INFÂNCIAI:

creiTuLO 19 B
Asizectos Fisiolégicos e Nutricionais
na Infancia 167

CA?ÍTULO 20
Avnliação Nutricional da Criança 171

CAPÍTULO 21
Recomendações Nutricionais
para Crianças 191

CAPÍTULO 22
Hábitos Alimentares e Saúde Bucal
na Infância 201

CAPÍTULO 23
Práticas Alimentares na Infância

CAPÍTULO 24
Anemia Ferropriva

CAPÍTULO 25
Relatos de Casos Clínicos 261
 Aspedos Fisiológicos e
Nutridonais na Infancia
MARCIA REGINA
CRESCIMENTO
O crescimento infantil ndo se restringe a aume 1-
to de peso e altura, mas caracteriza-se por com-
plexo processo que envolve dimensao corpora; e
número de células. É influenciado por fatores ga-
néticos, ambientais e psicologicos.
O crescimento longitudinal, ou seja, o ganho
em altura, é proporcionalmente mais lento que o
aumento de peso. Uma crianca no primeiro ano
de vida triplica seu peso ao nascimento, enquan-
to o comprimento aumenta em 50%. Assim, na
vigéncia de déficit nutricional em qualquer idade,
aaltura não sofre impacto imediato, mas, o peso,
sim. Por esse motivo é que se reconhece a impor-
tância de se manter as criangas com peso ade-
quado, para que não haja prejuizo na estatura,
Pois quando esse se torna presente, parece não
haver condições de recuperação. Para se avaliar
velocidade de crescimento linear não se pode fa-
2&-lo por periodo inferior a um ano, pois foram
verificadas flutuações no ganho em estatura e
que a velocidade de crescimento de uma crianga
durante os trés meses de crescimento mais rápi-
do ¢, na maioria dos casos, duas ou trés, vezes
maior que a velocidade do periodo de crescimen-
to mais lento (Waterlow, 1996).
Logo apés o nascimento, a crianga perde 5%
210% do seu peso ao nascimento, o qual é recu-
Perado com cerca de 8 a 10 dias de vida. Por esse
VITOLO
motivo, é importante conhecer, se possivel, o
peso que o bebé tinha quando recebeu alta,
pois é a partir desse peso que o profissional deve
avaliar o ganho de peso do bebé no primeiro més
de vida. Nos primeiros seis meses de vida espe-
ra-se ganho de peso maior que 20¢/dia e, a partir
do segundo semestre, acima de 15g. Devido &
decrescente velocidade de ganho de peso, aos 6
meses o bebé dobra o peso de nascimento e tri-
plica aos 12 meses. No primeiro ano de vida a
crianca aumenta 25cm, alcangando o compri-
mento de 75cm, o que corresponde @ um au-
mento de 55% em relação ao de nascimento; no
peso, o incremento é de 200% (de 3kg para 10 a
12kg); na circunferéncia cefalica, o aumento é de
40% (de 35cm para 47cm). Dos 12 aos 24 me-
ses, a crianga ganha 12cm no comprimento e
5cm de perfmetro cefélico. Dos 2 aos 3 anos, ga- .
nha 10cm e o aumento cefélico passa a ser bem
pequeno (Chumlea & Guo, 1999).
Até os 2 anos de idade, o crescimento reflete
as condições de nascimento (gestação) e ambien-
tais (nutrição). Ou seja, nesse periodo é complica-
do esperar que a crianga esteja “magrinha” ou
“pequena” pelo biotipo dos pais. É mais provavel
que seja por déficit nutricional pregresso ou atual.
A partir de 2 anos é que o potencial genético pas-
sa a ter impacto sobre o crescimento da crianga.
Desde que receba condições ambientais adequa-
 PARTE 1V
das para isso, a partir dessa idade a criança cres-
cerá dentro do seu canal de crescimento. Por
exemplo, uma criança de 6 anos que esteja no
percentil 75 de altura estará provavelmente no
mesmo percentil aos 12 e novamente aos 16
anos. Essa previsão não pode ser projetada para
meninos e meninas na fase pré-puberal. A meni-
na ou o menino podem ter a maturação sexual
fora da idade média esperada para a maior parte
da população, o que modificaria “temporaria-
mente” o percentil observado.
Do primeiro ao terceiro ano de vida, ocorrem
modificações importantes no formato do corpo.
As pernas tornam-se mais longas, a criança co-
meça a perder a gordura de bebê, que, ao nas-
cer, representava 50% do peso corporal. Há de-
senvolvimento de massa muscular. que corres-
ponde a metade do peso ganho nesse periodo.
A erupgao dentéria, importante indice de matu-
ração, pode ser relacionada a alguns tipos de re-
tardo de crescimento, quando atrasada. Crono-
logicamente espera-se que os incisivos centrais
inferiores aparecam em torno dos 6 meses, se-
guidos pelos incisivos laterais (8 meses), primei-
ros molares (14 meses), caninos (18 meses) e
segundos molares (24 meses). Aos 12 meses, a
crianga tem 6'a 8 dentes, e passa a ter a denti-
ção decidua completa, ou seja, 22 dentes, aos 3
anos (Williams, 1997). Com relação à dentição
definitiva, os primeiros a aparecer serão os mo-
lares (6 a 7 anos), seguidos pelos incisivos cen-
trais (7 a 8 anos), incisivos laterais (8 a 9 anos),
caninos (10 a 12 anos) até os terceiros molares,
já na faixa dos 17 aos 22 anos.
A partir de 3 ou 4 anos, a crianga apresenta
velocidade de crescimento constante, apresen-
tando ganho médio de 2 a 3kg de peso e 5 a
7cm de comprimento por ano. Esses valores são
aceitos para ambos os sexos até o inicio da pu-
berdade (Chumlea & Guo, 1999). Como a idade
escolar (7 a 10 anos) precede o estirao pubertá-
rio, é possivel ocorrer o fendmeno da repleção
energética, em que meninos e meninas apresen-
tam maior velocidade de ganho de peso, como
uma forma de guardar energia para ser usada
na fase de intenso crescimento pubertério. Por
esse motivo, se o pré-púbere apresentar sobre-
peso (110% a 120% do peso relativo) repentino
e não houver evidéncias de fatores de risco para
obesidade (habitos alimentares, pais obesos, se-
dentarismo importante, fatores emocionais),
não há necessidade de intervencao, desde que
haja seguranga de que se está diante de um fe-
nômeno biolégico. Ressalte-se que, para ocorrer
© aumento da reserva energética, a criança terá
modificado seu hébito alimentar anterior, au- -
mentando o consumo de alimentos energéticos,
como biscoitos, bolos, doces, sorvetes. Se a pre-
senga desses alimentos nao estiver prejudicando
a ingestão de pelo menos 80% dos nutrientes
necessérios ao crescimento adequado, não é ne-
cessario restringi-los.
Observa-se também que os segmentos do cor-
po humano apresentam caracteristicas proprias
que podem ser valorizadas durante o acompa-
nhamento da crianga. Inicialmente, o tronco é
maior que os membros inferiores, e gradativa-
mente essa diferenca vai sendo compensada, es-
tabelecendo-se a conformagao do adulto por vol-
ta dos 12 anos. Na rotina do atendimento nutri-
cional não é comum a tomada das medidas de
proporgdes corporais, tais como medida do seg-
mento superior, medida do segmento inferior e
da envergadura, mas elas se tornam valiosas em
condições de distúrbios de crescimento.
ASPECTOS DO DESENVOLVIMENTO
E FISIOLOGICOS
O processo de desenvolvimento na crianga, re-
presentado pela capacidade de realizar funções,
é acelerado nos primeiros meses de vida, de tal
forma que, aos 4 meses, o bebé já é capaz dé sen-
tar com apoio, aos 5 meses senta sem apoio &
apóia firmemente o pescogo, dos 6 aos 8 meses
engatinha, aos 9 meses fica em pé com apoio e
por volta de 12 meses é capaz de caminhar livre-
mente. No entanto, 20% das criangas andam
sem ter engatinhado, sem que isso indique qual-
quer anormalidade. Por volta dos 12 meses, sur-
gem as primeiras palavras-frase. Nessa idade, 2
crianca, quando diz “água” e aponta, está que-
rendo expressar “eu quero 4gua”. Aos 18 meses
a crianca apresenta habilidatle para manipular
os talheres de mesa que nao ofereçam risco da
ferimentos, expressa frases simples e j& apresen-
ta um bom repertorio de palavras (Resegue *
cols., 2000).
O processo de desenvolvimento tem por bas:
a maturação progressiva do sistema nervoso cer:
tral, em um organismo com adequadas condi-
ções de meio interno (equilibrio acido-basico, nu:
tricional e metabólico) e com boas condições de:
efetores (cordas vocais, estrutura óssea, muscula
tura). Porém, é necessario que existam estimulos
ambientais que suscitem respostas da criança e ¢ |
capacitern a adquirir e aprimorar habilidades fun-
cionais. Esses estimulos são dassificados como es-
senciais, isto €, sem estimulo não há desenvelvi-
mento de todas as potencialidades com as quais &
crianga foi gerada; e oportunos, ou seja, adequa-
dos às etapas já superadas pela crianga. Nesse úl-
timo caso, mais vale as habilidades que a criança
alcangou e o que ela esta pronta para adquirir
Assim; a estimulação muito precoce pode gerar
tensoes na crianca e na familia, e até mesmo
atuar negativamente no seu desenvolvimento.
Por outro lado, a estimulagao tardia pode resultar
em resultados parciais (Leão, 1989). Varios estu-
dos foram realizados com o objetivo de verificar o
impacto do aleitamento materno sobre o desen-
volvimento mental e psicomotor de lactentes,
conforme revisão de Lawrence (1996). A maioria,
realizada em diferentes pafses e com distintas
metodologias, mostrou resultados favoraveis &
pratica da amamentação, quando comparados
com a utilização de leite artificial.
Os primeiros quatro meses de vida do lactente
são caracterizados por relativa imaturidade fisio-
lógica, como reflexo de protruséo dalingua, pou-
<a produção de amilase salivar e pancreática, in-
capacidade de sobrecarga renal, mucosa intesti-
nal permedvel a proteinas heterélogas.
A digestãodo amido é à mais prejudicada nos
Primeiros seis meses de vida. A amilase pancreati
€a não é detectada no intestino do recém-nasci-
do, e sua atividade permanece baixa durante os
seis primeiros meses de vida. A partir daí, aumen-
ta gradativamente até atingir os niveis encontra-
dos no aduito após 1 ano de idade. Assim, a in-
Clusão de amido na alimentação do recém-nasci-
do pode provocar diarréia, célicas, malnutricao e
ainda danificar a mucosa, comprometendo a
fungdo intestinal da crianga. Contudo, alguns es-
tudos mostraram que o lactente de 1 a 5 meses
de vida é capaz de digerir cerca de 10 a 25g de
amido por dia. Acredita-se que a glicoamilase,
enzima presente na borda em escova da mucosa
intestinal e que é capaz de remover a glicose da
extremidade nao-redutora do amido, possa ser a
via alternativa de digestéo do amido. A atividade
da glicoamilase em uma crianga de 1 més é simi-
lar & encontrada no adulto. Essa pode também
ser a explicacdo para a tolerancia relativamente
boa do lactente, inclusive o prematuro, as férmu-
las acrescidas de polimeros de glicose (Behar,
1987; Lebenthal & Leung, 1987; Hervada & New-
man, 1992; Fomon, 1993; Euclydes, 2000).
Todo o processo biolégico e de desenvolvi-
mento do lactente pode ser influenciado pela
pratica alimentar nos primeiros meses de vida. A
prética do aleitamento materno exclusivo nos pri-
meiros seis meses de vida vai prevenir alergias ali-
mentares, desnutrição, obesidade, anemia, defi-
ciéncias nutricionais, diabetes melito e constipa-
ção intestinal.
Todos os aspectos nutricionais relacionados
ao crescimento e ao desenvolvimento da crianga
no primeiro ano de vida estdo exaustivamente
discutidos na obra de Euclydes (2000).
REFERENCIAS
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dian Pediatrics, v. 24, p. 837-858, 1987.
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" FOMON, 5.J. Nutrition of normal infants. St Louis: Mosby,
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HERVADA, A.R.; NEWMAN, D.R. Weaning: Historical pers-
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LEÃO, E. Pediatria ambulatorial. 2. ed. São Paulo: Coope-
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RESEGUE, R.; WECHSLER, R.; HARADA, ). Desenvolvimen- WILLIAMS, S.R. Nutrition and diet therapy. 8. ed. St. L

CAPiTULO
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Terapéutica e prática peditrica. 2. ed. São Paulo:
Atheneu, 2000, p. 1922.

MARCIA RESINA VITOLO

INTRODUCAO Estatura
Ao avaliar o estado nutricional da crianga, o pro- Estatura é um termo que pode ser utilizado- para
fissional de saúde tem & sua disposicao diferentes comprimento ou altura. Criangas com menos de 2
técnicas e instrumentos para serem aplicados. As anos são medidas deitadas, e essa medida caracte-
maiores dificuldades residem na escolha do crité- riza-se como sendo do comprimento; as criangas
fio a ser utilizado e na interpretação dos resulta- acima dessa idade já podem ser medidas de pé, o
- dos. Sendo assim, serão apresentados a seguir os que é definido como altura. As curvas da OMS,
‘conceitos, as indicações e as limitagdes dos prin- 2006 foram elaboradas com o corprimento até 2
Cipais indicadores e seus componentes. anos de idade e com a altura a partir de 2 anos.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS Perimetro braquial

Peso
O peso expressa a dimensão da massa orgánica e
inorganica das células, dos tecidos de sustenta-
ção, órgãos, músculos, ossos, gordura, 4gua - ou
sefa, o volume corporal total. Assim, criangas
com edema pronunciado, como nos casos de
doengas renais e desnutrição do.tipo "kwashior-
kor" (desnutricao protéica), não devem ser classi-
ficadas antropometricamente quantq ao seu es-
tado nutricional. O edema caracteriza estado cli-
nico indesejado; portanto, quando a crianga ede-
Maciada apresenta perda de peso importante em
Questão de horas ou dias, é um indicativo de que
à terapia clinica e nutricional esta sendo eficaz.
Nos casos de criangas com edema, não há medi-
da antropométrica que seja adequada para o
diagnostico do estado nutricional.
Essamedida é recomendada para avaliações rapi-
das do estado nutricional de criangas de 1 a 5
anos de idade quando não é possivel a utilizagao
das medidas de peso e altura. É útil como instru-
mento de triagem.
= Vantagens:
Simplicidade do instrumento.
Facilidade e rapidez de coleta e interpreta-
ção dos dados.
Boa aceitabilidade.
Baixo custo.
Maior cobertura populacional.
* Replicabilidade.
= Desvantagem: - .
* Medida isolada de apenas um segmento
corporal, limitando a obtenção de diagnas-
tico mais global.
Perímetro cefálico (PC) e perímetro
torácico (PT)
Em pediatria, o PC é utilizado com> método
diagnóstico de estados patológicos de microce-
falia, macrocefalia ou hidrocefalia. Em antropo-
metria, a sua utilização para classificação de
desnutrição está associada ao perímetro toráci-
€0 a partir da construção do indicador PT x PC
(PT/PC). Do nascimento até os 6 meses de vida
os perímetros cefélico e toracico são aproxima-
damente iguais, resultando em uma relação
PT/PC = 1. Dos 6 meses aos 5 anos de idade,
uma relação normal entre PT/PC é sempre maior
que 1. Uma relação PT/PC menor que 1, nesse
periodo, é indicativa de desnutriczo energéti-
co-protéica, na medida em que o parimetro to-
rácico não se desenvolve devido & atrofia do
musculo toracico e à redução do tecido adiposo
(Malina, 1975; Fomon, 1993).
Circunferéncia da cintura
A medida da circunferéncia da cintura tem sido
largamente utilizada nos Gltimos anos como me-
dida antropométrica adicional e também comoiin-
dicador isolado de risco cardiovascular, inclusive
em criangas e adolescentes. É importante o profis-
sional observar a técnica que foi utilizada para me-
dir a circunferéncia da cintura. Neste capitulo, op- .
tamos pelos referenciais que utilizaram a medida
da parte mais estreita do tronco.
No estudo longitudinal da cidade de Bogalusa
(EUA), realizado com criangas e adolescentes, a
circunferéncia da cintura foi associada a elevada
concentragao de insulina, assim como niveis alte-
rados de trigliceridios e de colesterol LDL e HDL
(Freedman e cols,, 1999; Katzmarzyk e cols.,
2004). Estudo de Maffei e cols. (2001) realizado
na Itália mostrou que as criancas com circunfe-
réncia da cintura acima do percentil 90 apresen-
taram maior probabilidade de terem fatores de
risco cardiovasculares, em particular risco signifi-
cativamente maior de baixos niveis de HDL e
pressão arterial elevada quando comparadas a
criangas com circunferéncia da cintura menor
que o percentil 90.
Porém, apenas estudos isolados sugeriram
pontos de corte para circunferéncia da cintura
em adolescentes, os quais realizaram a medida
na menor circunferéncia entre a crista illaca e a
última costela (Taylor e cols., 2000; Freedman e
cols., 1999; McCarthy, 2001). Esses pontos de
corte estdo disponiveis no Anexo 5, Tabelas
A5.1, A5.2 e A5.3. Publicagdo recente mostrou
resultados interessantes, em criancas e adoles-
centes, quanto à sensibilidade e & especificidade FIGURAS 20.1 Medida de envergadura. {A) Mostra a posição para a medida. (B) Mostra que o valor é anotado
dos pontos de corte de Taylor e de Freedman. As pelo dedo médio
conclusões foram que os pontos de corte de Tay-
lor são mais adequados para triagem de indivi- Dobras cutaneas dade econômica. Porém, sua acuracia depen-
duos com alterações dos niveis de colesterol, in-
As dobras cutdneas medem a quant dade de teci- de do treinamento do avaliador.
sulina e leptina. Entretanto, indicaram que os
do adiposo corporal subcuténeo ¢, em conse- = Desvantagens:
pontos de corte de Freedman são mais especifi-
quiéncia, as reservas corporais de c¢lorias e o es- * Variagoes na distribuição do tecido adiposo
cos para detectar hiperleptinemia, com menor
tado nutricional atual. A medida da: dobras pode de acordo com a idade e o sexo.
número de falsos-positivos, o que é vantajoso em
ser tomada de vérias partes do corr , sendo que * Inexisténcia de pardmetro de referéncia
situagoes em que não se tem condições de medir,
as ‘partes mais indicadas e referenciadas para que levem em consideragao as diferengas
seja pelo alto custo, seja porque a crianga ou ado- étnicas.
criangas são as dobras tricipital, sub-scapular, bi-
lescente já apresenta outras alteragdes metabéli-
cipital, abdominal e supra-ilfaca. Cs resultados
cas (Almeida e cols., 2004).
das medidas podem ser comparados aos percen-
Percentis
tis disponiveis para dobras de acordo com a faixa
Percentil (P) é a distribuição dos individuos de uma
Relação entre as proporções corporais etéria ou aplicados em formulas para obtenção
do. percentual de gordura ou massa magra. A determinada amostra populacicnal em relação as
Segmento superior (SS) é definido como altura
soma das dobras cutâneas tricipital e subescapu- medidas antropométricas. É a frequência com que
sentado (mede-se a altura que se estende da ca-
lar pode ser avaliada no Anexo 7, Tabela A7.3 de ocorre determinado peso ou estatura em um de-
deira até a parte mais alta da cabega). Segmento
acordo com a idade e o sexo. Soma das dobras terminado grupo de acordo com sexo, faixa etária
inferior (SI) é a medida do comprimento dos mem-
cuténeas tricipital e subescapular superior ao per- ou estado fisiológico. Quando se diz, por exem-
bros inferiores (junção da viritha até o chão).
centil 90 é considerada excesso de adiposidade. plo, que uma criança está no P10 de estatura para
Envergadura (E) é a distancia medida entre os ex-
O referencial de crescimento langado em 2006 asuaidade, isto significa que 10% das crianças da
tremos dos dois dedos médios, estando a crianga
com dados do estudo multicéntrico apresentou população tomada como referencial apresentam
em pé com bragos paralelos ao plano horizontal
curvas para dobras cutâneas tricipital e subesca- essa estatura. O P50 é considerado ideal, pois con-
(Figuras 20.1 A e B) (Puccini & Lousada, 2000).
pular para criangas de até 5 anos de idade, cuja sidera que 50% da população apresentam o valor
As relações entre as medidas descritas a seguir
análise pode ser feita por percentis ou escore Z. £ referido, indicando, portanto, “normalidade” na-
indicam normalidade. São úteis nos casos em que
considerado excesso de adiposidade percentil quela população. .
haja suspeita de sindromes genéticas e endocrino-
>90 e escore Z >+2DP e baixa adiposidade per-
lógicas, ou atraso no crescimento.
centil <10 e escore Z <-2DP. A férmula para cal-
culo do percentual de gordura corporal mais util
Referencial ou padrão
m SS/Sl = 1,7 a0 nascer; 1,3 aos 3 anos; 1.0
Zada para criangas acima de 8 anos e adolescen- Diz-se referencial, ou padréo, quando os parame-
após os 7 anos. tros antropométricos de uma população são con-
Envergadura/estatura = 3cm até 7 anos;
tes foi elaborada por Slaughter (1988) (ver Capl-
tulo 27, Avaliação do Estado Nutricional na Ado- siderados referéncia de adequada condição nutri-
Ocm dos 8 aos 12 anos; aos 14 anos + 1cm
lescéncia). cional. O referencial diz respeito a medidas antro-
para o sexo feminino e + 4cm para o masculi-
pométricas obtidas em individuos saudéveis, de
no. Esses últimos valores são dependentes da * Vantagens: a técnica mede a composição boa condição socioeconémica e que aparente-
fase de maturagao sexual do adolescente. corporal e não apenas o volume. Das técnicas mente não teriam limitagdes biologicas, nem socioe-
utilizadas para esse fim é a de maior acessibili- condmicas para crescerem de modo adequado.
As curvas do NCHS (National Center for Health
and Statistics) são considerados referenciais. As
novas curvas da Organização Mundial da Saúde
(WHO, 2006) estão sendo consideradas um pa-
drão de crescimento, porque, além de atenderem
aos requisitos dos referenciais, atendem às condi-
ções ideais de saúde e nutrição. Os referenciais
são utilizados para medidas comparativas entre os
países e padrões como condição ideal de cresci-
mento, ou seja, como a criança deveria crescer.
Classificações
Estabelecimento de pontos de corte para se
definirem os limites da normalidade
Vários critérios foram estabelecidos e alguns
batizados com nome de seu autor. Como foi dito
anteriormente, o valor no percentil 50 é o que
corresponderia a 100% de adequação para uma
determinada medida; entretanto, valores acima
ou abaixo desse são considerados adequados.
Por exemplo, a adequação de estatura por idade
deve ser >95% para se considerar que a criança
está com a estatura dentro dos parâmetros de
normalidade. Se o critério fosse o percentil por
idade, o ponto de corte para classificação de
normalidade séria o valor acima do percenti! 3.
Indicadores
Um indicador é a relação entre duas medidas:
Estatura por idade (E/)).
Peso por idade (P/).
Peso por estatura (P/E).
Relação cintura-quadril.
IMC (indice de massa corporal).
Escore Z para P/E, P/l e EN.
AVALIAGAO DO ESTADO
NUTRICIONAL DE ACORDO COM A
FAIXA ETARIA
Recém-nascido
A condição nutricional ao nascimento reflete o pe-
ríodo intra-uterino. A desnutrição materna du-
rante a gestagdo traz uma série de complicagdes,
entre as quais destaca-se baixo peso ao nascer
decorrente de condições sociais e econômicas pre
cérias. Esse quadro reflete em elevadas taxas
mortalidade infantil, que podem ser ainda maj
alarmantes quando & desnutrição intra-uterina so.
me-se a desnutricao pés-natal. Além disso, a es:
causa básica frequientemente se associam doen
ças infecciosas e/ou parasitarias. Quando a crian
sobrevive a esses riscos, está sujeita a apresentay
retardo de crescimento. Foi demonstrado que bai
*o peso ao nascer é um fator preditivo importanty
de baixa estatura (Nóbrega e cols., 1991; Huttly
cols., 1991).
No Brasil, estudo realizado no inicio dos ano:
1980 em maternidades das capitais de todosos.
estados (amostra nao-probabilistica) identificor
prevaléncia de 8,3% de baixo peso ao nascer (N6-
brega, 1985). Levantamentos de informações ofi
ciais enviadas por todos os estabelecimentos d
saúde do pais ao Ministério da Satide apontavam,
no final dos anos 1980, prevaléncias de baixo peso
a0 nascer em torno de 10% (Monteiro, 1995).
É importante avaliar a condição nutricional do *
recém-nascido, verificando a idade gestacional
(<37 semanas: pré-termo; 38 a 42 semanas: ter-
mo; >42 semanas: pés-termo) e o peso ao nascer
a ela correspondente: menor que o percentil 10;
pequeno para a idade gestacional (PIG); entre o -
P10 e P90: adequado para a idade gestacional *
(AIG); e maior que o P90: grande para a idade ges-
tacional (GIG) (Lubchenco e cols., 1970).
O recém-nascido a termo PIG pode apresentar
duas classificações (Tabela 20.1) quanto ao seu
estado nutricional e, em consequéncia, dois
prognésticos distintos (Mena e cols., 1981):
Proporcional ou crénico: nasce com baixo
peso, mas proporcional em relação ao compri-
mento que estd comprometido. Dificilmente
essa criança consegue recuperar a estatura no
periodo pés-natal, mas pode manter o canal
de crescimento ascendente se apresentar ve-
locidade de crescimento adequada; porém.
sempre se manteré abaixo do referencial.
Desproporcional ou agudo: recém-nascido
que sofre restrição nutricional somente no úl-
timo perfodo de gestação. Pode ser resultante
de patologias obstétricas, diminuição da per-
139 semanas
39 semanas
meabilidade placentdria. Dessa forma, seu
peso é baixo e desproporcional em relação &
estatura. No periodo pés-natal, se houver
condições ambientais favoréveis, ocorrerd o
catch-up e essa crianga mudara de canal de
crescimento, atingindo valores de referéncia.
Classificaco de Puffer & Serrano (1987)
É a classificação mais utilizada para estudos po-
pulacionais, pois torna-se dificil a obtenção da
idade gestacional exata por ocasido do nasci-
mento da crianga.
* Baixo peso: <2.500g.
= Peso insuficiente: 2.500 -- 3.000g.
* Peso adequado: >3.000g.
Índice de Rohrer
Oindice de Rhorer (Miller & Hassanein, 1971) é in-
dicado para se avaliar o estado nutricional do re-
cém-nascido. Foi empregado em 1.692 casos com
idades gestacionais entre 39 e 44 semanas. Se o
indice for menor que 2,0, considera-se o recém-
nascido desnutrido.
Indice de Rohrer = =
peso (g) x 100
estatura’ (cm)
Curva para prematuros
O crescimento do prematuro é diferente, e por
isso é importante utilizar a curva especffica, que
esta disponivel no Anexo 3, Figura A3.23. Como
usar:
" Se na consulta o bebé tem 1 més de vida ex-
tra-Gtero mas nasceu com 30 semanas gesta-
cionais, isso significa que, cronologicamente,
estaria com 34 semanas; assim, marca-se na
curva o peso, o comprimento e o perimetro
cefalico na idade de 34 semanas. Espera-se
que os valores fiquem entre os desvios-padrao
de +1 e 1. As idades em meses ap6s 40 se-
manas sao referentes ao tempo de vida que a
¢rianga deveria ter se não tivesse nascido pre-
maturamente. Essa curva é útil até 1 ano de
vida. Apés esse periodo, podem-se utilizar as
curvas normais de crescimento.
factentes
G acompanhamento do estado nutricional da
cianga abaixo de 1 ano deve levar em considera-
çcão peso, comprimento e perfmetro cefélico. Essas
redidas devem ser obtidas com a maior precisão
possivel, considerando-se que, nos primeiros me-
- szs de vida, a velocidade de crescimento, apesar
e desacelerada, é intensa.
Nos primeiros seis meses de vida, o ganho de
peso mensal é a medida de maior importancia
para avaliação nutricional da crianga,€ possibilita
o diagnostico rápido na vigéncia de problemas
nutricionais.
A curva de peso por idade publicada pelo Minis-
tério da Saúde no Cartão da Crianga é um meio de
avaliar o canal de crescimento da crianga e muito
util na verificação de mudangas quanto à velocida-
de de ganho de peso. As desvantagens estao rela-
cionadas com criangas que nascem a termo com
baixo peso e que mantém velocidade de ganho de
peso pés-natal adequada. Essas criangas são erro-
neamente classificadas como desnutridas, pois os
pontos de identificacdo do canal caem abaixo do
percentil 10 ou 3, o que as define como de risco
para desnutrição ou desnutridas, respectivamente.
Ocorre que essas Criangas são pequenas e o peso
para a idade desconsidera esse fato. Por esse moti- *
vo, justifica-se considerar o ganho de peso maior
que 20g como o melhor indicador nutricional para
criangas abaixo de 6 meses, mesmo porque as cur-
vas de crescimento para o primeiro trimestre de
vida são imperfeitas.

