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Determinantes do estado nutricional e aplicabilidade dos métodos e técnicas para atuação no campo da
Nutrição.
PROPÓSITO
Apresentar os determinantes do estado nutricional, seus métodos e técnicas para auxiliar no processo
de ensino e aprendizagem da avaliação nutricional de adultos.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
MÓDULO 3
INTRODUÇÃO
Neste tema, vamos apresentar os principais determinantes do estado nutricional de indivíduos adultos.
Descreveremos a importância da avaliação nutricional para a saúde dos indivíduos e mencionaremos os
principais métodos e técnicas para a avaliação do estado nutricional. Abrangeremos também as
variáveis do exame físico, clínico, laboratorial e dietético.
O estado nutricional do corpo humano é resultado de vários fatores que interagem entre si em diferentes
níveis. Reconhecer o papel da alimentação e nutrição para proteger o corpo e avaliar o estado
nutricional de um indivíduo, família e comunidade é importante para a prevenção do aparecimento de
muitas doenças e para a promoção da saúde.
A avaliação nutricional informa sobre o estado nutricional e é essencial para a identificação de potenciais
riscos de deficiências e/ou excessos de nutrientes. Além disso, é a base para a formulação de
recomendações de ingestão de nutrientes e para o planejamento, implementação e monitoramento de
ações e programas de prevenção de doenças relacionadas ao estado nutricional (ELMADFA; MEYER,
2014).
A metodologia de avaliação nutricional deve ser padronizada para ser aplicada de forma sistemática,
utilizando técnicas de avaliação e instrumentos apropriados de coleta de dados e de medidas. Desse
modo, é possível analisar e interpretar corretamente as informações para suportar a tomada de decisões
sobre a natureza e a causa dos problemas de saúde relacionados à nutrição que afetam um indivíduo
(GURINOVIC, 2016).
A avaliação nutricional é o primeiro passo no processo de cuidado nutricional. Ela deve incluir a
obtenção dos principais elementos sobre a saúde do indivíduo e sobre a presença de possíveis
problemas, incluindo as medidas físicas, os parâmetros laboratoriais e as informações sobre a rotina
alimentar e as condições de saúde.
MÓDULO 1
Múltiplos fatores que interagem em diferentes níveis determinam o estado nutricional. Tais fatores
podem ser agrupados em dois tipos: fatores determinantes externos e fatores determinantes internos. A
avaliação desses fatores possibilita a detecção de alterações no estado nutricional, as quais têm
impacto na ocorrência de doenças e nos desfechos desfavoráveis, como desnutrição, obesidade,
incapacidade física, baixa qualidade de vida e mortalidade.
Os fatores externos determinantes do estado nutricional de indivíduos incluem as políticas e programas
de segurança alimentar e seu impacto sobre o padrão de alimentação e seus efeitos sobre a saúde.
EXEMPLO
A relação desses fatores com o estado nutricional pode ser ilustrada com a escolha e compra de
alimentos influenciada pelos costumes regionais e religiosos, caracterizando o padrão alimentar que,
muitas vezes, pode não atender completamente as necessidades nutricionais.
IDADE
SEXO
Homens jovens apresentam necessidades calóricas e proteicas maiores do que mulheres jovens.
EXEMPLO
A ingestão diária de alimentos tem impacto significativo sobre a adequação qualitativa e quantitativa das
necessidades nutricionais de um indivíduo, da mesma forma que a atividade física pode determinar
aumento dessas necessidades que precisam ser atendidas para favorecer o efeito da atividade sobre o
estado nutricional. Outro fator interno determinante do estado nutricional inclui a presença ou não de
enfermidades.
Em geral, a presença e a gravidade das doenças têm um impacto importante sobre as necessidades
nutricionais de um indivíduo, assim como sobre a capacidade de ingestão, digestão, absorção e
utilização de nutrientes, podendo comprometer o bom estado nutricional.
A avaliação nutricional pode ser definida como a abordagem voltada para a interpretação de dados e
informações obtidos por meio de técnicas e métodos empregados de forma organizada, padronizada e
precisa. A metodologia da avaliação nutricional é aplicada em estudos populacionais, em subgrupos de
indivíduos, de acordo com os aspectos social, cultural, econômico, étnico e patológico.
A importância de realizar a avaliação nutricional inclui a identificação de grupos de alto risco para o
estado nutricional inadequado e a análise de diferentes fatores que influenciam na alteração do estado
nutricional. Uma série de medidas e estratégias podem ser implementadas em prol da saúde e do bom
estado nutricional a partir dos resultados de uma avaliação nutricional conduzida de forma confiável.
DIFERENTES FATORES
Imagem: Shutterstock.com
Vale mencionar que a avaliação representa a estratégia metodológica principal da investigação científica
focada no estado nutricional e sua relação com a prevalência de distúrbios nutricionais e com o
desenvolvimento e prevalência de doenças. Desse modo, ela fornece a base para o planejamento de
uma série de medidas e ações estratégicas voltadas à correção e promoção da saúde e do adequado
estado nutricional das populações e de subgrupos da sociedade. Portanto, permite a identificação de
fatores de risco e de grupos vulneráveis, indicando grupos-alvo para intervenções.
