Nome: Laura Fernanda Costa Sousa.

ESTUDO DE CASO
ANAMNESE
G.L.E.S., 58 anos, sexo e gênero feminino, admitida neste setor de
Clínica Médica do dia 03/03/2023, com diagnóstico médico de DPOC
(Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) exacerbado, HAS
(Hipertensão Arterial Sistêmica), ICC (Insuficiência Cardíaca
Cardiovascular), Derrame Pleural (base direita), Síndrome
Dispéptica, DRC (Doença Renal Crônica) Agudizada e ASMA
Cardíaca. ITU (Infecção do Trato Urinário) tratada e Pneumonia
tratada. Alocada no leito 112-A. Brasileira, natural de Sacramento-
MG e procedente de Uberaba-MG, solteira, doméstica, uma filha,
mora em uma casa de alvenaria com sua filha. Relata falta de ar,
peito e abdome edemaciado há 15 dias, na qual foi para UPA
(01/03/2023) e transferida para o MPHU (03/03/2023).
Acompanhante relata que no dia 01/03/2023, pela manhã, ligou para
o SAMU devido noite que mãe passou com desconforto respiratório e
dispneia associado a mal-estar, refere, ainda piora de edema em
membros direitos e ascite. Relata ainda que dois dias antes da
internação apresentou tosse seca sem febre durante internação em
UPA apresentou piuria em SVD. Nega sintomas de desconforto
urinário, ardência, dor pélvica. Relata diminuição do débito urinário.
Não tomou nenhuma medicação além dos habituais em casa. Relata
cirurgias (amputação da perna esquerda há 5 meses), doenças na
infância (nefrite aos 5 anos de idade), alergia a Benzilpenicilina,
acidentes (submetida a colocar platina e parafusos no MIE), etilismo
(socialmente, 3 cervejas e vinho seco) e nega uso de droga ilícitas.
Fumante (1 maço de cigarro comum por dia, durante 40 anos).
DPOC e Pneumonia com uso regular de Azitromicina. Hipertensa em
uso de regular de Apresolina (Hidralazina), Espironolactona
(Aldactone). Diabética em uso regular de Insulina Humana Regular
(Insunorm NPH). Insuficiência Renal com uso regular de Imipenem +
Cilastina Sódica, Furosemida. ICC com uso regular de Carvedilol,
Furosemida e Elquis (apixabana). Outros usos de medicamentos
como, Monocordil (isossorbida), Cilostazol, Dipirona, Ondansetrona,
Omeprazol, Domperidona, Lactulose, Ceftriaxona, Dramin, Versa e
Fluconazol. Já esteve internada devido á ICC (há 5 anos),
Pneumonia (ano passado) e Amputação de MIE (há 5 meses).
G1PCA0. Portanto cartão de vacinas que se encontra completo,
porém tomou somente até 2° dose da covid-19 e vacina da gripe.
Relata 4 refeições diárias com todos os nutrientes, porém a maior
parte verduras, legumes, frutas, principalmente no almoço e janta.
Fisioterapia (todos os dias), relata que a rotina de sono melhorou no
hospital com uso da medicação Quetiapina (5 horas por noite), tem
como lazer assistir vídeos e ouvir música. Renda de 1 salário-
mínimo. Pai faleceu de infarto (há 41 anos), mãe faleceu de fibrose
pulmonar (há 18 anos) e 1 dos 4 irmãos faleceu de eclampsia (há
31anos). Ao exame físico: normolínea (78kg e 1,63cm), BEG, fácies
renal, linguagem compreensiva. Consciente, auto e alo orientada.
Deitada em decúbito dorsal, dificuldade para deambular (usa cadeira
de rodas e fica mais deitada). Pele normotérmica ao toque, TAX =
36,4°C, pele de MMSS e MMII com turgor diminuído, hipoelástica,
mobilidade diminuída, desidratada, sem lesões, sensibilidade tátil,
térmica e dolorosa sem alterações. Pele de rosto, dorso e tórax sem
alterações. Edema de MID (pé e distal da perna) +2/+4, cacifo
positivo, indolor, inelástico, temperatura e coloração do local do
edema sem alterações. TEC = 3seg no pé e 2seg nas mãos. Mucosa
ocular e jugal hipocorada +1/+4 e sem demais alterações. Eutrófica,
circunferência abdominal = 78 cm. Impossível avaliação na marcha.
Tônus muscular preservados. Cabelos normoimplantados e discreta
alopecia em todo couro cabeludo. Normocefalia, faciais edemaciada
(inchada) e couro cabeludo sem alterações. Cadeias linfáticas do
crânio sem alterações, sobrancelhas assimétricas, bochecha
edemaciada (inchada), fissuras palpebrais edemaciada do lado
direito e fissuras labiais simétricas, pupilas normais e globos oculares
enoftalmia, campo visual preservado, acuidade visual e auditiva
preservadas. ATM e nariz e lábios sem alterações. Ausência de
dentição superior, não utiliza prótese superior. Língua sem alteração.
Faringe e amigdalas sem alterações. Pescoço sem alterações em
forma e volume, linfonodos não palpáveis, temperatura e coloração
do local sem alterações. Jugulares sem alterações e glândulas
parótidas sem alterações.
 DIAGNÓSTICO MÉDICO
DPOC
Um grupo de doenças pulmonares que obstrui as vias, bloqueiam o
fluxo de ar e dificultam a respiração. Seus principais sintomas são:
falta de ar, pigarro, tosse crônica ou tosse com secreção.
HAS
Condição em que a força do sangue contra a parede das artérias é
muito grande.
ICC
Ocorre quando seu coração não está bombeando sangue suficientes
para atender às necessidades do seu corpo.
DERRAME PLEURAL
Acúmulo de líquido entre os tecidos que revestem os pulmões e o
tórax. Pode haver acúmulo de fluidos em torno dos pulmões devido a
um mau bombeamento do coração ou a uma inflamação. Os
sintomas incluem tosse, dor aguda no peito ou falta de ar.
SÍNDROME DISPÉPTICA
A Síndrome Dispéptica é como um distúrbio da digestão
caracterizado por um conjunto de sintomas relacionados ao trato
gastrointestinal superior, como dor, queimação ou desconforto na
região superior do abdômen, que podem estar associados à
saciedade precoce, empachamento pós-prandial, náuseas, vômitos,
timpanismo, sensação de distensão abdominal, cujo aparecimento
ou piora pode ou não estar relacionado à alimentação ou ao
estresse.
DRC AGUDIZADA
A Insuficiência Renal Crônica Agudizada consiste na instalação de
uma Insuficiência Renal Aguda num doente com Insuficiência Renal
Crônica.
ASMA CARDÍACA
Asma Cardíaca é um espectro particular das manifestações
pulmonares da Insuficiência Cardíaca, caracterizando-se por pieira,
sibilos, tosse e dispneia de predomínio noturno. Esta entidade está
normalmente associada à disfunção do coração esquerdo e tem uma
fisiopatologia própria, sendo relativamente comum nos doentes com
Insuficiência Cardíaca.
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMGAEM

DIAGNÓSTICO META PRESCRIÇÃO QUANDO RESPONSÁVEL

FAZER
Padrão respiratório Espera que a Manter cabeceira Contínuo Equipe de
ineficaz caracterizado por paciente melhore elevada entre enfermagem.
uso da musculatura o seu padrão 30° a 45°.
acessória para respirar, respiratório em Aferir frequência A cada 2 horas. Técnico de
relacionado a fadiga da até 3 horas respiratória e enfermagem/
musculatura respiratória e ritmo respiratório. Enfermeiro.
hiperventilação.

Troca de gases Espera se que o Aspirar vias Sempre que Técnico de

prejudicada associado a paciente melhore aéreas necessário enfermagem/
alterações nas a troca gasosa. superiores Enfermeiro
membranas alveolar Sempre que
capilar. Realizar necessário Técnico de
nebulização com enfermagem
SF0.9%
Integridade tissular Espera se que o Realizar A cada 2 horas Técnico de
prejudicada caracterizado paciente mudança de enfermagem
por dano tecidual recupere a decúbito
associado a mobilidade integridade da Continuo
prejudicada. pele em até 30 Manter a pele Técnico de
dias limpa, seca e enfermagem
hidratada
Risco de infecção Espera se que o Realizar técnicas Antes de cada Técnico de
associado a doença paciente não assépticas procedimento enfermagem/
crônica e contraia infecção Enfermeiro
imunossupressão durante todo Realizar lavagem Antes de
período de das mãos manusear o Técnico de
internação paciente enfermagem/
Enfermeiro
Desobstrução ineficaz das Espera se que o Realizar Sempre que Enfermeiro
vias aéreas caracterizado paciente consiga tapotagem necessário
por alteração na eliminar
frequência respiratória, secreções do Realizar Sempre que Técnico de
alteração no padrão trato respiratório aspiração de vias necessário enfermagem/
respiratório, ruídos com eficácia aéreas Enfermeiro
adventícios respiratórios superiores
associado a doença
pulmonar obstrutiva
crônica.

