OSCE INTEGRADO VIII

ANA VITÓRIA BRINGEL

CI - III

HAM - VIII
CC - III
 OSCE INTEGRADO VIII
CI - III

Sangramento da primeira metade da gestação

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Sangramento da segunda metade da gestação

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CEFALEIA
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AVE
 Dependência do álcool
A Organização Mundial de Saúde (OMS)1 define a dependência química como:
... estado psíquico e algumas vezes físico resultante da interação entre um organismo vivo e uma substância, caracterizado
por modificações de comportamento e outras reações que sempre incluem o impulso a utilizar a substância de modo
contínuo ou periódico com a finalidade de experimentar seus efeitos psíquicos e, algumas vezes, de “evitar o desconforto
da privação”.
AVALIAÇÃO CLÍNICA OBS: Além disso, deve ser feita uma
Frente a um paciente que faz uso de álcool, é importante a caracterização pesquisa ativa acerca da presença de
detalhada do consumo, questionando-o sobre: comorbidades psiquiátricas, já que estão
presentes em até 80% dos alcoolistas.
• Motivações do uso Depressão e transtornos ansiosos são as
• Quantidade utilizada comorbidades mais comumente
• Padrão de uso encontradas.
• Aspectos circunstanciais do uso
• Efeitos obtidos
• Sentimento pós-uso.

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS
Três instrumentos de rastreamento, descritos a seguir, são bastante práticos e de
rápida aplicação, sendo muito úteis na detecção inicial de quadros em que o uso de
álcool pode caracterizar um problema.
CAGE6
• Alguma vez o senhor sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de
beber? (C – Cut down)
• As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber? (A – Annoyed)
• O senhor se sente culpado pela maneira com que costuma beber? (G – Guilt)
• O senhor costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca? (E –
Eye opening)
The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
Instrumento desenvolvido pela OMS para rastreio de uso excessivo de álcool em uma avaliação rápida, além de uma proposta de
intervenção para o uso nocivo com objetivo de redução ou cessação do consumo. Criado para auxiliar na atenção primária a saúde.
The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST)
Também desenvolvido com foco na atenção primária à saúde, auxilia na identificação de pessoas que estão em uso de substâncias,
com uma proposta de intervenção breve.

DIAGNÓSTICO
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da American Psychiatric Association, atualmente em sua quinta versão (DSM-5),
de 2013, a dependência química pode ser classificada em leve, moderada ou grave, de acordo com os seguintes critérios diagnósticos, presentes na
maior parte do tempo, em um período de 12 meses:7
• O álcool é consumido em quantidades maiores ou por um período maior que o pretendido
• Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos em parar ou controlar o uso
• Uma grande quantidade de tempo é gasta em atividades necessárias para a obtenção
ou consumo de álcool, ou para recuperação de seus efeitos
• Fissura ou um forte ou urgência em consumir álcool
• Uso recorrente de álcool resultando em falha em cumprir a maioria das obrigações no
trabalho, na escola, em casa
• Uso frequente de álcool, apesar de persistentes ou recorrentes problemas sociais ou
interpessoais causados ou exacerbados em decorrência desse hábito
• Desistência ou redução de importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas
pelo consumo de álcool
• Uso recorrente de álcool em situações de perigo físico
• O consumo de álcool é continuado apesar da consciência de se ter um problema
recorrente ou persistente físico ou psicológico que provavelmente é causado ou
exacerbado pelo álcool
• Tolerância, definida por:
– Necessidade de aumentar marcadamente a quantidade de álcool para atingir a intoxicação ou o efeito desejado
– Marcada diminuição do efeito com o uso contínuo da mesma quantidade de álcool • Abstinência.

