Ferramentas Da Qualidade - Profa Audrey Rippel v01

Ferramentas de Gestão da Qualidade
Professora: Audrey Rippel

Conteúdo programático
“Só fazemos melhor aquilo que, repetidamente, insistimos em melhorar.
A busca da excelência não deve ser um objetivo, e sim um hábito.”
Aristóteles
Qualidade
• DEMING, 1993:56) "Qualidade é tudo aquilo que melhora o produto do ponto de
vista do cliente". Deming associa qualidade à impressão do cliente, portanto não é
estática. A dificuldade em definir qualidade está na renovação das necessidade
futuras do usuário em características mensuráveis, de forma que o produto possa
ser projetado e modificado para dar satisfação por um preço que o usuário possa
pagar.
• (ISHIKAWA, 1993;43) "Qualidade é desenvolver, projetar, produzir e comercializar

um produto de qualidade que é mais econômico, mais útil e sempre satisfatório
para o consumidor."
(ISHIKAWA, 1993) "Qualidade é desenvolver, projetar, produzir e comercializar um
produto de qualidade que é mais econômico, mais útil e sempre satisfatório para o
consumidor.”
Qualidade: o grau em que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de

ter resultados esperados e consistentes dos processos de saúde para os
indivíduos e a comunidade, no atual estado do conhecimento profissional.
(International Classification for Patient Safety. Final Technical Report. WHO,
2009)
Qualidade em Saúde: O grau em que os processos de cuidado aumentam a
probabilidade de resultados desejados pelos pacientes e reduzem a
probabilidade de resultados indesejados e destaca: dado o estado da arte
disponível. (U.S. Congress, Office of Technology Assessment, The Quality of
Medical Care; Information for Consumers, OTA-I-I-386 (Washington, DC: U.S.
Government Printing Office, June 1988))
Disponível em www.ona.org.br Norma Orientadora 20 - ONA
Se a esse conceito, associarmos o importante fato de
que a complexidade do sistema de saúde se sobrepõe
a qualquer outro tipo de indústria, quer pelos níveis de
hierarquização do sistema, passando pela
complexidade tecnológica, número e qualidade dos
profissionais que a integram e pelas respostas
individuais de cada paciente ao tratamento proposto, a
busca por soluções plausíveis ligadas a Qualidade se
torna uma importante questão de sobrevivência.
Gerenciamento de Riscos em Serviços de Saúde – Gestão de
Risco Histórico
1940
Gerenciamento de Riscos em Serviços de Saúde
Segurança do Paciente
Linha do tempo Brasil
Fonte: Proqualis
Linha do tempo
Brasil (cont.)
Fonte: Proqualis
QUALIDADE
É o que é igual ou semelhante
O Atributo de nosso conhecimento é o que

determina a qualidade
Mudanças nos serviços de saúde,
quanto estrutura e prática ao longo
dos anos.....
1929
2015
Por que as pessoas assumem riscos?

Análise de Riscos e Percepção de Riscos

FONTE: ANVISA
Tem sido usado de várias maneiras,

muitas vezes como sinônimo de
ERRO NO CUIDADO resultado insatisfatório.
DE SAÚDE Em seu sentido cotidiano, como um
juízo retrospectivo, indicando que uma
ação ou omissão por parte de uma
pessoa não levou ao resultado
desejado.
Usamos o termo “confiabilidade”

CONFIABILIDADE quando consideramos processos e
sistemas, em vez de ações humanas.
Vincent, Charles e Amalberti, Rene
Cuidado de Saúde mais Seguro: estratégias para o cotidiano do cuidado
/ Charles Vincent e Rene Almaberti – Rio de
Janeiro, 2016.
SEGURANÇA DO PACIENTE
Os objetivos do movimento de segurança do paciente podem ser
expressos de várias maneiras diferentes:
• Reduzir o dano a pacientes, tanto físico como psicológico

• Eliminar o dano evitável
• Reduzir a ocorrência de erros no cuidado de saúde
• Melhorar a confiabilidade
• Fazer com que os sistemas se tornem seguros

Janeiro, 2016.
SEGURANÇA DO PACIENTE
Objetivo central deve ser PREVENIR OU PELO MENOS REDUZIR

O DANO CAUSADO A PACIENTES, ao mesmo tempo em que
reconhecemos que o conceito de dano é de difícil definição e
que outros objetivos também são válidos.
Sugeriremos que O MODO MAIS PRODUTIVO DE ABORDAR A

SEGURANÇA DO PACIENTE É ENTENDÊ-LA COMO A GESTÃO DE
RISCOS ao longo do tempo, visando maximizar os benefícios e
minimizar o dano aos pacientes no sistema de saúde.

Janeiro, 2016.
A melhoria da qualidade utiliza uma
grande variedade de metodologias,
abordagens e ferramentas que
compartilham alguns princípios básicos
bastante simples
compreender o problema, com ênfase no
que os dados nos dizem;
compreender os processos e os sistemas
dentro da organização — em particular, o
itinerário seguido pelo paciente — e
avaliar se podem ser simplificados;
analisar a demanda, a capacidade e o
fuxo do serviço;
escolher as ferramentas a serem
utilizadas para realizar mudanças, como o
envolvimento da liderança e dos
profissionais de saúde que lidam
diretamente com o paciente, a
capacitação e a participação dos
profissionais e dos pacientes;
avaliar e medir o impacto das mudanças.
Artigo publicado originalmente pela Health Foundation, ISBN 978-1-

906461-47-8 Quality Improvement Made Simple
Ferramentas da Qualidade
 São técnicas que utilizamos com a finalidade de definir, mensurar, analisar e
propor soluções para os problemas que interferem no bom desempenho dos
processos de trabalho.
 As ferramentas da Qualidade são utilizadas para coletar, processar e dispor as
informações necessárias ao giro do ciclos do PDSA para manter e melhorar
resultados.
Ferramentas
diferentes para
situações diferentes!
1. Lista de verificação
2. Folha de verificação
3. Gráfico de tendência
4. Diagrama de Pareto
5. Estratificação
6. Brainstorming
7. Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa)
8. 5W’s 2H’s
9. Causa raiz (5 por quê’s)
10. Protocolo de Londres
11. Fluxograma
12. FMEA/HFMEA
13. PDSA
gráficos de controle,
histograma,
diagrama de dispersão
Objetivos das Ferramentas da Qualidade
Os objetivos das ferramentas da qualidade segundo Oliveira (1995: 1 ), são:

a- Facilitar a visualização e entendimento dos problemas.
b- Sintetizar o conhecimento e as conclusões.
c- Desenvolver a criatividade
d- Permitir o conhecimento do processo
e- Fornecer elementos para o monitoramento dos processos
Lista de verificação
É uma ferramenta para garantir que todas as

medidas ou ações importantes em uma
operação tenham sido tomadas. As listas de
verificação
A Organização contêm itens
Mundial da Saúde (OMS)importantes
define Checklist ou
como uma lista de ações críticas a serem tomadas para
relevantes
garantirpara umdoproblema
a segurança paciente (Patient ou
safetysituação,
tool kit / onde
a ausência de
World Health sua execução
Organization.
Mediterranean -2015
Regional Officepode acarretar
for the Eastern
falhas.
Check list ✔
Lista de verificação / check list
• As listas de verificação ajudam a recuperação a memória,

especialmente para assuntos que são facilmente negligenciados
em pacientes em condições dramáticas e que podem levar a
distrações.
• As listas de verificação esclarecem o mínimo de passos previstos
dentro de um processo complexo.
• Ao favorecer o trabalho em equipe, os checklists estabelecem um
padrão de desempenho mais elevado.
2001
2009
Como usar
A criação de um checklist parte de um consenso de experts, baseados na melhor evidência
científica a respeito da etapa que deve ser verificada.
Há vários checklist disponíveis e recomendados, como discutido anteriormente.
Geralmente os itens críticos são verificados por um membro da equipe na presença de outros
membros em voz alta. Na folha de verificação são anotados como checados cada um dos itens
importantes verificados e implementados.
Segundo a AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality, quando uma lista de verificação é
apropriada, os profissionais de segurança devem estar cientes de que a implementação delas
demanda um esforço social e técnico complexo, exigindo o envolvimento de profissionais, não só
para mudar sua abordagem para uma tarefa específica, mas se envolver em mudanças culturais
para aumentar a segurança.
Regras de ouro
• Simples
• Curtas
• Baseada em evidências
Contextos profissional
Análise realizada em uma instituição, a partir da implantação
em 2010 do Checklist de Cirurgia Segura – OMS, para
verificação da participação e precisão na utilização.
Foram analisados 671 Checklists, e verificado que a adesão

passou de 33% para 94%, porém a precisão era baixa. Apenas
27,7 pontos dos 40 possíveis e determinados no check list eram
utilizados.
Surgical Safety Checklist Compliance: A Job Done Poorly!

