao da elegibilidade dos estudos
3.3 Extrao de dados
3.3.1 Processo de extrao de dados
dos dados
3.3.1.3 Avaliao do risco de vis dos estudos includos
3.4 Resultados
3.4.2 Sumrio das medidas de associao nos estudos
3.4.2.1 Clculo da metanlise de estudos observacionais
3.4.2.2 Modelos de anlise
21
22
22
23
27
27
27
29
30
31
32
32
33
33
35
36
36
37
39
40
42
43
43
44
44
47
3.4.2.2.2 Modelo de efeitos randmicos

3.4.2.3.1 Mtodo do inverso da varincia
3.4.2.3.2 Mtodo Mantel-Haenszel
3.4.2.3.3 Mtodo de Peto
3.4.2.4 Programas para clculo de metanlise
3.4.3 Apresentao dos resultados das metanlises
3.4.4 Risco de vis de publicao
3.4.4.3 Mtodo trim e
3.4.5 Heterogeneidade
3.4.5.2 Explorando a heterogeneidade entre os estudos
3.4.5.2.1 Meta-regresso
3.4.6 Anlise de sensibilidade
4 Relato e aplicabilidade dos resultados
4.1 Estruturando a discusso e a concluso
4.1.1 Estruturando a discusso
4.1.2 Estruturando a concluso
4.1.2.2 Implicaes para pesquisas futuras
5 Etapas opcionais
5.1 Avaliao da qualidade da evidncia sistema GRADE
5.1.1 O sistema GRADE e a fora da recomendao
5.1.2 Como graduar a qualidade da evidncia
47
47
47
47
48
48
48
49
49
50
52
53
54
54
55
55
56
57
59
59
59
60
60
61
61
63
63
64
64
67
Apndices
75
77
entry terms do termo MeSH para
Apndice C Construo da estratgia de busca: smbolos e

operadores booleanos
Apndice D Gerenciadores de referncias: o que so e como
Apndice F Clculo e interpretao das medidas de associao
79
81
85
89
91
95
Anexos
97
Epidemiology (STROBE)
Anexo D Checklist Downs and Black adaptado para avaliao da
qualidade metodolgica
Anexo E Diretriz de redao do manuscrito Meta-analysis of
2
99
103
105
111
127
DIRETRIZES METODOLGICAS: Elaborao de reviso sistemtica e metanlise de estudos observacionais comparativos sobre fatores de risco e prognstico
Apresentao
existentes sobre a associao entre uma exposio e desfechos, por meio de metodologia
todos os estudos disponveis para uma questo de pesquisa, rea do conhecimento ou
fenmeno de interesse. O resultado dessa reviso representa o atual conhecimento sobre
geralmente empregado (metanlise) sumariza em uma nica medida de associao os
na elaborao e conduo desses estudos.

Grupo de Trabalho de Mtodos da Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias em
fundaes e tcnicos de secretarias e departamentos do Ministrio da Sade.
A diretriz apresentada neste documento foi baseada em diretrizes prvias, ferramentas

de avaliao de qualidade metodolgica e de relato adequado dos resultados1-3.
Seo 4: Relato e aplicabilidade dos resultados.

Seo 5: Etapas opcionais complementares.
para entender e realizar uma metanlise. O detalhamento de alguns conceitos fundamentais

necessrios ao entendimento desse manual pode ser encontrado nos apndices.
Boa leitura!
13
1 Introduo s revises sistemticas

15
a evidncia disponvel sobre a questo de pesquisa. As principais diferenas entre
Reviso Tradicional
Questo clnica
Raramente reportada. Geralmente so

amplas, abrangendo vrios aspectos
sobre determinada populao, doena ou
exposio.
Busca na
literatura
Seleo de
estudos
da populao, exposio e desfecho de

interesse.
Busca abrangente em diversas bases
Raramente reportada. Geralmente com

amostra enviesada de estudos.
Avaliao da
qualidade
excluso de estudos.
Avaliao metodolgica criteriosa dos
selecionados
Sumrio dos
resultados
.
dois ou mais estudos independentes, gerando uma nica medida de associao5.

No contexto de metanlise de estudos observacionais, importante destacar que o
reas de pesquisa clnica no passveis de conduzir ensaios clnicos randomizados.
No entanto, a escolha do delineamento observacional em pesquisas para inferir
causalidade ainda controversa6.
Ministrio da Sade
Dada a natureza dos estudos observacionais, a metanlise desses estudos apresenta

delineamento e nos resultados dos estudos includos (heterogeneidade clnica ou
16
mais precisas acerca da associao entre o fator de exposio e o desfecho.
deve ser considerada apenas quando os estudos so similares, tanto em relao s

exposio em estudo. Mesmo com esses critrios preenchidos, ainda pode haver
heterogeneidade importante entre os estudos, tornando inapropriado sumarizar
estudos, com uso de estratgia de busca sensvel e bem documentada; c) avaliao dos
subgrupo ou de sensibilidade, principalmente em metanlise de estudos observacionais
7
.
Com o advento da medicina baseada em evidncias, tm crescido a necessidade

de sntese de evidncias e respostas rpidas s questes clnicas antes da sua
para uma questo de interesse.

Um ensaio clnico randomizado o delineamento de pesquisa ideal para avaliao
dos efeitos de intervenes. No entanto, ensaios clnicos randomizados no so
adequados ou viveis para responder determinadas questes de pesquisa, em
potenciais fatores de riscos; b) alguns desfechos ou doenas podem apenas ocorrer
aps a incluso de grande amostra populacional e longos perodos de seguimento,

o que pode inviabilizar um ensaio clnico randomizado; c) dependendo da exposio
de interesse, muitas pessoas poderiam se recusar a receber a exposio determinada
por terceiros, por longo perodo de tempo8. Assim, nas situaes em que no
nos quais o pesquisador coleta dados, simplesmente observando e comparando os

eventos enquanto eles acontecem.
Risco refere-se, genericamente, probabilidade de algum evento indesejado.
probabilidade de que pessoas expostas a certos fatores (fatores de risco) adquiram ou
desenvolvam subsequentemente uma doena ou situao de interesse. Os estudos
Nos estudos de coorte convencionais, inicialmente um grupo similar de pessoas

dividido em grupos exposto e no exposto a um fator de interesse. Essas pessoas
da ocorrncia do desfecho pr-determinado. H ainda os estudos de coorte
dados de registros populacionais de determinado pas ou regio e por isso so mais
agrupados de acordo com a presena (casos) ou no (controles) da doena ou situao

de interesse. Por meio da comparao entre estes grupos, procura-se determinar a
situao) de interesse.
estudos de coorte para avaliao de fatores de risco. Inicialmente uma amostra

situao) dividida em grupos exposto e no exposto a um fator de interesse (fator
17
Ministrio da Sade
de tempo para a avaliao da ocorrncia do desfecho pr-determinado (por exemplo,

progresso da doena j instalada, melhora clnica, outros eventos subsequentes)8.
18
estudos primrios (coortes e caso-controles). Basicamente, a presena de variveis

de confuso, ausentes ou controladas em ensaios clnicos randomizados, pode gerar
medidas de associao enviesadas nos estudos observacionais. Os estudos primrios
confuso conhecidas e limitado ao tamanho do estudo. Assim, as variveis de
Por exemplo, estudos observacionais avaliando a terapia de reposio hormonal em

mulheres no climatrio demonstraram reduo no risco de eventos cardiovasculares
nessa populao. Posteriormente, ensaios clnicos randomizados avaliando a associao
a evidncia gerada pelos estudos observacionais e a gerada pelos ensaios clnicos
ao fator de exposio (terapia de reposio hormonal) nos estudos observacionais.
Mulheres climatricas que optararam por fazer reposio hormonal (ou aquelas cujos
mdicos indicaram a terapia) apresentaram maior probabilidade de serem expostas
tambm a outros fatores (fatores de confuso) que reduziam o risco de eventos
balanceadas entre os grupos exposto e no exposto. Assim, os grupos gerados no

diferena a exposio terapia de reposio hormonal9-11.
Groenwold e cols. demonstraram que a maioria dos estudos observacionais
controlados nas anlises. No entanto, detalhes sobre o processo de seleo e
incluso destes fatores de confuso so pouco relatados. Alm disso, apenas 9% dos
estudos observacionais avaliados comentaram sobre o potencial impacto dos fatores
de confuso no controlados nas medidas de associao12.
Adicionalmente, nem todas as informaes necessrias compreenso da
essenciais que devem ser reportadas e como devem ser relatadas, de modo que
(Anexo A)3, 13.
1.6 Recursos necessrios
dominadas pela equipe; b) tecnologia como

clnico sobre o tema, sobre epidemiologia e ter habilidades para manuseio dos
e que ainda no foi respondida?

2) H uma equipe com o mnimo de pessoas treinadas?
forma a cumprir o cronograma estabelecido?
para anlise de dados?
gerenciamento do tempo disponvel deve focar nas etapas de planejamento,

cronograma do tempo para contato e levantamento de dados com autores cujos
Inicialmente ser necessrio o planejamento do nmero de pessoas que iro
19
Ministrio da Sade
compor a equipe e suas atribuies. Um coordenador fundamental para que possa

liderar a equipe e reconhecer a necessidade da consultoria de especialistas como
20
equipe no domina, alm de ser o responsvel por consolidar cada uma das etapas
de conduo da reviso.
Em relao aos recursos financeiros, altamente recomendvel a elaborao
de um oramento detalhado prvio ao incio da reviso, que contemple gastos
com consultorias, bens materiais permanentes (computadores) e de consumo
(material de escritrio e impresso, programas estatsticos especficos, se aplicvel,
programas gerenciadores de referncias, entre outros). Esses recursos financeiros
podem ser prprios ou financiados por agncias de fomento pesquisa, instituies
envolvidas na avaliao de tecnologias em sade ou na elaborao de diretrizes
para prtica clnica.
qualidade metodolgica. Para tanto, necessrio ter noes bsicas de metodologia
como os gerenciadores de referncia, programas para clculo da metanlise, as

peculiaridades de busca nas vrias bases de dados, alm de habilidades de redao
2 Planejamento da reviso sistemtica

21
preciso assegurar que essa questo no tenha sido objeto de pesquisa prvia e com
O conceito de questo de pesquisa estruturada foi introduzido em 1995 por

Richardson e cols.14
convenciona-se estrutur-la segundo os componentes do acrnimo PECO, onde cada
letra representa um componente da questo, como apresentado no Quadro 2:
Populao de interesse
Paciente ou problema a ser abordado
Exposio
Comparador
Controle (por ex.: no exposio)
Desfecho (outcome)
Desfecho de interesse (ou situao de interesse)
Fonte: elaborao prpria.
A princpio, os autores sugeriram o uso do acrnimo PICO, onde a letra I representa

para adaptar
acrnimo PICOS, onde o S refere-se ao desenho de estudo (study design). J, FineoutOverholt e Johnson15 sugeriram um esquema de cinco componentes para questes
perodo de seguimento (
elemento do acrnimo PECO:
P
gnero, entre outros.
E
). proposta a seguinte abordagem para cada
Ministrio da Sade
22
C
com uma populao similar que no teve contato com o fator de exposio. Em
estudos de caso-controle, o grupo controle um grupo similar, no entanto, sem a
presena do desfecho de interesse.
O Desfecho (outcome
desfechos clinicamente relevantes como mortalidade, morbidade, qualidade de
sobre determinada rea do conhecimento.
que apresentam troponina T elevada no perodo perioperatrio em relao aos que no

apresentam?
E = Troponina T elevada
C = Sem troponina T elevada
O = bito em 30 dias
Fonte: (Devereaux, 2012, baseado)16.
critrios de elegibilidade para seleo dos estudos primrios. Desenho do estudo,

nveis de dose mnima/mxima, o estado de sade inicial, o perodo de seguimento
mnimo, entre outros, so exemplos de critrios adicionais de elegibilidade.
importante que essas decises sejam tomadas em consulta com especialistas da rea
data mais recente dos estudos, pois pode resultar na perda de dados originais que, devido
Assim como para incluso e excluso de pacientes nos estudos clnicos primrios,
com antecedncia e registrados em protocolo (seo 2.4).
deparar com a situao em que a associao entre fator de exposio e desfecho j

tenha sido estabelecida em estudos prvios.
18
19
17
,
, disponvel na
23
Outra fonte essencial o PubMed/MEDLINE por meio do Clinical Queries20 uma

ferramenta da base apresentada na parte mdia-inferior da pgina inicial. No Clinical
Tambm se recomenda a busca no banco de estudos da Rede Brasileira de Avaliao

de Tecnologias em Sade (Rebrats), o Sisrebrats21, que contempla em sua base
atravs de editais com fomento para pesquisas.
algum diferencial relevante como, por exemplo, a publicao de um novo estudo,
2.4 Documentao da metodologia: redao do protocolo

Assim como em qualquer estudo clnico primrio, o protocolo de uma reviso
O protocolo descreve as etapas realizadas na reviso e pode ser estruturado em

se registrar os critrios de elegibilidade, as bases de dados a serem pesquisadas,
as anlises de subgrupo e de sensibilidade de interesse. O relato dos resultados,
discusso e concluses fazem parte da redao do manuscrito. Sugere-se que o
protocolo da reviso seja elaborado, preferencialmente, por um grupo de revisores
com experincia tanto na rea do conhecimento clnico, quanto em metodologia
alfa.
Ministrio da Sade
Uma sugesto de modelo de protocolo est disponvel no programa Review Manager,
24
da reviso na Cochrane Library. O Review Manager est disponvel para

gratuito no seguinte
Quadro 4 apresenta a estrutura de protocolo sugerida pela Cochrane Library22.
Quadro 4 Estrutura de protocolo sugerida pela Cochrane Library
Ttulo em linguagem simples
Introduo
Sugere-se estruturar da seguinte forma:
Mtodos
Sugere-se estruturar da seguinte forma:
Fonte: (Higgins, 2011, baseado)22.
o registro do protocolo dos ensaios clnicos em bases de dados pblicas, antes da

conduo do estudo23
esse registro ainda no exigido pela maioria dos peridicos. Apesar de no

.
24
25
resultados da reviso publicados estavam de acordo com o plano original de trabalho.

