ANDRÉ BARROS - TURMA 155

Caderno de UE2: Pediatria

Turma 155 - 3ºT/2023
André Barros

TEMAS
1. Parada cardiorrespiratória (SBV + DAE)
2. Arritmias com pulso
3. Choque
4. Diarreia aguda
5. Insuficiência respiratória aguda, pneumonia, asma e bronquiolite
6. Sequência rápida de intubação.
7. Meningite

1. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

Principais causas
Não podemos esquecer que na pediatria a maior parte das PCRs ocorre como desfecho de uma piora
respiratória (hipóxia) ou cardiocirculatória progressiva. Nas crianças, os principais ritmos cardíacos
que indicam PCR são: bradicardia, assistolia e AESP. Separando por idade temos:
● Maior de 1 ano fora do hospital: trauma
● Maior de um ano no IH: hipóxia, choque hipovolêmico e choque séptico.
● Menor de um ano: complicações da prematuridade, morte súbita do lactente, hipóxia, choque
hipovolêmico ou séptico, anomalias congênitas.

Protocolo para PCR na criança

PALS (Pediatric Advanced Life Support)

Reconhecimento da PCR
● Ao encontrar uma criança desacordada, a prioridade é garantir a segurança da cena.
● O próximo passo é testar sua responsividade com um estímulo verbal e um tátil (em
lactentes, damos suaves batidas nas plantas dos pés; em crianças mais velhas, leves batidas
nos ombros).
● Na ausência de resposta devemos chamar ajuda.
● Checar pulso e respiração simultaneamente: em lactentes checar nas artérias braquial e/ou
femoral, em crianças acima de 2 anos nas carótidas e/ou femoral. Esse procedimento não
pode demorar mais de 10 segundos.

Situação 01: Pulso presente, respiração anormal.

● Ligar para serviço de emergência, se já estiver no hospital: mantenha a sequência ABC,
considere oxigênio, peça ECG e trate causas subjacentes.
● Avaliar as vias aéreas:
○ Usar a manobra de Jaw-Thrust para efetuar a abertura da via aérea.
○ Presença de corpo estranho? Retirar, caso visível. Se obstrução total, fazer manobra
de tapotagem nos lactentes e manobra de Heimlich em crianças;
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● Aplicar ventilações de resgate a cada 2-3 segundos, por 2 minutos.

● Checar frequência do pulso:
○ FC < 60bpm e criança inconsciente ou cianótica: iniciar protocolo de PCR
adicionando compressões torácicas.
○ FC > 60bpm: manter ventilação e reavaliar pulso a cada 2 minutos.

Situação 02: Pulso ausente fora do hospital

Iniciamos o algoritmo da RCP. Na faixa etária pediátrica, como a principal causa de parada
cardiorrespiratória é a hipóxia, preconiza-se a sequência C-A-B, dando ênfase às compressões
torácicas. É imprescindível realizar uma RCP de alta qualidade, por isso não podemos esquecer de:
Manter o paciente em uma superfície rígida e plana; Posicionar adequadamente para a realização
das compressões:
● RCP ou acionar serviço de emergência
○ Um socorrista
■ Em pacientes com < 1 ano, usar técnica dos dois dedos, no centro do tórax,
logo abaixo da linha mamilar, comprimir efetivamente 4 cm.
■ Em pacientes com > 1 ano, usar as duas mãos sobre a metade inferior do
esterno, comprimir efetivamente 5 cm, frequência de 100-120 compressões
por minuto, permitir retorno total do tórax. Lembra de coordenar compressão
e ventilação em 30 compressões para 2 ventilações.
○ Dois socorristas
■ Em paciente com < 1 ano, usar técnica dos dois polegares, no centro do
tórax, logo abaixo da linha mamilar, comprimir efetivamente 4 cm. Além
disso, chamar a emergência.
■ Em pacientes com > 1 ano, usar as duas mãos sobre a metade inferior do
esterno, comprimir efetivamente 5 cm, frequência de 100-120 compressões
por minuto, permitir retorno total do tórax. Lembra de coordenar compressão
e ventilação em 15 compressões para 2 ventilações.
● Uso dos desfibriladores
○ Em situação pré-hospitalar iremos usar o DEA com atenuador de carga, logo,
desfibrilar com 2J/Kg, depois 4J/Kg até no máximo 10J/Kg.

