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NOME: Maria Alzira Mamana de Barros

TURMA: 7 A

RA: 910116814
UNIDADE: Memorial

GANHO PONDERAL NA GESTAO

NUTRIO MATERNO INFANTIL


Profa. Lilian Cardia Guimares
Artigo Cientfico apresentado Universidade
Nove de Julho referente ao Trabalho de Concluso
de Curso para obteno do ttulo de Nutricionista

So Paulo
2013

GANHO PONDERAL NA GESTAO


[WEIGHT GAIN IN PREGNANCY]
MARIA ALZIRA MAMANA DE BARROS
Graduando em Nutrio da Universidade Nove de Julho
[alzirabarros@gmail.com]
LILIAN CARDIA GUIMARES
Mestranda, Cincias da Sade - Obesidade Mrbida
Professor do curso de Nutrio da Universidade Nove de Julho
[liliancardia@uninove.br]
RESUMO
A qualidade da gestao, est diretamente ligada ao estado nutricional da me, pois
principalmente no primeiro trimestre da gestao, o embrio para se desenvolver vai depender
exclusivamente dos nutrientes ingeridos pela me e de suas reservas de energia. Portanto, o
acompanhamento nutricional deve ser iniciado, se possvel na fase pr-gestacional. Alm disso, o
ganho de peso deve ser estimado e adequado de maneira personalizada, evitando os transtornos
decorrentes da obesidade, ou no outro extremo, a desnutrio provocada pelo receio da gestante
em se tornar obesa. Para este estudo foram selecionados artigos publicados nos ltimos 5 anos que
abordam o tema da evoluo ponderal, sua avaliao, riscos e intercorrncias relativas ao ganho
ponderal desordenado, para a gestante e o desenvolvimento fetal.
PALAVRAS-CHAVE:

Ganho

ponderal,

estado

nutricional,

suplementao,

anemia,

macrossomia, diabetes mellitus gestacional, avaliao nutricional e antropometria na gestao


ABSTRACT
The quality of pregnancy, is directly linked to the nutritional status of the mother, as especially in
the first trimester of pregnancy, the embryo to develop will rely solely on nutrients ingested by the
mother and its energy reserves. Therefore, nutritional counseling should be initiated, if possible in
the pre-pregnancy. In addition, the weight gain should be treasured and appropriate in a
personalized way, avoiding the problems caused obesity, or other extreme undernutrition caused
by the fear of the pregnant of becoming obese. For this study were selected articles published in
the last five years to address the issue of weight gain, its evaluation, risks and complications
related to uncontrolled weight gain for pregnant women and fetal development.
KEYWORDS: wheight gain in pregnancy, nutritional status maternal, supplements, anemia
during pregnancy, macrosomia, gestational diabetes mellitus, nutritional avaliation and
anthropometry.

INTRODUO
O estado nutricional materno tem sido avaliado principalmente para estimar o peso da criana
ao nascer, risco de defeitos no tubo neural (DTNs), e sndrome alcolica fetal. O peso ao
nascer altamente correlacionado com mortalidade e morbidade infantil. Recm-nascidos que
nascem pequenos para a idade gestacional (PIG) apresentam risco aumentado para patologias
a longo prazo, tais como hipertenso, obesidade, intolerncia glicose e doena
cardiovascular. Alm do consumo diettico de uma mulher, outros fatores como qualidade do
ar e pureza da gua, podem contribuir negativamente para uma gravidez.

de fundamental importncia o monitoramento do ganho de peso e a qualidade da


alimentao da Gestante, por meio de uma orientao e acompanhamento nutricional efetivos.
O objetivo deste trabalho verificar os riscos e intercorrncias derivadas da alimentao
inadequada na Gestao, enfatizando a importncia da orientao nutricional e monitoramento
do ganho ponderal.

DESENVOLVIMENTO

O presente estudo compreende uma reviso bibliogrfica realizada atravs de consulta s


bases de dados em Sade, destacando-se a Scielo, PubMed e Bireme. Para a busca de artigos
foram utilizadas as palavras-chave: ganho ponderal, estado nutricional, suplementao,
anemia, macrossomia, diabetes mellitus gestacional, avaliao nutricional e antropometria na
gestao e seus respectivos termos em ingls: wheight gain in pregnancy, nutritional status
maternal, supplements, anemia during pregnancy, macrosomia, gestational diabetes mellitus,
nutritional avaliation and anthropometry. Foram selecionados artigos publicados nos ltimos
5 anos que abordam o tema da evoluo ponderal, sua avaliao, riscos e intercorrncias
relativas ao ganho ponderal desordenado, para a gestante e o desenvolvimento fetal.