O profissional pode trabalhar com
diferentes instrumentos disponíveis, tais como
curva de peso por idade, peso por estatura,
estatura por idade e curva para o perímetro
cefálico do NCHS, disponíveis no Anexo 3. As
adequações percentuais (%) desses indicadores
(P/E, EA, PA) não são recomendadas para crianças
abaixo de 6 meses. A partir dessa idade é possível
realizar esses cálculos com mais precisão.
Como analisar as curvas de ganho
de peso por idade
As características das curvas de ganho de peso
por idade para avaliação do estado nutricional de
lactentes são mostradas na Figura 20.2.
O ganho de peso é melhor indicador do estado
nutricional da criança abaixo de 1 ano. Se a crian-
ça é pesada periodicamente, observam-se mudan-
ças recentes no processo nutricional. O menor ga-
nho de peso em determinado intervalo de tempo
implicará a investigação das práticas alimentares e
identificação da causa do problema. Desse modo,
a intervenção eficaz impedirá a continuidade do
processo de desnutrição, evitando-se prejuízos no
crescimento linear (estatura) e cefálico.
= 0a6meses. Ganho de peso diário: >209/dia
(>600g/mês) e curvas de crescimento.
= 6 meses. Ganho de peso diário: >15g/dia
(>400g/més) e curvas de crescimento.
Curva ascendente: velocidade de ganho — |
de peso adequada
Se a curva ficar reta: diminuição da
velocidade do ganho de peso
Curva descendente: processo inicial de
desnutrigio. Nesse caso, a crianga
provavelmente perdeu peso, o que pode
significar mudanga brusca na pratica
alimentar efou doenca.
FIGURA 202 Caracteristicas das curvas de ganho de
peso por idade para lactentes
Criangas de 1 a 10 anos
A seguir serão expostos os diferentes indicadores
e critérios para se avaliar o estado nutricional da
crianga, incluindo-se o pré-escolar e o escolar.
os Percentuais de adequagdo
Esse métado nos possibilita conhecer o percen-
tual de adequação dos indicadores peso por ida-
de, peso por estatura e estatura por idade, em re-
lação aos valores de peso e estatura no percentil
50 de uma tabela referencial. No Anexo 3, Tabela
A3.2, estao disponiveis os valores do percentil 50
para peso e estatura de acordo com a idade, Para
menores de 5 anos foram utilizados os valores
das novas curvas lancadas pela WHO em 2006
(Anexo 3, Figuras A3.1 a A3.10); para maiores de
5 anos, são utilizadosos valores do referencial do
NCHS de 1977 (Anexo 6, Tabelas A6.1 e A6.2).
. Estatura observada
Estatura esperada para idade no percentil 50
As classificações para a'estatura são apresen-
tadas na Tabela 20.2.
PM Z TEOODERA
o Peso observado
Peso esperado para idade no percentil 50 * 0
Esse indicador foi utilizado durante muito tem-
po, para diagnosticar desnutrição em crianças. Deu
origem à classificação de Gomez (Tabela 20.3):
TABELA 20.2 Classificações para estatura
(%)
Percentis 210
s crianga permanecer por tempo prolongado
} TABELA 20.3 Classificago de Gomez (1956)
290% Eutrofia
| 75 |- 90% Desnutrição leve
60/-75% Desnutrição moderada
<60% Desnutrição grave
Limitações da classificação de Gomes
Essa classificação é úti! quando ocorre desnutrição
aguda ou quando a criança apresenta estatura
praticamente no percentil 50. Sem esse aspecto, ©
diagnóstico quanto ao estado nutricional da crian-
ça será equivocado. Alguns anos atrás, em decor-
rência dessa limitação, o Comitê de Nutrição da
Sociedade Brasileira de Pediatria recomendou que
esse indicador fosse utilizado para crianças até 2
anos. Mesmo assim, é importan‘e considerar que
uma enorme parcela de nossas crianças já apre-
senta déficitimportante de estat.ira aos 12 meses
de vida. A curva de crescimento 2aseada no peso
para idade, largamente utilizade em puericultura
nos primeiros 6 meses de vida, né 5 precisa ser des-
considerada, pois é muito Gtil 3ara se observar
mudanga no canal de percentil c a crianga.
- Peso observado
Peso esperado (para à e a sença crônica de desnutrição É preciso tomar
observada) no percan:il 50
Observação: no Anexo 3, Talela A3.2, e no
%100 Anexo 6, Tabelas A6.1 e A6.2, es:ão os valores de
peso e estatura do percentil 50 d3 WHO (2006) e
do NCHS (1977), de modo a faciitar esse cálculo.
O profissional deverá buscar diretamente na co-
luna de estatura, ignorando a id=de da criança, e
verificar qual peso seria adequar o — esse &, por-
tanto, o “peso esperado” (Tabelz 20.4).
TABELA 20.4 Classificação de Jeliffe pzra P/E
<90% Baixo peso.
90110% Eutrofia
110/- 120% Risco para excesso de peso
Excesso de peso
Nota: de 120% a 130%: excessode peso leve; de 130% a 140%: excesso
de peso moderado; 2140%: excesso de peso grave.
Com os indicadores P/E e o EM, Waterlow
(1973) elaborou uma classificação do estado
nutricional da criança (Tabela 20.5), largamente
utilizada na área de pediatria. Entretanto, não se
recomenda mais a utilização desse
Podem-se utilizar os pontos de corte dos
Percentuais no dia-a-dia do atendimento clínico,
até porque é mais fácil reconhecer variação no
percentual de peso por estatura entre
TABELA 20.5 Critério de classificação de Waterlow, 1973
Eutrófico
<90% Desnutrido atual ou agudo
Mota: não modificamos a terminologia classicamente utilizada, mas o termo desnutrição não & mais recomendado Quando se utilzam apenas medidas de peso
€altura. O adequado¢ baixo peso para estatura.
¥R
consultas do que quando se utilizam as curvas de
crescimento.
= Desnutrido pregresso: criança que foi desnu-
trida mas recuperou sua condição ponderoes-
tatural. Apresenta comprometimento de esta-
tura, mas atualmente tem o peso adequado
para a sua estatura. Essa classificação é útil do
ponto de vista de saúde pública, pois reflete a
presença de desnutrição intra-uterina ou pre-
x100
cuidado com o termo desnutrição pregressa,
pois a criança não apresenta mais “desnutri-
ção” e não pode ser rotulada como desnutrida,
pelo menos quando o objetivo da avaliação nu-
tricional for assistencial e não epidemiológico.
Além do mais, crianças geneticamente baixi-
nhas podem ser erroneamente classificadas
como desnutridas pregressas.
= Desnutrido crônico evolutivo: nesse caso a
crianga apresenta baixo peso e baixa estatura; é
uma criança bastante comprometida tanto do
ponto de vista atual como crénico. A criança
tem as características de desnutrida pregressa,
além de apresentar desnutrição atual.
= Desnutrido-atual: o comprometimento do
peso é pronunciado, porém a estatura estd
normal. Reflete a presenca de deficiéncia nu-
tricional recente, já que esse processo não in-
terferiu na estatura. Sabe-se, porém, que se a
com deficiéncia de peso, a estatura podera ser
comprometida, processo que é irreversivel.
critério.
EscoreZ
É a medida de quanto o indivíduo se afasta ou se
aproxima da mediana em desvios-padrão (DP) (Fi-
duas gura 20.3). Para calculá-lo, podem-se utilizar as
Desnutrido.pregresso .
Desnutrido crônico ou evolutivo
seguintes relações: peso por estatura (P/E), peso
por idade (P/) e estatura por idade (E/). O escore Z
é mais aceito na literatura científica e é um exce-
lente método para estudos de grupos populacio-
nais. Atualmente está mais popularizado, pois as
novas curvas da WHO (2006) e da NCHSAWHO
(2007) passaram a fornecer os valores em escore
Z, o que facilita a sua utilização. Anteriormente, só
era possível calcular por meio do programa
Epi-Info. É utilizado para caracterizar: deficiência
(<-2,00 DP) ou excesso (>+2,00 DP). O normal é
entre -2 e +2 (WHO, 1995).
FIGURA 205 Mediana em desvios-padrao
Escore Z = valor observado — valor da mediana
desvio-padrao da população
de referéncia
Se o valor do escoreZ for zero (0), isto significa
que o valor da medida obtida da criança é exata-
mente igual ao valor do referencial - no caso, o
valor do percentil 50 das curvas de crescimento.
Limitações
É mais indicado quando o profissional tem interes-
se em apresentar os dados antropométricos de
seu serviço no formato científico e quando o obje-
tivo é apresentar o estado nutricional de grupos
populacionais O diagnóstico individual com obje-
tivo clínico-não prescinde desse indicador, sendo
mais prática a utilização das curvas de crescimento
ou os percentuais de adequação. Entretanto, com
as novas curvas de crescimento da OMS, é possível
conhecer o escore Z da criança em relação a peso
e estatura de maneira prática e fácil, e parece ser o
critério que vai ser adotado.
Curvas de crescimento por percentis
Esse instrumento é o mais utilizado pelos profis-
sionais nos serviços básicos de saúde, O Ministério
da Saúde adotava somente as curvas de peso por
idade (P/). Durante anos, laboratórios farmacêuti-
cos oferiavam para os serviços de pediatria curvas
de peso por idade e estatura por idade para crian-
ças abaixo de 36 meses e de 2 a 18 anos. Atual-
mente, os valores por percentis para peso/idade,
pesofestatura, estatura/idade, circunferéncia cefs-
lica e iMC, do NCHS, estão disponiveis no site-da
WHO (www.who.int/growthcharts). As curvas
americanas elaboradas em 1977 foram revistas e
modificadas e foram denominadas curvas do CDC :
— Centers for Disease Control (2000). A população
continua sendo a mesma, porém a edição anterior
só utilizava criangas e adolescentes brancos; na
edição revista, foram incluídos os negros e des-
cendentes mexicanos. Essas curvas não estão sen-
do ma's consideradas adequadas, porque a popu-
lação que seria considerada referéncia apresenta
mais excesso de peso. Dessa forma, optamos por
não incluir neste livro as curvas do CDC de 2000.
Os pesos e alturas no percentil 50 de criangas aci-
ma de 5 anos foram obtidos das curvas do NCHS
de 1977 (Anexo 6).
As criangas obesas foram exclufdas das novas
curvas, para que se pudesse identificar melhor as
mudancas no padrão de ganho de peso na
população infantil.
Conceito de percentil
É a distribuição das péssoas em relação aos valores
obtidos para determinados índices ou medidas.
Mostra a frequência com que ocorre determinado
peso ou estatura em um determinado grupo po-
pulacional de acordo com sexo, faixa etária ou es-
tado fisiológico. Por exemplo: se uma criança que
está no percentil 10 de estatura para sua idade,
isto significa que 10% das crianças da população
de referência apresentam essa estatura. O percen-
til 50 é considerado ideal, já que metade da popu-
lação apresenta o valor referido, indicando, por-
tanto, uma "normalidade”.
Aplicação
As curvas por percentis são práticas e fornecem o
diagnóstico da condição nutricional da criança
ou do adolescente sem a necessidade de realizar
contas ou cálculos.
Limitações
As curvas por percentis no caso de pré-púberes e
adolescentes não são indicadas em casos de atra-
so ou avanço puberal acima do normal, pois as
* curvas refletem o padrão da população em geral
Ou seja, quando a criança está mais avançada na
maturação sexual do que a população em geral, é
dadoa ela o direito de ter maior peso e maior esta-
tura e vice-versa. Nesses casos, os valores dos per-
centis encontrados vão determinar, erroneamen-
te, que a criança está com excesso ou deficiência
da medida antropométrica analisada. O melhor
indicador nessas situações é o percentual de ade-
quação de peso para estatura (P/E%) para deter-
minar a condição nutricional. Para avaliação do
crescimento, tanto o critério de percentil quanto o
de percentual de adequação vão fornecer o mes-
mo perfil diagnóstico, mas deve-se interpretá-los
com cautela, pois a condição encontrada, seja es-
— limite sse o crescimento, mées que desejassem se-
tatura excessiva ou deficiente, pode ser temporá-
* ria devido à fase pubertária.
Curvas lançadas recentemente pela OMS
para crianças abaixo e acima de 5 anos
Elaboração das curvas de crescimento
de 0 a 5 anos
Em 1993, a Organização Mundial da Saúde revi-
Sou o uso e interpretações dos referenciais antro-
pométricos para avaliar o estado nutricional de
criangas. A revisão concluiu que o referencial de
crescimento da NCHS/WHO de 1977, que vinha
sendo recomendado para uso internacional des-
de 1970, não representava adequadamente o
crescimento infantil e que novas curvas eram ne-
Cessárias (De Onis & Yip, 1996; De Onis & Ha-
bicht, 1996). A Assembiéia de Satide Mundial en-
dossou essa recomendagao em 1994. Assim sen-
do, foi estabelecido, entre 1997 e 2003, o Estudo
Multicéntrico de Referéncia de Crescimento para
gerar as novas curvas que incluem crescimento e
desenvolvimento da crianca (Anexo 3), as quais
devem descrever como as criangas deveriam-cres-
cer em todos os paises, mais do que mostrar
como elas crescem em determinado tempo e lu-
gar (Garza & De Onis, 2004).
0 estudo multicéntrico combinou seguimento
longitudinal, que foi.do nascimento até 24 meses,
e tra"sversal, de criangas entre 18 e 71 meses. Ape-
sar ¢ o estudo ter abrangido criangas de até 71
mescs, as curvas foram elaboradas para criangas
de a.é 5 anos de idade (60 meses). A população
do e: tudo foi constituida de 8.440 criangas sauda-
veis m aleitamento materno e criangas de dife-
rentes etnias e culturas. Participaram do estudo o
Brasii (Pelotas), Gana (Acra), India (Delhi do Sul),
Noruaga (Oslo), Oma (Muscat) e EUA (Davis, Cali-
férniz). As populações do estudo viviam em condi-
ções que possibilitariam às criangas alcançar o po-
tencial genético para o crescimento, ou seja, de
beas condições socioecandmicas, com baixa mo-
bilidade, e nas quais 20% ou mais das maes segui-
riam s recomendagdes da OMS para alimentação
e alevamento materno. Os critérios individuais in-
clufrem: não apresentar doengas ou ambiente que
_guir s recomendagdes do estudo multicéntrico
(aleitamento materno exclusivo por pelo menos 4
mese:, introdugdo & alimentagao complementar
aos 6 meses de vida e continuidade do aleitamen-
to parcial até pelo menos os 12 meses), mae
nao-fumante antes e depois do parto, parfo único
e auséncia de morbidade relevante (De Onis e
cols., 2004). As criangas de baixo peso (<2.500g)
não foram excluídas, pois a prevaléncia de 2,3%
foi considerada dentro dos parametros de norma-
lidade. A medidas foram: peso e circunferéncia ce-
falica para todas as criangas e comprimento, altu-
ra, circunferéncia do brago, triceps e subescapular
para todas as criangas de 3 meses ou mais.
Quando se lê o material publicado no Acta Pae-
diatric (WHO, 2006a,b), observam-se alguns deta-
Ihes muito interessantes. Por exemplo, a impossi-
bilidade de alcangar o critério socioeconémico foi
a principal razão da inelegibilidade no Brasil
(54%), Gana (74,2%), India (24,4%) e Oma
(47,3%). O tabagismo correspondeu a 19% do
total de inelegibilidade no Brasil, enquanto na No-
ruega foi de 9,2%. A recusa a participar foi baixa
no Brasil (0,1%) e mais alta na Noruega (11,8%).
O estudo longitudinal que incluiu criangas do
nascimento até 24 meses compreendeu visitas do-
miciliares regulares semanais, mensais ou bimen-
Sais. Nessas visitas, as mães eram orientadas quan-
to às práticas do aleitamento materno exclusivo e à
adequada introdução de alimentação complemen-
tar. Os resultados referentes ao aleitamento mater-
no mostraram que o Brasil teve a menor adesão,
quando comparado com os outros paises. Essa
tuação reflete a condição atual e persistente da cul-
tura da não-amamentação exclusiva e da baixa
adesão à continuidade do aleitamento materno até
12 meses. A prática de oferecer chá ao lactente foi
mais comum no Brasil. Os problemas mais comuns
relatados pelas mães na primeira visita foram fissu-
ras mamilares (27,9%), ingurgitamento (19%),
muito leite (6,3%), mastite (2,0%) e atraso da apo-
jadura (2,7%). Na visita da segunda semana, esses
problemas tinham sido reduzidos substancialmen-
te. Na discusséo dos resultados foi mencionada a
menor adesão das maes brasileiras & proposta do
aleitamento materno exclusivo, sendo justificada
pela pratica pedidtrica comum de prescrever chá e
4gua, formula desnecesséria, e alimentação comple-
mentar antes dos 4 meses (dados baseados no estu-
do de Albernaz e cols., 1998). O estudo referente
aos critérios da introdução da alimentagdo comple-
mentar seguiu as recomendagées dos 10 passos da
alimentação saudével para a crianga (PAHO/WHO,
2003). Os dados dietéticos da crianga foram obtidos
por meio do recordatorio de 24h em cada visita. taxas de obesidade infantil e o langamento, em
Para obtenção da fregiiéncia de consumo conside- . abril de 2006, das curvas de crescimento para
rou-se que, se a criança comia duas vezes no inter- criangas abaixo de 5 anos, elaboradas a partir de
valo minimo de 45min, considerava-se uma refei-
ção. Agua, chá, suco e outra bebida, consumidos
isoladamente, não foram considerados refeicées. O
numero total de refeigoes incluiu alimentos sóli-
dos/semi-sélidos e leite ou derivados. Para andlise da
diversidade da alimentaggo foi utilizado escore de-
senvolvido por Dewey e cols. (2005). Assim, os in-
quéritos com altos escores estariam refletindo a in-
gestdo de alimentos de alta densidade nutricional
como fonte de alimentos de origem animal, frutas e
vegetais. Os resultados mostraram que a média de
idade da introdução da alimentação complementar
foi semelhante entre os seis países, sendo de 5,4
meses. Contudo, acredita-se que seja menor, pois a .
técnica para coleta desse dado incluía a idade da
criana no dia da visita e não exatamente a idade
com que ela iniciou. A diferenca não seria maior que
um mês, devido 2o fato de as visitas nessa idade se-
rem mensais. O uso de suplementos vitaminicos foi
raro no Brasil, nos EUA e em Omã, mas alto em
Gana e na Índia. O uso de suplementos de minerais
não foi comum em nenhum pais, exceto quanto ao
ferro no Brasil (7% a 19% das criangas).A prética de
utilização de alimentos enriquecidos não foi obser-
vada no Brasil.
Duas publicações recentes compararam as duas
curvas — a da OMS e a do CDC (2000) - com o ob-
jetivo de verificar os desvios nos resultados quanto
à classificação do estado nutricional das criangas
(De Onis e cols., 2007) e a adequagdo das novas
curvas com relação à avaliação clínica (Onyango e
cols., 2007). Os resultados mostraram que as novas
curvas da OMS, comparadas com as do CDC
(2000), identificaram menor prevaléncia de desnu-
trição e maiores taxas de sobrepeso e obesidade.
Elaboragdo das curvas de crescimento
de 5a 19 anos
A necessidade de se desenvolver um único e apro-
priado referencial de crescimento para rastrea-
mento, acompanhamento e monitoração de es-
colares e adolescentes tem sido evidenciada por
dois eventos: a preocupagdo com o aumento das.”
estudo prospectivo. É consenso que o uso de
amostras populacionais que refletem a tendéncia
secular de excesso de peso para a construção de
referencial de crescimento resultaria erroneamen-
te em subestimagao do excesso de peso e superes-
timagao do baixo peso.
Pesquisadores importantes nessa área concor-
dam em que um estudo multicéntrico, semelhan-
te ao realizado na elaboração das curvas para
criancas de 0 a 5 anos (WHO, 2006), não seria fac-
tivel para criangas de mais idade, pela impossibili-
dade de se controlar o dinamismo do ambiente
em que elas vivem. Como alternativa, os pesquisa-
dores sugeriram que o referencial para essa faixa
etaria fosse construfdo a partir de dados históri-
cos, sendo discutidos os critérios para a seleção
dos bancos de dados.
Muitos estudos populacionais da diversos paises necessária para à abordagem clínica, já que o
foram analisados, e observou-se g-ande heteroge- peso por estatura e o IMC por idade cumprem o
neidade nos métodos utilizados rara obtengio e papel de avaliar o estado nutricional da criança.
qualidade dos dados, tamanho da : amostras, con- A classificação de acordo com os pontos de
dição socioecondmica das criancas e outros fatores corte pode ser observada na Tabela 20.6.
importantes para a construção do eferencial. Des-
sa forma, os especialistas resporisé: eis por determi- TABELA 20.6 Classificação de acordo com os pontos de
nar essas novas curvas elaborarzm, a partir das cur- corte (WHO, 1995; Frisancho, 1990)
vas do NCHS de 1977, referenciais de peso e esta-
tura para criangas e adolescentss te 5 a 19 anos. Estatura/idade s 520 S
Mas o fizeram de tal modo que é possivel fazer o Adequada >-20P >10
acompanhamento de criangas de 0 3 5 anos com as. Baixa estatura (BE) <-20P <3
curvas WHO de 2006 e, a parti: dossa idade, com Risco para BE entre <-1DP entre 3
as curvas do NCHS (1977), WHO (2007). e>-2 e<10
Foram elaboradas curvas de IM(_ por idade e de Peiofestaiira |
estatura por idade para criangas e sdolescentes de Risco para baixo peso entre <=1 entre 3
5 a 19 anos e curvas de peso para iciade para crian- e>2 e<io
ças de 5 a 10 anos. A elaboração cio referencial de Baixo peso (BP) <-20P <3
peso para idade até os 10 anos fo: justificada para Excesso de peso >+2DP >97
beneficiar os paises que rotineiramente medem Excesso de peso grave >+3DP >99,9
apenas o peso das criangas, mesme que os pesqui- “Mclidade :
sadores alertem que esse Indice não é apropriado Baixo peso <-20P <5
para se monitorar o estado nutric:onal, sendo as Risco para excesso entre>+10P entre >85
curvas de IMC para idade elaboradas para o diag- de peso 2 em e<s7
néstico de baixo peso e excesso de peso. Excesso de peso >+2DP >97
Excesso de peso grave — >+3DP >99,9
A utilização prética das curvas Nota: utilizau-se a denominação excesso de peso grave, e não obesidade,
em razão da limítação de se avaliar a eal composição corporal por meio do
Até o presente momento, as curvas disponiveis peso e da estatua. Mas a partir desse ponto de corte é provável que a
sdo as que contém as medidas antropométricas riança apresente obesidade.
de peso, comprimento e altura; a partir de crité-
indice de massa corporal (IMC)
rios de percentis e escore Z foram elaboradas 60
curvas de acordo com o sexo. Essa quantidade A utilização desse indicador para determinagso
deve-se &s subdivisdes de faixas etarias, como, da condição nutricional de crianças e adolescen-
por exemplo, a faixa etaria do nascimento até 6 tes idade está disponibilizada no Anexo 4, nas Ta-
meses, de 6 meses a 2 anos, do nascimento até 2 belas A4.1 e A4.2. IMC por idade foi recomenda-
anos e assim por diante. Para este livro escolhe- do como o melhor indicador nutricional na ado-
mos as curvas com as faixas etérias do nascimen- lescéncia, por ter sido validado como indicador
to até 2 anos e de 2 a 5 anos e todos os trés crité- de gordura corporal nos percentis superiores e
rios: percentil de peso ou comprimento ou altura porque oferece continuidade de análise na fase
Por idade, percentil de peso por comprimento ou adulta (Rolland-Cachera e cols., 1931; Rolland-
altura, os escores Z correspondentes e os dados Cachera, 1993; Himes & Bouchard, 1989).
de IMC por idade em perceatil e em escore Z. 1Mc = Peso(ka)
Com elas o nutricionista pode escolher a curva altura? (m)
Que considerar melhor para fazer o diagnóstico - Acassificação.do índice de massa corporal de
antropométrico da criança. Não selecionamos o acordo com os percentis da OMS pode ser visto.
Peso por idade porque essa informação já está na Tabela 20.7 e a classificação do IMC de Frisan-
disponível na caderneta da criança e por ser des- cho consta na Tahela 20.8.
TABELA 20.7 Classificação do /C de acordo com os
percentis da OMS (WHO, 1995)
<P5 Be'xo peso
PS |- P85 Ev'rofia
TABELA 208 Classificação do I - de acordo com os
percentis, segundo Frisancho, 1530
<s Baixo peso
51-15 Risco para baixo seso
151-85 Eutrofia
85195 Excesso de peso ou risco para obesidade
SITUAGAO NUTRICIGN:iL DA
CRIANCA BRASILEIRA
Publicagao recente do Instituo Brasileiro de Geo-
grafia e Estatistica (BGE) aprosenta os resultados
das medidas antropométrices de criangas e ado-
lescentes da Pesquisa de Or amentos Familiares
(POF, 2002-2003). As medigas antropométricas
em que se baseiam os resultados e analises dos
resultados apresentados pelo IBGE foram obtidas
de maneira direta junto às famflias entrevistadas
de julho de 2002 a junho de 2003 em todo o Bra-
sil. A POF, além de ter sido realizada em todo o
territério brasileiro, apresenta outras diferengas
importantes em relacdo s anteriores. Em face da
necessidade de informações detalhadas sobre as
condições de vida a partir do consumo, especial-
mente das familias de menor renda, inclufram no
&mbito da pesquisa as areas rurais e foram inves-
tigadas as aquisigbes ndo-monetarias.
Aidentificação de desigualdades no estado nu-
tricional das criangas relacionadas as diferengas
es socioecondmicas e das condições
de vida das famílias é informação fundamental
para o desenvolvimento e a avaliação de politicas
publicas voltadas para a equidade em saúde. Estu-
dos feitos em diversas regiões brasileiras compa-
rando o estado nutricional das criangas entre gru-
pos de renda e escolaridade dos pais indicam que
as criangas de familias com piores condições socioe-
condmicas apresentam riscos significativamente
maiores de baixo peso e retardo de crescimento
(Engstrom e cols., 1996; Guimaraes e cols., 1999;
Monteiro e cols., 2000; Arifeen e cols., 2000;
Wang e cols., 2002; Drachler e cols., 2003). Os da-
dos de obesidade na infancia e na adolescéncia
estdo descritos detalhadamente na Parte VI, Obe.. *
sidade na Inféncia e na Adolescéncia.
Baixo peso
Pesquisas nacionais anteriores à POF já sugeriam
redução da desnutrição em criangas abaixo de 5
anos no Brasil. São elas ENDEF, realizada em 1975
(IBGE, 1977), PNSN, realizada em 1989 (INAN,
1990) e PNDS realizada em 1996 (BGE, 1998).
Wang e cols. (2002) observaram que o baixo peso
para a idade diminuiu entre os estudos nacionais,
passando de 14,8% para 8,6% no Brasil. Estudos
feitos com menores de 10 anos em comunidades |
carentes do Nordeste (Motta e cols., 2001; Florén-
cio e cols., 2001) e com criangas abaixo de 5 anos
de duas comunidades carentes no Estado de Sao
Paulo (Monteiro e cols. 2000; Strufaldi e cols.
2003) observaram condição antropométrica se-
melhante & média nacional observada na PNDS.
A baixa proporcao de criangas com compro-
metimento do peso alinha-se a outros estudos
que mostraim esse problema nutricional (ornan-/
do-se pouco prevalente em criangas da popul:
ção em geral no Brasil. Por exemplo, em São Leo-
poldo - RS, um ensaio de campo randomizado -
avaliou o impacto de aconselhamento nutricio-
nal no primeiro ano de vida sobre o estado nutri-
cional aos 12 meses em familias de baixa renda e
também encontrou baixa proporção de criangas
do grupo de controle (2,6%) com déficit de
peso para estatura (Vitolo e cols., 2005). Estu-
dos em criangas de outros municipios e regiões
brasileiras também tém sugerido baixa preva-
lência de baixo peso em criangas (Victora e cols.,
1998; Monteiro e cols., 2000; Strufaldi e cols.,
2003; Corso e cols., 2003). Outro estudo reali-
zado em São Leopoldo durante a campanha na-
cional de imunização, com 4.459 criangas entre
1 més e 6 anos de idade, observou que baixo
peso para estatura ocorreu em 2,0% dessas. O
principal preditor de baixo peso na crianga foi o
peso ao nascimento, tendo-se observado o tri-
plo de chance de baixo peso quando a crianga ti-
nha histéria de baixo peso ao nascimento (Vitolo
e cols., 2008).
Baixa estetura
0 déficit estatural é melhor que o ponderal como
indicador de influéncias ambientais negativas so-
bre a saúde da crianga, sendo o indicador mais
sensfvel de má nutrição nos paises. O déficit esta-
tural separa a má nutrição precoce de um poste-
rior excesso de peso. Estudos mostraram que a
baixa estatura apresenta maior prevaléncia em -
estratos socioecondmicos menos privilegiados
(Marins e cols., 1995; Engstrom e cols., 1996;
Guimarées e cols., 1999; Saldiva e cols., 2004) e
entre crizngas com baixo peso ao nascimento
(Guimarães e cols., 1999; Arifeen e cols., 2000;
Drachier e cols., 2003).
ANAMINESE ALIMENTAR
A avaliação da ingestão alimentar é fundamental
para se direcionar o diagnéstico nutricional da
crianga. Porém, é necessario que a obtenção dos
- dados seja realizada com os critérios técnicos con-
solidados, além de muita perspicacia com relação
às respostas fornecidas. A escolha do tipo de in-
quérito vai depender da idade da crianga, do obje- *
tivo da avaliaggo, das condições socioecondmicas
e da disponibilidade de tempo. Até 7 anos de ida-
de os dados de ingestão são fornecidos predomi-
nantemente pela mae ou pelo responsével. A par-
tir dessa idade até a adolescéncia, pode-se fazer o
inquérito utilizando-se a crianga como principal in-
formante e solicitando-se à mãe auxilio quanto as
informações pouco claras ou quando a prépria
crianga tem dúvida. Há vérias publicagdes na lite-
fatura sobre a validação de inquéritos alimentares
em criangas. Van Horn e cols. (1993) citam esses
estudos, destacando que há evidéncias de que
Criangas abaixo de 10 anos têm dificuldade de
Qquantificar as porções alimentares. Mas defende a
idéia de que, com técnicas apropriadas, criancas
de 8 a 10 anos conseguem estimar sua ingestão
“alimentar sem a ajuda de adultos. No caso dê ado-
lescentes, o inquérito alimentar é feito exclusiva-
mente com eles; a mãe ou algum familiar presen-
tes no atendimento devem ser orientados a não
interferir durante a realização do inquérito.
Os tipos de inquéritos alimentares e as técni-
cas de obteng&o são bem conhecidos pelos nutri-
cionistas e estdo disponiveis em livros-texto da
área e na literatura cientifica (Lee & Neeman,
1995; Williams, 1997; Shils, 1999, Thompson &
Byers, 1994). No Capitulo 8, Avaliação Nutricio-
nal da Gestante, e no Capitulo 40, Avaliação Nu-
tricional do Adulto, as técnicas mais comuns para
inquéritos alimentares foram descritas quanto a
suas aplicações e suas limitages; desse modo, o
objetivo presente é esclarecer quanto às melho-
res estratégias para se estimar o consumo ali-
mentar de criangas.
É importante ressaltar que a ingestão alimen-
tar não pode ser estimada sem erros; no entanto,
é peca importante para o diagnéstico nutricional.
Quando se conhece bem as vantagens e desvan-
tagens de cada inquérito alimentar, é possivel es-
timar a magnitude do erro e, assim, contorna-lo.
Para lactentes que estdo em aleitamento mater-
no exclusivo, o número de vezes que o bebé
mama, a quantidade de fraldas molhadas, as eva-
cuagoes e o ganho de peso sdo suficientes para
fechar o diagnéstico. Há indicações de pesar o
bebê antes e depois da mamada como uma ma-
neira de medir o volume de leite consumido, mas
essa técnica não é aceita na comunidade cientffi-
ca. Pode até ser utilizada como um dado adicio-
nal em casos de dúvidas quanto à condição clini-
ca da crianca. Se a crianga esta recebendo outros
leites ou alimentos, faz-se o calculo dos nutrien-
tes ingeridos somente nos alimentos comple-
mentares, e com isso se tem uma idéia do aporte
de nutrientes, sem contar com a contribuigdo do
leite materno: Para lactentes, os dados de inges-
tão alimentar podem ser obtidos pela técnica do
recordatério de 24h ou dia alimentar habitual.
Nessa faixa etária é muito comum, a0 se indagar
amae sobre o que a criança comeu no dia ante-
rior, ouvir termos como: “ele acorda às 7 horas e
toma uma mamadeira de leite; às 11 horas ele
come a papinha” e assim por diante. É importan-
te que o profissional observe a maneira como a
mae está respondendo, pois indica que ela está
se referindo ao habitual e não ao dia anterior.
 Para pré-escolares é recomendado que, além você jantou ontem...” e, a partir dai, verificar o TABELA 20.9 Parâmetros labratoriais
do inquérito de um dia, que pode ser o recorda- que a crianca ingeriu no dia anterior, do jantar
tório de 24h ou o dia alimentar habitual, se reali- até a noite. Dessa forma, o dia alimentar sera 137 anos: 6,12 7.99/dL
ze um registro alimentar de pelo menos três ou obtido com dois tipos de técnicas: o habitual e o 83 12an0s: 6,42 8,19/dL
quatro dias, devido ao apetite instável dessas recordatério de 24h. Albumina sérica <5 anos: 3,9 a 5,09/dL.
criangas. Solicita-se que o registro seja feito em A análise da anamnese alimentar auxilia no 5a19an0s: 4,02 5,3g/dL
dias subseqtientes, tomando-se dois dias de se- diagnéstico nutricional final. Em casos de desnu- Cálcio (ionizado) sérico Criangas e adolescentes: 4,8 a 4,92mg/dL
0u2,24 2 2,46mEGL
mana e dois (ou um) de fina! de semana. trição, baixo peso ou retardo de crescimento, a
Calcio total Criancas: 8,8 a 10,8mg/dL.
Tanto para os lactentes quanto para os pré- detecção de problemas na alimentago vai des- Adolescentes: 8,4 a 10,2mg/dL
escolares é muito comum que a mãe relate ao cartar, inicialmente, suspeitas de sindrome de má sedo — Criangas: 138 a 145mmollL
profissional as quantidades de alimentos ofereci- absorgao, problemas metabélicos ou genéticos, Nitrogénio uréico Criangas: 5 a 18mg/dL
das à crianca e nao aquelas realmente consumi- evitando a realização de exames laboratoriais in- Betacaroteno Lactentes: 20 a 70ug/dL
das. Assim, após a mae ter dado a informagao, o vasivos e desnecessarios para complementar.a Crianças: 40 a 130pg/dL.
nutricionista deve perguntar a ela quanto a crian- investigagao da situáção clinica. ; Adolescentes: 60 a 200pg/dL
ca realmente comeu do que foi oferecido ou se Zinco 1219 anos: 642 118ug/dl
sobrou algo no copo, na mamadeira, ou no pra- Colesterol total 123 anos: 45 2 182mg/dL
to. É importante também observar o tempo ver- Questionario de freqiiéncia alimentar 426 anos: 109.2 183mg/dL
bal utilizado na resposta, pois é comum a mae para criangas Colesterol HDL 113 anos: 35 a 84mg/dl.
143 19 anos: 35 a 65mg/dL
responder que ele "toma leite” quando indaga- O consumo alimentar de criangas tem sido alvo Colesterol LDL Meninos 1 a 9 anos: 60 a 140mg/dL
da sobre o que o filho comeu no café da manha de inúmeras, investigacdes internacionais; no Meninas 1 a 9 anos: 60 a 150mg/dL
do dia anterior. Assim que o profissional observar nosso pafs, porém, existem poucos estudos com Trigliceridios 0a5anos: Meninos: 30 a 86mg/dl
que ela esté se referindo ao que é habitual, ele esse enfoque: Atualmente, os esforgos tém se Meninas: 32 a 99mg/dL
deve chamar.a atenção da mae para que ela se concentrado na validação de inquéritos de fre- 6 2 11 anos: Meninos: 31 a 108mg/dL
lembre ou se refira ao que a crianga comeu no dia quência com objetivos especificos. No Brasil, so- Meninas: 35 a 114mg/dL
anterior. mente o estudo de Colucci e cols. (2004) foi des- 1222 15 anos: Meninos: 36 a 138mg/dL
Meninas: 41 a 138mg/dL
Criangas em idade escolar, ou seja, acima de tinado às criangas (Anexo 14, Figura A14.1). O
16 2 19 anos: Homem: 40 2 163mg/dL
7 anos, estão aptas a responder sobre a sua in- referido estudo teve por objetivo desenvolver um Mulher: 40 a 128mg/dL.
gestdo alimentar, mas é mais facil utilizar a téc- questionario de frequiéncia alimentar, utilizando Creatinina Lactentes: 0,2 a 0,4mg/dl.
nica do dia alimentar habitual. Ou seja, inicia-se porções alimentares obtidas em inquéritos recor- Criança: 0,3 a 0,7mg/dL
o inquérito alimentar perguntando a que horas. datdrios de 24h, para avaliar a dieta habitual de
Adolescentes: 0,5 a 1.0mg/dL.
a criança normalmente acorda e, em seqiiéncia, Eritrécitos 6 meses a 2 anos: 3,7 a 5,3 milhões de celmm?
criangas de 2 a 5 anos de idade (Colucci e cols., 2a6an0s:39a53
oque ela faz. Elas costumam responder que co- 2005). 10 a 5,2
locam a roupa, escovam os dentes, lavam o ros- 12 2 18 anos: Meninos: 4,5 a 5,3
to e “tomam café” e vão para a escola (quando
Meninas: 4,1 a 5,1
INVESTIGAGAO LABORATORIAL Glicose RN: 1 dia: 40 a 60mg/dL; >1 dia: 50 a 90mg/dL
estudam pela manha). Nesse momento, o pro-
Crianças: 60 a 100mg/dL
fissional interrompe com algum sinal ou expres- 0 diagndstico nutricional completo requer a ava- TTGO (mg/dl) Normal Diabético
são do tipo “congela” e pergunta: “me conta o, - liação de par&metros laboratoriais pertinentes (Ta-
Dose adulto: 759 Jejum 70 a 105mg/dL. 2126mg/dL
que vocé come no café da manha”. Em seguida, bela 20.9). Em casos de criangas com patologias
Dose criança: 1,759/kg de peso ideal 60 min 120 a 170mg/dL 2200mg/dL
pede-se para a crianga continuar a partir do crénicas já diagnosticadas, os exames iniciais são
90 min 100 a 140mg/dL. 2200mg/dL
ponto em que ela parou, pois dessa forma o pro- utilizados como parâmetros para se verificar a efi-
cécia do tratamento clinico e dietoterapico. Os ti- 120 min 702 120mg/dL. 2200mg/dL
fissional terá idéia do estilo de vida da criança e
Fosfatase 19 anos: 145 a 420U
da alimentagao inserida nesse contexto. Em situa- pos de exames a serem solicitados dependem da 10 a 11 anos: 130 a 560UL
ções de atendimento dlinico, é possivel mesclar idade da crianga, do motivo da consulta, dos ante- Hemoglobina 2 meses: 9,0 a 14,09/dl:
técnicas de inquérito para se melhorar a percep- cedentes clinicos, da histéria dietética, do esíqdº 623 12an0s: 11,5215,5
ção do habito alimentar da crianga. Continuan- nutricional. É muito comum o questionamento de 12 a 18 anos: Meninos: 13,02 16,0
do com o exemplo anterior, o profissional pode, nutricionistas quanto aos exames que lhes cabe,
Meninas: 12,02 16,0
no final do inquérito, solicitar: “me conta o que por direito, solicitar. A melhor resposta para essa
Hb glicosilada Are 125 anos;2,1% a 7,7% do total de Hb
5 a 16 anos: 3,0% a 6,2% dototal de Hb
(Crntinna)
TABELA 20.9 Parâmetros laborator
” "
SSA n tores associado: 3 anemia por deficiéncia de ferro em
VCM (volume corpuscular médio) — S meses a 2 anos: 70 2 86fL
5312 anos: 77 a 95fL
122 18 anos: Meninos: 78 a 98fL
Meninas: 78 a 102fL.
HCM (hemaglobina corpuscular 5 mesesa 2.anos: 23 a 31pg
média) 5a12anos: 25 a 33pg
122 18 anos: 252 35pg
Hematócrito 5 meses a 12 anos: 35% a 45%
123 18 anos: Meninos: 97% 2 49%
Meninas: 36% a 46%
Ferritina : a 5 meses: 50 a 200u9/.
meses 3 15 anos: 7 a 140u9/L
Transferrina 15 a 385mg/dL
Ferro 222 184ug/dl
TIBC (capacidade total de ligação anos: 100 a 400ug/dL
do ferro) ianças: 250 a 400pg/dL
Fonte: Nelson's, 2000.
dúvida é fazer o profissional refletir sobre o resul- paciente, ganho de peso repentino, anteceden-
tado do exame de laboratório. Se o parâmetro tes familiares de distdrbios endocrinolégicos, há-
avaliado vier alterado, ou seja, fora dos níveis de . bitos alimentares razoavelmente adequados, e
normalidade, o profissional tem, como nutri considerar importante uma investigação nesse
nista, competência e habilidade para intervir no campo, deve encaminhar a crianga ao pediatra
resultado; então, a solicitação desse exame é da ©ou ao endocrinologista com o diagnéstico e exa-
sua competência. Um. exemplo que utilizamos mes relativos & avaliação nutricional.
sempre é o atendimento de crianças ou adoles-
Os parémetros laboratorias mais úteis e que
centes obesos. Se o nutricionista é o primeiro pro- são acessíveis para rotina da assisténcia ambula-
fissional que est recebendo o paciente para trata- torial em nutrição são hemograma, colesterol to-
mento da obesidade, cabe-lhe solicitar os exames tal e frações, triglicerfdios, hemoglobina glicosila-
sanguineos para triglicerldios, colesterol e fra- da, glicemia de jejum, os quais são solicitados de
ções, pois a prescrição dietética especifica é efi-
acordo com o quadro clinico do paciente. Em
caz para a melhora dos niveis desses componen-
criancas pequenas com desnutrigdo importante,
tes séricos caso estejam alterados. Nao recomen- mesmo que acompanhadas em ambulatérios, é
damos que nutricionistas solicitem exames de necessario conhecer os niveis séricos protéicos. A
cunho endocrinolégico (como Ty, Ta, TSH, por albumina sérica é feita de rotina e pode auxiliar
exemplo), pois resultados alterados desses para- no diagndstico. Além da desnutrição ou deficién-
metros exigem investigagao clinica detalhada e cia dietética, os niveis séricos de albumina mos-
muitas vezes a utilização de medicamentos. A tram-se diminuidos na presenca de processo in-
idéia de que essa solicitação seria útil, no sentido feccioso, traumatismos, enteropatias, doengas
de que, se estiverem alterados, podem ser enca- hepéticas e renais.
minhados ao especialista, pode fazer com que a
crianga seja submetida de novo aos mesmos exa-
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 Recomendações Nutricionais
para Crianças
MÁRCIA REGINA
ENERGIA
O requerimento energético do recém-nascido a
termo é de três a quatro vezes maior do que
o do adulto: 90 a 120kcal/kg/dia contra 30 a
40kcal/kg/dia. Essa maior necessidade por quilo
reflete a alta taxa metabólica de repouso e o es-
pecial requerimento para o crescimento e o de-
senvolvimento (Heird, 1999). Há evidências de
que a recomendação energética ditada pelas
RDA (1989) foi superestimada, considerando-se
que a metodologia de obtenção foi poringestão
€ não por dispêndio energético (Butte, 1996;
Cryan & Johnson, 1997).
A seguir serão descritos os principais cami-
nhos para se determinar o valor energético de
criangas. Primeiramente é necessário definir al-
guns conceitos:
"= Gasto energético basal (GEB): também
chamado de metabolismo basal (MB), é o
que a criança precisa para ficar deitada, sem
movimentos. O cáliculo da energia basal reali-
zado pelo método das dietary reference inta-
ke (DRI) foi denominado BEE (basal energy
expenditure)
Gasto energético total (GET): GEB + gasto
energético das atividades diárias.
Valor energético total ou valor energético
recomendado (VET ou VER): é o valor de
VITOLO
energia necessário ao indivíduo, e quejá con-
tém, supostamente, o GEB e o GET. Portanto,
o célculofinal já contempla o valor de energia
que será recomendado para o consumo diá-
rio. Esse método é mais indicado para avalia-
ção de grupos de crianças.
Método de determinação do VET
ou VER por kcal/kg/peso ideal
A RDA (1989) apresenta as calorias por quilo-
grama recomendadas por faixa etária. Conside-
rando-se as diferenças individuais, pode-se es-
timar o valor energético recomendado para
uma crianga utilizando o seu peso ideal para esta-
tura e multiplicando-se o mesmo pelas calorias/
kg recomendadas para a faixa etária correspon-
dente.
Exemplo
= Idade: 5 anos.
Sexo: masculino.
Peso: 18kg.
Altura: 106cm.
Faixa etéria: 4 a 6 anos, 90kcal/kg de peso
ideal (RDA, 1989) (ver Tabela 21.4).
Peso ideal para altura: 17,5kg.
= Calculo: 90 x 17,5 = 1.575kcal = 1.600kcal.
 O VET para essa criança é, portanto, de
1.575kcal. Essa energia corresponde à recomen-
dação diária total de uma criança saudável, com
atividades normais observadas em crianças,
como estudar, andar, brincar. Se a criança apre-
sentar alguma patologia que aumente o gasto
energético, ou se tiver diagnóstico de hiperativa
ou realizar exercícios físicos programados mais
do que três vezes por semana, é necessário acres-
centar quantidade energética proporcional aos
gastos extras.
Método para o cálculo simplificado
do VET
nm 1.000Kkcal para o primeiro ano.
= Adicionar 100kcal para cada ano até a idade
de 11 anos.
A Tabela 21.1 mostra o calculo simplificado
do VET para meninas e meninos a partir dos 11
anos de idade.
TABELA 21.1 Cálculo s«mphfcadodo VET para meninas e meninos
“Sexoferminino S Bexo
= 11a 15 anos: adicionar 100kcal por ano depois da
idade de 10 anos
= >15 anos: calcular como para adulto
Fonte: Adaptadode ADA, 1997.
TABELA 21.2 Cálculo do GEB para meninos e meninas
Masculno 023 anos 609
3a10anos - 22,7(P)+495
Métodos para determinação do GEB
Fórmulas descritas pelas DRI (2002/2005):
Meninos (3 a 18 anos): BEE (kcal/dia) = 68 —
(43,3 x idade [a]) + 712 x estatura (m) + 19,2
x peso (kg).
Meninas (3 a 18 anos): BEE (kcal/dia) = 189 —
(17,6 x idade [a]) + 625 x estatura (m) + 7,9 x
peso (kg)..
A Tabela 21.2 mostra como calcular o GEB se-
* gundo a OMS (1985) e Schofield (1985).
Métodos para célculo do GET: GEB x
fator atividade
= Simplificado:
* Multiplicaf o GEB por 20% (1,2) ou 30%
(1,3) no caso de criangas sedentarias.
* Multiplicar o GEB por 40% (1,4) ou 50%
(1,5) no caso de criangas ativas.
mastulino:. 2.
“ 11 a 15 anos: adicionar 200kcal por ano depois dos 10
anos
= >15 anos, adicionar:
* 10kca/kg (muito ativo)
* Bkcak/kg (atividades leves)
* 7kcal/kg (sedentário)
®)-54
=m Detathado: multiplicar as horas dos dias de Observag&o: a0 estimar-se o gasto energético to-
acordo com as atividades (Tabela 21.3). tal para uma crianga de 5 anos, é possivel encontrar
valores bem diferentes dependendo do método
TABELA 2 .3 Método:detalhado para cálculo do GET utilizado. Ou seja, o valor energético total baseado
no consumo de determinado grupo populacional
d ; ou deitado * GEBX10 superestimou a necessidade de energia do menino
Atividade; muito leves GEBx1,3a15 de 5 anos, estipulando valor de aproximadamente
Atividades leves GEBx1,6225 1.500kcal. Já o valor alcangado pelo método do
Atividade s moderadas e intensas GEB x 2,5 a 5,0 GEB, acrescido do fator atividade 1,5, foi de aproxi-
“Atividades mu 3 Jeves. sentado, escrevendo, estudando, tocando um madamente 1.400kcal. Estudo em que se utilizou
insrumento m. s água duplamente marcada para estimar o gasto
Atividade; len : andando devagar, passeandode bicideta, dançando,
brincande de . energético de criangas verificou que o valor estima-
“Atividades ma: radas: andando depressa, correndo, andandode bicets, do pela RDA foi superestimado em 25% (Cryan &
dançando sm : tmo acelerado, natação, ginástica olimpica, jogando futebo!,
Vo, basquete Johnson, 1997). Assim, é necessário que o profis-
Fonte: Sarour. P.Q. e cols, 1989,
sional conheça essas diferencas e saiba definir a sua
Observa7ão: esses valores citados não se referem conduta de acordo com cada caso. Em situações de
ao fator :tividade diária, e sim a atividade desen- criangas internadas, imobilizadas no leito e sem os
volvida. D avem-se multiplicar as horas de cada ati- adicionais energéticos relacionados às lesões, a me-
vidade atc somar 24h, multiplicar por cada valor Ihor opgao para se determinar o consumo energéti-
de acordº com a atividade e dividir por 24h. co é a utilizagdo do GEB, pois a criança está pratica-
mente em metabolismo basal.
Exemplo
Para calcdio do GET vamos utilizar o exemplo an- Determinagdo da EER para criangas
terior (para cálculo do VER): O valor do requerimento energético estimado
(EER) pode ser calculado de acordo com as fór-
Idade: 5 anos.
mulas a seguir:
Sexo: masculino.
Peso: 18kg. = EER - de 0 a 36 meses: .
Altura: 106cm. * 0 a 3 meses = (89 x peso [kg] - 100) +
Calculo do MB ou GEB: 175kcal.
* OMS: 22,7 (18kg) + 495 = 903,6kcal. * 426 meses = (89 x peso [kg] - 100) +
* Schofield: 19,59 (18kg) + 1,303 (106) + 56Kkcal.
414,9 = 904,9. * 7 a 12 meses = (89 x peso [kg] - 100) +
Atividades diárias: 22kcal.
Horas de sono: 9h. * 13 a36 meses = (89 x peso [kg] - 100) +
00 Brincar no parque: 3h. Z20kcal.
Escolinha: 4h. = EER- meninos entre 3 e 8 anos:
0