Situação 03: PCR intra hospitalar

Iremos realizar a RCP e lembrar de:
● Puncionar o acesso intraósseo caso não tenha o IV, aproveitar e colher glicemia.
● Ventilar com dispositivo bolsa-válvula-máscara acoplada em uma fonte de O2 a 100%.
○ Uma vez com o dispositivo completo (AMBU + máscara), utilizamos a técnica do “CE”
para a correta vedação da máscara à face. Nessa técnica, os dedos polegar e
indicador formam o “C” sobre a máscara. Os terceiro, quarto e quinto dedos foram o
“E”, tracionando a mandíbula.
● Intubação a partir do segundo choque.
● Uso dos desfibriladores
○ Iremos interromper a RCP quando iniciar análise do ritmo para saber se é ritmo
chocável, para carregar o choque, aplicar, reiniciar RCP por dois minutos e somente
depois checar pulso e ritmo novamente (desfibrilar com 2J/Kg, depois 4J/Kg até no
máximo 10J/Kg), ou se é ritmo não chocável, voltar ao RCP por mais dois minutos e
reavaliar (usar epinefrina a cada 3-5 minutos)
■ Ritmos chocáveis: fibrilação ventricular e taquicardia ventricular.
● A partir do segundo choque indica-se a epinefrina de 3-5 min, que
pode ser realizada endotraqueal ou endovenosa.
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● A partir do terceiro choque indica-se a realização de um

antiarrítmico: amiodarona ou lidocaína.
■ Ritmos não chocáveis: assistolia e AESP. Não há indicação de desfibrilação.
Iremos realizar as compressões torácicas de alta qualidade, associadas à
ventilação, e administrar a epinefrina a cada 3-5 minutos. Aqui não
realizaremos os antiarrítmicos (amiodarona ou lidocaína).

Causas Reversíveis de PCR (6H5T)

HIPÓXIA anafilaxia, laringite, epiglotite, obstrução por corpo estranho,
pneumonia grave com derrame, fadiga respiratória, bronquiolite,
asma, distúrbios neuromusculares e afogamento.

HIPOVOLEMIA diarreia, vômitos, choque séptico e diabetes insipidus.

HIPOGLICEMIA prematuridade, PIG, gemelaridade, mãe diabética, IRpA, estados

hiperinsulinêmicos, deficiência dos hormônios catabólicos e do GH,
deficiências enzimáticas, hipoglicemia cetótica e ausência de
alimentação.

HIPOTERMIA no ambiente hospitalar em infusão de SOF não aquecido na

reanimação, durante cirurgias abdominais ou torácicas. No
pré-hospitalar, basicamente por falta de cuidados.
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HIDROGÊNIO/ACIDOSE sepse, IRA, doenças tubulares renais, DRC e distúrbios hormonais.

HIPER/HIPOCALEMIA sepse, IRA, doenças tubulares IRA, doenças tubulares renais, DRC,
rabdomiólise, distúrbios musculares, distúrbios hormonais, uso de
diuréticos, uso de beta-agonistas e trauma, por exemplo.renais, DRC
e distúrbios hormonais.

TOXINAS intoxicação digitálica, ingestão acidental de descongestionantes

nasais, ingestão acidental de produtos de limpeza.

TENSÃO NO secundário a derrame parapneumônico complicado, ruptura de

PNEUMOTÓRAX pneumatoceles, fístula broncopleural, RN e lactentes submetidos à
VM e trauma.

TAMPONAMENTO pericardites e trauma.

CARDÍACO

TROMBOEMBOLIA prematuridade, câncer, cirurgia, traumas, doenças cardíacas

PULMONAR congênitas e lúpus eritematoso sistêmico

TROMBOSE Kawasaki, origem anômala da coronariana na artéria pulmonar,

CORONARIANA Tetralogia de Fallot, Síndrome de Marfan, hipercolesterolemia
familiar homozigótica e trombofilias.

Cuidados pós PCR

De forma geral, iremos reavaliar o ABCDE, otimizar a oxigenação (mantendo saturação de oxigênio
acima de 94%) para reduzir o risco de lesão por reperfusão, providenciaremos via aérea definitiva ou
avaliaremos posicionamento do tubo endotraqueal (se o paciente já estiver intubado), manteremos
suporte hemodinâmico (iniciar drogas vasoativas caso necessário, evitando a hipotensão arterial),
corrigiremos possíveis distúrbios hidroeletrolíticos, manteremos normoglicemia e normotermia,
buscamos uma vaga em CTI. Exames:
● Radiografia de tórax ;
● Gasometria arterial ;
● Revisão laboratorial direcionada: Ur, Cr, Na, K, Mg, Ca, Cl , ALT e AST, Bilirrubinas, RNI e TTPa,
Hemograma, PCR, Glicemia sérica.

2. ARRITMIAS COM PULSO

Bradiarritmias
● As bradiarritmias são os ritmos mais comumente observados nas crianças. Várias são as
causas possíveis, sendo as mais frequentes a hipóxia, a acidose e o choque. Outras causas
que devem ser lembradas são reflexo vagal, hipoglicemia, hipotermia, hipertensão
intracraniana, bloqueio atrioventricular congênito ou adquirido e intoxicação digitálica ou por
beta-bloqueador.
● A bradicardia nas crianças é definida como a FC abaixo de 60 bpm ou valores acima de 60
bpm evoluindo em queda rápida e associados a sintomas.
● O tratamento de emergência só é indicado nos pacientes sintomáticos, com sinais de
instabilidade. Pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos e estáveis devem ser
monitorizados, aguardando-se a presença do cardiologista. O tratamento de emergência
baseia-se:
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Taquiarritmias
● Ao se identificar um ritmo rápido para a idade (taquiarritmia), será necessário identificar o
tipo de QRS no ECG. Abaixo temos um fluxograma para pacientes instáveis. A avaliação de
suporte inicial baseia-se em:
○ Manter vias aéreas patentes e auxiliar a respiração, se necessário, administrar O2,
solicitar monitorização cardíaco, acesso IV/IO, ECG de 12 eletrodos.