Gestao
A fecundao normal ocorre quando espermatozides saudveis em nmeros adequados
penetram o muco cervical receptivo, ascendendo atravs de um trato uterotubal evidente e
fertilizam um vulo saudvel dentro de 24 horas de ovulao. No 6 ou 7 dia aps a
ovulao, a implantao do blastcito ocorre. No 7 ou 8 dia o trofoblasto prolifera e invade
o endomtrio e comea a produzir a gonadotrofina corinica humana (HCG). Os principais
eventos do primeiro trimestre envolvem organognese com o desenvolvimento do corao,
crebro, sistema nervoso central e rins.1

Durante as semanas 1 e 2, o zigoto se divide e a implantao ocorre. A partir das semanas 3 e


4 o sistema nervoso central, os olhos, os braos e as pernas comeam a ser formados. As
semanas 4 e 8 so consideradas perodo embrionrio. Durante as semanas 5 e 6 os olhos e os
ouvidos se desenvolvem, seguidos pelo desenvolvimento genital, rins, palato e dentes. Na
semana 9 e finalizado o perodo embrionrio, comeando o perodo fetal. frequentemente
aps 4 semanas de gestao, que uma mulher sabe que est grvida, o que corresponde a duas
semanas aps a falta de menstruao. A gravidez contada a partir do primeiro dia do ltimo
ciclo menstrual.1

O desenvolvimento da placenta comea no momento da implantao, isto , no sexto dia de


concepo, logo que o blastcito inicia a invaso do endomtrio. Em torno do sexto dia,
comea a interao trofoblasto-epitlio uterino. As microvilosidades do citotrofoblasto do
polo embrionrio, interdigitam-se com as microvilosidades do epitlio colunar do endomtrio.
Colunas de trofoblasto comeam a penetrar os espaos entre as clulas colares por ao de
enzimas proteolticas, que vo digerindo a matriz glicoproteica, a elastina e o colgeno,
componentes intercelulares normais. Somente a partir da 4 semana, quando tem incio o
funcionamento do aparelho cardiovascular com o pulsar do corao, o sistema intra-

embrionrio, j estar conectado ao extra-embrionrio, ou seja, ao pednculo, ao saco vitelino


e s vilosidades. O embrio passa ento a receber nutrientes do sangue materno, proveniente
das artrias espiraladas, agora denominadas uteroplacentrias. 2

A placenta pode ser considerada como a oposio ou fuso das membranas fetais com a
mucosa uterina e tem por objetivo promover as trocas de nutrientes, gases e metablitos entre
os organismos materno e fetal.

Ganho Ponderal na Gestao

A inadequao do ganho de peso durante a gestao, tem sido apontada como fator de risco
tanto para a me quanto para o concepto. O ganho de peso aqum do recomendado pode
acarretar restrio de crescimento intrauterino, parto prematuro, baixo peso ao nascer e
aumento das taxas de morbimortalidade perinatal. Enquanto o ganho excessivo est associado,
no feto, a hemorragias, macrossomia, desproporo cfalo-plvica, asfixia; e na mulher,
diabetes mellitus gestacional, hipertenso arterial, pr-eclampsia, eclampsia, maior reteno
de peso ps-parto e aumento do risco de obesidade futura, contribuindo para a elevao da
prevalncia desse agravo.3

A grande variao no ganho de peso na gestao em mulheres saudveis, parece ser


determinada por diferentes caractersticas maternas. Gravidez na adolescncia, baixo peso
pr-gestacional, baixo nvel de renda, hbito de fumar, consumo de lcool e de drogas na
gestao, contribuem para o ganho de peso gestacional insuficiente. Por outro lado, o ganho
de peso excessivo pode ser determinado pela idade acima de 35 anos, sobrepeso ou obesidade
pr-gestacional, ter companheiro, consumo de lcool na gestao e trabalhar fora de casa.3