A monitorização das mudanças que ocorrem durante uma intervenção nutricional tem como principal
ferramenta a avaliação nutricional. O acompanhamento da eficácia de um tratamento é imprescindível
para o sucesso da terapêutica, além de direcionar sobre as decisões de manter ou modificar a mesma
para alcançar os objetivos. No âmbito da pesquisa, a avaliação nutricional oportuniza a análise da
acurácia de métodos e técnicas, proporcionando o desenvolvimento de melhorias e de novas
metodologias, servindo de base para a proposição de recomendações nutricionais.
EXEMPLO
Dentre as funções da avaliação nutricional, podemos citar o registro e a análise de informações
diferenciadas que, para casos de subnutrição, possibilita direcionar a busca por variáveis relativas à
ingestão e à utilização limitada de nutrientes ou de excessos nutricionais em que se pode preferir
observar os fatores relativos aos hábitos e preferências alimentares e às alterações psicológicas.
Contribui como a principal ferramenta na monitorização das mudanças durante uma intervenção
nutricional.
MÉTODOS DIRETOS
O método direto de maior precisão é a técnica de dissecação de cadáveres. Essa técnica é utilizada
para medir o tamanho (quantificar, pesar) de diferentes compartimentos corporais e relacionar com o
peso corporal total. Por isso, é considerada o método de referência para a análise da precisão de outros
métodos e técnicas de avaliação da composição corporal. Tal técnica apresenta elevada precisão. No
entanto, vale ressaltar as dificuldades de seu uso frequente na pesquisa e na rotina, tendo poucos
estudos utilizando esse procedimento. Além disso, a utilização das equações derivadas propostas por
esses estudos deve ser cuidadosa, pois, na maioria deles, a amostra incluiu indivíduos idosos, o que
pode ser um viés se utilizada em outros grupos etários.
A epidemiologia nutricional aborda a avaliação das condições nutricionais por meio de métodos diretos
objetivos de estimativas que incluem:
MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS
Usam as medidas de peso, altura, dobras cutâneas, perímetros etc. para estimar a massa e a
composição corporal (estimativa de compartimentos corporais como massa adiposa e massa livre de
gordura)
EXAMES LABORATORIAIS
ANÁLISE CLÍNICA-NUTRICIONAL
São obtidas através do uso de técnicas adequadas como recordatório alimentar de 24 horas e
frequência de consumo de alimentos.
SEMIOLOGIA
MÉTODOS INDIRETOS
Os métodos indiretos de avaliação nutricional incluem a coleta e a análise de informações relativas aos
fatores relacionados com os processos de determinação do estado nutricional. Tais fatores são aqueles
de caráter ecológico e político com foco na oferta de alimentos, no eixo suprimento-demanda-controle de
preços, na produção agrícola, na disponibilidade no mercado, e na oferta para venda de produtos
nacionais, importados e de cultivo familiar. Na categoria de métodos indiretos de avaliação nutricional
estão aqueles que buscam informações relacionadas com as condições de saúde em termos de:
Disponibilidade de serviços de saneamento (água potável e rede de esgoto tratado);
Educação em saúde;
Os métodos indiretos de avaliação nutricional abrangem ainda aqueles voltados aos fatores
econômicos que impactam na aquisição de alimentos. Nesses casos, o foco é voltado para a busca de
informações relativas ao poder de compra levantando dados sobre fonte de renda e salário, renda per
capita (tamanho da família), oportunidades de emprego, nível educacional (escolaridade), habilidades
profissionais e ocupação, além de densidade populacional relativa.
Os métodos de avaliação do consumo alimentar podem ser direcionados aos níveis individual, familiar,
nacional e outros. Além disso, a perspectiva observacional, período de tempo, método de administração,
estimativa da quantidade de alimento ingerido e conversão em componentes alimentares constituem
elementos que as ferramentas de avaliação dietética podem suprir. Os métodos de avaliação da
ingestão alimentar têm vantagens e limitações. Dentre as vantagens dos inquéritos de consumo de
grupos populacionais se pode exemplificar:
Vantagens
Desvantagens
No que se refere aos métodos de avaliação da ingestão alimentar de indivíduos ou de pequenos grupos,
as vantagens incluem a descrição do consumo de cada membro do grupo avaliado poder refletir o
consumo habitual ou atual, além de o custo ser relativamente baixo. Porém, a precisão pode ser relativa
dependendo da colaboração e motivação do entrevistado. Conhecer as características desses métodos
permite melhor interpretação dos resultados. Portanto, deve-se definir os objetivos da avaliação dietética
antes de escolher a estratégia mais adequada.
Os métodos de avaliação do consumo alimentar são diversos e, dentre esses, estão os métodos de
avaliação dietética indireta e direta. A avaliação dietética direta pode ser realizada por subcategorias de
métodos de avaliação dietética: os objetivos e os subjetivos.
A medição direta do consumo alimentar abrange métodos objetivos e subjetivos. A avaliação dietética
direta pode ser realizada por análise de duplicatas da dieta, que é baseada na medição objetiva. A
análise subjetiva do consumo alimentar é baseada em relatórios (registro de consumo alimentar,
recordatório de 24 horas e frequência de consumo alimentar).
Por sua vez, a avaliação dietética direta realizada por relatórios subjetivos pode ser dividida em duas
categorias: métodos prospectivos e retrospectivos.
