Infecção Trato Urinário

Fabiano Klaus
Disciplina Nefrologia
Faculdade de Medicina UNISINOS
• Definição - Presença de um agente infeccioso no trato
urinário, com multiplicação do micro-organismo e
invasão tecidual em algum segmento do mesmo,
causando ou não sintomas.

Infecção

Colonização

Contaminação
• Patologia extremamente frequente, afetando 150.000.000
pessoas ao ano no mundo.
• Ocorre em todas as idades.
- No primeiro ano mais frequente sexo masculino – devido ao
maior número de malformações congênitas (válvula de uretra
posterior).
- Após, durante infância e adolescência, assim como na vida
adulta as mulheres são mais acometidas (até 10-20 x).
- A partir da 5º e 6º década aumenta frequência em homens em
virtude das doenças prostáticas.
• Classificação - Anatômica:
 Baixa: Invasão superficial mucosa
como cistite e uretrite, assim
como prostatite.
 Alta: Invasão tecidual como
Pielonefrite.
• Classificação - Invasão Tecidual:
 Invasiva: Invasão tecidual – parênquima - pelo
patógeno, como prostatite e pielonefrite.
 Superficial: Invasão superficial da mucosa - cistite e
Uretrite.
• Classificação - Frequência:
Episódio único.
Recidiva: Persistência de infecção, causada pelo mesmo agente.
Reinfecção: Nova infecção causada por novo germe ou outra
cepa do mesmo germe.
• Classificação: Potencial de Complicação
Não Complicada: Infecção em paciente com estrutura e função
trato urinário normais fora do ambiente hospitalar.
 Complicada: Casos de pielonefrite aguda, infecção na gestação,
infecções adquiridas ambiente hospitalar ou presença de
alterações estruturais ou funcionais trato urinário (obstrutivas,
dispositivos invasivos), condições de imunossupressão
(Insuficiência Renal, Transplante, DM).
• Vias de Infecção:
1) Ascendente: mais comum, risco aumento com invasão
trato urinário – sondas ou cateter.
2) Hematogênica: sepse com disseminação, pode levar a
formação de abscessos renais, mais comum com germes
Gram positivos, obstrução urinária é um fator
predisponente.
3) Via linfática: questionável, refluxo pielo-linfático é uma via
de disseminação infecção.
• Quadro Clínico:
- Cistite: Sintomas irritativos do trato urinário baixo como disúria,
polaciúria, urgência miccional e dor baixo ventre, secundários a
aderência da bactéria aos tecidos bexiga.
* Aspecto da urina pode ser valorizado – urina turva.
- Pielonefrite Aguda: Sintomas clínicos mais exuberantes, pode
iniciar com sintomas miccionais baixos. Tríade de febre, calafrios
e dor lombar, podendo evoluir com sintomas sistêmicos de
septicemia. Dor a palpação abdominal e PPL + ao exame físico.
• Punho Percussão Lombar:
Sinal de Giordano +.
• Quadro Clínico:
- Síndrome Uretral: Sintomas mais prolongados, disúria,
polaciúria, secreção uretral. Avaliar histórico de exposição
sexual. Uretrites por Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma e
Ureaplasma Urealyticum podem ser assintomáticas.
- Prostatite: Pacientes podem apresentar sintomas miccionais
baixos (disúria, polaciúria, urgência miccional), dor pélvica,
secreção uretral, febre e mal-estar. Pode apresentar-se de
forma crônica.
• Etiologia:
 Escherichia coli
 Staphylococcus saprophyticus
 Proteus sp
 Klebsiella sp
 Enterococcus faecalis
 Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter sp
 Staphylococcus Aureus
 Fungos - Cândida sp
• Fisopatologia:
• Via Ascendente: - colonização peri-uretral, aderência epitelial -
fímbrias, substituição flora local, internalização do agente nas células
epiteliais levando aos sintomas.
- Fatores de Virulência: Relacionados aos Patógenos.
Fímbrias das bactérias (E coli) que interagem com glicoproteínas dos
receptores do urotepiélio, facilitam adesão do agente as células
hospedeiro – células epiteliais trato urinário.
Outros fatores virulência - Fator necrotizante citotóxico, antígenos
polissacarídeos, proteínas de superfície, hemolisinas, proteases,
ureases, auto-transportadores.......
• Fisopatologia:
- Fatores Relacionados ao Hospedeiro: mais frequente sexo feminino –
condição anatômica, desequilíbrio entre a virulência do agente e os
sistemas inatos de defesa.
- Fatores Relacionados a Urina:
- Osmolaridade Urinária > 800 mOsmol/kg e PH < 5,0 são fatores
adversos e sobrevivência bacteriana.
- Fluxo urinário e esvaziamento vesical são protetores, estase urinária é
fator predisponente a infecção.
- Glycocalyx – que recobre o uroepitélio, muco e as proteínas de Tamm-
Horsfall >>> ligam-se e eliminam bactérias – Protetores.
Infecção Urinária
• Investigação Diagnóstica:
1) EQU + Urocultura com Teste.
2) Função Renal, Hemograma e Marcadores Inflamatórios, PSA.
3) Exames de Imagem.
- Pielonefrite grave – sem resposta ao tratamento após 48-72 hs
– excluir obstrução urinária ou abscesso.
- Infecção urinária complicada.
- Mulheres com infecção urinária de repetição.
- ITU em neonatos ou crianças.
- Homens.
- Transplantados renais.
Infecção Urinária
• Investigação Diagnóstica - EQU:
 Análise microscópica do sedimento urinário após centrifugação
da urina ou citometria.
 Leucocitúria: > 5 leucócitos p/c após centrifugação urina (5.000
leucócitos por mL) ou contagens > 30.000 leucócitos por mL na
análise por citometria de fluxo.
 Presença de nitrito – produzido por enterobactérias redutoras
do nitrato.
Cilindros leucocitários sugerem pielonefrite aguda.
 Presença de bacteriúria deve ser confirmada por cultura.
 Proteinúria – pode ser discreta e variável em alguns casos.
 Hematúria – se presente discreta.
Infecção Urinária
• Investigação Diagnóstica - Urocutura:
Coleta em frasco estéril, jato médio, técnica asséptica e
preferencialmente não em vigência de uso de antibioticoterapia, se
possível a primeira urina da manhã - Urina de qualquer micção pode
ser valorizada – obter com intervalo mínimo de 2 hs.
Confirmatório com número > 105 UFC por ml/urina (100.000
UFC/ml).
 Contagens menores podem ser consideradas em pacientes
sintomáticos ou em uso de antimicrobianos (10.000 UFC/ml).
 Amostra primeiro jato pode ser substituta a secreção uretral em
casos suspeitos de uretrite.
Teste de Sensibilidade ao Antimicrobiano: análise in vitro
complementar, identifica antimicrobiano a ser prescrito.
Contagens menores que 105 podem ser
consideradas para tratamento em
pacientes sintomáticos ou em uso de
tratamento antimicrobiano.
Avaliação Urológica - Exame de Imagem:
Quando Indicar:
1) Pielonefrite grave – sem resposta ao tratamento após 48-72 hs –
excluir obstrução urinária ou abscesso.
2) Infecção urinária complicada.
3) Mulheres com infecção urinária de repetição.
4) ITU em neonatos ou crianças.
5) Homens.
6) Transplantados renais.
Exame de Imagem:
- Ecografia renal e vias urinárias – avalia obstrução urinária, cálculos,
presença de malformações e resíduo pós miccional. Pode identificar
coleções peri-renais.
- Tomografia Computadorizada com Contrastada – exame ideal para
avaliar abscessos, cálculos e obstrução urinária.
- RMN – avalia obstruções, cálculos, abscesso, mal-formações.
- Radiografia simples de abdômen – identifica cálculos densidade
cálcica.
- Uretrocistografia Miccional: avalia obstrução baixa e refluxo vesico-
ureteral.
- Cintilografia Renal com DMSA – identifica cicatrizes corticais renais,
causadas por nefropatia refluxo, infecções e obstruções crônicas trato
urinário.
• Tratamento:
- Escolha do antimicrobiano depende do germe isolado e teste de
sensibillidade antimicrobiano.
- Tempo do tratamento depende das característica da infecção e do
hospedeiro, assim como como antimicrobiano.

• Cistite - Dose única – 3 dias – 5 dias – 7 dias.

• Pielonefrite aguda – 7-10-14 dias.

• Prostatite – 21-28 dias.

Infecção Urinária
• Pionefrose Drenada:
Tratamento Cistite
Antiicrobiano Dose Administração Período

Norfloxacino 400 mg 12/12 hs VO 3-5 dias

Sulfametoxazol- 800/160 mg 12/12 VO 3-5 dias

Trimetropim hs
Nitrofurantoína 100 mg 8/8 hs VO 5-7 dias

Amoxacilina- 500/125 mg 8/8 hs VO 3-5 dias

Clavulanato
Cefalexina 500 mg 6/6 hs VO 3-5 dias

Fosfomicina 3g VO Dose única

Tratamento Pielonefrite Aguda
Antiicrobiano Dose Administração Período

Levofloxacina 750 mg 1 x dia VO 7 dias

Ciprofloxacino 500 mg 12/12 hs VO 10-14 dias

Cefuroxima 500 mg 12/12 hs VO 7-10 dias

Amoxacilina- 875/125 mg VO 10-14 dias

Clavulanato 12/12hs
Cefixima 400 mg 1 x dia VO 10-14 dias

Cefdopoxima 200 mg 12/12 hs VO 10-14 dias

Sulfametoxazol- 800/160 mg 12/12 VO 10-14 dias

Trimetropim hs
Tratamento Pielonefrite Aguda
Antiicrobiano Dose Administração Período

Piperacilina- 4,5 g 8/8 hs EV 10-14dias

Tazobactam
Ceftazidima 2 g 8/8 hs EV 10-14 dias

Ceftriaxona 1 g 1 x dia EV 10-14 dias

Cefepima 2g 8/8 hs EV 7-10 dias

Imipenem 500 mg 6/6 hs EV 10-14 dias

Ertapenam 1 g 1 x dia EV 7-10 dias

Meropenem 1-2 g 8/8 hs EV 7-10 dias

• Leucocitúria nem sempre é sinal de infecção bacteriana.
• Causas de piúria estéril:
- Infecciosas: Tuberculose, Fungos, Chlamídia, Gonococcus,
Lepstopira, Haemophilus, anaeróbio, vírus.
- Não infecciosas: Nefrite intersticial, litíase, presença de corpo
estranho, rejeição de transplante, terapia com ciclofosfamida,
trauma, glomerulonefrite aguda e crônica, neoplasias e
contaminação vaginal.
• Profilaxia:

Indicada em quadros de recorrência (2 episódios em 6 meses ou 3

episódios em 1 ano).
 Presença de fatores que possam manter infecção.
 Iniciar após urocultura negativa.
 Nitrofurantoína 100 mg ou Sulfametoxazol-trimetropim 480 mg a
noite ao deitar ou 3 x semana, Cefalexina .... por 3-6 meses.
 Profilaxia pós-coital.
• Bacteriúria Assintomática:

 Presença de bacteriúria na ausência de sintomas – são necessárias 2

amostras com contagens > 105 UFC/mL.
 Tratamento controverso:
- Indicado em gestantes por no mínimo 7 dias (cefalexina, ampicilina,
amoxacilina e nitrofurantoína).
- Em pacientes com DM, Transplante renal – imunossupressão,
portadores de dispositivos invasivos trato urinário – tendência a não
tratar.
- Pacientes que tem previsão de manipulação trato urinário – tratar
antes do procedimento.
• Recomendações para pacientes com ITU repetição ou
bacteriúria assintomática:

 Aumento da ingestão líquidos.

 Esvaziamento vesical mais frequentes.
 Micção pós coital e evitar uso de diafragma ou espermicidas para
não alterar PH vaginal.
 Avaliação ginecológica - aplicação vaginal de estrógeno tópico em
mulheres pós menopausa.
Terapia Não Antimicrobiana em ITU:
• Alcalinização urinária com citrato de potássio – sem evidência.
• Lactobacillus – probióticos – resultados conflitantes, sem conclusões
definitivas.
• Suco de Cranberry – “vaccinium macrocarpon” – potencial inibir a
ligação de fímbrias patógeno ao urotélio. Revisão Cochrane 2012 não
mostrou redução significativa de episódios de ITU sintomáticas.
• Vacinas – Uro-vaxom oral, eficaz contra cepas de E coli, cápsulas 1 x
dia por 90 dias.
Condições Especiais:
Pielonefrite Xantogranulomatosa:
- Pielonefrite crônica bacteriana com formação de abscessos e destruição
parênquima renal (E. Coli ou Proteus Mirabilis). Tratamento cirúrgico.
Pielonefrite Enfisematosa:
- Processo necrotizante do parênquima renal secundário infecção bacteriana
(E coli, K Pneumoniae), condição grave e potencialmente fatal.
- Apresenta formação de gás no parênquima renal, no sistema coletor ou no
tecido perirrenal.
- Paciente com DM.
Tubeculose Urinária:
- 20% casos tuberculose extra-pulmonar.
- 2-20% dos pacientes com tuberculose pulmonar podem
desenvolver doença.
- Envolve sistema coletor urinário (pelve, cálices, ureter e bexiga),
menos frequente parênquima renal.
- Fatores de risco – infecção primária pulmonar ou extra-
pulmonar, ou TBC urinária prévia, imunossupressão, países em
desenvolvimento ou sub-desenvolvidos.
- BAAR urina, PCR, biópsia.
• Bibliografia:

1. Veronese F, Manfro R, Thomé F, Barros, E. Nefrologia na Prática Clínica. 1ªed. 2019.

2. Riella M. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 6ª ed. 2018.
3. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Infecção do Trato Urinário – ITU. Ita P Heilberg,
Nestor Schor. Ver Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-116.
4. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Ana
L. Flores-Mireles, Jennifer N. Walker, Michael Caparon and Scott J. Hultgren. Nat Reviewus
Microbiology 2015; 13: 269-284.
5. Azjen H, Scor N. Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. 2º Ed. 2005.
Infecção Urinária
• Caso Clínico:
Paciente fem, 22 anos, sem comorbidades,
iniciou com disúria + polaciúria há 1 dia, nega
febre, sem achados ao exame físico com PPL
negativa.
- Hipótese Diagnóstica?
- Exames Complementares?
Infecção Urinária
• Caso Clínico:
Paciente fem, 22 anos, sem comorbidades,
iniciou com disúria + polaciúria há 3 dias, há 24 hs
com calafrios e dor lombar a direita. Não
apresenta sintomas GI. Ao exame em BEG, com
PPL + a D, Febril – tax 38,3°C.
- Hipótese Diagnóstica?
- Exames Complementares?