WBA0698_v1.

PATOLOGIA NA NUTRIÇÃO
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Daniella Fernandes Haruze Manta
Hâmila Samai Franco dos Santos
Mariana de Campos Barroso
Paola Andressa Machado Leal

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Gumbrevicius, Iara
G974p  Patologia na nutrição/ Iara Gumbrevicius, – Londrina:
Editora e Distribuidora Educacional S.A. 2019.
105 p.
ISBN 978-85-522-1525-7
1. Nutrição clínica. 2. patologia na nutrição. I.
Gumbrevicius, Iara. Título.
CDD 610
Responsável pela ficha catalográfica: Thamiris Mantovani CRB-8/9491

2019
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CEP: 86041-100 — Londrina — PR
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2
PATOLOGIA NA NUTRIÇÃO

SUMÁRIO
Apresentação da disciplina 4

Fundamentos de patologia 5

Reação inflamatória e imunologia 25

Distúrbios do sistema digestório e nutrição 42

Obesidade, doenças endócrinas, desnutrição

e deficiência de micronutrientes 62

Patologia aplicada aos distúrbios cardiovasculares e pulmonares 84

Patologia aplicada às doenças hepáticas e sistema biliar 104

Patologia aplicada às doenças do pâncreas e rim 126

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 Apresentação da disciplina

Prezado aluno, na disciplina de Patologia na nutrição você estudará os

princípios da patologia, reações inflamatórias e imunológicas, assim como
mecanismos de ação de diversas doenças decorrentes destas respostas.

Os objetivos dos conteúdos apresentados são proporcionar a você

conhecimentos acerca dos princípios fundamentais da patologia,
relacionando-os aos processos inflamatórios no desenvolvimento de
diversas doenças do trato digestório, das doenças endócrinas, dos
distúrbios cardiovasculares, pulmonares, doenças do fígado, do sistema
biliar e doenças do pâncreas e dos rins. Também serão apresentados
os aspectos fisiopatológicos da desnutrição proteico calórica e as
consequências da deficiência de micronutrientes.

Enteder os princípios fundamentais da patologia na prática clínica

nutricional é uma condição essencial para que as terapias nutricionais
propostas sejam as mais adequadas e, assim, seja obtido o sucesso
terapêutico esperado, proporcionando aos seus clientes melhora do estado
nutricional e mais qualidade de vida. O processo de modernização na nossa
sociedade trouxe, junto com muitas melhorias, mudanças no estilo de
vida, na alimentação em geral e nas condições ambientais que envolvem
o desenvolvimento de diversas doenças que atualmente são responsáveis
por grandes índices de morbimortalidade em nossa população.

Por essas razões, o entendimento dos sinais e sintomas de uma doença,

direcionado para análise das modificações que tais enfermidades
provocam nas células, tecidos e órgãos, é fundamental para o
nutricionista atuar de forma responsável e eficiente. Convido você
para participar desse estudo que, com certeza, será muito produtivo e
contribuirá para um grande ganho de conhecimentos sobre os estudos
das doenças, condição esta, extremamente importante para embasar
sua prática profissional.

Bons estudos!

4
 Fundamentos de patologia
Autora: Iara Gumbrevicius

Objetivos

• Entender a definição de patologia.

• Compreender o que ocorre com as células,

frente a um estímulo de estresse.

• Conhecer os aspectos envolvidos nas adaptações

celulares em resposta ao estresse.

• Saber os conceitos dos termos relacionados a

morte celular.

• Conhecer a importância da nutrigenômica na

patologia da nutrição.

 5
 1. Princípios básicos da patologia

Prezado aluno, neste tema você estudará os aspectos envolvidos nos

fundamentos da patologia, uma vez que é de extrema importância
que você conheça conceitos básicos do estudo das doenças, para
que, posteriormente, você possa entender a atuação da nutrição nas
diversas doenças.

Segundo apresentado por Rubin e Strayer (2010), de uma forma

simplificada, patologia é o estudo das anomalias estruturais e funcionais
que se traduzem em enfermidades de órgãos e sistemas. Em termos
celulares, patologia é o estudo do dano da célula e da expressão de
uma aptidão preexistente de se adaptar a este dano, seja nas células
danificadas, seja nas hígidas.

De uma forma bem simplificada, alguns termos devem ser de seus

conhecimentos como:

Patologia: deriva do grego phatos (doença) + logos (estudo). A patologia

estuda o desenvolvimento de sinais e sintomas de uma doença e
está mais direcionada para análise das modificações que as doenças
provocam nas células, tecidos e órgãos.

A Patologia dedica-se ao estudo de modificações das células, tanto

a níveis estruturais e bioquímicos, como funcionais que originam as
doenças. É uma área que correlaciona as ciências básicas e a prática
clínica, sendo o alicerce científico da medicina (COTRAN, KUMAR,
COLLINS, 2000).

Desta forma, caro aluno, não é correto dizer que a patologia do

paciente é, por exemplo, diabetes, uma vez que patologia trata do
estudo da doença. É muito comum ouvirmos essas expressões na
área clínica, por alguns profissionais, mas é uma forma incorreta de
abordagem. O diabetes, nesse caso, é a doença e não a patologia.

6
A patologia pode ser dividida em geral e sistêmica.

Na patologia geral, estuda-se as reações de células e tecidos frente

a uma doença, enquanto que na patologia sistêmica, estuda-se as
respostas específicas que acometem órgãos e tecidos dada uma
doença particular.

A patologia clínica é uma especialidade médica que avalia adulterações

em amostras de células e tecidos determinadas por doenças.

São quatro os aspectos básicos de um processo mórbido, a saber

(COTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000):
1. Etiologia ou causa
Há duas classes de fatores etiológicos: intrínsecos ou
genéticos e adquiridos.

2. Patogenia
Está relacionada à sequência de eventos nas respostas
celulares ou de tecidos ao agente etiológico.

3. Alterações morfológicas
Referem-se às alterações estruturais nas células ou tecidos, típicas
da doença ou que foram diagnosticadas do processo etiológico.

4. Perturbações funcionais e importância clínica

As alterações morfológicas e sua repartição em órgãos
distintos ou tecidos influenciam a função normal e geram as
manifestações clínicas – permeadas por sinais e sintomas,
evolução e prognóstico da doença.

Para que as células exerçam suas funções adequadamente, estas

necessitam manter, não só a membrana plasmática e o núcleo íntegros,
como, também, as estruturas e funções das organelas intracelulares.

 7
A membrana plasmática promoverá uma barreira entre os meios
interno e externo; o núcleo será responsável pelo material genético e as
organelas apresentam diversas funções específicas e singulares para a
manutenção da vida celular (HANSEL; DINTZIS, 2007).

As células necessitam se adaptar às condições adversas do ambiente,

como, por exemplo, alterações térmicas, presença de substâncias
tóxicas, alterações nas concentrações de solutos, entre outras.

Se os limites da resposta adaptativa da célula frente a um estímulo

for ultrapassado, ou se essa adaptação é impossível de ocorrer,
inicia-se uma série de eventos denominados de lesão celular,
podendo ser ou não reversível.

Se a capacidade de adaptação celular for superada pela lesão, a célula

morre. Casos de evidência de lesão celular ocorrem com a exposição
de lesão subletal persistente, em função de um restrito repertório de
resposta. De uma forma geral, as nossas células se moldam às lesões,
por meio de defesas dos seus próprios recursos. Na presença de um
fator estressante persistente, a célula pode morrer ou se adaptar e,
nesse conteúdo, estimado aluno, discutiremos com maior teor de
detalhes as formas adaptativas das células.

Na vigência de alterações, tanto no meio intracelular (MIC) quanto no

meio extracelular (MEC), as células sofrem estresses e, enquanto em
alguns casos, conseguem se adaptar a essa condição (Figura 1), em
outros, essas células não respondem de forma adequada. As bases
celulares da doença são decorrentes da resposta a esses estresses,
sejam eles internos e/ou externos.

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 Figura 1 – Principais respostas adaptativas ao estresse e lesão

Fonte: Adaptada de HANSEL; DINTZIS, 2007. [s.p.]. Disponível em: https://integrada.

minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2491-3/cfi/6/74!/4/2/80@0:55.5.
Acesso em: 19 abr. 2019.

As macromoléculas celulares são responsáveis por todas as funções

vitais das células promovendo respostas adaptativas coordenadas,
conforme estímulos recebidos. Para que as células produzam respostas
adaptativas são necessários (FRANCO et al., 2015):
• Sensores específicos que reconheçam os estímulos;

• Mecanismos de transmissão do sinal do estímulo ao MIC;

• Mecanismos de controle de atividade metabólica e expressão

gênica, de tal forma que a produção de macromoléculas atenda
às novas necessidades frente aos estímulos recebidos.

Na figura 2, você pode observar que a ligação de um sinal a um

receptor na membrana celular, por exemplo, ativa determinadas
proteínas que estão no meio intracelular, ou seja, proteínas
intracelulares. Essas são proteínas sinalizadoras que interagem com
proteínas denominadas efetoras, as quais são responsáveis pelas
modificações do comportamento celular.

 9
 Figura 2 – Modificação do comportamento celular por
sinais extracelulares.

Fonte: MONESI, Nádia; SILVA, Juliana A.C. Visão geral sobre sinalização celular. In: SOUZA,
Ana M.; CASTRO, Fabíola A. Fisiopatologia das doenças humanas.
Rio de Janeiro: Atheneu, 2017, cap.1, p. 4.

As moléculas sinalizadoras lipossolúveis atravessam a membrana e, no

citosol ou no núcleo, encontram uma molécula receptora, que tem um
sítio ativo, o qual se liga ao gene para obter sua regulação. Esse gene é
encoberto por uma proteína inibidora associada. Quando o ligante se
une a essa proteína, há um deslocamento que expõe o sítio ativo para a
combinação com a sequência reguladora do gene. Esses são chamados de
receptores nucleares. Se a proteína for defeituosa, por exemplo, impedindo
a ação de uma vitamina ou hormônio, pode surgir uma doença ou lesão.

As células que se comunicam por meio de sinais químicos (Figura 3)

podem ter as seguintes ações, em relação ao mediador:
• Parácrina: age nas células vizinhas. É de menor abrangência,
sendo que afeta somente células localizadas próximas à célula
sinalizadora. É um tipo de sinalização muito utilizada em
processos inflamatórios, proliferação celular, entre outros;

10
10
 • Endócrina: cai na circulação e age à distância. Nesta forma,
agem vários tipos de hormônios;
• Autócrina: age na própria célula que o produziu, como, por
exemplo, fatores de crescimento;
• Sináptica: age em uma sinapse e os sinais percorrem longas
distâncias. Os sinais químicos (neurotransmissores) são
transmitidos de forma individual, de um neurônio para outro.
• Sinalização dependente de contato: as moléculas sinalizadoras
localizadas na membrana plasmática da célula sinalizadora se
ligam diretamente aos receptores presentes na membrana
plasmática da célula-alvo. Esse tipo de sinalização é muito
importante na fase de desenvolvimento.

Figura 3 – Tipos de sinalização celular

Legendas: (A) sinalização endócrina; (B) sinalização parácrina; (C) sinalização autócrina; (D)
sinalização dependente de contato; (E) sinalização neuronal.
Fonte: MONESI, Nádia; SILVA, Juliana A.C. Visão geral sobre sinalização celular. In: SOUZA,
Ana M.; CASTRO, Fabíola A. Fisiopatologia das doenças humanas.
Rio de Janeiro: Atheneu, 2017, cap. 1, p. 5.

 11
 PARA SABER MAIS

Segundo Franco et al. (2015), a família de receptores

nucleares é bem diversificada e grande. São exemplos
desta, os receptores de vitamina D, de ácido retinóico,
hormônio tireoidiano, X hepáticos (LXR-liver X receptor), que
atua na regulação do metabolismo lipídico, entre outros.

Algumas moléculas sinalizadoras, de peso molecular muito pequeno,

chegam ao citosol e agem diretamente sobre as moléculas que têm
por função regular. Um exemplo desse tipo de mediação é a que
ocorre com o óxido nítrico.

No caso de moléculas sinalizadoras hidrossolúveis, estas se ligam a um

receptor na superfície da membrana, passando o sinal para o citosol.
Esse processo, denominado de transdução, pode ocorrer por:
• Transdução por meio das proteínas reguladoras G;

• Transdução catalítica;

• Transdução via canal iônico;

• Transdução via ativação direta de proteínas tirosinocinases.

ASSIMILE

Os receptores de membrana têm vida média curta, na

maioria das vezes, sendo esse o motivo pelo qual devem
ser sintetizados periodicamente. Nesse caso, o controle
da expressão gênica para a formação do receptor é
fundamental, a fim de garantir a correta sinalização.

12
12
1.1 Controle da morte celular

Os principais processos que podem levar uma célula à morte são:

autofagia, necrose e apopotose. O que diferencia cada um deles são as
características morfológicas e bioquímicas (MONESI e SILVA, 2017).

A autofagia se dá por um processo catabólico, em que há degradação

de elementos celulares para produção de energia ocorrendo diante de
estresse nutricional. Nessas condições, a célula ativa um mecanismo
de sobrevivência. Os autofagossomos, que são estruturas de dupla
membrana, fundem-se com lisossomos e encapsulam componentes
citoplasmáticos, incluindo proteínas e organelas. Após a digestão desses
elementos, os produtos obtidos pela hidrólise são encaminhados ao
citoplasma e, assim, utilizados pela célula, em processos de biossíntese.

A necrose celular se dá em resposta a elementos tóxicos ou físicos,

com extrema redução nas concentrações de adenosina trifosfato (ATP).
Em relação à membrana plasmática, esta perde sua integridade de
forma muito rápida; as organelas têm um aumento nos seus volumes
e a consequência é o rompimento celular, com liberação de todo o
conteúdo para o MEC. Essa condição gera um processo inflamatório
local, que alcança as células adjacentes.

A apoptose é um processo fisiológico, efetivado por proteínas da família

das caspases, que atua em diferentes contextos:
a. Modelagem e eliminação de estruturas distintas durante o
desenvolvimento;

b. Regulação do número de células;

c. Remoção de células com defeitos.

As células apoptóticas possuem alterações morfológicas diferentes, como:

• Retração celular;

• Perda de adesão, seja com a matriz celular como com

células adjacentes;

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 • Condensação da cromatina;

• Fragmentação do ácido desoxirribonucleico (DNA);

• Formação de corpos apoptóticos.

Caro aluno, é importante saber que, na apoptose, a integridade da

membrana é mantida, ao contrário do que ocorre na necrose e as
células são retiradas por fagócitos. Ao sofrer o processo de fagocitose, a
célula apoptótica é direcionada a fagossomos, etapa esta em que ocorre
a totalidade da degradação dos componentes celulares por meio de
hidrólise concretizada por enzimas lisossomais.

A sobrevida celular além do programado, como ocorre, por exemplo,

na falta de atividade apoptótica, pode desencadear disfunções celulares
como câncer, doenças autoimunes, entre outras condições clínicas. Já
quando ocorre o contrário, ou seja, excesso de apoptose, pode haver
degeneração de tecidos, como na Doença de Alzheimer, Doença de
Huntington e até mesmo defeitos somáticos (SESSO, 2015).

De uma forma geral, podemos afirmar que a morte celular fisiológica,

que ocorre por meio da apoptose, é regulada, enquanto que a morte
celular patológica, definida como necrose, não é regulada, sendo
altamente lesiva ao organismo. A seguir, veja as diferenças entre
necrose e apoptose no Quadro 1.

Quadro 1 – Diferenças entre necrose e apoptose

Necrose Apoptose
Sem envolvimento de ativação de
Envolve cascatas de sinalização da célula.
gene ou sinalização de proteína.

Em geral envolve área grande Em geral envolve células individualmente

de tecido ou órgão. ou pequenos grupos celulares.

Fragmentação nuclear e picnose (ocorre quando

Tumefação celular e de organelas. o núcleo tem sua cromatina muito condensada
em função de um processo patológico).

14
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 Em geral, desencadeia resposta
A resposta nuclear não é frequente.
inflamatória.

Invariavelmente lesiva para o

Importante no desenvolvimento do organismo.
organismo.

A morte celular é crucial para a

A morte celular resulta em doença.
regulação do número de células.

O DNA é fragmentado de modo O DNA é clivado formando fragmentos

irregular. regulares de nucleossomos.

Fonte: Adaptado de HANSEL, Donna E.; DINTZIS, Renne Z. Fundamentos de patologia.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 1, 2007. [s.p]. Disponível em: https://integrada.
minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2491-3/cfi/6/74!/4/2/80@0:55.5.
Acesso em: 19 abr. 2019.

1.2 Cicatrização

Os mecanismos celulares que envolvem os processos básicos de

cicatrização são: migração celular, organização e remodelação da
matriz extracelular e proliferação celular.

A migração celular ocorre quando mediadores químicos e citocinas

alteram a permeabilidade dos pequenos vasos, aumentando-a.
As primeiras células que chegam ao local são os neutrófilos, que
consomem e destroem os microrganismos, destruindo o tecido lesado
com o conteúdo dos grânulos. Na sequência chegam os macrófagos,
que são responsáveis por fagocitar detritos e microrganismos mortos.
Essas células também liberam citocinas e quimioatraentes para a
vinda das outras células, como os fibroblastos e miofibroblastos, por
exemplo. Estas últimas células são responsáveis pela síntese da matriz
de tecido conjuntivo e remodelação tecidual. Os linfócitos T também são
importantes no processo de cicatrização. As células endoteliais formam
novos capilares no local da lesão (FRANCO et al., 2015).

Após a remodelação da matriz, ocorre a fase proliferativa da

cicatrização. Nesse processo, forma-se o tecido de granulação cujas
células ficam embebidas em uma matriz extracelular frouxa. A sequência

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do processo de cicatrização é denominada de reparação. Participam
desse processo o colágeno, elastina, fibras elásticas, glicoproteínas da
matriz, glicosaminoglicanos, hialuronano e proteoglicanos. O colágeno
é essencial no processo de morfogênese e cicatrização da lesão,
entretanto, seu excesso ocasiona fibrose, o que pode comprometer a
funcionalidade dos tecidos (SHEPEL e WOODWARD, 2010).

1.3 Desenvolvimento neoplásico

Neoplasia é o crescimento autônomo de tecidos que se desligaram das

restrições normais de proliferação celular, embora, em alguns casos,
a causa seja uma aberração na morte celular programada (apoptose).
As neoplasias sólidas são chamadas de tumores, os quais podem
ser benignos ou malignos. As neoplasias se originam de células com
capacidade de proliferação e o estímulo para proliferação descontrolada,
para a maioria das neoplasias humanas, ainda não é dominado pela
ciência (RUBIN E., RUBIN R. e AARONSON, 2010).

Os mecanismos gerais da neoplasia envolvem síntese de citocinas,

hormônios reguladores (pró-inflamatórios) e contrarreguladores. As
citocinas, que são polipeptídeos produzidos pelas células endoteliais e
por células do sistema imunológico, respondem a um estímulo e são
essenciais na resposta do paciente ao crescimento tumoral e à agressão
cirúrgica (MONTAGNINI e PERINI, 2003).

O padrão para diagnóstico de câncer é a microscopia de rotina, pois

não há ainda, indicadores moleculares seguros para confirmação de
malignidade. Os tumores benignos se assemelham aos seus tecidos
de origem, enquanto que os tumores malignos diferem do tecido de
origem – morfológica e funcionalmente. Marcadores tumorais imuno-
histoquímicos são antígenos que indicam a origem da neoplasia (RUBIN
E., RUBIN R. e AARONSON, 2010).

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16
Na maioria das vezes, os carcinomas se desenvolvem com
crescimento localizado limitado ao epitélio e, se não penetrarem na
membrana basal, sobre a qual o epitélio se localiza, esses tumores
são chamados de carcinoma in situ. Quando adquire potencial
invasivo e se estende através da membrana basal subjacente, o
carcinoma in situ poderá comprometer tecidos vizinhos e provocar
metástase (RUBIN E., RUBIN R. e AARONSON, 2010).

O estadiamento clínico, que é uma referência à extensão do câncer,

determina a sobrevida do paciente e não depende da graduação
citológica. Esse processo de estadiamento é denominado TNM, onde
“T” refere-se ao tamanho do tumor primário, “N” às metástases
em linfonodos regionais e “M”, presença e extensão de metástases
distantes. Os critérios utilizados são: (I) tamanho do tumor; (II)
extensão do crescimento local, dentro ou fora do órgão; (III) presença
de metástase em linfonodos; (IV) presença de metástases distantes
(RUBIN E., RUBIN R. e AARONSON, 2010).

2. Nutrigenômica versus patologia

A nutrigenômica, que surgiu no período pós-genoma humano, é uma

ciência que estuda a influência dos nutrientes na expressão gênica e
como eles regulam os processos biológicos. Nutrientes e compostos
ativos de diversos alimentos podem atuar em diferentes momentos da
expressão gênica, seja estimulando a expressão gênica por meio de um
receptor, seja por alterações pós-traducionais que podem se dar nas
proteínas, após sua síntese (FIALHO e MORENO, ONG, 2008).

De uma forma mais clara, as definições de nutrigenômica e nutrigenética

podem ser dadas a partir do seguinte raciocínio:
Os conceitos nutrigenômica e nutrigenética estão fortemente
relacionados, entretanto, eles possuem uma definição distinta para
o entendimento da relação entre os genes e a dieta. Nutrigenômica

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almeja demonstrar a influência dos nutrientes no genoma humano.
Na nutrigenômica, tenta-se compreender como os nutrientes afetam
vias biológicas e controle homeostático. Já na nutrigenética, o objetivo
é entender como a genética de um indivíduo dispõe sua resposta à
alimentação. A nutrigenética pesquisa o efeito da alteração genética na
interação entre dietas e doenças, aliando a ciência da identificação e
caracterização de variantes de genes anexos a respostas distintas aos
nutrientes (ORDOVAS; MOOSER, 2004).

A expressão gênica pode ser alterada de forma direta ou indireta pela

ação de nutrientes e compostos bioativos de alimentos. São exemplos: as
vitaminas A, D e os ácidos graxos exibem ações diretas, dada a ativação
de receptores nucleares que induzem a transcrição de genes exclusivos.
Já o resveratrol e a genisteína, presentes na soja, têm ação indireta
na transcrição de genes por meio da inibição de vias de sinalização
molecular, como a do fator nuclear kappa B (NFκB). As modificações
genéticas que podem alterar a resposta aos nutrientes podem atuar
em processos como digestão, absorção e metabolismo de nutrientes, a
exemplo do gene CD36/FAT, um caso de polimorfismo de nucleotídeo
único (SNPs), que se relaciona com menor concentração sanguínea da
vitamina E (MÜLLER e KERSTEN, 2003; SIMOPOULOS, 2010).

Os avanços da nutrigenômica têm forte impacto na patologia,

principalmente em relação a doenças crônicas não transmissíveis (DCNT),
como, por exemplo, a obesidade, doenças cardiovasculares, diabetes,
câncer e doença celíaca são doenças multifatoriais, ou seja, sua etiologia
está diretamente relacionada a fatores tanto ambientais como genéticos -
estes em amplo número (MUTCH, WAHLI e WILLIAMSON, 2005).

O impacto da genética nas doenças nutricionais é uma grande área

de estudo nos dias atuais. Entre tantas outras doenças com impacto
nutricional, a fenilcetonúria e galactosemia, por exemplo, podem ser
detectadas logo após o nascimento e podem ser controladas por meio de
dietas específicas, evitando-se, assim, sérios danos à saúde do indivíduo.

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18
Estudos mostram forte associação entre o consumo de nutrientes
com incidência e gravidade de DCNT (RETTER, 2018). Os nutrientes
interferem na expressão de genes, principalmente por meio dos
fatores de transcrição, que agem como sensores de nutrientes. Os
receptores ativadores da proliferação de peroxissomas – PPAR, que
se ligam a ácidos graxos e a metabólitos de ligantes de colesterol,
são um dos mais importantes.

Como você pode ter observado, prezado aluno, o estudo das doenças
é uma ciência de grande importância para a atuação do profissional
de saúde, sendo seu entendimento de grande valia para que toda
a conduta clínica seja bem estruturada e acompanhada de forma a
manter a melhor qualidade de vida dos indivíduos. O entendimento de
como o estresse, independente da forma que os estímulos celulares
ocorrem, afeta as células dos seres humanos é fundamental para
que o nutricionista possa, por meio de uma alimentação adequada,
promover tanto a redução dos riscos de doenças, como proporcionar
um adequado tratamento desta, com uma consequente melhora da
qualidade de vida de seus clientes.

TEORIA EM PRÁTICA
A nutrigenômica é uma área em grande expansão para
os profissionais nutricionistas. Não confunda, caro
aluno, nutrigenômica com nutrigenética, pois enquanto
a nutrigenômica estuda a influência dos nutrientes na
expressão gênica e, também, como esses nutrientes
podem regular os processos biológicos do organismo
humano, a nutrigenética analisa o efeito da variação
genética na interação entre a dieta e a doença.
A nutrigenética identifica e caracteriza o efeito da
variação genética em resposta à dieta.

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 Reflita sobre a seguinte situação: você, nutricionista que
atua na área clínica, foi convidado para proferir uma
palestra aos alunos do último ano de graduação em
Nutrição de uma universidade renomada. O assunto geral
é sobre a atuação do profissional nutricionista na área
de patologia aplicada à nutrição. Surge, então, o assunto
sobre nutrigenômica. Como você, profissional nutricionista,
define essa nova ciência nos atendimentos nutricionais
em relação à patologia clínica? Pensando nessa área da
nutrigenômica e nos profissionais que atuam em nível
ambulatorial, em consultórios e outras áreas da saúde,
o que se pode esperar em relação às recomendações
dietéticas populacionais atuais?

VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. O conceito de patologia, em termos celulares, é
definido por:
a. Condições que as células passam diante de
alterações relacionadas a desequilíbrio no seu
funcionamento interno.

b. Um estudo do funcionamento normal das

membranas celulares, núcleo e organelas.

c. Condições aparentes de lesões nas células,

ocasionadas por mutações gênicas que ocorrem
somente no núcleo das células.

d. Um estudo do dano celular e da expressão de uma

aptidão preexistente de se adaptar a este dano, tanto
nas células lesionadas quanto nas hígidas.

20
20
 e. Um estudo da lesão celular que é ocasionada somente
por agentes físicos e que são totalmente reversíveis
com o adequado tratamento.

2. Em relação aos receptores de membrana, é correto

afirmar que, na maioria das vezes:
a. Têm meia vida longa, por isso não é necessário
ocorrer sua produção periódica.

b. Têm meia vida curta, entretanto, não é necessária

sua produção periódica.

c. Têm meia vida de médio prazo, por isso, é necessária

sua produção periodicamente.

d. Têm meia vida curta, mas são extremamente

efetivos na sinalização de estímulos, sendo
desnecessária sua produção periódica.

e. Têm meia vida curta, sendo por isso, necessário ser

sintetizados periodicamente.

3. Leia o resumo abaixo, transcrito na íntegra, do artigo

publicado na HU Revista, Juiz de Fora, v. 40, n. 3 e 4,
p. 239-248, jul./dez. 2014. Em relação à nutrigenômica,
é correto afirmar que é uma ciência que estuda:

“A Nutrição contemporânea está centrada em pesquisas

visando À promoção da saúde e à prevenção de
doenças. A nutrigenômica e a nutrigenética tornam
possível o estudo das interações entre dieta, nutrientes
e genes. Esse artigo teve como objetivo identificar
as interações entre os fatores genéticos e os fatores
ambientais na etiologia das doenças crônicas como
obesidade, doença celíaca, diabetes mellitus tipo 2,

 21
 desordens cardiovasculares e câncer. Para utilização
da nutrigenômica/nutrigenética como ferramenta para
terapia nutricional são essenciais mais pesquisas básicas,
estudos epidemiológicos e estudos de intervenção
para entender como os nutrientes modulam in vivo os
mecanismos das doenças crônicas (VALENTE, 2014).”

a. A influência dos nutrientes na expressão gênica e

também, como esses nutrientes podem regular os
processos biológicos do organismo humano.

b. A influência dos nutrientes na expressão gênica,

entretanto, não tem relação alguma com a
nutrigenética.

c. O efeito da variação genética na interação entre a

dieta e a doença.

d. As anomalias estruturais e funcionais que se

traduzem em enfermidades de órgãos e sistemas.

e. O dano da célula e da expressão de uma aptidão

preexistente de se adaptar a este dano.

Referências bibliográficas

COTRAN, R.S.; KUMAR, V.; COLLINS, T. Robbins. Patologia estrutural e funcional.

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22
22
HANSEL, Donna E.; DINTZIS, Renne Z. Fundamentos de patologia. Rio de Janeiro:
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 23
 Gabarito

Questão 1 – Resposta: D
O conceito de patologia, em termos celulares, é definido por
um estudo do dano celular e da expressão de uma aptidão
preexistente de se adaptar a este dano, tanto nas células
lesionadas quanto nas hígidas.
Questão 2 – Resposta: E
Em relação aos receptores de membrana, é correto afirmar que
na maioria das vezes eles têm meia vida curta, sendo, por isso,
necessário ser sintetizados periodicamente.
Questão 3 – Resposta: A
Em relação à nutrigenômica, é correto afirmar que é uma ciência
que estuda a influência dos nutrientes na expressão gênica e,
também, como esses nutrientes podem regular os processos
biológicos do organismo humano.

24
24
 Reação inflamatória e imunologia
Autora: Iara Gumbrevicius

Objetivos

• Saber definir inflmação;

• Definir inflamação;

• Conhecer as células envolvidas nas respostas

inflamatórias;

• Conceituar sistema imune e sua classificação

de imunização;

• Identificar as células envolvidas na resposta

de defesa do hospedeiro.

 25
 1. Reação inflamatória e imunologia

Sobre este tema, você vai estudar o processo inflamatório com foco
direcionado para a clínica e também conhecerá brevemente o papel do
sistema imune envolvido no processo de imunopatologia.

Segundo Murphy & Ward (2010), inflamação é um processo de reação

tecidual e de sua microcirculação frente a uma agressão patogênica.
As características da inflamação estão descritas na figura 1.

Figura 1 – Características da inflamação

Produção de
mediadores
inflamatórios

Movimentação Movimentação de
de líquido do leucócitos do
sangue sangue
Inflamação

Tecidos Tecidos
extravasculares extravasculares

Fonte: Adapatada de Murphy & Ward (2010), p. 43.

Os quatro sinais clínicos da inflamação são:

• Rubor (eritema);

• Calor (temperatura elevada);

• Tumor (edema);

• Dor (algia).

26
26
Algumas literaturas trazem um quinto sinal clínico, denominado perda
da função.

Essas carcaterísticas podem ser explicadas pelo aumento do fluxo

sanguíneo, alto metabolismo celular, vasodilatação, liberação de
mediadores solúveis, extravasamento de líquidos e influxo celular. A dor
é ocasionada pelo maior diâmetro vascular, ocasionando o aumento do
fluxo sanguíneo e causando vermelhidão e calor na região afetada.

O objetivo principal da resposta inflamatória é extinguir a lesão

patogênica e retirar os elementos do tecido lesado. Esse processo,
denominado de lesão aguda (Figura 2), atua para proporcionar a
regeneração do tecido e inclui: (I) acúmulo de líquido e componentes
do plasma na região lesionada; (II) estímulo intravascular de plaquetas;
(III) atuação de neutrófilos polimorfonucleares (PMN).

Figura 2 – Inflamação aguda com PMN densamente aglomerados com

núcleos multilobulados (setas)

Fonte: MURPHY & WARD (2010), p. 46.

 27
Na figura 2 é mostrado um corte de tecido com inflamação aguda, que
evidencia a presença de neutrófilos polimorfonucleares, um tipo de
leucócito polimorfonuclear, muito presente nesses quadros clínicos.
É possível verificar, na localização das setas, a presença de PMN
densamente aglomerados com núcleos multilobulados.

A inflamação se dá pelos seguintes métodos:

a. Início: reconhecimento de que houve lesão no(s) tecido(s), por

meio de estímulos responsáveis pela localização e exclusão de
elementos estranhos, assim como da lesão tecidual. Ocorre em
função da lesão direta;

b. Amplificação da resposta inflamatória: os mediadores solúveis são

ativados nessa fase e, também, os sistemas celulares inflamatórios;

c. Término da resposta inflamatória: formados os agentes

inflamatórios e exclusão do agente estranho, os inibidores
específicos dos mediadores são acionados.

Nem sempre se consegue, em todo processo inflamatório, uma

resposta adequada, seja porque tenha ocorrido uma incapacidade
de eliminação dos elementos estranhos e da lesão ou pelo fato
de que os mecanismos responsáveis pelo processo de regulação
da resposta inflamatória se tornam ineficazes. Nesses casos, a
inflamação provoca grande destruição e lesão tecidual, que leva à
perda e função do tecido ou do órgão.

Em alguns casos, em processos chamados de inflamação crônica

(Figura 3), a resposta imunológica contra os elementos residuais do
processo inflamatório ou contra os componentes teciduais modificados
provoca uma reação inflamatória que tem caráter persistente, sendo
assim, denominada crônica. Nesse caso, os linfócitos, plasmócitos e
macrófagos são os elementos celulares envolvidos.

28
28
 Figura 3 – Inflamação crônica. Observam-se linfócitos, plasmócitos
(setas) e alguns macrófagos

Fonte: MURPHY & WARD (2010), p. 46.

Esta imagem mostra um corte de tecido com inflamação crônica e

as setas indicam os plasmócitos. Na imagem podem ser observados,
também, linfócitos e macrófagos.

PARA SABER MAIS

A inflamação crônica de baixa intensidade está relacionada
às doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), sendo as de
maior incidência no nosso país, as doenças cardiovasculares,
além da obesidade e diabetes, dentre outras. Pesquisas
demonstram que a dieta exerce um papel singular na
redução do risco das DCNT. A composição da dieta tem forte
relação com os níveis de marcadores inflamatórios. Dietas
com alta ingestão de alimentos de alto índice glicêmico,
pobres em fibra e ricos em gordura trans ocasionam
ativação do sistema imune, induzindo grande produção de
mediadores pró-inflamatórios em conjunto com redução dos
anti-inflamatórios (GERALDO & ALFENAS, 2008).

 29
No início da reação inflamatória, alguns componentes estruturais ou
celulares de um determinado tecido podem ser estimulados, como, por
exemplo (MURPHY & WARD, 2010):
• Células parenquimatosas;

• Microvasculatura;

• Macrófagos e mastócitos teciduais;

• Células mesenquimatosas (ex.: fibroblastos);

• Meio extracelular (matriz extracelular).

Ocorrem, também, respostas mais tardias à reação inflamatória,

como as que acontecem dentro da microvasculatura, que têm, em
sua rede vascular, o plasma, as plaquetas, eritrócitos e leucócitos
que ali circulam. Ao ser alterada a estrutura da parede vascular pela
inflamação, ocorrem os seguintes processos:
• Ativação de células endoteliais;

• Perda da integridade vascular;

• Extravasamento de líquido e de componentes plasmáticos;

• Emigração dos eritrócitos e leucócitos ao tecido extravascular.

Os responsáveis por regular a resposta vascular à lesão são os

mediadores inflamatórios. Com a lesão tissular há produção de
mediadores inflamatórios específicos, sintetizados no local da lesão, que
são classificados em mediadores vasoativos e fatores quimiotáticos. Os
mediadores vasoativos, como a histamina, serotonina, bradicinina, entre
outros, provocam vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular,
o que determina o edema. Em relação aos fatores quimiotáticos,
como, por exemplo, os produtos de lipoxigenase, peptídios formilados,
quimiocinas, entre outros, estes recrutam e estimulam células
inflamatórias que poderão ocasionar tanto um processo de inflamação
aguda quanto crônica. Na inflamação aguda há presença de PMN,
plaquetas e mastócitos, enquanto que na inflamação crônica verificam-
se macrófagos, linfócitos e plasmócitos (Figura 4).

30
30
 Figura 4 – Mediadores da resposta inflamatória

Fonte: Adapatada de Murphy & Ward (2010), p. 46.

1.1 Eventos vasculares

O endotélio atua como uma barreira de permeabilidade e seu

comprometimento apresenta grande impacto na inflamação aguda.
Alterações na permeabilidade podem ser decorrentes de mediadores
químicos, como, por exemplo, a histamina. No extravasamento vascular,
as células endoteliais se contraem ou se retraem e pode haver, também,
modificações na transcitose (transporte através da célula). Ao sofrer um
dano na barreira edotelial, a perda de permeabilidade pode ser muito
grande e resultar, assim, em edema.

 31
É normal haver troca de líquidos entre os compartimentos intravascular
para o meio extravascular. Quando ocorre acúmulo de líquido no meio
extravascular, este é depurado e retorna para a circulação, por meio dos
linfáticos. De acordo com a Lei de Starling, a troca de líquidos entre os
compartimentos vascular e extravascular decorre de um equilíbrio de
forças (Tabela 1), as quais têm ação de propelir líquido para o espaço
vascular ou para fora. Assim sendo, essa lei explica o processo de
regulação do transporte de líquidos através da parede celular.

Tabela 1 – Tipos de forças que atuam no equilíbrio das trocas de líquidos

intra e extravasculares

Tipo de força Características

Pressão hidrostática Força o líquido para fora da vasculatura.
Pressão oncótica Propulsiona líquido para dentro dos vasos.
Determinada pelas quantidades de sódio e água
Pressão osmótica
nos espaços vasculares e tissulares.
Drena líquido de forma contínua, para fora dos
Fluxo linfático
tecidos e para dentro dos espaços linfáticos.
Fonte: Adapatada de Murphy & Ward (2010), p. 47.

Os mediadores da inflamação que são derivados do plasma têm fontes

celulares potentes de mediadores vasoativos, que incluem: plaquetas,
mastócitos tissulares, basófilos, neutrófilos, PMN, células endoteliais,
macrófagos, monócitos, dentre outros. De uma forma geral, esses
mediadores podem resultar do metabolismo de fosfolipídios e do ácido
araquidônico (exemplos: leucotrienos, tromboxanos, prostaglandinas)
ou são pré-formados e armazenados em forma de grânulos
citoplasmáticos (exemplo: histamina) e ainda podem ser advindos de
fontes transformadas de reguladores normais da função vascular.

1.2 Mediadores de inflamação derivados de células

São exemplos de mediadores derivados das células: o ácido

araquidônico e o fator ativador de plaquetas.

32
32
Provenientes de fosfolipídios e ácidos graxos desprendidos da
membrana plasmática são metabolizados até mediadores e reguladores
homeostáticos por células inflamatórias e tecidos lesados e podem,
dependendo do impacto, sofrer mudanças no curso da resposta
inflamatória (COLLINS, 2000; MURPHY & WARD, 2010).

Após a síntese do ácido araquidônico, este é metabolizado de duas formas:

• Cicloxigenação: nessa via ocorre produção de prostaglandinas e
tromboxanos;

• Lipoxigenação: sintetiza leucotrienos e lipoxinas.

Os metabólitos biologicamente ativos do ácido araquidônico são, então,

denominados de prostanóides, leucotrienos e lipoxinas.

Já em relação ao fator ativador de plaquetas (FAP), este pode

realizar suas funções por meio de ação parácrina, endócrina ou
justácrina (afetando células adjacentes). O FAP induz a agregação
e desgranulação plaquetária em áreas de lesão tissular e atua na
liberação de serotonina, causando modificações na permeabilidade
vascular. É um vasodilatador muito forte, aumentando a
permeabilidade da microvasculatura nas áreas de lesão tissular.

ASSIMILE
Os corticosteroides estão muito associados a doenças
inflamatórias e, também, a respostas alérgicas, entre
outras condições. A finalidade do seu uso é, nessas
condições, sumprimir a destruição tissular. É importante
saber que o uso de corticosteroides, como a prednisona,
por exemplo, por tempo prolongado, pode ser
extremamente prejudicial, inclusive com efeitos colaterais
muito prejudiciais como, por exemplo: pancreatite,
esofagite ulcerativa, diabetes, disfunções nas glândulas
supra-renais e lesão de tecido conjuntivo, entre outros.

 33
1.3 Citocinas

As citocinas são hormônios inflamatórios derivados das células e incluem

as interleucinas, fatores de crescimento, interferons e quimiocinas.

A síntese de citocinas nos locais de lesão tissular é que regula as

respostas inflamatórias, podendo atuar desde uma variação na
permeabilidade vascular até a restauração da integridade tissular
(Quadro 1). Essas moléculas têm funções autócrinas (exemplo:
interleucina 2), parácrinas (exemplo: quimiocinas e recrutamento de
leucócitos) e endócrinas (exemplo: resposta da fase aguda, febre).
Grande parte das células são capazes de produzir citocinas, embora
haja uma distinção entre elas. Nesse contexto, o macrófago é a célula
de destaque na resposta inflamatória.

Quadro 1 – Citocinas importantes na inflamação

Fatores de Citocinas pró-
Interleucinas Quimiocinas Interferons
crescimento inflamatórias
IL-1
CC
IL-6 IFNα
GM -CSF CXC
IL-8 IFNβ TFNα
M-CSF XC
IL-13 IFNγ
CX3C
IL-10
- Febre;
- Anorexia;
- Macrófago;
- Choque;
- Atividade
bactericida; - Quimiotaxinas - Citotoxicidade;
Ativação - Antiviral;
leucocitárias; - Indução de
de células - Células - Ativação de
inflamatórias destruidoras - Ativação de citocinas;
leucócitos
naturais (NK) e leucócitos - Ativação
função de céula de células
dendrítica endoteliais
e celulares
tissulares
Fonte: Adaptada de Murphy & Ward (2010), p. 58.

34
34
 Figura 5 – Funções das citocinas

Autócrina IL–2

Quimiocinas,
Parácrina recrutamento de
leucócitos.

IL–6, resposta da
Endócrina fase aguda, febre.

Fonte: Adaptada de: MURPHY & WARD (2010), p. 58.

As quimiocinas, também chamadas de citocinas quimiostáticas, são

responsáveis pelo processo de direcionamento celular, cuja atividade é
condicionada a utilização de energia. Quando há um acúmulo de células
inflamatórias em uma região, faz-se necessária a migração destas
células do espaço vascular para o espaço extravascular. Esse processo
é determinado pela ação de pseudópodos. As quimiocinas regulam o
tráfego de leucócitos na inflamação e na imunidade.

As quimiocinas são expressas em doenças, como doenças inflamatórias

intestinais, bronquite crônica, asma, artrite reumatoide, esclerose
múltipla, lúpus eritematoso sistêmico, entre outras.

1.4 Leucócitos e inflamação aguda

O acúmulo de leucócitos na inflamação é uma das características mais

marcantes, principalmente quanto aos PMN, nas áreas lesionadas.
Os leucócitos aderem-se ao endotélio vascular, tornam-se achatados
e migram da vasculatura chegando ao tecido circundante. Na área
extravascular, os PMN ingerem material estranho, microrganismos e
tecido morto, por meio da fagocitose.

 35
1.5 Sistema imune

O sistema imune é o principal meio de proteção do hospedeiro após

uma invasão de agentes estranhos. Diversos agentes podem provocar
uma resposta imune, como, por exemplo, toxinas, bactérias, vírus,
substâncias químicas, entre outros.

As respostas imunológicas são carcaterizadas por (WARREN &

WARD, 2010):
• Habilidade em distinguir o próprio (self) do não próprio (nonself);

• Habilidade de discriminar entre invasores potenciais;

• Memória imunológica.

A imunidade pode ser natural ou adquirida.

1.5.1 Imunidade natural

Este é o tipo de imunidade que o indivíduo já possui ao nascer. São

exemplos de componentes desse sistema imunológico: a superfície
do corpo, os componentes internos (pele, membranas, etc.), influência
química (exemplo: pH) e o sistema complemento, que é composto por
cerca de 30 proteínas entre as circulantes e as expressas na membrana.
Os elementos do complemento são sintetizados no fígado e por células
envolvidas na resposta inflamatória.

Componentes como febre, interferon, determinadas substâncias liberadas

pelos leucócitos, receptores naturais que se ligam a vários microrganismos,
proteínas séricas (exemplo: β-lisina, a enzima lisozima, cininas,
poliaminas), atuam interferindo diretamente nos patógenos invasores ou
potencializando a eficácia das reações do hospedeiro contra eles.

Os granulócitos, macrófagos e células da micróglia do sistema nervoso

central participam do aniquilamento e eliminação do material estranho
que adentrou o corpo por meio das barreiras químicas e físicas e são
considerados componentes do sistema imunológico natural.

36
36
1.5.2 Imunidade adquirida

A imunidade adquirida é induzida pelo processo de imunização, que é

classificada em:
• Imunização ativa: administra-se um antígeno no indivíduo.
Exemplo: vacinação;

• Imunização passiva: faz-se a transferência de anticorpos

específicos de uma pessoa imunizada para outra não imunizada.
Exemplo: passagem de anticorpos da mãe para o feto;

• Imunização adotiva: transferência da imunidade pela transferência

de células imunológicas. Exemplo: transfusão sanguínea.

As principais características da resposta imunológica adquirida são

(COICO & SUNSHINE, 2010):
• Especificidade: capacidade de discriminar entre moléculas
distintas e responder somente àquelas necessárias;

• Capacidade de adaptação: capacidade de responder a moléculas

previamente desconhecidas;

• Discriminação entre o próprio e o não próprio: característica

típica da especificidade da resposta imunológica. Trata-se do
reconhecimento e resposta a moléculas estranhas, evitando
desenvolver essa resposta a moléculas que são próprias. Os
responsáveis por essas respostas são os linfócitos, os quais
possuem receptores antígeno específicos.

• Memória: em associação com o sistema nervoso, é a capacidade

de retomar contatos prévios com uma molécula estranha,
proporcionando uma resposta mais rápida e ampla.

A resposta imunológica adquirida foi dividida em:

• Imunidade humoral: mediada por anticorpos;

• Imunidade celular: mediada pelas células T.

 37
Caro aluno, como você pode observar nesse tema, muitos são os
conceitos que se deve dominar para o entendimento dos processos
inflamatórios e a imunologia. Diante de um processo inflamatório, a
reação entre antígeno e anticorpo tem como função ativar o sistema
imunológico, e seu resultado final é, no caso dos microrganismos, a lise
da célula-alvo. As respostas imunológicas naturais agem em conjunto com
as respostas imunológicas adquiridas. A imunoprofilaxia é uma poderosa
arma contra doenças e, em nível de saúde pública, é fundamental que
seja fortalecida cada dia mais. De uma forma geral, a inflamação é um
processo imunológico normal, com função de restaurar a homeostasia
imunológica de tal forma que o tecido lesado volte à sua condição normal.

TEORIA EM PRÁTICA
Você é nutricionista clínica e está atendendo em
ambulatório que trata doenças crônicas não transmissíveis.
Seu próximo paciente é um senhor que está com um
processo inflamatório intenso e teve esse diagnóstico há
muito tempo. Ele já fez vários tratamentos e muitos deles
sem sucesso. Ao verificar os exames bioquímicos, você
observa que seu sistema imune está comprometido. Seu
cliente ouviu dizer que deveria procurar um nutricionista
para ajudá-lo com sua dieta, pois esse procedimento
poderia melhorar seu quadro inflamatório. Ao avaliar seu
paciente, você observa que ele está desnutrido, com baixo
peso e, durante o recordatório alimentar, você decobre que
ele consome muitos carboidratos de rápida digestibilidade,
quase não consome vegetais e faz muito uso de produtos
industrializados. Quais explicações você daria para seu
paciente a respeito de seguir uma dieta balanceada? Qual
a relação desses alimentos que ele consome normalmente
com a inflamação?

38
38
 VERIFICAÇÃO DE LEITURA

1. A síntese de citocinas nos locais de lesão tissular regula

as respostas inflamatórias podendo atuar desde uma
variação na permeabilidade vascular até a restauração
da integridade tissular. Essas moléculas têm funções
autócrinas, parácrinas e endócrinas.

É correto afirmar que:

a. Poucas células são capazes de produzir citocinas.

b. Embora a produção de citocinas seja grande, há

pouca distinção entre as mesmas.

c. Grande parte das células produz citocinas, porém os

tipos são praticamente iguais.

d. O fator ativador de plaquetas é um componente das

citocinas com ampla aplicação na inflamação.

e. O macrófago tem grande destaque na resposta

inflamatória.

2. O endotélio atua como uma barreira de permeabilidade

e seu comprometimento apresenta grande impacto
na inflamação aguda. No extravasamento vascular,
as células endoteliais se contraem ou se retraem ou
ocorrem alterações na transcitose. Após um dano
na barreira edotelial, com perda de permeabilidade
pode ocorrer:
a. Extravazamento para o meio intravascular.

b. Edema.

 39
 c. Término da inflamação.

d. Início da inflamação.

e. Derrame.

3. O sistema imune é o principal meio de proteção do

hospedeiro após uma invasão de agentes estranhos.
A imunidade é classificada em natural e adquirida.
Em relação à imunidade adquirida, é correto o que se
afrima em:

a. A imunidade humoral é mediada por células T.

b. A imunidade celular é mediada por anticorpos.

c. Na imunização passiva, administra-se um antígeno

no indivíduo.

d. Na imunização ativa se faz transferência da imunidade

pela transferência de células imunológicas.

e. Tem como uma das principais características a

especificidade, que é a capacidade de responder
somente às células necessárias.

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Gabarito

Questão 1 – Resposta: E
Grande parte das células são capazes de produzir citocinas, embora
haja uma distinção entre elas. Nesse contexto, o macrófago é a
célula de destaque na resposta inflamatória.

Questão 2 – Resposta: B
No extravasamento vascular, as células endoteliais se contraem ou
se retraem, ou ocorrem alterações na transcitose. Após um dano
na barreira edotelial com perda de permeabilidade, pode ocorrer
edema. Esse processo não caracteriza início e nem fim do processo
inflamatório, assim como não pode estar relacionado com derrame
ou extravazamento para o meio intravascular.

Questão 3 – Resposta: E
A imunidade é classificada em natural e adquirida. Em relação à
imunidade adquirida, é correto afirmar que esta tem como uma das
principais características a especificidade, que é a capacidade de
responder somente às células necessárias.
A imunidade humoral é mediada por anticorpos. A imunidade
celular é mediada pelas células T. Na imunização passiva se faz a
transferência de anticorpos específicos de uma pessoa imunizada
para outra não imunizada, enquanto que, na imunização ativa,
administra-se um antígeno no indivíduo.

 41
 Distúrbios do sistema
digestório e nutrição
Autora: Iara Gumbrevicius

Objetivos

• Conhecer a classificação das doenças do

sistema digestório;

• Identificar as principais alterações que

envolvem o processo digestivo;

• Reconhecer as principais doenças do sistema

digestório e seus aspectos patológicos;

• Identificar as diferenças entre as doenças do

trato gastrintestinal.

42
42
 1. Distúrbios do sistema digestório e nutrição

Prezado aluno, neste tema você vai conhecer os principais aspectos

patológicos que envolvem as doenças mais comuns do sistema
digestório. É de extrema importância para o profissional nutricionista
saber avaliar os aspectos patológicos e impactos destas doenças,
uma vez que toda sua conduta nutricional estará baseada nas
condições clínicas do paciente. Sendo o trato gastrintestinal singular no
processo de metabolismo, absorção e digestão dos nutrientes, deter
conhecimento a respeito de cada tipo de doença se faz necessário para
que possa ser oferecido um plano alimentar adequado para recuperar
ou manter o estado nutricional de cada indivíduo.

Neste tema serão discutidos: distúrbios motores (acalasia e

esclerodermia), hérnia hiatal, esofagite, gastrite, doença ulcerosa
péptica e, de forma breve, neoplasias beningnas, tumores malignos
(carcinoma do estômago) e doenças inflamatórias intestinais.