Eric A. Sparks, MD, Hania Wehbe-Janek, PhD, Rebecca L. Johnson, RN, W. Roy Smythe, MD, FACS, Harry
T. Papaconstantinou, MD, FACS
Journal of the American College of Surgeons
Volume 217, Issue 5 , Pages 867-873.e3, November 2013
Contextos profissional
Protocolo de Cirurgia Segura da OMS: O grau de conhecimento dos
ortopedistas brasileiros
Dentre os 502 ortopedistas respondentes:
•40,8% relataram ter vivenciado a experiência de cirurgia em paciente ou em local errado

•25,6% deles apontaram "falhas de comunicação" como responsáveis pelo erro
•36,5% relataram não marcar o local da cirurgia antes de encaminhar o paciente ao centro
cirúrgico
•65,3%, desconhecer total ou parcialmente o Protocolo de Cirurgia Segura da OMS
•72,1% nunca foram treinados para o uso do protocolo.
•65,3% dos ortopedistas brasileiros desconhecem tal protocolo, apesar dos esforços da OMS
para a sua divulgação
......
Check list Manifesto, Atul Gawande

Lista de verificação / check sheet
Folha de verificação / Check sheet
A folha de verificação é uma forma estruturada, preparada para a coleta e análise de dados.
Esta é uma ferramenta genérica que pode ser adaptado para uma larga variedade de fins.
(American Society for Quality)
É um dispositivo de coleta de dados simples. A folha de verificação pode ser personalizado pelo
usuário, o que lhe permite facilidade na interpretação dos resultados.
A folha de verificação, segundo American Society for Quality (ASQ), é uma das "sete ferramentas
da qualidade" (diagrama de causa e efeito, folha de verificação, gráficos de controle, histograma,
diagrama de pareto, diagrama de dispersão e estratificação).
Quando eu uso
•Quando os dados podem ser recolhidos e
observado repetidamente pela mesma pessoa ou
no mesmo local.
•Quando queremos coletar dados sobre a
frequência ou padrões de eventos, problemas,
defeitos, localização do defeito, as causas de
defeitos, etc.
Como usar
•Decida qual evento ou problema será observado.
•Desenvolver definições operacionais.
•Decida quando os dados serão coletados e por quanto tempo.
•Projete o formulário, configurando – o para que os dados possam ser anotados simplesmente
com símbolos de verificação (✓, X ou I ), e para que os dados não tenham que ser novamente
copiados para análise.
•Qualifique, nomeie, todos os espaços no formulário (exemplos: dias da semana, problemas,
turnos, etc)
•Teste a folha de verificação por um período experimental curto para ter certeza que coleta os
dados apropriados e é fácil de usar.
•Cada vez que o evento alvo ou problema ocorrer, registre os dados na folha de verificação.
Exercício
O Hospital do Povo atende em seu Pronto Socorro 25.000 pacientes por mês. Com o objetivo
de priorizar o atendimento médico instituiu um Protocolo para Classificar os Pacientes,
utilizando como referência as recomendações para Urgência e Emergência do SUS.
Os pacientes, ao chegarem ao Pronto Socorro, são avaliados por enfermeiros e classificados
segundo o grau de prioridade para atendimento médico em cores:
•Vermelho: emergência – devem ser atendidos imediatamente
•Amarelo: urgência – atendimto em até 30 min
•Verde: sem risco imediato de morte – atendimento em até 2 horas
•Azul: quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social – atendimento em até 4 horas
Exercício
Você é Analista de Qualidade desse hospital, e foi comunicado pela

direção que no último mês as queixas referentes a demora no
atendimento estão aumentando e solicitam que você verifique o que
está acontecendo e emita seu parecer.
Crie uma lista de verificação para tentar levantar se os tempos que
foram acordados na classificação de Risco estão sendo atingidos.
Estratificação
• Divisão de um conjunto de dados nos fatores significativos que o compõe.

Consiste em enxergar uma situação por diversos ângulos possíveis.
• Diversas maneiras que se pode agrupar os mesmos dados.
• Serve para possibilitar uma melhor situação, identificando o principal

problema.
Estratificação
Quando eu uso
•Antes de coletar dados.
•Quando os dados vêm de várias fontes ou
condições, tais como turnos, dias da semana,
fornecedores ou grupos populacionais.
•Quando a análise dos dados pode necessitar que
seja separado diferentes fontes ou condições.
Estratificação
Objetivos
Encontrar padrões que auxiliem na
compreensão dos mecanismos causais e nas variações de um
processo.
•Divisão dos dados em subgrupos homogêneos
internamente (estratos) e heterogêneos entre si;
•Permitir melhor entendimento do problema.
Elementos com mesmas características tendem a ter causas e
soluções comuns.
Estratificação
Objetivo:
•Mostrar, separadamente, as situações que afetam o
desempenho de um processo.
•Analisar diferença de classes pertencentes a um mesmo
conjunto de dados.
•Identificar os fatores mais influentes em um processo de
trabalho, produto ou serviço.
Estratificação
Tipos de Estratificação
• Tempo:
Os resultados relacionados com o problema são diferentes de
manhã, à tarde ou à noite?
• Local:
Os resultados são diferentes nas diferentes linhas de produção?
• Indivíduos:
Os resultados são diferentes dependendo do
operador do processo?
Estratificação
Taxa de Ocupação por sala do CC

Exercício
utilizando como referência as recomendações para urgência e Emergência do SUS.
Exercício

atendimento estão aumentando e solicitam que você verifique o que
está acontecendo e emita seu parecer.
Crie uma lista de verificação para tentar levantar se os tempos que
foram acordados na classificação de Risco estão sendo atingidos.✔
Use a estratificação para melhorar a precisão dos dados levantados
BRAINSTORMING
BRAINSTORMING
• O Brainstorming é uma técnica de estimulação da criatividade

de uma equipe, em um curto período de tempo. Pode gerar
idéias para possíveis inovações, ajudar na detecção e
resolução de problemas, entre outras questões.
• É o precursor de muitas técnicas existentes de geração de
idéias.
As ferramentas de geração de idéias são maneiras

comprovadas de se chegar a novas soluções e perspectivas
para uma questão ou problema que não parecem ter solução.
BRAINSTORMING
Quando Usar (sugestão)
•Quando um número muito grande de idéias é

desejado
•Quando ideias criativas e originais são necessárias
•Quando a participação do grupo todo é desejado
na construção de algum processo
BRAINSTORMING
Técnica baseada em dois princípios e

quatro regras básicas.
Princípios:
• Primeiro princípio é o da suspensão do
julgamento.
• O segundo princípio sugere que a
quantidade origina a qualidade.
BRAINSTORMING
• Nenhuma idéia deve ser criticada, e não deve ser realizada nenhuma avaliação
das idéias, o julgamento está suspenso até o final da sessão brainstorming.
• Todas as idéias são bem vindas. Quanto mais idéias melhor.
• Todas as idéias são anotadas.
• A construção de novas idéias a partir de uma idéia já exposta é estimulada:
combinar, modificando, ampliando as idéias dos outros.
• Reveja o tema ou problema a ser discutido. Muitas vezes é melhor ser
formulado como um "por que," como ", ou" o que "causa".
• É importante certificar-se de que todos entendem o assunto do brainstorm.
BRAINSTORMING
• Permitir um ou dois minutos de silêncio para todos pensarem

sobre a questão.
• Todas as pessoas devem ser convidadas as pessoas a verbalizar as
suas idéias. Cada pessoa e cada idéia tem igual valor.
• Registre todas as idéias, em palavras o mais próximo possível às
usadas pelo contribuinte.
• Não é permitida qualquer discussão ou avaliação de qualquer
tipo.
• Continue a registrar as idéias geradas até quando não haja mais
produção das mesmas.
BRAINSTORMING
• O processo de brainstorming é conduzido por um grupo de

até 12 participantes, com um coordenador e um
secretário escolhidos.
• Cada participante recebe, antes da reunião, o enunciado
do problema com todas as informações disponíveis.
• A sessão do brainstorming começa com a orientação aos
participantes sobre as regras do jogo, a origem e o motivo
do problema a ser estudado.
BRAINSTORMING
• Quais são as possíveis causas do atraso entre uma

cirurgia e outra?
Exercício
utilizando como referência as recomendações para urgência e Emergência do SUS.
Exercício

atendimento estão aumentando e solicitam que você verifique o que está
acontecendo e emita seu parecer.
Crie uma lista de verificação para tentar levantar se os tempos que foram
acordados na classificação de Risco estão sendo atingidos.✔
Use a estratificação para melhorar a precisão dos dados levantados. ✔
Quais profissionais você convidaria para uma reunião, onde a pauta seria
a discussão do problema da demora no atendimento, enfrentados pelo
Pronto Socorro. (use o brainstorming)
GRÁFICO DE
TENDÊNCIA
Gráfico de Tendência
• O que é?
Gráfico com limite de controle que permitam o

monitoramento dos processos
• Para que serve?
Para identificar o aparecimento de causas especiais nos

processos
Gráfico de Tendência
• Cuidados
Títulos claros
Escalas compatíveis
Os eixos com nome e unidade
Os dados representados (se possível) devem estar evidentes
Informações complementares devem ser escritas (nome do
elaborador, período, meta, tendência de melhoria)
Exemplos
Exemplos
Processo sob controle
causas
aleatórias
causa
assinalável
Processo fora de controle

