Eventos adversos

Calidad
Políticas Públicas

• Objetivo
• Reducir la ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de
atención de salud y atenuar sus efectos
Estrategias

Implementación de mecanismo de información

sobre la ocurrencia de incidentes y eventos adversos

Implementación de planes de seguridad para la

gestión de la reducción y mitigación los riesgos
derivados de la atención
Los objetivos de un sistema de
vigilancia son :
Conocer la magnitud del
problema

Conocer sus tendencias

Permitir comparaciones

Mejorar el análisis de la
causalidad del problema

Apoyar las medidas de

actuación

Evaluar el impacto de
las intervenciones
Reporte de
evento
adverso
Factores de Éxito

Aceptado: Que participe el

personal clínico

Seguro : Dar confidencialidad e

inmunidad

Fácil de usar: Uso de tecnología;

un solo paso

Útil: Feed back

 Marco conceptual de los sistemas de notificación

Notificación Información problema

Sistema

compartir

Resolución
 Aparición registro y
Notificación WEB/mail Envío a especialistas
notificación del evento

Evaluación inicial Posibles alertas Agregación de resultados

Circulación de
Notificación
Codificación Control de calidad Introducción de datos

Alertar , publicaciones,
estudio de investigación,
Destrucción de original Resultados del proceso
bases de datos, banco de
lecciones aprendidas
• Forma de reporte

•Orientados hacia la mejora de la seguridad

Voluntario
•Se emplean en la notificación de los incidentes potenciales y mayor gravedad
•Tienen como objetivo la identificación de áreas vulnerables del sistema antes o después de que se produzca el
daño
•Permiten la identificación de causas
•Contribuir a la formación de los profesionales

Obligatorio
•Más orientados hacia la responsabilidad
•Utilizados por organizaciones sanitarias para garantizar mínimos de protección a los cuidadanos
•Los sistemas obligatorios de notificación se centran en los eventos adversos que producen lesiones graves o
muerte
•Pueden exigir a las organizaciones inversiones en recursos para la seguridad del paciente
 Tipo de organización que gestiona el registro

Sistemas de notificación • permite y facilita el análisis Causa raíz de sus problemas concretos
• Dificulta el enfoque de unificación y estandarización de la nomenclatura
interno al centro utilizada

• Favorecen la posibilidad de compartir experiencias y lecciones aprendidas

Sistemas de notificación • Favorecen la creación de una red de conocimiento que va penetrando en la
externo comunidad sanitaria.
• Favorecen la elaboración de alertas y boletines

• Gubernamental
Entidades que gestiona
• No gubernamental
 Seguridad de los sistemas
Objetivo es Garantizar la confidencialidad y la protección de los datos

Encriptación Compromiso de confidencialidad

De la procedencia (organizaciones
de la información con formato papel Notificación de Sistema de
(sistema o entidades forma anónima identificación
electrónico) privadas)
 Aspectos legales

Aspectos a considerar
Apectos a considerar

Existencia de
La mayoría de una legislación
los eventos que proteja a los
No tener
adversos , no se profesionales y
orientación Autoaprendizaje
puede identificar centros
PUNITIVA
como notificantes
intencionalidad puede ser muy
conveniente
 Definición
Que hacer con la operacional de lo
información que se pretende
vigilar

Un sistema de Los procedimientos

vigilancia
Responsables de la
para el flujo de
vigilancia
información

precisa de El sistema de
tabulación y
Metodología de
reporte
procesamiento

Las fuentes de
datos(para
obtener
numeradores y
denominadores)
 • Cuando un evento o circunstancia
ha ocasionado o ha podido
ocasionar un daño innecesario al
paciente
Incidente
 • Es una lesión o daño no
intencional causado al paciente
por la intervención asistencial, no
por la patología de base

Eventos Adverso
 • Es un evento adverso inesperado
que produce la muerte o serias
secuelas físicas o psicológicas o el
riesgo potencial que estas
Evento ocurran. Se incluyen las injurias
serias, la perdida de una parte o
adverso una función del cuerpo
centinela
 Evento adverso :No evitables: lesión o daño
no intencional causado por la intervención
asistencial ejecutada sin erros, no por la
patología de base.

Evento adverso evitable: Lesión o daño no

Evento adverso intencional causado por la intervención

asistencial ejecutada con error, no por la
patología de base

Casi evento adverso: situación en la cual la

actividad asistencial se ejecuta con error,
pero por el azar la acción de una medida de
barrera, no se ocasiona un evento adverso
Error
• Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se
pretendía, o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden
manifestarse al hacer algo erróneo ( error por acción) o al no hacer lo
correcto ( error por omisión), ya sea en la fase planificación o en la
ejecución
 Metodología

Es focalizada:
Selectiva: ubicando ubicando población en
servicios por tipo riesgo por ejemplo: Es Activo/ pasivo: Es continuo : Las
de eventos pacientes ( en busquedad de
adversos Poe procedimientos 24 hs los 365 día
casos, espera de del años
ejemplo Farmacia; invasivos, notificación
neo, internación hospitalizados ,
clínica ambulatorios).
Fuentes de Datos

Observación Reuniones clínicas

Análisis de
directa del cuidado Historia clínica. de morbilidad y
reclamos.
del paciente mortalidad.

Revisión de
Análisis de datos Estudios de Corte
registros manuales
administrativos transversal
o electrónicos
 Servicios clínicos

Dirección de Hospitales

FLUJO DE LA Autoridad Sanitarias Regional

INFORMACIÓN
Autoridad sanitaria Nacional

Debe de protocolizarse el formato de información

y la periodicidad con que se ha entregar la misma
• Gracias