DIRETRIZ: PLANEJAMENTO DA REVISO SISTEMTICA
2)Buscar revises prvias na literatura
3)Redigir protocolo
3 Conduo da reviso sistemtica

3.1 Busca de potenciais estudos elegveis
assegurar a recuperao de todas as evidncias disponveis para a questo de
ajuda de um bibliotecrio especialista em elaborar estratgias de busca ou um Trials
na conduo da reviso.
elaboradas se guiadas pelos domnios do acrnimo PECO. Conforme mencionado
Estabelecer os termos de busca para estes delineamentos no tarefa fcil, por
conta de inconsistncias e diversidades da terminologia usada tanto no texto da
publicao quanto na indexao nas vrias bases de dados.
A busca por evidncias deve contemplar as bases de dados consideradas essenciais,
(LILACS)25
levando perda de estudos relevantes, no indexados na base26. Tambm devem
mais bem explorados na sequncia. Alm disso, pode-se incluir a busca manual
pela leitura de anais e resumos de congressos na rea de interesse, listas de
referncias de estudos publicados, demais referncias relevantes, por contato com
especialistas, etc. Quanto mais abrangente for a busca por estudos, menor o risco de
evidncias segue nas prximas sees.
A busca por potenciais estudos sempre se inicia pelas grandes bases de dados
eletrnicas como MEDLINE e EMBASE. Tambm se recomenda pesquisar na LILACS,
SCOPUS, Web of Science27
(CINHAL)28, Australasian Medical Index, Chinese Biomedical Literature Database,
outras bases de dados especializadas nacionais e regionais, anais de congressos,
bancos de teses, etc.
Nem todas as bases de dados eletrnicas so de livre acesso. Algumas bases
permitem livre acesso, porm, limitado citao e ao resumo da publicao.
27
Ministrio da Sade
O MEDLINE uma das mais importantes bases de dados internacional. Contm
28
medicina, biomedicina, cincias da vida e reas correlatas. O MEDLINE pode ser

acessado via portal do PubMed, um servio da Biblioteca Nacional de Medicina dos
em alguns casos, links para acesso ao texto completo nos
das editoras dos
O EMBASE focado na publicao da literatura europia, atualmente com mais de

27 milhes de citaes. fundamental que a busca contemple tambm o EMBASE.
29
versus Medline searches, in Family
que somente 5% das referncias recuperadas foram listadas nas duas bases. Tambm
30
Teses e dissertaes normalmente no esto indexadas nas grandes bases de dados

auxlio. No Brasil, dispomos de alguns bancos de teses coordenados por grandes
Catlica (PUC), Portal da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior (CAPES)31
Brasileiro de Cincia e Tecnologia (IBICT). Ainda, possvel pesquisar em bases
Theses Database32.
O Google Acadmico uma boa ferramenta de busca, pois permite integrar vrias
fontes de pesquisa em um s lugar e tem a funo de complementar a busca formal.
33
pacientes, captulos de livros.
tambm uma ferramenta de busca e traz os resultados
destes estudos no fcil. Uma possvel maneira de rastre-los por meio da busca
em bases de dados que registram protocolos de estudos. So exemplos de bases
de registros de protocolo: ClinicalTrials.gov34
Controlled Trial Number Register (ISRCTN)35, nos EUA, o EU Clinical Trial Register,
na Europa e o Registro Brasileiro de Ensaios Clnicos (ReBEC)36. Apesar destas bases
terem sido criadas para o registro de ensaios clnicos, estudos observacionais
limitante dessa estratgia que estudos menores, menos relevantes, podem no
estar registrados nessas bases.
status
A Figura 1 exibe um exemplo de registro de protocolo no ClinicalTrials.gov.
Fonte: ClinicalTrials.gov.
29
Ministrio da Sade
A literatura cinzenta aquela no indexada em peridicos que publicam

Handbook da Cochrane, 2011 (cap. 6,
30
busca das evidncias, pois, consiste na fonte de aproximadamente 10% de estudos

importantes fontes de literatura cinzenta, disponibilizados por algumas revistas de
pode estar disponvel na mesma base de dados eletrnica onde a edio regular da
revista est indexada. Como exemplos tambm temos a Web of Science que indexa
37, 38
abstracts
.
O acesso literatura cinzenta pode tambm ser feito por busca manual, pginacobrem a literatura cinzenta como o OpenGrey (anteriormente chamado de OpenSIGLE)
Service (NTIS) que oferece acesso aos resultados de pesquisas governamentais e no
governamentais dos Estados Unidos e esto disponveis via internet.
especialistas no assunto da reviso, autores que se destacam em estudos que
foram selecionados ou empresas de interesse na rea a ser pesquisada devem ser
consultados, como fonte adicional de informao.
recuperada pela estratgia de busca.
dos termos apropriados de busca deve priorizar a sensibilidade em detrimento da

conhecimento dos mecanismos de busca nas vrias bases de dados se faz necessrio,
Alguns detalhes, se bem observados, ajudaro na construo da estratgia.
estudos observacionais baseada nos domnios do acrnimo PECO da questo de
pesquisa. Para ensaios clnicos randomizados, recomenda-se construir a estrutura
considerando termos para o P (populao), I (exposio/interveno), e C (controle),
no limitando a busca para os desfechos, sob o risco de no recuperar estudos
elegveis. No caso de estudos observacionais, os termos que caracterizem o desfecho
so essenciais, principalmente quando o desenho de estudo caso-controle, em
que a seleo dos casos parte da presena do desfecho. Por outro lado, termos
que caracterizem o controle no so importantes, pois muitas vezes, o controle a
situao de no exposio ao fator em estudo.
3.1.3.1 Seleo dos termos para a busca
denominado Medical Subject Heading, MeSH, no EMBASE, Emtree; e na LILACS, os

Descritores em Cincias da Sade (DeCS).
Sugerimos que a seleo dos termos sempre se inicie pelos descritores do MeSH
ao MeSH, j que nem sempre um termo MeSH corresponde ao mesmo termo no
Emtree. Entretanto, para a maioria dos termos MeSh, o EMBASE j sugere o termo
correspondente ao Emtree. Abaixo, um exemplo de como o mesmo termo descritor
de assunto pode variar nas bases:
Ex.: Termo no MeSH:
Ex.: Termo no Emtree:
a traduo do MeSH. Para aquele revisor que tenha dvida quanto ao termo em
ingls, o DeCS uma boa opo, pois oferece a busca nas trs lnguas da base: ingls,
portugus e espanhol. Recomenda-se que a estratgia de busca seja elaborada
com a soma dos termos nas trs lnguas por meio do operador booleano OR. O
Apndice C ilustra um exemplo desta estratgia.
mais adequada para a questo a ser estudada na reviso.

Sugere-se que a estratgia seja incrementada com o uso de vocabulrio no
controlado que consiste em palavras de texto, sinnimos, siglas, termos relacionados,
Na base MEDLINE, o vocabulrio no controlado corresponde aos entry terms
que se encontram dentro da definio do termo MeSH. Estes termos representam
sinnimos, indexaes prvias ou derivaes do assunto, que contribuem para
sensibilizao da estratgia. A quantidade destes termos varia de acordo com o
termo MeSH. No Apndice B encontra-se um exemplo de estratgia sensibilizada
da busca.
31
Ministrio da Sade
32
termos de busca para cada domnio relevante da questo de pesquisa. De forma

geral, os domnios relevantes para a busca por estudos observacionais so: P
(populao), E (exposio) e O (desfecho).
Os termos relacionados a um mesmo domnio (por ex.: todos os termos referentes
populao) devem ser somados por meio do operador booleano OR. Aps, os
domnios (por ex.: termos referentes populao e termos referentes exposio)
devem ser relacionados por meio do operador booleano AND. Uma explicao
booleanos encontra-se no Apndice C.
3.1.3.2 Filtros de busca para estudos observacionais
Filtros de busca so estratgias de busca validadas para recuperar determinado
tipo de estudo. O uso de filtros para busca por estudos observacionais ainda uma
recomendao controversa. Existem inconsistncias no vocabulrio de indexao
destes estudos nas diferentes bases de dados e muitas vezes o descritor indexado
no corresponde ao delineamento de fato empregado. Assim, o uso de filtros
de busca pode acarretar na perda de estudos potencialmente relevantes para a
reviso sistemtica.
busca de estudos com foco no desenho empregado ou rea do conhecimento, como
O PubMed Clinical Queries39 apresenta os filtros elaborados por Haynes e cols.40

para vrios desenhos de estudos, entre eles estudos de etiologia e prognstico.
Caso os revisores optem pela utilizao de algum filtro, o ideal que utilizem filtros
j publicados e validados. No entanto, ressaltamos que ainda no existe consenso
sobre o uso ou no de filtro para recuperao de estudos observacionais para
reviso sistemtica.
Deve-se descrever em protocolo e relatar na seo de metodologia do manuscrito

de abrangncia (por exemplo: MEDLINE de 1950 a 31 de janeiro de 2014) e datas de
acesso. Demais fontes de busca, como literatura cinzenta, contatos, busca manual,
etc., tambm devem ser relatadas.
no protocolo ou como apndices do manuscrito da reviso. importante este registro

da busca.
DIRETRIZ: ESTRATGIA DE BUSCA
2. Buscar evidncias provenientes de literatura cinzenta.
juntamente com os operadores booleanos para as combinaes entre os termos.
3.2 Avaliao da elegibilidade dos estudos
leitura do texto completo. As etapas esto descritas a seguir:
A busca de estudos em todas as possveis fontes de dados gera um nmero muito

Isto ocorre porque a estratgia de busca elaborada preconizando a sensibilidade
Quando se trata de triagem de ensaios clnicos randomizados para incluso em uma

nmero de referncias que no se enquadram nos critrios de elegibilidade estabelecidos
nem sempre possvel descartar o estudo aps leitura do resumo. Isso se deve
rotulao inadequada do desenho de estudo e, por isso, frequentemente necessria a
O grupo de mtodos de estudos no randomizados da Colaborao Cochrane41
33
Ministrio da Sade
esse grupo props um checklist
34
sugerimos nessa diretriz uma adaptao deste checklist

autores da reviso nos casos de dvidas quanto ao desenho do estudo primrio (Tabela
Coorte
Coorte
Caso-controle
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Possivelmente
Possivelmente
Possivelmente
No
No
Sim
Sim
No
No
da exposio
Sim
No
No
Avaliao dos desfechos
Sim
Possivelmente
No
Possivelmente
Possivelmente
Possivelmente
Possivelmente
Possivelmente
No
Randomizao sigilosa?
Por outra ao dos pesquisadores?
Com base no desfecho?
Os grupos foram comparveis para as variveis:

Potenciais variveis de confuso?
Avaliao de base das variveis relacionadas ao
desfecho?
Fonte: (Higgins e cols., 2011, adaptado) .
41
O uso de um
no obrigatrio, no entanto, as facilidades desta ferramenta em relao organizao
inmeros programas gratuitos e comerciais, nas mais diversas plataformas de acesso.
O Apndice D fornece mais informaes sobre essas ferramentas.
O resultado da soma das citaes recuperadas em todas as bases de dados deve ser
recuperar referncias duplicadas. O nmero de citaes duplicadas tambm deve ser
registro do nmero de citaes encontradas pelas estratgias de busca e excluso das
citaes duplicadas, as remanescentes devem ser distribudas entre os revisores.
necessrio, no mnimo, uma dupla de revisores para realizar a triagem pela leitura
triagem das mesmas referncias. Se o nmero de citaes recuperadas pela estratgia
de busca for muito amplo, ou o tempo disponvel para a realizao da tarefa for escasso,
frequentemente mais de uma dupla de revisores realizam a tarefa. Ou seja, revisores
A e B realizam a triagem da primeira metade das referncias, enquanto revisores C e D
triam a segunda metade das referncias.
preencham os critrios de elegibilidade e manter os que so possivelmente elegveis.
Assim, nos casos em que houver dvidas sobre a relevncia da citao, por parte de
pelo menos um dos revisores, a referncia deve permanecer entre as potencialmente
elegveis e passar para a etapa seguinte, de avaliao da elegibilidade pela leitura
potencialmente elegveis.
As discordncias entre os revisores devem ser resolvidas preferencialmente por um
terceiro, mas em algumas situaes os dois revisores podem chegar a um consenso sem
a necessidade do terceiro. Em alguns casos, pequenas divergncias entre os revisores
podem ser desconsideradas, visto que estas referncias tero sua elegibilidade
prximo de um o valor de Kappa encontrado, maior a concordncia entre os revisores.

