Cohn Nunes Jacobi Karsch
Amlia Cohn, sociloga, docente do
Departamento de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da USP e pesqui-
sadora do Centro de Estudos e Cultura
Contempornea CEDEC.
Edison Nunes, cientista poltico,
docente do Departamento de Cincias
Pblicas da PUC-SP, poca tambm
pesquisador do CEDEC.
Pedro Roberto Jacobi, economista e
socilogo, docente do Departamento de
Administrao Escolar e Economia da
Faculdade de Educao da USP, poca
tambm pesquisador do CEDEC.
Ursula Margarida Simon Karsch,
docente do Programa de Ps-Graduao
em Servio Social da PUC-SP, poca
tambm pesquisadora do CEDEC.
Num cotidiano da periferia de um Este texto busca desvelar a questo da
ncleo urbano da capital paulista, Amlia Cohn sade a partir do cotidiano das classes
populares sediadas no anel perifrico da
marcado pela carncia e dificuldade cidade de So Paulo. Embora sua preocu-
de acesso a bens de consumo coletivo, Edison Nunes pao central consista nos desafios para a
conquista da sade com direito, na medida
qual a posio ocupada pelas ques- em que os interlocutores so os prprios
tes da sade? Pedro R. Jacobi sujeitos que demandam os servios, este
estudo na foge regra: o ponto de parti-
disso que trata este texto: a partir de
uma pesquisa domiciliar, e enfatizan- Ursula S. Karsch da passa a ser doena, ou os sintomas e
desconfortos que, interpretados como tal,
motivam a procura de um atendimento.
do no o poder pblico, mas os atores necessrio, no entanto, um alerta ao lei-
sociais consumidores, vtimas e tor: a trajetria percorrida envolve, de um
partcipes da prpria formulao das lado, um objetivo especfico reconhecer
SADE como
as lgicas contraditrias da dinmica da
a
polticas de sade , buscando des- composio da cesta de servios que
SADE como DIREITO e como SERVIO
lindar a lgica dos servios de sade, as classes populares compem , mas
de outro, ao assim proceder, ela acaba
o imaginrio e a medicalizao no
prprio consumo desses servios e a
moblizao por sade.
DIREITO e como por envolver questes complexas por
compreender distintos nveis de entendi-
mento. Dentre estes, o mais evidente a
prpria diversidade dos dados. queles
Trata-se, portanto, de um texto que
dialoga permanentemente em vrios SERVIO relativos s condies socioeconmicas
associam-se outros, igualmente objetivos,
mas que dizem respeito representao
preceitos j estabelecidos no setor, social dos agentes sobre sade-doena,
na medida em que os confronta com direito sade e avaliao do prprio
a realidade cotidiana desses atores atendimento.
7a edio
No se trata, portanto, de um texto teri-
sociais da tica da sua transformao co, mas de articulao analtica dos dados
em sujeitos sociais. obtidos orientada pela perspectiva maior
da consolidao da democracia no pas.
Consequentemente, prevalece a tica da
sade como um direito a ser constitudo,
contraposta concepo desse direito
como acesso a uma assistncia mdica,
a
no caso em questo, no geral de baixa
qualidade. Trata-se, sim, de um texto
que busca recuperar os sujeitos sociais,
ISBN 978-85-249-2335-7
objetivo privilegiado das polticas de sa-
de e ao mesmo tempo de certa forma
vtimas , na sua relao cotidiana com
os prprios servios.
 5

SUMRIO

PREFCIO SEGUNDA EDIO......................................................... 7

INTRODUO............................................................................................ 9

CAPTULO I
As heranas da sade: da poltica da desigualdade
proposta de equidade.............................................................................. 15

CAPTULO II
A regionalizao das carncias: retrato de duas
reas perifricas........................................................................................... 35

CAPTULO III
O acesso em discusso: o vis da racionalidade e o
vis da carncia............................................................................................ 80
6 COHN NUNES JACOBI KARSCH

CAPTULO IV
A medicalizao e o imaginrio no consumo de
servios de sade........................................................................................ 112

CAPTULO V
Sade: da carncia dos servios reivindicao dos direitos............... 154

CONSIDERAES FINAIS.................................................................... 187

REFERNCIAS........................................................................................... 191
 15

CAPTULO I

As heranas da sade:
da poltica da desigualdade
proposta da equidade

No Brasil, o fato de a ateno mdica estar intrinsecamente

associada previdncia social imprime uma especificidade, com
profundas razes histricas, atual questo da busca da equidade
no direito dos cidados sade.
No s esse fato remete o direito sade marcado pela dis-
tino original de insero dos trabalhadores no mercado de tra-
balho, como convive com as medidas implementadas pela sade
pblica, que antecedem prpria instituio da previdncia social
no pas. Caracterizada pela responsabilidade das aes de carter
coletivo de natureza preventiva no controle de endemias e pro-
gramticas na ateno a grupos selecionados da populao
materno-infantil, tuberculosos, hansenianos e outros a sade
pblica no decorrer do tempo convive de forma tensamente com-
plementar com a assistncia mdica individual filantrpica e
previdenciria, e posteriormente da rede pblica, sendo crescen-
16 COHN NUNES JACOBI KARSCH