Os métodos de avaliação dietética direta subjetiva prospectivos se baseiam no registro de dados no
momento do consumo dos alimentos (registro alimentar): os alimentos registrados podem ser pesados
ou estimados, o registro pode ser realizado por períodos de tempo variáveis, dependendo dos objetivos
e do nível de precisão desejado.
Os métodos de avaliação dietética direta subjetiva retrospectivos se baseiam na coleta de dados
sobre a dieta consumida no passado, podendo ser um passado recente, como o obtido pela aplicação
de inquéritos recordatórios dietéticos de 24 horas, ou podem capturar dados sobre o consumo habitual a
partir de histórico alimentar e questionário de frequência de consumo alimentar.
A figura a seguir sintetiza informações sobre métodos direto e indireto de avaliação do estado
nutricional.
A acurácia dos resultados da avaliação nutricional e a precisão diagnóstica são melhores quando
métodos diretos e indiretos são empregados de forma combinada. O tipo de estudo nutricional a ser
conduzido direciona a seleção do método mais adequado da avaliação nutricional de acordo com os
objetivos e hipóteses, o nível necessário de exatidão e precisão, as características da população-alvo, o
pessoal e os recursos financeiros disponíveis, o tipo de dados desejado e a aplicabilidade dos
resultados obtidos.
Os estudos que utilizam aplicam a avaliação nutricional são classificados, de acordo com GIBSON
(2005) da seguinte forma:
ACURÁCIA
Consiste na coleta dos fatores determinantes e causais das alterações nutricionais e das manifestações
orgânicas dos problemas nutricionais. Além de descrever a relação entre o perfil nutricional e os seus
fatores relacionados, é útil para a descrição do grupo populacional e para análise do impacto de
intervenções. A série de Pesquisas de Orçamentos Familiares (POF) realizadas no Brasil é um exemplo
desse tipo de estudo de avaliação nutricional.
VIGILÂNCIA NUTRICIONAL
TRIAGEM NUTRICIONAL
Dentre estes tipos, o inquérito nutricional e a triagem nutricional possibilitam a identificação de grupos ou
subgrupos de indivíduos alvo de intervenções nutricionais voltadas à correção dos problemas
nutricionais.
OS DIFERENTES MÉTODOS DIRETOS E
INDIRETOS NA AVALIAÇÃO DO ADULTO
Assista ao vídeo que aborda, através de uma visão prática, a importância dos diferentes métodos de
avaliação nutricional do adulto.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
Identificar os principais métodos da avaliação nutricional clínica e os instrumentos de
triagem de risco nutricional de indivíduos com desnutrição proteico-energética
O foco deste módulo é a avaliação da desnutrição energético-proteica (uma subnutrição), dada sua
alta frequência e grande impacto no desfecho das enfermidades, assim como as deficiências de
nutrientes específicos que se relacionam com a desnutrição.
A obesidade também é uma condição de alta prevalência mundial que acarreta complicações para a
saúde dos indivíduos, mas, dada sua complexidade, deve ser considerada em uma abordagem
separada. Portanto, não será tratada neste módulo.
RESPOSTA
A história clínica e a análise laboratorial bioquímica (que inclui testes realizados em amostras biológicas
como sangue, soro, plasma, fezes, urina etc.) consistem em métodos diretos da análise clínica-
nutricional. A semiologia nutricional e dos índices prognósticos nutricionais propostos como os
instrumentos de triagem de risco nutricional também se constituem em métodos da análise clínica
nutricional. A coleta e análise combinada de variáveis dos métodos diretos propiciam uma conclusão
diagnóstica mais precisa do estado nutricional, conforme o diagrama abaixo:
O risco nutricional pode ser avaliado a partir da coleta de dados sobre os múltiplos fatores determinantes
do estado nutricional alterado. Desse modo, deve-se considerar, por exemplo, o padrão de ingestão
alimentar, fatores sociais e econômicos, psicológicos e emocionais, informações médicas sobre a
presença de enfermidade e suas complicações, condições dos compartimentos corporais (tamanho e
funcionalidade), alterações laboratoriais e uso de substâncias que se relacionam com a alteração do
estado nutricional.
A avaliação do risco nutricional deve ser realizada regularmente visando à detecção de subnutrição ou
excesso nutricional. Os indivíduos portadores de enfermidades crônicas, especialmente as agudas, são
o alvo principal da avaliação clínica de risco nutricional. Nesses indivíduos, a meta deve ser focada em
identificar aqueles em maior risco em curto prazo e o mais precocemente possível, caracterizando tal
abordagem como uma avaliação de triagem. A triagem de risco nutricional permite identificar se há ou
não a necessidade de se seguir com uma avaliação mais minuciosa do estado nutricional e possibilita a
imediata tomada de decisão para início dos cuidados nutricionais terapêuticos.
Avaliação de risco nutricional em comunidade no Kenya.
