Anamnese:

M.J.N., 82 anos, sexo e gênero feminino, branca, aposentada e dona de casa,

católica, brasileira, natural e residente de Uberaba-MG, viúva, analfabeta,
admitida nesse setor de Clínica Médica no dia 21/02/2023, com diagnóstico
médico de Pneumonia Nosocomial, Insuficiência Cardíaca (perfil B), Infecção
do Trato Urinário (não complicada), Infarto Agudo do Miocárdio e Doença
Obstrutiva Crônica, Hipertensão Arterial Crônica, Diabete Mellitus, Insuficiência
Cardíaca Crônica (NYNHA II), Hipertireoidismo e Transtorno Depressivo Maior .
Alocada no 112-A em precaução padrão. Acompanhada pela ex nora Eliamar.
Paciente relata que deu entrada no MPHU devido a Insuficiência Cardíaca,
Pneumonia Nosocomial e o Coração Inchado (SIC). Ao relato da
acompanhante (Eliamar) devido a uma gripe foi encaminhada para UPA e
diagnosticaram com água no pulmão, Coração Inchado e Infecção de Urina
(SIC). Nega doenças na infância. Nega acidentes ou lesões. Apresenta
comorbidades como: Pneumonia Nosocomial, Insuficiência Cardíaca (perfil B),
Infecção do Trato Urinário (não complicada), Infarto Agudo do Miocárdio e
Doença Obstrutiva Crônica, Hipertensão Arterial Crônica, Diabete Mellitus,
Insuficiência Cardíaca Crônica (NYNHA II), Hipertireoidismo e Transtorno
Depressivo Maior. Faz uso de medicamentos Acido Acetilsalicilico, Captopril
75mg, Versa 40mg (enoxaparina), Atorvastatina 40mg, Furosemida 40mg e
entre outros. Apresenta cirurgias de Remoção do Útero, Vesícula Biliar e
Apêndice. Apresenta hospitalizações de Pneumonia Nosocomial, Insuficiência
Cardíaca Crônica e entre outras. Imunizações completas e covid-19. Hábito
alimentar 3 vezes ao dia rico em carboidratos, ferro e proteínas. Relata
tabagismo passivo e ter morado em casa com fogão a lenha. Nega etilismo.
Nega drogas ilícitas. G3P3(N)A0. Sono de 7 horas por noite, com uso da
medicação Losartana 100MG. Praticava caminhada e seu lazer era dançar.
Relata moradia de alvenaria com saneamento básico, coleta de lixo e água
potável. Relata morar com a filha e renda não sabe informar. Relata ter viajado
nos últimos três meses para Goiânia-GO. SSVV : PA: 100X50mmHg, FR: 18,
FC: 56rpm, TAX: 36.2*C, Sat: 93% Cateter Nasal a 1L. Nega que pais, avós e
irmãos apresentam alguma doença genética ou na infância. BEG, consciente,
alo e auto orientada, Glasgow: 15, linguagem compreensiva, normolíneo, peso:
59kg, altura: 1,60m, deambula, marcha sem alterações, mantém-se em
equilíbrio, nega desconforto, decúbito lateral. Relata Flacidez e espasticidade,,
nega rigidez, hipotonia leve, hipertonia leve, nega paresia, nega hemiplegia,
paraplegia e tetraplegia, sensitiva sem alterações, fácies sem alterações,
Coloração, umidade, textura, elasticidade, e turgor normais da pele. TEC: 2
seg em dedo indicador esquerdo. Apresenta edemas arroxeados nos MMSS,
por conta das agulhas, intensidade: +/++++, com dor, quente, sinal de cacifo: +
+/++++ (duro) e elasticidade. Apresenta mucosas oral rósea-avermelhada,
hidratada e sem lesões. Apresenta mucosas ocular rósea-avermelhada,
hidratara e sem lesões. Normocefálica, artéria temporal sem alterações,
articulação temporomandibular sem alterações, musculatura da face: sem
alterações. Apresenta sobrancelhas, fissuras pálpebras, pregas nasolabiais e
laterais da boca simétricos. Couro cabeludo sem saliências, depressões e
pontos dolorosos. Pálpebras com reflexo do piscar conservado, enoftalmia,
desvios, conjuntivas, esclerótica, córnea e cristalino sem alterações, umidade
conservada, pupilas normais, nariz sem alteração, sem desvio de septo.
Apresenta lábios normocorado, íntegridade, preservada, ressecado, dentição
prejudicada, usa prótese na parte superior e na parte inferior falta dentição.
Língua sem alterações e geográfica. Pescoço sem alterações, tireoide
aumentada (faz uso de medicação para tireóide), linfonodo e gânglios
supraclaviculares e parótidas + abaixo do queixo e tumorações sem alterações.
Rotação, mobilidade, flexão, extensão e lateralidade presentes. Jugulares,
traqueia e pulsação sem alterações, tireoide alterada (faz uso de medicação
para não aumentar). Atípico, abaulamentos, depressões e fraturas de múltiplas
costelas sem alterações, respiração costal-superior mulher/em pé, eupnéia,
superficial, tiragem sem alteração. Traqueia desvio, mobilidade, crepitação e
gânglios axilares e supraclavculares sem alterações. Caixa torácica
anterior/posterior ápice e base simétricos, freio toracovocal sem alterações,
claro-pulmonar. Estertores finos/crepitantes, som traqueal e sem alterações.
Presença de abaulamentos sem alteração, ictus cordis palpáveis, intensidade
fraca, mobilidade 1. Apresenta bulhas rítmicas, bulhas hipofonéticas e focos
aórtico pulmonares ausência de sopros em 2T e focos áorticos em 2T, mitral
hipofonéticas ++, tricúspide hipofonéticas +++ e fonese diminuído. Apresenta
abdome atípico, cicatriz umbilical plana, movimentos peristálicos visitáveis
ausentes, pulsação da aorta não visível, hérnia incisional/inguinal e circulação
colateral sem alterações, sinais da vesícula e apêndice, normativos, maciço,
teste piparote negativo, fígado 11 cm linha hemiclavocular e 7 cm linha M
esternal, baço sem alterações, ausência de massas, dor e contratura muscular
involuntária, sensibilidade em hipocôndrio inferior esquerdo (com força dói).
Sinais de Bumblerg, Rovsing e Murphy negativos. Gênito urinário não avaliado.
Eliminações fisiológicas e vesicais em sanitário.

