OBESIDADE INFANTIL

 A criança com obesidade muitas vezes não é levada na consulta com a queixa de estar acima do
peso. Na maioria das vezes é um diagnóstico que o médico realiza, sendo que a criança foi levada a
consulta por outro motivo.
 A obesidade é averiguada durante o exame físico, ao se colocar a criança na tabela das curvas de
crescimento constata-se que a criança está acima do adequado para a idade
 Obesidade: distúrbio do estado nutricional, relacionado ao aumento do tecido adiposo, com elevação
do peso corporal.
 Influenciada: hábitos alimentares, culturais, genéticos e psicossocial.
 Existe três fases da vida onde ocorre um aumento (formação) do número de células adiposas –
“rebote adiposo”.
o Último trimestre da vida uterina  Nessas três fases, se a criança ganha
muito peso haverá muita formação de
o Primeiro ano de vida
células adiposas.
o Início da adolescência

 Na obesidade infantil e juvenil há um aumento constante do número e tamanho das células

adipócitas. Enquanto na obesidade adulta há aumento principalmente do tamanho celular.  Por isso
para se prevenir a obesidade na vida adulta deve-se intervir durante a infância e adolescência. Este
período de formação é crucial, já que todas as células formadas serão carregadas pelo resto da vida.
  Vale ressaltar que as características do tecido adiposo adulto se configuram na infância, ou seja, se
a criança engordar muito nesta etapa, dificilmente deixará de ter um excesso de peso na vida adulta
  A obesidade hipertrófica está relacionada ao aumento das células de gordura (adipócitos), e
ocorre frequentemente em adultos. A obesidade hiperplásica representa o aumento no número
de adipócitos, ocorrendo principalmente nos primeiros anos de vida, na adolescência e em períodos
de gravidez (último trimestre da gravidez), tornando-se estes susceptíveis ao desenvolvimento de
obesidade. A obesidade hipertrófica/hiperplásica relaciona-se ao aumento tanto no número quanto
no tamanho das células de adipócitos, e ocorre em períodos similares a hiperplásica

EPIDEMIOLOGIA
 OMS: Obesidade como problema de saúde pública tão preocupante quanto a desnutrição.
 Aumento da prevalência em países ricos e pobres.
 Panorama nutricional no Brasil: Transição nutricional – marcada pelo declínio nas taxas de
desnutrição e constante aumento das taxas de obesidade.
 A presença do excesso de peso na população de baixa renda pode ser explicada pela falta de
orientação adequada, atividade física reduzida e alto consumo de alimentos calóricos – cereais, óleo,
açúcar – tais alimentos são mais baratos e incorporados desde cedo na dieta.
 Quando o pai é obeso há 53% de chance do menino ser obeso e 18% de chance da menina ser obesa
 Quando a mãe é obesa há 78% de chance da menina ser obesa e 41% de chance do menino se obeso
 Quando pai e mãe são obesos há 153% de chance da menina ser obesa e 83% de chance do menino ser
obeso

EVOLUÇÃO DE SOBREPESO E OBESIDADE EM CRIANÇAS BRASILEIRAS 1974-2009

PATOGÊNESE
  A obesidade é uma doença crônica, complexa, de etiologia multifatorial e resulta de balanço
energético positivo. O seu desenvolvimento ocorre, na grande maioria dos casos, pela associação
de fatores genéticos, ambientais e comportamentais. A herança genética na determinação da
obesidade é de natureza poligênica, ou seja, as características fenotípicas do indivíduo obeso são
resultantes da interação de vários genes.
  Existem mais de 400 genes já isolados, que codificam componentes que participam da
regulação do peso corporal. Entre esses componentes, alguns agem preferencialmente na ingestão
alimentar, outros no gasto energético e ainda existem aqueles que atuam nos dois mecanismos ou
modulam essas ações
 A obesidade é o resultado de uma desregulação no equilíbrio entre a oferta calórica e o gasto
energético.
 Fatores genéticos: se um dos pais é obeso o risco da criança é de 40%; ambos os pais obesos
risco de 80%.
 Fatores perinatais: GIG ou PIG, elevado peso ao nascimento relacionado a DMG ou obesidade
materna; CIUR (Restrição de crescimento intrauterino) relacionado à síndrome plurimetabólica e
à obesidade.
o  GIG: principalmente relacionado a mães com DMG, o que faz com que no ultimo
trimestre de vida essas crianças formem muitas células adipócitas
o  PIG: são considerados desnutridos na vida intra-uterina, quando esses bebes nascem há
uma procura pelo organismo em ganhar todo o peso que não foi ganho intra-útero. Há um
crescimento elevado, principalmente no primeiro ano de vida, o que pode gerar em
aumento na formação de célula adiposas
 Fatores alimentares: desmame precoce ( há um oferecimento precoce de alimentos calóricos),
consumo de alimentos hipercalóricos ( principalmente no início da introdução alimentar)
 Fatores ambientais: redução de atividades físicas, aumento de tempo de tela (televisão, celular,
video-game)  crianças menores de 2 anos não devem ser expostas em nenhum momento à telas,
pois pode haver retardo no desenvolvimento (principalmente de fala).
 Fatores endócrino-metabólicos