Os fatores que se relacionam ao prejuízo do estado nutricional devem ser contemplados na avaliação do
risco nutricional, como: os padrões psicossociais, culturais e econômicos relacionados ao padrão
alimentar, a presença de alterações físicas e de enfermidades, o uso de substâncias que interferem na
alimentação e nutrição adequada. Abaixo, são relacionados alguns exemplos de fatores de risco a
serem considerados para o desenvolvimento de uma ferramenta de triagem ou para a realização da
triagem nutricional:
PADRÃO ALIMENTAR
Ingestão acima ou abaixo das necessidades;
CONDIÇÕES FÍSICAS
Idade avançada em adultos; crianças prematuras ou pequenas para a idade;
Diagnóstico de lesão corporal ou enfermidades crônicas e agudas (doença renal crônica, doenças
cardíacas, diabetes, obesidade, câncer e tratamentos relacionados, síndrome da imunodeficiência
adquirida, doenças inflamatórias intestinais, estresse catabólico ou hipermetabólico como trauma,
sepse e queimadura, osteoporose, comprometimento neurológico sensorial e visual);
EXAMES LABORATORIAIS
Níveis séricos de proteínas viscerais (albumina, transferrina, pré-albumina, etc.);
De um modo geral, os fatores de risco nutricional mais comumente avaliados dentre essas ferramentas
de triagem incluem: a história de perda de peso atual; a necessidade de se alimentar por cateter e/ou
em uso crônico de dietas modificadas em suas características físicas, químicas e nutricionais de modo a
atender às necessidades; a presença de lesão na pele devido à pressão de contato; e as condições
relacionadas com prejuízo na integridade corporal (câncer, trauma, cirurgia de grande porte, etc.).
Anualmente, para baixo risco e mensalmente ou a cada três meses, dependendo do estado clínico
e se não for de baixo risco em pacientes ambulatoriais.
Essa ferramenta pode ser utilizada em adultos por todos os profissionais de saúde que atuem em
hospitais, na comunidade ou em outras instalações de cuidados.
O IRN foi desenvolvido para fornecer um dispositivo de triagem breve, de fácil administração e
pontuação, para identificar pacientes em risco de deficiências relacionadas à nutrição. Embora
inicialmente tenha sido originada de uma amostra baseada na comunidade de 401 pessoas com 65
anos ou mais, o IRN quantifica a desnutrição com confiabilidade e validade em muitas populações.
Perda de peso.
Presença de edema e ascite: detectar a retenção de fluidos é relevante, pois aumenta falsamente
as medidas de peso corporal.
Baixo = 0
Médio = 1
Alto ≥ 2
desnutrição: de 0 a 7 pontos
NOTAS:
(a) Traduzido do inglês: Malnutrition Universal Screening Tool .
(b) É uma ferramenta de triagem e avaliação nutricional validada que pode identificar pacientes
geriátricos com 65 anos ou mais que estão desnutridos ou em risco de desnutrição.
Observar em idosos as condições mentais; deficiências físicas (visual e/ou auditiva, membros etc.);
limitações de atividades físicas de rotina e reflexos nos movimentos; funcionamento intestinal e
urinário alterado (constipação, incontinência etc.).
A avaliação nutricional clínica deve ser completada pelo exame físico para identificação de sinais de
deficiências não específicos, mas relacionados ao estado nutricional. A realização do exame pode seguir
uma abordagem organizada e focada nos sistemas corporais de acordo com a história clínica e
diagnóstico da doença de cada indivíduo. O exame deve ser conduzido por inspeção, palpação,
percussão e ausculta. Os principais locais de sinais de deficiências nutricionais incluem: pele, cabelo,
dentes, gengivas, lábios, língua e olhos.
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Redução da musculatura facial (visível nas têmporas) e torácica (visível na altura do esterno na parte
anterior do tórax).
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Sinais de desidratação (observado pela diminuída elasticidade da pele e o aspecto escamoso, e do
aspecto ressecado das mucosas).
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Palidez da pele e da conjuntiva.
A análise bioquímica consiste em um método direto objetivo da avaliação nutricional cuja validade das
medidas é verificada a cada vez que uma amostra é testada em relação a um padrão. Os testes
laboratoriais nutricionais são úteis para estimar a disponibilidade de nutrientes e apontar deficiências
nutricionais ainda na fase subclínica do problema nutricional. Portanto, apresentam alta sensibilidade
diagnóstica, possibilitando o início de uma intervenção terapêutica nutricional antes do aparecimento de
alterações clínicas e antropométricas.
No entanto, é importante que os resultados dos testes bioquímicos isolados sejam analisados com os
achados da avaliação da história clínica e medicamentosa, dos exames físicos (composição corporal,
mudança de peso), da semiologia clínico-nutricional e da ingestão dietética.
ATENÇÃO
Os testes bioquímicos podem ser mal interpretados por interferência de uso de medicação, pelo estado
de hidratação, por tempo de jejum no momento da coleta. Além disso, os valores de referência utilizados
podem variar entre os laboratórios, e o ponto de corte para determinação de deficiência ou toxicidade
depende da condição clínica da população de referência. Algumas vezes, pode não haver
disponibilidade do tipo de amostra ideal para um determinado teste, comprometendo a precisão do
diagnóstico nutricional.
Os principais tipos de amostras utilizados na rotina de avaliação bioquímica nutricional são: sangue total
(preserva os elementos como glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas), soro (não contém os elementos
celulares), plasma (contém proteínas, eletrólitos e fatores de coagulação), fezes e urina.
Indicar cultura de patógenos (útil para explicar diarreias infecciosas e por contaminação alimentar);
Identificar a flora bacteriana intestinal (útil para explicar sintomas gastrointestinais crônicos e
desequilíbrio entre as floras bacterianas patogênicas e a fisiológica).
