como escolher o

melhor antidepressivo?
Paula Benevenuto Hartmann
INTRODUÇÃO

A depressão é um dos transtornos mentais mais prevalentes, muitas

vezes associado à comorbidades (ex: uso abusivo de substâncias,
transtornos ansiosos, etc), além de ser uma importante causa de
incapacidade.

Ao avaliar o paciente, esteja atento à presença de doenças clínicas e

seus tratamentos, pois podem estar por trás do quadro apresentado.

O tratamento da depressão visa atuar sobre o desequilíbrio de alguns

neurotransmissores, que, acredita-se, estejam envolvidos com o
transtorno (especialmente serotonina, noradrenalina e dopamina).
Conceitos sobre o Tratamento

O tratamento da depressão varia conforme a gravidade de sua apresentação e o ambiente clínico.

Quadros leves: O tratamento de 1a linha nesses casos envolve a psicoeducação e a psicoterapia.

Contudo, caso seja da preferência do paciente ou se houver falha da abordagem inicial, é possível

iniciar um tratamento com antidepressivo (especialmente se já fez uso anteriormente).

Quadros moderados e graves: Estes casos devem incluir o uso de antidepressivos, de preferência

de 2a geração, junto à psicoeducação e psicoterapia.

O tratamento é dividido em duas fases: aguda e de manutenção. O objetivo da fase aguda é

alcançar a remissão dos sintomas e melhorar o funcionamento psicossocial. Já o objetivo da

manutenção é evitar a recorrência.

Considerações antes da Prescrição

• Antes de prescrever um antidepressivo, é essencial descartar passado de episódio maníaco ou

hipomaníaco, além de outros diagnósticos diferenciais e doenças clínicas.

• Também não deixe de avaliar se o paciente faz uso regular de outra medicação e do seu potencial

de interação farmacológica.

• Pergunte sobre a presença de ideação suicida e considere isso na hora de escolher a abordagem.

• Alguns exames laboratoriais iniciais podem ser realizados, assim como ECG.

• Pesquise a história de tratamento prévio: se o paciente ou familiar próximo já fez tratamento com

algum antidepressivo antes e qual foi a sua resposta. Caso tenha usado alguma medicação no

passado de forma bem sucedida, recomenda-se optar pela mesma medicação agora.
 Considerações antes da Prescrição
• A escolha do antidepressivo deve considerar também a presença de comorbidades, o perfil de efeitos
colaterais, a preferência do paciente, a comodidade posológica, a tolerância, seu custo e seu perfil de
interações farmacológicas.

• Considere que os efeitos adversos de uma medicação podem ser úteis para tratar certos sintomas (ex:
medicações que causam mais sonolência em pacientes com insônia).

• Para tentar diminuir os efeitos adversos iniciais é possível iniciar o tratamento com metade da dose
terapêutica com alguns antidepressivos, como ISRS e ISRSN. Contudo, a dose deve ser aumentada para a
dose terapêutica mínima dentro de alguns dias, o que varia conforme o fármaco.

• A opção por uma medicação de liberação prolongada parece aumentar a adesão ao tratamento.

 antidepressivos
Medicações de 1a linha:

Medicações de 2a linha:

• Inibidores Seletivos de Recaptação • Antidepressivos tricíclicos (ATC);

de Serotonina (ISRS) - com pequena • Trazdona;

superioridade de escitalopram e • Quetiapina;

sertralina;
• Vilazodona;

• Inibidores Seletivos da Recaptação • Levomilnaciprano (n/a no Brasil);

de Serotonina e Noradrenalina • Moclobemida (IMAO);

(ISRSN) - com pequena • Selegilina (IMAO).

superioridade para a venlafaxina;

• Bupropiona;
Medicações de 3a linha:

• Mirtazapina: também um pouco

superior;
• Outros Inibidores da
• Vortioxetina;
Monoaminoxidase (IMAOs);

• Agomelantina.
• Reboxetina.