Exemplos
Exemplos
Exemplos
Exemplos
Panorama Mundial Segurança do Paciente
Morrem em um voo comercial 1 em 415.000
Morrem em anestesia geral 1 em 140.000
Morrem em colisão de automóveis 1 em 5.350
Mortes previníveis em hospitais 1 em 4.800

Gasto per capita do Brasil com saúde é menor que média mundial
Mas investimentos estão crescendo - em 10 anos, orçamento da área aumentou quatro vezes, segundo a OMS
Estadão - 16 de maio de 2013 - http://www.estadao.com.br/noticias/impresso,gasto-per-capita-do-brasil-com-saude-e-menor-que-
media-mundial-,1032260,0.ht
Holanda
U$4,8
mil/ano
EUA
U$3,7
mil/ano
Brasil
U$466/a
no
Congo
U$
4/ano
Em 2004, da 57 Assembléia Mundial de Saúde,
fica firmada a Aliança para Segurança do
Paciente.
Impacto financeiro do cuidado inseguro
Custo das Infecções relacionadas a Assistência à Saúde
Custos atribuídos ao tempo de internação hospitalar associados a infecção relacionadas a assistência à
saúde
A cada caso nos EUA.
U$ 9.8 bilhões/ ano
Fonte: A Meta-analysis of Costs and Financial Impact on the US Health Care System ONLINE FIRST
Eyal Zimlichman, MD, MSc1,2; Daniel Henderson, MD, MPH1; Orly Tamir, PhD, MSc, MHA1; Calvin Franz, PhD3; Peter Song, BSE1; Cyrus K. Yamin, MD1,4; Carol Keohane,
BSN, RN1,5; Charles R. Denham, MD6; David W. Bates, MD, MSc1,7
[+] Author Affiliations
JAMA Intern Med. Published online September 02, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.9763
IMPACTO ECONÔMICO PROTOCOLO DE SEPSE
Estimativa do impacto econômico da implantação

de um protocolo hospitalar para detecção e
tratamento precoce de sepse grave em hospitais
púbicos e privados do sul do Brasil
Alvaro Koenig1, Paulo Dorneles Picon2, Janaína
Feijó3, Eliezer Silva4, Glauco Adrieno Westphal5
Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(3):213-219
Implantação U$ 1382
Variáveis econômicas:
Primárias: anos de vida produtiva perdidos devido a
sepse; e os custos indiretos para a sociedade resultantes
da perda de produtividade
Secundárias: custos hospitalares do tratamento da sepse
da perspectiva da fonte pagadora
Permanência uti US$ 13,4 ± 17,8 16,4 ±

15,3
Permanência hosp US$ 28,8 ± 35,9 38,6 ±
31,3
Custo na UTI US$ 9,695 ± 12,387 13,644 ± 12,818
Custo total US$ 17,726 ± 20,574 25,975 ± 21,51
Custo por dia US$ 960 ± 1,290 808 ± 585

custos gerais hospitalares médios
não sobreviventes US$ 27.308 ± 25.985

Sobreviventes US$ 20.021 ± 17.312

Multiplicando o número de anos de vida produtiva salvos

pela renda per capita em 2006, podemos estimar a
economia anual para a sociedade, em razão da redução
na perda de produtividade em aproximadamente entre:
• 3,2 bilhões de dólares americanos (com a incidência de
sepse de 1/1000)
• 9,7 bilhões de dólares americanos (com a incidência de
sepse de 3/1000).

GRÁFICO DE
PARETO
Gráfico de Pareto
Diagrama de Pareto é uma ferramenta da

qualidade, é um recurso estatístico
utilizado para estabelecer uma ordenação
nas causas de perdas que devem ser
sanadas. É originário dos estudos de um
economista italiano chamado Pareto.
Gráfico de Pareto
• “Sempre que um grande número de causas

contribui para um determinado efeito, poucas
destas causas são responsáveis pela maior parte
dos efeitos”.
Juran
Gráfico de Pareto
• É um gráfico de barras que apresenta, de forma estratificada, as

várias causas ou características dos defeitos, falhas ou
reclamações, auxiliando na determinação da prioridade da
resolução do problema.
• As barras são dispostas em ordem crescente, com a causa
principal visível do lado esquerdo do diagrama, e as causas
menores são mostradas em ordem decrescente ao lado direito.
Gráfico de Pareto
O diagrama de Pareto tem o objetivo de

compreender a relação ação/benefício, ou seja,
prioriza a ação que trará o melhor resultado. O
diagrama é composto por um gráfico de barras
que ordena as frequências das ocorrências em
ordem decrescente, e permite a localização de
problemas vitais e a eliminação de futuras perdas
PRINCÍPIO DE QUE A MAIORIA DAS PERDAS

TEM POUCAS CAUSAS
Gráfico de Pareto
• O princípio de Pareto foi desenvolvido nos estudos

sobre desigualdade na distribuição de riquezas, cuja
conclusão foi de que 20% da população detinham
80% da riqueza, enquanto o restante da população
detinha 20%.
• Juran aplicou o método como forma de classificar os
problemas de qualidade e denominou-se Princípio de
Pareto,que
É comum que80%
ficoudos
conhecido como
problemas “80/20”.
resultem em cerca de
apenas 20% das causas potenciais.
Gráfico de Pareto
Para o Diagrama ser aplicado, é importante seguir os seguintes passos básicos:

1.Determinar o objetivo do diagrama, ou seja, que tipo de perda você quer
investigar;
2.Definir o aspecto do tipo de perda, ou seja, como os dados serão classificados;
3.Em uma tabela, ou folha de verificação, organizar os dados com as categorias do
aspecto definido;
4.Fazer os cálculos de frequência e agrupar as categorias que ocorrem com baixa
frequência sob a denominação outros, calcular também o total e a porcentagem de
cada item sobre o total e o acumulado;
5.Traçar o diagrama.
Gráfico de Pareto
Imagine que você tenha muitos problemas na

Cadeia Medicamentosa de sua instituição, muitos
desses sendo notificados como eventos adversos,
e causando muita insatisfação nos clientes e
profissionais.
PRINCÍPIO DE QUE A MAIORIA DAS PERDAS

TEM POUCAS CAUSAS
Gráfico de Pareto
• Medicamentos sendo checados e não
administrados
• Medicamentos prescritos “se necessário”e Você deverá
aprazados em horários fixos classificar esses erros
• Medicamentos administrados e não e/ou problemas,
checados assim como
• Medicamentos não administrados devido a identificar sua
dificuldade de legibilidade da prescrição frequência
• Doses erradas de medicamento sendo
administradas
• Erros de dispensação
• Medicamentos sendo administrados no
paciente errado
• Medicamentos armazenados de maneira
incorreta
• Medicamentos administrados em via errada,
etc
Gráfico de Pareto
A Classificação Internacional para a Segurança do Paciente

(ICPS) foi desenvolvida pela OMS para facilitar a
comparação, medição, análise e interpretação de
informações para melhorar o cuidado do paciente.
Publicado pela Organização Mundial de

Saúde, em Janeiro de 2009, com o título
Conceptual framework for the
international classification for patient
safety. Version 1.1. Final Technical
Report.
Gráfico de Pareto
Você pode utilizar a

Taxonomia da OMS para
classificar esses erros.
Lembre-se que no nosso
exemplo estamos
discutindo os erros
correlacionados a cadeia
medicamentosa

Report.
Gráfico de Pareto
Segundo a taxonomia
da OMS, os erros
correlacionados a
medicamentos podem
ser classificados
confome o diagrama ao
lado

Report.
Gráfico de Pareto
Há referência para
classificar outros tipos
de incidentes

