Grazielly M36 1

Dra Larissa

IMAGENOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

NEUROINFECÇÕES

NEUROTOXOPLASMOSE

A neurotoxoplasmose, também conhecida como toxoplasmose cerebral, é uma infecção oportunista causada pelo
protozoário Toxoplasma gondii.

Geralmente afeta pacientes com HIV / AIDS e é a causa mais comum de abscesso cerebral nesses pacientes 
SEMPRE investigar HIV em pacientes com achado de imagem que sugere neurotoxoplasmose

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Em pacientes imunocompetentes, a encefalite aguda é rara.

Mesmo nos imunocomprometidos, os sintomas são geralmente vagos e indolentes (cefaleia, febre, crises epilépticas
e sinais neurológico focais).

O desenvolvimento de sintomas neurológicos em pacientes HIV+ deve levantar suspeitas de toxoplasmose cerebral.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

A toxoplasmose cerebral tipicamente se manifesta como lesões múltiplas.

Com predileção: Gânglios da base; Tálamo; Junção corticomedular (transição entre substância branca e cinzenta) -
notadamente da região frontal e parietal.

TOMOGRAFIA:

Normalmente, aparecem como múltiplas regiões hipodensas (baixa atenuação)

predominantemente nos gânglios da base e na junção corticomedular. Podem ser
vistos na fossa posterior (cerebelo).

Tamanho: variável, de < 1 cm a > de 3 cm, e pode haver efeito de massa associado.

Observamos nesse corte: área de edema encefálico na região frontal (na transição
corticomedular) e na região nucleocapsular (área de baixa atenuação).

Não é possível fechar o diagnostico com a TC (achados muito inespecíficos), sendo

preciso prosseguir com ressonância.

• Realce ao contraste: há realce nodular ou

em anel (periférico).

• TÍPICO: “sinal do alvo excêntrico” – típico, visto com mais detalhe na RNM
após administração do contraste.
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RNM:

T1 (após administração do contraste-Gd): as lesões geralmente demonstram realce em

anel ou realce nodular.

O sinal do alvo excêntrico é considerado patognomônico para toxoplasmose cerebral.

É observada na RM / TC pós-contraste como uma lesão com realce em anel com um

nódulo mural com realce localizado excentricamente

OBS: Nessa RNM, não temos acometimento ventricular, mas pode-se encontrar uma
ventriculite associada (aumentados com realce em periferia.

 Sinal do alvo excêntrico – observamos uma lesão expansiva em região frontal

direita que após o contraste apresenta realce em periferia e na região central
(nódulo excêntrico).

T1: são tipicamente isointensos ou hipointensos

T2: a intensidade é variável, de hiperintensa a isointensa.

Lesões são rodeadas por edema perilesional

Na imagem à esquerda: Observamos que as lesões nodulares

acometem mais os gânglios da base/região nucleocapsular
direita e apresentam um edema perilesional.

Na imagem à esquerda: corte em T2 (liquor branco), observa-se

lesão nodular com baixo sinal e área de edema perilesional.

NEUROCISTICERCOSE

É causada pela infecção do SNC causada pela larva encistada da Taenia solium

É uma causa relevante de convulsões em áreas endêmicas.

A apresentação clínica inclui:

• Convulsões: sintoma + comum e a causa mais comum de convulsões em adultos jovens em áreas
endêmicas.
• Cefaleia
• Hidrocefalia – ocorre por acometimento ventricular (obstrução)
• Estado mental alterado
• Déficits neurológicos
Pode acometer o parênquima, ventrículos e espaço subaracnoide.
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ESTÁGIOS
Existem 4 estágios principais (também conhecidos como estágios patológicos de Escobar, que possuem
características bem definidas no exame de imagem, sendo possível classificar a fase que o paciente se encontra):
- Vesicular: parasita viável com membrana intacta (escolex é visível) e, portanto, sem reação do hospedeiro (edema
é discreto).
- Coloidal vesicular: o parasita morre (não vemos escolex) em 4-5 anos sem tratamento ou antes do tratamento e o
fluido do cisto torna-se turvo; um edema permeável envolve o cisto (característica marcante).
Este é o estágio mais sintomático.
- Granular nodular: com a progressão da infecção, o edema diminui à medida que o cisto retrai. O cisto fica bem
menor do que na fase anterior (retração).
- Nodular calcificado: remanescente de cisto calcificado em estágio final; sem edema. No exame vemos apenas
calcificações intraparenquimatosas difusas sem edema perilesional.
Cada estágio possui características de imagem bastante distintas, embora não haja uma demarcação nítida entre os
estágios posteriores.
1. Vesicular:

