Ametropias Oculares

Distúrbios Acomodativos

Responsável pelo Conteúdo:

Prof.ª Esp. Natalí Eve

Revisão Textual:
Prof.ª M.ª Sandra Regina Fonseca Moreira
 Distúrbios Acomodativos

• Introdução;
• Insuficiência de Acomodação;
• Fadiga de Acomodação;
• Paralisia de Acomodação;
• Excesso de Acomodação;
• Espasmos Acomodativos;
• Inflexibilidade de Acomodação.

OBJETIVO

DE APRENDIZADO
• Compreender os distúrbios acomodativos, estudando sobre insuficiência de acomodação,
fadiga acomodativa, paralisia de acomodação, excesso de acomodação, espasmos e inflexi-
bilidade de acomodação.
UNIDADE Distúrbios Acomodativos

Introdução
Para falar sobre os distúrbios acomodativos, vamos recordar o que é acomodação?

A acomodação é a capacidade do olho de variar seu poder refrativo, a fim de obter

uma imagem na retina, o mais nítida possível, dos objetos dos quais queremos ter infor-
mações visuais e que eles podem estar localizados em distâncias diferentes.

Figura 1 – Acomodação
Fonte: Adaptado de Getty Images

A acomodação é um mecanismo complexo que envolve muitos fatores, não apenas

ópticos, mas também fisiológicos e neuronais, portanto, há muitos fatores que podem
afetar à resposta acomodativa. Nesta unidade, conheceremos as diversas alterações aco-
modativas (distúrbios acomodativos), as quais podem ser classificadas em geral por:
Hipofunção, Hiperfunção e Inflexibilidade.

Tabela 1 – Alterações Acomodativas

Categorias Distúrbios de Acomodação Classificação
Insuficiência Não estimula a acomodação (reversível).

Subclassificação da insuficiência de acomodação.

Cansaço (Fadiga)
Tem resposta acomodativa, mas não a mantém.
Hipofunção
Terceiro par de nervos cranianos afetados por causa
Paralisias do fator patológico ou farmacológico.
Não há acomodação.

A resposta é maior do que a necessária ao

Excesso
ser estimulado.
Hiperfunção
Espasmo Quando há maior deterioração em relação ao excesso.

Resposta e velocidade (acomodação) são bem diferen-

Inflexibilidade tes do padrão.
Fonte: Adaptada de SCHEIMAN; WICK, 2014

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 Você Sabia?
Disfunções acomodativas ocorrem em uma pequena porcentagem da população, entre
2 e 3%, representando um desconforto significativo para os pacientes, e que pode afetar
seu desempenho acadêmico ou de trabalho, reduzindo sua qualidade de vida.

Insuficiência de Acomodação
A insuficiência acomodativa é uma condição na qual o paciente tem dificuldade de
estimular sua acomodação. É caracterizada por apresentar uma amplitude de acomo-
dação inferior ao valor esperado, dependendo da idade do paciente. Outro critério uti-
lizado para classificar o caso como insuficiência acomodativa é encontrar um valor de
amplitude de acomodação de 5,00 a 6,00 D menor que o valor esperado com base na
idade do paciente.

É importante diferenciar a presbiopia e a insuficiência acomodativa, já que os sinto-

mas de ambas são semelhantes, mas, no caso da presbiopia, a acomodação é reduzida
com relação à faixa etária da pessoa, já na insuficiência acomodativa, a acomodação
não reage, pois não há estímulo.

Sinais e Sintomas
Embora a insuficiência acomodativa possa ser assintomática, as queixas mais comuns
sempre se referem a tarefas realizadas em visão de perto, que geralmente aparecem
após alguns minutos de leitura, em torno de 10 a 15 minutos. Nesse caso, o paciente
tem dificuldade em realizar qualquer teste que requeira estimulação da acomodação.

