Diretriz Do Sistema GRADE

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

Departamento de Cincia e Tecnologia
DIRETRIZES METODOLGICAS
Sistema GRADE manual de graduao da
qualidade da evidncia e fora de recomendao
para tomada de deciso em sade
Braslia DF
2014
MINISTRIO DA SADE
Departamento de Cincia e Tecnologia
DIRETRIZES METODOLGICAS
Sistema GRADE manual de graduao da
qualidade da evidncia e fora de recomendao
para tomada de deciso em sade
Braslia DF
2014
2014 Ministrio da Sade.

-
Organizao Panamericana da Sade

Tiragem: 1 edio 2014 1.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Departamento Cincia e Tecnologia
Coordenao-Geral de Gesto do Conhecimento
SQN Quadra 2 Projeo C, trreo sala 04
CEP: 70712-902 Braslia/DF
Tel: (61) 3410-4199
Site
E-mail
Superviso Geral:
Reviso Tcnica:
Antnio Carlos Campos de Carvalho (Decit/SCTIE/MS)

Jorge Otvio Maia Barreto (Decit/SCTIE/MS)
Carlos de Andrade (ENSP/FIOCRUZ)

Evelinda Trindade (InCOR)
Ivan Ricardo Zimmermann (DGITS/SCTIE/MS)
Elaborao:
Maicon Falavigna (IATS/UFRGS)
Marisa Santos (INC/MS)
Reviso de Especialista:
Tas Galvo (UFAM)

Editorao:
Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)
Jessica Alves Rippel (Decit/SCTIE/MS)
Organizao:
Kathiaja Miranda Souza (Decit/SCTIE/MS)
Normalizao:
Amanda Soares Moreira (CGDI/ Editora MS)
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e
Tecnologia.
Diretrizes metodolgicas : Sistema GRADE Manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao
para tomada de deciso em sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Cincia e Tecnologia. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
72 p. : il.
ISBN 978-85-334-2186-8
1. Avaliao de tecnologias em sade. 2. Pesquisa em sade. 3. Tecnologias em sade. I. Ttulo.
CDU 614:001.8
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0600
Ttulos para indexao
Em espanhol: El Sistema GRADE Manual de calidad de la graduacin de la evidencia y la fuerza de la recomendacin para la
toma de decisiones en salud.
Lista de siglas e abreviaturas

Decit Departamento de Cincia e Tecnologia
MS Ministrio da Sade
NATS Ncleo de Avaliao de Tecnologia em Sade
NNT Nmero necessrio tratar
OMS Organizao Mundial da Sade
PICO Populao, interveno, comparao e desfechos
RNI Razo normalizada internacional
SBE Sade Baseada em Evidncias
SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
UCS Universidade de Caxias do Sul

UFCSPA Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre
UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul
LISTA DE TABELAS
49
avaliao da qualidade
50
LISTA DE QUADROS
45
Quadro 2 Nveis de evidncias de acordo com o sistema GRADE
45
Quadro 3 Implicao dos graus de recomendao de acordo com o sistema GRADE
46
Quadro 4 Fatores que reduzem a qualidade da evidncia
46
Quadro 5 Fatores que elevam a qualidade da evidncia
46
47
47
Quadro 8 Exemplos de reduo na qualidade da evidncia devido evidncia indireta
48
48
Quadro 10 Consequncias da elevada magnitude do efeito na avaliao da
qualidade da evidncia
48
52
52
53
Quadro 14 Qualidade geral da evidncia de acordo com o nvel de evidncia dos
53
Quadro 15 Processo de avaliao da qualidade da evidncia e da graduao da
recomendao segundo o sistema GRADE
54
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Graduao dos nveis de evidncia de acordo com o sistema GRADE
61
61
62
Figura 4 Processo de avaliao da qualidade da evidncia segundo o

sistema GRADE
63
Figura 5 Diferenas em direo de efeito com mnima heterogeneidade
64
direo de efeito)
64
65
Figura 8 Avaliao da impreciso em diretrizes
65
funnel plot
66
Figuras 10 e 11 Guideline development tool
67
SUMRIO
Apresentao
15
1 Sade baseada em evidncias: sistemas para avaliao da qualidade da

evidncia e para a graduao da fora da recomendao
17
2 Sistema GRADE
2.1 Nveis de evidncia
2.2 Fora da recomendao
19
19
20
3 Formulao de questo clnica e deciso de desfechos importantes
21
4 Avaliao da qualidade da evidncia
23
23
25
26
27
28
29
31
31
4.2 Inconsistncia
4.3 Evidncia Indireta
4.4 Impreciso
4.6 Fatores que aumentam a qualidade da evidncia
4.6.1 Grande Magnitude de Efeito
4.6.2 Presena de gradiente dose-resposta
4.6.3 Fatores de confuso residuais que aumentam a
5 Sntese da Evidncia
5.5 Estudos includos