Considerações após a Prescrição

• Após iniciar uma medicação, recomenda-se reavaliar o paciente em até 2 semanas.

• Muitas vezes o fármaco escolhido pode apresentar efeitos adversos. Contudo, a maioria desses
diminui de intensidade após as primeiras semanas de tratamento. É necessário discutir com o
paciente o quanto estes são toleráveis.

• Uma resposta parcial ao tratamento deve ser observada em 2 a 4 semanas, esperando-se que
ocorra a remissão do quadro em 6 a 12 semanas, quando em doses terapêuticas.

• Caso o paciente não apresente melhoras, mesmo que parciais, em 2 a 4 semanas, deve-se checar a
adesão ao tratamento proposto e, conforme a necessidade, aumentar a dose. Muitas medicações
devem ter sua dose aumentada de forma lenta e gradual.

Considerações após a Prescrição

• Caso o paciente não apresente boa tolerância à medicação ou caso não seja observada uma boa
resposta (mesmo que parcial) após as primeiras semanas, recomenda-se trocar por outro
antidepressivo.

• Após a remissão dos sintomas, o antidepressivo deve ser mantido por 6 a 9 meses.

• Se houver risco de recorrência, o tratamento deve ser mantido por 2 anos ou mais.

• Casos resistentes, de difícil manejo ou com muitas comorbidades devem ser encaminhados ao
especialista.

cuidados especiais
• A retirada da medicação deve ocorrer de forma gradual e lenta para evitar os
sintomas de descontinuação, que ocorrem nos casos em que há uma interrupção
abrupta.

• Em 2004 o FDA indicou que o tratamento com antidepressivos poderia aumentar

os pensamentos e comportamentos suicidas em crianças, adolescentes e adultos
jovens. Trabalhos recentes questionam esse posicionamento, mas apontam para
maior risco com o uso de venlafaxina. Contudo, sugere-se cautela ao se iniciar
tratamento antidepressivo nesta população.

• Entre adolescentes a melhor opção parece ser a Fluoxetina, associada ou não à

psicoterapia.

cuidados especiais

• Populações especiais, como hepatopatas, nefropatas e idosos, podem requerer

ajuste de dose, dependendo do fármaco escolhido.

• Esteja atento a pacientes com epilepsia ou histórias de convulsão. Muitos

antidepressivos podem diminuir o limiar convulsivo.

• Muitos antidepressivos também podem estar relacionados à sangramento,

devendo-se ter atenção ao uso de anticoagulantes.

ISRS

As diferenças entre as características farmacológicas influenciarão a escolha da medicação para o

paciente. Efeitos adversos comuns à classe incluem: disfunção sexual, sintomas gastrointestinais,
cefaleias, alterações no ECG (aumento do intervalo QT), alterações do sono, hiponatremia (especialmente
em idosos), alterações na glicemia, dentre outras.

Alguns desses efeitos podem ser diminuídos optando-se por iniciar o tratamento com uma dose inferior à
dose terapêutica e promovendo aumentos graduais ou tratando os eventos adversos com outros
fármacos (ex: náusea com antieméticos e insônia com agentes hipnóticos ou sedativos). Muitos deles
tendem a diminuir naturalmente após algumas semanas de uso.

A descontinuação abrupta (especialmente das medicações com meia-vida curta) podem originar uma
forma de síndrome de abstinência. Esta classe possui maiores chances de causar síndrome
serotoninérgica quando associados aos triptanos.

Medicações: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Escitalopram, Citalopram e Vilazodona.

ISRs
• Pode ser uma boa opção quando há queixa de fadiga, lentificação, muito sono e apatia; por outro lado,
pode ser muito estimulante para pacientes agitados e ansiosos, não sendo a melhor opção nesses casos.

• Pode ter como efeito adverso disfunção sexual e alguma redução do sono e do apetite.

Fluoxetina • Possui menos efeitos de abstinência na retirada abrupta (maior meia-vida).

