Indicadores e Ferramentas da Qualidade

Profº Gerson Scherrer Júnior

Programa de Qualidade / Avaliação Interna

Para que a evolução das ações implementadas pelo

programa possa ser evidenciada, é necessário que uma

equipe tecnicamente capacitada avalie a consistência dos

Processos institucionais, sendo que um dos mecanismos

mais efetivos para isso é a realização de uma

Avaliação Interna da instituição.

Processo de Avaliação Interna

Utiliza os indicadores
para mensurar as
variações de desempenho
dos diferentes processos
e áreas, auxiliando na
monitorização do
programa de qualidade.
Indicadores

São instrumentos de
Gestão utilizados Para
Medir e acompanhar os
resultados de um projeto,
processo ou políticas.

O programa de qualidade, bem como a tomada

de decisão a partir dos resultados da avaliação
interna, são sustentados pelos indicadores.
 Florence Nightingale- 1820-1910

Na tentativa de chegar à
verdade, eu tenho buscado,
em todos os locais, as
informações; mas, em raras
ocasiões eu consigo obter
os registros hospitalares
possíveis de serem usados
para comparações. Estes
registros poderiam nos
mostrar como o dinheiro
tem sido usado, o que de
bom foi realmente feito com
ele…”.

Fonte: Johns Hopkins Nursing School by Dra. Heimar Marin

 “DADO é qualquer elemento
Dado identificado na forma bruta, que por si
só não determina fato ou situação”

INFORMAÇÂO é o resultado da análise

dos dados (...) É portanto a ‘ponte’
Informação entre fatos da realidade ou as ideias de
algumas pessoas ou o conhecimento
de outras.

É uma unidade de medida de uma

atividade, com a qual se está
relacionando, uma medida
Indicador quantitativa que pode ser empregada
como um guia para monitorar e avaliar
a assistência e as atividades dos
serviços. (JCAHO, 1992)
Benefícios dos Indicadores

✓ Mensuração de Mudanças.

✓ Indicam problemas potenciais ou boas práticas do cuidado.

✓ Avaliação qualitativa, transformando-a em dados mensuráveis, com

numerador e denominador.

✓ Conjunto de indicadores para analisar uma situação

 São medidas usadas para ajudar a descrever
a situação atual de um determinado fenômeno
ou problema, fazer comparações, verificar
mudanças ou tendências e avaliar a execução
das ações planejadas durante um período de
tempo, em termos de qualidade e quantidade
das ações executadas
Jcaho, 2006
CARACTERÍSTICAS DE UM INDICADOR

◼ Disponibilidade: dados existem

◼ Confiabilidade: dados são fidedignos
◼ Validade: função do fenômeno medido
◼ Simplicidade: facilidade de obtenção e entendimento
◼ Discriminatoriedade: permite comparar diferentes realidades
◼ Sensibilidade: detecta as variações de comportamento do fenômeno ao longo do
tempo
◼ Abrangência: síntese de várias condições.
◼ Utilidade: deve apoiar a tomada de decisão e sinalizar situações que possam ser
alteradas
◼ Critérios éticos: garantir a confidencialidade
“O QUE NÃO É MEDIDO NÃO
É GERENCIADO”
Roberts, Kaplan & David P. Norton
Representação do Indicador
Relação de Dois eventos

Unidade de medida
Numerador
= Indicador
Unidade de medida
Denominador

 Numerador: é o evento que está sendo medido ou reconhecido

 Denominador: corresponde a população de risco

TIPOS DE INDICADORES DE QUALIDADE

✓ Estrutura

✓ Processo

✓ Resultado
Referencial Teórico: Avedis Donabedian
ESTRUTURA

✓ Modelo Organizacional
✓ Recursos Humanos
✓ Recursos Materiais
✓ Infra estrutura
✓ Tecnológicos
✓ Financeiros