Detectar material celular na urina (útil para avaliar distúrbios metabólicos e renais);
Delinear o hemograma completo (útil para indicar a contagem das células sanguíneas e a
descrição dos glóbulos vermelhos);
Eletrólitossódio,
Problemas renais, pulmonar obstrutivo, diabetes, distúrbios endócrinos,
potássio, cloreto,
condições de acidose ou alcalose
CO2/bicarbonato
Alanina
aminotransferase Doenças malignas, muscular, óssea, intestinal e hepática, cálculos biliares,
Aspartato doenças do ducto biliar e hemólise intravascular (condição que ocorre por
aminotransferase ruptura dos eritrócitos dentro dos vasos sanguíneos), liberando os glóbulos
Fosfatase vermelhos ou eritrócitos, as plaquetas e glóbulos brancos ou leucócitos
Alcalina (diminuição)
Bilirrubina
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo feminino, 57 anos, e diagnóstico de doença renal crônica avançada. Os resultados dos
exames laboratoriais e bioquímicos se apresentaram da seguinte forma.
Sangue: creatinina (4,7 mg/dl; adequado na mulher: 0,5-1,2), ureia (176 mg/dl; adequado até 50),
albumina (2,6 (g/dl; adequado: 3,5-4,8), ácido úrico (8,6 mg/dl; adequado até 7,0), vitamina D (17 mg/ml;
suficiência: 30-100; insuficiência: 21-29; deficiência: < 20,0), potássio (6,1 mEq/L; adequado: 3,5-5,1),
hemoglobina (11,2 g/dl; normal na mulher: 12,0-16,0), triglicerídeos (314,0 mg/dl; adequado: até 150,0),
colesterol total (160,0 mg/dl; adequado: até 200,0), colesterol HDL (38,0 mg/dl; mulher: 45-65) e
colesterol LDL (122,0 mg/dl; adequado até 130).
Ao observar esses resultados, pode-se entender o diagnóstico de doença renal crônica pelos valores de
creatinina e ureia elevados, acompanhado dos valores elevados de ácido úrico e potássio e dos valores
diminuídos de vitamina D e hemoglobina, achados característicos desse diagnóstico também de acordo
com a proteína elevada na urina (proteinúria). Além disso, pode-se observar que há dislipidemia pelo
aumento dos triglicerídeos e diminuição de HDL colesterol. A albumina diminuída pode ser um sinal de
desnutrição, mas, como há proteinúria, esse achado pode estar enviesado e sem precisão, não
representando exclusivamente desnutrição, sendo recomendado confirmar com exames físicos, como a
antropometria.
CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo masculino, 64 anos, e diagnóstico de cirrose alcoólica descompensada. Os resultados
dos exames laboratoriais e bioquímicos se apresentaram da forma a seguir.
Sangue: glicose (91 mg/dl; adequado: 70-100), ureia (32 mg/dl; adequado: até 50), creatinina (1,0 mg/dl;
adequado: 0,5-0,9), sódio (142 mmol/L; adequado: 135-145), potássio (5,1 mEq/L; adequado: 3,5-5,1),
alanina aminotransferase (29 unidades/L; adequado: 7-56 unidades/L), aspartato aminotransferase (57
unidades/L; adequado: 5-40 unidades/L), bilirrubina total (4,1 mg/dl; adequado: 0,2-1,2).
Ao observar os resultados, pode-se entender o diagnóstico de cirrose pelos valores elevados das
aminotransferases e da bilirrubina. Os demais valores indicam que não há comprometimento da função
renal. A glicose adequada indica que não há resistência à insulina nem diabetes.
Os testes laboratoriais e bioquímicos podem ser específicos para avaliação da desnutrição do tipo
aguda relativa ao estresse. A desnutrição aguda ocorre como resultado do aumento da taxa metabólica
de repouso caracterizada pelo estresse metabólico em situações de lesão corporal grave, como trauma,
sepse, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, câncer etc. Desse modo, há intensificação da
produção de energia relacionada ao catabolismo da proteína corporal. O perfil de células e substâncias
imunes se apresentam alterados, por exemplo, a diminuição dos linfócitos totais. A síntese hepática de
proteínas viscerais e de transporte como albumina e transferia diminui, enquanto a de proteínas
relacionadas com a inflamação (proteínas de fase aguda) como a proteína-C reativa aumenta.
A aplicabilidade dos testes bioquímicos para avaliação da desnutrição relativa ao estresse pode ser
visualizada na figura a seguir.
O caso clínico abaixo ilustra o processo de avaliação de desnutrição relativa ao estresse metabólico.
Ao observar os resultados, pode-se identificar um aumento da glicose, o qual pode ser relacionado a
uma menor resposta à ação da insulina, enquanto a ureia, com pequeno aumento, pode refletir
utilização corporal de proteínas para produção de energia. Proteínas totais, albumina e transferrina
diminuídas indicam a redução da síntese de proteínas viscerais e de transporte. A proteína C reativa
elevada indica atividade inflamatória frente ao diagnóstico de neoplasia, ou seja, ao estresse corporal.
Assim, com base na utilização de marcadores laboratoriais e bioquímicos, pode-se definir a condição
nutricional da paciente como de desnutrição proteico-energética aguda relativa ao estresse.
FERRO
VITAMINA B12
Deficiência relacionada à anemia macrocítica perniciosa.
FOLATO
Deficiência se deve à anemia macrocítica megaloblástica. No caso dessas formas de anemia, observa-
se deficiência de síntese de glóbulos vermelhos, resultando em liberação na corrente circulatória
sanguínea de glóbulos vermelhos grandes e nucleados.