5.6 Nvel de evidncia
5.7 Comentrios
6 Uso do GRADE para o desenvolvimento de recomendaes
6.2 Qualidade geral da evidncia
6.6 Equidade
31
32
33
33
34
34
34
35
35
35
37
37
37
38
38
38
39
39
39
41
Quadros e tabelas
43
Figuras
59
Referncias
69
DIRETRIZES METODOLGICAS: Sistema GRADE manual de graduao da qualidade da evidncia e fora de recomendao para tomada de deciso em sade
Apresentao
O presente manual consiste em um documento para auxiliar pesquisadores na
fora da recomendao pelo sistema GRADE.
15
1 Sade baseada em evidncias: sistemas para avaliao da

qualidade da evidncia e para a graduao da fora da recomendao
17
Baseada em Evidncias (SBE) foi a denominao mais popular do que foi inicialmente
Devendo contemplar alm do conhecimento tcnico, os valores e preferncias dos
pacientes e a experincia clnica2, a Sade Baseada em Evidncias deve integrar a
avaliao da qualidade da evidncia e para a graduao da fora da recomendao,

e a nfase para que seja adotada ou rejeitada uma determinada conduta.
Alm disso, inexiste padronizao entre os diferentes sistemas em relao caracterizao

working group, grupo
2 Sistema GRADE
19
criao de um sistema universal, transparente e sensvel para graduar a qualidade
2.1 Nveis de evidncia

a uma determinada recomendao. No sistema GRADE, a avaliao da qualidade
da evidncia realizada para cada desfecho analisado para uma dada tecnologia,
6
. No GRADE, a qualidade da evidncia
7
quando esses so considerados, a qualidade da evidncia pelo sistema GRADE inicia-
permitem reduzir ou elevar o nvel de evidncia. Os fatores responsveis pela reduo

no nvel de evidncia so:
8
Inconsistncia9
Evidncia indireta10
Impreciso11
12
considerando trs fatores13:
Ministrio da Sade
20
de avaliao das evidncias, compreendendo diversos fatores em sua anlise. O foco
de avaliao no apenas no delineamento, como em outros sistemas de avaliao
de evidncias.
do avaliador para realizar julgamentos a respeito de cada um dos domnios avaliados.

de forma diferente. Decorrente dessa situao, o GRADE preconiza a apresentao no
14
2.2 Fora da recomendao

A fora da recomendao expressa a nfase para que seja adotada ou rejeitada
uma determinada conduta, considerando potenciais vantagens e desvantagens.
de efeitos adversos, a carga psicolgica para o paciente e seus familiares e os custos
fora da recomendao.
A fora da recomendao (forte ou fraca) pode ser a favor ou contra a conduta
proposta. Geralmente, esse processo realizado no desenvolvimento de diretrizes
15
. No Quadro 3, apresentamos
3 Formulao de questo clnica e deciso de desfechos importantes

O sistema GRADE necessita de uma clara definio de populao, interveno,
comparao e desfechos (PICO), assim como o cenrio no qual a recomendao
qualidade da evidncia 16.
a populao, interveno, comparador e desfechos. A questo de pesquisa deve ser

estruturada considerando os domnios do acrnimo PICO, onde cada letra representa
outcome
sendo avaliada. Dessa forma, ser avaliado o nvel de evidncia para cada questo
seu uso pode estar associado a aumento de eventos hemorrgicos. Assim, em uma
de uma forma independente.
No entanto, a recomendao em relao ao uso da interveno leva em conta todo o
no processo do desenvolvimento de uma diretriz clnica ou de um PTC, faz-se necessrio
entre eles no processo de tomada de deciso. A escolha por desfechos deve ser
a ocorrncia de eventos macrovasculares e microvasculares so desfechos relevantes
21
Ministrio da Sade
priorizados os desfechos importantes para os pacientes, preferencialmente incluindomtodos de consenso (ex.: Delphi).
22
a 9, dividindo-os em trs categorias (Figura 3):
4 Avaliao da qualidade da evidncia

23
a questo de pesquisa (PICO), no para estudos individuais7.
na avaliao da qualidade da evidncia o delineamento de pesquisa. A evidncia

proveniente de ensaio clnico randomizado considerada menos propensas a vieses,
So cinco os fatores que podem diminuir a qualidade da evidncia (vide Quadro 4).
podem indicar evidncia de nvel inferior.

Geralmente a elevao do nvel de evidncia no aplicvel caso tenha sido reduzido
os critrios para elevao da qualidade da evidncia so aplicveis principalmente a
4.1 Limitaes metodolgicas (risco de vis)
Ministrio da Sade
Consluso
24
vis. Elas, usualmente, avaliam a qualidade dos diferentes estudos individualmente

e no a qualidade do conjunto dos estudos8.
para o conjunto da evidncia, no para estudos individuais. Contudo, ferramentas para

a avaliao da qualidade de estudos individuais podem auxiliar no processo. Entre
elas, destacamos o instrumento para avaliao do risco de vieses desenvolvido pela
17
18
no Quadro 7, apresentamos os principais fatores a serem avaliados em estudos

da evidncia.
importantes em sua conduo, devemos primeiramente avaliar o impacto desses
representem os estudos mais relevantes, do ponto de vista de tamanho de amostra
importante salientar que os vieses podem impactar diferentemente em cada

