Terapia nutricional

em pacientes com
COVID-19
Licenciado para - Cleyde Amelia Carvalho Fialho - 00653996330 - Protegido por Eduzz.com
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A infecção pela COVID-19 tomou proporções pandêmicas, tornando-se um
grave problema de saúde pública mundial. Dentre os aspectos que integram o
cuidado do paciente com COVID-19, a atenção nutricional é essencial, uma vez
que muitos pacientes evoluem com graves complicações.

TERAPIA NUTRICIONAL NA COVID-19

A identificação precoce do risco nutricional ou da desnutrição é importante para que haja uma
intervenção com o objetivo de prevenir desfechos clínicos negativos. Nesse sentido, a Sociedade
Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN) dispõe de alguns pontos

• Realizar a triagem nutricional em até 48 horas

• Reavaliar o paciente triado em intervalos de 3 a 4 dias

• Atentar-se aos pacientes em UTI por tempo superior a 48 horas, devido maior risco de desnutrição

• O profissional deve estar dotado de Equipamento de Proteção Individual (EPI). Ademais, na

impossibilidade de acesso ao EPI para a realização da triagem do risco nutricional, podem ser utilizados
dados secundários de prontuário ou coleta de informações por meio de profissionais que estejam em
contato com os pacientes.

TERAPIA NUTRICIONAL NA COVID-19

Tabela 1. Recomendações da terapia nutricional no paciente com COVID-19 baseadas no parecer
BRASPEN (2021).

APORTE Início
Entre 15 a 20 kcal/kg/dia, nos primeiros quatro dias ou enquanto durar a fase aguda. Posteriormente,
CALÓRICO se disponível, realizar calorimetria indireta (CI), se disponível, ou evoluir para 25 kcal/kg.

Fase de reabilitação
Aumentar a meta calórica. Primeiramente, realizar CI, se não disponível, considerar 35 kcal/kg/
peso.

Obesidade
IMC na faixa de 30 a 50 kg/m² 11 a 14 kcal/kg de peso atual/dia.
IMC > 50 kg/m² 22 a 25 kcal/kg de peso ideal/dia.

Atenção especial
Mantém-se a orientação padrão de considerar as calorias não-nutricionais, como o uso de
propofol, glicose endovenosa e hemofiltração com citrato para evitar a hiperalimentação. Além
disso, pacientes com obesidade necessitam de uma atenção especial.
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APORTE PROTEICO Recomendação
1,5 a 2,0 g/kg/dia (até mesmo nos pacientes com Lesão Renal Aguda (LRA)).

Terapia de Substituição Renal

Até 2,5 g/kg/dia.

Obesidade
2,0 a 2,5 g/kg de peso ideal/dia.

VIA DE Via oral

Via preferencial para pacientes com COVID-19 leve ou moderada. Caso a ingestão energética for
ALIMENTAÇÃO insuficiente, considerar suplementação nutricional oral.

Terapia Nutrição Enteral (TNE)

Via preferencial em pacientes com COVID-19 grave, caso a ingestão via oral com suplementos
nutricionais orais forem < 60% das necessidades energéticas.

Terapia Nutrição parenteral (TNP)

A TNP suplementar está indicada quando aporte calórico proteico pela via digestiva for > 60% por
5 a 7 dias.

Atenção especial
Pacientes com tempo prolongado de intubação estão sujeitos a grande perda funcional do processo
de deglutição e, portanto, devem ser avaliados quanto ao risco de disfagia e à necessidade de
terapia nutricional (TN) artificial.

ESCOLHA DA Disfunção respiratória aguda e ou renal

Utilizar fórmulas enterais com alta densidade calórica afim de restringir a administração de fluidos.
FÓRMULA
Obesidade
Utilizar fórmulas hipocalóricas e hiperproteicas.

Disfunção pulmonar
Manipular o coeficiente respiratório e reduzir a produção de CO2 em pacientes críticos com
disfunção pulmonar por meio de fórmulas com alto teor lipídico e baixo teor de carboidrato é
contraindicado.

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)

Formulas especializadas com ômega 3 (w3), óleos de borragem e antioxidantes não possuem
evidência clínica.

MONITORAMENTO DA SÍNDROME DE
REALIMENTAÇÃO
A Síndrome de Realimentação (SR) é caracterizada por alterações hidroeletrolíticas graves
(hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalemia) devido o alto fluxo intracelular destes eletrólitos em
pacientes desnutridos, que são alimentados de forma rápida e/ou excessiva.
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Os parâmetros de monitoração da SR devem ser avaliados nas primeiras 72 horas.