Diagnóstico Médico

PNEUMONIA NOSOCOMIAL
É uma Pneumonia adquirida após a internação do paciente e que se manifesta
durante a internação (provavelmente a reinfecção ocorreu devido a aspiração
de vias aéreas).

IAM - INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO

O infarto agudo do miocárdio, ou ataque cardíaco, é um processo de morte das
células de uma região do músculo do coração devido à formação de um
coágulo que interrompe o fluxo sanguíneo de forma súbita e intensa. Sem
sangue, o tecido perde oxigênio e morre.

IC – INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (PERFIL B)

A insuficiência cardíaca descompensada é uma síndrome clínica na qual
anomalias cardíacas estruturais ou funcionais fazem com que o coração seja
incapaz de ejetar e/ou acomodar o sangue dentro de valores pressóricos
fisiológicos, causando, assim, limitação funcional e exigindo intervenção
terapêutica imediata.
Os pacientes com esse quadro apresentam sinais de baixo débito cardíaco,
congestão sistêmica e/ou pulmonar.

ITU – INFECÇÃO DO TRATO URINARIO

Infecção em alguma parte do sistema urinário, nos rins, na bexiga ou na uretra.
As infecções do trato urinário são mais comuns em mulheres. Geralmente,
ocorrem na bexiga ou na uretra, mas as infecções mais graves envolvem o rim.

DPOC – DOENÇA OBSTRUTIVA CRÔNICA

Um grupo de doenças pulmonares que obstruí as vias, bloqueiam o fluxo de ar
e dificultam a respiração. Seus principais sintomas são: falta de ar, pigarro,
tosse crônica ou tosse com secreção.

HAS – HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA

Condição em que a força do sangue contra a parede das artérias é muito
grande.