desfecho. Ao avaliarmos o efeito de uma determinada cirurgia em pacientes com
leso espinhal aguda, foram encontrados trs ensaios clnicos randomizados sem
mascaramento adequado dos avaliadores de desfecho. A ausncia de mascaramento,
qualidade de vida e melhora da funo motora, sendo necessrio reduzir o nvel
de evidncia nesses casos. Contudo, para mortalidade geral, o mascaramento
4.2 Inconsistncia
inconsistncia (heterogeneidade) importante nos resultados, mesmo aps a anlise

a priori
2
em hipteses determinadas a priori
apresentam diferenas clnicas e metodolgicas em sua execuo. Por exemplo,

nos estudos individuais (inconsistncia nos resultados), e a medida sumria pode no
representar adequadamente o conjunto dos estudos.
estudos, entre eles:
) e teste de inconsistncia (I2) e do teste de heterogeneidade [TG1].
clnicos e metodolgicos responsveis por essas diferenas. Idealmente essas anlises

priori e com direo de
o nvel de evidncia deve ser reduzido por inconsistncia.

um valor elevado para o I2, no indica a necessidade de reduzir o nvel de evidncia,
25
Ministrio da Sade
26
caso a reduo no nvel de evidncia faz-se necessria caso no seja adequadamente

4.3 Evidncia indireta
head-to-head
.
Evidncia direta aquela proveniente de estudos que comparam diretamente as

sntese, a evidncia considerada direta quando responde a questo de pesquisa (PICO).
apresentados no Quadro 8.
a populao de interesse (ex.: gravidade diferente).
(ex.: diferentes doses de um frmaco, ou diferentes tcnicas psicoterpicas).
e de
head-to-head), como no caso de estudos de simulao
27
no seria necessrio reduzir o nvel de evidncia. No entanto, se a maioria dos estudos

devemos reduzir o nvel de evidncia por evidncia indireta de populao.
Todavia, caso o desfecho avaliado seja fortemente ligado ocorrncia de desfechos
importantes aos pacientes, podemos considerar no reduzir a qualidade da evidncia.
eventos importantes para os pacientes. Alm disso, no recomendamos reduzir o nvel

da evidncia na avaliao de efeitos adversos ou de toxicidade.
4.4 Impreciso
eventos, pode-se considerar reduzir o nvel de evidncia, mesmo se o intervalo de

12
.
uma determinada deciso (por exemplo, adotar ou no uma interveno).
Ministrio da Sade
28
pacientes que pode ser de apenas 50, ou pode chegar a 167.
menor do que 200 (Figura 6).

Por outro lado, se o custo do medicamento for alto e ela possuir eventos adversos
importantes, podemos indicar a implementao no caso de prevenir um evento a cada
reduzir seu nvel de evidncia (Figura 8).
Um fato importante a ser mencionado que, frente a estudos iniciais, com pequeno
nmero de eventos, geralmente com questo de pesquisa restrita e com tamanho de
efeito grande, possvel que tenhamos uma associao espria, mesmo quando for
4.5 Vis de publicao
bias
Concluso
estudos so uniformemente pequenos, em especial quando em sua maioria possuem
.
12
No sistema GRADE, a evidncia procedente de ensaios clnicos randomizados inicia
do efeito.
aps maior intervalo de tempo. Assim, o resultado sumrio de uma metanlise pode
nas quais o conjunto da evidncia pode no representar a totalidade dos estudos
devemos reduzir o nvel de evidncia.
Entre os principais fatores que devemos considerar na avaliao de vis de
lngua inglesa pode conferir vis quando a questo de pesquisa envolver acupuntura,
29
Ministrio da Sade
funnel plot)19 e
o teste de Egger . esperado que estudos maiores apresentem medida de efeito
mais prxima ao efeito real da interveno, enquanto estudos menores apresentem
resultados variveis, podendo, pelo acaso, apresentar efeito superior ou inferior ao
20
30
dos estudos com grande tamanho amostral, enquanto que estudos pequenos
precocemente), quando apresentam resultados desfavorveis. Devido ao
de pesquisas com tamanho de amostra pequena, comum esperar que alguns,
4.6 Fatores que aumentam a qualidade da evidncia
11
A ausncia de alocao aleatria (randomizao) em ensaios clnicos indica forte
O sistema GRADE considera trs critrios para elevar o nvel de evidncia:

1.
2.
3.
4.6.1 Grande Magnitude de Efeito
intervalo curto de tempo aps a interveno, o nvel de evidncia deve ser considerado
qual pode elevar a evidncia em dois nveis (Quadro 10). Esse critrio considerado
um fator para elevar a qualidade da evidncia uma vez que, quando encontrado
possua efeito importante, mesmo na presena de fatores de confuso.
4.6.2 Presena de gradiente dose-resposta
Dessa forma, frente a um consistente aumento do efeito associado a um aumento na
a maiores nveis de RNI21

elevar a qualidade da evidncia em um nvel.
acurada, fatores associados com os desfechos de interesse, e conduzir anlise ajustando

para diferenas desses fatores entre os grupos de interveno e controle. A razo
com o uso de randomizao, o que se caracteriza como confundimento residual. Em
31
Ministrio da Sade
32
rigor metodolgico demonstrou maiores taxas de mortalidade em hospitais privados