temente pressionada a buscar nova identidade sem perder a sua

especificidade. Essa complementaridade tensa traduz exatamente
a questo do coletivo contraposta ao individual, a do curativo
contraposta ao preventivo.
Nesse sentido, o atual texto constitucional significa um in-
discutvel avano no que diz respeito a uma concepo mais
abrangente de seguridade social por contraposio quela at
ento prevalecente. Enquanto esta entendida como um seguro
social se restringe a formas de benefcios e prestaes de ser-
vios bastante especficas, aquela abrange um conjunto integrado
de aes visando assegurar o direito sade e previdncia e
assistncia sociais, abolindo o carter estritamente contratualista
at ento vigente, e reafirmando esses direitos como universais.
No obstante esse inegvel avano, e exatamente por isso,
impe-se agora superar tradicionais e histricas dicotomias, no
setor sade, entre o universal e o particular, o pblico e o privado,
o preventivo e o curativo, o rural e o urbano, o carente e o no
carente, a assistncia mdica previdenciria e a no previdenciria,
e entre o discurso e a prtica das polticas de sade.
A indagao de fundo que se coloca na atual conjuntura, e que
encontra suporte nos dados aqui presentes, consiste em questionar
at que ponto os diferentes setores sociais, sobretudo os segmentos
mais desfavorecidos e espoliados da nossa sociedade, alcanaram
a real amplitude e at radicalidade do artigo 196 da Constituio
A sade direito de todos e dever do Estado ou fazem uma
outra leitura do texto entendendo e reduzindo sade como
mera assistncia mdica. Como decorrncia, impe-se repensar o
que se convencionou denominar de reforma sanitria brasileira em
termos dos limites e potencialidades dos movimentos sociais e
polticos envolvidos nesse processo.
Nesse caso, o passo subsequente consiste em deslindar a es-
pecificidade da sade e da previdncia social frente s demais
A SADE COMO DIREITO E COMO SERVIO 17

polticas sociais e polticas pblicas, a origem e razes sociais das

propostas que acabaram por vigorar no atual texto constitucional,
bem como problemas e impasses que se colocam da perspectiva da
constituio, no Brasil, da cidadania de uma ordem democrtica.

Retrospecto histrico das dicotomias

A interveno do Estado na rea do seguro social para assala-

riados urbanos do setor privado data de 1919, com o seguro de
acidentes do trabalho, sendo da dcada de 1920 a criao das Cai-
xas de Aposentadorias e Penses (CAP). O Decreto-lei n. 4.682/23
cria a primeira CAP, dos ferrovirios, tendo-se este modelo de se-
guro social rapidamente multiplicado nos anos subsequentes.
As CAPs, entidades pblicas com larga autonomia com re-
lao ao Estado, so institudas como um contrato compulsrio,
organizadas por empresas, geridas atravs de representao di-
reta de empregados e empregadores, tendo finalidade puramen-
te assistencial: benefcios em pecnia e prestao de servios. Seus
recursos tm origem tripartite: contribuio compulsria de
empregados e empregadores (3,0% do salrio e 1,0% da renda
bruta da empresa) e da Unio (1,5% das tarifas dos servios). O
Estado institui, em tese financia em parte, e normatiza essa mo-
dalidade de seguro social, mas no participa diretamente do seu
gerenciamento.
A partir de ento inicia-se uma primeira dicotomia no interior
da sade: o enfoque eminentemente curativo frente ao enfoque
eminentemente preventivo. Os preceitos da sade pblica respon-
dem s medidas de carter coletivo, em particular as campanhas
sanitrias combate febre amarela e varola, por exemplo que
tanta celeuma provocam desde o incio do sculo. J s classes
assalariadas urbanas, at ento assistidas pelas mutualidades e pela
18 COHN NUNES JACOBI KARSCH

filantropia (como de resto a populao em geral), de longa tradio

entre ns, passam a ser destinados servios de ateno mdica
individual, prestados pelas CAPs, que por sua vez compravam
servios mdicos do setor privado atravs do mecanismo de cre-
denciamento mdico.
Institui-se, assim, uma diviso de responsabilidades relativas
ao setor na qual ao Estado ficam reservadas as medidas coletivas
de sade, particularmente as de controle daquelas endemias que
se configuram como srio obstculo para o florescimento das ati-
vidades econmicas agroexportadoras. E, enquanto os recursos
para tais medidas tm origem na arrecadao oramentria, a as-
sistncia mdica individual, sob responsabilidade do seguro social
em sua quase totalidade, financiada por recursos advindos das
contribuies.
E a partir desse momento, tambm, que tem origem uma
caracterstica crucial da sade em nosso pas: a concepo da as-
sistncia mdica, muito mais restrita que sade, como pertinente
esfera privada e no pblica. No se constitui, portanto, sade
como um direito do cidado e muito menos dever do Estado, mas
sim a assistncia mdica como um servio ao qual se tem acesso a
partir da clivagem inicial da insero no mercado de trabalho for-
mal e para a qual se tem que contribuir com um percentual do
salrio, sempre por meio de um contrato compulsrio.
A dcada de 1930 assiste formao dos IAPs Institutos de
Aposentadorias e Penses que institucionalizam o seguro social
fragmentando as classes assalariadas urbanas por insero nos
setores da atividade econmica: martimos, bancrios, comercirios,
industririos e outros. Agora transformados em autarquias, os
institutos passam a ser geridos pelo Estado, continuando a contar
com recursos financeiros de origem tripartite, com a diferena
marcante de a contribuio patronal ser agora calculada, como a
dos empregados, sobre o salrio pago.
A SADE COMO DIREITO E COMO SERVIO 19