Potássio (K)
Magnésio (Mg)
Fósforo (P)
Tiamina (B1)

A presença de hipofosfatemia, além de sinalizar risco de SR, atrasa o desmame ventilatório de pacientes
críticos. Adicionalmente, é recomendado avaliar a suplementação de B1 em pacientes com risco de SR.

TERAPIA NUTRICIONAL NAS SITUAÇÕES

ESPECÍFICAS
Hipoxemia, Hipercapnia e Acidose
A TNE pode ser mantida em caso de hipercapnia (presença de doses excessivas de dióxido de carbono
no sangue) compensada ou permissiva. A dieta somente deve ser suspensa em caso de hipoxemia
descompensada, hipercapnia descompensada ou acidose grave.

Posição prona
A posição prona é uma manobra terapêutica para tratamento da COVID-19. A manobra é segura e
barata, mas exige trabalho em equipe e habilidade, além de organização no processo de execução.

As contra indicações para posição prona são

• Instabilidade hemodinâmica (elevação progressiva de vasopressores)

• Arritmias agudas graves
• Fraturas de pelve, tórax ou coluna
• Hipertensão intracraniana
• Cirurgia cardíaca recente
• Cirurgia abdominal recente
• PIA > 20mmHg
• Hemoptise maciça
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Dessa forma, são sugeridos cuidados específicos para TN.

• Evitar interromper a TN durante a posição prona

• Ofertar TNE de forma contínua, em bomba de infusão

• Prescrever procinético fixo (metoclopramida ou eritromicina)

• Manter cabeceira elevada em 25 a 30° (Trendelemburg Reverso)

• Evitar interromper TNP para execução da manobra

• Fornecer nutrição plena durante a posição prona, sob condições

clínicas e tolerância gastrointestinal satisfatória

• Avaliar o posicionamento da sonda nasoenteral de forma

sistemática. A TNE pode ser realizada mesmo em posição gástrica

• Respeitar os protocolos institucionais para momentos de pausa da

dieta, antes e depois da movimentação do paciente

ECMO
Pacientes submetidos à ECMO - sigla em inglês para “Oxigenação por Membrana Extracorpórea”,
devem seguir as recomendações padronizadas para os demais pacientes com COVID-19. No entanto,
apresentam maior risco de gastroparesia e isquemia intestinal. Ainda assim, o uso de TNP com
emulsão lipídica pode ser utilizado rotineiramente, haja vista que não há complicações da interação
entre a TNP com a ECMO.

DISTÚRBIOS DA OLFAÇÃO E GUSTAÇÃO

Os distúrbios da olfação têm ganhado grande importância nos últimos anos, especialmente no
contexto de doenças e síndromes respiratórias. O sentido da olfação é pouco compreendido, devido
este ser um fenômeno subjetivo. Durante a pandemia da COVID-19 começaram a surgir inúmeros
casos relacionados aos distúrbios da olfação, principalmente a anosmia. O mecanismo pelo qual a
anosmia está relacionada à COVID-19 ocorre devido ao tropismo da proteína S (Spike) viral para os
receptores da enzima conversora da angiotensina 2 (ECA2), abundantes no bulbo olfatório.

Os neurônios olfativos não possuem receptores da (ECA2), porém as células de sustentação possuem
muitos. Essas células são responsáveis por manter um equilíbrio iônico no muco que os neurônios
dependem para enviar sinais para o cérebro. Caso esse equilíbrio seja rompido, a sinalização neuronal
pode ser interrompida e, com isso, ocorre a perda do olfato. Além disso, as células de sustentação
também fornecem suporte físico e metabólico necessário para os cílios dos neurônios olfativos, nos
quais os receptores que detectam os odores se concentram. A lesão desses cílios leva à perda do olfato.
Ademais, o epitélio olfativo tem a capacidade de se regenerar. Portanto, a anosmia pode ser reversível.
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Os distúrbios da gustação podem ocorrer devido às células de sustentação possuírem receptores

de ECA2 que, ao serem infectadas pela COVID-19, levam a perda ou alteração do paladar. Somado a
isto, o paladar pode ser influenciado quando há a presença da anosmia, uma vez que os odores são
componentes importantes para o sabor.

Tabela 2. Principais distúrbios da olfação e gustação.