22
. Uma fonte
exemplo, a fenformina um medicamento hipoglicemiante com potencial para causar

oral da mesma classe farmacolgica, pudesse causar efeito semelhante. Devido ao
alerta desse potencial efeito adverso, mdicos provavelmente eram mais propensos
com forte rigor metodolgico no demonstraram associao entre esse efeito adverso
qualidade da evidncia.
4.7 Consideraes quanto a elevar o nvel de evidncia
metodolgicas, uma vez que estaramos aumentando a fora da associao de um

o nvel de evidncia devido magnitude de efeito grande quando temos medidas de
efeito imprecisas.
Assim, o uso desses critrios em ensaios clnicos limitado. Como exceo da
regra acima, os critrios apresentados podem ser aplicados a estudos randomizados
5 Sntese da Evidncia
avaliao qualitativa do pesquisador e conduz em uma diferena entre os
avaliadores. Assim, necessrio que ao longo do processo, o avaliador realize
a graduao da evidncia de forma transparente, e apresente os motivos que o
Alm disso, para auxiliar o processo de tomada de deciso e de formulao
qual se quer aplicar a interveno. Para esse propsito, foram desenvolvidos
dois formatos padronizados para a apresentao das evidncias: os sumrios de
O sumrio de resultados apresenta um formato mais conciso, o que favorece o
processo editorial, no qual apresentado o menor nmero possvel de colunas
e so descritos os julgamentos relativos ao processo de avaliao da evidncia,
assim como outros comentrios, na roda de rodap.
julgamento da avaliao da evidncia, apresentando uma coluna para cada um
dos domnios avaliados no processo, alm de comentrios adicionais. Permite
mais fcil visualizao do processo de avaliao, sendo utilizado principalmente
em diretrizes clnicas. Apesar de apresentarem diferentes formatos, a informao
contida no mesmo semelhante, incluindo os sete elementos seguintes14:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Comentrios.
5.1 Lista dos desfechos

Devem ser apresentados os desfechos importantes para os pacientes, no
clnicas, no aconselhado apresentar mais de sete desfechos, definido pelo
mais importantes para tomada de deciso.
33
Ministrio da Sade
Deve ser apresentada sempre a informao referente ao maior nvel de evidncia.

Quando o nvel for o mesmo para a evidncia procedente de ensaios clnicos e de
34
diferentes, sumarizando os achados a partir do conjunto de evidncias distintas

para cada classe de estudos.
reviso sistemtica. Quando no for disponvel medida sumria, a informao
mnima importante (minimal importante difference MID) ou ento, diferena de

mdias (mean difference MD), ou diferena padronizada de mdias (standarized
mean difference SMD).
importante do que o efeito relativo que a interveno possui. Por exemplo, ensaio
23
. Contudo a taxa anual de eventos
com a interveno, mesmo frente a um efeito relativo grande.

A estimativa de risco deve ser idealmente estimada para a populao em que se
estudos prognsticos e de incidncia, ou ento, pode ser utilizada como estimativa
a taxa de eventos no grupo controle de ensaios clnicos randomizados. Quando a
interveno est sendo proposta para diferentes cenrios (por exemplo, internao
hospitalar regular e internao em unidade de tratamento intensivo), podem ser
um dos cenrios.
apresentada a taxa de eventos com o uso da interveno, ou ento a reduo

so apresentados para cada 1.000 pacientes como denominador, para facilitar o
populao avaliada. Com o uso de rosuvastatina, nessa populao a taxa anual de
35
de alto risco, como pacientes com neoplasias), a taxa de eventos com o uso do
um evento a cada 47 pacientes tratados, ou de 21 eventos a cada 1000).
5.5 Estudos includos
Para cada desfecho, deve ser apresentado o delineamento de pesquisa, o
nmero de estudos includos, o nmero total de participantes nesses estudos e as
referncias correspondentes.
5.6 Nvel de evidncia
Deve ser apresentado o nvel de evidncia para cada desfecho, incluindo
apresentados em colunas especficas nos perfis de evidncia).
5.7 Comentrios
Geralmente so apresentados como notas de rodap, podendo ser destinada
uma coluna especfica para essa finalidade nos perfis de evidncia. Devem ser
Para o desenvolvimento dos sumrios de evidncia est disponvel em um aplicativo

online gratuito: Guideline Development Tool (<www.guidelinedevelopment.org
guideline <
de desenvolvimento de diretrizes clnicas, incluindo gerenciamento de grupos de
redao de texto. (Figuras 10 e 11).
6 Uso do GRADE para o desenvolvimento de recomendaes

esses dois processos, considerando fatores adicionais relevantes para o processo de
tomada de deciso (Quadro 11).
que essa ausncia de recomendao no auxilia no processo de tomada de deciso,

causando confuso ao usurio da diretriz.
recomendao24:
6.1 Importncia do Problema

No processo inicial de desenvolvimento de uma diretriz deve-se analisar a magnitude
e a transcendncia da condio que est sendo avaliada.
6.2 Qualidade geral da evidncia
Qual a qualidade da evidncia (nvel de evidncia para o conjunto da
37
Ministrio da Sade
dada pelo menor nvel de evidncia entre os mesmos. Caso todos os desfechos
considerado como qualidade geral da evidncia o maior nvel de evidncia (Quadro 1).
38
quadro 12.
todos os desfechos importantes para a tomada de deciso. Por consenso, ser
6.4 Valores e preferncias
eventos macrovasculares (ex.: infarto), enquanto outros a desfechos microvasculares (ex.:
assim como a anlise do impacto oramentrio no processo25.
6.6 Equidade
Por exemplo, a construo de centros de radiologia em grandes centros pode aumentar

mveis podem diminuir essa desigualdade. Outro exemplo a implantao de unidades
6.7 Aceitabilidade
um clamor social devido epidemia do uso de crack