Taquicardia sinusal
● É uma resposta fisiológica a várias situações, normais ou patológicas, como ansiedade,
irritabilidade, esforço físico, febre, hipertermia, anemia, hipervolemia, infecção, insuficiência
cardíaca congestiva, hipóxia, acidose, choque, uso de drogas adrenérgicas, entre outras.
● As características eletrocardiográficas incluem uma variabilidade de batimento para
batimento, com alterações da atividade ou do nível de estresse, frequência inferior a 220 bpm
em lactentes e inferior a 180 bpm em crianças, ondas P presentes de eixo normal (positivas
em D1 e em aVF), intervalo PR constante e com duração normal, intervalo R-R variável e
complexo QRS estreito

Taquicardia supraventricular (TSV)

● É a arritmia mais frequentemente e exige intervenção de emergência. A causa é um
mecanismo de reentrada envolvendo o nodo A-V, com ou sem via de condução acessória.
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● As características mais marcantes da TSV por reentrada são: início e fim tipicamente
abruptos (paroxística), FC relativamente fixa e acima de 180 bpm em lactentes e acima de
180 bpm em crianças, ondas P ausentes (ou com eixo anormal), intervalo R-R constante e
complexo QRS geralmente estreito.
● Pode reverter espontaneamente e recorrer a intervalos bastante variáveis. O quadro clínico
varia desde o paciente assintomático e taquicárdico até aquele com manifestações de ICC
ou choque. Os recém-nascidos e lactentes, pela menor reserva funcional, possuem mais
manifestações clínicas, particularmente quando a arritmia persiste por várias horas ou
assume frequências acima de 280 bpm.

Taquicardia ventricular (TV)

● Diante de taquiarritmia com QRS alargado, está-se lidando, muito provavelmente, com a
taquicardia ventricular (TV) que, por conceito, envolve estruturas cardíacas abaixo da
bifurcação do feixe de His. Numa abordagem prática, serão tratadas todas as taquiarritmias
regulares de QRS alargado como sendo uma TV, desde que não existam outros acidentes na
linha de base do traçado, como as ondas "em dente de serra" do flutter atrial.
● A TV é um distúrbio incomum na faixa etária pediátrica, mas ao contrário da TSV, o risco de
alteração cardíaca estrutural é preocupante na TV. O tratamento é cardioversão sincronizada.
● O diagnóstico é feito essencialmente pelo achado de taquiarritmia (FC variando de perto do
normal até acima de 250 bpm) com QRS alargado e mais comumente espaçadas a intervalos
regulares. As ondas P não são usualmente visíveis, quando presentes, nota-se nítida
dissociação em relação ao QRS. Uma morfologia específica de TV merece destaque, a que
caracteriza a "torsades de pointes" - típica da síndrome do QT longo: QRS bizarro com
amplitude e polaridade variáveis como se as ondas se torcessem em torno da linha de base.
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Paciente Estável
● As manobras vagais podem ser tentadas em qualquer paciente estável antes da cardioversão
com drogas, com índice de sucesso variável, se não for TV.
● Em relação ao tratamento medicamentoso, a adenosina é a droga de escolha nos pacientes
estáveis em qualquer faixa etária, se não for TV. Cardioversão elétrica sincronizada (CES),
nos casos que não respondem às manobras vagais nem aos medicamentos, pode ser
necessária.
○ A cardioversão será tentada a partir da administração de medicamentos, em que,
além da amiodarona e da procainamida, inclui-se a lidocaína como opção
terapêutica, embora de menos eficácia. Sua maior indicação seria na TV associada à
isquemia miocárdica focal
○ No caso específico da TV do tipo "torsades de pointes", o tratamento deve ser feito
com sulfato de magnésio em bolus - 25 mg/kg (máximo de 2 g), lento, em 10 a 20
minutos.