Dadas as repercusses na sade da me e de seu filho, as alteraes nutricionais necessitam


ser compreendidas e trabalhadas na ateno bsica, na lgica da integrao com os programas
de sade materno-infantil, com vistas melhoria do resultado obsttrico reduo dos ndices
de morbimortalidade materna, melhoria das condies ao nascimento (peso e idade
gestacional ao nascer) e reduo da mortalidade perinatal.4

Os pases em desenvolvimento enfrentam duas situaes extremas de m-nutrio: de um


lado, a subnutrio e, do outro, o aumento do sobrepeso, da obesidade e das enfermidades
crnicas. O Brasil, em particular, encontra-se numa fase de transio epidemiolgica, com
alterao no perfil de morbimortalidade populacional, na qual as doenas infecciosas e
parasitrias esto dando lugar s doenas crnicas no transmissveis, como a obesidade, por
exemplo.4

A obesidade atualmente um dos principais problemas de sade pblica em pases


desenvolvidos. Para alguns pases em desenvolvimento, o aumento da prevalncia da
obesidade representa um problema emergente. A reviso sistemtica da literatura acerca da
epidemiologia do ganho de peso durante a gestao, indica que tanto o ganho excessivo de
peso durante a gravidez quanto a mudana de estilo de vida aps o nascimento do beb,
elevam o risco de obesidade em mulheres em idade frtil. Existem evidncias de que a
gestao pode aumentar o peso corporal no ps-parto para alguns subgrupos de mulheres,
principalmente aquelas com elevado ganho de peso gestacional. IMC pr-gestacional elevado
igualmente associado com acelerados e persistentes incrementos de peso no ps-parto. 5

Analisando os resultados dentro da atual perspectiva da transio nutricional do pas, parece


existir uma maior tendncia obesidade na Regio Nordeste, mas apenas estudos posteriores
podero confirmar. Se, por um lado, encontra-se ainda uma prevalncia elevada de

desnutrio no incio da gravidez, so, todavia, bastante elevadas as taxas de sobrepeso e


obesidade, o que se explicaria pela baixa escolaridade e pelos hbitos alimentares atuais que
privilegiam uma dieta rica em carboidratos e lipdeos. Ambos os fatores geram respostas em
cascata determinadas pela condio socioeconmica inferior, caracterstica desta populao.6

O ganho de peso gestacional resultante das modificaes estruturais e funcionais que


ocorrem na mulher para suprir as demandas nutricionais materno-fetais. O ganho ponderal
fisiolgico em uma gestao normal, portanto, corresponde ao crescimento fetal, lquido
amnitico, placenta, tero, tecido mamrio e volume sanguneo aumentados, bem como ao
acmulo varivel de lquido tecidual e tecido adiposo. A deposio varivel de tecido adiposo
durante a gestao ocorre em funo dos fatores genticos, nutricionais, sociodemogrficos e
comportamentais. So estes fatores, portanto, que determinaro, em ltima instncia, o ganho
de peso gestacional e consequentes desfechos gestacionais e neonatais. 7
Segundo a OMS, o monitoramento do ganho ponderal durante a gestao um procedimento
de baixo custo e de grande utilidade para o estabelecimento de intervenes nutricionais
visando reduo de riscos maternos e fetais. A orientao nutricional pode proporcionar um
ganho de peso adequado, prevenindo o ganho excessivo e, consequentemente, ocasionar
reduo da incidncia de diabetes gestacional, pr-eclampsia, eclampsia e hipertenso arterial.
O mesmo se aplica ao ganho ponderal insuficiente, um dos determinantes da restrio de
crescimento intrauterino. 8

Em um estudo realizado no Centro de Ateno Mulher, Instituto Materno Infantil Professor


Fernando Figueira, Recife, Pernambuco, Brasil, 2000/2001, verificou-se que os altos
percentuais de inadequao nos estados nutricionais iniciais nesta populao (25,4% de baixo
peso e 26,2% de sobrepeso/obesidade) foram muito semelhantes aos encontrados em uma
pesquisa realizada com 141 gestantes de baixo-risco em um servio de sade no Municpio de

So Paulo, onde foram encontrados 21% de baixo peso e 4% de sobrepeso/obesidade. A


similaridade desses achados em regies distintas do pas uma indicao de que na regio
Nordeste, a obesidade, e no apenas a desnutrio, representa um problema relevante ou em
ascenso nas mulheres gestantes, pelo menos nos centros urbanos. Isso est de acordo com a
atual transio epidemiolgica e nutricional em que se encontra o Brasil, caracterizada por
uma mudana entre as duas tendncias de sentido opostos: declnio da desnutrio
concomitante emergncia do sobrepeso/obesidade. 9