Figura 2 – Cansaço ao ler

Fonte: Getty Images

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Vejamos os principais sintomas:

Tabela 2 – Sintomas da insuficiência acomodativa

Sintomas Explicação
Visão embaçada Pela falta do estímulo na leitura
Cefaleia Frontal – acima das sobrancelhas
Ardência nos olhos Pelo esforço visual
Problemas de Leitura Geralmente tenta afastar para ler
Cansaço e sono na leitura Pelo esforço ao ler
Todos os sintomas vão contribuir para
Perda de compreensão na leitura
atrapalhar a atenção na leitura
Algumas vezes é confundido com
Movimento involuntário no texto
sintomas de astigmatismo
Lacrimejamento e hiperemia Pelo esforço visual
Contração pupilar Muito esforço para acomodar
Fonte: Adaptada de ONDATEGUI et al., 2004

A insuficiência acomodativa pode estar associada a um problema de visão binocular,

frequentemente associado à insuficiência de convergência, estrabismo divergente cons-
tante e, mais frequentemente, intermitente. Em sua associação com exotropia, pode ser
impossível identificar qual é a causa primária. Também é possível encontrar insuficiência de
acomodação associada à endoforia, geralmente com erros refrativos baixos, pequeno des-
vio na visão à distância, grande endoforia em visão de perto e um ponto próximo distante.
A falta de acomodação costuma afetar jovens de 10 a 25 anos. Depois, após os
35 ou 40 anos, a insuficiência acomodativa é chamada de presbiopia. Pode estar as-
sociada a várias condições, síndromes ou doenças sistêmicas (diabetes) ou situações de
fadiga, estresse emocional ou situações de fraqueza em geral.

A insuficiência de acomodação é a disfunção mais comum, que aparece com mais frequên-
cia, representando entre 55% e 85% dos casos.

Correção
A correção, em caso de insuficiência acomodativa, pode ser feita de quatro maneiras:
• Correção do erro refrativo à distância;
• Tratamento da causa de fraqueza ou fadiga;
• Acréscimos positivos para visão de perto;
• Tratamentos de treinamento visual ou ortóptico.

O treinamento visual tem resultado efetivo no tratamento da insuficiência acomoda-

tiva, alcançando um aumento na amplitude de acomodação de 1,00 D por semana até
atingir o valor esperado para a idade. Os valores de estereopsia e vergências também
melhoram com o treinamento visual, tendo em vista que são necessários pelo menos
4 emanas de duração no programa de treinamento.

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Fadiga de Acomodação
Fadiga de acomodação é a impossibilidade de manter visão confortável para os traba-
lhos de perto, assim, o paciente não consegue manter acomodação por um período de
leitura muito longo. O diagnóstico de fadiga acomodativa é feito com base nos sintomas
do paciente, referido ao trabalho em visão de perto e distanciamento do ponto próximo
acomodativo, em repetidas medidas (diminuição da amplitude de acomodação). Seu
diagnóstico é geralmente difícil dado que seus sintomas não são muito graves. Deve-se
testar o ponto próximo pelo menos por 3 vezes, pois pode se apresentar o ponto próxi-
mo de acomodação normal no primeiro teste e se afastar nos subsequentes.

Sinais e Sintomas
Seu sinal clínico é uma amplitude diminuída de acomodação. Os sintomas de fadiga
acomodativa são semelhantes aos da insuficiência acomodativa, porém, na fadiga, eles de-
moram mais para aparecer. Pode-se destacar o embaçamento e astenopia, que aparecem
após um período de trabalho na visão próxima relativamente curto (15 minutos aproxima-
damente), embora esses sintomas geralmente não sejam fortes. Sendo as principais queixas:
• Desconforto visual;
• Cefaleia;
• Incapacidade de manter a focalização para perto.

Importante!
Ao conversar com o seu paciente (anamnese), deve-se perguntar se ele percebe o mo-
mento em que começa a sentir os sintomas, se ocorrem após a leitura, com uso do com-
putador, qual a intensidade, se associa os sintomas a atividades para perto. Sua intensi-
dade ajudará a entender se o problema é visual ou ocular.