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K
Análise do tempo de protrombina, de fatores de coagulação II, VII, IX. X; e análise de osteocalcina.
MÓDULO 3
Ao avaliar a ingestão alimentar quantitativa individual, se deve ter como meta a definição de um
diagnóstico sobre o estado nutricional, ou seja, se este está mantido adequado ou se está alterado.
Desse modo, a ingestão alimentar de um indivíduo constitui-se em um método complementar a outros
instrumentos de avaliação nutricional clínica, possibilitando a identificação de fatores dietéticos que
determinam risco para o estado nutricional prejudicado. Além disso, permite identificar o padrão e
preferência alimentar e planejar medidas terapêuticas de adequação nutricional. A ingestão alimentar
quantitativa individual pode ser estimada por diferentes métodos de inquérito alimentar. A depender do
objetivo ou das informações que se pretende obter é que se define o método de avaliação do consumo e
da ingestão alimentar.
EXEMPLO
Se a meta é descrever o consumo recente de alimentos, a escolha adequada é optar pelo registro ou
diário alimentar, recordatório de 24 horas e/ou pesagem de alimentos; ou, se por outro lado se pretende
descrever o consumo habitual de alimentos, então se pode escolher por proceder com a história
dietética e/ou o questionário de frequência de consumo alimentar).
Vale ressaltar que, para uma adequada avaliação do perfil dietético e nutricional, alguns detalhes
metodológicos precisam ser planejados e considerados nos estudos de resultados e conclusões. Entre
eles, pode-se mencionar:
A ocorrência de sub-relatos e registros superestimados;
A aquisição das informações sobre ingestão de porções;
A precisão dos componentes e nutrientes dos alimentos das tabelas de composição química de
alimentos, como a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO), assim como das bases de
dados dos softwares, por exemplo o Food Processor-ESHA Research INC. (Oregon-USA) ®, utilizados
para a análise.
CLASSIFICAÇÃO DOS INQUÉRITOS ALIMENTARES
Os inquéritos dietéticos podem ser categorizados entre diretos e indiretos. A avaliação da ingestão
alimentar direta pode ser realizada por métodos considerados objetivos ou subjetivos. Os inquéritos
dietéticos diretos subjetivos podem ser do tipo prospectivos ou retrospectivos.
Registro de Consumo Alimentar com observação e registro feito pelo profissional avaliador
treinado em acompanhamento direto com o indivíduo avaliado.
A avaliação nutricional dietética, de um modo geral, pode ter caráter prospectivo ou retrospectivo, a
depender da temporalidade de coleta e registro das informações.
PROSPECTIVOS
RETROSPECTIVOS
PROSPECTIVOS
Os métodos inquéritos dietéticos diretos prospectivos fornecem dados mais recentes baseados em
registro atual e quase simultâneo ao período de consumo;
RETROSPECTIVOS
Os métodos inquéritos retrospectivos informam sobre o consumo passado, ou seja, são baseados no
consumo anterior ao registro.
- Nível familiar
Questionário de Frequência Alimentar
- Subgrupos por tipo de doenças
(QFA)
- Nível individual
Registro ou Diário Alimentar (feito pelo - Pequenos subgrupos por tipo de doenças
avaliador) - Nível individual
Todos os produtos obtidos nas pesquisas de folha de balanço servem de banco de dados para as
pesquisas mundiais sobre alimentação.
Despesa com alimentação de acordo com a imagem de uma tabela, demonstrando a aplicabilidade da
POF para descrever o consumo alimentar da população brasileira.
Despesa monetária e não monetária média mensal familiar com alimentação, por classes
extremas de rendimento total e variação patrimonial mensal familiar, segundo o tipo de
despesa, com indicação do número e tamanho médio das famílias (Brasil – período 2017-
2018)
Valor (R$)
Distribuição (%)
Permite estimar a disponibilidade de alimentos de países ou regiões, sendo útil para estabelecer a
relação do consumo alimentar com indicadores de saúde da população. Esse método tem como
vantagens:
A
Possibilitar a estimativa das quantidades per capita de energia e nutrientes disponíveis para a
população. Utiliza dados relativos à produção e importação de alimentos (alimentos disponíveis) e
calcula os alimentos não disponíveis (devido à exportação, utilização na indústria, produção de ração
etc., e perdas no armazenamento e transporte).
B
Viabilizar a identificação de tendências no perfil de consumo alimentar de grandes grupos populacionais,
favorecendo a orientação de políticas agrícola e de abastecimento. A desvantagem da estimativa de
disponibilidade de alimentos desse método é a não identificação na população quem realmente
consumiu os alimentos.
INVENTÁRIO
Este método consiste no registro de alimentos consumidos no domicílio num mês, quinzena ou semana
(pode-se definir o período que precisa ser analisado). A metodologia-base consiste na realização de um
simples cálculo que tem como variáveis: os produtos alimentícios existentes no inventário inicial
adicionado dos produtos adquiridos durante o período de avaliação, esse total é subtraído dos produtos
existentes ao fim do período. Os fatores associados com comportamento alimentar são identificados ao
se utilizar esse método, consistindo em uma vantagem. Por outro lado, ao utilizar esse método não é
possível reconhecer o consumo particular dos membros da família e, portanto, o consumo individual não
é descrito.