Avaliao Nutricional
O instrumento desenvolvido por Atalah et al. e recomendado pelo
Ministrio da Sade em 2004, contrrio curva de Rosso, a qual objetiva
minimizar riscos nutricionais apenas para o feto, visa tambm o estado
nutricional materno e relaciona o IMC por idade gestacional. Sua
elaborao baseia-se em fatos epidemiolgicos importantes como a
reduo

da

desnutrio

materna,

acompanhada

pelo

aumento

da

prevalncia da obesidade e pela reduo da incidncia de baixo peso ao


nascer. Para a prtica clnica, essas novas evidncias reclamam outra
abordagem de tcnicas de procedimentos pr-natais, que no sejam
centradas apenas na desnutrio materna.7

Instrumentos de Avaliao Nutricional

CURVA DE ROSSO 7

Avaliao do Estado Nutricional da gestante acima de 19 anos,


segundo massa corporal (IMC) por semana gestacional. 7

Principais intercorrncias gestacionais, devido nutrio inadequada

Recentemente, alguns estudos internacionais e nacionais demonstraram uma estreita relao


entre ganho de peso gestacional excessivo e macrossomia. A definio de macrossomia ainda
constitui tema em debate, mas em geral ela tem sido definida como valores de peso ao nascer
>4.000 g, >4.500 g ou valores de peso ao nascer acima do percentil 90 da curva de referncia
para idade gestacional e sexo. A ocorrncia de macrossomia tem sido associada a um aumento
no risco de cesreas, trauma no parto e morbidade infantil, especialmente quando associada ao
diabetes gestacional. Entre os principais determinantes da macrossomia, destaca-se a idade
materna avanada, a multiparidade, a obesidade pr-gestacional, alm do ganho de peso
gestacional excessivo. 10

Dentre as investigaes sobre determinantes do ganho de peso gestacional, talvez sejam os


fatores nutricionais os mais claramente percebidos. consenso que o IMC pr-gestacional
est fortemente relacionado ao ganho de peso, sendo o maior preditor no segundo trimestre
gestacional. Gestantes com IMC baixo ou ideal ganham peso mais rapidamente no segundo
trimestre, enquanto as obesas ganham mais rapidamente no terceiro. Estudos com mulheres de
grupos tnicos diversificados mostraram que quanto maior o IMC, maior o ganho ponderal.8

Pesquisa prospectiva desenvolvida no Brasil mostrou que estar com sobrepeso ou obesidade,
no incio da gestao, representou um risco 4,5 e 9,0 vezes maior de ter um ganho ponderal
excessivo nos segundo e terceiro trimestres, respectivamente. Foi demonstrado que gestantes
obesas tm perda de peso ou baixo ganho de peso gestacional quando comparadas s
gestantes com IMC normal.11 Em estudo de coorte com 215 gestantes de baixo risco no
municpio de So Paulo verificou-se, atravs de anlise multinvel, que aquelas que iniciaram
a gestao com IMC adequado ganharam em mdia 0,075 kg por semana a mais do que as
com sobrepeso ou obesidade. Vale salientar que estes resultados podem refletir um maior
cuidado da equipe do pr-natal e da prpria gestante em relao ao ganho ponderal, uma vez

que o risco do ganho de peso excessivo entre as gestantes com sobrepeso ou obesidade
bastante disseminado. 7

DMG
As alteraes no metabolismo materno so importantes para suprir as demandas do feto.
Entretanto, mulheres que engravidam com algum grau de resistncia insulina, como nos
casos de sobrepeso/obesidade, obesidade central e sndrome dos ovrios policsticos,
associado ao dos hormnios placentrios anti-insulnicos, favorecem o quadro de
hiperglicemia de intensidade variada, caracterizando o diabetes mellitus gestacional (DMG) e
levando a efeitos adversos maternos e fetais. A principal complicao fetal em mulheres com
DMG a macrossomia, que se associa obesidade infantil e ao risco aumentado de sndrome
metablica (SM) na vida adulta. Complicaes imediatas maternas tambm esto associadas
ao DMG, sendo mais comuns as Sndromes Hipertensivas.12

Quadro 212
Ocorrncia dos desfechos primrios de acordo com as diversas categorias de glicemia
plasmtica materna.