Correção
O tratamento é semelhante ao da insuficiência acomodativa, que consiste no exame
de refração cuidadoso, melhorar a iluminação para perto e cuidados gerais da saúde.
Sendo necessário analisar a causa para agir diretamente sobre ela. Em caso de não
identificação da causa, programas de treinamento visual trazem resultados positivos.

Tanto a insuficiência quanto o cansaço (fadiga) acomodativos podem ter origem em proble-
mas sistêmicos, neurológicos, por fármacos ou substâncias (álcool e maconha) e também
em algumas patologias oculares.

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Paralisia de Acomodação
A paralisia (ou paresia) da acomodação é a perda da capacidade de acomodação total
ou parcial, secundária à uma causa orgânica. Geralmente é acompanhada por altera-
ções pupilares.

Não há uma diferenciação clara entre insuficiência e paresia acomodativa. Uma in-
suficiência considerada acomodativa pode ser chamada de paresia, e, se for uma in-
suficiência completa (amplitude acomodação igual a zero), seria chamada de paralisia.
Os termos paresia e paralisia se aplicam em situações onde aparece uma lesão tóxica ou
orgânica que afeta o sistema nervoso (IlI par) e causa a disfunção acomodativa.

A paralisia acomodativa ocorre para perto, sendo rara para longe, geralmente é mais
frequência em um olho, enquanto a insuficiência e o cansaço são binoculares. Com isso,
avaliar a pupila ajudará a identificá-la, pois a reação será em apenas um olho. Avaliar a
acomodação na paralisia torna-se difícil, se pensarmos que não há acomodação (diferen-
temente da insuficiência, que ainda pode ocorrer no processo) (ONDATEGUI et al.,2004;
ELDER’S, 1997).

As causas podem ser de origem patológica: infecciosa, glaucoma, trauma, degeneração do

sistema nervoso central, diabetes, afecção do III par de nervos cranianos.

Sinais e Sintomas
Pacientes com paralisia de acomodação geralmente relatam desfoque, especialmente
de perto, fotofobia (midríase pupilar), diplopia (devido ao envolvimento do ilíaco, e do reto
mediano), micropsia (diminuição do tamanho relativo das imagens) e cefaleia. Esses sinto-
mas geralmente são agudos, de início súbitos, e afetam apenas um olho, ou seja, unilateral.

Os sinais característicos de paralisia de acomodação são a presença de diminuição

da amplitude de acomodação, associada a distúrbios pupilares (midríase pupilar pouco
ou não reativa à luz) e motilidade ocular (estrabismo divergente). Por ser uma alteração
potencialmente grave, seu diagnóstico definitivo deve ser feito pelo oftalmologista, neu-
rologista, ou ambos.

Correção
O tratamento da paralisia de acomodação dependerá de sua causa. Em alguns casos
(trauma, etiologia vascular e outros), a capacidade de acomodação pode se recuperar
em maior ou menor grau após um ou dois meses. Após esse tempo, se a capacidade de
acomodação não for recuperada, a redução é considerada permanente.
Uma vez descartadas as possíveis causas mais graves e passado o tempo necessário de
recuperação, as adições são indicadas para a visão de perto. Este é um dos poucos casos
em que as adições de ambos os olhos frequentemente não combinam (paralisia monocular).

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Excesso de Acomodação
O excesso acomodativo é uma condição em que o paciente tem dificuldade com
todas as tarefas que exigem relaxamento da acomodação. Tradicionalmente, é definido
como a presença de uma maior amplitude de acomodação do que o esperado, com base
na idade do paciente. Atualmente definido como a incapacidade de relaxar a acomoda-
ção, por exemplo, olhando através de lentes positivas em visão de perto, ou olhando em
visão de longe após um período de leitura.
Segundo Von Graefe (1870), o excesso de acomodação é a falta do relaxamento
da acomodação pelo paciente. Antigamente, apenas se falava no excesso de aco-
modação porque não se classificava o espasmo acomodativo. Porém, em nossos dias,
quando o excesso de acomodação se agrava, é classificado como espasmo acomodativo.