3. CHOQUE

Por definição, choque é um processo agudo ocasionado pela redução da perfusão tecidual, que leva à
inabilidade do organismo em distribuir oxigênio adequadamente para manter as demandas
metabólicas de tecidos e órgãos vitais, ocasionando:
● Alteração do nível de consciência;
● Oligúria (<1 ml/kg/hora);
● Acidose láctica;
● Taquicardia
● Hipotensão arterial, sendo um sinal tardio;

Classificação do choque
● De acordo com o estado fisiológico:
○ Choque compensado: com PAS normal.
○ Choque descompensado: com hipotensão arterial sistólica.
● De acordo com o estado hemodinâmico:
○ Hipodinâmico ou frio: associado a baixo débito cardíaco, caracterizado por pele fria e
marmórea, pulsos finos e tempo de enchimento capilar prolongado (> 2 s).
○ Hiperdinâmico ou quente: associado a alto débito cardíaco e baixa resistência
vascular sistêmica, caracterizado por extremidades quentes, avermelhadas,
alargamento da pressão de pulso e tempo de enchimento capilar rápido (< 1 s).
● De acordo com a etiologia:
○ Choque hipovolêmico: caracteriza-se por volume intravascular inadequado em
relação ao espaço vascular (p.ex., desidratação, hemorragia, perdas para o terceiro
espaço).
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○ Choque cardiogênico: : resulta de disfunção miocárdica (p. ex., cardiomiopatias,

distúrbios do ritmo cardíaco, cardiopatias congênitas, lesões traumáticas do
coração).
○ Choque distributivo: caracteriza-se por distribuições inadequadas do sangue aos
tecidos, secundária a alterações do tônus vasomoto: resulta de disfunção miocr (p.
ex., anafilaxia, secção de medula, disfunção grave do cérebro e tronco cerebral, uso
inadequado de vasodilatador).
○ Choque obstrutivo: caracteriza-se por débito cardíaco inadequado em decorrência de
obstrução mecânica à entrada e/ou saída de sangue do coração (p.ex., pneumotórax
hipertensivo, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar maciça).
○ Choque séptico, Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): Segue a
divisão abaixo
■ SIRS: definida por duas ou mais das seguintes condições, uma das quais
deve ser alteração da temperatura ou dos leucócitos: Febre (> 38,5 ºC) ou
hipotermia (< 36,0 ºC), taquicardia (> 2 desvios-padrão para idade) ou
bradicardia para crianças < 1 ano (< p10 para idade), taquipneia (> 2
desvios-padrão para idade), hemograma com leucocitose, leucopenia ou
desvio à esquerda.
■ Sepse: SIRS na presença de infecção (suspeita ou confirmada).
■ Choque séptico: sepse associada a sinais clínicos de perfusão tecidual
inadequada, incluindo alteração do estado mental, oligúria (< 1 mL/kg/h),
extremidades frias, pulsos finos e tempo de enchimento capilar > 2 s (choque
frio) ou extremidades quentes, avermelhadas, alargamento da pressão de
pulso e tempo de enchimento capilar < 1 s (choque quente).

Objetivo do tratamento
Restabelecimento da perfusão e da oxigenação tecidual, evidenciado por:
● TEC < 2s, pulsos normais, extremidades aquecidas;
● Diurese > 1ml/kg/h;
● Nível de consciência normal;
● PA normal, saturação venosa central de oxigênio maior ou igual à 70%;
● Índice cardíaco entre 3,3 e 6 L/min/m².

Manejo Inicial
● Airways: Abertura de vias aéreas: colocação de coxim debaixo dos ombros em crianças < 2
anos e abaixo do occipício a partir de 2 anos, e aspiração das vias aéreas superiores.
● Breathing: Administração de oxigênio por dispositivo de alto fluxo (máscara não reinalante).
○ Indicações de intubação: aumento do trabalho respiratório, hipoventilação, diminuição
do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica grave.
● Circulation: Avaliar dor da pele, perfusão capilar, pulso, veias jugulares, frequência, e intervir
mediante a suspeita (avaliar fluxograma abaixo).
● Disability: avaliar pupilas e escala de Glasgow.
● Exposure: buscar alterações na pele, trauma, feridas, focos infecciosos, febre e hipotermia.

MOVEG
● Monitorização não-invasiva (FC, Saturimetria, PA e FR).
● Oxigenioterapia em alto fluxo: máscara valvulada não-reinalante com oxigênio 100% no fluxo
entre 10 e 15L/min ou o capacete de Hood nos lactentes. Manter saturação entre 94 e 99%.
● Veias: dois acessos periféricos calibrosos.
● Eletrocardiograma: 12 derivações se possível.
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● Glicemia capilar: para completar raciocínio clínico.

SAMPLE
● Sinais e sintomas
● Alergias
● Medicamentos
● Passado mórbido
● Last refeição
● Eventos associados

Exames complementares
Os exames vão ser solicitados mediante a suspeita diagnóstica:
● Hemograma, hemoculturas, gasometria arterial, PCR.
● Função renal e hepática, coagulograma, bilirrubinas, íons.
● Radiografia de tórax e US de abdome.
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4. DIARREIA AGUDA

A diarreia aguda (DA) é a eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas, com a frequência
igual ou maior a 3x/dia, tendo a duração de até 14 dias. Quando o paciente possui outros sintomas
associados ou até mesmo um período diferente deste, temos alguns diagnósticos diferenciais, como:
● Disenteria é uma alteração gastrointestinal na qual, há aumento no número e na frequência
de evacuações no qual as fezes podem ser amolecidas ou líquidas tendo como a principal
diferença a presença de sangue, muco e/ou leucócitos nas fezes. Bactérias do gênero
Shigella são as principais causadoras de disenteria
● Diarreia persistente: quando a diarreia aguda se estende por 14 dias ou mais. Pode provocar
desnutrição e desidratação. Pacientes que evoluem para diarreia persistente constituem um
grupo com alto risco de complicações e elevada letalidade.

