centro de reabilitação visual de Floriano ltda

PRONTUÁRIO OPTOMÉTRICO
N°.........................

AVALIAÇÃO DE ACUIDADE VISUAL

Data___/___/___ Loca Pgto.

l
Nome completo Sexo
Idade Ocupação Tel.
Endereço Cidad
e
Escolaridade
Lesometria Esf. Cil. Eixo Add Prisma DNP
OD
OE
AV SC VL VP PH AV CC VL VP PH
OD OD
OE OE
AO AO
PPC OR Última Consulta
Avaliador Optotipo
Responsável Disposição

AVALIAÇÃO OPTOMÉTRICA

Motivo da Consulta
Anaminese Prurido Epífora Fotofobia Traumas Hiperemia Glaucoma
CEFALÉIA: FRONTAL ( ) OCCIPTAL ( ) TEMPORAL ( ) PERIODO: MANHÃ ( ) TARDE ( )

Antecedentes
Pessoais

Atencedentes Familiares

Reflexos Olho Fotomotor Consensual Acomodativo

Pupilares Direito
Esquerdo
Exames Hirschberg Kappa
Motores OD OE
Ducções Versões OD Versões OE
OD
OE
Observações

Cover Test VL 40 cm 20cm

PPC OR SF CF
 OFTALMOSCOPIA BRUCKNER Sem Alt. ( ) Com Alt. ( )
OD OE
Córnea Córnea
Papila Papila
Escavação Escavação
R. A/V R. A/V
Fixação Fixação
Cristalino Cristalino
Observação

BIOMICROSCOPIA
Sobrancelhas OD OE
Pálpebras
Cílios
Córnea
Iris
Conjuntiva
Esclera
Cristalino
Pupila
Observações
Ceratometria Tipo Miras
OD
OE
Retinoscopia Estática
OD AV
OE AV
Retinoscopia Dinâmica
OD AV
OE AV
SUBJETIVO
OD AV
OD AV
RX Final ESF. CIL. EIXO ADD. PRISMA DNP
OD
OE
Observações:

Diagnóstico
Refrativo
Motor
Patológico
Encaminhamento Oftalmológico Motivo:
Visto do Paciente................................................................
Optometrista................................