Tratamento:
o CAPS - AD
o Naltrexona
o Dissulfiram
o Topiramato
o Baclofeno
 Abstinência alcoólica
Os critérios diagnósticos para a SAA são:
• História clara de parada ou diminuição da ingestão de álcool há 24 ou 48 h em paciente com uso
prolongado e pesado de álcool (Figura 25.1)
• Três ou mais dos seguintes sintomas e sinais:
– Taquicardia ou hipertensão
– Sudorese
– Tremores de membros superiores, pálpebras ou língua
- Insônia
– Náuseas ou vômitos
– Cefaleia
– Agitação psicomotora
– Mal-estar ou fraqueza
– Alucinações transitórias
– Convulsões do tipo grande mal.
Entre as complicações possíveis, há:
Alucinose alcoólica. Trata-se de um quadro de início precoce no decorrer da
SAA, com início entre 12 e 24 h e resolução em 24 a 48 h. Geralmente, as
alucinações são visuais, mas podem ser de qualquer natureza. Este quadro se
distingue do DT por ser precoce, sem alteração do nível de consciência e dos
sinais vitais.
Convulsões. As convulsões secundárias à abstinência alcoólica também
ocorrem precocemente no curso da síndrome de abstinência, geralmente
entre 12 e 48 h após a última dose, e são do tipo tônico-clônicas
generalizadas. Elas acontecem em até 5% dos pacientes com SAA não
tratados adequadamente. Importante: convulsões recorrentes ou prolongadas
ou status epilepticus requerem investigação imediata para causa estrutural ou
infecciosa [deve-se solicitar tomografia computadorizada (TC) de crânio e
punção lombar, p. ex.].
DT. É uma grave complicação da SAA e trata-se de um quadro caracterizado
por alucinações, confusão mental, taquicardia, hipertensão, hipertermia
(aumento da temperatura em até 2°C), agitação e diaforese. Geralmente, tem
início entre 48 e 96 h após a última dose e pode durar até 7 dias, se não
houver complicações. Na maior parte dos casos, o DT encerra em 4 a 5 dias.
Cerca de 5% dos pacientes com SAA desenvolvem DT, e a mortalidade deste
varia de 5 a 37%, a depender da qualidade da assistência prestada ao
paciente. A morte geralmente é secundária a complicações clínicas,
especialmente arritmias, pancreatite e hepatite, ou à própria lesão do SNC
acarretada pela hiperexcitabilidade neuronal. Os fatores de risco para
desenvolvimento do DT são:
• História prévia de DT
• Idade > 30 anos
• Presença de comorbidades clínicas
• SAA grave mesmo com altos níveis séricos de álcool
• Período longo após a última dose, geralmente acima de 48 h.
 • Diazepam 10 a 20 mg, via oral (VO), com
reavaliação a cada hora. A dose deve ser
repetida até controle dos sintomas, até a
dose máxima de 160 mg em 24 h
• Lorazepam 2 mg VO, com reavaliação a
cada hora. A dose deve ser repetida até o
controle dos sintomas, até a dose máxima
de 24 mg em 24 h. Deve ser preferido em
hepatopatas e idosos.

— Deve-se sempre usar essa medicação antes

de administrar glicose, na tentativa de prevenir a
síndrome de Wernicke-Korsakoff.
— A dose é de 100 mg, 3 vezes/dia,
intramuscular (IM).

QUANDO INTERNAR O PACIENTE

OBS: O QUE NÃO FAZER
• Hidratar indiscriminadamente
• Administrar glicose sem ter usado tiamina
• Administrar clorpromazina, por conta da diminuição do
limiar convulsígeno que esse fármaco pode causar
• Hidantalizar
• Administrar diazepam intravenoso, sem recursos para
reverter uma possível parada cardiorrespiratória.
• Pacientes com sintomas moderados a graves
• Pacientes que não consigam fazer uso de
medicação por via oral
• Pacientes sem rede de suporte social que garanta
tratamento ambulatorial adequado • Paciente com
doença psiquiátrica ou clínica descompensada
• DT atual ou prévio
• Convulsões secundárias a SAA atuais ou prévias
• Paciente gestante

Artrite reumatóide
Lúpus
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Espondilite anquilosante
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CC - III
TVP

DAP

OBS: 1) Paciente em decúbito dorsal horizontal em ambiente calmo e fresco (temperatura em torno de
25°C) em repouso por pelo menos cinco minutos.
2) Manguitos posicionados de forma confortável, ajustados nos braços, na mesma altura, acima do
maléolo cubital com o "cuff" direcionado para o trajeto da artéria braquial de cada lado.
3) Determinação simultânea da PA nos MMSS. Após registro e anotação dos dados elege-se o braço
de pressão arterial sistólica (PAS) maior para confrontá-lo com os MMII. Quando os valores de PAS
dos MMSS são idênticos elege-se o braço direito (BD). Se ocorrer uma diferença igual ou superior a
10 mmHg, uma segunda medida é realizada assumindo-se então esses últimos dados.
4) Determinação simultânea da PA do membro superior de PAS maior e do tornozelo, primeiro o es-
querdo e em seguida o direito, com o "cuff" direcionado para o trajeto da artéria tibial posterior. No
caso de não se conseguir registro de PA nessa posição, então o "cuff" é direcionado para o trajeto da
artéria dorsal do pé. Se novamente não se conseguir registro de PA nesse local, procede-se então à
determinação do ITB da forma convencional com utilização de DV.
5) Cálculo do ITB de cada membro a partir dos dados obtidos utilizando-se a fórmula: ITB = (PASt/
PASb) [PASt = PAS do tornozelo; PASb = PAS do braço].
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FRATURA DE TORNOZELO
Entorse de tornozelo
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HAM - VIII
IOT
DRENAGEM TORÁCICA