• Seu uso deve ocorrer preferencialmente de manhã.

• Dose terapêutica inicial: 20 mg/dia.

• Dose máxima: 80 mg/dia.

• Discreta atuação também sobre a dopamina.

• Pode ser uma boa opção nas queixas de redução de energia e de muito sono.

• Sua dose deve ser iniciada mais baixa e aumentada de forma lenta nos casos em que há transtornos
ansiosos associados.

Sertralina • Também pode ser uma boa opção na depressão com sintomas psicóticos.

• Caso ocorra sonolência, usar à noite.

• Se náusea, administrar junto à refeição.

• Dose terapêutica inicial: 50 mg/dia.

• Dose máxima: 200 mg/dia.

• Boa opção para os pacientes ansiosos, sendo mais sedativa e com leve efeito anticolinérgico.

• Por isso deve ser preferencialmente administrada à noite, a menos que cause insônia.

• Contudo, está bastante vinculada à sintomas de abstinência na interrupção abrupta e aos efeitos sobre a
Paroxetina parte sexual.

• Dose terapêutica inicial: 20 mg/dia.

• Dose máxima: 60 mg/dia.

ISRs
• Pode ser uma opção na comorbidade com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtornos ansiosos e
na depressão psicótica.

• O início do tratamento pode se relacionar com alterações na glicemia.

Fluvoxamina • Se no acompanhamento houver elevação das enzimas hepáticas, descontinuar.

• Reduz o limiar convulsivo.

• Dose terapêutica inicial: 50 mg/dia.

• Dose máxima: 300 mg/dia.

• Costuma ser bem tolerado.

• Pode estar indicado em comorbidades com transtornos ansiosos, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e
transtorno disfórico pré-menstrual.

• Contudo, sua dose máxima é limitada por possíveis alterações no ECG.

Citalopram • Deve ser evitado em casos de síndrome do QT longo, ICC descompensada, IAM recente, bradicardias e
distúrbios hidroeletrolíticos.

• Se prescrever, monitorar o ECG.

• Dose terapêutica inicial: 20 mg/dia.

• Dose máxima: 40 mg/dia.

• Bem tolerado e com baixo potencial de interações farmacológicas.

• Assim como o Citalopram está indicado em comorbidades com transtornos ansiosos, transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno disfórico pré-menstrual.

Escitalopram • Contudo, sua dose máxima é limitada por possíveis alterações no ECG.

• Deve ser evitado em pacientes com QT longo ou que usem medicação que aumentem o QT.

• Cautela em casos de IAM recente, ICC descompensada e distúrbios hidroeletrolíticos.

• Dose terapêutica inicial: 10 mg/dia.

• Dose máxima: 20 mg/dia.

ISRSN

Promovem a recaptação de serotonina e de noradrenalina, com pequena atuação sobre a dopamina em

certas áreas cerebrais. Além de boas opções no tratamento do transtorno depressivo, podem ser

usadas quando há comorbidade com dor crônica e sintomas da perimenopausa. Pela sua atuação sobre

a noradrenalina, recomenda-se avaliação da pressão arterial do paciente.

• Boa opção em casos resistentes e quando há comorbidades com transtornos ansiosos.

• Efeito colateral: náusea; pode ser diminuído com a opção de comprimido de liberação prolongada.

Venlafaxina • Pode causar síndrome de abstinência na descontinuação abrupta.

• Pode ser tomada junto com alimentos.

• Dose terapêutica inicial: 75 mg/dia - Dose máxima: 225 mg/dia.

• Além do tratamento da depressão, pode ser uma opção para tratamento dos sintomas da perimenopausa.

• No tratamento pode haver aumento do LDL, triglicerídeos e colesterol total. Recomenda-se sua avaliação.

Desvenlafaxina
• Atenção para os sintomas de descontinuação na suspensão abrupta.

• Dose terapêutica inicial: 50 mg/dia - Dose máxima: 200 mg/dia.