Um valor de Kappa igual ou superior a 0,6 aceitvel. No entanto, a avaliao formal
pode relatar mais de um estudo. Ateno deve ser dada quanto a estas diferenas para
no causar confuso no momento de incluir um estudo na reviso.
Todos os estudos que foram selecionados na fase anterior devem ter sua elegibilidade
da elegibilidade realizada por duplas de revisores, de modo independente.
a maior parte do tempo previsto para a realizao da reviso. Conforme citado
anteriormente, a categorizao do desenho do estudo deve ser realizada com base nas
35
Ministrio da Sade
36
da elegibilidade padronizada elaborada previamente, que contm basicamente os
acrnimo do estudo, autor e jornal. O Apndice E apresenta um modelo de formulrio

de avaliao da elegibilidade.
Havendo discordncia entre os revisores, estas devem ser resolvidas ou por consenso
ou por um terceiro. Aps, obtm-se o total de estudos que so, de fato, elegveis e
.
42
DIRETRIZ: AVALIAO DA ELEGIBILIDADE DOS ARTIGOS

1) Somar os resultados de busca de todas as bases.
elegibilidade.
independente. As discordncias podem ser resolvidas por consenso ou por meio

de um terceiro revisor.
nesta etapa.
9) Resolver as discordncias por consenso ou por meio de um terceiro revisor.
entre os revisores.
3.3 Extrao de dados
como os revisores julgarem mais adequado e de fcil manuseio. Assim como na etapa
revisores, de maneira independente.
Uma vez extrados os dados, as informaes so confrontadas entre os revisores.

Havendo discordncias nos dados coletados, estas podem ser resolvidas por consenso
entre a dupla ou por consulta a um terceiro revisor.
Para extrao correta e padronizada dos dados, sugere-se um treinamento prvio
conceitos sobre o tema abordado na reviso.
de extrao de dados para cada estudo includo e no para cada publicao/referncia/

poder conter os dados relatados em mais de uma publicao.
que forem consideradas importantes para interpretao, clculo e aplicabilidade dos

informaes de interesse:
O principal limitante na interpretao dos resultados de estudos observacionais a

presena dos fatores de confuso. Devem ser consideradas como fatores de confuso
que no estejam na via da cadeia causal entre eles (Figura 2). Por exemplo, um estudo
realizado para avaliar o risco de infarto do miocrdio em indivduos que consomem
cinco ou mais doses de caf por dia deveria considerar como potencial varivel de
confuso o fato do paciente ser ou no tabagista. Ser tabagista considerado um
fator de confuso, pois esta varivel pode estar associada tanto ao consumo de caf,
isolar o efeito do tabagismo na ocorrncia do infarto, restando somente a medida de
associao da exposio e desfecho (caf e infarto).
37
Ministrio da Sade
Exposio
38
Desfecho
Varivel de
confuso
exposio quanto ao desfecho. importante fazer uma reviso da literatura abrangente

todos os potenciais fatores de risco e outras variveis que podem contribuir para a
ocorrncia do desfecho em questo. Essa instruo prvia tambm auxiliar nas etapas
de confuso em relao ao desfecho. Complementando, muitas vezes necessrio
consultar epidemiologistas ou especialistas na rea relacionada exposio e/ou ao
de confuso.
medida de associao entre a exposio e o desfecho, entretanto, sua ausncia no

exemplo, a combinao de tabagismo e consumo de lcool fator de risco para cncer
de esfago (
se avalia o efeito do tabagismo em indivduos que no consomem lcool, a associao
com a doena ainda permanece (
medida de associao43. O Quadro 6 resume as principais variveis que devem compor
Desenho do estudo
39
Variveis independentes:
segundo julgamento do revisor, possam ser variveis de confuso, mesmo que os
Mtodos
das variveis entre os estudos que podem afetar a magnitude da medida de associao
aplicabilidade dos resultados. No caso de estudos observacionais, essa importncia
ainda maior, considerando que muitas dessas diferenas clnicas podem ser
Ministrio da Sade
primrio considerou a presena desses fatores.
40
de heterogeneidade clnica e pode ser fonte de inconsistncia entre os achados,

principalmente em metanlises de estudos observacionais.
Em metanlises de ensaios clnicos randomizados, se a anlise da tabela que
diferenas clnicas nos pacientes includos nos diferentes estudos, mas as anlises
clnicos randomizados, tanto os fatores de confuso conhecidos quanto os fatores de

confuso desconhecidos so uniformemente distribudos entre os grupos, ou seja, os
grupos so verdadeiramente comparveis entre si e a nica diferena entre os grupos
pode ser atribuda interveno. No caso dos estudos observacionais, algumas
variveis sero consideradas como fatores de confuso e no necessariamente todos
os fatores conhecidos sero contemplados nem uniformemente considerados entre
os diferentes estudos. Adicionalmente, existem outros inmeros fatores de confuso
que no so conhecidos no momento em que o estudo foi conduzido, como por
Em metanlise de estudos observacionais, os fatores de confuso e de interao
considerados podem ter impacto direto na medida de associao.
3.3.1.3 Avaliao do risco de vis dos estudos includos
Da mesma forma que para os ensaios clnicos randomizados, diversas ferramentas

para avaliao do risco de vis esto disponveis e no h um consenso acerca da
Diversos estudos tm avaliado as diferentes ferramentas de acesso ao risco de vis

44
45
evidncias, apenas trs ferramentas em comum foram reportadas pelos estudos. Ainda,
41
Sanderson e cols.
de vis em estudos observacionais. Assim como nas ferramentas para risco de
vis de ensaios clnicos randomizados, essas variaram em relao aos mtodos de
46
que propunham pontuaes, em relao aos checklists mais simples, nos quais os
principais domnios so avaliados de forma individual.
48
Downs and Black47
. Alm disso, a prpria tabela de risco de
vis da Colaborao Cochrane, elaborada para avaliao da qualidade metodolgica e
caso-controle (Anexo C). Contempla os seguintes domnios de avaliao do risco de vis:

seleo dos pacientes (generalizao e aplicabilidade), comparabilidade dos grupos no
estudo, mtodos para avaliao dos desfechos (estudos de coorte), comprovao da
exposio (caso-controle) e seguimento adequado.
O checklist de Downs and Black foi desenvolvido e validado para avaliao da
qualidade metodolgica de estudos randomizados e observacionais. Assim, algumas
Colaborao Cochrane sugere que o instrumento seja adaptado para diferentes
contextos. A ferramenta composta por 27 questes que avaliam a qualidade
metodolgica nos seguintes domnios:
de vis sobre os resultados do estudo;
Ministrio da Sade
so generalizveis para a populao com as mesmas condies daquela

includa no estudo;
42
diferencial que ocorre quando os mtodos de mensurao da exposio ou
desbalanceada de variveis de confuso;

atribuda ao acaso.
As respostas so pontuadas com o valor 1 (quando o critrio que caracteriza
trs respostas (pontuao de 0 a 2). Assim, estudos de melhor qualidade metodolgica
Diante da ausncia de consenso sobre a melhor ferramenta para avaliao do risco de
vis, recomendamos que os revisores avaliem o risco de vis em cada domnio onde a
associao. Ademais, importante reportar as informaes que subsidiaram o julgamento
para indicar a presena ou ausncia do risco de vis. Por exemplo: em um estudo de coorte
para vis de seleo alto. Nesse exemplo, mais recomendado indicar que existe alto
checklist
pontuao de cada questo/domnio, de forma que o leitor possa compreender a razo
para a tomada de deciso. Os Anexos C e D apresentam as tradues simples (no validada)
checklist
acompanhadas dos instrumentos no idioma original.
aplicvel, ou a apresentao sumria das medidas de associao entre fator de

exposio e o desfecho.
Em estudos observacionais, duas medidas de associao podem ser apresentadas
pelos estudos: a medida de associao no ajustada e a medida de associao
medida de associao no ajustada anloga medida de efeito relatada nos ensaios
clnicos randomizados. Seria a medida bruta da associao. A medida ajustada uma

considerados no estudo.
importante coletar essas duas medidas, quando disponveis, pois, conforme ser
DIRETRIZ: EXTRAO DE DADOS
independente.
4) Resolver as discordncias por consenso ou por um terceiro revisor.
3.4 Resultados
extrados de cada estudo. Esses dados podem ser compilados em forma de tabelas e,
resultados tambm devem ser apresentadas.
metodolgicas relevantes como delineamento, perodos de seguimento e fatores de

confuso considerados tenham que ser condensados em uma mesma tabela.
a que apresenta o risco de vis dos estudos includos, independente da ferramenta
ideia da abrangncia da estratgia de busca e aumenta a validade interna da reviso.
43
Ministrio da Sade
44
Ao contrrio da metanlise de ensaios clnicos randomizados, o principal propsito da

metanlise de estudos observacionais no derivar uma nica medida de associao,
encontrar padres de associao entre eles.
dos estudos individuais. Entretanto, a combinao dos resultados no corresponde

das medidas de associao dos estudos includos para calcular a metanlise. O tamanho
da amostra e o nmero de eventos so os determinantes dos pesos dos estudos na
metanlise. Assim, a medida sumria da metanlise leva em conta os intervalos de
realizar a metanlise.
odds
3.4.2.1 Clculo da metanlise de estudos observacionais

o principal limitante. Fatores de confuso so variveis observadas ou no observadas que
esto relacionadas com a exposio de interesse e com o desfecho e, dessa forma, podem
fatores importantes so conhecidos e/ou considerados nas anlises. Essa a principal

razo pela qual os ensaios clnicos randomizados so hierarquicamente superiores
aos estudos observacionais: a randomizao adequada (considerando um tamanho
amostral adequado) permite criar grupos verdadeiramente comparveis, tanto para
os fatores conhecidos quanto para os fatores desconhecidos, de modo a atribuir a
diferena nos achados exclusivamente interveno.
No relato dos resultados dos estudos observacionais primrios, se os autores
no considerarem ajustar a associao entre o fator de exposio e o desfecho por
resultados. Os achados no ajustados representam a relao bivariada entre a varivel

independente e a varivel dependente que no foi controlada por fatores de confuso.
So anlogos aos resultados gerados por ensaios clnicos randomizados, que atribuem
as diferenas entre os achados exclusivamente exposio.
de confuso inserido no modelo simultaneamente com a varivel independente

principal (fator de exposio). Nesses casos, o resultado bruto sofrer um desconto
interesse. Essa probabilidade ento descontada na anlise para gerar a medida

de confuso. Existe ainda, o escore de propenso pareado, onde os grupos exposto e
no exposto so pareados de acordo com escore de propenso (a probabilidade de
apresentar o desfecho com base nas variveis de confuso), gerando assim, grupos
comparveis (com distribuio das variveis de confuso balanceadas).
populao do estudo dividida em estratos, que representam as variveis de confuso
ou de interao, e as anlises so conduzidas separadamente por estrato.
metanlise41. Se os critrios de incluso contemplarem estudos observacionais de

uma para os estudos de coorte e outra para os estudos de caso-controle, se possvel.
fatores de confuso nos resultados dos estudos, no h um consenso documentado de
preciso lembrar que mesmo a metanlise de ensaios clnicos randomizados est
que essa heterogeneidade no exista dentro de cada estudo individual. No caso de
estudos observacionais, as variveis de confuso que foram consideradas nos ajustes
adicional de heterogeneidade entre os estudos. Por exemplo, um estudo que queira
45
Ministrio da Sade
46
do miocrdio em coortes de pessoas residentes em pases do mediterrneo pode ter

corrigido o efeito da ingesto por diferenas na idade, sexo e ndice de massa corporal.
Outro estudo, avaliando a mesma questo de pesquisa, pode ter considerado as mesmas
nos achados, a questo : como a diferena no nmero de variveis e das variveis em si