Ferninino 033anos 61()-51 Desenhando e brincando em casa: 3h. EER = 88,5 -(61,9 x idade [a])+ PA x (26,7
s 0

3a10an0s — 22,5(P)+499 Correndo de um lado para outro: 2h. x peso [kg] + 903 x estatura [m]) + 20kcal.
Schofield Masciino — <3anos 0,167 (P) + 15,17 () -617,6 ' Tevê: 3h. sendo PA o coeficiente de atividade fisica:
e

— PA = 1,00 se PAL estimado em >1,0

32 10 anos 19,59 (P) + 1,303 (E) + 414,9
10a18anos — 16,25(P)+1,372(E)+515,5 4
9x +3x20+4x1,8+3x1,4+
=2x2,54 3x1,2 <1,4 (sedentério);
24 — PA = 1,13 se PAL estimado em 21,4
Feminino — <3anos 16,252(P) + 10,232 (8) - 4135
" Cálculo:
Cálculo: —==1,
5
36
5 <1,6 (pouco ativo);
3210 anos 16,9 69 (P) + 1,618(E) + 371,2
— PA = 1,26 se PAL estimado em 1,6
10a18anos — 8,36 5 (P) + 4,65 (E)
+ 200 " Célculo do GET: multiplica-se o valor do GEB <1,9 (ativo);
P; peso real (kg); E: estatura real (cm). x1,5. — PA = 142 se PAL estimado em 21,9
Fonte: WHO, 1985; Schofieid, 1985,
" GET: GEB x 1,5= 1.356kcal. (=1.400kcal). <2,5 (muito ativo).
= EER- meninas entre 3 e 8 anos: o 102keal x11,1 TABELA 21.5 Necessidades de proteinas por quilograma
(obtido da tabela de percen- Distribuição dos macronutrientes
* EER=135,3-(30,8 x idade [a)) + PA x (10,0 10kg de peso da crianga
1is 50 da WHO [Anexo 3, Ta- As fontes de energia devem estar equilibradas en-
x peso [kg] + 934 x estatura [m]) + 20kcal. bela A3.2)).
tre carboidratos e lipídios. Aceitam-se valores de
sendo PA o coeficiente de atividade física: * 113kcal/kgé a recomendação que deve ser 55% a 60% de CHO e 25% a 30% de lipídios.
— PA = 1,00 se PAL estimado em 21,0 utilizada.
São necessárias doses suficientes de carboidratos 6212 meses Ú 16
<1,4 (sedentário); Observaga se a crianca tiver mais de 5 anos, para evitar o desenvolvimento de cetose e hipogli- ta3anos 12
— PA = 1,16 se PAL estimado em 21,4 usar ós percentis da curva do NCHS (1977) (Ane- cemia (mínimo de 5,0g/kg/dia) e de lipídios para 4a6anos 11
<1,6 (pouco ativo); X0 6, Tabelas A6.1 e A6.2). prevenir deficiência de ácido linoléico (0,5 a 7a10an0s | 10
— PA = 1,31 se PAL estimado em >1,6 1,09/kg/dia) (Heird, 1999). A restrição de lipídios Fonte: RDA, 1565,
<1,9 (ativo); Proteina
nadieta da criança está sendo exaustivamente dis-
— PA = 1,56 se PAL estimado em >=1,9 u 12x111 quantidade necessária de aminoácidos essenciais,
cutida na literatura científica com argumentos a
<2,5 (muito ativo). 10kg favor e contra essa prática (ver no final do capítu-
a proporção de proteína de alto valor biológico
= A recomendagao protéica é de 1,33g de pro-
lo). Mais uma vez é necessário considerar o que deve ser de dois terços do total recomendado. As
Crianças que apresentam baixo peso ou retar- teina por kg.
são diretrizes e o que se aplica na prática clínica. A recomendações atuais de proteína são distintas
do de crescimento nutricional precisam de mais de acordo com o sexo e estão disponíveis na Ta-
energia e proteína para realizarem o catch-up. Observação: ¢ importante lembrar que essa decisão da American Dietetic Association (ADA,
1997) de estabelecer valores para percentual de bela 21.6.
Dessa forma, foi proposto por Samour & King, proteina é o minimo recomendado para fornecer
(2005) que se adaptem as recomendações nutri- aminoécidos essenciais. gordura total da dieta, proporção de ácido graxo
cionais para esses casos. O exemplo a seguir foi " A Tabela 21.4 apresenta recomendagées diárias saturado e colesterol para crianças acima de 2 CÁLCIO
baseado nas recomendações da RDA (1989). de energia e proteina para gestantes, nutrizes, crian- anos levou em consideração a ingestão excessiva
Desde a infância a ingestão de cálcio é importan-
ças e adolescentes, de acordo com a RDA de 1989. desses nutrientes entre a população americana in-
te, pois os ossos e os dentes estão se formando.
fantil. Outros especialistas em nutrição infantil
Estimativa de requerimento dietético para Nos primeiros anos de vida, a alimentação láctea
recuperacao de crescimento (catch-up) TABELA 21.4 Recomendacoes didrias de energia e - contestaram essas diretrizes, temendo um cuida-
permite ingestão adequada desse nutriente e,
proteina para gestantes, nutrizes, crianças e do exagerado com a ingestão de gordura por par-
1. Cologue as criangas nas curvas do NCHS adolescentes (RDA, 1989). te das famílias de crianças pequenas, o que pode-
salvo em situações em que há problemas de into-
para avaliação do peso e estatura. S ria levar& ingestão deficiente de ácidos graxos es-
lerância ao leite, é necessário um cuidado maior
2. Determine as necessidades de energia da crian- com o plano alimentar para se assegurar a quan-
ça de acordo com a idade (RDA ou RDI). senciais e vitaminas lipossolúveis; além da falta de
tidade necessária de cálcio. Em casos de alergia à
3. Determine o peso ideal (percentil 50) das 00205 energia para o crescimento normal. proteína do leite de vaca, em que a intolerância é
criangas de acordo com a estatura. 05210 850 % qualitativa — ou seja, não se pode ingerir nenhum
4. Multiplique as calorias da RDA pelo peso 123 1300 102 PROTEÍNA produto à base de leite, pois qualquer quantida-
ideal para a estatura. 4a6 1.800 %0 Na criança, os requerimentos de proteína por de presente na dieta desencadeia o processo
5. Divida esse'valor pelo peso atual da crianga. 7a10 2000 70 quilograma de peso são maiores do que no adul- alérgico -, é preciso muitas vezes utilizar produ-
to, necessitando também maior proporção de tos alternativos enriquecidos com cálcio ou su-
Requerimento energético para o catch-up aa 2500 55 aminoácidos essenciais. Os valores por quilogra- plementos medicamentosos.
= Recomendação de energia para a idade (RDA) 15218 3.000 45 ma podem ser observados na Tabela 21.5. É im- Nos primeiros seis meses de vida a criança é
* peso ideal para a estatura (kg). alimentada por um único alimento, o leite mater-
portante ressaltar que os valores totais são facil-
= Peso atual. a 2200 a7 mente alcançados na dieta. Para se garantir a no, o qual supre 100% das suas necessidades nu-
15218 2200 4o
Requerimentos de proteinas para o catch-up TABELA 21.6 Recomendações de ingestão protéica do Instituto de Medicina da Acader ional de Ciências dos EUA
= Recomendagdo de proteina para a idade 19semestre = 40 - —
2ºsemestre — +300 -
(RDA) x peso ideal para a estatura (kg).
= Peso atual. 3ºsemestre — +300 -
Oa6 meses 9,1 (1,529/<9/dia) 9,1 (1,529/<9/dia)
7212 meses 11,0 (1,29/kg/dia) 11,0 (1,20kg/dia)
1a3anos 13,0 (1,059/kg/dia) 13,0 (1,059/kg/dia)
Exemplo pratico 12semestre — +500 - 4a8anos 19,0 (0,959/kg/dia) 19,0 (0.95g/kg/dia)
= Menino com 2 anos e dois meses, peso de 2ºsemestre — +500 -
9a13anos 34,0 (0,950/kg/dia) 34,0 (0,950/kg/dia)
10kg e altura de 80,5cm. Fonte:National Research Council, 1989. 142 18 anos 52,0 (0,85g/kg/dia) 46,0 (0,85/kg/dia)
Fonte: IOM, 2002
tricionais, possibilitando crescimento e desenvol-
vimento normais. Na impossibilidade de o bebê
receber o leit2 materno, recomenda-se a utiliza-
ção de fórmulas infantis, as quais constituem-se
de leite de vaca modificado para atender as ne-
cessidades especiais do lactente nos primeiros
seis meses de vida (Fomon, 1993). As recomen-
dações de cálcio nos primeiros seis meses é de
210mg e, dos 7 aos 12 meses, de 270mg (IOM,
1997). Esses valores foram baseados na quanti-
dade contida no leite materno, o qual representa
a principal fonte alimentar no primeiro ano de
vida. As recomendações de cálcio para as faixas
etárias de 1 a 3 anos e de 4 2 8 anos são de 500 e
800mg, respectivamente (IOM, 1997). A inges-
tão de 2 a 3 porções de produtos lácteos por dia
preenche esses valores. Cerca de 100mg de cál-
cio são incorporados nos ossos diariamente em
pré-escolares. Um estudo mostrou aumento na
densidade óssea em crianças que receberam su-
plemento de cálcio (Johnston e cols., 1992).
Os produtos lácteos contribuem com mais de
55% da ingestão de Cálcio na população ameri-
cana. Outros alimentos que contribuem para a
ingestão diária de cálcio são: vegetais de folhas
verdes, leguminosas, tofu, ovos, mariscos, nozes
e castanhas. Cada copo de leite (200mL) contém
cerca de 250mg-de cálcio. A alta biodisponibili-
dade de cálcio dos produtos lácteos está relacio-
nada com o conteúdo de vitamina D e com a pre-
sença de lactose, os quais aumentam a absorção
intestinal de cálcio (Einhorn e cols., 1990): É im-
portante considerar que a criança em idade
pré-escolar apresenta capacidade gástrica redu-
zida e que a obtenção de caicio de outras fontes
que não produtos lácteos pode exigir volume de
alimentos maior do que ela pode tolerar. Essa di-
ficuldade diminui no escolar, que consome maior
quantidade de alimentos, o que facilita a obten-
ção de cálcio de outras fontes alimentares.
É muito comum entre as mães o conceito de
que se a criança não tomar leite ela ficará com de-
ficiência de cálcio; por isso, acabam reforçando a
utilização prolongada da “mamadeira” até a crian-
çater 5 a 6 anos. O nutricionista deve esclarecer
que outros produtos lácteos estão presentes na
dieta, como iogurtes, queijos, sorvetes, e que o
leite pode ser utilizado nas preparações diárias,
sem necessariamente estar presente in natura,
Substituir, gradativamente, a mamadeira por min-
gaus pode ser uma alternativa eficaz no combate
a essa prática prejudicial à saúde da criança.
FERRO
O aporte adequado de ferro é uma das maiores
preocupações quando se discutem as práticas ali-
mentares durante a infância, pois é sabido que a
. anemia nesse período prejudica o crescimento e
o desenvolvimento normais.
O recém-nascido a termo e de peso adequado
tem reservas de ferro adequadas, e o tipo de ali-
mentação pós-natal vai ser fundamental para a
preservação dessa condição. É indiscutível que o
leite materno nos primeiros seis meses de vida da
criança previne anemia, apesar da sua baixa
quantidade de ferro, pois a biodisponibilidade
- possibilita a absorção de 50% do ferro presente,
enquanto a absorção do ferro do leite de vaca,
que possui quantidades semelhantes, é de 10%.
A absorção de ferro dos alimentos depende de
vários fatores, como o estado nutricional de ferro
do indivíduo (quando há deficiência, a absorção é
maior); o tipo de ferro: ferro heme (carnes, peixe, '
frango) e ferro não-heme (leite, ovo, vegetais,
grãos) os quais correspondem à absorção de 15%
a 20% e 5% a 10%, respectivamente. Entretanto,
o ferro não-heme pode ter suas taxas de absorção
aumentadas pela presença de ácido ascórbico e
carnes. Por outro fado, fitatos e oxalatos em gran-
des quantidades podem diminuir a taxa de absor-
ção do ferro não-heme (Monsen, 1988; Hallberg e
cols., 1986; Rossander-Hulthen, 1990).
Existem comprovações bioquímicas de que à
elevada quantidade de cálcio pode ter efeito ne-
gativo na absorção de ferro (Hallberg e cols.,
1991). Esse actiado, entretanto, ndo justifica a
proibição do uso de leite em preparacdes como
purés, arroz, suflês, considerando-se
que a quanti-
dade de cálcio presente nessas preparagdes não
chegaria a ser considerada elevada. £ importante
destacar que o uso excessivo de leite de vaca em
pré-escolares em substituigo 3s refeições princi-
pais pode ser um determinante de anemia, pof
dois motivos: o leite de vaca em excesso promove
microente; orragias, 6 que, a longo prazo, promo-
ve perda d:: ferro; a auséncia ou diminuicao da in-
gestão dar refeições; que seriam as principais res-
ponséveis elo aporte didrio de ferro.
A Socie fade Brasileira de Pediatria recomenda
a supleme: stação profilatica de 1mg de ferro por
quilogrami de peso para lactentes dos 6 meses
até 2 arcs de idade. A utilizacao de férmulas in-
fantis no s:gundo semestre de vida poderia dis-
pensar essa suplementação.
Apesar :le existirem mecanismos que regulam
o balanço cie ferro no organismo, reduzindo o ris-
co de deficiéncia desse nutriente, na crianga es- *
ses mecani-mos podem ser insuficientes devido à
répida mohilizagao de reservas que ocorre para
acompanher o crescimento (Siimes, 1996). A si-
tuação da nemia ferropriva entre criangas está
detalhadarr.ente descrita no final deste capitulo.
VITAMINA A
Há evidéncias de que a vitamina A reduz a gravi-
dade das doenças e a mortalidade em criangas,
devido ao seu importante papel no sistema imu-
nolégico. Criangas com deficiéncia de vitamina A
são mais susceptiveis a infecções. Os retinóides
atuam na diferenciação das células imunes, au-
mentando a mitogênese dos linfócitose a fagoci-
tose dos monócitos e macrófagos. A associação
entre hipovitaminose A e xeroftalmia foi de-
monstrada principalmente em crianças abaixo de
6 anos, e pareceu estar associada a infecção res-
Piratória e diarréia (Fomon, 1993). Tem sido des-
tacada nos últimos anos a relação entre anemia
ferropriva e hipovitaminose A. Demonstrou-se
que suplementação isolada de vitamina A au-
menta os níveis séricos de ferro, a concentração
de hemoglobina, transferrina e o hematócrito.
Acredita-se que na deficiência de vitâmina A os
depósitos de ferro não são mobilizados, ocorre
Prejuízaos na diferenciação dos eritrócitos hos te-
cidos eritropoiéticos, além de prejuízo na imuni-
dade aos processos infecciosos, o que facilitaria a
Ocorrência de anemia (Semba & Bloem, 2002). É
importante destacar que a toxicidade de vitamina
A é mais provável por meio de medicação e que
não se pode confundi-la com hipercarotenemia,
a qual é reversível, não-tóxica e causada por ele-
vado consumo de alimentos ricos em caroteno,
tais como abóbora, mamão, cenoura.
ZINCO
Aslntese protéica é dependente de inúmeras enzi-
mas que contêm zinco, sendo o sistema imunoló-
gico, a pele e o trato gastrintestinal os tecidos que
têm a maior taxa de síntese. A deficiência de zinco
está associada a anorexia, hipogeusia, retardo de
crescimento, acrodermatite, alopecia, diarréia,
prejuízo no sistema imunológico e atraso na ma-
turação sexual. A deficiência isolada de zinco é
rara. Existem situações de risco, como desnutri-
ção, crianças que não comem carne, baixa condi-
ção socioeconômica, dietas vegetarianas, dietas &
base de guloseimas, dietas hipoprotéicas (Fomon,
1993). A determinação do estado nutricional de
zinco em pessoas não é tão simples de ser realiza-
da. As dosagens de zinco no sangue ou no cabelo
580 as mais comuns para avaliação das reservas de
zinco, mas não conferem confiabilidade ao diag-
nóstico, pois não refletem as reservas, são influen-
ciadas pelos cuidados de não-contaminação, por
situagdes de estresse, infecção, inflamagao, uso
de medicamentos e horario da coleta (King &
Keen, 1999). A associação entre deficiéncia de
zinco e falta de apetite ou retardo de crescimento
necessita mais estudos.
SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS
NA INFANC‘IA
As necessidades nutricionais da crianga saudável
s&o influenciadas por idade, peso, velocidade de
crescimento, metabolismo, atividade fisica e pro-
cessos infecciosos agudos. Os valores recomen-
dados disponiveis são resultado de estudos em
grupos populacionais que não apresentam defi-
ciéncias nutricionais, apresentam bom cresci-
mento e condições de saúde adequadas. As pres-
crigBes dietéticas, quando embasadas na inges-
tão didria recomendada (RDA), estardo garantin- —
do que 97% a 98% dos individuos tenham suas
necessidades atendidas. Isso não significa; entre-

tanto, que indivíduos que consomem menos do
que o valor recomendado de um determinado
nutriente estejam apresentando deficiência
{IO0M, 2000). Uma nova proposição foi publicada
para a determinação quantitativa dos nutrientes,
as DRI (recomendações de ingestão dietética).
O esquema alimentar recomendado de acor-
do com a faixa etária torna possivel o aporte de
todos os nutrientes necessários ao crescimento e
ao desenvolvimento da criança. Entretanto, vá-
rias situações podem impedir que esse objetivo
seja alcançado: erros alimentares, mau aproveita-
mento dos nutrientes, hiperatividade, metabolis-
mo individual, depleção das reservas. Assim, é
importante considerar que a alimentação é fun-
damental para prevenir as deficiências nutricio-
nais, mas, quando as mesmas se fazem presen-
tes, a alimentação por si só não é capaz de res-
taurar os depósitos em curto prazo. Nesse caso, é
necessário lançar mão de suplementos nutricio-
nais, o que pode ser feito por meio dos próprios
alimentos, porém fortificados, ou por meio de
medicamentos. A Secretaria de Vigilância Sanitá-
ria, pela Portaria nº 31 de 13 de janeiro de 1998,
estabeleceu as seguintes designações:
= Alimentos enriquecidos/fortificados: aque-
les que em 100g ou 100mL de produto pronto
correspondem a 30% da IDR se for sólido e
15% se for liquido.
Suplementos vitaminicos ou minerais:
aqueles alimentos que servem para comple-
mentar com esses nutrientes a dieta diária de
uma pessoa saudével, correspondendo ao mi-
nimo de 25% e ao méximo de 100% da DR!
da porção didria recomendada.
Os suplementos nutricionais medicamentosos
entram na categoria dos farmacos e estao fora da
legislação relativa a alimentos.
A prescrigao de suplemento nutricional pode ser
profilética, quando o objetivo é prevenir deficiéncia
nutricional quando hé riscos para tal; nesse caso, as
quantidades dos nutrientes são aquelas recomen-
dadas para um individuo saudavel, podendo che-
gar a 100% da recomendagdo vigente. Quando o
objetivo for tratamento ou correção da deficiéncia
já confirmada por diagnéstico bioquimico ou clini-
<o, a prescrição é terapéutica, com dosagens supe-
riores aquelas regularmente ingeridas na alimenta-
ção. A anemia por caréncia de ferro é a deficiéncia *
nutricional mais comum entre crianas. Quando a -
crianga apresenta valores de hemoglobina abaixo :
de 11,09/dL, isto significa que seus depósitos já es-
tão depletados e a correção pela dieta é mais de- -
morada, necessitando, portanto, de suplementa- -
ção com alimentos fortificados ou com sulfato fer-
roso na dosagem de 3 a 4mg de ferro elementar
por quilograma de peso. A maioria desses medica-
mentos para criangas já traz na posologia a indica-
ção desses valores, pois a composição do sulfato
ferroso varia conforme o fabricante. A utilização do
medicamento deve perdurar por trés meses e, pa-
ralelamente, a alimentagao deve ser corrigida para
melhorar a biodisponibilidade de ferro. Com essas
medidas, impede-se que, a0 se suspendero uso do
medicamento, a crianga volte a apresentar o qua-
dro de anemia.
As deficiencias de outros nutrientes são mais
dificeis de diagnosticar, devido ao menor acesso
aos exames laboratoriais especificos. Em casos de
doencas crénicas, tais como alergia ao leite de
vaca efibrose cistica, a suplementação de calcio e
de vitaminas lipossolúveis, respectivamente, é
uma conduta obrigatoria. (Ver exemplos de su-
plementos no Anexo 1, Tabela A1.71.)
A Academia Americana de Pediatria (AAP,
2004) não recomenda a suplementação de vi-
taminas e minerais de rotina para criangas, com
exceção do flúor em áreas em que a dgua não é
fluoretada. Mas identifica seis grupos de risco de
crianças e adolescentes que podem necessitar
de suplementação:
1. Com anorexia, ingestão baixa de alimentos
Oou com consumo de dietas especiais.
2. Com doença crônica, como fibrose cística.
3. Situações em que-os cuidados familiares
com a alimentação são negligenciados.
4. Dietas restritivas com objetivo de emagreci-
mento.
5. Consumo baixo de produtos lácteos.
6. Não há exposicdo adequada de luz solar
nem consumo de alimentos fortificados com
vitamina D.
e e
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 Hábitos Alimentares e Saúde
Bucal na Infância

