Sinais e Achados Clínicos em Oftalmoscopia

INTRODUÇÃO

Este material serve como auxilio, ajuda e guia nos achados e sinais
oftalmoscópicos que são de grande importância para o profissional da saúde ocular,
os textos são pequenos e simples, mostram apenas pontos específicos e
necessários para o entendimento. Apresenta aspectos básicos na analise do exame
de fundo de olho com a oftalmoscopia direta, relatando tão somente os achados e
sinais clínicos mais significativos e comuns. Contem imagens que serão facilmente
compreendidas de acordo com todos os achados aqui relatados. E que sirva de
ponto de partida para estudos e conhecimentos.
O exame de fundo de olho (FO). Basear se na observação das estruturas do
segmento posterior do olho: cabeça do nervo óptico, papila, retina, vasos retinianos,
artérias, coroide, macula, fóvea, vítreo. Um dos aparelhos utilizados para a
realização do exame de fundo de olho é o oftalmoscópio direto. Como permite se
detectar fases iniciais de muitas doenças graves, a oftalmoscopia é um exame
complementar de muito valor de diagnósticos. E Tem uma fiabilidade de 90-95%.

FUNDO DE OLHO NORMAL

O fundo de Olho normal aparece em vermelho quando a fonte de luz do

oftalmoscópio emite primariamente: luz de grande comprimento de onda.
E essa cor depende de:
1. Concentração do sangue nos grandes vasos Coroidianos
(anastomosados). Este é o componente vermelho.
2. Densidade do pigmento:
a: epitélio pigmentar retiniano
b: melanócitos da Coroide (componente marrom)
3. Tipo de intensidade da fonte de luz:
a: luz elétrica usual é uma luz vermelho-amarelada de grande comprimento de onda
(componente amarelo).
b: luz sem vermelho ou pequeno comprimento de onda, obtida por filtros verdes.

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A fundoscopia ou oftalmoscopia é o exame em que se visualizam as

estruturas do fundo de olho, dando atenção ao nervo óptico, os vasos retinianos, e a
retina propriamente dita, especialmente sua região central denominada mácula. O
exame de fundo de olho é realizado desde 1851, quando Von Helmholtz inventou o
primeiro oftalmoscópio e se constitui no principal elo entre a oftalmologia e os
demais ramos da medicina. O principio óptico consiste na projeção de luz,
proveniente do oftalmoscópio, no interior do olho e mediante a reflexão dessa luz na
retina é possível observar essas estruturas.
O fundo do olho é a mais rica e detalhada pintura ao vivo e em cores da
situação das artérias, veias e nervos do corpo humano, pois na sua visualização
somente meios transparentes se interpõe entre o médico e a retina do paciente,
salvo em situações patológicas. A retina funciona assim como uma janela através da
qual se enxerga a saúde do organismo de uma maneira gera

VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS EM UM FUNDO DE OLHO NORMAL

Mesmo em um fundo de olho normal encontra se algumas variações

fisiológicas que podem por suas vezes serem confundidas com alguns sinais. Tem
se por então diagnósticos errôneos.
Algumas características dessas alterações fisiológicas estão aqui
apresentadas:
1. Fundo de olho normal vermelho
2. Fundo de olho tigróide
3. Fundo de olho albinótico

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ALGUNS SINAIS E ACHADOS CLÍNICOS MAIS COMUNS EM OFTALMOSCOPIA

EXSUDATOS MOLES (Exsudatos algodonosos)

São observadas como manchas brancas superficiais, bem delimitadas de

bordas irregulares, que tendem a desaparecer em semanas ou meses. Resultam da
isquemia microvascular na camada de fibras nervosas da retina, causando infarto e
destruição dos axônios. Histologicamente correspondem a acúmulo de organelas,
pela alteração no transporte axoplasmático das fibras acometidas. (Rev.
bras.oftalmol. vol.68 no. 1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2009).

ESXUDATOS DUROS

São depósitos de lipídios e/ou lipoproteínas e indicam aumento da

permeabilidade vascular retiniana. São vistos como pontos amarelos bem
circunscritos e profundos em relação aos vasos da retina. (Rev. bras.oftalmol. vol.68
no. 1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2009).