Report.
Gráfico de Pareto
Incidente Total
Preparação e dispensação 7
Armazenamento 5
Doente errado 5
Dose e frequência errada 7
Classifique os eventos e
insira em uma tabela Erros de prescrição 16
Dose ou medicamento omitido 25
Via errada 20
Gráfico de Pareto
Coloque a frequência
dos incidentes em
ordem decrescente e
calcule a porcentagem
com que acontecem
Gráfico de Pareto
Calcular o total da
frequência
cumulado
Gráfico de Pareto
Tratando 20% das

causas iremos
resolver 80% dos
problemas
Gráfico de Pareto
Exemplo
Exercício
utilizando como referência as recomendações para Urgência e Emergência do SUS.
Exercício
Você é Analista de Qualidade desse hospital, e foi comunicado pela direção que no último mês
as queixas referentes a demora no atendimento estão aumentando e solicitam que você
verifique o que está acontecendo e emita seu parecer.
Crie uma lista de verificação para tentar levantar se os tempos que foram acordados na
classificação de Risco estão sendo atingidos. ✔
Use a estratificação para melhorar a precisão dos dados levantados. ✔
Quais profissionais você convidaria para uma reunião, onde a pauta seria a discussão do
problema da demora no atendimento, enfrentados pelo Pronto Socorro. (use o brainstorm).
✔
Tente estruturar um gráfico de pareto (tabela) para analisar os dados levantados.
Gráfico de Pareto
Comentários
• Gráficos de Pareto sobre causas de problemas:
√ Se não aparecerem diferenças claras, reagrupar os dados
• Se a categoria “outros” apresentar freqüência elevada,
significa que as categorias não foram adequadas;
Gráfico de Pareto
http://office.microsoft.com/en-
us/templates/problem-analysis-with-
pareto-chart-TC006082761.aspx
Comentários
• Comparação dos gráficos de Pareto “antes” e
“depois” permitem avaliar o impacto de mudanças
efetuadas no processo.
• Nem sempre eventos mais freqüentes ou de maior
custo são os mais importantes.
Gráfico de Pareto
OCORRÊNCIA TOTAL % TOTAL

Medicamento administrado e não checado 19 40% 40%
Medicamento prescrito e não aprazado 13 27% 67%
Medicamento aprazado erroneamente 9 19% 85%
Medicamento não aprazado devido a dificuldade de
5 10% 96%
entendimento da letra
Medicamento prescrito "se necessário" e aprazado com
2 4% 100%
horários fixos
TOTAL 48
Diagrama de causa e efeito
Ishikawa
Diagrama de causa e efeito - Ishikawa
• É um diagrama que mostra a relação entre uma característica de qualidade (efeito)

e os fatores que a influenciam (causa).
• Serve para identificar, explorar, ressaltar, mapear os fatores que julgamos afetar
um problema.
• Separa as causas dos efeitos
• Identifica várias causas de um mesmo efeito
• O diagrama de causa e efeito é uma ferramenta usada para analisar

criteriosamente e expor as relações entre um determinado efeito e suas
causas potenciais.
• As várias causas em potencial são organizadas em categorias principais e sub
categorias, de maneira que seu formato se assemelhe a uma espinha de
peixe.
• Também chamado de “Diagrama de espinha de peixe” foi aplicado, pela
primeira vez, no Japão, em 1953.
• Professor da Universidade de Tóquio, K. lshikawa utilizou o diagrama para
sintetizar as opiniões de engenheiros de uma fábrica, quando discutiam
problemas de qualidade.
• Para um melhor resultado, todos os envolvidos devem participar da elaboração,

para garantir que todas as causas sejam consideradas.
• Deve-se nomear um coordenador de grupo
• Não se deve criticar nenhuma ideia
• Deve-se estimular o intercâmbio de ideias
• Garanta a visibilidade – use quadros e figuras grandes
• Grife as causas mais prováveis e analise todas
• Não deixe dúvidas sobre nenhuma causa
• Primeiro passo
– Estabeleça claramente o problema a ser analisado
(efeito).
• Segundo passo
– Encontre o maior número possível de causas que possam contribuir para
gerar o efeito. Uma discussão franca e aberta é fundamental para levantar as
causas. O envolvimento de todos os participantes do processo é
indispensável.
– Utilize o brainstorming para que apareça o maior número possível de causas
neste momento, pois há o risco de não haver oportunidade delas serem
conhecidas nos estágios posteriores.
• Terceiro passo:
 Construa o diagrama de causa e efeito no formato da espinha de peixe,
colocando o efeito que está sendo estudado no quadrado à frente.
 Faça tantos diagramas de causa e efeito quantos forem os efeitos estudados
(peso, defeito, cor, tamanho).
 O estudo em separado dos efeitos possibilita analisá-lo com mais detalhe,
criando as soluções mais adequadas e efetivas.
• Quarto passo:
– Para facilitar a análise, agrupe as causas em categorias conhecidas como os
5Ms: método, mão-de-obra, material, máquina, meio ambiente. Se for
necessário, crie outras espinhas para agrupar outros tipos de causas como:
recursos financeiros, gerência etc.
– Se for necessário para entender melhor o problema, poderá fazer outros
diagramas de causa e efeito para cada uma das causas encontradas. Neste
caso, seriam encontradas as causas das causas.
Pessoas Materiais e Equipamentos
Espinha
dorsal Característica
Característica
(efeito)
Meio Ambiente Métodos
Fatores (causas)
Exemplo de fatores contribuintes
Atraso
entre
cirurgias
Natureza e frequência de eventos e erros
Análise de eventos
Protocolo de prevenção da PAV
• Interrupção diária da sedação
• Decúbito a 45o
• Higiene oral com clorexidine aquosa
• Prevenção de úlcera gástrica
• Prevenção de TEV
PROTOCOLO DE LONDRES
Protocolo de Londres
Fatores latentes:
Processos organizacionais Teoria do Queijo Suiço: passos e fatores associados a
Decisões gerenciais
eventos adversos
Falhas ativas:
Erros, lapso ou violação
Fatores contribuintes para o ocorrência

do erro:
Pessoas Defesas:
Equipamentos Ausência de protcolos ou
Processos falta de adesão
Materiais
Complexidade da assistência
O Fator humano como fonte de erros:
Falhas Ativas
• Recorremos a memória (distrações e esquecimentos)
• Não aplicamos as melhores práticas, nos falta
conhecimento
• Não usamos um processo de comunicação eficaz
(transições de cuidado)
• Excessivo ego, excessiva timidez
• Falta de apego a procedimentos padronizados
• Processamento rápido de multiplas fontes de dados
para as decisões
• Fadiga
O sistema como fonte de erros:
Falhas Latentes
• A estratégia de atuação é culpar e castigar
• Surgem de decisões gerenciais e/ou
organizacionais ou da ausência delas
• Frequentemente são resultados de
pressões para aumentar a produção
• As consequencias não são evidenciadas até
que ocorra um evento grave
Etapas de análise e investigação
Notificação Ativa ou
Passiva
Grau de dano
Profissionais
presentes no
momento do
evento
Prontuário e
entrevistas
Entrevista
CRONOLOGIA DO EVENTO E
FATORES CONTRIBUINTES
CRONOLOGIA DO EVENTO E
FATORES CONTRIBUINTES
FIGURAS E TABELAS
FIGURA 1 MODELO CAUSAL DE ACIDENTES ADAPTADO
CULTURA E FATORES PROBLEMAS NA

GESTÃO CONTRIBUINTES QUE PRESTAÇÃO DO DEFENSAS E
ORGANIZACIONAL INFLUENCIAM A PRÁTICA CUIDADO BARREIRAS
Fatores do Ações de Risco

ambiente
Fatores dos
DECISÕES ERROS
times
ADMINISTRATIVAS Fatores do INCIDENTE
indivíduo
E PROCESSOS Fatores da
Tarefa
ORGANIZACIONASI Fatores do VIOLAÇÕES
paciente
Erros e
violações das FALHA
ERRO condições de ATIVA
LATENTE produção
As etapas de análise e investigação sugeridas pelo protocolo são:
•Decisão de Investigar;
•Selecionar o Time de Investigação;
•Coletar e Organizar os dados;
•Estabelecer a Cronologia;
•Identificar os Problemas;
•Identificar os Fatores Contribuintes;
•Fazer recomendações e desenvolver um plano de ação.
Protocolo
Investigação de Londres
em Segurança do Paciente
Paciente admitida no Pronto Atendimento com

queixa de dor abdominal epigástrica, diarréia,
fraqueza e palidez.
SSVV FC 100bpm, PA 100x60, FR 18 T 35,9.
Duas horas após a chegada apresenta quadro de
choque séptico procura e óbito em UTI após 10
hs de sua admissão.
Protocolo
Protocolo
O modelo da Cultura Justa
Não existe responsabilização. Quando identificamos profissionais que ca

