19/04/2021

• Unidade de Ensino: 4

• Competência da Unidade: Descrever e conceituar gestão de riscos

e eventos adversos (EA) relacionadas a assistência a saúde.
Gestão, Qualidade e • Resumo: gestão de riscos, eventos adversos.
Segurança do • Palavras-chave: riscos, incidentes, incidente com dano, eventos

Paciente adversos.

• Título da Teleaula: Gestão de risco e eventos adversos (EA)

Gestão de risco e eventos adversos (EA)
relacionada a assistência à saúde.
relacionada a assistência à saúde.
• Teleaula nº: 4
Prof. Leandro Vaz Toffoli

Contextualização

Eventos adversos.

Indicadores de qualidade e ferramentas da gestão. Indicadores de qualidade.

Notificação, mitigação, investigação e Análise de Eventos
Adversos (EA).

Indicadores Acompanhamento de Indicadores

Variável, característica ou atributo, capaz de Atividade planejada e sistemática para identificar

sintetizar, representar e/ou dar maior significado
ao que se quer avaliar.
Não são medidas absolutas de bom ou mau
desempenho, mas indicam em que medida
cumprimos determinado objetivo ou não.
problemas ou situações que devem ser
estudadas de forma profunda ou ser objeto de
intervenção para melhorar.
 Monitorar a melhoria contínua dos processos.
 Maior transferência nas empresas.
 Formulação de planejamentos estratégicos e a
hierarquização de políticas.
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Acompanhamento de Indicadores
Características Importantes Indicadores
 Não é uma medida absoluta. Exemplo:  Confiabilidade: reproduz em condições  Estrutura
88 pacientes morreram.
similares.
42.103 pacientes.  Processo
 Medida relativa!  Viabilidade: dados disponíveis ou acessíveis.
88/42103 x 100
 Relevância: responde aos objetivos  Resultados
0,21%
Exemplo: propostos.
Taxa de Mortalidade por Aids (Síndrome da  Custo-efetividade: justifica o tempo e
Imunodeficiência Adquirida) recursos necessários para sua obtenção e
NÃO é o número de mortos por Aids (Síndrome da acompanhamento.
Imunodeficiência Adquirida)

Indicadores - Exemplos Indicadores - Exemplos

 Estrutura – Exemplos

 Resultado – Exemplos
Número de profissionais para pacientes atendidos.
Número de insumos/equipamentos.

Taxa de pacientes com infecção hospitalar após

procedimento cirúrgico.
 Processo – Exemplos
Taxa de pacientes que tiveram reação após uma
Taxa de pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) para os transfusão sanguínea.
quais foram prescritas determinada medicação.
Taxa de pacientes que receberam determinado tratamento/protocolo.

Ferramentas da Qualidade

 Metodologias e técnicas utilizadas para

identificação e priorização de problemas,
Ferramentas da gestão – elaboração e implementação de soluções
e verificação de resultados.
Brainstorming e Diagrama
de Pareto
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Brainstorming Brainstorming

 Método técnico que consiste em um

grupo de pessoas reunidas, com  Eficiente, pois os envolvidos se unem, e dali Fonte:

interação entre elas de forma direta e surgem novas ideias de melhorias para o
https://www.manutencaoemfoco.com.br/b
rainstorming/

que isso vai gerar algo sobre o tema ali crescimento e desenvolvimento do negócio.
abordado;  Levantar ideias, críticas ou julgamentos,
sempre objetivando a melhoria do que está
em questão para o grupo. Estando divido em
duas fases.

Diagrama de Pareto Diagrama de Pareto

 O conceito de Diagrama de Pareto está
 Permite selecionar itens ou fatores, em intrinsecamente relacionado com a Lei de
sua ordem crescente de importância Pareto, também conhecida como princípio 80-
para a melhora da qualidade, redução de 20, ou lei 20/80 - Diagrama de Pareto 80-20.
custos, acidentes, racionalização de
serviços.  Durante as suas pesquisas, Pareto descobriu
que 80% da riqueza estava nas mãos de
apenas 20% da população.