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DRUSAS

Trata-se de depósitos brancos ou levemente amarelados situados na retina

que podem ter consistência dura ou mole e estarem tanto na parte central, quanto
na periferia da retina.
As DRUSAS DURAS são as mais benignas e bem delimitadas tem elevações
ou agregados de matriz extracelular, dispostas na superfície da MB membrana de
Bruch, prováveis produtos sintetizados pelas células do EPR (7,8); arredondadas,
hialinas, eosinófilos, corando-se pelo reagente ácido periódico Schiff (PAS) e se
basófilas deve-se ao acúmulo de cálcio. Os lipídios se presentes são evidenciados
por corantes osmiofílicos. O apoptose tem papel no desenvolvimento dessas drusas.
As DRUSAS MOLES são depósitos na lâmina basal da MB, à microscopia
ótica aparecem como placas extensas em camadas de material granular mole,
eosinófilo, deslocando o EPR da superfície interna da MB, interferem nas trocas
metabólicas da córiocapilar e EPR; as clivagens formadas dão passagem a
neovasos e as complicações advindas. (Rev. bras.oftalmol. vol.69 no.6 Rio de
Janeiro Nov./Dec. 2010.)

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FIOS DE COBRE – FIOS DE PRATA

Esse reflexo torna-se mais difuso e aparenta menos brilho devido às

alterações na parede do vaso. Acerca disso, Brinchmann-Hansen et al. teorizam
sobre a influência da pressão arterial no índice de refração do plasma e das
hemácias, relacionando-os à formação do reflexo. Segundo esses autores, as
alterações iniciais do aumento na densidade das estruturas vasculares não
influenciam a largura do reflexo. Se, no entanto, há progressão desse processo,
ocorre modificação na cor da arteríola para próximo do dourado, alteração
conhecida como arteríola em FIO DE COBRE, o que denota cronicidade. Uma
luminosidade diminuída do oftalmoscópio pode influenciar essas observações.
Em caso de arteriosclerose grave, quando ocorrem acentuados
espessamentos, hialinização e redução do lúmen arteriolar, não se podendo
visualizar a coluna sanguínea, o vaso aparece esbranquiçado e a alteração é
conhecida como arteríola em FIO DE PRATA. (Brinchmann-Hansen O, Myhre H,
Sandvik L. The light reflex in retinal vesels and its relation to age and systemic blood
pressure: Acta Opht 1987, apud Dias JFP, Gonçalves ER, Barsante C. Diabetes e
hipertensão arterial. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1994).

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MICROANEURISMAS

Resultam da oclusão capilar. São vistos como pequenos pontos vermelhos,

com bordos bem definidos. Ocorrem devido à proliferação de células endoteliais a
partir do leito venoso dos capilares. Descobertas histológicas mostram que os
aneurismas podem ser hipercelulares, com paredes finas ou hipocelulares.(Aguilar
E, Friedlander M, Gariano RF. Endothelial proliferation in diabetic retinal
microaneurysms. Arch Ophthalmol. 2003).

HEMORRAGIAS

 Hemorragia Pré-retiniana apresenta-se vermelho claro em forma de canoa

com uma margem convexa para baixo, uma sedimentação do sangue pode
ser visível. A hemorragia obscurece os vasos retinianos. Ocorrem entre o
vítreo e a retina.

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 Hemorragia Sub-retiniana apresenta-se em cor violeta /preto-cinza escuro e

em forma de disco os vasos retinianos cruzam sobre elas. Situam-se abaixo
de EPR.

 Hemorragia Intra-retiniana apresenta-se em cor vermelho escuro, limites

borrados, os vasos são parcialmente obscurecidos. E tem formato de chama
em camadas internas.

 Hemorragia superficial em forma de chama em vela apresenta-se em

manchas como uma chama de vela cor vermelha claro.

(O FUNDO DE OLHO, Métodos de exame e achados típicos. ARNO NOVER – 5 Ed.

Ano 2000. Manole editora).