A estrutura dos IAPs, convivendo ainda por dcadas com a

estrutura das CAPs remanescentes em vrias empresas, permane-
ce at 1966, quando ento unificado todo o sistema previdenci-
rio no Instituto Nacional de Previdncia Social INPS. No entan-
to, acompanhando as profundas transformaes da sociedade
brasileira nesse perodo, sobretudo os processos de acelerada in-
dustrializao e urbanizao, os servios previdencirios de sade
vo progressivamente sendo pressionados pela demanda dos
trabalhadores assalariados urbanos, sem outro servio mdico al-
ternativo, quer estatal, quer privado, exceo de uma rede de
estabelecimentos de natureza filantrpica e de uma rarefeita rede
pblica hospitalar, ambulatorial e de ateno primria.
O apogeu do modelo desenvolvimentista, na segunda metade
da dcada de 1950, marca o incio de um processo acelerado de
aprofundamento das dicotomias entre ateno mdica curativa e
medidas preventivas de carter coletivo, acompanhada da dicoto-
mia entre servios pblico e privado de sade. Sedimentam-se, at
a dcada de 1970, essas dicotomias, numa clara diviso de tarefas
e clientelas, quando ento, a partir da sua segunda metade, a rede
pblica de servios de sade passa a assumir crescentemente tam-
bm a assistncia mdica individual.
O Sistema Nacional de Sade Lei n. 6.229/1975 sela essa
dicotomia ao estabelecer, reafirmando, as especialidades preferen-
ciais das tarefas a cargo da Previdncia Social e do Ministrio da
Sade, ao mesmo tempo que referenda a situao de fato de os
servios vinculados ao Ministrio da Sade estarem agora con-
templando tambm a assistncia mdica individual. Dadas, porm,
a importncia da presena da previdncia social nos servios de
sade, e sua opo pela compra dos servios privados seja sob
a forma de credenciamento ou sob a forma de convnios asso-
ciada a um decrescente gasto do oramento da Unio com o setor,
cristaliza-se nessa mesma dcada o setor privado de prestao de
servios mdicos. Mais do que se cristalizar, esse setor floresce e
20 COHN NUNES JACOBI KARSCH

se capitaliza s custas da interveno estatal no na rea propria-

mente da sade mas da previdncia social. Em contraposio, a
rede pblica de servios passa a sofrer um acentuado processo de
sucateamento, fruto da sua no prioridade no interior das polticas
de sade, e destas no interior das diretrizes polticas gerais do pas.
Estabelece-se, ento, a par de uma diviso social do trabalho
entre os ministrios da Previdncia e Assistncia Social (criado em
1974) e da Sade (que data de 1953), uma seletividade da cliente-
la de ambos para os seus respectivos servios de sade. O primei-
ro destina-se populao mais diferenciada, dadas as caracters-
ticas sociais do nosso pas, por estar formalmente inserida no
mercado de trabalho, e os servios pblicos vinculados ao outro
ministrio, s populaes de mais baixa renda, excludas do setor
formal da economia.
Tal fato imprime uma terceira dicotomia, que consolida a as-
sistncia mdica como um direito contratual, compulsrio e con-
tributivo, contraposta assistncia mdica pblica e filantrpica
para a populao carente.
Em decorrncia, estabelece-se uma aguda diferenciao entre
os setores urbano e rural em termos de acesso e disponibilidade
de equipamentos mdicos, associada a uma generalizada diferen-
ciao e estigmatizao da clientela. Esta manifesta-se em termos
de um grande marco divisrio entre carentes orientados para
o setor pblico e filantrpico e assalariados orientados, por
intermdio da previdncia social, para o setor privado (que tam-
bm os diferencia em termos de qualificao e status ocupacional),
e s mais recentemente orientados tambm para o setor pblico
de servios.
E, se de um lado o processo de desenvolvimento econmico
do pas gera um perfil de demanda dos servios de sade que faz
com que os servios pblicos assumam, a partir dos anos 1980, a
assistncia mdica individual, de outro, esse mesmo processo,
A SADE COMO DIREITO E COMO SERVIO 21

paradoxalmente, imprime alteraes na lgica da relao entre

servios pblicos e privados da sade.
De fato, a lgica do favorecimento do setor privado da assis-
tncia mdica atravs da poltica previdenciria prevalece de forma
explcita at os anos 1980. Neste perodo estabelece-se uma clara
diviso de trabalho e clientelas entre os setores pblico e privado
de sade, apresentando este distintas modalidades de organizao.
Corresponde a esse perodo o apogeu das empresas mdicas, co-
nhecidas como medicina de grupo, dos hospitais privados (que
tinham em grande parte a sua construo viabilizada com finan-
ciamento federal do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
(FAS) criado em 1974), e das cooperativas mdicas. Essas distintas
modalidades do setor privado contaram com uma clientela cativa
previdenciria atravs da compra de seus servios, quer sob
a forma de convnios ou de credenciamentos, firmada pelo INPS
e posteriormente pelo Inamps.
Esse processo de privatizao da esfera pblica, no exclusivo
da sade, tem como consequncia o prevalecimento da lgica do
lucro e da capitalizao nos investimentos do setor. Em decorrncia,
constata-se hoje uma distribuio fortemente desigual dos equipa-
mentos de sade no pas quando se consideram as dimenses re-
gional, urbano-rural, e da rede urbana. Assim, as regies Sul e
Sudeste do pas concentram o maior volume proporcional dos
equipamentos de sade, o que ocorre mais intensamente apenas
naquelas cidades que se configuram como importantes polos re-
gionais. Por sua vez, no interior dessas cidades essa mesma lgica
prevalece quando se evidencia a maior concentrao desses recur-
sos nas reas mais centrais e ricas. E, no que diz respeito dimen-
so urbano-rural, a recente incorporao dos trabalhadores rurais
ao sistema previdencirio, datada da dcada de 1960, e at ento
assistidos pelas instituies filantrpicas sem vnculo com a previ-
dncia social, muito pouco representou na superao dessas dis-
paridades, no caso bastante mais acentuadas.
22 COHN NUNES JACOBI KARSCH