6.8 Viabilidade
sendo o mesmo restrito para casos com maior suspeio nessas localidades.
No Quadro 13 apresentamos alguns exemplos de como esses determinantes podem
39
Ministrio da Sade
No processo de desenvolvimento de uma diretriz clnica, geralmente fornecido

assim como a evidncia referente aos demais fatores quando disponveis, como
40
dos determinantes da fora de recomendao apresentados devem ser realizados pelo
41
deciso. Como limitante, o sistema complexo, necessitando treinamento prvio dos
nesse sistema, aptos a auxiliarem no processo de avaliao de evidncias e formulao

O GRADE apresenta uma forma lgica e estruturada de avaliao da evidncia e
somente estudantes recm-treinados)26.
27
Quadros e Tabelas
Nvel de evidncia
Grau de Recomendao
Class I
American College of Clinical Pharmacy
I
C
da evidncia e o grau de recomendao diferem em forma e fora.
Quadro 2 Nveis de evidncias de acordo com o sistema GRADE

Nvel
Fonte de informao
improvvel que
Alto
o verdadeiro efeito esteja
delineados, com amostra

- Em alguns casos, estudos
delineados, com achados
consistentes*.
- Ensaios clnicos com
Moderado
podendo, inclusive,
delineados, com achados

consistentes*.
Baixo
limitada.
provavelmente tero
um impacto importante
controle.
Muito
Baixo
de efeito muito limitada.

incerteza nos achados.
efeito grande e/ou gradiente dose resposta.

***Sries e relatos de casos.
efeito incerta.
comparados***.
- Opinio de especialistas.
45
Ministrio da Sade

Forte
46
Gestores
Fraca (condicional)
A recomendao deve ser adotada como
Pacientes
A maioria dos indivduos desejaria que

a interveno fosse indicada e apenas
um pequeno nmero no aceitaria essa
recomendao
sade
interveno recomendada
envolvimento das partes interessadas

Grande parte dos indivduos desejaria
contudo alguns indivduos no
aceitariam essa recomendao
diferentes escolhas sero apropriadas
Fator
deciso consistente com os seus valores

e preferncias
Consequncia
Inconsistncia
Evidncia indireta
Impreciso
Quadro 5 Fatores que elevam a qualidade da evidncia

Fator
Elevada magnitude de efeito
Fatores de confuso residuais que aumentam a
Gradiente dose-resposta
Consequncia
1 Ausncia de sigilo da alocao

Pesquisadores envolvidos no recrutamento dos pacientes podem predizer para qual grupo o prximo
paciente includo na pesquisa ser alocado devido ausncia de sigilo da lista de alocao ou a
de randomizao inadequada (por exemplo, alocao pelo dia da semana, data de nascimento ou
2 Ausncia de mascaramento (cegamento)
Pacientes, cuidadores, coletadores de dados, avaliadores de desfecho e analistas de dados cientes ao
grupo ao qual os pacientes so alocados
3 Seguimento incompleto
Perda no seguimento de pacientes randomizados e ausncia de anlise por inteno de tratar (
to-treat)
Quadro 7 Limitaes dos estudos observacionais
2 Ausncia de mascaramento (cegamento)

Diferenas na avaliao da exposio em estudos de caso e controles (ex: vis de recordao)
expostos e no-expostos)
3 Falhas para controlar adequadamente os fatores de confuso
4 Seguimento incompleto
47
Ministrio da Sade
Questo de pesquisa
Evidncia indireta
Populao: Ensaios clnicos disponveis avaliaram
48
gripe aviria
Rastreamento com cpsula endoscpica/
colonoscopia virtual para preveno de
Interveno: ensaios clnicos que avaliam sangue

oculto nas fezes e colonoscopia convencional
proporcionam evidncia indireta para o potencial
Rosiglitasona na preveno de eventos
uso. Posteriormente, evidncia direta demonstrou

aumento no risco de infarto do miocrdio e
de mortalidade cardiovascular com o uso da
interveno
Comparao: poucos estudos compararam
pode ser acessado indiretamente, uma vez que
em sua maioria foram testadas frente ao uso de
eventos cardiovasculares
Condio clnica
Desfechos importantes para o paciente

microvasculares, qualidade de vida,
internao hospitalar
glicmico
Osteoporose
Fraturas
Densidade ssea
Glaucoma
Perda da viso
Presso intra-ocular
de vida
Funo pulmonar (espirometria)
Doena pulmonar
Quadro 10 Consequncias da elevada magnitude do efeito na avaliao da

qualidade da evidncia
Tamanho de efeito
Interpretao
Magnitude de efeito grande
Magnitude de efeito muito grande
Consequncia
Tabela 1 Exemplo de Sumrio de Resultados para a apresentao das evidncias