(consideradas nos modelos dos estudos individuais) ponderada na metanlise?
Uma maneira simplista de resolver essa questo no considerar a heterogeneidade
devido ao ajuste por covariveis e incluir na metanlise apenas os resultados no
randomizao o meio de eliminar o efeito das variveis de confuso e outros vieses,
o que no o caso dos estudos observacionais.
Alguns revisores preferem considerar na metanlise as medidas de associao
ajustadas para um conjunto de variveis de confuso pr-determinadas e incluir
no clculo apenas os estudos que ajustaram seus modelos para esse conjunto de
covariveis49, 50. O limitante dessa abordagem que, conforme descrito anteriormente,
nem todos os estudos ajustam seus modelos de anlises considerando as mesmas
variveis. Assim, essa abordagem implica em restringir o nmero de evidncias
disponveis para responder a questo de pesquisa, contrariando o princpio bsico da
Outra opo incluir os resultados ajustados e no ajustados na mesma metanlise51.
Essa abordagem permite incluir toda a evidncia recuperada, mas no leva em
considerao a heterogeneidade devido aos ajustes nas anlises. O limitante dessa
abordagem que anlises no ajustadas geralmente produzem medidas de associao
medida de associao entre exposio e desfecho. Assim, na ausncia de uniformidade
ajustadas. Muitas vezes elas tendem para a mesma concluso, apresentando diferenas
e no ajustadas no sustentam a mesma concluso.
explorao da heterogeneidade uma questo essencial em metanlise de estudos

observacionais (seo 3.4.5).
3.4.2.2 Modelos de anlise
47
conforme descritos a seguir.
um nico verdadeiro efeito comum entre os estudos e que as diferenas entre as medidas de
associao dos estudos so atribudas meramente ao acaso. Neste caso, se todos os estudos
parmetro. A segunda que no existem variaes nas fontes de populao.
Assim, como os estudos observacionais so heterogneos por sua natureza, o
O modelo de efeitos randmicos de metanlise assume que a verdadeira medida de

associao pode ser diferente entre os estudos primrios, ou seja, no existe um nico
quando no h heterogeneidade entre os estudos. Caso exista heterogeneidade entre

os estudos, o modelo de efeitos randmicos prover uma medida de associao com
mais conservadora e mais indicada para os estudos observacionais.
associao entre os estudos includos na reviso. Assim como em metanlise de

descritas abaixo.
O mtodo do inverso da varincia pode ser usado para combinar dados dicotmicos
pois combina qualquer medida de associao que tenha reportado erro padro ou
Ministrio da Sade
48
aleatrio. Estes dois conceitos so intercambiveis em termos de informao, mas com

valores numricos diferentes.
Pelo mtodo do inverso da varincia, se assume que a varincia inversamente
proporcional importncia do estudo, ou seja, quanto menor a varincia, mais peso
ser atribudo a este estudo.
randmicos, mas somente quando os dados forem dicotmicos. Este mtodo

prefervel ao mtodo do inverso da varincia quando os dados dos estudos so escassos
diferente de atribuio de pesos que o inverso da varincia. Nas demais situaes, este
foi
dos grupos.
odds
quando a ocorrncia de eventos igual zero em um
3.4.2.4 Programas para clculo de metanlise
comandos de cada programa.

Para o mtodo de Mantel-Haenszel e Peto, so necessrios os dados da tabela de
atravs de imputao de dados52, 53.
54
, que possui
alguns pacotes bsicos instalados e outros que devem ser incorporados separadamente,
como o metafor, metacor e metaMA. Outras opes, tambm gratuitas, so o Meta-
55
56
.
Algumas opes de programas comerciais so o Comprehensive Meta-Analysis CMA57,
MetaWin58, WEasyMa59, que tambm possuem opes demo gratuitas, o SAS60, STATA61
e o WinBUGS62.
O Review Manager63
de estudos de coorte quando os estudos includos reportarem o nmero de eventos no
grupo exposto e no exposto pelos mtodos de Mantel-Haenszel ou Peto, neste caso,
gera uma medida de associao no ajustada. O Review Manager tambm permite a
sumarizao das medidas de associao reportadas pelos estudos, por exemplo, do
odds
transformado em escala logartmica (para que a escala
numrica se torne simtrica).
Portanto, para o clculo da metanlise de uma medida de associao em escala
genrica. Assim, possvel inserir dados da medida de associao de escolha e seu erro
padro. O mtodo de anlise o inverso da varincia, que permite calcular a metanlise
O Apndice F discorre sobre clculo e interpretao das medidas de associao.
A(s) medida(s) de associao da(s) metanlise(s) pode(m) ser apresentada(s) em

forest plot
de confuso) que podem afetar as medidas de associao dos estudos observacionais

risco de vis de publicao. Este vis caracterizado pela no incluso da totalidade
da evidncia disponvel, e geralmente introduzido quando o processo de busca
no abrangente ou quando os estudos no publicam os resultados de todos os
vis de publicao pode levar distoro da medida de associao, geralmente na
64
. Isto ocorre devido maior probabilidade
49
Ministrio da Sade
50
Quadro 7 Principais vieses de publicao

Tipo de vis
Rpida ou demorada publicao dos resultados da pesquisa,
dependendo da natureza e direo dos resultados.
Resultados da pesquisa publicados em vrias fontes,
dependendo da natureza e direo dos resultados, que podem
ser computados mais de uma vez na metanlise.
A publicao dos resultados em revistas de fcil acesso ou
nveis de indexao em base de dados padro, dependendo da
natureza e direo dos resultados.
A citao ou no citao dos resultados da pesquisa,
dependendo da natureza e direo dos resultados, com
A publicao dos resultados da pesquisa em uma lngua
excluso de estudos publicados em outro idioma, no processo de
desfecho
O relato de resultados para alguns desfechos e no de outros,

dependendo da natureza e direo dos achados.
Estudos que apresentam uma associao entre exposio e desfecho tendem a ser
mais publicados que estudos onde existe ausncia de associao65. H muitos fatores
acharem que no h interesse nos resultados ou os editores das revistas podem no
leitores. Por isso a importncia de pesquisar fontes de dados no publicados e reunir
a totalidade da evidncia.
vantagens e limitaes que devem ser consideradas na hora da escolha. Ainda, as
evidncias que comparam as diversas tcnicas so limitadas e necessitam ser mais
acesso ao vis de publicao.
funnel plot
vis de publicao e consiste em um
plot onde so plotados no eixo horizontal a
e a preciso dos resultados dos estudos individuais.
pontos plotados (que representam as medidas de associao dos estudos individuais)

so simetricamente distribudos em torno da linha de verdadeira associao formando
51
tambm os com maiores amostras. Na base, estariam os estudos menos precisos,
que podem apresentar variaes nas tendncias da medida de associao por mero
acaso. medida que estudos maiores so publicados, a medida de associao tende a
Na presena de vis, por exemplo, devido a no publicao de estudos pequenos nos
quais a medida de associao foi menor que o verdadeiro efeito (se encontram entre
o verdadeiro efeito e a linha de nulidade) ou no houve associao entre exposio de
desfecho ou a associao se demonstrou inversa hiptese inicial do estudo, os pontos
so assimetricamente distribudos e, neste exemplo, haver ausncia de pontos na
base esquerda da pirmide.
variveis como varincia, inverso da varincia e inverso do erro padro tambm
determinados por outros fatores alm do tamanho de amostra, como o nmero de
Assim, estudos com tamanhos de amostras muito diferentes podem apresentar o

mesmo erro padro e preciso (e vice-versa)66
de funil, em diferentes situaes.
Fonte: (Sterne e cols., 2001, adaptado)66.
Ministrio da Sade
padro, maior a preciso do estudo (e geralmente maior tamanho de amostra). No eixo

horizontal, est representando a medida de associao de cada estudo. esquerda,
52
da esquerda representam os estudos nos quais a medida de associao foi menor que
o verdadeiro efeito, nos quais no houve associao entre exposio e desfecho ou a
com disperso que representa vis de publicao onde esses estudos no foram
medidas de associao, como odds

e diferenas de mdias padronizadas, esto
naturalmente correlacionadas com seus erros padro e podem produzir assimetria
obrigatoriamente que h vis de publicao.
pelos revisores, incluindo heterogeneidade entre os estudos ou o acaso. Alm disso,
Isso porque estudos pequenos tendem a ser delineados e conduzidos com menor rigor
67
. Esses estudos tendem tambm a produzir
68
. Esse fenmeno pode ser denominado efeito de pequenos
estudos. Alm disso, na presena desse fenmeno, alguns estudos que apresentariam
.
41
69
encontrada entre a medida de associao e o erro padro (ou outra varivel que
se a causa da assimetria o efeito de estudos pequenos (estudos menores que,
geralmente, so conduzidos com menos rigor metodolgico e tendem a apresentar
maiores medidas de associao)41
avaliar a assimetria do funil70.

O teste de regresso de Egger70 uma abordagem que realiza uma regresso linear
da varincia da medida de associao. Essa ponderao importante, pois assegura
teste de regresso de Egger deve ser preferido aos outros testes. Entretanto, quando
o desfecho dicotmico e a medida de associao da metanlise o odds
,a
na ausncia de efeito de pequenos estudos, o teste de Egger pode indicar que a
no ocorreu ao acaso (apresentou valor de p muito pequeno). Alguns outros testes
diminuem a correlao entre o logaritmo do odds
e sua varincia, diminuindo
71
. Entretanto, estes testes aumentam resultados
estudos, o vis de publicao deve ser considerado como apenas uma dentre outras
possveis explicaes. importante salientar que os testes para avaliar a assimetria do
includos na metanlise. Quanto menos estudos so includos o poder dos testes
ainda menor41.
3.4.4.3 Mtodo
O mtodo trim e 72
A base do mtodo excluir (cortar, do ingls trim) os estudos pequenos e

lado, ao redor do centro, preenchendo (completar, do ingls ) o funil. Desta forma,
ajustada, que derivada do clculo de uma nova metanlise que inclui as medidas de
associao destes estudos no publicados.
As limitaes inerentes a esta abordagem esto pautadas na suposio do modelo,
que assume que a assimetria do funil representa o vis de publicao. Se a assimetria for
53
Ministrio da Sade
estudos com mesma magnitude, mas tendncias opostas de efeito para contribuir com
54
Dada a natureza dos estudos observacionais, esperada a presena de
heterogeneidade. Mais importante que derivar uma medida nica de associao,
realizada73.
A heterogeneidade pode ocorrer devido aos critrios de elegibilidade da amostra
desfechos, etc.74 Os estudos tambm podem ser heterogneos em relao s suas
Assim como em metanlises de ensaios clnicos randomizados, quando a
heterogeneidade muito elevada e no pode ser explicada por nenhuma anlise
ou de subgrupo, no se recomenda a realizao da metanlise, e as medidas de
associao entre exposio e desfecho dos estudos no podem ser apresentados de
forma agregada.
2
os estudos. O teste do chi-quadrado (Chi2
) mensura o quanto a diferena de
magnitude entre as medidas de associao so atribudas somente ao acaso. Porm,
de amostra. Alm disso, o teste de Chi2

p
pequeno para o teste de Chi2 (geralmente convencionado em <0,10 devido ao baixo
poder) pode indicar a presena de heterogeneidade, ou seja, a variabilidade entre as
medidas de associao no existe apenas devido ao acaso. Por outro lado, um teste
ou I2.75 O teste de I2 leva em conta o resultado do Chi2 alm da magnitude e direo

heterogeneidade em metanlise e o teste de I2 descreve o quanto a heterogeneidade
impacta na medida de associao. A interpretao do I2 deve levar em conta as

pode-se interpretar o I2 da seguinte forma:
55
3.4.5.2 Explorando a heterogeneidade entre os estudos
possvel explorar as causas de heterogeneidade da metanlise por meio de meta-
so responsveis pela presena da associao (varivel de confuso).
Em metanlise de estudos observacionais, considerando o delineamento de estudo

observacional e suas limitaes, a meta-regresso a abordagem mais adequada para
explorar as fontes de heterogeneidade entre os estudos.
A meta-regresso , em essncia, uma anlise de regresso onde um desfecho pode
ser predito com base em uma ou mais variveis explanatrias. Na meta-regresso a
odds
)
na magnitude e/ou direo da medida de associao. Essas variveis explanatrias
potenciais variveis de confuso ou interao.
o logaritmo da razo da medida de associao no modelo de meta-regresso. O
varivel explanatria.
ser considerada na meta-regresso o nmero de fatores de confuso ajustados nos
estudos. Por exemplo, Horta e col.76
Ministrio da Sade
56
regresso, incluram, ento, a covarivel categrica modelo no ajustado, modelo

parcialmente ajustado ou modelo totalmente ajustado baseado nessas variveis.
Eles concluram que o ajuste para essas variveis de confuso respondiam por 14,4%
da heterogeneidade da medida de associao da metanlise.
regresso, onde um valor de corte, que representaria o nmero de fatores de confuso

.
77, 78
Assim como nas anlises de regresso, o nmero de variveis que podem ser
controladas simultaneamente na meta-regresso depende do nmero de estudos
includos, sendo necessrios 10 estudos para cada varivel ajustada41. Essa a principal
limitao dessa abordagem, j que o nmero de estudos includos em metanlises
moderado, na maioria das vezes, o que inviabiliza a explorao da heterogeneidade
por todas as covariveis necessrias.
Essa anlise consiste na conduo das anlises em subgrupos (estratos) de forma

a comparar o comportamento da medida de associao nesses estratos. As anlises
doena grave versus pacientes com doena leve) ou para subgrupos de estudos (por
risco de vis versus baixo risco de vis).
As anlises de subgrupo so conduzidas como forma de explorar a heterogeneidade
As anlises de subgrupos apresentam limitaes. A principal considerar apenas

uma varivel, quando na verdade, pela natureza do estudo, diversas outras variveis
grupos responsvel por toda a heterogeneidade. Como os subgrupos contm
Anlises de subgrupo e meta-regresso devem ser interpretadas com bastante cautela

e servem apenas para gerar especulaes. Portanto, no devem ser consideradas
dos subgrupos ou das anlises de meta-regresso.
por ausncia de consenso na literatura para embasar a deciso. Por exemplo, durante
ou determinado critrio de elegibilidade sem se ter certeza de qual a maneira ideal.
demonstrar que os resultados das anlises primrias so independentes dessas

decises arbitrrias.
levantadas. Quando as anlises de sensibilidade demonstram que os resultados da
Uma anlise de sensibilidade comumente realizada aquela que exclui o estudo que
apresenta uma medida de associao que diverge muito das demais (denominados
outliers
57
Ministrio da Sade
outliers
58
Tambm importante realizar anlise de sensibilidade considerando o risco de vis
As anlises de sensibilidade so, s vezes, confundidas com as anlises de subgrupo.