Caro aluno, só para relembrar, de uma forma muito concisa, a nutrição

inicia-se com a mastigação juntamente com o processo de salivação,
fase esta que começa o processo digestivo. A mistura dos alimentos
com o suco gástrico se dá na região antropilórica, juntamente com sua
subdivisão, favorecendo a formação do quimo. A evacuação gástrica
é dependente do volume da refeição feita, assim como, também, da
pressão do bulbo duodenal e do tônus gástrico e da consistência e
composição do alimento. É no intestino delgado que ocorre a maior
parte da absorção de nutrientes e, no intestino grosso, poucos
nutrientes e água são absorvidos, sendo, então, formadas as fezes.

As doenças do sistema digestório são classificadas em (REIS, 2010):

• Orgânicas: alterações patológicas nos tecidos estruturais;

• Funcionais: distúrbio sensorial, motor, absortivo ou secretor. Nesse

caso, pode haver um componente emocional ou psicológico.

 43
 • Doenças do músculo liso: infiltração do músculo por doença
generalizada.

• Doenças do sistema nervoso: distúrbios inflamatórios do plexo

mioentérico, idiopáticos, degenerativos; doenças que afetam o
controle neural extrínseco.

• Doenças do sistema nervoso extrínseco: doenças agudas dos

nervos periféricos; degeneração do sistema autonômico; doença
da medula; doença do tronco cerebral, entre outras.

Os distúrbios que afetam a motilidade do trato gastrintestinal (TGI) são:

As principais alterações que envolvem o processo digestivo são:

a. Ingestão: maior ou menor apetite e alteração do paladar;

b. Mastigação e salivação: problemas na mastigação, xerostomia,

sialorreia;

c. Deglutição: disfagia, odinofagia, afagia;

d. Digestão: dispepsia, flatulência, hiper ou hiposecreção;

e. Absorção: processos inflamatórios, achatamento das vilosidades

e alterações enzimáticas;

f. Excreção: diarreia e constipação atônica ou espástica.

PARA SABER MAIS

Os aspectos gerais da conduta dietoterápica envolvem:

aliviar os sintomas ou obter a cura da doença, minimizar
ou evitar efeitos colaterais dos fármacos, assim como
as interações com os nutrientes e manter o adequado
estado nutricional.

44
44
São fatores que devem ser considerados na adequação da dieta do
sistema digestório (REIS, 2010):
• Modifações alimentares;

• Fisiologia e fisiopatologia do sistema digestório;

• Hábitos alimentares e avaliação nutricional;

• Estímulos aos centros nervosos;

• Sensação de saciedade e apetite;

• Fatores vinculados com alimentos sobre o sistema digestório;

• Dietas de acordo com o efeito estimulante ou excitante;

• Alterações do sistema digestório.

Iniciaremos os estudos sobre dois tipos de distúrbios motores: acalasia

e esclerodermia. Um sintoma muito comum nesse tipo de distúrbio é
a disfagia, que geralmente é indolor e se caracteriza pela dificuldade
na deglutição. Na presença de dor durante a deglutição, tem-se um
sintoma denominado odinofagia.

São causas comuns dos distúrbios motores (RUBIN e PALAZZO, 2010):

• Disfunção do músculo estriado;

• Doença sistêmica do músculo esquelético;

• Doenças neurológicas;

• Neuropatia periférica.

1.1 Acalasia

A acalasia está relacionada com perda ou ausência das células

ganglionares no plexo mioentérico do esôfago, que pode ser
acompanhada de inflamação crônica. Um exemplo clássico de complicação
de doença que causa acalasia, na América Latina, é a Doença de Chagas.

 45
Os sintomas mais comuns são a regurgitação do material retido no
esôfago e pode ser acompanhada de odinofagia.

1.2 Esclerodermia

A esclerodermia causa fibrose em vários órgãos, produzindo graves

problemas de disfunção do músculo esofagiano. Essa doença afeta,
sobretudo, o esfíncter esofágico inferior (EEI), de tal forma que este,
em conjunto com o estômago, tornam-se órgãos com cavidades
comuns e deixam de ser distintos. Uma complicação nesses casos é a
ausência total de peristalse no esôfago.

Em termos microscópicos, observa-se fibrose do músculo liso

esofagiano e alterações inflamatórias inespecíficas. Uma condição
relevante na patogenia da fibrose é a presença de fibrose da íntima
das pequenas artérias e arteríolas.

Os sintomas mais acentuados são azia, em função da esofagite péptica,

causada pelo refluxo gastroesofágico (RGE) e disfagia.

1.3 Hérnia hiatal

A hérnia hiatal é uma herniação do estômago que ocorre por meio do

hiato esofagiano aumentado de volume no diafragma (Figura 1).

Figura 1 – Hérnia hiatal (hérnia por deslizamento)

Fonte: nmfotograf/iStock.com. Acesso em: 10 maio 2019.

46
46
Existem dois tipos de hérnia hiatal (RUBIN e PALAZZO, 2010):

1.3.1 Hérnia por deslizamento

Ocorre quando uma porção gástrica se desloca para o esôfago,

em posicionamento acima do diafragma. Esse processo se dá por
enfraquecimento do tecido conjuntivo e aumento do hiato diafragmático.

Esse tipo de hérnia, na maioria das vezes, é assintomático e, somente 5%

dos portadores referem RGE.

1.3.2 Hérnia para-esofageana

Neste caso, ocorre uma herniação do fundo gástrico ao longo do esôfago.

Isso ocorre em função de uma falha na membrana diafragmática de
tecido conjuntivo que determina o hiato esofagiano (Figura 2).

Este tipo de hérnia não tem, geralmente, associação com RGE e ocorre
em pessoas mais idosas. Após a alimentação, pode ocorrer certo
desconforto, além de disfagia e dor epigástrica e torácica.

Figura 2 – Hernia para-esofageana

Fonte: Disponível em: https://ebsco.smartimagebase.com/view-item?ItemID=78030.

Acesso em: 05 maio 2019.

 47
1.4 Esofagite

O tipo mais comum de esofagite é a esofagite de refluxo, sendo

muito comum encontrar esse quadro associado com um caso de
hérnia por deslizamento.

O EEI é a principal barreira para o RGE. Quando os episódios de RGE se

tornam comuns e prolongados após uma refeição, ocorre a esofagite,
sendo a hiperemia a alteração macroscopicamente observada. Quando
o RGE é crônico, nota-se manchas cinza-esbranquiçadas irregulares.
Nas áreas afetadas pelo refluxo podem ocorrer erosões e úlceras que
surgem como estrias lineares verticais.

Existem vários elementos e condições que podem reduzir a pressão

do EEI, como: álcool; alimentos gordurosos; fumo; chocolate;
medicamentos específicos (betabloqueadores, diazepan, morfina,
etc.); gestação; obesidade; entre outros.

Em termos microscópicos, a lesão não acentuada se manifesta por

células aumentadas de volume e região basal do epitélio espessa
com papilas da lâmina própria alongadas e se estendendo na direção
da superfície, dada a função proliferativa nessa condição. Os vasos
capilares no interior das papilas ficam dilatados. Observam-se
também aumento de linfócitos no epitélio escamoso com presença
de eosinófilos e neutrófilos.

Geralmente, em casos de ulcerações que lesionam profundamente

até a lâmina própria, ocorre um estreitamento esofagiano,
principalmente na região do EEI, contudo, pode se estender acima
desta região. Pode haver um estreitamento tal, que o alimento fica
depositado sobre a área de estreitamento e, nesses casos, a queixa
clínica é de disfagia progressiva.

48
48
1.5 Gastrite

Caro aluno, antes que você inicie seus estudos sobre gastrite, é
importante relembrar que gastrite crônica se refere às doenças
inflamatórias crônicas do estômago, que podem variar desde um
acometimento leve da mucosa gástrica até atrofia severa. Nessas
condições clínicas, ocorrem distúrbios com a presença de distribuições
anatômicas diversas e distintas no interior do estômago, além de diversas
etiologias e complicações. O sintoma predominante é a dispepsia.

1.5.1 Gastrite erosiva hemorrágica aguda

Um dos casos mais graves de gastrite é a gastrite erosiva hemorrágica

aguda, que se caracteriza pela necrose da mucosa gástrica. Nessas
condições, a necrose é acompanhada de uma resposta inflamatória
aguda e hemorragia, que pode levar o indivíduo à morte.

Esse tipo de gastrite está muito associado à ingestão de aspirina, fármacos

anti-inflamatórios não-esteróides, excesso de álcool ou, ainda, lesão
isquêmica. O fator comum de todas as formas desta doença é o colapso
da barreira mucosa, o que permite uma lesão induzida pelo ácido.

São condições que determinam a patogenia da gastrite erosiva

hemorrágica aguda: úlceras e erosões de estresse; traumatismo do
sistema nervoso central; hipersecreção de ácido gástrico; alterações
microcirculatórias do estômago induzidas por choque ou sepse;
corticosteróides e aspirina; deficiência de prostaglandinas; entre outras.

Macroscopicamente, a gastrite hemorrágica aguda se dá por hemorragias

petequiais generalizadas em quaisquer porções do estômago ou em
regiões de sangramento. Esse tipo de lesão aparece com tamanhos de 1 a
25 mm de diâmetro e como úlceras do tipo escavadas.

Microscopicamente, a necrose mucosa irregular é visualizada ao lado da

mucosa normal. Na fase inicial, observa-se exsudato fibrinoso, edema e
hemorragia na lâmina própria.

 49
1.5.2 Gastrite por Helicobacter pylori

Causada pela bactéria Helicobacter pylori, esse tipo de gastrite é uma

doença inflamatória crônica do antro e do corpo do estômago. Essas
espécies de bactérias são bastonetes gram negativos recurvados, com
flagelos polares e movimentação do tipo saca-rolhas. Após os 60 anos
de idade, 50% da população tem sorologia positiva para esse tipo de
bactéria (COTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000).

O H. pylori é encontrado só na superfície epitelial e essa bactéria não

invade a mucosa gástrica. Os bastonetes são encontrados no muco
superficial das células epiteliais.

1.5.3 Gastrite atrófica autoimune e anemia perniciosa

É uma doença inflamatória que está limitada ao corpo e fundo do

estômago, sendo associada com condições autoimunes. É assim
designada por apresentar auto-anticorpos e associação com outras
doenças com patogenia semelhante.

Esta condição clínica apresenta as seguintes características (RUBIN e

PALAZZO, 2010):
• Gastrite atrófica difusa no corpo e fundo do estômago com
comprometimento mínimo ou ausência do antro;

• Anticorpos para células parietais e fator intrínseco (FI);

• Diminuição ou ausência de síntese gástrica;

• Gastrina sérica aumentada;

• Hiperplasia de células enterocromafin-símiles (ECS) na

mucosa oxíntica atrófica, secundária ao processo de
estimulação da gastrina.

50
50
A anemia perniciosa, também conhecida como anemia megaloblástica, é
uma complicação da gastrite autoimune, caracterizada pela má absorção
de vitamina B12, associada à falta do FI. Além da destruição imunológica
das células parietais, dois tipos de auto-anticorpos definem a destruição
do FI. Cerca de 65% destes pacientes apresentam um anticorpo que
impossibilita a combinação da vitamina B12 com o FI, o que elimina
a capacidade de formação do complexo que deve ser formado para
absorção no íleo. Aproximadamente 50% desses pacientes possuem
também um anticorpo que se fixa nesse tipo de complexo e intervém de
forma negativa na absorção da vitamina B12.

2. Doença ulcerosa péptica

Não se tem conhecimento de um agente isolado que cause essa

doença. Estima-se que 10% da população ocidental de países
industrializados, em algum momento, sejam portadores de úlcera
péptica do estômago e do duodeno. A úlcera péptica acomete o
estômago distal e o duodeno proximal, sendo a secreção gástrica de
ácido clorídrico, a única semelhança entre estas. As úlceras gástricas
são únicas e possuem menos de 2 cm de diâmetro. Quando presentes
na curvatura menor, estão associadas à gastrite crônica e, quando na
curvatura maior, relacionam-se aos anti-inflamatórios não-esteróides.
Nesses casos, pode haver estenose pilórica, dada a presença de
fibrose. Ao exame macroscópico é difícil distinguir a úlcera péptica
crônica de um carcinoma gástrico ulcerado. Já as úlceras duodenais
se localizam na parede anterior ou posterior da primeira porção
do duodeno. As lesões costumam ser únicas, porém podem ser
encontradas aos pares (RUBIN e PALAZZO, 2010).

Microscopicamente, estes dois tipos de úlceras possuem aspectos

semelhantes e verifica-se (RUBIN e PALAZZO, 2010):
• Zona superficial de exsudato fibrinopurulento;

• Tecido necrótico;

 51
 • Tecido de granulação;

• Tecido fibrótico na base da úlcera com graus diversos de

inflamação crônica.

Os fatores ambientais apresentam evidências de causa dessas úlceras, a

saber (RUBIN e PALAZZO, 2010):
• Dieta: alimentos condimentados, cafeína e álcool não são,
comprovadamente, ulcerogênicos, mas sabe-se que o álcool e
a cafeína estimulam a secreção ácida do estômago. A presença
de cirrose hepática é uma condição que está associada a maior
incidência desta doença;

• Medicamentos: o tratamento contínuo e prolongado com aspirina

e anti-inflamatórios não-esteróides e outros analgésicos pode
contribuir para o surgimento da doença;

• Fumo: é um forte fator de risco para úlceras pépticas.

Um fator interessante para maior risco de vir a desenvolver úlcera

duodenal é apresença de pepsinogênio I. Os níveis sanguíneos desta pró
enzima estão associados com a capacidade de síntese de ácido gástrico
e são considerados uma medida da massa de células parietais do
estômago. Altas concentrações circulantes deste elemento aumentam
cerca de cinco vezes o risco de desenvolvimento da doença.

As úlceras gástricas têm forte relação com a presença de gastrite

causada por H. pylori ou gastrite química que deriva em lesão do
epitélio. Os mecanismos pelos quais a gastrite crônica se relaciona
ao surgimento de úlceras gástricas ainda não estão totalmente
esclarecidos. O H. pylori foi isolado do antro gástrico da maioria dos
indivíduos com úlceras duodenais, porém, uma minoria que possui
essa bactéria apresenta úlcera duodenal.

Os possíveis mecanismos na patogenia da úlcera duodenal associada

com H. pylori estão demonstrados na Figura 3.

52
52
 Figura 3 – Possíveis mecanismos na patogenia da úlcera duodenal
associada com H. pylori

Fonte: RUBIN e PALAZZO. Trato Gastrintestinal, cap. 13, p. 693.

3. Neoplasias gastrintestinais benignas

Os tumores estromais gastrintestinais (TEGI) decorrem das células

de marcapasso de Cajal e são a maioria dos tumores estromais de
derivação gastrintestinal, sendo que um grande número destes tem
comportamento benigno quando comparado aos tumores intestinais
pequenos e grandes (RUBIN e PALAZZO, 2010).

Prezado aluno, para você relembrar, as células de Cajal são as

encontradas nas paredes dos órgãos do TGI. Desta forma, o TEGI é um
dos sarcomas de partes moles.

 53
Os pólipos epiteliais podem ser pré-cancerosos. Pólipos hiperplásicos
refletem a maioria dos pólipos gástricos, podendo ser únicos ou
múltiplos, com lesões pediculadas ou sésseis e com tamanhos distintos.
Microscopicamente, esses pólipos possuem criptas alongadas e
ramificadas, sendo estas revestidas por epitélio foveolar e, sob estes,
encontram-se glândulas pilóricas ou gástricas. É importante saber que
esses pólipos não apresentam potencial maligno.

4. Carcinoma de estômago

A causa do câncer gástrico ainda não está esclarecida. Existem

correlações com diversos fatores patogênicos, como, por exemplo
(RUBIN e PALAZZO, 2010):

• Fatores dietéticos: o câncer gástrico é mais prevalente em

pessoas que consomem muito amido, peixes e carnes defumadas
(presença de benzopireno) e vegetais conservados em salmoura.

• Nitrosaminas: sintetizadas na presença de nitratos ou nitritos,

as aminas secundárias são transformadas em nitrosaminas,
um elemento potencialmente carcinogênico. Carnes e vegetais
processados são ricos em nitratos e nitritos. A vitamina C inibe a
nitrosação das aminas secundárias.

Os nitratos são acrescentados em produtos cárneos e queijos com a

finalidade de conservação, exercendo esse papel quando reduzidos a
nitritos. Esse processo se dá por atividade microbiana. Os nitritos são
utilizados junto às carnes como elementos de cura para conceber cor,
aroma e sabor específicos. Esses produtos adiam o desenvolvimento do
odor e sabor de ranço, entre outras funções. A ingestão diária aceitável
de sais de nitratos e nitritos de sódio e potássio é de 0–3,7 mg/kg de
peso corpóreo, em íon nitrato e de 0–0,07 mg/kg de peso corpóreo, em
íon nitrito (DELLA TORRE, MARTINS, RODRIGUES, 2018).

54
54
 • fatores genéticos: na maioria dos casos não há traços hereditários.

• idade e gênero: ocorre mais em pessoas acima dos 50 anos, com

maior incidência no gênero masculino.

• Helicobacter pylori: portadores dessa bactéria têm três vezes mais

chances de desenvolver câncer gástrico.

• Baixo níveis sócio-econômicos: maior risco de câncer gástrico.

• Gastrite atrófica, anemia perniciosa, gastrectomia subtotal e

pólipos adenomatosos gástricos.

5. Doenças Inflamatórias intestinais (DII)

ASSIMILE
O sistema nervoso entérico possui cerca de 100 milhões
de neurônios e controla movimentos e secreções
gastrintestinais. Diversos são os fatores que controlam a
motilidade do sistema digestório, como os hormônios, o
próprio sistena nervosos entérico e características físicas
químicas do conteúdo intraluminal.

As DII são classificadas em doença de Crohn e colite ulcerativa.

5.1 Doença de Crohn (DC)

A doença de Crohn apresenta uma certa susceptibilidade genética em

sua patogenia, sendo que diversos agentes infecciosos foram indicados
como plausíveis agentes causais.

Dois são os aspectos principais que determinam a patologia da DC

(RUBIN e PALAZZO, 2010):

 55
 1. A inflamação está presente em todas as camadas da
parede intestinal;

2. A inflamação do intestino é descontinuada, ou seja,

apresenta-se em segmentos.

A DC é classificada em quatro padrões macroscópicos, de acordo

com a porcentagem que acomete cada porção do intestino (RUBIN e
PALAZZO, 2010):
1. Em cerca de 50% dos casos, acomete o íleo e o ceco. Essa condição
é mais comum em indivíduos jovens;

2. Somente o intestino delgado (ID), em 15%;

3. Apenas o cólon, em 20%;

4. 15% da região anorretal.

A DC pode ser observada no estômago e em menor incidência

no esôfago e cavidade oral. Quando ocorre nestes últimos casos,
geralmente está associada com DC presente, também, no ID.

A patologia macro e microscópica é bastante variável. Ao exame

macroscópico, apresenta-se com o intestino espessado e edemaciado,
assim como a parte do mesentério adjacente. Os linfonodos
mesentéricos se apresentam duros, unidos e aumentados. A luz
intestinal é estreitada e a mucosa apresenta tumefação nodular,
fibrose e ulceração da mucosa. As alças do ID podem apresentar
aderências e surgem fístulas, podendo formar cavidades de abcessos
no interior da cavidade peritoneal, por exemplo.

A principal característica microscópica é a presença de agregados linfóiodes

nodulares transmurais em conjunto com alterações proliferativas da
mucosa e dos nervos dos plexos submucoso e mioentérico. Podem estar
presentes células gigantes multinucleadas e com o centro dos granulomas
exibindo material hialino, com casos raros de necrose.

56
56
As manifestações clínicas podem ser: diarreia, febre, dor abdominal,
má absorção, sangramento colônico, obstrução intestinal, fístulas,
entre outras.

5.2 Colite ulcerativa

A colite ulcerativa é uma doença inflamatória intestinal que acomete

o intestino grosso e tem sua causa desconhecida. A associação desta
doença com agentes virais e bacterianos não foi conclusiva, assim como
não se comprovou transmissão genética.

São três os aspectos patológicos que caracterizam a colilte ulcerativa

(RUBIN e PALAZZO, 2010):
1. É uma doença difusa: normalmente estende-se desde a parte
mais distal do reto. Iniciam-se no cólon ascendente e são mais
prevalentes na região retossigmóide.

2. O processo inflamatório se limita ao cólon e reto,

predominantemente.

3. É essencialmente uma doença da mucosa: a presença da doença

em regiões mais profundas não é comum.

A colite pode ser precoce, progressiva e avançada. No início da

doença (colite precoce), a superfície da mucosa se apresenta
vermelha, granular, com presença de sangue e coberta por exsudato
amarelado. Na sequência, podem surgir erosões ou úlceras
superficiais. Com a progressão da doença (colite progressiva),
ocorre atrofia da mucosa e surgem os pólipos inflamatórios. A
destruição dos tecidos é acompanhada por um processo de reparo
tecidual e surge tecidos de granulação. Em casos de longa duração
(colite avançada), o intestino grosso se torna encurtado. As pregas
mucosas são substituídas por um padrão mucoso granular ou
liso. Microscopicamente, observa-se atrofia mucosa e infiltrado
inflamatório crônico nas regiões da mucosa e submucosa superficial.

 57
Caro aluno, você deve ter percebido que a patologia das doenças do
sistema digestório tem forte associação com os cuidados nutricionais
necessários para cada indivíduo de forma personalizada. Cada doença
tem sua particularidade e, assim, exige cuidados especiais, assim como
um acompanhamento nutricional efetivo e prolongado. É importante
que você, como especialista da área clínica, esteja sempre atualizado
em relação a essas doenças para que possa proporcionar o tratamento
nutricional adequado à cada condição clínica.

TEORIA EM PRÁTICA

Você é nutricionista clínico de um hospital de sua cidade

e recebe, diariamente, muitos pacientes com doenças
crônicas. Você recebe um paciente que foi encaminhado
aos seus cuidados, pelo médico do hospital, com
diagnóstico anterior de câncer gástrico. O paciente foi
operado há alguns anos e conserva parte do estômago.
Ao realizar o recordatório alimentar, o paciente relata que
consome muitos alimentos industrializados, pois trabalha
fora e não tem tempo para preparar suas refeições. Ele
refere também que consome, pelo menos duas vezes por
semana, lanches com embutidos diversos, sendo os de
sua preferência, produtos defumados. Ao perguntar sobre
o consumo de vegetais, ele diz que compra seus vegetais
em conserva, pois são mais práticos e combinam muito
bem com os lanches e refeições rápidas que faz. O que
você deverá explicar a esse paciente em relação à sua
alimentação? Qual a importância de consumir alimentos
frescos e naturais em vez de industrializados? Quais os
objetivos da conduta dietoterápica nesse caso?

58
58
 VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. As doenças do sistema digestório são classificadas em
orgânicas e funcionais. Assinale a alternativa correta,
em relação à essa classificação:
a. São classificadas como orgânicas as alterações
patológicas nos tecidos moles.

b. São classificadas como funcionais alterações

de secreção.

c. São classificadas como orgânicas as doenças com

componente psicológico.

d. São classificadas como funcionais, por exemplo,

distúrbios sensoriais.

e. São classificadas como orgânicas, por exemplo,

distúrbios absortivos.

2. Em relação às principais alterações que envolvem o

processo digestivo é correto afirmar que:
a. Em relação à ingestão, são relatados somente
casos de menor apetite.

b. Pode ocorrer xerostomia, entretanto, não há

presença de sialorreia.

c. Se ocorrer disfagia, esta não progredirá com

acompanhamento de dor, em nenhum momento.

d. A dispepsia e flatulência são características da

deglutição e são frequentes nesses casos.

e. Na presença de processos inflamatórios pode haver

achatamento das vilosidades.

 59
 3. A esclerodermia causa fibrose em vários órgãos
produzindo graves problemas de disfunção do músculo
esofagiano. Essa doença afeta, principalmente o (a):
a. Esfíncter esofágico inferior.

b. Esfíncter esofágico superior.

c. Estômago.

d. Cavidade oral.

e. Intestino delgado.

Referências bibliográficas

COTRAN, Ramzi S.; KUMAR, Vinay; COLLINS, Tucker. Robbins: Patologia estrutural e
funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
DELLA TORRE, Jussara Carvalho de Moura; MARTINS, Maristela Satou; RODRIGUES,
Regina Sorrentino Minazzi. Avaliação Dos Teores de Nitritos E Nitratos em Linguiças
E Mortadelas Comercializadas no Estado de São Paulo. International Journal of
Nutrology, v. 11, n. S 01, p. Trab177, 2018.
REIS, Nelzir Trindade. Nutrição clínica: Sistema digestório. Rio de Janeiro: Editora
Rubio Ltda, 2010, p. 294.
RUBIN, Emanuel; PALAZZO, Juan P. Trato Gastrintestinal. In: RUBIN, Emanuel et al.
Patologia: Bases Clínicopatológicas da Medicina. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2010, cap. 13, p. 671-750.

Gabarito

Questão 1 – Resposta: D
As doenças do sistema digestório são classificadas em orgânicas e
funcionais, a saber:
• Orgânicas: alterações patológicas nos tecidos estruturais.

60
60
 • Funcionais: distúrbio sensorial, motor, absortivo ou
secretor. Nesse caso, pode haver um componente
emocional ou psicológico.
Nesse caso, é correto afirmar que são classificadas como
funcionais, por exemplo, os distúrbios sensoriais. As demais
alternativas estão incorretas.

Questão 2 – Resposta: E
Em relação às principais alterações que envolvem o processo
digestivo é correto afirmar que na presença de processos
inflamatórios pode haver achatamento das vilosidades.
Em relação à ingestão, podem haver tantos casos de maior como
de menor apetite. Pode ocorrer xerostomia e também sialorreia,
nesses casos. Se ocorrer disfagia, esta poderá progredir com
acompanhamento de dor tornando-se um caso de odinofagia,
uma condição normal de ser encontrada nas alterações que
envolvem o processo digestivo. A dispepsia e flatulência são
características da digestão e não deglutição.