ATENÇÃO
Esse método é limitado, pois não é possível contabilizar as refeições realizadas fora de casa, o consumo
de outros integrantes que não sejam parte da família, nem a participação de cada membro da família
individualmente no consumo dos itens inventariados.
O consumo alimentar da população de um país pode ser avaliado pelo uso da POF, utilizado com
frequência em estudos que analisamos despesas monetárias e não monetárias efetuadas pelas famílias
com alimentos e bebidas adquiridos. As próprias famílias realizam o registro das informações por um
período que, em geral, é de uma semana, mas pode ser maior que sete dias.
Os detalhes das informações registradas incluem detalhamento de cada produto adquirido, sua
quantidade e valor gasto na aquisição, também se observa a unidade de medida e o local de aquisição.
Os hábitos alimentares de famílias são então descritos, consistindo em importante vantagem desse
método, que também é útil para descrever a cadeia de consumo desde o início, o que favorece o
desenvolvimento de políticas públicas para modificar a oferta de alimentos e os padrões de compra da
população. No entanto, os itens que fazem parte da dieta das famílias, mas que não foram comprados e
consumidos naquele período de uma a duas semanas por qualquer motivo, não entram no controle,
podendo ficar sub-relatados, e a precisão do perfil de consumo alimentar pode ficar comprometida,
sendo assim uma limitação da POF. Da mesma forma que a frequência de consumo alimentar fora do
domicílio, principalmente no meio urbano, não é registrada ao se utilizar esse método.
Na análise de duplicata da dieta, os participantes são solicitados a coletar porções duplicadas de todos
os produtos alimentícios preparados, servidos e consumidos, em um recipiente adequado fornecido
pelos pesquisadores. Os alimentos são coletados ao longo de um tempo definido, geralmente 24h (mas
pode ser por vários dias consecutivos). As porções duplicadas fornecidas são pesadas e as partes não
comestíveis são removidas; as amostras são homogeneizadas para posterior análise química. Este
método também é útil para investigar a exposição aos produtos químicos de alimentos (como
substâncias tóxicas), mas não é aplicável para estudos de consumo alimentar em grande escala devido
ao tempo, recursos e custos envolvidos. Este método é útil para pequenos grupos institucionais
(residências, escolas, jardins de infância etc.), pequenas subgrupos específicos em risco de doenças e
exposição aos contaminantes da dieta. Neste método, é possível que os indivíduos avaliados alterem o
padrão de sua dieta durante o período de observação.
Neste método, o registro de consumo de alimentos é feito por profissional treinado que registra a
ingestão alimentar de indivíduos em determinado período. Isso favorece a coleta de informação do
consumo com mais precisão, já que o registro dos dados é feito pelo pesquisador ou pelo profissional
que está realizando a avaliação, e não pelo indivíduo avaliado. Esse profissional tem mais habilidades e
recursos para registrar melhor os alimentos, preparações, porções, tipos e quantidades. Em geral, o
avaliador está presente no domicílio ou no local onde o indivíduo avaliado faz as refeições, ao longo do
período definido de avaliação (número de dias).
DICA
Esta abordagem pode ser adotada quando se trata da avaliação de indivíduos com baixo nível de
alfabetização. Consiste em um método que requer treinamento especial dos avaliadores, para garantir a
precisão adequada e detalhada do processo de registro. Além disso, é trabalhoso e demorado, e os
indivíduos avaliados podem considerar esse processo invasivo e alterar seu consumo alimentar.
Nos métodos de avaliação da ingestão alimentar subjetivos, o indivíduo avaliado registra as informações
sobre sua ingestão alimentar.
Para obter o melhor resultado do registro alimentar, deve-se orientar de forma padronizada e cuidadosa
os indivíduos, explicando com detalhes acerca das informações a serem registradas.
EXEMPLO
Deve-se informar como proceder para registrar a porção ingerida, incluindo as quantidades dos
ingredientes de uma receita. Deve-se ainda destacar a importância de informar sobre a adição de
temperos, açúcar, sal, óleos e gorduras. Outras informações importantes incluem especificar as marcas
e detalhes de produtos alimentícios ingeridos que não são de preparo domiciliar, como as
especificidades de produtos industrializados.
Uma das vantagens deste método é a eliminação do viés de memória, acarretando maior precisão, em
razão da obtenção de informações sobre quantidades com relativa acurácia.
Risco de alteração pelo indivíduo da escolha e o consumo de alimentos, por redução real do
consumo durante o período de coleta de dados, ou por subestimação do consumo ou sub-relato,
que tende a ser mais frequente entre indivíduos com algum excesso de peso, idosos e aqueles
submetidos a regime de restrição alimentar.
Outras limitações incluem custo elevado, tempo necessário para a obtenção dos dados e o
trabalhoso tratamento e análise destes.
Uma medida importante para aumentar a confiabilidade das informações obtidas no registro alimentar é
que um avaliador treinado deve rever os dados registrados com o indivíduo sob investigação para
garantir a adequada descrição dos alimentos consumidos e suas quantidades.
MÉTODOS RECORDATÓRIOS
Consiste em metodologia de coleta de informações sobre o consumo alimentar atual. Em geral, o relato
se refere ao período das 24 horas anteriores ou ao dia anterior à entrevista, pois favorece maior
acuidade de memória para lembrar a ingestão alimentar com o detalhamento desejado.