Diagrama de Pareto

Ferramentas da gestão –
Diagrama de Ishikawa

Fonte: Portal Administração disponível em https://rockcontent.com/br/blog/workflow/

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Diagrama de Ishikawa Diagrama de Ishikawa

 Causas agrupadas em 6M´s: máquina,
 Conhecida como Diagrama de Espinha de materiais, mão de obra, meio ambiente,
Peixe, por causa do seu formato, ou Diagrama método e medidas.
de Causa e Efeito, por ser composta pelo
problema e suas possíveis causas. Máquina: falhas no equipamento usado durante
o processo.
 As causas são hierarquizadas, é possível
identificar de maneira concreta as fontes de Materiais: causado pois a matéria-prima ou o
um problema. material que foi utilizado no processo

Diagrama de Ishikawa Diagrama de Ishikawa

Mão de obra: atitudes e dificuldades das Método: Os processos, procedimentos e

pessoas na execução do processo. métodos usados durante as atividades também
podem influenciar para que o problema ocorra.
Meio ambiente: ambiente interno e ambiente
externo da empresa e identificar quais são os Medidas: causas que envolvem as métricas que
fatores que favorecem a ocorrência dos são usadas para medir, monitorar e controlar o
problemas. trabalho, como efetividade dos instrumentos de
calibração, indicadores, metas e cobranças.

Diagrama de Ishikawa

Ferramentas da
Qualidade

Fonte: https://blogdaqualidade.com.br/como-o-diagrama-de-ishikawa-me-ajuda/
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Situação Problema Resolução Situação Problema

• Brainstorming com os colaboradores.
O dono de um laboratório de medicina diagnóstica
(análises clinicas) resolveu utilizar uma ferramenta da
qualidade para identificar possíveis falhas na realização
• Equipamentos antigos;
dos exames, uma vez que estava ocorrendo muitas
reclamações de médicos em relação ao resultados. • Falta de comunicação com o
supervisor;
Qual ferramenta utilizar?
• Falta de treinamento;
• Reagentes vencidos.

Resolução Situação Problema

• Diagrama de Ishiakawa

• Máquina: Equipamentos antigos;

• Pessoas: Falta de comunicação com o Perguntas?
supervisor;
• Pessoas: Falta de treinamento;
• Materiais: Reagentes vencidos.

Conceitos

Incidente: Evento ou circunstância que poderia ter resultado,

ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.

Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo

Eventos adversos (EA) e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão,
sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo,
assim, ser físico, social ou psicológico.

Risco: Probabilidade de um incidente ocorrer.

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Conceitos
Gradação dos Incidentes Relacionados A Assistência à Saúde
Circunstância Notificável: Incidente com
potencial dano ou lesão.

Incidente: Evento ou situação

Near miss: Incidente que não atingiu o paciente. que poderia ou resultou,
em dano desnecessário ao
paciente Fonte: NUNES, E. Gestão, Qualidade e
Segurança do Paciente. Em elaboração.
Incidente sem lesão: Incidente que atingiu o
paciente, mas não causou dano.

Evento Adverso: Incidente que resulta em dano

ao paciente.

Gradação dos Incidentes Relacionados A Assistência à Saúde Eventos Adversos

Fonte:https://slidetodoc.com/notificao- Eventos adversos (EAs) são definidos como

e-anlise-de-incidentes-como-melhorar-a/
complicações indesejadas decorrentes do
cuidado prestado aos pacientes, não
atribuídas à evolução natural da doença de
base.

Se não tem dano, não é evento adverso.

Se o incidente ou evento não chega no paciente, não é
evento adverso.

Eventos Adversos
Os incidentes se classificam em:

Evitáveis e
Não Evitáveis (Reação Adversa) Notificação e mitigação
de Eventos Adversos
Existem procedimentos médicos e medicamentos
que tem consequências inevitáveis ou (EA).
contraindicações. Eles não são eventos adversos,
pois não são erros.
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Riscos
Riscos
Conceito usado pela FNQ (Fundação Nacional da Qualidade)
Risco é a combinação da probabilidade de
um evento ocorrer com a consequência
Risco é o efeito (positivo ou negativo) da
desse evento. incerteza nos processos, sistemas e decisões,
causando variações (esperadas ou
inesperadas) em seu desempenho frente aos
objetivos das partes interessadas em relação
àquela organização.