Questão 3 – Resposta: A
A esclerodermia causa fibrose em vários órgãos produzindo graves
problemas de disfunção do músculo esofagiano. Essa doença afeta,
principalmente o esfíncter esofágico inferior.

 61
 Obesidade, doenças endócrinas,
desnutrição e deficiência de
micronutrientes
Autora: Iara Gumbrevicius

Objetivos

• Entender os mecanismos que controlam a ingestão

alimentar e a homeostase energética na obesidade;

• Conhecer os principais peptídeos relacionados ao

controle da homeostase energética;

• Conhecer as principais diferenças entre

hipotireoidismo e hipertireoidismo;

• Diferenciar as características da desnutrição

proteico-calórica;

• Reconhecer as principais causas das deficiências

de vitaminas e minerais e suas respectivas
condições clínicas.

62
62
 1. Obesidade

Prezado aluno, você estudará nesse tema os aspectos patológicos

envolvidos na obesidade; nas doenças endócrinas – com foco no
hipo e hipertireoidismo, tireoidite e carcinoma papilar da tireoide;
na desnutrição proteico-calórica, finalizando com deficiências de
micronutrientes, ou seja, vitaminas e minerais.

A obesidade é um severo problema de saúde pública, não só no Brasil,

como no mundo todo. Esta é uma epidemia que não é limitada a uma
alguma raça, etnia ou condição sócio-econômica, porém, sabe-se que os
aspectos culturais, ambientais e genéticos influenciam sua gênese.

A obesidade, uma doença crônica determinada pelo acúmulo de

gordura corporal, está associada a desfechos como diabetes, doenças
cardiovasculares, pulmonares, osteoartrose, câncer, entre outras. Essas
doenças aumentam de sobremaneira a morbimortalidade e causam
grandes problemas de saúde pública.

O diabetes, umas das graves consequências da obesidade, está

relacionado à resistência periférica à ação da insulina, além de
concentrações elevadas ou reduzidas deste hormônio.

Na literatura científica, há um consenso de que a etiologia da

obesidade é muito complexa, exibindo um caráter multifatorial,
abrangendo fatores históricos e ecológicos (transição nutricional),
políticos, sócio-econômicos, psicológicos, biológicos (genéticos e
metabólicos) e culturais (SANTOS et al., 2019).

Os mecanismos genéticos relacionados à obesidade não são

conhecidos em sua totalidade, mas é aceito que sua participação é
importante, principalmente em relação ao apetite, comportamento
alimentar e gasto energético.

 63
1.1 Homeostase energética

As modificações na massa corpórea provocam respostas adaptativas

no consumo alimentar e no gasto energético para a manutenção
do equilíbrio corpóreo. Homeostase energética é definida como um
processo biológico responsável pela regulação do peso.

O metabolismo energético total (MET) é dividido em: taxa metabólica

basal de repouso, que representa cerca de 60% a 70% do MET;
termogênese, que representa 5% a 15% do MET; e atividade
espontânea e física, que é o componente mais variável do gasto
energético, perfazendo 20% a 30% do MET.

Em relação ao efeito termogênico, que pode estar diminuído em

indivíduos obesos, sabe-se que bloqueadores beta-adrenérgicos reduzem
esse efeito, logo, tem-se ação do sistema nervoso simpático (SNS).

Diversos estudos relacionam o sedentarismo com a obesidade,

uma vez que a energia gasta em uma atividade física, que depende
da ativação do SNS no músculo, eleva o gasto energético, a taxa
metabólica e libera hormônios do crescimento – via hipófise,
condições estas que resultam em lipólise.

O excesso de energia é estocado na forma lipídica, principalmente

nos tecidos adiposos brancos. Estas células apresentam aumento
ou redução do seu tamanho em resposta aos desequilíbrios entre o
consumo alimentar e o gasto energético.

A ingestão do alimento estimula os sinais aferentes que chegam

ao hipotálamo via barreira hematoencefálica ou sistema nervoso
autonômico. O hipotálamo e o córtex cerebral, em conjunto com a
interação de peptídios obesígenos, anorexígenos e de mediadores
eferentes, promovem a diminuição da ingestão alimentar.

64
64
As adipocinas, proteínas secretadas pelo tecido adiposo, têm grande
importância na obesidade. A obesidade, nesse aspecto, caracteriza-se
por uma inflamação crônica, paralelamente às demais complicações.
Pacientes obesos apresentam alta concentração sanguínea de muitas
citocinas e proteínas de fase aguda associadas, o que contribui para a
definição de inflamação crônica.

PARA SABER MAIS

Citocinas são hormônios mediadores e reguladores de

respostas imunes e inflamatórias. O excesso de tecido
adiposo aumenta a síntese de várias adipocinas que
causam forte impacto em muitas funções corporais, como
na influência da ingestão alimentar e balanço energético,
sistema imunológico, sensibilidade à insulina, metabolismo
de lipídios e homeostase corporal.

A regulação do peso corpóreo é extremamente complexa e envolve

diversos processos. A etiologia da obesidade ainda necessita de mais
estudos para que se demonstrem todos os aspectos fisiopatológicos
envolvidos nessa doença.

O tecido adiposo, um órgão endócrino multifuncional, produz

substâncias orexígenas e anorexígenas que desempenham um
papel fundamental na homeostase energética. Os peptídeos
relacionados ao controle da homeostase energética estão
descritos a seguir (Figura 1).

 65
Figura 1 – Peptídeos relacionados ao controle da homeostase energética

Fonte: Adaptada de CARNEIRO, 2007, p. 207.

Legendas: MSH (melanocyte-stimulating hormone); CART (cocaine and amphetamine RNA
transcript); CRH (corticotropin releasing hormone); GLP-1 (Glucagon-like peptide-1); CCC
(colecistocinina); PYY (peptídeo YY); AGRP (peptídeo relacionado ao gene agouti); NPY
(neuropeptídeo Y); MCH (hormônio concentrador de melanina).

As melanocortinas é uma classe de peptídeos que inclui o

adrenocorticotrópico (ACTH) e vários isótipos de hormônio
estimulador de melanócitos (MSH). O MSH regula o metabolismo de
energia, amadurecimento de glândulas endócrinas e outras glândulas.
Essas moléculas apresentam produtos de clivagem de peptídeos
de pró-opiomelanocortina que se ligam a receptores especiais de
melanocortina (MCR). O MC3R, expresso no hipotálamo e em outros
tecidos além do cérebro, auxilia na determinação da eficiência de
utilização da energia. A expressão de MC4R é responsável pela
redução do apetite e consumo de oxigênio. O antagonista do MC3-R e
MC4-R é o AGRP – peptídeo relacionado ao gene agouti.

A leptina é sintetizada pelo tecido adiposo e altas concentrações no

sangue conjeturam maior massa de adipócitos e determinam sensação
de saciedade. Concentrações baixas refletem gordura corporal reduzida
e também são responsáveis pelo estímulo do apetite. Geralmente,
obesos possuem altas concentrações de leptina circulante, entretanto,
são resistentes aos seus efeitos sobre o apetite e a homeostase de
energia, quando comparados aos indivíduos com peso adequado.

66
66
A grelina, um peptídeo produzido em sua maioria pelo estômago,
tem sua secreção aumentada em situações de jejum e hipoglicemia,
provocando o apetite intenso e aumentando os depósitos de gordura
nos adipócitos. Esse peptídeo age por meio de neurônios secretores
de neuropeptídeo Y e tem como antagônico, o αMSH. É também
responsável pela redução da conversão de gordura das reservas para
metabolismo de energia. Seu papel no desenvolvimento e manutenção
da obesidade ainda não está totalmente esclarecido.

O GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon) é sintetizado, em sua maior

concentração, pelas células enteroendócrinas (células I do íleo distal
e cólon), após uma carga de glicose e uma combinação de estímulos
neuronais e endócrinos. Apresenta várias funções no organismo, como,
por exemplo, diminuição da secreção de glucagon, estímulo à secreção
de insulina, assim como aumento de sua sensibilidade, redução das
concentrações de glucagon. Uma de suas ações é aumentar as reservas
de glicogênio hepático e muscular e, também, diminuir a apoptose de
células beta do pâncreas (DRUCKER, 2006; CAMPBELL, DRUCKER, 2013).

A galanina estimula o consumo de alimentos por mecanismos centrais;

é um neurotransmissor peptídico relacionado ao peptídeo semelhante
à galanina (GALP). Ambos se ligam aos mesmos receptores neuronais,
apesar de apresentarem afinidades distintas.

O neuropeptídeo Y é um forte estimulador do apetite e tem como

funções, também, reduzir a taxa metabólica basal, aumentar a secreção
de insulina e glucagon, assim como as concentrações de ácidos graxos
livres sanguíneos e estimular a resistência à insulina.

O peptídeo PYY possui várias funções no trato gastrintestinal, como,

por exemplo: retardo do esvaziamento gástrico, inibição da secreção
gástrica e pancreática, entre outras. A infusão intravenosa do PYY
3-36 em humanos reduz a fome e o consumo alimentar em cerca de
36% dos pacientes, sem promover, como efeito colateral, náusea e
alteração do paladar. Os obesos têm concentrações menores de PYY
e um certo déficit em sua secreção pós-prandial e esta condição pode

 67
contribuir para a manutenção da obesidade. Entretanto, se o PYY 3-36
for administrado perifericamente em obesos, estes se mantêm sensíveis
as ações anoréticas. O mecanismo de redução do apetite pelo PYY
3-36 ainda é controverso. Na literatura, sugere-se que sua ação esteja
relacionada ao receptor Y2, que inibiria a atividade neuronal do NPY/
AGRP e estimularia as células POMC/CART no núcleo arqueado do
hipotálamo (CAVALCANTI, LINS, [20--]).

2. Doenças endócrinas

2.1 Hipotireoidismo e Hipertireoidismo

O hipotireoidismo pode ser primário (qualquer anormalidade intrínseca

à tireoide) ou secundário (consequência de uma doença hipofisário ou
hipotalâmica, por exemplo).

O hipotireoidismo, caracterizado pela deficiência de hormônios

tireoidianos, pode ser derivado de três formas: síntese defeituosa do
hormônio tireoideano; função inadequada do parênquima tireoideano
(resultado de tireoidite, por exemplo) ou ainda, pela secreção
inadequada do hormônio tireoestimulante (TSH). Na deficiência dietética
de iodo, tem-se o bócio endêmico (RUBIN e RUBIN, 2010). No nosso país,
o sal iodado é uma medida dietética preventiva e eficaz.

Com alta prevalência entre as mulheres, o hipotireoidismo subclínico

(HSC) é caracterizado pela presença de elevadas concentrações séricas
do TSH e de concentrações séricas normais dos hormônios tireoidianos
(SGARBI et al., 2013).

O hipertireoidismo, consequência de uma produção excessiva de

hormônio tireoideano circulante, pode resultar de três condições
clínicas: (I) presença de um estimulador tireoideano anormal (Doença
de Graves); (II) doença intrínseca da tireoide (bócio multinodular tóxico
ou adenoma funcional); (III) alta produção de TSH por um adenoma
hipofisário (RUBIN e RUBIN, 2010).

68
68
A Doença de Graves é um distúrbio autoimune. A patogenia não está
totalmente esclarecida e sugere-se que esteja envolvida em interações
entre mecanismos imunes, gênero, genética e fatores emocionais. Estes
pacientes apresentam anticorpos imunoglobulina G (IgG) que se fixam ao
receptor de TSH, que são expressos sobre a membrana plasmática dos
tireocitos e atuam como agonistas, estimulando, assim, os receptores de
TSH, aumentando a síntese de hormônio tireoideano. Essa estimulação
constante torna a tireoide hiperplásica e muito vascularizada, o que se
observa microscopicamente. (RUBIN e RUBIN, 2010).

A exoftalmia, observada em casos de hipertireoidimso, é causada pelo

aumento do volume muscular extraoculares no interior da órbita. Estes
músculos se apresentam tumefeitos em função do edema mucinoso,
acúmulo de fibroblastos e infiltração por linfócitos. Esta é a principal
manifestação extra tireóidea da Doença de Graves (COTRAN, KUMAR e
COLLINS, 2000; ALMEIDA, PINHO-COSTA e SOUSA, 2018).

2.2 Tireoidite

Tireoidite é um termo que conglomera distúrbios inflamatórios da

tireoide, compreendendo os causados por processos autoimunes e por
agentes infecciosos.

A tireoidite de Hashimoto, conhecida também como tireoidite

linfocítica crônica ou autoimune, é caracterizada pela presença de
anticorpos circulantes para antígenos tireoidianos, apresentando
imunidade de mediação celular para o tecido tireoideo. Nesses
casos, como os anticorpos destroem a glândula ou atuam de tal
forma que sua atividade seja reduzida, desenvolve-se um quadro
de hipotireoidismo. É uma condição muito comum em áreas que
têm consumo adequado de iodo e está associada a maior risco
de desenvolvimento de carcinoma de tireoide, principalmente de
microcarcinoma da tireoide (UHLIAROVA, HAJTMAN, 2018).

 69
Ao exame macroscópico, a glândula se apresenta aumentada e firme,
exibindo um padrão indefinido de característica nodular.

Ao exame microscópico, vê-se um infiltrado eminente de linfócitos e

plasmócitos; destruição e atrofia dos folículos e metaplasia oxifílica
das células epiteliais folilculares. Em alguns pacientes, a tireoide sofre
atrofia parecendo uma pequena glândula fibrótica infiltrada com
linfócitos (RUBIN e RUBIN,2010).

Outro tipo de tireoidite é a tireoidite silenciosa, que causa um quadro

clínico de hipertireoidismo transitório, que pode persistir por 2 a 4
meses, principalmente no período pós-parto. É caracterizada pelo
aumento de volume da tireoide, com destruição do parênquima
tireoideano com um infiltrado linfocítico. Em termos patológicos, é
semelhante à tireoidite de Hashimoto (RUBIN e RUBIN, 2010).

2.3 Carcinoma papilar da tireoide (CPT)

O CPT é o tipo mais comum de câncer da tireoide, sendo mais

frequente em mulheres entre 20 e 50 anos de idade. Os CPT variam
de lesões microscópicas a tumores com tamanho acima da glândula
normal, sendo incomum a observação de metástases para linfonodos
(RUBIN e RUBIN, 2010).

Macroscopicamente, os CPT são representados por lesões pálidas

e firmes ou duras e arenosas, sendo menos de 10%, encapsulados.
Microscopicamente, nota-se papilas ramificadas compostas por um
núcleo fibrovascular central e revestimento de camada única ou
estratificado de células cuboides a colunares (RUBIN e RUBIN, 2010).

3. Desnutrição proteico-calórica (DPC)

Quando se fala em desnutrição proteico-calórica, dois tipos são grandes

exemplos: (I) Marasmo e (II) Kwashiorkor. O marasmo ocorre em função
de uma deficiência que abrange todos os elementos da dieta, ou seja,

70
70
há um déficit calórico proveniente de todas as fontes. Já o Kwashiorkor
é uma síndrome resultante da deficiência de proteínas e que ocorre
em indivíduos que, na maioria, têm alto consumo de carboidratos.
Pode haver também casos de Kwashiorkor-marasmático, que é uma
junção dos dois casos (LAJOLO e TIRAPEGUI, 1998; RUBIN e RUBIN, 2010;
RAMIREZ-ZEA e CABALLERO, 2016).

A desnutrição proteico-calórica pode ser divida em: leve, moderada e grave.

Nos primeiros estágios de DPC (leve e moderada) ocorre uma diminuição

no consumo calórico acompanhado por uma redução adaptativa
no gasto energético. Em adultos, observa-se maior necessidade de
repouso, entretanto, a capacidade física laboral prolongada é atenuada.
A perda de peso ocorre quando a redução no gasto energético não é
capaz de compensar o consumo alimentar escasso e, nesses casos, a
energia é mobilizada dos depósitos de gordura e, posteriormente, da
massa muscular. O catabolismo proteico da musculatura esquelética
fornece energia por meio da conversão de aminoácidos. Em crianças,
ocorre a interrupção do crescimento longitudinal, o que resulta em
subnutrição crônica. Essas condições estão associadas a déficits de
diversos micronutrientes. À medida que as deficiências de proteína e
energia avançam, a sobrevida é garantida às custas da supressão ou
redução de determinadas funções fisiológicas de extrema importância.
Um exemplo é o que ocorre no catabolismo proteico, que tem ação
adaptativa para fornecer, por exemplo, glicose durante os períodos de
jejum. O prolongamento da meia vida da albumina plasmática é outro
mecanismo adaptativo para diminuir a síntese proteica, porém, se
essa redução de síntese de proteínas for cada vez mais expressiva, as
concentrações plasmáticas de albumina ficarão abaixo da normalidade
resultando em edema (RAMIREZ-ZEA e CABALLERO, 2016).

Nos casos de desnutrição grave, muitas proteínas do sistema

imunológico, como, por exemplo, as imunoglobulinas, proteínas de fase
aguda, componentes do complemento, entre outras, estão diminuídas

 71
na DPC grave. Os linfonodos podem estar com seu tamanho reduzido.
Os processos de fagocitose, quimiotaxia e funções intracelulares
se apresentam comprometidos, o que explica a ausência de sinais
clínicos frente a processos infecciosos agudos. A baixa concentração
de hemoglobina e eritrócitos acompanha a DPC. Observa-se também
redução da concentração de potássio em função, principalmente,
da redução das proteínas musculares. Cerca de um terço do gasto
energético celular origina-se da bomba de sódio/potássio-adenosina-
trifosfatase (Na+ /K+-ATPase). Pacientes com DPC grave apresentam
velocidade reduzida dessa bomba, dada a diminuição dos substratos
energéticos (ATP). Esse processo promove perda de potássio e aumento
de sódio no meio intracelular, podendo haver hiper-hidratação. Esta
condição pode explicar a fatigabilidade e a diminuição na força da
musculatura esquelética, podendo afetar, inclusive, os músculos
respiratórios. Ocorre, também, redução no débito cardíaco, na
frequência cardíaca e na pressão arterial; a circulação central apresenta
prioridade frente à periférica. O paciente apresenta hipotensão postural
e redução do retorno venoso, condições estas que prejudicam a
geração e perda de calor. A redução de filtração renal pode provocar
sobrecarga volêmica e insuficiência cardíaca sob quantidades hídricas
moderadas. É frequente o comprometimento da absorção intestinal
de macronutrientes, contudo, com o aumento do consumo alimentar,
a redução de absorção é compensada. Um dos problemas que pode
ocorrer é que, com a redução da motilidade intestinal, acrescida de
proliferação bacteriana intestinal, pode ocorrer com frequência casos de
diarreia (RAMIREZ-ZEA e CABALLERO, 2016).

O estresse induzido por inanição prolongada, na presença de

infecções, estimula a síntese de epinefrina e cortisol, condições estas
que aumentam a lipólise, glicogenólise, catabolismo proteico muscular
e turnover proteico visceral. Nesses casos, quando esta condição se
dá no início da vida, podem haver sérios danos, a exemplo de agravos
cerebrais, na mielinização dos nervos, síntese de neurotransmissores,
entre outros.

72
72
Os mecanismos que levam ao Kwashiorkor não são totalmente
conhecidos, porém sabe-se que a deficiência proteica grave é um
dos principais fatores de sua causa. Os efeitos dos radicais livres em
conjunto com o estresse metabólico induzido por infecções, sobrecarga
de carboidratos e a resposta adrenocortical reduzida, o que diminui
a eficiência para preservação das proteínas viscerais, podem explicar
o edema característico do Kwashiorkor, bem como o quadro de
hipoalbuminemia e esteatose hepática.

4. Deficiência de micronutrientes

O corpo é dependente de fontes alimentares para o fornecimento de

vitaminas ao organismo. Muitas vitaminas têm ação de catalisadores
orgânicos e a falta destes elementos pode resultar em diversas doenças.

A seguir, você conhecerá as principais carcaterísticas patológicas

nas deficiências de algumas vitaminas e minerais, segundo RUBIN e
STRAYER (2010; COZZOLINO, 2016).

A deficiência de vitamina A provoca metaplasia escamosa, em

especial do epitélio glandular, condição muito comum, por exemplo,
na traqueia, brônquios e na presença de broncopneumonia. Outra
condição clínica que ocorre na metaplasia escamosa é a xeroftalmia,
que nada mais é que um ressecamento da córnea e da conjuntiva. A
córnea fica vulnerável à ulceração e infecções bacterianas, o que pode
causar cegueira.

A encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff ocorrem

quando há deficiência de tiamina. Uma alteração muito encontrada
em indivíduos com esse tipo de déficit é a degeneração das bainhas de
mielina, iniciando geralmente no nervo ciático e comprometendo outros
nervos periféricos, podendo acometer, inclusive, a medula espinhal.

 73
 ASSIMILE
A síndrome de Wernicke é um distúrbio cerebral que
causa demência, confusão mental, ataxia e oftalmoplegia
de forma progressiva. A síndrome de Korsakoff é uma
doença neuropsiquiátrica que ocorre não só em função
da deficiência de tiamina, mas também em casos de
alcoolismo crônico, por exemplo. Em alguns casos, pode
ocorrer uma junção das duas doenças, denominada de
síndrome Wernicke-Korsakoff.

A pelagra ocorre em indivíduos com deficiência de niacina, que

deriva em ácido nicotínico e nicotinamida. Pessoas que fazem dietas
da moda com baixa ingestão proteica podem apresentar déficit de
triptofano que, em conjunto com a deficiência de niacina, desenvolve
pelagra leve. As complicações desta doença são: dermatite, diarreia
e demência. Dermatite descamativa de grande intensidade acomete
joelhos, cotovelos, face e as mãos, apresentando lesões individualizadas,
com regiões de despigmentação. Microscopicamente, observa-se
hiperceratoses, vascularização e inflamação crônica da pele e, nos
estágios mais avançados, podem ser verificadas presença de fibrose
subcutânea e cicatrização. A diarreia crônica pode ser explicada em
função da atrofia da mucosa e ulceração no sistema gastrintestinal,
principalmente no cólon. A degeneração de células ganglionares no
córtex é responsável pelo desenvolvimento da demência.

A deficiência de riboflavina provoca lesões na pele da face e no epitélio

da córnea. Fissuras angulares na boca, denominadas de queilose,
são muito comuns nesses casos. Microscopicamente, observam-se
hiperceratose e infiltrado mononuclear leve. Dermatite seborreica é um
outro exemplo que ocorre com o déficit de riboflavina. Trata-se de uma
inflamação da pele que apresenta aspecto descamativo oleoso.

74
74
A ceratite intersticial da córnea é a complicação mais grave neste tipo de
deficiência, pois as conjuntivas se apresentam hiperêmicas e o indivíduo
apresenta intensa fotofobia; a córnea fica opaca com ulceração.

A deficiência de piridoxina é rara. Casos de deficiência grave podem

desenvolver dermatite seborreica, anemia microcítica, convulsões e
depressão. As convulsões ocorrem de duas formas: (I) alteração na síntese
de neurotransmissores, como, por exemplo, dopamina e serotonina; (II)
acúmulo de metabólitos anormais do triptofano no cérebro.

Deficiências de vitamina B12 são comuns em casos de anemia perniciosa

e, em grande parte dos casos, ocorre pela deficiência do fator intrínseco
no estômago, o que impede a absorção desta no íleo. Um outro caso
de deficiência de vitamina B12 ocorre quando o indivíduo é portador
da tênia do peixe (Diphyllobothrium latum), pois esse parasita absorve a
vitamina na luz intestinal.

A deficiência de ácido fólico é muito comum em doenças de má

absorção intestinal, Espru não tropical e tropical. Em mulheres grávidas,
a suplementação com ácido fólico é indicada a fim de prevenir a
espinha bífida e outras anomalias.

Os principais eventos associados à deficiência de vitamina C

ocorrem com a formação de colágeno anormal, que não possui
força tênsil. As hemorragias petequiais, equimoses e púrpura são
comuns principalmente depois de traumas leves ou em pontos de
pressão. O escorbuto é um estado clínico da deficiência de vitamina
C. Gengivas inchadas e hemorrágicas são achados clássicos da
deficiência de vitamina C. A reabsorção óssea alveolar resulta em
perda dos dentes. É muito comum não haver cicatrização adequada
das feridas e surgimento de deiscências.

A deficiência de vitamina D é atualmente considerada um problema de

saúde pública. Indivíduos de pele escura, idade avançada, obesidade,
portadores de doença inflamatória intestinal, pessoas pouco expostas

 75
à luz solar, entre outros fatores, têm risco aumentado para deficiência
desta vitamina. A carência da vitamina D pode provocar osteomalácia,
falha na mineralização da matriz óssea, o que promove fraqueza nos
músculos proximais, aumento de fraturas e torna os ossos fracos e
sensíveis à pressão. Em idosos, déficits de vitamina D, geralmente,
associam-se à menor absorção de cálcio, o que facilita o desenvolvimento
da osteoporose - principalmente em mulheres no período de pós-
menopausa. A relação da obesidade com insuficiência de vitamina D se dá
em função do sequestro desta vitamina pelos adipócitos. Medicamentos
que diminuem a absorção de gorduras estão relacionados com a
deficiência de vitamina D, uma vez que esta vitamina é lipossolúvel.

A deficiência de vitamina E é muito rara e, quando ocorre, pode ser de

caráter primário, que é decorrente da modificação específica no status
de vitamina E, ou secundária, advinda de concentrações baixas e que são
secundárias a outras condições clínicas como, por exemplo, má absorção
de lipídios e alterações metabólicas e de transporte de lipoproteínas.
As manifestações ocorrem, na sua maioria, no sistema nervoso central,
podendo ser classificadas como distúrbios neuropatológicos.