usam danos aos pacientes, devemos tentar ser compassivos e ajudá-
-
‐los. Porém, no fim das contas, se eles representam um perigo para
os pacientes, não deveriam estar cuidando deles. Um princípio funda
mental tem de ser o desenvolvimento, e então a imposição, de pro
cedimentos e normas... quando um médico não os segue, algo tem
que acontecer. Hoje em dia, nada acontece, e assim temos um círcul
o vicioso no qual as pessoas não têm um incentivo real para seguirem
as regras, pois sabem que não haverá consequências caso não o façam
. Dessa forma, temos médicos e enfermeiros ruins, mas o fato de os to
lerarmos é apenas mais um problema sistêmico.
Dr. Lucian Leape
Robert Wachter.
Responsabilização pessoal no cuidado de saúde: em
busca do equilíbrio certo
The Health Foundation em 2012
!
bO! T *347*''! T K! H/ (17! $O! Q. l *3+(59! 3. 4%'148! %4(59! :(5*5)(*'! (5). 51(N. 4! 1, ! (/ - 3, N. !
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1. O problema de segurança do paciente emO!F*4, !3. (/ - 3. 44, !), / !*!- . 3/ (44A,Iganz Semmelweiss
!+. !\ *)71. 3!QT O!92&' >5/#2&$2?!7#/$' 2/!5#6' /EK!#*!
. +O![ , N*!v, 3q8!T )S 3*l c=(''h!#0"#O!`<, +, 4!, 4!5, / . 4!:, 3*/ !*'1. 3*+, 4a!
m questão é importante. !
1857
2. Há fortes evidências de que a adesão àoO!w, 75!V<K!F, 33(9*5!gT K!Z , 5*'+4, 5!T H!`. +4aO!+%!' >>!$5!, 1A #2h!=1$.&$2?!#!5#6' >!, ' #./, !
Higienização
5E5/' A O!\ *47(591, 5!Z F8![ *1(, 5*'!?)*+. / 6!$3. 44h!#000O!das mãos
prática reduz a probabilidade de dano. !
3. Os profissionais receberam instrução com
pO!\ *)71. 3!QT K!H7, W *5(*!wS O!
' 7$&' A $8!%6!A ' &$8#.!A $5/#] ' 5O![ , N*!v, 3q8!Q%99. +!V*5+h!#00dO!
relação à prática e às evidências. !
4. O sistema foi modificado para facilitar"0O!Z . 4Q, )7. 4!FT K!Q*, !HQK!>3, / 4, 5!g?K!f (35&*%/ !QgK!E. JJ, 5(!VK!U, 9. '(!FK!F*/ - &. ''!XS O!
$764
a adesão à prática, e as consequênci (/ - *(3. +!*5+!(5), / - . 1. 51!), ''. *9%. 4O!IF" F!#0"0hR0d8"omcpRO!
!
as imprevistas foram abordadas.
5. Os profissionais compreendem os compo+. !*&3('!+. !#00"O!Z (4- , 52N. '!. / 8!l l l O/ . 34c1/ O, 39D4%- - , 31DT *3Yx$3(/ . 3O- +:!
!
rtamentos pelos quais serão responsabiliz
"#O!T . *+, l 4!HK!f *q. 3!wK!f %1'. 3!gO!<7. !(5)(+. 51!+. )(4(, 5!13. . O!B.$2!Q$5] !#00bh""8i i coO!
ados. !
"RO!V. , 5*3+!T \ K!>3*5q. '!?O!<7. !- *17!1, !4*:. !*5+!3. '(*&'. !7. *'17)*3. O!D#/$' 2/!K&18!
6. Foi desenvolvido um sistema justo e tran
B%125!#0"0ho08#oocp#O!!
sparente de auditoria. !
"dO!\ *)71. 3!QT K!$3
4*:. 16O!J !K2?.!I!" ' &!#00phRi "8"d0"c0i O!
!
"b!
• Indivíduo sabidamente tinha
suas faculdades mentais preju
dicadas?
• O indivíduo decidiu consciente
mente realizar um ato inseguro
?
• O prestador do cuidado de s
aúde cometeu um erro que i
ndivíduos com o mesmo grau
de experiência e treinamento
provavelmente cometeriam?
•
O indivíduo tem uma história d
e atos inseguros? Meadows S, Baker K, Butler J. The incident decision tree. Clin Ri
sk 2005;11:66-‐8.
A grande contribuição do protocolo está na
descrição de cada uma das etapas, com
sugestões práticas e sinalização dos
comportamentos a serem evitados.
Análise
Protocoloretrospectiva
de Londres
Análise prospectiva
FLUXOGRAMAS
FLUXOGRAMAS
DEFINIÇÃO
É a representação gráfica que mostra todas as fases de um processo
UTILIDADE
Descrever ou estudar um processo (atual ou ideal) ou planejar as
etapas de um novo
FLUXOGRAMAS
FMEA
(Failure Model and Effect Analysis)
FMEA (Failure Model and Effect Analysis)
Análise da Confiabilidade Humana

A análise de incidentes específicas,

especialmente quando sistemáticas e
completas, podem revelar fraquezas
sistêmicas e ajudar-nos a compreender
como as coisas podem sair erradas. Você
verá no Módulo 3 que há um
encadeamento de eventos que levam a
um incidente associados a uma variedade
de fatores contribuintes. A Tale of Two Stories: Contrasting Views of
Patient Safety
Report from a Workshop on Assembling the Scientific Basis for Progress on Patient Safety
National Health Care Safety Council of the National Patient Safety Foundation at the AMA
Em vez de analisar um incidente e ver onde ele nos leva, uma abordagem
alternativa é começar com um processo de atendimento médico-hospitalar e
sistematicamente examiná-lo para detectar possíveis pontos vulneráveis.
Esse é o campo da Análie da Confiabilidade Humana.

Você sabia:
A análise da confiabilidade humana (human reliability analysis – HRA) foi

definida como a aplicação de informações relevante sobre as
características do comportamento humano ao projeto de objetos,
instalações e ambientes que as pessoas usam.
Factores Humanos
Frank Federico
As técnicas de análise da confiabilidade humana (human reliability

analysis – HRA) podem ser utilizadas para analisar um processo ou
sistema.
Há vários tipos de técnicas , mas uma das mais utilizadas é a de análise

dos modos de falha e seus efeitos FMEA (Failure Model and Effect
Analysis), que é utilizada pelas indústrias de alto risco e em cenários
militares há mais de 50 anos.
A Administração dos Veteranos (veterans Administration – VA) norte

americana, fez uma revisão dos métodos disponíveis de análise de
confiabilidade humana, e hospitalar, utilizando elementos da FMEA clássica, a
estrutura de análise de causa raiz que eles mesmo desenvolveram e adaptou-
os para serem usados no setor de atendimento médico.
HFMEA
Healthcare Failure Mode and Effect Analysis
Compreender os processos para prevenir
erros
A ferramenta HFMEA vem sendo
utilizada e recomendada para analisar
possíveis pontos críticos nas etapas
dos processos de cuidado, onde
podem ser introduzido barreiras e
melhorias para prevenir possíveis
erros
FMEA
O FMEA é um método sistemático e pró-ativo para avaliar um

processo de forma a identificar onde e como ele pode falhar.
Além disso, ele também serve para avaliar o impacto que essas
falhas podem ter, e unindo todas essas informações, ele
identifica que partes do processo têm maior necessidade de
serem mudadas.
A análise dos modos de falha e seus efeitos no atendimento médico-
hospitalar um resumo do processo da Administração de Veteranos Norte
Americana
1 Etapa 1: defina o tópico do HFMEA

Usualmente uma área de grande risco ou muito utilizada que necessita
de barreiras de segurança
Etapa 2: reúna uma equipe multidisciplinar
2 É útil ter diferentes disciplinas representadas.

Incluir pessoas que não estejam familiarizadas com
o processo analisado estimula o pensamento crítico e inovador.

Americana
Etapa 3: faça um mapa do processo com fluxogramas e diagramas

Desenvolva e verifique o fluxograma
3
Se o processo for complexo, identifique a área que precisa ser analisada
Identifique todos os subprocessos
Crie um fluxograma para os subprocessos
Analisar cada momento de atenção ao

pacientes para detectar possíveis erros,
exige o envolvimento na análise de
representantes de todos os membros da
equipe assistencial e também de apoio.