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CRUZAMENTOS ARTERIOVENOSOS

Em 80% dos cruzamentos vasculares as arteríolas sobrepõem-se às vênulas,

ocorrendo o contrário nos 20% restantes. São mais valorizados os achados
encontrados a partir do segundo cruzamento da artéria central da retina. No
cruzamento vascular normal, a coluna de sangue pode ser vista de forma diferente
tanto na arteríola quanto na vênula. Já na presença de esclerose, a visualização da
vênula fica prejudicada no cruzamento, caracterizando um sinal mostrado por Gunn
já em 1898.
Nesse caso, vênula parece afastada de cada lado do cruzamento, em um
sinal conhecido como esbatimento. Com o avançar do processo, pode-se observar
uma deflexão ou mudança no trajeto da vênula junto ao cruzamento, ao que
chamamos de SINAL DE SALUS.
Se, além dessa deflexão, ocorre um esbatimento com afinamento das
porções proximal e distal da vênula, a modificação é denominada SINAL DE GUNN.
Há ainda o SINAL DE BONNET, traduzido por uma dilatação do segmento distal da
vênula no cruzamento. Entre todas, no entanto, a manifestação de maior gravidade
é a oclusão do vaso com extravasamento de sangue. Dias et al. citam Seitz (1961) e
Kimura (1967 e 1970), que atribuem ao cruzamento arteriolovenular patológico a
esclerose vascular e a proliferação glial perivascular. Citam ainda Seitz (1964),
relatando que a adventícia é comum à arteríola e à vênula no ponto de cruzamento,
no qual ocorre diminuição de aproximadamente 2/3 do volume venoso.
O espessamento da parede da arteríola no ponto do cruzamento está
associado com fleboesclerose. (Dias JFP, Gonçalves ER, Bansante C. Diabetes e
hipertensão arterial. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1994).

 SINAL DE GUNN afinamento das porções proximal e distal da vênula;

 SINAL DE SALUS mudança do trajeto da vênula junto ao cruzamento;
 SINAL DE BONNET, traduzido por uma dilatação do segmento distal da
vênula no cruzamento.

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SINAIS – ALFA e BETA

A utilidade da zona alpha e zona beta é ajudar o clínico a diferenciar os

nervos ópticos glaucomatosos e não glaucomatosos, particularmente quando
alterações anatômicas adicionais sugerem a presença de dano precoce no
glaucoma. Além disso, como a progressão da zona beta está associada à
progressão do glaucoma, pode ser uma indicação sutil ainda importante para alertar
o clínico de que uma terapia de glaucoma mais agressiva pode ser necessária em
um paciente já diagnosticado com a doença.
 Zona Alfa é caracterizada por alterações superficiais do epitélio pigmentar da
retina. Tende a ser maior e possivelmente mais comum no olho com
glaucoma.
 Zona Beta é caracterizada por atrofia corioretiniana. É maior e mais comum
em glaucoma.
(Chui TYP, Zhong Z, Burns SA. A relação entre o crescente peripapilar e o
comprimento axial: Implicações para o crescimento diferencial dos olhos. Pesquisa
de Visão. 2011).

Sinal DE NOTCH

Perda total localizada do anel neuroretiniano (NOTCH) é um sinal fortemente

sugestivo de glaucoma, sendo mais frequentes na região temporal inferior, seguida
pela região temporal superior. Associa-se em 100% dos casos com um defeito de
campo visual. (Fingeret M, Medeiros FA. Five rules to evaluate the optic disc and
retinal nerve fiber layer for glaucoma. Optometry. 2005).

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CRESCENTES – Escleral, Coroidal, Pigmentaria E Fibras De Mielina.

 A Crescente Pigmentar é uma mancha preta ao lado da papila, ao redor de

toda a papila. É quando o epitélio pigmentar da retina fica à mostra.
 A Crescente Escleral é semelhante ao pigmentar, porém ao invés de ficar
preto, ficará branco. A retina não cresceu até ali e a esclera fica amorfa.
 A crescente pigmentar semelhante à escleral, porém apresenta-se em cor
preta.
 Fibras de Mielina são fibras nervosas da papila, são normais, porém elas
estão mielinizadas e tornam-se visíveis na cor branca.
(O FUNDO DE OLHO, Métodos de exame e achados típicos. ARNO NOVER – 5 Ed.
Ano 2000. Manole editora).

EDEMA PAPILAR

Edema de papila é o termo utilizado para designar uma alteração

oftalmoscópica caracterizada pelo velamento e elevação das margens da papila ou
disco do nervo óptico, contornos salientes borrados, constrição das artérias.
Podendo desenvolver-se lentamente, a princípio observa-se hiperemia da papila
óptica com desaparecimento do pulso venoso fisiológico. Com o avançar do
processo, as bordas da papila tornam-se borradas e depois todo o seu contorno
termina completamente impreciso, aparentando aumento no seu diâmetro pelo
edema da região peripapilar.
(http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp? id_materia=1243&fase=imprime).