LISTAGEM RÁPIDA:
Faz-se uma lista de todos os alimentos consumidos no dia anterior usando qualquer estratégia de
lembrança, não necessariamente em ordem cronológica; o entrevistador não interfere e não interrompe
o entrevistado.
DESCRIÇÃO DETALHADA:
Faz-se uma averiguação para a obtenção de informações sobre outros alimentos que puderem ser
acrescentados à lista, ou seja, o entrevistador repassa a lista da fase anterior e estimula o indivíduo
avaliado a se lembrar de mais algum alimento consumido e não mencionado antes.
REVISÃO:
O processo de entrevista dos avaliados também pode ser realizado via telefone, sendo desenvolvido nas
cinco etapas seguintes:
LISTAGEM
APRESENTAÇÃO
Apresentação de questões ao entrevistado a respeito de alimentos que são usualmente omitidos em
recordatórios de 24 horas, como os ingredientes de preparações, balas, bebidas, doces e produtos de
adição, como azeite, sal, açúcar, manteiga, margarina, molhos para salada e temperos;
ORIENTAÇÃO
Orientação ao entrevistado para responder sobre o horário em que cada alimento foi consumido,
detalhando local e ocasião;
SOLICITAÇÃO
Solicitação ao entrevistado para descrever com detalhes os alimentos relatados e sua quantidade,
revendo as informações sobre o horário e a ocasião do consumo (etapa de detalhamento);
REVISÃO
Revisão final das informações e sondagem sobre alimentos que tenham sido consumidos e não foram
relatados (última etapa).
Para realizar a aplicação do recordatório, é necessária a observação de alguns itens importantes como:
1
Habilidade de comunicação do entrevistador;
2
Treinamento e a padronização do entrevistador;
3
Utilização de estratégias de detalhamento sobre os ingredientes de preparações, marcas e tamanho da
embalagem de produtos industrializados e, especialmente, sobre os itens geralmente omitidos: balas,
bebidas, doces e produtos de adição como azeite, sal, açúcar, manteiga, margarina, molhos para salada
e outros temperos;
4
Utilização de recursos como a apresentação de utensílios, fotos ou modelos pode ajudar na estimativa
das porções consumidas; uso de fotografias com tamanhos de porções de alimentos e fotos coloridas de
cada alimento.
Como os demais métodos, este também possui vantagens e limitações em sua aplicação. Entre as
vantagens desse método, estão o baixo custo, o tempo reduzido de aplicação, a alta aceitação, a não
alteração dos hábitos alimentares do entrevistado e a não exigência de habilidades especiais do
respondente. Entre as desvantagens, está a subestimação do consumo observada em obesos,
mulheres, adolescentes e idosos. Os alimentos omitidos com maior frequência são aqueles consumidos
mais raramente e os itens de adição (manteiga, molhos, açúcar).
O nível qualitativo das informações coletadas no recordatório é influenciado por alguns fatores a ser
considerados:
Consiste em um questionário contendo uma lista de alimentos e a frequência com que cada item
alimentar é usualmente consumido em média, em número de vezes por dia, por semana ou por mês, em
um dado período (últimos 30 dias, seis ou 12 meses). Os alimentos incluídos na lista são, geralmente,
escolhidos por razões específicas, e teoricamente esse método não permite estimar o consumo total de
alimentos.
A vantagem desse método é permitir a avaliação do consumo alimentar de longo prazo, ou seja, o
consumo habitual (refletindo o consumo retrospectivo), como uma alternativa ao registro alimentar e ao
recordatório de 24 horas, que estimam o consumo pontual (atual em vez de usual).
A principal desvantagem é o maior custo e tempo dispendidos, especialmente quando repetidos por
longos períodos, o que predispõe à obtenção de informações menos precisas.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Vimos que a avaliação nutricional na prática clínica pode ser realizada através do uso combinado de
diversas ferramentas, contando com métodos e técnicas validadas e de alta confiabilidade.
Reconhecemos que o principal objetivo da avaliação nutricional é identificar os determinantes da
alteração do estado nutricional para que se desenvolvam estratégias efetivas de prevenção e cuidado da
saúde dos indivíduos e grupos populacionais em risco nutricional. Através dos métodos diretos e
indiretos de avaliação nutricional, é possível identificar os determinantes da alteração da condição
nutricional.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
BOUILLANNE, O; MORINEAU, G; DUPONT, C; COULOMBEL, I; Vincent, J-P; NICOLIS, I; BENAZETH,
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elderly medical patients . In : Am J Clin Nutr. 2005. Consultado em meio eletrônico em: 26 jan. 2021.
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J Nutr Health Aging 2006;10(6):456-63; discussion 463-5.
EXPLORE+
Pesquise o texto Nutrition screening and Formulation, evaluation, and monitoring of the nutrition
intervention programs and policies , publicado no livro Principles of Nutritional Assessment , que
incorpora dados recentes (em sua segunda edição, de 2005) de pesquisas nutricionais nacionais
nos EUA e na Europa.
Sobre métodos de inquérito dietético com todas as especificidades e análise sobre aplicabilidade,
vantagens e desvantagens, leia o livro Nutritional Epidemiology , de Walter Willet.
CONTEUDISTA
Maria Inês Barreto Silva
CURRÍCULO LATTES