Cisto com Sinal de ponto - Escólex hiperintenso

excêntrico às vezes pode ser visto, já que o parasita
ainda é viável.
Nenhum realce é típico, embora um realce muito
tênue da parede e o realce do escólex podem ser
vistos
Sem edema vasogênico circundante
Geralmente envolvem a junção da substância branco-
cinzenta
2. Vesicular coloidal:

O fluido do cisto torna-se macroscopicamente turvo refletido na aparência alterada da

imagem:
Cisto e a parede tornam-se mais espessos e intensos, com maior impregnação pelo
contraste.
O escólex é visto no início da fase coloidal, mas gradualmente encolhe e é mais difícil de
identificar. Logo, nessa fase já não vemos mais o escolex.
Edema circundante  MAIS sintomático.
3. Nodular granular
Edema diminui.
Cisto retrai, eventualmente, tornando-se um pequeno nódulo de realce, em relação
a fase anterior
O realce persiste, mas é menos marcado.
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4. Nodular calcificada
Marcada por calcificações difusas, patológicas residuais.
Nódulo calcificado em estágio final
Sem edema perilesional
Sem realce
Na ressonância queda de sinal nas sequências T2 e T2 * 
focos de hiposinal distribuídos no parênquima.
Nessa fase, o paciente é assintomático  esses achados são sequelares
ABSCESSO PIOGÊNICO CEREBRAL
Os abcessos cerebrais resultam de patógenos (bactérias) que crescem dentro do parênquima cerebral.
A infecção parenquimatosa inicial é conhecida como cerebrite, que pode evoluir para um abscesso cerebral.
Historicamente, extensão direta de infecções nos seios da face ou no couro cabeludo era a fonte mais comum
(infecção por contiguidade).
Mais recentemente, a disseminação hematológica tornou-se mais comum (focos a distância – endocardite, infecção
pulmonar)
MAIS COMUM: Streptococcus sp: 35-50% especialmente S.
pneumoniae (pneumococo)
TOMOGRAFIA:

- Formação expansiva com baixa atenuação central (fluido / pus) – menor

densidade em relação ao parênquima.

- Anel de tecido iso ou hiperdenso, tipicamente de espessura uniforme – halo

periférico de maior atenuação que realça ao contraste

- Edema vasogênico (área de baixa atenuação ao redor da lesão)

 OBS: esse edema tende a poupar o córtex, diferente do edema citotóxico.

Ventriculite pode estar presente, vista como aumento do epêndima.

Hidrocefalia obstrutiva será comumente observada quando a disseminação intraventricular ocorre (material
purulento disseminando para o sistema ventricular, obstruindo-o).

DESCRIÇAO DA TC: formação expansiva intraparenquimatosa em região frontal esquerda de baixa atenuação,
circundada por halo de hiperdensidade, circundada por edema vasogenico.

RNM:

T1

• Baixa intensidade central

• Realce do anel periférico
• Ventriculite pode estar presente
T2 / FLAIR
• Alta intensidade central
• Edema vasogênico
DWI / ADC
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• Nessa sequência buscamos baixo sinal para confirmar a restrição as moléculas de agua.
• Sinal DWI alto geralmente está presente centralmente
• Representa a verdadeira restrição a difusão  o material no interior do abcesso vai restringir a difusão das
moléculas de agua pela presença de pus. É importante para diagnostico diferencial com tumores (ex.
glioblastoma – lesão expansiva).
PROVA!!! No abcesso temos uma com parede mais regular/fina com restrição a difusão na porção central (onde há
pus – material espesso). Já no glioblastoma tem-se uma parede irregular/espessa e infiltrativa, e quando há
restrição a difusão, ocorre mais na região periférica (onde há mais hemorragia), já que no centro há necrose.