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NEOVASOS

Angiogênese é o processo de formação de vasos sangüíneos a partir de

vasos preexistentes, que ocorre em condições fisiológicas e patológicas. É
fenômeno complexo no qual participam inúmeras moléculas que estimulam e inibem
a formação dos NEOVASOS. O aumento da permeabilidade vascular e a
neovascularização sub-retiniana são as causas da perda visual nas doenças
proliferativas da retina, como a degeneração macular relacionada à idade e a
retinopatia diabética, e o fator de crescimento do endotélio vascular ("vascular
endothelial growth factor", VEGF) desempenha um papel muito importante nesse
processo. (Arq. Bras. Oftalmol. vol.70 no. 3 São Paulo May/June 2007).

REGRA ISNT

Devemos demarcar a rima neurorretiniana que é composta pelos axônios das

células ganglionares da retina, tecido glial e vasos sanguíneos. A rima
neurorretiniana apresenta coloração amarelada e nos sujeitos normais tende a ser
mais espessa inferiormente, seguida pela porção superior, depois a nasal e por
último a porção temporal. Esta disposição é conhecida como regra ISNT (método
mnemônico da língua inglesa ISNT). Como as porções da rima neurorretiniana
inferior e superior apresentam maior espessura, a forma da escavação tende a ser
oval tendo como seu maior diâmetro o eixo horizontal (BUDDE et al., 2000).

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ESCAVAÇÃO - RELAÇÃO COPA DISCO

Analisar a proporção do diâmetro da escavação em relação ao diâmetro da

papila. Anotação (0,1 – 1,0). Até 0,5 simétricos normais, além de 0,5 simétricos
anormais (suspeita de glaucoma) e diferença de 0,2 assimétricos anormal (suspeita
de glaucoma). Observa-se: Forma e Relação copa/disco.

ESTAFILOMA

Estafiloma escleral localizado no pólo posterior do globo ocular que afeta o

nervo óptico. À medida que envelhecemos, o vítreo sofre um processo de liquefação
e condensação das suas fibras, que culmina com sua separação da retina.
Excrescência da córnea e/ou da esclerótica devida a enfraquecimento local
daquelas estruturas em consequência de uma inflamação ou de um traumatismo.
(http://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico/index.php/Estafiloma#).

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SINAL DE TOXOPLASMOSE

A toxoplasmose pode provocar coriorretinite, uma inflamação no fundo do

olho. Em uma pessoa com toxoplasmose ocular encontramos alguns traços
específicos deste parasita. No qual na sua grande maioria fica fácil de ser detectado
no exame de fundo de olho, o que possibilita o tratamento e os procedimentos
adequados para descarta à causa de perca de visão (cegueira) que se tem quando
esse ataca a região macular. (KANSKI, Jack J. e Brad Bowling, Oftalmologia clínica:
uma abordagem sistemática. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016).

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ALGUNS SINAIS NÃO ESPECÍFICOS DE LESÕES GLAUCOMATOSAS

a) Desnudamento inferior dos vasos sanguíneos circunlineares: Sinal

de afinamento inicial da RNR, caracterizado por um espaço entre um vaso
sanguíneo superficial que corre do aspecto superior ou inferior do disco em direção
a macula.
b) Baionetamento inferior: caracterizado pela angulação dupla de um
vaso sanguíneo, com perda da RNR, pode forma um ângulo agudo no disco e
depois volta a sua orientação original atravessando a lamina crivosa.
c) Colaterais: são semelhantes às secundarias, à oclusão da veia central
da retina são raras.
d) Perda da rima neurorretiana nasal (RNR): é um sinal de lesão
moderadamente avançada; pode haver desenvolvimento de um espaço entre a RNR
e a vascularização central da retina.
e) Pontos lamelares: ocorre em um glaucoma avançado, as
fenestrações em forma de ponto de cor cinza na lamina cribrosa são expostas
conforme a RNR retrocede.
f) Hemorragia de disco: geralmente se estendem da RNR para a retina,
mais comumente inferotemporalmente, sua presença é um fator de risco para
glaucoma e também pode ser um marcador de controle inadequado.
(KANSKI, Jack J. e Brad Bowling, Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática.
7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012).

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QUADRO DE SINTOMAS E SINAIS EM (HAS), (DM), (OVCR) E

GLAUCOMA.

(O FUNDO DE OLHO, Métodos de exame e achados típicos. ARNO NOVER – 5 Ed.

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