ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome do paciente: _______________________________________________________________________________

Idade: _____ anos – Tem apelido? ( ) S ( ) N - Qual? _____________________ Ele gosta? ______________________

Nascimento? _________/_________/_________ Sexo ( ) M ( ) F - Naturalidade: ____________________________

End.: ___________________________________________________________________________________________

Bairro: ________________________________ Cidade: _____________________ CEP:__________________________

Fones para contato: _______________________________________________________________________________

Escola: __________________________________________________________________________________________

Ano/ Série: __________________________________ Contato no Colégio: ____________________________________

Função: __________________________________________________________________________________________

DADOS FAMILIARES

Nome do pai: _____________________________________________________________________________________

Profissão: _____________________________________________Escolaridade: ________________________________

Teve dificuldades na Escola? _________________________________________________________________________

Nome da mãe: ____________________________________________________________________________________

Profissão: _____________________________________________ Escolaridade: _______________________________

Teve dificuldades na Escola? _________________________________________________________________________

Irmãos – nome: ___________________________________________________________________________________

Idade: ___________________________ - Escolaridade: ___________________________________________________

Teve dificuldade na Escola? __________________________________________________________________________

Pais: ( ) casados ( ) separados ( ) separados com nova estrutura familiar

Esquema familiar: __________________________________________________________________________________

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QUEIXA – De quem?

Pediatra: ________________________________________________________________________________________

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Família: ________________________________________________________________________________________

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Indicação feita pela Escola: ___________________________________________________________________________

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Em que acha que um profissional externo poderá ajudá-la? _________________________________________________

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Há quanto tempo vem apresentando essa atitude? _______________________________________________________

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HISTÓRIA DE VIDA

CONCEPÇÃO:

Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo

Gravidez foi programada? ___________________________________________________________________________

A gravidez acalmou ou perturbou a vida do casal ou de um dos pais? ________________________________________

Por quê? _________________________________________________________________________________________

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Como foi a gestação? (cuidados, doenças, sintomas, alimentação)

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Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões, parto normal, cesária, fórceps, prematuro, peso, altura,
reações, chorou logo que nasceu, apgar, icterícia...)

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DESENVOLVIMENTO

Alimentação:

Conseguiu amamentar? __________________ Boa sucção? ________________ Engasgava muito? ________________

Mamou até quantos meses? ___________________________ Foi para mamadeira? _____________________________

Como foi a passagem do peito para mamadeira? _________________________________________________________

Mamou até quando? _______________________________________________________________________________

Como foi a introdução de frutas e papinhas? ____________________________________________________________

Se alimentava bem quando criança? ___________________________________________________________________

Come depressa? _________________________________ Mastiga bem? _____________________________________

Se alimenta bem atualmente? ________________________________________________________________________

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Controle Esfincteriano e higiene:

Com que idade parou de usar fraldas? __________________________________________________________________

Foi tranquilo esse processo? _________________________________________________________________________

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Quando começou a tomar banho sozinho? ______________________________________________________________

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E fazer sua higiene pessoal? __________________________________________________________________________

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Desenvolvimento Psicomotor:

Ficou no cercadinho? ____________________________ Engatinhou? ________________________________________

Com que idade andou? ____________________________________ Caía muito? _______________________________

Quem ensinou a andar? _______________________________ Mostrava-se corajosa para subir uma escada? ________

Era corajosa para explorar um novo espaço? _____________________________________________________________

Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos? (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos) ________________

_________________________________________________________________________________________________

E dos grandes músculos? (chutar bola, correr) ____________________________________________________________

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Hoje:

É estabanada? ______________________________Sabe nadar? ____________________________________________

É agitada? ____________________________ Dê exemplos de situações que mostrem essa agitação: _______________

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_________________________________________________________________________________________________

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Fala:

Com que idade começou a falar? ______________________________________________________________________

Com quem falava mais? ______________________________ Falavam para ele repetir? __________________________

Quais foram as primeiras palavras? ____________________________________________________________________

Trocava letras? ____________________________________________________________________________________

Falava errado? ____________________________________________________________________________________

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Hoje:

Troca letras? ____________________________ Fala muito? ________________________________________________

É ansiosa ao falar? _________________________________________________________________________________

Fala de forma que todos entendem? ___________________________________________________________________

Consegue dar recados com clareza? ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

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Como conta uma história, um caso, uma situação positiva? _________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
Tem começo, meio e fim? ____________________________________________________________________________

Dê um exemplo dela contando algo que queira muito uma resposta positiva sua: ______________________________

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Sono:

É agitado? _________________ É sonâmbulo? _________________________ Tem pesadelos? __________________

Dorme sozinho? ___________________________________ Tem medo de dormir sozinho? _____________________

Quantas horas dorme por dia? ______________________________________________________________________

Quando dorme faz algum ruído pelo nariz ou pela boca? _________________________________________________

HISTÓRIA CLÍNICA:

Ocorreram:

Doenças infecto contagiosas: ___________________ Quais? _______________________________________________

Bronquite? _______________________ Asma? ______________________________ Alergia? _____________________

Viroses infantis? ________________________ Internações: _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Cirurgias? _______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Realizou tratamentos na área da saúde? ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Toma algum medicamento? __________________ Qual? __________________________________________________

Dosagem: ________________________________________________________________________________________

Motivo: __________________________________________________________________________________________

Problemas de visão? _______________________________ Usa óculos? ______________________________________

Audição? ________________________________________ Teve otite? _______________________________________

Já fez audiometria? ________________________________ Quando? ________________________________________

Por quê? _____________________________________ PAC? _______________________________________________

Realizou algum outro tipo de exame? ________________ Qual? _____________________________________________

Motivo: __________________________________________________________________________________________
MANIPULAÇÃO E TIQUES:

Usou chupeta?_________________________________________ Até quando? ________________________________

Chupou o dedo? __________________________________ Apresenta algum tique? ____________________________

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Quando criança tem algum fato relevante que não tenha sido citado por você que julga importante relatar?

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HISTÓRIA DA FAMÍLIA:

Fatos marcantes com a família depois do seu nascimento:

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Relate uma situação prazerosa da vida de sua filha?

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_________________________________________________________________________________________________

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Relate situações que são ou foram difíceis de lidar:

Pais

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_________________________________________________________________________________________________

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Valentina:

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Levando em consideração a faixa etária de sua filha, como você considera a capacidade que ela tem para:

- Expressar opiniões e desejos:

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- Demonstrar ou expressar sentimentos:

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- Aceitar regras e limites impostos:

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- O que a família costuma fazer na hora do lazer:

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- Existiu alguma situação negativa vivenciada por ela até o momento? Relate:

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- Como é a relação de sua filha com:

Mãe: ___________________________________________________________________________________________

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Pai: ________________________________________________________________________________________

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Familiares: _____________________________________________________________________________________

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Amigos: _____________________________________________________________________________________

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- Como é a atitude dos pais diante da falta de limite da filha:

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- Como sua filha costuma reagir quando:

É censurado? _____________________________________________________________________________________

Ouve um não: ____________________________________________________________________________________

Algo que quer muito não deu certo: ___________________________________________________________________

Está com os amigos: ________________________________________________________________________________

Faz o que gosta: ___________________________________________________________________________________

- Quais são os momentos preferidos do dia dela?

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- Tem algum problema que a família esteja passando neste momento?

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HISTÓRICO DE ESCOLARIDADE:

Início da escolarização: _____________________________________________________________________________

Recebe apoio pedagógico em casa? ______________________ De quem? _____________________________________

Foi notada alguma dificuldade na fala? _________________________________________________________________

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Foi notada alguma dificuldade na aprendizagem? ________________________________________________________

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Quando? ______________________________________ Por quem? _________________________________________

Foi avaliado por algum profissional específico? De que área? _______________________________________________

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Qual foi o resultado desse trabalho? ___________________________________________________________________

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Repetiu alguma série? ______________________________________________________________________________

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Que disciplinas ele se interessa mais? __________________________________________________________________

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Que disciplinas ele tem mais dificuldade? _______________________________________________________________

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Faz atividades extraescolares? _______________________________________________________________________

Quais? __________________________________________________________________________________________

Como está organizada a semana dela?

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Em relação aos aspectos emocionais, você diria que seu filho é:

( ) Tranquilo ( ) Ansioso ( ) Seguro ( ) Inseguro ( ) Alegre

( ) Queixoso ( ) Explosivo ( ) Intolerante ( ) Sossegado ( ) Agitado

Outras: __________________________________________________________________________________________
Socialmente, sua filha:

Faz amigos com facilidade? __________________________________________________________________________

Prefere fazer trabalhos sozinha ou em grupo? __________________________________________________________

Possui baixa tolerância à frustração? __________________________________________________________________

Ajuda os colegas quando necessário? __________________________________________________________________

Adapta-se facilmente a novos grupos de trabalho? ________________________________________________________

Mantém contato com os colegas fora da escola? __________________________________________________________

Possui rede de contatos virtuais? ______________________________________________________________________

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Convida amigas para ir em casa? ______________________________________________________________________

Vai para casa de amigas? ____________________________________________________________________________

Já dormiu fora de casa? Onde? ________________________________________________________________________

Atitudes sociais predominantes:

( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( ) Agressivo ( ) Cooperador

Quais são as maiores necessidades que você vê que sua filha precisa de ajuda atualmente?

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Disponibilidade para atendimento: ____________________________________________________________________

São Paulo, _______________________ de ____________________________ de 2022.

Anamnese realizada por: ____________________________________________________________________________

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Encaminhamentos necessários:_______________________________________________________________________

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Proposta de trabalho: ______________________________________________________________________________

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