Etiologia
Pode ser de causa infecciosa ou não infecciosa. Em crianças menores de 5 anos a principal causa é
a de origem infecciosa que tem como principais agentes os vírus, as bactérias, e os protozoários,
sendo o principal deles o vírus pois, estes são altamente infectantes e necessitam de baixa carga
viral para originar a doença. Já as causas não infecciosas incluem alergias, intolerância a lactose,
erros alimentares, ou uso de medicamentos.
● Vírus
○ Rotavírus: Principal responsável por episódios de diarreia aguda. Infecção
autolimitada com pico de incidência de 6 a 24 meses.
○ Norovírus: Principal agente de surtos epidêmicos de gastroenterites virais.
Transmitido pela água ou alimentos 30% dos casos são assintomáticos
○ Adenovírus: Causam principalmente infecções do Ap. respiratório, mas em alguns
casos esporádicos podem causar gastroenterites
○ Astrovírus: Mais prevalentes acometendo principalmente lactentes. Transmissão de
pessoa para pessoa
● Bactérias: E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli
enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa18, Aeromonas,
Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia.
● Parasitos: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosopora
● Fungos: Candida albicans.

Avaliação Clínica
O diagnóstico é acima de tudo clínico.
● Na anamnese deve ser questionado: Duração da diarreia, característica das fezes, número de
evacuações diarréicas ao longo do dia, vômitos quantidade por dia, febre, diurese (volume,
cor, e tempo da última micção), uso de medicamentos, sede, apetite, ingesta hídrica,
alimentos e líquidos oferecidos após a diarreia, se a criança tem doenças prévias, estado
geral, queixas relacionadas a algum sistema, se fizeram viagens recentemente, se houve
ingesta de alimentos suspeitos e se mais alguém teve sintomas parecidos.
● No exame físico: Observar o tipo de abdome (batráquio, globoso ou plano), auscultando os
ruídos hidroaéreos (presentes/ausentes ou aumentados/diminuídos), percutindo o abdome e
fazendo a palpação superficial e profunda procurando evidenciar alguma anormalidade que
auxilie no diagnóstico é importante ainda incluir a avaliação nutricional e de hidratação do
paciente, se atentando principalmente em lactentes principalmente que podem ter outros
quadros associados como pneumonia, otite média, infecção do trato urinário e outros.
● Exames complementares: não são necessários em casos mais simples e rotineiros.
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Não se deve esquecer que alguns pacientes têm maior risco de complicações, tais como: idade
inferior a dois meses; doença de base grave como o diabete melito, a insuficiência renal ou hepática e
outras doenças crônicas; presença de vômitos persistentes; perdas diarreicas volumosas e
frequentes (mais de oito episódios diários) e a percepção dos pais de que há sinais de desidratação.
● Considera-se que perda de peso de até 5% represente a desidratação leve; entre 5% e 10% a
desidratação é moderada; e perda de mais de 10% traduz desidratação grave.

Tratamento
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Medicamentos
● Antibióticos: devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e
comprometimento do estado geral ou em casos de cólera grave. Em outras condições, os
antibióticos são ineficazes e não devem ser prescritos.
○ Ciprofloxacino (primeira escolha): crianças, 15mg/kg, duas vezes ao dia, por 3 dias;
○ Azitromicina (segunda escolha), 10 a 12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por
mais 4 dias, via oral.
○ Ceftriaxona, 50-100mg/kg EV por dia por 3 a 5 dias nos casos graves que requerem
hospitalização. Outra opção é a cefotaxima, 100mg/kg dividida em quatro doses.
● Antiparasitários: devem ser usados somente para: Amebíase, quando o tratamento de
disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos em que se identificam nas fezes trofozoítos
de Entamoeba histolytica englobando hemácias. Giardíase, quando a diarreia durar 14 dias
ou mais, se identificarem cistos ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal.
● Zinco: deve ser administrado, uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias.
○ Até seis (6) meses de idade: 10mg/dia.
○ Maiores de seis (6) meses de idade: 20mg/dia.
● Antidiarreicos e antieméticos não devem ser usados.
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5. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

Insuficiência respiratória aguda é definida como um lactente ou criança que apresenta dificuldade
respiratória aguda com hipóxia aguda, mais comum na criança, necessitando de fração suplementar
de O2 inspirado (FiO2) para manter uma saturação de oxigênio > 92% e/ou hipercapnia aguda com
pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) > 50 mmHg.

Principais causas, achados clínicos e condutas específicas

● Hipercapnia: sonolência, letargia e cefaleia.