Americana
Etapa 4: faça um análise dos perigos

Liste todos os modos potenciais de falhas para cada processo e
4 subprocesso com basa na experiência de toda a equipe

Avalie a gravidade da falha em cada ponto específico
Decida se o modo de falha justifica uma ação adicional
Repita para todas as fases do processo
Etapa 5: ações a avaliações dos resultados

Determine se você quer eliminar,
5 controlar ou aceitar cada causa potencial de falha

Identifique possíveis formas de ação para eliminar
ou controlar os modos de falha
Identifique as formas de avaliação
que serão usadas para testar o processo reestruturado
Identifique uma única pessoas
responsável por agir e monitorar os resultados
Indique se administração superior apoia a ação recomendada
Faça testes para certificar-se de que novos pontos vulneráveis não foram
introduzidos no sitema como resultado das mudanças
hospitalar um resumo do processo da Administração de Veteranos Norte-
americana
Esta metodologia preve uma avaliação das etapas do processo:

quais as falhas que podem acontecer em cada etapa (o que poderia dar errado?),
 quais as causas dessas falhas (por que a falha aconteceu?)
quais os efeitos dessas falhas (quais seriam as conseqüências de cada falha?).
As equipes que usam o FMEA para avaliar os processos e suas possíveis falhas,
estão procurando criar correções de forma pró-ativa, ao invés de reagir à
ocorrência de um evento adverso. Essa ênfase na prevenção pode reduzir risco de
danos tanto para pacientes como para funcionários.
Vamos utilizar o fluxograma e a

análise dos processos para iniciar o
HFMEA.
Como exemplo utilizaremos a Cadeia
Medicamentosa
OK!
1 OK!
2
Vamos considerar que você já definiu a
equipe de análise, ou seja, as etapas 1 e 2
do HFEMEA já estão concluídas
Etapa 3: faça um mapa do processo com fluxogramas e diagramas
3 Desenvolva e verifique o fluxograma

Se o processo for complexo, identifique a área que precisa ser analisada
Identifique todos os subprocessos
Crie um fluxograma para os subprocessos
Fluxograma – desdobramento
Processo macro de cada etapa e sub etapa do
Cadeia Medicamentosa
Processo macro – Cadeia
Medicamentosa
Qualificação e
compra de
medicamentos
Almoxarifado
Farmácia
Prescrição
Atenção
farmacêutica
Administração
Farmacovigilância
Algumas definições
HFMEA: avaliação prospectiva que identifica e melhora etapas de um processo,

garantindo, assim, um resultado razoavelmente seguro e clinicamente desejável. É,
também, uma abordagem sistemática para identificar e prevenir problemas de
produtos e processos antes que eles ocorram.
• Modo de Falha: diferentes maneiras que um processo ou subprocesso podem
deixar de fornecer o resultado anterior (ou seja, pensar em o que poderia dar
errado).
• Efeito do Modo de Falha: diferentes resultados do modo de falha (ou seja, pensar
em o que aconteceria se desse errado).
• Causa do Modo de Falha: diferentes razões do porquê um processo ou subprocesso
não seria suficiente para fornecer o resultado esperado (ou seja, pensar em porque
ele iria dar errado).
• Análise de Risco: O processo de coleta e avaliação de informações sobre os riscos
associados ao processo selecionado. O objetivo da análise de risco é o
desenvolvimento de uma lista de riscos que que possam vir a causar lesão ou doença,
se não controlados de forma eficaz.
4
Qualificação e
compra de
medicamentos
• Medicamentos fraudado ou
adulterado
• Atraso na entrega
• Medicamento danificados em
condições inadequadas de
utilização (em temperaturatura
inadequada, transporte
inadequado)
Prescrição
• Ilegível
• Ausência da dose do medicamento
a ser administrada
• Ausência da via de administração
• Via administração prescrita
incorretamente
Iremos nos guiar através de uma

planilha.
Ausencia de Ação
qualificação de medicamentosa
ausente ou
Medicamento fornecedores inadequada
danificados
Prescrição Prescrições Dispensação

Ilegível manuais eadministração
erradas
Identifique a Gravidade, utilize a

Tabela a seguir
Classificação de gravidade
HFMEA
4. Evento Resultado para o paciente: Morte ou grande perda permanente da função
Catastrófico (sensorial, motora, fisiológica, ou
intelectual), suicídio, estupro, reação transfusional hemolítica, cirurgia
e/ou procedimento no paciente errado ou na
parte do corpo errada, rapto infantil ou bebê entregue para a família
errada.
Resultado para o visitante: Morte; ou hospitalização de três ou mais
visitantes.
Resultado para a equipe: Morte; ou hospitalização de três ou mais
funcionários.
Equipamento ou instalação: Danos iguais ou superiores a US $ 250.000.
Fogo: Qualquer fogo que se torna maior do que incipiente e/ou estágio inicial - não pode ser
controlado por extintor ou pequena mangueira.
3. Evento Resultado para o paciente: diminuição permanente da função corporal
Grave (sensorial, motora, fisiológica, ou
intelectual), desfiguração, intervenção cirúrgica necessária, aumento do
tempo de permanência para três ou mais
pacientes, aumento do nível de cuidados para três ou mais pacientes.
Resultado para o visitante: Internação hospitalar de até dois visitantes.
Resultado para a equipe: Internação hospitalar de um ou dois funcionários,
três ou mais funcionários afastados
(acidentes com perda de tempo), realizando atividades restritas ou doenças.
Equipamento ou instalação: Danos entre US $ 100.000 - US $ 250.000.
Fogo: Não aplicável - ver evento catastrófico ou moderado.
2. Evento Resultado para o paciente: Aumento do tempo de internação ou aumento
Moderado do nível de cuidados para um ou dois
pacientes.
Resultado para o visitante: Avaliação e tratamento para um ou dois
visitantes (sem necessidade de hospitalização).
Resultado para a equipe: Despesas médicas, acidente com perda de
tempo ou lesões, realização de atividades
restritas ou doença para um ou dois funcionários.
Equipamento ou instalação: Danos entre US $ 10.000 - US $ 100.000.
Fogo: Incipiente/ estágio inicial ou menor - pode ser controlado com extintor
ou pequena mangueira.
1. Evento Leve Resultado para o paciente: Nenhum ferimento, sem aumento do tempo de
permanência, nem aumento do nível de
cuidados.
Resultado para o visitante: Avaliação e nenhum tratamento necessário.
Resultado para a equipe: tratamento de primeiros socorros sem perda de
tempo, sem lesões, ou realização de
atividades restritas ou doenças.
Equipamento ou instalação: Dano menor que US $ 10.000 ou perda de
qualquer utilidade sem resultado adverso
para o paciente.
Fogo: Não aplicável - ver evento catastrófico ou moderado
Classificação de probabilidade
de Ocorrência
4. Frequente Probabilidade de ocorrer
imediatamente ou dentro de um
curto período de tempo (pode
acontecer várias vezes em
um ano).
3. Ocasional Provavelmente ocorrerá (pode
acontecer várias vezes em 1
a 2 anos).
2. Incomum Possível que ocorra (pode acontecer
em algum momento
de 2 a 5 anos).
1. Remoto Não deve ocorrer (pode acontecer em
algum momento de
5 a 30 anos).
Ausencia de Ação
ausente ou
danificados

erradas
Exemplo
Depois de identificar a Gravidade e

Probabilidade do Modo de Falha
acontecer, você irá calcular o Risco.
Utilize a tabela do próximo slide.
Matriz de decisão
GRAVIDADE
Catastrófic Grave Moderado Leve
PROBABILIDADE
o
Frequente 16 12 8 4
Ocasional 12 9 6 3
Incomum 8 6 4 2
Remoto 4 3 2 1
RISCO = GRAVIDADE X PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA

Etapa 4: faça um análise dos perigos
Liste todos os modos potenciais de falhas para cada processo e subprocesso com basa na
4 experiência de toda a equipe
Avalie a gravidade da falha em cada ponto específico
Decida se o modo de falha justifica uma ação adicional
Repita para todas as fases do processo
Ausencia de Ação
ausente ou
danificados

erradas
RISCO = GRAVIDADE X PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA

Etapa 5: ações a avaliações dos resultados
Determine se você quer eliminar,
controlar ou aceitar cada causa potencial de falha
5
Identifique possíveis formas de ação para eliminar
ou controlar os modos de falha
Identifique as formas de avaliação
que serão usadas para testar o processo reestruturado
Identifique uma única pessoas
responsável por agir e monitorar os resultados
Indique se administração superior apoia a ação recomendada
Faça testes para certificar-se de que novos pontos vulneráveis não foram introduzidos no sitema como
resultado das mudanças
Ausencia de Ação
ausente ou
danificados

S S
S N
erradas
Vantagens e desvantagens do FMEA

Terminou?
Não
PLANO DE AÇÃO
5W’s 2H’s
5W’s 2H’s
• Ferramenta utilizada para elaboração de um plano de ação;