O estilo de vida e os fatores psicossociais podem estar associados ao maior ganho de peso
entre mulheres com IMC pr-gestacional na faixa do sobrepeso e obesidade. Alm disso, estas
mulheres podem ter menos atitudes favorveis para o alcance de ganho de peso adequado, tais
como hbitos alimentares saudveis e prtica de atividade fsica regular, quando comparadas
s mulheres com ganho de peso adequado. 4

Verificou-se que, quanto maior a escolaridade, em anos de estudo, maior a chance do ganho
de peso acima do recomendado, tal como em estudo realizado em So Paulo (SP), em que
gestantes com quatro anos ou mais de estudo apresentaram ganho de quase dois quilos a mais
quando comparadas s demais.8

Deficincia de micronutrientes
As deficincias de micronutrientes, dentre elas a anemia e DVA (Deficincia de Vitamina A),
caracterizam-se como um importante problema de sade e nutrio entre mulheres e crianas,
em funo do seu impacto negativo para a sade reprodutiva e o desenvolvimento infantil,
contribuindo para o incremento dos ndices de morbimortalidade no binmio me-filho.
Portanto, o estado nutricional de micronutrientes da mulher no afeta somente sua prpria
sade, mas tambm as geraes futuras.4

Com relao anemia, o Ministrio da Sade vem preconizando a suplementao universal


no pr-natal, a partir da 20 semana de gestao. Por outro lado, uma crtica deve ser feita
cobertura do programa de suplementao de vitamina A, pois, apesar de vrios trabalhos
mostrarem que, mesmo no principal eixo econmico da regio sudeste do Brasil, os resultados
obtidos apontam a DVA como um problema de propores preocupantes. As medidas
intervencionistas esto limitadas s reas do territrio brasileiro, tradicionalmente includas no

mapa de regies endmicas da carncia, como Nordeste, Vale do Jequitinhonha, Vale do


Murici na regio norte de Minas Gerais e Vale do Ribeira, em So Paulo. 4

Os defeitos de fechamento do tubo neural (DFTN) so mal formaes congnitas resultantes


do fechamento incorreto ou incompleto do tubo neural entre a terceira e quarta semana do
desenvolvimento embrionrio e englobam a anencefalia, encefalocele e espinha bfida.
Estudos relatam a importncia do cido flico na preveno dos DFTN, apesar do seu
mecanismo de atuao ainda ser pouco compreendido. Indicaes de reduo, em torno de
50% a 70%,4,8 na ocorrncia de tais defeitos congnitos aps a suplementao
periconcepcional deste nutriente tm feito vrias organizaes de sade recomendarem a sua
utilizao. 13

Outras complicaes de origem psicossomtica

Na gravidez, as mulheres apresentam comumente alteraes nos hbitos alimentares como


desejo e/ou averso a determinados alimentos. As alteraes desaparecem aps o trmino da
gravidez, raramente causando riscos para a me ou para o feto. Transtornos alimentares, como
bulimia e anorexia nervosa, tambm podem ocorrer na gestao, o que aumenta o risco de
complicaes obsttricas e fetais. Relacionam-se maior incidncia de hiperemese gravdica,
menor ganho ponderal materno, retardo do crescimento fetal intrauterino, prematuridade,
recm-nato com baixo peso, desnutrio do beb aps o parto e depresso ps-parto. Grvidas
com anorexia so tambm submetidas a cesarianas com maior frequncia. Portanto,o
reconhecimento desses transtornos muito importante.14
A hiperemese gravdica uma sndrome marcada por vmitos incoercveis no primeiro
trimestre da gestao, proporcionando perda de peso e riscos gravidez. A hiperemese
gravdica estaria relacionada ao agravamento ou ao desenvolvimento de transtornos

alimentares na gestao, embora a prevalncia destes em mulheres com hiperemese gravdica


seja desconhecida. Alguns autores sugerem que sejam pesquisados trs sinais de advertncia
para o desenvolvimento de transtornos alimentares na gravidez: ausncia de ganho ponderal
em duas visitas consecutivas no segundo trimestre da gestao, histria pregressa de
transtorno alimentar e hiperemese gravdica. Estando presentes, deve-se investigar ativamente
os hbitos alimentares das pacientes e se necessrio, encaminhar para tratamento
psicolgico/psiquitrico, o quanto antes.14