Deficiências de vitamina K resultam no prolongamento do tempo de pró-

trombina e, ocasionalmente, na doença hemorrágica, sendo resultado da
redução de síntese de proteínas de coagulação sanguínea dependentes
desta vitamina. O uso prolongado de antibióticos também pode causar
deficiência de vitamina K, e esta condição se explica pela redução na
contribuição da microbiota intestinal na síntese de menaquinonas.

Em relação aos minerais, as deficiências de sódio, cloro e potássio

não são comuns. As necessidades diárias de sódio não são altas, e
este mineral é encontrado com frequência nos alimentos. Pode haver
deficiências em atletas que praticam atividades físicas exaustivas em
ambientes quentes ou em trabalhadores braçais. A perda de cloro
geralmente ocorre em conjunto com a de sódio, em condições de
diarreia, vômito ou excesso de suor. A deficiência de potássio ocorre

76
76
com o consumo inadequado de alimentos e também em casos de
vômitos ou diarreia, além de uso de diuréticos, desnutrição grave e
procedimentos cirúrgicos.

Deficiências de cálcio tem o raquitismo como um exemplo clássico, em

função de uma falha na mineralização do osso. Em casos graves de
deficiência de cálcio, pode haver comprometimento a nível intracelular
em nervos e músculos, causando tetania. A osteomalácia é um
defeito na remineralização do osso e pode estar relacionada também
à falta de vitamina D. Quando há perda da matriz óssea, tem-se o
desenvolvimento da osteoporose.

A deficiência de fósforo é muito rara, entretanto, pode ocorrer em

indivíduos cuja ingestão de antiácidos à base de alumínio seja de forma
crônica e também naqueles que fazem uso de glicocorticoides, além
de alto consumo de magnésio e presença de hipoparatireoidismo.
Alcoólatras crônicos podem apresentar déficit tanto pela diminuição do
consumo alimentar como pelo prejuízo na absorção deste mineral com
aumento da sua excreção urinária.

Deficiência em magnésio está ligada a distúrbios na absorção e/

ou aumento na excreção renal. Doenças renais, acidose metabólica
e diurese provocam maior perda de magnésio. Anorexia, náusea,
vômitos, letargia e fraqueza são característicos desse tipo de
deficiência. Quando esse déficit atinge alto nível ocorre parestesia,
irritabilidade, redução de atenção e confusão mental.

O maior exemplo de deficiência de ferro é a anemia ferropriva. Nessas

condições de déficit, a absorção de manganês, zinco, cobalto, níquel e
cádmio é aumentada.

A deficiência de zinco é um problema de saúde pública em todo o

mundo e ocorre pela ingestão inadequada, aumento das necessidades,
má absorção, perdas aumentadas e utilização prejudicada. Os principais
sinais clínicos de sua deficiência são: anorexia, hipogeusia, alopecia,
diarreia, intolerância à glicose, disfunções imunológicas, entre outros.

 77
A deficiência de zinco pode ocasionar disfunções do sistema imunológico,
problemas endócrinos, fraqueza muscular, fibromialgia, cansaço, dores
nas articulações, problemas de concentração, queda de cabelos, unhas
quebradiças, etc. Os grupos mais vulneráveis à deficiência de selênio são
indivíduos portadores de doenças crônicas não transmissíveis, pessoas
em uso de terapia nutricional parenteral total, portadores de doenças do
trato gastrintestinal, fumantes, idosos, populações que rersidem em áreas
com solo pobre em selênio, dentre outros.

Prezado aluno, como você já deve ter percebido, o meio ambiente

tem forte relação com o surgimento de diversas doenças, sejam elas
causadas por agentes microscópicos que se aproveitam de um ambiente
propício ao seu desenvolvimento, seja pela falta de uma alimentação
adequada, baixa condição socioeconômica, convivência com o estresse,
entre outros tantos fatores. É essencial que você, como profissional de
saúde que tratará de várias pessoas com as doenças aqui estudadas,
saiba fazer uma abordagem clínica pensando sempre no indivíduo em
sua totalidade, como ser humano e não somente no processo de cura
de determinadas doenças. O entendimento dessas doenças é essencial
para que a determinação da terapia nutricional adotada seja promissora
e alcance seus objetivos, em conjunto com ações voltadas para uma
melhor qualidade de vida dos indivíduos.

TEORIA EM PRÁTICA
É muito comum o profissional nutricionista se deparar
com diversos tipos de deficiências nutricionais. Reflita
sobre o uso de indicação de suplementos alimentares.
Em condições de deficiência de micronutrientes, a
suplementação com polivitamínicos e poliminerais deve
ser a primeira alternativa? Quais procedimentos devem
ser tomados pelo nutricionista clínico nesses casos? Que
observações devem ser levadas em consideração para
o tratamento das deficiências nutricionais, seja em um
paciente obeso ou um paciente desnutrido, ou ainda,
portador de certas deficiências de micronutrientes?

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78
 VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. Vários peptídeos estão envolvidos no processo
orexígeno e anorexígeno. Analise as afirmativas a seguir:
I. A grelina é um peptídeo que tem sua secreção
aumentada em situações de jejum e hipoglicemia,
provocando o apetite intenso.

II. A galanina estimula o consumo de alimentos,

enquanto que o neuropeptídeo Y provoca saciedade.

III. O GLP-1 possui várias funções no organismo, como,

por exemplo, estímulo à secreção de glucagon e
redução da secreção de insulina.

IV. O peptídeo PYY possui várias funções no trato

gastrintestinal, como, por exemplo: retardo do
esvaziamento gástrico.

São verdadeiras, somente as afirmativas:

a. I e IV.

b. II e V.

c. I e V.

d. II e V.

e. III e IV.

2. Analise as afirmações a seguir:

I. A Doença de Graves é um distúrbio autoimune que

caracteriza o hipotireoidismo.
II. A tireoidite de Hashimoto está associada ao
hipertireoidismo.

 79
 III. Tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo
são doenças relacionadas ao sistema imunológico, ou
seja, sempre são doenças autoimunes.
IV. O carcinoma papilar de tireoide é o tipo mais comum
de câncer da tireoide, e seu tamanho pode ser
muito variável.
V. A presença de elevadas concentrações séricas do TSH
e de concentrações séricas normais dos hormônios
tireoidianos caracterizam o hipotireoidismo subclínico.

Estão corretas, somentes as afirmativas:

a. I, III e IV.

b. II, III e V.

c. I e II.

d. I e III.

e. IV e V.

3. O uso prolongado de antibiótico pode provocar

deficiência de vitamina K. A explicação para esse
efeito se dá por:
a. Competição entre os receptores do fármaco e
da vitamina.

b. Inibição da absorção gástrica.

c. Alterações na microbiota intestinal.

d. Produção de radicais livres que impedem seu

transporte sérico.

e. Modificações nas formas de absorção do

micronutriente.

80
80
 Referências bibliográficas
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 81
 Gabarito

Questão 1 – Resposta: A
(CORRETA) I. A grelina é um peptídeo que tem sua secreção
aumentada em situações de jejum e hipoglicemia, provocando o
apetite intenso.
(INCORRETA) II. A galanina estimula o consumo de alimentos,
enquanto que o neuropeptídeo Y provoca saciedade.
Tanto a galanina quanto o neuropeptídeo Y estimulam o
consumo de alimento, pois ambos aumentam o apetite.
(INCORRETA) III.O GLP-1 possui várias funções no organismo,
como, por exemplo, estímulo à secreção de glucagon e redução
da secreção de insulina.
O GLP-1 possui várias funções no organismo, como, por
exemplo, diminuição da secreção de glucagon, estímulo à
secreção de insulina.
(CORRETA) IV. O peptídeo PYY possui várias funções no
trato gastrintestinal, como, por exemplo: retardo do
esvaziamento gástrico.

Questão 2 – Resposta: E
(INCORRETA) I. A Doença de Graves é um distúrbio autoimune
que caracteriza o hipotireoidismo.
A Doença de Graves caracteriza o hipertireoidismo.
(INCORRETA) II. A tireoidite de Hashimoto está associada ao
hipertireoidismo.
A tireoidite de Hashimoto está associada ao hipotireoidismo.
(INCORRETA) III. Tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo
são doenças relacionadas ao sistema imunológico, ou seja, sempre
são doenças autoimunes.

82
82
 Não são todos os casos que se destacam por problemas
autoimunes; a doença pode ocorrer por agentes infecciosos,
por exemplo.
(CORRETA) IV.O carcinoma papilar de tireoide é o tipo mais comum
de câncer da tireoide, e seu tamanho pode ser muito variável.
(CORRETA) V. A presença de elevadas concentrações séricas do TSH
e de concentrações séricas normais dos hormônios tireoidianos
caracterizam o hipotireoidismo subclínico.

Questão 3 – Resposta: C
O uso prolongado de antibiótico pode provocar deficiência de
vitamina K. A explicação para esse efeito se dá por alterações
prejudiciais que o antibiótico provoca na microbiota intestinal, a
qual é responsável pela síntese de menaquinonas. Os receptores
do fármaco e da vitamina K são distintos. A absorção é intestinal.
Os antibióticos não modificam as formas de absorção do
micronutriente e a produção de radicais livres não se relacionam
ao seu transporte.

 83
 Patologia aplicada aos distúrbios
cardiovasculares e pulmonares
Autora: Iara Gumbrevicius

Objetivos

• Conhecer os mecanismos que envolvem a

hipertrofia miocárdica;

• Identificar os aspectos que envolvem a

insuficiência cardíaca;

• Identificar os principais efeitos da cardiopatia

isquêmica;

• Reconhecer o processo de formação das placas

de ateroma;

• Conhecer as causas da hipertensão arterial

sistêmica;

• Avaliar as alterações morfológicas da

bronquite crônica;

• Conhecer os tipos mais comuns de enfisemas e

suas principais características;

• Reconhecer as células e mediadores químicos

que atuam na asma.

84
84
 1. Patologia nos distúrbios cardiovasculares e
pulmonares

Prezado aluno, neste tema você estudará algumas doenças

cardiovasculares e pulmonares de alto impacto na saúde pública.
Em relação às doenças cardiovasculares, será apresentado a você a
hipertrofia miocárdica e insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica,
aterosclerose e hipertensão arterial sistêmica. Nas doenças pulmonares
você conhecerá os aspectos patológicos que envolvem a bronquite
crônica, enfisema e asma.

1.1 Distúrbios cardiovasculares

1.1.1 Hipertrofia miocárdica e insuficiência cardíaca

A hipertrofia miocárdica ocorre quando se instala uma resposta

adaptativa que aumenta a força contrátil dos miócitos. É uma forma de
compensação à sobrecarga hemodinâmica decorrente da associação
com hipertensão crônica ou estenose valvar, lesão miocárdica,
insuficiência valvar e outras condições que aumentam a sobrecarga
do coração. A cardiopatia isquêmica é a condição clínica de maior
responsabilidade pelo desenvolvimento da insuficiência cardíaca;
mais de 80% dos óbitos são decorrentes de cardiopatia, sendo que
o restante apresenta formas não isquêmicas de miopatia cardíaca e
cardiopatia congênita (SAFFITZ, 2010).

Em praticamente todas as condições associadas à insuficiência cardíaca

crônica, verifica-se hipertrofia ventricular, o que ocorre inicialmente no
ventrículo esquerdo. Somente quando este entra em falência, observa-
se certo grau de hipertrofia ventricular direita.

A insuficiência cardíaca esquerda é o tipo mais comum de insuficiência

cardíaca e tem, como causas frequentes, a cardiopatia isquêmica e a
hipertensão. Quando isso ocorre, a resposta compensatória se dá no
aumento da pressão arterial esquerda e venosa pulmonar, contribuindo

 85
para o desenvolvimento da congestão pulmonar. Nos septos alveolares
ocorre preenchimento de sangue e, em locais onde há presença de
pequenas rupturas, têm-se o extravasamento de hemácias. Nesses
casos, os alvéolos apresentam grande concentração de macrófagos
plenos de hemossiderina, conhecido como células da insuficiência
cardíaca. Se a pressão hidrostática capilar for maior que a pressão
osmótica plasmática, ocorre extravasamento de líquido dos capilares
para o interior dos alvéolos, resultando em edema pulmonar. O edema
pulmonar continuado por um tempo prolongado desencadeia a fibrose
pulmonar intersticial (SAFFITZ, 2010).

A insuficiência cardíaca direita traz complicações à insuficiência

esquerda, podendo se desenvolver de forma independente,
secundária à doença pulmonar intrínseca ou, ainda, relacionada
aos casos de hipertensão pulmonar, os quais provocam resistência
ao fluxo sanguíneo por meio dos pulmões. Em decorrência disso, a
pressão atrial direita e a pressão venosa sistêmica aumentam, o que
resulta em distensão venosa jugular, além de edema das extremidades
inferiores e congestão do fígado e baço (SAFFITZ, 2010).

Quando os miócitos sofrem lesões de forma crônica, surgem alterações

degenerativas determinadas por uma perda de miofibrilas. A disfunção
dos miócitos provoca perda de sarcômeros e aumento correspondente
no citosol e glicogênio, de tal forma que células parecem vacuolados.
Essas alterações podem ser reversíveis e, possivelmente, advêm de
perturbações no metabolismo do miócito.

1.1.2 Cardiopatia isquêmica

A cardiopatia isquêmica é uma consequência da aterosclerose das

artérias coronárias, sendo decorrente do fluxo sanguíneo inadequado
para suprir as necessidades de oxigênio do coração. É o tipo de
cardiopatia mais comum em países industrializados e, também, a
principal causa de morte (SAFFITZ, 2010).

86
86
Uma pesquisa feita por um estudo conduzido no Brasil mostrou
que a inadequação alimentar é a principal causa de mortalidade
cardiovascular e reiterou que o baixo consumo de poli-insaturados,
em substituição à gordura saturada, aumenta a mortalidade por
cardiopatia isquêmica (DE OLIVEIRA OTTO et al., 2016).

PARA SABER MAIS

O excesso de ingestão de ácidos graxos saturados (AGS)
está relacionado à ação pró-inflamatória e ao aumento
do colesterol total (CT). Por esse motivo, indica-se a
substituição de parte destes AGS por ácidos graxos poli-
insaturados (AGP), sendo seu consumo máximo permitido
de 7% do valor calórico total diário. De acordo com alguns
estudos, o consumo de AGP está associado à redução de CT
e LDL-c e à diminuição de eventos e morte cardiovasculares
(BERGER et al., 2015; WILLIAMS e SALTER, 2016).

Os principais efeitos da cardiopatia isquêmica são (SAFFITZ, 2010):

• Angina de peito:

Ocorre tipicamente na região subesternal do tórax e pode ser irradiada

para o braço esquerdo, mandíbula e epigastrio. Esse tipo de angina é
o sintoma mais comum da cardiopatia isquêmica, de forma isolada. A
aterosclerose coronária se torna sintomática quando a área transversal da
luz do vaso afetado apresenta redução em mais de 75%. É muito comum
a dor se manifestar de forma recorrente, em função de problemas
emocionais e aumento da atividade física; esse tipo de dor dura de 1 a
15 minutos e, farmacologicamente, é tratada com vasodilatador.

A forma mais comum de angina de peito é a aterosclerose coronária

grave, embora possa resultar de outras condições clínicas, como, por
exemplo, estenose aórtica, insuficiência aórtica e vasoespasmo coronário.

 87
Uma variação da angina é angina instável, que ocorre em repouso
ou durante o sono e está associada ao desenvolvimento de trombos
não oclusivo sobre placas ateroscleróticas; não tem, na maioria das
vezes, relação com o exercício, fato que ocorre na angina estável. A
angina instável é conhecida também como angina pré-infarto, o que se
explica pelo fato de que estes pacientes podem evoluir para infarto do
miocárdio, sem tratamento farmacológico ou mecânico – dado o grave
estreitamento coronário.

• Infarto do miocárdio

Nesse caso, ocorre necrose isquêmica no coração, excluindo focos

isolados de necrose causados por agentes químicos, vírus ou toxinas.
O desenvolvimento de um infarto está associado à duração da
isquemia e ritmo metabólico do tecido isquêmico.

• Insuficiência cardíaca congestiva crônica

Muitos pacientes que sobrevivem ao infarto do miocárdio

desenvolvem insuficiência cardíaca congestiva crônica, sendo a
doença arterial coronária a principal causa da insuficiência cardíaca.
O comprometimento da contração nesses pacientes ocorre em
função da perda irreversível de miocárdio e hipoperfusão do
miocárdio sobrevivente - condição esta que determina uma disfunção
ventricular crônica. Um grande número desses pacientes falece de
forma repentina, enquanto que outros apresentam insuficiência
progressiva da bomba e morrem de insuficiência de múltiplos órgãos.
Nesses casos, os tratamentos disponíveis são o transplante cardíaco
ou uso de dispositivos de assistência ventricular.

• Morte súbita

Decorrente de fibrilação ventricular espontânea alguns pacientes com

cardiopatia isquêmica apresentam morte súbita. A morte súbita é assim
considerada, quando se dá em uma hora a partir do início dos sintomas,

88
88
porém, alguns autores consideram-na em 24 horas após o início dos
sintomas. Independente do protocolo, a aterosclerose coronária é a
responsável pela maioria dos casos de morte súbita que ocorrem na
primeira hora após o início dos sintomas.

Outros fatores de risco de cardiopatia isquêmica são: obesidade, idade,

gênero, hereditariedade, sedentarismo, etc.

1.1.3 Aterosclerose

A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de origem

multifatorial, que acontece em resposta à agressão endotelial,
agredindo, sobretudo, a camada íntima de artérias de médio e grande
calibre (ROSS, 1999; FALUD et al., 2017).

Em geral, as lesões iniciais, denominadas estrias gordurosas, formam-

se ainda na infância e caracterizam-se por acúmulo de colesterol em
macrófagos. Com o tempo, mecanismos protetores levam ao aumento
do tecido matricial, que circunda o núcleo lipídico, mas, na presença de
subtipos de linfócitos de fenótipo mais inflamatório, a formação do tecido
matricial se reduz, principalmente por inibição de síntese de colágeno
pelas células musculares lisas que migraram para íntima vascular e
por maior liberação de metaloproteases de matriz, sintetizadas por
macrófagos, tornando a placa lipídica vulnerável a complicações.
(FALLUD et al., 2017, p. 3).

A formação da placa aterosclerótica é um processo que ocorre, na

maioria das vezes, por algumas décadas. O desenvolvimento das
lesões avança sobre camadas da parede arterial provocando estenose.
As lesões ateroscleróticas são também conhecidas como: placas
ateroscleróticas, ateromas e placas fibrosas (GOTTIERB, 2010).

Os componentes importantes do ateroma lipídico fibroinflamatório

estão descritos no Quadro 1.

 89
 Quadro 1 – Componentes importantes do ateroma lipídico
fibroinflamatório
Células endoteliais Lipídios e lipoproteínas
Células escamosas Proteínas sérica
Células gigantes Plaquetas e produtos de leucócitos
Células
Linfócitos Resquícios necróticos
Mastócitos Novos microvasos
Macrófagos Cristais de hidroxiapatita
Colágeno Fatores de crescimento
Elastina Oxidantes/ antioxidantes
Matriz
Glicoproteínas Enzimas proteolíticas
Proteoglicanos Fatores pró-coagulantes
Fonte: GOTTIERB, Avrum I, cap. 10, p. 496, 2010.

ASSIMILE
As lipoproteínas participam de três ciclos básicos de
transporte de lípides no plasma: ciclo exógeno, ciclo
endógeno e transporte reverso do colesterol.
No ciclo endógeno, as gorduras do fígado se direcionam
aos tecidos periféricos; a lipoproteína de densidade muito
baixa (VLDL) é sintetizada via hepática e se transforma em
lipoproteína de densidade intermediária e, em seguida, em
lipoproteína de baixa densidade (LDL), que conduz os lípides,
principalmente o colesterol, para os tecidos periféricos.

A formação da placa de ateroma tem início com a agressão ao endotélio

vascular por vários fatores de risco, como, por exemplo, a dislipidemia,
obesidade, diabetes, dentre outros. Em decorrência desse processo, a
disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da íntima às lipoproteínas
plasmáticas, promovendo a fixação destas no espaço subendotelial.
Retidas, as partículas de LDL se oxidam, originando a exposição de

90
90
diversos neoepítopos, tornando-as imunogênicas. O depósito de
lipoproteínas na parede arterial, condição singular para o inicio da
aterogênese, é proporcional à concentração destas no plasma (Figura 1).

Além do aumento da permeabilidade às lipoproteínas, surgem,

também, moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial,
condição esta que é estimulada pela presença de LDL oxidada. As
moléculas de adesão são responsáveis pela atração de monócitos e
linfócitos para a região íntima arterial. Os monócitos migram para o
espaço subendotelial, no qual se diferenciam em macrófagos, que, por
sua vez, captam as LDL oxidadas.

Os macrófagos abarrotados de lípides são chamados, a partir desse

momento, de células espumosas, sendo o componente básico das
estrias gordurosas - lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose.
Assim que são acionados, os macrófagos se tornam responsáveis pelo
progresso da placa aterosclerótica por meio da secreção de citocinas,
que ampliam a inflamação, e de enzimas proteolíticas, que degradam
o colágeno e outros componentes teciduais locais. Outras células
inflamatórias, como os linfócitos T, embora em menor concentração
que os macrófagos no interior do ateroma, são de grande relevância
no processo de aterogênese. Em interação com os macrófagos, essas
células podem se diferenciar e sintetizar citocinas, as quais modulam o
processo inflamatório local (HANSSON, 2005).

Os mecanismos propostos para explicar a aterogênese e suas

complicações, como a oxidação de lipoproteínas (principalmente
LDL) e a alteração fenotípica do endotélio vascular, que produz
elementos quimiotáticos de linfócitos, liberando espécies reativas de
oxigênio (EROs), causando vasoconstrição e diminuindo propriedades
antitrombóticas, têm sido diversos. O comprometimento da resposta
imune de linfócitos, atenuando a síntese de anticorpos anti-LDL
oxidada, foi associado à aterosclerose e complicações (AMMIRATE, 2015;
DUEWELL, 2010; IZAR et al., 2013; FALLUD et al., 2017).

 91
Alguns mediadores inflamatórios estimulam a migração e o
desenvolvimento das células musculares lisas da camada média arterial.
Estas, ao se direcionarem para a camada íntima, produzem citocinas,
fatores de crescimento e matriz extracelular, que formará parte da capa
fibrosa da placa aterosclerótica. A placa aterosclerótica inteiramente
desenvolvida é composta por elementos celulares, componentes da
matriz extracelular e núcleo lipídico e necrótico. As placas estáveis são
compostas de colágeno, disposto em capa fibrosa espessa, poucas
células inflamatórias e núcleo lipídico e necrótico de proporções
menores (LIBBY e THEROUX, 2005).

A protrusão desta capa expõe material lipídico extremamente

trombogênico, o que poderá formar um trombo sobrejacente.
Este processo é conhecido como aterotrombose, sendo um dos
principais causadores das manifestações clínicas da aterosclerose
(FALLUD et al., 2017).

Figura 1 – Formação da placa de ateroma

Fonte: 7activestudio/iStock.com.

1.1.4 Hipertensão arterial sistêmica (HAS)

A HAS é uma das causas mais prevalentes de doença arterial coronária

e miocárdica. É de origem multifatorial, determinada por elevação
sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg. Quando a

92
92
hipertensão arterial é crônica, tem-se uma sobrecarga de pressão que
provoca hipertrofia ventricular esquerda compensatória, evoluindo para
insuficiência cardíaca (MALACHIAS et al., 2016).

Os principais fatores de risco para HAS são: idade, gênero,

hereditariedade, dislipidemia, aterosclerose, etnia, alto consumo de
sódio, sobrepeso e obesidade, ingestão de álcool, sedentarismo e
fatores socioeconômicos.

A hipertensão arterial causa lesões importantes no coração, cérebro,

vasos e retina. Os fatores determinantes da pressão arterial são o débito
cardíaco e a resistência periférica e, qualquer alteração destes, pode
provocar modificações dos níveis pressóricos normais. Os mecanismos
pressores e depressores interagem e determinam o tônus vasomotor;
quando ocorre uma descompensação dos fatores pressores, tem-se a
hipertensão primária. É muito importante que se identifique a etiologia
da hipertensão arterial, assim como um grau de comprometimento dos
órgãos envolvidos (COSTA et al., 2014).

A hipertensão acelera a aterogênese e provoca modificações estruturais

nas paredes dos vasos sanguíneos que potencializam a dissecção da
aorta e a hemorragia vascular cerebral (SCHOEN e COTRAN, 2000).

Um esquema hipotético da patogenia da HAS está descrito no esquema

a seguir (Figura 2). O esquema mostra que a junção dos fatores
genéticos e ambientais provocam defeitos na homeostasia renal do
sódio, assim como vasoconstrução funcional e defeitos no crescimento e
na estrutura do músculo liso vascular. Os defeitos da homeostasia renal
do sódio contribuem para uma excreção inadequada deste mineral e,
consequentemente, retenção deste e de água, aumentando o volume
plasmático e do líquido extracelular (LEC). Nessas condições há um
aumento do débito cardíaco, o que provoca hipertensão. Outro caminho
que também causa HAS é por meio da vasoconstrição funcional, a qual

 93
aumenta a reatividade vascular por meio do hormônio natriurético
e, por conseguinte aumenta a resistência periférica total. Por fim,
os defeitos no crescimento e na estrutura do músculo liso vascular
promovem uma ampliação da espessura da parede vascular que
ocasiona maior resistência periférica total e, assim, provoca hipertensão.
O aumento na espessura da parede vascular também pode aumentar
a reatividade vascular aumentando a resistência periférica total e, da
mesma forma, contribuindo para o desenvolvimento da hipertensão.

Figura 2 – Esquema hipotético da patogenia da HAS

Fonte: Adaptada de SCHOEN e COTRAN, 2000, p. 461.

94
94
1.2 Distúrbios pulmonares

Neste tópico você estudará as doenças pulmonares obstrutivas,

destacando-se a bronquite crônica, enfisema e asma.