• Além do tratamento do transtorno depressivo maior, é uma boa opção nos casos em que há comorbidade

com dor crônica (ex: neuropatia diabética e fibromialgia) e transtorno de ansiedade generalizada.

• Pacientes cuja sintomatologia depressiva também envolva quadros álgicos podem se beneficiar.

• Também pode ser uma opção nos casos em que há incontinência urinária por esforço.

Duloxetina • Deve ser evitada em hepatopatas, nefropatas e cardiopatas grave e em casos de glaucoma de ângulo

fechado descompensados.

• Em hepatopatas menos graves, monitorar enzimas hepáticas e sintomas.

• Atenção para os sintomas de descontinuação na suspensão abrupta.

• Dose terapêutica inicial: 60 mg/dia - Dose máxima: 120 mg/dia.

outros

• Recaptação de dopamina e noradrenalina.

• Além de indicação no tratamento do transtorno depressivo maior, é uma boa opção quando há
comorbidade com tabagismo e o paciente deseja interromper o vício.

• Contudo, pode agravar alguns quadros ansiosos, além de possui risco de convulsão dose-dependente
(especialmente nos predispostos).

• Está associado à menores chances de disfunção sexual e ganho de peso.

• Pode aumentar a pressão em hipertensos.

Bupropiona • Cuidado em pacientes com doença de Parkinson, pois pode interagir com suas medicações.

• Deve ser evitada em casos de epilepsia, transtornos alimentares (bulimia e anorexia), tumores cerebrais,
traumatismo craniano, em pacientes que estão descontinuando álcool e sedativos e em casos de tumores
dependentes da prolactina.

• As formas de liberação prolongada melhoram a adesão.

• Dose terapêutica inicial: 150 mg/dia.

• Dose máxima: 450 mg/dia.

• É um tetracíclico que atua sobre a noradrenalina e serotonina, mas sem bloqueio dos transportadores.

• Está relacionada ao ganho de peso e sedação (uso preferencial à noite) pela propriedade anti-histamínica,
constituindo-se em uma opção para pacientes com insônia e perda do apetite.

• É mais sedativas em doses menores. Conforme a dose aumenta, a sedação pode diminuir. Contudo,
Mirtazapina sugere-se cautela ao dirigir ou no manuseio de alguns equipamentos ou máquinas.

• Contudo, está menos associada à disfunção sexual e náusea.

• É recomendado acompanhar as enzimas hepáticas e os níveis de colesterol ao longo do tratamento.

• Dose inicial: 15 mg/dia.

• Dose máxima: 60 mg/dia.

outros

• É um antidepressivo atípico: inibe a recaptação de serotonina e age como antagonista de seus receptores.

• Em doses baixas é usado como sedativo. Por isso, sugere-se cautela ao dirigir ou no manuseio de alguns
equipamentos ou máquinas.

• Deve ser evitado o uso de outros sedativos ou de álcool ao mesmo tempo.

• Seu efeito ocorre em doses mais altas. A formulação de liberação prolongada permite chegar essas doses.

• Menos disfunção sexual, melhorando sintomas ansiosos e de insônia.

• A ocorrência de priapismo é pouco comum, mas caso ocorra deve-se descontinuar a medicação.

Trazodona • Recomenda-se ingestão junto com as refeições.

• Recomenda-se cautela em pacientes com epilepsia.

• Pode se relacionar a um aumento do QT.

• Deve ser evitado logo após um IAM, em casos de arritmias ou bloqueios, alterações renais, hepáticas e
grávidas.

• Dose sedativa: 25 - 300 mg/noite.

• Dose antidepressiva: 150 mg/dia.

• Dose máxima: 400 mg/dia.

• É um antidepressivo multimodal.

• Seu uso vem sendo associado a uma menor ocorrência de disfunção sexual.

• Atenção: diminuir sua dose à metade quando for coadministrado com fluoxetina, paroxetina e
bupropiona.