● Hipoxemia: ansiedade, confusão, taquicardia, taquidispneia, esforço respiratório e
hipotensão.

Abordagem Geral
● Iniciar pelo ABCDE enquanto se solicita o MOVEG.
● Oferecer oxigênio 100% em dispositivos de alto fluxo como máscara com válvula e
reservatório não reinalante ou capacete de Hood, com meta de SatO2 92-94%%.
○ Fluxo em crianças menores de 10 a 12 L/min e em crianças maiores de 10 a
14L/min.
● Avaliar necessidade de intubação, de acordo com sinais de falência respiratória ou
hipoxemia grave.
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○ PCR, gasping ou respiração agônica, obstrução do VAS (estridor inspiratório), fadiga

muscular, escala de glasgow, PaCO2 > 55 com pH < 7,25.
● Avaliar necessidade de VNI e suas contraindicações, principalmente quando IRpA associada
ao choque séptico, edema agudo de pulmão ou asma aguda grave.
● Suspender dieta e deixar cabeceira inclinada. Realizar anamnese, SAMPLE e exame
secundário detalhado a fim de buscar o diagnóstico e tratar de acordo com a etiologia.

Exames complementares
● Radiografia de tórax, gasometria arterial, lactato, íons, hemograma, PCR, hemoculturas,
função renal, coagulograma e bilirrubinas.

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

● A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) consiste em um edema pulmonar não
cardiogênico e uma síndrome da inflamação pulmonar difusa, frequentemente complicando
a doença crítica.
● O diagnóstico da SDRA baseia-se na satisfação de três critérios:
○ Início agudo (dentro de 1 semana);
○ Opacidades bilaterais na radiografia torácica;
○ Razão PaO₂/FiO₂ (oxigênio arterial a inspirado) de ≤300 na pressão expiratória final
positiva ou pressão positiva contínua nas vias aéreas ≥5 cm H₂O.
● Se não houver fatores de risco para SDRA, o edema pulmonar agudo como resultado de
insuficiência cardíaca deve ser avaliado e tratado. O tratamento baseia-se em:
○ Furosemida, dobutamina ou nitrato se ICC aguda, VNI, nitroprussiato se EAP
hipertensivo.

Pneumonia
● O diagnóstico é clínico, sendo avaliado: Tosse ou dificuldade para respirar e taquipneia
○ < 2m: maior que 60 irpm
○ entre 2m - 1 ano: maior que 50 irpm
○ De 1-5 anos: maior que 40 irpm
○ A partir de 5 anos: maior que 20 irpm.
● Alguns achados no exame pulmonar: crepitações, sibilos, roncos, consolidação, redução dos
sons pulmonares ou ausculta abolida, macicez à percussão.
● Em crianças com suspeita de pneumonia adquirida em comunidade na rede de urgência e
emergência um exame de imagem (radiografia de tórax) deve ser realizado.
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● A internação hospitalar será realizada em:

○ Lactentes com < 3-6 meses com diagnóstico de pneumonia bacteriana.
○ Criança com suspeita ou documentação de pneumonia causada por um patógeno
com maior virulência.
○ Hipoxemia ou impossibilidade de tratamento por via oral.
○ Criança cujo seguimento ambulatorial não seja possível ou com falha de resposta à
terapêutica ambulatorial.

Síndromes Clínicas
Pneumonia bacteriana Idade: qualquer idade. Início abrupto: IVAS prévia. Febre, calafrios, toxemia, dor
típica torácica. Achados focais na ausculta pulmonar: Distúrbios respiratórios
moderados a graves RX: padrão lobular, broncopneumonia, infiltrado alveolar

Pneumonia bacteriana Idade: qualquer idade. Início abrupto. Lesões de pele como porta de entrada.
por Staphylococcus RX: Acometimento multilobar
aureus

Pneumonia bacteriana Idade: > de 5 anos. Início abrupto. Presença de manifestações extrapulmonares,
atípica febre, mal-estar, mialgia. Tosse não produtiva de caráter progressivo.
Crepitações inspiratórias ou sibilos difusos. Provas inflamatórias
frequentemente normais. RX: infiltrado intersticial em lobos inferiores.

Pneumonia viral Idade: < de 5 anos. Início insidioso. Sintomas gripais, rash cutâneo, estado geral
preservado. Achados da ausculta difusos e bilaterais RX: infiltrado intersticial.