DM – DIABETE MELLITUS
É uma síndrome metabólica de origem múltipla, decorrente da falta de insulina
e/ou da incapacidade e/ou falta de insulina exercer adequadamente seus
efeitos, caracterizando altas taxa de açúcar no sangue (hiperglicemia) de forma
permanente.

ICC - INSUFICIENCIA CARDÍACA CRONICA (NYNHA II)

Doença crônica em que o coração não bombeia o sangue como deveria.
A insuficiência cardíaca pode ocorrer quando o coração não consegue
bombear sangue (sistólica) ou encher-se de sangue (diastólica)
adequadamente

HIPERTIREOIDISMO
É um problema na tireoide (glândula que regula a função de órgãos
importantes como o coração, o cérebro, o fígado e os rins), que se caracteriza
pela produção excessiva dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina).

TPM – TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

Distúrbio mental caracterizado por depressão persistente ou perda de interesse
em atividades, prejudicando significativamente o dia a dia. Suas características
principais são o humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de mudanças
somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade da pessoa
de funcionar.
Diagnostico de Enfermagem
Diagnóstico Meta Prescrição Quando Responsável
fazer
Padrão respiratório Espera se Manter Continuo Técnico de
ineficaz caracterizado por que o cabeceira enfermagem
uso da musculatura paciente elevada entre
acessória para respirar, melhore o 30° a 45°
relacionado a fadiga da padrão
musculatura respiratória e respiratório Aferir A cada 2 Técnico de
hiperventilação em até 2 frequência horas enfermagem/
horas respiratória e Enfermeiro
ritmo
respiratório
Troca de gases Espera se Aspirar vias Sempre que Técnico de
prejudicada associado a que o aéreas necessário enfermagem/
alterações nas membranas paciente superiores Enfermeiro
alveolar capilar melhore a
troca gasosa Realizar Sempre que Técnico de
nebulização necessário enfermagem
com SF0.9%
Integridade tissular Espera se Realizar A cada 2 Técnico de
prejudicada caracterizado que o mudança de horas enfermagem
por dano tecidual paciente decúbito
associado a mobilidade recupere a
prejudicada integridade Manter a pele Continuo Técnico de
da pele em limpa, seca e enfermagem
até 30 dias hidratada
Risco de infecção Espera se Realizar Antes de Técnico de
associado a doença que o técnicas cada enfermagem/
crônica e paciente não assépticas procedimento Enfermeiro
imunossupressão contraia
infecção Realizar Antes de Técnico de
durante todo lavagem das manusear o enfermagem/
período de mãos paciente Enfermeiro
internação
Desobstrução ineficaz das Espera se Realizar Sempre que Enfermeiro
vias aéreas caracterizado que o tapotagem necessário
por alteração na paciente
frequência respiratória, consiga
alteração no padrão eliminar
respiratório, ruídos secreções do Realizar Sempre que Técnico de
adventícios respiratórios trato aspiração de necessário enfermagem/
associado a doença respiratório vias aéreas Enfermeiro
pulmonar obstrutiva com eficácia superiores
crônica
PRESCRIÇÃO MÉDICA
Medicação Classe Ação Reações adversas Cuidados de enfermagem
Clopidrogrel Antiagregante Inibe a a Prurido, erupção; Informe ao paciente e/ou
(75mg) plaquetário gregação Náusea, dor familiares as reações adversas
plaquetária gastrointestinal, mais frequentes relacionadas
induzida pelo gastrite, constipação, ao uso da medicação e que,
disfosfato de diarreia, sangramento diante a ocorrência de
adenosina (ADP), gastrointestinal. qualquer uma delas,
agindo atraves da Cefaleia, tontura, principalmente tontura,
inibição direta da fraqueza; cefaleia, náusea, dor
ligação do ADP epigástrica e sangramento
ao seu receptor prolongado, deverá comunicar
plaquetário e a o médico.
subsequente Recomende ao paciente e/ou
ativação do familiar que evite o uso de
complexo qualquer outra droga ou
glicoprotéico GP medicação, sem o
IIb-IIa, mediada conhecimento do médico.
pelo ADP. Superdosagem e toxicidade:
os sintomas de intoxicação
incluem vomito, prestação,
dificuldade respiratória e
sangramento gastrointestinal.