• Quadro demonstrativo de atividades a serem empreendidas, com total
esclarecimento de fatores vinculados a cada uma delas.
• Objetivo:
– Apresentar um quadro resumo das atividades necessárias para execução de um
plano;
– Ordenar as ações futuras de um plano, buscando transparência e eficácia na
execução de cada uma delas.
5W’s 2H’s
• Levantar e detalhar ações ou fatores que compõem uma ação

maior.
• O plano de ação deve ter sua aprovação negociada, o quê significa
torná-la exequível em uma análise custo-benefício para os
superiores hierárquicos de um lado, por outro possibilitar o apoio
de todos os envolvidos.
5W’s 2H’s
5W’s 2H’s
Planos de Ação
Os planos de ação têm o objetivo de detalhar as etapas a serem seguidas
para a implementação de melhorias visando a solução de problemas ou a
implantação de novas atividades.
O plano de ação deve ser estruturado de forma que as ações propostas
sejam eficazes na solução do problema ou na implementação de melhorias
Utiliza-se alguns dos “W’s” ou dos “H’s” para a construção do Plano de
Ação
5W’s 2H’s
5W’s 2H’s
5W’s 2H’s
Causa raiz
5 Por quê’s
Causa raiz - 5 Por quê’s
• Como chegar até a causa raiz do problema? Como saber se a causa que você está
corrigindo é realmente a causa raiz?
• A ideia é perguntar, perguntar e perguntar até cansar. Chegando a uma
profundidade de 5 vezes geralmente é o suficiente para se ter a causa raiz que
deve ser corrigida.
• Técnica dos 5W (5 Why’s ou os 5 Por quê’s).
Caso de Sucesso: Memorial Jefferson e os mosquitos
• Thomas Jefferson foi o terceiro presidente dos EEUU. Jefferson

era também um arquiteto, um escritor, um músico, um cientista
e um inventor.
• Idealizado pelo presidente Franklin Roosevelt, o Memorial
Jefferson foi inaugurado em 1943 em Washington.
Recentemente as pedras do Memorial começaram a desabar
devido ao desgaste.
• Foi feito um diagnóstico por uma empresa de engenharia e chegou-se a conclusão

de que o desgaste tinha como motivo as frequentes lavagem das pedras.
• Em vez de tentar resolver o problema de forma imediata, diminuindo a frequência
de lavagem ou adotando outras medidas, a gerência do Memorial utilizou a
técnica dos “5 porquês” para identificara real causa do problema.
• Por que elas estão sendo lavadas com frequência?
 Há muita sujeira, principalmente devido aos

pássaros que entram no Memorial
• Por que os pássaros entram no Memorial?
 Existe um suprimento abundante de

alimentos dentro do Memorial, milhares de
pequenas aranhas.
• Por que existem tantas aranhas dentro do Memorial?
 As aranhas são atraídas para dentro do

memorial também devido à cadeia
alimentar. Dentro do Memorial existem
milhares de pequenos mosquitos.
• Por que existem tantos mosquitos dentro do Memorial?
 No início da noite milhares de mosquitos

aparecem para o ritual de acasalamento e
neste mesmo horário são ligados os
refletores que iluminam o monumento, e os
mosquitos são atraídos pela luz.
 Foi identificado a causa. A solução foi atrasar o

horário de ligar a iluminação para uma hora, depois
do por do sol. A população de mosquitos caiu,
rompeu-se a cadeia alimentar e as lavagens, agora,
são menos frequentes.
Fonte: Caso adaptado de Minutos da Qualidade do Instituto Juran
Ações para Qualidade, 2012
• As perguntas devem
objetivar as causas
raízes e não apenas
qualquer resposta.
Problema: alarme da bomba de
infusão soando constantemente
• Por que o alarme da bomba está soando constantemente?
 Porque não foi programado de forma correta.

Problema: alarme da bomba de infusão soando
constantemente
• Por que o alarme da bomba não foi programado de forma
correta?
 Porque a programação está sendo feita por profissional

não qualificado.

• Por que a programação está sendo feita por um profissional
não qualificado?
 Porque o profissional não teve treinamento.


• Por que o profissional não teve treinamento?
 Porque não passou pelo treinamento admissional.


• Ações:
 Solicitar que os colaboradores
responsáveis em manipular bombas
de infusão tenham treinamento
anteriormente
 Proibir que profissionais sem
treinamento executem atividades
sem supervisão.
PDCA
A lógica da melhoria
PDCA
• A estrutura do ciclo do PDCA, também conhecido como ciclo de Schewhart

ou Deming, espelha o conceito de que a avaliação constante dos processos é
a chave para o sucesso de qualquer organização.
P – Planejar (Plan)
D – Executar (Do)
C – Verificar (Check)
A - Avaliar (Act)
PDCA
• O PDCA é um método de gestão de processos. É um método gerencial de

tomada de decisões para garantir o alcance das metas necessárias à
sobrevivência da organização.
• Método é uma palavra que vem do grego. É a junção de META e HODOS.
HODOS quer dizer caminho, portanto método quer dizer “caminho para a
meta”. O PDCA é o caminho para atingir as metas.
PDCA
• P – Planejar (Plan)
– Estabelecer metas
– Estabelecer o método para alcançar as metas propostas
• D – Executar (Do)
• C – Verificar (Check)
• A - Avaliar (Act)
PDCA
– Estabelecer metas
– Estabelecer o método para alcançar as metas propostas
• A - Avaliar (Act)
PDCA
– Antes da execução de qualquer processo, as atividades
devem ser planejadas, com as definições de onde se quer
chegar (meta) e o procedimento para alcançá-lo (método).
PDCA
– É a execução ou a implementação do que foi planejado na
fase anterior. Nessa fase o treinamento e a educação são
imprescindíveis. A coleta de dados deve ser realizada para
controle da fase posterior.
PDCA
– É a fase de monitoração e avaliação, onde é verificado se o
que foi planejado foi alcançado por meio da comparação
entre as metas desejadas e os resultados obtidos. Essa
monitoração deve ser baseada em fatos concretos,
podendo-se utilizar ferramentas de acompanhamento
como folha de verificação, carta controle, entre outras.
PDCA
• A – Atuar corretivamente (Act)

– Definição de soluções para os problemas encontrados com
contínuo aperfeiçoamento do processo, caso ainda não
esteja no nível aceitável e se os resultados foram
alcançados, pode-se adotar como padrão o planejamento
feito na primeira fase.
PDCA
• GERENCIAR significa percorrer o ciclo do

A P
P,D,C,A de forma contínua e persistente em
C D ordem e sem saltar nenhuma etapa!
? D C A = Improvisação
P ? C A = Perda de Tempo
P D ? A = Displicência e Estagnação
P D C ? = Estratégia do Desperdício
P D C A = Aprimoramento Contínuo
PDSA
PDSA
PDSA: Modelo de Melhoria

Contínua
Fonte: Institute for Healthcare

Improvement (IHI)
PDSA
 Refine a mudança,  Declare seu objetivo

com base no que foi  Faça previsões sobre o que
aprendido no teste vai acontecer
 Determine quais  Desenvolva um plano para a
modificações devem mudança - Como planeja
ser feitas realizar o ciclo (5W2H)
 Prepare um plano  Planeje a coleta dos dados
para o próximo teste
 Separe um tempo para

 Experimente o teste em
analisar os dados e estudar
pequena escala
os resultados
 Faça o teste
 Compare os resultados
 Documente as
com as previsões
observações
 Resuma e reflita sobre o
 Comece a análise dos
que foi aprendido
dados
Auditoria Clínica
1.Um ciclo de atividades que implicam a medição dos cuidados, a comparação com um padrão
(processo ou resultado), e idealmente intervenções para a melhoria contínua da qualidade.
2.A análise do cuidado ao doente em condições normais para identificar e corrigir falhas no
tratamento (preferivelmente recorrendo a protocolos escritos ou linhas orientadoras).
3.Revisão organizada de procedimentos clínicos atuais em comparação com padrões

predeterminados. É empreendida ação para retificar as deficiências identificadas em práticas
correntes. A revisão é repetida para ver se os padrões estão a sendo seguidos.
Publicado pela Organização Mundial de Saúde, em Janeiro de 2009, com o título Conceptual framework for
the international classification for patient safety. Version 1.1. Final Technical Report.
Auditoria Clínica
Auditoria Clínica: A auditoria clínica é um processo de melhoria da qualidade
que visa melhorar o atendimento ao paciente e os resultados, através de uma
revisão sistemática da assistência, em relação a critérios explícitos e
implementação de mudanças. Aspectos da estrutura, processos e resultados
são selecionados e avaliados sistematicamente com base em critérios explícitos.
Onde indicado, as mudanças são implementadas em um indivíduo, equipe ou
nível de serviço e um posterior acompanhamento é implementado para
confirmar a melhoria na prestação de cuidados de saúde.
(Instituto Nacional de Excelência Clínica. NHS, 2002)
Fonte: Norma Orientadora nº 20, disponível em ona.org.br

Auditoria Clínica
OBJETIVOS:
• Fornecer informações sobre as estruturas e processos de um serviço de saúde

e os resultados dos pacientes;
• Avaliar como a prática local se assemelha a prática recomendada;
• Verifique "Será que estamos realmente fazendo o que achamos que estamos
fazendo?"
• Fornecer evidências sobre a qualidade do atendimento em um serviço para

estabelecer a confiança entre todos os seus stakeholders - funcionários,
pacientes, cuidadores, gestores e do público.
Clinical audit: A simple guide for NHS Boards & partners

Authors:
Dr. John Bullivant,
Director, Good Governance Institute (GGI)
Andrew Corbett-Nolan,
Chair, Institute of Healthcare Management (IHM)
January 2010
Auditoria Clínica
Auditoria clínica: dez regras simples para NHS Boards
1. Use auditoria clínica como uma ferramenta de gestão estratégica: assegurar que a
estratégia de auditoria clínica é aliada aos interesses e metas que a diretoria precisa
necessita alcançar.
2. Desenvolver um programa de trabalho para apoiar a auditoria clínica na organização.
3. Desenvolver processos apropriados para utilizar auditoria clínica como método de
levantamento de eventos adversos clínicos, incidentes críticos e falhas na segurança do
paciente.
4. Certifique-se de que os resultados são transformadas em planos de ação, seguido de
nova auditoria
5. Verifique se há um líder que administra auditoria clínica com confiança, com parceiros /
fornecedores externos, e que é claramente responsável pela gestão das informações.