O excesso acomodativo representa

aproximadamente de 1% a 15% das
disfunções acomodativas.

Sinais e Sintomas
A maioria dos sintomas está associado à leitura ou ao trabalho na visão de perto,
sendo característico que apareçam de forma variável e que se agravem no final do dia
ou após um período prolongado de trabalho. As principais queixas são:
• Visão turva;
• Cefaleia;
• Coceira nos olhos (após períodos de leitura).

Correção
O tratamento do excesso de acomodação é semelhante ao do espasmo de acomo-
dação, mas com melhor prognóstico, destacando-se o treinamento visual e o uso de
complementos na visão de perto.

Espasmos Acomodativos
O espasmo de acomodação é definido como a situação em que existe uma tendência
involuntária para manter a acomodação na ausência de estímulo acomodativo. Tam-
bém é uma resposta excessiva, ou maior, à demanda de dioptria necessária para um
determinado estímulo. Assim, uma pessoa hipermétrope com espasmo de acomodação
parece menos hipermétrope ou emétrope, um emetrópico parecerá míope, e um míope
parecerá mais míope.

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UNIDADE Distúrbios Acomodativos

Sua causa ocorre por um aumento da acomodação que, em alguns casos, após o
uso prolongado da visão de perto, são incapazes de relaxar sua acomodação de modo
completo. O maior número de espasmos encontra-se em pacientes jovens, sejam hi-
permétropes ou míopes, mas principalmente em casos de ametropias pequenas e em
astigmatas não corrigidos. Pode ser apresentado tanto monocular quanto binocular,
constante ou intermitente.
O espasmo de acomodação é uma anormalidade acomodativa rara, no entanto, um
atraso de acomodação negativo é relativamente comum. Por este motivo, há autores que
diferenciam entre espasmo e excesso de acomodação.

Sinais e Sintomas
Os sintomas relatados pelos sujeitos com espasmo acomodativo são semelhantes aos
das outras disfunções acomodativas, destacando-se:
• Diminuição da acuidade visual (AV), principalmente na visão distante;
• Dor nos olhos;
• Cefaleia;
• Diplopia;
• Visão flutuante;
• Desconforto com seus óculos ou visão desconfortável.
A apresentação clínica do espasmo acomodativo dificulta sua identificação, só po-
dendo ser identificado após um exame prolongado, em que causa fadiga acomodativa e
espasmo. O espasmo de acomodação também pode aparecer após períodos não muito
longos de trabalho em visão de perto (por volta de 10 min).

Importante!
Os sintomas do espasmo de acomodação geralmente pioram no final do dia e até desa-
parecem em períodos de férias ou descanso.

Correção
O tratamento mais eficaz é eliminar a causa que o provoca (se identificada) e a pres-
crição da refração mais positiva para visão à distância. O uso de treinamento visual ou
ortóptico é indicado e visa melhorar a flexibilidade acomodativa, especialmente com lentes
positivas. Para reduzir o excesso acomodativo causado pelo trabalho de visão de perto
também se pode prescrever bifocais com adições positivas (entre +0,50 e +1,00 D). O uso
de adições negativas é contra-indicado.

Os resultados do tratamento do espasmo de acomodação não são ótimos, pois, em

muitos casos, o espasmo de acomodação persiste mesmo após o tratamento (óptico,
treinamento ou farmacológico).

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Inflexibilidade de Acomodação
A inflexibilidade acomodativa é uma condição em que o paciente sente dificuldade
em encontrar resposta acomodativa de um nível de estimulação para outro. É caracteri-
zada por ser a única condição em que a latência e a velocidade da resposta acomodativa
são anormais, levando um ou mais segundos para mudar o foco de uma distância para
outra. Enquanto a amplitude de acomodação é normal, a capacidade de ser usada ra-
pidamente e por longos períodos, o tempo é inadequado. É também conhecida como
acomodação tônica ou inércia de acomodação.

