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PROGRAMA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE: ________________________________________________________________________________________ PROGRAMA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE: ___________________________________________________________________________________________

CID: ____________________________________________________________ IDADE: _________________________ PESO: ______________ CID: _______________________________________________________________ IDADE: _________________________ PESO:_____________________

RECEITUÁRIO RECEITUÁRIO
Unidade de Saúde ___________________________________________________________________________ Unidade de Saúde __________________________________________________________________________

Nome _____________________________________________________________________________________ Nome ____________________________________________________________________________________

______ / _______ /_______ __________________________________________________ ______ / _______ /_______ ____________________________________________


DATA Assinatura e Carimbo DATA Assinatura e Carimbo

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