METODOLOGÍAS DE ANALISIS DE
EVENTOS ADVERSOS E
IMPLEMENTACIÓN DE ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
Cómo hemos visto durante el desarrollo
del diplomado, la práctica médica y los
desarrollos que esta ciencia ha
experimentado, han logrado que los
tratamientos hoy en día sean más
eficaces, sin embargo, indirectamente
han convertido a la medicina en una
actividad de alto riesgo para los
pacientes cuando no se tienen presenten
todas medidas y protocolos adecuados
para garantizar una correcta atención.
El término eventos adversos y su
contraparte, los sistemas de gestión de
riesgo, se han convertido en clave
fundamental para hacer de la práctica
médica una actividad más segura y evitar
a los pacientes daños que puedan
representar alteraciones graves en su
calidad de vida a la vez que se blinda a
las instituciones de las eventualidad
económicos, financieras y administrativas
que representa asumir la ocurrencia de
eventos adversos.
A nivel mundial son muchos los esfuerzos
mancomunados que se han hecho
buscando reducir los riesgos para
garantizar una atención más segura y
parte de los logros alcanzado se deben a
la implementación de diversas
metodologías de análisis, empleadas para
dar respuesta cuando se presentan
eventos adversos.
La seguridad en la atención es un
componente de las dimensiones de la
calidad técnica en la que se identifican,
previenen, mitigan y corrigen
consecuencias de los errores que ocurren
y se originan en el propio proceso de
atención. Mejorar la seguridad implica
que los mismos integrantes del equipo
de salud reflexionen, reconozcan,
aprendan y actúen sobre sus errores y
sobre las fallas del sistema del entorno
en el que trabajan.
En la actualidad existen diferentes
métodos para el análisis de eventos
adversos e incidentes. A continuación se
presentan los más usados y
recomendados teniendo presente que la
elección del método a utilizar para el
análisis de eventos adversos, debe estar
basada en:
Facilidad de uso por el equipo de
trabajo.
Integración a las metodologías de
gestión ya implementadas en la
organización.
Utilidad en la eliminación del
problema de origen que evite la
ocurrencia, nuevamente del
evento.
1. ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ. Es debe realizarse de forma
una metodología de análisis sistemática, con conclusiones
basada en los múltiples factores y causas respaldadas por
que pueden llevar a la pruebas documentadas.
ocurrencia de un error. Parte
2. EL PROTOCOLO DE LONDRES
del principio de que todo
Es otro método utilizado para
evento adverso se origina en
el análisis de los eventos
una causa raíz que da origen
adversos. Está basado en el
a los demás factores que se
modelo organizacional de
identifican en el análisis. Su
investigación de accidentes de
práctica se basa en el
James Reason. Mira el proceso
supuesto de que los
de atención desde un enfoque
problemas se resuelven
sistémico más amplio
mejor al tratar de corregir o
(multicausal) para encontrar las
eliminar las causas raíz, en
brechas e incorrecciones
vez de simplemente tratar los
involucradas en todo el sistema
síntomas evidentes de
del cuidado de la salud y no
inmediato y por lo tanto, al
simplemente al evento en sí
dirigir las medidas correctivas
para detectar las causas de
a las causas primarias, se
error. En él se involucran todos
espera que la probabilidad de
los niveles de la organización,
la repetición
incluyendo la alta dirección,
del problema se minimizará.
debido a que las decisiones que
La metodología recomendada allí se toman terminan por
para su implementación es impactar directamente en los
partir del resultado final y puestos de trabajo y pueden,
preguntarse sucesivamente en ocasiones, facilitar la
¿por qué?, ¿por qué?, ¿por aparición de errores que lleven
qué?, ¿por qué? El diagrama de a eventos adversos.
Ishikawa o de causa efecto
A continuación se muestra el modelo:
considera 6 factores que
contribuyen a la ocurrencia del
error: mano de obra, materia
prima, método, máquina,
medio ambiente y medida. En
cada factor se debe establecer
la misma metodología. Para ser
eficaz, este tipo de análisis

MODELO SHELL: Desarrollado por Elwyn
Edwards en 1972 y modificado por Frank
Hawkins en 1975, este modelo es usado
para ayudar a visualizar la interrelación
entre los componentes de la actividad
(humano, máquina, medio y ambiente)
es una herramienta que visualiza los
inconvenientes que se producen entre
los humanos y los factores que
intervienen en su trabajo.
MODELO REASON: La idea fundamental
de este modelo se basa en el hecho de
que en sistemas complejos existen
barreras de defensa y seguridad con el
objetivo de proteger frente a posibles
daños a los individuos. Estas barreras
mecánicas, personales u organizativas,
pueden debilitarse en determinado
momento, produciéndose una falla. En
un sistema bien organizado las fallas
latentes y activas no romperán las
defensas, dando como resultado un
incidente, pero si no funcionan se
producen accidentes o en el contexto de
salud eventos adversos. Este modelo
analiza los procedimientos, la vigilancia y
la jerarquía para identificar qué aspectos
o decisiones de la organización pueden
haber sido un factor condicionante en un
accidente con el fin de perfeccionar sus
defensas en un ciclo de mejora continua.