A gravidade das infecções respiratórias é maior em pacientes com

bronquite crônica que é, basicamente, uma doença do tabagismo,
ocorrendo, em 90% dos casos, entre fumantes. Os mecanismos pelos
quais os poluentes e a fumaça do cigarro produzem lesão brônquica não
são totalmente esclarecidos (TRAVIS, BEASLEY e RUBIN, 2010).

Morfologicamente, na bronquite crônica se observa um aumento do

tamanho do aparelho secretor de muco. A via aérea é estreitada e as
trocas gasosas ficam comprometidas (Figura 3). As células que revestem
as glândulas de muco são as células mucosas pálidas (mais comuns) e
as células serosas (basofílicas e com grânulos). A bronquite crônica é
caracterizada por hiperplasia e hipertrofia das células mucosas, com
aumento da proporção entre as células mucosas e serosas. Outras
alterações morfológicas presentes na bronquite crônica são (TRAVIS,
BEASLEY e RUBIN, 2010):

a. Excesso de muco nas vias respiratórias;

b. Depressões na superfície do epitélio brônquico;

c. Espessamento da parede brônquica pelo aumento das

glândulas mucosas e edema;

d. Aumento do número de células caliciformes;

e. Volume de músculo liso aumentado;

f. Metaplasia escamosa do epitélio brônquico refletindo lesão

epitelial provocada pela fumaça do tabaco.

 95
 Figura 3 – Bronquite crônica

Fonte: Nucleus Medical Media (2019). Bronquite crônica [Digital image]. Disponível em:
https://ebsco.smartimagebase.com/bronquite-cr%C3%B4nica/view-item?ItemID=28543.
Acesso em: 18 maio 2016.

O enfisema é classificado morfologicamente conforme a localização

das lesões dentro do ácino pulmonar. Os tipos mais comuns são:
centrolobular, panacinar e parasseptal e estão apresentados a seguir,
segundo Travis, Beasley e Rubin (2010).

O enfisema centrolobular é uma variante encontrada com maior

frequência e geralmente associada ao tabagismo, caracterizando-se pela
destruição do grupo de bronquíolos terminais próximo da extremidade
da árvore bronquiolar, na parte central do lóbulo pulmonar. Os espaços
aéreos aumentados são formados pelos brônquios respiratórios dilatados
e são separados entre si e também dos septos lobulares, por ductos

96
96
alveolares e alvéolos normais. Essas estruturas são comprometidas
conforme o enfisema evolui. Os bronquíolos proximais aos espaços
enfisematosos se mostram inflamados e estreitados (Figura 4).

O enfisema panacinar tem o ácino uniformemente envolvido, com

destruição dos septos alveolares do centro para periferia do ácino. No
estágio final dessa doença, tem-se uma estrutura rendada de tecido de
sustentação conhecida como “pulmão em algodão doce”. É encontrado
também, com certa frequência, em tabagistas, associado ao enfisema
centrolobular. Nessas condições, o padrão panacinar ocorre nas
zonas inferiores do pulmão, enquanto que o enfisema centrolobular é
encontrado nas áreas superiores.

O enfisema parasseptal é caracterizado pela destruição dos alvéolos

e consequente enfisema em uma ou poucas localizações e, quanto às
outras áreas dos pulmões, estas se encontram normais. Esse tipo de
lesão pode ser encontrado em qualquer área do parênquima pulmonar,
mas, em geral, a lesão se localiza no ápice do lobo superior.

Figura 4 – Comparativo de um pulmão normal com um

pulmão enfisematoso

Fonte: Nucleus Medical Media (2018). Normal lung vs. emphysemic lung [Digital image].
Disponível em: https://ebsco.smartimagebase.com/normal-lung-vs.-emphysemic-lung/
view-item?ItemID=8932. Acesso em: 18 maio 2016.

 97
A asma é uma doença inflamatória crônica que acomete as vias aéreas e
apresenta os seguintes elementos, em termos de células inflamatórias,
brônquicas e de mediadores inflamatórios (NATIONAL INSTITUTES OF
HEALTH et al., 2002):
• Células inflamatórias: mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células
dendríticas, macrófagos e neutrófilos.

• Células brônquicas com funções estruturais envolvidas na

patogenia da asma: células epiteliais, musculares lisas, endoteliais,
fibroblastos, miofibroblastos e os nervos.

• Mediadores inflamatórios: quimiocinas, citocinas, eicosanoides,

histamina e óxido nítrico.

É uma doença que se apresenta associada a fatores negativos de

qualidade de vida, devido à falta de controle, em muitas regiões, da
utilização adequada dos fármacos indicados no tratamento e a falta
de conhecimento acerca da doença por seus portadores e familiares.
É uma doença inflamatória crônica, progressiva e degenerativa das
vias aéreas, sem possibilidade de cura. O tratamento medicamentoso
e não medicamentoso é feito com o objetivo de se obter um controle
inflamatório, clínico e funcional (STIRBULOV, BERND, SOLE, 2006).

A inflamação crônica da asma é um processo determinado por

um processo contínuo de agressão e reparo que pode causar
modificações estruturais irreversíveis, ou seja, o remodelamento
das vias aéreas (SBPT, 2012).

A asma alérgica é a forma mais comum da doença e rotineiramente

se desenvolve em crianças. Os alérgenos presentes no ar são os
responsáveis pelas principais reações à doença e abrangem: pólens,
pelos, poeira, ácaros, entre outros. Cerca de 50% das crianças com asma
apresentam remissão parcial ou completa dos sintomas aos 20 anos de
idade, porém, uma porcentagem importante exibe recorrência após os
30 anos de idade (TRAVIS, BEASLEY e RUBIN, 2010).

98
98
Macroscopicamente, os pulmões na asma se apresentam muito
distendidos por a, e as vias aéreas estão abarrotadas de tampões
aderentes de muco viscoso e espessos. Microscopicamente, esses
tampões contêm filamentos de epitélio e diversos eosinófilos. Em
determinadas condições, o exsudato mucoide forma molde das vias
aéreas sendo expelido com a tosse. No escarro são observados os
grupos compactos de células epiteliais. A hiperplasia da musculatura
lisa brônquica é a maior característica observada em pacientes com
asma. As glândulas mucosas da submucosa brônquica se apresentam
hiperplásicas, sendo que a submucosa se mostra com presença de
edema e com infiltrado inflamatório misto, com quantidade variáveis de
eosinófilos. As células basais são hiperplásicas, apresentando metaplasia
escamosa. Observa-se, também, hiperplasia de células caliciformes e
membrana basal epitelial espessa em função do aumento do colágeno
profundo a lâmina basal verdadeira (TRAVIS, BEASLEY e RUBIN, 2010).

Prezado aluno, como você deve ter percebido, as doenças cardiovasculares

e pulmonares têm grande impacto na qualidade de vida dos indivíduos e,
por serem grandes problemas de saúde pública, geram gigantescos gastos
ao país. É muito importante o conhecimento destas doenças a fim de,
preferencialmente, se trabalhar com medidas preventivas e atendimento
primário. As doenças cardiovasculares são as que mais matam as pessoas
no Brasil e a atuação dos profissionais nutricionistas nesse campo é
essencial, não só para o tratamento nutricional destas doenças, como
também para elaboração de práticas e políticas públicas de saúde. As
doenças pulmonares requerem muita atenção da saúde pública e o
nutricionista pode participar efetivamente desses processos.

TEORIA EM PRÁTICA
Considere que você é nutricionista clínico de um
ambulatório e lhe foi encaminhada uma paciente hipertensa
com alto risco de infarto do miocárdio. Ao avaliar essa
paciente, você diagnostica que seu estado nutricional é de
obesidade grau II e faz uma pesquisa bem detalhada de

 99
 seus hábitos alimentares. Ao concluir seus inquéritos, fica
evidente que os hábitos alimentares e estilo de vida da
sua cliente não são saudáveis. Essa paciente ingere muita
carne gordurosa, prepara seus alimentos com manteiga,
consome muitos produtos industrializados e congelados,
como massas prontas, croissants, carnes preparadas e
não abre mão da sobremesa: sorvete de massa. Alem
disso, consome muito pouco frutas, verduras e legumes.
Quando consome salada de folhas, usa sempre molhos
prontos. Quais orientações você deve dar à sua cliente?
Em quais momentos a paciente está incorrendo em erros?
Que cuidados você deve orientá-la a ter, diante do risco de
infarto do miocárdio?

VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. A hipertrofia miocárdica ocorre quando se instala
uma resposta adaptativa que aumenta a força
contrátil dos miócitos. É uma forma de compensação
à sobrecarga hemodinâmica decorrente da associação
com hipertensão crônica ou estenose valvar, lesão
miocárdica, insuficiência valvar e outras condições que
aumentam a sobrecarga do coração.

Qual é a condição clínica de maior responsabilidade pelo

desenvolvimento da insuficiência cardíaca?
a. Produção de muco nas células acinares.

b. Sobrepeso.

c. Cardiopatia isquêmica.

100
100
 d. Colesterol total moderado.

e. Sedentarismo.

2. Qual é a principal condição que se deve ter para o início

da aterogênese?
a. Presença de macrófagos nas artérias.

b. Presença de um processo inflamatório nas artérias.

c. Baixo consumo de ácidos graxos saturados.

d. Consumo de alimentos que contenham colesterol.

e. Depósito de lipoproteínas na parede arterial.

3. A asma é uma doença inflamatória crônica que acomete

as vias aéreas. É um exemplo de célula inflamatória
dessa doença:
a. Célula epitelial.

b. Macrófago.

c. Célula endotelial.

d. Célula muscular lisa.

e. Fibroblastos.

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102
102
 Gabarito

Questão 1 – Resposta: C
A condição clínica de maior responsabilidade pelo
desenvolvimento da insuficiência cardíaca (IC) é a cardiopatia
isquêmica. A produção de muco não tem relação com insuficiência
cardíaca. O sobrepeso, colesterol moderado e sedentarismo
podem ser fatores agravantes da condição do indivíduo, que
poderá desenvolver maiores complicações e, futuramente,
poderão contribuir para IC, mas em um primeiro momento, não
são condições de maior responsabilidade para o desenvolvimento
de IC, quando comparados à cardiopatia isquêmica.
Questão 2 – Resposta: E
A principal condição que se deve ter para o início da
aterogênese é o depósito de lipoproteínas na parede arterial.
A presença de macrófagos nas artérias não determina o inicio
da aterogênese, assim como qualquer processo inflamatório.
O alto consumo de ácidos graxos saturados é que propicia a
formação de placas de ateroma. O consumo de alimentos que
contenham colesterol não necessariamente irá contribuir para a
formação da placa de ateroma, pois existe uma recomendação
diária aceitável desta gordura.
Questão 3 – Resposta: B
Um exemplo de célula inflamatória da asma é o macrófago.
As demais células são células brônquicas com funções
estruturais envolvidas na patogenia da asma.

 103
 Patologia aplicada às doenças
hepáticas e sistema biliar
Autora: Iara Gumbrevicius

Objetivos

• Conhecer as principais patologias associadas a

distúrbios hepáticos;

• Identificar as doenças do sistema biliar;

• Diferenciar as doenças hepáticas agudas e crônicas;

• Conhecer as consequências da insuficiência

hepática aguda e crônica;

• Saber quais fatores de risco estão envolvidos nas

doenças hepáticas e do sistema biliar.

104
104
 1. Doenças hepáticas

Prezado aluno, neste tema você vai estudar as doenças hepáticas e

algumas doenças do sistema biliar. É fundamental que você entenda
os conceitos básicos destas enfermidades, uma vez que o fígado tem
funções essenciais ao metabolismo dos nutrientes e o sistema biliar é
um coadjuvante importante nesses processos. Serão apresentados a
você a cirrose hepática, insuficiência hepática, síndrome hepatorrenal,
hipertensão portall, hepatite, doença hepática alcoólica, hepatite
alcoólica, esteatose hepática não alcoólica, hemacromatose, colelitíase,
colecistite aguda e crônica e colesterolose.

O fígado, órgão central do metabolismo, é perfundido com

sangue venoso (circulação portall) e sangue proporcionalmente
rico em oxigênio (artéria hepática), o que confere a este órgão,
heterogeneidade funcional e alta capacidade metabólica.
O lóbulo hepático, com formato cilíndrico e formado por lâminas
hepatocelulares, é a unidade funcional do fígado. Os hepatócitos são
ricos em organelas, como, por exemplo, mitocôndrias.

Os septos, que irrigam o parênquima hepático e convergem para os

sinusoides, são formados por canalículos biliares, vênulas e arteríolas e
se localizam entre os nódulos. Os sinusoides são compostos por células
endoteliais, de Kuppfer, de Ito e linfócitos natural killer.

As células endoteliais são fenestradas, a fim de permitir o fluxo

bidirecional de elementos do plasma para os hepatócitos. As células
de Kuppfer são macrófagos de tamanho grande, com forma estelar,
que tem como função fagocitar agentes invasores, células velhas
ou neoplásicas. Já as células de Ito são responsáveis por produzir
substâncias precursoras para fibroblastos e colágeno e os linfócitos
natural killer têm como função auxiliar na destruição de células
neoplásicas ou proteínas virais.

 105
O espaço de Disse, com conexão direta entre as estruturas celulares
e o plasma, fica entre as lâminas hepatocelulares e o endotélio. Essas
estruturas são inter-relacionadas anatômica e funcionalmente, o que
confere ao fígado o papel de centro regulador da homeostase nutricional.
O fígado exerce inúmeras funções metabólicas que são essenciais ao
organismo humano, como, por exemplo (JESUS et al., 2014):
• Formação da bile;

• Glicogênese;

• Glicogenólise;

• Gliconeogênese;

• Síntese de ureia;

• Metabolismo do colesterol;

• Armazenamento de ferro, vitaminas lipossolúveis e B12;

• Síntese de proteínas plasmáticas (exemplo: albumina, globulina,

transferrina, etc.);

• Metabolismo de polipeptídeos hormonais;

• Detoxificação de várias drogas e toxinas externas ao organismo;

• Biotransformação dos xenobióticos ingeridos direcionados até o

fígado por meio da absorção paracelular.

Doenças hepáticas agudas (DHA) e doenças hepáticas crônicas

(DHC) podem se desenvolver por lesões no parênquima hepático,
ocasionados por agentes químicos, virais, farmacológicos ou outros
elementos tóxicos que possam modificar a estrutura morfológica e
funcional dos hepatócitos. Alguns exemplos de agentes etiológicos
das doenças hepáticas estão descritos na Tabela 1. São exemplos de
DHC: hepatite, cirrose e insuficiência hepática. Nas DHC há alterações
no metabolismo lipídico, glicídico e proteico, além de afetar também o
metabolismo de micronutrientes.

106
106
 Tabela 1 – Principais agentes etiológicos das doenças
hepáticas agudas e crônicas

Doenças hepáticas
Agentes
Agudas Crônicas
Virais
Vírus A X -
Vírus B X X
Vírus C X X
Vírus D X X
Vírus E X X
Medicamentos
Acetaminofeno X -
Halotano X -
Distúrbios metabólicos
Doença de Wilson X X
Hemocromatose X X
Galactosemia - X
Químico
Álcool X X
Doenças secundárias
Cirrose biliar primária - X
Colangite esclerosante - X
Fibrose cística - X
Fonte: Adaptada de Vasconcelos, 1998 apud Jesus et al. (2014), p. 415.

1.1 Cirrose hepática

A cirrose (Figura 1), estágio terminal da DHC, é a forma mais grave de dano
hepático e se desenvolve, geralmente, por infecção pelo vírus da Hepatite B
e C, ingestão excessiva de álcool, medicamentos e doença autoimune.

Definida pela destruição da arquitetura hepática normal por septos

fibrosos que circundam nódulos regenerativos de hepatócitos, a cirrose
resulta de necrose hepatocelular persistente (RUBIN e RUBIN, 2010). A

 107
causa dessa doença nos estágios mais avançados não é estabelecida
somente pelo exame morfológico, enquanto que, na sua fase inicial das
lesões, os aspectos característicos podem ser evidentes.

No início da cirrose, observa-se pequenos nódulos uniformes separados

por septos fibrosos delgados, e na sua fase mais evoluída, vê-se a cirrose
macronodular com nódulos de tamanho e formas variáveis envolvidas
por feixes de tecido conjuntivo (RUBIN e RUBIN, 2010).

Figura 1 – Cirrose hepática

Fonte: Nucleus Medical Media (2009). Cirrose do fígado [Digital image]. Disponível em:
https://ebsco.smartimagebase.com/cirrose-do-f%C3%ADgado/view-item?ItemID=27651.
Acesso em: 25 maio 2019.

1.2 Insuficiência hepática

Esta é uma síndrome que ocorre quando a massa de hepatócitos ou sua

função se apresentam inadequadas para que as atividades metabólicas,
de detoxificação e síntese, sejam mantidas de forma apropriada. Esta
condição clínica pode ocorrer de forma aguda, em função de presença
de hepatite viral ou de lesão hepatotóxica. Na DHC, como a cirrose, por
exemplo, pode ocasionar insuficiência hepática. As consequências da
insuficiência hepática aguda e crônica são (RUBIN e RUBIN, 2010):

108
108
 • Encefalopatia hepática;

• Icterícia;

• Coagulopatia;

• Derivações vasculares pulmonares com menor saturação

de oxigênio;

• Insuficiência renal;

• Complicações endócrinas: atrofia testicular, ginecomastia,

aranhas vasculares, etc.

Pacientes com insuficiência hepática aguda têm o edema cerebral como

a principal causa de morte, o qual não é um evento terminal, mas, sim,
uma lesão específica associada ao coma hepático, que não tem seu
mecanismo ainda definido.

A insuficiência hepática está ligada diretamente com maior risco para

desenvolvimento de encefalopatia hepática (EH). A EH é uma síndrome
neuropsiquiátrica que se distingue por alterações na personalidade e
no comportamento do indivíduo, diminuição importante da cognição,
alterações da função motora e no nível de consciência. O curso da EH
agrava o prognóstico e a taxa de mortalidade, que chega a 60% após um
ano da data de início deste quadro clínico (JESUS, R.P. et al., 2011).

PARA SABER MAIS

Pacientes com DHC apresentam ingestão dietética
imprópria, modificações antropométricas importantes,
além de alterações bioquímicas que evidenciam
comprometimento nutricional importante. Indivíduos
com hepatopatia descompensada têm retenção hídrica,
ascite e edema periférico associados a quadros de
hipoalbuminemia, hipermetabolismo e desnutrição.

 109
1.3 Síndrome hepatorrenal

Geralmente associada à cirrose, advém a síndrome hepatorrenal, que é

uma insuficiência renal secundária à insuficiência hepática. A síndrome
hepatorrenal é determinada pela hipoperfusão renal com sintomas
de oligúria, azotemia e aumento das concentrações plasmáticas de
creatinina. Seu principal determinante é a redução do fluxo sanguíneo
renal e natural redução da taxa de filtração glomerular.

Com menor volume sanguíneo circulante, ocorre uma vasoconstrição

renal compensatória e essa redução de perfusão renal e o desvio
de sangue do córtex para a medula ocasionam a redução da
taxa de filtração glomerular. Nessas condições, o fígado passa a
produzir substâncias vasoativas insuficientes ou insatisfatoriamente
depuradas, condições estas que contribuem para as alterações
hemodinâmicas renais. Na necropsia de pacientes ictéricos com
síndrome hepatorrenal observam-se pigmentação biliar das células
tubulares renais e cilindros de bile na luz, compondo a chamada
nefrose biliar (RUBIN e RUBIN, 2010).

1.4 Hipertensão portal

A hipertensão portal é definida pelo aumento contínuo da pressão

venosa porta, sendo consequente à obstrução ao fluxo sanguíneo
em um determinado local do circuito portal. Tem sua origem na veia
mesentérica superior com a veia esplênica, sendo a veia porta a
responsável pela maior concentração de drenagem venosa advinda do
trato gastrintestinal, do pâncreas e do baço para o fígado. A veia porta
é responsável por menos da metade do suplemento total de oxigênio,
entretanto, aprovisiona dois terços do fluxo sanguíneo hepático. A
pressão na veia portal é de 7 a 14 cm H2O e, quando se observa valores
superiores a 30 cm H2O, considera-se hipertensão portal. As principais
complicações da hipertensão portal são as varizes gastroesofágicas,
ascite e esplenomegalia (RUBIN E RUBIN, 2010).

110
110
A obstrução do fluxo sanguíneo portal é dividida em:

• Pré-hepática: ocorre antes do sangue penetrar no fígado;

• Intra-hepática: ocorre durante o trânsito pelos espaços

portal e lóbulos;

• Pós-hepática: ocorre após a saída do sangue dos lóbulos.

A hipertensão portal intra-hepática geralmente é causada por cirrose e

a hipertensão portal pré-hepática é determinada por trombose da veia
portal, enquanto que a hipertensão portal pós-hepática é ocasionada
por obstrução ao fluxo sanguíneo, além dos lóbulos hepáticos.

A ascite (Figura 2), que é determinada pelo acúmulo de líquido na cavidade

peritoneal, geralmente acompanha a hipertensão portal e, a quantidade de
líquidos pode ser tão extensa que não só distende o abdome, mas também,
interfere na respiração. A retenção de sódio e água na cirrose é de extrema
importância na patogenia da ascite. São consideradas três hipóteses
principais para explicar os mecanismos para alteração da homeostase de
sódio e água na cirrose (RUBIN e RUBIN, 2010):

a. Hipovolemia: a princípio, foi determinado que a hipovolemia

estimulava a retenção renal aumentada de sódio e água;

b. Fluxo excessivo: subsequentemente, foi demonstrado que o

volume sanguíneo total em indivíduos com ascite se apresenta
mais aumentado do que diminuído. A expansão do volume
sanguíneo e a retenção de sódio e água pelo rim antecedem a
formação de ascite. Pesquisas sugerem que a retenção renal de
sódio e água da cirrose descompensada ocorre devido a uma
modificação na regulação do volume que não é secundária ao
volume intravascular diminuído;

 111
 c. Vasodilatação: foi proposto que a vasodilatação arterial periférica
seria a desencadeadora na retenção renal de sódio e água na
cirrose hepática. Essa vasodilatação se dá em função da redução
do volume sanguíneo arterial efetivo, dado o desvio de sangue
para periferia, processo este que atua como estímulo para a
retenção renal de sódio e água.

Além desses fatores, a formação de ascite ocorre quando a hipertensão

portal aumenta a pressão hidrostática nos capilares mesentéricos.
A concentração de albumina sérica baixa é associada à redução da
pressão oncótica plasmática. O desequilíbrio resultante nas forças de
Starling provoca transdução de líquido para a cavidade peritoneal e
as taxas de formação de linfa hepática aumentam a capacidade dos
linfáticos de removê-la e o fígado estila linfa no abdome.

ASSIMILE

Força de Starling é uma força responsável pelo movimento

de fluido entre os compartimentos, determinada pela
pressão hidrostática e oncótica. A pressão hidrostática é
desempenhada pelos líquidos que tendem a eliminar o
líquido de seu compartimento. A pressão oncótica atrai
água para o compartimento. Ambas as pressões existem
nos compartimentos intravasculares e intersticiais. A
resultante entre essas forças determina se o líquido irá
entrar ou sair de cada compartimento.

112
112
 Figura 2 – Ascite

Fonte: Nucleus Medical Media. “Ascites (Intra-abdominal Fluid Collection).” Smart

Imagebase. 9 Feb 2011 13:28 EST. Nucleus Medical Media. Disponível em: https://ebsco.
smartimagebase.com/ascites-intra-abdominal-fluid-collection/view-item?ItemID=71016.
Acesso em: 25 maio 2019.

1.5 Hepatite

O que determina a hepatite viral aguda é a morte do hepatócito. No

interior do lóbulo hepático é possível verificar necrose de células unitárias
dispersas ou de pequenos grupos de hepatócitos. Determinadas células
hepáticas apoptóticas manifestam-se como corpúsculos densamente
eosinófilos e, em alguns casos, apresentam material nuclear picnótico,
ejetados da placa do hepatócito para o sinusoide.

 113
É comum observar hepatócitos de aspecto normal na hepatite viral,
entretanto, algumas dessas células mostram graus variáveis de
tumefação hidrópica com tamanhos diferentes e formas e qualidades
de coloração distintas. Ao mesmo tempo, observa-se hepatócitos
em regeneração que mostram um núcleo maior e citoplasma
basofílico ampliado.

A irregularidade resultante das placas de hepatócitos é chamada de

desarranjo lobular. As células inflamatórias crônicas, principalmente
linfóides, infiltram o lóbulo de modo difuso e cercam hepatócitos
necróticos individuais se acumulando em áreas de necrose focal
(CRAWFORD, 2000; RUBIN e RUBIN, 2010).

Os macrófagos podem ser proeminentes e os eosinófilos e

leucócitos polimorfonucleares não são raros. As células linfóides se
incutem entre a parede da veia central e as placas de hepatócitos.
A tumefação e a proliferação das células endoteliais da veia central,
conhecida como endoflebite, ocorrem com constância. As células de
Kuppfer se mostram majoradas e se projetam para a luz do sinusoide,
contendo pigmento de lipofuscina e resíduos fagocitados. Nessas
condições é comum se instalar um quadro de hepatite colestática e,
nesses casos, vários hepatócitos se encontram dispostos ao redor de
uma luz, apresentando um aspecto acinar ou glandular (CRAWFORD,
2000; RUBIN e RUBIN, 2010).

As células inflamatórias crônicas se acumulam dentro dos extratos

portal e refletem a distribuição daquelas no lóbulo. Agregados de
células linfóides assumem uma forma folicular, principalmente na
hepatite C. A placa limitante de hepatócitos se encontra íntegra.
Os tratos portal apresentam ductos biliares proliferados. Todas as
alterações patológicas são revertidas de forma gradual, durante o
processo de recuperação sendo restaurada a arquitetura hepática
normal, por completo (CRAWFORD, 2000; RUBIN e RUBIN, 2010).