Assistncia pr-natal
A importncia dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), criados pela portaria
154/0834, bem como da incluso do Nutricionista como componente dos mesmos, para a
ampliao da abrangncia, da integralidade e da resolutibilidade da assistncia pr-natal,
ganha maior visibilidade neste trabalho. O Nutricionista, ao ser inserido em uma estratgia
que tem como campos de interveno o indivduo, a famlia e a comunidade, tem a
competncia necessria, no mbito da assistncia pr-natal, para realizar a promoo de
hbitos alimentares saudveis, preveno, diagnstico e tratamento dos distrbios nutricionais
pr-gestacionais (baixo peso, sobrepeso e obesidade), gestacionais (ganho de peso
inadequado) e carncias nutricionais especficas (anemia e hipovitaminose A). 15

O profissional Nutricionista deve colaborar com a equipe de sade no cuidado de


intercorrncias da gestao (hipertenso arterial e diabetes gestacional), educar os
componentes da equipe de sade da famlia na rea de alimentao e nutrio e, propor
orientaes nutricionais adequadas cultura, s condies fisiolgicas e disponibilidade de
alimentos. Os profissionais da equipe mnima e do NASF devem compartilhar seus
conhecimentos, permitindo uma viso ampliada da sade a partir do trabalho multidisciplinar,
em direo a uma assistncia integral sade da populao.15

Educao Nutricional
Foi elaborada, pela Universidade Federal da Bahia, Escola de Nutrio, uma Pirmide
alimentar adaptada para as gestantes eutrficas na faixa etria de 19 a 30 anos, fundamentada
nas diretrizes do guia alimentar para a populao brasileira, visando a Educao Nutricional,
para esta etapa to importante da vida de uma mulher.

No presente estudo, ilustra as

recomendaes para uma boa alimentao durante o perodo gestacional.16

Figura 1. Pirmide alimentar adaptada para gestantes eutrficas de 19 a 30 anos.


Fonte: Demtrio, F.
Ilustrao: Fernando Souza.
Finalizao computao grfica: Wesley Santos.
Dados de pores: Anexo C do guia alimentar para populao brasileira.

Rev. Nutr., Campinas, 23(5):763-778, set./out., 2010

DISCUSSO
Considerando os diversos riscos nutricionais, provocados por deficincias e inadequaes da
alimentao das gestantes, tanto de macro, como de micronutrientes, especialmente as

anemias, diabetes gestacionais, hipertenso, estados de desnutrio, obesidade, que


prejudicam a gestante e o desenvolvimento do concepto, assim como reduzem a probabilidade
da gestao chegar a termo, torna-se imprescindvel uma orientao nutricional personalizada
e o monitoramento da evoluo ponderal da gestante, por meio de avaliao nutricional
peridica.
Uma orientao nutricional eficiente, pode evitar ou minimizar esses riscos, alm de garantir
gestante uma dieta adequada a seu estado nutricional, que fornea os macro e micronutrientes
em quantidade e qualidade necessrios sua sade e ao desenvolvimento fetal, desde o
concepto, em todas as etapas gestacionais.
A qualidade da gestao, est diretamente ligada ao estado nutricional da me, pois
principalmente no primeiro trimestre da gestao, o embrio para se desenvolver vai depender
exclusivamente dos nutrientes ingeridos pela me e de suas reservas de energia. Portanto, o
acompanhamento nutricional deve ser iniciado, se possvel na fase pr-gestacional. Alm
disso, o ganho de peso deve ser estimado e adequado de maneira personalizada, evitando os
transtornos decorrentes da obesidade, ou no outro extremo, a desnutrio provocada pelo
receio da gestante em se tornar obesa.
Ao elaborar a presente reviso bibliogrfica, verificou-se a escassez de trabalhos cientficos
voltados exclusivamente ao ganho ponderal na gestao, especificamente sobre resultados de
uma orientao nutricional. Ser de grande utilidade pesquisas na especialidade maternoinfantil, no setor de Nutrio do ncleo de assistncia sade bsica, para que as estratgias
possam ser aprimoradas e os servios Gestante sejam efetivos e relevantes Sade Pblica.

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