ANALISIS DE MODO Y EFECTO DE FALLA
AMEF: Los AMEF´s fueron formalmente
introducidos por los militares de Estados
Unidos a finales de los años 40,
posteriormente en los 60´s fue utilizado
por la industria aeroespacial. Es una
metodología para la identificación de
fallas potenciales en el diseño de un
producto o proceso antes de que éstas
ocurran, con el propósito de eliminarlas o
de minimizar el riesgo asociado a las
mismas. En otras palabras, es un método
analítico estandarizado para detectar y
eliminar problemas de forma sistemática
y total antes que estos ocurran.
DISEÑO E IMPLEMENTACIONES DE
ACCIONES DE MEJORA RELACIONADAS
A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
La implementación correcta y oportuna
de acciones de mejoramiento es parte
importante del proceso para el manejo
de los eventos adversos o cualquier
incidente que se presente y ponga riesgo
la seguridad del paciente, por eso, una
vez se reporta un evento adverso, la
persona o el equipo líder o referente
para la seguridad del paciente debe
seguir los siguientes pasos para su
investigación y manejo:
a. Revisión de la historia clínica: la
primera fuente de información
debe ser la historia clínica. Allí se
encuentra la mayor parte de la
información necesaria para,
objetivamente, saber qué pasó.
Quien investiga (usualmente el
Director del Programa de
Seguridad del Paciente o referente
de seguridad de la institución) debe
hacer una revisión muy cuidadosa
de la historia clínica, elaborar un
resumen que contenga las fechas y
los aspectos clínicos más
importantes de la atención médica,
haciendo énfasis especial en los
atributos de
calidad: oportunidad, seguridad,
pertinencia y continuidad. Este
resumen y la historia clínica
completa deben estar disponibles
al momento del análisis del
evento en el comité se seguridad.
b. Entrevistas: es muy importante,
también, para quien investiga
hablar previamente con los
involucrados y preguntarles sobre
su versión de lo sucedido. En
ocasiones, si es posible, hablar con
el paciente y la familia ayudará
también a tener más elementos de
juicio para la discusión al momento
del análisis. Se debe indagar sobre
la acción insegura o falla activa y
los factores que contribuyeron en
la acción. Se recomienda
entrevistar a todos los miembros
del servicio en búsqueda de
factores que pudieron contribuir a
la presencia de la acción insegura o
falla activa.
c. Indagación documental: se debe
verificar si en el servicio donde se
presentó el evento se cuenta con
guías, protocolos, procedimientos
relacionados con barreras de
seguridad que sirvan de barreras
de seguridad, si éstos se conocen y
están disponibles para consulta.
Para esto se entrevista al personal
responsable de la gestión
documental y a las personas que
deberían conocer estos
documentos. Adicionalmente se
revisa la estructura y consistencia
 de la documentación, la facilidad
de acceso a los mismos y la
socialización.
d. Verificación de los recursos
tecnológicos: se verifica si se
cuenta con la tecnología
adecuada para la prestación del
servicio, si se encuentra en buen
funcionamiento, si cuenta con el
mantenimiento preventivo y si el
personal ha sido entrenado en el
uso de la tecnología. Para esto se
entrevista al personal del servicio
y al personal responsable de
mantenimiento de equipos,
cuando se considere necesario.
e. Disponibilidad del personal
completo: Se verificar si para el día
del evento se encontraba todo el
personal del servicio o si existió
algún cambio en el personal o una
ausencia del mismo. Para ello se
indaga con el personal del servicio,
cuando se considere necesario.
HERRAMIENTAS DE SEGUIMIENTO A LAS
ACCIONES DE MEJORA
Medir el impacto y la efectividad de una
política o acción es vital para su éxito
continuado, su mejora y su sostenibilidad.
Particularmente, el seguimiento
evaluación de la sensibilidad de una
política o acción es crucial para estimar el
grado en el que las declaraciones de
compromiso e intenciones son realmente
puestas en práctica (la "brecha de las
políticas"), y también para proporcionar
argumentos concretos para quienes
apoyan activamente, buscando cerrar la
brecha. El seguimiento, la evaluación y el
diseño de indicadores han ganado
importancia en un aspecto tan
fundamental como es la seguridad del
paciente. En ese orden, algunas de las
herramientas que facilitan la
monitorización para prevenir la
ocurrencia de eventos adversos o
cualquier otro tipo de incidentes son:
El uso de listas de chequeo: En la
actualidad el uso de listas de
chequeo es ampliamente
recomendado en la literatura
médica como una herramienta
valiosa para gestionar el riesgo y
prevenir eventos adversos o
resultados no esperados. Ellas
ayudan a reducir la ambigüedad
sobre qué es lo que se debe hacer,
qué es lo prioritario a hacer y a
clarificar los comportamientos
que son más útiles.