114
114
1.6 Doença hepática alcoólica

Em indivíduos que fazem uso do álcool com frequência e de forma

contínua, o fígado se torna amarelado e volumoso, chegando a aumentar
até 3 vezes o seu peso normal. O peso aumentado do fígado provoca
acúmulo de lipídios no órgão, condição esta denominada de esteatose
hepática. Microscopicamente, a extensão do acúmulo visível de gordura
varia de pequenas gotículas espalhadas no citoplasma dos hepatócitos até
a distensão de todo o citoplasma por gotículas que coalescem.

Nesse último caso, é difícil reconhecer o hepatócito, que parece mais

com um adipócito, apresentando o seu citoplasma com uma área clara
distendida e núcleo achatado e deslocado para a periferia da célula.
As mitocôndrias se apresentam aumentadas, o retículo endoplasmático
agranular demonstra hiperplasia e as alterações funcionais são
inevitáveis. As mitocôndrias hepáticas mostram redução na taxa de
oxidação dos substratos e comprometem a síntese de ATP.

A hiperplasia do retículo endoplasmático agranular é acompanhada

do aumento na atividade das oxidases de função mista citocromo
p450 dependentes. O consumo crônico de álcool promove funções
microssomais e a presença de etanol no sangue nos hepatócitos, após
consumo agudo de álcool, inibe a atividade das oxidases de função
mista, reduzindo, assim, de modo importante, a taxa de depuração das
drogas no organismo (CRAWFORD, 2000; RUBIN e RUBIN, 2010).

1.7 Hepatite alcoólica

Na hepatite alcoólica aguda, a arquitetura hepática se apresenta

íntegra, com relação normal entre os tratos portal e as vênulas centrais.
Os hepatócitos apresentam graus variados de tumefação hidrópica
e quando abaulados e lesados, particularmente os que contêm
corpúsculos de Mallory, são circundados por neutrófilos. Em cerca de
um terço desses casos, há diagnóstico de colestase.

 115
A hepatite alcoólica é sobreposta à esteatose hepática existente,
embora não haja evidências de acúmulo de gordura predispondo ao
desenvolvimento de hepatite alcoólica. A deposição de colágeno é uma
característica constante de hepatite alcoólica, principalmente na vênula
hepática terminal (RUBIN e RUNIN, 2010).

1.8 Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)

A DHGNA é caracterizada por diversas anormalidades hepáticas

relacionadas com depósito de lipídio no citoplasma dos hepatócitos em
pacientes que não fazem consumo excessivo de álcool. É uma doença
que pode evoluir para cirrose e insuficiência hepática.

Esta condição clínica está correlacionada com superprodução de

glicose, lipoproteína de muito baixa densidade - Very Low Density
Lipoprotein (VLDL), proteína-C reativa, fatores de coagulação, acúmulo
de gordura intra-abdominal e perfil inflamatório com excesso de
fator de necrose tumoral alfa e interleucinas 1 e 6. A doença hepática
gordurosa não alcoólica se caracteriza por infiltração gordurosa
difusa no fígado, sendo responsável por 60% a 80% dos casos de
concentrações plasmáticas aumentadas de aminotransferases e
gamaglutamiltransferase. Apresenta grande prevalência em obesos,
especialmente com hipertensão arterial, hiperglicemia, resistência à
insulina e hipertrigliceridemia (JESUS et al., 2014).

Os mecanismos envolvidos na patogênese desta doença são

multifatoriais e complexos, ocorrendo pela redução de oxidação
mitocondrial de triglicérides, baixa exportação hepática de ácidos graxos
e lipídios, maior síntese hepática de fosfolipídios e ésteres de colesterol.
Nessas condições, os pacientes têm grande produção de radicais livres,
hipersecreção de leptina e grelina e hiper estímulo das células estelares
do fígado e da matriz extracelular, podendo evoluir para cirrose e
carcinoma hepatocelular (JESUS et al., 2014).

116
116
Os maiores fatores de risco para esteatose hepática não alcoólica
são: obesidade, diabetes mellitus 2 e hiperlipidemia. Cerca de 75%
dos indivíduos obesos são portadores de EHNA e grande parte desses
pacientes podem desenvolver cirrose. Os aspectos histológicos dessa
doença são esteatose, inflamação lobular portal, necrose de hepatócitos,
hialina de Mallory e fibrose.

Pesquisas têm direcionado um papel fundamental da microbiota

intestinal, além de fatores ambientais e predisposição genética, como
fatores de risco críticos para o desenvolvimento de DHGNA (DUARTE,
STEFANO e OLIVEIRA, 2019).

A fibrose centrolobular é diagnosticada com frequência. São

sugeridos como fatores etiológicos a resistência à insulina, aumento
da oxidação mitocondrial hepática de ácidos graxos livres, aumento
de estresse oxidativo e peroxidação lipídica. Muitos pacientes com
esteatose hepática não alcoólica, que podem desenvolver cirrose, são
assintomáticos, exibindo apenas alterações das enzimas hepáticas
séricas. Uma condição que melhora a esteatose hepática não alcoólica é
a perda de peso (RUBIN e RUBIN, 2010).

1.9 Hemacromatose (HCH)

A hemocromatose pode ser hereditária ou de sobrecarga secundária

de ferro. Essa doença é caracterizada por absorção excessiva de
ferro e acúmulo tóxico deste mineral nas células parenquimatosas,
especialmente do fígado, coração e pâncreas. As características clínicas
da HCH são (RUBIN e RUNIN, 2010):
• Cirrose;

• Diabetes;

• Pigmentação cutânea;

• Insuficiência cardíaca;

 117
 • Hipopituitarismo;

• Artropatia;

• Atrofia testicular;

• Carcinoma hepatocelular.

A hemocromatose ocorre com maior frequência nos homens e

isso pode ser explicado em função da perda aumentada de ferro
nas mulheres durante o período reprodutivo. No período do pós-
menopausa pode ocorrer risco de desenvolver hemocromatose, com
maior frequência, nas mulheres.

2. Doenças do sistema biliar

• Cirrose;

• Diabetes;

• Pigmentação cutânea;

• Insuficiência cardíaca;

• Hipopituitarismo;

• Artropatia;

• Atrofia testicular;

• Carcinoma hepatocelular.

2.1 Colelitíase

A Colelitíase é decorrente da presença de cálculos na luz da

vesícula biliar (Figura 3) ou na árvore biliar extra-hepática. A grande
maioria dos cálculos biliares são compostos por colesterol, sendo o
restante advindos de bilirrubinato de cálcio e outros sais de cálcio

118
118
(cálculos biliares pigmentados). Os cálculos biliares geralmente são
assintomáticos, porém podem provocar dor de intensidades leve a
grave, no caso da cólica biliar, em decorrência da impactação no ducto
cístico ou no colédoco.

Os cálculos de colesterol são arredondados, de coloração amarela

acastanhada, podendo se apresentar de forma única ou múltipla. A
patogenia dos cálculos de colesterol é multifatorial, envolvendo qualidades
físico-químicas da bile e fatores locais da própria vesícula biliar. Os fatores
de risco associados ao aumento da secreção biliar de colesterol são:

• Idade avançada;
• Obesidade;
• Etnia;
• Predisposição familiar;
• Dietas com alto teor de calorias e colesterol;
• Diabetes;
• Hiperlipoproteinemia genética;
• Cirrose biliar primária.

Figura 3 – Cálculos biliares

Fonte: CreVis2/iStock.com.

 119
2.2 Colecistite aguda

A colecistite aguda é uma inflamação da vesícula biliar (VB) e, em

geral, é secundária à obstrução deste órgão. A superfície externa
da VB se apresenta congesta e recoberta com exsudato fibrinoso.
A parede se apresenta espessa por edema e a abertura da víscera
mostra uma mucosa de coloração vermelho viva. Em geral, os
cálculos biliares são vistos na luz e frequentemente um cálculo é visto
obstruindo o ducto cístico. Quando a obstrução do ducto cístico é
completa e as bactérias invadem a vesícula biliar, a cavidade pode
estar distendida por um líquido purulento e turvo, condição esta
denominada de empiema da vesícula biliar.

Microscopicamente são observados edema e hemorragia na parede

da VB, com inflamação aguda e crônica associada. Pode ocorrer
supuração da parede da vesícula biliar em função da infecção
bacteriana secundária. Nos casos mais graves, ocorre necrose
disseminada e a mucosa exibe ulcerações locais, sendo a condição
clínica, nesses casos, denominada de colecistite gangrenosa. Após a
infecção bacteriana secundária, pode ocorrer perfuração da vesícula
biliar ocorrendo saída da bile para a cavidade abdominal, o que pode
provocar um quadro de peritonite biliar. O conteúdo da vesícula biliar
perfurada fica localizado por aderências inflamatórias, lesão esta
denominada de abscesso pericolecístico. Caso o conteúdo da vesícula
biliar chegue ao intestino delgado ou grosso, tem-se a formação da
fístula colecistentérica (RUBIN e RUNIN, 2010).

2.3 Colecistite crônica

Colecistite crônica é a doença mais comum da vesícula biliar, sendo

definida como uma inflamação persistente da parede da vesícula
biliar, o que é associada a cálculos biliares. A colecistite crônica pode
ser consequência de crises repetidas de colecistite aguda, sendo a
patogenia, nesse caso, relacionada à irritação crônica e lesão química
do epitélio da VB.

120
120
Macroscopicamente, a parede da vesícula biliar inflamada de forma
crônica é espessa e firme, com superfície serosa exibindo aderências
fibrosas às estruturas circundantes, em função de episódios
anteriores de colecistite aguda. Na maioria das vezes, os cálculos
biliares são encontrados dentro da luz e, frequentemente, a bile
contém uma gravela ou lama, que são precipitados delicados de
material do cálculo. Cerca de metade das vezes, a bile é infectada por
microrganismos coliformes e a mucosa pode se apresentar ulcerada
e atrófica ou íntegra. Microscopicamente, a parede se apresenta
fibrótica. Em todas as camadas da VB, verifica-se inflamação crônica
de grau variável, podendo, em alguns casos, se observar a parede da
vesícula calcificada.

2.4 Colesterolose

A colesterolose da VB é caracterizada pelo acúmulo de macrófagos

repletos de colesterol dentro da mucosa. Com constância, é
associado à presença de bile supersaturada com colesterol.
Macroscopicamente, verifica-se depósitos amarelos dispersos na
submucosa que contribuem para o termo vesícula biliar em morango.
Microscopicamente, as dobras da mucosa são distendidas com
macrófagos espumosos grandes e com núcleo pequeno deslocado
para a periferia (RUBIN e RUBIN, 2010).

As doenças hepáticas e do sistema biliar desequilibram de maneira

singular as vias metabólicas responsáveis pelo metabolismo de
nutrientes, entre outras consequências. O fígado exerce funções
essenciais no organismo humano e o comprometimento deste
órgão, assim como do sistema biliar, pode provocar anormalidades
metabólicas e nutricionais que repercutem de forma extremamente
prejudicial aos pacientes, aumentando muito a morbimortalidades
desses indivíduos.

 121
 TEORIA EM PRÁTICA
Você recebe em seu ambulatório o paciente Sr. L. P. M. que
foi encaminhado por um hepatologista. Seu cliente tem
doença hepática crônica e apresenta ingestão dietética
imprópria, estando desnutrido. Além disso, está com
edema e ascite. Em um primeiro momento da consulta, não
considerando ainda as recomendações nutricionais para
este caso, ao que você deve se atentar? O que deve ser
considerado nessa consulta? Quais alterações nutricionais
podem estar relacionadas ao grau de comprometimento
funcional do fígado de seu cliente? Nesses casos, qual
a principal influência destas alterações? O que deve ser
considerado quanto ao gasto energético de repouso (GER)?
Nos pacientes com doença hepática crônica, a terapia
nutricional poderá contribuir com quais fatores? Por quais
motivos seu paciente pode estar desnutrido e o que isso
pode interferir na sua recuperação?

VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. É um exemplo de fator de risco para esteatose hepática
não alcoólica:
a. Hipertensão arterial.

b. Desnutrição.

c. Obesidade.

d. Consumo excessivo de líquidos.

e. Hipovitaminoses.

122
122
 2. São características da síndrome hepatorrenal:
a. O fígado sofre degeneração dos hepatócitos e a
circulação sanguínea passa a ser função dos rins, que
não conseguem manter o equilíbrio hemodinâmico.
b. O fígado passa a produzir substâncias vasoativas
insuficientes ou insatisfatoriamente depuradas,
condições estas que contribuem para as alterações
hemodinâmicas renais.
c. Os rins aumentam a taxa de filtração glomerular
fazendo com que o fígado tenha redução de suas
funções de controle metabólico.
d. Aumento da taxa de filtração glomerular, com
consequente redução do fluxo sanguíneo renal,
além de aumento das funções hepáticas.
e. O fígado passa a sintetizar mais proteínas e
substancias vasoconstritoras, com depuração dentro
da faixa de normalidade, mas que compromete o
fluxo sanguíneo renal.

3. É a doença mais comum da vesícula biliar.

Macroscopicamente, a parede da vesícula biliar se
apresenta espessa e firme, com superfície serosa
exibindo aderências fibrosas às estruturas circundantes.
Microscopicamente, a parede se apresenta fibrótica.
Essa doença é a:
a. Colesterolose.
b. Hemocromatose.
c. Esteatose hepática alcoólica.
d. Esteatose hepática não alcoólica.
e. Colecistite crônica.

 123
 Referências bibliográficas

CARWFORD, James M. O fígado e o trato biliar. In: COTRAN, Ramzi S.; KUMAR, Vinay;
COLLINS, Tucker. Robbins: Patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2000, cap. 19, p. 759-808.
DUARTE, Sebastião MB; STEFANO, Jose Tadeu; OLIVEIRA, Claudia P. Microbiota and
nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis (NAFLD/NASH). Annals
of hepatology, 2019.
JESUS, Rosângela Passos de et al. Doenças hepáticas. In: CUPPARI, Lilian. Nutrição
clínica no adulto. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014, cap. 17, p. 413-454.
JESUS, R. P. et al. Terapia nutricional nas doenças hepáticas crônicas e
insuficiência hepática. São Paulo: Associação Médica Brasileira, Conselho Federal
de Medicina, p. 11-19, 2011.
RUBIN, Emanuel; RUBIN, Raphael. Fígado e sistema biliar. In: RUBIN, Emanuel et
al. RUBIN Patologia: Bases Clínicopatológicas da Medicina. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2010, cap. 14, p. 751-821.

Gabarito

Questão 1 – Resposta: C
Dentre os fatores de risco para esteatose hepática não alcoólica
relacionados, é um exemplo de fator de risco, a obesidade.

Questão 2 – Resposta: B
A síndrome hepatorrenal é uma insuficiência renal secundária
à insuficiência hepática, determinada pela hipoperfusão renal.
Seu principal determinante é a redução do fluxo sanguíneo renal
e natural redução da taxa de filtração glomerular. Com menor
volume sanguíneo circulante, ocorre uma vasoconstrição renal
compensatória e essa redução de perfusão renal e o desvio de
sangue do córtex para a medula ocasionam a redução da taxa de
filtração glomerular. Nessas condições, o fígado passa a produzir
substâncias vasoativas insuficientes ou insatisfatoriamente
depurados, condições estas que contribuem para as
alterações hemodinâmicas renais.

124
124
 Questão 3 – Resposta: E
A Colecistite crônica é a doença mais comum da vesícula
biliar, sendo definida como uma inflamação persistente da
parede da vesícula biliar, o que é associada a cálculos biliares.
Macroscopicamente, a parede da vesícula biliar inflamada de
forma crônica é espessa e firme, com superfície serosa exibindo
aderências fibrosas às estruturas circundantes, em função de
episódios anteriores de colecistite aguda. Microscopicamente, a
parede se apresenta fibrótica.

 125
 Patologia aplicada às
doenças do pâncreas e rim
Autora: Iara Gumbrevicius

Objetivos

• Conhecer exemplos de doenças do pâncreas

e dos rins;

• Identificar os mecanismos de pancreatite aguda

e crônica;

• Compreender os mecanismos básicos do diabetes;

• Conhecer as doenças glomerulares e suas

consequências;

• Conhecer os tipos de nefrolitíase.

126
126
 1. Patologia aplicada às doenças do
pâncreas e rim

Prezado aluno, neste tema você estudará exemplos de doenças

do pâncreas e dos rins, cujos tratamentos têm forte relação com a
nutrição. O principal distúrbio endócrino do pâncreas é o diabetes
mellitus, que pode provocar sérios problemas aos rins quando não
tratado adequadamente. Casos de pancreatites são comuns na prática
clínica do nutricionista, principalmente quando decorrentes de litíase
biliar, e o nutricionista deve estar muito atento a esses riscos, uma vez
que o óbito, nesses casos, deve ser considerado. As doenças tratadas
nesse tema serão: pancreatite aguda, pancreatite crônica, câncer
pancreático, diabetes (tipo 1 e 2), doenças glomerulares, nefropatia
hipertensiva, pielonefrite e nefrolitíase.

O pâncreas é uma glândula mista exócrina-endócrina que se localiza

transversalmente no abdome superior e se encaixa entre a alça do
duodeno e o hilo do baço. Com 10 a 15 cm de comprimento e peso
máximo de 150 g, sua localização o torna inacessível ao exame físico.

As secreções do pâncreas endócrino são direcionadas ao duodeno

e o canal comum que conduz a bile e as secreções pancreáticas
para o interior do duodeno é circundado por fibras musculares lisas
que se condensam e se transformam no esfíncter de Oddi, quando
passam através da parede duodenal (CRAWFORD e COTRAN, 2000;
RUBIN e RUBIN, 2010).

A parte exócrina, que compõe 80% a 85% do pâncreas, é formada por

células secretoras organizadas como ácinos que se conectam com
os dúctulos. Os ácinos são constituídos por uma única camada de
células piramidais e as células acinares produzem cerca de 20 enzimas
digestivas distintas, sendo que muitas delas se encontram na forma de

 127
pró-enzimas inativas, as quais são sintetizadas para dentro do intestino
após a estimulação neural e hormonal (CRAWFORD e COTRAN, 2000;
RUBIN e RUBIN, 2010).

São exemplos destas enzimas: tripsina, quimiotripsina, amilase,

carboxipeptidase, lipase, entre outras. O pâncreas exócrino produz de
1,5 a 3 Lt de suco pancreático por dia. O pâncreas endócrino é formado
por células em formato de ilhotas e perfaz somente 2% da massa total
do pâncreas, entretanto, é responsável pela síntese de hormônios
como insulina e glucagon, que são lançados diretamente na corrente
sanguínea conforme a necessidade (CRAWFORD e COTRAN, 2000;
RUBIN e RUBIN, 2010).

1.1 Pancreatite aguda

A pancreatite aguda é uma condição inflamatória do pâncreas exócrino,

o que provoca a lesão das células acinares. Nessas condições, pode
haver desde uma doença leve e autolimitada, com presença de
inflamação aguda e edema no estroma e rara necrose das células
acinares, até uma pancreatite hemorrágica aguda grave, ocasionalmente
fatal, com grande necrose das células acinares. Episódios repetidos de
pancreatite aguda podem levar o indivíduo a desenvolver pancreatite
crônica, que é determinada por ataques recorrentes de dor abdominal
intensa, fibrose progressiva, evoluindo para insuficiência pancreática.

Os principais fatores relacionados à pancreatite aguda são a lesão das

células acinares e obstrução ductal, processos estes que provocam
o vazamento extra-celular inapropriado das enzimas digestivas na
forma ativada e consequente alta digestão dos tecidos pancreáticos
e extra-pancreáticos. Os fatores implicados na pancreatite aguda são
(CRAWFORD e COTRAN, 2000; RUBIN e RUBIN, 2010):

128
128
 • Enzimas pancreáticas ativadas: as células acinares são
protegidas da ação enzimática digestiva (proteases, amilase,
lipase, fosfolipase e nucleases) de três formas: inibidores
enzimáticos específicos, síntese de enzimas digestivas na forma
inativa e isolamento físico de várias enzimas.

É importante destacar que a ativação da tripsina é fundamental para

a patogenia da pancreatite aguda. A tripsina não produz necrose
celular por si só, contudo, ela ativa outras pró-enzimas pancreáticas
como pró-fosfolipase A2 e a pró-elastase. Em condições apropriadas,
a fosfolipase A2 ataca os fosfolipídios das membranas causando
necrose e a elastase digere as paredes dos vasos sanguíneos,
acarretando, assim, processos hemorrágicos. É importante saber que
a ativação indevida das pró-enzimas pancreáticas é uma característica
comum na patogenia de todos os tipos de pancreatite.

• Secreção contra obstrução: o maior volume de líquido

enzimático sintetizado pelas células acinares é direcionado ao
sistema ductal e penetra no duodeno, sendo que uma pequena
quantidade se difunde para o líquido extra-celular periductular
e, eventualmente, penetra no plasma. Em condições em que
há um estreitamento da luz dos ductos pancreáticos ou que
dificulte o fluxo anterógrado das secreções exócrinas, pode
aumentar a pressão intraductal e a difusão retrógrada através
dos ductos. Nessas condições, ocorre ativação indevida das pró-
enzimas digestivas. Os cálculos biliares podem obstruir os ductos
pancreáticos. Cerca de 45% de todos os pacientes com pancreatite
aguda apresentam também colelitíase, apresentando, assim, alto
risco de desenvolver pancreatite aguda (Figura 1).

 129
 Figura 1 – Passagem de um cálculo biliar que causa pancreatite

Fonte: Adaptada de normaals/iStock.com.

• Inibidores da protease: diversos inibidores de enzimas

proteolíticas constituem uma defesa contra a ativação inadequada
das pró-enzimas digestivas do pâncreas, porém esta proteção

130
130
 não é completa. Foram identificados no plasma humano
quatro inibidores principais da protease: α1–antitripsina, α2–
macroglobulina, inibidor da esterase e inibidor da tripsina
secretória pancreática.

• Etanol: o consumo crônico de álcool é responsável por um

terço dos casos de pancreatite aguda, apesar de somente
5% dos alcoólicos crônicos desenvolverem essa doença. O
efeito que causa a lesão sobre as células acinares ou ductais
pancreáticas ainda não foi demonstrado, porém o consumo de
etanol pode afetar de forma negativa o pâncreas por ocasionar
espasmo ou edema agudo do esfíncter de Oddi, principalmente
depois de um consumo agudo.

• Outras causas de pancreatite: outros fatores podem causar

pancreatite aguda, entretanto, a incidência é baixa. São exemplos:
vírus como da caxumba; citomegalovírus; agentes terapêuticos -
como medicamentos imunossupressores, agentes antineoplásicos,
sulfonamidas e diuréticos; traumatismo do abdome superior
- pode causar uma lesão contusa do pâncreas com vazamento
das enzimas digestivas para dentro do próprio órgão; isquemia
aguda causada por choque trombose e vasculite; hiperlipidemia;
hipercalcemia; obesidade e pancreatite idiopática.

A obesidade é um fator de risco importante para pancreatite, uma

vez que pessoas obesas possuem maior deposição de gordura
peripancreática, que as predispõem ao desenvolvimento de necrose
gordurosa mais extensa após a liberação local da lipase pancreática.

Na pancreatite hemorrágica aguda, o pâncreas fica edemaciado e

hiperemiado. Em apenas 24 horas, surgem focos pálidos e acinzentados
que se transformam em estruturas hemorrágicas e passíveis de
fragmentação. Em casos mais graves, esses focos aumentam de
volume e se tornam muito numerosos, transformando a maior parte
do pâncreas em um grande hematoma retroperitoneal, deixando o

 131
tecido pancreático praticamente irreconhecível. Ao redor do pâncreas,
incluindo o mesentério adjacente, surgem áreas amarelo esbranquiçado
de necrose gordurosa. Esses nódulos de gordura necrótica têm
consistência pastosa que se torna mais rígida à medida que são
produzidos mais sabões de cálcio e magnésio. A saponificação decorre
da interação de cationtes com ácidos graxos livres, liberados pela
ação da lipase ativada sobre os triacilgliceróis das células adiposas. Os
achados microscópicos mais proeminentes da pancreatite aguda são a
necrose das células acinares, uma reação inflamatória aguda intensa e
focos de células gordurosas necróticas. Em caso de pancreatite aguda
cicatrizada, observa-se fibrose irregular do pâncreas e calcificação
(CRAWFORD e COTRAN, 2000; RUBIN e RUBIN, 2010).
• Alcoolismo: o frequente consumo de álcool por longos períodos é
a principal causa de pancreatite crônica. Em praticamente metade
dos alcoólicos que não tiveram sintomas de pancreatite crônica
durante toda a sua vida, a necropsia revela a presença dessa
doença. Embora o álcool tenha um papel etiológico incontestável
para pancreatite crônica, o mecanismo pelo qual este produto
causa a doença ainda não é totalmente esclarecido. Sabe-se que
o álcool é um secretagogo para o pâncreas e que, na sua fase
inicial, a pancreatite crônica se caracteriza pela hipersecreção das
enzimas proteicas pelas células acinares.

• Obstrução: obstrução por cálculos biliares parece não ter relação

com o desenvolvimento da pancreatite crônica, entretanto,
a obstrução funcional do ducto pancreático causada por um
pâncreas dividido ou pela obstrução mecânica por câncer ou pelo
muco espessado da fibrose cística resulta em pancreatite crônica;

• Lesão crônica das células acinares: esse tipo de lesão está

associado com fibrose e atrofia do pâncreas. Ocorre, por
exemplo, em casos de hemocromatose;

• Insuficiência renal crônica: está vinculada a maior incidência de

pancreatite tanto aguda como crônica;

132
132
 • Pancreatite crônica autoimune: embora raro, algumas vezes
pode estar associada a doenças autoimunes, como doenças
inflamatórias intestinais;

• Fibrose cística: o pâncreas de um paciente com fibrose cística

possui as secreções intraductais anormalmente viscosa e as
rolhas de muco espessado obstrui os ductos pancreáticos,
resultando em pancreatite crônica e insuficiência do pâncreas
exócrino. Nesses casos, a má absorção é uma característica da
fibrose cística em crianças que podem exibir fezes volumosas
com presença de esteatorreia;

• Pancreatite hereditária familiar: caracterizada por episódios

recorrentes de dor abdominal intensa, a condição se manifesta
geralmente na segunda infância, podendo ser acompanhada
de aminoaciduria, hipercalcemia secundária, a hiperplasia
ou aos adenomas das glândulas paratireóides. Cerca de 15%
dos pacientes com pancreatite hereditária desenvolvem
adenocarcinoma ductal do pâncreas;

• Pancreatite crônica idiopática: no grupo mais jovem, a doença

se apresenta na faixa etária de 25 anos enquanto no grupo mais
velho a doença alcança pico aos 60 anos de idade. Mutações no
gene para inibidor da tripsina secretória pancreática estiveram
associadas com pancreatite crônica.