Embora algumas anlises de sensibilidade consistam em restringir a anlise para
um subconjunto de estudos, esta anlise no determina a medida de associao
no conjunto de estudos excludos da anlise. Alm disso, anlises de sensibilidade
propiciam comparaes informais sobre diferentes maneiras para se determinar a
mesma medida de associao enquanto as anlises de subgrupos geram comparaes
formais sobre as diferentes medidas de associao entre os subgrupos selecionados.
DIRETRIZ: RESULTADOS
4 Relato e aplicabilidade dos resultados

4.1 Estruturando a discusso e a concluso
59
Aps obteno dos resultados, necessrio discuti-los no contexto da prpria

reviso sistemtica e em relao literatura prvia. O mais importante interpretar
os achados e discutir as fontes de heterogeneidade. Quando a heterogeneidade dos
estudos impede a metanlise, os autores da reviso sistemtica precisam resumir
os resultados e, com base na fora de estudos individuais, fazer recomendaes
na concluso.
Uma discusso estruturada ajuda no relato das consideraes e implicaes da

41
e na literatura79 auxiliam nessa estruturao.

luz das evidncias atuais e como os novos conhecimentos trazidos com o estudo
Embora a discusso esteja conectada introduo por meio da hiptese ou questo
verdade, a discusso um conjunto de ideias que foram construdas desde sua
base os alicerces j construdos por outros estudos e adicionando s evidncias os
ganhos, concordncias ou contradies com seus achados.
De uma forma estruturada, inicia-se a discusso com um resumo dos pontos
relevantes e fortes dos achados, procurando no repetir os principais resultados
de forma quantitativa e limitando-se ao primeiro pargrafo. importante salientar
que na seo dos resultados so apresentados os achados e na discusso so
explicados esses achados.
subjacentes constatao, enriquecendo com os achados concordantes e/
previamente.
Nesta seo, dever ser avaliada a qualidade dos estudos ou validade interna, a
direo e a magnitude dos efeitos. A presena de heterogeneidade esperada em
metanlise de estudos observacionais e sempre ser uma limitao inerente. Outra
Ministrio da Sade
limitao ausncia de recursos para explorar a heterogeneidade. Por exemplo,
60
ausncia do relato dos dados desses subgrupos nos estudos primrios. Os revisores
devem se esforar para obter os dados no disponveis, mas nem sempre fcil
estudos. Tambm podem ser limitaes os potenciais vieses nos estudos primrios.
Pode ser ressaltada como ponto forte a busca abrangente e baixa probabilidade de
vis de publicao (caso os revisores tenham elaborado uma estratgia em todas
as potenciais fontes de evidncias e no tenham detectado indcios de vis de
publicao) ou ainda uma medida de associao robusta e precisa (por exemplo,
magnitude do
de causalidade entre a exposio e desfecho.
No quadro abaixo seguem, resumidamente, as sugestes de estrutura para discusso:
1 Resumir os principais resultados.

3 Concordncias e discordncias com outros estudos e revises.
4 Destacar os pontos fortes da reviso.
5 Potenciais vieses e limitaes da reviso.
Fonte: (Balshem e cols., 2011, adaptado)81.
A concluso pode sumarizar as ideias principais desenvolvidas na discusso e deve

2
sugere que a concluso seja estruturada em duas sees:
. A Cochrane Library
inequvoco quanto possvel. No devem ir alm da evidncia que foi revisada e
sexuais via vaginal80.
Se a metanlise foi julgada como conclusiva, isto deve ser relatado na concluso.
Metanlises que no demonstram haver diferenas entre os grupos, no
adequado para evidenciar tais diferenas. Nesses casos, importante explorar essa
Um grupo de 27 especialistas props um checklist metodolgico para a redao de

denominado
(MOOSE)2.
O checklist MOOSE contm especificaes para redao da introduo, estratgia

de busca, mtodos, resultados, discusso e concluso. Este checklist objetiva
a melhora da utilidade e do relato de revises sistemticas e meta-anlises de
estudos observacionais para autores, revisores, editores, leitores e tomadores de
deciso clnica.
dos estudos disponveis na literatura. O Anexo E apresenta a traduo simples (no

validada) seguida do instrumento original.
61
5 Etapas opcionais
63
O sistema GRADE inclui avaliao da qualidade da evidncia, com posterior

qualidade e a fora da recomendao uma das vantagens do sistema GRADE em
relao aos outros sistemas de graduao da qualidade das evidncias. Nem todos
evidncia ou a fora de recomendaes. Evidncia de alta qualidade no implica
necessariamente em recomendaes fortes, e fortes recomendaes podem surgir
O sistema GRADE gradua a qualidade da evidncia em quatro nveis: alta,
amplamente por conceituadas organizaes como a Organizao Mundial da Sade,
81
Qualidade
Metodologia
Alta
verdadeiro efeito est prximo da medida

de efeito encontrada.
ECRs bem delineados e executados,

produzindo resultados consistentes e
aplicveis e/ou estudos observacionais
muito bem delineados e com grandes
Moderada
medida de associao: provvel que

o verdadeiro efeito esteja prximo da
medida de efeito encontrada, mas h
possibilidade de que seja substancialmente
diferente.
ECRs com grandes limitaes ou estudos

observacionais bem delineados com grandes
Baixa
limitada: o verdadeiro efeito pode ser

substancialmente diferente da medida de
efeito.
Estudos observacionais bem delineados

e, ocasionalmente, ECRs* com limitaes
importantes.
Muito
Baixa
verdadeiro efeito seja substancialmente

diferente da medida de efeito encontrada.
Fonte: (Balshem e cols., 2011, adaptado)81.
*ECR = ensaio clnico randomizado
Estudos observacionais mal controlados e

ou relatos de casos).
Ministrio da Sade
64
desejveis e indesejveis de uma exposio. Se os efeitos desejveis claramente

excedem os efeitos indesejveis ou vice-versa, a recomendao considerada forte.
De outro lado, se os efeitos desejveis e indesejveis esto em estreito equilbrio,
Alm do equilbrio entre efeitos desejveis e indesejveis, outros fatores que
medida de associao. De acordo com o GRADE, a qualidade da evidncia pode ser

Ensaios clnicos randomizados so inicialmente categorizados como evidncia de
incluindo: limitaes metodolgicas do estudo, inconsistncia dos resultados,
evidncias indiretas, impreciso, suspeita de vis de publicao (Quadro 10).
provenientes de estudos observacionais, a qualidade da evidncia se inicia como de
magnitude do efeito, se existe evidncia de uma relao dose-resposta, ou se todos
aparente efeito de tratamento (Quadro 11).
82
Qualidade
Limitao
Metodolgica
Inconsistncia
Heterogeneidade entre os estudos, evidenciada principalmente pelo teste de

inconsistncia de Higgins.
Evidncia
Indireta
A questo abordada no respondida diretamente pelos estudos disponveis devido a

diferenas na populao, nas exposies, comparadores ou desfechos.
Impreciso
Publicao
ingls, em revistas indexadas no MEDLINE. Disponibilidade exclusivamente de estudos

pequenos indcio de maior risco de vis de publicao.
82
71
Qualidade
Grande magnitude do efeito
Quando a magnitude do efeito muito grande, o efeito observado
Potenciais variveis de confuso
H situaes em que as variveis de confuso e outros vieses esto
Gradiente dose-resposta
.
82
65
Referncias
1. BRASIL. Ministrio da sade. Diretrizes Metodolgicas. Elaborao de reviso
. Braslia: Editora do
Ministrio da Sade, 2012.
2012, 2000.
, Chicago, v. 283, n. 15, p. 2008-
Journal, London, v. 355, n. 7624, p. 806-808, 2007.

Users guides to
the medical literature
evidence for clinical decisions.

5, p. 376-380, 1997.
, Philadelphia, v. 126, n.
journal. In:
. 1997.
, Lyndhurst, v.75, n. 6, p. 431-439, 2008.
8. FLETCHER, R.; FLETCHER, S. Clinical Epidemiology
, Chicago, v.280, n. 7, p. 605-613, 1998.

outcomes: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One, San
Francisco, v. 8, n. 5, p. e62329, 2013.
11. AZIZ, F. Coronary Artery Disease in Women: An Unsolved Dilemma.
Clinical Medicine Research, Quebec, v. 6, n. 2, p. 86-90, 2014.
67
Ministrio da Sade
Philadelphia, v. 18, n. 10, p. 746-751, 2008.
68
observacionais. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 44, n. 3, p. 559-565, 2010.
based decisions. ACP Journal Club, Philadelphia, v. 123, n. 3, p. A12-A13, 1995.
157-160, 2005.
Worldviews on Evidence-Based Nursing, Malden, v. 2, n. 3, p.
, Chicago, v. 307, n. 21, p. 2295-2304, 2012.

17. THE COCHRANE COLLABORATION. Cochrane Library
www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html>. Acesso em: 10 out. 2013.
Biblioteca Cochrane. Disponvel em:
. CRD . Disponvel
20. PUBMED. Clinical Queries
pubmed/clinical>. Acesso em: 22 out. 2013.
SISREBRATS.
Acesso em: 23 out. 2013.
22. HIGGINS, J. P. T.; GREEN, S. (Ed.).
and Ageing, Austrlia [revisado em 2011; citado em 2013 Out 10]. The Cochrane
Collaboration. Disponvel em: <www.cochrane-handbook.org>. Acesso em: 23
out. 2013.
23. MEDICAL Journal editors take hard line on drug research. The Washington
Post
Reviews
internet>. Acesso em: 15 out. 2013.
bvsalud.org/>. Acesso em: 10 out. 2013.
69
Lilacs
Malden, v. 23, n. 1, p. 3-12, 2006.
27. THOMSON REUTERS SCIENTIFIC. Web Science

thomsonreuters.com/thomson-reuters-web-of-science/>. Acesso em: 15 out. 2013.
28. EBSCO. Cinhal.
database>. Acesso em: 17 out. 2013.
Physian, Ontario, v. 51, p. 848-849, 2005.
Canadian Family
(SciELO).
31. CAPES. Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior.

32. PROQUEST. Dissertations & Theses Database. Disponvel em: <http://www.
proquest.com/en-US/catalogs/databases/detail/pqdt.shtml>. Acesso em: 26
out. 2013.
33. TRIP DATABASE. Trip Database clinical search engine
www.tripdatabase.com/>. Acesso em: 20 set. 2013.
34.NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Clinical Trials
clinicaltrials.gov/>. Acesso em: 20 set. 2013.
35. ISRCTN.
36. BRASIL. Ministrio da Sade. Registro Brasileiro de Ensaios Clnicos (ReBEC).
Ministrio da Sade
BMC Central Proceedings.

2013. p. 23.
70
39. PUBMED. Clinical Queries
books/NBK3827/#pubmedhelp.Clinical_Queries_Filters>. Acesso em: 10 out. 2013.
clinically sound studies in MEDLINE.
, London, v. 1, n. 6, p. 447-458, 1994.
41. HIGGINS, J. P. T.; GREEN, S. (Ed.).
. New York: Wiley-Blackwell, Cap. 10, p. 295-333. 2011.
42. COHEN, J. Weighted kappa: nominal scale agreement with provision for scaled
Psychological
, Washington DC, v. 70, n. 4, p.
213-220, 1998.
, Philadelphia, v. 43, n. 7, p. 1188-1199, 2007.

44. WEST, S. et al.
report technology assessment (Summary), v. 47, p. 1-11, 2002.
European
. Evidence
Technology Assessment, Havant, v. 7, n. 27, p.iii-173, 2003.
bibliography.
, Oxford, v. 36, n. 3, p. 666-676, 2007.
assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised

, London, v. 52, n. 6, p. 377-384, 1998.
studies in meta-analyses
epidemiology/oxford.asp 2013>. Acesso em: 10 out. 2013.
London, v. 28, n. 10, p. 1247-1256, 2004.

50. HORTA, B. L. Maternal smoking and the risk of early weaning: a meta-analysis.
, Birmingham, v. 91, n. 2, p. 304-307, 2001.
, Oxford, v. 162, n. 5, p. 397-403, 2005.
Medicine, Malden, v. 25, n. 13, p. 2299- 2322, 2006.
results. Research Systhesis Methods, Malden, v. 4, n. 1, p. 78-94, 2012.