DISTÚRBIOS DA OLFAÇÃO DISTÚRBIOS NA GUSTAÇÃO

Anosmia Ausência da olfação Ageusia Ausência da gustação

Hiposmia Diminuição da olfação Hipogeusia Diminuição da gustação

Hiperosmia Aumento da olfação Disgeusia Alteração na gustação

Parosmia Distorções olfatórias Parageusia Distorção na gustação

PERSPECTIVAS DA MICROBIOTA INTESTINAL DO

PACIENTE COM COVID-19

A relação entre alterações do perfil microbiano intestinal e gravidade do quadro de pacientes

hospitalizados com COVID-19 tem sido alvo recente de estudos, especialmente em indivíduos com
obesidade. Uma característica comum em indivíduos com maior suscetibilidade de apresentar formas
mais graves de COVID-19 é a presença de um estado inflamatório crônico de baixo grau, que tem sido
associada a alterações da microbiota intestinal (disbiose). Estudos em pequenas coortes de pacientes
com obesidade mostraram potencial relação entre disbiose intestinal e gravidade da COVID-19. Autores
observaram redução da espécie Faecalibacterium prausnitzii, importante no manejo da inflamação,
além de correlação negativa com gravidade da COVID-19.

Estudos com suplementação de probióticos, polifenóis e ácidos graxos polinsaturados têm sido
realizados com a finalidade de avaliar possível prevenção de contágio viral (p. ex., através da melhora
do sistema imunológico do paciente) ou possível redução da severidade do quadro clínico do paciente
infectado. No entanto, não há até o momento evidências robustas e recomendações que suportem a
suplementação de probióticos, polifenóis e ácidos graxos polinsaturados no paciente com COVID-19
para tais desfechos.
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SÍNDROME PÓS COVID-19
A definição de síndrome pós COVID-19 encontra-se em discussão na literatura. Porém, a maioria
dos estudos, debatem a síndrome pós COVID-19 pela persistência de sintomas, desenvolvimento de
complicações tardias e ou sequelas após algumas semanas do surgimento dos sintomas agudos.

Os efeitos residuais da infecção por COVID-19, tais como fadiga, dispneia, dor torácica, distúrbios
cognitivos e artralgia são os mais comuns ou observados entre os sobreviventes da COVID-19. Todas
essas repercussões podem ter efeitos negativos importantes na qualidade de vida do indivíduo. Por
isso, a compreensão das sequelas após a recuperação da COVID-19 é necessária, a fim de desenvolver
uma abordagem assertiva.

Tabela 3. Repercussões da COVID-19 após a fase aguda em alguns sistemas.

Dispneia, diminuição da capacidade de exercícios, hipóxia, capacidade

PULMONAR de difusão reduzida, opacidades em vidro fosco e alterações fibróticas

HEMATOLÓGICO Eventos tromboembólicos

Palpitações, dispneia, dor no peito, aumento da demanda

CARDIOVASCULAR cardiometabólica, fibrose, arritmias e taquicardia

RENAL Alterações na Taxa de Filtração Glomerular (TFG)

Proliferação de organismos oportunistas e esgotamento de bactérias

GASTROINTESTINAL comensais

Um programa de reabilitação para os pacientes com perda funcional pós COVID-19 deve ser
implementado e mantido de forma continuada, composto pelas seguintes condutas

• TN hiperproteica

• Prática de exercício físico (exercícios resistidos)

• Suplementação nutricional

• Avaliação da massa muscular e função muscular

A prescrição de suplementos alimentares deve ter caráter de complementação e/ou suplementação

do plano alimentar e não de substituição da alimentação saudável e equilibrada
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COVID-19 E ALEITAMENTO MATERNO

O Aleitamento Materno (AM) é essencial para a saúde das lactentes. Dessa maneira, de acordo com a
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), as lactantes com COVID-19 podem amamentar seus bebês, se
assim o desejarem, com determinados cuidados.

• Lavar as mãos com água e sabão por pelo menos 20 segundos antes e depois de tocar o bebê

• Usar máscara facial (cobrindo completamente nariz e boca) durante as mamadas

• Evitar falar ou tossir durante a amamentação

• Trocar a máscara imediatamente em caso de tosse ou espirro ou a cada nova mamada

• Evitar que o bebê toque a máscara e ou o rosto da mãe, especialmente boca, nariz, olhos e cabelos

• Evitar que a criança seja manipulada (banho, sono, fraldas) pela genitora e/ou por pessoas com
suspeita ou diagnóstico de COVID-19

• Trocar as fraldas usando luvas cirúrgicas ou de procedimentos descartáveis

Adicionalmente, estudos sugerem que a presença de anticorpos no leite de mães imunizadas contra
COVID-19 pode garantir algum grau de proteção. Ressalta-se que a presença desses anticorpos não
justifica o abandono das recomendações de segurança contra a COVID-19.
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