✓ Nº de consultório de enfermagem
✓ Nº de ventilador/leito
✓ Nº de Enfermeiro de Centro Cirúrgico
Indicador de Estrutura

Bomba de Infusão

Nº bomba de Infusão em
manutenção

X 100% Indicador
=
Total de Bomba de
Infusão na Instituição
Indicador de Estrutura

Capacitação dos Enfermeiros

Nº Enfermeiro com Pós

Graduação

X 100% Indicador
=
Nº de Enfermeiros da
Instituição
 Referencial Teórico: Avedis Donabedian

PROCESSOS
Conjunto de atividades que constituem os
cuidados à saúde que envolvem profissionais
e usuários fundamentando em padrões aceitáveis.

✓ Nº de registro de evolução de Enfermagem na admissão/total de usuários admitidos.

✓ Nº de registros de visitas pré-operatórias realizadas/total de cirurgias programadas.
Indicador de Processos

Conformidades no Cateterismo Vesical

Nº Caterismo Vesical com

todos componentes
adequados
X 100%
= Indicador

Total de Cateterismo
Vesical
Indicador de Processos

Antibioticoterapia

Nº Puérperas com
antibioticoterapia nas 24
pós parto natural

X 100% = Indicador

Nº Puérperas
submetidas ao parto
natural
 Referencial Teórico: Avedis Donabedian

RESULTADOS
Engloba os efeitos dos cuidados, é o produto
final da assistência prestada; consequência
das atividades considerando-se saúde, a
satisfação dos padrões e das expectativas
dos usuários.

✓ Percentual de usuários que não recordou a consciência após a primeira hora do ato
cirúrgico/total de usuários.

✓ Incidência de extubação não planejada em UTI.

Indicador de Resultados

Perda de sonda Nasoenteral

Nº perda SNE
X 100% = Indicador
Nº Paciente com SNE
Indicador de Resultados

Queda de Paciente

Nº de quedas de paciente
no mês Indicador
X 100% =
Nº Paciente no mês
Indicadores de Enfermagem - CQH

Programa Compromisso com a

Qualidade Hospitalar - CQH
Primeiros Indicadores CQH

1. Incidência de Queda de Paciente;

2. Incidência de Extubação Acidental;
3. Incidência de Perda de Sonda Nasogastroenteral para Aporte
Nutricional;
4. Incidência de Úlcera Por Pressão;
5. Incidência de Não Conformidade relacionada à Administração de
Medicamentos pela Enfermagem;
6. Incidência de Flebite.
QUEDA
Queda

✓ Fatores de riscos
• Fatores Extrínsecos

• Fatores Intrínsecos

✓ Implantar um programa de gerenciamento

de quedas
• Estrutura

• Treinamento
 No início não vamos conseguir trabalhar com
todos os indicadores...

... teremos que priorizar os mais importantes

em cada unidade e os que conseguiremos
alimentar no sistema de informação!!!!

Instrumentos de Notificação
ANÁLISE DE UM INDICADOR

É um processo de trabalho, dinâmico e permanente

Oobjetivo efetuar diagnósticos, estudar soluções e propor

mudanças

 Dar um devolutiva para a equipe, é fundamental!!!

Ferramentas da Qualidade
Ferramentas da Qualidade

São instrumentos utilizados

✓ Solucionar problemas
✓ Manutenção dos bons resultados
✓ melhoria de padrões de qualidade
✓ Controle de processos
Ferramentas

Brainstorming
Diagrama de Ishikawa
Fluxograma
Matriz GUT
5W2H
Ciclo PDCA
Brainstorming
Tempestade cerebral ou de idéias

Tem dois princípios básicos:

◼ 1º : Suspensão do julgamento para permitir a geração de
idéias, sobrepujando a crítica. Derrubar uma idéia é mais fácil que
concebê-la. Idéias nascem frágeis: é preciso reforçá-las para que
sejam aceitas.

