Prefeitura Municipal de Nova Iguaçu

Saúde Mental - Emergência

Procedimento Operacional Padrão para Anotações de CODIFICAÇÃO VERSÃO PÁGIN

Enfermagem POP 2017 04 A
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Procedimento Operacional Padrão para

Anotações de Enfermagem

ÍNDICE

1. OBJETIVO

2. CAMPO DE APLICAÇÃO

3. REFERÊNCIAS

4. RESPONSABILIDADE

5. PROCEDIMENTOS
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1. OBJETIVO

Padronizar os relatos de enfermagem visando à melhoria na comunicação

interdisciplinar.

2. CAMPO DE APLICAÇÃO

Sala amarela adulto e pediátrica, sala vermelha e sala de medicação.

3. REFERÊNCIAS

SESDEC. Norma para elaboração, controle e revisão de instrumentos normativos.

Rio de Janeiro, 2008.
Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Cuidados
ambulatoriais, em vigor a partir de abril de 2010.

4. RESPONSABILIDADE

Enfermeiro, técnico de enfermagem

5. PROCEDIMENTO

1. Registrar os dados a caneta, letra legível e sem rasuras. Não é aconselhável pular
linha, deixar parágrafo ou manter espaço em branco entre o ponto final e a
assinatura;

2. Usar caneta azul ou preta no plantão diurno e caneta vermelha no plantão noturno;

3. Checar o aprazamento da prescrição médica com o nome por extenso e não

rubrica;

4. Preencher ou completar o cabeçalho, inclusive a data;

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5. Indicar o horário toda vez que anotação for realizada;

6. Ler a anotação anterior antes de realizar o novo registro;

7. Realizar a anotação em seguida à prestação do cuidado, à observação de

intercorrências, informação recebida ou conduta tomada, registrando-se a hora
exata do evento;

8. Registrar os fatos de forma descritiva, completa, exata e objetiva, evitando-se

julgamentos;

9. Evitar palavras desnecessárias como “usuário”, pois a folha de anotação é

individualizada e, portanto, já indica que é dele;

10. Anotar a presença de acompanhante;

11. Atentar para não rasurar a anotação, tendo em vista o caráter legal de toda a
documentação do usuário;

12. É contraindicada a utilização do corretor para retificar erros na anotação.

Recomenda-se a utilização da palavra digo entre vírgulas, redigindo-se a
informação correta;

13. Registrar a anotação de enfermagem de forma organizada mantendo tal

sequência: Sinais vitais (alterações), queixas, sono e repouso, desjejum, avaliação
neurológica (lúcido, orientado), sinais e sintomas, hidratação venosa, eliminações,
procedimentos realizados.

14. Evitar anotações como “segue em observação de enfermagem”, que não fornece
nenhuma informação;

15. Registrar anotações de enfermagem no mínimo 2 vezes ao dia;

16. Assinar e carimbar a anotação: caneta azul ou preta

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