Vortioxetina • Se tomado junto com fenitoína e carbamazepina, considerar aumentar a dose.

• Sugere-se monitorar a função hepática e os níveis de sódio.

• Dose inicial: 10 mg/dia.

•Dose máxima: 20 mg/dia.

outros

• Atua sobre noradrenalina, dopamina e sobre os receptores de melatonina.

• Pode sofrer interações com tabaco e anticoncepcionais.

• Possui menos efeitos adversos sobre a sexualidade, peso e menor sedação durante o dia, quando tomada
à noite.

• Contudo, sugere-se cautela ao dirigir e manusear certos tipos de aparelhos e máquinas.

• Deve ser evitadas por pacientes com quadros demenciais, hepatopatas e pacientes com cirrose.

Agomelantina • Recomenda-se cautela com o uso de álcool ou medicações que tenham efeito hepático durante o
tratamento.

• Recomenda-se monitorizar as enzimas hepáticas de forma periódica ao longo do tratamento.

• Caso aumente em mais de 3 vezes as enzimas hepáticas e surja icterícia, recomenda-se a realização de
exames e a suspensão da medicação.

• Dose inicial: 25 mg/dia, preferência à noite.

• Dose máxima: 50 mg/dia.

• Além de inibir a recaptação de serotonina, é um agonista parcial de seu receptor.

• Parece estar relacionada com menor disfunção sexual.

Vilazodona • Deve ser tomada sempre com alimentos.

• Dose inicial: 10 mg/dia.

• Dose máxima: 40 mg/dia.

Antidepressivos Tricíclicos (ATC)
Atuam sobre a serotonina e noradrenalina. São uma alternativa não só no tratamento do transtorno
depressivo, mas também em outros transtornos mentais, como o transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC), alguns transtornos ansiosos e para dores crônicas.

Apesar de serem medicações eficientes, possuem muitos efeitos adversos, perfil de interação
farmacológica menos favorável e podem ser mais letais em overdose. Os efeitos adversos envolvem
sedação, ganho de peso, retenção urinária, constipação, hipotensão ortostática e, em doses altas,
alterações cardíacas, convulsões e coma. Por isso, atenção à prescrição quando há ideação suicida.

Recomenda-se que antes de iniciar o tratamento com esta classe o paciente realize os seguintes
exames: hemograma completo, eletrólitos, função hepática e ECG.

A prescrição destes fármacos geralmente se inicia de forma lenta e o aumento da dose ocorre
progressivamente e ao longo de alguns dias. A Clomipramina é a medicação com mais efeito sobre a
serotonina nesta classe.

Inibidores da Monoaminoxidase - IMAOs

Atuam sobre o metabolismo de aminas, incluindo serotonina, noradrenalina e dopamina. Essas

medicações podem agir apenas na MAO-A ou nas MAOs-A e B.

Interagem com medicações simpatomiméticas (ex: efedrina, pseudoefedrina, adrenalina, anfetamina,

metilfenidato, modafinila, etc) e alimentos que contenham tiramina, desencadeando um episódio
hipertensivo. Outra complicação é a síndrome serotoninérgia, quando interage com outras
medicações que atuam sobre a serotonina (outros antidepressivos).

Por isso sua prescrição necessita de cuidados, que envolvem uma dieta restrita e rigorosa, além de
especial atenção às interações medicamentosas. Isso explica porque não constituem a 1a linha de
tratamento. Contudo, são boas opções em casos resistentes.

Após interromper o tratamento com um IMAO, deve-se esperar 14 dias (ou mais) antes de iniciar outro
antidepressivo. Podem interagir com agentes hipoglicemiantes. Caso haja crise hipertensiva com seu
uso, tratar com alfa-adrenérgicos (ex: clorpromazina ou fentolamina).