CARLOS ALBERTO FELDENS

MÁRCIA REGINA VITOLO

i
|

FORMAÇÃO DOS HÁBITOS servou que as criangas sensiveis a essa substancia

ALIMEN' ARES
Os hábitos alimentares são formados por meio de
@ rede de influências genéticas e
ambientais. Por esse motivo, considera-se a mu-
danga de comportamento afimentar um desafio
paraos profissionais de satde. Neste capitulo, se-
rão destacadas as bases da formação dos habitos
alimentares e sua associagdo com a saúde bucal
na infancia.
Existem predisposições genéticas para se gos-
tar ou não de determinados alimentos e diferen-
as na sensibilidade para alguns gostos e sabores
herdados dos pais. Essa influéncia genética vai
sendo moldada pelas experiéncias que temos ao
longo da vida. Sensibilidades especfficas a algum
gosto ou sabor podem influenciar preferéncias e
escolhas alimentares, mas parecem nao perdurar
isoladamente (Bartoshuk, 2000; Drewnowski,
2000).
Estudos em que se avaliou a sensibilidade her-
dada à 6-n-propil-tiouracil (PROP) mostraram que
algumas pessoas percebem a concentragao
0,001 M PROP como extremamente amarga, en-
Quanto outras não a consideram amarga (Barto-
shuk, 2000). Um estudo mostrou que criangas de
3 a 6 anos que eram sensiveis à PROP não gosta-
vam de espinafre cru quando comparadas com
criangas não-sensíveis. Outro estudo também ob-
apreciavam menos sabores doces do que as
não-sensíveis (Looy, 1992). Seguindo a mesma li-
nha, Lin (2003) encontrou correlagdo inversa en-
tre sensibilidade & PROP e frequéncia de céries
dentérias entre 6 e 12 anos.
0 aroma de alguns alimentos consumidos por
gestantes pode ser transmitido via líquido amnió-
tico. Assim, se a gestante consome alho, seu lf-
quido amnidtico vai ter aroma de alho (Mennelia,
1995). Em um estudo (Schaal, 2000), foi dado Ii-
quido flavorizado com aniz para a gestante beber
nas últimas semanas de gestação. Nas primeiras
horas ap6s o parto, a crianga mostrou reagdes fa-
ciais positivas na presenca do aroma de aniz.
Mennella (2001) observou que os bebês de mu-
Iheres que consumiam suco de cenoura durante
as últimas semanas gestacionais mostravam, du-
rante o periodo da alimentação complementar,
maior entusiasmo para cereais flavorizados com
cenoura do que para aqueles nao-flavorizados.
Foi demonstrado também que gestantes com
queixas de enjéos e vômitos pela manha na in-
tensidade moderada e grave, tinham filhos que
apresentavam maior preferéncia parao consumo
de preparações mais salgadas. Como não foi ob-
servado que as gestantes com esses sintomas
consumiam alimentos mais salgados, os efeitos
parecem estar ligados às mudangas na expressão
da angictensina Il. Qualquer que seja o mecanis-
mo, o consumo aumentado de sal a longo prazo
poderia estar associado a aumento dos riscos de
hipertensão arterial nas pessoas predispostas
(Crystal & Bernstein, 1995).
Sabores experimentados nos primeiros dois
ou trés meses de vida podem influenciar as prefe-
réncias alimentares subsequentes.
Parece que os sabores e aromas de alimentos
consumidos pelas nutrizes tam uma via pelo lei-
te matemo e acabam sendo transmitidos ao lac-
tente. Foram realizadas experiéncias com alho
(Mennella, 1993) e com baunilha (Mennella,
1996). Diferentemente das formulas infantis e *
do le'te de vaca, o leite materno oferece diferen-
tes experiéncias de sabores e aromas, os quais
vão refletir os habitos alimentares maternos e a
cultura alimentar (Mennella, 1995). Foi demons-
trado que, no perfodo da introducao da alimen-
tação complementar, lactentes amamentados
ao peito aceitam melhor os novos alimentos
quando comparados com lactentes alimentados
com férmula (Sullivan & Birch, 1994). Por ques-
tões éticas, Mennella e cols. realizaram vários
experimentos com lactentes que usaram hidroli-
sados protéicos nos primeiros meses de vida, em
funcdo do sabor desagradével ao paladar.
Observaram que, por volta de 2 ou 3 meses de
vida, as crianças que tiveram que consumir essas
formulas as aceitavam bem. Aos 7,5 meses, be-
bés rejeitaram a férmula quando oferecida pela
primeira vez. Mas os que consumiram regular-
mente nos primeiros 7 meses, prontamente acei-
tavam aos 7,5 meses. Foi demonstrado também
que o tempo de utilização da férmula nos pri-
meiros meses tinha correlagao direta com o grau
de aceitagdo aos 7,5 meses. Criangas de 4 ou 5
anos aceitam melhor gostos &cidos quando utili-
zaram férmulas por varios meses no primeiro
ano de vida e a mesma resposta para os gostos
amargos e adstringentes quando foram alimen-
tadas com férmulas à base de soja (Mennella,
2002; Mennella e cols., 2004).
Estudos cléssicos de Beauchamp & Moran
(1985; 1987) nos anos de 1980 mostraram a in-
fluéncia da ingestao de açúcar ao nascimento, aos
6 meses e aos 6 anos em 63 criangas. Foi demons-
trada preferéncia inata ao sabor doce. Aos 2 anos
criancas que tinham recebido água com açúcar
aos 6 meses, mas não ao nascimento, consumiam
mais sacarose na água. Esse efeito não foi obser-
vado com outros alimentos doces. Esse resultado
sugeriu que a preferéncia inata pelo sabor doce
pode ser modificada precocemente. É interessan-
te observar que os autores concluiram que, quan-
do um alimento é familiar e experimentado sem '
açúcar, o consumo dele com açúcar posterior-
mente ndo vai aumentar a aceitação do mesmo.
Entretanto, um alimento nao-familiar terá maior
aceitação apresentado pela primeira vez em uma
versão mais doce. Esse dado reforça a proposta do
Passo oito dos Dez passos da alimentação saudá-
vel para criangas abaixo de 2 anos, no Capftulo 23,
pois se recomenda que a crianca não deve receber
açúcar, doces e guloseimas em geral antes dos 2
anos de vida.
Skinner e cols. (2002) mostraram que o esta-
belecimento dos habitos alimentares se dá por
volta de 2 a 3 anos, já que os padrdes de prefe-
réncia e consumo mantiveram-se dessa idade até
8 anos. Os alimentos mais preferencialmente
aceitos foram refrigerantes, pipoca, bolinhos, bo-
lacha salgada, massas, batata frita, batata chipse
cookies de chocolate. Os menos apreciados fo-'
ram os vegetais. Observaram que as maes não
ofereciam alimentos que elas nao apreciavam, e
se as maes gostavam de determinados alimentos,
as criangas eram menos neofóbicas a esses ali-
mentos.
Há poucos estudos que tenham investigado a
evolução da preferéncia por alimentos no perio-
dode 8a 24 meses, deixando lacuna no conheci-
mento da aceitação alimentar nessa fase; entre-
tanto, parece que, uma vez que o alimento se
torne familiar nessa fase, a preferéncia se perpe-
tua (Leathwood & Maier, 2005). É importante
destacar que as pesquisas que foram realizadas
usaram determinados alimentos e não se sabe se
é possivel estender os resultados para outros ali-
mentos semelhantes aos utilizados.
Benton (2004) sugere que se mude a estraté-
gia de passar aos pais as informacdes nutricionais
basicas para a estratégia de ensinar-lhes sobre o
desenvolvimento infantil, com o propésito de
que 2 entendimento das preferéncias inatas, dos
efeitos das experiéncias precoces com alimenta-
ção 2 a psicologia infantil sejam mais uteis no
proc 2550 da educação alimentar.
Virias publicações foram feitas no Journal of
Ame ican Dietetic Association (JADAY), formando
um : uplemento sobre as préticas alimentares de
3.022 criangas norte-americanas com idade en-
tre 4 e 24 meses. Os resumos desses achados se-
rêo zpresentados a seguir. Observou-se que 46%
das criangas com 7 meses de vidajá estavam con-
sumindo doces ou bebidas adocicadas e essa
porcentagem aumentou conforme aumentou a
idade. Entre 15 e 18 meses, o vegetal de maior
cons .imo foi batata frita. Vinte e trés a 33% nao
cons:imiam frutas (Fox, 2004). As criangas consi-
derarias seletivas por meio da percepção materna
consumiam menor variedade de alimentos do
que a5 ndo-seletivas. As mães dessas criangas,
por :s considerarem problematicas, passavam a
usar de persuasoes para que elas comessem. O
“ preju’zo na ingestão de energia e nutrientes não
foi canfirmado, com padréo limitrofe de adequa-
ção nutricional (Carruth e cols., 2004). Bebidas
como sucos, refrescos, refrigerantes e agua fo-
ram analisados e observou-se que podem contri-
buir para boa parte da ingestdo energética diaria
e quejá tomam o lugardo leite nos menores de 2
anos (Skinner e cols., 2004). A avaliação do con-
sumo de lanches entre essas criangas mostrou
que os mesmos foram responsaveis por 25% da
energia consumida (Skinner e cols., 2004). Consi-
derando-se que essas crianças apresentam capa-
cidade géstrica reduzida, é importante que os
lanches da manha, da tarde ou da noite estejam
Presentes. Entretanto, a utilização de alimentos
de baixo valor nutricional nesses lanches é muito
comum. Outra investigação foi feita quanto à
adequação nutricional da alimentação_ na fase de
transição para a alimentação da família. Foi ob-
Servada diminuição importante no consumo de
“erro na faixa etária de 9 a 1 meses, apesar de as
Crianças estarem consumindo maior quantidade
energética da alimentação da familia. Esse fato
foi justificado por que grande parte dessas crian-
Ças deixaram de consumir leites ou farinhas enri-
Quecidos com ferro, tornando-se vulneráveis a
anemia, com exceção daquelas que consuriam
carnes ou cereais enriquecidos como parte da
dieta da família. Nossa realidade no Brasil pocie
ser parecida para as camadas de bom nível socioe-
condmico, menos para aquelas de baixa renda,
que utilizam com menos freqiéncia férmulas e
farinhas infantis no primeiro ano de vida.
Os estudos sobre neofobia alimentar, apesar
de terem utilizado diferentes métodos, mostram
que a neofobia é minima no primeiro ano de vida
e aumenta rapidamente por volta de 2 anos e de-
pois volta a diminuir. Criancas de 2 a 5 anos são
mais neofébicas do que criangas de 4 a 7 meses.
Isto se justifica pelo fato de que a neofobia não
funciona quando a alimentacio é exclusivamente
oferecida pelos pais e passa a ser importanie
quando a crianga comega a explorar o ambiente e
alimentar-se sozinha (Birch e cols., 1998; Cash-
dan, 1994; Cooke e cols., 2003). No mesmo con-
texto, foi observado também que a neofobia al
mentar entre criangas de 2 a 6 anos estava associa-
da a menor consumo de vegetais, frutas e carne,
os quais t&m maior potencial de risco de conterem
toxinas e bactérias (Cooke e cols., 2003). Apesar
de ser um motivo de frustragdo entreos pais, a neo-
fobia alimentar não constitui rejeição permanente
a determinado alimento. Na verdade, atenua-se
ao longo do tempo devido & necessidade de ali-
mentos variados para sobrevivéncia das espécies
onfvoras (Raynor & Epstein, 2001).
Por volta de 12 meses de vida, as criangas vol-
tam parte da sua atengao para o comportamento
dos adultos e espontaneamente para o que estão
fazendo (Tomasello, 1999). Estudo realizado com
criangas de 2 a 5 anos teve como objetivo avaliar a
extensao da influéncia social na aceitação e no con-
sumo alimentar e concluiu que as criangas aceitam
melhor um alimento novo quando esse é oferecido
e consumido por outra pessoa, mais do que quan-
do é somente oferecido (Addessi e cols., 2005).
As criancas devem ser estimuladas a se ali-
mentarem sozinhas a partir do momento em que
apresentam desenvolvimento para isso. Após os
12 meses, quando é bem estimulada e parcial-
mente assistida, a crianga pode desenvolver a ha-
bilidade de comer sozinha a partir dos 16 e 17
meses (Figuras 22.1 a 22.3). -
 Estudo com crianças de 4 a 5 anos mostrou
Que; apesarde à resirição de açúcar pelos pais es-
tar associada à merio: cons.imo de álimentos do-
ces, especialmente no café da manhã e nos lan-
ches, regras restritivas podem resultar em au-
mento da preferência de alimentos com açúcar.
Essa preferência acabaria conduzindo a maior
consumo de alimentos com açúcar na ausência
de controle dos pais (Liem e cols., 2004).
O comportamento dos pais em relação à ali-
É satide bucal, prevenir e controlar a doenga carie,
mentação infantil pode ter repercussões duradou-
FIGURA 22.1 Criança de é meses comendo com a mão ras no comportamento alimentar dos filhos até a
vida adulta. Puhl & Schwartz (2003) verificaram
que adultos com*compulsdo ou restrição alimen-
tar relataram que, na infancia, os pais utilizaram a
alimentação para controla-los, como recompensa
quando tinham bom comportamento e como pu-
nição para castigé-los ou para fazé-los felizes se
estavam tristes. Estudo investigou o papel de
“modelos” para influenciar pré-escolares a comer
novos alimentos na escola. O interessante do estu-
do é que as garotas são melhores “modelos” para
influenciar as criancas do que os garotos, mas es-
ses resultados nao perduraram depois de um més
(Hendy, 2002). Outro dado importante é que a
restrição dos alimentos preferidos das criancas vai
fazer com que elas os consumam exageradamen+
te em situações de “liberdade”, e que as mães
que amamentaram seus filhos por mais tempo
apresentaram menor comportamento restritivo
(Taveras e cols., 2004; Fisher & Birch, 1999a; Fis-
her & Birch, 1999b). Birch & Fisher (1995), por
meio do estudo do comportamento materno,
classificaram trés tipos de mães:
1. Controladora: nao dá chance & crianca de
regular o horério de comer, o tamanho da
refeição e a seleção de alimentos.
2. Permissiva: considera que a crianca está
apta a regular o que come.
3. Interativa: atenta às necessidades da crian-
ça. Estudo recente de Fox e cols. (2006) con-
firmou a evidéncia anteriormente mostrada
por Birch (1998) de que as criangas têm auto-
controle no consumo energético, que os pais
devem ser orientados quanto a essa capaci-
PA 22.3 Criança de 16 meses comendo pedaço da dade e que muitas vezes os préprios pais ou
banana familiares a prejudicam, com praticas coerci-
vas ou de restric 30. Nesse artigo o autor lem-
bra outro (Satr ), cuja afirmação deve ser
abalhada pei s nutricionistas que, fazem
istência em . ediatriz: os pais são respon-
eis pelo qu é oferecido & crianga, e a
crianga é respe 1sável por quanto e quando
comer. Essa po:ição é pertinente, desde que
os alimentos n.:0 oferecam riscos nutricio-
riais ou de s=úc 2 às criangas. Essa aspecto é
aprofundadc n item a seguir.
NUTRIÇÃO E S4 *:DE BUCAL
As doenças bucais <30 as mais freguentes entre
as doenças crônicas, sendo consideradas proble-
ma de saúde pubiicz devido & sua prevaléncia, ao
impacto que têm ncs indivíduos e na sociedade,
além do custo do tiatamento (Sheiham, 2005).
Entre os agravos & s-úde bucal em crianças des-
taca-se a cárie dentéria, que continua a afetar be-
bês, pré-escolares e scolares em todo o mundo
e pode levar a dor, dificuldades mastigatórias,
problemas na função da fala, distúrbios gastrin-
testinais e problemas psicológicos. Em casos mais
graves, o tratamento pode exigir anestesia geral
e hospitalizacdo (Sheiham, 2005; Ismail, 1998;
Ramos-Gomez e cols., 2002.)
A literatura cientifica tem indicado que a nu-
0 tem papel relevante na promoção de saúde
bucal e na prevenção de agravos, já que, entre
outros fatores:
® Préticas alimentares adequadas durante a in-
fancia constituem fator essencial para o de-
senvolvimento anatémico e funcional da cavi-
dade bucal e demais estruturas faciais em con-
dições de normalidade.
Préticas alimentares que incluem o consumo
freqiiente de determinados carboidratos re-
presentam “causa necessária”, para a ocorrén-
cia da cérie dentéria em criangas.
Dessa forma, parece absolutamente adequa-
do que uma publicação dedicada & nutrição e
seus efeitos nos seres humanos aborde a in--
ter-relação entre nutrição e saúde bucal: Embora
a separação da saúde bucal da saude geral nao
deva ser estimulada, uma vez que são indissocia-
veis, este destaque parece proficuo quando o
propésito é reconstruir a própria idéiz de interdis-
ciplinaridade.
O objetivo do presente capitulo &, primeira-
mente, destacar as bases cientificas que foram
construidas nas ltimas décadas e que tém apoia-
do condutas de orientação para a promogao de
saúde bucal. A seguir, são descritas orientagbes
de préticas alimentares com fins de promover a
do ponto de vista individual e coletivo.
Base cientifica
A literatura cientifica tem demonstrado a impor-
tancia da nutrição e de práticas alimentares ade-
quadas no crescimento e no desenvolvimento do
bebé e da crianga, além de estimaro efeito de de-
terminadas praticas em agravos a saúde humana,
como obesidade, diabetes, doenca cardiovascu-
lar e cancer. Neste tópico são descritos resumida-
mente aspectos das praticas alimentares que in-
fluem no desenvolvimento anatomico e funcio-
nal das estruturas bucais, além de explorar a as-
sociagdo entre o comportamento alimentar e a
cérie dentária.
Préticas alimentares, crescimento e
desenvolvimento bucofacial
O desenvolvimento e a funcionalidade em condi-
ções normais das estruturas musculares bucofaciais
dependem, além de caracteristicas herdadas, de es-
timulos funcionais adequados. Entre esses, a litera-
tura tem sugerido que o aleitamento materno é um
fator primordial no preparo e aprimoramento da
condicdo neuromuscular das estruturas da face e
da cavidade bucal. Com um periodo adequado de
aleitamento, estardo facilitadas as condigdes que
permitirão o crescimento harménico das estruturas
bucofaciais e o desenvolvimento das fungdes pri-
mérias e secundarias da face e da cavidade bucal
(Westover e cols., 1989; Trawitzki e cols., 2005;
Sies e cols., 1999). A manutenção do aleitamento
materno estimula o crescimento &ntero-posterior
da mandibuila e reforga o circuito neural fisiologico
da respiração nasal, permitindo ação coordenada
de sucção, deglutição e respiração. A função respi-
re'ória nasal, por sua vez, contribui decisivamente
pira o equilíbrio harmonioso da face e pode in-
fluandiar o desenvolvimento intelectual e emocio-
n da criança. Dessa forma, direta ou indiretamen-
te, o aleitamento materno contribui para o deser
ve vimento da sucção, da respiração, da mastiga-
çãn, da deglutição, da fala e da expressão facial
(Westover e cols., 1989; Trawitzki e cols., 2005;
Sie ; e cols., 1999).
Por outro lado, o uso de mamadeira desde as
primeiras semanas de vida, principalmente em
conjunto com a chupeta, tem sido associado a
condições patológicas como mordida aberta ante-
, protrusão acentuada dos dentes ântero-su-
res e falta de vedamento labial (Lopez e cols.,
2076). Tais condições, além do evidente prejuízo
estético e na função mastigatória, parecem permi-
tir a instalação e manutenção de um padrão de
res viragao bucal, com todas as repercussões asso-
ciarias (Emmerich e cols., 2004). Além disso, crian-
ças com protrusão acentuada do arco superior
apresentam maior incidência e gravidade de trau-
matismos dentários (Neuyen e cols., 1999).
Enfim, estimar os efeitos benéficos do aleita-
mento materno a longo prazo tem sido o escopo
de muitos pesquisadores e da propria Organiza-
ção Mundial da Saúde. RevisGes sistemáticas re-
centemente publicadas sugerem que crianças
amamentadas apresentam, a longo prazo, pres-.
são arterial mais baixa, menores taxas de coleste-
rol, menores indices de sobrepeso e obesidade e
melhor desempenho em testes de inteligência
(Horta e cols., 2007). Ainda inexistem evidências
de boa qualidade metodológica que indiquem
associação entre aleitamento materno e efeitos
benéficos, a longo prazo, no desenvolvimento
anatômico e funcional das estruturas bucais.
Entretanto, ao menos de forma indireta, é plausi-
vel que o aleitamento materno seja fator de pre-
venção de agravos à saúde bucal que causam li-
mitações ao mastigar, falar, sorrir e expressar-se
e dificultam o próprio convívio social. Dessa for-
ma, pode-se considerar que, ao estimular o alei-
tamento materno e contribuir para menor fre-
qiiéncia de utilização da mamadeira, o profissio-
nal de saúde estará promovendo saúde bucal.
Práticas alimentares e cárie dentária
Da mesma forma como ocorreu em relação a
outras doenças, a cárie dentária foi, ao longo de
décadas, objeto da construção de mitos, alguns
deles criados ou pelo menos sustentados no
próprio seio da profissão odontológica.. Algu-
mas dessas crenças são enraizadas de forma tão
profunda que dificultam a penetração de concei-
tos embasados cientificamente. Ainda faz parte
da cultura humana aceitar que, em algum mo-
mento da vida, perder dentes é um processo na-
tural. Em vez de analisar a cárie dentária como
uma doença passível de prevenção, a população
parece acreditar, a partir dos mitos construídos
€ reproduzidos, que a cárie é uma fatalidade à
qual o ser humano está exposto. É importante
destacar, e isto deve ser enfatizado por todos os
profissionais de saúde, que os conhecimentos
científicos atuais asseguram a possibilidade de
uma criança ser acompanhada desde o nasci-
mento até a idade adulta sem apresentar cárie
dentária (Kramer e cols., 2000).
Dessa forma, antes de emitir qualquer concei-
to científico, parece fundamental destacar que
“dentes fracos” não são herança de família nem
decorrem de nutrição deficiente, do ponto de vis-,
tasistêmico. Em contraposição à idéia de “dentes
mais suscetiveis” ao ataque da cárie dentária, de-
Ve-se salientar que ainda são escassos os estudos
metodologicamente bem delineados que verifi-
caram associação entre caréncias nutricionais e
cérie dentária em seres humanos. A provável ca-
deia causal entre exposição e desfecho, neste
caso, seria por meio da formação de defeitos de
esmalte, classificados como hipoplasias (Oliveira
ecols., 2006). Entretanto, estudos têm mostrado
que hipoplasias são altamente prevalentes em to-
das as classes de renda e escolaridade e não ocor-
rem apenas em crianças com carências nutrício-
nais. Ainda são necessários mais estudos antes
que se reconheça a entidade “dentes mais suscep-
tíveis por carência nutricional”.
Por outro lado, é inegável que, do ponto de
vista da cadeia de causalidade"da cárie dentária,
alguns indivíduos são mais suscetíveis, particular-
mente crianças de mães com baixa escolaridade.
Nesse caso, o que é transferido de uma geração
para outra são, em vez da carga genética, costu- uma reserva energética a ser utiliza:la entre as
mes, estilos dé vida e atitudes em relação a saúde refeições.
ou doença. Assim, a visão fatalista que postula * Atua como substrato para a produ ão de de-
que a destruição e a perda de dentes é fruto de pósitos extracelulares, o que vai cc vferir ade-
herança genética deve ser substituída pelos con- sividade à placa dentária e favorect - a coloni-
ceitos que embasam a visão moderna do proces- zação por microrganismos bucais p togénicos
50 saúde-doença cárie dentária, que serão descri- (Kramer e cols., 2000, Thylstrup e ccs., 1998).
tos resumidamente a seguir.
Aintrodução da sacarose já no primc.iro ano de
A cárie dentária é uma doença multifatorial, e
vida do bebg, época em que estdo icripendo os
da sua rede de multicausalidade participam fatores
primeiros dentes, permite a implantac2 > e coloni-
demográficos, socioeconômicos, comportamentais
zação das novas superficies dentarias Jor bacté-
e microbiológicos (Ismail, 1998; Ramos-Gomez e
rias cariogéncias, especialmente estrepi scocos do
cols., 2002). Entre os fatores comportamentais
grupo Mutans. A presenca e o compartamento
destaca-se o papel das préticas alimentares como
dessa bactéria na cavidade bucal s&> em grande
causa necessaria (imprescindivel) para sua ocor-
parte reflexo dos habitos alimentaras :los indivi-
réncia (Ismail, 1998; Ramos-Gomez e cols., 2002).
duos. A introdução precoce da sacaros2 também
Atuaimente, admite-se como absolutamente im-
pode ser nociva pela influéncia que exe: -e sobre o
prépria a orientagdo empirica de que, para não
paladar do bebê, determinando suas p. >feréncias
terem cérie, “as criancas podem comer o que e
alimentares futuras. Os padroes dietéticos adquiri-
quando quiserem, desde que escovem os dentes
dos na infancia formam a base para os * sturos há-
depois”.
bitos alimentares da criança escolar, <o adoles-
Evidências históricas e estudos epidemiolégicos cente e do adulto (Kramer e cols.; 2000).
possibilitaram a compreensão de que a dieta, par-
Os monossacaridios glicose e frutose, encon-
ticularmente em termos de seu teor de carboidra-
trados naturalmente nas frutas, nos vegetais e no
tos refinados, é uma varidvel de importancia cru-
mel, e o polissacaridio amido também devem ser
cial no processo de cérie dentária. Carboidratos
considerados em relagao & sua cariogenicidade.
representam o substrato que permitira a liberação
O processo de refinamento ou industrializagdo,
de 4cido por parte de bactérias sobre a superficie
de modo geral, torna os carboidratos mais susce-
dentaria, além de influenciar na quantidade de
tiveis a fermentag@o por microrganismos cariogé-
placa bacteriana, na composicao de microrganis-
nicos. Assim, alimentos refinados que conte-
mos e na qualidade e quantidade de fluxo salivar
nham amido, como pão ou biscoitos, são poten-
(Kramer e cols., 2000, Thylstrup e cols., 1998).
cialmente mais cariogénicos em relagao a carboi-
Os aspectos da dieta a seguir devem ser desta-
dratos nao-refinados. O mel, a par de sua reputa-
cados, pois desempenham papel muito impor-
tante na etiologia da cérie dentaria.
ção no meio leigo, também é contra-indicado no
primeiro ano de vida, do ponto de vista de saúde
bucal. Apresentando uma forma fisica altamente
pegajosa e composto principalmente por frutose
O papel da sacarose
e glicose, o mel é metabolizado por bactérias ca-
A sacarose é o mais cariogénico de todos os car-
boidratos, uma vez que: riogénicas (Thylstrup e cols., 1995). Quando ofe-
recido com frequiéncia, inclusive tendo como veí-
culo a chupeta, pode ser fatorimportante na etio-
Difunde-se rapidamente pela placa bacteria- logia da cérie precoce da infancie.
na, sendo fermentada até ácido lactico ou ou-
tros ácidos, substancias que dissolvem o teci-
do dentério. — - Frequência de ingestao alimentar
É parcialmente armazenada como polissacari- Desde os anos 1950, o classico estudo de Vipe-
dio intracelular pelas bactérias, representando holm desenvolvido na Suécia (Gustafsson e cols.,
 4) mostrou Gue o risco do açúcar em termos
arie centária 2 potencializado se for consumi-
tre as refeicdes, em forma de "beliscad:
Vários estudos posteriores, inclusive com crian-
ças; mostraram que a ingestão de alimentos en-
tre as refeições é um grande fator de fisco para a
cárie dentária. A explicação é simples: indivíduos
que se aliment:m 5 a 6 vezes por dia terão, em
tais ocasiões, quedas de pH na sua cavidade bu-
cal que iniciam junto ou imediatamente após o
consumo do alimento e permanecerão por 30 a
60min. Entretanto, isto não deverá representar
ameaça & saúde bucal, uma vez que os intervalos
entre as refeições permitirão o retorno do pH à
neutralidade, assim se mantendo até a próxima
refeição. Entretanto, o comportamento alimen-
tar caracterizado por constantes “beliscadas” de
biscoitos, doces, sucos, chás açucarados e outros
carboidratos fará com que o pH bucal permaneça
constantemente em um nível considerado crítico
(abaixo de 5,5), o que permitirá a dissolução dos
cristais de esmalte dentário.
Na fase pré-escolar, este problema frequente-
mente assume proporções ainda maiores. A prá-
tica de oferecer constantemente alimentos à
criança nessa faixa etária decorre, por um lado,
da “necessidade” (leia-se desejo do próprio cui-
dador, a partir de suas crenças) de a criança se
“alimentar bem para crescer”. Cria-se um ciclo
vicioso em que a criança belisca entre as refei-
ções, come pouco na.refeição principal e, por
isso, recebe logo em seguida novas oportunida-
des de beliscadas. Por outro lado, a prética de
oferecer alimentos constantemente muitas vezes
tem a dimens&o não biológica de agradar, distrair
ou acalmar. Percebida pela crianca a ansiedade
do cuidador em superaliments-la ou o propésito
de trocas e recompensas desde o primeiro ano de
vida, a chantagem tem via dupla: a criança passa
aexigir freqlentemente liquidos e alimentos açu-
carados devido & sensagao agradavel ao paladar
que a sacarose proporciona. Do ponto de vista de
saúde bucal, tais condicdes elevam geometrica-
mente o risco de carie dentéria nessa faixa etéria.
É importante destacar que o consumo de sa-
carose logo após as refeicdes, em forma de “so-
bremesa”, parece não exercer papel cariogénico.
isto se de a0 aumento no fluxo salivar junto e
logo após.as refeições, permitingo que os ácidos |
bacierianos sejam neutralizados de forma mais
rápida. Assim, não se justifica, do ponto de vista
de saúde bucal, erradicar o açúcar da vida da
crianga, e sim fazer com que seja racionalmente
-
consumido, de preferência logo após as refeições
(Kramer e cols., 2000).
A avaliação do comportamento alimentar de
crianças pré-escolares mostra que a mamadeira
continua a ser veículo de alta freqúência de in-
gestão de sucos, chás, refrigerantes e achocola-
tados, particularmente com o propósito de acal-
mar, conforme anteriormente descrito, ou fazer
à criança adormecer (Feldens, 2004). Nessas cir-
cunstâncias, soma-se ao efeito da alta frequên-
cia de ingestão alimentaro prejuízo da diminui-
ção do fluxo salivar-que ocorre durante o sono.
Tal comportamento permitiu o reconhecimento
de um padrão característico de cárie dentária
(denominado historicamente “cárie de mama-
deira” e hoje pertencente à categoria “cérie pre-
coce da infância”), em que os dentes superiores
anteriores manifestam inicialmente manchas
brancas que, em poucas semanas, transfor-
mam-se em cavidades, restando logo após ape-
nas as raízes (Ismail, 1998; Hallett, 2006). O alei-
tamento materno em livre demanda após os 12
meses também tem sido associado à ocorrência
de cárie precoce da infância (Feldens, 2004; Dini
e cols., 2000), o que é discutido no Capítulo 17
(Atualizações em Aleitamento Materno). Duran-
te décadas esta condição foi atribuída a “dentes
que nasceram estragados”, “dentes fracos”,
pouco consumo de célcio ou uso de antibiótico.
A simples demonstracdo de que são destruidos
apenas os dentes em contato com o liquido que
sai da mamadeira ou o leite materno (dentes &n-
tero-superiores), permanecendo livres de cérie
os dentes inferiores (protegidos pela lingua) evi-
dencia aos responsaveis o efeito local do carboi-
drato, em vez de uma condição sistémica decor-
rente da má-nutrição (Ismail, 1998; Feldens,
2004; Hallett e cols., 2006; Dini e cols., 2000). A
Figura 22.4 apresenta uma crianga de 3 anos de
idade com o padréo caracteristico de cárie pre-
coce da infancia.
FIGURA 2 « Criahça do sexo feminino, de 3 anos e
meio, corm estruição dos dentes antero-superiores.
AA mãe relaia que até os 2 anos e meio a crianga
utilizava m-madeira para sucos, chás e refrigerantes
a todo moriento
Em úitivna andlise, e dependendo do grau em
que ocorrer a alta freqiéncia de ingestao alimen-
tar, em pc ucas semanas os primeiros sinais visi-
veis de cérie dentaria poderão ser detectados.
Menos de 5 meses após a erupção, alguns dentes
podem estar destruldos, com todas as consequên-
cias funcionais, estéticas e emocionais que isto
pode significar para a crianga e seú núcleo fami-
liar. Fregiientemente são observadas criangas nes-
ta condição entre o primeiro e o segundo anos de
vida (Feldens e cols., 2007, Vitolo e cols., 2005).
Orientação nutricional para a promogéo
da saúde bucal
As bases cientfficas anteriormente citadas permi-
tem a formulagdo de um plano de aconselha-
mento nutricional para a promoção de saúde bu-
cal compativel com todas as orientações destaca-
das ao longo desta publicagao.
Especificamente em relação & prevenção de
cérie dentaria, é importante destacar as seguin-
tes orientagdes: N
= Estimulo ao aleitamento materno exclusivo
até os 6 meses; a partir de então, iniciar a in-
trodução de alimentos sólidos de modo que a
alimentação da criança em torno dos 12 me-
ses seja semelhante & do restante da fâmília. — -
Desestimular o aleitamento materno em livre
demanda após os 12 meses, em função do ris-
<o de caréncias nutricionais e cárie precoce da
infância.
Introdução da sacarose o mais tarde possível,
E
de preferência só após os 12 meses, de forma
que a criança reconheçá o sabor natural dos
alimentos e que não se estabeleça uma placa
bacteriana qualitativamente cariogênica nas
superficies dentárias.
Manter intervalos regulares entre as refeições,
permitindo o retorno do pH à neutralidade de
forma a proporcionar equilíbrio entre os pro-
cessos naturais de desmineralização e remine-
ralização que ocorrem na superficie dentária.
Racionalizar o consumo de sacarose, de prefe-
rência logo após as refeições (mas nunca
como “recompensa”).
Além disso, o profissional da saúde deve pro-
porcionar aos responsáveis o entendimento da
dimensão não-biológica das práticas alimentares
e contribuir oferecendo alternativas práticas para
que o ato de alimentar-se exerça plenamente
suas funções.
Com base no exposto, serão relatadas duas si-
tuações — uma em nível individuat e outra em ni-
vel coletivo — em que é essencial a intervenção do
profissional da saúde com vistas à promoção ou
adequação das práticas alimentares:
Situação 1 (nível individual)
Criança de 18 meses com cárie precoce da infância.
= Anamnese: entrevista com a mãe revela que
as seguintes práticas alimentares constituem
um dia alimentar habitual:
* 6h(nacama, antes de acordar): mamadeira
de leite (200mL) com chocolate em pó.
* 9h (após acordar): mamadeira de leite
(120mL) com chocolate em pó.
Durante toda a manhã: suco de laranja na-
tural na mamadeira em livre demanda e
um lanche (10h30) de biscoito recheado.
* 12h30: almoço: arroz, feijão (só caldo) e
batatas fritas; 1 copo de refrigerante.
* 14h30: mamadeira de leite com chocolate
em pó. ,

16h biscoito recheado e suco de laranja na
mar::adeira.
Dur: nte o restante da tarde: suco de laran-
jan- mamadeira em livre demanda.
19h. pão com geléia e suco de laranja.
21h. mamadeira de leite e chocolate em
pó.
* Durente a madrugada: acorda em média 3
vezes; toma mamadeira com chocolate em
pó (£2 a 100mL a cada vez).
Observação: a mãe revela que a criança “não
gosta de éua” e que, quando chora, só a ma-
madeira com suco ou refrigerante consegue acal-
mé-la; a mé-e relata também que os dentes come-
caram a “escascar” logo após aparecerem na
boca; além disso, manifesta que atualmente
"tenta esccwvar” os dentes da criança 3 vezes por
dia, mas “nao adianta, porque os dentes são
muito fraces, provavelmente faitou cálcio”.
Exame físico
Acrianga apresenta 16 dentes na boca. Os 4 incisi-
vos superiores já estdo destruidos, apresentando
apenas raizes; a polpa (estrutura vasculonervosa)
desses dentes encontra-se exposta e necrosada,
observando-se abscessos na altura dos incisivos
centrais superiores (Figura 22.5). Os caninos supe-
riores e os primeiros molares superiores e inferio-
> tervenção, incluindo manchas brancas, foi
fGURA 225 Criança do sexo masculino, 18 meses de -
idade, com destruição completa da coroa dos dentes
ântero-superiores. Os edemas abaixo do lábio
superior constituem abscessos decorrentes de necrose
da polpa (estrutura nervosa) dentária. Neste caso, há
risco de os germes dos dentes permanentes (em
formação) serem afetados
res apresentam mancha branca (manifestação
cial da cárie dentária) e cavidades de cárie. Os inci-
sivos inferiores não apresentam lesão de cárie.
Diagnéstico
Os dados fisicos e comportamentais indicam um
quadro cléssico de cérie precoce da infancia; o
padrao de ataque das lesões cariosas (dentes afe-
tados na seqiiéncia de erupção, com exceção dos
incisivos inferiores) denota claramente o habito
de liquidos na mamadeira em livre demanda des-
de a erupção dos primeiros dentes. Em tais condi-
ções, qualquer medida, como escovar os dentes,
não consegue prevenir o ataque de cárie aos no-
vos dentes nem controlar a evolução das lesdes
existentes. Além disso, é conveniente, neste
caso, desmistificar para o responsável o conceito
de “dentes enfraquecidos” justamente porque
transmite a idéia de que “nao há o que fazer”.
Tratamento
O plano de tratamento inclui, neste caso, além de
procedimentos odontolégicos (extragdes e res-
tauragdes) para tratar as seqielas, o controle da
doenga para impedir sua progressão. Isto envolve
orientação para a eliminagao das préticas alimen-
tares cariogénicas (particularmente a utilização
da mamadeira em livre demanda) e utilização de
flúor para evitar a evolução das manchas bran-
cas. O prognéstico do caso envolve, a curto pra-
20, alteração na estética, na função mastigatéria
e da fala. Se modificadas as praticas cariogénicas,
não haverá progressdo da doenca, não sendo
atingidas novas superficies dentarias. Sera neces-
sario controle profissional e orientagdes a longo
Pprazo, uma vez que estudos de coorte mostram
que criangas com lesões em dentes deciduos tém
maior risco de apresentar cárie dentaria em den-
tes permanentes.
Situação 2 (nivel coletivo)
Satde bucal infantil: realidade brasileira e pro-
posta de intervenção
; Mais de um quarto das criancas brasileiras en-
tre 18 e 36 meses apresenta carie dentária já na
1m
fase de cavidade. Aos 5 anos de idade, a preva-
léncia atinge quase 60% (Brasil, 2004). Desta for-
ma, o Brasil encentra-se distante da meta pro-
posta pela Organização Mundial da Satide para o
ano 2010, que propõe 90% das criancas livres de
cérie aos 5 anos de idade.
— Com o propésito de avaliar o efeito de orien-
tações nutricionais no primeiro ano de vida na
prevenção de agravos à saúde infantil, incluindo
a cérie dentéria, foi defineado e desenvolvido um
ensaio de campo randomizado que avaliou o im-
pacto da implementação-dos Dez passos da ali-
mentação saudével para criangas abaixo de 2
anos (Vitolo e cols., 2005). Entre as orientações,
destacam-se medidas com potencial de prevenir
carie precoce da infancia, tais como estimulo ao
aleitamento materno exclusivo e evitar o ofereci-
mento de refrigerantes, balas, salgadinhos é ou-
tras guloseimas no primeiro ano de vida. Após a
crianga completar 12 meses, foram coletados,
entre outros, os dados referentes & condição
clinica-odontolégica (Feldens e cols. 2007).
Resultados e interpretações
Os resuitados mostraram que:
m As préticas cariogénicas foram significativa-
mente menores no grupo de intervenção em
relagdo ao grupo de controle.
A freqiiéncia de carie dentéria no grupo de in-
48% (RC =0,52; IC = 95%: 0,27 a 0,97) me-
nor em relagao ao grupo de controle (10,2%
versus 18,3%), demonstrando efeito protetor
da intervengao.
A ocorréncia de cárie precoce da infancia este-
ve associada & introdução precoce de açúcar,
uso de mamadeira para sucos e outros liqui-
dos além do leite e aleitamento materno em li-
vre demanda aos 12 meses de idade.
Esses resultados sugerem que orientações para
retardar a introdugao do açúcar e evitar alimentos
cariogénicos são potenciaimente eficazes no pri-
meiro ano de vida, reduzindo a frequência de cárie
precoce da infancia. Embora necessite de avalia-
ção em longo prazo, a intervengdo demons rou
que orientagao nutricional traz beneficios ime dia-
tos em relação a carie dentéria e outros agre ‘os,
constituindo importante medida para a promr ;30
de satide bucal em nivel coletivo.
Dessa forma, pode-se concluir.que os agre vos
à saúde bucal afetam bebés, criangas e adc es-
centes física e psicologicamente e influencia n o
modo como eles crescem, falam, mastigam, di-
vertem-se e se socializam - enfim, seu ber-2-tar
geral. Alta gravidade de cárie dentária detern ina
dor, desconforto, infecção, distúrbios do sona e
aumento do risco de hospitalização, maior custo
de tratamento e dias perdidos de escola (Shei-
ham, 2005; Ismail, 1998; Filstrup e cols., 2003).
É responsabilidade de todos os profissior ais
da saúde contribuir para a adoção de estratéc.ias
que reconhecidamente integrem, ao mesmo
tempo, saúde bucal e saúde geral. Entre e:as,
destaca-se o estímulo & adoção de práticas ali-
mentares saudáveis desde o nascimento. Fro-
gramas com impacto coletivo neste sentido Je-
vem contribuir para a diminuição de doen-as
crônicas como obesidade, diabetes e cárie den-
tária, o que trará benefícios para a qualidade de
vida da população.
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 CAPÍTULO
Práticas Alimenta
na Infância
MÁRCIA REGINA VITOLO
PRIMEIRO ANO DE VIDA
As práticas alimentares no primeiro ano de vida
constituem um marco importante na formação
dos hábitos da criança. Esse período pode ser clas-
sificado em duas fases: antes dos 6 meses e após
0s 6 meses. No primeiro semestre de vida objeti-
va-se que a criança mame por seis meses exclusi-
vamente ou que, pelo menos, retarde pelo maior
tempo possivel a introdugao de outros alimentos
que não o leite materno. Esse processo foi e é
muito explorado na literatura, e os profissionais
podem contar com inGmeras publicações atuali-
zadas sobre o assunto. Sendo assim, optamos
por descrever situações e resoluções de nossa
prética didria com embasamentos teéricos perti-
nentes ao problema em questão.
Preconiza-se que, aos 6 meses de vida, a crian-
ça passe a receber os alimentos complementares;
não se utiliza mais o termo alimentos do desma-
me, conforme recomendagdes dos 6rgdos que
determinam as diretrizes sobre préticas alimenta-
res da crianca, já que esse termo pode transmitir
a idéia de que a introdução de outros alimentos
implica a suspensao do leite materno. Recomen-
da-se a utilização de duas papas de frutas e duas
papas salgadas. Oferecer o peito logo após a
oferta dos alimentos não deve ser uma regra, e
sim uma alternativa em situações em que a crian-
Ça aceitou pouco o alimento oferecido. As frutas
devem ser amassadas em forma de purê e a papa
salgada deve ser preparada com sal, óleo, cebola,
os alimentos bem cozidos e amassados. Não há
restrição quanto aos alimentos que devem ser
oferecidos. Há muitas dúvidas quanto à introdu-
ção de carnes e peixes; ao se introduzirem os ali-
mentos complementares, é importante que já se
inclua a carne para garantir o ferro de boa biodis-
ponibilidade. As mães têm receio de que a crian-
Ça não consiga triturar os pedaços de carne, ou
de que possa engasgar. O profissional deve tran-
qúilizá-las explicando que os movimentos orofa-
ciais e a pressão das gengivas iniciam o processo
mastigatório e que a criança, a partir dos 5 a 6
meses, levando-se em consideração seu grau de
desenvolvimento, tém defesas motoras, o que a
faz expelir os alimentos que não conseguem en-
golir. Recomenda-se o uso de carne moida, que
fica mais macia ao cozimento; ou, apds cozinhar
2 carne em pedaqos, desfiá-los e misturar a ou-
tros alimentos, como batata, aipim ou arroz. O
peixe pode ser introduzido desde o inicio, pois
possibilidade de alergia a esse alimento na popu-
lação é sempre menos comum. Assim, devemos
preconizar a carne de peixe como rotina, a me-
nos que haja kistéria familiar de alergia a produ-
tos marinhos. Nesse caso, a introdução pode es-
perar mais um pouco e, quando feita, a crianga
deve ficar sob observação. A demora na introdu-

‘& produtos com ferro de boa biodisponibili-
2de (carnes em geral) pode exaurir as reservas
fitro da criança e colocá-la em risco para o
qu.cro de anemia. Foi demonstrado que em
Crianças em aleitamento materno a absorção de
fer:0 do leite maternofoi de 23,7%e que a intro-
ducão de um purê de péra para complementar -
fez com que a absorção do ferro do leite materno
passasse para 5,7% (Oski & Landow, 1980). O
ove inteiro já pode ser introduzido a partir dos 6
meses em substituicao à fonte protéica, mas nes-
sa refeição a oferta de 50.a 100mL de suco rico
em vitamina C é recomendada (SBP, 2006).
Por volta de 7 ou 8 meses, a crianca passard a
recaber duas papas de frutas e duas papas salga-
dar, conforme demonstrado na Tabela 23.1.
0 suco de fruta não é introduzido inicialmente
e n3o constitui uma refeição. Deve ser recomen-
dado em situagdes em que a ingestao de vitami-
na C pode estar prejudicada ou em que, por limi-
tação socioecondmica, não há a presenca de car-
nes nas refeições salgadas. Nesses casos, orien-
ta-se a introdução de 50 a 100mL de suco rico
em vitamina C 5min após a refeicdo, uma vez ao
dia obrigatoriamente.
A Tabela 23.1 apresenta sugestoes para ali-
mentagao de criangas de 8 a 11 meses e com
mais de 12 meses.
É importante ressaltar que a Politica de Ali-
mentagdo e Nutrição do Ministério da Satde,
com a colaboração da Organizagdo Pan-Ameri-
cana de Saúde, estabeleceu os Dez passos da ali-
mentação saudavel para a criangas abaixo de 2
anos. Essa proposta foi elaborada com base em
TABELA 23.1 Exemplo de esquema alimentar para criangas de 8 a 11 meses e com mais de 12 meses
" Leite
* Papa de fruta amassada
* Papa salgada amassada (arroz + came + cenoura)
* Papa de fruta
* Papa salgada amassada (batata + peixe + folha verde)
" Leite
* Leite
= Leite
dados cientificos disponiveis na literatura e pela
experiéncia de varios profissionais da área de nu-
trição'e pediatria. A proposta está disponivel no
fofmato de guia alimentar, com consideracoes
tedricas aprofundadas dos aspectos que envol-
vem s préticas alimentares recomendadss. Foi
elaborado um guia menor, simplificado, com o
objetivo de auxiliar os profissionais da rede a pro-
mover os Dez passos (Ministério da Satde,
2002a,b). As recomendações a seguir são diretri-
zes e não orientacdes dietéticas. Essas últimas
são estabelecidas pélos profissionais que no mo-
mento da assisténcia vai conduzir a prética ali-
mentar de acordo com as necessidades indivi-
duais de cada crianga. Enfatiza-se que normati-
zações e recomendações não substituem, em hi-
pótese alguma, o papel do profissional.
Dez passos da alimentação saudável
para crianças abaixo de 2 anos
= Passo 1: dar somente leite materno até os seis
meses, sem oferecer água, chás ou qualquer
outro alimento.
Passo 2: a partir dos 6 meses, oferecerde ma-
neira lenta e gradual outros alimentos, man-
tendo o leite materno até os 2 anos de idade
ou mais.
Passo 3: a partir dos 6 meses, dar alimentos
complementares (cereais, tubérculos, carnes,
frutas e legumes) três vezes aos dia se a crian-
ça receber leite materno, e cinco vezes ao dia,
se estiver desmamada.
= Passo 4: à alimentação complementar deve
ser de acordo com os horérios de refeição da
" Leite - completarem 12 meses, a amostra foi constituída
= Fruta ou suco + biscoito
" Almogo da familia (arroz + 0 + carne + verdura ou
legume)
m Sobremesa: fruta ou doce
* Leite + pão ou cereal ou biscoito
= Jantar (macarrão + frango + legume)
o
familia, a intervalos regulares e de modo a res-
peitar O apetite da criança
Passo 5: a alimentacdo complementar deve
ser espessa. desde o inicio e oferecida na co-
Iher; comegar. com consisténcia pastosa (pa-
pas/purés) e aumentar gradativamente a con-
sisténcia até chegar à alimentacao da família.
Passo 6: oferecer & criança diferentes alimen-
tos ao dia. Uma alimentação variada é uma
alimentagao colorida.
Passo 7: estimular o consumo didrio de frutas,
verduras e legumes nas refeições.
Passo 8: evitar açúcar, café, enlatados, fritu-
ras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras
qguloseimas nos primeiros anos de vida. Usar
sal com moderação.
m Passo 9: cuidar da higiene no preparo e no
manuseio dos alimentos; garantir armaze-
namento e conservação adequados dos ali-
mentos.
= Passo 10: estimular a criança doente e conva-
lescente a se alimentar oferecendo sua ali
mentação habitual e seus alimentos preferi-
dos, respeitando sua aceitação.
Com o objetivo de avaliar o impacto da imple-
mentação dos Dez passos da alimentação saudá-
vel para crianças abaixo de 2 anos no consumo
de alimentos industrializados no primeiro ano de
vida, Vitolo e cols. (2005) realizaram um estudo
com quinhentas crianças tomadas aleatoriamen-
te ao nascimento para compor os grupos de in-
tervenção e de controle. O grupo de intervenção
recebeu orientações dietéticas durante visitas do-
miciliares sistemáticas no primeiro ano de vida e
visitas para coleta de dados aos 6 e 12 meses; o
grupo de controle só recebeu as visitas para cole-
ta de dados. Ao final do estudo, após as crianças
de 397 crianças, sendo 163 do grupo de inter-
venção e 234 do grupo de controle. A avaliação
da frequência de mães que utilizaram alimentos
industrializados que deveriam ser evitados antes
dos 12 meses de vida da criança foi de 73,58%
no grupo geral, e 94,9% das criangas do estudo
já estavam consumindo açúcar aos 12 meses de
vida. Quando se comparou a frequência de con-
sumo entre as crianças de acordo com o 3-upo de
intervenção ou de controle, observou-se “esulta-
do estatisticamente menor para o arupo €2 int
venção no consumo de biscoito, queiic do tipo
petit suisse, refrigerante, chocolate, baia, mel e
salgado sugestivo de maior adesão ac passo 8
(“Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrige:
rantes, balas, salgadinhos e outras guioseimas
nos primeiros anos de vida. Usar sal com modera-
ção”) segundo os Dez passos (Brasil, M5, 2002).
A época de introdução do açúcar e mel foi esta-
tisticamente mais tardia no grupo de intervenção
quando comparada com o grupo de controle. O
consumo concomitante de bala, refrigerante, sal-
gadinho e chocolate no primeiro ano de vida foi
significativamente menor no grupo de interven-
ção (29,6%) em relação ao grupo de controle
(50%). Observou-se associação entre escolarida-
de materna menor que oito anos de frequência à
escola e a prática de oferecer guloseimas e ali-
mentos industrializados precocemente (Vitolo e
cols., 2004).
Receitas de papas para a criança de
6 meses de vida
As receitas apresentadas a seguir representam al-
guns exemplos dos inúmeros tipos de prepara-
ções que as maes podem fazer para os lactentes.
Os diferentes alimentos disponiveis nas regiões
brasileiras podem constituir as papas desde que
guardem as devidas proporções entre os grupos
alimentares (carboidrato, proteína e micronu-
trientes).
Papa de carne, fubá e couve
= Ingredientes:
* 2 colheres (sopa) de carne moida.
* 1 colher (sobremesa) de 6leo de soja.
* 1 colher (chá) de cebola ralada.
* 4 colheres (sopa) de fuba.
* ¥ folha de couve-manteiga picadinha.
* 1 colher(chá) nivelada de sal.
= Modo de preparo: em umapanela pequena,
refogar a cebola e a carne no óleo. Acrescen-
tar 2 copos de agua fria (400 a 500mL) e o
 fubá. Deixar cozinhar, sem parar de mexer,
até que o caldo fique encorpado.
couve picada e cozinh-r por mais Smin em
fogo brando. Se necestário, acrescentar mais
água.
= Valor nutricional:
* Energia: 393,42kcal. *
* Proteína: 16,1989.
* Carboidrato: 48,6714.
* Lipídios: 14,321g.
* Vitamina A: 64,7:3
e Ferro: 1,94mg.
= Custo da papa: R$0,58.
Papa de feijão, chicória e : 1acarrão
"= Ingredientes:
* % cenoura pequena.
Juntar a * Y colher nivelada (café) de sal.
= ingredientes:
* 1 colher (sobremesa) de óleo de cozinha.
* 1 colher (chá) de cebola picadinha.
* - 2 copos de &gua.
Modo de preparo: em uma panela pequena,
aqueça o óleo e refogue rapidamente a cebola
eofigado. Acrescente a batata e a cenoura pi-
cadas, o sal, e adicione dois copos de água
(400mL). Cologue a tampa. Deixe cozinhar
até que os ingredientes estejam macios e qua-
se sem dgua. Se necessario, acrescente mais
água.
Valor nutricional por porção:
Energia: 319,19cal.
Protefna: 12,705g.
A
Carboidrato: 43,554g.
Papa de batats, cenoura e carne moida Observação: a beterraba deve estar bem macia;
por isso o cozimento deve ser em fogo brando e
* 2 colheres (sopa) de carne moida. demora um pouco mais.
* 1 colher (sobremesa) de 6leo de cozinha.
n Valor nutricional:
* 1 colher (chd) de cebola ralada.
* Energia: 345,92kcal.
* 2 batatas médias/pequenas descascadas * Proteina: 14,98g.
em pedagos (150 a 200g).
* Carboidratos: 48,145g.
* %2 cenoura média. * Lipídio: 10,435g.
* 1 colher (café) nivelada de sal. * Vitamina A: 15,04pg.
Modo de preparo: em uma panela pequena, * Ferro:3,72mg.
aqueça o óleo e refogue rapidamente a cebola
Custo da papa: R$0,65.
€ a carne. Acrescente a batata e a cenoura pi-
cadas, o sal e mais 2 copos de água (400mL).
Coloque a tampa. Deixe cozinhar em fogo Papa de arroz, abobrinha e ovo
brando até que os ingredientes estejam ma- = Ingredientes:
cios e quase sem água. Se necessário, acres-
2 colheres (sopa) de arroz cru lavado.
cente mais água para que os alimentos fiquem 1 colher (sobremesa) de óleo de cozinha.