◼ 2º: Quantidade origina qualidade. Quanto mais idéias, maior a

chance de se encontrar a solução do problema e maior será
também o número de conexões e associações a novas idéias e
soluções.
Brainstorming

◼ Reunir o grupo
◼ Convidar uma pessoa a fazer as anotações
◼ Escolher um problema comum ao grupo
◼ Fazer perguntas a respeito do problema
◼ Estimular a exposição e livre discussão das possíveis causas
◼ Verificar a necessidade de quantificar as causas do problema
◼ Comprovar numericamente a relevância dessas causas, discutindo
possíveis soluções
GUT
Gravidade, Urgência e Tendência

✓ São parâmetros tomados para se estabelecer prioridades na

eliminação de problemas, especialmente se forem vários e
relacionados entre si.

✓ A técnica de GUT foi desenvolvida com o objetivo de orientar

decisões mais complexas, isto é, decisões que envolvem muitas
questões.

✓ A mistura de problemas gera confusão. Nesse caso, é preciso

separar cada problema que tenha causa própria.
GUT

Qual a prioridade na solução dos problemas detectados.

Isto se faz com três perguntas:

✓ Qual a GRAVIDADE do desvio?

1. Que efeitos surgirão em longo prazo, caso o problema não seja

corrigido?
2. Qual o impacto do problema sobre coisas, pessoas, resultados?
GUT

Qual a prioridade na solução dos problemas

detectados.
Isto se faz com três perguntas:

✓ Qual a URGÊNCIA de se eliminar o problema?

1. A resposta está relacionada com o tempo disponível para

resolvê-lo;
GUT

Qual a prioridade na solução dos problemas

detectados.
Isto se faz com três perguntas:

✓ Qual a TENDÊNCIA do desvio e seu potencial de crescimento?

1. Será que o problema se tornará progressivamente maior?

2. Será que tenderá a diminuir e desaparecer por si só.
GUT – escala 1, 2, 3, 4 e 5
Valor Gravidade, Urgência e Tendência GxTxU

✓ 5 - Os prejuízos e as dificuldades são extremamente graves. É

necessária uma ação imediata. Se nada for feito a situação irá piorar
rapidamente.
✓ 4 - Muito graves. Com alguma urgência. Vai piorar em pouco tempo.
✓ 3 - Grave. O mais cedo possível. Vai piorar em médio prazo.
✓ 2 - Pouco graves. Pode esperar um pouco. Vai piorar em longo prazo.
✓ 1 - Sem gravidade. Não tem pressa. Não vai piorar e pode até melhorar.

Variação de 1 a 125
Exemplo
Um hospital vai inaugurar, dentro de 2 meses, a ampliação do
centro cirúrgico em 5 salas e o número de leitos de
internação em 30. Seus administradores recebem inúmeras
queixas por parte dos médicos e clientes externos, quanto
a qualidade dos serviços de modo geral. Convocaram os médicos
para realizar um primeiro levantamento de problemas.
Objetivo - 1
◼ Verificar as queixas dos médicos sobre o serviço de
enfermagem.
“O bom administrador vai atrás dos problemas e...das
soluções...”
Achados

✓ Atendimento telefônico, o médico não foi avisado da internação;

✓ Número do quarto errado;
✓ Não comunicado reação adversas do medicamento;
✓ Atraso no encaminhamento cirúrgico;
✓ Atraso no encaminhamento de exames;
✓ Demora no encaminhamento do paciente de alta;
✓ Demora no encaminhamento do prontuário;
✓ O enfermeiro não estava no posto;
✓ O auxiliar não sabia do paciente....
GUT – simplificado – escala 1, 2 e 3.

Problema G U T Total
atendimento telefônico 1 1 2 2
médico não avisado 2 2 1 4 Variação de
1 a 27
reação adversa 3 3 2 18
nº quarto errado 2 1 1 2
atraso para o CC 2 3 3 18
atraso para exames 2 3 3 18
demora na alta 1 3 3 9
demora do prontuário 1 2 3 6
Destacado o problema...