Elaborado pelo autor.

Eventos Adversos Eventos Adversos - Notificação

Só é possível mudar aquilo que se conhece!

Eventos adversos (EAs) são definidos como
complicações indesejadas decorrentes do Ato de informar a ocorrência do evento ou queixa técnica
cuidado prestado aos pacientes, não envolvendo produtos para a saúde em nível institucional.
atribuídas à evolução natural da doença de
base. Regulamentada a notificação e o monitoramento dos
incidentes relacionados à assistência à saúde, com a
publicação da RDC n° 36 de 2013.
Notificação, mitigação, investigação e
análise.

Eventos Adversos - Notificação Eventos Adversos - Mitigação

O Notivisa é um sistema informatizado desenvolvido Ação ou consequência de mitigar, de atenuar,
pela Anvisa para receber notificações de incidentes, enfraquecer, diminuir.
eventos adversos (EA) e queixas técnicas (QT)
relacionadas ao uso de produtos e de serviços sob A estratégia de controle ou redução (Risk
vigilância sanitária.
Reduction), visa minimizar a probabilidade de
ocorrência dos eventos, minimizando o risco e
Insumos e Equiopamentos médico/hospitalar reduzindo-o a níveis aceitáveis.
Medicamentos, vacinas.
Eventos Adversos (queda de paciente, flebite,
lesões de pele)
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Eventos Adversos - Investigação

O incidente relacionado à assistência à saúde deverá ser
investigado:

- Pela seriedade e natureza de suas

Investigação e Análise de consequências para os pacientes
Eventos Adversos (EA). - Pela gravidade dos fatores contribuintes
envolvidos no incidente
- Pelo potencial que possui de aprendizado para
os profissionais e para a organização.

Eventos Adversos - Análise Eventos Adversos - Análise

Análise de Causa Análise de Causa

- A análise de causa raiz (RCA) é o processo de
descobrir a causa raiz de problemas para
identificar as soluções adequadas. A RCA parte
do princípio de que é muito mais útil prevenir
sistematicamente e resolver os problemas
subjacentes do que simplesmente tratar
sintomas pontuais.
- O primeiro objetivo da análise de causa raiz é descobrir a causa
raiz de um problema ou evento.
- O segundo objetivo é usar a causa raiz para entender como
resolver e contornar os problemas subjacentes, bem como aprender
com eles.
- O terceiro objetivo é aplicar o aprendemos com a análise para
evitar sistematicamente problemas futuros ou repetir algo que deu
certo.

Eventos Adversos – Plano de Ação Eventos Adversos – Plano de Ação

Ferramenta 5W2H
- A ferramenta 5W2H é um checklist administrativo de
atividades, prazos e responsabilidades que devem ser
desenvolvidas com clareza e eficiência por todos os
envolvidos em um projeto.
- Os 5W:
- What (o que será feito?)
- Why (por que será feito?)
- Where (onde será feito?)
- When (quando será feito?)
- Who (por quem será feito?)

- Os 2H:
- How (como será feito?)
- How much(quanto vai custar?)
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Situação Problema

Homem, 79 anos, é atendido na emergência com queda do estado

geral, astenia e dispneia aos esforços há 2 semanas. O quadro vem
Análise de Causa Raiz piorando progressivamente e houve surgimento de dor em
hemitórax.

Sendo assim, paciente foi admitido em uma unidade de internação

hospitalar para investigação diagnóstica. Não foi realizada pela
equipe de enfermagem a avaliação do risco de queda do paciente e
o mesmo ficou em um leito em posição alta e sem grades de
contenções mecânicas.

Situação Problema – Análise de Causa Raiz

Porque não foi realizado a avaliação do risco de queda do
paciente?

Falha na comunicação verbal da equipe de enfermagem com

paciente com risco de queda. Perguntas ?
Porque houve falha?

Não foi anotado na prescrição de enfermagem o risco de queda

do paciente.

Porque não foi anotado?

Não havia protocolo de prevenção de quedas naquela unidade

hospitalar.

Recapitulando!