A outra face da lgica da capitalizao e da lucratividade que

rege as polticas de sade, sobretudo nessas ltimas dcadas,
manifesta-se num modelo de assistncia mdica de alta densidade
tecnolgica, particularmente nos procedimentos diagnsticos e
teraputicos. Em decorrncia, a diviso de trabalho entre os setores
privado e pblico acaba por reservar para este exatamente aqueles
atos que por serem mais complexos e, portanto, de elevado custo,
no respondem rentabilidade do setor privado. Acompanha ain-
da esse processo, como decorrncia da lgica privatista que o rege,
a incorporao da assistncia mdica individual, no hospitalar
pelo setor pblico, na medida exata do desinteresse, de variada
natureza, por parte do setor privado.
Mas, se tal fato implica uma superao na diviso de trabalho
clssica entre os setores privado e pblico, na medida em que este,
alm das medidas de carter coletivo, tambm assume a assistn-
cia mdica individual eminentemente curativa, esta crescente-
mente incorporada atravs de programas segmentados, prtica
tradicional da sade pblica (ao lado do programa materno-in-
fantil, por exemplo, institui-se o programa de adultos, os progra-
mas recentemente criados de ateno mulher de sade do tra-
balhador), e no atravs de polticas integradas por um novo
modelo de ateno sade, sem a contraposio entre prticas
curativas e preventivas.
Nesse sentido, a crescente incorporao da assistncia mdica
individual pelo setor pblico questiona e desafia os modelos de
ateno mdica at ento prevalecentes, formulados seja pela sa-
de pblica, seja pela medicina. Em decorrncia, essa incorporao
acaba por imprimir, e reafirmar, na sua prtica cotidiana, a repro-
duo de procedimentos orientados por aqueles modelos, sem
impactar a sua reformulao no interior da nova lgica que deveria
reger essa prtica mdica, voltada para a busca da equidade no
direito sade.
A SADE COMO DIREITO E COMO SERVIO 23

Gonalves,1 em estudo recente, aponta a existncia de dois

modelos tecnolgicos no interior da medicina: o da medicina cl-
nica e o da sade pblica. O primeiro recorta o seu objeto de tra-
balho a cada ato mdico, nas alteraes morfofuncionais do corpo
humano biolgico individual, que por sua variao anormal
definio quantitativamente os polos mutuamente excludentes,
apenas no limite, do normal e do patolgico, em uma relao de
causalidade mecnica que exclui qualquer varivel no biolgica.
O segundo recorta o objeto simultaneamente num espao carte-
siano triaxial em que populao, espao geogrfico e tempo
definem-no no movimento de taxas, relaes matemticas entre
doentes (definidos exatamente pelos mesmos critrios clnicos
operacionalizveis, at mesmo por critrios totalmente subjetivos
ou parcialmente objetivados, mas s em nvel de comunidade de
atributos experimentalmente supostos como eficientes) e doentes
em potencial. E, neste caso, os conceitos de normal e patolgico
assumem uma dimenso qualitativa na definio do conjunto de
eventos considerados indesejveis, possibilitando assim que o que
se considera normal contenha a ocorrncia da doena, sempre em
termos probabilsticos, podendo qualquer varivel explicativa ser
possvel, desde que coerente teoricamente e quantificvel sob a
forma de atributos dos indivduos ou subgrupos de uma populao.
Assim sendo, conclui o autor:

bvio que o processo diagnstico da medicina clnica ter que

se efetuar individualmente, a cada vez de novo; ao mesmo tempo,
o diagnstico em Sade Pblica, salvo situaes claramente diferen-
tes da norma (como epidemia, por exemplo), s poder ser realizado

1. Gonalves, R. B. M. Processo de trabalho em sade coletiva. So Paulo: Cortez. [No prelo.]

Do mesmo autor: Organizao tecnolgica do processo de trabalho em sade pblica no
Estado de So Paulo. In: Encontro Anual da Anpocs, GT: Processo de Trabalho e
Reivindicaes Sociais, 12., guas de So Pedro, So Paulo, 1988, fonte das citaes.
24 COHN NUNES JACOBI KARSCH

atravs de amplos, dispendiosos e complexos inquritos populacio-

nais, aps os quais se incorpora ao conhecimento consagrado sob a
forma de saber, tendendo para a burocratizao no plano do pro-
cesso de trabalho.