✓ Envolver os que vivem o problema

✓ Saber da sua opinião
✓ Verificar onde existe falhas no processo
✓ Dar alternativas para que os interessados se manifestem

Indicador: nº de transporte que levaram mais que 45’

nº total de pacientes transportados
Diagrama de Causa e Efeito

É também conhecido como "Diagrama de Ishikawa e

Espinha de Peixe.

É uma ferramenta gráfica que serve para identificar, organizar,

e apresentar de modo estruturado as causas de um problema em
um determinado processo .

Efeito
Causa
Problema
 Diagrama de Causa e efeito
Efeito - Problema
aparente

Ex: Iceberg

não aparente Causa

Agir na causa para Eliminar o problema!

Categoria Categoria

Problema
Categoria Categoria
Diagrama de Ishikawa
Diagrama de Causa e Efeito

1 Passo: Todos os envolvidos no problema devem participar da

elaboração do diagrama, afim de garantir que todas as causas
sejam consideradas.

2 Passo: Nomear um coordenador de grupo.

3 Passo: Não criticar idéia.

4 Passo: Estimular o intercâmbio de Idéias.

Diagrama de Causa e Efeito

5 Passo: Garantir a visibilidade, usando quadros e figuras grandes.

6 Passo: Não sobrecarregar o diagrama - quando necessário, fazer

mais de um.
7 Passo: Construir um diagrama para cada problema especifico.
Jamais se deve analisar dois problemas em um mesmo diagrama.
8 Passo: Não deixar duvidas sobre nenhuma das Causas.
Fluxograma

É a representação gráfica de todos os passos

que integral um processo, procedimento ou
rotina, sob forma sequencial e de modo analítico.

Essa ferramenta caracteriza as operações

e os agentes executores de um processo.
Um meio eficaz de descrever detalhadamente a cronologia do incidente é
através de um FLUXOGRAMA

Erro de medicação: Morfina/ Hidromorfona

Descrição inicial do Incidente

É transportado É avaliado
É prescrito A enfermeira
Paciente se para o por médico
Morfina prepara
acidenta Hospital de na
para dor Hidromorfona
ambulância Emergência

Paciente Sinais vitais A prescrição

A enfermeira
se queixa indicam respiração Naloxone é é checada –
aplica
de grave lenta, saturação de administrado erro é
Hidromorfona
tontura O2 baixa identificado
Desse modo, pontos críticos em processos
estratégicos vão sendo identificados ...

✓ Prescrição de medicamentos
✓ Dispensação e Preparo de medicamentos
✓ Administração de medicamentos ...
 Exemplo: Erro de medicação (Morfina/ Hidromorfona) (4)
Descrição Final do Incidente

É transportado É avaliado na É avaliado por

Paciente se Triagem por médico –
para o Hospital
acidenta enfermeira –sinais solicitado
de ambulância
vitais verificados Raio X

Paciente retorna Discussão Médico pede à Enfermeira leva o

do Raio X – médico/ paciente enfermeira para aplicar prontuário para a
sinais vitais sobre Morfina 10mg IM; área de preparo de
checados gerenciamento escreve no prontuário narcóticos
dor Morf 10mg IM

Enfermeira lê Enfermeira
Morf 10mg IM e prepara a Enfermeira Enfermeira checa
pega uma medicação administra a administração
ampola de para Hidromorfona do medicamento
Hidromorfona administração

Paciente se Sinais vitais indicam Enfermeira chama o

médico para avaliar o A prescrição é
queixa de respiração lenta, checada – erro
grave tontura saturação de O2 baixa paciente – É
prescrito Naloxone é identificado
 Diagrama de Ishikawa(4): Incidente Morfina e
Hidromorfona