EXAMES LABORATORIAIS
MEDICAÇÃO CLASSE AÇÃO REAÇÕES CUIDADOS DE
ENFERMAGEM
IMIPENEM + Antibiótico Tratamento de Hipotensão; Informe a paciente
CILASTINA betalactâmico infecções dos Sudorese, as reações
SODICA Inibidor de tratos urticária; adversas mais
500MG+SF0,9% degradação respiratórios Diarreia, vômitos; frequentemente
renal do inferior e Eosinofilia; relacionadas ao
antibiótico. urinário. Flebite (IV); uso da medicação
Infecções Tontura, e que, diante da
abdominais, sonolência; ocorrência de
ginecológicas, Febre. qualquer uma
da pele e das delas,
estruturas da superinfecção e
pele, ósseas e alergia o médico
articulares. deverá ser
comunicado
imediatamente.
Pode causar
sonolência e
tontura. Evitar
dirigir.

APRESOLINA Hipotensor Vasodilatador Palpitações, Instrua o paciente

(HIDRALAZINA) arterial arteriolar taquicardia; a tomar a
50MG (vasodilatador periférico de Urticaria; medicação todos
de ação direta) ação direta. Impotência; os dias sempre no
Hipertensão Diarreia, mesmo horário,
moderada à constipação; exatamente
grave (com um Esplenomegalia; conforme
diurético). Artralgia; recomendado.
Conjuntivite; A última dose deve
Congestão Nasal; ser administrada
Anorexia, ao deitar-se.
cefaleia, tontura; O uso da
Calafrios, rubor. medicação deve
ser
descontinuando
gradualmente para
evitar aumento
subido na PA.
MONOCORDIL Vasodilatador Tratamento Taquicardia, Recomende que o
(ISOSSORBIDA) coronariano. agudo dos bradicardia paciente mude
20MG ataques paradoxical, suavemente de
anginosos. sincope; posição para
Tontura, cefaleia; minimizar a
Tolerância hipotensão
cruzada. postural.
QUETIAPINA 25MG Neuroléptico, Atua Hipertensão; Antes do início da
antipsicótico. provavelmente Rubor facial; terapia e,
como um Aumentos de periodicamente,
antagonista da colesterol total e durante o seu
dopamina e da triglicerídeos; curso, o paciente
serotonina. Boca seca; devera ser
sialorreia; submetido a
Síndrome exames
neuroléptica oftalmológicos.
maligna, sedação, Antes do início da
depressão, terapia e.
fraqueza; periodicamente,
Palidez. observe o estado
 PCR – PROTEINA C REATIVA QUANTITATIVA
04/03/2023 45,3
07/03/2023 29,6
10/03/2023 26,3
14/03/2023 10,8
Valor de Referência MENOR QUE 10,0

Descrição Valor de referência 14/03/2023

HEMACIAS 4,50 – 5,20 3,95
HEMOGLOBINA 12,0 – 16,0 10,6
HEMATOCRITO 36,0 – 45,0 33,0
VCM 80,0 – 96,0 83,5
HCM 26,0 – 34,0 26,8
CHCM 31,0 – 37,0 32,1
RDW 11,0 – 14,5 21,2

LEUCOCITOS 4.000 – 11.300 4.830

BLASTOS 0-0 0
PROMIELOCITOS 0-0 0
MIELOCITOS 0-0 0
METAMIELOCITOS 0-0 0
BASTONETES 0 - 500 0
SEGMENTADOS 1.800 – 7.500 2.560
EOSINOFILOS 40- 450 386
BASOFILOS 0 - 100 0
LINFOCITOS 1.000 – 4.800 1.449
MONICITOS 80 - 800 435

PLAQUETAS 150- 400 242

• Paciente apresenta Anemia Anisocitose.

• Paciente apresenta leucócitos normais.
• Paciente apresenta segmentados, eosinófilos, linfócitos e
monócitos normais.
• Paciente apresenta plaquetas normais.
EXAME DE IMAGEM
• Paciente apresentando uma cardiopatia dilatada de etiologia
HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica) e/ou ICC (Insuficiência
Cardíaca Crônica). Com ventrículo esquerdo de tamanho
aumentado chegando próximo a bulha gástrica. Visualização
de espaços intercostais aumentados em ambos os lados
principalmente do lado direito, hipotransparência no lado direito
de etiologia de DPOC e/ou Derrame Pleural.