Indicadores de resultado Los
indicadores de gestión deben
estar claramente definidos y
cumplir con las características de
definición establecidas por la
organización. Estas características
dan claridad al personal para
y interpretar y documentar los
indicadores a evaluar.
Aspectos a tenter en cuenta para
implementar un programa de
seguridad del paciente
Apoyo de la alta dirección: Es
fundamental porque implica el
involucramiento en la seguridad de la
Junta directiva y la Gerencia. Sin este
apoyo, no se pueden iniciar las acciones
que redundarán en el rediseño e
implementación de los procesos y
procedimientos institucionales. Como
resultado de este apoyo, la seguridad es
una prioridad gerencial, se convierte en
un pre-requisito en el diseño de los
procesos y se materializa en una política
de seguridad del paciente, la Gerencia
asigna un presupuesto económico para
las actividades de seguridad, se conforma
un equipo líder de seguridad, se da
entrenamiento a los líderes en los
aspectos de seguridad del paciente, se
capacita continuamente a los
colaboradores en las prácticas seguras
recomendadas y se implementan las
acciones de mejora.
Análisis y gestión de riesgos: La gestión
del riesgo identifica y aprovecha
oportunidades para mejorar el
desempeño y emprender acciones para
evitar o reducir las oportunidades de que
algo salga mal. La alta dirección de una
institución expresa su compromiso
permanente de trabajo con la seguridad
de sus prácticas clínicas a través de unas
actividades de gestión de riesgos.
Tendientes a analizar los riesgos
inherentes a la eficiencia de las
operaciones en las actividades de sus
procesos y de sus puestos de trabajo
para prevenir eventos adversos.
Gestión segura del uso de
medicamentos: Los errores en el uso de
medicamentos son uno de los de mayor
ocurrencia en la atención en salud. Ellos
pueden suceder en cualquier paso de la
cadena logística; bien sea desde la
selección del medicamento hasta su
administración al paciente. Aunque
afortunadamente no todos ellos
terminan en eventos adversos (solo en
6% al 10% de todos los pacientes
hospitalizados), preocupan grandemente
al sistema de atención en salud, pues
atenderlos tiene muy alto costo.
Gestión segura de la tecnología
biomédica: En la atención en salud, en
todo momento utilizamos dispositivos
médicos y con alguna frecuencia se
presentan incidentes o eventos adversos
asociados a su uso. El decreto 4725 de
2005 emitido por el Ministerio de Salud y
Protección social, definió al dispositivo
médico como “cualquier instrumento,
aparato, máquina, software, equipo
biomédico u otro artículo similar o
relacionado, que se utiliza para la atención
de seres humanos, sólo o en combinación,
incluyendo sus componentes, partes,
accesorios y programas informáticos que
intervengan en su correcta aplicación. Una
adecuada gestión tecnológica inicia con la
creación del Comité de gestión de
tecnología, el cual se encarga de asesorar y
recomendar
a la Gerencia, la mejor, entre múltiples
opciones, de la tecnología que se busca.
Es recomendable que del comité haga
parte activa quien compra en la
institución, el ingeniero biomédico y el
director del Programa de Seguridad del
paciente
Implementación de las metas globales de
seguridad del paciente: La institución debe
trabajar en el día a día hacia la obtención
de las metas de seguridad; mejorar la
identificación del paciente, mejorar la
efectividad de la comunicación entre las
personas que atienden y cuidan a los
pacientes, mejorar la seguridad al utilizar
medicamentos de alta alerta o riesgo,
asegurar la cirugía correcta, al paciente
correcto y en el sitio (órgano o lado)
correcto, reducir el riesgo de infecciones
asociadas a la atención y reducir el riesgo
de daños al paciente por caídas. Cada una
de ellas es motivo de un paquete
instruccional específico.
a ser hospitalizado, o en la que va a ser
intervenido quirúrgicamente, debe
desempeñar buscando ayudar al
personal de salud a que le entregue un
cuidado más seguro.
Mecanismos de reporte de eventos
adversos. El reporte institucional de
incidentes y eventos adversos es una
herramienta fundamental para el
aprendizaje institucional y la prevención
futura de nuevos eventos. Saber qué
pasó, permitirá conocer las fallas
institucionales y los errores humanos
ocurridos para establecer acciones de
mejora.

Involucramiento del paciente y la familia

en su seguridad: Conscientes de que un
paciente más comprometido con su salud
es un paciente que ayuda a prevenir
eventos adversos, la organización debe
estimularlos, a sus familiares y sus
acompañantes para que comuniquen o
pregunten sobre cualquier inquietud o
preocupación que tengan con respecto a la
seguridad del cuidado que reciben o que
van a recibir. Para tal efecto, se pueden
desarrollar unos folletos ilustrativos sobre
el papel activo que cada paciente en la
consulta externa, en que va