Sumrio de resultados
Autor (es): - / Data:
49
Cenrio: Ambulatorial
Referncias:
Desfechos
Participantes
(estudos)
Morte
Seguimento: 12
meses
2 531
(8)
Qualidade
da evidncia
(GRADE)
Efeito
MODERADO 1,2,3
2 264
(7)
Seguimento: 12
meses
ano (nmero de eventos por 1000)

Risco sem
Diferena de
Risco com uso
RR 0.93
(0.85 a 1.12)
649 por 1000
35 a menos por
1000 (de 97 a
menos a 13 a
mais)
RR 0.55
(0.37 a 0.82)
29 por 1000
13 a menos por
1000 (de 5 a 18
a menos)
Sangramento Grave
Seguimento: 12
meses
2 843
(9)
MODERADO 1,4
RR 1.30
(0.59 to
2.88)
7 por 1000
2 a mais por
1000 (de 3 a
menos a 13 a
mais)
Seguimento: 12
meses
2 345
(7)
MODERADO 4
Devido a
impreciso
RR 1.05
(0.75 a 1.46)
27 por 1000
1 a menos por
1000 (de 8 a
menos a 12 a
mais)
Seguimento: 12
meses
138
(1)
BAIXO 5
No
Grande maioria dos estudos com adequado sigilo de alocao, e cegamento de avaliadores de
Existe uma heterogeneidade moderada entre os estudos includos na anlise da morte em 12 meses
3
4
5
6
Alto risco de vis em apenas 138 pacientes recrutados.
grupos estudados, no incio do estudo (baseline) e no seguimento.
Ministrio da Sade
avaliao da qualidade
50
Questo:
Referncias:
graves
graves6
Ensaios
Randomizados
Ensaios
Randomizados
Ensaios
Randomizados
grave5
Sem
evidncias
indiretas
importantes
Sem
inconsistncia
grave
Sem
evidncias
indiretas
importantes
Sem
inconsistncia
grave
9 - Outros eventos adversos foram mal relatados. Em um estudo de 4 vs

detalhada, mas no houve diferenas e 2 estudos de no relataram eventos adversos em geral.
versus
intranasal
Nenhuma
Nenhuma
89/150
242
Nenhuma
grave11
Nenhuma
Qualidade de vida no avaliada
grave7
262
Sintomas Oculares (seguimento 2 a 6 semanas)

Sem
evidncias
indiretas
importantes
Sem
inconsistncia
grave
Sem
impreciso
grave2
Sem
evidncias
indiretas
importantes
Outras
1/157
253
53/149
233
Resumo dos Achados
Sintomas nasais (seguimento 4 a 6 semanas)
Sem
inconsistncia
grave
Impreciso
Inconsistncia
2 - Os resultados no excluem efeito pequeno ou grande.
*DMP diferena de mdias padronizada
grave9,10
graves
Ensaios
Randomizados
metodolgicas
Delineamento
Estudos
Evidncia
Indireta
Avaliao da Qualidade
RR 3.17
(0.51 a
19.71)
RR 1.83
(1.16 a
2.89)
Efeito
14 a mais por
1000 (de 3 a
menos a 119
a mais)
Resultados
no
sumarizados8
30 a mais por
100 (de 6 a
mais a 67 a
mais)
DMP* 0.48
a menos
(0.15 a 0.81 a
menos)3
AAOO
BAIXO
IMPORTANTE
AAAO
MODERADO
vs -0,19
CRTICA
CRTICA
CRTICA
CRTICA
AAAO
MODERADO
AAAA
Qualidade
(GRADE)
51
Ministrio da Sade

Forte
52
Gestores
Pacientes
Fraca (condicional)
A recomendao deve ser adotada

envolvimento das partes interessadas.
A maioria dos indivduos desejaria
que a interveno fosse indicada e
apenas um pequeno nmero no
aceitaria essa recomendao
Grande parte dos indivduos desejaria

contudo considervel nmero no
aceitaria essa recomendao
diferentes escolhas sero apropriadas
a interveno recomendada.
deciso consistente com os seus

valores e preferncias.
Quadro 12 Situaes-modelo na qual uma recomendao forte pode ser indicada a
Condio
Exemplo
varfarina com RNI elevado e um sangramento intracraiano.
situao de risco de vida.
qualidade sugere dano ou um custo

muito elevado.
precoce, mas alta qualidade de evidncia de possvel dano e/ou

alto custo (recomendao forte contra essa estratgia)
qualidade sugere equivalncia

mas evidncia de alta qualidade
sugere menos danos com uma das
semelhantes de resposta completa em comparao com
4 - Quando alta qualidade de

evidncia sugere equivalncia de
de evidncia sugere dano em uma
com IECA e BRA.
5 - Quando a evidncia sugere
e fora muscular. Baixa evidncia de qualidade para dano em
Quadro 13 Exemplos de determinantes de recomendaes fortes e fracas
53
Quadro 14 Qualidade geral da evidncia de acordo com o nvel de evidncia dos