TUMORES PRIMÁRIOS DO SNC

OBS: as metástases cerebrais (secundarias) são os mais comuns processos neoplásicos intraparenquimatosos.

GLIOBLASTOMA

O glioblastoma (GB) é a neoplasia intracraniana (intraparenquimatosa) primária mais comum em adultos sendo
responsável por 15% de todas as neoplasias intracranianas e aproximadamente 50-60% de todos os astrocitomas.

GBs são astrocitomas de alto grau (GRAU IV); portanto, agressivos, resistentes à terapia e têm um prognóstico ruim.

O glioblastoma era anteriormente conhecido como glioblastoma multiforme; o multiforme refere-se à

heterogeneidade do tumor.

Na 4ª edição revisada (2016) da classificação da OMS, o termo 'multiforme' foi eliminado, sendo esses tumores
referidos apenas como glioblastomas.

As lesões intra-axiais (ex. glioblastoma) crescem

dentro do parênquima (intraparenquimatosa),
tendo efeito infiltrativo e área de edema
vasogênico maior.

As lesões extra-axiais (ex. meningioma) crescem

de fora para dentro, tendo uma base de
implantação na dura máter, empurrando o
córtex. Muitas vezes não é fácil de distinguir,
principalmente se for um meningioma atípico
com infiltração no parênquima.

OBS: A maioria dos meningiomas são benignos, lesões circunscritas sendo possível ver a cauda dural (implantação na
duramater). Porém, os atípicos (grau II e III) são lesoes mais infiltrativas.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Normalmente, os pacientes apresentam Déficit neurológico focal

Sintomas de aumento da pressão intracraniana (hidrocefalia), caso tenha efeito expansivo maior.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

São geralmente tumores grandes, infiltrativos e que desviam a linha media no momento do diagnóstico.

Podem passar para o hemisfério contralateral através do corpo caloso.

Com margens espessas e irregulares com realce e um núcleo necrótico central, que também pode ter um
componente hemorrágico.
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São circundados por edema do tipo vasogênico (infiltração de células

neoplásicas).

TC/RNM:

Margens espessas irregulares: iso a ligeiramente hiperatenuante (alta

celularidade)
Centro hipodenso irregular representando necrose
Efeito de massa marcado  desvio das estruturas da linha media
Edema vasogênico circundante
Hemorragia é vista ocasionalmente
Calcificação é incomum
Intenso realce irregular, heterogêneo das margens está quase sempre
presente.
MENINGIOMAS
Meningiomas são tumores extra-axiais e representam o tumor mais comum das meninges.
Neoplasia não glial (não são astrocitomas) que se origina dos meningócitos ou células da capa aracnoide
das meninges e estão localizados em qualquer lugar onde as meninges sejam encontradas.
No geral, possui bom prognóstico, caso não seja as variantes atípicas (são mais difíceis de serem ressecadas). Logo,
são menos agressivas.

 Lesão expansiva extra-axial, com implantação na

duramater e crescendo de fora para dentro, empurrando
o córtex.

Embora sejam geralmente benignos, com uma baixa taxa de recorrência após cirurgia, há um grande número de
variantes histológicas com características de imagem variáveis e, em alguns casos, comportamento biológico mais
agressivo.

Meningiomas são + comuns em mulheres, com uma proporção de 2: 1

Meningiomas atípicos e malignos são ligeiramente + comuns em homens.

São incomuns em pacientes antes dos 40 anos, e devem levantar suspeita de Neurofibromatose tipo 2 quando
encontrada em pacientes jovens.