Monocórdil 20mg Vasodilator Produz Hipotensão, Informe ao paciente o objetivo

(isossorbida) coronariano vasodilatação taquicardia, da medicação para facilitar
(mais venosa do bradicardia, tanto a compreensão do seu
que arterial) e paradoxal, síncope; diagnostico como também a
diminui a pressão Dor abdominal, sua colaboração no
diastólica final do náusea, vômito, tratamento.
ventrículo tontura, cefaleia, Enfatize a importância da
esquerdo e tremor, fraqueza. mudança de hábitos
resulta diastólico (abandono do tabagismo e do
final do ventrículo consumo de álcool, evitar
esquerdo (pré- situações de estresse),
carga), o que estimule o paciente a praticar
resulta na exercícios moderados
redução do regularmente (hidroginástica,
consumo de caminhada), ingerir 1,5-2
oxigênio. litros/dia de líquidos e a seguir
dieta adequada.

Show K 600 mg Repositor Mantem o Arritmias, alteração A medicação deve ser

(cloreto de equilíbrio ácido- ao eletrocardiograma. administrada exatamente
potássio) base, a Dor abdominal, conforme recomendado e o
isotonicidade e o diarreia, náusea, tratamento não deve ser
equilíbrio vomito, ulceração interrompido, sem o
eletrofisiológico gastrointestinal conhecimento do médico,
celular. Ativador (comprimidos ainda de potássio ou inibidores
em muitas apenas). da ECA, maior risco de
reações Irritação; hipercalemia.
enzimáticas. Paralisia, parestesia, Recomenda ao paciente que
Essencial á confusão, evite o uso de qualquer outra
transmissão de inquietação, fraqueza. droga ou medicação, sem o
 impulsos conhecimento do médico,
nervosos, durante a terapia.
contração dos Antes e durante a infusão,
músculos monitore: o ritmo cardíaco.
cardíaco,
esquelético e liso,
secreção
gástrica, função
renal, síntese
tecidual e
metabolismo de
carboidratos.

Exames Laboratoriais
Descrição Valor 10/04/23 – 07/04/23 – 04/04/23 –
 referência 11:50 12:12 16:27
HEMACIAS 4,00 – 5,20 4.12 3.68 4.11
HEMOGLOBINA 12,0 – 16,0 13.6 12.1 13.6
HEMATOCRITO 36,0 – 45,0 41.5 37.2 41.7
VCM 80,0 – 96,0 100.7 101.1 101.5
HCM 26,0 – 34,0 33.0 32.9 33.1
CHCM 31,0 – 37,0 32.8 32.5 32.6
RDW 11,0 – 14,5 13.7 13.8 14.1

LEUCOCITOS - 4.000 – 7.230 6.140 5.660

GLOBAL 11.300
NEUTROFILOS 1.800 – 4.627 3.131 3.339
SEGMENTADOS 7.500
LINFOCITOS 1.000 – 1.880 2.210 1.698
4.800
MONOCITOS 80 - 800 506 430 283

PLAQUETAS 40 - 450 260 242 268

PCR – PROTEINA C QUANTITATIVO (SORO)

10/04/23 – 12:15 07/04/23 – 12:28 02/04/23 – 13:08

< 5,0 7,4 9,0

 Paciente apresenta uma anemia

 Neutrófilos segmentados aumentados mostra a infecção bacteriana ativa
e o PCR (proteína C reativa) é um marcador inflamatório de fase aguda,
mostra que no dia 13/03/23 a infiltração bacteriana estava exacerbada.
 A monócitose também indica exacerbação da infeção bacteriana ativa,
também pode indicar que a infecção crônica possa estar
descompensada
  Os linfócitos diminuídos mostram a tentativa do organismo no combate a
infecção, porém, sem sucesso. Também pode ser pela reinfeção da
pneumonia (Pneumonia Nosocomial), infecções repetidas por bactérias.

 A eosinopenia também se dá por conta da infecção bacteriana aguda,

também pode ser resultado da diminuição da imunidade devido a
Pneumonia.

Exame de Imagem

PACIENTE NÃO APRESENTA RESULTADOS DE EXAME DE IMAGEM.

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