Exemplo 1:
Exemplo 2:
documentado, com qualidade de evidncia alta, para preveno de IAM, o nvel
Ministrio da Sade
Quadro 15 Processo de avaliao da qualidade da evidncia e da graduao da

recomendao segundo o sistema GRADE
54
Questo (PICO)
Populao:
Interveno:
Comparao:
Cenrio:
CONSIDERAES
ADICIONAIS
DOMNIO
No
P
R
O
B
Provavelmente no
Incerto
Provavelmente sim
E
M
A
B
E
N
E
F
C
I
O
S
E
R
I
S
C
O
S
Sim
Qual a
qualidade
da evidncia
(nvel de
evidncia
para o
conjunto das
Sem estudos
concludos
1...
Alto
Baixo
Moderado
Moderado
Baixo
Alto
Muito Baixo
2...
3...
Questo (PICO)
Populao:
Interveno:
Comparao:
Cenrio:
55
CONSIDERAES
ADICIONAIS
DOMNIO
Qual o
levemente os riscos
1...
2...
3...
levemente os
4...
5...
A
O
R
E
S
E
P
R
E
F
E
R
N
C
I
A
S
similaridade
em relao
No
dada para
os principais
Incerto
Provavelmente no
Provavelmente sim
Sim
1...
2...
3...
Ministrio da Sade
Questo (PICO)
56
Populao:
Interveno:
Comparao:
Cenrio:
CONSIDERAES
ADICIONAIS
DOMNIO
Os custos ou
uso de recursos
associados
interveno
R
E
C
U
R
S
O
S
E
Q
U
I
D
A
D
E
(valores unitrios
focada no
indivduo)
No
Provavelmente no
Incerto
Provavelmente sim
Sim
No
Os custos
incrementais (ou
uso de recursos)
so pequenos
em comparao
Provavelmente no
Incerto
Provavelmente sim
Sim
Aumento
Quais os impactos
referentes s
inequidades em
Provvel aumento
Incerto
Provvel reduo
Reduo
Questo (PICO)
Populao:
Interveno:
Comparao:
Cenrio:
57
CONSIDERAES
ADICIONAIS
DOMNIO
A
C
E
I
T
A
B
I
No
A opo
aceitvel para as
principais partes
Provavelmente no
Incerto
Provavelmente sim
I
D
A
D
E
Sim
I
A
B
I
No
I
D
A
D
E
Provavelmente no
A opo
vivel para
Incerto
Provavelmente sim
Sim
Recomendao fraca contra a

no adoo da interveno.
Recomendao
forte contra
adoo da
interveno.
Prioridades em pesquisa
Recomendao (texto)
Deciso
As desvantagens
provavelmente superam as
vantagens.
As desvantagens
claramente
superam as
vantagens.
vantagens e
desvantagem incerto*.
vantagens e
desvantagem
indica que
eles so
semelhantes*.
Recomendao
da adoo da
interveno.
da adoo da
interveno.
As vantagens
claramente
superam as
desvantagens.
Recomendao
provavelmente
superam as
consequncias
indesejveis.
58
Balano entre riscos
QUESTO DE PESQUISA
RECOMENDAO
Concluso
Ministrio da Sade
Figuras
Figura 1 Graduao dos nveis de evidncia de acordo com o sistema GRADE

Delineamento
61
100%
Ensaios Clnicos
Randomizados
Estudos
Observacionais
Alta
Vieses dos
estudos;
Inconsistncia;
Impreciso;
Evidncia Indireta;
Vis de Publicao
Moderada
Tamanho grande
de efeito;
Gradiente doseresposta;
Vieses
conservadores
Baixa
Muito
Baixa
0%
Figura 2 Exemplo de questes de pesquisa no formato PICO

1 - A N-acetilcistena previne a nefropatia induzida por contraste em pacientes de alto risco
submetidos a procedimento com contraste?
Populao: pacientes de alto risco para nefropatia induzida por contraste submetidos a
procedimento com contraste
Interveno: N-acetilcistena
Comparao: Placebo ou ausncia de medicao
Outcome (desfecho): nefropatia induzida por contraste
2 - Qual a eficcia da angioplastia guiada por ultrassonografia intra-coronria versus
angioplastia guiada por angiografia quantitativa na incidncia de eventos cardiovasculares
maiores?
Populao: pacientes submetidos angioplastia

Interveno: angioplastia guiada por ultrassom
Comparao: angioplastia guiada por angiografia quantitativa
Outcome (desfecho): eventos cardiovasculares maiores
Ministrio da Sade
62
16
Figura 4 Processo de avaliao da qualidade da evidncia segundo o sistema GRADE
63
desfecho
Ministrio da Sade
Figura 5 Diferenas em direo de efeito com mnima heterogeneidade
64
direo de efeito)
Figura 7 Heterogeneidade substancial, com inequvoca importncia
65
Ministrio da Sade
funnel plot
66
para determinada interveno.
acontece, havendo a impresso de que foram captados na reviso os estudos maiores
Figuras 10 e 11
67
Referncias
69
Sade, 2012.
Physis
medicine 2011 levels of evidence
Oxford centre for evidence-based
Grading System.
Acessado em: out. 2013.
Journal
Journal of
Clinical Epidemiology
p. 407-415, 2011.
Journal of Clinical Epidemiology