54. INSTITUTE FOR STATISTICS AND MATHEMATICS.
5.3
Meta-Analysis Version
56. META-ANALYSIS MADE EASY.
Meta-Analysis
meta-analysis.com/index.php>. Acesso em: 10 out. 2013.
58. ROSENBERG, M. S. MetaWin
Acesso em: 20 set. 2013.
59. SOFT32. Weasyma
20 set. 2013.
60. SAS.
61. STATA.
stata.com/>. Acesso em: 20 set. 2013.
62. WINBUGS.
www.mrc-bsu.cam.ac.uk/bugs/winbugs/contents.shtml>. Acesso em: 20 set. 2013.
71
Ministrio da Sade
63. The COCRHANE COLLABORATION. Review Manager

www.cochrane.org/editorial-and-publishing-policy-resource/review-managerrevman>. Acesso em: 20 set. 2013.
72
occurrence.
10, p. 1385-1389, 1990.
, Chicago, v. 263, n.
Controlled Clinical Trials,
Maryland Heights, v. 8, n. 4, p. 343-353, 1987.

choice of axis.
1046-1055, 2001.
, Maryland Heights, v. 54, n. 10, p.
67. EGGER, M. et al. How important are comprehensive literature searches and
Technology Assessment, Wincherster, v. 7, n. 1, p. 1-76, 2003.
68. SCHULZ, K. F. et al. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological
Journal
, Chicago, v. 273, n. 5, p. 408-412, 1995.
Heights, v. 58, n. 9, p. 894-901, 2005.
, Maryland
70. EGGER, M. Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test.

Medical Journal, London, v. 315, n. 7109, p. 629-634, 1997.
analysis.
676-680, 2006.
455-463, 2000.
, Chicago, v. 295, n. 6, p.
, Arlington, v. 56, n. 2, p.
in Medicine, Malden, v. 17, n. 8, p. 841-856, 1998.

74. THOMPSON, S. G. Why sources of heterogeneity in meta-analysis should be
, London, v. 309, n. 6965, p.1351-1355, 1994.
Medicine, Malden, v. 21, n. 11, p. 1539-1558, 2002.

76. HORTA, B. L. Maternal smoking and the risk of early weaning: a meta-analysis.
, Birmingham, 2001.
, London, v. 28,
n. 10, p. 1247-1256, 2004.
Cardiology, Amsterdam, v. 54, n. 17, p.1599-1606, 2009.

, London, v. 318, n. 7193, p. 1224-1225,1999.
Acesso em: 10 out. 2013.

, Maryland Heights, v. 64, n. 4, p. 401-406, 2011.
Journal
Medical Journal, London, v. 336, n. 7650, p. 924-926, 2008.

reduced incidence of colorectal cancer: a colonoscopy-controlled case-control
study. BMC Gastroenterology, London, v. 24, n.12, p. 36, 2012.
World
, Hong Kong, v. 20, n. 7, p. 1858-1870, 2014.
, Bethesda, v. 91, n. 2, p. 487-493, 2010.
American Journal
73
Ministrio da Sade
6, n. 3, p. 931-949, 2014.
74
Nutrients, Basel, v.
87. SCHULZ, K. F. et al. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological

The
, Chicago, v. 273, n. 5, p. 408-412,
1995.
meta-analyses of the published literature for survival endpoints.
Medicine, Malden, v. 17, n. 24, p. 2815-2834, 1998.
Cardiology, San Diego, v. 54, n. 17, p.1599-1606, 2009.

10 out. 2013.
91. ANNALS OF INTERNAL MEDICINE. Epidemiology
org/ internet>. Acesso em: 10 out. 2013.
Epidemiology
pages/default.aspx>. Acesso em: 10 out. 2013.
in Epidemiology
Acesso em: 20 set. 2013.
APNDICES
Apndice A Principais tipos de estudos observacionais para

avaliao de risco e prognstico
77
Estudos caso-controle
Etapas
um estudo
observacional no
qual os indivduos
so selecionados de
acordo com a presena
(casos) ou no
(controles) da doena.
Da comparao dos
grupos, procura-
Desvantagens
- Seleo de casos
incidentes;
- Seleo de controles
na mesma base
populacional que os
casos;
- Pareamento;
- Informao sobre a
exposio;
- A medida de
associao entre a
causa (exposio) e
o efeito (doena)
dada pelo odds
.
e atributos que
os diferenciem
(possivelmente
relacionados com a
causa da doena).
- Geralmente de baixo
custo e menor tempo
quando comparado com
os estudos de coorte;
- Pode ser ideal para
estudo de doenas raras
ou com longo perodo
de latncia;
- Permitem o estudo de
- A escolha e o
recrutamento da
populao-controle
de seleo/vis de
memria);
maneira indireta pelo
odds
.
Estudo de Caso-Controle
Passado
Presente
Exposio
No Exposio
Exposio
No Exposio
Amostra de
casos
Amostra de
controles
Populao
com doena
Populao
sem doena
Tempo
pertenciam ao grupo caso e 68 ao grupo controle. O odds
ajustado (para covariveis idade, gnero,
83
controle (alm de outros desenhos de estudos). A metanlise dos estudos de caso-controle demonstrou
84
um odds
.
Ministrio da Sade
Estudos de coorte
Etapas
78
Compara a experincia
de um grupo exposto
e outro no exposto
ao longo do tempo,
efeitos da exposio na
incidncia do evento
de interesse.
indivduos
expostos e no
expostos;
- Observar cada coorte
ao longo do tempo
para a avaliao do
desenvolvimento da
doena nos grupos
estudados;
- Comparar os riscos
de surgimento da
doena entre os grupos
de expostos e noexpostos.
Desvantagens
- Relao temporal;
- Clculo direto da taxa
de incidncia;
- Minimiza vis de
seleo;
doenas;
- Pode acessar a
exposio em diferentes
pontos no tempo.
- Custo e tempo;
reteno de pacientes
em estudos de longo
perodo de seguimento,
sendo que a perda
pode comprometer a
validade dos resultados.
suplementos polivitamnicos contendo vitamina C e a incidncia de catarata em 24.593 mulheres com

hazard
de
relao s no usurias85
conduzida por Zhao e cols. que tambm no encontraram associao entre suplementos polivitamnicos
e catarata86.
Apndice B Exemplo de sensibilizao de busca utilizando os

entry terms do termo MeSH para brain natriuretic peptide
Ex.: Termo MeSH + entry terms
79
Apndice C Construo da estratgia de busca: smbolos e

operadores booleanos
Os operadores booleanos AND, OR e NOT so responsveis por fazer a
ligao dos termos de busca e representam as seguintes aes:
AND:
em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. A ordem dos termos no

operador booleano AND:
Figura C.1 Operador booleano AND
OR:
Units e tambm com ambos. A ordem dos termos no altera os resultados, assim
operador booleano OR:
81
Ministrio da Sade
Figura C.2 Operador booleano OR
82
NOT: O NOT o operador booleano que exclui o termo subsequente. Pelo exemplo
termos. Neste caso, a ordem dos termos altera os resultados. A Figura C.3 abaixo
Figura C.3 Operador booleano NOT
representa a contruo da estratgia de busca e realizao da pesquisa por evidncias

para a questo de pesquisa a seguir:
Questo de pesquisa:
Exemplo de construo de estratgia de busca no MEDLINE:
Quadro C.1 Exemplo de construo de estratgia de busca no Medline/Pubmed
MEDLINE/PUBMED:
Populao/condio: Pacientes de unidade de terapia intensiva
Intensive Care Units[Mesh] OR (Care Unit, Intensive) OR (Care Units, Intensive) OR
(Intensive Care Unit) OR (Unit, Intensive Care) OR (Units, Intensive Care) OR Intensive
Care[Mesh] OR (Care, Intensive) OR (Surgical Intensive Care) OR (Care, Surgical Intensive)
AND
Interveno:
AND
Controle: no incluir termos para o comparador.
AND
heart failure OR (Cardiac Failure) OR (Myocardial Failure) OR (Heart Failure,
Heart Failure) OR (Heart Failure, Right-Sided) OR (Heart Failure, Right Sided) OR (Right-
83
Ministrio da Sade
Exemplo na LILACS:
84
(Unidades de Terapia Intensiva OR Unidades de Cuidados Intensivos OR Intensive Care

Units OR Centro de Terapia Intensiva OR Centros de Terapia Intensiva OR CTI OR Unidade
Elaborar uma nica verso de uma estratgia de busca geralmente no possvel.
linha, ou seja, que para cada termo explorado se realize uma pesquisa individual.
booleanos. Os termos podem ser copiados em arquivo Word para que, sempre que
necessrio rodar uma nova estratgia, possam ser colados na caixa de pesquisa da
Algumas ferramentas adicionais para construo da busca merecem ser destacadas.
O uso de smbolos como * (asterisco), $(cifro), ? (ponto de interrogao), vai
random, randomised, randomized e randomly.

No EMBASE, o uso do ? (ponto de interrogao) representa a recuperao de mais
woman e women.
Apndice D Gerenciadores de referncias: o que so e

como utiliz-los
Um gerenciador de referncias apresenta inmeras funes, inclusive, gerenciar as
de todas as bases eletrnicas pesquisadas em um nico arquivo, bem como
adicionar referncias manualmente gerando uma biblioteca pesquisvel. Ainda,
A tabela D.1 fornece as principais opes comerciais ou gratuitas, bem como a

disponibilidade para os sistemas operacionais. Nessa tabela, segue a relao dos
gerenciadores de referncias mais comuns.
Acesso
Windows
Linux
Aigaion
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Bebop
Gratuito
Sim
Sim
Sim
BibDesk
Gratuito
No
Sim
No
Biblioscape
Comercial
Sim
No
No
Bibus
Gratuito
Sim
Em teste
Sim
Bookends
Comercial
No
Sim
No
Citavi
Comercial
Sim
No
No
Connotea
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Docear
Gratuito
Sim
Sim
Sim
EndNote
Comercial
Sim
Sim
No
EndNote Web
Gratuito
Sim
Sim
No
JabRef
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Jumper 2.0
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Gratuito
Em teste
Em teste
Sim
Mendeley
Gratuito verso bsica
Sim
Sim
Sim
Papers
Comercial
Sim
Sim
No
Pybliographer
Gratuito
Parcial
Parcial
Sim
Qiqqa
Gratuito
Sim
No
No
Gratuito
Sim
Sim
Sim
Gratuito
Sim
Sim
Sim
RefDB
85
Ministrio da Sade
Concluso
86
Reference
Manager
Comercial
Sim
No
No
Referencer
Gratuito
No
No
Sim
RefWorks
Comercial
Sim
Sim
N/A
Scholar's Aid
Sim
No
No
Sente
Comercial
No
Sim
No
Wikindx
Gratuito
Sim
Sim
Sim
WizFolio
Sim
Sim
Sim
Zotero
Sim
Sim
Sim
Cada gerenciador de referncias tem sua peculiaridade que deve ser explorada
biblioteca nica requer poucas etapas.
comando exportar das bases eletrnicas. Para o Medline, exportam-se os resultados

da busca clicando em send to (localizado no canto superior direito da tela de
resultados) e, aps, seleciona-se a opo e formato MEDLINE. Ento, clica-se
no boto Create
Figura D.1 Tela do Pubmed
Fonte: PUBMED, 2013.
Para exportar os resultados da busca no EMBASE, clicar em export localizado na

barra azul superior da tela de resultados. Ento, escolhe-se o formato de exportao
Plain text Full record e clicar em export, conforme Figuras D.2 e D.3.
Figura D.2 Tela do EMBASE
Fonte: EMBASE, 2013.
Fonte: EMBASE, 2013.
O resultado da busca em cada base de dados deve ser exportado para um arquivo de
de referncias, estes arquivos de texto podem ser somados por meio do comando
87
FORMULRIO DE ELEGIBILIDADE
unidade de terapia intensiva
NOME DO REVISOR___________________________________________
IDENTIFICAO DO ARTIGO
Sobrenome do autor (se o autor pertencer a um grupo de pesquisa, indicar o nome do
grupo)___________________________________
completo do Jornal)__________________________________________________
Nmero da 1 pgina___________
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
Tipo de estudo
( )Sim
( ) No
( ) No est claro
Excluir
cuidados cardiolgicos/coronrios exclusivos)

( )Sim
( ) No
( ) No est claro
Excluir
( )Sim
( ) No
( ) No est claro
Excluir
Exposio
Foi realizada dosagem de BNP na admisso dos pacientes na unidade de terapia
intensiva?
( )Sim
( ) No
( ) No est claro
Excluir
Desfecho
entre BNP e mortalidade?
( )Sim
( ) No
( ) No est claro
Excluir
DECISO FINAL
( ) Incluir
( ) Excluir
( ) No est claro
Entrar em contato com autores
89
APNDICE F Clculo e interpretao das medidas de associao

91
dicotmicos, estes dados podem ser apresentados segundo uma tabela 2 x 2:
DESFECHO
TOTAL
Sim
No
Sim
a+ b
No
c+d
a+c
b+d
a probabilidade de desenvolver o desfecho em cada grupo.

a diferena de risco absoluto entre o grupo
RAR = c/(c+d) a/(a+b).
o risco de eventos em indivduos expostos, em relao ao
risco em indivduos no expostos, ou seja, RR = [a/(a+b)] / [c/(c+d)].
que removida ou aumentada pela exposio. Pode ser calculado de duas maneiras:
RRR= 1- RR ou RRR = RRA/RA (no grupo controle).
5)
(a/b) / (c/d) = ad / bc. O
uma razo de chances. Por
sua vez, chance a probabilidade de um evento ocorrer sobre a probabilidade do
evento no ocorrer.
IAM
No IAM
Total
Tabagista
80
20
100
No Tabagista
20
80
100
Total
100
100
200
Ministrio da Sade
92
Risco Absoluto dos expostos: 80/100 = 0,8