Fadiga/
Comunicação Treinamento
Agenda

Confusão com Medicamento pouco Emergência muito

nome medicamentos usado na Emergência cheia

Uso de abreviações
Não existia política para
dupla checagem
independente de narcóticos
Erro de medicação
(administrada
Hidromorfona ao
invés de Morfina)
Embalagens parecidas
Falta de aviso nas
embalagens de
narcóticos

Políticas/ Ambiente/
Barreiras
procedimentos equipamento

Causas Efeito
5W2H – Ferramento

A ferramenta 5W2H é
um checklist administrativo de atividades,
prazos e responsabilidades que devem ser
desenvolvidas com clareza e eficiência por
todos os envolvidos em um projeto.
Tem como função definir o que será
feito, porque, onde, quem irá fazer, quando
será feito, como e quanto custará.
5W2H – siglas em inglês
Perguntas Problemas Soluções
5W2H - Tornar mais palpável o Planejamento Estratégico, Tático e
Operacional.
Ciclo PDCA
Ciclo Ação Ferramentas
P Identificar o Brainstorming; Gráficos; Fotografias, 5W2H
problema
Observar GUT
Analisar Brainstorming; Diagrama de Ishikawa

Planejar a ação Brainstorming; 5W2H; Fluxograma

D Agir Treinamento; reuniões; divulgação; cronograma

C Verificar Gráficos. A causa foi bloqueada?

A Padronizar e 5W2H. Treinamentos, Manuais, Fluxograma,

concluir Reflexão.
Ferramentas da Qualidade

Saber usar para:

◼ Racionalizar processos...
◼ Aumento da satisfação do usuário...
◼ Envolvimento dos colaboradores...
◼ Compromisso com a qualidade...

... É possível?

SÓ DEPENDE DE VOCÊ
Paciente de 64 anos foi admitida num hospital
com febre e diagnosticada com pneumonia,
sendo prescrita penicilina.

No segundo dia de internação: desenvolveu uma erupção cutânea

grave. O hospital estava superlotado e nenhum médico sênior estava
disponível. O médico residente, apesar da evolução dos sintomas,
manteve o tratamento.

No quarto dia de internação: apresentou-se desorientada, levantou do

leito à noite, escorregou, caiu e fraturou o fêmur. O chão estava
molhado.

No sétimo dia de internação: a paciente faleceu.

1. Qual o tipo de indicador de qualidade do caso relatado? Descreva
o Problema.

2. Quais as ferramentas de qualidade, por ordem de prioridades,

você usaria para resolver esses Problemas? Descreva as
ferramentas explicando e separando-as por etapas.

3. De acordo com o diagrama de Ishikawa, quais seriam as

possíveis causas e o efeito de acordo com o estudo de caso?

4. Das possíveis causas identificadas no estudo de caso, qual delas

você priorizaria para resolver em primeiro, segundo e terceiro
lugar, elabore e aplique a escala de GUT.
3. De acordo com o diagrama de Ishikawa, quais seriam as possíveis
causas e o efeito de acordo com o estudo de caso?

Processo Estrutura
Tratamento Medicamentoso Sobrecarga
Avaliação e conduta paciente desorientado Médico sênior
Chão molhado
Avaliação do risco de queda Morte Paciente
4. Das possíveis causas identificadas no estudo de caso, qual delas você
priorizaria para resolver em primeiro, segundo e terceiro lugar,
elabore e aplique a escala de GUT.

Problema G U T Total
Falta de médico Sênior
Avaliação risco de queda
Avaliação e conduta
Desorientação
Sobrecarga de trabalho
Chão molhado
5. Utilizando a metodologia Ciclo PDCA e considerando que nas
perguntas anteriores tratamos da fase de Planejamento, com a
utilização das ferramentas, Diagrama de Ishikawa e Escala de
GUT. Descreva um exemplo de 1 ferramenta que poderá ser
utilizada para as demais etapas do Cliclo PDCA,
D(Fazer/Implementar), C(Verificar/Avaliar Resultados),
A(Atuar/Corrigir), dando continuidade para resolução do problema
levantado no estudo de caso.