O agente de sade pblica, mdico ou no, constitui-se como

parte de um trabalhador imediatamente coletivo, no mbito do
Estado. Constitudas as matrizes desses dois modelos, a partir dos
trs momentos agentes, objetos e instrumentos do trabalho
totalidade parcial integrada a outra ainda mais ampla, dialtica
das relaes entre trabalho e necessidades a que correspondem, o
autor parte para o universo emprico centros de sade da cida-
de de So Paulo a partir do pressuposto terico de que as pr-
ticas de trabalho a institudas esto marcadas, na sua dinmica
principal, pelo que denominou de conflito de jurisdio entre os
recortes de um novo modelo que se buscava implantar a incor-
porao sistemtica da assistncia mdica individual no interior
da racionalidade epidemiolgica e agentes estabelecidos pela
prtica tradicional do modelo tecnolgico da medicina clnica,
que, com os mdicos, entrava triunfante pela porta da frente dos
centros de sade.
Associa-se a esse fenmeno do conflito de jurisdio nas prti-
cas de trabalho do setor pblico de primeira linha a incorporao
da assistncia mdica individual, marcadamente a partir de 1983,
com as Aes Integradas de Sade (AIS). Estas acabam por au-
mentar a complexidade da tarefa de construo de um novo mo-
delo tecnolgico da medicina e da superao da diferenciao e
estigmatizao da clientela entre carentes e no carentes, ou seja,
entre trabalhadores formalmente inseridos no mercado de trabalho
e deste excludos.
Vale dizer, a inexistncia de uma poltica integrada de sade,
compondo o modelo altamente excludente do desenvolvimento
econmico das ltimas dcadas em nosso pas, acaba por gerar
A SADE COMO DIREITO E COMO SERVIO 25

no setor uma prtica acentuadamente diferenciada para os dis-

tintos segmentos da sociedade. lgica da pobreza de recursos
cuidando da carncia, traduo da ausncia de prioridade para
investimentos pblicos no setor, por parte do Estado nas trs
esferas de poder, associa-se o atendimento diferenciado da popu-
lao previdenciria. Com o aumento significativo de recursos da
previdncia social, que acompanha a curva da economia formal,
e com a diferenciao que ela gera no interior do setor privado
atravs das distintas modalidades de compra dos seus servios
por parte do INPS posteriormente Inamps e, portanto, dos
tipos de atos mdicos aos quais essa populao pode recorrer,
vai-se consolidando a concepo do direito sade como possi-
bilidade de acesso a uma precria assistncia mdica de eficincia
duvidosa.
Concomitantemente, vai-se gerando uma concepo densa-
mente medicalizada da ateno sade: desconfortos, dores e
sintomas reais ou imaginrios devem ser resolvidos recor-
rendo-se a um mdico, que por sua vez ter avaliada a sua compe-
tncia por parte da clientela pela receita que prescrever. E, se de
um lado os servios mdicos privados comparados pelos rgos
pblicos atravs do mecanismo de credenciamento (pagamento
por servios prestados), que ao contrrio dos convnios mdicos
incentiva a sua utilizao, de outro a seletividade da clientela e de
procedimentos mdicos efetuada pelo setor privado, quando to-
mada em seu conjunto, acaba por sobrecarregar o setor pblico de
servios. Isso porque este passa a ser buscado pela populao sem
cobertura previdenciria e por largos segmentos desta, descartados
pelo setor privado atravs de distintos mecanismos. Exemplo desse
fenmeno a peregrinao de pacientes pelos hospitais privados
em busca de vagas, no geral encontrando como ltimo reduto um
hospital pblico. o chamado repique, que sobrecarrega os ser-
vios pblicos de sade, que alm de insuficientes encontram-se em
estado de sucateamento, fruto da poltica estatal de favorecimento
26 COHN NUNES JACOBI KARSCH

do setor privado, atravs da compra de seus servios ou de finan-

ciamento para investimentos de infraestrutura.
Em decorrncia, as polticas de sade no pas, que sempre
contaram com um suporte financeiro bastante frgil, vo cristali-
zando um acesso extremamente desigual da populao aos servios
de sade, ao mesmo tempo que estigmatizante. Elas instituem, de
um lado, a concepo e seu reverso, o comportamento da
clientela como carente, e de outro, uma diferenciao entre os as-
salariados por nveis de renda e padres de insero nos setores da
economia. Em ambos os casos o marco comum a concepo do
direito como um privilgio vinculado contribuio previdenci-
ria e/ou de seguros sade privados. Reverter esse processo, isto ,
perseguir a equidade, significa no apenas eliminar privilgios
de grupos e pessoas, mas tambm contemplar a discriminao
positiva, a fim de garantir mais direitos a quem tiver mais
necessidades,2 dada a prpria especificidade da sade, em que
doenas iguais no significam doentes com necessidades iguais.
Acresce-se a isso o carter altamente centralizado no mbito
do Executivo das formulaes e implementaes dessas polticas,
mesmo no que diz respeito s propostas da sua descentralizao.
De fato, e em que pesem os avanos conquistados sobretudo na
dcada de 1980 no setor, estes ocorreram tendo como trao a im-
permeabilidade relativamente grande do Legislativo, dos partidos
polticos, dos setores organizados da sociedade, dentre outros,
mobilizao pelas questes da sade. um dado de realidade que
a mobilizao dessas distintas foras sociais, particularmente vis-
vel quando da Assembleia Nacional Constituinte, teve importncia
nas recentes conquistas do setor, mas tambm o o fato de a sua
nfase excessiva nos aspectos do arcabouo institucional da orga-