e
* 1 concha de feijão corido, pronto e tempe- Lipidio: 10,529g.
rado com muito caldo. bem macios. 1 colher (chá) de cebola picada.
Vitamina A: 1.932,74pg.

e
* 2 colheres (sopa) de m: carrão tipo conchinha. Valor nutricional por porção: Y2 unidade de abobrinha picada.
R

”
Ferro: 6,673mg.

s e
Energia: 326,76kcal. 1 colher (café) nivelada de sal.
* 2 folha pequena de cnicória picadinha (ou = Custo da papa: R$0,80 Proteina: 14,54g.

e.F...
outra verdura verde-escura). 1 unidade de ovo.

= Modo de preparo: em uma panela pequena,
cozinhar o macarrão em um copo de água
(200mL). Quando o macarrão estiver cozido,
adicionar à panela pequena o feijão com mui-
to caldo. Se necessário, acrescentar mais água.
Adicionar a chicória picadinha e deixar cozi-
nhar um pouco em fogo brando, até que o
caldo engrosse e a chicória esteja cozida. Co-.
mo o feijão já éstava temperado, não é neces-
sério acrescentar óleo e sal nessa papa.
Valor nutricional: ' da.
* Energia: 319,5kcal.
* Proteína: 10,9g.
* Carboidrato: 48,69.
* Lipídios: 9,19.
* Vitamina A: 292,5pg.
Ferro: 3,75mg.
= C usto da papa: R$0,37
Papa de batata, cenoura e figado
* Ingredientes:
* 40g de figado.
. 2 batatas médias/pequenas descascadas e
picadas (150 a 200g).
e
Carboidratos: 35,115g. = Modo de preparo (rende duas porções): em
Papa de batata-doce, abobrinha e frango Lipfdios: 13,865g. uma panela, aqueça o óleo e refogue a cebo-
Vitamina A: 627,42pg. la, o arroz e a abobrimha. Cubra com água e
= Ingredientes:
Ferro: 3,68mg. cozinhe até o arroz e a abobrinha estarem
* 50g de peito de frango picadinho.
= Custo da papa: R$0,90. bem cozidos. Cozinhe o ovo & parte. Coloque
* 1 colher (sobremesa) de óleo de cozinha.
* 1 colher (ché) de cebola picadinha. no prato e amasse junto com o ovo cozido.
* 1 unidade média/pequena de batata-doce Valor nutricional:
Papa de inhame, beterraba e frango
(150g). * Energia: 354,02kcal.
* 2 abobrinha pequena.
"= Ingredientes: * Carboidratos: 45,8559.
* 2 colheres (sopa) de carne de frango pica- * Lipídios: 13,8859.
* 1 colher (chá) nivelada de sal.
* Proteínas: 10,399.
= Modo de preparo: em uma panela pequena,
* 2 inhames grandes descascados e picados * Vitamina A: 230,04pg.
aquega o óleo e refogue rapidamente a cebola e
(150 a 200g). * Ferro: 2,49mg.
o frango. Acrescente a batata-doce e a abobri-
* ¥ beterraba grande. Custo da papa: R$0,57.
nha picadas, o sal e mais 2 copos de água
* 1 colher (sobremesa) de 6leo de cozinha.
(400mL). Coloque a tampa. Deixe cozinhar até
* 1 colher (chá) de cebola ralada.
que os ingredientes estejam macios e quase sem Peixe, abóbora, batata e couve
* 1 colher (café) nivelada de sal.
água. Se necessario, acrescente mais água.
Valor nutricional por porção:
Modo de preparo: em uma panela pequena, * Ingredientes: -
Energia: 318,92kcal. aqueca o óleo e refogue rapidamente a cebola % filé de peixe sem espinhas (50g). ,
e ofrango. Acrescente os demais ingredientes * 1 colher (sobremesa) de óleo.
Proteinas: 13,68g.
Carboidratos: 42,25g.
mais 3 copos de agua (600mL). Coloque a * 1 colher (chá) de cebola ralada.
Lipidios: 10,805g.
tampa. Deixe cozinhar em fogo brando até * 1 batata grande ou duas médias em peda-
Ferro: 2,47mg: que os ingredientes estejam macios e quase ços (200g).
Vitamina A: 395,54ug.
sem água. Se necessério, acrescente mais * 2 colheres (sopa) de abóbora picada.
= Custo da papa: R$0,63. 4gua para que os alimentos fiquem bem * % folha de couve picada.
macios. * 1 colher nivelada (café) de sal.
 =T 4
A freguência da utilização depende de cada
cria , Mas esperá-se que a criança nessa idade
mame de 3 em 3h.
& couve, 0 sai e mais dois copos de água A ihtrodução da alimentação coriplementar
1400mL): Cologue tampa: Deixe cozinhar até com fórmula infantil é igual ao do aleitamento
que os ingredientes estejam macios e quase materno, isto €, aos seis meses. Entretanto, se a
sem água. Se necessário, acrescente mais mãe apreseritar indicios e desejos de introduzir
água. novos alfimentos, pois “acha” que a crianga já
Rendimento: 2 porções. quer comer, deve-se orienté-la quanto à maneira
Valor nutricional por porção: adequada, j4 descrita
Energia: 345,32kcal.
Carboidratos: 46,21g.
0 0 0
Proteinas: 14,6559. Situagao 2
oo
Lipídios: 11,3759. Crianca de 5 meses em aleitamento materno ex-
Ferro: 2,58mg. clusivo, com peso e altura acima do percentil 50;
Vitamina A: 402,18ug. apresenta bom desenvolvimento, não tomba a ca-
Custo da papa: R$0,73. beça quando sentada. A mée relata que a crianga
está mamando muito e parece com fome.
Situações praticas observadas no
primeiro ano de vida Diagnéstico e conduta
Recomenda-se o aleitamento materno exclusivo
Situação 1
até 6 meses de vida. Avaliar junto à mãe se ela
Crianga de 5 meses de vida em aleitamento artifi- consegue manter o aleitamento exclusivo por
cial, utilizando fórmula infantil, ganho de peso mais um més. Caso a mae mostre inseguranga e
adequado. dúvidas e pergunte sobre a introdugdo de outro
leite, deve-se orientd-la para a introdugdo de
papa de fruta duas vezes ao dia e uma papa sal-
Diagnéstico
gada uma vez ao dia. Essa intervenção visa acal-
Verificar a diluição, o modo de preparo da ma- mar a mãe e evitar que ela introduza leite de
madeira e a fregiiéncia vaca acrescido de farinhas como complemento
alimentar.
Conduta
A diluição das férmulas infantis é padronizada, Situação 3
sendo uma medida nivelada para cada 30mL de Crianca completando 7 meses, eutrdfica. Pela fi-
água: cha da anamnese, o esquema alimentar foi o se-
guinte:
= 100mL - 3 medidas + 90mL de água.
= 150mL - 5 medidas + 130mL de água. = 7h: Leite materno.
= 200mL - 6 medidas + 180mL de água. 10h: %4 fruta amassada.
12h: papa de legumes (preparada apenas
.A água deve ser filtrada e fervida. Para ser mis- com legumes liquidificados e sem sal ou ou-
turada ao pó, a água não pode estar muito quen- tros temperos) — 1 pratinho raso.
te, pois compromete os nutrientes da fórmula in- 15h: leite materno.
fantil que é enriquecida. 18h; igual ao almogo.
= 21h: leite materno.
Conduta
A mãe deve ser orientada cuanto 3 utilização de
cereais, tubérculos e farinhas (arroz; mácarrão,
fubá, batata, aipim), carnes (boi, frango, peire,
miúdos), feijão ou lentilha, e que se deve colocar
sal e óleo em quantidades adequadas para a crian-
ça e, se quiser, pode temperar com alho e cebola.
As papas ndo devem ser liquidificadas, pois a
crianga precisa conhecer varios sabores e traba-
lhar com o alimento na boca para desenvolver
bem os músculos da face e da mastigação (favo-
recendo a fala adequada futuramente); ha tam-
bém grande risco de contaminagdo pelo uso de
liquidificador e peneira. O ideal é que a papa seja
amassada com garfo, o que a deixa com aspecto
granuloso; a carne pode ser moida ou bem des-
fiadinha. Em se tratando de crianças de 4 meses e
com caracteristicas motoras pouco desenvolvi-
das, deve-se utilizar o caldo de carne ou liquidifi-
car somente a carne. Orientar a mãe a usar agua
fervida no ligtidificador, antes de utilizé-lo. Nos
intervalos da manha e da tarde a mãe pode ofe-
recer papa de fruta, complementando com leite
materno.
PRE-ESCOLAR
A abordagem nutricional da crianca a partir do
primeiro ano de vida requer o conhecimento das
caracterfsticas biopsicossociais que são comuns
a0 pré-escolar (1 a 6 anos) e ao escolar (7 anos
até a puberdade).
A formagao dos habitos alimentares inicia-se
com a bagagem genética que interfere nas prefe-
réncias alimentares e que vai sofrendo diversas
influéncias do meio ambiente: tipo do aleitamen-
to recebido nos primeiros seis meses de vida; a
maneira como foram introduzidos os alimentos
complementares no primeiro ano de vida; expe-
riéncias positivas e negativas quanto alimenta-
ção ao longo da infancia; habitos familiares; con-
dição socioecondmica, entre outros. Assim, as re-
comendações nutricionais e os habitos alimenta-
res devem convergir para um único fim: o
bem-estar emocional, social e físico da criança.
As recomendagbes nutricionais funcionam
como diretrizes para o estabelecimento de es-
quemas alimentares que propercionem todos
0s nutrientes necessarios ao crescimento e ac
desenvolvimenta das criangas 4
faixa etaria. No entanto, 2s ne.e
cionais de cada crianga poderi diferir em uma
mesma faixa etaria, o que exige análise indivi- —
dualizada.
Caracteristicas nutricionais do pré-escolar
Esse periodo caracteriza-se por diminui¢do na
velocidade de crescimento e, portanto, diminui-
ção do apetite. Associa-se a esses aspectos a
atenção desviada para outras atividades, como
andar e mexer em objetos espathados pela casa.
Assim, cabe aos profissionais orientar os pais de
que a falta de interesse pela alimentação, nessa
fase, é natural e que se deve evitar as famosas
chantagens e artificios para obrigar a crianga a
comer. As atitudes mais comuns, como disfarcar
alimentos, distrair a crianga com brincadeiras ou
televisão na hora das refeicoes, podem gerar
verdadeira desestruturagdo do comportamento
alimentar normal. A partir do primeiro ano de
vida a crianca já está apta a receber a alimenta-
ção normal da familia, desde que essa não apre-
sente temperos e condimentos fortes de sabor
acentuado. A mamadeira, como vefculo de leite
ou outros liquidos, se for utilizada, precisa ser
substituida pelo copo, para que aos 2 anos de
idade esse utensilio nao esteja mais presente na
alimentação da criança. É muito comum obser-
varmos na prética assistencial criangas de 2, 3 e
até mesmo 4 anos que fazem uso da mamadeira
como rotina diária.
Algumas caracteristicas fisiologicas e compor-
tamentais são comuns a essa faixa etéria e devem
ser levadas em conta pelo nutricionista na abor-
dagem nutricional dessas criangas. O sistema me-
tabdlico e digestivo apresenta funções compara-
veis ao do individuo adulto; o volume géstrico
ainda é pequeno (200 a 300mL); a crianga apre-
senta apetite inconstante, como resultado de
particularidades préprias da faixa etéria. Por esse
motivo, momentos de inapeténcia não podem
ser considerados “problemas”. Já a inapeténcia
para chamar a atenção que é muito comum nes-
 sas crianças pode ser resultante da dinâmica fa- tais como anemia (no caso de a crianga comer
miliar, em que esse comportamento reforça cui- pouca comida salgada), obesidade (quando ela Alimentos elou preparação Medidas caseiras
dados e atenções adicionais. Apr:sentam interes- consome muito) e baixo peso (a crianga que Leiteintegnal 300mL Tiudo
se por manipular talheres e ali nentos com as come bem pouco cada vez que come).
maos e esse processo deve ser e: timulado. Varios estudos mostraram que as estratégias
" Acbocolatado 2 collores
do bé |
Foi demonstrado que os inttivalos entre as familiares para incentivar a crianca a comer de-
Z0MmA | Lelleindepral 200wl 1 Tudo
refeições e os lanches estão pos tivamente rela- terminados alimentos podem aumentar a rejei- "
cionados com o tamanho das ições. Ou seja,
Achocelatado 2 collerca
de La ]
ção -pelos mesmos. Normalmente os alimen-
quanto maioro intervalo, maior & quantidade de tos-alvo dessas estratégias sao verduras, legumes
alimentos ingeridos no momer-to da refeição e vi- e frutas (Newman, 1992; Hertzler, 1983; Stanek,
% Déo francis Ty wridede
ce-versa. Essa relação implica c peder de sacieda- 1990). Margarine Tpontadefaca |Comertudo
de do volume alimentar consumico que determi- Gelica de goiaba Tporta defaca |
Estudo de Rozin (1996) com adultos concluiu
naria biologicamente o próximo :nomento de se que, apesar de terem nivel de instrução adequa-
alimentar. Acredita-se que, se & ciiança não sofre do, as pessoas agrupam os alimentos em bons e á Alacte %MWT Tude
influências comportamentais recativas da famí- maus e acabam com a idéia errônea de que ali- — Aciesn de ol
Feolhores
lia, tais como horários rígidos de alimentação e mentos que são ruins em grandes quantidades
erros nas práticas alimentares,ela controla per- são ruins em pequenas quantidades, como é o 106 Biscoito de máisena S nidades [Tudo
feitamente a sua ingestão de energia e nutrien- caso das gorduras. Essas mensagens nutricionais
tes. As preferências alimentares e crianças são monotdnicas refletem no comportamento dos T |G faomoy
T m) Esolhoa desofa |
os principais determinantes da «ua ingestão, e pais quanto & alimentagao dos filhos, incentivan- Palerãa cozida (molo) Teolherdasefa | Todo
esse processo é aprendido via exj:ariéncias repe- do a ingestão de alimentos “bons” e restringindo Suco de-maracugá
nátunal (comáçúcar') | 150mL ]
tidas no consumo de determinados alimentos, aingestao de alimentos “ruins”. Outros estudos
condicionado ao contexto social e às consequên- observaram tambeém que a restrição de determi- 3£ 30min] Maghonihia Viridede pegoars. | Todo
cias fisiológicas (Birch e cols., 1989; Birch e cols., nados alimentos normalmente preferidos pelas
1990; Birch & Fisher, 1995). As crianças preferem criangas acaba estimulando maior consumo des- T 30min] Leteistegal 300mL
os alimentos de maior densidade energética, ses alimentos (Fisher & Birch, 1995; Birch & Fis- Adlocolatado 2eoltresdedcda |
principalmente pelas consequências fisiológicas her, 1997).
positivas que eles proporcionam, relacionadas a A quantidade de alimentos oferecida em uma 156 122 Zenidados T Tedo
saciedade e garantia do aporte de energia sufi- refeição pode ser um fator determinante ou não
ciente para as necessidades metabólicas básicas da ingestdo alimentar. Um estudo interessante 1E Bolacha recleada de monango Senidada T Th
(Birch & Deysher, 1985; Birch & Deysher, 1986; realizado com criangas de idade média de 3,6 € 5 i
Johnson e cols., 1991; Sclafani, 1995). anos mostrou que o tamanho da refeição não in- TE 30min] Bananapequena Turidade T Tudo
Na Figura 23.1 é possível observar o preenchi- flui na quantidade consumida pelas criangas me-
mento de um inquérito recordatório de 24h de nores, mas as criangas com idade média de 5 1% 30wis) Polerta copida (molo) G collorcs
de sofa
uma criança de 4 anos. Em primeiro lugar, é fun- anos consumiram mais alimentos quando a por- Carne moida + ovo picado 3 colleres desofa| Tudo
damental que sejam anotadas as quantidades ção era maior. Os autores conclufram que fatores
realmente consumidas e não somente as ofereci- ambientais exercem papel importante no padrão
Suco de laranja ardificial (sem sgicsn) | 150ml
das. No exemplo apresentado, a criança pratica- alimentar das criancas e que os pais devem ser
. mente comeu tudo o que lhe foi oferecido, situa-
204 Prroy 2 coleres
de sofa
orientados quanto as porções adequadas para as
ção que não é a mais frequente, mas é importan- necessidades nutricionais dos filhos, para evitar o Carre fcortels) 50g Selnoa
1 <oller
te que o entrevistador anote a palavra “tudo” risco de obesidade (Rolis e cols., 2000). Suco de laranja arviificial (uem sgicar) | 100mL Aeaopadeanoy
para que se tenha certeza de que foi perguntado.
Em segundo lugar,-o exemplo foi dado para mos- 204 20min| Leiteintegnal 200wl Tado
trar como é comum a ingestão muito fracionada Inapeténcia do pré-escolar Adocolatado Zeollredeá ]
da alimentação. No caso apresentado a criança O diagnéstico do estado nutricional, consideran- “Observação: não esqueça de anotar o nome dos produtos industrializados que a crianga consumiu.
comeu 14 vezes no dia. Esse comportamento do-se as adequações de peso para estatura, esta- “2 maracujás médios + 1% de água + % xícara de açúcar
pode gerar condições nutricionais desfavoraveis, turafidade e fatores dietéticos precedem a solici-
134 Exemplo de inquérito recordatório de 24h de uma criança de 4 anos
 tação de exames laboratoriais, especialmente he-
mograma para detecção de anemia, problema
muito freqlente entre pré-escolares. A inapetén-
<ia nessa íaixa etária é a queixa mais comum en-
tre as mães dessas crianças e não pode ser consi-
derada diagnóstica pelo profissional que está as-
sistindo & criança. É necessario avaliar se a queixà
é consistente, considerando-se o crescimento, o
desenvolvimento, hábitos alimentares e parâme-
tros bioquímicos. A falta de apetite verdadeira é
racteristico de inapeténcia comportament i, as
recomendagdes da Tabela 23.2 podem aju 'ar a
reverter 2 situacdo. Entretanto, é necessér:
o nutricionista avalié com cuidado o grz : do
comprometimento emocional presente na « “ian-
Ça e na familia, o impacto no estado nuiriconal
da criança, para o devido encaminfiamenr > a0
especialista da área de psicologia. Não é 5 sível
que uma criança cuja mãe relata que não come
nada possa estar em pé, brincando, corranio, e
TABELA 23.3 Recomendacdes para a prética dietética do pré-escolar
que & Intervalo de 2 2 3h entre a ingestac de qualquer alimento e horário
* Volume pequeno de alimentos nas ref 1ções
* Fracionamento da dieta: 6 refeições didrias incluindo os fanches. Biscoitos e gulossimas devem ser contemplados
nos lanches
* Se houver recusa da refeição principal, não substituir por leite ou outros produtos tácteos. Oferecer mais tarde
* Manter a presenca de verduras e legumes nas refeições mesmo que a criança nãc os aceite, mas sem à i
obrigatoriedade do consumo e sem comentários, caso sobrem no prato Í
m Servir as refeições sem a presença de sucos, refrigerantes, ou líquidos açucarados. Esses liquidos podem ser É

caracterizada por ingestão alimentar insuficiente oferecidos após o término da refeição i

sem sinais de inanição grave. Muitas veze a nãe
para as necessidades nutricionais, baixo peso em é incapaz de colocar os limites e disciplina r«: ces-
= Retirar 0 que sobrou do prato sem fazer comentários para que a criança nao se sinta pressionada i
relação à estatura, diminuição do ritmo de cresci- sérios para conseguir o rompimento do «icia vi- = As quloseimas não devem ser utiizadas como recompensas ou castigos |
mento, e independe da presénca da mãe ou do cioso e ela acaba cedendo antes da crianca.
local das refeições. Com todos esses aspectos
avaliados classifica-se a inapetência como com- carne em pequenas quantidades é necessaria em nessa fase que se inicia o comportamento seden-
portamental ou orgânica, sem se descartar a pos- Inapetência orgânica todas as refeições salgadas para aumentar a bio- tério, as vezes de origem social ou cultural, como
sibilidade de as duas estarem presentes concomi- Esse tipo de inapetência pode estar mais c disponibilidade de ferro dos outros alimentos videogame, computador, televisdo, aulas extra-
tantemente. mente associado à deficiência de micronut:ien- presentes. Se não houver carne, deve-se orientar curriculares de idiomas. A inapeténcia comum do
tes, especialmente o ferro. A criança possu' ali- para a ingestão de 50 a 80mL de suco rico em vi- pré-escolar transforma-se em apetite voraz nessa
mentação homogênea pobre em qualidade as- tamina C apés a refeição. fase, o qual deve estar compativel com o estilo de
Inapeténcia comportamental Recomendagbes para a prética dietética do vida do escolar.
sociada a apatia e desinteresse pela alimentação
Esse tipo de inapeténcia tem origem na dinamica de modo geral e independe da presença da v pré-escolar são apresentadas pela Tabela 23.3. A omisso do café da manha inicia-se na ida-
familiar e sua base é psicogénica. A crianga deixa Após o diagnóstico de anemia ferropriva é neces- As queixas mais comuns em relação a proble- de escolar e pode ser explicada, em parte, pela
de comer para chamar a atenção e observa que sária suplementação medicamentosa na dosa- mas alimentares de pré-escolar por parte dos pais maior independéncia adquirida nessa faixa etá-
essa tatica funciona. Cria-se um ciclo vicioso difí- gem de 30mg/dia ou 3 a 5mg/kg de peso/dia, podem ser vistas na Tabela 23.4, com possiveis ria. Essa situação ja foi considerada em publica-
cil de ser rompido, pois a mãe teme que o filho fracionada em duas ou três doses, para que se- estratégias de intervengao. ções cientificas um fator de fisco para problemas
não coma nunca mais e permite que ele consuma jam refeitos os depósitos corporais (Braga & Bar- nutricionais (Morgan, 1986; Graham & Uphold,
alimentos de fácil áceitação pela crianga, sem ne- bosa, 2000) e a correção da alimentação para 1992; Niclas e cols., 1993; Ortega, 1995).
nhuma restrição de horério. Assim, a criança “ali- ESCOLAR É comum a diminuiggo da ingestao de leite
que se garanta a ingestão adequada de ferro de
mentada” dessés produtos. vai recusando se- boa biodisponibilidade. Uma alternativa prática e Considerando-se as caracteristicas biológicas, o nesse periodo, o que pode comprometer o supri-
qiiencialmente as refeições (Houlihane & Rolls, objetiva é orientar a mãe a oferecer à criança 509 escolar é a crianga de 7 anos de idade até que en- mento de calcio necessério à formação de massa
1995). Quando a crianga já apresenta quadro ca- de figado bem cozido uma vez por semana. A tre em puberdade, pois a partir desse fenémeno ssea. Essa situação agrava-se durante o estirão
ela será avaliada sob outro prisma, o da adoles- da adolescéncia, em que se atinge o maximo da
TABELA 23.2 Principais aspectos envolvidos na inapeténcia do pré-escolar cência. Entretanto, a denominação de escolar no mineralizagao 6ssea, sendo que nas meninas esse
ambito educacional pode estar caracterizada periodo é muito precoce, entre 10 e 11 anos. Re-
* Introdugao dos alimentos complementares. A utilizagao preferencial de alguns alimentos, como batata e legumes, como a crianga de 7 a 14 anos. comenda-se a ingestão de alimentos que sejam
sopas liquidificadas, dificulta o estimulo do paladar
A maior socialização e independéncia, carac- fontes de vitamina A ou caroteno, pois assim, no
j] = Maior interesse pelo ambiente, diminuindo o interesse pela alimentagso teristicas dessa faixa etaria promovem melhor momento do crescimento méximo, os depositos
| = Ansiedade dos pais, os quais têm maior expectativa quanto à quantidade de alimentos que seus filhos podem — |
| ingerir aceitação de preparações alimentares diferentes vão estar adequados, garantindo assim as secre-
| e mais sofisticadas. O trato gastrintestirial está ções normais do horménio de crescimento (GH).
" Iniciar estratégias para fazer a crianga comer, como televisao, “avidozinho" ou outras brincadeiras que distraiam a
| crianga para que ela coma sem perceber mais desenvolvido e o volume gástrico é compa- As necessidades nutricionais desse nutriente po-
| m Substituigdes de alimentagao sólida por outra de aceitação mais fácil, como bebidas adocicadas rével ao do adulto. Maior seguranga e maior in- dem ser alcangadas pela ingestao semanal de
j = Chantagens as primeiras recusas
dependéncia das fungdes motoras remetem a 100 a 150g de figado ou pela ingesto, trés vezes
aumento da atividade fisica informal, como uso por semana, de 100g de frutas ricas em caroteno
| ™ Horérios de alimentação rigidos. A crianga não precisa almogar as 11 horas se ela não tiver apetite ou consumiu
| — algum alimento em um intervalo curto de tempo. Os intervalos é que devem ser respeitados de skates, patins, bicicleta, influenciando na esti- 0u 40g de legumes amarelos ou verduras verde-
mativa do gasto energético diario. Entretanto, é escuras;
TABELA 23.4 Situações comuns de problemas a mentares de crianças em idade pré-escolar e estratégias de
aquelas que traziam o almoço de casa; 16% não A Tabela 23.5 apresenta quantidades diárias
S S SE . consumiam café da manhã e os fatores determi- dos principais alimentos, compativeis com as ne-
Recusa carnes * Oferecer porçõe: pequenas de carnes macias de gado e aves nantes desse comportamento foram: os de maior
* Incluir bolos de c me, espaguete com molho de carne, ensopados, panquecas, pizzas cessidades nutricionais de criancas em idade
n Oferecer legume . ovos e queijo idade e o fato de n;orar com um dos pais. As die- pré-escolar e escolar.
* Oferecer carne n 3ída tas das crianças de baixa condição socioeconômi-
Bebe pouco leite = Oferecer queijo. gurte, e incluir queijo nas preparagoes (p.ex., macarrão com molho de ca apresentaram menor variedade de alimentos
CONTROVERSIA DO CONSUMO DE
queijo, molhos à »ase de queijos, pizza) . mas, em compensação, menor frequência de
n Usar leite pare cc inhar cereais (p. ex., arroz-doce), oferecer sopas, cremes, pudins à Snacks do que seus colegas de melhor condição
SUCO DE FRUTAS E CONDICAO
base de leite socioeconômica. A mãe trabalhar fora foi fator
NUTRICIONAL DA CRIANCA
= Permitir que a cricnga use canudinho para beber lácteos de copos
* Incluir leite em pé nas preparações (biscoitos, bolos, panquecas, meat loaf e casseroles) determinante de menor variedade no consumo Desde que surgiram os primeiros estudos associan-
Bebe muito leite alimentar. Esses resultados são interessantes, do o consumo de suco de fruta com a mé-absorgao
% Oferecer água qu:ndo a criança tiver sede entre as refeições
= Limitar a ingesião de leite a uma porção junto com as refeições ou ao final da refeição; pois contribuem para que, durante a avaliação de carboidratos em quadros de diarréia cronica
oferecer água corio segunda opção nutricional, o nutricionista observe as diferentes nao-especifica (Hyams e cols., 1988; Lifshitz e cols.,
* Se a criança usa r.amadeira, passar para o copo (utilizar copo colorido ou com estampas variáveis determinantes do comportamento ali- 1992), a comunidade cientifica vem investigando
infantis)
mentar de crianças (Wolfe & Campbell, 1993). as possiveis conseqiéncias que o CONSUMO excessi-
Recusa vegetais e frutas — m Se a criança recusar vegetais, ofereça mais frutas e vice-versa Investigagao na Australia com 1.131 estudan- vo de suco poderia promover no crescimento das
* Ao preparar vegeiais cozinhe por pouco tempo, deixando-os mais duros e não criangas. A preocupação foi justificada pelo au-
supercozidos tes de 6 a 19 ancs concluiu que é necessario es-
* Vegetais cortados 2m tiras cozidos ao vapor (ou crus, quando possível) possibilitam que clarecer quanto aos conceitos nutricionais que mento no consumo de suco de frutas entre famílias
a criança coma coin as mãos tém evidéncia comprovada, mesmo entre médi- devido & maior facilidade de acesso a esses produ-
* Ofereça vegetais com molhos - por exemplo, vegetais cozidos com molho de queijo, cos e profissionais de saúde, para que se mude a tos e & observacdo de que as criangas estariam
molho para veget:s crus, iogurte com frutas substituindo a água e o leite por sucos. Essa prática
= inclua vegetais err: sopas e molhos analise dos alinientos de forma individual como
= Sirva cereais com írutas in natura e frutas secas “bom” ou “ruim’, “agucarado” ou “gorduroso” foi associada a diarréia crénica e retardo do cresci-
* Prepare frutas de civersas maneiras (p. ex., frescas, cozidas; suco, em gelatinas e saladas) para uma anélise mais contextualizada na contri- mento (Smith & Lifshitz, 1994; Smith e cols., 1995).
* Ofereça de maneira contínua vegetais e frutas Esses quadros dinicos melhoraram quando o con-
buição de cada alimento ao valor nutricional glo-
Come muitas guloseimas m= Limite a compra e o preparo de alimentos doces em casa sumo de suco de frutas foi limitado. Estudo com
bal da dieta, mais importante do que simples-
= Evite chantagens e recompensas pré-escolares mostrou associação entre baixa esta-
* Evite oferecer doce como lanche e, para a saúde bucal, incorpore essa prática nas mente saber se o alimento tem açúcar ou gordu-
principais refeições ra (O'Dea, 1999). tura ou obesidade e consumo diário de mais de
* Reduza 0 açúcar pela metade nas preparações e oriente a pessoa responsável pelo * /
cuidado da criança para não oferecer doces TABELA 23.5 Quantidades diérias dos principais alimentos compativeis com as necessidades nutricionais de
Fonte: adaptado de Samour & King, 2005. pré-escolares e escolares :