Ministrio da Sade
of Clinical Epidemiology
70
158-172, 2013.
Journal
7652, p. 1049-1051, 2008.

important outcomes. Journal of Clinical Epidemiology
395-400, 2011.
asymmetry in meta-analyses of randomized controlled trials.
Medical Journal
89, n. 2, p. 635-641, 1994.
, Dallas, v,
Canadian
1851-1861, 2009.
Journal
of Clinical Epidemiology
71
econmica de tecnologias em sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
Journal of Clinical Epidemiology,
v. 336, n. 7653, p. 1106-1110, 2008.
Esta obra foi impressa em papel couch fosco 240 g/m (capa) e papel off set
90 g/m (miolo) pela Nome da Grfica, em novembro de 2014. A Editora do
Ministrio da Sade foi responsvel pela normalizao (OS 0600).

Diretriz Do Sistema GRADE

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Diretriz Do Sistema GRADE

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

2014 Ministrio da Sade.

Organizao Panamericana da Sade

Antnio Carlos Campos de Carvalho (Decit/SCTIE/MS)

Carlos de Andrade (ENSP/FIOCRUZ)

Tas Galvo (UFAM)

Lista de siglas e abreviaturas

UCS Universidade de Caxias do Sul

Quadro 3 Implicao dos graus de recomendao de acordo com o sistema GRADE

Quadro 4 Fatores que reduzem a qualidade da evidncia

Quadro 5 Fatores que elevam a qualidade da evidncia

Quadro 8 Exemplos de reduo na qualidade da evidncia devido evidncia indireta

Quadro 11 Implicao dos graus de recomendao de acordo com o sistema GRADE

Figura 4 Processo de avaliao da qualidade da evidncia segundo o

Figura 5 Diferenas em direo de efeito com mnima heterogeneidade

Figura 8 Avaliao da impreciso em diretrizes

1 Sade baseada em evidncias: sistemas para avaliao da qualidade da

3 Formulao de questo clnica e deciso de desfechos importantes

4 Avaliao da qualidade da evidncia

5.5 Estudos includos

fora da recomendao pelo sistema GRADE.

1 Sade baseada em evidncias: sistemas para avaliao da

avaliao da qualidade da evidncia e para a graduao da fora da recomendao,

Alm disso, inexiste padronizao entre os diferentes sistemas em relao caracterizao

2.1 Nveis de evidncia

quando esses so considerados, a qualidade da evidncia pelo sistema GRADE inicia-

permitem reduzir ou elevar o nvel de evidncia. Os fatores responsveis pela reduo

considerando trs fatores13:

do avaliador para realizar julgamentos a respeito de cada um dos domnios avaliados.

2.2 Fora da recomendao

3 Formulao de questo clnica e deciso de desfechos importantes

qualidade da evidncia 16.

a populao, interveno, comparador e desfechos. A questo de pesquisa deve ser

4 Avaliao da qualidade da evidncia

a questo de pesquisa (PICO), no para estudos individuais7.

na avaliao da qualidade da evidncia o delineamento de pesquisa. A evidncia

podem indicar evidncia de nvel inferior.

vis. Elas, usualmente, avaliam a qualidade dos diferentes estudos individualmente

para o conjunto da evidncia, no para estudos individuais. Contudo, ferramentas para

no Quadro 7, apresentamos os principais fatores a serem avaliados em estudos

representem os estudos mais relevantes, do ponto de vista de tamanho de amostra

importante salientar que os vieses podem impactar diferentemente em cada

inconsistncia (heterogeneidade) importante nos resultados, mesmo aps a anlise

em hipteses determinadas a priori

apresentam diferenas clnicas e metodolgicas em sua execuo. Por exemplo,

) e teste de inconsistncia (I2) e do teste de heterogeneidade [TG1].

clnicos e metodolgicos responsveis por essas diferenas. Idealmente essas anlises

o nvel de evidncia deve ser reduzido por inconsistncia.

caso a reduo no nvel de evidncia faz-se necessria caso no seja adequadamente

Evidncia direta aquela proveniente de estudos que comparam diretamente as

head-to-head), como no caso de estudos de simulao

no seria necessrio reduzir o nvel de evidncia. No entanto, se a maioria dos estudos

eventos importantes para os pacientes. Alm disso, no recomendamos reduzir o nvel

eventos, pode-se considerar reduzir o nvel de evidncia, mesmo se o intervalo de

uma determinada deciso (por exemplo, adotar ou no uma interveno).

menor do que 200 (Figura 6).

reduzir seu nvel de evidncia (Figura 8).

No sistema GRADE, a evidncia procedente de ensaios clnicos randomizados inicia

precocemente), quando apresentam resultados desfavorveis. Devido ao

de pesquisas com tamanho de amostra pequena, comum esperar que alguns,

4.6 Fatores que aumentam a qualidade da evidncia

A ausncia de alocao aleatria (randomizao) em ensaios clnicos indica forte

O sistema GRADE considera trs critrios para elevar o nvel de evidncia: