Exemplo de descrição de anamnese, EFG e exame físico da cabeça e do pescoço

R.F.B, 77 anos, sexo e gênero feminino, admitida neste setor de Clínica Médica às 20:40h
do dia 19/09/2020, com diagnóstico médico de ICC (insuficiência cardíaca congestiva),
PNM (pneumonia) bacteriana e DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) exacerbado.
Alocada no leito 23-A. Brasileira, natural e procedente de Uberaba, divorciada,
aposentada, sem filhos, mora em uma edícula anexa à casa da irmã (Maria do Socorro) e
do cunhado. Relata dificuldade para respirar à noite e inchaço nas pernas há uma semana.
Iniciou com quadro de ortopneia superficial há 7 dias, quadro que melhorava quando ela
se sentava ou ficava de pé. No dia seguinte ao início da dificuldade para respirar relata
ter sentido leve piora do quadro que permanecia, mesmo sentada ou em pé, porém menos
intensa nestas posturas. Desde então, iniciou nebulização com SF 0,9% (SIC) todas as
vezes que sentia a dispneia, o que aliviava o quadro. Porém, há 3 dias a dispneia se
intensificou bastante, principalmente durante a madrugada, iniciou com episódios de
tosse produtiva (catarro esverdeado) o que, segundo a paciente, piorava a falta de ar e não
a deixava dormir, além de ter notado as pernas e pés com edema. Desde o início da tosse
e edema relatou que todo o quadro piorou e que a irmã ao vê-la tossir e com falta de ar há
tantos dias e piorando, resolveu levá-la ao serviço de saúde (UPA-Parque do Mirante), o
que aconteceu na data de ontem. Não tomou nenhuma medicação além das habituais em
casa. Na UPA realizou exame de radiografia que evidenciou cardiomegalia (coração com
tamanho aumentado) acentuada em ventrículo direito e a Pneumonia. Iniciou-se também
a suspeita de EAP (edema agudo de pulmão). Foi iniciada antibioticoterapia endovenosa
no mesmo dia (18/09/2022) e solicitada transferência para serviço de alta complexidade,
onde foi admitida e agora se encontra. No momento relata falta de ar e há presença de
tosse produtiva. Dados coletados com a própria paciente e a irmã. Nega cirurgias, doenças
na infância, alergias, acidentes, etilismo e uso de drogas ilícitas. Fumante (1 maço de
cigarro comum a cada 3 dias há 45 anos). Hipertensa há 10 anos em uso regular de
Atenolol, Hidroclorotiazida, Carvedilol e AAS (SIC). Já esteve internada outras duas
vezes devido à ICC (há 5 anos e a última vez há 3 anos) e uma vez devido a um AVE
isquêmico (há 1 ano e meio). G2A2(E2). Portando cartão de vacinas que se encontrava
completo. Relata 5 refeições diárias com todos os nutrientes, porém a maior parte é de
carboidratos, principalmente no café da manhã e da tarde. Sedentária, não relata
problemas para dormir, tem como lazer ir ao UAI às terças, quintas e sextas-feiras, além
de bailes na Associação aos sábados, ocasionalmente. Casa de alvenaria. Renda de 2
salários-mínimos. Pai e avós paternos todos falecidos por doença cardíaca, mãe falecida
por CA de pulmão (fumante), avós maternos ela não conheceu, irmã hipertensa. Ao
exame físico: normolínea, REG, fácies atípica, apresenta leve disartria. Consciente, auto
e alo orientada. Deitada em decúbito dorsal, atitude passiva no leito. Cianose periférica
+2/+4 em extremidades dos MMII e MMSS, palidez +1/+4 generalizada, pele
normotérmica ao toque, TAx = 36,5°C, pele de MMSS e MMII com turgor diminuído,
hipoelástica, mobilidade diminuída, desidratada, sem leões, sensibilidade tátil, térmica e
dolorosa sem alterações. Pele de rosto, dorso e tórax sem demais alterações. Edema de
MMII (pés e porção distal da perna) +2/+4, cacifo positivo, indolor, inelástico,
temperatura e coloração do local do edema sem alterações. TEC = 3seg nos pés e TEC <
3seg nos dedos das mãos. Mucosa ocular e jugal hipocorada +1/+4 e sem demais
alterações. Eutrófica, circunferência abdominal = 78cm. Sem alterações na marcha e teste
de Romberg. paresia e hipotonia leves em MSE. MSD e MMII com força e tônus
muscular preservados. Cabelos normoimplantandos e discreta alopecia em todo couro
cabeludo. Normocefálica, sem alterações faciais ou de couro cabeludo. Cadeias linfáticas
do crânio sem alterações, sobrancelhas, fissuras palpebrais e labiais simétricas, pupilas
isocóricas, sendo a esquerda discórica e a direita sem alteração de formato ou tamanho,
fotorreagentes, campo visual preservado, ptose palpebral à esquerda, acuidade visual e
auditiva preservadas. ATM e nariz e lábios sem alterações. Ausência de dentição superior
e inferior, utiliza prótese total, porém encontra-se sem uso no momento. Língua
saburrosa. Faringe e amigdalas sem alterações. Pescoço sem alterações em forma e
volume, linfonodos palpáveis, dolorosos, móveis e medindo menos de uma polpa digital
em região cervical à direita, temperatura e colocação do local sem alterações.
Ingurgitamento de jugular à D. Tireoide e glândulas parótidas sem alterações.