Próximo à puberdade, meninos e meninas estimular o consumo de verduras, legumes, fru- Arroz* 223 colheres (5) 425 colheres (5)
apresentam um desvio para cima na curva nor- tas e produtos lights. Esse procedimento, apesar Feijão* 1 concha pequena 1 concha grande
mal de peso, devido ao processo de repleção de bem-intencionado, gera ansiedade na criança, Carne* 2 colheres (5) (100g) 3 a 4 colheres (5) (150g)
energética que antecede o estirão pubertário. À que fica no “fogo cruzado” entre as necessida- Legumes cozidos* 2 colheres (5) 3 a 4 colheres (5)
observação desse fato é feita, de modo geral, nas des fisico-emocionais e a pressão dos pais. O re- Hortaliças cruas* 2 folhas 4 folhas
idades de 8 e 10 anos entre as meninas e 1 e 13 sultado, na maioria das vezes, é a intensificação Frotas** 2 unidades (100 a 150g) 3 unidades (200 a 300g)
anos entre os meninos, sendo inadequada a in- da ingestão alimentar para um nível de compul- Suco de frutas** 1 copo (200mL) 2 copos (400mL)
tervenção profissional em situações em que o ex- são, levando à obesidade. Leite** . 3 copos (600mL) 2 a 3 copos (400 a 600mL)
cesso de peso não ultrapassa os 20% da relação Estudo feito com 1.797 escolares entre 6 e 12 Pão francês** 2 unidades (100g) 3 unidades (150g)
peso para estatura. Nesse caso, o aspecto “roli- anos de idade da cidade de Nova York descreveu Doces ** 1 unidade (50g) 2 unidades (1009)
ço” da criança deve ser esclarecido 2 ela e aos de forma detalhada o padrão alimentar dessas Açúcar** 2 colheres (5) 3 colheres
pais como sendo um processo. Os pais, observan- criangas, chegando às seguintes conclusões: ovo 2a 3 por semana 223 por semana
do o aumento de peso da criança, tentam rever- 40% não comiam vegetais; 36% comiam quatro Oleo*~ 152209 * 202259
ter 0 processo, passam a restringir ou controlar o tipos de guloseimas diariamente; as crianças que * Para cada refeição principal do dia (almoço e jantar)
consumo de pães, massas, guloseimas, que até o almoçavam na escola ingeriam mais produtos *+º Quantidade diária total.
momento estiveram disponíveis sem limites, e a =+ Óleo contido nas preparações das duas refeições diárias.
lácteos, frutas e vegetais quando comparadas S= sopa,
 3299mL (Dennison e cols., 1997). Pesquisa mais re-
cente investigou a influência do consumo dê suco
de péra e de uva ne 1axa de metabolismo basal, no
atividade hidrogênio expirado,
em 14 lactentes de 6 meses de vida. Os autores
concluiram que as crianças que consomem sucos
Qque contenham alto teor de sorbito! são mais agita-
das e apresentam maior grau de má-absorção
(Cole e cois., 1999). Entretanto, estudos de Skinner
(1999, 2001) não mostraram associação entre con-
sumo de suco de frutas e baixa estatura ou obesi-
dade em crianças, e recomendam que profissionais
de saúde continuem estimulando o consumo de
frutas entre crianças. Esses resultados conflitantes
podem confundiros nutricionistas no momento do
diagnóstico ou da orientação e mesmo na hora de
se posicionar quanto às indagações de pessoas lei-
gas que acabam tendo acesso a sinopses rápidas de
revistas informativas ou pela Internet. Enquanto
não se estabelece uma concdlusão definitiva quanto
a essa controvérsia, temos que resgatar os princi-
pios nutricionais básicos e recomendar que a crian-
Ga consuma em torno de 100mL de suco por dia,
pois assim ela terá garantido 100% da sua necessi-
dade em vitamina C. Famílias que cultivam o hábito
de consumir suco de frutas em quase todas as refei-
ções podem ter crianças consumindo mais de
600mL por dia, o que, naturalmente, acaba fazen-
do com que a criança não consuma outros alimen-
tos necessários ao seu adequado crescimento, in-
clusive a água. É importante que o profissional ad-
virta a família quanto aos diferentes impactos de
determinados hábitos alimentares para adultos e
crianças. Outra contra-indicação para o consumo
de sucos de frutas em exceso é sua associação com
a obesidade (Faith e cols., 2006):
PROS E CONTRAS DAS DIETAS
VEGETARIANAS PARA CRIANCAS
Quase vinte anos atrds, as publicações cientificas
sobre esse tema enfocavam mais os prejuizos de
dietas vegetarianas no crescimento das criangas
mostrando que as mesmas eram menores em es-
tatura e mais magras. Os resuitados dos estudos
são inconclusivos e contraditérios (Tayter e cols.,
1989; Sanders 1988; O'Connell e cols., 1989; Sa-
bate e cols., 1991; Torun, 1999). Entre anto, se-
gundo a Associagdo Americana de Die ética-e a
Academia Americana de Pediatria; a diz 3 vegeta-
riana bem planejads, durante a infanc, & capaz
de garantir crescimento e desenvolvim, nto ade-
quados. Dados dos EUA mostram que 2 prética
vegetariana dobrou entre os anos de 1985 e
1994: sendo que 16% da população p: ssaram a
evitar o consumo de carne vermelha, 32 6 a 48%
comiam menos carne e 5% eram vag: tarianos.
Considerando que essa prética vai rep:er-utir pos-
teriormente nas criangas que se tornarar filhos de
pais vegetarianos (Hackett e cols., 199€} na déca-
da de 1990 vérios estudos foram reaiize dos para
investigar o assunto. Observa-se maicr t 2lerância
dos especialistas em considerar que esse tipo de
dieta pode ser utilizado sem prejufzos ¢ cresci-
mento e a0 estado nutricional das criangzs, desde
que se conheçam os riscos e se estabeleçam estra-
terapéuticas para elimi xé-los. O
tégias dietée ticas
consenso da ADA (1997) determinou que dietas
vegetarianas e ovolactovegetarianas bem planeja-
das são apropriadas para todos os estagivs do ci-
clo da vida, incluindo gestação e lactação. Crian-
ças e adolescentes também podem ser beneficia-
dos com esse tipo de dieta. As deficiéncias pode-
riam ser mais provaveis em populagdes com restri-
ção dietética mais grave. Entretanto, reforcam que
alimentos enriquecidos ou suplementos de vitami-
naB,; e vitamina D, se a exposição solar for limita-
da, deveriam ser utilizados. Alimentos ricos em
cálcio, ferro e zinco deverão ser cuidadosamente
planejados na rotina alimentar. Pequenas refei-
ções e o uso de alguns alimentos refinados e ricos
em gordura são boas estratégias para atingir as
necessidades energéticas de criancas vegetaria-
nas, já que esse nutriente é essencial para o cresci-
mento adequado, que pode ficar comprometido
nessas praticas alimentares.
OS aspectos nutricionais mais frégeis na prati-
ca alimentar da criança vegetariana foram lista-
dos por Coughlin (1999):
"= Ingestão energética: vigilancia nas medidas
de peso e estatura e calculo da ingestão ener-
gética, observando-se principalmente a densi-
dade energética da dieta.
= Calcio: calcular o célcio de todas as fontes
alimentares, observando-se a presenca de ali-
mentos fortificados e vegetais ricos em oxala-
tos. Há evidéncias de que as criancas vegeta-
rianas necessitam menos calcio do que as oni-
voras, devido à menor produgao ácida que re-
sulta do metabolismo das proteinas de origem
vegetal, porém não há consenso com relação
a esse aspecto (Messina & Mangels, 2001).
Vitamina D: apesar de o sol ser a principal
fonte desse nutriente, principalmente em pai-
ses ensolarados, recomenda-se que a crianca
obtenha alguma fonte alimentar como os ali-
mentos enriquecidos. Foi observado raquitis-
mo em criangas que utilizavam dietas macro-
biéticas, nas quais não se incluiam afimentos
fortificados (Dagnelie e cols., 1990).
Ferro: aumentar a biodisponibilidade do ferro
nao-heme com vitamina C como rotina.
Vitamina B,,: ndo há como garantir a sua in-
gestão sem a utilizacdo de férmula especial,
alimentos fortificados ou suplementos de vita-
minas, pois é encontrada predominantemen-
te nas carnes.
= Protein: a ingestão energética estiver ade-
quada e a crianga não estiver consumindo mui-
tas fontes caldricas a partir de carboidratos sim-
ples como doces e guloseimas, a quantidade de
proteina é facilmente alcangada. O equilíbrio
das refeições e combinagdes de alimentos, tais
como leguminosas e cereais, permite alcançar
todos os amino4cidos necessarios. A proteina
proveniente de vegetais tem digestibilidade de
85%. Foi demonstrado que, para se atingir ade-
quada composição de aminoécidos e digestibili-
dade em uma dieta vegetariana, parece que as
necessidades protéicas estdo aumentadas em
30% a 35% para criancas abaixo de 2 anos,
20% a 30% para criangas de 2 a 6 anos, e 15%
a 20% para criangas acima de 6 anos. Quanto
a0s valores recomendados (RDAY), sugeriu-se au-
mento de 10% a 15% para suprir as necessida-
des diárias (Messina & Mangels, 2001).
Os profissionais que necessitarem de discus-
são mais aprofundada sobre o assunto devem
consultar as publicações de Messina & Mangels
{2001), que apresentam extensa revisao sobre
cada aspecto nut-i-ional da prática vegetariana
em criangas:
POLEMICA DA KESTRICAO DE
GORDURA NA ALIMENTAÇÃO
INFANTIL
A publicação de Olso (2000) fez uma revisão his-
tórica sobre as gorduras na dieta e sua implicação
na saúde dos indivíduos. As recomendações, por
órgãos oficiais que ditam as regras para hábitos
alimentares saudáveis, de restrição da gordura na
dieta da população têm origem em 1961 quando
a Associação Americana do Coração (AHA) diri-
giu o seu primeiro estatuto para o público leigo.
Em 1968, atualizaram o conteúdo incluindo in-
formações quantitativas, tais como limitar o con-
sumo de gordura para 30% do consumo de
energia total, distribuir o consumo de gordura
entre os três tipos (monoinsaturado, saturado,
poliinsaturado), sendo 1/3 para cada um, e con-
sumo máximo de colesterol diário de 300mg.
Médicos e profissionais de saúde adotaram essas
recomendações para todos os indivíduos adultos.
Em 1977, publicou-se um documento intitulado
Metas Dietéticas para os Estados Unidos (Select
Committee, 1977), com o objetivo de prevenir
aterosclerose, cancer, diabetes e cirrose hepática.
Em 1984, o consenso determinado pela Confe-
réncia do Instituto Nacional do Coragdo, Pulmão
e Sangue adotou essas metas e inesperadamente
estendeu-as a criangas abaixo de 2 anos (NIH,
1985). Apesar de vérias criticas terem sido lança-
das, o Instituto formalizou o consenso estabeleci-
do pelo Programa Nacional de Educacao para o
Colesterol (NCEP, 1992). O Programa recomen-
dou que todas as criangas acima de 2 anos se-
qguissem dieta que inclui no maximo 30% de gor-
duras (10% de gordura saturada, 10% de gordu-
ra poliinsaturada e 10% a 15% de gordura mo-
noinsaturada) e no maximo 300mg de colesterol
didrio (conhecida como dieta da fase I). Além dis-
50, sugeriu a investigação populacional dos niveis
séricos de colesterol em criangas de risco: pais
com diagnéstico de doenca cardiovascular (DCV)
antes dos 55 anos e aquelas com um dos pais
tendo colesterol acima de 240mg. As crianças
que apresentassem níveis de LDL até 110mg/1L
teriam como sugestão seguir as recomendaçê 2s
mencionadas e serem reavaliadas dentro de ¢ 1
€0 anos; as crianças que apresentassem valor 25
considerados borderline de 110 a 129mg/d! ¢ 2-
veriam ter a dieta individualizada e reavaliação
em um ano; e as crianças com níveis séric
vados, acima de 130mg/dL, deveriam seguir riga-
rosamente a dieta da fase | e, se necessário, pas-
sar para a dieta da fase Il, que recomenda como
gordura saturada não mais que 7% e até 200m.g
de colesterol diários.
A Academia Americana de Pediatria endosscu
a recomendação “baixa gordura” e “baixo cole;-
terol” para crianças de 2 a 11 anos de idace
(ADA, 1999). Olson (2000) e Satter (2000) criii-
cam a necessidade dessa restrição para crianças,
aludindo que as bases científicas para a associn-
ção entre gordura dietética e aterosclerose fora 1
demonstradas apenas em adultos. Advertem,
ainda, para os problemas que essa posição poce
gerar, como “as neuroses” contra a gordura, -
vando a deficiências nutricionais na população
infantil. Dwyer (2000), na sequência, discorda da
posição de seus colegas, pois não considera a re-
comernidação de 30% “baixa” e que as orienta-
ções voltadas-para melhorar a qualidade da gor-
dura ingerida deveriam ser priorizadas, muito
mais do que a quantidade total.
Os lipídios constituem a principal fonte de re-
serva energética, e seu papel na oxidação lipídica
e na produção de energia é essencial. Cinquenta
e oito por cento da energia do coração são gera-
dos pela oxidação lipídica. O coração é um gran-
de consumidor de ácidos graxos, sendo que o
músculo do miocárdio oxida 10% dos ácidos gra-
xos livres. Os lipídios desenvolvem pape! funda-
mental na nutrição da criança atuando como
componente estrutural nas membranas; fonte de
ácidos graxos essenciais para o desenvolvimento
de 6rgãos; fonte de energia eficaz para o periodo
da vida de intenso crescimento e desenvolvimen-
to; transportadores de vitaminas lipossolúveis.
Retardo do crescimento, atraso na puberdade e
baixa ingestão de vitaminas lipossolúveis foram
observados em crianças submetidas a dietas com
baixo teor de gorduras como propostas para evi-
tar a obesidade ou tratamento sem supervisão de
hipercolesterolemias (Pugliese e cols., 1983; Pu-
gliese e cols., 1987; Lifshitz & Moses, 1989; Vo-
becky e cols., 1992; Boulton & Magarey, 1995).
Toda essa discussão aumenta a complexidade
da prática de aconselhamento nutricional e gera
muitos questionamentos quanto à posição técnica
mais indicada. O que se deve levar em considera-
ção não é "tirar da dieta “ou “pér na dieta”, mas
0 contexto em que se está trabalhando. Em geral
não é necessário estimar a quantidade de gordura
que uma criança vai consumir diariamente, mas
observar os hábitos alimentares familiares, a pre-
sença de obesidade e doenças crônicas não-trans-
missíveis na família e o estilo de vida. A pergunta
dássica de nutricionistas e pediatras é quanto ao
uso de leite desnatado na dieta da criança. Em ge-
ral não é necessário fazer essa modificação, pois a
quantidade de gordura ingerida por esse alimento
na sua forma integral e no volume mais recomen-
dado (400mL) não vai influenciar muito no consu-
mo total, desde que a criança esteja inserida em
um contexto que cultive hábitos alimentares sau-
dáveis. Em caso de crianças que substituem refei-
ções por alimentos lácteos, ou atende suas neces-
sidades energéticas com alimentos ricos em gor-
duras, como biscoitos recheados, salgadinhos
chips e outras guloseimas, a intervenção deve ser
feita para restrição desses alimentos, em primeiro
lugar, e não para utilização de leites desnatados.
Mesmo em crianças obesas essa modificação não
é a mais importante, pois sabe-se que o excesso
de energia é originado de outros alimentos menos
nutricionais (ver Parte VI, Obesidade na infância e
na Adolescéncia).
CONSTIPACAO INTESTINAL E FIBRA
ALIMENTAR NA INFANCIA
A constipagdo intestinal crénica funcional & mui-
to freqiiente entre criangas. Dados americanos
mostram que esse problema constitui motivo de
atendimento em 3% das consultas pediatricas e
em 25% das consultas de gastrenterologia pe-
diátrica (Partin e cols., 1992, Loening-Baucke,
1993).
No Brasil, dados isolados de especialistas reve-
lam valores para criancas e escolares que variam
de 12% a 40% aproxima:iamente. É importante
ressaltar que esses estuccs utilizaram diferentes
métodos para coleta de dados e diferentes crité-
rios para o diagnóstico de constipação e faixas
etárias (Zalavsky e cols., 1986; Sant'Anna e cols.,
1995; Maffei e cols. 1997). Porém, há certo con-
senso de que o início da constipação intestinal é
precoce; nos primeiros dois anos de vida. Na maio-
ria dos estudos investigativos e nos atendimentos
ambulatoriais, há informação de que a criança ti-
nha constipação "desde que nasceu”. Estudo em
nosso meio, com o objetivo claro de esclarecer
essa informação, investigou 277 crianças com
idade inferior a 2 anos em postos de saúde do
município do Embu-SP. A prevalência de consti-
pação foi de 25,1%, sendo mais prevalente no
segundo semestre de vida (38,8%) do que no pri-
meiro (15,1%). O resultado mais importante des-
se trabalho foi a observação de que o desmame
precoce foi fator determinante para o apareci-
mento de constipação. O aleitamento artificial
aumentou em 4,54 vezes a chance de a criança
apresentar esse problema, quando comparado
com o aleitamento materno predominante. A
quantidade de fibras ingeridas nesse estudo com
crianças abaixo de 2 anos não teve associação
com o quadro de constipação (Aguirre e cols.,
2002). Entretanto, é relevante considerar que, em
um estudo do tipo caso-controle com crianças
maiores, idade média de 6,5 anos, a quantidade
de fibra ingerida foi significativamente menor em
crianças constipadas (Morais e cols., 1996). Por-
tanto, a prática do aleitamento materno nos pri-
meiros meses de vida e a ingestão de fibra ali-
mentar em quantidades suficientes depois dos 2
anos previnem a constipação crônica funcional.
A etiologia da constipação não está totalmen-
te esclarecida, mas acredita-se que haja o envolvi-
mento de diversos fatores, tais como constitucio-
nais, hereditários, alimentares, psicológicos, as-
Sociados ou não ao distúrbio da motilidade intes-
tinal (Clayden, 1992; Fitzgerald, 1994; Maffei e
cols., 1994; Murphy, 1991). Estudo recente com
8.341 crianças na Suécia mostrou que a constipa-
Gdo estava associada a baixa escolaridade mater-
na, ao sexo feminino, não ter irmãos mais velhos
e morar em cidades maiores. Os autores justifi-
cam que esses aspectos podem refletir práticas
alimentares de risco para a constipação, já que
esse tema não foi investigado (Ludvigsson,
2006).
O diagnóstico de constipação funcional é con-
troverso, pois alguns autores consideram a fre-
quência de evacuações abaixo de três vezes por
semana um critério de grande valor (Loening-
Baucke, 1993; Van der Pals, 1998). Já a Socieda-
de Paulista de Gastrenterologia Pediétrica e Nu-
trição (1984) define constipaco intestinal como
uma sindrome que consiste na eliminagdo com
esforco de fezes ressecadas, independentemente
do intervalo de tempo entre as evacuagdes.
Morais & Fagundes-Neto (1995) definem consti-
pação como a eliminação de fezes endurecidas,
acompanhada de dor ou dificuldade, associada ou
não a soiling, sangramento anal, ou aumento do
intervalo de frequência de evacuagao. Thompson
e cols. (1999) publicaram os critérios para se defi-
nir o quadro de constipacdo, os quais devem
ocorrer no periodo de 12 semanas nos últimos 12
meses: esforqo e fezes endurecidas em pelo me-
nos 25% das evacuações; sensação de evacua-
ção incompleta e blogueio retal em 25% das eva-
cuagdes; estimulos externos para facilitar em
25% das evacuacdes; freqiiéncia menor que trés
vezes por semana. No Anexo 16, ha exemplos
fotograficos de diferentes formatos de fezes de
criancas abaixo de 3 anos que indicam caracterfs-
ticas normais de trénsito intestinal (Anexo 16, Fi-
guras A16.2A a F) e de provével quadro de cons-
tipação intestinal (Anexo 16, Figuras A16.2G a
M). Esse conjunto de imagens pode ser mostrado
& mée, que indicara a caracteristica que mais se
assemelha & de seu filho. Para criangas acima de
3 anos pode ser usada a Bristol Stool Form Scale
(Anexo 16, Figura A16.7). O quadro que mais ”
confunde as maes quanto à presenga de consti-
pação intestinal é quando a crianga evacua fezes
em “cibalos" isto é, em forma de bolinhas. Nes-
ses quadros a mãe não identifica que a crianga
possa ter constipagéo intestinal porque a crianca
evacua todos os dias. A presenca de soiling (esca-
pe involuntério de fezes) é normalmente associa-
 dz a cónstipação intestinal grave, pois essa situa-
<o acontece quando hé a presença de massa
E e durecida (fecaloma) no cólon. A parte
2 do bolo fecal compactado que fica em
contato com a mucosa intestinal perde água,
ocorrendo liberação de fezes moles pelas latera-
is, 0 que pode confundir a família levando-a a
acreditar que a criança está com diarréia ou que
não esta controlando os esfincteres. Essa situa-
ção é bastante constrangedora para a criança,
devido ao odor que exala e às recriminações da
familia.
A importancia da fibra alimentar, tanto na
prevengdo; como no tratamento de doengas do
adulto, principalmente a constipação intestinal,
vem sendo enfatizada na literatura ha vérios
anos, porém as recomendagdes foram inicial-
mente direcionadas aos adultos, indicando o con-
sumo de fibras entre 20 e 359 por dia. Em 1993 a
Academia Americana de Pediatria recomendou o
consumo minimo didrio de 0,5g/kg/dia de fibra
(AAP, 1993). Em 1995, o Instituto Americano de
Saúde recomendou que, a partir de 2 anos de
idade a crianca consuma a quantidade de fibras
de acordo com a formula: idade + 5 (Williams e
cols., 1995). Ou seja, a crianga tem 6 anos, o con-
sumo minimo de fibras deveré ser de 11g diários.
Deve-se lembrar, entretanto, que para a avalia-
ção do consumo de fibra alimentar por grupos
populacionais, para a prescrição de dietas tera-
pêuticas ricas em fibras e, especiaimente, para
que se respeitem as recomendagdes de consumo
‘minimo de fibra na orientação alimentarde crian-
ças normais, ¢ fundamental a especificacéo da
tabela de composição de alimentos. Isto porque
existem muitas diferenas nos métodos analiticos
utilizados para determinar o teor de fibra nos ali-
mentos, sendo que esses valores são compilados
para a preparagao de diferentes tabelas de refe-
réncia de fibra nos alimentos. A tabela de Men-
dez (1995) é brasileira e discrimina entre fibra so-
lúvel e não-solúvel. A publicação de McCance &
Widdowson's (1994) ¢ de origem inglesa e apre-
senta dois tipos de tabela: a determinada pelo
método do Southgate e outra pelo método de
Englyst, que mede apenas os polissacaridios
néo-amido, sendo os valores bem mais baixos do
que a de Southgate: A referência a 1ericaha para
tabela de fibra alimentar é determi: ada pelo mé-
todo de Prosky (1984), que deu o: gem & tabela
da AOAC (Association of Official «
salytical Che-
micals).
Estudo realizado com criancas sostrou dife-
rentes valores de ingestao de fib:z dependendo
do tipo de tabela utilizada (Vitoio « cols., 1998).
Esse estudo alerta para o cuidado .je se compa-
rar a recomendacéo de ingestão d2 fibra com o
método de análisé a que lhe ceu origem. Um
exemplo pratico é a diferenga de re comendação
entre os EUA e a Inglaterra. No pr.meiro pals a
ingestao ideal para um adulto cev ser de 25 a
30g de fibra alimentar e, no segundo, de 18g.
Essa diferenca nao é promovida por controvér-
sias entre os paises na quantidade it‘eal que uma
pessoa deveria ingerir para a sua :aude, e sim
pela técnica utilizada na extrago d. fibra de um
mesmo alimento, já que os EUA ssumiram o
método da AOAC e o Reino Unido dotou o mé-
todo de Englyst. Í N
Livros e tabelas mais antigos trazém o valor da
fibra bruta que não é recomendada para compa-
rações quanto as recomendações de fibra ali-
mentar. A fibra alimentar é denominada polissa-
caridio não-amido e é classificada como solúvel
(substancias formadoras de gel, como pectinas,
gomas e mucilagens) e insolavel (fibras estrutu-
rais como celulose, lignina e hemicelulose). Os ti-
pos de fibra estão distribuidos nos alimentos de
forma varidvel. As frutas, vegetais e leguminosas
possuem os doís tipos fibra. O farelo de aveia é
predominantemente composto por fibra solavel,
e o farelo de trigo por fibra insolúvel. Apesar de a
fibra insolúvel estar mais associada ao tratamen-
to da constipagdo, & importante destacar que a
fibra solúvel também exerce esse papel e que 0 si-
nergismo das diferentes funções de cada fibra vai
resultar no bom funcionamento do intestino. Nos
últimos anos tem aumentado o interesse pela
ação do amido resistente (resiste à ação da amila-
se) no trato gastrintestinal, pois acredita-se que a
liberação de acidos graxos de cadeia curta (p. ex.,
n-butirato) como produto da sua fermentação
pelas bactérias intestinais previne o cancer de có-
lon (Rowland, 1999).
RECOMENDAGOES ATUAIS DE FIBRAS
(IOM, 2062/2005)
£ muito importante que o nutricionista conheça os
fundamentos que foram estabelecidos para as no-
vas recomendagoes de fibras. O primeiro conceito
é entender que a recomendagao das DRI (IOM,
2002/2005) referem-se a fibra total e nao a fibra
alimentar. A fibra total corresponde à fibra ali-
mentar+ fibra funcional. A fibra alimentar é aque-
la que está contida naturalmente nos alimentos e
a fibra funcional é a fibra especificamente isolada
e adicionada aos alimentos industrializados com o
objetivo de incorporar ao devido alimento efeito
funcional. Ou seja, a inulina que é adicionada ao
leite em pó é um exemplo de fibra funcional; ou-
tro exemplo é a margarina com fibra. Dessa for-
ma, na abordagem nutricional o profissional terd
que distinguir uma fibra da outra no cômputo ge-
ral e, por enquanto, utilizar a recomendação ante-
riormente citada neste capitulo para criancas e
adolescentes (Williams e cols., 1995) quando a
proposta for prevenir ou tratar a constipagao in-
testinal com base na alimentagdo bésica. Além
disso, a recomendagao atual de fibra total para
criangas é extrapolada da estimativa para adultos
de 14g/7.000kcal e está calcada na prevenção iso-
lada de doenca cardiovascular, podendo estar,
portanto, superestimada, principalmente quando
o objetivo da recomendação é outro, como, por
exemplo, regularizar o funcionamento intestinal.
A nova recomendagao para criangas de 4 anos é
de 259; se for confundida com fibra alimentar, o
exemplo dado na Tabela 23.6 teria que ter mais
10g de fibra por meio dos alimentos in natura, o
que tornaria a dieta prescrita possivelmente inade-
quada à aceitação da crianca e até mesmo às suas
necessidade nutricionais.
Intervenção dietética na cridnga
com constipação intestinal
Em primeiro lugar, é necessario conhecer em de-
talhes os antecedentes de vida da crianga, peso
20 nascimento, antecedentes alimentares no pri-
meiro ano de vida, nascimento de irmaos, treina-
mento esfincteriano, queixa dos primeiros sinto-
mas do quadro de constipação, utilização de me-
dicamentos, occrréncias de infecção urindria. O
instrumenta de evaliação para se investigar cons-
tipagao.deve corter questoes relativas a freqiién-
cia das evacua'{es, consisténci & caracteristicas
das fezes (forr:ato, umidade, volume), presenga
de dor abdom nal, sangramento anal, esfoico &
dor durante as evacuacdes. Se a crianga é enca-
minhada pelo especialista para intervenção, o ca-
minho é mais curto, pois o diagndstico clinico já
foi feito. Caso contrério, cabe ao nutricionista in-
vestigar a gravidade e as causas do problema. Na
evidéncia de um quadro mais grave, deve-se en-
caminhar ao gastrenterologista para avaliação e
diagnéstico clinicos. É importante o trabalho
conjunto com o especialista, pois em casos de
criangas impactadas não é recomendada a inter-
venção dietética no primeiro momento. O au-
mento do consumo de fibras nessas situações
provocara estimulo nas partes superiores do in-
testino sem a liberação da parte mais distal, o que
provocaré gases e dor abdominal. O intestino da
crianga deve ser desbloqueado, e só depois desse
tratamento a intervenção dietética deve comegar
a introduzir gradualmente alimentos que conte-
nham fibras, lembrando-se que criangas têm vo-
lume géstrico pequeno e pequenas quantidades
de alimentos que são fontes de fibra suficientes
para promover impacto no transito intestinal. É
. relativamente fácil a crianca ingerir a quantidade
de fibra necessária segundo a recomendação
mais utilizada, que é a idade +5g (Williams e
cols., 1995), conforme quadro explicativo. Po-
rém, é preciso disciplina nos horários das refei-
ções e não fazer substituições da alimentação sal-
gada por produtos lácteos e líquidos.
Medidas de intervenção
= Organizar os horários das refeições para ga-
rantir volume alimentar suficiente e, assim, es-
timular o reflexo gastrocólico. Essa medida mui-
tas vezes já é suficiente para regularizar o
trânsito intestinal de crianças, já que ter horá-
rios para se alimentar fará com que haja maior
consumo de pães, cereais, batata, feijão e le-
gumes — ou seja, alimentação básica que per-
‘mitird aumento na ingestão de fibra.
 Manter o hábito alimentar básico da criança
introduzindo pequenas alterações como obri-
gações diárias.
= Se a criança não aceita verduras e legumes,
iniciar pelas frutas ou orientar quanto ao uso
de arroz com cenoura, brócolis, bolinhos com
verduras.
Não utilizar frases do tipo “aumentar o consu-
mo de verduras, legumes e frutas”. Essa orien-
tação é superfícial e não há entendimento da
familia do que significa esse “aumento”.
Estabelecer como regra ou prescrição à quan-
tidade de água, e não líquidos em geral, que a
criança deverá tomar por dia. Se não há con-
sumo algum, o que é mais comum, iniciar com
2 copos por dia.
O uso de óleo mineral é indicado para facilitara
liberação das fezes mais endurecidas, aliviando
odesconforto. Deve ser prescrito pelo médico.
TABELA 23.6 Esquemas alimentares para se atingir a quanti
03
= Café damanha
* 1 pão francés
* 1.copo de Íeite com achocolatado
" Lariche
* 1 maga + 3 biscoitos
* Almogo
* Arroz: 3 colhéres de sopa
: 1 concha pequena
* 1 porção de frango cozido
* % cenoura
"= Lanche
* 1 copo de leite
* 4 biscoitos doces
"= Jantar
* Purê de batata: 2 cólheres de sopa
* Carne moida: 2 colheres de sopa
* Abobrinha refogada: 1 colher de sopa
"= Ceia
* 1 copo de leite
" Total de fibras = 159
Tabela 23.6 mostra dois esquemas alimen-
tares de boa aceitação por criancas de 3 e 8 anos
de - fade e como é fácil atingir e até ultrapassar a
qui ttidade de fibras recomendada de acordo
cor: aidade.
BE SNUTRICAO ENERGETICO-PROTEICA
(©tP)
Apesarde ser um quadro de deficiéncia que não
tem mais relevancia epidemiolégica no Brasil,
ser¢ abordado em virtude das suas formas cléssi-
cas» daimportancia da adequada intervenção na
vigéncia de uma crianga com baixo peso.
£. definição classica da OMS para a DEP &:
esnutrição energético-protéica é o conjunto
das condigGes patoldgicas decorrentes da defi-
ciériia simultanea, em proporções variadas, de
proiainas e calorias, que ocorre mais freqiente-
jade re: omendada de fibras para criangas de 3 e 8 anos
n Café da manhã
* 1 fatia de bolo de milho
* 1 copo de leite com achocolatado
" Lanche
* 1 pão de batata + iogurte
"= Almoço
* Macarronada ao molho bolonhesa (1 prato de
sobremesa)
* 1 xícara de salada de fruta
= Lanche
* 1 banana com aveia e mel
= Jantar
* Pão de hambúrguer
* 1 hambúrguer
* Alface (1 folha)
* Tomate (2 fatias)
* 1 copo de suco de laranja
= Ceia
* Pipaca (3 xicaras de chá)
" Totalde fibras = 20g
mente em lactentes e criangas pequenas e que
geralmente se associa a infecções”.
0 diagnostico de desnutrição poce ser realiza-
do por medidas antropométricas, exames labora-
toriais, aspectos clinicos, alimentares, isolados ou
associados. Os indicadores antropométricos são
mais amplamente utilizados na rede publica de
satide, sendo muito comum a dencminagso “des-
nutrida” quando a crianga tem baixo peso para a
idade ou para a estatura. É critério de extrema re-
levancia, porém em alguns casos é necessario le-
var em consideracao a avaliação clinica e a histéria
dietética para elaboraro diagnóstico final, pois em
Casos de criangas com edema ou magras constitu-
cionalmente, o resultado antropométrico vai apon-
tar, erroneamente, eutrofia e desnutrição, respec-
tivamente. £ preocupante a forma simplista como,
muitas vezes, se define o diagndstico nutricional
somente pelas medidas antropométricas. O diag-
nostico de uma crianga desnutrida envolve pelo
menos a existéncia de dois parametros nutricio-
nais comprometidos.
As manifestacoes clinicas da DEP podem ser
classificadas em:
= Kwashiorkor: deficiéncia predominantemen-
te protéica.
“ Marasmo: deficiéncia — energético-protéica
equilibrada.
Kwashiorkor-marasmético: forma mista;
em que existe a deficiéncia energética e pro-
téica, porém desequilibrada.
Essas formas de desnutricao são consideradas
mais graves, devido & presenca de importantes
alteragoes clinicas e bioquimicas. A ocorréncia
desses quadros de desnutrição é mais comum em
criangas internadas em hospitais pablicos. É im-
portante que o profissional reconhega as diferen-
Gas entre os termos desnutrição e baixo peso.
Este último foi adotado pelo SISVAN (Sistema de
Vigiléncia de Alimentagao e Nutrição) em função
do diagnostico antropométrico, o qual é larga-
mente utilizado na rede basica de saúde.
Kwashiorkor
É mais frequente em criangas abaixo de 5 anos, e
apresenta como caracteristicas bésicas: edema;
diarréia, descamacao da pele, despigmentacdo
do cabelo, apatia, tristeza, face de lua. Diminui-
ção da proteina em diversos setores do organis-
mo; sangue, tecidos periféricos, musculos, figado
e'outras visceras.
= Edema: hipoalbuminemia (principal causa,
mas não a Gnica) - aumenta a passagem do
fluido intravascular para o sistema intersti-
cial, diminui o volume sanguineo, aumentan-
do a secreção de aldosterona, o que, por
sua vez, acarreta retengao de água e perda
de célcio, resultando em sede e secreção de
vasopressina, que aumenta a ingestao
de água e diminui a sua excrecdo, agravan-
do o edema.
de motilidade: atraso no desen-
volvimento e deficiente mielinização das fibras
nervosas que o formam e das fibras nervosas
motoras periféricas em conseqgiiéncia da hipo-
tonia muscular.
Lesões cutaneas: alteragdes qualitativas e
quantitativas do colágeno, o qual é rico em
glicina, prolina e hidroxiprolina.
Cabelos: descorados, em bandeira, ralos,
avermelhados e facilmente arrancéveis - defi-
ciéncia de aminoacidos sulfurados, especial-
mente a metionina. Outra explicagdo seria
má-formação de melanina devido a deficién-
cia de fenilalanina e tirosina.
Diarréia/Hepatomegalia e esteatose
hepatica: atrofia do tecido acinar do pân-
creas.
Hipotermia: devido ao menor metabolismo
basal pela caréncia de proteinas.
Marasmo
Na crianga com marasmo, a deficiéncia de cresci-
mento é acentuada, bem como a de peso; além
de atrofia muscular, auséncia de gordura subcu-
tânea, caquexia. A crianga apresenta face de ido-
50, pele enrugada, e normamente mostra-se irri-
tadiça. O aminograma apresenta-se equilibrado
entre os aminoacidos essenciais e ngo-essenciais;
as protefnas plasmaticas estão normais ou leve-
mente diminuldas.
TRATAIMENTO DA DESNUTRIÇÃO
EM ANMBITO AMBULATORIAL E
INSTITUCIONAL
O tratamento da criança gravemente desnutrida
não será a!lvo deste capítulo, pois sua intervenção
requer prioritariâmente assistência clínica hospi- .
talar composta de équipe multidisciplinar-com
especialistas em cuidados intensivos para driblar,
principalmente, o desequilíbrio hidreletrolitico e
a falência de órgãos vitais. Para atualização, o Mi
nistério da Saúde elaborou o Manual de atendi-
mento da criança com desnutrição grave em nível
hospitalar (Ministério da Saúde, 2005) e preten-
de implementar éssa política nos hospitais de re-
ferência para que as crianças que são internadas
com desnutrição grave sejam atendidas de forma
à aumentar a chance de sobrevivência. O endere-
ço do site é www.saude.gov.br/nutricao (acessar
o icone de publicações).
0 objeto desse tema é a assistência nutricional
à criança de baixo peso nutricional que é acom-
panhada em centros de saúde, ambulatórios e
creches. O primeiro sinal de que a criança não
está recebendo aporte de alimentos suficientes
para as suas necessidades é o comprometimento
do peso. Já foi evidenciado que o baixo peso para
a estatura, antigamente denominado desnutri-
ção aguda, vai, ao longo do tempo, comprome-
ter a estatura. A modificação no peso é acessível
a curto prazo, de baixo custo e factível em popu-
lações de baixa condição socioeconômica. A prio-
ridade da intervenção no baixo peso é a recupe-
ração dos depósitos de gordura que garantem
suporte energético para o processo anabólico do
crescimento. Essa primeira etapa requer que a
criança tenha maior aporte de energia que pode
ser obtido pelas gorduras e carboidratos. Muitas
vezes o cálculo das necessidades nutricionais, rea-
lizado pela idade da criança, resulta em valores
muito além do que a crianga consegue tolerar,
considerando-se as necessidades por quilograma
de peso e o menor volume géstrico que a crianga
apresenta. Na maioria dos casos, excetos aqueles
provenientes de extrema pobreza, o baixo peso é
resultante de desorganizacao familiar e falta de
disciplina na alimentagao. Medidas simples como
organizar os horarios das refeições e acrescentar
1 colher (de sopa) de óleo em cz Ja uma das prin-
cipais reíeições (principalmeni - na porção de
feijao ou em molhos colocados :ó prato) são su-
ficientes para modificar & prc s0rção de peso
para estatura em apenas dois m sses. Entretanto,
o maior desafio do nutriciorist é sensibilizar a
mae ou responsavel quanto eficiéncia dessa
pratica, já que o simples aura2 to no peso não
tem status em nenhum grupo ¢ sociedade. Por
esse motivo, as mudangas solici: 3das não são in-
corporadas ao dia-a-dia e o »a:rdo de peso da
crianga não se modifica nos a“er dimentos. Algu-
mas vezes surgem queixas de ¢:-e o 6leo adicio-
nado à comida deu diarréia na cr.anca e por isso a
mãe parou de colocá-lo. Não h justificativa téc-
nica para esse fato. A quantidad:: de óleo utiliza-
da (10g) é pequena para promc ver sobrecargas
biliares ou acelerar o peristaltismo intestinal. É in-
teressante que, quando a criança ingere bolinhos
e batata frita, os quais absorver1 mais gordura,
essa associação não é tão direta. A responsabilida-
de do profissional é dar informactes técnicas con-
sistentes quanto às orientações prescritas, pois é
muito comum a valorização de medicamentos, su-
plementos e produtos “alternativos”, além da re-
sistência de cunho cultural à prática de adicionar
Óóleo cru & alimentação. Não defendemos a idéia
de que “engordar” a criança é o suficiente, mas
que nos processos de intervenção é necessário que
cada objetivo seja alcançado efetivamente. Assim,
depois que se observa concretamente mudança
no padrão antropométrico da criança, avalia-se a
qualidade da dieta consumida e as possibilidades,
de acordo com o poder aquisitivo da família, de
melhorá-la. Nossa experiência mostra que várias
orientações ao mesmo tempo não surtem efeito,
devido à pequena capacidade de abstração da
População-alvo quanto a esses problemas.
N Em vérias ocasides de assisténcia ambulatorial
multidisciplinar fomos chamados ao consultério
pediétrico com o objetivo de “socorrer” o atendi-
mento, j& que a crianqa estava “desnutrida” (an-
tropometricamente) e a famillia “não tinha o que
comer”. Em todas as situagdes, nos deparamos
com mae eutréfica ou obesa, que, questionada
quanto & sua alimentação, dava como resposta a
presen¢a da alimentagdo basica como arroz,
feijao, óleo, macarrao, banana. Entao, por que a
criança apresentava baixo peso? Essa pergunta
deu origem à investigação científica.com 2.300
maes € filhos, para verificar como era o estado
nutricional entre os binômios. Surpreendente-
mente, observou-se que das criancas desnutridas
(aproximadamente metade da população estu-
dada), 50% das maes eram eutréficas é 30% de-
las apresentavam sobrepeso ou obesidade (Nó-
brega e cols., 1992). Varios aspectos foram le-
vantados, como o trabalho fora de casa, uso de
creches, número de filhos, renda, escolaridade e
outros. Nenhuma variável justificou a diferenca
no estado nutricional entre maes e filhos, mas
podemos concluir que os fatores determinantes
dessa condição são diferentes entre o binômio —
como, por exemplo, o número de filhos que de-
terminou mais chance de a mãe ser obesa, con-
trapondo-se com a maior chance de a criança ser
desnutrida quando tivesse mais irmãos. As hipó-
teses levantadas a partir desse estudo podem es-
tar muito mais ligadas a fraco vínculo entre mãe e
filho do que a efetiva falta de comida no lar (Nó-
brega & Campos, 1996).
Uso da multimistura no combate à
desnutrição infantil
Um dos assuntos mais polêmicos na área da nu-
trição é a utilização da alimentação alternativa,
ou a chamada “multimistura”, para recuperação
da desnutrição. A promoção do uso da alimenta-
ção alternativa começou há 25 anos no Pará, Mas
foi a partir da avaliação positiva de um relatório
de Roger Schimpton para a Unicef (Fundo das
Nações Unidas para a Infância), o qual aludia ao
importante impacto do uso dessa alimentação na
recuperação de desnutrição grave, que tal produ-
to foi amplamente difundido po pafs (Bitten-
court, 1998).
Durante 15 anos a Pastoral da Crianca da
CNBB (Conferéncia Nacional de Bispos do Brasil)
foi a maior defensora da utilização da “multimis-
tura” para combater as caréncias nutricionais,
advogando que o sucesso de seu trabalho ao me-
lhorar a nutrição das crianças carentes se devia
ao efeito (quase “mégico”) desse produto. Ao
longos dos anos, essa pratica foiganhando adep-
105 ligados & servicos da rede piblica de saúde e
educação. For outro lado, as investigagoes de
âmbito ciewifico mais ligadas as universidades
começarar: ¢ se posicionar contra a eficacia des-
se produtc. Teses, trabalhos, artigos.de reflexoes
comegararn a ganhar espago no dmbito acadêmi-
co. Vamos destacar aqui alguns dos principais
pensamentos disponiveis na literatura, destacan-
do trechos que possam direcionar o leitor & idéia
principal dos autores.
A multimistura, na sua concepção, é a utiliza-
ção de subprodutos alimentares que não são
aproveitados para consumo humano e que, ao
mesmo terapo, são ricos em micronutrientes. Os
principais produtos dessa mistura são folhas de
mandioca, farelo de arroz, cascas de ovo e dife-
rentes sementes (gergelim, melancia, abobora), os
quais são moidos e torrados, virando uma “fari-
nha”. Pode sofrer variações na composição, de
acordo com a disponibilidade da região e da equi-
pe que o prepara. Bittencourt (1998) faz uma revi-
são das publicações que estavam disponiveis até a
época, destacando detalhes importantes dos estu-
dos experimentais e epidemiolégicos. Ressalva,
em seu texto, que o uso de muttimistura remete
ao entendimento de que o problema da desnutri-
ção é unicausal, ou seja, é determinado pela ina-
dequação no consumo de alimento, sendo entao
a sua correção feita pelo provimento do mesmo,
para corrigir ou compensar os principais nutrien-
tes que sdo fornecidos de maneira inadequada na
dieta. Essa idéia é equivocada no sentido de que
os problemas nutricionais devem-se a fatores mul-
ticausais e são imbuidos de enorme complexida-
de, segundo Monteiro (1995).
Segundo Santos e cols. (2001), os anos de
1995 e 1996 foram caracterizados como de
grande efervescéncia, pois a comunidade cientifi-
ca questionou sobre a insuficiéncia de investiga-
ção cientifica quanto aos seguintes aspectos: efi-
cácia nutricional, biodisponibilidade dos nutrien-
tes em função do alto valor de fatores antinutri-
cionais, qualidade microbiolégica e fisico-quimi-
ca dos subprodutos utilizados.
Dois estudos experimentais foram realizados
no intuito de conhecer os efeitos da multimistura