Risco Absoluto dos no expostos: 20/100 = 0,2
Interpretao: o risco de IAM dos expostos ao tabagismo 4x o risco dos no expostos
Chance e
Chance dos expostos: 80/20 = 4

Chance dos no expostos: 20/80 = 0,25
= 4/0,25 = 16
Interpretao: A chance de ser tabagista e ter um evento de infarto 16x a de quem
no tabagista ter um infarto.
Em relao s medidas de efeito de desfechos dicotmicos, alguns pontos importantes
compreensvel para a maioria das pessoas87. Apesar do risco ser comumente
odds, em
e so calculados de formas diferentes. Quando essas diferenas so ignoradas, os
resultados das metanlises podem ser mal interpretados. Odds
Risco = odds
1 + odds
odds =
risco
1 risco
A interpretao de odds mais complexa que a de risco e para assegurar sua correta
interpretao. Deve-se, primeiro, transformar odds
diferena entre odds e risco pequena quando o evento raro. Por exemplo, se o
odds
Quando os eventos so comuns, as diferenas entre odds e risco passam a ser
grandes. Por exemplo, o risco de 0,5 equivalente a um odds de 1 e um risco de 0,95
equivalente a um odds de 19.
Para os desfechos dicotmicos, as medidas de associao nos estudos devem ser
apresentadas como razes, j que se tratam de comparaes entre dois grupos.
Assim como a chance (odds) difere de risco quando os eventos so comuns, o odds
aumentam a chance de evento, o odds
efeito da interveno. Para intervenes que reduzem a chance de evento, o odds

da interveno.
6)
93
:
Hazard
apenas se o desfecho ocorreu ou no, mas tambm o ponto no tempo em que o

evento ocorreu, ao longo do seguimento do estudo.
O clculo da metanlise para hazard
est disponvel na maioria dos programas
que calculam metanlise. Alguns mtodos incluem o teste log-rank e regresso de
Cox. Tambm possvel calcular o hazard
indiretamente, por manipulao do
valor de qui-quadrado, valor de p ou varincia88
fornecidos, o hazard
hazard
ou eles prprios forem
como medida de efeito para o clculo da metanlise
obtm-se os dados da reviso diretamente dos bancos de dados dos estudos

primrios, o que permite uma informao mais acurada.
se aumenta o nmero de categorias e, portanto, so apresentados com as mesmas

mdias padronizadas).
Entretanto, dados ordinais tambm podem assumir padro de dados dicotmicos,
quando se combinam as categorias adjacentes e se estabelece um ponto de corte.
(RRR), hazard
(HR)].
odds
(OR), diferenas dos riscos
Forest plot
95
do estudo esto os dados de incidncia do desfecho (nmero de caso sobre o total de

pacientes no grupo interveno e controle). A medida de associao entre a exposio e
desfecho nos estudos individuais apresentada em forma de um quadrado, com linhas
o peso do estudo na metanlise e quanto maior esta rea, maior o nmero de eventos.
representa a medida sumria das medidas de associao.
Para interpretao dos resultados, estudos que concentram o quadrado preto
de eventos (exposio protetora) e os estudos que concentram seus quadrados
Figura G.1
ajustado para BNP/NT-proBNP pr-operatrio na previso
de eventos cardiovasculares em 30 dias aps a cirurgia
Fonte: (KARTHIKEYAN, G., 2009)89.
ANEXOS
in Epidemiology (STROBE)
Itens essenciais que devem ser descritos em estudos observacionais, segundo a
(STROBE) 2007 e traduzido por Malta M.; Cardoso, L. O.; Bastos, F. I.; Magnanini, M.
M. F.; Silva, C. M. F. P.; 2010:
Item
No
Ttulo e Resumo
Recomendao
Introduo
2
Detalhe o referencial terico e as razes para executar a

pesquisa.
hipteses pr-existentes.
Desenho do estudo
ao desenho do estudo.
Contexto (
Descreva o contexto, locais e datas relevantes, incluindo os

perodos de recrutamento, exposio, acompanhamento
(
) e coleta de dados.
Mtodos
Estudos de Coorte: Apresente os critrios de elegibilidade,

mtodos de acompanhamento.
Estudos de Caso-Controle: Apresente os critrios de
6
Estudo Seccional: Apresente os critrios de elegibilidade, as

Estudos de Coorte: Para os estudos pareados, apresente os
critrios de pareamento e o nmero de expostos e no expostos.
Estudos de Caso-Controle: Para os estudos pareados,
apresente os critrios de pareamento e o nmero de
controles para cada caso.
Fontes de dados/
Mensurao
Tamanho do estudo
de efeito. Quando necessrio, apresente os critrios

Para cada varivel de interesse, fornea a fonte dos
8
comparabilidade dos mtodos de avaliao.
9
fontes de vis.
10
Explique como se determinou o tamanho amostral.
11
anlise. Se aplicvel, descreva as categorizaes que foram

adotadas e porque.
99
Ministrio da Sade
usados para controle de confundimento.
100
12
subgrupos e interaes.
Explique como foram tratados os dados faltantes (missing data)
Estudos de Coorte: Se aplicvel, explique como as perdas de
acompanhamento foram tratadas.
Estudos de Caso-Controle: Se aplicvel, explique como foi
realizado o pareamento dos casos e controles.
Estudos Seccionais: Se aplicvel, descreva os mtodos
Descreva qualquer anlise de sensibilidade.
Resultados
13
14
Desfecho
15
examinados de acordo com critrios de elegibilidade,

elegveis de fato, includos no estudo, que terminaram o
exposies e confundidores em potencial.

cada varivel de interesse.
Estudos de Coorte: Apresente o perodo de acompanhamento
(por ex.: mdia e tempo total).
Estudos de Coorte: Descreva o nmero de eventos-desfecho
ou as medidas-resumo ao longo do tempo.
Estudos de Caso-Controle: Descreva o nmero de indivduos
em cada categoria de exposio ou apresente medidasresumo de exposio.
Estudos Seccionais: Descreva o nmero de eventos-desfecho
ou apresente as medidas-resumo.
Descreva as medidas de associao no ajustadas e,
confundidoras, assim como sua preciso (ex: intervalos
Resultados principais
16
tempo relevante.
17
Descreva outras anlises que tenham sido realizadas. Por ex.:

anlises de subgrupos, interao, sensibilidade.
Resultados principais
18
do estudo.
Limitaes
19
Apresente as limitaes do estudo, levando em considerao

fontes potenciais de vis ou impreciso. Discuta a magnitude
e direo de vieses em potencial.
Interpretao
20
das anlises, os resultados de estudos semelhantes e outras

evidncias relevantes.
Generalizao
21
Discuta a generalizao (validade externa) dos resultados.
Outras anlises
Discusso
Apresente uma interpretao cautelosa dos resultados,
Outras Informaes
Financiamento
22
caso-controle e para grupos de expostos e no expostos, em estudos de coorte ou

estudos seccionais.
Nota: Documentos mais detalhados discutem de forma mais aprofundada cada
item do checklist, alm de apresentarem o referencial terico no qual essa lista se
baseia e exemplos de descries adequadas de cada item. O checklist do STROBE
gratuitamente no site das revistas PLoS Medicine90, Annals of Internal Medicine91
93
e Epidemiology92). No
esto disponveis verses
separadas de checklist para estudos de Coorte, Caso-Controle ou Seccionais.
Reproduzida de von Elm, E.; Altman, D. G.; Egger, M.; Pocock, S. J.; Gtzsche, P. C.;
observacionais (material suplementar na internet). Malta, M.; Cardoso, L. O.;
tradutores. In: Malta, M.; Cardoso, L. O.; Bastos, F. I.; Magnanini, M. M. F.; Silva, C.
13
.
101
Identificao
Anexo B Fluxo de seleo dos artigos da reviso sistemtica

Referncias identificadas atravs
da busca nas bases eletrnicas
(n = )
Referncias identificadas por busca

manual em outras fontes
(n =)
Elegibilidade
Triagem
Referncias aps remoo das duplicadas

(n = )
Referncias selecionadas
(n =)
Referncias excludas
(n =)
Artigos completos
analisados
(n =)
Artigos completos
excludos da anlise e
motivos (n =)
Incluso
Estudos includos na
sntese qualitativa
(n =)
Fonte: Ministrio da Sade, 2012.
Estudos includos na
sntese quantitativa
(metanlise)
(n =)
103
Anexo C Newcastle-Ottawa: Escala de avaliao de qualidade

Traduo simples (no validada):
NEWCASTLE OTTAWA: Escala de Acesso de Qualidade
1. Para estudos de Coortes
Nota: Um estudo pode ser premiado com no mximo uma estrela (*) para cada item
numerado dentro das categorias
. Um mximo de duas estrelas
pode ser dado para cada item da categoria Comparabilidade.
Seleo
na comunidade *
c) grupo selecionado de usurios, por exemplo, enfermeiros, voluntrios
d) no h descrio de derivao da coorte
2) Seleo da Coorte no exposta.
a) selecionada da mesma comunidade que a coorte exposta *
c) no h descrio de derivao da coorte no exposta
3) Determinao da Exposio.
a) registro seguro (p. ex., registros cirrgicos) *
b) entrevistas estruturadas *
c) auto-relato escrito
d) sem descrio
4) Demonstrao que o desfecho de interesse no estava presente no incio do
estudo.
a) sim *
b) no
Comparabilidade
1) Comparabilidade da coorte baseada no desenho e anlise.
a) controles do estudo para _____________ (selecione o fator mais importante) *
105
Ministrio da Sade
106
1) Determinao do desfecho.
a) avaliao cega independente *
b) registro acoplado *
c) auto-relato
d) sem descrio
a) sim (escolha um adequado perodo de seguimento para o desfecho de interesse) *
b) no
3) Adequao de acompanhamento da coortes.
a) seguimento completo todos os indivduos *
b) perdas de seguimento com improvvel introduo de vis pequeno nmero
perdido > ____ % (selecione um adequado %) seguimento, ou descrio fornecida
daqueles perdidos)*
c) taxa de seguimento < ____% (selecione um adequado %) e sem descrio das perdas
d) nenhuma declarao
2. Para estudos de Caso-Controle
Nota: Um estudo pode ser premiado com no mximo uma estrela (*) para cada item
numerado dentro das categorias Seleo e Exposio. Um mximo de duas estrelas
pode ser dado para cada item da categoria Comparabilidade.
Seleo
a) sim, com validao independente *
b) sim, por exemplo, registro de pareamento ou baseado em auto-relato
c) sem descrio
b) potencial para vis de seleo ou no indicado

3) Seleo dos Controles.
a) controles provenientes da comunidade *
b) controles provenientes do hospital
c) sem descrio
a) sem histria de doenas (desfecho) *
b) sem descrio da fonte
Comparabilidade
1) Comparabilidade de casos e controles baseados no desenho ou na anlise.
a) controles do estudo para _______________ (selecione o fator mais importante) *
b) controles do estudo para qualquer fator adicional * (este critrio pode ser
Exposio
1) Determinao da exposio.
a) registro seguro (p. ex., registros cirrgicos) *
b) entrevista estruturada onde o status caso/controle cego/mascarado *
c) entrevista aberta para o status caso/controle
d) auto relatrio escrito ou registro mdico apenas
e) sem descrio
2) Mesmo mtodo de determinao para casos e controles.
a) sim *
b) no
3) Taxa de no-resposta.
a) mesma taxa para ambos os grupos *
b) no-respondedores descritos
c) taxa diferente e sem designao
Instrumento original:
NEWCASTLE-OTTAWA QUALITY ASSESSMENT SCALE
1. For cohort studies
Note: A study can be awarded a maximum of one star for each numbered item within the
c) selected group of users e.g. nurses, volunteers
a) drawn from the same community as the exposed cohort *

3) Ascertainment of exposure.
107
Ministrio da Sade
a) secure record (e.g. surgical records) *

b) structured interview *
108
a) yes *
b) no
Comparability
1) Comparability of cohorts on the basis of the design or analysis.
a) study controls for _____________ (select the most important factor) *
b) study controls for any additional factor * (this criteria could be modified to
indicate specific control for a second important factor.)
Outcome
1) Assessment of outcome.
a) independent blind assessment *
b) record linkage *
c) self report
2) Was follow-up long enough for outcomes to occur.
a) yes (select an adequate follow up period for outcome of interest) *
b) no
3) Adequacy of follow up of cohorts.
a) complete follow up all subjects accounted for *
b) subjects lost to follow up unlikely to introduce bias small number lost > ____ %
d) no statement
2. For case-control studies
Note: A study can be awarded a maximum of one star for each numbered item within
Comparability.
b) yes, e.g. record linkage or based on self reports
109
a) community controls *
b) hospital controls
a) no history of disease (endpoint) *

Comparability
1) Comparability of cases and controls on the basis of the design or analysis.
a) study controls for _______________ (select the most important factor.) *
b) study controls for any additional factor * (this criteria could be modified to
indicate specific
control for a second important factor.)
Exposure
1) Ascertainment of exposure.
a) secure record (eg surgical records) *
b) structured interview where blind to case/control status *
c) interview not blinded to case/control status
2) Same method of ascertainment for cases and controls.

a) yes *
b) no
3) Non-Response rate.
a) same rate for both groups *
b) non respondents described
48
Anexo D Checklist Downs and Black adaptado para avaliao

da qualidade metodolgica
Domnio: Relato
Resposta
Escore
Sim
No
2. Os desfechos principais a serem avaliados esto claramente descritos na seo

Introduo ou Mtodos?
Resultados, a resposta para a questo deve ser no.
Resposta
Escore
Sim
No
Em estudos de coorte os critrios de incluso e excluso devem estar descritos. Em

Resposta
Escore
Sim
No
4. As intervenes (exposies) esto claramente descritas?