ETIOLOGIA
 Obesidade primária: mais de 90% dos casos. Decorrente de uma reunião de fatores como
predisposição genética + alto consumo calórico + baixo gasto energético.
o A criança tem estatura e peso elevados – são maiores que as crianças que estão com o
peso adequado

 Obesidade secundária: deve ser investigada quando houver rápido aumento de peso, achados
dismórficos (síndromes), atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, perdas ou déficits visuais
ou auditivos e crescimento linear insuficiente (dissociação peso x altura – estatura abaixo p50)
o Geralmente o peso se encontra acima do percentil 97 e a estatura abaixo do percentil 50
CAUSAS DE OBESIDADE

 Síndrome de Prader Wili: ocorrem achados no exame físico quando a criança tem menos de 1 ano, são
crianças com hipotonia (não fixam o tronco), braços e pernas com hipotonia
 Síndrome de Turner: o diagnóstico normalmente é realizado devido a baixa estatura e atraso puberal da
menina
 Síndrome de Prader Wili e Turner: cursam com obesidade já no primeiro ano de vida
 Hiperplasia adrenal congênita: teste do pezinho

HÁBITOS ALIMENTARES
 Desmame precoce
 Hábito da família: alimentos de grande valor calórico
 Mídia –  influência de alimentos calóricos
 Alimentos rápidos: lanches calóricos
 Não tomar o café da manhã
 Jantar calórico
 Variedade limitada de alimentos
 Excesso de líquidos leves e calóricos –  refrigerantes

DIAGNÓSTICO
• IMC – peso/ altura x altura  é mais fidedigno para realizar diagnóstico
• Gráficos OMS – IMC / Idade:

 Aleitamento materno exclusivo não cursa com obesidade, mesmo estando com percentil elevado. Deve-se
orientar quando a criança tiver a introdução alimentar
 Não existe achismo, sempre colocar no gráfico
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA OBESA
• ANAMNESE:
• Hábitos alimentares –  perguntar o que a criança come nas refeições, deste modo consegue-
se saber onde é preciso agir
• Grau de atividade física
• Número de horas que assiste TV, celular/dia – horas/tela
• Avaliação de transtornos psicológicos –  se come por ansiedade/ irritação
• História familiar: obesidade, diabetes, colelitíase, dislipidemia, hipertensão, doença
cardiovascular
Na realização da anamnese da criança e do adolescente obesos, destacam-se, além dos dados comumente
coletados, os seguintes fatores:
a) História da obesidade – idade de início, relação com fatores desencadeantes, tentativas anteriores de
tratamento e percepção da família sobre o problema.
b) Antecedentes pessoais – alto ou baixo peso ao nascer, ganho de peso acentuado no primeiro ano de vida e
uso de medicamentos (anti-histamínicos, corticosteroides e imunossupressores, psicotrópicos, entre outros).
c) Antecedentes familiares – dados relacionados à obesidade e doença cardiovascular precoce. Devido
à alta prevalência dessa doença na população adulta em nosso meio, seus antecedentes devem ser
investigados em todas as famílias independentemente da condição nutricional da criança. Considera-se risco
cardiovascular familiar se houver, em pais, avós, tios e tias, história de doença cardiovascular antes dos 55
anos nos homens e dos 65 anos nas mulheres. Também devem ser incluídas informações sobre hipertensão
arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo.
d) Uso de drogas, álcool (1 g=7 kcal) e tabaco – para que essa informação seja obtida de forma fidedigna é
importante que o adolescente esteja confiante e à vontade no momento da consulta, sem a presença de
familiares) Antecedentes alimentares – tempo de aleitamento materno (cada período de 3,7 meses no
tempo total de aleitamento materno reduz em 6% o risco de desenvolvimento de obesidade); introdução da
alimentação complementar e seus aspectos quantitativos e qualitativos.
f) Hábitos alimentares – esses dados são obtidos com base em informações sobre o dia alimentar
habitual e/ou pelo recordatório de 24 horas, além da frequência de consumo dos alimentos com maior
densidade energética. Deve-se investigar também a dinâmica da refeição: onde é realizada, se ocorre
com ou sem a presença de pais e irmãos, em que ambiente, horários, intervalos, o tempo gasto, se ocorre
repetição, se há ingestão concomitante de líquidos, como é a mastigação.
g) Comportamento e estilo de vida – comportamento com familiares e colegas da escola, rendimento
escolar. Investigar a presença de ansiedade, depressão e compulsão alimentar. Pesquisar como a criança ou o
adolescente vai para a escola, a periodicidade e a duração das atividades físicas curriculares e
extracurriculares realizadas por eles, o tempo gasto com televisão, videogames e computador e quais são as
brincadeiras e atividades que eles preferem. Investigar bullying.