no combate às carências nutricionais. Os resulta-
dos de Torin (1996a) mostraram que a capaci-
dade de recuperação de ratos com multimistura,
comparados com grupos de controle, era quase
nula. A principal conclusão de Domene (1996) foi
à baixa biodisponibilidade dos minerais presentes
no farelo de arroz e a necessidade de adicionar mi-
nerais à dieta à base desse produto para conferir
melhores resultados nutricionais aos ratos do es-
tudo. Torin e cols (1996b) alertam para os perigos
de contaminação e toxicidade que o uso de sub-
produtos alimentares pode gerar nas crianças.
Esses produtos apresentam teor elevado de ácido
* fítico, um fator antinutricional que interfere na bio-
disponibilidade biológica dos minerais presentes
na dieta, além dos teores de nitrato e nitrito des-
conhecidos e da periculosidade da linamarina (gli-
cosídio cianogênico) não inativada. Entretanto,
pesquisa publicada mais recentemente encontrou
baixíssimas concentrações de fitatos, taninos e ni-
veis não-detectáveis de aflatoxinas e ácido ciani-
drico em amostra de multimistura utilizada nos
programas institucionais da Secretaria Municipal
de Promoção Social da cidade de Natal (Câmara &
Madruga, 2001). Em contraposição, estudo reali-
zado na Universidade do Amazonas, pouco divul-
gado e citado nas discussões sobre esse tema,
mostrou níveis mais elevados de tiocianato uriná-
rio em crianças que faziam uso de multimistura
quando comparadas com as crianças do grupo de
controle (Ribeiro e cols., 1996). Farfan (1998) ci-
tou que dados da ONU revelam que o Brasil forne-
Ce, em anos normais, uma média de 114% das re-
comendações energéticas da população (Unicef,
1995), o que sugere que a desnutrição não tem
Suas origens na falta de capacidade de produção
agrícola ou de opção de produtos. Assim, criticou
qualquer possibilidade (que estava sendo cogitada
na época da publicação de seu artigo) de o gover-
no apoiar e difundir o consumo de alimentos
não-convencionais à população de baixa renda e
às redes municipais de ensino público.
Estudo clínico foi realizado para avaliar o im-
pacto da suplementação da dieta com farelo de
trigo sobre o estado nutricional de crianças de 12
284 meses de idade em uma creche da cidade de
Salvador-BA. Os autores não observaram impac-
to na condição nutricional das crianças após seis
meses de in' .rvenção (Assis e cols., 1996).
Consider-ndo o uso rotineiro do produto
como forma de combate & desnutrição em algu-
mas regiões do País, Oliveira e cols. (2006) reali-
zaram estudo cujo objetivo foi avaliar o impacto
da suplemer :ação com mistura de farelo & base
de cereais nº controle da desnutrição protéico-
energética, adicionada à dieta habitual de crian-
ças em idade pré-escolar em creches municipais
de João Pessc:a e não observaram diferença signi-
ficativa ncs indicadores peso/idade, altura/idade
e peso/alture entre os grupos estudados após
dois meses co uso da multimistura, Os autores
ressaltam qu:: não se justifica esperar alterações
significativas obre a recuperação de crianças em
risco nutricio 1al, já que esses suplementos con-
têm somente sequenas quantidades de calorias e
de macro- e micronutrientes. Tais resultados es-
tão em acorco com dados de outras pesquisas
que avaliarar: o impacto do consumo da multi-
mistura e outros alimentos em criangas (Coelhoe
cols., 1999; Prates 1998), e também com resulta-
dos de estudos experimentais com ratos (Bion e
cols., 1997; Boaventura e cols., 2000). Todos es-
ses estudos não mostraram efeitos benéficos na *
condição nutricional da crianga ou nos animais
analisados com o uso desse produto.
A multimistura também já foi utilizada no tra-
tamento da anemia ferropriva, e Sant'Ana e cols.
(2006) realizaram trabalho com o objetivo de
avaliar o efeito do acréscimo de uma multimistu-
ra alimentar no estado nutricional relativo ao fer-
ro em pré-escolares da rede municipal de ensino
do municipio de Vigosa-MG e observaram que o
ferro fornecido como suplementagao não alterou
aingestao dietética de ferro pelas criangas e nem
melhorou os Indices hematolégicos avaliados, li-
mitando as conclusdes quanto & utilização da
multimistura em estudo. Estudo clinico randomi-
zado com pré-escolares em Pelotas-RS, utilizan-
do 10g cle multimistura, ndo mostrou qualquer
beneficio na condição nutricional das criangas
(Gigante e cols., 2007).
Valente (1997) refere que o direito à alimenta-
ção passa pelo direito ao acessoa recursos e meios
de produzir ou adquirir alimentos seguros e sau-
EE
déveis que possibilitem uma alimentação de
acordo com os hébitos e praticas alimentares de
sua cultura, de sua região ou de sua origem; étni-
ca. Ao comer, portanto, não só satisfazemos nos-
sas necessidades nutricionais, como também nos
refazemos, nos construimos e nos potencializa-
‘mos como seres humanos em nossas dimensdes
organica, intelectual, psicologica e espiritual.
Nóbrega (1997), no editoral da Revista de Nu-
trigdo da PUC — Campinas, fez reflexdes sobre as
perspectivas da crianca brasileira. Um trecho do
texto é aqui reproduzido na integra: “Existem
grupos interessados em colocar seus produ-
tos/alimentos na rotina do atendimento & popu-
lação de baixa renda e acabam por exercer gran-
de pressão nesse sentido. É preciso que aqueles
responsaveis pela decisao de colocar na rotina os
produtos/alimentos tenham duas importantes
caracteristicas: honestidade acima de qualquer
dúvida e conhecimento adequado-para escolher
aqueles que realmente são indicados. Isto significa
não colocar em uso produtos/alimentos inadequa-
dos por pressão, “simpatia”, interesse pessoal ou
desconhecimento”.
Nem o Ministério da Satde, nem a Pastoral da
Criança ap6iam a utilização da multimistura co-
mo estratégia para melhorar a nutrição da crian-
ça. O trabalho da Pastoral da Crianga é louvavel,
pois confere enormes beneficios a saúde de nos-
sas criangas. Esses resultados inestiméveis são
frutos da dedicação, da seriedade e da persistén-
cia de seus seguidores, que acompanham as fa-
milias carentes em seus lares oferecendo apoio,
orientagdes alimentares, de higiene e de vida. Ou
seja, oferecem o que o governo deveria oferecer
de maneira continua, o “olhar” para o problema
real, o que já é bastante para que as solugdes co-
mecem a aparecer. Não acreditamos que o uso
de algumas colheres de multimistura, conside-
rando-se a quantidade e a composição nutricio-
nal, sobrepujem trabalho tão nobre.
Ressalte-se que não há mais justificativa para
qualquer pesquisador réalizar estudo com a mul-
timistura em criancas, pois não há evidéncias de
sua utilidade e já há evidéncias de que pode ser
prejudicial, pois é um produto sem controle sani-
tério e pode ter aspectos antinutricionais.
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CAPITULO
GISELE ANE
INTRODUCAO -
A anemia por deficiéncia de ferro, em termos
de magnitude, constitui, na atualidade, o prin-
cipal problema em escala de satide publica do
mundo. Embora vérios fatores possam contri-
buir para o surgimento de anemia, como doen-
ças genéticas, infeccdes e deficiéncia de diver-
sos nutrientes, admite-se que a principal causa
da alta prevaléncia da enfermidade na infancia
estd associada à restrição do mineral, tanto
quantitativamente como qualitativamente, bem
como os elevados requerimentos de ferro nos
grupos biolégicos mais susceptiveis & anemia
(WHO, 1989; WHO, 2001a).
Enquanto a anemia afeta 2 bilhões de pes-
soas, mais de 30% da população mundial, a defi-
ciéncia de ferro atinge 4 a 5 bilhões (WHO,
2003). A anemia ferropriva acomete as popula-
ções de quase todos os paises do mundo, embo-
ra os paises em desenvolvimento sejam os mais
atingidos, tendo como principais grupos de risco
os lactentes, as criancas pequenas e as mulheres
em idade fértil, incluindo as gestantes (WHO
2001a). Os dados disponiveis no Brasil mostram
que a prevaléncia de anemia em criangas abaixo
de 5 anos é alta, variando de 40,9% a 73,2%. Na
Tabela 24.1 podemos observar a prevaléncia de
anemia em criangas de acordo com estudos reali-
zados em diversos locais do pals. — mo após suplementação com ferro (Lozzof e cols.
BORTOLINI
Poucos estudos no Brasil avaliaram a prevalén-
cia de deficiéncia de ferro ou anemia por defi-
ciéncia de ferro. Hadler e cols. (2002) observaram
que 60,9% dos lactentes (6 a 12 meses) apresen-
tavam anemia (Hb <11g/dL) e a prinicipal causa
foi a deficiéncia de ferro, em 97,8% casos, ava-
liada pela alteração da hemoglobina e de mais
dois indices avaliados. Almeida e cols. (2004) ob-
servaram que 62,5%, 51,3% e 24,2% das crian-
ças pré-escolares estudadas apresentavam ane-
‘mia, anemia por deficiéncia de ferro e deficiéncia
de ferro, respectivamente. Neves e cols. (2005),
em estudo realizado entre lactentes (6 a 24 me-
ses), observaram que 55,1% apresentavam ane-
mia ferropriva e 15,3% tinham deplegao das re-
servas de ferro. Estudo realizado com 179
pré-escolares de Sao Paulo encontrou 35,8% de
caréncia do mineral ferro (Ferraz e cols., 2005). A
elevada prevaléncia justifica plenamente o emer-
gente interesse dos administradores e profissio-
nais de saúde no Brasil pela focalização do grupo
de criangas como segmento prioritério para en-
. frentamento da anemia.
A anemia por deficiéncia de ferro está associada
a dano no desenvolvimento psicomotor das crian-
ças (Walter e cols. 1983, 1989, 1993a; Grantham-
McGregor & Ani, 2001), que pode persistir mes-
 do periodo de crescimento (gestação e infan- Sistema imunoldgico: inibição da capacida-
cia) e/ou-0 aumento das perdas sanguíneas, de bactericida dos neutrdfilos em criancas

Cuebá-MTN997 63,0% (0 5 36 meses) Freguentadores

í⪠como nas hemorragias (Unice? desnutridas, diminbicao do percentual de lin-
creches — Erunken e cols., 2002 Anemia por deficiéncia de ferro: qu focito T, diminuigac da atividade da mielope-
municipais (n = 71}

”
aguda, a deficiéncia de ferro causa anema. roxidase dos leucocitos.
Apesar de algumas conseqiéncias funcicnais = Sistema muscular; diminyicdo da capaci-
Pernambuco/1997 40,9% (6 a 59 meses) Represéntativa ¢ » estado Osório e cols., 2001 serem observadas em individuos com defi- dade de trabalho e da tolerancia a exercicios.
(n=746)
Cinco regiões do Brasil 51,7% (6 a 12 meses) Demands esgon 3nea de
¢iéncia de ferro e sem anemia, a diminuição
Szarfarc e cols., 2004
unidades básicais de dez da capacidade fisica, atraso no desenvolvi-
cidades das cacc regiões do mento cognitivo e redução da fungao imuni- ESTAGIOS DO DESENVOLVIMENTO
Brasil (n =5,145) tária sdo comumente associadas a anemia por DA DEFICIENCIA DE FERRO
Pontal-SP/1999 62,5% (12 a 72 meses) Freqiientador.s .2 2 creches Almeida e cols., 2004 = 12 estagio: depleção dos estoques de ferro
deficiéncia de ferro (UnicefWHO, 1939).
murnicipais (n = 2 25)
Belém-PA 66,6% (6 2 24 meses) no figado, bago e medula óssea. É caracteriza-
Demanda espont inea de Neves e cols., 2005
unidades básicas e saúde As quantidades extremamente baixas de ferro do por diminuição da ferritina sérica.
(n = 365) em muitas dietas, a capacidade limitada do or- ® 22 estagio: diminuição do ferro de transpor-
Rio de Janeiro/1993 50,0% (12 a 18 meses) Demanda espont nea de Rodrigues e cols., 1997 ganismo de absorver o ferro dietético, a necessi- te; caracteriza-se por diminuição do ferro séri-
ambulatério (n = 288) “dade de ferro para o crescimento, bem como a co e aumento da capacidade de ligação do
Vigosa-MG/1999-2000 63,2% (12 a 60 meses) Demanda Miranda e cols., 2003 alta incidência de parasitismo e sangramento in- ferro. O percentual de saturação da transferri-
espontanea/mu em
unidades básicas /n = 171) testinal em algumas populações tornam os lac- na apresenta-se diminuido.
Vigosa-MG/1998-1999 60,8% (6 a 12 meses) Demanda espont.nea de Silva e cols., 2002 tentes e as crianças um grupo especialmente vul- 3¢ estagio: niveis diminuidos de Hb; caracte-
unidades basicas e saúde nerável à carência ferro. A sequência da anemia riza-se por anemia microcitica (volume cor-
(n =204) caracteriza-se por depleção de ferro dos esto- puscular médio [VCM] e hipocromia [HCM di-
Salvador-BA/1998-1999 62,8% (0 a 12 meses) Demanda espontê-nea de Assisecols, 2004b — .5 ques corporais, seguida de alterações bioquími- minuido]), e elevacao da protoporfirina eritro-
unidades básicas ce saúde
(n=553) cas e, finalmente, os sinais e sintomas clínicos. Os citéria livre.
Cinco regiões do Brasil 65,4% (6 a 12 meses) Demanda espontanea de Spinelli e cols., 2005 sintomas mais freglientemente citados são debi-
unidades basicas de 12 lidade física, irritabilidade, cefaléia, dispnéia ao A hemoglobina tem como função o transpor-
cidades das cinco regiões do esforço, palpitações e parestesias. Sinais clínicos te de O, através da corrente sanguinea, constituin-
Brasil (n = 2.715)
Criciúma-sC/1996 60,4% (0 a 36 meses) Amostra probabilistica como atrofia papilar da língua, coiloniquia (unhas do mais de 65% do ferro corporal. A mioglobina
Neumann e cols., 2000 corresponde ao pigmento vermelho do musculo
(n=476) côncavas), edema de membros, queilites, retardo
Pernambuco - quatro 73,2% (0 a 12 meses) Amostra de crianças Lima e cols., 2004 de crescimento, anorexia e geofagia. e armazena O, para utilizé-lo durante a contração
municípios/1997 pertencentes a uma coorte muscular, sendo responsavel por aproximada-
(n=245) mente 10% do ferro corporal total.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA A transferrina corresponde a 1% do ferro cor-
1996, 2000). A deficiéncia de ferro tem custo hemoglobinopatias hereditérias e deficiéncia
ANEMIA ô poral, e sua principal função é transportar o ferro
econdmico alto, somado a sobrecarga para o sis- de outros micronutrientes, como ácido félico = Trato gastrintestinal: redução da acidez liberado do catabolismo da hemoglobina ou ab-
tema de saúde, pois diminui a produtividade em evitamina B,,. A anemia em criangas de 6 a 59 gástrica, gastrite atrófica, sangramento da sorvido da luz intestinal para a medula óssea,
adultos (Hass & Brownlie, 2001). meses ¢ definida por valores de hemoglobina mucosa intestinal sem relação com a dieta, di- onde é utilizado na sintese da hemoglobina.
menores que 11g/dL (WHO, 2001a, Uni- o do teste de tolerância & lactose e
cef/WHO, 1999). bloqueio na absorção de ferro, xilose, gordu- = Transferrina: proteina transportadora de fer-
DEFINIGOES E DISTINCAO: ANEMIA, ras e vitamina A. ro. Sua maior capacidade de ligagao do ferro
Deficiéncia de ferro: os tecidos funcionais
DEFICIENCIA DE FERRO E ANEMIA Sistema nervoso central: irritabilidade, de- (portanto, menor porcentagem de saturação)
São deficientes em ferro e ocorre auséncia das
POR DEFICIENCIA DE FERRO sinteresse, distúrbios de conduta e percepção, é utilizada como um dos parémetros para se
reservass nutricionais de ferro com ou sem ane-
= Anemia: niveis anormalsde hemoglobina de- mia. A deficiéncia de ferro é definida pela di- graus variados de distúrbio psicomotor em diagnosticar deficiéncia de ferro. Apesar de s6
vidos a condições patolégicas. A deficiéncia minuição na concentração de ferritina, que é crianças abaixo de 2 anos e parcialmente re- ser alterado ap6s deplegao dos depósitos de
de ferro é a causa mais comum, mas não é a geralmente resultado de uma dieta com bio- versíveis após ferroterapia. Prejuizo das fun- ferro, esse parametro é o que comega a ser al-
única causa de anemia. Outras causas incluem disponibilidade de ferro inadequada, aumen- ções cognitivas com déficit de Q.!. e nos testes terado mais precocemente. A saturacdo da
infecções cronicas, particularmente a malaria, to dos requerimentos de ferro durante o rápi- de linguagem de crianças maiores. transferrina é de cerca de 20% a 50%; niveis
 abaixo de 15% são indicativos de dlagnosllcc
de anemia ferropriva.
Ferritina: o ferro é armazenado em forma de
ferritina e hemossiderina; 1/3 se encontra no
figado e 1/3 na medula 6ssea, e o restante en-
contra-se no bago e em outros tecidos. Quan-
do os estoques de ferro começam a ser utiliza-
dos, os niveis de ferritina baixam, indicando,
portanto, inicio do processo de anemia. £ o
parametro de deteccao mais precoce da defi-
ciéncia de ferro. Em individuos saudáveis, 1/l
de ferritina corresponde aproximadamente a
10mg de ferro estocado (Cook, 1999). Valo-
res abaixo de 10w/L indicam deplegao de de-
pésitos, mas já se recomenda intervenção
quando os valores ficam abaixo de 201, pois
isso indica inicio de mobilização das reservas
de ferro. . vermelhos.
Volume corpuscular médio (VCM): é o vo-
lume médio do eritrócito. Para calculs-los, di-
vide-se 0 hematócrito (% de células vermelhas
porvolume de sangue) pela quantidade de cé-
lulas vermelhas. Fatores que aumentam o
VCM (macrocitose) incluem deficiéncias de
4cido félico e vitamina B,,, doenca hepática
crônica, alcoolismo e quimioterapia citotéxi-
ca. Valores, para adultos, abaixo de que 80ft
(fentolitros) indicam hipocromia e, acima de
100ft, macrossomia. A microcitose indica ane-
mia ferropriva. Para criangas, esses valores são
mais baixos. De forma mais generalizada, va-
lores a partir de 72ft para criangas podem in-
dicar microcitose (Dallman, 1991).
TABELA 24.2 Alterações na anemiz, na deficiéncia de ferro e na anemia
Hemoglobina
Hematócrito +-
Volume corpuscular médio (VCM) tout
Hemoglobina corpuscular média (HCM) dout
Ferritina dout
Proteina C reativa o dout
Receptores de transferrina dout
Saturagao da transferrina Loyt
Protoporfirina eritrocitaria lire — Yout
= Hemoglobina corpus :ular média (HCM): & TABELA 24.3 Parâmetros laboratoriais hematol
a quantidade de hemglobina da célula ver-
melha. Para calculs-la, fivide-se o nivel de he-
Hemoglobina
moglobina pela quant: fade de células verme- 5211 anos: 211,59/dL
lhas. Niveis abaixo de .4pg indicam hipocro-
Hematocrito G 2 59 meses: 233%
mia (Dallman, 1991}, ta11 anos: 234%
Protoporfirina eritro: itaria livre: & precur- Volume corpuscular médio (VCM)
sora do heme e acumul +-se nas células verme- ' Zadanos:276fL
lhas quando a quanticade da produgdo do Hemoglobina corpuscular média (HCM) 224pg
heme é limitada por de-iciéncia de ferro, Seus Amplitude de distribuição do tamanho dos eritrócitos (RDW) 14%
níveis estão elevades « sua dosagem não é Ferritina 0 a 5 anos: 212ugL
afetada pelo uso de madicação recente con- >5 anos: 212ug/L meninas
tendo ferro. A cada 120 dias as hemácias são 1549A meninos
Ferro sérico 22.2184pgn*
removidas da circulação pelo sistema reticulo-
Saturação da transferrina 122 anos 210%
endotelial, mas o ferro cue permanece ligado
3a5 anos 212%
à proteina retorna & me:lula óssea, sendo reu- 6211 anos 214%
tilizado para a produgzo de novos gldbulos Protoporfirina eritrocitaria livre 5 anos: <70ug/dL células vermelhas
<2,619/g hemoglobina
<61mmolimol heme
25 anos: <80g/dL células vermelhas
Na Tabela 24.2 podem :s observar as altera- <3,0u9/g hemoglobina
ções que podem estar prerantes na anemia, na <7ommol/mo! heme
deficiencia de ferro € na aiemia por deficiéncia, 1L: femtolitro; pg: picograma.
Fontes: WHO, 20012; CDC, 1998; WHO/Unicef, 1999; Gibson, 2005; *Behaman
e cols., 2004.
de ferro.
ATabela 24.3 traz os parametros laboratoriais
para diagnéstico de anemia, deficiéncia de ferro
e anemia por deficiéncia de ferro.
porque a concentração de ferro no leite humano de alimentos sólidos (Siimes e cols., 1984; Dewey
é baixa (Unicef/WHO, 1999). Durante a vida in- e cols., 1998; Domellsf e cols., 2001). Isso se deve
tra-uterina, o feto acumula ferro em quantidade à biodisponibilidade elevada de ferro no leite hu-
FATORES DIETETICOS ASSOCIADOS A proporcional ao seu aumento de peso. O perío- mano: cerca de 50% do ferro do leite humano são
ANEMIA EM CRIANGAS do mais importante de aumento do peso fetal é absorvidos, o que compensa a sua baixa concen-
As reservas de ferro-ao nascimento desempe-
o último trimestre de vida intra-uterina. A crian- tração (0,5 a 1mg de ferro/L). Entretanto, essa bio-
nham importante função na determinagéo dos
Ça a termo, ao nascer, tem cerca de 75mg de disponibilidade pode diminuir até 80% quando
ferro por quilograma de peso, aproximadamen- outros alimentos passam a ser ingeridos pelo lac-
fatores de risco para anemia durante a infancia
te 250 a 300mg (FAO/WHO, 2001)..O tempo tente (Faireweather-Tait, 1992). A quantidade de
entre o nascimento da crianga e o clampeamen- ferro presente no leite de vaca é de 0,6mg/L e a
por deficiéncia de ferro to do corddo umbilical é fator determinante da absorção é de 10%. Entre 4 e 6 meses de vida,
ocorréncia de anemia em criangas. Estudo re- ocorre gradualmente esgotamento das reservas
cente realizado por Chaparro e cols. (2006) no de ferro, e a alimentação passa a ter papel predo-
i México, comparando criangas que tiveram o minante no atendimento &s necessidades desse
dout 4 cordão clampeado 10 segundos após o parto nutriente. É necessério que o consumo de ferro
lout 4 com criangas que o tiveram após 2min, mostrou seja adequado & demanda requerida para essa
Lout 4 que essas Ultimas criangas tiveram aumento de fase etéria (Unicef/WHO, 1999).
y + 27 a 47mg de ferro. 0 aleitamento materno exclusivo até os 6 me-
Normal Normal As reservas de ferro da crianga que recebe com ses de vida e a manutenção do leite materno a
toud 1 exclusividade leite materno do nascimento até os partir dessa idatle, juntamente com a alimenta-
dout 1 6 meses de vida atendem às necessidades fisiolo- ção complementar, estão associados a menor
Lout 1 gicas da crianga, não sendo necesséria qualquer prevaléncia de anemia (Dewey e cols. 1998; Fai-
forma de complementagao e nem de introdução reweather-Tait, 1992).
 Estudo realizado por Assis e cols. (2004a)
mostrou que as concentrações médias de hemo-
alobinz em crianças em aleitamento materno ex-
ciusivo foram sigrificativamente maiores doô que
as apresentadas por crianças submetidas às de-
mais práticas alimentares. Em outro estudo, Szar-
farc e cols. (1996) óbservaram que as crianças
que recebiam leite materno como única fonte ali-
mentar tiveram menor prevalência de anémia. O
fisco de anemia é maior entre crianças em aleita-
mento artificial (cerca de três vezes) e entre crian-
ças em aleitamento misto (cerca de duas vezes)
do que entre crianças que recebem exclusiva-
mente leite materno (Monteiro e cols., 2000).
Alguns estudos não observaram proteção do alei-
tamento materno para a ocorrência de anemia
ferropriva (Souza e cols., 1997; Neumann e cols.,
2000; Silva e cols., 2001; Matta e cols., 2005),
mas deve-se ter cuidado na interpretação desses
resultados. Em situações em que a criança nasce
com reservas adequadas, recebe aleitamento
materno exclusivo até os 6 meses e passa a rece-
ber alimentação complementar de qualidade, a
condição nutricional de ferro vai ser preservada.
A questão é que essa condição ideal é raramente
encontrada em nosso meio.
Estudo realizado por Devincenzi e cols. (2004)
na cidade de São Paulo com crianças de baixa
condição econômica acompanhadas do nasci-
mento até os 24 meses de vida observou que o
consumo de fórmulas infantis aos 4 e 6 meses
proporcionou proteção de 60% na ocorrência de
anemia. Outro estudo realizado em Belém (Brasil)
mostrou que os lactentes que não receberam lei-
te fortificado com ferro como primeiro tipo de lei-
te artificial utilizado na alimentação apresenta-
ram probabilidade 2,29 vezes mais alta de desen-
volver deficiência de ferro (Neves e cols., 2005).
A absorção do ferro dos alimentos depende
de vários fatores, tais como o estado nutricional
de ferro do individuo; quando há deficiência, há
maior absorção. Em adultos saudáveis, a absor-
ção de ferro aumenta em estados de depleção do
mineral (WHO, 2001), mas não se sabe se esse
mesmo mecanismo de regulação funciona du-
rante a infância, período caracterizado por inten-
sas mudanças nos estoques de ferro e nas taxas
de eritrop siese. Domellof e cols. (2001) observa-
ram difer: nças na hemoglobina em rasposta &
suplemer: 3¢ao de ferro antes e depois de 6 me-
ses de vir 4, sugerindo mudariças na regulação
do metab. lismo do ferro durante a infância. Fo-
mon e c... (2000) sugerem que a absorção de
ferro di‘er - dependendo da idade. Mudangas na
regulação a absorção do ferro entre 6 e 9 meses
fazem con. que algumas criangas, porém não to-
das, dese: volvam mecanismos de adaptação a
dietas ¢ baixas quantidades de ferro, evitan-
do-se, assin, o desenvolvimento de deficiéncia
do micrarutriente (Domelléf e cols., 2002). Ou-
tro fator que interfere na absorgao é a biodispo-
nibilidace c o ferro, ou seja, quanto do ferro inge-
rido é abscrvido e disponível para ser usado no
metabolisn-o (MS, 2002a).
FERRO H':ME, FERRO NAO-HEME E
FERRO P’OVENIENTE DE ALIMENTOS
FORTIFICADOS
0 ferro apr=senta-se nos alimentos em duas for-
mas: heme e não-heme. O ferro heme presente
na hemoglobina e na mioglobina de carnes e vis-
ceras tem maior biodisponibilidade, não estando
exposto a fatores inibidores. As carnes apresen-
tam cerca de + 2,8mg de ferro por 100g do ali-
mento, e são absorvidos em torno de 20% a 30%
desse nutriente (Monsen e cols., 1978; Hurrell,
1997). Vários estudos mostraram a importancia
do consumo de carne durante o período de des-
mame como importante fator na manutenção
das reservas de ferro (Engelmann e cols., 1998a,
1998b; Hallberg e cols., 2003).
O ferro não-heme, contido no ovo, nos cereais,
nas leguminosas (feijão) e nas hortaliças (beterra-
ba), ao contrário do ferro animal, tem 2% a 10%
absorvidos pelo organismo. A absorção da forma
não-hemínica é fortemente influenciada por vá-
rios componentes da dieta, podendo ser inibida
ou facilitada (Hurrell, 1997). Três potentes facili-
tadores da absorção do ferro não-heme são as
carnes (Haliberg e cols., 2003; Engelmann e cols.,
1998a, 1998b), o ácido ascórbico (Cook &
Reddy, 2001) e avitamina A (Garcia-Casal e cols.,
1998). Fitatos, taninos, cálcio e fosfatos, por ou-
tro lado, tém efeito inibidor. Estudos sobre com-
ponentes nutricionais das refeições demonstra-
ram que o cálcio fornecido pelo leite in'>: a ab-
sorção do ferro (Gleerup e cols., 1995; H: berg e
cols., 1991, 1992). Para uma dieta de maior bio-
disponibilidade, deve-se aumentar o corsumo de
alimentos que contenham os elementor facilita-
dores e diminuir o consumo dos que possuam fa-
tores inibidores (Hurrell, 1997).
Carne
Estudo realizado por Hadler e cols. (2004) mos-
trou que a introdugao da carne na dieta das crian-
cas de 3 e 6 meses de vida diminui a chance de
essas terem anemia em relação s crianças que
receberam a carne depois dos 6 meses. Engel-
mann e cols. (1998b) observaram que as criangas
que consumiam pequena quantidade de carne
(10g/dia) tiveram reducéo significativa da hemo-
globina quando comparadas aquelas que rece-
biam maior quantidade (27g/dia). Mira e cols.
(1996) ndo investigaram a idade de introdução
da carne, porém observaram que a ingestao de
baixas quantidades de ferro heme é o principal
fator de risco para a depleção do ferro.
Vitamina C
Estudo realizado por Vitolo & Bortolini (2007) ob-
servou que as criangas que não apresentaram
anemia consumiam significativamente maior
quantidade de vitamina C do que as que apre-
sentaram. Cook & Reddy (2001) também mostra-
ram a importancia do consumo da vitamina C
como agente facilitador da absorção do ferro
não-heme. O consumo de vitamina C; feijoes e
carne aos 6 meses de vida, em criangas de baixa
condição socioeconémica, foi identificado como
fator de proteção na ocorréncia de anemia ferro-
priva (Devincenzi e col., 2004).
Estudo realizado por Diaz e cols. (2003) no
México, com 15 mulheres nao-grévidas, ndo-lac-
tantes e com deficiéncia de ferro, através da me-
dição de isótopos de ferro (5ºFe e 7Fe); teve 0 ob-
jetivo de avaliar o efeito da absorção de ferro
com adigao de 25mg de vitamina C, por meio da
limonada, em duas refeições tipicas por dia, du-
rante duas semanas. Como resultado, obser-
vou-se que, quando a limoriada foi adicionadz &
reieição, a absorção de ferro aumentou significa-
tivamente, passando de 6,6% para 22,9%. A
mudanga de percentual na absorção de ferro e os
valores iniciais de ferritina mostram, coma se es-
perava, que individuos com baixa concentragao
de ferritina tém melhor resposta &s concentra-
ções de vitamina C. Assim, o efeito da vitamina C
foi mais evidenté em individuos com deficiéncia
de ferro mais grave e também quando a limona-
da foi oferecida por duas semanas em duas refei-
ções ao dia. Na Tabela 24.4 estão apresentadas
as recomendações de vitamina C para criangas.
TABELA 24.4 Recomendaggo didria de vitamina C (mg),
segundo a IOM (2000)
0 a6 meses 40 o ND
7 a 12 meses 50 . ND ND
1a3anos 15 13 400
428anos 25 n 650
9 a 13 anos (meninas) 45 39 " 1200
9 a 13 anos (meninos) 45 3 1.200
RDA: recommended dietary allowance (ingestão 6 recomendadal; Al
adequate ntake (ngestão adequada); EAR: estímated average requirement
festimativa do parâmetro médio); UL upper level(ngestão máxima
toleradal; ND: não disponhel,
Quantidade de alimentos necessários para que
a recomendação de vitamina C seja atingida
= Laranja: Y2 unidade; ou quiut: 1 unidade.
= Suco de fruta: 1 copo; ou goiaba: % unidade.
Leite de vaca fluido
Estudo realizado por Souza e cols. (1999) avaliou
a pratica alimentar de criancas de 1 ano de idade
atendidas em centros de satide-escola de São
Paulo. Aos 3 meses, cerca de 60% das criancasja
estavam em processo de desmame e, após 6 me-
ses de vida, a dieta continuava sendo predomi-
nantemente lactea.
A introdugao precoce de. leite de vaca causa
impacto negativo nos estoques de ferro das crian-
ças por causa da baixa quantidade de ferro que o
leite contém (2,6mg de Fe para 1.000kcal do ali-
 mento) e pela baixa biodisponibilidade, além de
provocar microenterorragias devido à imaturidade
do trato gastrintestinal, provocando perdas san-
guineas (UnicefWHO, 1999). Estudo recente rea-
lizado por Levy-Costa & Monteiro (2004) com o
objetivo de estudar a influência do consumo de lei-
te de vaca sobre à concentração de hemoglobina
e o risco de anemia em crianças abaixo de 5 anos
mostrou que a razão de chances para a anemia
cresce em 50% e 100%, quando as crianças com
consumo intermediário e alto de leite de vaca são
comparadas a crianças com baixo consumo, res-
pectivamente. Outros estudos também compro-
varam essa associação (Tunnessen & Oski 1987;
Faireweather-Tait, 1992; Lawson e cols., 1998;
Freeman e cols., 1998; Bramhagen & Axelsson,
1999; Male e cols., 2001; Thane e cols., 2000;
Thorsdottir e cols., 2003; Gunnarsson e cols.,
2004). Estudo realizado por Gunnarsson e cols.
(2004) mostrou que o consumo de leite de vaca
fluido está negativamente associado aos niveis de
hemoglobina: 50% das criangas que consumiam
mais de 500mL/dia de leite apresentaram deficién-
cia de ferro, enquanto apenas 2% das criangas
que consumiam menos do que essa quantidade
apresentaram-se deficientes.
Dessa forma, os nutricionistas devem estar
atentos à prética da substituicdo da refeição bási-
ca por leite; prática muito comum entre criangas
pré-escolares. Algumas vezes essa substituição é
sutil; a criança come bem pouco da refeição ofere-
cida e meia hora depois Ihe é oferecida uma ma-
madeira com farinha e açúcar ou achocolatado.
Na Tabela 24.5 estdo apresentadas as reco-
mendações de cálcio para criancas.
TABELA 24.5 Recomendação diária de cálcio (mg),
sequndo a IOM (1997
i raizes e tubérculos, com pouca presenga de
0 a 6 meses 20 ND ND
7 a 12 meses 270 ND ND
1a3anos 500 ND 2.500
428anos 80 N 2.500
92 13anos(meninas) 1300 ND 2.500
9213 anos(meninos) 1300 ND 2.500
A1 adequate intate (ingestão adequada); EAR: estimated average.
requirêment testímativa do parâmetro médio); UL: upper level (ingestão
máxima tolerada); ND: não-Gisponivel.
Crianças em idade pré-escolar e escolar atingem
Dieta com alta biodisponibilidade: ¢ dieta veis muitos baixos, a menos que fatores estimu-
facilmente a recomendação de cálci » com 2 copos diversificada e contém moderadas quantida- lantes esteizm presentes na refeicdo. A taxa de
de leite por dia, ou 1 iogurte + 1 cc )0 de leite.
des de carne, aves, peixe ou alimentos ricos ferro ndo-heme absorvida, então, é regulada pe-
em écido ascérbico. las quanticades de fatores estimulantes presen-
CLASSIFICAÇÃO DAS DIEYA 3 QUANTO tes: miligramas de ácido ascérbico mais os gra-
Os profissionais devem avaliar a presenga de mas da carne, peixe e aves cqzids. O modelo de.
A BIODISPONIBILIDADE DG ERRO
fatores inibidores e facilitadores da absorção do classificação das dietas é baseado em gramas de
É reconhecido que, mais importaite do que a ferro nas refeições das criangas. Apresentamos carne crua consumidos pelas criangas. Assim, foi
quantidade total de ferro, deve-se far atencao & aqui um método prético para avaliagao da biodis- realizada a converséo, pois 1mg de carne cozida
qualidade do ferro disponivel, o qu: | tem relação ponibilidade do ferro na dieta para criancas abai- equivale 2 1,3mg de carne crua (Monsen & Ba-
com os fatores estimulantes e inib dores de sua xo de 24 meses, com base em fatores estimula- lintfy, 1982). A Tabela 24.6 trazuma classificação
utilizagdo em uma mesma refei urrell, 1997; dores da absorção do ferro. da biodisponibilidade de ferro na dieta.
Talata e cols., 1998; Osório e cols., 2904; Zimmer-
0 método foi desenvolvido por Monsen e cols. Deve-se concentrar esforços para garantir a
mann e cols,, 2005; Shell-Duncar & Mcdade,
(1978). Os autores partem do pressuposto de oferta de alimentos e preparações que fornecam
2005). Estudo realizado por Vitoly & Bortolini
que o ferro não-heme da dieta é absorvido em ni- ferro de alta biodisponibilidade. O consumo de 70g
(2007) mostrou que a biodisponibitidade do ferro
dietético é o fator de maior importência na ocor-
TABELA 24.6 Classificação da biodisponibilidade do ferro presente nas dietes
réncia de anemia ferropriva; 64,2% das criangas
que ndo apresentaram anemia seguiam dieta de st LS ATADRR
alta biodisponibilidade de ferro e a,:enas 45,5% * <23g de carne e <25mg ou = <239decame e >75mg de m23 a 709 de came e 25 a 75mg
das criancas com niveis de hemoglob'na abaixo do 25 a 75mg de vitamina C vitamina C ou >75mg de vitamina C
parâmetro apresentaram esse tipo de dieta. Lacer- " 23 a 709g de carne e <25mg de = >70g de came e 25 a 75mg
da e Cunha (2001), em estudo realizaclo com crian-
vitamina C ou >75mg de vitamina C *
cas de 12 a 18 meses no Rio de Janeiro observa- n >70g de carne e <25mg de
vitamina C
ram que apenas 7% do ferro ingerido pelas crian-
'A tabela fomecida por Monsen e cois. (1978) foi adaptada por Vitolo & Bortolíni (2007).
ças o foram na forma heme, caracterizando uma
dieta de baixa biodisponibilidade de ferro. TABELA 24.7 Alimentos que são fontes de ferro, por 1009 e por porção (TACO, 2006)
As dietas geralmente podem ser classificadas . E SR %
em trés categorias de biodisponibilidade de ferro:
baixa, intermediéria e alta, e a absorção média de
Carne de gado cozida (lagarto) 1 bife médio 19
ferro heme e não-heme é aproximadamente 5%,
Carne de gado cozida (contrafilé sem gordura) 1 bife médio 24
10% e 15%, respectivamente (em individuos
com baixas reservas de ferro, mas com concen-
Carne de gado cozida (patinho sem gordura) 1 bife médio 30
trações normais de hemoglobina) (FAO, 1988; Frango cozido (coxa sem pele) 2 unidades grandes 08
WHO, 1989):
Frango cozido (peito sem pele) 1 pedago médio 03
Frango cozido (sobrecoxa sem pele) 2 unidades pequenas 12
= Dieta com baixa biodisponibilidade: é sim-
Coração de frango cozido — 12 unidades grandes 65
Peixe cozido 1filé médio
ples, em geral monétona, baseada em cereais,
Carne de porco (bisteca grelhada) 1 pedago médio
Came de porco (costela assada) 1 pedago médio
carne, peixe ou vitamina C. Contém predomi-
Fígado de boi cozido 1 bife médio
nantemente alimentos que inibem a absorção
do ferro, tais como arroz, feijao, milho e fari- Figado de galinha ciu 2 unidades médias
it s R SAA
nha de trigo integral.
Dieta com biodisponibilidade intermedia- 2 unidades . 15
ria; é composta principalmente de cereais, raí- Feijão preto cozido 1 concha média 15
zes e tubérculos, mas inclui alguns alimentos Beterraba cozida 4 fatias grandes 02
de origem animal e/ou ácido ascorbico. Beterraba crua relada S colheres
(sopa) cheias 03-