2. Vianna, S. M. Equidade nos servios de sade. Braslia: Ipea/Iplan, dez. 1989. p. 4. (Texto
para discusso, n. 24.)
A SADE COMO DIREITO E COMO SERVIO 27

nizao do setor revelar uma fragilidade do enraizamento social

das lutas que possibilitaram essas conquistas.3

Em busca da equidade

As dcadas de 1970 e 1980 so fecundas em estudos diagns-

ticos, analticos e propositivos sobre as questes da sade no Brasil.
Inquestionavelmente o movimento da reforma sanitria conta com
a liderana dos intelectuais da rea da sade coletiva, congregando
estudiosos da sade pblica e da medicina social, e de profissionais
do setor pblico dos servios de sade.
Mas, se tal fato imprime uma marca na larga produo da rea
textos militantes com forte teor de denncia por outro lado
redunda na formulao de propostas para o setor que buscam
viabilizar a constituio da sade como um direito do cidado
brasileiro.
E em que pese o leque de perspectivas de anlise que inspiram
os estudos a respeito, no sendo o caso aqui de desenvolver uma
reconstruo crtica dos mesmos, no resta dvida de que a diver-
sidade de estratgias propostas apresenta a cidadania como ele-
mento comum.
Essas proposies nucleares ao movimento repousam seus
princpios articuladores na estatizao dos servios de sade, na
constituio do Sistema nico de Sade, na descentralizao, na
universalizao e na equidade do direito sade, em que pesem,
sempre, as distintas interpretaes sobre cada um desses aspectos.

3. A respeito dessa tese, veja-se Cohn, A. Caminhos da reforma sanitria. Lua Nova, So
Paulo, Cedec, n. 19, p. 123-40, nov. 1989.
28 COHN NUNES JACOBI KARSCH

Esses princpios, formulados j na segunda metade da dcada

de 1970, vo-se traduzindo, e aperfeioando, em medidas concretas
na dcada posterior, produto do intrincado jogo de foras entre os
setores progressistas articulados em torno das teses reformistas
e conservadores. Exemplos disso so as Aes Integradas de
Sade (AIS), que tm os seus primeiros convnios assinados com
os Estados em 1983, os Sistemas Unificados e Descentralizados de
Sade (SUDS), que tm seus primeiros convnios firmados em 1987,
e o texto constitucional, promulgado em outubro de 1988.
Nesse sentido constata-se hoje um real avano na reorganiza-
o do setor sade no pas, contando agora com o pr-requisito
indispensvel dos dispositivos constitucionais. No obstante, esses
avanos institucionais contrastam no s com a gravidade do qua-
dro sanitrio brasileiro, mas com o impacto das recentes transfor-
maes da engenharia institucional do setor frente nova concepo
de direito sade como algo bastante mais abrangente do que a
simples assistncia mdica curativa e preventiva.
Mas, se a concepo de sade que se vai forjando no interior
do movimento sanitrio extrapola definitivamente os limites do
saber e da prtica mdicas, trazendo para o interior mesmo do
entendimento da produo social da sade e da doena os proces-
sos sociais, isso no logrou at o momento mudanas significativas
no prprio setor. Mais que isso, est ainda por se construir um novo
modelo de ateno sade superando os polos sade pblica/
assistncia mdica individual (ou preveno/cura), programas de
sade/modelos integrados de ateno sade, universalidade/
produtividade, rural/urbano etc., buscando-se a nova qualidade
de atendimento que deve acompanhar e atualizar esse novo con-
ceito e sade.
Da mesma forma, porm, que esse processo exige a construo
de um novo saber terico e prtico exige tambm que a ques-
to da sade seja resgatada, sem preconceitos, pela poltica. No
A SADE COMO DIREITO E COMO SERVIO 29

se trata aqui de contrapor a tcnica (ou a cincia) poltica, prtica

to comum dos mandarins da sade, mas de enfrentar as difi-
culdades que as questes da sade antepem, dada a sua especifi-
cidade, para o seu entendimento e para que conquiste o status
pertinente no interior das questes sociais. Isso implica, inclusive,
a sua assuno como prioridade por parte das diferentes foras
sociais e canais poltico-institucionais.
Em consequncia, tem-se no s a premncia de estudos e
pesquisas de carter propositivo para o setor, caminhando para
alm da preocupao diagnstica e de oposio ao que a est, como
tambm do reconhecimento e explicitao das foras polticas em
jogo e do perfil da clientela, entendida como pblico-alvo priori-
trio da poltica de sade. E, para tanto, no basta pensar nos
macroprocessos polticos, sociais e institucionais, mas a eles tem-se
de associar a preocupao com o desvelamento do cotidiano dos
sujeitos envolvidos.
E, se os dados aqui presentes no respondem diretamente, por
exemplo, indagao de at que ponto a populao em geral, so-
bretudo os segmentos de mais baixa renda, apreende o verdadeiro
alcance do significado do direito sade (e no a assistncia m-
dica simplesmente), eles certamente trazem subsdios importantes
para se avaliar a distncia entre a representao da sade compar-
tilhada por largos segmentos da populao e aqueles preceitos
defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitria.
O mesmo ocorre, ainda, com os preceitos da descentralizao,
com o Sistema nico de Sade com comando nico em cada esfe-
ra de poder, e o desconhecimento, por parte da populao de
baixa renda, quanto ao mbito estadual ou municipal do servio a
que recorre.
Por outro lado, se estudos sobre o padro de consumo de
servios de sade por parte da populao indicam o que os dados
dessa pesquisa confirmam, vale dizer, que a populao elabora uma
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composio peculiar dos servios de sade que utiliza, a marca de