Sinais e Sintomas
A maioria dos sintomas está associada à leitura ou ao trabalho de visão de perto, bem
como nas outras disfunções acomodativas, mas, ao contrário dos casos anteriores, nesta
disfunção o mais característico é a dificuldade de mudar o foco de uma distância para outra.
Não vamos esquecer que essa inflexibilidade acomodativa também pode ser assintomática.

Na inflexibilidade acomodativa, o paciente tem dificuldade com todos os testes que

requerem estimulação e relaxamento da acomodação. O sinal principal (e às vezes único)
é uma diminuição na flexibilidade acomodativa.

Dificuldade de foco de longe para perto e vice-versa, astenopia associada à proximi-

dade, dificuldade de atenção e concentração de tarefas, desfoque intermitente associado
à visão de perto.

Correção
O tratamento da inflexibilidade acomodativa é realizado com treinamento visual e,
às vezes, acréscimos positivos. Em ocasiões em que o paciente não consegue comple-
tar o programa de treinamento, ele pode usar lentes positivas com a potência mínima
para permitir uma visão clara de perto e uma mudança na distância focal de conforto,
normalmente entre +0,25 e +0,75 D. Podemos resumir o tratamento da inflexibilidade
acomodativa em 4 pontos:
• Correção do erro refrativo distante;
• Tratamento da causa de fadiga ou estresse;
• Tratamentos de treinamento visual;
• Acréscimos positivos para visão de perto nos casos em que o treinamento não
é possível.

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Figura 3 – Tratamento
Fonte: Getty Images

Em Síntese
Você percebeu que a optometria não deve se preocupar apenas com a refração, mas
“focar” na saúde visual por inteiro: a prescrição de óculos e a avaliação de distúrbio
visual. São testes simples que você aprenderá e que serão importantes para uma
avaliação completa.
Há anos grandes nomes da área estudam as alterações refrativas e os distúrbios visuais.
A literatura optométrica sugere várias opções para o tratamento dessas disfunções, a
partir da compensação adequada das condições refrativas para a prescrição de prismas,
acréscimos positivos na terapia próxima ou visual, tanto na consulta quanto em casa.
A escolha de qualquer uma dessas opções visa melhorar os sintomas do paciente e os
sinais encontrados no diagnóstico de cada anomalia. Antes de tratar uma disfunção aco-
modativa, é necessário:
• Definir o diagnóstico antes de iniciar o tratamento;
• Dar ao paciente a escolha entre as diferentes opções de tratamento, principalmen-
te entre o uso de acréscimos positivos (mais confortáveis), aos programas de trei-
namento visual;
• Explicar claramente os objetivos a serem alcançados e as limitações de cada opção
de tratamento;
• Não considerar os problemas de acomodação insignificantes, uma vez que seus distúr-
bios podem causar desconforto significativo e afetar a qualidade de vida do paciente.
A estratégia geral de compensação contempla três opções: antes de mais nada, a correção, se
houver ametropias; em segundo lugar, o uso de adições positivas; e, por última, a realização
de terapia ou treinamento visual.

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Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:

Vídeos
Dor de cabeça e dor nos olhos? Você pode estar com excesso de acomodação!
https://youtu.be/wcvrXnDKVnY

Leitura
A Acomodação e o Desconforto de Visão
https://bit.ly/3cBoqfS
Eficácia Visual
https://bit.ly/2O8qJNY
Estudo da prevalência das disfunções acomodativas numa população de alunos universitários
https://bit.ly/3mjqxbz
O que é Insuficiência de Acomodação?
https://bit.ly/31zv8wz

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Referências
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GUYTON, A. C. Tratado da Fisiologia Médica. 9. ed. Rio de Janeiro: Editora Guana-

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HERRANZ, R. M.; ANTOLÍNEZ, G. V. Manual de optometria. Madrid: Editorial Médica

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KANSKI, J. J. Oftalmologia clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2004.

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SCHEIMAN, M.; WICK, B. Clinical Management of Binocular Vision – Heterophoric,

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VON NOORDEN, G. Binocular vision and ocular motility. 4. ed. Saint Louis:
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