Authors:
Dr. John Bullivant,
Director, Good Governance Institute (GGI)
Chair, Institute of Healthcare Management (IHM)
January 2010
Auditoria Clínica
6. Assegurar o envolvimento do paciente é considerado um importante elementos de

auditoria clínica, incluindo a definição de prioridades, meios de engajamento, a partilha
de resultados e planos de melhoria sustentável.
7. Construir um planejamento para auditoria clínica, com gestão de desempenho e
relatórios.
8. Certifique-se com outras pessoas que auditoria clínica atravessa as fronteiras de
cuidados e abrange todo o percurso do paciente
9. Concordancia aos critérios de priorização da auditorias clínicas, equilibrando os
interesses nacionais e locais, e a necessidade de lidar com os riscos locais específicos,
interesses estratégicos e preocupações.
10. Verifique se auditoria clínica resulta em evidências de queixas e se sim, desenvolver
um sistema em que as queixas funcionem como um estímulo para rever e melhorar.

Authors:
Dr. John Bullivant,
Director, Institute of Healthcare Management (IHM)
January 2010Good Governance Institute (GGI)
Chair,
Para elaborar uma boa auditoria clínica é importante:
• Objetivos claramente definidos e um design robusto;

• Padrões bem definidos de boas práticas
• Coleta precisa de dados sobre os cuidados ou serviço em
comparação com os padrões
• Análise e avaliação dos resultados
• Implementação de quaisquer mudanças nas práticas necessárias
• Repetir a coleta de dados de acordo com as ações realizadas para
determinar se a melhoria necessária foi alcançada.
Ciclo da Auditoria Clínica
Preparação e planejamento Medição da performance

(incluindo as próximas
auditorias)
Sustentação das mudanças Implementação das

(incluindo as próximas auditorias) mudanças

Authors:
Dr. John Bullivant,
Director, Institute of Healthcare Management (IHM)
January 2010Good Governance Institute (GGI)
Chair,
Auditoria Clínica
Comparar os dados
levantados com as
melhores referências
ou com os protocolos
descritos na instituição Implementar as
também é necessário mudanças e
desde o ínicio
planejar um
novo ciclo de
auditoria
Acompanhe cada
etapa da auditoria
clínica e lembre-se
de que o sigilo dos
dados é muito
importante
Auditoria Clínica
A Clinical Audit of the Quality of Care of Hypertension in General Practice

M Asnani, P Brown, D O’Connor, T Lewis, S Win, M Reid. West Indian Med J 2005;
54 (3): 176
Auditoria Clínica
Finalidade e objetivos do teste piloto
Depois que os instrumentos de coleta de dados e protocolo para uma auditoria

clínica são desenvolvidos, os departamentos clínicos de auditoria assumindo a
responsabilidade pela auditoria precisam realizar um teste piloto da auditoria. O
objetivo do piloto é assegurar que a auditoria pode ser realizada como projetado,
dados precisos serão recuperados e a auditoria facilitará as melhorias na
qualidade do atendimento.
A auditoria piloto não necessita incluir um grande número de casos, por

exemplo, 10 por cento do número pretendido de casos ou não mais do que 10
casos. O piloto deve usar a forma (s) de coleta de dados destinada a auditoria e
deve incluir descrição de um relatório sobre o teste piloto.
Guide to Facilitating Clinical Audit across Different Care Settings

Chris Iremonger Healthcare Quality Quest
HQIP
Auditoria Clínica
A Auditoria Clínica pode ser utilizada

para:
•Avaliar um protocolo já existente;

•Avaliar o padrão de atendimento a boas
práticas, antes de estabelecer um
protocolo;
•Analisar a linha de cuidado desde a
admissão até a alta hospitalar de
maneira retrospectiva ou prospectiva.
Auditoria Clínica
Após a conclusão da auditoria, incluindo o número de medições
repetidas necessárias para acompanhar a melhoria na qualidade
do atendimento, é importante organizar a apresentação dos
resultados. Pense cuidadosamente sobre quem precisa estar
ciente dos resultados, e quando e como a auditoria deve ser
apresentada.
• Feed back é importante.

• Lembre-se sempre de quais são os objetivos definidos para
auditoria
Contatos
“Hay algunos pacientes a los que no podemos

ayudar, pero no hay ninguno al que no
podamos
dañar”
Obrigada!!
(Arthur Bloomfield,1988 Universidad de Audrey Rippel
Stamford) audrey@hsb.med.br
audreyrippel@uol.com.br
Audrey Rippel

Ferramentas Da Qualidade - Profa Audrey Rippel v01

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Ferramentas de Gestão da Qualidade

Professora: Audrey Rippel

“Só fazemos melhor aquilo que, repetidamente, insistimos em melhorar.

A busca da excelência não deve ser um objetivo, e sim um hábito.”

• (ISHIKAWA, 1993;43) "Qualidade é desenvolver, projetar, produzir e comercializar

Qualidade: o grau em que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de

É o que é igual ou semelhante

O Atributo de nosso conhecimento é o que

Por que as pessoas assumem riscos?

Análise de Riscos e Percepção de Riscos

Tem sido usado de várias maneiras,

Usamos o termo “confiabilidade”

• Reduzir o dano a pacientes, tanto físico como psicológico

Vincent, Charles e Amalberti, Rene

Objetivo central deve ser PREVENIR OU PELO MENOS REDUZIR

Sugeriremos que O MODO MAIS PRODUTIVO DE ABORDAR A

Vincent, Charles e Amalberti, Rene

Artigo publicado originalmente pela Health Foundation, ISBN 978-1-

 São técnicas que utilizamos com a finalidade de definir, mensurar, analisar e

propor soluções para os problemas que interferem no bom desempenho dos

 As ferramentas da Qualidade são utilizadas para coletar, processar e dispor as

informações necessárias ao giro do ciclos do PDSA para manter e melhorar

Os objetivos das ferramentas da qualidade segundo Oliveira (1995: 1 ), são:

É uma ferramenta para garantir que todas as

• As listas de verificação ajudam a recuperação a memória,

Foram analisados 671 Checklists, e verificado que a adesão

Surgical Safety Checklist Compliance: A Job Done Poorly!

•40,8% relataram ter vivenciado a experiência de cirurgia em paciente ou em local errado

Check list Manifesto, Atul Gawande

Folha de verificação / Check sheet

Você é Analista de Qualidade desse hospital, e foi comunicado pela

• Divisão de um conjunto de dados nos fatores significativos que o compõe.

• Diversas maneiras que se pode agrupar os mesmos dados.

• Serve para possibilitar uma melhor situação, identificando o principal

Taxa de Ocupação por sala do CC

Você é Analista de Qualidade desse hospital, e foi comunicado pela

• O Brainstorming é uma técnica de estimulação da criatividade

As ferramentas de geração de idéias são maneiras

Quando Usar (sugestão)

•Quando um número muito grande de idéias é

Técnica baseada em dois princípios e

• Permitir um ou dois minutos de silêncio para todos pensarem

• O processo de brainstorming é conduzido por um grupo de

• Quais são as possíveis causas do atraso entre uma

Você é Analista de Qualidade desse hospital, e foi comunicado pela

Gráfico com limite de controle que permitam o

• Para que serve?

Para identificar o aparecimento de causas especiais nos

Processo sob controle

Processo fora de controle

Morrem em um voo comercial 1 em 415.000

Morrem em anestesia geral 1 em 140.000

Morrem em colisão de automóveis 1 em 5.350

Mortes previníveis em hospitais 1 em 4.800

A cada caso nos EUA.

U$ 9.8 bilhões/ ano

Estimativa do impacto econômico da implantação

Permanência uti US$ 13,4 ± 17,8 16,4 ±

Estimativa do impacto econômico da implantação

custos gerais hospitalares médios

não sobreviventes US$ 27.308 ± 25.985

Estimativa do impacto econômico da implantação

Multiplicando o número de anos de vida produtiva salvos