Síndrome Serotoninérgica

Trata-se de uma complicação que pode ocorrer quando há aumento da

serotonina, seja por aumento da dose de uma medicação ou pela associação de

medicações que atuem sobre esse neurotransmissor. Casos graves podem levar

ao óbito. Caracteriza-se pela presença de no mínimo 3 dos sintomas a seguir:

Mioclonia Clônus

Hipertermia Alteração do nível de consciência

Tremor Diarreia

Hiperreflexia Vômitos

Rigidez muscular Instabilidade autonômica

Neste caso, a medicação em uso deve ser interrompida. O tratamento envolve

hidratação, suporte clínico com correção de possíveis distúrbios hidroeletrolíticos

e o uso de ciproeptadina ou clorpromazina.

Padrões de efeitos colaterais da 1ª linha

Náusea Cefaleia Sonolência

Destaque na Bupropiona, mas

Destaque na Mirtazapina, mas
também pode ocorrer com
Pode ocorrer com todos, mas também pode ocorrer com
Paroxetina, Sertralina,
principalmente Fluvoxamina e Paroxetina, Sertralina,
Fluvoxamina, Venlafaxina,
Venlafaxina. Fluvoxamina, Fluoxetina e
Vilazodona, Levomilnaciprano
Venlafaxina.
e Milnaciprano.

Aumento de peso Insônia

Destaque para Paroxetina,

Sertralina, Fluoxetina,
Destaque para a Mirtazapina.
Fluvoxamina, Duloxetina,

Venlafaxina e Bupropiona.
Padrões de efeitos colaterais da 1ª linha

Coagulação /
ECG / Arritmias
Sangramentos

ISRS inibem a agregação

plaquetária e aumentam as
Citalopram, Escitalopram e
chances de sangramento no
Quetiapina.
TGI (especialmente se

associados a AINEs).

Hiponatremia Quedas / Fraturas

ISRS nas primeiras 6 semanas

ISRS, especialmente em
de uso e nos casos de uso
idosos.
prolongado.

Paroxetina
Interações Medicamentosas

Perfil de Interação
Baixo Perfil de Interação: Elevado Perfil de Interação:
Intermediário:
• Sertralina;

• Escitalopram;
• Duloxetina;
• Fluoxetina;

• Citalopram;
• Bupropiona;
• Paroxetina;

• Mirtazapina;
• Agomelantina;
• Fluvoxamina;

• Venlafaxina;
• Levomilnaciprano;
• Selegilina;

• Desvenlafaxina. • Vortioxetina;
• Moclobemida.
• Vilazodona.
Interações Medicamentosas

Fluvoxamina Fluoxetina Sertralina, Paroxetina

Interage com cisaprida, terfenadina e Interagem com tioridazina e
Interage com tioridazina.
astemizol. pimozida.

Agomelantina Votioxetina Citalopram e Escitalopram

Interage com ciprofloxacino,
fluvoxamina, enoxacina,
grepafloxacina, propranolol,
cimetidina e ticlopidina.
Interage com azul de metileno e
Interagem com pimozida.
linezolida.

Duloxetina
Interage com cimetidina,
ciprofloxacino e ticlopidina.
Interações Medicamentosas

Principais grupos de interações que aumentam suas concentrações plasmáticas:

• Duloxetina, Agomelantina, Risperidona, Olanzapina, Clozapina, Cafeína, Naproxeno, Teofilina, Varfarina.

• Antidepressivos Tricíclicos, Vortioxetina, Risperidona, Olanzapina, Tramadol, Codeína (e outros opióides - reduzem
os efeitos), Beta-bloqueadores, Tamoxifeno.

• Levomilnaciprano, Quetiapina, Vilazodona, Haloperidol, Fenotiazinas, Metadona, Antiarrítmicos, Amiodarona,

Antagonistas do Canal de Cálcio, Sildenafila, Anti-Histamínicos, Estatinas, Imunomoduladores, Inibidores da
Protease (HIV), Tamoxifeno, Macrolídeos.
Referências bibliográficas

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