oposio que caracteriza esses mesmos estudos faz com que eles
reafirmem determinados preceitos que no encontram respaldo
nos dados aqui apresentados. Um deles diz respeito, por exemplo,
ao estigma da clientela quanto medicalizao a que foi submeti-
da. No s a automedicao quase inexistente como quando ela
ocorre no sentido muito mais radical: no s estados mrbidos
requerem a imediata procura de um mdico, exceo daqueles
episdios corriqueiros assim entendidos por ricos e pobres, como
a automedicao no geral se restringe reutilizao de receitas
anteriormente prescritas por mdicos. Por outro lado, como se ver,
embora as condies de vida, marcadas pela carncia, estejam
nuclearmente presentes nos motivos que levaram procura de um
servio de ateno mdica, estes no traduzem, de maneira ime-
diata, a condio de medicalizao a que esses segmentos estariam
submetidos, tal como no seu entendimento clssico de a ateno
mdica e consequentes prescries estar substituindo a pre-
cariedade da sua situao de vida.
Constataes como essas obrigam uma nova reflexo sobre
as matrizes que at o momento nortearam as propostas de reor-
ganizao do setor, ao mesmo tempo que refletem a trajetria in-
telectual e poltica do Movimento da Reforma Sanitria no pas.
Em outros termos, trazem consigo a necessidade de se repensar a
equidade e o direito sade contrapondo a dimenso do direito
positivo s desigualdades sociais da sociedade brasileira e s re-
presentaes desses segmentos sociais sobre a sade, a doena, os
servios de sade em termos no s da qualidade, mas do acesso
e disponibilidade.
Ilustra esse tipo de questionamento, por exemplo, o contraste
brutal entre o diagnstico de especialistas do setor sobre o baixo
impacto dos servios mdicos, sobre os indicadores de sade e o
relativamente baixo grau de insatisfao da populao com os
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prprios servios. Ou, ainda, o que a populao entende por faci-

lidade ou dificuldade no acesso ao servio: aquela bastante referi-
da ao tempo gasto na procura do servio, o que remete disponi-
bilidade e eficincia organizacional, e esta referida ao seu contrrio,
demora no atendimento ou insegurana de ser ou no atendido.
Mas, se tais elementos implicam na necessidade de se apro-
fundar a dimenso normativa dos direitos sociais nas relaes do
Estado com os cidados, eles remetem igualmente para a especifi-
cidade da sade como demanda ou como servio, no interior da
qual ganha destaque o seu carter difano. E, em que pese a
ameaa da dor e da morte, ela remete sua parca visibilidade po-
ltica e, portanto, dificuldade de, no geral, partidos e organizaes
sociais incorporarem-na como algo prioritrio.
Constituir, portanto, a sade um direito de todos e dever do
Estado implica enfrentar questes tais como a de a populao
buscar a utilizao dos servios pblicos de sade tendo por refe-
rncia a sua proximidade, enquanto para os servios privados a
referncia principal consiste em ter direito. Da mesma forma, e
exatamente porque essas questes remetem tradio brasileira de
direitos sociais vinculados a um contrato compulsrio de carter
contributivo, contrapostos a medidas assistencialistas aos carentes,
a equidade na universalizao do direito sade est estreitamen-
te vinculada s mudanas das polticas de sade no interior de um
processo de alterao da relao do Estado com a sociedade, o que
vale dizer, da alterao do sistema de poder no pas.
Mas, na medida em que, mesmo quando assim pensada, a
sade demanda a sua especificidade, h que se atentar para o fato
de um determinado perfil de oferta de servios gerar um perfil de
demanda e de representaes por parte da populao sobre o pro-
cesso sade/doena, ao mesmo tempo que induz busca da
compreenso da relao entre carncias, demandas e a sua consti-
tuio em direitos. Compreender esse fenmeno requer debruar-
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-se no s sobre a carncia diagnosticada, mas sentida pela po-

pulao e, da mesma forma, no s sobre as necessidades de sade
tecnicamente diagnosticada, mas tambm sobre o processo atravs
do qual essas necessidades se transformam em demandas.
E se esse esforo requer enfrentar a questo da sade, j por
si to escorregadia pelo seu carter pouco concreto (o que pleno
bem-estar biopsicossocial, tal como definido pela Organizao
Mundial de Sade?), exige desde logo que se mude o referencial,
at ento predominante, da doena para a sade. Registre-se, aqui,
que mesmo os estudos, inclusive este, que buscam pautar-se pela
questo da sade, partem do referencial da doena.
Contribuir, portanto, para a construo da sade como um
direito buscando entender esse processo implica esmiuar o coti-
diano dos movimentos sociais, da constituio da demanda dos
servios de sade, da prtica institucional dos agentes envolvidos,
da estranha simbiose do saber popular e do saber cientfico na rea
da formulao das polticas de sade, da relao, enfim, entre os
movimentos e manifestaes sociais por sade e o Estado.
Expresso noutros termos, tendo como base os acontecimentos
recentes no setor, implica em agregar nfase das questes ma-
croinstitucionais, predominante at o momento, a preocupao com
os complexos mecanismos que compem esse processo num gra-
diente articulado entre os nveis micro e macroinstitucionais. Por
exemplo, se a compreenso do que o Estado no Brasil funda-
mental para se entender a dinmica das polticas de sade e do
setor, h que se superar a constatao de que a ineficincia leva
institucionalizao ritualstica da prtica profissional dos agentes,
alienados do compromisso com o pblico, buscando a especifici-
dade desse fenmeno na relao entre instituio/clientela para
alm do fato de a carncia ser justificada pela pobreza. Tampouco
basta para um efetivo avano no setor e as experincias recentes
da descentralizao o testemunham significativas conquistas
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institucionais sem estreita relao com os setores populares, pois