Pneumonia afebril do Idade: 2 semanas a 4 meses. Colonização materna. Instalação gradual.

lactente (pneumonia Crepitações inspiratórias difusas. Estado geral preservado, rinorreia, taquipneia,
por clamídia) conjuntivite, tosse em staccato RX: infiltrado intersticial e hiperinsuflação
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Escore BPS

Tratamento
● Oferecer O2 suplementar para crianças hipoxêmicas (<90-92%) ou com esforço respiratório
moderado.
● Considerar dieta enteral por sonda de alimentação para crianças com má aceitação de dieta.
Considerar soroterapia de manutenção para crianças com má aceitação de dieta e líquidos.
● Pacientes candidatos a tratamento ambulatorial devem receber orientações por escrito sobre
sinais de gravidade e ser reavaliados por um médico em 48 a 72 horas.
● Uso de antibiótico sistêmico:

Menores de 5 anos Maiores de 5 anos

Amoxicilina: 50mg/kg/dia de 8 em 8 horas Amoxicilina (50mg/kg/dia de 8 em 8 horas ou

(dose habitual) ou 80-90/mg/kg/dia de 12 em 80-90/mg/kg/dia de 12 em 12 horas) pode ser o
12 horas (dose de guideline) - primeira escolha tratamento inicial em maiores de 5 anos para
para pneumonia adquirida em comunidade de pneumonia adquirida em comunidade de
etiologia bacteriana. etiologia bacteriana.

Ampicilina: 200mg/kg/dia de 6 em 6 horas deve Azitromicina: 10mg/kg/dia em dose única

ser a primeira linha de tratamento em pacientes diária, é alternativa igualmente aceitável em
internados com necessidade de antimicrobiano pacientes com clínica compatível com infecção
intravenoso. por micoplasma.

Amoxicilina + clavulanato: para crianças com
vacinação incompleta (menos que 2 doses)
para Haemophilus influenzae (HiB), falha
terapêutica, síndrome clínica compatível com
estafilococcia
Amoxicilina + clavulanato: para crianças com
vacinação incompleta (menos que 2 doses)
para Haemophilus influenzae (HiB), falha
terapêutica, síndrome clínica compatível com
estafilococcia

Cefalosporinas de 3ª geração: devem ser Cefalosporinas de 3ª geração: devem ser

reservadas para sepse grave e choque séptico reservadas para sepse grave e choque séptico
ou imunossupressão como tratamento inicial. ou imunossupressão como tratamento inicial.

Bronquiolite
● Apresenta-se inicialmente com sintomas respiratórios das vias aéreas superiores (VAS),
como rinorreia e obstrução nasal, seguido por sintomas das vias aéreas inferiores
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(VAI), com tosse, taquipneia, sibilos, crepitações e uso da musculatura acessória,

podendo evoluir com apneias e insuficiência respiratória aguda. O diagnóstico é clínico,
baseado na história e exame físico.
● Radiografia de tórax não é necessária de rotina na avaliação da bronquiolite, já que não
melhora o manejo e pode levar a tratamentos sem benefício. Fisioterapia respiratória e
exames de sangue também não são solicitados.
● A internação hospitalar será realizada em:
○ Cianose ou apneia observada ou relatada;
○ Bradicardia ou taquicardia persistente (FC > 180bpm);
○ Letargia ou agitação excessiva;
○ Desidratação ou indisponibilidade de via oral;
○ Hipoxemia (Saturação de O2 <90%, persistente, em ar ambiente);
○ Esforço respiratório moderado a grave, persistente, ou FR > 70irpm.

Tratamento
● Oferecer O2 suplementar para crianças com esforço respiratório moderado e/ou saturação
de O2 menor que 90% em ar ambiente.
● Oferecer lavagem de narinas com cloreto de sódio 0,9% e aspiração nasal superficial se
secreção nasal abundante.
● Antibióticos NÃO são recomendados rotineiramente e devem ser evitados em crianças
com bronquiolite, a não ser que exista infecção bacteriana concomitante.
● Micronebulização com salina hipertônica, adrenalina inalatória, corticóide e
broncodilatadores NÃO são recomendados para pacientes com bronquiolite.

Asma
● A asma é uma doença inflamatória crônica que manifesta-se clinicamente por episódios
recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse.
● A exacerbação asmática é um episódio agudo de agravamento dos sintomas
asmáticos (falta de ar, tosse, sibilância, aperto no peito) causada por obstrução do fluxo
expiratório.

Avaliação clínica: PASS

● O Pediatric asthma serverity score (PASS) é um instrumento validado para crianças acima de
2 anos de idade que estratifica o comprometimento da crise em leve, moderado e grave.
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Tratamento
PASS < 7: Crises leves // PASS 8-11: Crises moderadas. // PASS > 11: Crises graves
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6. SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO

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7. MENINGITE

A meningite bacteriana espontânea em crianças é usualmente decorrente da disseminação de

patógenos das vias aéreas superiores para o sistema nervoso central. O espaço de disseminação
preferencial das bactérias é o subaracnóide, onde está o líquido cefalorraquidiano, líquido pobre em
imunoglobulinas e que serve de meio de cultura para os patógenos.