TOMOGRAFIA:

Costuma ser a primeira modalidade empregada para investigar sinais ou

sintomas neurológicos e costuma ser a modalidade que detecta uma lesão
incidental:

• TC sem contraste
• 60% ligeiramente hiperdensa ao cérebro normal.
• 20-30% tem alguma calcificação (=/= do glioblastoma)
• Evidencia a hiperostose/irregularidade da cortical óssea
adjacente (TC é importante para avaliar o osso adjascente,
pois pode haver alteração)  pode espessar ou deixar
irregular.
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OBS: variantes mais benignas não rompem a cortical, geralmente a deixam espessada).
• TC pós-contraste
• Contraste claro e homogêneo  realça por inteiro
• Variantes malignas ou císticas demonstram mais heterogeneidade ao
realce
RNM:

Os meningiomas geralmente aparecem como massas extra-axiais com uma ampla

base dural (vista melhor na RNM).
Geralmente são homogêneos e bem circunscritos, embora muitas variantes sejam
encontradas.
Além de evidenciar a base de implantação dural, temos o Sinal da Rima liquorica,
em que observamos um halo de liquor (hipossinal) circundando a lesão.
Características do sinal (não precisa decorar):
As características do sinal de meningiomas típicos incluem:
• T1: Geralmente isointenso a substância cinzenta
• T1 C + (Gd): realce geralmente intenso e homogêneo
• T2: geralmente isointenso a matéria cinzenta

Os meningiomas podem se apresentar de várias formas, tanto como lesões

nodulares como lesões em placas:

SCHWANNOMA

Menos comumente chamados de neurinomas, são tumores benignos de origem nas células de Schwann

Mais frequente na meia idade (5 ª -6 ª décadas) e no sexo feminino.

A maioria dos schwannomas são solitários (90%) e esporádica.

OBS: quando vemos múltiplos schwannomas, inclusive acomentendo o acústico – Neurinoma do acústico (VIII par
craninano, na cisterna do ângulo ponto-cerebelar bilateralmente) devemos pensar também na possibilidade de
Neurofibromatose tipo II.

Representa o tumor + comum dos nervos periféricos, incluindo os nervos cranianos.

Têm predileção pelas raízes sensitivas, sendo a raiz vestibular do 8º nervo craniano a + acometida.

SCHWANNOMAS INTRACRANIANOS
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Nervos cranianos: embora quase qualquer nervo craniano possa estar envolvido, exceto nervos olfatórios e nervos
ópticos que não possuem bainhas compostas de células de Schwann, de longe o nervo mais comumente envolvido é
o nervo vestibulococlear (NC VIII) – principalmente a porção vestibular.

Schwannomas vestibulares, também conhecidos como neuromas acústicos, são

tumores relativamente comuns que surgem do nervo vestibulococlear (NC VIII) e
representam ~ 80% das massas do ângulo cerebelopontino (CPA).

Schwannomas múltiplos com envolvimento bilateral do 8º NC: são achados

característicos de NF2

CARACTERÍSTICAS GERAIS DE IMAGEM:

• Massas bem circunscritas que deslocam estruturas adjacentes, sem invasão

direta
• Degeneração cística e gordurosa é comum
• Quanto maior for o schwannoma, maior a probabilidade de apresentar
heterogeneidade devido à degeneração cística ou hemorragia
• Hemorragia ocorre em 5% dos casos
• Calcificação é rara
TOMOGRAFIA:

A TC não é tão sensível ou específica para o diagnóstico de schwannoma quanto a RM.

É particularmente útil na avaliação de alterações ósseas adjacentes ao tumor.

• Lesões iso ou discretamente hiperatenuantes

• Realce intenso e homogêneo ao meio de contraste
• Tumores > podem mostrar realce heterogêneo
• Pode causar remodelação/afilamento ósseo, sem destruição da cortical
(=/= do meningioma, já que leva a um afilamento ósseo adjacente mas
sem romper a cortical)
OBS: schwannoma nessa região (cisterna do ângulo pontocerebelar), geralmente
são schwannoma do acústico.
OBS: podem acometer o nervo trigemio (V), que são lesões que sobem mais e
atingem a porção cisternal desse nervo.
RM  Metodo de escolha

• T1 C + (Gd): realce intenso e homogêneo.