de carne associado ao consumo de vitamina C em
idades superiores a 25mg por dia são bons
incicanores da biodisponibilidade do ferrô consu-
mido pelas crianças abaixo de 24 meses, serido
um método que deve ser incorporado 3 rotina de
avaliação é prescrição dos profissionais da .saúde
que trabalham com crianças pequenas. Na Tabela
24.7 estão listados os principais alimentos que são
fontes de ferro heme e de ferro ndo-heme.
RECOMENDACGES DE FERRO
PARA CRIANCAS
Os principais fatores determinantes dos requeri-
mentos de ferro durante a infancia séo as reser-
vas de ferro ao nascer, as necessidades para o
crescimento e a necessidade para repor as perdas
(WHO, 2002). O requerimento basal de ferro é a
quantidade necessaria para se manterem as fun-
ções organicas, para reparar perdas normais e
prover o crescimento corporal do individuo, rege-
nerando e mantendo o estoque de reservas do
nutriente, como uma seguranca contra futuro
aumento das necessidades ou diminuição da in-
gestão de ferro (I0M, 2000).
A recomendação de ferro, segundo a IOM
(2000), é de 0,27mg/dia do nascimento aos 6 me-
ses, 11mg/dia dos 7 aos 12 meses, 7mg/dia do 12
a0 32anode vida e 10mg dos 4 aos 8 anos. A den-
sidade de ferro nos alimentos complementares re-
comendada pelo Ministério da Saúde (2002) para
criancas abaixo de 24 meses é de 4mg/100kcal
dos 6 aos 8 meses, de 2,4mg/100kcal dos 9 aos 11
meses e de 0,8mg/100kcal dos 12 aos 24 meses. É
importante observar que, para todos os nutrientes
disponiveis (vitaminas e minerais) para as duas fai-
xas abaixo de 1 ano (0 a 6 e 7 a 12) os únicos que
estão determinados como ingestão diária reco-
mendada (RDA) no período de 7 a 12 meses são o
ferro e o zinco (Tabela 24.8). Os outros nutrientes
têm como referéncia a ingestão adequada (Al),
que é uma sugestão de recomendação, pois é ba-
seada no aporte de leite materno por ser esse uma
fonte relevante de todos os micronutrientes, com
exceção do ferro e zinco, os quais, a partir de 7
meses, devem ter boas fontes na alimentação
complementar.
+~ densidade de ferro da dieta node ser consi-
der da um bom indicador do estado nutricional
rianças em relação a esse mineral, e possibi-
lita dentificar crianças em risco para ocorrência
de nemia. Em estudo realizado por Hadler é
cois (2004), a densidade de ferro da dieta foi
cor iderada melhor indicador na identificação de
T $c para anemia do que a ingestão total de ferro
Ca cieta. As novas recomendações para o ferro
são Je 7mg Fe/dia para a faixa etária de 12 a 36
's (IOM, 2000); se considerarmos a necessi-
energética média para essa faixa etária de
1.3C0kcal (RDA 1989), chegaremos a uma reco-
mer dação de 5,38mg Fe/1.000kcal.
TABL LA 24.8 Recomendação diária de ferro (mg),
segu 1do a IOM (2000)
027 . 69 40
73 2meses n 69 40
1a3anos 7 30 40
423 anos 10 41 a0
9213 anos (meninas) 8 57 40
93 13 anos (meninos) =8 59 40
Quantidade de alimentos necessários para que a.
recomendagéo de ferro seja atingida: criangas
pequenas, devido & capacidade géstrica reduzi-
da, comem em pequenas quantidades; assim, os
alimentos enriquecidos e fortificados devem ser
indicados.
ESTRATEGIAS PARA PREVENGAO E
COMBATE A ANEMIA FERROPRIVA
Uso de alimentos enriquecidos
Os estudos sobre fortificagdo mostram resposta
positiva tanto em relação à aceitação dos alimen-
tos utilizados, como nos niveis de hemoglobina
nos grupos estudados (Hertrampf e cols., 1990;
Nogueira e cols., 1992; Walter e cols., 1993b;
Torres e cols., 1995; Torres e cols., 1996; Vitolo e
cols., 1998; Hurrell 2002; Tuma e cols., 2003;
Boccio & Monteiro, 2004).
Nos EUA, o programa Special Supplemental
Food Program for Women, Infants, and Childrens
(WIC), que teve inicio em 1972, fornece para as
e
mães e criangas de baixa coridicao sncioeconomi-
a alimentos fortificados, e o const 10 de formu-
ias infantis fort:ficadas com ferro foi 3ssociado ao
melhor estado nutricional’ de ferra das eriancas
beneficiadas (Yip e cols., 19873, 1387b). Sherry e
cols. (2001), em estudo transversal am que se utili-
zaram dados do Center for Diseae Control and
Prevention (CDC), de cinco estados desenvolvidos,
observaram que a prevaléncia de anemia entre
criangas diminuiu em mais de 50% nas últimas
duas décadas e foi atribuida a melhores condições
de nutrição relacionadas ao consumo em larga es-
cala de alimentos enriquecidos e possiveimente a
melhor biodisponibilidade do ferro em aiguns pro-
dutos. A prevaléncia de anemia (NHANES lll — rea-
lizada entre 1988 e 1994) nos EUA foi de 3% e
9% em criangas com idade de 1 a 2 anos e menos
de 1% e 3% em criangas de 3 & 5 anos com ane-
mia por deficiéncia de ferro e deficiéncia de ferro,
respectivamente (Looker e cols., 1997).
No Chile, o programa nacional de distribuição
de biscoitos fortificados com concentrado de he-
moglobina (Hb) bovina mostrou-se capaz de au-
mentar as reservas de ferro de crianças em idade
escolar após trés anos da instalacdo do progra-
ma. Foram distribuidos trés biscoitos (30g) por
dia a cada crianga com 1,8g de Hb bovina, o que
equivale a 5mg de ferro heme (absorção 20% =
1mg de ferro biodisponivel) (Walter e cols.,
1993c).
No Brasil, desde 18 de junho de 2004, toda a
farinha de trigo e de milho comercializadas no
pais sai da fabrica fortificada com ferro. A deter-
TABELA 24.9 Alimentos industrializados enriquecidos e a quantidade de ferro (mg) por 100g do produto
Fórmula infantil 60
Achocolatado 40
Cereal matinal . 11,0
Bolacha recheada 463
Biscoito tipo wafer 340
Bolo 1 115
Pão
Queijo tipo pett suiss
Salgadinho
Leite com ach
minação é da Agência Nacionial de Vigilância Sa-
nitária (Anvisa), por resolução RDC nº 344. O re-
gulamento prevê que os fabricantes devem adi-
cionar a cada 100g de farinha no minimo 4,2mg
de ferro (30% das DRI). Além dessa proposta, o
mercado atual oferece ampla variedade de pro- —
dutos enriquecidos com ferro (bolachas, biscoi-
tos, cereais matinais, iogurtes, queijo do tipo pe-
tit suísse, achocolatados, leites) de preços variá-
veis, que podem ser indicados para contribuir
para maiores aporte e biodisponibilidade de ferro
independentemente da classe social.
Estudo realizado por Baltussen e cols. (2004) e
que examinou os custos da efetividade da fortifi-
cação e da suplementação com ferro no controle
da deficiência de ferro em quatro sub-regiões no
mundo (Africa, América do Sul, Europa e Sudeste
da Ásia) mostrou que a fortificação é de menor
custo e que a suplementação parece ter maior
custo-benefício que a suplementação de ferro,
sem se levar em consideração a cobertura geo-
gráfica da fortificação.
Na Tabela 24.9 estão listados aliementos pro-
duzidos no Brasil, enriquecidos com ferro, e a
quantidade de ferro por 100g do produto.
Suplementação de ferro em doses
profiláticas :
Na vigência de padrões alimentares que não in-
cluem alimentos fortificados e/ou enriquecidos
ou a prevalência elevada de anemia entre crian-
ças abaixo de 2 anos, a Organização Mundial-da
62 82
48 84
11,67 19
4,67 533
395 45
21
08 . 7,25
091 188
Saúde (WHO, 2001) recomenda o uso universal
de suplementos de ferro na dosagem de 2mg/kg
de peso ao dia, para todas as crianças de 6 a 23
meses de vida.
A suplementação exige maior comprometi-
mento e motivação dos responsáveis pelas crian-
ças. Estudo realizado por Torres e cols. (1994b)
em unidades básicas de saúde do município de
São Paulo, com uso de sulfato ferroso em doses
profiláticas, mostrou que essa medida de inter-
venção é eficiente em melhorar os níveis de he-
moglobina, mas apresenta dificuldades na sua
execução, ou seja, há baixa adesão por parte da
família, conforme outros estudos também de-
monstraram (Monteiro e cols., 2001; Ermis e
cols., 2002; Friel e cois., 2003; Lessa e cols.,
2003; Brunken e cols., 2004).
O Programa Nacional de Suplementação de
Ferro, que está em fase de implementação, pre-
vê a distribuição de suplementos de ferro em to-
dos os municípios-brasileiros, com o objetivo de
prover suplementação universal de crianças de 6
a 18 meses com dose semanal de 25mg de fer-
ro. Para melhorar a palatabilidade do sulfato
ferroso e reduzir efeitos colaterais, foi desenvol-
vido um xarope de sulfato ferroso com gosto de
fruta cítrica (laranja), na concentração de 25mg
de ferro para 5mL do produto. A proposta enfa-
tiza a importância da sensibilização das familias
para à importância da suplementação, bem
como sobre a utilização do produto, de modo
que sua adesão seja efetiva, bem como a asso-
Lactentes nascidos a termo, de peso adequado
para a idade gestacional, em aleitamento materno
exclusivó até 6 meses de vida
Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para
aidade gestacional, em uso de fórmula infantil até
6 meses de vida e a partir do 6º mês se houver
ingestão minima de 500mL de fórmula por dia
Lactentes nascidos a termo, de peso adequado
para a idade gestacional, a partir da introdução
de alimentos complementares
Prematuros maiores de 1.500g e recém-nascidos
de baixo peso, a partir do 302 dia de vida
ciação a ações educativas sobre ali nentação
saudável, garantindo a continuidade : .0 progra-
ma e o impacto positivo na diminuiçê > do risco
de deficiência de ferro e de anemi: entre as
criangas (MS, 2005).
ATabela 24.10 traz as recomendag.es do De-
partamento de Nutrologia da Sociedac e Brasilei-
ra de Pediatria quanto & suplementagac de ferro.
O Comité de Nutrição da Academicz America-
na de Pediatria recomenda as seguin es doses,
mais elevadas no primeiro ano de vidz., para re-
cém-nascidos de extremo baixo peso (I'N):
* PN <1.000g = 4mg de ferro elerentar/kg
peso/dia.
= PN >1:000g e <1.500g = 3mg de ‘erro ele-
mentar/kg peso/dia.
Yip (2002) critica os programas de suplemen-
tação afirmando que a maioria das pesc, Jisas tem
abordado a formulagao do produto e a -losagem
de compostos de ferro ou a freqiiéncia da admi-
nistração. Poucas pesquisas tiveram por objetivo
avaliar estratégias que visem melhorar a efetivi-
dade da suplementagao em termos de cobertura,
adesão e do planejamento de programas. Assim,
para o autor, o essencial para o sucesso dos pro-
gramas de intervencao na redugao da anemia por
deficiéncia de ferro está no trabalho mútuo e
continuo dos pesquisadores, especialistas na co-
municação e operadores de programas. As estra-
tégias para prevenção de deficiéncia de ferro de-
Não indicado
Não ingicado
1mag de ferro elementar/kg de peso/dia ate: 2 anos de
idade
2mg de ferro elementarrkg de peso/dia, durante o -
primeio ano de vida. Após esse periodo, 1mg/kg/dia até 2
anos de idade.
vem ser complementares, orientadas em conjun-
to, e ndo excludentes umas das outras.
Recomendações praticas:
Avaliar se a crianga recebe leite materno; caso
não receba, questionar qual substituto é usa-
do, o modo de preparo, os horarios de admi-
nistração e o numero de vezes ao dia, bem
como o volume realmente ingerido.
Realizar inquérito dietético detalhado.
Avaliar o consumo alimentar da crianga em re-
lação & quantidade e à biodisponibilidade do
ferro.
m= Observar as combinações usadas em prepara-
¢6es, ou consumo concomitante de alimentos
para identificar a possivel presenca de fatores
inibidores e facilitadores.
Sugerir possiveis mudangas para aumentar a
biodisponibilidade do ferro ingerido.
Indicar o consumo de alimentos enriquecidos
com ferro de acordo com a realidade econ6-
mica da familia do avaliado.
Prescrever suplemento de ferro após avaliação
criteriosa, se necessério.
‘Acompanhar a crianga periodicamente.
TRATAMENTO
O tratamento imediato da anemia ferropriva é a
reposição dos estoques de ferro no organismo.
Para isso, recomendam-se os sais de ferro: sulfato
ferroso, lactato ferroso, fumarato ferroso, sulfa-
to de glicina, glutamato, gluconato e succinato.
A alimentação previne a deficiéncia de ferro no
organismo, mas sua ação na recuperagao pode
ser demorada. Os problemas mais frequentes do
tratamento medicamentoso são efeitos colate-
rais gastrintestinais, constipação intestinal, diar-
réia, nauseas e dor abdominal, que são menos
freqientes em criangas. Esses efeitos dependem
da dose administrada e são mais comuns quando
se supera 120mg de ferro elementar.
Os sais ferrosos produzem mais efeitos colate-
rais do que os sais férricos, mas são absorvidos mais
rapidamente, são menos dispendiosos (sulfato fer-
roso) e sua absorção é maior quando administrado
1h antes das refeigoes. O conteúdo de ferro varia
nos diferentes sais. Em crianças € sugerido o trata-
mento na dosagem de 3 a 8mg de ferro elementar
por quilograma d2 peso ao dia, fracionados em 2 a
3 doses (SBP, 2007). Recomenda-se em geral para
criangas e adolescentes 30mg de ferro elementar
por dia antes do desjejum; rardmente surgem efei-
tos colaterais (Dallman e cols., 1991). A resposta ao
tratamento é observada no prazo de um més com
corregdes dos niveis de hemoglobina, mas a suple-
mentação deve ser mantida por trés meses para
correção dos depésitos de ferro; recomenda-se que
nesse periodo se faga um novo exame que avalie
depésitos de ferro, como a ferritina.
As modificagdes na alimentação são funda-
mentais para que a suspensão no uso do medi-
camento não szja um motivo de reincidéncia da
doenga. Em primeiro lugar, a mãe deve ser sensi-
bilizada quanto & importancia da alimentação no
processo de cura, já que o suplemento medica-
mentoso é um paliativo eficaz, mas de prazo cur-
to. As préticas alimentares com o objetivo de au-
mentar o aporte de ferro estdo disponiveis para a
populagao carente que utiliza os serviços de saú-
de. As medidas dietéticas devem ser prescritas de
maneira objetiva e transcritas como préticas diá-
rias de facil entendimento. Ou seja, no lugar das
orientações gerais que utilizam termos genéricos
como “aumentar”, “evitar”, “procurar”, o-profis-
sional prescreve tarefas préticas a serem incorpo-
radas & rotina diéria. Exemplos de condutas efica-
zes na prevenção e no tratamento da anemia fer-
ropriva sa
m= Oferecer uma vez por semana (escolher com a
mãe o dia da semana) 509g de figado de boi,
picado e bem cozido. O modo de preparo
deve levar em conta a aceitação da crianga. Se
necessario, oferecer misturado a uma porção
de feijão.
= Uma vez ao dia oferecer, após a refeição sal-
gada, 100mL de suco rico em vitamina C.
Adicionar verdura verde-escura às prepara-
ções cozidas.
Utilizar farinhas enriquecidas com ferro.
Não permitir a substituição de refeições sal-
gadas por alimentos lácteos, biscoitos ou gu-
loseimas.
 O.uso de panelas de ferro como estraté
é combater a anemia é discutível, porém já
i3 do aumento do conteúdo de.fer
'apróveitável pelo organismo)
nos alimentos ap.
cocção nesse tipo de panelas. Observou-se a -
mento de 7 a 39 vezes, dependendo do temp..
de cocção, na coricêntração de ferro em alimê: -
tos preparados nesse tipo de panela. Estudo r: -
cente publicado no Lancet (Adish e cols., 194¢)
proveniente de Quebec mostrou que o usu d2
panelas de ferro propofcionou aumento nas
centrações de hemoglobina em crianças. Es:
resultados, entretanto, não justificam de forn:a
generalizada a prescrição do uso de panelas d>
ferro como profilaxia no combate & anemia.
0 ácido ascórbico auxilia no aumento da ab-
sorção do ferro não-heme pelos seguintes meca-
nismos (Hallberg & Rossander-Hultén, 1993):
= Como agente redutor, ao reduzir o ferro d.
forma férrica (fe+++) para a forma ferros:
(fe++) além de manter sua solubilidade no
meio alcalino do intestino delgado superior; ¢
ácido ascorbico aumenta o transporte de ferro
através da membrana do enterdcito.
Como agente quelador, na liberação do com-
plexo. ferro-transferrina e na formação de
quelato com ferro férrico em pH ácido, que
permanece solúvel no meio alcalino do intesti-
no delgado.
Como liberador de ferro armazenado, aurnen-
tando o pool de ferro realmente biodisponivel.
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 CAPÍTULO
MÁRCIA REGINA VITOLO

PRÉ-ESCOLAR Dados laboratori--is

= Nome: M.S.C. = Hb: 10,6g/dL.
"= Idade: 1 anoe 1 més. = HT:33,5%.
= Sexo: masculino. = VCM: 71l
= Profissão dos pais: comerciantes. = HCM: 23pg.
= Escolaridade da mae: 22 grau completo.
= Escolaridade do pai: 22 grau completo. Antecedentes alimentares
Mamou no peito exclusivamente por 1 més; a
Atividades diárias crianca chorava muito e a mãe introduziu formu-
Dorme 9h por dia e acorda de madrugada para la infantil. Após os 2 meses de vida ja não apre-
tomar mamadeira. Comegou a caminhar há uma sentava mais leite, e a crianga passou a receber
semana. Gosta de brincar no pétio, na areia e exclusivamente a formula infantil.
com seus bichinhos na sala. Nao tem contato
com outras criangas. = Introdução de frutas: 305 4 meses foi intro-
duzido suco de fruta e aos 5 meses comia fru-
tas amassadas.
Dados antropométricos
= Introdugéo de papa salgada: aos 5 meses
= Nascimento: criança a termo. Apgar 1 = 8 tomava sopa, caldo de feijão com arroz.
Apgar5=9.
= Peso ao nascer: 3:900g. Sem problemas na introdução de frutas e de
" Comprimento ao nascer: 51cm. comida salgada.

Dados atuais Inquérito alimentar habitual

Peso atual: 10kg. = 4h: 1 marnadeira (180mL de leite integral + 2
Estatura atual: 76cm. colheres !chá] de achocolatado + 2 colheres
E/1: 98,4%. [sobremesa] de cereal de milho).
P/E: 98%. = 8h: 1 mamadeira (230mL de leite integral + 3
Percentil de peso por estatura: entre 50 e 85. colheres [chá] de achocolatado + 3 colheres
Percentil de estatura por idade: entre 15 e 50. {cha] de cereal de milho).
 10h: queijinho petit suisse (1 potinho) + suco
de manga com açúcar (50mL).
12h: 1 prato (sopa) raso (arroz, batata, cenou-
ra, galinha) + suco de manga com acúcar
(60mL).
= 13h30: fla (1 taça pequena).
16h: 1 mamadeira (120mL de leite integral +
2 colheres [chá] de flavorizante sabor mo-
rango).
= 18h: 1 prato (sopa) raso (arroz, batata, cenou-
ra, galinha) + suco de manga com agticar
(30mL). . apresenta os pardmetros antropométricos
= 20h: bombom (1 unidade).
= 22h: 1 mamadeira (180mL de leite integral + 2
colheres [chá] de achocolatado + 2 Coíheres
[sobremesa] de ceteal de milho).
Cálculo nutricional (média de três
recordatórios de 24h)
Energia: 138kcal.
Carboidrato: 1669.
Proteína: 509.
1.200mg.
Ferro: 8mg.
Vitamina A: 1.013ug.
Vitamina C: 77mg.
Colesterol: 101mg.
Folato: 35ug.
Fibra alimentar: 2g.
Diagnésticos
= Diagnéstico alimentar; consumo energético
acima do recomendado, alto consumo de cál-
cio, risco para consumo insuficiente de folato
e fibra alimentar.
Requerimento energético
Meétodo 1
= Calcular peso ideal para estatura e as kcal/kg
de acordo com à idade (102kcal).
* Pesoideal para estatura: 10,2kg; portanto,
10,2kg x 102kcal = 1.040kcal.
Método 2
= EER = 13 a 36 meses = (89 x 10kg — 100) +
20kcal.
= EER = 810kcal.
Apesar da diferenca de resultados, é possivel
concluir que a crianga necessita de cerca de
1.000kcal para crescimento e ganho de peso
adequados.
Diagnéstico antropométrico: a crian:z
adequados quanto ao crescimento e ao esta-
do nutricional.
Diagnéstico bioquimico: apresenta anemia
microcitica hipocromica.
" Diagnéstico clinico: a crianga apresenta
bons antecedentes clinicos de nascimento e
atualmente não apresenta doengas e nem faz
uso de medicamentos.
Diagnéstico nutricional global: a crianga
tem boas condições de crescimento e estado
nutricional, mas apresenta anemia ferropriva e
ingestao alimentar de risco para anemia e obe-
sidade, além de risco para consumo insuficien-
te de folato e fibra alimentar, apesar de o con-
sumo de ferro estar adequado para a idade.
Objetivos da intervenção nutricional
= Corrigir os niveis de hemoglobina séricos.
= Prevenir constipagdo intestinal.
= Prevenir o desenvolvimento de obesidade.
= Garantir reservas adequadas de folato.
Estratégias para o alcance dos objetivos
= Aumentar a ingestao de ferro.
= Prescrição de sulfato ferroso.
* Aumentar o.consumo de fibra alimentar.
= Diminuir a ingestão de produtos lacteos.
* Incluir alimentos fontes de folato.
Modificações alimentares.
= Consumir duas mamadeiras por dia (1 pela
manhã e outra à noite).
Oferecer 2 frutas todos os dias.
Deixar 3h de intervalo antes de oferecer o al-
moço e o jantar.
Substituir a'sopa por alimento da familia.
Oferecer 50mL de suco 1 vez ao dia após a re-
feição principal.
Oferecer 1 sobremesa ou guloseima 1 vez
ao dia.
Oferecer feijão (1 concha pequena) quatro ve-
Zzes na semana.
Oferecer 2 colheres (sopa) de verdura ver-
de-escura, três vezes na semana.
Esquema alimentar sugerido
Os horários podem variar de acordo com o apeti-
te da criança, desde que não haja intervalos mui-
to curtos nem “beliscadas”“:
= Entre 6h e 8h: 1 mamadeira feita da maneira
habitual.
Entre 9h e 10h: 1 fruta e 2 biscoitos sem re-
cheio.
= Entre 12h e 13h: almoço (arroz, feijão, ver-
dura). Noinicio a mãe deve oferecer alimentos
mais pastosos: mais feijao, puré de batata,
polenta. Para acompanhar, 50mL de suco de
fruta.
Entre 15h e 16h: banana com aveia ou outra
fruta ou 4 biscoitos.
Ente 18h e 19h: jantar — comida salgada da
famflia (1 alimento de cada grupo: carboidra-
1o, proteína e vitaminas e minerais). Exemplo:
puré de batata, couve cozida e carne de fran-
go. 1 porção de sobremesa.
21h: mamadeira.
ESCOLAR
Nome: C.B.M.
Idade: 8 anos.
Sexo: feminino.
Peso ao nascer: 3.030g.
Comprimento: 49cm.
Escolaridade paterna: 2º grau completo.
Escolaridade materna: nivel superior:
Pai: gerente de loja.
= Mae: professora.
Atividade fisica: educagio fisica na escola 2
Vezes por semana.
Atividades rotineiras: pela manha brinca
em casa com.a irma pequena e assiste à televi-
são. A tarde vai & escola. A noite faz o de-
ver-de-casa e assiste à televisão.
Final de semana: brinca com a irma peque-
na, assiste a tevé ou brinca com as amigas que
são vizinhas.
Antecedentes clinicos: não apresentou in-
tercorréncias clinicas importantes. A queixa
atual é que a menina apresenta constipação
intestinal. Sempre teve dificuldade para eva-
cuar, mas no último ano o problema se agra-
vou.
Antropometria
m= Peso atual: 23kg.
Estatura atual: 127cm — percentil 50.
IMC: 14,28 (entre o percentil 10 e 25).
P/E: 91,2% limitrofe.
Dobra cutanea tricipital: 7mm.
Dobra cutanea subescapular: 8mm.
Soma das dobras cutaneas: >15mm - per-
centil entre 25 e 50.
Diagnéstico antropométrico
= EER - meninas entre 3 e 8 anos:
* EER=1353-(30,8 x 8anos) + 1 x (10 x
23kg + 934 x 1,27m) + 20kcal.
* EER = 1.325kcal.
Recordatoério de 24h (exemplo de 1 dia)
= 8h30: leite integral (1 copo)+ açúcar (2 colhe-
res de cha) + café solúvel (1 colher de chá).
= 11h30: arroz (4 colheres de sopa), feijão (V2
concha), carne ensopada (2 colheres de sopa),
pudim de leite (1 pedago).
16h: bolo de chocolate com leite condensado
(2 pedagos).
2th: massa do tipo macarrdo instanténeo
com tempero (% pacote), suco concentrado
(de garrafa) de caju (1 copo).
= 22h: iogurte de morango (1 unidade).
 Cálculo dietético (média de três dias) Objetivos da intervenção nutricional
Eriergia: 1.503kcal n Reguiariza: o peristaltismio intestinal.
Carboidrato: 2139. * Garantir 1 2is séricos adequados de.vitamina C.
Proteina: 48g: ¥ Garantir ¢servas adequadas de folato,
RN

calcio: 766mg.
Estratégias de intervenção nutricional
Ferro: 10mg.
Vitamina A: 450pg. = Incluir alimentos que sejam fontes de fibra ali-
Vitamina C: 5mg. mentar.
mmm

Colesterol: 249mg. * Incluir alimentos fontes de vitamina C diaria-

Acido fólico: 61ug. mente.
Fibra alimentar: 5g. * Incluir alimentos fontes de folato.
"

Observação: é importante observar que es- Modificações dietéticas

ses valores são a média da ingestdo de trés " Limitar o consumo de macarrdo instanténeo a
dias de inquérito; portanto, o exemplo forne- 2 vezes ra semana,
cido não representa necessariamente o resul- Incluir 2 frutas por dia todos os dias.
tado obtido.
Incluir 1 pires de chá de verduras ou legumes CAPITULO 26
por dia todos os dias. Crescimento e Maturação Sexual 267
Consumir 1 concha média de feijão 4 vezes na
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL GLOBAL
semana. CAPÍTULO 27
A menina apresenta peso e estatura dentro dos Avalia;ão do Estado Nutricional na
Consumir 2 copos de dgua todos os dias (1 pela
pontos de corte estabelecidos, mas limitrofes manh e 1 à tarde quando chega da escola). Adoleszéncia 273
para baixo peso. Entretanto, a ingestão energé- Incluir trés vezes por semana 1 porção (2 co-
tica não é compativel com o risco para déficit CAPITULO 28
Iheres de sopa) de cenoura ou abóbora ou Recomendagdes Nutricionals para
nutricional, o que sugere que esses valores limi- manga ou mamão. Adolescentes 277
trofes antropométricos são de origem constitu-
72 copo de suco natural ou polpa rico em vita-
cional. As dobras cutâneas confirmam que a mina C após uma das refeigoes. CAPITULO 29
garota apresenta reserva energética adequada. Hébitos Alimentares
Apresenta constipação intestinal e risco para Observação: essas orientagdes podem ser feitas
na Adolescéncia 291
ingestdo insuficiente de fibra alimentar, vitami- gradativamente como tarefa, sendo trés de cada CAPÍTULO 30
na C e folato, além da auséncia de 4gua na ali-
mentação.
vez. O ideal é passar novas tarefas após a adesão Programas de Educação Alimentar
aquelas j4 fornecidas. e Nutricional 299

CAPITULO 31 .
Nutrição do Adolescente Atleta 309

CAPITULO 32
Relatos de Casos Clinicos 323
TE
T
CAPÍTULO
Crescimento e Maturaççb
SS
LR
MÁRCIA REGINA VITOLO
A adolescência é uma etapa evolutiva peculiar ao
ser humano, que encerra todo o processo matu-
rativo biopsicossocial do indivíduo. Caracterizada
por profundas transformações somáticas, psico-
lógicas e sociais, compreende, de acordo com a
Organização Mundial da Saúde, a idade de 10 a
19 anos (WHO, 1986; Colli, 1992; Osório, 1992;
Costa & Souza, 2002). * pidios, minerais e 4gua. Durante a puberdade,
Esse é o segundo período da vida extra-uteri-
na, em que o crescimento tem sua velocidade
méxima, após a primeira infancia. O crescimento
está relacionado a aumento da massa corporal e
desenvolvimento fisico, compreendendo tam-
bém a maturação dos órgãos e sistemas para a
aquisição de capacidades novas e especificas. Em
ambos os processos há influéncias genéticas, am-
bientais, nutricionais, hormonais, sociais e cultu-
rais, resultando em uma interação constante en-
tre esses fatores (Bianculli, 1995).
A puberdade é caracterizada pelas mudangas
biolégicas determinadas pelo desencadeamento
dos estimulos hormonais do eixo hipotála-
mo-hipéfise-gonadas. O inicio desse processo é
influenciado por fatores ambientais, nutricionais
e sociais. O aparecimento das mudaricas fisicas
observadas no adolescente, tais como desenvol-
vimento das mamas, pélos pubianos e maturação
da genitália, ocorre algum tempo apés as primei-
ras modificagées hormonais (Grumbach, 1978).
A maioria das ações hormonais converge para a
condrogénese, ou seja, o crescimento ósseo. O
horménio de crescimento tem papel importante
na composicdo corporal, além de controlar o
crescimento longitudinal de criancas e adoles-
cente, atuando na distribuição do tecido adiposo
e no metabolismo de proteinas, carboidratos, li-
dois processos estão envolvidos no aumento da
secrecdo dos esteróides gonadais: a adrenarca
(aumento da secreção dos androgénios das adre-
nais ou supra-renais) e a gonadarca ou aumento
dos estrogénios no sexo feminino e da testoste-
rona no sexo masculino, horménios responséveis
pelo aparecimento dos caracteres sexuais secun-
dérios, ovulação, espermatogénese e o processo
de fertilização (Marshall & Tanner, 1974; Guedes
& Guedes, 1997).
A partir das ações dos horménios sexuais, as
transformações fisicas que ocorrem na adoles-
céncia apresentam diferengas entre meninos e
meninas, as quais podem ser claramente obser-
vadas durante o estirão de crescimento (Malina &
Bouchard, 1991). Durante esse processo foram
estabelecidos estagios de maturação sexual, os
quais receberam a denominagaé de Tanner (ver
Anexo 12, Figuras A12.1 e A12.2). Esses critérios
estdo enumerados de 1 a 5, considerando-se as
mamas, os pélos pubianos e a genitalia masculi-