1.2 Pancreatite crônica

A pancreatite crônica é determinada pela destruição progressiva do

pâncreas, com consequente fibrose irregular e inflamação crônica.
A maioria dos fatores que ocasionam pancreatite aguda causam
também pancreatite crônica; a patogenia envolve crises repetidas
de pancreatite aguda seguidas por fibrose. Cerca de metade dos
pacientes se apresenta sem história de episódios agudos e a patogenia
de pancreatite crônica, nesses casos, pode estar relacionada a uma
necrose persistente e fibrose insidiosa. São condições que determinam a
pancreatite crônica (CRAWFORD e COTRAN, 2000; RUBIN e RUBIN, 2010):

 133
O tipo mais comum de pancreatite crônica é a calcificada e está
relacionada ao alcoolismo crônico em mais de 90% dos casos. Nessa
doença, verifica-se, ao exame microscópico, grandes regiões do
pâncreas com áreas irregulares de fibrose e, os elementos exocrinos
e endócrinos se apresentam reduzidos, tanto em número como em
tamanho. As áreas fibróticas mostram fibroblastos ativados, adjacentes
aos quais existem infiltrados de linfócitos, plasmócitos e macrófagos,
principalmente em volta dos lóbulos pancreáticos sobreviventes.
Os ductos pancreáticos de todos os tamanhos apresentam material
proteináceo variavelmente calcificado. Ao exame macroscópico, o
pâncreas se apresenta duro e, frequentemente, o ducto pancreático
está dilatado em função da obstrução por rolhas proteináceas, cálculos
intraductais ou estreitamentos (RUBIN e RUBIN, 2010).

1.3 Câncer pancreático

O adenocarcinoma pode surgir em qualquer local no pâncreas, mas o

foco mais frequente é na cabeça (60%), seguido pelo corpo (10%) e pela
cauda (5%); o restante ocorre de forma difusa. Os carcinomas da cabeça
do pâncreas são menores que os do corpo e da cauda e apresentam
disseminação mais limitada para os linfonodos regionais e os locais mais
distantes. Essas diferenças refletem um diagnóstico mais precoce do
câncer da cabeça do pâncreas, que provoca obstrução biliar e icterícia,
por comprimir a ampola de Vater e o colédoco (RUBIN e RUBIN, 2010).

Ao exame macroscópico, observa-se uma massa multinodular dura,

acinzentada, pouco demarcada e, na maioria das vezes, encravada em
um estroma de tecido conjuntivo denso. Esses tipos de tumores podem
invadir a parte do colédoco e também a região do colédoco. Ao exame
microscópico, mais de 75% dos adenocarcinomas ductal do pâncreas
são bem diferenciados, sintetizam mucina e estimulam deposição de
colágeno (RUBIN e RUBIN, 2010).

134
134
As metástases do câncer pancreático ocorrem com maior frequência
para os linfonodos regionais e o fígado, podendo advir também no
peritônio, pulmões, suprarrenais e nos ossos. O diagnóstico precoce do
câncer de pâncreas não é comum, uma vez que o tumor normalmente
não é sintomático até que se chegue ao estágio bem avançado da
doença. A maioria dos cânceres pancreáticos já apresenta metástase ao
diagnóstico e cerca de 50% dos pacientes morrem em até seis meses
após o diagnóstico com taxa de sobrevida global de 5 anos inferior a 1%.
Pacientes com carcinoma de pâncreas apresentam anorexia, perda de
peso importante, dor epigástrica - que pode se irradiar para as costas,
seguindo invariavelmente com um processo de deterioração progressiva,
dor intensa e contínua, caquexia e óbito (RUBIN e RUBIN, 2010).

1.4 Diabetes

O diabetes é um sério problema de saúde pública em todos os

países, independente do grau de desenvolvimento. De acordo com
as tendências atuais, o número de pessoas com diabetes projetado
para o ano de 2040 deve ser acima de 642 milhões. Cerca de 75% dos
casos estão localizados em países em desenvolvimento, a exemplo do
Brasil e, nestas regiões, a doença deverá ocorrer com maior frequência
(OLIVEIRA, MONTENEGRO, VENCIO, 2017).

O diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico marcado por

hiperglicemia constante, decorrente de deficiência na síntese de insulina
ou de problemas relacionados à sua ação, ou em ambos os mecanismos.
Essa doença acarreta complicações em longo prazo. A hiperglicemia
constante está relacionada a complicações que se apresentam de forma
crônica e são tanto micro como macrovasculares. Nessas condições
ocorrem também uma queda importante na qualidade de vida, além de
aumento de morbimortalidade (OLIVEIRA, MONTENEGRO, VENCIO, 2017).

A classificação do DM se baseia na sua etiologia (Quadro 1). Os principais

fatores causais do DM são: genéticos, biológicos e ambientais.

 135
 Quadro 1 – Classificação do diabetes mellitus

- Tipo 1A: deficiência de insulina por

destruição autoimune das células β
Diabetes mellitus tipo 1 comprovada por exames laboratoriais.
- Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática.

Perda progressiva de secreção insulínica

Diabetes mellitus tipo 2
combinada com resistência à insulina

Hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante

Diabetes gestacional
a gestação, na ausência de critérios de DM prévio.

- Monogênicos (MODY);
- Diabetes neonatal;
- Secundário a endocrinopatias;
Outros tipos de diabetes
- Secundário a doenças do pâncreas exócrino;
- Secundário a infecções;
- Secundário a medicamentos.

Legendas: DM: diabetes mellitus; MODY: Maturity-Onset Diabetes of the Young.

Fonte: adaptado de American Diabetes Association; 2017 apud OLIVEIRA,
MONTENEGRO, VENCIO, 2017.

Neste tema você vai estudar o diabetes tipo 1 e o diabetes tipo 2, que
são mais prevalentes na prática clínica.

1.4.1 Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)

Diversos fatores estão relacionados a patogenia do DM1, como, por

exemplo, fatores genéticos, autoimunidade e fatores ambientais.
Embora muito frequente na infância e adoslescência, o DM1 pode se
desenvolver mais tardiamente, quando a doença ocorre de forma lenta
e progressiva, chamada de latent autoimmune diabetes in adults (LADA)
(OLIVEIRA, MONTENEGRO, VENCIO, 2017).

A lesão inicial mais característica no pâncreas do DM1 consiste em

um infiltrado linfocítico nas ilhotas, acompanhado em alguns casos de
macrófagos e neutrófilos. À medida que a doença se torna crônica, as

136
136
células β das ilhotas de Langerhans vão sendo gradativamente estafadas,
não produzindo mais insulina. A perda de células β gera ilhotas de
tamanhos diversos, com aspectos de cordões semelhantes a fitas que são
difíceis de serem diferenciados do tecido acinar circundante. Nesse tipo
de diabetes não há deposição de amiloide nas ilhotas de Langerhans, o
que ocorre no diabetes do tipo 2. O pâncreas exócrino no DMT1 crônico
expõe fibrose interlobular e interacinar difusa, acompanhada de atrofia
das células acinares (RUBIN e RUBIN, 2010).

O DM1 manifesta-se pela descompensação metabólica aguda

caracterizada por cetoacidose e hiperglicemia. A cetoacidose grave pode
ser precedida de poliúria e polidipsia, sendo a poliúria consequência da
glicosúria. É muito comum o início clínico do DM1 coincidir com outra
doença aguda, como, por exemplo, uma infecção viral.

1.4.2 Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2)

O DM2 é responsável por 90 a 95% de todos os casos de DM. Com etiologia

complexa e multifatorial, essa doença apresenta elementos de teor
genético e ambiental. Comumente se desenvolve em pessoas a partir da
quarta década de vida, embora tem havido um aumento na sua incidência
em crianças e adolescentes (OLIVEIRA, MONTENEGRO, VENCIO, 2017).

O DM2 é uma doença poligênica, com herança familiar, ainda não

inteiramente elucidada, porém, sua ocorrência tem forte relação com
fatores ambientais. Hábitos alimentares e sedentarismo que colaboram
para o desenvolvimento da obesidade são os principais fatores de
risco para essa doença. O quadro de hiperglicemia ocorre em conjunto
com a hiperglucagonemia, resistência à ação da insulina pelos tecidos
periféricos, crescente produção hepática de glicose, disfunção de
incretinas, maior lipólise e aumento de ácidos graxos livres circulantes,
maior reabsorção renal de glicose e graus diversos de deficiência na

 137
produção e secreção de insulina. O DM2 não apresenta indicadores
específicos da doença, ao contrário do DM1. Ao menos 80% a 90% dos
casos está associado ao sobrepeso e a outros elementos da síndrome
metabólica (OLIVEIRA, MONTENEGRO, VENCIO, 2017).

ASSIMILE

A síndrome metabólica tem como características a

combinação de três ou mais dos seguintes parâmetros
(GRUNDY et al., 2005):
• Circunferência Abdominal: > 102 cm para homens e >
88 cm para mulheres;
• HDL-c < 40 mg/dl para homens e < 50 mg/dl para
mulheres ou paciente em uso de antilipêmico;
• Triglicérides ≥ 150 mg/dL ou uso de medicação para
dislipidemia;
• Pressão arterial ≥ 130/85 mm/Hg ou paciente em uso
de anti-hipertensivo; e
• Glicemia de jejum > 100 mg/dL ou paciente em uso
de hipoglicemiante.

Em relação à obesidade, a massa de gordura visceral aumentada nessas

condições produz vários fatores que contribuem para resistência à
insulina tissular. Entre esses fatores estão o aumento de ácidos graxos
livres circulantes e outras citocinas e proteínas que inibem a ação da
insulina, bem como reduzem os fatores que estimulam a sinalização da
insulina, como, por exemplo, a adiponectina (RUBIN e RUBIN, 2010).

138
138
O que causa o desenvolvimento do DM2 é a inaptidão da célula β em
responder à crescente necessidade periférica de insulina durante a
evolução progressiva da intolerância à glicose, com resistência insulina.
Na vigência da evolução da resistência à insulina, ocorre aumento
progressivo da concentração sanguínea basal de insulina e, embora a
resistência à insulina depois de instalada não apresente um aumento
significativo com o passar do tempo, a deterioração da função da célula
β é progressiva. Entre as causas apontadas como determinantes da
perda funcional da célula β tem-se, além da obesidade, sedentarismo e
envelhecimento, a disfunção mitocondrial com o aumento da produção
de espécies reativas ao oxigênio, glicotoxicidade, lipotoxicidade e
estresse do retículo endoplasmático e da própria ação autócrina e
parácrina da insulina (VIGGIANO, 2014).

As complicações do diabetes dos tipos 1 e 2 são extremamente graves,

e quadros constantes de hiperglicemia são os principais fatores
patogênicos que provocam, além de problemas macrovasculares,
complicações microvasculares como retinopatia, nefropatia e
neuropatia. Alguns dos mecanismos que contribuem para alterações
patológicas no diabetes são (RUBIN e RUBIN, 2010):

• Glicosilação proteica: a glicose se adere a uma grande variedade

de proteínas, processo este, conhecido como glicosilação que
ocorre de acordo com a intensidade da hiperglicemia. Proteínas
como a hemoglobina, componentes do cristalino e proteínas das
membranas basais celulares são alteradas dessa maneira. A glicação
não enzimática da hemoglobina é irreversível, sendo a hemoglobina
glicada um marcador para o controle glicêmico e de lesão proteica
ativa no indivíduo com hiperglicemia excessiva. Ligações químicas
instáveis nas proteínas com produtos de glicação avançada
acarretam ligações cruzadas físicas de proteínas próximas que
contribuem para o espessamento das membranas basais vasculares
no diabetes, condição esta, relacionada à retinopatia diabética.

 139
 • Via da aldose-redutase: a hiperglicemia aumenta a captação da
glicose em tecidos que não dependem da insulina, sendo uma
parte desta metabolizada pela aldose redutase, o que acarreta
acúmulo de sorbitol. Pesquisas sugerem que o sorbitrol participe
de complicações do diabetes em vários tecidos, incluindo
os nervos periféricos, retina, cristalino e rins. O mecanismo
pelo qual o excesso de sorbitol causa lesão tissular não está
totalmente esclarecido. No cristalino, o acúmulo desse álcool
provoca um gradiente osmótico que determina o influxo de
líquido e consequente tumefação.

• Ativação da proteínoquinase C (PKC): ativação da PKC produz

aumento da produção de matriz extracelular e citocinas; aumento da
contratilidade microvascular; proliferação de células da musculatura
lisa e do endotélio e aumento da permeabilidade microvascular.

• Espécies reativas ao oxigênio em excesso: a hiperglicemia

aumenta a produção de espécies reativas ao oxigênio através
da fosforilação oxidativa mitocondrial. Esses elementos estão
associados a diversos tipos de lesão celular.

PARA SABER MAIS

Segundo as Diretrizes Brasleiras de Diabetes:
Indivíduos com DM, tipos 1 e 2, e seus familiares devem
ser inseridos em programas de educação nutricional
desde o diagnóstico, com abordagem sobre a importância
do autocuidado e da independência quanto a decisões e
atitudes ligadas à alimentação e ao controle metabólico.
Por meio desse conhecimento, o indivíduo com DM poderá
compreender a importância e a influência dos alimentos
na homeostase glicêmica, bem como estar ciente da
prevenção de complicações.
OLIVEIRA, J. E.; MONTENEGRO JR, R. M.; VENCIO, S. Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Diabetes 2017-2018. São Paulo: Clannad, 2017.

140
140
1.5 Doenças glomerulares

1.5.1 Síndrome nefrótica

A síndrome nefrótica é caracterizada por proteínuria intensa (> 3,5 g de

proteína/24horas), hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia e lipidúria.
A principal alteração patogenética é a modificação de permeabilidade
dos capilares glomerulares, o que provoca perda de proteína do plasma
para a urina. A proteinúria grave provoca síndrome nefrótica. Doenças
como o diabetes, lúpus eritematoso e amiloidose provocam síndrome
nefrótica (JENNETE, 2010).

A lesão glomerular aumenta a permeabilidade dos capilares às

proteínas, causando proteinúria e consequente hipoproteinemia.
Nesse caso, ocorre uma redução da pressão oncótica plasmática que
provoca a saída dos fluidos para o tecido, ocasionando edema. O
edema também pode decorrer de uma redução da pressão oncótica
após um quadro de hipoproteinemia causada pela lesão glomerular,
o qual provoca um menor volume plasmático, com redução da taxa
de filtração glomerular, aumento da secreção de aldosterona e
retenção de líquidos. A lesão glomerular também promove quadros
de hiperlipidemia por estímulo de síntese compensatória de proteínas
pelo fígado (inclusive lipoproteínas) (Figura 2).

Para o diagnóstico patológico exato das glomerulopatias, é imperativo

a análise do tecido renal por microscopia óptica, microscopia de
imunofluorescência e microscopia eletrônica, além da conexão dos
achados com as informações clínicas (JENNETE, 2010).

 141
 Figura 2 – Fisiopatologia da síndrome nefrótica

Fonte: Adapatada de JENNETE (2010), p. 852.

1.6 Nefropatia hipertensiva

Cerca de 50% dos pacientes com hipertensão maligna têm história

pregressa de hipertensão benigna e muitos indivíduos exibem histórico
de lesão renal crônica provocada por diversas doenças. A patogenia

142
142
da lesão vascular em pacientes com hipertensão maligna não é
completamente esclarecida. Uma das hipóteses é que as pressões
arteriais muito altas, em conjunto com vasoconstrição microvascular,
provocam lesão no endotélio conforme o sangue circula dentro
dos pequenos vasos estreitados. Os tamanhos dos rins variam
muito na nefropatia hipertensiva maligna e esta diferença se deve à
duração da hipertensão benigna pré-existente. Microscopicamente, a
nefroesclerose maligna com frequência tem um conjunto de condições
que englobam nefroesclerose hipertensiva, com expansão sobreposta
da íntima edematosa nas artérias e necrose fibrinoide de arteríolas. As
alterações glomerulares variáveis apresentam de congestão capilar,
até consolidação e necrose. Em casos mais graves, pode-se verificar
trombose e necrose cortical isquêmica (JENNETE, 2010).

1.7 Pielonefrite

A pielonefrite aguda ocorre em 80% dos casos por infecção de bactérias

gram-negativas das fezes, mais comumente, a E. coli. A infecção chega
ao rim por via ascendente utilizando o trato urinário e este é um
processo que depende de fatores como (JENNETE, 2010):
• Infecção bacteriana da urina;

• Refluxo da urina infectada pelos ureteres acima para dentro da

pelve e dos cálices renais;

• Entrada de bactérias no parênquima renal através das papilas.

A infecção da bexiga precede a pielonefrite aguda, sendo mais comum

no sexo feminino devido à uretra curta, falta de secreções prostática
antibacterianas e da facilitação da migração bacteriana por meio da relação
sexual. A glicosúria provocada pelo diabetes também predispõe a infecção,
uma vez que fornece um meio rico para o crescimento bacteriano.

Macroscopicamente, os rins, na pielonefrite aguda, apresentam

pequenos abscessos brancos sobre a superfície subcapsular e na
superfície de corte. O urotélio da pelve e dos cálices pode se apresentar

 143
hiperêmico e coberto por exsudato purulento. Microscopicamente,
o parênquima, principalmente o córtex, apresenta destruição focal
extensa provocada pelo processo inflamatório agudo. Os infiltrados
inflamatórios contêm principalmente neutrófilos. Nos casos graves de
pielonefrite aguda pode ocorrer necrose das extremidades papilares
(JENNETE, 2010).

1.8 Nefrolitíase

A nefrolitíase é caracterizada por cálculos no interior do sistema

coletor do rim. A pelve e os cálices do rim são locais comuns tanto
para formação, quanto para o acúmulo dos cálculos que variam
em composição, dependendo de fatores individuais, alterações
metabólicas e presença de infecções. Os cálculos renais podem
provocar hidronefrose e pielonefrite graves, podendo também
desgastar a mucosa e provocar hematúria. Os cálculos podem ser
advindos de (JENNETE, 2010):

• Cálculos de cálcio: 75% dos cálculos renais contêm cálcio em

complexo com oxalato ou fosfato;

• Cálculos de infecção: cerca de 15% dos cálculos são originados

por infecções e, eventualmente, preenchem a pelve e os cálices.
Esse tipo de cálculo provoca complicações sérias, como infecção
intratável do trato urinário, dor, sangramento, abscesso
perinefrico e urossepse.

• Cálculos de ácido úrico: esse tipo de cálculo ocorre em 25% das

pessoas com hiperuricemia e gota, contudo, a maioria das pessoas
com esses cálculos não apresenta essas condições clínicas.

• Cálculos de cistina: esse tipo de cálculo representa uma

proporção significativa de cálculos infantis, ocorrendo
principalmente em casos de cistinúria hereditária.

144
144
Microscopicamente, no início da hidronefrose, há dilatação dos ductos
coletores, seguido de dilatação dos túbulos contorcidos proximais e
distais. Conforme a doença progride, os túbulos proximais se tornam
muito dilatados, sendo comum a perda destes. Macroscopicamente,
verifica-se dilatação progressiva da pelve renal e dos cálices, seguindo
com atrofia do parenquima renal (JENNETE, 2010).

Caro aluno, nesse tema você pode observar que as doenças do pâncreas
e dos rins são muito importantes e cursam com uma progressiva evolução
que aumenta muito os riscos de morbimortalidade. É muito importante
que você, como profissional da saúde, contribua com a redução de riscos
destas doenças, seja participando de políticas públicas de saúde que
tenham como foco a prevenção destas, seja para proporcionar melhor
qualidade de vida aos pacientes com estas enfermidades.

Uma das doenças que você encontrará com frequência no ambulatório

é o diabetes tipo 2. O excesso de peso contribui de forma efetiva para o
surgimento desta doença, e, como nutricionista clínico, você tem várias
ferramentas que podem ser utilizadas para diminuir seus riscos, assim
como para serem utilizadas no seu tratamento nutricional.

É fundamental o envolvimento do nutricionista no tratamento dessas

doenças e para isso há que se conhecer os mecanismos que circundam
estes tipos de enfermidades, assim como é essencial que sejam feitas
atualizações constantes, com base na literatura científica.

TEORIA EM PRÁTICA
Nesta teoria em prática será proposta uma situação para
que você, prezado aluno, faça uma reflexão.
Você é nutricionista clínico de um ambulatório e a prefeitura
da cidade que você atua lhe contrata para que seja feita
uma oficina para pessoas atendidas em uma unidade

 145
 básica de saúde, que tem grande movimento na cidade. O
motivo desse convite é que a incidência de diabetes tipo 2
tem aumentado muito na cidade e isso tem preocupado
a secretaria de saúde local. Quais ferramentas você
pode utilizar para que a doença seja abordada de forma
que os participantes entendam os mecanismos dessa
enfermidade? O que você pode utilizar como instrumentos
de educação alimentar e nutricional nesse caso?

VERIFICAÇÃO DE LEITURA

1. A pancreatite crônica é uma doença muito grave

que se caracteriza inicialmente pela:
a. Hipercalemia.

b. Hiperlipidemia.

c. Hipersecreção das enzimas proteicas pelas

células acinares.

d. Hiposecreção de proteases, como a tripsina e

carboxipeptidase.

e. Hipersecreção de células adiposas no pâncreas.

2. De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, o

diabetes mellitus tipo 2 é responsável por 90 a 95%
de todos os casos de DM. Com etiologia complexa e
multifatorial, essa doença apresenta elementos de
teor genético e ambiental. Comumente se desenvolve
em pessoas a partir da quarta década de vida. Dados

146
146
 atuais revelam que tem havido um aumento crescente
de DM2 em crianças e adolescentes. A que se deve esse
aumento de incidência nessa faixa etária?

a. Quadros de hipertensão arterial, pelo maior

consumo de sódio.

b. Urbanização dessa população, com destaque ao

maior consumo de alimentos ricos em cálcio.

c. Menor produção de insulina por essa população, em

função do mau funcionamento das células acinares.

d. Aumento da obesidade e sedentarismo nessa

população.

e. Aumento da produção de proteases que danificam o

pâncreas e provocam redução da síntese de insulina.

3. A presença de pequenos abscessos brancos sobre a

superfície subcapsular e na superfície de corte, urotélio
da pelve e dos cálices hiperêmicos coberto por exsudato
purulento e parênquima, principalmente o córtex,
com destruição focal extensa provocada pelo processo
inflamatório agudo caracteriza que tipo de doença?

a. Pielonefrite aguda.

b. Diabetes tipo 2.

c. Pancreatite aguda.

d. Pancreatite crônica.

e. Nefropatia hipertensiva.

 147
 Referências bibliográficas

CRAWFORD, James M. Pâncreas. In: COTRAN, Ramzi S.; KUMAR, Vinay; COLLINS,
Tucker. Robbins: Patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2000, cap. 20, p. 809-833.
GRUNDY, Scott M. et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome:
an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific
statement. Circulation, v. 112, n. 17, p. 2735-2752, 2005. Disponível em: http://circ.
ahajournals.org/content/112/17/2735.full. Acesso em: 01 jun. 2019.
JENNETE, J. Charles. O rim. In: RUBIN, Emanuel et al. RUBIN Patologia: Bases
Clínicopatológicas da Medicina. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010,
cap. 16, p. 841-900.
OLIVEIRA, J. E.; MONTENEGRO JR, R. M.; VENCIO, S. Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Diabetes 2017-2018 [Internet]. São Paulo: Clannad, 2017. Disponível
em: https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/diretrizes/diretrizes-
sbd-2017-2018.pdf. Acesso em: 01 jun. 2019.
RUBIN, Emanuel; RUBIN, Raphael. Fígado e sistema biliar. In: RUBIN, Emanuel et
al. RUBIN Patologia: Bases Clínicopatológicas da Medicina. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2010, cap. 15, p. 823-840.
VIGGIANO, Celeste Elvira. Diabete melito. In: CUPPARI, Lilian. Nutrição clínica no
adulto. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014, cap. 10, p. 215-249.

Gabarito

Questão 1 – Resposta: C
A pancreatite crônica é uma doença muito grave que se caracteriza
inicialmente pela Hipersecreção das enzimas proteicas pelas células
acinares. As demais alternativas não têm relação com o processo
inicial de desenvolvimento da pancreatite crônica.

Questão 2 – Resposta: D
O aumento crescente de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em
crianças e adolescentes decorre do aumento da obesidade e
sedentarismo nessa faixa etária. O consumo de sódio aumenta
o risco de hipertensão arterial e o maior consumo de cálcio não
provoca diabetes, embora não seja também uma característica do

148
148
 processo de urbanização. A insulina é sintetizada pelas células β
das ilhotas de Langerhans e não pelas células acinares. O aumento
da produção de proteases não está relacionado a danos no
pâncreas e desenvolvimento de DM2.

Questão 3 – Resposta: A
A presença de pequenos abscessos brancos sobre a superfície
subcapsular e na superfície de corte, urotélio da pelve e dos cálices
hiperêmicos e coberto por exsudato purulento e parênquima,
principalmente o córtex, com destruição focal extensa provocada
pelo processo inflamatório agudo caracteriza a pielonefrite aguda.

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150
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