Principais causas
As meningites bacterianas são extremamente comuns no Brasil, respondendo por quase 90% de
todos os casos.
● Nos recém-nascidos e lactentes até 3 meses de idade, os agentes etiológicos mais comuns
são o S. agalacitae, L. monocytogenes e E. coli.
● Dos 3 meses aos 18 anos, 90% das infecções são causadas por S. pneumoniae ou N.
meningitidis, embora também possa estar presente o H. influenzae tipo b – característica de
pacientes com deficiência do sistema do complemento. Para este último grupo, o maior
causador de mortalidade é o pneumococo, enquanto a Neisseria tem o melhor prognóstico
em relação a sequelas quando curada.
● As meningites virais também são extremamente comuns, tendo crianças menores de 5 anos
como faixa etária mais suscetível. A precisa determinação dos agentes etiológicos, contudo,
é muito menos frequente do que nas meningites bacterianas. Os vírus geralmente só são
isolados em casos de surtos importantes, o que dificulta o acúmulo de dados
epidemiológicos.

Sinais e Sintomas
● A tríade do meningismo é composta por
rigidez nucal, fotofobia e cefaleia, não
raramente associada a síndrome toxêmica
– febre, mal-estar e prostração. A cefaleia
com fotofobia é decorrente da hipertensão
craniana por edema cerebral, acompanhada
de náuseas e vômitos.
● A rigidez de nuca pode ser testada por
meio do sinal de Brudzinski). Outro sinal de
irritação meníngea pode ser avaliado pelo
sinal de Kernig.

Diagnóstico
● A conduta inicial deve incluir a solicitação de raquicentese (punção lombar diagnóstica) e
hemocultura.
○ Nas meningites virais, além da raquicentese, devem ser solicitadas amostras de soro,
fezes e secreções da nasofaringe (se doença com menos de três dias).
● Na vigência de rebaixamento de nível de consciência ou déficits focais, está indicada a
investigação de áreas de isquemia por ressonância magnética logo após coleta de
hemoculturas.

Os valores esperados após o exame liquórico nos pacientes hígidos e com meningite viral ou
bacteriana são:
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VARIÁVEL NORMAL BACTERIANA VIRAL

PRESSÃO Abaixo de 18 cm H20 Acima de 18 cm H2O Levemente acima de

18 cm H2O ou normal.

ASPECTO E COR Límpido e incolor Turvo e purulento Límpido e incolor

GLICOSE Ao menos 66% (⅔) do Inferior a 40% do valor Ao menos 66% (⅔) do
valor do plasma. do plasma valor do plasma.

CITOLOGIA Até 4 células/mm³ Mais de 500 Menos que 500

células/mm³ células/mm³
(predomínio de (predomínio de
neutrófilos) linfomononucleares)

PROTEÍNAS Até 40 mg/dL A partir de 45 mg/dL 20 a 80 mg/dL

até mais de 500
mg/dL

BACTERIOSCOPIA Negativa Positiva Negativa

CULTURA Negativa Positiva Negativa

Tratamento
● O tratamento da meningite viral é feito por meio de sintomáticos, reposição hidroeletrolítica e
controle das convulsões.
● A meningite bacteriana requer antibioticoterapia imediata, inclusive nos locais em que não
seja possível realizar a punção liquórica diagnóstica. O antibiótico de escolha empírica deve
ser administrado por via IV em no mínimo 7 a 14 dias, dependendo basicamente da idade do
paciente.
○ Ampicilina + Ceftriaxona são preferência em pacientes com menos de 3 meses.
○ Ceftriaxona são preferência em pacientes dos 3 meses aos 18 anos.
● Para meningites de etiologia definida, a terapia está bem estabelecida e deve ser feita por IV
da seguinte maneira:
○ agalacitae: Oxacilina 200 mg/kg/dia, 4/4h, 21 dias;
○ monocytogenes: Ampicilina 200 a 400mg/kg/dia, 4/4h, 21 dias;
○ coli: Ceftriaxone 100mg/kg/dia, 12/12h, 14 a 21 dias
○ pneumoniae: Ceftriaxone 100mg/kg/dia, 12/12h, 7 a 10 dias (associar Vancomicina
se alta resistência bacteriana, 40mg/kg/dia, 6/6h;
○ meningitidis: Penicilina cristalina 300 a 500.000 UI/kg/dia ou Ampicilina 200 a
400mg/kg/dia, ambas de 4/4h, 7 a 10 dias;
○ influenzae tipo b: Ceftriaxone 100mg/kg/dia, 12/12h, 7 a 10 dias.
● Além da antibioticoterapia, não esquecer o isolamento respiratório por 24h se meningococo
ou Haemophilus, hidratação isosmolar e manitol para tratar o edema cerebral, raquicentese
de controle com 72h de tratamento e vigilância às complicações – coma, choque séptico,
comprometimento de pares cranianos, principalmente o VII e VIII, ventriculite e efusão
subdural, especialmente em lactentes e hidrocefalia.
● Fazer profilaxia com rifampicina 10 mg/kg 12/12h por dois dias para crianças de contato
íntimo com o paciente infectado (colegas de creche/escola) e 600 mg 12/12h para os
adultos (ceftriaxona dose única 250mg IM se gestantes).