• EXAME FÍSICO
• Peso –  com menos roupa possível (bebes sem fralda)
• Altura
• Circunferência abdominal
• para a sua realização deve-se localizar, inicialmente, o ponto médio entre a última
costela fixa (décima) e a borda superior da crista ilíaca, local onde a fita inextensível
será colocada.
• A elevação da medida da circunferência abdominal pode ser relacionada com maior
risco cardiovascular e aumento significativo da prevalência de obesidade e síndrome
metabólica em adolescentes.
• Pressão arterial
• Deve ser aferida em todas as consultas, utilizando--se manguitos apropriados. A
classificação se dá por meio de tabelas específicas, considerando-se hipertensão
arterial quando são obtidas três medidas (pressão arterial sistólica e/ou diastólica)
acima do percentil 95, levando-se em conta o sexo, a idade e a estatura. Cerca de 30%
das crianças e dos adolescentes obesos são hipertensos.
• Presença de estrias violáceas –  indicam que houve crescimento rápido
• Padrões de distribuição de gordura corporal
• Presença de acantose nigricans –  um dos primeiros sinais de hiperinsulinismo (maior
predisposição a DM)
• Presença de dismorfismos: polidactilia, pés e mãos pequenos
• Estágio puberal –  a criança obesa tende a entrar na puberdade antes
• a ligação entre ganho de peso, sensibilidade a insulina e subsequente mudanças
hormonais pode explicar a aparente diferença entre os gêneros masculino e feminino
no risco de desenvolvimento puberal tardio ou precoce. O risco para o
desenvolvimento puberal precoce é mais comum em meninas enquanto que a
prevalência de desenvolvimento puberal tardio é mais comum em meninos.
EXAMES LABORATORIAIS
• Diante de uma criança obesa, realizamos um screening de exames complementares básicos, a fim de
rastrear as doenças associadas mais prevalentes:
o - Glicemia de jejum
o - Lipidograma (Colesterol total + frações, Triglicerídeos)
o - Enzimas hepáticas
o - Creatinina + ureia
• Causas de obesidade secundária – exames direcionados a patologia

COMPLICAÇÕES ARTICULARES
•  Como o sistema está em crescimento ocorre uma sobrecarga muito grande nas articulações que
não estão preparadas para aguentar tanto peso
• Maior predisposição a artroses e osteoartrite
• Epifisiólise da cabeça femoral
o É caracterizada pelo deslocamento da cabeça do fêmur. Ocorre tipicamente na primeira
fase da adolescência. A obesidade é o maior fator de risco. A história clínica clássica é de
um adolescente obeso que se queixa de dor não irradiada, intensa no quadril, virília, coxa
e/ou joelho, sem história de trauma prévio. O diagnóstico é confirmado pela radiologia
• Geno valgo, coxa vara
• Dores no quadril e joelhos
• Doença do Blount – supercrescimento da metáfise tibial causando um arqueamento das pernas

COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES
• Hipertensão arterial
o O risco da ocorrência de HAS é aumentado na presença de obesidade, e este risco
aumenta com a gravidade da obesidade. Um estudo mostrou que meninos com índice de
massa corporal (IMC) ≥95th para idade e sexo, tinha aproximadamente 3 vezes mais
chance de apresentar HAS do que àqueles com IMC <95th para idade e sexo.
• Hipertrofia cardíaca
• Aterosclerose precoce
COMPLICAÇÕES ENDOCRINO-METABOLICAS
• Puberdade precoce
• Idade óssea avançada –  não indica que vão ser adultos grandes (obesidade está associada a
baixa estatura)
o  Crianças obesas geralmente crescem mais do que o esperado para a idade antes do
início da puberdade, porém com avanço da idade óssea. Na puberdade, o estirão do
crescimento costuma ser menos intenso, diminuindo gradualmente a aparente vantagem
que os jovens com excesso de peso tinham antes da puberdade em relação aos com menos
peso, atingindo uma altura adulta, em geral, abaixo da que imaginavam alcançar.
• Resistência periférica à insulina- maior predisposição ao diabetes tipo 2
• Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia
• Síndrome dos ovários policísticos

COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS
• Litíase biliar
• Esteato-hepatite não alcoólica
o A presença de obesidade está associada a um conjunto de anormalidades hepáticas
denominadas doença hepática não alcoólica (DHNA), que é a causa mais comum de
doença hepática na infância. As anormalidades incluem esteatose (aumento da quantidade
de gordura no fígado sem a presença de inflamação) e esteato-hepatite não alcoólica
(presença de inflamação no fígado). A história natural DHNA na criança ainda não é bem
conhecida, mas, em alguns casos, se observa que evolui para fibrose, cirrose e mesmo
falência hepática.

COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
• Aumento da demanda e esforço respiratório
• Diminuição da eficiência muscular
• Microectasias
• Apneia do sono e ronco
• Infecções
• Asma
•  O obeso pode apresentar distúrbios respiratórios, como respiração ruidosa, roncos e apneia do
sono, em virtude da deposição de gordura na faringe e estruturas perifaringeanas, que dificulta a
passagem do ar pelas vias aéreas superiores, e também pela restrição na expansibilidade da caixa
torácica, provocada

COMPLICAÇÕES COMPORTAMENTAIS
• Discriminação social
• Isolamento
• Sentimento de inferioridade
• Depressão
• Bullying
TRATAMENTO
• A melhor conduta diante da obesidade é a prevenção, ou seja, modificar hábitos de vida e
alimentação familiar antes que a doença seja instalada.
o  Não oferecer doce antes dos 2 anos de vida
o  Não oferecer para crianças menores de 1 ano muitos alimentos industrializados,
gorduras e frituras
o  Incentivar o aleitamento materno, e na ausência usar a fórmula
o  Sempre estipular hábitos saudáveis, modificação da alimentação da criança
• Para obter sucesso – modificações da forma de vida de toda a família
• Como as crianças estão em fase de crescimento e desenvolvimento, não se objetiva grandes
perdas ponderais e as dietas não devem ser muito restritivas. Para crianças pequenas, o não ganho
ponderal já é um resultado positivo no tratamento ( principalmente abaixo dos 10 anos, a
criança não ganhando peso é positivo, pois a criança está na fase do crescimento)
• Crianças maiores e adolescentes: a perda de peso não deve ultrapassar 500g/semana.
• Orientação dietética – medidas de reeducação alimentar
• Atividade física
• Menores 2 anos evitar exposição a telas  2 a 18 anos – menos 2h/dia de exposição

MEDICAÇÕES
• Reservadas a comorbidades graves associadas – síndrome genéticas de compulsão alimentar e
doenças psiquiátricas graves (acima dos 12 anos) Ex: Fluoxetina, Sertralina, Topiramato,
sibutramina
• Cirurgia bariátrica – 16 anos: casos de Prader-willi ou síndromes genéticas/ Demais acima de 18
anos.