isso acaba por imprimir a essas conquistas uma acentuada fragili-
dade frente s distintas conjunturas, dando lugar a toda sorte de
distores. A experincia SUDS rica nesse sentido: foi objeto de
inmeras interpretaes, desde significar um aporte maior de re-
cursos para estados e municpios at o favorecimento de distintos
modelos de assistncia mdica privada, no poucas vezes trans-
plantados diretamente para o setor pblico.
A questo que se coloca hoje, para o setor sade, no interior
da transio democrtica, alis como para os demais setores,
exatamente como conciliar as profundas desigualdades sociais que
marcam a sociedade brasileira com a democracia, num contexto de
crescente invisibilidade social da desvalorizao das polticas
sociais,4 no geral reforada pelo discurso da eficincia e da mora-
lizao administrativa, to atual hoje no pas, e exatamente quando
se prope a universalizao desses direitos sociais.
Certamente a perspectiva do resgate da dvida social no
constitui aqui o melhor enfoque: no se trata de resgatar o custo
social do modelo de acumulao prevalecente no Brasil, mas sim
da construo da cidadania a partir das reivindicaes concretas
dos segmentos mais desfavorecidos da populao, no da tica da
sade como questo institucional versus questo social, mas da
busca da legitimidade das reformas concretas que respondam s
expectativas e necessidades da populao. Superar a defasagem
entre as propostas tcnico-institucionais e as demandas das distin-
tas foras sociais exige que se rompa o crculo vicioso da ineficcia
justificando a ineficincia frente a uma clientela subordinada a um
ritualismo institucional que contm a demanda, e sem que isso
signifique apenas a busca de uma mera racionalidade de economia

4. Santos, B. S. O Estado, a sociedade e as polticas sociais, Revista Crtica de Cincias

Sociais, Portugal, Universidade de Coimbra, n. 23, p. 60, set. 1987.
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de recursos. Para tanto, necessrio que, ao se superar a concepo

da existncia de uma diviso, ou mesmo contraposio, entre ques-
tes institucionais e questes sociais, no se confunda ambas como
sendo equivalentes.
Os dados apresentados e analisados a seguir buscam caminhar
no reconhecimento das questes aqui tocadas a partir da constru-
o do perfil de utilizao dos servios de sade na periferia do
municpio de So Paulo.

Amlia Cohn, sociloga, docente do
Departamento de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da USP e pesqui-
sadora do Centro de Estudos e Cultura
Contempornea CEDEC.
Edison Nunes, cientista poltico,
docente do Departamento de Cincias
Pblicas da PUC-SP, poca tambm
pesquisador do CEDEC.
Pedro Roberto Jacobi, economista e
socilogo, docente do Departamento de
Administrao Escolar e Economia da
Faculdade de Educao da USP, poca
tambm pesquisador do CEDEC.
Ursula Margarida Simon Karsch,
docente do Programa de Ps-Graduao
em Servio Social da PUC-SP, poca
tambm pesquisadora do CEDEC.
Cohn Nunes Jacobi Karsch
Num cotidiano da periferia de um Este texto busca desvelar a questo da
ncleo urbano da capital paulista, Amlia Cohn sade a partir do cotidiano das classes
populares sediadas no anel perifrico da
marcado pela carncia e dificuldade cidade de So Paulo. Embora sua preocu-
de acesso a bens de consumo coletivo, Edison Nunes pao central consista nos desafios para a
conquista da sade com direito, na medida
qual a posio ocupada pelas ques- em que os interlocutores so os prprios
tes da sade? Pedro R. Jacobi sujeitos que demandam os servios, este
estudo na foge regra: o ponto de parti-
disso que trata este texto: a partir de
uma pesquisa domiciliar, e enfatizan- Ursula S. Karsch da passa a ser doena, ou os sintomas e
desconfortos que, interpretados como tal,
motivam a procura de um atendimento.
do no o poder pblico, mas os atores necessrio, no entanto, um alerta ao lei-
sociais consumidores, vtimas e tor: a trajetria percorrida envolve, de um
partcipes da prpria formulao das lado, um objetivo especfico reconhecer
SADE como
as lgicas contraditrias da dinmica da
a
polticas de sade , buscando des- composio da cesta de servios que
SADE como DIREITO e como SERVIO
lindar a lgica dos servios de sade, as classes populares compem , mas
de outro, ao assim proceder, ela acaba
o imaginrio e a medicalizao no
prprio consumo desses servios e a
moblizao por sade.
DIREITO e como por envolver questes complexas por
compreender distintos nveis de entendi-
mento. Dentre estes, o mais evidente a
prpria diversidade dos dados. queles
Trata-se, portanto, de um texto que
dialoga permanentemente em vrios SERVIO relativos s condies socioeconmicas
associam-se outros, igualmente objetivos,
mas que dizem respeito representao
preceitos j estabelecidos no setor, social dos agentes sobre sade-doena,
na medida em que os confronta com direito sade e avaliao do prprio
a realidade cotidiana desses atores atendimento.
7a edio
No se trata, portanto, de um texto teri-
sociais da tica da sua transformao co, mas de articulao analtica dos dados
em sujeitos sociais. obtidos orientada pela perspectiva maior
da consolidao da democracia no pas.
Consequentemente, prevalece a tica da
sade como um direito a ser constitudo,
contraposta concepo desse direito
como acesso a uma assistncia mdica,
a
no caso em questo, no geral de baixa
qualidade. Trata-se, sim, de um texto
que busca recuperar os sujeitos sociais,
ISBN 978-85-249-2335-7
objetivo privilegiado das polticas de sa-
de e ao mesmo tempo de certa forma
vtimas , na sua relao cotidiana com
os prprios servios.