A exposio/interveno e o controle (no exposio) devem estar claramente descritos.
Resposta
Escore
Sim
No
111
Ministrio da Sade
5. A distribuio dos principais fatores de confuso nos grupos de comparao est

claramente descrita?
112
Considere sim quando uma lista dos principais fatores de confuso for disponibilizada.
Resposta
Escore
Sim
Parcialmente
No
6. Os principais resultados do estudo esto claramente descritos?

Dados simples (incluindo denominadores e numeradores) devem ser relatados
para todos os desfechos principais, de modo que o leitor possa conferir as principais
considerados abaixo).
Resposta
Escore
Sim
No
resultados?
Para dados com distribuio no paramtrica deve ser relatado o intervalo inter-
e a questo deve ser respondida sim.

Resposta
Escore
Sim
No
8. Todos os eventos adversos importantes foram reportados?

Questo deve ser respondida sim se o estudo demonstrar que foram feitos
esforos abrangentes para avaliar eventos adversos. (Uma lista de potenciais
eventos adversos foi fornecida).
Resposta
Escore
Sim
No
Questo deve ser respondida sim caso no houver perdas de seguimento ou se

as perdas tiverem sido pequenas a ponto de no comprometerem as concluses
do estudo. Deve ser respondida no se o estudo no informar o nmero de
pacientes com perda de seguimento.
Resposta
Escore
Sim
No
10. Foram apresentados os valores exatos de probabilidade (por exemplo, 0,035 em

vez de <0,05) para os desfechos principais (exceto quando a probabilidade for menos
que 0,001)?
Resposta
Escore
Sim
No
Domnio: Validade Externa
populao de onde foram recrutados?
se compreenderem toda a populao de origem, uma amostra no selecionada de
foram selecionados, a questo deve ser respondida como indeterminado.

Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
113
Ministrio da Sade
onde foram recrutados?
114
distribuio dos principais fatores de confuso a mesma na amostra do estudo e
na populao de origem.
Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
que a maioria dos pacientes/populao recebe?

Para a pergunta deve ser respondida como sim se o estudo demonstrar que a
ser respondida como no se, por exemplo, a interveno foi realizada em um
receberia assistncia.
Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
Domnio: Vis
14. Foram feitos esforos para manter pacientes sem conhecimento sobre a
exposio (cegamento no aplicvel para a maioria dos estudos observacionais)?
Para a pergunta deve ser respondida como sim nos estudos em que os pacientes
no sabem qual interveno receberam.
Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
15. Foram feitos esforos para manter avaliadores de desfechos sem conhecimento
sobre a exposio?
Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
16. Algum dos resultados foi baseado em anlise exploratria post hoc? Se sim, est
claramente descrito?
Qualquer anlise que no tenha sido planejada no incio do estudo deve ser
claramente indicada. Se nenhuma anlise de subgrupo post hoc
responda sim.
Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
17. Em estudos clnicos randomizados e estudos de coorte, as anlises foram

ajustadas para diferentes tempos de seguimento? Ou em estudos de caso-controle,
o tempo entre a exposio e desfecho foi o mesmo para casos e controles?
ajustados como, por exemplo, em uma anlise de sobrevida, responda sim. Se os

Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
115
Ministrio da Sade
116
exemplo, mtodos no paramtricos devem ser usados para pequenas amostras.
adequadas e a questo deve ser respondida sim.

Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
19. Houve aderncia interveno (se aplicvel)?

Quando no houver adeso ao tratamento alocado/exposio ou quando houver
contaminao de um grupo, a questo deve ser respondida no. Quando houver
respondida sim.
Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
deve ser respondida sim. Para estudos que referenciarem outras publicaes ou
demonstrarem que as medidas so acuradas, a questo deve ser respondida como sim.
Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
21. Os pacientes dos grupos expostos e no expostos (para ensaios clnicos e estudos
de coorte) foram recrutados da mesma populao? Ou os casos e controles (em
estudos de caso-controle) foram recrutados da mesma populao?
Por exemplo, para todos os grupos de comparao os pacientes devem ter sido
indeterminada quando no houver informao sobre a fonte de pacientes.
Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
22. Os pacientes dos grupos expostos e no expostos (para ensaios clnicos e estudos
de coorte) foram recrutados no mesmo perodo? Ou os casos e controles (em estudos
de caso-controle) foram recrutados no mesmo perodo?
foram recrutados, a questo deve ser respondida como indeterminada.
Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
Para estudos que claramente descreverem que houve randomizao, a questo
previsvel. Para estudos observacionais responder no.

Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
117
Ministrio da Sade
24. A alocao aleatria da interveno foi sigilosa para pacientes e equipe de

assistncia sade at a completa incluso do paciente no estudo?
118
Para todos os estudos no randomizados a resposta deve ser no. Se a alocao foi
sigilosa para pacientes, mas no para a equipe, a resposta deve ser no.
Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
25. As anlises ajustadas foram adequadas em relao s variveis de confuso a

Esta questo deve ser respondida no para ensaios clnicos randomizados se: as
vez de inteno de tratar; a distribuio das variveis de confuso entre os grupos
Em estudos no randomizados, se o efeito dos principais fatores de confuso no foi
Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
26. As perdas de seguimento foram consideradas?

reportado, a questo deve ser respondida como indeterminada. Se as perdas
questo deve ser respondida sim.
Resposta
Escore
Sim
No
Indeterminado
Domnio: Poder
importante entre os grupos quando a probabilidade desta diferena ter ocorrido ao
acaso for menor que 5%?
Resposta
Escore
Sim
No
Answer
Score
Yes
No
be answered no.
Answer
Score
Yes
No
In cohort studies and trials, inclusion and/or exclusion criteria should be given. In
Answer
Score
Yes
No
119
Ministrio da Sade
120
Treatments and placebo (where relevant) that are to be compared should be

clearly described.
Answer
Score
Yes
No
compared clearly described?

A list of principal confounders is provided.
Answer
Score
Yes
2
1
No
Simple outcome data (including denominators and numerators) should be reported
Answer
Score
Yes
No
main outcomes?
answered yes.
Answer
Score
Yes
No
been reported?
This should be answered yes if the study demonstrates that there was a comprehensive
Answer
Score
Yes
No
This should be answered yes where there were no losses to follow-up or where
losses to follow-up were so small that findings would be unaffected by their
inclusion. This should be answered no where a study does not report the number
of patients lost to follow-up.
Answer
Score
Yes
No
10. Have actual probability values been reported (e.g. 0.035 rather than <0.05) for
the main outcomes except where the probability value is less than 0.001?
Answer
Score
Yes
No
Domain: External validity
study subjects were derived.
sample. Random sampling is only feasible where a list of all members of the relevant
121
Ministrio da Sade
unable to determine.
122
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
Domain: Bias
received?
they received, this should be answered yes.
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
16. If any of the results of the study were based on data dredging, was this made clear?
Any analyses that had not been planned at the outset of the study should be clearly
answer yes.
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
and outcome the same for cases and controls?

lengths of follow-up were adjusted for by, for example, survival analysis the answer should
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
123
Ministrio da Sade
124
be answered yes.
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
20. Were the main outcome measures used accurate (valid and reliable)?
answered yes. For studies which refer to other work or that demonstrates the outcome
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
included in the study.

Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
125
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
Studies which state that subjects were randomised should be answered yes except where
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
All non-randomised studies should be answered no. If assignment was concealed from
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
Ministrio da Sade
25. Was there adequate adjustment for confounding in the analyses from which the main
126
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
Answer
Score
Yes
No
Unable to
determine
Answer
Score
Yes
No
Fonte: (Downs e cols., 1998, adapatado)47.
Anexo E Diretriz de redao do manuscrito Meta-analysis of

observational studies in epidemiology (MOOSE)2
Um checklist para autores, editores e revisores de metanlises de estudos observacionais:
A introduo deve conter:
A estratgia de busca deve conter:

pesquisadores);
incluindo contato com os autores dos estudos primrios;
A seo de mtodos deve incluir:

hiptese a ser testada;
clnicos ou convenincia);
casos e controles foi apropriada);

revisores;
127
Ministrio da Sade
variveis preditoras de desfecho;
128
escolha do mtodo e se o modelo leva em conta as variveis preditoras, efeito
serem replicados; e
A seo de resultados deve incluir:
de efeito;
A discusso deve incluir:

no ingls);
risco de vis, incluindo vis de publicao, variveis de confuso e outros vieses.
A concluso deve incluir:
apresentados);
.
129
(e.g., explosion);
assessing the hypothesis to be tested;

or convenience);
blinding, and inter-rater reliability);
studies where appropriate);
Ministrio da Sade
130
Esta obra foi impressa em papel couch fosco 240 g/m (capa) e papel off set 90
g/m (miolo) pela Nome da Grfica, em agosto de 2014. A Editora do Ministrio
da Sade foi responsvel pela normalizao (OS 2014/0529).

Diretrizes Metodológicas Estudos Observacionais

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Diretrizes Metodológicas Estudos Observacionais

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

2014 Ministrio da Sade.

duo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Otvio Berwanger (IEP-HCor)

Lista de siglas e abreviaturas

MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

Wolkers Kluwer Health

extrao dos dados

Quadro 9 Sistema GRADE para avaliao da qualidade das evidncias

1.6 Recursos necessrios

3.4.2.2.2 Modelo de efeitos randmicos

entry terms do termo MeSH para

Apndice C Construo da estratgia de busca: smbolos e

na elaborao e conduo desses estudos.

fundaes e tcnicos de secretarias e departamentos do Ministrio da Sade.

A diretriz apresentada neste documento foi baseada em diretrizes prvias, ferramentas

Seo 4: Relato e aplicabilidade dos resultados.

para entender e realizar uma metanlise. O detalhamento de alguns conceitos fundamentais

1 Introduo s revises sistemticas

a evidncia disponvel sobre a questo de pesquisa. As principais diferenas entre

Raramente reportada. Geralmente so

da populao, exposio e desfecho de

Raramente reportada. Geralmente com

dois ou mais estudos independentes, gerando uma nica medida de associao5.

Dada a natureza dos estudos observacionais, a metanlise desses estudos apresenta

deve ser considerada apenas quando os estudos so similares, tanto em relao s

Com o advento da medicina baseada em evidncias, tm crescido a necessidade

para uma questo de interesse.

aps a incluso de grande amostra populacional e longos perodos de seguimento,

nos quais o pesquisador coleta dados, simplesmente observando e comparando os

Nos estudos de coorte convencionais, inicialmente um grupo similar de pessoas

agrupados de acordo com a presena (casos) ou no (controles) da doena ou situao

estudos de coorte para avaliao de fatores de risco. Inicialmente uma amostra

de tempo para a avaliao da ocorrncia do desfecho pr-determinado (por exemplo,

estudos primrios (coortes e caso-controles). Basicamente, a presena de variveis

confuso conhecidas e limitado ao tamanho do estudo. Assim, as variveis de

Por exemplo, estudos observacionais avaliando a terapia de reposio hormonal em

balanceadas entre os grupos exposto e no exposto. Assim, os grupos gerados no

dominadas pela equipe; b) tecnologia como

e que ainda no foi respondida?

para anlise de dados?

gerenciamento do tempo disponvel deve focar nas etapas de planejamento,

Inicialmente ser necessrio o planejamento do nmero de pessoas que iro

compor a equipe e suas atribuies. Um coordenador fundamental para que possa

como os gerenciadores de referncia, programas para clculo da metanlise, as

2 Planejamento da reviso sistemtica

O conceito de questo de pesquisa estruturada foi introduzido em 1995 por

Paciente ou problema a ser abordado

Controle (por ex.: no exposio)

Desfecho de interesse (ou situao de interesse)

Fonte: elaborao prpria.

A princpio, os autores sugeriram o uso do acrnimo PICO, onde a letra I representa

). proposta a seguinte abordagem para cada

que apresentam troponina T elevada no perodo perioperatrio em relao aos que no

critrios de elegibilidade para seleo dos estudos primrios. Desenho do estudo,

deparar com a situao em que a associao entre fator de exposio e desfecho j

Outra fonte essencial o PubMed/MEDLINE por meio do Clinical Queries20 uma

Tambm se recomenda a busca no banco de estudos da Rede Brasileira de Avaliao

algum diferencial relevante como, por exemplo, a publicao de um novo estudo,

2.4 Documentao da metodologia: redao do protocolo

O protocolo descreve as etapas realizadas na reviso e pode ser estruturado em

Uma sugesto de modelo de protocolo est disponvel no programa Review Manager,

da reviso na Cochrane Library. O Review Manager est disponvel para